ENFERMEDADES CRONICAS NO

TRANSMISIBLES: Una propuesta de

intervencin en Atencin Primaria

IRMA VARGAS P.
SUBSECRETARA DE REDES ASISTENCIALES
DIVISION DE ATENCION PRIMARIA
CONTENIDO

ENFERMEDADES CRONICAS EN CHILE

EVIDENCIA EN CUIDADO DE PERSONAS CON

ENFERMEDADES CRONICAS

ESTRATEGIA DE ATENCION A PERSONAS CON

ENFERMEDADES CRONICAS

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud

Transicin Demogrfica
Cambio perfil demogrfico
Envejecimiento de la poblacin
Disminucin de la natalidad
Disminucin de la tasa global de fecundidad por debajo de la tasa de
reemplazo
Disminucin de la mortalidad
Aumento de la expectativa de vida al nacer

Transicin epidemiolgica
Defunciones por Grandes Grupos de Causas Defunciones por Grandes Grupos de Causas
Chile, 1960 Chile, 2009 Cambio perfil epidemiolgico
Sistema Circulatorio

Tumores
Sistema Circulatorio

Tumores
Aumento de la mortalidad por Enfermedades No Transmisibles
10,6% 8,7%
Sistema Respiratorio
0,9%
2,6%
2,0%

11,4%
Sistema Respiratorio (ENT)
8,4% Causas Externas de 4,7% 27,0% Causas Externas de

8,7%

14,4% 20,6%
Mortalidad
Sistema Diges vo
7,3%
Mortalidad
Sistema Diges vo Disminucin de la Mortalidad por Enfermedades Transmisibles
8,9%

Endocrinas, Nutricionales y Endocrinas, Nutricionales y
8,7%
11,9%
7,2%
Metablicas
Mal Definidas
9,7%
25,6%
Metablicas
Mal Definidas
Mayor Carga de Enfermedad por ENT
0,7% Afecciones Perinatales

Infecciosas y Parasitarias
Afecciones Perinatales

Infecciosas y Parasitarias
Alta prevalencia de factores de riesgo de ENT
Otras Causas Otras Causas

Factores de riesgo conductuales

TABAQUISMO DIETA NO SALUDABLE
Si estos factores fueran ELIMINADOS se podra PREVENIR:
80% de las enfermedades del corazn, cerebrovascular y DM tipo 2
urbanizacin
acelerada y el
estilo de vida 40% de los cnceres

ACTIVIDAD FISICA CONSUMO PERJUDICIAL

INSUFICIENTE ALCOHOL

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud

Fuente: Instituto Nacional de Estadsticas, Censo 2012.
 EL SISTEMA SANITARIO Y EL EQUIPO DE
SALUD

1. Aparece el paciente ENT; el Radar no funciona, esta

2. Se le otorga tratamiento
3. Se da de alta,
y desaparece de la pantalla del
diseado para atender enfermedades
donde :
El rol del paciente no es relevante
El seguimiento es espordico

radar No considera el apoyo para el

automanejo.

1. Preparado para la atencin reactiva de problemas agudos, no para la

atencin proactiva de las personas con enfermedades crnicas.

2. Los pacientes pueden estar largos perodos pero con escasa mirada integral
de sus condiciones de riesgo y cuidados.

3. El control de las enfermedades crnicas requiere grandes cambios en el

comportamiento de los pacientes, el equipo de salud y la
organizacin del sistema.
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud Dra. JoAnne Epping-Jordan, Sindrome del radar
 RESULTADOS

COBERTURA EMPAM EN ATENCION PRIMARIA

CONCEPCION 50,9%
ARICA
BIO BIO
METR O CENTR AL
METRO NORTE
IQUIQUE
VALPARAISO
METRO ORIENTE
COQUIMB O
UBLE
O'HIGGINS
MAULE
METRO OCCIDENTE
ARAUCO
MAGALLANES
TALCAHUAN O
ARAUCANIA NORTE
ACONCAGUA
PAIS
OSORNO
METRO SU R ORIEN TE
ANTOFAGASTA
VIA DEL M AR
METR O SU R
CHILOE
RELONCAVI
VALDIVIA
ARAUCANIA SUR
ATACAMA
Aisn 10,2%
Gobierno de Chile / Ministerio0,0%
de Salud 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0%
Incluye atencin primaria municipal y dependiente de Servicio de Salud a diciembre 2012
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Fuente: DEIS Diciembre 2012
CONSULTAS DE ESPECIALIDAD

Consulta de especialista v/s consultas nuevas

450.000
400.000
350.000
Nmero consultas

300.000
250.000
200.000 Total
150.000 Nuevas
100.000
50.000
0
2011 2012
Ao

Fuente: DEIS Diciembre 2012

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
 IMPACTO

Limitacin en la calidad de vida, productividad y

estado funcional de la poblacin

Alta carga en morbilidad y mortalidad

Aumento del gasto sanitario y social

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud

 Evidencia
Las intervenciones que han demostrado ser ms efectivas para reducir las
ENTs son:
Aquellas dirigidas a prevenir los factores de riesgo a nivel
poblacional, uso del tabaco, dieta no saludable (incluye la reduccin del
consumo de sal), insuficiente actividad fsica y consumo perjudicial de
alcohol. (Beaglehole R. et al, 2011; Cecchini M. et al, 2010)

Los escasos resultados observados en el control del tabaquismo y

sedentarismo, o el fracaso en el control de la obesidad, se explican por la
dificultad para construir una respuesta intersectorial, donde
sistemticamente ha primado el enfoque individual sin resultados
sustantivos en los cambios de estilo de vida de la poblacin.

Expertos estiman que los ambientes

sociales y econmicos contribuyen
en un 50% en el nivel de salud de la
poblacin mientras que el sistema de
salud slo contribuye en un 25%
(Health Canada, 2002).
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
 Evidencia
Organizar un sistema que sepa gestionar la comorbilidad y no la
gestin de una enfermedad a la vez, (el 35 % de las personas con
ms de 80 aos tienen dos o ms enfermedades crnicas).

Identificar y estratificar a la poblacin

Intervenir de forma sistemtica sobre mltiples poleas de

cambio. Las experiencias que activan nicamente una intervencin
puede que no consigan el impacto de eficiencia esperado.

Intervenciones presenciales que combinan educacin con los

cuidados, monitorizacin electrnica con seguimiento e incluyen
un contacto con el equipo de salud de atencin primaria u
hospitalario. La reduccin en utilizacin y gasto tiende a ser positiva.

Las intervenciones basadas en la educacin oportunista en el

momento de la interaccin clnico-paciente tienden a ser menos
eficaces en contraste con las intervenciones educativa orientadas
a la auto gestin de los pacientes.

Chronic Disease Management: Evidence of Predictable Savings; J. Meyer and B. Markham. 2008

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud

 ESTRATEGIA DE ATENCION A
PERSONAS CON ENFERMEDADES
CRONICAS

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud

 EVIDENCIA: MODELOS DE
ATENCIN

Poblacional
Sistema

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud

 Poblacional: Pirmide de Kaiser

En los pacientes de mayor complejidad con

frecuente comorbilidad se hace necesaria
una gestin integral de la persona y su
familia en su conjunto, con cuidados
fundamentalmente profesionales.

Los pacientes de alto riesgo pero de menor

complejidad en lo que respecta a su
comorbilidad reciben una gestin de la
enfermedad que combina autogestin y
cuidados profesionales.

La mayora de pacientes crnicos con

condiciones todava en estadios incipientes
reciben apoyo para su autogestin.

Finalmente, la poblacin general es foco de

intervenciones de prevencin y promocin
que tratan de controlar los factores de
riesgo que puedan llevar a los individuos a la
enfermedad crnica.

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud

 Modelo de Atencin a Crnicos

MCC, discurre en tres planos que se superponen:

1) la comunidad con sus polticas y mltiples recursos pblicos y privados
2) el sistema sanitario con sus organizaciones proveedoras y esquemas de
aseguramiento.
3) la interaccin con el paciente en la prctica clnica.
(The Chronic Care Model CCM) desarrollado por Ed Wagner y por colaboradores del MacColl Institute for Healthcare Innovation de Seattle, en EE.UU

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud

 Estructura de la
Estrategia

DESARROLLO
ESTRATEGICO
BASES DE LA Objetivos
ESTRATEGIA estratgicos
Proyectos
Estratificacin estratgicos
VISION Proceso de
atencin
Visin y
objetivo de la
estrategia

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud

La Estrategia de atencin a personas con enfermedades Crnicas aspira a que las
personas cuenten con una atencin integral e integrada, con continuidad de
cuidados, con capacidad de innovacin y adaptacin a las necesidades del entorno,
garantizando la calidad de la atencin y la eficiencia.

Mejores resultados sanitarios

Mejor calidad de vida

Redefinicin de funciones
Proactivos, resolutivo, valor Uso eficiente de los recursos
Prevencin de la Cronicidad
agregado APS SISTEMA
SALUD
CHILENO

VISION
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
 Bases: Estratificacin de la Poblacin por Banda de
Utilizacin de Recursos (RUB). Fuente: Piloto 2012
Gasto Anual Promedio en
Salud por RUB

RUB 5

9,51
0,18% RUB 4
3,45
RUB 5 RUB 2 - 3 0,41
Porcentaje de la Poblacin

RUB 0 - 1 0,01

$0
$5
1,7% RUB 4 Millones $10

25,6% RUB 2 y 3

Banda de Utilizacin de
72,3% Recursos (RUB) 0 y 1

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud

LINEAMIENTOS ESTRATEGICOS

1. Promocion y prevencion de enfermedades

cronicas

2. Responsabilidad y autonomia del paciente

3. Continuidad asistencial

4. Intervenciones eficientes adaptadas a las

necesidades

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud

 VISION

Bases de la Estrategia
ESTRATIFICACION DE LA POBLACION
PROCESO DE ATENCION

PROYECTOS ESTRATEGICOS

Promocin y Autocuidado y
Continuo de Atencin Intervenciones
prevencin educacin al paciente

1. Vida Sana
Tabaco/al
cohol 10. Gestin de
Obesidad agenda
4. Programas de
Pre- 7. Protocolos de RC 11. Mensajera de
apoyo en automanejo
Diabetes 8. Alta programada apoyo al cuidado
2. Espacios de 5. Paciente activo 9. Hospitalizacin 12. Consultora de
trabajo y domiciliaria especialidad a
educacionales 6. Apoyo de pares distancia
saludables. 13. Receta
3. Deteccin electrnica
precoz de FR 14. Plataforma de
asociados a Buenas practicas
enfermedades
crnicas

15. SISTEMAS DE INFORMACION (RCE integrado)

16. COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO (proactividad)

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
 Objetivo
mbito Tipo de Intervencin
intervencin

Pluripatologa
severa con Atencin
compartida Alta programada
demanda
sanitaria
Hospital/APS/cui
dado domicilio
G3 Hospitalizacin domiciliaria
elevadas

Pluripatologia
estable o
avanzada con
mayores
requerimientos
sanitarios
APS/ Especialidad G2 Autocuidado
Paciente activo
TIC,s

Autocuidado
Paciente 1
patologa,
recin
diagnosticada
APS/Comunidad
/domicilio
G1 Paciente activo
TIC,s
Consulta no presencial
estable

Personas sanas o
con procesos
agudos no
significativos
APS/Comunida
d/domicilio
GO Vida sana
Deteccin FR
Promocin

Estratificacin de la poblacin y tipo de intervencin

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
 MAPA DE PROCESOS: ESTRATEGIA DE
ATENCIN A PERSONAS CON ENFERMEDADES
CRONICAS
Procesos estratgicos
Ley de Modelo de
Estrategia nacional Poltica de Guas de practica Plan de
derechos y Atencin
de salud RRHH clnica salud
deberes Integral

Procesos claves Atencin Integrada

Pluripatologico

A. Primaria A. Especializada A. Social

Gestin del paciente

severo

y la familia
Asistencia Atencin y control Promocin de la responsabilidad y
CIRA
P proceso clnico:
A.P. compartida con AE
cuidado de su salud
Paciente y familia
G3
e Atencin Integrada
Pluripatologico
moderado

r A. Primaria A. Especializada
Promocin de la responsabilidad y
s G2
Atencin y control
proceso clnico: cuidado de su salud:
Paciente y familia
A.P. compartida con AE
o A. Primaria
Paciente

n
crnico
estado
inicial

Atencin y control del Promocin de la responsabilidad

proceso clnico Y cuidado de la salud
a G1 AP Paciente

Gestin de
s

proceso
Prevencin

A. Primaria
Persona
sana

Promocin y prevencin primaria, control de los factores de riesgo y promocin de la

G0 autorresponsabilidad en el cuidado de la salud
Programa de acciones preventivas y de promocin de la salud

Promocin de la autonoma personal , de la corresponsabilidad de la familia y

Procesos de soporte comunidad en el cuidado de la salud

Estratificacin segn Gestin electrnica Formacin RRHH en

riesgo
RCE Tecnologa de soporte farmacoterapia nuevas competencias

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud

RESULTADOS ESPERADOS

mbito evaluacin Indicador de resultado

Satisfaccin Usuaria Incrementar la satisfaccin en personas
con enfermedades crnicas
Calidad de vida relacionada con salud Incrementar la CVRS autopercibida en
(CVRS) personas con enfermedades crnicas
Factores de riesgo en la poblacin a Aumentar cobertura de poblacin con
cargo acciones preventivas
Cobertura efectiva de poblacin Aumentar cobertura efectiva de
poblacin con patologas crnicas
Compensacin de patologa crnica Aumentar la compensacin en personas
en la poblacin con enfermedad crnica
Complicaciones asociadas a Disminuir tasa de complicaciones en DM,
enfermedades crnicas HTA , EPOC, Asma
Hospitalizacin por enfermedad Disminuir la tasa de hospitalizacin por
crnica enfermedades crnicas
Adherencia teraputica Aumentar la adherencia al tratamiento

Costo efectividad Contencin de costo en la atencin

especializada

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud

DESPLIEGUE

Comunicacional
Difusin de la estrategia
Retroalimentacin local con informes de la
estratificacin de su poblacin.
Capacitacin

Generacin de Proyectos claves:

mayor impacto asistencial y mayor
efectividad.

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud

 GRACIAS

COMUNIDAD DE PRACTICAS APS

WWW.BUENASPRACTICASAPS.CL
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