Revista Americana de ORTODONCIA

y ORTOPEDIA DENTOFACIAL
Fundado en 1915 Volumen 105 Nmero 4 Abril 1994
Copyright 1994 por la Asociacin Americana de Ortodontistas

REPORTE DE CASO

Problemas de ortodoncia y periodoncia mucogingival

George V. Newman, DDS, Marc J. Goldman, DDS, y Richard A. Newman, DMD
Livingston y Millburn, N.J.
La ausencia de enca queratinizada sola no es un indicador para un procedimiento
quirrgico periodontal. Sin embargo, si la recesin aumenta durante el tratamiento
ortodntico, podra sugerirse un injerto de la enca. La terapia ortodntica y la
extirpacin de un incisivo mandibular donde exista recesin de la enca excesiva
puede ser el tratamiento indicado. (AM J ORTHOD DENTOFAC ORTHOP 1994;
105: 321 - 7).

E
xiste controversia en la literatura ortodntica y
periodontal en cuanto a la necesidad de una zona
adecuada para la enca aadida antes del
movimiento del diente. En un reciente taller de
periodoncia clnica, se discuti la razn para el aumento
de la enca y se determin que la ausencia de la enca
queratinizada sola no es un indicador para un
procedimiento quirrgico. Sin embargo, si se observa
que la recesin progresa durante el tiempo de tratamiento
ortodntico, puede ser necesario un aumento de la enca.
Adems, se ha observado que las zonas mnimas de la
enca aadida no necesariamente resultan en una recesin
adicional. La incidencia reportada de recesin de la enca
durante la terapia ortodntica vara entre 1.3% y 19%. Figura. 1. Diagrama de la recesin gingival del incisivo
Coatoam encontr que los dientes con un ancho mnimo mandibular. El borde apical del borde gingival est en
de enca queratinizada (menos de 2 mm) podran soportar la unin mucogingival. A, unin mucogingival; B, raz
fuerzas ortodnticas. Sin embargo, este estudio tambin expuesta; C, enca adherida; D, mucosa alveolar; E,
enca libre; F, tejido queratinizado.
encontr que cuando no hay suficiente enca
queratinizada antes del tratamiento ortodntico, la
hendidura de la enca result en el 28.6% de los casos
(Fig. 1). Pearson, cuando analiz una muestra sesgada de en la mordida cruzada o en la oclusin de borde a borde
la recesin de la enca extrema en moldes de yeso, no que evidencian una enca aadida mnima pueden
observ correlacin entre el movimiento de los dientes experimentar una recesin mucogingival desfavorable,
mandibulares y la recesin de la enca en los incisivos particularmente si la acumulacin de placa o las fuerzas
inferiores. Dorfman estudi 1,150 casos de ortodoncia oclusales traumticas estn presentes. La correccin
completados y encontr que el 1.3% de estos pacientes ortodntica de la mordida cruzada anterior mejorada y la
mostraban una disminucin en el ancho de la enca
queratinizada debido a un mnimo movimiento lingual o
labial de los incisivos mandibulares, mientras que el
0.69% tuvo un aumento en el ancho de la enca
queratinizado posterior al posicionamiento lingual de los
incisivos. Geiger seal que los incisivos mandibulares
Newman, Goldman, y Newman
Figura. 2. Incisivo central mandibular derecho en mordida
cruzada y labioversin en un nio de 10 aos. La
insercin apical, la placa bacteriana y la falta de enca
queratinizada son evidentes. El movimiento lingual del
incisivo y la mejora de la higiene bucal pueden aumentar
el rea con enca unida.
Figura. 3. A, Recesin gingival del incisivo central
mandibular derecho a la edad de 12 aos. Delgado, frgil,
soporte huesudo, y la presencia del tejido gingival son
evidentes. Contorno de la raz aparente. B, Antes de la
retraccin lingual de los incisivos mandibulares, obsrvese
la recesin gingival del incisivo central derecho. El
cepillado horizontal inadecuado fue un factor que
contribuy. El paciente haba recibido la instruccin
adecuada del cepillo de dientes previamente.
mejora de la higiene bucal fomentan la mejora de la salud
periodontal. Boyd ha documentado que los dientes con
una excesiva proclinacin, que muestran una recesin,
pueden mejorar su pronstico cuando estn posicionados
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Abril 1994
Figura. 4. Paciente ortodntico 7 aos despus del
tratamiento con prdida de insercin gingival y recesin en
la superficie labial del incisivo mandibular. El paciente cepill
horizontalmente, vigorosamente con un cepillo de cerdas
duras. La foto original mostr una enca mnima
queratinizada sobre el incisivo. No hubo sensibilidad ni
sangrado durante el sondeo y el paciente mantuvo un buen
control de la placa. Por lo tanto, se estableci una tcnica
apropiada de cepillo de dientes. Al paciente se le indicaron
visitas de supervisin.
lingualmente y pueden demostrar un aumento en la zona
de la enca queratinizada o una respuesta ms favorable
al injerto de la enca. En estos casos, se debe establecer
un tratamiento ortodntico para evitar la necesidad de
ciruga periodontal (Fig. 2).
El ortodontista debe monitorear y examinar estas
reas cuidadosamente antes, durante y despus del
tratamiento, que pueden estar en riesgo de un aumento de
la recesin de la enca. Antes del tratamiento ortodntico,
cuando los dientes pueden ser movidos inadvertidamente
labialmente, el ortodontista debe estar familiarizado con
las variadas tcnicas reportadas para corregir estos
potenciales problemas periodontales. Por razones
mdico-legales, se puede consultar al periodontista y
mantener un informe con los registros del paciente (Fig.
3).
CONSIDERACIONES E INDICADORES
PERIODONTALES
Por definicin, un defecto mucogingival es uno
donde una sonda periodontal es capaz de transgredir la
unin mucogingival. La recesin de la enca puede
ocurrir antes, durante o despus de la terapia ortodntica
o puede ser causada por un cepillado inadecuado (Fig. 4).
Para reiterar, la presencia de recesin de la enca por s
sola o un defecto mucogingival no es necesariamente una
indicador para realizar la ciruga periodontal. Si un
paciente est preocupado por la continuacin de la
recesin de la enca y la mala esttica es evidente,
entonces un procedimiento correctivo quirrgico puede
ser justificado.
Un control adecuado de la placa puede ser mantenido
por los pacientes a pesar de la falta de enca aadida. Sin
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Volumen 105, N 4

embargo, si el paciente no puede realizar un cuidado grosor parcial se eleva en el sitio receptor y el injerto se
efectivo en el hogar y la enca est crnicamente coloca debajo de la solapa. Se expone aproximadamente
inflamada (Fig. 1), esto puede ser una indicador para 1 a 2 mm del injerto cubriendo la superficie de la raz.
aumentar la zona de la enca aadida. La Nelson tambin describe una tcnica similar.
hipersensibilidad de los dientes puede ocurrir en algunos
pacientes debido a la recesin de la enca. Para la INTERRELACIN PERIODONTAL-
mayora de los pacientes, la sensibilidad puede ORTODNICA
resolverse con cremas dentales de venta libre. La ciruga
El paciente adulto generalmente busca tratamiento
periodontal para cubrir la superficie expuesta de la raz
para cubrir una raz expuesta y descubierta, cuando la
es un planteamiento alternativo si los tratamientos ms
preocupacin principal es la apariencia esttica de un
conservadores son insatisfactorios.
diente anterior. El periodontista y el ortodontista deben
Desafortunadamente, incluso con todas las tcnicas, decidir si este objetivo es alcanzable a travs de
que se describirn brevemente, no todos los dientes cualquiera de los procedimientos quirrgicos
pueden predeciblemente tener el margen de la enca periodontales conocidos.
restaurado a su posicin original en la unin cemento-
Los casos 1 y 2 (Figuras 5 y 6) involucraron las
esmalte. Miller afirma que el alcance de la cobertura
disciplinas de ciruga bucal dental y terapia ortodntica
radicular est determinado por la altura interdental del
debido a que la severa recesin de un incisivo mandibular
hueso de las papilas interdentales adyacentes. Por lo
no pudo ser corregida por la terapia periodontal. La
tanto, si la prdida sea se ha producido
principal queja del paciente fue la aparicin esttica de
interdentalmente, hay pocas posibilidades de alcanzar
los incisivos mandibulares.
una cobertura de raz del 100%. El mdico debe
reconocer estas limitaciones y aconsejar al paciente REPORTES DEL CASO
adecuadamente.
Caso 1
EXAMEN DE LOS PROCEDIMIENTOS PARA
AUMENTAR LA ZONA DEL ENCA ADJUNTO Una mujer de 53 aos presentaba un tratamiento
ortodntico que evidenci incisivos laterales superiores
En 1956, Grupe y Warren propusieron el colgajo con ausencia congnita y dientes anteriores mandibulares
lateral o el injerto de pedculo para cubrir las races (Fig. 5, A y B). El incisivo lateral izquierdo mandibular
expuestas y aumentar la banda de enca aadida. Nabers fue rotado y demostr una recesin de la enca avanzada.
describi una tcnica de injerto de la enca palatina para
aumentar la zona de la enca aadida. Hasta hace poco, La paciente tena un cuidado adecuado en el hogar,
el injerto de la enca libre (autgeno) no haba sido sin embargo, le resultaba difcil controlar la placa y la
demasiado exitoso para la cobertura radicular. Sullivan y formacin de clculo en los dientes anteriores inferiores
Atkins demostraron que un injerto de la enca libre se
nutre del suministro de sangre en el sitio receptor. Dado
que no hay suministro de sangre sobre una superficie de
la raz, el injerto se rompera. En contraste, el injerto
pedculo mantiene su suministro de sangre desde la base
del injerto. Recientemente, muchos autores, que han
aumentado el xito al emplear un injerto de la enca libre
para obtener cobertura radicular, relacionan su xito con
el uso de cido ctrico para condicionar la raz y las
tcnicas de sutura.

Bernimoulin propuso un procedimiento de dos

etapas para la cobertura de la raz que inclua la
colocacin de injerto de la enca libre y luego, 2 meses
despus, colocar a modo de corona la solapa. La solapa
semilunar coronalmente reposicionada descrita por
Tarnow implica realizar una incisin semilunar en la
unin mucogingival e insertando una lmina de manera
intrasulcular. La solapa se eleva y se mueve
coronalmente. El injerto est todava unido en los bordes
laterales. Este procedimiento es exitoso si hay suficiente
enca aadida para moverse coronalmente para cubrir la
superficie de la raz. Dado que el tejido conjuntivo, en
lugar del epitelio, determina si el tejido se queratinizar
o no, se sabe que el injerto subepitelial de tejido
conectivo descrito por Langer y Langer tuvo xito para
la cobertura radicular. En este procedimiento, se toma un
injerto de tejido conectivo del paladar. Una solapa de
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Figura. 5. A, Obsrvese la severa recesin gingival del incisivo lateral izquierdo inferior.
B, Ntese que los anteriores inferiores girados y atestados y los soportes cermicos
pegados. C, Ntese espacio cerrado. Ganchos tipo Koby en el soporte de cermica en el
canino usados para los elsticos a las races paralelas en espacio de la extraccin. D,
Retenedor lingual unido. E, Un ao despus del tratamiento.

debido a su superposicin y aglomeracin. El incisivo podra lograrse extrayendo el incisivo

lateral inferior mandibular estaba inflamado mucogingivalmente defectuoso y cerrando el espacio de
crnicamente (Fig. 5, A). Haba una enca aadida extraccin. Alinear los dientes anteriores mandibulares
inadecuada que result en un defecto mucogingival fue una ventaja adicional que tambin mejorara la
severo. Estos factores son indicadores para aumentar la capacidad del paciente para realizar el cuidado en su
zona de la enca aadida. El periodontista explic al hogar de esta rea.
paciente que un injerto de la enca libre podra colocarse
apicalmente para agregar ms enca aadida. El paciente
quera que la superficie de la raz estuviera
completamente cubierta, y se le inform que este
tratamiento no era posible. En la consulta ortodntica se
advirti al paciente que un resultado cosmtico favorable
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Figura. 6. A, Recesin patolgica gingival extensa del incisivo central izquierdo. Cantidad
inadecuada de enca queratinizada e inflamacin crnica de la enca. B, longitud
insuficiente del arco entre los caninos contribuyendo al desplazamiento labial del incisivo
mandibular. C, placa de mordida maxilar. Ntese el elstico entre los maxilares. D,
Radiografa que representa races paralelas del incisivo central inferior derecho e incisivo
lateral izquierdo. Ntense los ganchos tipo Koby. E, Retenedor lingual mandibular unido.
F, Mejora de la apariencia gingival de los incisivos mandibulares 19 meses despus del
tratamiento.
La Figura. 5, C muestra los incisivos mandibulares alambre arqueado trenzado de 8 hilos de 0.018 x 0.025
unidos con los brackets de cermica para fines estticos. pulgadas se insert en las ranuras del borde a 0.022
Se utiliz un adhesivo de contacto (General Orthodontic pulgadas. Se utiliz un hilo elstico transparente para
Supply, Inc., West Orange, N.J.) porque est formulado cerrar el espacio de extraccin. Se us un elstico del
especficamente para facilitar la separacin de los gancho tipo Koby en el incisivo lateral izquierdo al
brackets de cermica de los dientes afectados gancho del canino para favorecer el paralelismo de las
periodontalmente. Se utiliz un alambre de memoria races en el sitio de extraccin (Fig. 5, C). Es importante
coaxial de 0.0175 pulgadas para alinear inicialmente los que el paciente reciba mantenimiento del periodontista
incisivos. El incisivo mandibular fue removido y un durante la terapia ortodntica.
Newman, Goldman, y Newman
Figura. 7. A, Brote del canino maxilar izquierdo a travs
de la mucosa alveolar. B, Cinco aos despus de la
colocacin del injerto gingival libre. Obsrvese una
cantidad significativa de la enca unida.
La profilaxis de rutina se realiz cada 3 meses
durante el tratamiento ortodntico. Despus de que las
races fueron paralelas y el espacio cerrado, un retenedor
lingual se uni para evitar la recada de la caja (Fig. 5,
D). Brackets y un alambre pasivo arqueado se dejaron en
su lugar durante un mes adicional para cerciorarse de la
estabilidad. Se inform al paciente de que la retencin se
prevea a largo plazo.
El ortodontista cit al paciente 1 ao despus de
completar el tratamiento (Fig. 5, E). Obsrvese la ligera
inflamacin marginal y la acumulacin de placa por las
condiciones de las encas y estticas mejoradas en
general. La paciente estaba muy contenta con su "nueva
sonrisa".
Caso 2
Una mujer de 51 aos de edad presentaba un caso
similar como en el caso 1 (Fig. 6, A). Una vez ms,
debido a la rotacin y la extensin de la recesin en el
incisivo central inferior izquierdo, no hubo
procedimiento plstico periodontal que cubriera
completamente la superficie de la raz descubierta. La
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principal queja del paciente era la "fealdad" de la raz
expuesta. Tambin realiz una higiene oral "adecuada"
pero no pudo mantener el incisivo central izquierdo
inferior (Fig. 6, B). Por los estndares periodontales este
diente era tambin un candidato para un procedimiento
de aumento de la enca. El paciente estaba
principalmente preocupado por la esttica y se le
aconsej realizar una consulta de ortodoncia. El examen
ortodntico revel que el incisivo lateral izquierdo
superior estaba desplazado lingualmente. Este caso
ilustra tambin una situacin en la que se extrajo el diente
no deseado y se cerraron los espacios resultantes. El
paciente se neg a usar aparatos fijos en la denticin
maxilar. Posteriormente, se emple un plano de mordida
superior con un resorte para alinear el incisivo lateral
izquierdo superior (Fig. 6, C). Se utiliz un alambre de
nquel de titanio de 0.018 x 0.025 pulgadas en brackets
de ranura de 0.022 pulgadas (Figura 6, C), y el sitio de
extraccin se cerr rpidamente con cadenas elsticas.
Como en el caso 1. la fuerza elstica de los ganchos tipo
Koby entre el incisivo central de la lucha y el incisivo
lateral izquierdo foment el paralelismo de las races en
el sitio de extraccin (Fig. 6, D). Si hubiese prdida
excesiva de la altura de la cresta sea, el paralelismo de
las races sera limitado. La estabilizacin a largo plazo
se obtuvo uniendo un retenedor lingual antes de retirar
los aparatos ortodnticos (Fig. 6, C). Un aparato de unin
de resina fundida con cido es tambin un retenedor
efectivo. Aunque el paciente fue instruido para ser visto
cada 3 meses para el mantenimiento periodontal, el
cumplimiento no era siempre puntual. La fotografa se
tom 26 meses despus del tratamiento (Fig. 6, F). Se
observa una ligera inflamacin marginal, acumulacin
ligera de placa, aparicin de manchas de caf y tabaco.
Las profundidades entre el diente y la enca estn dentro
de los lmites normales de 1 a 3 mm. Este paciente estaba
muy contento con el aspecto esttico mejorado.
Caso 3
En la Fig. 7, A, una nia de 14 aos tena un canino
maxilar izquierdo impactado labialmente expuesto
quirrgicamente para su posicionamiento ortodntico,
con el margen cervical brotando en la mucosa alveolar.
Si este diente fuera llevado a la oclusin, el margen de la
enca tendra un tejido de la enca queratinizado
inadecuado. Por lo tanto, se recomend colocar una
banda funcional en la enca aadida antes del
movimiento ortodntico del canino. Las tcnicas para
proporcionar enca aadida podran haberse logrado en
el descubrimiento quirrgico de este diente por el uso de
una solapa posicionada apicalmente. De manera
preparativa a manera ortodntica para mover al canino
en oclusin, el periodontista coloc un injerto de la enca
autgeno que se tom del paladar para proporcionar una
banda funcional de enca aadida. Cinco aos despus
del tratamiento se observa una zona significativa de la
enca aadida.
CONCLUSIN
El propsito de este artculo es informar y actualizar
al ortodontista sobre los diversos procedimientos
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Volumen 105, N 4

periodontales disponibles para corregir los problemas

mucogingivales. La cooperacin interdisciplinaria entre
estas dos especialidades ha adquirido una importancia
ms significativa a la luz de nuestras responsabilidades
mdico-legales.

En los casos evaluados individualmente, puede

indicarse la intervencin periodontal antes de la terapia
ortodntica. No es necesario "profilcticamente" injertar
todas las reas que tienen una enca mnima aadida. Si
se observa una cantidad inadecuada de tejido
queratinizado y hueso labial delgado, se debe informar al
paciente de que puede producirse una recesin de la enca
y que existen procedimientos predecibles que pueden
corregir estos defectos.

Los planes de tratamiento ortodntico podran ser

alterados si el movimiento labial de los dientes causara
un problema mucogingival que no fuese tratable
periodontalmente o que pudiera tener consecuencias
estticas. De manera similar, la terapia ortodntica y la
ciruga oral pueden ser tratamientos indicados para tratar
la excesiva recesin de la enca que no puede ser
arreglada mediante un procedimiento de cobertura
radicular.