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Vol. I - Nmero 3
pp. 174-202
[ r e v i s i n ]
Abordaje clnico de la disfagia
orofarngea: diagnstico y tratamiento
M Mercedes Velasco*, Viridiana Arreola***, Pere Clav***, Carolina Puiggrs**.
Unidad de Disfagia, Hospital Universitario Vall dHebron, Servicio de Rehabilitacin* y Soporte Nutricional**, Barcelona;
***Unidad de Exploraciones Funcionales Digestivas, Servicio de Ciruga, Hospital de Matar, Barcelona.
>> ABSTRACT
Dysphagia is a highly prevalent symptom which can be a consequence of various pathological stages such
as anatomical or functional diseases and can also be localized either in the oropharynx or the oesophagus.
Oropharyngeal dysphagia can deliver to malnutrition disorders and up to one-third of patients with
dysphagia suffer from malnutrition as a result of alterations in food bolus transport. Also it may take to
Correspondencia
M Mercedes Velasco. Unidad de Disfagia. Hospital Universitario Vall dHebron. Servicio de Rehabilitacin. E-mail:
mmvelasco@vhebron.net
FIGURA 1. Algoritmo diagnstico y teraputico para los pacientes con disfagia orofarngea. Modificado de Clav P, et al.
momento evolutivo, sino que podemos encon- co, caracterizar la respuesta motora orofarngea
trarla tanto en el periodo agudo del proceso, y sus alteraciones con exmenes funcionales ade-
como en el subagudo o crnico, y tanto sola cuados, seleccionar las estrategias teraputicas
como formando parte de un grupo sindrmico5. ms adecuadas para conseguir una deglucin
Sin embargo, es un sntoma diagnosticable, y segura y eficaz, e incluso indicar una alimenta-
existen tratamientos que evitan las posibles com- cin alternativa a la oral basndose en datos
plicaciones. El diagnstico y el tratamiento objetivos y reproducibles6. En la Figura 1 se
dependen del trabajo en equipo de un grupo de muestra el algoritmo de decisin diagnstica y
profesionales formado por mdicos de diferentes teraputica de la disfagia orofarngea7.
especialidades, enfermeras, logopedas, dietistas,
cuidadores y la propia familia del paciente. Los >> EPIDEMIOLOGA DE LA DISFAGIA
objetivos de este equipo deben ser la deteccin
precoz de los pacientes en riesgo de presentar Existen pocos estudios epidemiolgicos serios
disfagia con o sin aspiracin, diagnosticar cual- sobre la incidencia y la prevalencia de la disfagia
quier alteracin mdica o quirrgica, e incluso orofarngea, pero sin embrago se conoce que una
estructural, que pueda ser responsable de ocasio- gran variedad de cuadros clnicos, provenientes
nar disfagia y que tenga un tratamiento especfi- de estructuras diversas en el recorrido del bolo
Viscosidad
nctar
Deglucin 10 mL Alteracin
segura seguridad
2
20 mL
3
5 mL
4
Viscosidad
lquida
Deglucin 10 mL Alteracin
segura 5 seguridad
20 mL
6
5 mL
7
Viscosidad
pudding
Deglucin 10 mL Alteracin
segura 8 seguridad
20 mL Fin de la exploracin
9
FIGURA 2. Secuencia de realizacin del mtodo de exploracin Clnica Volumen-viscosidad (MECV-V), segn Clav P.
dos para compensar al paciente y alimentarlo de Los signos clnicos que detecta el MECV-V son:
una manera segura y eficaz. Asimismo, nos sirve como
criterio de seleccin sobre qu pacientes deben ser estu- a. Inadecuado sello labial, es decir la incapaci-
diados con una exploracin instrumental como la dad de mantener el bolo dentro de la boca.
fibroendoscopia de la deglucin (FEES) o la vdeofluo-
b. Existencia de residuos orales en la lengua,
roscopia (VFS), con una alta correlacin clnica con
debajo de ella y en las encas, una vez acabada
ambas exploraciones.
la deglucin.
El MECV-V consiste en administrar al paciente 5, c. Deglucin fraccionada, necesidad de realizar
10 y 20 cc. de alimento en texturas nctar, pudding varias degluciones para un mismo bolo.
y lquido, obtenidas con espesante comercial. d. Sospecha de presencia de partculas del bolo
Podremos as detectar los signos de alteracin de en la faringe, que dejan sensacin de tener
la seguridad en la fase farngea y de la eficacia en residuos en la garganta.
las fases tanto oral como farngea, y ayudar al cl-
nico a seleccionar el volumen y la viscosidad del
Si durante la exploracin el paciente presenta un
bolo ms seguros y eficaces para la ingesta de
signo de alteracin de la eficacia, la prueba para
lquidos. Se debe observar la presencia de tos,
cambios vocales, residuos orales, deglucin frac- ese volumen y esa viscosidad se considerar
cionada, incompetencia del sello labial o residuos positiva, por lo que el paciente no ser capaz de
farngeos mientras se monitoriza la saturacin de alimentarse y mantener un adecuado estado
O2. Una disminucin de la saturacin basal de O2 nutricional y una adecuada hidratacin con esa
del paciente es un signo de aspiracin32. viscosidad y ese volumen.
4. Normal Cualquier tipo de alimento y textura. Incluye los alimentos con alto
riesgo de atragantamiento.
mentarias (videofluoroscopia, nasofibroendos- sentacin, incluso con texturas tipo pur, para
copia y/o manometra esofgica) (Tabla IV). estimular el apetito y mejorar la ingesta.
Es importante que los alimentos tengan gran En caso de no alcanzar el objetivo calrico con la
densidad de nutrientes para permitir cubrir las ingesta de alimentos convencionales se recomien-
da el uso de suplementos dietticos energticos
necesidades nutricionales en menos volumen,
en la textura mejor aceptada por el paciente.
por ello se recomienda enriquecer los alimentos
con aceite de oliva, mantequilla, margarina, Abordaje teraputico de las alteraciones
leche en polvo o crema de leche, queso (rallado, detectadas por el MECV-V
en porciones, fresco o cremoso), huevos, harina
de cereales, mayonesa, azcar, miel o mermela- Planteamos el tratamiento diettico y rehabilita-
da, etc. Se recomienda cuidar al mximo su pre- dor de la disfagia en funcin de los signos obser-
vados, como si de un hipottico paciente se trata- La voz hmeda o el carraspeo tras la deglucin
ra, con el fin de que el lector tenga una idea cla- son signos de penetracin al vestbulo larngeo.
ra y prctica de la realidad de la disfagia. Si el Si adems hemos observado un dficit en el
paciente presenta signos de aspiracin, como tos, ascenso larngeo durante la exploracin motriz
cambios en la calidad vocal o desaturacin de O2 orofacial y cervical, estar indicado realizar la
durante la ingesta de textura nctar o lquida, flexin cervical, que se muestra en la Figura 3,
estamos ante una disfagia orofarngea a lquidos. como tcnica de ayuda al cierre vestibular
Deberemos administrar al paciente los lquidos durante la deglucin. Con un nivel de evidencia
2+ y un grado de recomendacin C, la evidencia
en textura ms viscosa y al volumen ms seguro
cientfica disponible nos indica que tanto la
de los explorados, es decir, aqul en el cual no ha
modificacin de textura y volumen como los
presentado signos de alteracin. Si los signos de
cambios posturales de cabeza y cuello se han
aspiracin se aprecian en textura pudding con un mostrado eficaces en el manejo de la disfagia, al
volumen alto, se administrarn los alimentos y hacerla ms segura, comprobndose la disminu-
lquidos en volmenes pequeos. Si el paciente cin de las aspiraciones por VFS1.
presenta signos de aspiracin incluso en vol-
menes pequeos, se ha de recomendar dieta En presencia de estos sntomas que sugieren
absoluta oral y realizar una exploracin instru- una disminucin de la proteccin de la va
mental que nos asegure el diagnstico funcional area se indica una dieta de disfagia de textura
de la disfagia lo antes posible. pur o nivel 1 (Tabla I), junto con la ingesta de
FIGURA 4 Y 5. Ayuda manual al cierre mandibular durante la fase oral, desde una posicin anterior y lateral. Tomado de Cot F.
Herramientas disponibles
Modificar la consistencia
de los alimentos
Modificar la postura y
las maniobras de deglucin
Suplementos dietticos
homognea y de consistencia muy fluida (lqui- como puede ser el caso de un anciano frgil o un
do claro o nctar) (Tabla II), que resbalen fcil- paciente post-AVC, es recomendable reducir el
mente, mientras que en caso de afectacin leve volumen del bolo y utilizar espesantes, mientras
ser suficiente con una dieta de muy fcil masti- no sea posible realizar una prueba funcional que
cacin o nivel 2, evitando alimentos con alto defina la presencia o ausencia de algn signo
riesgo de atragantamiento (Tablas I y III), y que no haya sido posible detectar con la explora-
alternando los alimentos slidos con pequeos cin clnica, como pueden ser las penetraciones
sorbos de lquido. y/o las aspiraciones silentes. Las recientes revi-
siones de evidencia cientfica sobre la rehabilita-
En caso de que durante la exploracin clnica no cin del AVC nos indican que entre un 9% y un
se encuentre ningn signo de alteracin en la efi- 14% de los AVC agudos son aspiradores silentes
cacia o la seguridad de la deglucin, es impor- detectados slo por VFS15.
tante tener en cuenta las caractersticas fsicas,
fisiolgicas y cognitivas, y la edad del paciente, >> EXPLORACIN INSTRUMENTAL
para poder determinar el tipo de alimentacin y DE LA DISFAGIA OROFARNGEA
la hidratacin ms adecuados. Si el paciente es
consciente, presenta buena movilidad y sensibi- Las revisiones de evidencia cientfica disponibles
lidad orofarngeas, y tiene un buen control cervi- en la actualidad recomiendan:
cal y un nivel cognitivo suficiente, podemos per-
mitir la ingesta de lquidos y alimentos a 1. La disfagia debe ser diagnosticada lo antes
voluntad, aunque observando la posible presen- posible, preferiblemente por personal entrena-
cia de signos de disfagia en las ingestas siguien- do, utilizando un protocolo simple y valida-
tes a la exploracin, durante unos das. Si el do27. Nivel de evidencia 2+. Grado de reco-
paciente no cuenta con estas caractersticas, mendacin B.
VALORACIN DE LA DISFAGIA
NO INCOMPLETA S
NO S
Gastrostoma
tis, hipoestesia faringolarngea de ese lado y, 2. Acmulo transitorio en el vestbulo con rebosamiento
segn la etiologa, podra presentar hemiparesia
ocasional, pero que el paciente puede aclarar.
del velo palatino con reflejo nauseoso enlenteci- 3. Retencin salivar manifiesta en vestbulo, constante
do ipsilateral, y posible afectacin de la base lin-
y que no puede aclarar.
nes son la supragltica y la sper supragltica. acabar la deglucin debe toser para movilizar
Las maniobras que ayudan a facilitar el paso los residuos farngeos y volver a deglutir para
del bolo evitando los residuos farngeos y las eliminarlos1.
aspiraciones postdeglucin son la deglucin
forzada, la doble deglucin y la maniobra de Maniobra sper supragltica: antes y durante
Masako. La maniobra que facilita el paso del la deglucin cierra las bandas ventriculares,
bolo, pero que a su vez permite prolongar la facilita un movimiento anterior de los aritenoi-
duracin de apertura del esfnter esofgico des y aumenta el espacio vallecular; de esta
superior, es la maniobra de Mendelssohn que manera cierra la va area y evita la acumula-
se puede complementar con la maniobra de cin de los residuos farngeos (Fig. 13).
Shaker, que es un ejercicio que, adems de Requiere un esfuerzo muscular, ya que duran-
facilitar la apertura del esfnter superior, favo- te la deglucin se ejerce fuerza en la muscula-
rece el cierre gltico y fortalece los elevadores tura larngea para empujar el bolo hacia el es-
larngeos. fago.
Dado que es muy probable que nuestro pacien- Maniobra de deglucin forzada o deglucin
te presente dificultades en la proteccin de la de esfuerzo: su objetivo es aumentar el movi-
va area y, quiz, en la propulsin del bolo, la miento posterior de la base de la lengua
indicacin teraputica ms adecuada para l durante la deglucin para mejorar la propul-
ser el aprendizaje de: sin del bolo, favorece la contraccin farngea
y evita la acumulacin de residuos en la vall-
Maniobra supragltica: su misin es cerrar la cula. Es til en pacientes con deficiente pro-
va area de manera voluntaria, cerrando las pulsin del bolo. Se realiza una deglucin
cuerdas vocales antes y durante la deglucin. enviando el bolo desde la boca hacia la faringe
Es til en pacientes con penetraciones o aspi- ejerciendo fuerza en toda la musculatura y se
raciones durante la fase farngea, por causas puede acompaar de un movimiento de
estructurales o funcionales. Para su ejecucin, extensin del cuello.
segn se muestra en la Figura 12, el paciente
debe hacer una apnea voluntaria antes de la Maniobra de Masako: maniobra que ayuda al
deglucin y mantenerla durante la misma; al cierre de la nasofaringe, evitando las regurgi-
La VFS es una tcnica radiolgica dinmica que Signos videofluoroscpicos de la fase farngea
consiste en la obtencin de una secuencia en per-
fil lateral y anteroposterior de la ingesta de dife- Los principales signos videofluoroscpicos de la
rentes volmenes y viscosidades (lquido, nctar eficacia de la fase farngea son el residuo
y pudding) de un contraste hidrosoluble, ideal- hipofarngeo y las alteraciones de apertura del
mente de la misma viscosidad que la utilizada en esfnter esofgico superior (EES). Un residuo
el MECV-V11,12. Actualmente se considera esta hipofarngeo simtrico en ambos senos pi-
tcnica el patrn de oro del estudio de la disfagia riformes se debe a una contraccin farngea
orofarngea12,15,56. Los objetivos de la VFS son dbil, muy frecuente en los pacientes con en-
evaluar la seguridad y la eficacia de la deglucin, fermedades neurodegenerativas, y predispone a
caracterizar las alteraciones de la deglucin en la aspiracin postdeglutoria57. Los pacientes con
trminos de signos videofluoroscpicos, evaluar AVC pueden presentar un residuo unilateral
FIGURA 14. Imagen videofluoroscpica de una aspiracin secundaria a una lentitud en el cierre del vestbulo larngeo (>200 ms) y en la apertura
del esfnter esofgico superior. Diagrama de la respuesta motriz orofarngea.
GPJ: sello glosopalatino; LV: vestbulo larngeo; VPJ: sello velopalatino; UES: esfnter esofgico superior.
Desde el punto de vista de la evidencia clnica, Conducta ante un paciente con signos
cuando se sospecha una aspiracin, la VFS se ha de disfagia en la VFS
considerado durante aos el mtodo Gold Stan-
dard para confirmar el diagnstico36. Los pacien- Como en el caso del MECV-V y la FEES, expon-
tes que aspiran alrededor de un 10% del bolo dremos las actuaciones teraputicas en un hipo-
durante la exploracin se consideran con un alto ttico paciente con signos de disfagia en la VFS.
riesgo de neumona25. El diagnstico instrumen- Un caso tpico, en el que la VFS es especialmen-
tal de la disfagia (tanto con VFS como con FEES) te til, es el paciente con secuelas de ciruga y/o
se asocia con el diagnstico de la aspiracin, pero radioterapia en la orofaringe, ya que nos permi-
con sabor de frutas, se usan para espesar el agua. na aceptacin un tipo de fibra vegetal hidroso-
Segn la cantidad de espesante utilizado se pue- luble saborizada que no modifica su viscosi-
den conseguir lquidos de distintas texturas. Hay dad con el tiempo ni con la amilasa salival. Un
que encontrar la ideal para cada paciente, tenien- beneficio aadido es que ayuda a regular el
do en cuenta que es muy difcil cubrir las necesi- trnsito intestinal, a menudo enlentecido, de
dades hdricas cuando se precisa una textura estos pacientes.
muy espesa. Debido a su composicin estos pro-
ductos presentan dos inconvenientes: En los pacientes con clnica de disfagia, dentro
del clculo de necesidades nutricionales deben
1. En primer lugar, al tratarse de hidratos de car- tenerse en cuenta las necesidades hdricas y los
bono son hidrolizados por la amilasa salival y factores de riesgo de deshidratacin, entre los
la textura del bolo se hace ms fluida a medi- que se incluyen: disminucin del estado de con-
da que pasa el tiempo, pudiendo darse el caso ciencia o alteracin cognitiva que dificulte beber
de ser aspirado si la deglucin se retrasa o manifestar la sensacin de sed, prdida de
mucho. En el mercado existe un espesante que lquidos, aumento de necesidades o negacin a
evita este problema al contener adems de los la ingesta. Asimismo debe observarse la presen-
almidones modificados fibra soluble, que no cia de los signos y sntomas de deshidratacin,
se altera con la amilasa, y permite que la con- como ojos hundidos, oliguria y piel poco turgen-
sistencia del lquido se mantenga. te y seca con signo del pliegue. En las Tablas V y
2. En segundo lugar, todos los espesantes con- VI se detallan los requerimientos hdricos de los
tienen un porcentaje elevado de hidratos de individuos y los factores que los aumentan o dis-
carbono (83%-94%), que les confiere un gran minuyen63.
poder calrico. As por ejemplo, un anciano
con disfagia neurgena que deba tomar >> NUTRICIN ENTERAL
750 mL de lquidos espesados al da ingiere de
media, slo con el espesante necesario para la La alimentacin oral debe mantenerse siempre
textura nctar, 30 g de hidratos de carbono y que sea posible, por sus implicaciones sociales y
120 kcal; de 45 a 60 g de hidratos de carbono y el impacto psicolgico que supone tanto para el
entre 180 y 240 kcal con textura miel; y hasta paciente como para sus familiares. Sin embargo,
90 g de hidratos de carbono y 360 kcal con la debe considerarse la nutricin enteral por sonda
textura pudding. Este aporte de carbohidratos cuando, a pesar de seguir las modificaciones die-
y caloras puede representar un problema, tticas y haber introducido los suplementos
sobre todo en caso de pacientes con tendencia nutricionales, el paciente continua aspirando ali-
a la obesidad o diabticos. En estos casos la mentos, o cuando se evidencia un enlentecimien-
alternativa sera el uso de sustancias no cal- to importante de la deglucin (tiempo de trnsi-
ricas con poder espesante. En pacientes con to del bolo de boca a esfago superior a diez
estas caractersticas utilizamos con muy bue- segundos en la VFS64 con comidas tan lentas que
hacen prcticamente imposible cubrir las necesi- los ejercicios con mayor eficacia que la SNG, y
dades nutricionales del paciente. puede ser retirada cuando el paciente recupera
una deglucin segura y eficaz. Adems, la SNG
En algunos pacientes la ingesta oral no es ade- supone un cuerpo extrao constante en el seno
cuada, incluso en ausencia de dificultades piriforme y el EES que contribuye a desensibili-
importantes para la deglucin, como en el caso zar la zona a los estmulos deglutorios, tanto de
de la fatiga precoz para la deglucin, el deterio- las propias secreciones como del alimento. En
ro cognitivo leve o la disminucin fluctuante del pacientes con enfermedades neurodegenerativas
nivel de conciencia. En estos casos se pueden cuya evolucin conlleve una alteracin de la
ofrecer por va oral pequeas cantidades de ali- capacidad pulmonar, como la esclerosis lateral
mentos (mximo 100 cc), bien tolerados y acepta- amiotrfica (ELA), para evitar riesgos asociados
dos por el paciente, varias veces al da, en los a la sedacin, la PEG debera realizarse cuando
momentos en que est descansado y alerta, la capacidad vital sea superior al 50%67. En pa-
mientras que la mayor parte de los requerimien- cientes ms evolucionados, con menor reserva
tos nutricionales se administrarn por sonda. respiratoria, una alternativa sera la gastrostoma
percutnea radiolgica, puesto que dicha tcnica
En cuanto al tipo de sonda. se indicar una gas- no precisa sedacin.
trostoma de alimentacin cuando se prevea que
el paciente precisar nutricin enteral por sonda Como hemos visto, el abordaje diagnstico y
durante un periodo superior a 1-2 meses. La teraputico de la disfagia orofarngea debe lle-
sonda nasogstrica es peor tolerada y con fre- varse a cabo por un equipo pluridisciplinario,
cuencia se precisa contencin mecnica para poniendo en marcha mtodos clnicos, como el
evitar extracciones de la misma por traccin. El MECV-V, exploraciones instrumentales como la
hecho de recibir nutricin enteral por sonda VFS y la FEES, y estrategias teraputicas que
nasogstrica (SNG) no evita la broncoaspira- pueden ser variadas: dietticas, posturales, de
cin, sobre todo en caso de retirada parcial de la control del entorno, de estimulacin sensorial
sonda con su extremo distal en el esfago, admi- termotctil, de tonificacin muscular, de protec-
nistracin de volmenes elevados por toma, y si cin de la va area, de facilitacin de trasporte
el paciente est en decbito durante y/o des- orofarngeo, de apertura del esfnter esofgico,
pus de la administracin de la misma65. etc. El objetivo final es conseguir una deglucin
segura y eficaz, a ser posible oral, que evite las
La gastrostoma endoscpica percutnea (PEG) desnutriciones y las complicaciones respirato-
es la tcnica de eleccin, ya que es rpida, segu- rias, y para ello el equipo teraputico debe ser
ra y poco agresiva66. En pacientes con posibili- capaz de combinar estas tcnicas entre s en fun-
dad de rehabilitacin (post-AVC, traumatismos cin de los dficits estructurales, neurolgicos,
crneoenceflicos, lesiones medulares, post- cognitivos y conductuales de nuestros pacientes.
ciruga oncolgica de cabeza y cuello, etc.) la No en todos los centros sanitarios del pas tene-
sonda de gastrostoma permite la realizacin de mos los mismos medios tcnicos y humanos,
- Incremento sensorial
Modificacin de las fases oral
- Praxias orales y larngeas
Preservacin relativa y farngea
cognitiva o de comprensin - Modificaciones dietticas
(requiere capacidad de - Trabajo muscular cervical, apneas,
entrenamiento y aprendizaje) limpieza de secreciones
- Integracin de pautas
- Estimulacin sensitiva
- Trabajo muscular orofacial y cervical
Compensar el trastorno
- Control postural
Buen nivel cognitivo de la deglucin
- Modificaciones dietticas
o de comprensin
(precisa utilizar estrategias - Maniobras de compensacin
de forma autnoma) durante las ingestas
- Maniobras de limpieza
de las secreciones
pero no por ello el paciente disfgico, sea cual 3. La evaluacin y el manejo del paciente por
sea su etiologa y/o edad, debe quedarse sin tra- parte de un equipo multidisciplinario optimi-
tamiento, por sencillo que ste sea, ya que todos za el plan de tratamiento.
los expuestos, solos o combinados, se han mos- 4. Las limitaciones de la exploracin clnica, no
trado eficaces clnicamente para evitar compli- detectar las aspiraciones silentes y no informar
caciones nutricionales y respiratorias. En la de la eficacia de los tratamientos hacen necesa-
Tabla VII hemos intentado resumir las actuacio- ria una exploracin instrumental.
nes posibles para cada tipo de enfermos, en fun- 5. Los pacientes incapaces de cubrir sus necesi-
cin de nuestros conocimientos y nuestros dades nutricionales de forma segura por va
medios. oral deberan ser alimentados total o parcial-
mente por va enteral.
>> CONCLUSIONES 6. En pacientes con nutricin enteral, la ingesta
oral se reanudar una vez se considere que es
1. La disfagia debe ser diagnosticada lo antes segura para el paciente.
posible y valorada por un especialista para 7. La modificacin de la consistencia de los ali-
poner en marcha tcnicas de deglucin segu- mentos de acuerdo con la naturaleza del tras-
ras y estrategias dietticas adecuadas. torno de base ayuda a mejorar y hacer ms
2. El objetivo del manejo nutricional de la disfa- segura la deglucin.
gia es mantener una nutricin y una hidrata- 8. El valor nutricional de toda dieta modificada
cin adecuadas, a la vez que se garantiza la en textura debe ser cuidadosamente monitori-
seguridad de la ingesta oral. zado.