La caracterizacin de la profundidad de la anestesia

durante las infusiones controladas a objetivo: no es un

trabajo fcil
Characterizing depth of anesthesia during target-
controlled infusions: Not an easy job

Eric B. Rosero. Author links open the author workspace.Opens the author
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Departamento de Anestesiologa y de Tratamiento del Dolor, University of Texas

Southwestern Medical Center, Dallas, Texas, Estados Unidos
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Eric B. Rosero
Characterizing depth of anesthesia during target-controlled infusions: Not an easy job
Colombian Journal of Anesthesiology, Volume 44, Issue 3, JulySeptember 2016, Pages 187-
189
PDF (373KB)
La disponibilidad de potentes agentes hipnticos y opiceos con perfiles
farmacocinticos especficos, como tiempos de inicio y de duracin de accin cortos1,
ha permitido el desarrollo y la divulgacin de la anestesia total intravenosa (total
intravenous anesthesia [TIVA]). Por su seguridad, su tiempo de recuperacin corto con
mejor eficiencia del quirfano y una incidencia baja de nusea y vmito2,3, la TIVA se
ha convertido en una alternativa vlida a la anestesia general inhalatoria. Hay mltiples
modos de administracin de TIVA, desde la inyeccin intermitente de pequeos bolos
de hipnticos con o sin opioides hasta la infusin de anestsicos con complejas
bombas de infusin inteligentes. La infusin controlada a objetivo (target-controled
infusion [TCI]) con TIVA consiste en la administracin anestsicos intravenosos segn
sus perfiles farmacocinticos para mantener la concentracin deseada de los frmacos
en el compartimiento central (concentracin en el sitio efecto). Los dispositivos de
infusin inteligentes estn dotados de un software que controla continuamente las
velocidades de infusin de las drogas para este fin. El software incluye modelos
farmacocinticos derivados de estudios en voluntarios con distintas caractersticas
demogrficas. Los modelos consisten en algoritmos que predicen la concentracin de un
frmaco despus de la administracin de un bolo o de una infusin de una duracin
dada. El sistema de TCI se sirve de modelos farmacocinticos para calcular el rgimen
de dosificacin para cada frmaco. Generalmente, esto consiste en un bolo administrado
para llenar el compartimiento central (plasma), un constante de velocidad de infusin
equivalente a la tasa de eliminacin, y 2 infusiones secundarias que se disminuyen de
manera exponencial para equilibrar la cantidad de frmacos transferidos a los
compartimientos perifricos de distribucin. Los modelos Marsh y Schnider son los
modelos farmacocinticos que se usan con ms frecuencia4,5. La estabilidad
hemodinmica, el tiempo de recuperacin y el tiempo hasta el alta hospitalaria pueden
mejorarse con el uso de TCI, comparado con la administracin manual de TIVA6,7.
Adicionalmente, la profundidad de la hipnosis y de la analgesia puede ajustarse
rpidamente y eficientemente al cambiar la concentracin objetivo en el dispositivo TCI
sin necesidad de realizar clculos. Es comparable con cambiar la concentracin deseada
de un anestsico inhalado simplemente al girar el selector del vaporizador. No obstante,
las tcnicas de TCI tambin tienen varias limitaciones, especialmente relacionadas con
diferencias entre pacientes en trminos farmacocinticos, lo que puede llevar a
resultados deficientes de los modelos en la estimacin de las concentraciones blanco8.

En este nmero de la REVISTA COLOMBIANA DE ANESTESIOLOGA, Mosquera

Dussn et al.9 presentan los resultados de un estudio clnico cruzado y aleatorizado en
pacientes ASA I sometidos a ciruga ortopdica electiva de miembro superior o inferior.
Los autores compararon la variabilidad de la profundidad de la anestesia cuando uno de
los 2 modelos farmacocinticos Marsh o Schnider fue utilizado para la TIVA con
TCI. En este estudio original y novedoso, los investigadores utilizaron tcnicas
metodolgicas rigurosas para abordar la pregunta de si existe una diferencia
significativa en la variabilidad de la profundidad de anestesia entre los 2 modelos
farmacocinticos. Se incluyeron solamente pacientes ASA I, lo que probablemente
rindi resultados ms homogneos porque se evita la variabilidad asociada con las
diferentes comorbilidades en los pacientes. El diseo cruzado AB|BA fue empleado
como una estrategia para reducir el nmero de participantes requeridos sin disminuir la
potencia estadstica, y la aleatorizacin se utiliz en un intento de eliminar el efecto de
los factores de confusin. La entropa espectral se emple para determinar el resultado
principal del estudio. La entropa espectral es una tcnica derivada de la
electroencefalografa que se utiliza para monitorear la profundidad de la anestesia. Dos
ndices la entropa de estado (SE) y la entropa de respuesta (RE) se estiman
principalmente en funcin de la electroencefalografa (EEG) frontal y la
electromiografa, respectivamente. En general, los valores altos en los ndices indican
un estado consciente y alerta, mientras que los valores bajos indican niveles de hipnosis
ms profundos. El concepto de entropa es parecido al de la monitorizacin con el
ndice biespectral y diferentes estudios han demostrado una correlacin aceptable entre
el ndice biespectral y la entropa10.

A pesar de la novedad del estudio, la medida de desenlace seleccionado por los

investigadores limita la capacidad del estudio para responder a la pregunta de si uno de
los 2 modelos farmacocinticos es superior en trminos de proporcionar una
profundidad de anestesia ms estable o menos variable en los pacientes sometidos a
ciruga. Se sabe que los ndices derivados de las EEG frontales no son predictores
perfectos de la profundidad de la anestesia. Mltiples factores, tales como el
movimiento y el tono muscular frontal/facial, el uso de electrocauterio o mantas
calientes durante la ciruga, el tipo de anestsico y la presencia de trastornos
neurolgicos, pueden afectar la interpretacin de los monitores de entropa o de entropa
biespectral. Por lo tanto, la variabilidad en los valores SE y RE puede atribuirse a estos
tipos de factores en vez de a la verdadera profundidad de la anestesia. En este sentido,
existe evidencia de que la variabilidad intraindividual es menor para la monitorizacin
con entropa biespectral comparada con SE o RE11. En su reporte, Mosquera Dussn et
al. estudiaron pacientes sometidos a ciruga ortopdica bajo anestesia general precedida
por un bloqueo regional. Las intervenciones ortopdicas normalmente ocasionan
movimientos, vibraciones y golpes en la anatoma de los pacientes, todos factores que
pueden introducir artefactos a la interpretacin de la entropa. De igual manera,
bloqueos incompletos de los miembros inferiores o superiores pueden causar
modificaciones puntuales en la variabilidad de las mediciones de la entropa debido a
los niveles diferentes de estimulacin quirrgica entre las zonas bloqueadas y no
bloqueadas. La inclusin de pacientes con solamente ciruga en el miembro superior o el
miembro inferior hubiera sido preferible para mejorar la comparabilidad dentro de la
muestra.

Un asunto preocupante del diseo cruzado empleado por los investigadores es la

inclusin de un perodo de lavado dentro del mismo procedimiento anestsico. Esto se
ve raramente en la investigacin en anestesia. El propofol fue suspendido durante la
ciruga despus del fin del perodo de infusin con el primer modelo farmacocintico.
En la seccin de mtodos del trabajo queda evidente que el remifentanilo fue
continuado durante este perodo. Sin embargo, puesto que el remifentanilo no es un
anestsico, la inclusin del perodo de lavado provoca preocupaciones importantes
sobre la posibilidad del despertar intraoperatorio del paciente. Los autores no describen
la administracin de otros hipnticos durante esta etapa. Los perodos de lavado son
diseados generalmente para tener una duracin equivalente a varias vidas medias del
frmaco del estudio. Es posible que la duracin del perodo de lavado de este estudio
fuera inapropiado, pues los investigadores usaron niveles plasmticos calculados con
base en el dispositivo TCI y no en base de las mediciones plasmticas de la
concentracin del propofol. Como tal, los resultados del estudio hubieran podido ser
confundidos a causa de posibles efectos de arrastre.

El incremento en el nmero de procedimientos ambulatorios est contribuyendo a un

incremento paralelo en la popularidad de TIVA con TCI en un nmero de pases cada
vez ms grande. Por eso, investigaciones como esta de Mosquera Dussn et al., con el
objetivo de mejorar nuestros conocimientos sobre el tema, son admirables. El
mejoramiento de los modelos farmacocinticos para TIVA con TCI es necesario, y
depende de nuestro entendimiento de la variabilidad farmacocintica interindividual de
nuestros pacientes. Sin embargo, tambin es necesario dirigir nuestros esfuerzos de
investigacin hacia mejorar nuestra comprensin actual de los mecanismos de la
anestesia y la analgesia y hacia mejores mtodos para estimar con exactitud la
profundidad de la anestesia.

Financiamiento
El autor no recibi patrocinio para llevar a cabo este artculo.

Conflicto de intereses
El autor declara no tener ningn conflicto de intereses.

Referencias
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2016 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin. Published by Elsevier Espaa,
S.L.U.
Remifentanilo versus propofol con infusin controlada
a objetivo en sitio efecto para la sedacin de pacientes
durante procedimientos endoscpicos
gastrointestinales: ensayo clnico controlado
aleatorizado
Remifentanil vs. propofol controlled infusion for sedation
of patients undergoing gastrointestinal endoscopic
procedures: A clinical randomized controlled clinical trial

Luis Muoz. Author links open the author workspace.Opens the author
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Instructor Asociado, Servicio de Anestesiologa y Reanimacin, Fundacin

Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San Jos, Bogot, Colombia

Instructor Asistente, Divisin de Investigaciones, Fundacin Universitaria de

Ciencias de la Salud, Bogot, Colombia

Profesor Titular, Servicio de Anestesiologa y Reanimacin, Fundacin Universitaria

de Ciencias de la Salud, Hospital de San Jos, Bogot, Colombia

Residente tercer ao de Anestesiologa y Reanimacin, Fundacin Universitaria de

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Remifentanil vs. propofol controlled infusion for sedation of patients undergoing

gastrointestinal endoscopic procedures: A clinical randomized controlled clinical trial
Colombian Journal of Anesthesiology, Volume 41, Issue 2, AprilJune 2013, Pages 114-119

PDF (269KB)

Resumen
Contexto
La administracin de sedacin con sistemas de infusin controlada a
objetivo (TCI) podra ofrecer una alternativa segura para el manejo del
malestar de los pacientes llevados a procedimientos endoscpicos
gastrointestinales. Sin embargo, no se conoce qu medicamento de
los disponibles para TCI es el ms apropiado. El objetivo del estudio
fue comparar remifentanilo y propofol en TCI para la sedacin de
pacientes durante procedimientos endoscpicos gastrointestinales.

Materiales y mtodos
Sesenta y nueve pacientes que requeran un procedimiento
endoscpico gastrointestinal fueron asignados aleatoriamente a recibir
una TCI en sitio efecto (TCIe) de remifentanilo (n = 30) o propofol
(n = 39). El desenlace primario fue la satisfaccin del paciente. Los
desenlaces secundarios incluyeron la satisfaccin del
gastroenterlogo, se compararon las proporciones de eventos
adversos entre los 2 grupos (ocurrencia de arritmias cardiacas,
depresin respiratoria leve, depresin respiratoria mayor, bradicardia,
hipotensin, dolor, nuseas o vmitos, y ausencia de amnesia) y el
nivel de consciencia. Nmero de registro retrospectivo: NCT01746641.

Resultados
Las medianas (rango) de satisfaccin del paciente entre remifentanilo
y propofol fueron 1 (1-2) y 2 (1-4), respectivamente (Chi2, p < 0,001).
Se encontraron diferencias en la ocurrencia de dolor durante el
procedimiento (mediana 2 vs. 1, Chi2, p = 0,042), nuseas o vmito (4
vs. 0, Chi2, p = 0,01), y ausencia de amnesia (29 vs. 10, Chi2,
p < 0,001) entre remifentanilo y propofol, respectivamente. Para las
otras variables estudiadas no se encontraron diferencias
estadsticamente significativas entre los grupos.

Conclusin
El propofol en TCIe parece ser un medicamento adecuado para la
sedacin de pacientes durante procedimientos endoscpicos
gastrointestinales, y present menores efectos adversos y mayor
satisfaccin del paciente. Es probable que con la sinergia de estos 2
medicamentos se pudiera lograr disminuir an ms los efectos
adversos.

Abstract
Background
Target controlled infusion (TCI) for the administration of anesthesia
may provide a safe alternative for managing the discomfort of patients
undergoing gastrointestinal endoscopic procedures. However, the
most appropriate drug available for TCI is yet to be established. The
objective of this trial was to compare remifentanil vs. propofol in TCI for
sedating patients during GI endoscopy.

Materials and methods

Sixty-nine patients requiring GI endoscopies were randomly distributed
to receive remifentanil (n = 30) or propofol (n = 39) TCI at the effect
site (e). The primary outcome was patient's satisfaction. Secondary
outcomes included the gastroenterologist satisfaction, comparison of
the percentage of adverse events between the two groups (occurrence
of arrhythmias, major respiratory depression, bradycardia,
hypotension, pain, nausea or vomiting and absence of amnesia), and
the level of awareness. Retrospective registration number is
NCT01746641 at Clinicaltrials.gov.

Results
The mean (range) of patient satisfaction with remifentanil vs propofol
was 1 (12) and 2 (14), respectively (2, p < 0,001). Pain during the
procedure was found to differ between remifentanil and propofol (mean
2 vs. 1, 2, p = 0,042), nausea or vomiting (4 vs. 0, 2, p = 0,01), and
absence of amnesia (29 vs. 10, 2, p < 0,001), respectively. No
statistically significant differences were found between the two groups.
Conclusion
Propofol in TCI seems to be an adequate agent for sedation of patients
under- going GI endoscopic procedures, with less adverse effects and
higher patient satisfaction. Most likely, the combination of these two
drugs may be synergistic and further reduce any adverse effects.

Palabras clave
Propofol

Endoscopia

Gastroenterologa

Anestsicos intravenosos

Anestesia

Keywords
Propofol

Endoscopy

Gastroenterology

Anesthetics Intravenous

Anesthesia

Introduccin
Los sistemas de administracin de anestsicos intravenosos conocidos como
dispositivos de infusin controlada a objetivo (target controlled infusion [TCI]) pueden
controlar sus concentraciones en el plasma o en sitio efecto. Desde su introduccin a la
prctica clnica en 19961 se han creado diferentes modelos farmacocinticos para la
simulacin de la concentracin esperada de estos medicamentos en el ser humano2-4. Se
inici con la programacin de los modelos de Marsh y Schnider5-7para propofol,
seguido de los modelos de Shafer y Scott8 para fentanilo, y por ltimo el modelo de
Minto9 para remifentanilo. Algunos autores han considerado que los modelos deben ser
adaptados a algunos subgrupos de pacientes como los obesos, en quienes hay
diferencias importantes en la distribucin de los compartimentos corporales8,10.

La prctica de la medicina requiere con frecuencia la realizacin de procedimientos que

pueden causar dolor y ansiedad. La sedacin para procedimientos clnicos reduce el
malestar, el temor y los potenciales recuerdos desagradables asociados con dichos
procedimientos y facilita su realizacin11. En el caso de endoscopias de vas digestivas,
hay estudios que reportan el uso de sedacin/analgesia controlada por el paciente con
midazolam, fentanilo, propofol y remifentanilo en los que se han evaluado la
satisfaccin del paciente, el grado de sedacin segn escalas como la de Ramsay y la
frecuencia de eventos adversos12,13.

Los modelos TCI son utilizados con frecuencia para la administracin de anestesia
general14-17. Sin embargo, solo en pocos casos se ha reportado su uso para brindar
analgesia y/o sedacin para procedimientos endoscpicos de vas areas, y en nuestro
conocimiento no se ha reportado su uso en procedimientos endoscpicos de vas
digestivas18-22. De especial inters es el uso de los modelos TCI en situaciones donde se
requiera permitir al paciente ventilacin espontnea y en aquellos con un estado crtico
de salud. Un estudio donde se emple TCI de remifentanilo para sedacin durante
broncoscopia de fibra ptica flexible en pacientes crticamente enfermos sugiere que se
trata de una tcnica de sedacin segura y efectiva en este tipo de pacientes23. Otro
estudio compar TCI de propofol guiado por monitor de ndice biespectral contra
infusin manual para procedimientos odontolgicos y encontr que la infusin con TCI
es til y segura en pacientes con retardo mental24. Y diferentes estudios han evaluado el
uso de TCI para intubacin con fibrobroncoscopio en el paciente despierto22,25-27.

La administracin de sedacin con sistemas de TCI podra ofrecer una alternativa

segura para el manejo del malestar de los pacientes llevados a procedimientos
endoscpicos gastrointestinales. Sin embargo, no se conoce cul medicamento de los
disponibles para TCI es el ms apropiado. El objetivo del estudio fue comparar
remifentanilo y propofol en TCI para la sedacin de pacientes durante procedimientos
endoscpicos gastrointestinales.

Materiales y mtodos
Diseo
Ensayo clnico controlado aleatorizado. Se compar mediante diseo paralelo y de
superioridad el remifentanilo y el propofol administrados mediante TCI para la sedacin
de pacientes llevados a procedimientos endoscpicos gastrointestinales. Nmero de
registro retrospectivo NCT01746641 en Clinicaltrials.gov.

Pacientes
Se seleccionaron pacientes de la consulta de gastroenterologa para la realizacin de este
estudio. Los criterios de inclusin fueron: paciente programado para realizacin
programada de endoscopia de vas digestivas alta, baja o mixta en el Hospital de San
Jos (Bogot) entre enero y junio de 2010, edad entre 18 y 70 aos, clasificacin del
estado fsico de la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA-PS) entre 1 y 3, y dar
consentimiento informado por escrito. Se excluyeron pacientes con criterios de va area
difcil, mujeres embarazadas, pacientes con dolor crnico, consumidores crnicos de
opiceos o benzodiacepinas ( 3 meses), antecedente de alergia a alguno de los
medicamentos estudiados o al huevo, consumidores de frmacos psicoactivos,
fumadores ( 5 cigarrillos por semana en los ltimos 3 meses) y pacientes con ndice de
masa corporal 30.
Intervenciones

Asignacin y aleatorizacin
Se incluyeron pacientes en forma consecutiva segn el cumplimiento de los criterios de
seleccin. Durante la fase de planificacin del estudio se elabor una lista numerada
mediante la cual se asignaron con aleatorizacin simple empleando el comando RAND
de Microsoft Excel 2010 los 2 tipos de sedacin estudiados. La lista era conocida por el
servicio de farmacia del hospital, que proporcion los medicamentos para la realizacin
del estudio, y era desconocida para los investigadores y el personal involucrado en la
evaluacin de los criterios de seleccin y administracin de la sedacin (anestesilogo).
La intervencin era conocida por el anestesilogo encargado de administrar la sedacin
una vez ingresado el paciente al estudio y entregada la medicacin por farmacia. Se
mantuvo el cegamiento del paciente y del investigador recolector de la informacin.

Procedimiento de sedacin
Todos los pacientes fueron monitorizados en forma estndar con trazado
electrocardiogrfico continuo (DII), pulsioximetra y presin arterial no invasiva cada
3 min. Se estableci un acceso venoso con catter 18 gauges y se suministr oxgeno
suplementario por cnula nasal a 3 l/min.

Los pacientes fueron asignados a algunas de las siguientes 2 intervenciones: sedacin

con propofol o sedacin con remifentanilo. El propofol y el remifentanilo fueron
administrados en TCI en sitio efecto (TCIe) con los modelos de Marsh6 y Minto9,
respectivamente. Segn el modelo se tuvieron en cuenta variables del paciente como la
edad, el sexo, el peso y la estatura. Todos los pacientes recibieron anestesia tpica
(lidocana gel 2% para procedimientos gastrointestinales bajos y lidocana en spray 10%
para procedimientos gastrointestinales altos). Las infusiones fueron iniciadas a 1 g/ml
para propofol y 1 ng/ml para remifentanilo. Las dosis de propofol y remifentanilo
fueron disminuidas en 0,5 g/ml y 0,5 ng/ml, respectivamente, segn la ocurrencia de
bradipnea (frecuencia respiratoria [FR] 8), apnea, desaturacin (saturacin de oxgeno
[SO2] 90%), hipotensin y bradicardia, segn correspondiera, y aumentadas a iguales
dosis segn la ocurrencia de hipertensin (presin arterial media [PAM] > 80 mmHg) y
taquicardia (frecuencia cardiaca [FC] > 90).

Desenlaces
El desenlace primario fue la satisfaccin del paciente medida con una escala anloga del
1 al 4, representando las categoras excelente, buena, regular y mala, respectivamente.
Los desenlaces secundarios incluyeron la satisfaccin del gastroenterlogo (escala
anloga), los eventos adversos (ocurrencia de arritmias cardiacas, depresin respiratoria
leve, depresin respiratoria mayor, bradicardia, hipotensin, dolor, nuseas o vmitos, y
ausencia de amnesia) y el nivel de consciencia.

Registro de datos clnicos

La sedacin fue supervisada por un anestesilogo, quien registr los datos de
identificacin del paciente, el sexo, la edad, el peso, la puntuacin del estado fsico de la
Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA-PS), la indicacin del procedimiento
endoscpico (diagnstica, teraputica o mixta) y el tipo de procedimiento endoscpico
(alto, bajo o mixto). Un evaluador independiente registr los valores basales de FC, FR,
SO2, presin arterial sistlica, presin arterial diastlica y PAM, y cada minuto se
registr el nivel de consciencia con la escala Ramsay28. Durante el procedimiento de
sedacin se registraron las dosis TCIe mnimas y mximas de remifentanilo o propofol,
la duracin del procedimiento endoscpico y la recuperacin postsedacin con la escala
Aldrete.

La ocurrencia de depresin respiratoria (apnea 15 s) menor se defini como leve

cuando responda a la estimulacin verbal y severa cuando requera soporte ventilatorio.
Se registr bradicardia si la FC era 40 latidos/min para los pacientes que recibieron
remifentanilo y 50 latidos/min para los que recibieron propofol29. La hipotensin se
defini como una PAM 55 mmHg o una disminucin de la PAM del 30% de la basal.

Consideraciones ticas
El protocolo recibi la aprobacin del Comit de Investigaciones de la Fundacin
Universitaria de Ciencias de la Salud del 9 de noviembre de 2009 (acta n.o 197) y del
Comit de tica en Investigacin con Seres Humanos del Hospital de San Jos del 4 de
diciembre de 2009 (acta n.o 19). Los investigadores siguieron la declaracin de Helsinki
para experimentacin en seres humanos durante la ejecucin del estudio.

Tamao de la muestra y anlisis de datos

Se dise este ensayo clnico con una razn de asignacin 1-1. Se decidi incluir
50 pacientes en cada brazo para obtener una probabilidad del 95% de encontrar una
diferencia estadsticamente significativa en relacin a la satisfaccin (excelente) del
paciente (objetivo primario) a un nivel de significacin de 2 colas de 0,05, asumiendo
que la diferencia de la respuesta entre los 2 tratamientos era del 25%. Sin embargo, el
tamao de muestra no fue alcanzado porque un evento adverso severo por uso de
remifentanilo (depresin respiratoria severa) caus el truncamiento del estudio. Con el
nuevo tamao de muestra se recalcul el poder del estudio para detectar iguales
diferencias para el objetivo primario, siendo del 80%.

Se emple el paquete estadstico Stata 12 para el anlisis de datos. Las dosis de

remifentanilo y propofol fueron descritas con medidas de tendencia central y dispersin.
Las diferencias entre los medicamentos para el nivel de sedacin, la proporcin de
efectos adversos (ocurrencia de arritmias, depresin respiratoria leve, depresin
respiratoria mayor, bradicardia, hipotensin, dolor, nuseas o vmitos, y ausencia de
amnesia), el nivel de consciencia, y las satisfacciones del paciente y del
gastroenterlogo fueron evaluadas con la prueba 2 de Pearson. Se consideraron
diferencias estadsticamente significativas si p 0,05.

Resultados
El estudio fue suspendido en junio de 2010 con el paciente nmero 69 por la ocurrencia
de depresin respiratoria severa en el ltimo paciente aleatorizado al grupo de
remifentanilo. En total, 30 pacientes fueron asignados al grupo de remifentanilo y 39 al
grupo de propofol, y el anlisis de los datos se realiz conforme a esta asignacin. Las
caractersticas de los pacientes se describen en la tabla 1. No hubo prdida de datos en
el seguimiento de los pacientes incluidos en el estudio.

Tabla 1. Caractersticas de los pacientes

Caracterstica Propofol Remifentanilo

(n = 39) (n = 30)

Hombre, n (%) 12 (52) 11 (48)

Edad, media (DE) 53 (16) 52 (16)

Peso, media (DE) 65 (11) 65 (13)

ASA-PS

1 21 (54) 16 (53)

2 16 (41) 11 (37)

3 2 (5) 3 (10)

Indicacin de la endoscopia

Diagnstica 16 (41) 13 (43)

Teraputica 1 (3) 6 (20)

Mixta 22 (56) 11 (37)

Tipo de endoscopia

Alta 17 (44) 14 (47)

Baja 18 (46) 16 (53)

Mixta 4 (10) 0

ASA-PS: puntuacin del estado fsico de la Sociedad Americana de Anestesiologa; DE: desviacin
estndar.

Las medianas (rango) del puntuacin de satisfaccin del paciente para remifentanilo y
propofol fueron 2 (1-4) y 1 (1-2), respectivamente (2, p < 0,001). Para la satisfaccin
del gastroenterlogo las medianas (rango) fueron 1 (1-3) y 1 (1-4), respectivamente
(p = 0,218). Las puntuaciones de dolor de los grupos remifentanilo y propofol tuvieron
una mediana (rango) de 1 (0-6) y 2 (0-9), respectivamente (p = 0,042).
La tabla 2 muestra los resultados de la prueba de diferencia de proporciones para las
variables categricas. Se presentaron arritmias en 1 (2,56%) paciente del grupo de
propofol y en ningn paciente del grupo de remifentanilo (p = 0,377). Hubo depresin
respiratoria leve en 5 (12,82%) pacientes del grupo de propofol y en 3 (10%) del grupo
de remifentanilo (p = 0,716), y depresin respiratoria mayor en solo 1 (3,33%) paciente,
que corresponda al grupo de remifentanilo (p = 0,250). No ocurrieron episodios de
bradicardia en los pacientes, independientemente del grupo de asignacin. Ocurrieron 2
(5,13%) casos de hipotensin con el uso de propofol y ninguno con el uso de
remifentanilo (p = 0,208). Las nuseas y/o vmitos se presentaron en 4 (13,33%)
pacientes del grupo de remifentanilo y en ninguno del grupo de propofol (p = 0,018).
No manifestaron amnesia 10 (25,64%) pacientes del grupo de propofol y 29 (96,67%)
pacientes del grupo de remifentanilo (p < 0,001).

Tabla 2. Diferencias de proporciones de efectos adversos entre propofol y remifentanilo (variables

categricas)

Estadstico de la EE de la diferencia IC 95% para la diferencia de

Efectos adversos
prueba (Z) 102 proporciones 102

Arritmias 0,88 2,53 2,39;7,52

Depresin respiratoria
0,36 7,65 12,19;17,83
menor

Depresin respiratoria
1,15 3,27 9,75;3,09
mayor

a
Bradicardia 0 0;0

Hipotensin 1,26 3,53 1,79;12,05

Nauseas o vmitos 2,35* 6,20 0,25;1,16

EE: error estndar.

Aparece cuando el estadstico de la prueba no pudo ser calculado.

*

p 0,05.
Las TCIe de remifentanilo variaron entre 1 ng/ml y 4,5 ng/ml, con una mediana (rango)
de dosis mnima de 2 (1-2) ng/ml y mxima de 3 (2,2-4,5) ng/ml. Las TCIe de propofol
variaron entre 1,5 y 5 g/ml. Las medianas (rango) de Ramsay de remifentanilo y
propofol fueron 2 (1-6) y 3 (1-4) (2, p = 0,01), respectivamente.

Discusin
La tcnica para administrar anestsicos intravenosos para alcanzar un objetivo en el sitio
efecto ha sido utilizada como base de la anestesia intravenosa total. Sin embargo, en la
literatura no est descrita como tcnica de analgesia y/o sedacin para procedimientos
endoscpicos. Los procedimientos fuera de salas de ciruga son cada da ms frecuentes
y se realizan junto con la intervencin de un anestesilogo, en algunos casos para
brindar sedacin y en otros para dar anestesia general, como es el caso de las
resonancias magnticas y procedimientos odontolgicos.

La sedacin se utiliza entre otros para procedimientos diagnsticos y teraputicos

endoscpicos de la va area y del tracto gastrointestinal. En nuestro conocimiento, este
es el primer estudio que reporta el uso de remifentanilo y propofol con modelo de
infusin controlada a objetivo en sitio efecto para la sedacin de pacientes durante
procedimientos endoscpicos gastrointestinales.

Los estudios llevados a cabo con modelos TCI para procedimientos de sedacin se han
realizado con el objetivo de comparar condiciones brindadas por el propofol o el
remifentanilo para el procedimiento endoscpico de la va area, condiciones de
intubacin y postintubacin, sin hallar diferencias entre los 2 frmacos25.

Nuevamente se comparan los 2 frmacos en modo TCI con un ensayo clnico para la
realizacin de intubacin con fibrobroncoscopia, hallando mejores condiciones para la
intubacin con el remifentanilo y considerndolo un medicamento seguro en modo TCI
para dicho procedimiento22. En nuestro estudio encontramos mayor satisfaccin con el
propofol a diferencia de los estudios previos y un evento adverso del remifentanilo dado
por rigidez de la pared torcica que requiri manejo con ventilacin mecnica no
invasiva, llevando al investigador al truncamiento del estudio. Esta limitacin nos
oblig a recalcular el poder del estudio para el nuevo tamao de muestra, obteniendo un
valor del 80%. Otra limitacin fue la imposibilidad para cegar al anestesilogo, pero s
se ceg al encargado de recolectar la informacin, el mdico interno miembro del
servicio de gastroenterologa.

El remifentanilo es un analgsico y sedante utilizado para el mantenimiento de la

anestesia general y la sedacin en la unidad de cuidados intensivos30,31. Las propiedades
descritas del propofol se ven reflejadas en los desenlaces a su favor como nuseas,
vmito, amnesia y satisfaccin del paciente. Llama la atencin que el remifentanilo no
supere al propofol en ocurrencia de dolor durante el procedimiento. Probablemente el
efecto amnsico del propofol a su vez tenga efecto sobre episodios de dolor durante el
procedimiento endoscpico. El grupo de propofol no present eventos adversos
hemodinmicos, a pesar de que uno de sus efectos es la disminucin del gasto cardiaco
y de la presin arterial32. Esta ausencia de los efectos deletreos del propofol podra
deberse a la baja dosis administrada, lo que podra darnos una idea del valor ptimo a
administrar para estos procedimientos. Por el contrario, aun con bajas dosis de
remifentanilo hubo manifestaciones como prurito, retencin urinaria, nuseas y
vmito33.

El truncamiento de la inclusin de pacientes es la razn para tener grupos desiguales.

No obstante, en la tabla 1 de caractersticas de los pacientes se observaron similitudes
para ambos grupos.

Conclusiones
El propofol en TCI parece ser un medicamento adecuado para la sedacin de pacientes
durante procedimientos endoscpicos gastrointestinales, present menores efectos
adversos y mayor satisfaccin del paciente. El remifentanilo puede presentar efectos
adversos indeseables severos que requieren la urgente intervencin de expertos. Es
probable que con la sinergia de estos 2 medicamentos se pudiera lograr disminuir an
ms los efectos adversos.

Financiacin
El estudio fue financiado con recursos del Servicio de Anestesiologa del Hospital de
San Jos, Bogot, Colombia.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses alguno.

Agradecimientos
Los autores desean agradecer la colaboracin los residentes del servicio de
anestesiologa por sus aportes en el proceso de recoleccin de la informacin: Dra. Ana
Ruth Valencia, Dr. Juan Carlos Quintero, Dra. Diana Amaya, Dra. Mayra Cristina
Figueredo Prada, Dr. Alfonso Ernesto Albornoz Pardo, Dr. Carlos Andrs Campo
Montaa, Dr. lvaro Miguel Jaimes Torres.

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Ver listado de coautores en la seccin de Agradecimientos.

Copyright 2012 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin. Published by

Elsevier Espaa, S.L.