MODELO

TERMO DE CO SE TIME TO LIVRE E ESCLARECIDO

Voc est sendo convidado (a) a participar, como voluntrio(a), da pesquisa

(TITULO DA PESQUISA), no caso de voc concordar em participar, favor assinar ao
final do documento.
Sua participao no obrigatria, e, a qualquer momento, voc poder desistir
de participar e retirar seu consentimento. Sua recusa no trar nenhum prejuzo em sua
relao com o pesquisador(a) ou com a instituio.
Voc receber uma cpia deste termo onde consta o telefone e endereo do
pesquisador(a) principal, podendo tirar dvidas do projeto e de sua participao.

TTULO DA PESQUISA:
PESQUISADOR(A) RESPO SVEL:
E DEREO:
TELEFO E:
PESQUISADORES PARTICIPA TES:
PATROCI ADOR:(se houver)

OBJETIVOS: descrever os objetivos da pesquisa de forma clara e em linguagem

acessvel aos participantes dela.
JUSTIFICATIVA: descrever de forma sucinta a justificativa do estudo.
PROCEDIME TOS DO ESTUDO: Explicar todo o procedimento que ser realizado,
o que, onde, como e quando ser realizada a pesquisa, para que serviro os dados,
informaes e demais materiais coletados do participante da pesquisa, tratamento.
RISCOS E DESCO FORTOS: descrever os possveis riscos que podero vir a
ocorrer, prejuzos, desconfortos, leses.
BE EFCIOS: descrever os benefcios que podero vir a ocorrer.
CUSTO/REEMBOLSO PARA O PARTICIPA TE: Ex.: no haver nenhum gasto
com sua participao. As consultas, exames, tratamentos sero totalmente gratuitos, no
recebendo nenhuma cobrana com o que ser realizado. Voc tambm no receber
nenhum pagamento com a sua participao.
Em pesquisas onde o sujeito est sob qualquer forma de tratamento, assistncia,
cuidado, ou acompanhamento, apresentar a garantia expressa de liberdade de retirar o
consentimento, sem qualquer prejuzo da continuidade do acompanhamento/tratamento
usual.
CO FIDE CIALIDADE DA PESQUISA: garantia de sigilo que assegure a
privacidade dos sujeitos quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa, os
dados no sero divulgados.

Assinatura do Pesquisador Responsvel: _____________________________________

Eu, ( OME DO VOLU TRIO(A)), declaro que li as informaes contidas nesse

documento, fui devidamente informado(a) pelo pesquisador(a) OME DO
PESQUISADOR(A) dos procedimentos que sero utilizados, riscos e desconfortos,
benefcios, custo/reembolso dos participantes, confidencialidade da pesquisa,
concordando ainda em participar da pesquisa.
Foi-me garantido que posso retirar o consentimento a qualquer momento, sem
qualquer penalidade ou interrupo de meu acompanhamento/assistncia/tratamento.
Declaro ainda que recebi uma cpia desse Termo de Consentimento.
Poderei consultar o pesquisador responsvel (acima identificado) ou o CEP-
UNIFAL-MG, com endereo na Universidade Federal de Alfenas, Rua Gabriel
Monteiro da Silva, 700, Centro, Cep - 37130-000, Fone: (35) 3299-1318, no e-mail:
comite.etica@unifal-mg.edu.br sempre que entender necessrio obter informaes ou
esclarecimentos sobre o projeto de pesquisa e minha participao no mesmo.
Os resultados obtidos durante este estudo sero mantidos em sigilo, mas
concordo que sejam divulgados em publicaes cientficas, desde que meus dados
pessoais no sejam mencionados.

LOCAL E DATA: nome da cidade, data, ano.

_______________________ ______________________

(Nome por extenso) (Assinatura)

( OME E ASSI ATURA DO SUJEITO OU RESPO SVEL (se menor de 21

anos)):

(Opcional)

Presenciamos a solicitao de consentimento, esclarecimentos sobre a pesquisa e aceite

do sujeito em participar.

Testemunhas: assinatura de 2 testemunhas no ligadas ao pesquisador