2

3
4
 DEDICATORIA

Doy gracias a Dios por darme la oportunidad de vivir la vida y darme unos padres
comprensivos y maravillosos.
Por haberme permitido concluir un ciclo tan importante dentro de mi vida profesional.
A todos mis profesores (as), que sin esperar nada a cambio me instruyeron en el
camino de la medicina, y hoy pueden ver el reflejo de lo que han formado.
A todos mis amigos (as), que me dieron una palabra de aliento, durante estos tres
aos.
A mi pareja y compaeros que me apoyaron a lo largo de mis estudios, y a todos los
que formaron parte de este proyecto, en especial a mis asesores de tesis.

5
 INDICE

RESUMEN INGLS PAG.8

RESUMEN ESPAOL PAG.9
I.INTRODUCCIN PAG.10-11
II.MARCO TERICO PAG.12-33
II.I.PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA PAG.12
III.ANTECEDENTES PAG.13-33
IV.JUSTIFICACIN PAG.34
V.OBJETIVO GENERALY ESPECFICOS PAG.35
VI.MATERIALY MTODOS PAG.36
VII.CRITERIOS DE SELECCIN PAG.37
VIII.OPERACIONALIZACIN DE VARIABLES PAG.38

IX.ANLISIS ESTADSTICO Y METODOLOGA PAG.39

X.CONSIDERACIONES TICAS Y DIFUSIN PAG.40
XI.RESULTADOS PAG.41-46
XII.DISCUSIN PAG.47-48
XIII.CONCLUSIONES PAG.49
XIV.ANEXOS PAG.50-55
XV.REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS PAG.56-58

6
 TABLA DE CUADROS Y FIGURAS

FIGURA NUMERO 1 PAG. 13

FIGURA NUMERO 2 PAG. 14
FIGURA NUMERO 3 PAG. 28
FIGURA NUMERO 4 PAG. 41
FIGURA NUMERO 5 PAG. 42
FIGURA NUMERO 6 PAG. 42
FIGURA NUMERO 7 PAG. 43
FIGURA NUMERO 8 PAG. 43
FIGURA NUMERO 9 PAG. 44
FIGURA NUMERO 10 PAG. 44
TABLA NUMERO 1 PAG. 17
TABLA NUMERO 2 PAG. 22
TABLA NUMERO 3 PAG. 30
TABLA NUMERO 4 PAG. 30
TABLA NUMERO 5 PAG. 30
TABLA NUMERO 6 PAG. 31
TABLA NUMERO 7 PAG. 33
TABLA NUMERO 8 PAG. 33
TABLA NUMERO 9 PAG. 38
TABLA NUMERO 10 PAG. 45
TABLA NUMERO 11 PAG. 46

7
 ABSTRACT:

OBJETIVE: To identify the frequency of microalbuminuria in relatives of patients with

secondary chronic renal insufficiency (IRC) to diabetes mellitus type 2 of the General
Hospital (HGZ 1) of Colima.
MATERIAL AND MTHODS: It is a cross-sectional and analytical descriptive study.
The microalbuminuria are determined by means of the reactive strips of micral test II,
and we analyzed the following characteristics; age, type, kinship, schooling, physical
complexion and blood pressure.
RESULTS: Of the 193 relatives of patients with chronic renal insufficiency (IRC)
secondary to diabetes mellitus type 2, were identified 80 relatives (41.5%) with
secondary to diabetes. In 23 relatives (11.9%), were identified microalbuminuria, 14
were male and 9 female and with proteinuria only found in 17 relatives (8.8%).
CONCLUSIONS: The determination of microalbuminuria is useful for identify the
renal damage. The results of this study indicated that is important for the family doctor
to test for this.

8
 RESUMEN:

OBJETIVO: Identificar la frecuencia de microalbuminuria en familiares de pacientes

con insuficiencia renal crnica (IRC) secundaria a diabetes mellitus tipo 2 del hospital
general de zona (HGZ 1) de Colima.
MATERIAL Y MTODOS: Es un estudio descriptivo transversal y analtico. La
microalbuminuria, se determino mediante las tiras reactivas de micral test II, y
analizamos las siguientes caractersticas: edad, gnero, parentesco, escolaridad,
complexin fsica, y presin arterial.
RESULTADOS: De los 193 familiares de pacientes con insuficiencia renal crnica
(IRC) secundaria a diabetes mellitus tipo 2, se identificaron 80 familiares (41.5%)
secundaria a diabetes. En 23 familiares (11.9%) se presento microalbuminuria, 14
fueron del sexo masculino y 9 del sexo femenino con proteinuria solo 17 familiares
(8.8%).
CONCLUSIONES: La determinacin de microalbuminuria es til para identificar de
manera temprana el dao renal, el cual es importante lo lleve a cabo el mdico
familiar.

9
 I.INTRODUCCION

La insuficiencia renal crnica (IRC) ha adquirido las proporciones de una verdadera

epidemia, y constituye un problema de salud pblica, cuyo espectro completo recin
comienza a entenderse.
La presencia de insuficiencia renal crnica es clnicamente importante no slo porque
puede progresar a insuficiencia renal crnica terminal (IRCT). Actualmente, las
principales causas de insuficiencia renal crnica son en primer lugar la diabetes y
luego la hipertensin arterial, que en conjunto representan aproximadamente 60% de
los pacientes en dilisis crnica.
Los sntomas de insuficiencia renal crnica (IRC) se desarrollan con frecuencia
lentamente y resultan inespecficos. El diagnstico de insuficiencia renal crnica se
establece documentando los aumentos de las concentraciones sricas de nitrgeno
ureico en Sangre (BUN) y creatinina. Sin embargo, la determinacin de la velocidad
de filtrado glomerular (VFG) no precisa de medicin de velocidad de depuracin de
creatinina de 24h, y se recomienda el uso de la velocidad de filtracin glomerular
(VFG) estimada de acuerdo a la frmula de Cockcroft-Gault. Las complicaciones que
con mayor frecuencia pueden presentar estos pacientes son retinopata, nefropata y
neuropata, que generan incremento en el costo de la atencin mdica. Se estima
que en el mundo alrededor de 100 mil diabticos estn recibiendo algn tipo de
terapia de reemplazo renal. En nefropatas progresivas se ha establecido una fuerte
correlacin entre la magnitud del control de la presin arterial y la velocidad de
declinacin de la funcin renal: a mejor control de la presin, mejor es la
preservacin de la filtracin glomerular. Es as como el tratamiento de la hipertensin
sistmica fue la primera intervencin que demostr reducir en forma significativa la
velocidad de progresin de la insuficiencia renal crnica (IRC) siendo an el eje
central de las estrategias de renoproteccin.
La insuficiencia renal crnica en el instituto mexicano del seguro social abarcaba en
1996 un universo de 13,373 pacientes que necesitaban de los procedimientos
sustitutivos el costo anual de estos representaban 31 millones de pesos (4 millones
de dlares) en dilisis peritoneal intermitente (D.P.I), 100 millones de pesos (12
millones de dlares) en diabetes peritoneal continua ambulatoria (D.P.C.A). y 12

10
millones de pesos (1.4. millones de dlares).La determinacin de microalbuminuria
resulta fundamental para detectar a los pacientes con riesgo de desarrollar lesin del
glomrulo renal, as, si se implementan medidas teraputicas adecuadas, se pueden
evitar las complicaciones.
La duracin media entre el diagnstico de microalbuminuria y la nefropata clnica ha
sido reportada en siete aos para la diabetes tipo 1, y entre 9 y 10 aos para la
diabetes tipo II por lo que se realiza este protocolo de investigacin para la deteccin
oportuna mediante la deteccin con microalbuminuria, en familiares de pacientes con
insuficiencia renal crnica secundaria a diabetes mellitus tipo 2, para otorgarle
manejo integrar y comprobar su sensibilidad y especificidad como predictora de
insuficiencia renal.

11
 II. MARCO TEORICO

II.I. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

La insuficiencia renal constituye un problema de salud pblica debido a que se ha
incrementado la incidencia y prevalencia en los ltimos aos. El diagnstico y
tratamiento precoz son fundamentales para el pronstico, y de l depende la futura
necesidad de tratamiento en estos pacientes, por lo cual con este estudio se
pretende conocer Cul es la frecuencia de microalbuminuria en familiares de
pacientes con insuficiencia renal crnica secundaria a diabetes mellitus tipo 2 en el
Hospital General de Zona nmero 1 de Colima?.

12
 III. ANTECEDENTES.

ANATOMA Y FISIOLOGA
LOS RIONES. Son 2 rganos retroperitoneales en forma de caraota o haba o juda.
En un adulto humano normal, cada rin mide cerca de 12 centmetros de largo y
cerca de 5 centmetros de grueso, pesando 150 gramos. Estn aproximadamente a
la altura de las primeras vrtebras lumbares, a nivel vertebral de la torxica 12 (T12)
a lumbar 3 (L3).Las partes superiores de los riones estn protegidas parcialmente
por las costillas 11 y 12, y cada rin es rodeado por dos capas de grasa que ayudan
a amortiguarlos, ellas son las capas de grasa perirrenal y pararrenal. El izquierdo
est ligeramente ms elevado que el derecho. La porcin externa del rin se llama
corteza renal, que descansa directamente debajo de la cpsula de tejido conectivo
blando del rin. Profundamente en la corteza descansa la mdula renal, que en los
seres humanos se divide entre 10 a 20 pirmides renales. Cada pirmide asociada
junto con la corteza sobrepuesta forma un lbulo renal. La extremidad de cada
pirmide (llamada la papila) se vaca en un cliz, y los clices se vacan en la pelvis
renal. La pelvis transmite la orina a la vejiga urinaria va el urter. (Ver figura.1). (1)

Fig. 1 Nefrona

Fuente: (1)

13
UNIDAD FUNCIONAL, NEFRONA. La nefrona es la unidad funcional del rin. Se
trata de una estructura microscpica, en nmero de aprox. 1.200.00 unidades en
cada rin compuesta por el glomrulo y en su capsula de bowman el tbulo. Existen
2 tipos de nefronas, unas superficiales, ubicadas en la parte externa de la cortical
(85%) y otras profundas, cercanas a la unin corticomedular llamadas
yuxtamedulares caracterizadas por un tbulo que penetra profundamente en la
mdula renal.(1)
GLOMRULO. Es una estructura compuesta por un ovillo de capilares, originados a
partir de la arteriola aferente, que tras formar varios lobulillos. Se renen nuevamente
para formar la arteriola eferente, ambas entran y salen, respectivamente, por el polo
vascular del glomrulo. La pared de estos capilares est constituida, de adentro
hacia afuera de la luz, por la clula endotelial, la membrana basal y la clula epitelial.
A travs de esta pared se filtra la sangre que pasa por el interior de los capilares para
formar la orina primitiva. (Ver figura 2) (2)

Fig. 2 Glomrulo

Fuente: (2)

LOS URTERES. Los urteres son un par de conductos que transportan la orina
desde la pelvis renal hasta la vejiga urinaria. La orina circula por dentro de los
urteres gracias a movimientos peristlticos. La longitud de los urteres en el hombre
adulto es de 25 a 35 centmetros y su dimetro de unos 3 milmetros. (1)
Relaciones de los urteres:

14
PORCIN ABDOMINAL: El urter es retroperitoneal nace a la altura de la tercera
vrtebra lumbar (L3) y discurre paralelo a los cuerpos vertebrales de tercera lumbar
(L3), cuarta lumbar (L4) y quinta lumbar (L5). Por delante se encuentra el duodeno,
por dentro la vena cava y la arteria aorta y por los lados los dos riones. (1)

PORCIN SACROILACA: El urter pasa sucesivamente por la aleta sacra y la

snfisis sacroilaca antes de cruzar por delante de los vasos ilacos. (1)
PORCIN PLVICA: Difiere del hombre al pasar por detrs de las vesculas
seminales y del conducto deferente. En la mujer el urter est debajo de los ovarios,
del ligamento ancho y discurre a corta distancia del cuello del tero y de los fondos
de la vagina. (1)
PORCIN VESICAL: El urter atraviesa la pared posterior de la vejiga de forma
oblicua durante algunos centmetros, siendo la propia contraccin de los msculos de
la vejiga los que cierran el meato ureteral y el reflujo de orina hacia los urteres. (1)
FUNCIONES IMPORTANTES DEL RIN:
1.- BALANCE HDRICO. Sabemos que al faltarnos agua, nos da sed, como
mecanismo natural y al tomar agua aportamos lo que nos falte; pero en realidad, con
los refrescos y jugos tomamos ms agua de la que necesitamos. (1) El rin se
encarga de mantener siempre en un volumen constante el agua corporal total. Al
haber ms agua, filtra ms, y al haber menos agua, filtra menos y reabsorbe ms en
los tbulos renales. El mecanismo de balance del agua, est ntimamente ligado al
balance de los solutos que en ella estn disueltos como el sodio y el potasio, por lo
cual reacciona ante la secrecin de:
Hormona antidiurtica
Pptido natriurtico
Sistema renina-angiotensina-aldosterona (1)
2.- EXCRECIN DE DESECHOS METABLICOS. El rin forma orina, pero la
mayora no sabe que la palabra orina proviene de la palabra urea que es uno de los
desechos metablicos que el rin excreta:
Urea: Proviene del metabolismo protico.
Creatinina: Proviene de la degradacin de creatina muscular.
cido rico: Proviene del metabolismo de las purinas (cidos ncleicos).(1)

15
3.- EXCRECIN DE SUSTANCIAS BIOACTIVAS. Muchos saben que el rin
excreta toxinas, pero no saben que tambin se encarga de excretar hormonas como
la insulina (que es metabolizada principalmente por el hgado).Tambin excreta
frmacos no modificados y sus metabolitos (como las penicilinas que pueden ser
incluso recuperadas de la orina del paciente). Esta funcin es la que se debe tomar
en cuenta para realizar ajustes de dosis de frmacos en pacientes que tienen
disminucin de la tasa de filtracin glomerular. (1)
4.- REGULACIN DE LA PRESIN ARTERIAL. La hace a travs de 2 mecanismos:
Produciendo renina: Cuando el aparato yuxtaglomerular detecta que hay bajo flujo
plasmtico renal o hipoxia, produce renina para activar el sistema renina-
angiotensina-aldosterona que genera potentes vasoconstrictores perifricos que
aumentan la presin arterial, garantizando, en teora, un mayor flujo renal. El otro
mecanismo, que es el ms eficiente, es la regulacin del agua y de sodio. (1)

5.- REGULACIN DE LA ERITROPOYESIS. La eritropoyetina se produce en el

escaso, pero no menos importante, tejido intersticial renal, cuyo origen embriolgico
no es del todo claro, ante un estmulo de hipoxia relativa. El sistema se usa para
estimular a la mdula sea para que produzca ms glbulos rojos que garanticen la
oxigenacin de los tejidos. (1)
6.- SNTESIS DE VITAMINA D. Uno de los pasos necesarios de la produccin de
vitamina D es la activacin de la misma (1,25-dihidroxivitamina D3) que ocurre en el
rin.Tambin es dependiente de la regulacin de la paratormona (PTH) y otras
hormonas que regulan el metabolismo del calcio y fsforo. (1)

7.- GLUCONEOGNESIS. Aunque el hgado es el rgano en el que uno piensa

cuando se habla de gluconeognesis, en el rin tambin ocurre este proceso,
especialmente en el ayuno prolongado. (1)
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
ENFERMEDAD RENAL CRNICA (CRD): Proceso fisiopatolgico con mltiples
causas, cuya consecuencia es la prdida inexorable del nmero y funcionamiento de
nefronas. (3)

16
INSUFICIENCIA RENAL TERMINAL (ESRD). Prdida irreversible de funcin renal
endgena, suficiente para que el sujeto dependa de tratamiento renal sustitutivo para
evitar la uremia. (3)
LA INSUFICIENCIA RENAL CRNICA (IRC). Se define como la reduccin
progresiva e irreversible del filtrado glomerular. (3)
CLASIFICACIN
La national kidney foundation (NFK) clasifica la insuficiencia renal crnica (IRC) en 5
estadios en funcin del filtrado glomerular renal (FGR) (Tabla 1). (4)

TABLA 1: Clasificacin de la IRC en funcin del Filtrado

Glomerular (FGR)
Estadio Descripcin FRG
Dao Renal con FRG normal
I >90 ml/min

II Leve 60-89 ml/min

III Moderado 30-59 ml/min

IV Severo 15-29 ml/min

V Fallo Renal (dilisis) <15 ml/min

.. Fuente: (4)

SINTOMATOLOGIA
En los primeros momentos de la enfermedad no suelen manifestarse los sntomas,
pero a medida que sta evoluciona, avanza y se desarrolla pueden aparecer los
siguientes sntomas:
-Fatiga
-Disminucin de la agudeza mental
-Entumecimiento, dolores o espasmos musculares en los brazos o piernas
-Dolores de cabeza
-Visin borrosa
-Prdida del apetito

17
-Nuseas
-Vmitos
-Coloracin marrn-amarillenta de la piel
-Prurito
-Prdida de peso
-Insuficiencia cardiaca congestiva
-Convulsiones
-Estado de coma. (2)
NEFROPATIA DIABETICA
Es una complicacin vascular crnica, especfica de la diabetes, en la que se afecta
la microcirculacin renal y se originan una serie de alteraciones funcionales y
estructurales a nivel glomerular, aunque tambin pueden afectarse los tbulos
renales. El sndrome clnico se caracteriza por proteinuria persistente, hipertensin
arterial (HTA) y deterioro progresivo de las funciones renales. (30)
En su aparicin y desarrollo se involucran diversas teoras:
TEORA METABLICA: Relacionada con la presencia crnica de hiperglicemia.
TEORA GENTICA: Dada porque no todos los diabticos la desarrollan. La
frecuencia es mayor en la diabetes mellitus insulino dependiente tipo 1(DMID) con
historia familiar de hipertensin arterial (HTA) y en especial en aqullos que tienen
incrementado el cotransporte sodio-hidrogeno eritrocitario. (30)
TEORA HEMODINMICA: La hiperfiltracin glomerular producir un estmulo para
la produccin de matriz mesangial y para la proliferacin de esas clulas.(30)
CLASIFICACION DE MOGENSEN.
ETAPA I: Hipertrofia e hiperfiltracin glomerular. El aumento de tamao renal as
como del filtrado glomerular coincide con el descontrol metablico del comienzo
diabtico pero son reversibles con el tratamiento insulnico adecuado. (30)

ETAPA II: Aparecen lesiones funcionales y estructurales sin presencia an de

microalbuminuria. Esta etapa se caracteriza por un mal control glicmico, as como
hiperfiltracin glomerular (filtrado glomerular superior a 150 ml / min) niveles
elevados de prorrenina srica y de apoprotena A. (30)

18
ETAPA III: Nefropata diabtica incipiente. Aparece la microalbuminuria (excrecin
urinaria de albmina entre 20 y 200 mg / min que equivalen a 30 a 300 mg / 24
horas), el filtrado glomerular se mantiene normal, pero al final de esta etapa
comienza a descender. La existencia de microalbuminuria permite predecir la
presencia de nefropata diabtica, pues un 80 % de los pacientes la desarrollarn si
no se interviene adecuadamente. La presin arterial primero es normal (pero ms
elevada que en los pacientes sin albuminuria), posteriormente muy correlacionada
con los niveles de microalbuminuria se va elevando de 3 a 4 % anualmente. (30)
La enfermedad progresa en la medida que existe descontrol metablico y de la
tensin arterial. El control de estos 2 factores, as como la dieta hipoproteica reducen
la microalbuminuria. Esta se acompaa de retinopata avanzada, neuropata,
trastornos lipidicos, control glicmico ms deficiente e incremento del dao vascular
aunque la filtracin glomerular est todava conservada. (30)

ETAPA IV: Nefropata diabtica manifiesta. Se caracteriza por proteinuria persistente

(excrecin urinaria de albmina superior a 200 mg / min 300 mg / 24 horas). Puede
ser intermitente durante aos hasta hacerse persistente; cuando se asocia con HTA
se empeora el pronstico. El intervalo entre el inicio de la proteinuria puede variar
desde pocos hasta 20 aos. (30)
En esta etapa pueden definirse 2 tipos de pacientes:
1. PACIENTES CON PROTEINURIA MASIVA. Proteinuria (igual o superior a 3.5 g /
24 horas), hipertensos, con disminucin del filtrado glomerular y progresin lineal
predecible hacia la insuficiencia renal crnica terminal (IRCT). (30)
2. PACIENTES CON PROTEINURIA NO MASIVA. Menos hipertensos, pacientes
con filtrado glomerular normal y sin evidencia de prdidas de las funciones renales
en 2 aos de observacin. Se discute el hecho de si algunos pacientes no
desarrollan insuficiencia renal progresiva a pesar de la presencia de proteinuria. La
aparicin de proteinuria en pacientes con diabetes mellitus insulinodependiente sin
retinopata o con diabetes de menos de 10 aos de evolucin, obliga a buscar otras
causas de proteinuria diferentes de la nefropata diabtica. (30)
El aumento de la excrecin urinaria de albmina es predictivo de morbilidad y
mortalidad, tanto en la diabetes mellitus insulinodependiente como en la diabetes

19
mellitus no insulinodependiente . La presencia de albuminuria y nefropata puede ser
mayor y ms frecuente en pacientes obesos. El 80% de los pacientes con
microalbuminuria sostenida progresan a un estado de proteinuria en un perodo de 5
a 15 aos. Los pacientes con diabetes mellitus no insulinodependiente tipo 1(DMNID)
tienen un mayor porcentaje de muertes por complicaciones cardiovasculares por lo
que en las comparaciones entre ambos tipos de diabetes en relacin con la
frecuencia de insuficiencia renal crnica terminal (IRCT), deben ser tenidos estos
aspectos en cuenta. (30)
La hipertensin arterial (HTA) es frecuente en la nefropata diabtica establecida y va
aumentando en la medida que disminuye la filtracin glomerular. Generalmente es
una hipertensin con renina baja y su control estricto puede hacer ms lento el
desarrollo de la nefropata diabtica. La proteinuria es creciente y cuando supera los
3.5 g en 24 horas aparece el sndrome nefrtico caracterizado por hipoalbuminemia,
hipercolesterolemia y edemas. La nefropata diabtica se asocia frecuentemente con
retinopata severa, neuropata y vasculopata perifrica y coronaria. (30)
ETAPA V: Insuficiencia renal crnica terminal. Se caracteriza por disminucin severa
del filtrado glomerular, hipertensin arterial (HTA) con renina baja, disminucin de la
proteinuria y deterioro de todas las funciones renales hasta llegar a la insuficiencia
real crnica terminal (IRCT). Esta aparece generalmente despus de 20 a 25 aos
del comienzo de la diabetes y aproximadamente 7 aos despus de la aparicin de
proteinuria persistente (lmites entre 5 y 20 aos). Durante este tiempo se desarrollan
otras alteraciones crnicas multisistmicas, retinopata severa, hipertensin arterial
(HTA), polineuropata y vasculopata perifrica y coronaria, anemia
desproporcionalmente mayor que la correspondiente al grado de insuficiencia renal
crnica (IRC), trastornos seos, hipoaldosteronismo hiporreninmico con tendencia a
la hiperpotasemia, acentuacin de los trastornos psicosociales, etctera, hasta llegar
a la uremia y la muerte, de no aplicarse el tratamiento dialtico o el transplante. Se
debe destacar el hecho de que en la medida que progresa la nefropata diabtica,
disminuyen las necesidades de insulina, aspecto de alerta clnica para su diagnstico
e impedir la aparicin de graves hipoglicemias. Resultara terrible para el paciente
confundir este estado como una mejora metablica de la diabetes. (30)

20
La nefropata diabtica pasa por las siguientes fases:
Hiperfiltracin glomerular
Microalbuminuria
Hipertensin arterial
Macroalbuminuria
Insuficiencia renal. (30)
PROTEINURIA, ALBUMINURIA Y MICROALBUMINURIA
DEFINICIN DE PROTEINURIA. Es la presencia de protenas en la orina.
Clnicamente en adultos una excrecin urinaria de protenas superior a 150 mg en 24
horas, define a la proteinuria. En nios este criterio vara segn la edad y el peso. En
neonatos (<30 das) es de 145 mg / m2 / 24 hrs, en lactantes (1 ao), 110 mg / m2 / 24
hrs y en nios (2 a 10 aos), 85 mg / m2 / 24 hrs. (5)
PROTENAS PLASMTICAS-ALBMINA. La principal protena plasmtica es la
albumina, la cual tiene una concentracin de 4.0 gr / dl en suero representa cerca del
50-60% de las protenas plasmticas. Tiene un peso de 66 kilodaltons (KD)
compuesta por 585 aminocidos (AA) y es de forma elptica se producen de 9 a 12 gr
y es muy soluble. Es predominantemente extravascular, con un total de 160 gr en el
intersticio y 140 g en el volumen circulatorio. Alrededor del 5% se filtra por los
capilares cada hora, y se recicla cada 18 horas, por medio del sistema linftico. La
albmina aporta el 70% de la presin onctica intravascular. (5)
Dentro de las funciones ms importantes estn:
-Ser una molcula de transporte (carga negativa dbil)
-Comportarse como una molcula antioxidante (grupo tiol)
-Modular la filtracin capilar (presin onctica)
-Modular la coagulacin como un antitrombtico (prolonga la vida media del xido
ntrico) y como bffer. (5)
ALBUMINURIA. Es definida como la excrecin urinaria de albmina sobre el valor
normal (mayor de 30 mg en 24 horas). (5)
MICROALBUMINURIA. La microalbuminuria, es una variedad de proteinuria
glomerular, se define como la excrecin de 30 a 300 mg de albmina en 24 hrs. La
microalbuminuria generalmente se detecta temprano en los pacientes diabticos y se

21
puede usar como un marcador pronstico de la nefropata diabtica en pacientes
insulinodependientes (5)
CLASIFICACIN FISIOPATOLGICA DE LA PROTEINURIA
A lo largo de los aos han surgido diversas clasificaciones de la proteinuria, sin
embargo, algunas, ms que simplificar el entendimiento de la patologa, la han
complicado. En la presente revisin se expondr una clasificacin que pretende
simplificar el panorama. (Ver tabla 2) (5)
La proteinuria se puede dividir en dos grandes grupos. (Tabla 2):
La proteinuria aislada (no asociado a patologa renal o sistmica) y la proteinuria
asociada (evidencia de patologa renal o sistmica). (5)

TABLA 2. Clasificacin de la proteinuria

PROTEINURIA AISLADA BENIGNA

1. Proteinuria funcional
2. Proteinuria transitoria idioptica
3. Proteinuria ortosttica (postural)
4. Proteinuria intermitente idioptica

PROTEINURIA AISLADA PERSISTENTE

PROTEINURIA ASOCIADA

1. Proteinuria no nefrotica
2. Proteinuria nefrotica

Fuente: (5)

PROTEINURIA AISLADA BENIGNA

1 .PROTEINURIA FUNCIONAL. Es una forma comn de proteinuria que se presenta
asociada a la fiebre, el ejercicio excesivo, la exposicin al fro, el estrs emocional,
las convulsiones e inclusive al embarazo normal. A este tipo de proteinuria se le

22
conoce como funcional porque no existen defectos renales intrnsecos estructurales
ni funcionales. Es causada por cambios hemodinmicos que favorecen un aumento
en la filtracin glomerular de las protenas plasmticas. Se suele resolver
espontneamente unos das despus de la masa precipitante y no se asocia con
patologa renal progresiva. En el caso de la proteinuria post ejercicio, se han
identificado tantos aumentos en la permeabilidad glomerular como descensos en la
reabsorcin tubular. (5)
2 .PROTEINURIA TRANSITORIA IDIOPTICA. Este tipo de proteinuria es bastante
frecuente en nios, adolescentes y adultos jvenes. Representa la variedad ms
comn de las proteinurias benignas. Estos pacientes son asintomticos y
generalmente se descubre la proteinuria en algn examen de control o tamizaje. No
existe sedimento urinario caracterstico y suele resolverse espontneamente, de
manera que no aparece en otros controles. No se han documentado riesgos en el
largo plazo asociados con este tipo de proteinuria, y probablemente se debe a
cambios transitorios en el perfil hemodinmico renal. El paciente no amerita biopsia
renal y su control consiste en repetir las muestras dos o tres veces ms, para
determinar si en efecto la proteinuria es transitoria, intermitente o persistente; esto
debe hacerse antes de abarcar estudios complementarios innecesarios. (5)
3. PROTEINURIA ORTOSTTICA (POSTURAL). Es probablemente la variedad de
proteinuria benigna mejor estudiada. La excrecin proteica es mayor, independiente
de la condicin, al estar de pie que al estar acostado. Sin embargo, las personas con
proteinuria ortosttica no presentan proteinuria cuando estn acostadas; este punto
es crtico en el diagnstico, dado que los pacientes nefrpatas s presentan
proteinuria al estar en esa posicin. La mayora de las personas con proteinuria
ortosttica tienen excreciones diarias menores a 2 g / da; estos pacientes no pueden
ser portadores de hipertensin arterial y deben tener pruebas de funcin renal
normal. Afecta principalmente a los adolescentes y rara vez se diagnostica en
pacientes mayores de 30 aos. Existe una variedad transitoria, la cual solo se
evidencia en unas cuantas oportunidades, y probablemente corresponde a una
proteinuria funcional persistente, la cual se presenta a lo largo de los aos y
generalmente mejora y desaparece con el crecimiento, durante la adolescencia. El

23
mecanismo fisiopatolgico an no se ha determinado, sin embargo, se ha mostrado
que debe existir algn factor renal predisponente asociado con alguna alteracin
hemodinmica renal. Los estudios que han incluido biopsias renales han mostrado,
en ocasiones, cambios renales mnimos similares a la hipercelularidad mesangial y
expansin mesangial. Recientemente se han mostrado depsitos mesangiales de
complementos (C3 y C4) en casi todas las biopsias relacionadas con proteinuria
ortosttica. Los cambios hemodinmicos asociados a este tipo de proteinuria
corresponden a dos modelos:1) Los pacientes que presentan una hipersensibilidad
hacia la vasoconstriccin arteriolar mediada por la angiotensina II. 2) Una
compresin fsica de alguna de las venas renales (principalmente la izquierda), de
manera que se pueda producir a una proteinuria por sobrecarga en un rin ya
predispuesto (depsitos de complementos C3 / C4). En estudios en el largo plazo (20
aos) se ha mostrado que el pronstico es bastante bueno. Solamente un 15% de
los pacientes continuarn presentando proteinuria luego de los 30 aos y rara vez
alguno avanzar hacia la insuficiencia renal. (5)
4. PROTEINURIA INTERMITENTE IDIOPTICA. Los pacientes con este tipo de
proteinuria benigna presentan proteinuria independiente de la posicin corporal en al
menos un 50% de las muestras de orina recogidas al azar, pero no en todas. La
mayora de los pacientes son jvenes, menores de 30 aos, presentan exmenes de
funcin renal normal y mantienen presiones arteriales normales. En biopsias renales,
se ha mostrado que hasta el 60% de los pacientes pueden presentan lesiones
glomerulares leves que incluyen esclerosis e hipercelularidad. Sin embargo, estudios
de seguimiento de hasta 40 aos, han indicado que la evolucin de estos pacientes,
en ausencia de enfermedades sistmicas asociadas, es bastante buena y no difieren
de la de la poblacin general. En este grupo, la progresin a la insuficiencia renal es
poco probable, de manera que se recomienda un seguimiento anual, pero
generalmente no amerita manejo especializado. (5)

PROTEINURIA AISLADA PERSISTENTE

Corresponde a un grupo de pacientes con proteinuria en todas o casi todas las
muestras tomadas al azar, sin importar su posicin (de pie / acostado), que no
presentan patologa asociada o alteraciones en las pruebas de funcin renal. Se

24
manifiesta en nios, adolescentes y adultos jvenes, y existe una prevalencia
masculina. Algunos estudios han mostrado que hasta un 60% tienen una alteracin
renal histolgica de tipo mnimo, que algunos autores proponen como cambios
iniciales de lesiones glomerulares. Actualmente no existen estudios en el largo plazo
que abarquen esta poblacin. Al comprender un grupo muy heterogneo que puede
presentar grandes variaciones en la proteinuria y cambios histolgicos, la gran
mayora de los expertos recomienda un seguimiento peridico. (5)

PROTEINURIA ASOCIADA
1. PROTEINURIA NO NEFRTICA. La proteinuria no nefrtica se refiere a las
proteinuria en el rango de 150 a 3,500 mg / 24hrs. Una proteinuria asociada con
valores menores a 2 g / 24hr no excluye patologa glomerular, sin embargo, se deben
considerar patologas tubulointersticiales y vasculares como la nefritis intersticial, la
nefropata por reflujo, el rin poliqustico, la nefropata medicamentosa
(antiinflamatorios no esteroideos, aminoglucsidos), exposicin a metales pesados y
las nefropatas asociadas a hipercalemia e hiperuricemia. Tambin debe recordarse
que la necrosis tubular aguda puede llevar a proteinuria de hasta 2 g / 24hr. Algunas
enfermedades sistmicas como por ejemplo, la hipertensin arterial, el lupus
eritematoso sistmico y las discrasias sanguneas, pueden producir estas
proteinurias. La proteinuria tubular rara vez excede 2 g / 24hr.es el resultado de una
reabsorcin inadecuada del filtrado proteico normal del glomrulo. Este tipo de
proteinuria se caracteriza por presentar protenas de baja masa molecular,
principalmente las beta 2-microglobulinas y otras como las lisozimas e insulina. Estas
pequeas protenas se filtran normalmente por el glomrulo y son reabsorbidas y
degradadas en el tbulo proximal; en presencia de lesin tubular estas protenas
sern excretadas en su forma original. En la fisiopatologa de la proteinuria tubular la
albmina tiene un papel secundario. La proteinuria por sobrecarga se presenta
cuando hay un aumento importante en la concentracin plasmtica de protenas, de
manera que aumenta la filtracin proteica en los glomrulos normales. Esta carga de
protenas, sobrepasa la capacidad tubular de reabsorcin y, por ende, aumenta la
excrecin. El mieloma mltiple, al presentar una gran cantidad de cadenas livianas
monoclonales, es una causa relativamente comn de proteinuria por sobrecarga;

25
otras incluyen: la hemoglobinuria por anemia hemoltica, la mioglobinuria en la
rabdomiolisis severa y la lisosimuria en la leucemia mielomiocitica. (5)

2. PROTEINURIA NEFRTICA. El sndrome nefrtico, como tal, incluye una ttrada

diagnstica: proteinuria mayor a 3.5g / 1.73m2 / 24hrs, hipoalbuminemia, edema e
hiperlipidemia. La gran prdida urinaria de protenas lleva a la hipoalbuminemia y
esta a los edemas e hiperlipidemia, lo cual predispone al paciente a eventos
tromboemblicos, disfuncin renal tubular y mayor susceptibilidad a las infecciones.
Prcticamente cualquier glomerulopata podra conducir a un sndrome nefrtico,
pero es muy importante determinar si esta proteinuria es aislada o se asocia con la
presencia de sedimentos (celulares o cilndricos). Si hay presencia de un sedimento
urinario persistente se debera tener en cuenta una glomerulonefritis primaria o
secundaria a enfermedades sistmicas tipo lupus, o vasculitis. Si un paciente
presenta proteinuria en el rango nefrtico y no se asocia con sedimentos anormales,
siempre se debe tener en cuenta la posibilidad de una nefropata diabtica. El lupus
eritematoso sistmico ocasionalmente se asocia con glomerulonefritis membranosa y
proteinuria sin sedimento. Cuando se han descartado otras posibilidades de
glomerulopatas secundarias, como por ejemplo amiloidosis, nefrotoxicidad e
inclusive hipertensin, se debe pensar en enfermedad glomerular primaria. La
glomerulonefritis membranosa, la glomerulosclerosis focal segmentarla y la nefrosis
lipoidea (o de mnimos cambios) son las causas primarias ms comunes. La
nefropata por inmunoglobulina A (IgA) tambin puede presentarse con proteinuria
nefrtica, aunque la hematuria es lo ms llamativo en este sndrome. El diagnstico
de este tipo de proteinuria casi siempre requerir una biopsia renal. (5)
PROTEINURIA COMO FACTOR PRONSTICO
Mucho se ha hablado del pronstico clnico de la proteinuria y, actualmente, se
considera que es el factor aislado ms importante para determinar el avance y
progresin de la enfermedad renal. La proteinuria es un factor de riesgo que acelera
la insuficiencia renal. En el trasplante renal la proteinuria se relaciona con una menor
supervivencia del injerto y del paciente. (5)
En el estudio HOPE se determin la excrecin urinaria de albmina mediante el
ndice albmina / creatinina y se defini a la microalbuminuria por un valor igual o

26
superior a 2 mg / mmol. La prevalencia de microalbuminuria fue del 32.66%, en los
pacientes con diabetes y del 14.88% en los no diabticos, y se describi un
incremento progresivo de riesgo cardiovascular asociado a la microalbuminuria, de
tal forma que por cada aumento de 0.4 mg / mmol en el ndice albmina / creatinina,
se observo un aumento del 5.9% en la probabilidad de sufrir un evento
cardiovascular principal. (5)
DIAGNSTICO
Las tiras reactivas como mtodo diagnstico constituyen de gran utilidad, pues
permiten la obtencin rpida de datos confiables sobre diversas afecciones. La
proteinuria es un sntoma frecuente de una nefropata, ya sea glomerulonefritis,
pielonefritis o alguna otra. Por lo general en las nefropatas los valores de protena en
orina se encuentran por encima de 0.30 g/l. (7) Para detectar la microalbuminuria en la
nefropatia diabtica se necesita una muestra de orina de la persona en cuestin y se
pueden efectuar anlisis para detectar microalbuminuria de varias maneras como:
1.Tomar muestras de orina en horas determinadas durante un perodo de 24 horas.
2. Tomar muestras de orina durante 4 horas o por la noche o por la maana.
3. Tomar muestras al azar (spot urine).
La presencia de pequeas cantidades de protena (albmina) en la orina
(microalbuminuria) es el primer sntoma de deterioro de la funcin renal. Al declinar la
funcin renal, la cantidad de albmina en la orina aumenta, y la microalbuminuria se
convierte en proteinuria. La creatinina es un producto de desecho de la creatina, un
importante componente de los msculos. Se elimina de la corriente sangunea
mediante los riones. La cantidad de creatinina en la sangre se mide mediante un
anlisis de creatinina en el suero, y el anlisis, por lo tanto, evala la funcin renal. (8)
La prdida nefronal, independientemente de su etiologa, provoca respuestas
adaptativas en las nefronas remanentes que conllevan hipertensin e hiperfiltracin
glomerular, el paso de protenas al espacio urinario con proteinuria, activacin
intrarrenal del sistema renina angiotensina (SRA), activacin tubular con compromiso
tbulo-intersticial, transdiferenciacin de clulas epiteliales tubulares a
miofibroblastos y finalmente fibrosis del parnquima renal con prdida definitiva de la
funcin. (Ver figura 3.) (6)

27
 Fig.3. Esquema sobre Proteinuria

Fuente: (6)

Basados en numerosas evidencias experimentales, los factores ms importantes de

dao tbulo-intersticial son la presencia y magnitud de la proteinuria y la activacin
del sistema renina angiontensina (SRA). La proteinuria persistente influye en la
progresin de las enfermedades glomerulares determinando una activacin tubular
de los factores de transcripcin nuclear kappa B (NF-KB) y protena activada 1 (AP-
1), los que participan en la transcripcin de genes proinflamatorios (MCP-1,
RANTES, osteopontina) y genes profibrognicos (TGF-, PDGF), conducentes a una
reaccin inflamatoria y fibrosis del intersticio. (6)
MTODOS DE LABORATORIO PARA DETERMINAR LA PROTEINURIA
EL "DIPSTICK". Tiene la ventaja de ser un mtodo rpido y barato, sin embargo,
ofrece muchos falsos positivos. Se basa en un mtodo colorimtrico y da los
resultados en rangos: negativo (0-10 mg/dl), trazas (10-20 mg/dl), + (30 mg/dl), ++
(100 mg/ dl), +++ (300 mg/dl) y ++++ (1000 mg/dl). Es bastante sensible para la
albmina, pero no detecta protenas pequeas como las macro y micro globulinas ni
las protenas bence jones. (Ver tabla 3). (8)

28
CIDO SULFOSALICLICO (SSA). Es una prueba cualitativa basada en la turbidez
comparada, es ms sensible para protenas de bajo peso y logra detectar niveles
desde 4 mg / dl. (8)
RELACIN PROTEINURIA/CREATINURIA. En los ltimos 5-7 aos se ha
comenzado a utilizar ms la con el fin de cuantificar la cantidad de proteinuria en una
muestra aislada. Se ha observado una buena correlacin con la orina de 24 hrs. y es
fcil de interpretar: por ejemplo una relacin de 0.2 = 0.2 g protenas / 24hrs; relacin
3.5 =3.5 g / 24hrs. No se debe utilizar la primera muestra matutina para esta relacin
proteinuria / creatinuria, dado que los cambios en la tasa de filtracin renal, por estar
acostado mucho tiempo, podra dar un resultado mayor de lo real. (8)

ORINA DE 24 HRS. Sigue siendo la prueba de oro para el estudio de la proteinuria.

Se descarta la primera orina del da y se contina la recolecta hasta la del da
siguiente. La ventaja de la orina de 24 hrs no es solo la posibilidad de cuantificar la
proteinuria total, sino que tambin permite identificar cules protenas se estn
secretando para poder clasificar las proteinurias y orientarse en el posible
mecanismo fisiopatolgico. (8)
TESTS SEMICUANTITATIVOS
MICRALTEST (BOEHRINGER MANNHEIM GMBH). Prueba para la deteccin de
microalbuminuria consistente en tiras reactivas con una escala cromtica de 5 zonas,
con lectura a los 5 minutos exactos de su inmersin. Se consideran negativos
(concentracin fisiolgica de albmina en orina) las dos primeras zonas, la tercera
corresponde al valor umbral de una microalbuminuria (20 mg / l) y la cuarta y quinta
permiten valorar el grado de microalbuminuria. (Ver tabla 4 y 5). (9)
MICROBUMINTEST (AMES-BAYER). Tabletas reactivas para la deteccin de
microalbuminuria con resultado consistente en el cambio de color de la superficie de
la tableta. Hay 2 patrones de referencia: el primero indicara una concentracin de
albmina de 40-80 mg / l y el segundo una concentracin superior, aunque cualquier
huella de mancha o anillo verde-azulado en la superficie de la tableta es considerado
como resultado positivo. Se considera negativo cuando no hay cambio en el color de
la superficie de la tableta. (9)

29
 TABLA 3. Los diferentes valores de proteinuria., (Diastik)
Categora Orina de 24 de hrs Muestra de orina al azar
Normal < 30 < 30
Microalbuminuria 30-300 30-300
Macroalbuminuria >300 >300

Fuente: (10)

TABLA 4. Deteccin de microalbuminuria por el micral test II

COLOR LETRA IMPRESA EN RANGOS MG/L
EL ROTULO
A NEGATIVO 0-15
B 20 MG/L 8-35
C 50 MG/L 30-80
D 100 MG/L 70-260

Fuente: (10)

TABLA 5. Rangos
-20 mg/L Normal
20 mg/L +
50 mg/L ++
100 mg/L +++

Fuente: (9)

Existen condiciones que pueden producir microalbuminuria transitoria:

1) Hiperglicemia de corto tiempo, no controlada.
2) Ejercicio intenso
3) Infeccin de vas urinarias
4) Hipertensin arterial no controlada
5) Insuficiencia cardaca congestiva
6) Enfermedades febriles agudas. (10)

30
 PARAMETROS DE MEDICION:
INDICE DE MASA CORPORAL (PESO / TALLA2).Representa una relacin ms o
menos constante en los adultos del peso corporal expresado en kilogramos dividido
en metros al cuadrado, ndice de masa corporal (IMC) = peso / talla 2 .

TABLA 6. Clasificacin del IMC

CLASIFICACION IMC KG / M2 RIESGO DE
COMORBILIDAD
Bajo peso Menor Bajo
Normal 18.5-24.9 Promedio
Sobrepeso Mayor o igual a 25 Promedio
Obesidad Clase I 30-34.9 Moderado
Obesidad Clase II 35-39.9 Importante
Obesidad mrbida Mayor o igual a 40 Muy importante

Fuente. (11)

INDICE CINTURA / CADERA. Ha sido incorporado en fecha reciente a la evaluacin

antropomtrica del estado de nutricin y pretende ser un indicador til en la
descripcin de la distribucin del tejido adiposo. (11)

El ndice se calcula dividiendo el permetro de la cintura entre el de la cadera. Los

riesgos de que existan complicaciones tales como diabetes mellitus, hipertensin
arterial y otros problemas asociados se establecen con base en los puntos de corte:
HOMBRES:
-Riesgo bajo de 0.90
-Riesgo moderado 0.90 a 0.95
-Riesgo alto mayor de 0.95
MUJERES:
-Riesgo bajo de 0.80
-Riesgo moderado: 0.80-0.85
-Riesgo alto: mayor de 0.85

31
Cabe mencionar que algunos trabajos sealan que el permetro de la cintura puede
tener valor predictivo para evaluar la adiposidad de un individuo. En esos textos se
sugiere poner atencin cuando hay un dimetro de 102 cm o ms en los varones y
un dimetro de 88 cm o mayor en las mujeres. (11)
TECNICA DE MEDICION. La tcnica de medicin deber observarse de manera tan
escrupulosa como sea posible para evitar el mayor nmero de errores. Es
recomendable que el procedimiento lo lleven a cabo dos personas y que cada
observacin se realice por duplicado. (11)
PERIMETRO DE CADERA. El sujeto debe estar de pie con los pies juntos. En esa
posicin se identifica el punto mximo del permetro de los glteos y se realiza la
medicin en el plano horizontal, sin comprimir la piel y se aproxima en milmetros . (11)
PERIMETRO DE LA CINTURA. Se recomienda utilice ropa muy delgada para
garantizar el procedimiento adecuado y ayuno. El individuo debe estar de pie, con
los pies juntos y el abdomen relajado, los brazos a los lados y el peso repartido en
forma equitativa entre ambos pies. Se identifican: la parte ms baja de las costillas,
las crestas iliacas a nivel de la lnea axilar media, y se realiza la medicin del
permetro de la cintura entre estos dos puntos (a la altura de la cicatriz umbilical). La
medicin se aproxima en milmetros. (11)

PRESION ARTERIAL. La presin arterial o tensin arterial es la presin que ejerce

la sangre contra la pared de las arterias. Proporciona una clasificacin de presin
arterial para adultos mayores de 18 aos. Dicha clasificacin est basada en la
media de dos ms medidas correctas, en posicin sentado en cada una de dos
ms visitas en consulta. Con la clasificacin del sptimo informe del comit nacional
en prevencin, deteccin, evaluacin y tratamiento de la hipertensin arterial (
JNC7), se aade una nueva categora denominada prehipertensin, y los estadios 2
y 3 han sido unificados. (12)
Los pacientes con prehipertensin tienen un riesgo incrementado para el desarrollo
de hipertensin arterial (HTA), los situados en cifras de 130-139 / 80-89 mmhg tienen
doble riesgo de presentar hipertensin arterial (HTA) que los que tienen cifras
menores. (Ver tabla 7 y 8). (12)

32
 TABLA 7. Clasificacin segn JNC7
CLASIFICACION PA PAS MMHG PAD MMHG

NORMAL MENOR 120 MENOR 80

PREHIPERTENSION 120-139 80-89

HTA: ESTADIO 1 140-159 90-99

HTA: ESTADIO 2 MAYOR 160 O MAYOR 100

Fuente:(12)

TABLA 8.Clasificacion para el estudio

CLASIFICACION PA PAS MMHG PAD MMHG

NORMOTENSION 120 80

HIPOTENSION 90 60

HIPERTENSO 140 90 A MAYOR DE 100

Fuente:(12)

33
 IV. JUSTIFICACIN

En Mxico la insuficiencia renal es un problema de salud pblica; actualmente existe

un incremento de pacientes estimado en 35 mil cada ao en todo el sistema de
salud. La nefropata diabtica tiene mayor relevancia clnica al formar parte de las
complicaciones microvasculares de la propia diabetes mellitus, sta a su vez
constituye la principal causa de insuficiencia renal crnica avanzada en nuestro pas.
Se plantea que la diabetes mellitus es la principal causa de enfermedad renal
terminal en los Estados Unidos, donde en 1991 los 18,000 norteamericanos que
comenzaron tratamiento dialtico atribuidos a diabetes mellitus presentaron
microalbuminuria en ms de un tercio de todos los casos. (4)
La microalbuminuria es mayor en aqullos que comienzan como diabticos antes de
los 20 aos de edad y se asocia frecuentemente con HTA, retinopata proliferativa y
neuropata perifrica. (4)
Alrededor de 1/3 de los diabticos insulinodependientes (DMID) hacen nefropata,
superior al 1/5 de los diabticos no insulinodependientes (DMNID)
(14). Adems durante los ltimos 40 aos, la tasa de sobrevida para la insuficiencia
renal no ha mejorado, principalmente porque los pacientes afectados son ahora ms
viejos y tienen ms condiciones de comorbilidad. (4)
La deteccin precoz de la nefropata da la oportunidad de intervenir teraputicamente
para prevenir el fallo renal y la morbimortalidad. (4)

El riesgo de la insuficiencia renal es 25 veces superior en la diabetes mellitus tipo 2

(DM2) y de hecho hoy por hoy es la principal causa de dilisis. (8)

Con este estudio se pretende identificar la incidencia de microalbuminuria en

familiares directos de pacientes con insuficiencia renal crnica secundaria a diabetes
mellitus tipo 2, con la finalidad de detectar un grupo de riesgo y prevenir esta
enfermedad que se ha ido incrementando en los ltimos aos, y as poder
implementar nuevas estrategias para diagnosticar ms tempranamente esta
enfermedad.

34
 V. OBJETIVO GENERAL Y ESPECIFICOS.

OBJETIVO GENERAL:
Determinar la frecuencia de microalbuminuria en familiares de pacientes con
insuficiencia renal crnica secundaria a diabetes mellitus tipo 2 del hospital general
de zona 1 (HGZ 1) de Colima, como un grupo de riesgo para insuficiencia renal
crnica.
OBJETIVOS PARTICULARES:
-Determinar la frecuencia de microalbuminuria en familiares de pacientes con
insuficiencia renal crnica secundaria a diabetes mellitus tipo 2 por grupo de edad,
sexo, parentesco y escolaridad.
-Estimar la frecuencia de sobrepeso y obesidad en familiares participantes.
-Determinar riesgo cardiovascular en familiares participantes a travs del ndice
cintura cadera y presin arterial.

35
 VI. MATERIAL Y METODOS

TIPO DE ESTUDIO.
Descriptivo, transversal y analtico.
UNIVERSO DE TRABAJO
De los 1,332 pacientes con insuficiencia renal del hospital general de zona 1 (HGZ1)
del instituto mexicano del seguro social (IMSS), de la ciudad de Colima se cont con
la participacin de 296 familiares de pacientes.
MUESTRA.
Se tomaron para la muestra 193 familiares de pacientes con insuficiencia renal
crnica secundaria a diabetes mellitus tipo 2.
TIPO DE MUESTREO.
No probabilstico y por conveniencia.

36
 VII.CRITERIOS DE SELECCIN.

CRITERIOS DE INCLUSIN.
Familiares con insuficiencia renal crnica secundaria a diabetes mellitus tipo 2
mayores de 18 aos de edad.
CRITERIOS DE EXCLUSIN.
Familiares de pacientes con insuficiencia renal crnica secundaria a malformaciones
congnitas, lupus eritematoso, y litiasis renal.
CRITERIOS DE ELIMINACIN.
Familiares de pacientes con insuficiencia renal crnica secundaria a diabetes mellitus
tipo 2 que no permitan la toma de destrostrix o no quieran proporcionar la muestra de
orina.

37
 VIII. TABLA.9 OPERACIONALIZACIN DE VARIABLES

VARIABLE NATURALE- NIVEL DE INTERRELA- INDICADOR

ZA MEDICION CION
MICROAL- Cualitativa Nominal Dependiente Negativo: menor de
BUMINURIA 20mg/dl.
Positivo:+ 20 mg/dl,
FAMILIAR Cualitativa Nominal Independiente Padre, madre,
DE hermano (a),hijo (a),
PACIENTE sobrino (a), nieto
CON IRC (a).abuelo (a), y primo
(a).
GENERO Cualitativa Nominal Interviniente Masculino o femenino

GRUPO DE Cualitativa Intervalo Interviniente 18-29,30-39,40-49,50-

EDAD 59,60-69,+ 70

ESCOLARI- Cualitativa Nominal Interviniente Analfabeta, primaria,

DAD secundaria, carrera
bachillerato, tcnica,
licenciatura. y
posgrado.

PRESION Cualitativa Nominal Interviniente Normotensin,

ARTERIAL hipotensin,
hipertensin
COMPLE- Cualitativa Nominal Interviniente Bajo peso, normal
XION sobrepeso, obesidad
FISICA grado I, obesidad
grado II, obesidad
grado III.

RIESGO Cualitativa Nominal Interviniente Hombres:

CARDIO- -Riesgo bajo: de 0.90
VASCULAR -Riesgo moderado:
0.90 a 0.95
-Riesgo alto:
mayor de 0.95
Mujeres:
-Riesgo bajo de 0.80
-Riesgo moderado:
0.80-0.85
-Riesgo alto:
mayor de 0.85

38
 IX. ANALISIS ESTADISTICO Y METODOLOGIA

Se obtuvieron medidas de tendencia central, frecuencias, porcentajes y estadstica

inferencial con Chi cuadrada, valor de p= 0.05.
METODOLOGIA.
Ya aprobado el estudio se procedi a la ejecucin del trabajo de campo asistiendo al
servicio de nefrologa por las maanas y por las tardes segn se requiera del mes
de junio del 2008 a noviembre del 2009 en donde se identific el nmero total de
pacientes con insuficiencia renal crnica pertenecientes al HGZ nmero 1 y
posteriormente se localizaron los nombres de los pacientes con IRC secundaria a
diabetes mellitus tipo 2 mediante el censo y relacin mensual de pacientes del
servicio de nefrologa con un total de 1,332. Posteriormente al familiar acompaante
se le inform sobre el proyecto de investigacin y se le invit a participar en el
mismo, por medio de la carta de consentimiento informado y una vez que acept el
familiar participar se le realiz la captura de datos, aplicando la encuesta y se le
tom peso y talla para sacar el ndice de masa corporal posteriormente se le midi
permetro de cintura y permetro de cadera para obtener el ndice cintura / cadera
adems tambin se le proporciono un frasco estril para recolectar la orina y se le
realiz mediante el multistix un examen general de orina, y toma de presin arterial,
posteriormente se le explic al paciente el resultado,.si estos estuvieron alterados por
presentar infeccin de vias urinarias (IVU) o proteinuria, se le invito a que acuda a su
mdico familiar.
Si el resultado fue negativo, se le agradeci al participante por su participacin y se
le recomend efectuarse un examen mdico por lo menos una vez al ao.
A los familiares de los pacientes en los que en el examen general de orina no se les
encontr proteinuria (macroalbuminuria) se les realizo la prueba mediante el micral
test II, para detectar microalbuminuria, una vez concluida la entrevista se efectu
educacin para la salud a los participantes, sugirindoles medidas preventivas.
Una vez que se cont con los registros se procedi a la elaboracin de la base de
datos en el programa excel y pss; se obtuvieron los resultados para su anlisis y
conclusin. Los resultados de la informacin se presentan en tablas y grficas.

39
 X.CONSIDERACIONES TICAS.

El presente anteproyecto de investigacin se someti al Comit de tica e

Investigacin del Hospital General de Zona Nmero 1(HGZ1), del instituto mexicano
del seguro social (IMSS ) en Colima y fue aprobado con el nmero R-2008-601-16.
Se realiz de acuerdo a las normas de la Ley General de Salud de la Repblica
Mexicana y la Declaracin de Helsinki (1964) enmendada en octubre 2000.
Se solicit al familiar del paciente el consentimiento informado y firmado para ser
incluido en el estudio.
Se mantuvo la confidencialidad y anonimato de los participantes con riesgo mnimo.

40
 XI. RESULTADOS.

De los 193 familiares de pacientes con IRC secundaria a diabetes, se identificaron a

80 (41.50%) secundaria a diabetes exclusivamente, 103 (53.40%) con diabetes ms
hipertensin arterial y 10 (5.20%) secundario a otras glomerulopatas.
Con relacin a la frecuencia y porcentaje por grupos de edad encontramos
predominio en el rango de edad de 30 a 39 aos con 55 (28.50%) y la menor de 70 o
ms aos (1.60%), y se encontr diferencia significativa con una p= 0.1 (Ver figura
4).
Con respecto al sexo se obtuvo una frecuencia de 69 (35.8%) para el gnero
masculino y 124 (64.2%) para el femenino.
En relacin al sexo la microalbuminuria fue ms frecuente en hombres que en
mujeres con una p=0.0.
Figura No. 4
Grupos de edades en familiares de pacientes con IRC

En cuanto al parentesco observamos una frecuencia de 112 en hijos (as) (58.0%),

seguido de los hermanos con 24 (12.40%), y en menor frecuencia en primos 1
(0.50%).En relacin al parentesco si existe diferencia estadstica p=0.0, y se observa
positiva la microalbuminuria mas en hijo (as) y hermanos (as), que en el resto de los
familiares. (Ver figura 5).

41
 Figura No. 5
Parentesco de familiares con IRC

La escolaridad de los participantes ms frecuente fue secundaria con 47 (24.40%),

seguido de primaria con 42 (21.80%), bachillerato 42 (21.80%), la analfabeta fue de
2.60% y el menos frecuente el de posgrado con 2 (1.00%.) con una p=0.6 (Ver fig.6).

Figura No. 6
Escolaridad de familiares con IRC

La prevalencia de obesidad grado I por el ndice de masa corporal, fue de (24.40%),

de obesidad grado II de (7.80%), y de obesidad grado 3 de (3.10%), con p = 0.005,
existiendo diferencia estadstica. Encontramos con complexin fsica normal en 56
familiares que corresponde a (29.0%), y con bajo peso se encontraron a 6 familiares
(3.10%), predominando el sobrepeso y obesidad en los familiares. (Ver figura 7).

42
 Figura No. 7
Complexin fsica de familiares con IRC

En cuanto al riesgo cardiovascular encontramos en los hombres 84 familiares con

riesgo alto (43.50%) y con riesgo moderado 48 (24.90%), y en riesgo bajo (12.40%)
(Ver figura 8).
Figura No. 8
Riesgo cardiovascular en hombres

En las mujeres con riesgo cardiovascular alto del (17%) en 33 mujeres, con riesgo
moderado (1.00%) con dos mujeres y del (1.0%) con riesgo bajo en mujeres, (Ver
figura 9).
Por lo cual observamos es mas alto el riesgo cardiovascular en los hombres que en
las mujeres con p=0.00., a pesar de que participaron ms mujeres que hombres en
nuestro estudio.

43
La microalbuminuria en relacin a el riesgo cardiovascular fue encontrada en 14
hombres con riesgo alto, 4 con riesgo moderado y 5 con riesgo bajo, y en las mujeres
no se encontr, con valor de p=0.1.
Figura No. 9
Riesgo cardiovascular en mujeres

La microalbuminuria fue positiva en 23 familiares (11.90%) con microalbuminuria

mayor de 20 mg/dl. La microalbuminuria fue negativa en 104 familiares (53.90%) y
en 12 familiares (6.20%) no fue valida debido a que se encontr infeccin de vas
urinarias, con un valor de p=0.1.
En 17 familiares se encontr proteinuria correspondiendo a (8.80%), infeccin de
vas urinarias en 37 familiares correspondiendo (19.20%). (Ver figura 10)

Figura No. 10
Microalbuminuria en familiares con IRC secundaria a diabetes

44
En relacin a la presin arterial sistlica la microalbuminuria fue mayor dentro de los
rangos de T/A sistlica de 110-130 mm / hg (Ver tabla 10) y la presin arterial
diastlica dentro de los rangos de T/A: 70-80 mm / hg con valor de p=0.095 (Ver
tabla 11).
La proteinuria fue mayor dentro de los rangos de T/A sistlica de 100 mm / hg 140
mm / hg, (Ver tabla 10) y la diastlica dentro de los rangos de T/A de 60 a 100 mm /
hg (Ver tabla 11).
Tabla 10.
Microalbuminuria en relacin a presin arterial sistlica

PAS POSITIVO NEGATIVO NO APLICA PROTEINAS IVU TOTAL

POR IVU Y
PROTEINAS
80 1 0 0 0 0 1

90 2 7 1 0 1 11

100 1 16 2 2 10 31

110 4 15 1 3 6 29

113 0 1 0 0 0 1

120 9 38 4 5 15 71

123 0 3 0 0 0 3

130 5 16 2 4 4 31

140 1 7 1 2 0 11

150 0 0 0 1 0 1

160 0 1 0 0 1 2

200 0 0 1 0 0 1

TOTAL 23 104 12 17 37 193

45
 TABLA.11
Microalbuminuria en relacin a presin arterial diastlica
PAD POSITIVO NEGATIVO NO APLICA PROTEINAS IVU TOTAL
POR IVU Y
PROTEINAS
60 2 20 2 1 4 29

70 5 28 0 9 8 50

75 0 1 0 0 0 1

76 0 2 0 0 0 2

80 12 40 8 1 16 77

82 0 2 0 0 0 2

85 0 0 0 0 1 1

90 2 9 1 5 7 24

100 2 1 1 1 1 6

110 0 1 0 0 0 1

TOTAL 23 104 12 17 37 193

46
 XII. DISCUSION

La deteccin temprana y adecuada de microalbuminuria es importante para evitar la

insuficiencia renal, ya que en etapas avanzadas genera altos costos. La
microalbuminuria tiene un papel como factor de riesgo para el desarrollo de
nefropata y dao renal avanzado, tanto para la diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 as
como para padecer enfermedad cardiovascular.
En el estudio identificamos 23 familiares de pacientes enfermos con insuficiencia
renal secundaria a diabetes mellitus con microalbuminuria, 14 fueron del sexo
masculino y 9 del sexo femenino, y 17 familiares comienzan a tener dao renal.
Se observo que la mayora de los familiares aparentemente sanos se encontraban
con riesgo cardiovascular alto sobre todo en hombres tres veces ms que las
mujeres, y con obesidad encontramos a 9 familiares y en sobrepeso a 7 familiares,
adems la presencia de microalbuminuria se encontr en hombres con riesgo
cardiovascular alto y no se encontr presente en mujeres, con relacin a esto Pouliot
sugiere que los valores de la cintura por arriba de 100 cm estn probablemente
asociados con potencial atergenico y alteraciones metablicas. Adems Chvez
seala que la incidencia de sobrepeso en la edad de 25 aos es un factor de
prediccin para prevenir la diabetes mellitus en la edad madura ya que predomina en
hombres de raza blanca, y en este estudio predomino la obesidad y el sobrepeso,
encontrando un riesgo cardiovascular mayor en hombres jvenes, que en mujeres.
La interpretacin de los ndices de distribucin de grasa corporal es compleja, pues
la relacin entre cintura y cadera no slo refleja la acumulacin visceral sino que la
cintura indica los depsitos de grasa abdominal y visceral, y la circunferencia de la
cadera incorpora otras estructuras como el hueso, msculo glteo y grasa
subcutnea.
La circunferencia de la cintura ha sido como la ms estrechamente relacionada con
el nivel de tejido adiposo visceral abdominal y ms asociada a variables metablicas
que el ndice cintura cadera en hombres y mujeres. Los ndices antropomtricos se
correlaciono positivamente, en este estudio.
La presin arterial tanto sistlica como diastlica fue mayor en los pacientes que
presentan microalbuminuria en personas de este estudio no diabticas,

47
correspondiendo a lo sealado la literatura por E. de Alvaro. Adems se observa la
presencia de microalbuminuria en personas jvenes entre las edades de 18 a 39
aos donde fue ms frecuente.
La presencia de microalbuminuria en personas de este estudio fue de (11.90%) y
con proteinuria de (8.80%) correspondiendo a (20.7%) es decir se encontr en 40
personas de las 193, pero se excluyeron 49 personas por presentar infeccin de vas
urinarias y proteinuria, pero logramos identificar un grupo de riesgo para padecer
insuficiencia renal y a personas con dao renal.
El trabajo demuestra como la distribucin de masa corporal estima mayor
prevalencia de obesidad y riesgo cardiovascular en los familiares., as como la
importancia de llevar un adecuado control de la presin arterial diastlica sobre todo
en el gnero masculino de esta comunidad
Cabe mencionar que en el presente estudio no se incluy la glucosa que se
encontraba en rangos dentro de lo normal, ni el tabaquismo, ni bebidas que
consumen los familiares o medicamentos, as como otros antecedentes como estilo
de vida, que sean de importancia para poder concluir debido a que factores se est
presentando la microalbuminuria y dao renal en personas de estos familiares.
La determinacin de microalbuminuria de manera adecuada es til para identificar un
grupo de riesgo en familiares de pacientes con insuficiencia renal crnica con
antecedentes heredofamiliares de diabetes mellitus o de enfermedad cardiovascular,
por lo cual se propone que en el primer nivel de atencin se impulse el uso del ndice
cintura cadera (ICC) para predecir el riesgo cardiovascular as como la identificacin
de microalbuminuria en familiares de pacientes con insuficiencia renal crnica
secundaria a diabetes mellitus tipo 2; por esto, es que el mdico familiar de primer
nivel de atencin desempea un papel fundamental para la deteccin y prevencin
de dao renal.

48
 XIII. CONCLUSIONES

La determinacin de microalbuminuria es til para identificar de manera temprana el

dao renal, ayudara a disminuir los costos del tratamiento dentro de las instituciones
de salud, y prevenir las complicaciones que conlleva la misma enfermedad el cual es
importante lo lleve a cabo el mdico familiar.

49
 XIV. ANEXOS
ANEXO 1.
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACIN ESTATAL COLIMA
HOSPITAL GENERAL DE ZONA NUM 1
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
LUGAR: HGZ NUM. 1 FECHA:____________________
Por medio de la presente autorizo que yo____________________________acepto
participar en el protocolo de investigacin titulado frecuencia de microalbuminuria en
familiares de pacientes con insuficiencia renal crnica secundaria a diabetes mellitus
tipo 2, registrado y autorizado por el comit local de investigacin en salud del
(IMSS), con el nm. 601 con fecha del 13/10/2008 asignndole el siguiente nmero
de registro institucional R-2008-601-16.El objetivo del estudio es identificar la
frecuencia de microalbuminuria en familiares de pacientes con insuficiencia renal
crnica secundaria a diabetes mellitus tipo 2 como un grupo de riesgo para
insuficiencia renal se me ha explicado que mi participacin consistir en proporcionar
una muestra de orina as como la toma de presin arterial, peso, talla, ndice de
masa corporal e ndice cintura cadera. Declaro que se me ha informado ampliamente
sobre los posibles riesgos, inconvenientes, molestias y beneficios derivados de mi
participacin en el estudio. El investigador responsable se ha comprometido a darme
informacin oportuna sobre cualquier procedimiento alternativo adecuado que
pudiera ser ventajoso para mi tratamiento, as como a responder cualquier pregunta
y aclarar cualquier duda que le plantee acerca de los procedimientos que se llevaran
a cabo, los riesgos, beneficios o cualquier otro asunto relacionado con la
investigacin o con mi tratamiento. Entiendo que conservo el derecho de retirarme
del estudio en cualquier momento, en que lo considere conveniente, sin que ello
afecte la atencin mdica que recibo en el instituto.
El investigador responsable me ha dado seguridades de que no se me identificara en
las presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio y de que los datos
relacionados con mi privacidad sern manejados en forma confidencial. Tambin se
ha comprometido a proporcionarme la informacin actualizada que se obtenga

50
durante el estudio, aunque esta pudiera hacerme cambiar de parecer respecto a mi
permanencia de mi representado (a) en el mismo.
___________________________________________________________________
Acepto (nombre, firma y/o huella). Nm. de afiliacin. Unidad mdica
Dr. Jos Gabriel Ortega Ortiz,Nefrologo, mat 11157038/Residente MF Tania Mara
Agular Martnez, mat.99061711
Nombre y firma del investigador responsable

Personal que tom el consentimiento

________________________________________
Firma

51
 ANEXO 2
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACIN ESTATAL COLIMA
HOSPITAL GENERAL DE ZONA NUM. 1
FRECUENCIA DE MICROALBUMINURIA EN FAMILIARES DE PACIENTES CON
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA SECUNDARIA A DIABETES MELLITUS TIPO
2
Criterio de exclusin: Las ltimas 24 horas curso con fiebre, deshidratacin o hizo
ejercicio intenso. Ingesta de alimentos en las ltimas 4 horas.
I. Ficha de identificacin del familiar del paciente
1. NOMBRE DEL PACIENTE___________________________________________
AFILIACIN._____________________________TEL.________________________
2. NOMBRE DEL FAMILIAR DEL PACIENTE ______________________________
AFILIACIN ______________________TEL._______________________________
3. EDAD: ________________ SEXO: M F
4. PARENTESCO:
PADRE
HIJO (A)
MADRE
NIETO (A)
HERMANO (A)
SOBRINO (A)
5. OCUPACIN: _____________________________________________
6. ESCOLARIDAD:
ANALFABETA
CARRERA TECNICA
PRIMARIA
LICENCIATURA
SECUNDARIA
POSGRADO
BACHILLERATO

52
7. ESTADO CIVIL:
SOLTERO (A)
DIVORCIADO
CASADO (A)
UNION LIBRE
VIUDO (A)
8. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
DIABETES MELLITUS
LITIASIS RENAL
HIPERTENSION ARTERIAL OTROS______________________
ENFERMEDAD POLIQUSTICA RENAL
9. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
DIABETES MELLITUS
ENFERMEDAD POLIQUISTICA RENAL
HIPERTENSION ARTERIAL
LITIASIS RENAL
LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO
OTROS__________________________
II.HBITOS
10. TABAQUISMO SI ( ) NO ( )
11. TIPO DE BEBIDAS QUE CONSUME DE MANERA IMPORTANTE.
AGUA Cantidad?_______________ CAF
Cantidad?________________
TE Cantidad?______________ REFRESCO
Cantidad?_________________
AGUA MINERAL Cantidad?_____________________________
Cul?___________________________.
12. MEDICAMENTOS QUE CONSUME POR PRESCRIPCION MEDICA.
Cuales?____________________________________________________________
______________

53
13. MEDICAMENTOS QUE CONSUME SIN INDICACION MEDICA.
Cules?_____________________________________________________________
III.EXPLORACIN FSICA
PESO: __________kg.TALLA: _________cm. IMC: ___________ Complexin
fsica: _____________________P.CINTURA: ___________ cm.
P.CADERA__________ cm. ICC :_______________ Riesgo __________________
TA ___________________ mm/Hg. Destrostix ____________________ mg/dL.
IV. RESULTADO DE EXAMEN GENERAL DE ORINA
DENSIDAD__________________ (1.01-1.03)
PH_________________________ (5.5-7.0)
LEUCOCITOS________________
PROTEINAS_________________
C.EPITELIALES______________
GLUCOSA___________________
CILINDROS__________________
BILIRRUBINAS_______________
MOCO______________________
UROBILINOGENO_____________
TRICOMONAS________________
SANGRE____________________
CRISTALES__________________
CETONA_____________________
NITRITOS____________________
V. RESULTADO DE MUESTRA DE ORINA CON MICRAL TEST.
NEGATIVO
20 MG/DL
20 MG/DL
50 MG/DL
100 MG/DL

54
 ANEXO 3

ALGORITMO PARA LA DETECCIN PRECOZ DE IRC SECUNDARIA A DM2 EN

FAMILIARES SANOS

IDENTIFICACION DE FAMILIARES DE PACIENTES CON

IRC SECUNDARIA A DIABETES MELLITUS

FIN DE APLICAR
CICLO NO CARTA DE SI ENCUESTA
CONSENTIMIEN-
TO INFORMADO

MICROALBUMI- MACROALBUMINURIA
NURIA TOMA
DE EGO
POSITIVO

NEGATIVO POSITIVO

SIN IVU CON IVU

1RA.DETERMINACION
TRATAMIENTO
POSITIVO

PROTEINAS EN
ORINA DE 24 HRS MEDICINA FAMILIAR
POSITIVO

ENVIO A NEFROLOGIA

NEFROLOGIA TRATAMIENTO PREVENTIVO

55
 XV. BIBLIOGRAFIA

1.http://apuntesdemedicina.awardspace.com/anatomia-renal.htm.
2.http://www.carloshaya.net/biblioteca/contenidos/docs/nefrologia/predialisis/pacodiez
.pdf.
3.Kasper, D.L., Braunwald, E., Fauci, A.S., Hauser, S.L., Longo, D.L., Jameson, J.L.,
Harrison principios de medicina interna, vol. II 17 a ed., ao 2009.
4.Prez, M.J., Llamas, F, Legido, A. Insuficiencia renal crnica: revisin y tratamiento
conservador , Arch med vol. 1 nm.3, articulo nm.17., ao 2005; pp.1-10.
5.Escalante, G.C, Zeledon, S.F., Ulate, M.G. Proteinuria, fisiologa y fisiopatologa
aplicada. Acta md. costarric, abril 2007, vol. 49, nm.2; pp.83-89. ISSN 0001-6002.
6.Mezzano, A.S., Aros, E.C. Enfermedad renal crnica: clasificacin, mecanismos de
progresin y estrategias de renoproteccin, revista mdica de Chile 2005, nm.133;
pp.338-348.
7.Bilbao, Y, Russraux, N, Valdez, L, Bueno, R.M. Evaluacin de una tira reactiva
biparamtrica para determinar ph y protenas en orina, revista cubana de enfermera
vol.11 nm.3, ciudad de la habana octubre-diciembre, 1995; pp.1-4.
8.Felt R.B. Analtica y diagnstica de la nefropata diabtica. Rev. diabetes voice
vol.48 nmero especial, octubre 2003; pp.5-10.
9.Crespo, M.N. Padilla, G.J. Crespo V.N. Importancia de la microalbuminuria en la
diabetes mellitus. Revista cubana medicina general integral, septiembre-octubre-
2002, vol.18, nm.5; pp.326-330. ISSN 0864-2125.
10.Figueroa, V. Urroz, C.K., Arguedas, C.C. Importancia de la proteinuria en diabetes
mellitus. Acta mdica. costarricense, vol.43, nm.2, junio.2001; pp.1-9.
11.Casanueva, E. Kaufer, H.M. Perea, L.A. Arroyo, P. Nutriologa mdica 2001; Ed.
Panamericana. pp. 177-178 .y pp. 608-611.
12.Chobanian, V.A. Bakris, L.G; Black, R.H. Cushman C.W.. Green, L.A. Izzo L.J.
Jones, W.D. Materson, J.B. Oparil, S. Wright, T.J. Roccella, J.E. and the national high
blood pressure education program coordinating committee. The seventh report of the
joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high
blood pressure the JNC 7 report. revista JAMA. Ao 2003; nm.289: pp. 2560-2571.

56
13.Diccionario de la real academia espaola. Vigsima segunda edicin. Definicin
tiempo. Ao 2009.
14.Diccionario de la real academia espaola. Vigsima segunda edicin. Definicin
familia. Ao 2009.
15.Diccionario de la real academia espaola. Vigsima segunda edicin. Definicin
condicin. Ao 2009.
16.Diccionario de la real academia espaola. Vigsima segunda edicin. Definicin
escolaridad. Ao 2009.
17.Diccionario de la real academia espaola. Vigsima segunda edicin. Definicin
escolaridad. Ao 2009.
18.Arredondo,A. Rangel,R.I. Costos de intervenciones para pacientes con insufiencia
renal crnica. Revista de sade pblica, ao 1998; vol.32, nm., ISSN 0034-8910,
pp.255-261.
19.Leza, T. O. Briones, L.E. Gonzlez, M.M. de la Cruz M.M. Ramos, D.E.
Microalbuminuria en pacientes con diabetes tipo 2. Revista mdica del instituto
mexicano del seguro social, noviembre - diciembre 2005, vol.43, nm.6, pp. 487-493.
20.Otero, C. Schetinno, F. et.al. Anlisis costo efectividad en pacientes con
insuficiencia renal crnica en dilisis. Nefrologa mexicana. Revista de la sociedad
mexicana de nefrologa, ao 2002, Vol. 23, Nm. 4. ISSN: 0187-7801, pp. 147-155.
21.Olaiz, F. Rojas, R. Aguilar, S.A. Encuesta nacional de salud 2000. Revista salud
pblica de Mxico, ao 2007, vol.49,nm 3, pp.331-337.
22.Insuficiencia renal crnica en: Medicina Interna de Masson. Barcelona, Madrid,
Paris. 1996: 2321-2325.
23.Levey ,A.S. Nondiabetic kidney disease. N Engl J Med 2002,vol.347, pp 1505-
1511.
24.Sanabria, L. Martnez, R.H. Utilidad de la tira reactiva micraltest II TM en el
escrutinio de la microalbuminuria en la diabetes mellitus tipo 2 e hipertensin
esencial. Revista de. investigacin 25.Soriano C.S. Definicin y clasificacin de los
estadios de la enfermedad renal crnica prevalencia, claves para el tratamiento
precoz. Factores de riesgo de enfermedad renal crnica. Nefrologa 2004.pp.1-18.

57
26.Tejedor, A. Ahijado F. Gallego, E. Insuficiencia renal crnica.Normas de actuacin
clnica en nefrologa, ao 2005, pp. 75-98.
26.Ministerio de salud. Gua clnica de insuficiencia renal crnica terminal. primera
edicin, Santiago Minsal, ao 2005, pp.1-42.
27.Eknoyan, G. Lameire, N. Barsoum, R. Eckardt, K.U. Levin, A. et al. The burden of
kidney diseases: Improving global outcomes. Kidney Int 2004,vol.66, pp.1310-1314.
28.Zeeuw, D.D. Ramjit, Z. Zhang, A.B. Ribeiro, K., et.al.Renal risk and renoprotection
among ethnic groups with type 2 diabetic nephropathy: A post hoc analysis of renal.
Kidney International, ao 2006, vol.69, pp.1675-1682.
29.Reynero, F.S. Venegas, N.R. Islas, P.J. Mastache, S.A. Determinacin de
microalbuminuria como complemento del examen general de orina en la deteccin
temprana del dao renal. Revista mexicana de patologa clnica, junio 2005, vol. 52,
nm.2, pp 80-82.
30.Gutirrez, G.C. Suarez, R.J. Nefropata diabtica: Prevencin o retraso por el
mdico general integral versus lamentos del nefrlogo. Revista cubana de medicina
General integral, enero.-febrero. 1997, citado en 2008, vol.13, no.,pp.19-27.

58