INFORME DE SOLICITUD DE EXTENSIN DE PERMANENCIA EN PROGRAMAS AMBULATORIOS 1

1.-Identificacin
Nombre del NNA
RUN
Fecha de Nacimiento
Edad
Tribunal
RIT
Fecha ingreso a programa
Fecha de trmino de la
intervencin de acuerdo a fecha
de ingreso
Perodo de prrroga solicitado
Fecha de la solicitud

2.- Vulneraciones que dan origen a ingreso de NNA en programa:

3.- Justificacin de la extensin de permanencia (Situacin actual en relacin a vulneraciones que dan
origen a ingreso de NNA en programa):

4.- Equipo que suscribe

Nombre Cargo/Proyecto Firma

Adjuntos:

- ltimo informe de avance de la intervencin remitido a Tribunal de Familia

- Resolucin del Tribunal que ordena extensin del perodo de permanencia (cuando se disponga de ella)

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Debe ser remitido digitalmente a Supervisor/a tcnico respectivo, con copia al Coordinador/a Uprode, junto a los adjuntos
identificados, dos meses antes del trmino de la intervencin.