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Sindrome compartimental

abdominal
El Sndrome Compartimental Abdominal
(S.C.A.) es un cuadro que se puede
presentar en el post operatorio de
algunos tipos de cirugas, infecciones
abdominales y traumatismos
Sindrome compartimental
abdominal
Se define como el conjunto de signos y
sntomas que reflejan la disfuncin
progresiva de los distintos rganos y
sistemas debido a un aumento agudo
de la presin intra abdominal.
Sindrome compartimental
abdominal
Emerson en 1911 fue el primero en
clarificar los conceptos acerca de la
presin intra abdominal (PI.A.)
Not que pequeos animales moran
cuando la P I.A. era aumentada en forma
artificial entre 20 y 34 mmHg
Parecan sus muertes haberse debido a
fallas respiratorias
Sindrome compartimental
abdominal
Thorington y Schmidt en 1923
comunicaron el efecto nocivo que
produca el aumento de la P I.A. sobre
la funcin renal.
Overholt en 1931 midiendo la P I.A. con
un catter fenestrado conectado a un
transductor concluy que la P I.A. se
deba a la presin hidrosttica de las
vsceras y que era independiente de la
presin atmosfrica.
Sindrome compartimental
abdominal

Diamant y col. en 1978 describieron


los cambios circulatorios que se
producan por la hipertensin
abdominal creada por el
neumoperitoneo realizado para las
laparoscopas
Sindrome compartimental
abdominal

La primera vez que se lo relacion con


pacientes traumatizados fue en 1988
cuando Jacques lo hall en un paciente
que presentaba un hematoma
retroperitoneal traumtico.
Sindrome compartimental
abdominal
Una de las principales causas del
S.C.A., es el edema intramural del
intestino delgado y del retroperitoneo,
secundarios a las injurias propias del
shock hipovolmico y a los volmenes
de cristaloides y sangre administrados
para la resucitacin (isquemia y
reperfusin)
Sindrome compartimental
abdominal
Edema de la pared intestinal se puede producir:
Cuando ocurre una elongacin de las venas y de los
linfticos mesentricos por una prolongada
evisceracin
Se han descripto casos de edema intestinal y
retroperitoneal con S.C.A. en pacientes reperfundidos
por hemorragia con origen extraabdominal
Otra causa frecuente es la hipertensin debida a la
colocacin de "packs" (taponaje) como tratamiento de
lesiones hepticas severas
Por hemorragias retroperitoneales por fracturas
plvicas
Sindrome compartimental
abdominal
Otras causas:
lesiones traumticas abdominales en las que se
efecta el "Control del Dao
Hemorragias post operatorias de cualquier causa
Hemorragias post operatorias secundarias a cirugas
vasculares (reparaciones de lesiones traumticas,
tratamiento de aneurismas de aorta)
Reparacin de injurias de rganos slidos (hgado,
bazo y rin)
Dilatacin intestinal severa (importantes leos
postoperatorios)
Grandes colecciones spticas
Sindrome compartimental
abdominal
Otras causas:
La colocacin del pantaln neumtico
antishock puede aumentar la P.I.A.
Neumoperitoneo
Obstruccin intestinal
Pancreatitis aguda grave
Peritonitis fecal
Grandes quemaduras.
Sindrome compartimental
abdominal
Fisiopatologa
La P.I.A. normal es cero, pudiendo
variar mnimamente con los mov.
diafragmticos de acuerdo a la
respiracin
El aumento de la presin del abdomen
por arriba de 20 milmetros de mercurio
produce diversos cambios funcionales
en los distintos rganos y sistemas.
Fisiopatologa del Sindrome
compartimental abdominal.
1-. Alteraciones renourinarias:
aumento de la resistencia vascular renal.
disminucin del flujo sanguneo renal.
compresin del parnquima renal.
compresin de la vena renal.
stasis sanguneo intra parenquimatoso
crtico-medular.
disminucin de la filtracin glomerular
compresin ureteral.
aumento de la renina y de aldosterona.
Fisiopatologa del Sindrome
compartimental abdominal.
2-. Alteraciones cardiocirculatorias:
Disminucin del retorno venoso por
compresin de la V.C.I.
Disminucin en la compliance ventricular.
Disminucin del gasto cardaco.
Aumento de la resistencia vascular sistmica.
Reduccin del flujo sanguneo esplcnico.
Isquemia de la mucosa intestinal y acidosis.
Fisiopatologa del Sindrome
compartimental abdominal.
3-. Alteraciones respiratorias:
aumento en la presin del final de la inspiracin
cuando la P I.A. alcanza los 25 mmHg.
la presin pleural aumenta en forma directamente
proporcional al aumento de la P I.A.
desciende la PO2 y aumenta la PCO2.
importante mejora en el ndice PaO2/FiO2 luego de la
descompresin abdominal en pacientes con S.C.A.
La P.I.A. cuando aumenta empuja al diafragma hacia
el trax comprimiendo a los pulmones y aumentando
la presin en la va area, dificultndo la ventilacin
Fisiopatologa del Sindrome
compartimental abdominal.

3-. Alteraciones respiratorias:


disminucin funcional en la capacidad residual.
alteraciones endoteliales en el pulmn por la
activacin de los polimorfonucleares en el S.C.A.
atelectasias segmentarias compresivas provocadas
por la hipertensin abdominal.
descenso de la "compliance" dinmica con una P.I.A.
de 16 mm Hg en los pacientes a quienes se les estaba
realizando una colecistectoma laparoscpica.
Fisiopatologa del Sindrome
compartimental abdominal.
4-. Alteraciones Gastrointestinales
- Hepticas:
Disminucin del flujo sanguneo heptico.
Disminucin del flujo portal
Colestasis.
- Gastrointestinales propiamente dichas:
Se afecta la microcirculacin esplcnica por
disminucin del gasto cardaco
hay aumento de la resistencia perifrica y
compresin venosa
se produce acidosis en la mucosa y se altera la
barrera bacteriana.
Fisiopatologa del Sindrome
compartimental abdominal.
5-. Alteraciones cerebrales:
ante una elevacin de la P.I.A. se produce un aumento de
la presin intra craneana debido a la obstruccin del
sistema venoso yugular con elevacin de la presin venosa
central, y por la transmisin de la presin abdominal al lquido
cefalorraqudeo va plexo venoso epidural.

Por la obstruccin del drenaje venoso se produce adems una


disminucin de la circulacin
importante
cerebral.
Fisiopatologa del Sindrome
compartimental abdominal.
6-. Alteracin del medio interno:
Alteracin en el transporte de oxgeno, que
desencadena acidosis, que se puede determinar por
la medicin del pH sanguneo o intracelular (por
medio de tonometra gstrica o sigmoidea),
Hipoxemia e hipercapnia.
Elevacin del lactato srico por inhibicin del
metabolismo del lactato heptico, por hipoperfusin.
Fisiopatologa del Sindrome
compartimental abdominal.
7-. Alteraciones en la pared abdominal:
Disminucin de su compliance
Disminucin de su circulacin por
distensin muscular y elongacin de los
vasos
Fisiopatologa del Sindrome
compartimental abdominal.
Evolucin:
hipertensin abdominal no tratada, las fallas son
progresivas y letales.
Al aumentar la PIA se deteriora an ms la ventilacin
con disminucin del oxgeno en sangre
Progresiva cada del gasto cardaco y de la
circulacin esplcnica
peor perfusin visceral
presencia de "shock
que al ser tratado para lograr reperfusin,
aumento del edema intestinal y retroperitoneal
mayor hipertensin abdominal
creacin de un crculo vicioso.
Fisiopatologa del Sindrome
compartimental abdominal.

Hipertensin
abdominal

+ Edema visceral y Shock


retroperitoneal Inadecuada
perfusin
esplcnica
Reperfusin
Clnica del Sndrome
Compartimental Abdominal

Generalmente el primer signo clnico en


aparecer es la oliguria, que no responde
a medidas diurticas y que se presenta
muchas veces en pacientes con tensin
arterial y PVC normales
Clnica del Sndrome
Compartimental Abdominal
Existe distensin abdominal
Se suman los signos y sntomas
debidos a las fallas respiratoria,
cardaca y de los dems rganos y
sistemas
La evolucin clnica del S.C.A. es similar
al "Sndrome de falla mltiple de
Organos y Sistemas"
Diagnstico del Sndrome
Compartimental Abdominal
Medicin de la presin abdominal
en todo paciente a quien se le hayan
transfundido 10 o ms litros de cristaloides
o 10 o ms unidades de sangre: riesgo de
desarrollar S.C.A. por edema visceral y
retroperitoneal
Diagnstico del Sndrome
Compartimental Abdominal
Medicin de la presin abdominal
se pueden utilizar 4 mtodos:
1) Punzando el abdomen con una aguja tipo Verres o
tipo Abbocath conectada por una gua a un
manmetro o a un aparato insuflador para ciruga
laparoscpica (que cuenta con medidor de presin
abdominal).
2) Punzando la vena femoral con un catter conectado
a un manmetro.
3) A travs de un catter transductor intragstrico.
4) A travs de una sonda Foley intravesical.
Diagnstico del Sndrome
Compartimental Abdominal
Medicin de la presin abdominal utilizando a la
vejiga como transductor y a una sonda Foley
como conductor
a) Con la vejiga vaca se inyectan a travs de la Foley
150 cc de Solucin Fisiolgica.
b) Se conecta a la Foley el tubo de una bolsa recolectora
de orina clampeado.
c) Se punza el tubo de la bolsa colectora (entre la Foley y
el Clamp) con una aguja tipo Abbocath N16 que est
conectada por una gua de suero a un manmetro, y se
obtiene la presin del abdomen.
Tanto la puncin del tubo como el cero del manmetro
deben colocarse a la altura de la snfisis pubiana
Tratamiento del Sndrome
Compartimental Abdominal
Burch y col." protocolizaron el tratamiento del S.C.A
de acuerdo a una clasificacin

El grado I debe considerarse normal en


postoperatorios.

grado II: el tratamiento debe considerarse de acuerdo


a si el paciente presenta o no signos o sntomas, slo
indicndose la descompresin quirrgica en
presencia de clnica (oliguria, hipoxia, etc.)

Los pacientes pertenecientes a los grados III y IV


deben ser intervenidos, presenten o no signos o
sntomas de S.C.A.
Tratamiento del Sndrome
Compartimental Abdominal
Clasificacin de la Presin Intra Abdominal

Grado P.I.A.
en mm de
Hg
I 7-11 Normal

II 11-20 Empeora

III 20-26

IV > 26
Tratamiento del Sndrome
Compartimental Abdominal
Criterios para indicar la reoperacin en pacientes que
presentan una P I.A. elevada en el postoperatorio
6 factores:
requerimiento elevado de oxgeno
disminucin del gasto cardaco
acidosis
hipercapnia
oliguria
aumento de la presin de la va area
La mayora de los cirujanos indican laparotoma
descompresiva basados solamente en la determinacin de
la existencia de la hipertensin abdominal (por medicin
transvesical con una Foley) sin importarles la presencia o
ausencia de los factores
Tratamiento del Sndrome
Compartimental Abdominal
1 La intervencin consiste en una laparotoma
descompresiva,
2 explorar toda la cavidad, identificar y tratar eventuales
colecciones u otras posibles causas de hipertensin
abdominal
3 dejar luego el abdomen abierto y contenido por malla
4 se debe prevenir la hipotermia.
5 realizado el diagnstico de S.C.A., la intervencin debe ser
efectuada lo antes posible
6 cuanto ms tiempo lleve de instalado el cuadro, la
posibilidad de reversin de las funciones orgnicas y
sistmicas es menor
7 la translocacin bacteriana por afectacin de la mucosa
intestinal (dficit de la circulacin esplcnica) crea la
posibilidad del desarrollo de un estado sptico
Tratamiento del Sndrome
Compartimental Abdominal
Morris y cols.: Sndrome mortal de reperfusin
(acompaada de hipotensin y de dao oxidativo) post
descompresin abdominal en pacientes con S.C.A.,
y recomiendan un tratamiento prequirrgico con manitol
y bicarbonato.
Schein y col. aconsejan preparar al paciente para la
ciruga con la transfusin de suficientes fluidos para
evitar el shock por descompresin.
Luego de la descompresin abdominal tambin puede
llegar a producirse hipotensin por disminucin de las
presiones de llenado, y arritmias supraventriculares por
rpido washout y circulacin sistmica de cidos y
metabolitos
Tratamiento del Sndrome
Compartimental Abdominal
En los das subsiguientes a la descompresin,
si el paciente presenta mejora clnica global,
restauracin de la oxigenacin tisular,
reversin de la coagulopata, restauracin
de la volemia, etc., se comienzan a efectuar
aproximaciones progresivas de los
bordes de la pared, siempre que el cuadro
clnico y las mediciones de la presin
abdominal lo permitan.
MORTALIDAD

La mortalidad comunicada por los distintos


autores en pacientes con S.C.A.oscila entre el
42 y 68%, la cual asciende al 100% en los
casos que no fueron intervenidos