Entrevista clnica

I.-Datos Generales

Nombre de quien aplica: Fecha:

Nombre del paciente:

Edad: Ocupacin:
Escolaridad:

Datos de contacto:

Direccin:

Personas con las que vive:

Nombre Edad Tipo de relacin Descripcin breve Ocupacin

Motivo de consulta:

II.-Sntomas

1) Qu sntomas le preocupan o afectan ms?

2) Por qu?

3) Cundo y cmo se iniciaron estos sntomas?

4) Qu le hizo decidirse a buscar ayuda?

5) Temas relevantes durante esta seccin (ansiedad, insistencia, negacin,

etc):

III.-Antecedentes

6) Describa a su familia actual:

7) Cmo es el ambiente en su familia hoy en da?

8) Existen situaciones estresantes de importancia en su familia?

(econmicos, legales, etc)

9) Algn miembro de su familia ha sufrido o sufre de problemas

psicolgicos?

10)Qu personas son cercanas e importantes para usted aparte de su

familia?

11) Describa su relacin con estas personas:

12)Describa brevemente su historia escolar (escuelas, problemas, actitudes,
calificaciones)

13)Describa brevemente su historia laboral (motivo de los cambios,

experiencias en los diferentes puestos, variacin de sueldos, etc)

14)Cuando entr a su actual empleo?

15)Cmo describira el ambiente en su empleo actual?

16)Por qu eligi dicho empleo?

17)Alguna vez ha tenido problemas en el mbito laboral?

18)Ha padecido o padece alguna enfermedad grave?

19)Alguna vez ha sido hospitalizado?

20)Ha acudido con anterioridad a consultar algn mdico o psiclogo? Por

qu razn?

21)Se encuentra bajo algn tratamiento actualmente? (Nombre del

medicamento, dosis y razn de su uso)

22)Alguna vez se le ha diagnosticado o ha sufrido de algn trastorno

psicolgico?
23)Haga una descripcin breve de si mismo/a:

24)En que ocupa su tiempo libre?

25)Qu actividades realiza cotidianamente?

26)Qu cosas podran darle miedo o ponerle nervioso/a?

27)Qu hara al respecto?

28)Qu cosas podran tranquilizarlo/a o mejorar su humor?

29)Cmo lo disfrutara?

30)Qu cosas podran hacerle enojar?

31)Cmo lo solucionara?

32)Algo ms que desee aadir?

33)Cmo espera que le ayudemos?