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Estudios para la Salud 19
Gua clnica de actuacin en diabetes

y riesgo cardiovascular
Coordinacin
Antonio Pic Alfonso

Presidente de la Sociedad Valenciana de Endocrinologa, Diabetes y Nutricin
Domingo Orozco Beltrn

Presidente de la Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria
2006
de la presente edicin: Generalitat Valenciana, 2006
de los textos, los autores
Prohibida la reproduccin total o parcial de la presente publicacin por

cualquier procedimiento mecnico o electrnico, incluyendo fotocopia, sin la
autorizacin expresa de la Generalitat Valenciana.
Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. EVES
Depsito legal: V-1150-2006
Imprime: Grficas Andrs, SL. Jernimo Monsoru, 39 - Valencia

PRESENTACIN
Hoy en da, cualquier actuacin sanitaria, ya sea en problemas emergen-

tes de salud, prevencin de riesgos, o cualquiera de las prcticas mdicas
habituales de los servicios de salud que se dispensan a los ciudadanos, debe
seguir una pautas de actuacin que tengan en cuenta tanto los riesgos y las
complicaciones potenciales de cualquier intervencin o tratamiento, como
las particularidades de los pacientes objeto de las mismas. Los distintos
controles de rutina, tratamientos especficos, y recomendaciones se revisan
y actualizan continuamente a tenor de las evidencias cientficas, y no es ne-
cesario decir que los documentos de consenso constituyen en la actualidad
uno de los instrumentos ms fiables para abordar un problema sanitario, y
en consecuencia, una de las prcticas ms habituales para la elaboracin
de guas clnicas. La aplicacin de una rigurosa y contrastada metodologa
hace a stas especialmente idneas, razn por la cual su desarrollo se ha
visto impulsado ltimamente por la mayora de los modernos Sistemas de
Salud, enfrentados al doble reto de optimizar los recursos optimizando la
asistencia.
La diabetes constituye hoy en da un problema sanitario de primera mag-
nitud a nivel mundial, y es una de las enfermedades crnicas que ms crece-
r en un futuro inmediato, debido, fundamentalmente, tanto al incremento de
incidencia (cambios alimentarios y de estilos de vida) como a la disminucin
de la mortalidad.
La Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana, es consciente de
la magnitud del problema. Segn datos preliminares del estudio epidemio-
lgico que estamos realizando en la Comunidad Valenciana, en el marco del
Plan de Diabetes, su prevalencia es del 14%, mientras que un 45% de los
enfermos desconocen padecer la enfermedad. Es adems la quinta causa de
mortalidad en nuestra Comunidad y genera costes elevados, tanto directos
como indirectos.
Los objetivos del Plan de Salud 2005-2009 de reducir la diabetes des-
conocida en un 25%, de disminuir la morbilidad de enfermedades crnicas
asociadas con la diabetes (ceguera por retinopata en un 25%, amputacin
por pie diabtico en un 25%, infarto agudo de miocardio en un 10% e insu-
ficiencia renal por neuropata diabtica en un 10%), de disminuir la enferme-
dad cardiovascular y cerebrovascular en un 10%, son claros exponentes de
la sensibilidad de la Conselleria de Sanitat en fomentar actuaciones sanita-
rias en la atencin a los pacientes con diabetes.
El compromiso firme de la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valen-
ciana en cumplir las recomendaciones de la Declaracin de St Vincent, se
evidencian en el esfuerzo continuado para incrementar los recursos huma-
nos y tecnolgicos, tanto en las Unidades de Diabetes como en Atencin
Primaria, con la finalidad de alcanzar los objetivos fijados en el Plan para la
Asistencia Integral del Paciente Diabtico en la Comunidad Valenciana. El
modelo de asistencia sanitaria que se propugna en el Plan de diabetes, que
fue el primero en implantarse en Espaa, y ha sido tomado como modelo
para otras comunidades, pretende proporcionar a los pacientes diabticos
una asistencia de mxima calidad, integral y humanizada, con la finalidad
de mantener la salud y conseguir una expectativa de vida normal, tanto en
calidad como en duracin, reducir la incidencia de la enfermedad y de sus
complicaciones crnicas, as como la reduccin de costes. Por todo ello,
la asistencia protocolizada, basada en un programa consensuado con las
Unidades de Diabetes, es fundamental para mejorar los parmetros asisten-
ciales de calidad y eficacia.
La Direccin General de Asistencia Sanitaria y la Direccin del Plan de
Diabetes, a instancias de la Sociedad Valenciana de Endocrinologa Diabetes
y Nutricin y de la Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria,
han colaborado estrechamente en la gestacin de la presente gua que ser
la base, y aqu radica toda su importancia, del programa de formacin en dia-
betes y riesgo cardiovascular para los profesionales de la Comunidad Valen-
ciana, facilitando la coordinacin entre Atencin Primaria y Especializada y
permitiendo tomar decisiones basadas en las evidencias cientficas y actuar
con criterios homogneos, respetando siempre el principio de autonoma en
la toma de decisiones clnicas de los profesionales sanitarios.
Vicente Rambla Momplet

Conseller de Sanitat
PRLOGO
La Agencia Valenciana de Salud, es consciente de la problemtica que

ocasiona la prevalencia elevada de diabetes en nuestra comunidad, el gran
porcentaje de pacientes que desconocen ser diabticos y el posible desarro-
llo de complicaciones crnicas, en ocasiones evitables. Todas estas circuns-
tancias proporcionan un incremento persistente en la actividad asistencial y
cada da es mayor utilizacin de los servicios sanitarios de salud por nues-
tros conciudadanos con diabetes.
El modelo asistencial para la prevencin y el control de la diabetes, re-
quiere estrategias de actuacin basadas en las necesidades y en los objeti-
vos propuestos en nuestro Plan de Diabetes y en el nuevo Plan de Salud y
que precisa de un abordaje multidisciplinar de todos nuestros dispositivos
asistenciales, en sus diferentes niveles.
El esfuerzo que supone la elaboracin de una Gua de actuacin en dia-
betes y riesgo cardiovascular, impulsado por las Sociedades Cientficas y
con la participacin de personal sanitario de Atencin Primaria y Especiali-
zada, ha recibido el apoyo incondicional de la Consellera de Sanitat tanto en
su elaboracin como en su posterior difusin.
El documento final, lo consideramos como una respuesta organizada a
los retos de nuestro sistema sanitario frente a la diabetes y los factores de
riesgo cardiovascular. La excelente labor realizada por los participantes para
elaborar este documento de consenso, debe verse recompensada con la
posterior utilizacin por parte de los profesionales a la hora de tomar deci-
siones tanto diagnsticas como teraputicas en la atencin de los pacientes
con diabetes.
Manuel Cervera Taulet

Director Gerente de la Agencia Valenciana de Salud
GRUPO DE CONSENSO EN DIABETES Y RIESGO CARDIOVASCULAR
COORDINACIN
Domingo Orozco Beltrn

Presidente Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Babel. Alicante
Antonio Pic Alfonso
Presidente de la Sociedad Valenciana de Endocrinologa, Diabetes y Nutricin
Especialista en Endocrinologa y Nutricin. Hospital General de Alicante
GRUPO DE CONSENSO
Remedios Alarcn Barbero Alejandro Navarro Adam

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, C. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
S. La Florida, Alicante Urgencias H. Dr Peset, Valencia
Concepcin Carratal Munuera Jos Manuel Navarro Quesada
Ctedra de Medicina de Familia. Universidad Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, C.
Miguel Hernndez. Alicante S. Salvador Pau, Valencia
Jos Ignacio Fernndez Navarro Francisco Pomares Gmez
Especialista en Endocrinologa y Nutricin. C. Especialista en Endocrinologa y Nutricin, H. San
Especialidades Aldaia, Valencia Juan de Alicante
Vicente F. Gil-Guilln Ignacio Ramos Casamayor
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Especialista en Endocrinologa y Nutricin, Hospital
Universidad Miguel Hernndez. Alicante. de Rquena, Valencia
Cintia Gonzlez Blanco Manuel Ruiz Quintero
Especialista en Endocrinologa y Nutricin, H. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, C.
General de Castelln S. Agost, Alicante
Santiago Grass Balaguer Sol Serrano Corredor
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Especialista en Endocrinologa y Nutricin, H.
Centro de Salud Villareal II, Cariena, Castelln General de Elda, Alicante
Jos Mateo Olmo Joaqun Serrano Gotarredona
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, C. Especialista en Endocrinologa y Nutricin, H.
S. Rafelcofer. Valencia General de Alicante
Francisco Merino Torres Dra. Eva Sola Izquierdo
Especialista en Endocrinologa y Nutricin, H. La Especialista en Endocrinologa y Nutricin, H. Dr.
Fe, Valencia Peset, Valencia
Dr. Carlos Morillas Ario Susana Tenes Rodrigo
Especialista en Endocrinologa y Nutricin. H. Dr. Especialista en Endocrinologa y Nutricin, H. La
Peset, Valencia Plana, Castelln
Ricardo Muiz Albert Dants Trtola Graner
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, C.
Hospital de La Ribera, Valencia S. Fte. San Luis, Valencia
Jorge Navarro Prez Pilar Valencia Valencia
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria,
C.S. Salvador Pau, Valencia Unidad Docente MF y C, Alicante
COORDINACIN DEL PROGRAMA
Alfonso Bataller Vicent

Director General de Asistencia Sanitaria de la Agencia Valenciana de Salud
Miguel Catal Bauset
Director del Plan de Diabetes de la Comunidad Valenciana
INDICE
Presentacin ............................................................................................. 5
Prlogo ..................................................................................................... 7
Metodologa del Consenso y Plan de Difusin ........................................... 13

Antonio Pic Alfonso y Domingo Orozco Beltrn
Objetivos de control glucmico y pautas de actuacin............................... 17

Francisco Pomares Gmez y Pilar Valencia Valencia
Objetivos de control en la tensin arterial y pautas de actuacin................ 29

Joaqun Serrano Gotarredona y Manuel Antonio Ruiz Quintero
Objetivos de control en metabolismo lipdico y pautas de actuacin .......... 45

Jorge Navarro Prez e Ignacio Ramos Casamayor
Evidencia del beneficio de la antiagregacin y pautas de actuacin .......... 55

Jos Ignacio Fernndez Navarro y Santiago Gras Balaguer
Evidencia en los cambios en el estilo de vida y pautas de actuacin.......... 65

Alejandro Navarro Adam y Susana Tenes Rodrigo
Cumplimiento en diabetes mellitus............................................................. 75

Vicente Gil-Guillen, Concepcin Carratal-Munuera y Jos Mateo
Metodologa del Consenso
y Plan de Difusin
Antonio Pic Alfonso

y Domingo Orozco Beltrn
Metodologa del Consenso y Plan de Difusin
A finales de 2004 la Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comu-

nitaria y la Sociedad Valenciana de Endocrinologa, Diabetes y Nutricin
nos planteamos un reto, elaborar de manera integrada y conjunta una Gua
clnica de actuacin en diabetes y riesgo cardiovascular con el
fin de establecer programas de actuacin para intentar reducir los eventos
vasculares y su gravedad en la poblacin con diabetes en la Comunidad
Valenciana. Se haca imprescindible la implicacin de todos los estamentos
sanitarios, y por ello esta iniciativa fue planteada a la Conselleria de Sanitat y
Agencia Valenciana de Salud que se implic activamente desde un principio
en este proyecto.
Con este objetivo comn, invitamos a una seleccin de veinte mdicos
de ambas sociedades, diez endocrinlogos y diez mdicos de familia de Va-
lencia, Castelln y Alicante a participar en la elaboracin de la gua mediante
una reunin de consenso que realizamos en Jvea los das 29 y 30 de abril
de 2005.
Diez mdicos de ambas sociedades fueron seleccionados como ponen-
tes, cinco endocrinlogos y cinco mdicos de familia, que trabajaron de ma-
nera conjunta previamente a la reunin para preparar el contenido de cada
uno de los cinco captulos abordados: importancia del control glucmico,
lipdico, de tensin arterial, la importancia de la antiagregacin y de la modi-
ficacin del estilo de vida, as como la importancia del cumplimiento terapu-
tico para prevenir los eventos vasculares en las personas con diabetes.
Cada pareja (Primaria/Especializada) de ponentes realiz un borrador en
papel y confeccion unas diapositivas para presentar en la reunin. Los bo-
rradores se hicieron llegar al resto del grupo de consenso al menos con una
semana de antelacin a la reunin.
Los veintids integrantes del grupo de consenso participaron en la re-
unin bien como ponentes o bien como moderadores o chairman, ya que
cada tema fue debatido en grupos de trabajo paritarios y posteriormente las
conclusiones fueron expuestas por los chairmans y debatidas por el total del
grupo hasta llegar a consenso.
El documento resultante de esta reunin fue posteriormente modificado
y revisado por los autores durante los siguientes meses hasta disponer del
documento final.
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Metodologa del Consenso y Plan de Difusin
Pero de nada sirve un libro o una gua si no se aplica en la prctica cl-

nica. Para ello la SVEDYN y la SVMFYC han elaborado, conjuntamente con
la Conselleria de Sanitat y la Agencia Valenciana de Salud, un programa de
difusin de la misma a travs de los Departamentos de Salud.
En una primera fase y en cada Departamento de Salud, un miembro de la
Sociedad Valenciana de Endocrinologa, Diabetes y Nutricin y un miembro
de la Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria impartirn un
taller a un especialista en Medicina Familiar y Comunitaria de cada Centro
de Salud. Estos especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria difundirn
en una segunda fase las recomendaciones de actuacin clnica en su propio
centro de salud.
Estamos completamente convencidos de que se trata del proyecto ms
ambicioso que hasta ahora se ha realizado en la Comunidad Valenciana para
trasmitir hasta el ltimo mdico de familia de nuestra Comunidad unas reco-
mendaciones de actuacin.
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Objetivos de control glucmico y pautas
de actuacin
Francisco Pomares Gmez

y Pilar Valencia Valencia
Objetivos de control glucmico y pautas de actuacin
INTRODUCCIN
La Diabetes Mellitus (DM) constituye un grupo de enfermedades metab-

licas (tabla 1) caracterizado por hiperglucemia resultante de defectos en la
secrecin insulnica, en la accin de la insulina o en ambos, con alteracin de
los hidratos de carbono, lpidos y protenas.
El diagnstico de DM se establece si la glucemia plasmtica en ayunas
es 126 mg/dl en al menos 2 das distintos, o bien por glucemia en cualquier
momento 200 mg/dl asociada a sntomas de diabetes. Tambin se puede
diagnosticar tras sobrecarga oral con 75 gramos de glucosa que adems
permite valorar las fases previas a la diabetes (tabla 2).
tabla 1
Clasificacin etiologica de la Diabetes Mellitus (ADA 2005)
Tipos de Diabetes Fisiopatologa
Tipo 1 Destruccin de la clula
a) De origen autoinmune beta que induce un dficit
b) Idioptica absoluto de insulina
Tipo 2 Resistencia insulina (RI)
predominante con dficit
relativo de insulina o bien
dficit de insulina predo-
minante con RI relativo
Otros tipos especficos de DM
a) Defectos genticos de la funcin de la clula beta
b) De la accin de la insulina
c) Enfermedades del pncreas exocrino
d) Endocrinopatias
e) Inducida por frmacos o agentes qumicos
f) Infecciones
g) Formas poco comunes de DM autoinmune
h) Otros sndromes genticos que ocasionalmente asocian DM
Diabetes gestacional DM que aparece durante
la gestacin
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tabla 2
Diagnstico de las alteraciones del metabolismo glucdico (ADA 2005)
Glucemia Glucemia a las 2 horas Glucemia
Diagnstico
basal tras 75 g de glucosa al azar
Normal 100 y <140
Glucemia alterada en ayunas >100 y <126
Tolerancia anormal a la glucosa 140 y < 200
Diabetes mellitus >=126 o >=200 >=200
La DM-2 supone el 85-95% de todos los casos de diabetes y es una de

las enfermedades crnicas ms importantes y con mayor impacto socio-
sanitario, tanto por su relevancia clnica como epidemiolgica, debido a su
alta prevalencia, a la posibilidad de desarrollar complicaciones crnicas y la
elevada mortalidad que asocia. En la Comunidad Valenciana afecta a un 6-
10% de los ciudadanos y representaba en 1998 la quinta causa de muerte en
mujeres (tasa ajustada por edad de 18.9x105) y la dcima en hombres (tasa
ajustada por edad de 20.0x105) (plan de salud 2001-2004).
En sus fases iniciales se presenta una resistencia a la insulina, con hi-
perglucemia postprandial, que tiende a compensarse con un aumento de la
secrecin de insulina. Cuando este mecanismo fracasa aparece un defecto
de secrecin de insulina que se manifiesta con alteracin de la glucosa en
ayunas y posterior DM tipo 2 (figura 1).
figura 1
Fisiopatologa de la diabetes mellitus tipo 2
Evolucin de la DM 2
Glucemia Postpandrial
Basal
Insulina
Resistencia
Secrecin
duracin en aos
Tolerancia anormal Diabetes mellitus tipo 2
Glucosa alterada en ayunas
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DM Y RIESGO CARDIOVASCULAR
La DM2 es una de las principales causas de morbimortalidad prematura

en pases desarrollados, por su capacidad de desencadenar complicaciones
microvasculares (retinopata, nefropata, neuropata) y macrovasculares (car-
diopata isqumica, accidente cerebrovascular e isquemia arterial perifrica).
El 50% de los diabticos tipo 2 tienen ya complicaciones en el momento del
diagnstico. Las complicaciones microvasculares y el pie diabtico afectan
notablemente la calidad de vida de estos pacientes y suponen un elevado
coste para el sistema sanitario.
En cuanto a las complicaciones cardiovasculares es conocido que los
pacientes diabticos presentan un riesgo cardiovascular 2 a 4 veces superior
al observado en el resto de la poblacin. Estas complicaciones, atribuibles a
la arteriosclerosis, representan el 75% de las hospitalizaciones por complica-
ciones diabticas y un 70-80% de las causas de muerte entre los pacientes
diabticos.
Este aumento de lesiones cardiovasculares tambin se observa en pa-
cientes con sndrome metablico y tolerancia alterada a la glucosa, por lo
que el concepto de normoglucemia no se refiere a una glucosa plasmtica
<126 mg/dl, sino a valores en ayunas inferiores a 100 mg/dl. Esto es as
porque entre 100 mg/dl y 125 mg/dl se manifiesta resistencia a la insulina y
pueden aparecer complicaciones macrovasculares.
EVIDENCIAS DE LA NECESIDAD DEL CONTROL GLUCMICO
El beneficio del control glucmico ha quedado demostrado con el estudio

UKPDS1,2,3, el nico ensayo diseado para investigar si el control glucmico
puede reducir el riesgo cardiovascular. Entre las enseanzas que este estudio
ha ofrecido hay que destacar una reduccin del 25% de las complicaciones
microangiopticas en los pacientes con HbA1c <7%. Sin embargo, inicial-
mente no se observ mejora respecto a las complicaciones macrovascula-
res. Evaluaciones posteriores de estos resultados aisladamente y de forma
conjunta en el metaanlisis de Selvin et al.4 han demostrado el beneficio de
la reduccin de las cifras de glucemia, ya que con incrementos del 1% de
HbA1c aumenta paralelamente el riesgo cardiovascular en aproximadamente
11%. Por tanto se acepta la necesidad del tratamiento de la hiperglucemia
en el paciente diabtico, al menos para alcanzar la cifra de HbA1c del 7%,
teniendo en cuenta adems que el beneficio persiste al menos hasta 5 aos
despus de haber cesado los esfuerzos por mantener la cifra de HbA1c.
El abordaje global del diabtico, no slo de la hiperglucemia, se ha valo-
rado en el estudio Steno-25, en el que se demostr que el tratamiento inten-
sivo y multifactorial basado en el control estricto del conjunto de factores de
riesgo cardiovascular reduce la incidencia de episodios cardiovasculares y
microvasculares en un 50-60 %.
21
La literatura tambin ha aportado datos sobre la utilidad de las distintas

opciones teraputicas. El estudio UKPDS ha demostrado que reducir la glu-
cemia con cualquier agente es beneficioso, sobre todo hay que destacar las
ventajas de la metformina en los diabticos obesos porque disminuye la mor-
talidad global y cardiovascular, con reducciones del riesgo de hasta el 40%
de los eventos macrovasculares, adems de la menor incidencia de efectos
colaterales al no inducir ganancia ponderal ni hipoglucemias. El papel de la
insulina tambin ha quedado satisfactoriamente establecido por este trabajo
y por el estudio Kumamoto6, en el que el riesgo de retinopata y nefropata se
reduce en un 68% y un 74% respectivamente en diabticos no obesos.
RECOMENDACIONES DE CONTROL GLUCMICO EN LA DM TIPO 2
La hemoglobina glucosilasa (HbA1c) es el mejor parmetro para estimar

el control glucmico. Aporta informacin sobre el grado de control en los
ltimos 2-4 meses y se correlaciona con la aparicin de complicaciones a
largo plazo.
La asociacin entre control glucmico y desarrollo de complicaciones, es-
pecialmente microvasculares, est claramente establecida. Segn aumenta
la cifra de HbA1c se produce un incremento de todas las complicaciones.
Las recomendaciones de la mayora de consensos y sociedades cientfi-
cas, como la Asociacin Americana de Diabetes (ADA)7, la Sociedad Espa-
ola de Diabetes (SED)8 y el Grupo de Estudio de la Diabetes en Atencin
Primaria de Salud (GEDAPS)9, consideran como objetivo de control, valores
de HbA1c por debajo de 7% (tabla 3). Este punto de corte se justifica por el
aumento del riesgo de complicaciones por encima de este valor.
El Consenso Europeo10 sin embargo hace mencin a la cifra objetivo de
HbA1c segn niveles de riesgo. Establece riesgo macrovascular para cifras
6.5% y riesgo microvascular si HbA1c 7.5.
Los objetivos teraputicos se deben individualizar en cada caso de DM,
pero deben ser ms estrictos en pacientes jvenes, ya que tienen ms po-
sibilidades de desarrollar complicaciones. As, cabra aceptar como objetivo
una HbA1c < 7%, para aquellos sujetos con una expectativa de vida larga,
sin complicaciones crnicas por la diabetes, o bien si estn presentes en
grado leve y que no plantean barreras psicosociales. Sin embargo hay que
valorar si el sujeto padece enfermedades graves o avanzada edad que ame-
nazan la vida en breve plazo, as como considerar el riesgo de hipoglucemia
y sus implicaciones en pacientes con neuropata autonmica, hipoglucemia
inadvertida, insuficiencia renal avanzada, defectos de visin graves, trastor-
nos psiquitricos o problemas sociales. En estos casos podran plantearse
objetivos teraputicos menos estrictos, siendo aceptables HbA1c del 8% o
incluso del 9% si la esperanza de vida es menor de 5 aos11.
22
tabla 3
Recomendaciones de control glucmico del Consenso Europeo, el Grupo de Estudio

de la Diabetes en Atencin Primaria (GEDAPS), la Asociacin de Diabetes Americana
(ADA) y la Sociedad Espaola de Diabetes (SED)
Consenso Europero GEDAPS ADA / SED

Riesgo Riesgo Objetivo Intensificar Objetivo de
Bajo Riesgo
Arterial Microvascular de control tratamiento control
HbA1c (%) <=6.5 >6.5 >7.5 <7 >8 <7

Glucemia (Plasma Venoso)
Basal/
<110 110 >125 <130
preprandial
Autoanlisis domiciliario
Basal/
<100 100 110 80-110 140 90-130
preprandial
Postprandial
<135 135 >160 100-180 >200 <180
(pico)
PAUTAS DE ACTUACIN
En la aparicin de la diabetes mellitus tipo 2 tienen un papel primordial,

adems del condicionamiento gentico, los cambios del estilo de vida con
una adquisicin de hbitos ms sedentarios e ingestas hipercalricas. El
resultado es el sobrepeso y la obesidad, que estn presentes en la mayora
de los pacientes con DM-2. El control de la obesidad con adecuacin de la
actividad fsica y la dieta permite, no slo retrasar la aparicin de la diabetes
sino evitar la toma de frmacos en las fases iniciales, y debe estar presente
permanentemente en el tratamiento como adyuvante de las medidas farma-
colgicas.
Cuando fracasan las medidas higinico-dietticas es conveniente indicar
tratamiento farmacolgico de forma precoz. La seleccin de los frmacos hi-
poglucemiantes debe razonarse segn las alteraciones fisiopatolgicas que
predominan en cada fase (resistencia a la insulina o dficit de secrecin).
Los agentes hipoglucemiantes disponibles actualmente se describen en
la tabla 4.
En el paciente con exceso de peso el frmaco de eleccin, si no existen
contraindicaciones, es la metformina, mientras que en el normopeso o delga-
do se recomendara iniciar con secretagogo de accin intermedia (Sulfonilu-
reas) o rpida (glinidas). En caso de no alcanzar el objetivo de tratamiento se
recomienda insulinizar si el paciente es delgado o asociar una glitazona si el
paciente es obeso. En el paciente obeso si no se alcanza la diana teraputi-
ca con metformina y glitazonas, estara indicado asociar un secretagogo de
23
accin intermedia (Sulfonilureas) o rpida (glinidas) previa a la insulinizacin.

Actualmente se preconiza la asociacin precoz de frmacos orales sinrgi-
cos o insulinizacion precoz asociada o no a frmacos orales antes que agotar
las dosis mximas de cada frmaco. Las decisiones que afecten a cambios
de escaln teraputico basadas en niveles de HbA1c no deben demorarse
ms de 3 meses, para evitar la aparicin o progresin de las complicaciones
crnicas (figura 2).
figura 2
Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2
Frmacos orales
Dieta + ejercicio o si HbA1c > 7%
insulina
Mal control (*) (si criterios mayores de insulinizacin)
Sulfonilureas o
secretagogos No Sobrepeso
SI Metformina
rpidos
Mal control
Mal control Frmacos orales Metformina Aadir glitazona

Mal
+ + o inhibidor de
control
Insulina nocturna Insulina nocturna glicosidasa
Criterios mayores para

insulinizar (**) Mal control Mal control Mal control
Cetoacidosis diabtica
Mal control
Embarazo
Insulina en monoterapia Metformina + mltiples Aadir 3 frmaco

o mltiples dosis dosis de insulina (Glinida o SU)
(*) Se recomienda no demorar ms de 3 meses los cambios de escaln teraputico

(**) Si prdida de peso o cetonuria, indicar tambin insulina.
tabla 4
Secretagogos de accin Inhibidores de la
Sulfonilureas Meftormina Glitazonas
rpida glucoacidasa
Disminuye la pro- Aumento de la
aumento de la secre- Aumento de la secre- Reduccin de la absor-
Mecanismo de accin duccin heptica de captacin perifrica de
cin de insulina cin de insulina cin de HdC complejos
glucosa glucosa
Preferentemente Preferentemente Preferentemente Preferentemente

Descenso de glucemia Prefernetemente basal
basal postpandrial basal postpandrial
Descenso medio de
1,5%-2% 0,5%-2% 1,5%-2% 0,5%-1% 1%-1,5%
HbA1c
Insulinemia Aumento Aumento Descenso No Descenso
Cambios del peso aumento aumento No No Aumento
colesterol total, LDL y

Efectos en lpidos No No triglicridos HDL triglicridos y
triglicridos
colesterol total
HDL
Repaglinida: no asociar
Particularidades a genfibrozilo. til en No asociar a insulina
insuficiencia renal leve
Hipoglucemias si (+++) si (++) No No No
Hepatotoxicidad,
Otros efectos secun-
Diarrea Flatulencia edemas, insuficiencia
darios
cardiaca
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La insulinizacin est indicada en caso de hiperglucemia con cetosis,

gestacin, fracaso o contraindicacin de los antidiabticos orales y transito-
riamente en caso de ciruga o proceso intercurrente. En el paciente delgado
una hiperglucemia inicial >250mg/dl y prdida de peso sera tambin indi-
cativo de insulinizacin. Habitualmente la insulinoterapia se asocia al trata-
miento previo con metformina o sulfonilureas. Las pautas de insulinizacin
ms frecuentes son:
Monodosis (nocturna) de insulina combinada con antidiabticos orales:
Una dosis de insulina NPH, glargina, detemir o premezcla de NPH (con
regular o con anlogos de accin rpida). La dosis inicial es 0.1 0.2 UI/
Kg , o de 0.3 0.5 UI/Kg en obesos.
Pauta convencional con 2 dosis de insulina NPH asociada o no a insulina
regular o a anlogos de accin rpida. Considerarla si se precisan >30
UI/da. La dosis de inicio es 0.3-0.5 UI/Kg, administrada 2/3 antes de
desayuno y 1/3 antes de cena.
Pauta intensiva con insulina basal (NPH o glargina o detemir), correspon-
diente al 40% de dosis total y el resto, repartida en bolos preprandiales
en forma bolos preprandiales de insulina regular o anlogos de insulina
de accin ultrarpida. La dosis total de inicio es 0.3-0.5 UI/Kg.
Los ajustes de la dosis de insulina se realizarn semanalmente en funcin
de los controles de glucemia capilar. Hay que recordar que la asociacin a
glitazonas est contraindicada.
Es imprescindible un programa adecuado simultneo de educacin dia-
betolgica si se pretende optimizar el control glucmico, mejorar la calidad
de vida de los pacientes y prevenir las complicaciones agudas y crnicas.
Se basa en la facilitacin de la adquisicin de los conocimientos y las tcni-
cas para la autogestin de los cuidados de la diabetes. Se ha demostrado
que la educacin diabetolgica mejora sustancialmente la HbA1c, por lo
que debe ser tenida en consideracin por las autoridades sanitarias para
la planificacin de los recursos de salud12,13. La educacin diabetolgica es
una tarea multidisciplinar, en la que todos los profesionales del equipo deben
implicarse.
tabla 5
Perfil farmacocintico de los diferentes tipos de insulina.
Inicio Pico Duracin

Lispro 10-15 60-90 4-6 horas
Aspart 10-15 60-90 4-6 horas
Regular 30-60 2-4 horas 6-10 horas
NPH 1-3 horas 5-8 horas 12-20 horas
Ultralenta 3-4 horas Impredecible 18-24 horas
Glargina 2-4 horas Ausencia 20-24 horas
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CONCLUSIONES
El control glucmico en el manejo del paciente diabtico es bsico, junto

con el tratamiento del resto de factores de riesgo cardiovascular, para la
prevencin de las complicaciones crnicas. La mejor herramienta para su
monitorizacin es la HbA1c. Aunque existen pequeas discrepancias en las
recomendaciones entre las distintas instituciones, todas coinciden en que
cuanto mas se acerque el control a la normoglicemia, mejor, teniendo siem-
pre en cuenta connotaciones individuales.
BIBLIOGRAFA
1 UKPDS Study Group. Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared
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27
Objetivos de control en la tensin arterial
y pautas de actuacin
Joaqun Serrano Gotarredona

y Manuel Antonio Ruiz Quintero
Objetivos de control en la tensin arterial y pautas de actuacin
L a enfermedad cardiovascular (ECV) supone la mayor causa de morbi-

mortalidad en pacientes con diabetes particularmente de tipo 2, sien-
do responsable de ms de dos terceras partes de las muertes1. El riesgo de
padecer ECV es entre 2 y 4 veces mayor que en la poblacin no diabtica2.
La prevalencia de HTA (presin arterial >=140/90) en diabticos oscila
alrededor del 75%3, ms elevada que en la poblacin general (40%). La HTA
tambin supone un mayor riesgo de padecer DM, siendo su incidencia ms
del doble en hipertensos que en normotensos4.
CONSECUENCIAS DE LA ASOCIACIN ENTRE DM E HTA
La HTA contribuye considerablemente a la elevada morbimortalidad

cardiovascular en pacientes diabticos, aumentando el riesgo de complica-
ciones macrovasculares: cardiopata isqumica, accidente cerebrovascular
(ACV) y enfermedad arterial perifrica, y microvasculares: nefropata y reti-
nopata. As, en el estudio Hypertension in Diabetes Study (HDS) se vi que
la prevalencia de eventos cardiovasculares en diabticos hipertensos es el
doble que en diabticos normotensos5. Asimismo, el estudio MRFIT observ
que la mortalidad cardiovascular es el doble en pacientes con diabetes que
en los no diabticos1, relacionndose con la presin arterial sistlica (PAS).
La HTA tambin favorece la aparicin y progresin de la enfermedad renal en
pacientes diabticos y sta a su vez, agrava la presin arterial (PA)6. Por todo
ello la deteccin y tratamiento precoz de la HTA es fundamental en personas
con DM.
BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
El beneficio de la reduccin de la PA en pacientes diabticos ha queda-

do demostrado en numerosos ensayos clnicos. El estudio United Kingdom
Prospective Diabetes Study (UKPDS) 7, demostr que un control intensivo
de la PAS, asociaba una reduccin del riesgo de mortalidad relacionada con
diabetes, ACV, insuficiencia cardiaca y complicaciones microangiopticas
(tabla 1). El beneficio del control estricto de la TA fue significativamente ma-
yor en lo referente a cualquier complicacin relacionada con diabetes, ACV y
enfermedad microvascular que el control estricto de la glucemia7. Este bene-
31
ficio es extensible a los pacientes con HTA sistlica aislada8. La disminucin

de la PA tiene tambin un efecto protector renal6.
tabla 1
Efecto del control estricto de la PA en el UKPDS7

Reduccin riesgo
OBJETIVO FINAL P
relativo (%)
Cualquier complicacin relacionada con diabetes 24 0.005
Mortalidad relacionada con diabetes 32 0.002
Todas las causas de mortalidad 18 NS
Insuficiencia cardaca 56 0.004
Infarto de miocardio 21 NS
ACV 44 0.01
Complicaciones microvasculares 37 0.09
Progresin de retinopata 34 0.04
Deterioro visual 47 0.04
OBJETIVOS DE CONTROL DE LA PRESIN ARTERIAL EN PACIENTES DIABTICOS
Los objetivos de control de la PA en la poblacin diabtica se basan en

los resultados de tres grandes ensayos clnicos: el Hypertension Optimal
Treatment (HOT)9, el UKPDS-HDS7 y el ABCD en Normotensos10.
En el estudio HOT se dividi a 18.790 hipertensos (1.501 con diabetes) en
tres grupos con diferentes objetivos de PAD: inferior a 90 mmHg (n=6,264),
inferior a 85 mmHg (n=6,264), e inferior a 80 mmHg (n=6,262). No se objeti-
varon diferencias significativas en el grupo global, pero s en el subgrupo de
1.501 pacientes con diabetes, alcanzndose una diferencia significativa en la
reduccin del riesgo de mortalidad cardiovascular (66%), y de los eventos
cardiovasculares (51 %) entre el grupo con PAD <80 mmHg y el grupo con
PAD<90 mmHg9.
El estudio UKPDS7 objetiv que la mortalidad y el riesgo de complica-
ciones macrovasculares se incrementaban a partir de 120 mmHg de PAS,
existiendo una relacin lineal y continua entre PAS y complicaciones11.
El estudio ABCD ha demostrado que incluso pacientes con diabetes tipo
2 y PA < 140/90 mmHg se benefician de una reduccin ms agresiva de la PA
en la prevencin de ACV y la progresin de nefropata y retinopata10.
Basndose en estas evidencias el Joint National Committe on Prevention,
Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC-VII) 12, la
Asociacin Americana de Diabetes13, las Sociedades Europeas de Hiperten-
sin y Cardiologa14 y la Organizacin Mundial de la Salud15 recomiendan el
descenso de la PA en pacientes diabticos por debajo de 130 mmHg de PAS
y de 80 mmHg de PAD. En pacientes con insuficiencia renal y proteinuria > 1
g/24 h el objetivo es reducir la PA por debajo de 125/75 mmHg12,14.
32
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Existen algunas medidas no farmacolgicas como la prdida de peso, reduc-

cin de la ingesta de sal y de alcohol, abandono del tabaco y ejercicio fsico,
que si bien no han sido especficamente estudiadas en pacientes diabticos,
han demostrado ser eficaces en reducir la PA en la poblacin general y de-
ben formar parte de la estrategia teraputica (tabla 2).
tabla 2
Modificaciones en estilo de vida en el manejo de la HTA (modificado de JNC-VII12)
MODIFICACIN RECOMENDACIN REDUCCIN ESPERADA PAS
Mantener peso corporal normal 5-20 mmHg por cada 10 Kg

Reducir peso
(IMC 18,5-24,9 Kg/m2). menos de peso
Reducir ingesta de Reducir ingesta a < 2,4 g de
2-8 mmHg
sodio sodio 6 g. de de ClNa al da
Ejercicio fsico aerbico regular
Aumentar (ej. caminar rpido) al menos
4-9 mmHg
actividad Fsica 30 minutos al da, 5 das de la
semana
Moderar consumo Limitar el consumo < 30 g/d en
2-4 mmHg
de alcohol varones y <20 g/d en mujeres
No reduce PA, pero disminuye
Abandonar tabaco No fumar
el RCV
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (IECA)

Numerosos estudios han demostrado que los IECA son frmacos que
ejercen un efecto protector cardiovascular y renal en pacientes diabticos.
Adems del estudio UKPDS-HDS, en el que se demostr un efecto positi-
vo del captopril, similar a atenolol, sobre la mortalidad relacionada con DM
y las complicaciones micro y macrovasculares en pacientes con DM tipo
27, otros cuatro grandes ensayos randomizados han encontrado un efecto
protector cardiovascular de frmacos de este grupo: ABCD16, FACET17, CA-
PPP18 y microHOPE19. En un metaanlisis que incluy tres de estos estudios,
ABDC, FACET y CAPPP, se demostr una reduccin significativa del RCV y la
mortalidad total20. Adicionalmente, el sub-estudio microHOPE, en pacientes
con diabetes sin HTA demostr que una reduccin mnima de la PA produjo
una disminucin del 25% de los eventos cardiovasculares, lo que sugiere
un efecto positivo de los IECA con independencia de su efecto antihiper-
tensivo19. Sin embargo, este beneficio solo se objetiv en los pacientes con
antecedentes de enfermedad vascular.
33
La evidencia sobre el efecto nefroprotector de los IECA es an mayor,

especialmente en pacientes con DM tipo 1 y nefropata diabtica estable-
cida21 y en diabticos tipo 122 y tipo 223 normotensos con microalbuminuria
persistente.
ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II (ARA)

Son seguros y bien tolerados y de eficacia similar a los IECAs en el trata-
miento de la HTA en diabticos y no diabticos. En diabticos han demos-
trado sobre todo un claro efecto nefroprotector en DM tipo 2, independiente
del descenso de la PA, fundamentalmente a partir de tres grandes ensayos:
en el estudio RENAAL el tratamiento con losartan frente a placebo demostr
mayor eficacia en prevenir la progresin de nefropata diabtica en diabti-
cos tipo 2 con insuficiencia renal leve o moderada (creatinina 1,3-3 mg/dl)24;
en el estudio IRMA II dosis altas de irbesartan en comparacin con placebo
demostraron enlentecer la progresin a macroalbuminuria25 en diabticos
tipo 2 hipertensos con microalbuminuria, y el estudio IDNT, en el que tambin
irbesartn frente a amlodipino y placebo se mostr ms eficaz en detener la
progresin de la nefropata en diabticos tipo 2 con HTA, macroalbuminuria
e IRC leve o moderada (creatinina 1-3 mg/dl)26. En estos ensayos, tambin
se analiz como objetivo secundario el efecto protector sobre la enferme-
dad macrovascular sin que se encontraran diferencias entre los grupos de
tratamiento. En cambio, un estudio posterior, el LIFE, realizado sobre una
poblacin de 9.193 hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda, de entre
55 y 80 aos, de los que 1.195 eran diabticos, diseado para comparar el
efecto de losartn y atenolol sobre la morbimortalidad cardiovascular, ha de-
mostrado en el subgrupo de pacientes diabticos una reduccin del riesgo
de ACV, IAM, mortalidad cardiovascular, mortalidad total27 y muerte sbita28
en el grupo de tratamiento con Losartn. Sin embargo, recientemente se
ha publicado un metaanlisis que ha recogido los ensayos randomizados,
controlados, de ms de dos aos de duracin, en pacientes diabticos com-
parando un ARA con placebo u otro antihipertensivo, cuyo objetivo principal
huboera sido analizar la prevencin de mortalidad total, morbilidad y mortali-
dad cardiovascular y progresin de la enfermedad renal; se encontraron tres
ensayos que reunan estos criterios, IDNT, RENAAL y Diab-LIFE, pudindose
demostrar nicamente beneficio en cuanto a la progresin de la enfermedad
renal en comparacin con placebo29. Por tanto parece que los ARA II aportan
un beneficio adicional sobre otros antihipertensivos en el enlentecimiento
de la progresin hacia insuficiencia renal terminal en pacientes con diabetes
mellitus tipo 2 con dao renal ya establecido, mientras que se necesitan ms
estudios para determinar su mayor efecto protector macrovascular.
DIURTICOS
Su eficacia en el control de la HTA y la reduccin del RCV ha sido demos-
trada sobradamente en grandes ensayos clnicos. El estudio SHEP demos-
tr que el tratamiento con dosis bajas de clortalidona en comparacin con
34
placebo, en pacientes de ms de 60 aos con HTA sistlica aislada, reduce

la mortalidad cardiovascular y todos los eventos cardiovasculares conside-
rados, siendo mayor el beneficio en la prevencin de cardiopata isqumica
en el subgrupo de pacientes diabticos que en el subgrupo de hipertensos
no diabticos30. El estudio ALLHAT demostr igual eficacia de la clortalidona
que el amlodipino y el lisinopril en la prevencin de muerte coronaria e IAM
no fatal en el subgrupo de pacientes diabticos. Y adems se observ un
efecto favorable de dosis bajas de clortalidona respecto a los otros 2 frma-
cos en la prevencin de insuficiencia cardaca31. Por el contrario aument el
nmero de casos nuevos de DM en el grupo de tratamiento con clortalidona
respecto a los grupos de tratamiento con amlodipino y lisinopril.
Las tiazidas pueden no ser eficaces en pacientes con insuficiencia renal,
en los que se recomienda utilizar diurticos de asa, habitualmente en combi-
nacin con otros frmacos.
BETABLOQUEANTES
Tradicionalmente se han empleado con precaucin en diabticos por sus
efectos negativos sobre el metabolismo de la glucosa y el flujo sanguneo
perifrico y porque dificultan la deteccin de hipoglucemia y empeoran la
funcin erctil. Sin embargo, estos efectos negativos parece que son poco
importantes si se utilizan dosis bajas de betabloqueantes cardioselectivos
(metoprolol, atenolol, bisoprolol, acebutolol).
En el estudio UKPDS, el efecto del atenolol sobre la reduccin del riesgo
de cualquier objetivo relacionado con DM, muerte relacionada con DM, ACV
y complicaciones microvasculares fue similar al del captopril7. La incidencia
de hipoglucemias fue similar en ambos grupos, pero en el grupo tratado con
atenolol hubo un nmero ligeramente mayor de abandonos y una mayor ga-
nancia de peso32. Adems en pacientes con un IAM los betabloqueantes han
demostrado reducir la mortalidad.
CALCIOANTAGONISTAS
Son tambin antihipertensivos eficaces y con escasos efectos secunda-
rios. Los ensayos Syst-Eur8 y HOT9 han objetivado un reduccin del RCV
en pacientes tratados con calcioantagonistas dihidropiridnicos (CADH). Sin
embargo, en estos ensayos, la mayora de los pacientes recibi adems un
betabloqueante o un IECA. Por tanto, es difcil dilucidar su efecto en mono-
terapia sobre la reduccin del RCV. Por otra parte existen otros dos ensayos,
FACET33 (fosinopril vs amlodipino) y ABCD34 (enalapril vs nisoldipino) en los
que los IECA obtuvieron un mayor beneficio que los CADH en la prevencin
de eventos cardiovasculares. En relacin a la nefropata diabtica, no se ha
demostrado un efecto beneficioso de estos frmacos frente a otros.
35
Respecto a los calcioantagonistas no dihidropiridnicos, diltiazem y vera-

pamil, los datos son escasos en cuanto a la proteccin cardiovascular, pero
reducen la albuminuria35, con un efecto aditivo cuando se combinan con
IECA36.
Por consiguiente, en pacientes diabticos los calcioantagonistas son
tiles como frmacos de segunda o tercera lnea, en combinacin con otros
antihipertensivos.
BLOQUEANTES ALFA - O
ADRENRGICOS
Tienen un efecto favorable sobre la sensibilidad a la insulina, el perfil lip-
dico y el control glucmico y son eficaces en controlar la HTA en diabticos
tipo 1 y tipo 2. Sin embargo, en el estudio ALLHAT, diseado para comparar
la eficacia de dosis bajas de clortalidona con otros tres frmacos, doxazosi-
na, lisinopril y amlodipino, el brazo de doxazosina fue interrumpido prema-
turamente debido al aumento de la incidencia de eventos cardiovasculares,
particularmente insuficiencia cardiaca. Esto se comprob tambin para el
subgrupo de diabticos, que representaban el 36% (15.297) de los partici-
pantes37. Parece pues razonable usar los alfabloqueantes como agentes de
tercera lnea cuando los agentes preferentes han sido ineficaces o cuando
estn presentes otras indicaciones especficas, como la hipertrofia benigna
de prstata.
RECOMENDACIONES
DETECCIN Y DIAGNSTICO
Debe medirse la PA al menos 3 veces al ao en todos los pacientes dia-
bticos. La PA debe tomarse en decbito y bipedestacin para descartar
hipotensin ortosttica (tabla 3). En caso de PA 130/80 mmHg debe
confirmarse con al menos otra medicin en un da diferente. Pueden ser
de utilidad la monitorizacin ambulatoria de la PA y la autodeterminacin
de la PA (tabla 4).
En pacientes con HTA confirmada, deber evaluarse el RCV, la afectacin
de rganos diana (tabla 5) y descartar causas secundarias de HTA.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

En pacientes diabticos el tratamiento debe intentar alcanzar una PAS <
130 mmHg y PAD <80 mmHg. En caso de insuficiencia renal o proteinuria
> 1 g/24 horas el objetivo ser <125/75 mmHg.
36
tabla 3
Mtodo de medicin de la presin arterial12,14
Mtodo auscultatorio de medida de PA con un instrumento calibrado

y adecuadamente validado.
Utilizar un tamao adecuado de brazalete (que sobrepase al menos
el 80 % del brazo).
Material y
Tomar al menos dos medidas espaciadas uno o dos minutos, y otra
mtodos
adicional si hay diferencias importantes entre las dos.
Medir la PA en ambos brazos en la primera visita, para detectar posi-
bles diferencias por enfermedad vascular perifrica. En tal caso, tomar
el valor ms alto como referencia si se utiliza el mtodo auscultatorio.
Sentado y quieto en una silla durante al menos 5 minutos, con los

pies en el suelo, y el brazo a la altura del corazn.
Paciente En pacientes ancianos o ante la sospecha de hipotensin ortosttica
(en diabticos habitualmente), medir la PA uno y cinco minutos des-
pus de pasar del decbito al ortostatismo.
La PAS y la PAD se corresponden con el inicio y desaparicin de los

ruidos de Korotkoff (fase I y fase V, respectivamente).
Los mdicos deberan proporcionar por escrito y verbalmente a los
Observador
pacientes sus cifras de PA y los objetivos deseables.
La frecuencia cardiaca debe medirse por palpacin del pulso (30
segundos) despus de la segunda medida, con el paciente sentado.
tabla 4
MAPA y AMPA12,14
Monitorizacin ambulatoria de la presin Automedida de la

arterial (MAPA) presin arterial
(AMPA)
Valores de Media de PA de 135/85 mm Hg cuando estn Media de >135/85

HTA. despiertos o 120/75 mm Hg durante el sueo. mmHg de PA, medida
En clnica mejor utilizar media de PA en 24h en casa (en pacientes
125/75 mmHg diabticos >125/75
(10 mmHg menos en pacientes diabticos) mmHg)
Indicaciones Diagnstico de HTA de bata blanca en ausen- Diagnstico de HTA

cia de lesiones de rganos diana. de bata blanca.
Evaluar a pacientes con resistencia aparente a Control estricto de
la accin de los frmacos. pacientes de alto
Comprobar hipotensin en pacientes tratados. riesgo.
Detectar hipertensin ocasional y disfuncin
autonmica.
Utilidad Nos da informacin sobre la PA durante las Mejora la adherencia

actividades cotidianas y el sueo. teraputica.
Mejor correlacin de cifras de HTA y lesiones Informacin de
de rganos diana. la respuesta a la
Mayoritariamente la PA desciende entre un 10 medicacin antihiper-
y un 20% durante la noche, en caso contrario los tensiva.
pacientes tienen mayor riesgo de sufrir acciden-
tes cardiovasculares.
37
tabla 5
Evaluacin inicial de pacientes con diabetes mellitus e HTA
Antecedentes Antecedentes Exploracin fsica Anlisis bsicos

familiares personales
ECV o muerte ECV Somatometra: peso, Sangre: Creatinina,

sbita Factores de talla, IMC y permetro Na, K, glucosa, coles-
(< 55, <65 aos riesgo (con abdominal terol total, cHDL, cLDL,
en familiares 1er el tiempo de Auscultacin cardio- triglicridos, GOT, GPT,
grado) evolucin que pulmonar GT, FA, cido rico,
DM lleven) Soplos carotdeos o HbA1c y hemograma
HTA Tratamientos abdominales Orina: Anormales,
Dislipemia recibidos Palpacin de pulsos sedimento y cocien-
perifricos te microalbumina
Exploracin abdominal /creatinina (en primera
Electrocardiograma orina matinal)
TRATAMIENTO (FIGURA 1)
En pacientes con PAS entre 130 y 139 o PAD entre 80 y 89 mmHg confir-
madas se puede comenzar nicamente con medidas no farmacolgicas
(tabla 2). Si no se logra con ellas el objetivo de PA debera iniciarse trata-
miento farmacolgico.
En pacientes con PA 140/90 mmHg debe comenzarse con tratamiento
con frmacos antihipertensivos en adicin a las modificaciones en los
hbitos y estilo de vida.
En la mayora de casos ser necesario utilizar varios frmacos antihiper-
tensivos en combinacin para lograr el objetivo de PA. En pacientes con
PAS superior a 150 o PAD superior a 100 mmHg debera considerarse la
terapia con dos frmacos de inicio.
Como tratamiento inicial podr optarse por IECA, ARA, betabloqueantes
o diurticos, si bien se consideran preferibles los dos primeros. En caso
de no tolerarse un IECA puede sustituirse por un ARA y viceversa. Los
diurticos a dosis bajas se consideran muy tiles como segundo o tercer
frmaco, aunque pueden usarse como frmaco inicial si no existen otros
factores de riesgo ni nefropata. En pacientes con IAM reciente los beta-
bloqueantes reducen la mortalidad.
Los calcioantagonistas y alfabloqueantes deben considerarse frmacos
de segunda y tercera lnea respectivamente. No obstante estos ltimos
son especialmente apropiados en pacientes con hipertrofia benigna de
prstata y el diltiazem en caso de fibrilacin auricular crnica.
Con relacin a la proteccin renal:
1. En pacientes con DM tipo 1 y micro o macroalbuminuria de-
ben considerarse en primer lugar IECA, que estn indicados
incluso en pacientes normotensos.
38
2. En pacientes con DM tipo 2, HTA y microalbuminuria puede

optarse por IECA o ARA, pues ambos han demostrado de-
tener la progresin a macroalbuminuria.
3. En pacientes con DM tipo 2, HTA, macroalbuminuria e insu-
ficiencia renal estn indicados los ARA.
SEGUIMIENTO
El esquema bsico de seguimiento est resumido en la tabla 6.
Debe potenciarse la automedicin de PA, especialmente en los casos de
mayor riesgo o peor controlados (tabla 4).
tabla 6
Seguimiento de pacientes con diabetes mellitus e HTA
Trimestralmente Semestralmente Anualmente Con mayor frecuencia
Presin arterial HbA1c (en pacien- Exploracin fsica Presin arterial 160/
Peso tes con DM 1 2 (vase tabla 5) 100 mmHg
Reforzar medi- inestable, el control Anlisis bsico de Introduccin de
das de educacin debe ser trimestral) sangre y de orina un nuevo frmaco o
sanitaria Microalbuminuria (vase tabla 5) cambio en la dosis de
Valorar cumpli- (si previamente ECG los previos
miento teraputico positiva) Reevaluacin del Pacientes con com-
(farmacolgico y no RCV plicaciones de la DM
farmacolgico*) (retinopata, nefropa-
Deteccin de ta)
posibles efectos Alta hospitalaria
adversos de los reciente
frmacos
* La fijacin de una fecha para dejar de fumar (sobre todo si se requieren frmacos) supone un programa de intervencin
individualizado
39
Figura 1
Algoritmo de manejo de la HTA en pacientes con diabetes mellitus
Diabetes mellitus
NO SI
PA 130/80 confirmada
Seguimiento PA 130-139/ 80-89 PA 140/90
Iniciar tratamiento no Tratamiento farmacolgico +

farmacolgico Medidas higinico dietticas
NO
Objetivo 130/80 alcanzado PAS 140-149 PAS 150

y PAD 90-99 o PAD 100
SI Iniciar monoterapia Iniciar terapia combinada

IECA, ARA, -bloqueante, diurtico (se recomienda que uno de
los frmacos sea un IECA o
un ARA II)
Objetivo PA 130/80
Control peridico SI NO
alcanzado
Aadir otro frmaco,

(diurtico si no lo llevaba)
Objetivo PA 130/80
SI
alcanzado
Remisin a especializada si
NO
se considera oportuno
40
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43
Objetivos de control en metabolismo
lipdico y pautas de actuacin
Jorge Navarro Prez e Ignacio Ramos Casamayor

Objetivos de control en metabolismo lipdico y pautas de actuacin
DIABETES MELLITUS, DISLIPEMIA Y RIESGO CARDIOVASCULAR
Los pacientes con diabetes mellitus (DM) tienen una mayor prevalencia
de dislipemia, encontrndose alguna alteracin del metabolismo lipdico en
el 30% de diabticos tipo 1 y en el 60% de diabticos tipo 21.
Los principales factores que influyen en la aparicin de dislipemia en los

pacientes con DM tipo 1 son: control glucmico, desarrollo de nefropata,
edad, presencia de obesidad e hipotiroidismo. En la DM tipo 2, las anomalas
lipdicas ms frecuentes se denominn en conjunto fenotipo lipoproteico
aterognico, se relacionan con la resistencia a la insulina, y sus principa-
les rasgos son: hipertrigliceridemia por aumento de VLDL y sus partculas
remanentes, disminucin de HDL-colesterol (cHDL), LDL-colesterol (cLDL)
ligeramente elevado con predominio del fenotipo B (partculas pequeas y
densas) y aumento de la Apolipoprotena B, de la lipemia postprandial y de
los cidos grasos libres2.
La DM se asocia a un riesgo muy elevado de enfermedad cardiovascular

(ECV), hasta el punto que se ha objetivado en pacientes con diabetes tipo
2 de larga evolucin un riesgo equiparable al de los pacientes no diabticos
con ECV conocida3. Adems, en los pacientes con DM, la tasa de morta-
lidad del primer evento cardiovascular es ms elevada4 y el pronstico de
supervivencia tras el diagnstico de enfermedad coronaria es peor5 que en
la poblacin no diabtica. Todo ello resalta la necesidad de una prevencin
primaria intensiva de la ECV en la diabetes y ha motivado que al paciente
diabtico se le considere como equivalente de riesgo de coronariopata en
las directrices de tratamiento de la dislipemia6.
El UKPDS demostr que las concentraciones elevadas de cLDL y dismi-

nuidas de cHDL fueron junto a otros factores de riesgo modificables como
la presin arterial sistlica y el tabaquismo los predictores ms potentes de
infarto agudo de miocardio (IAM) e ictus7,8.
47
EVIDENCIAS EN EL TRATAMIENTO DE LA DISLIPEMIA EN POBLACIN DIABTICA
1. EFECTO DE LAS MODIFICACIONES TERAPUTICAS DEL ESTILO DE VIDA (MEV).
Las MEV mejoran el perfil lipdico en los pacientes con DM. Pueden con-
seguir reducciones del cLDL de 15 a 25 mg/dl. Las recomendaciones enu-
meradas en la tabla 1 estn avaladas por un alto nivel de evidencia9.
tabla 1
Modificaciones terapeticas del estilo de vida (MEV) que han demostrado eficacia en
mejorar la dislipemia del paciente diabtico
cLDL elevado:
- limitar el consumo de grasas saturadas y transinsaturadas a un mximo del 7-10%
de la ingesta calrica total
- limitar el colesterol diettico a un mximo de 200 mg/da
- suplementar la dieta con 2 g/da de esteroles/estanoles vegetales
- suplementar la dieta con 20 g/da de fibra soluble.
Dislipemia atergena:
- prdida de peso moderada
- actividad fsica regular
- dejar de fumar
- sustituir la grasa saturada por grasa monoinsaturada y carbohidratos complejos.
- restriccin de alcohol.
2. ESTUDIOS DE INTERVENCIN CON FRMACOS HIPOLIPEMIANTES.

En conjunto, la intervencin con frmacos hipolipemiantes en poblacin
diabtica es beneficiosa (RR 0,78, IC 95% 0,73-0,84), tanto en prevencin pri-
maria como en secundaria (tabla 2). Los resultados de los principales ensayos
clnicos aleatorizados con estatinas y fibratos se resumen en la tabla 3.
tabla 2
Prevencin vascular con intervencin farmacolgica hipolipemiante en poblacin
diabtica
Tipo de prevencin RR (IC) RRR RAR NNT
Secundaria 0,82 (0,75-0,89) 18,19 6,29 16
Primaria 0,73 (0,65-0,82) 26,70 3,15 32
RR = Riesgo relarivo. IC= Intervalo de confianza. RAR (reduccin absoluta de riesgo) y RRR (reduccin relativa del riesgo):
expresados en porcentaje. NNT: nmero necesario de individuos a tratar durante 5 aos para prevenir un evento.
Adaptado de Vijan S, Hayward RA; American College of Physicians. Pharmacologic lipid-lowering therapy in type 2 diabetes
mellitus: background paper for the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2004 Apr 20;140(8):650-8.
48
tabla 3
Resultados de los principales ECA de prevencin vascular con terapia
hipolipemiante en poblacin diabtica
Eventos/tamao
Tipo
Estudio muestra RR (IC) RRR RAR NNT
prevencin
Control Intervencin
4S 44/97 24/105 0,50 (0,33-0,76) 49,61 22,50 4
CARE 112/304 81/282 0,78 (0,62-0,99) 22,04 8,12 12
LIPID 88/386 76/396 0,84 (0,64-1,11) 15,82 3,61 28

Secundaria
VA-HIT 116/318 88/309 0,78 (0,62-0,98) 21,93 8,00 13
LIPS 31/82 26/120 0,57 (0,37-0,89) 42,69 16,14 6
POSTCABG 14/53 9/63 0,54 (0,25-1,15) 45,92 12,13 8

748/
HPS 601/2978 0,81 (0,73-0,89) 19,46 4,88 21
2985
Mixta
PROSPER 59/320 70/303 1,25 (0,92-1,71) -25,30 -4,66 -21
AFCAPS 6/71 4/84 0,56 (0,17-1,92) 43,65 3,69 27
ALLHAT-LLT 0,89 (0,71-1,10)
HHS 8/76 2/59 0,32 (0,07-1,46) 67,80 7,14 14

Primaria
SENDCAP 16/64 5/64 0,31 (0,12-0,80) 68,75 17,19 6
ASCOT-LLA 46/1274 38/1258 0,84 (0,55-1,28) 16,34 0,59 169

127/
CARDS 83/1421 0,64 (0,49-0,84) 35,70 3,24 31
1298
ECA: ensayos clnicos aleatorizados. RAR (reduccin absoluta de riesgo). RR = Riesgo relarivo. IC= Intervalo de confianza.
RRR (reduccin relativa del riesgo): expresados en porcentaje.
NNT: nmero necesario de individuos a tratar durante 5 aos para prevenir un evento.
HHS, SENDCAP y VA-HIT: intervencin con fibratos. El resto: intervencin con estatinas.
2.1. Inhibidores de la HMG CoA reductasa (estatinas)

El tratamiento con estatinas dirigido a disminuir cLDL ha demostrado re-
ducir la ECV y la mortalidad en pacientes con diabetes tipo 2. Este beneficio
se ha observado en prevencin primaria (estudio CARDS11 con atorvastai-
na) y en prevencin mixta (estudio HPS10con simvastaina). Ambos estudios
incluyen una amplia participacin de pacientes con diabetes en el tamao
muestral, e intervienen sobre concentraciones de colesterol prximas a 200
mg/dl consiguindose importantes reducciones de riesgo en cualquier tipo
de evento vascular. El efecto obtenido fue independiente de la cifra basal de
cLDL.
49
En prevencin secundaria, hay evidencias de que la reduccin del cLDL
por debajo de 70 mg/dl en pacientes con un episodio coronario agudo re-
ciente mediante terapia intensiva con atorvastatina, reduce la morbimortali-
dad cardiovascular12 con balance beneficio/riesgo claramente favorable13.
As pues, la relacin entre nivel plasmtico de cLDL y riesgo coronario es
continua (figura 1) y en los estudios realizados hasta ahora no se ha identifi-
cado un umbral por debajo del cual no se consiga ms beneficio14. La equi-
valencia de dosis de las diferentes estatinas que permiten una reduccin de
las concentraciones de c-LDL de 30-40 % se detallan en la tabla 4.
figura 1
Riesgo relativo para 3.7

Enfermedad Coronaria
(escala logartmica) 2.9
2.2
1.7
1.3
1.0
40 70 100 130 160 190

LDL- Colesterol (mg/dl)
tabla 4
Dosis de estatinas requeridas para reducir un 30-40% los niveles de cLDL
(dosis estndar)
Rosuvastatina 5-10 mg
Atorvastatina 10 mg
Simvastatina 20-40 mg
Pravastatina 40 mg
Lovastatina 40-80 mg
Fluvastatina 80 mg
2.2. Derivados del cido fbrico (fibratos)

El tratamiento con gemfibrozil ha demostrado una reduccin significativa
de eventos cardiovasculares en prevencin primaria y secundaria, aunque
la evidencia epidemiolgica no es tan robusta como con la terapia con es-
tatinas. Los anlisis post-hoc indican que el mayor beneficio se obtiene en
pacientes con DM tipo 2 o insulinorresistencia que presentan cHDL bajo y
Triglicridos elevados15.
En combinacin con estatinas, el fenofibrato es ms seguro que el gemfi-
brofilo y su efecto sobre cLDL es ligeramente mayor.
50
2.3. Inhibidores de la absorcin intestinal de colesterol
La ezetimiba es un inhibidor selectivo de la absorcin intestinal de coles-
terol sin afectar la absorcin del resto de grasas o vitaminas liposulobles y sin
los efectos secundarios gastrointestinales de las resinas. Su mayor eficacia
se consigue en terapia combinada con estatinas, alcanzndose una reduc-
cin adicional de un 20-25% en los niveles de cLDL, con un excelente perfil
de tolerabilidad16. En monoterapia esta indicada en casos de hipercolestero-
lemia que presenten intolerancia a estatinas.
Las resinas de intercambio inico tienen una potencia similar a ezetimiba,
pero su uso est limitado por los frecuentes efectos secundarios gastrointes-
tinales, la interaccin con la absorcin de otros frmacos y la contraindica-
cin de su uso en caso de hipertrigliceridemia asociada.
2.4. cido nicotnico

De los frmacos disponibles en la actualidad, es el ms potente para
aumentar cHDL. Con los nuevos preparados de liberacin retardada, a una
dosis menor de 2 g/da, mejora la tolerancia y el efecto hiperglucemiante es
leve17. La combinacin de cido nicotnico y estatinas ha mostrado buenos
resultados en cuanto a eficacia y seguridad18. No se dispone actualmente su
comercializacin en Espaa.
OBJETIVOS DE CONTROL LIPDICO

Tras los resultados de los ltimos ensayos clnicos con estatinas, las guas
clnicas del Programa Americano de Educacin sobre Colesterol (NCEP-AT-
PIII)14 y de la Asociacin Americana de Diabetes (ADA)19 recomiendan unos
objetivos ms estrictos de control de colesterol en pacientes con diabetes.
El perfil lipdico deseable en pacientes con DM es el siguiente:
cLDL: < 100 mg/dl en prevencin primaria
< 70 mg/dl en prevencin secundaria
cHDL: > 40 mg/dl en varones
> 50 mg/dl en mujeres
TG: < 150 mg/dl
PAUTAS DE ACTUACIN
Las MTE han de aplicarse, de manera individualizada, a todos los diab-
ticos con dislipemia. Son especialmente importantes en los pacientes con
dislipemia atergena o sndrome metablico asociados.
51
1. Orden de prioridades en el control lipdico
1) Colesterol LDL:
a. Pacientes de muy alto riesgo: DM y ECV conocida. Deben tratarse
con dosis adecuadas de estatinas, para conseguir el objetivo de cLDL
< 70 mg/dl. Como tratamiento opcional, se podra valorar el uso de
ezetimiba asociada a la dosis mxima de estatinas, en el caso de que
no se alcanzara el objetivo teraputico o bien se presenten efectos
indeseables dosis dependientes (elevaciones de transaminasas).
b. Pacientes de alto riesgo: DM sin ECV conocida con alguno de los
siguientes criterios:
a. mayores de 40 aos
b. presencia de otro factor de riesgo (FR) cardiovascular.
c. DM de larga evolucin (> 20 aos)
Deben tratarse con dosis adecuadas de estatinas, para conseguir el
objetivo de cLDL < 100 mg/dl. Como tratamiento opcional, se puede
considerar el uso de ezetimiba con las mismas consideraciones que
en el apartado anterior.
Pacientes de moderado-alto riesgo: menores de 40 aos, con DM de
corta evolucin, sin complicaciones crnicas y ausencia de otros FR:
Deben tratarse con dosis adecuadas de estatinas, para conseguir el
objetivo de cLDL < 130 mg/dl
2) Colesterol HDL:
a. Pacientes de muy alto o alto riesgo: iniciar tratamiento farmacolgico
si cHDL bajo: < 40 mg/dl en varones o < 50 mg/dl en mujeres.
a. HDL bajo asociado a hipertrigliceridemia: fibratos.
b. cHDL bajo aislado: el tratamiento de eleccin es el cido
nicotnico; como no esta disponible, se puede utilizar fibra-
tos.
b. Pacientes de moderado-alto riesgo: inicialmente MEV y aadir fr-
macos si no se logra el objetivo.
3) Triglicridos:
a. Mejorar control glucmico.
b. El tratamiento farmacolgico est indicado si TG > 400 mg/dl y es
opcional entre 200 y 400 mg/dl. Los frmacos de eleccin son los
fibratos.
4) Hiperlipemia Combinada:
a. Mejorar control glucmico.
52
b. Si predomina la hipercoleserolemia el frmaco de eleccin son las

estatinas. Si predomina la hipertrigliceridemia el frmaco de primera
eleccin son los fibratos. Si no se consigue un control adecuado debe
instaurarse tratamiento combinado con estatina y fenofibrato.
c. Pacientes con mayor riesgo de rabdomiolisis (ancianos, insuficiencia
renal), considerar la asociacin de estatina con fibrato. Debe realizarse
con mucha cautela.
2. Evaluacin analtica
Determinar: Colesterol total, cHDL y Triglicridos.
Clculo de cLDL mediante la frmula de Friedewald:
CT (cHDL+TG/5) (mg/dl). No aplicarla si TG>300 mg/dl
Periodicidad
Despistaje de dislipemia: anual.
Monitorizacin de la respuesta a los cambios de tratamiento: a los 4-6
meses para las estatinas y a las 3-4 semanas para ezetimiba.
Seguimiento: anual.
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54
Evidencia del beneficio de la
antiagregacin y pautas de actuacin
Jos Ignacio Fernndez Navarro

y Santiago Gras Balaguer
Evidencia del beneficio de la antiagregacin y pautas de actuacin
INTRODUCCIN
La poblacin diabtica tiene una mortalidad cardiovascular 2-4 veces ma-

yor que la poblacin general. Presenta alteraciones en la funcin plaquetaria
que favorecen la trombosis: aumento del recambio plaquetario, tendencia a
la agregacin y aumento de la sntesis de tromboxano, un potente vasocons-
trictor y proagregante plaquetario.
El objeto de este captulo es revisar las evidencias cientficas actuales a
favor y en contra del tratamiento antiagregante en la diabetes mellitus, tanto
en prevencin primaria como secuandaria.
FRMACOS ANTIAGREGANTES Y MECANISMOS DE ACCIN
El antiagregante recomendado en todas las guas clnicas es la aspirina. El

clopidogrel se recomienda como alternativa en caso de alergia o intolerancia
a la aspirina. Los inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa estn indicados en
circunstancias muy concretas. La eficacia de otros antiagregantes (trifusal,
dipiridamol, picotamida) dispone de menor soporte cientfico para recomen-
dar su uso generalizado.
La aspirina a dosis bajas inhibe la produccin de tromboxano por las
plaquetas al bloquear de modo irreversible la ciclooxigenasa. La ticlopidina y
el clopidogrel inhiben la activacin plaquetaria inducida por el ADP. Los blo-
queadores del receptor glicoproteico IIb/IIIa impiden la unin del fibringeno
a las plaquetas y su consiguiente activacin.
EVIDENCIAS DEL BENEFICIO DE LA ANTIAGREGACIN
PREVENCIN SECUNDARIA
Las principales recomendaciones de antiagregacin se basan en el estu-
dio ATTC1. Se trata de un metaanlisis publicado en el ao 2002 que analiza
los resultados de 287 estudios publicados hasta 1997, incluyendo a 135.000
pacientes. Los estudios revisados recogen 195 ensayos clnicos controlados
y aleatorizados sobre los efectos del tratamiento antiagregante en la preven-
57
cin de nuevos episodios cardiovasculares en pacientes de alto riesgo (an-

tecendentes de enfermedad cardiovascular y otros grupos de riesgo como
la poblacin diabtica).
La reduccin relativa del riesgo (RRR) de padecer algn nuevo episodio
cardiovascular con el tratamiento antiagregante se aproxima al 20% en la to-
talidad de los grupos, mientras que es del 22% en el subgrupo de alto riesgo
en el que estn incluidos los pacientes con diabetes (tabla 1).
Tabla 1
Resultados del estudio Antithrombotic Trialists Collaboration.

Prevencin Secundaria
N= 135.000 RRR RAR(IC 95) NNT (IC 95)

195 ECCA /100 casos /1000 casos
Pacientes con IM previo (seguimiento de 2,5 aos)
Riesgo de IM, Ictus o muerte de

21% 36% (26-46) 28 (38-22)
causa cardiovascular
Pacientes con ACV/AIT previo (seguimiento de 2,5 aos)
Riesgo de IM, Ictus o muerte

17% 36% (24-48) 28 (42-21)
CVS
Pacientes con Alto riesgo* (seguimiento de 2 aos)
Riesgo de IM, Ictus o muerte de

22% 22% (16-28) 45 (62-36)
causa cardiovascular
Estudio ATTC (BMJ, 2202; 324:71-86)
ECCA= ensayo clnico controlado aleatorizado. CVS= Cardiovascular. IM= Infarto de Miocardio. ACV= Accidente cerebrovas-
cular. AIT= Ataque isqumico transitorio. IC= Intrvalo de confianza. RRR= Reduccin relativa de riesgo. RAR= Reduccin
absoluta de riesgo. NNT= Nmero necesario de pacientes a trata para evitar un evento
* diabticos, angina estable o instable, fibrilacin auricular, arteriopata perifrica, etc.
El anlisis del subgrupo de pacientes diabticos (n= 5.000) muestra una

RRR de 5,7%, ms baja que en el conjunto de la poblacin estudiada (tabla
2). Sin embargo, la mayora de los subgrupos analizados presentan intervalos
de confianza muy amplios, lo que resta solidez a las conclusiones.
tabla 2
Resultados del estudio Antithrombotic Trialists Collaboration.
Prevencin Secundaria en Diabetes (seguimiento de 2 aos)
N= 5.000 RRR RRA (IC 95) NNT (IC 95)
195 ECCA /100 casos /1000 casos
Riesgo de IM, Ictus o muerte 6% 10% (29-(-9)) 104 (33-)

de causa cardiovascular
Estudio ATTC (BMJ, 2202; 324:71-86)
ECCA= ensayoclnico controlado aleatorizado. CVS= Cardiovascular. IM= Infarto de Miocardio. ACV= Accidente cerebrovas-
cular. AIT= Ataque isqumico transitorio. IC= Intrvalo de confianza. RRR= Reduccin relativa de riesgo. RAR= Reduccin
absoluta de riesgo. NNT= Nmero necesario de pacientes a trata para evitar un evento
58
Otro estudio, el ETDRS2, que incluy 3.711 pacientes con diabetes y

retinopata, pese a no analizar como objetivo primario la prevencin car-
diovascular, permiti evaluar el efecto de la antiagregacin sobre la ECV.
El 48% de los pacientes incluidos presentaba antecedentes de enfermedad
cardiovascular. La dosis de aspirina empleada en el grupo de tratamiento
fue de 650 mg/da. La mortalidad global y cardiovascular fue similar en el
grupo de aspirina y en el grupo control. El riesgo de infarto de miocardio fue,
en cambio, inferior en el grupo tratado con aspirina (RRR 15% IC 0.3-27%)
(tabla 3). La aspirina no increment el riesgo de hemorragia vtrea o retiniana
en pacientes con retinopata diabtica.
tabla 3
Estudio ETDRS. Prevencin Mixta (Primaria y Secundaria) en pacientes con Diabetes y

retinopata
N=3711 RRR RRA (IC 95) NNT (IC 95)

7 aos /100 casos /1000 casos
Infarto Miocardio 15 23 (45-0.3) 43 (22-3285)
Mortalidad
NS NS NS
Cardiovascular
* Diabticos con retinopata. Estudio mixto prevencin primaria y secundaria (50% antecedentes ECV)
El estudio CAPRIE3 incluy 19.185 pacientes en prevencin secundaria,

de los cuales el 20% presentaba diabetes, para comparar el tratamiento con
clopidogrel frente a 75 o 325 mg/da de aspirina. Clopidogrel redujo el riesgo
de episodios isqumicos recurrentes un 10,7% respecto a cualquier dosis de
aspirina y produjo menos episodios de hemorragia digestiva que la aspirina
(RRR = 25%). No obstante, la magnitud real del beneficio es incierta debido a
los amplios intervalos de confianza13 (tabla 4). Adicionalmente, el clopidogrel
mostr un beneficio superior en el subgrupo de pacientes con arteriopata
perifrica (RRR 22, 3%; NNT a 1 ao 55-299) (fig 1).
tabla 4
Aspirina frente a Clopidogrel. Estudio CAPRIE
Aspirina Clopidogr RRR RRA/1000 NNT
Ictus, IM o muerte CV 115 (58-

10.7% 9.8% 10.7% 9 (17-0.1)
8647)
Ictus, IM, muerte CV o

17.7% 15.6% 11.7% 21 (44-(-3)) 48
hospitalizacin
Riesgo de aparicin de episodios isqumicos recurrentes en pacientes tratados con AAS y clopidogrel tras 2 aos de segui-
miento (CAPRIE, Lancet, 1996; 348:1329-39)
*Anlisis post hoc en 3866 diabticos (tasa anual de episodios) (Canon, Am J Cardiol, 2002; 90:760-2)
59
El estudio CURE4 realizado en 12.562 pacientes con angina inestable o

infarto sin elevacin de ST incluy un 22% de pacientes con diabetes. Su
objetivo fue comparar el efecto de la adicin de clopidogrel o placebo al
tratamiento con aspirina. La adicin de clopidogrel redujo el riesgo de ictus,
infarto de miocardio y muerte cardiovascular (RR = 0,80 IC 0.72-0.90), pero
con mayor riesgo de hemorragia importante (RR = 1,38) aunque los episo-
dios de sangrado mortal o ACV hemorrgico no fueron ms frecuentes en
dicho grupo.
Reduccin del Riesgo relativo en paciente con Aspirina frente a los tra-
tados con Clopidogrel
figura1
Reduccin del riesgo relativo (%)
Ictus
IM
APP
Todos los pacientes
-40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40

Mejor con cido acetilsaliclico Mejor con clopidogrel
Reduccin del riesgo relativo e IC del 95% segn el subgrupo de enfermedad.
IM = infarto de miocardio; APP = arteriopata perifrica. IC = Intervalo de confianza.
CAPRIE, Lancet, 1996; 348:1329-39
PREVENCIN PRIMARIA
60
La eficacia de la antiagregacin plaquetaria sobre la ECVS se ha evaluado

tambien en diferentes ensayos clnicos controlados.
En el Physicians Health Study5 se incluyeron 22.071 mdicos varones
de 40-84 aos de los cuales 533 presentaban diabetes sin antecedentes
de IAM, ictus o Accidentes Isqumicos Tansitorios (AIT), tratados con 325
mg/da de Aspirina o placebo y seguidos durante 5 aos. El anlisis post-hoc
del subgrupo de diabticos demostr una tasa de IAM del 4% en el grupo
tratado con aspirina frente el 10% en el grupo tratado con placebo (RRR
59% NNT 10-65).
Otro estudio, el HOT6, aleatoriz a 19.193 pacientes de 50-80 aos de los
cuales 1.501 eran diabticos, a recibir tratamiento con 75 mg/da de aspirina
o placebo. La administracin de aspirina redujo los eventos CVS (RRR 15%)
y de IAM (RRR 36%) (tabla 5).
tabla 5
Beneficios de la antiagregacin en Prevencin primaria. resultados del metaanlisis de
5 estudios
Odds Ratio (IC 95%)
Estudio AAS (*) Control (*)
IM fatal y no fatal
BMD 169/3429 88/1710 0.96 (0.73-1.24)
PHS 163/11037 266/11034 0.61 (0.50-0.64)
HOT 82/9399 127/9391 0.64 (0.49-0.85)
TPT 83/1268 107/1272 0.76 (0.57-1.03)
PPP 26/2226 35/2269 0.75 (0.45-1.26)
Total 523/27359 623/25676 0.72 (0.60-0.87)

Metaanlisis 5 estudios AAS en prevencin primaria Hayden M, et al. Ann Intern Med, 2002; 136:161-172
Finalmente el estudio PPP7 incluy a 4.495 pacientes mayores de 50 aos

(742 con diabetes) con al menos uno de los siguientes factores de riesgo
CVS: edad>65 aos, diabetes, HTA, obesidad, hiperlipidemia o anteceden-
tes de enfermedad cardiovascular precoz. Evalu el efecto de 75 mg/da de
aspirina frente a placebo con un seguimiento medio de 4 aos. La tasa de
ictus, IAM, o muerte CVS fue del 2% en el grupo de aspirina frente a 2.8%
en el grupo control (RR=0.71 IC95% 0.48-1.04). La mortalidad global fue de
2.8% en el grupo de aspirina frente a 3.4% en el grupo control (RR= 0.81
IC95% 0.58-1.13) (Tabla 6).
tabla 6
Resultados despus de 4 aos Aspirina Grupo control RR RR (IC95)
Ictus, Infarto o muerte CV 2,0% 2,8% 0.71 0.48-1.04
Mortalidad global 2,8% 3,4% 0.81 0.58-1.12
61
EFECTOS ADVERSOS DE LA ANTIAGREGACION
Los efectos adversos que se deben considerar en el tratamiento con as-

pirina son la hemorragia digestiva o de otra localizacin, el ACV hemorrgico,
el riesgo de empeoramiento de la funcin renal o de la retinopata diabtica,
o la aparicin de alergia o intolerancia.
En el metaanlisis del estudio ATTC1 se observ un incremento del riesgo
relativo de hemorragia extracraneal importante de un 60% (OR 1.6 IC 1.4-
1.8), y un incremento del riesgo absoluto de 4 en un periodo de 2,5 aos
en el grupo tratado con antiagregantes (habitualmente aspirina).
La tasa estimada de incidencia de hemorragia digestiva en sujetos de
edad media tratados con aspirina durante 5 aos se aproxima a 2-4, pu-
diendo aumentar a 4-12 en sujetos de edad avanzada8,9.
La tasa estimada de incidencia de ACV hemorrgico en sujetos tratados
con aspirina durante 5 aos se aproxima 0.25,10,11.
Los metaanlisis que han estudiado los efecto de la dosis de aspirina
sobre la incidencia de hemorragia digestiva no han encontrado diferen-
cias entre los grupos que utilizaban dosis altas (>300mg/da) o dosis bajas
(<300mg/da). Sin embargo, al menos un estudio prospectivo y aleatorizado
(UK-TIA trial)12 ha mostrado que el riesgo de sangrado es mayor con 1.200
mg/da de aspirina que con 300 mg/da. Finalmente en un anlisis de subgru-
pos del estudio CURE4 se observa un incremento dosis dependiente de la
incidencia de hemorragia digestiva grave cuando se incrementa la dosis de
aspirina de 75 a 300 mg/da.
DOSIS DE ASPIRINA
Dado que el ATTC1 encontr que los 12 ensayos que empleaban 75-150
mg/da de aspirina produjeron el mismo beneficio CVS que los 19 ensayos
que utilizaban 150-325 mg/da, es preferible utilizar dosis mnimas de aspiri-
na para limitar la toxicidad gastrointestinal y los potenciales efectos adversos
de la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas sobre la funcin renal o de
control de la presin arterial.
62
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63
Evidencia en los cambios en el estilo
de vida y pautas de actuacin
Alejandro Navarro Adam y Susana Tenes Rodrigo

Evidencia en los cambios en el estilo de vida y pautas de actuacin
INTRODUCCIN
La dieta y el ejercicio son medidas muy importantes para el control de la

diabetes. La falta de realizacin de ambas se debe en parte a los insuficien-
tes conocimientos nutricionales y de los efectos del ejercicio por parte de los
pacientes y de los profesionales, y a la falta de individualizacin de ambos.
DIETA 1, 2
Objetivos:
Conseguir y mantener los objetivos metablicos recomendados, inclu-
yendo concentraciones de glucosa, HbA1c, colesterol LDL, HDL y trigli-
cridos.
Control de la presin arterial y del peso corporal.
Recomendaciones alimentarias generales:

Tener en cuenta las preferencias y estilo de vida del paciente. Mantener
una alimentacin variada.
Adecuar la ingesta de caloras al gasto energtico y al mantenimiento de
un peso adecuado.
Reducir el consumo de grasas saturadas y colesterol.
Aumentar el consumo de alimentos ricos en hidratos de carbono comple-
jos, fibra y vitaminas.
Reducir el consumo de sal.
Moderar el consumo de alcohol.
Recomendaciones en situaciones especficas:

En nios con diabetes tipo 1 se debe llevar a cabo un aporte energtico
que permita un crecimiento y desarrollo normales.
En el embarazo y lactancia el aporte de energa y nutrientes debe incre-
mentarse en un 30% aproximadamente.
67
La distribucin de hidratos de carbono, debe adecuarse al rgimen espe-

cfico de insulinoterapia o tratamiento hipoglucemiante para prevenir la
aparicin de hipoglucemias.
En personas ancianas con diabetes, los requerimientos energticos son
ms bajos que en personas jvenes pero el riesgo de desnutricin es
ms elevado debiendo prevenirse la misma, ya que el bajo peso en este
grupo se relaciona con una mayor morbi mortalidad.
HIDRATOS DE CARBONO (HC):

Se recomienda que los carbohidratos junto con las grasas monoinsatu-
radas constituyan el 60-70% del total de la ingesta. Es ms importante la
cantidad total de carbohidratos en una ingesta que el tipo o la fuente de los
mismos. An as se recomienda reducir la ingesta de azucares refinados en
beneficio de HC procedentes de cereales, frutas, vegetales y leche desna-
tada. Aunque el uso de HC de bajo ndice puede ser ms adecuado para no
aumentar la glucemia postprandial, no existe suficiente evidencia para reco-
mendar este tipo de dietas.
El consumo de fibra (24-30 g/da) en un diabtico debe ser el mismo que
para la poblacin general.
Los edulcorantes acalricos (sacarina, aspartamo, acesulfamato potsico
y sucralosa) son seguros y pueden ser incluidos en la alimentacin del dia-
btico.
PROTENAS:
Se aconseja ingesta del 15-20% del total calrico si la funcin renal es
normal.
En caso de microalbuminuria persistente se recomienda una reduccin
discreta de la ingesta proteica (< 1 g/Kg/da) y en caso de nefropata estable-
cida la reduccin debe ser < 0.8 g/Kg/da.
GRASAS:
Se recomienda que el consumo de grasas monoinsaturadas ms HC
constituyan el 60-70% del total de la ingesta. El porcentaje de grasas sa-
turadas debe ser inferior al 10% de la ingesta calrica total y se aconseja
ingerir un 10% de grasa poliinsaturada, principalmente en forma de pescado
2-3 veces a la semana como fuente de poliinsaturados omega-3. Si el LDL-
c es mayor o igual a 100 mg/dl se recomienda que el consumo de grasas
saturadas sea del 7%. Tambin se recomienda reducir el consumo de cidos
grasos de conformacin trans ya que aumentan el LDL-C y disminuyen el
HDL-C. La ingesta de colesterol total debe ser inferior a 300 mg/ da o a 200
mg/da si el LDL colesterol es mayor o igual a 100 mg/dl.
68
Dietas bajas en grasas durante largo tiempo contribuyen a una prdida

moderada de peso y mejoran el perfil lipdico.
MICRONUTRIENTES (VITAMINAS Y MINERALES):

Existen datos contradictorios respecto al beneficio de la suplementacin
farmacolgica con antioxidantes y otras vitaminas sobre la proteccin car-
diovascular y cncer. Por el contrario una dieta rica en vitaminas ha demos-
trado un claro beneficio cardiovascular y en la prevencin del cncer.
Se recomienda un suplemento de 1.000-1.500 mg de calcio al da en per-
sonas mayores para prevenir la osteoporosis en la poblacin general, sin que
se hayan demostrado beneficios adicionales en la poblacin diabtica.
ALCOHOL:
Su consumo debe limitarse a < 30 g/d en varones y <20 g/d en mujeres,
salvo contraindicacin expresa. Para reducir el riesgo de hipoglucemias
debe ser consumido junto a la comida.
DIETA LIBRE O PERSONALIZADA:

La tendencia actual no es el establecimiento de una dieta estricta sino
una dieta libremente planificada una vez el paciente ha recibido el adies-
tramiento adecuado.
La estrategia de dietas por equivalencias o por intercambios es la ms
aceptada. Consiste en planificar diariamente unas cantidades de alimentos
representantes de grupo segn las caloras y el reparto calrico prefijado, y
adjuntar unas tablas de equivalencias que permiten la sustitucin de unos
alimentos por otros. Las equivalencias pueden expresarse en unidades de
intercambio (dietas por intercambios o raciones) o gramos (dietas por equi-
valencias). Un intercambio es la cantidad de alimento que contiene 10 g de
cada uno de los nutrientes energticos.
Los alimentos se clasifican en seis grupos: 1) lcteos, 2) alimentos pro-
teicos, 3) alimentos hidrocarbonados: cereales, legumbres y tubrculos, 4)
frutas, 5) verduras y hortalizas, 6) grasas.
EJERCICIO
Las personas que mantienen un estilo de vida fsicamente activo presen-

tan menores tasas de mortalidad que sus homnimos sedentarios y cuando
se modifica el estilo de vida sedentario a un estilo de vida fsicamente activo
se ha observado una reduccin significativa de las tasas de mortalidad3,4.
69
Dado que se ha atribuido el aumento actual en la prevalencia de diabetes

tipo 2 a la reduccin de la actividad fsica, su introduccin en la poblacin
general es muy importante para prevenir la diabetes tipo 25.
En la diabetes presenta beneficios adicionales6. La realizacin de ejercicio
fsico durante al menos 6-12 meses mejora los niveles de hemoglobina glu-
cosilada en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y junto con la dieta permite
alcanzar un control glucmico adecuado en un 10-20% de los pacientes con
diabetes y una prdida del 5-7% del peso inicial.
Su integracin en el rgimen teraputico de la diabetes depender de
muchos factores tales como el tipo de diabetes, tipo y dosis de insulina o
Anti diabticos Orales, valores de glucemia previos, presencia de complica-
ciones y la intensidad, duracin y tipo de ejercicio.
En la poblacin con diabetes tipo 2 permite reducir la dosis del tratamien-
to farmacolgico por lo que su realizacin esta recomendada en todos los
pacientes.
En el paciente con diabetes tipo 1 el ejercicio debe integrarse dentro del
esquema teraputico del mismo, por lo que su prescripcin debe realizarse
de forma individualizada.
EVALUACIN PREVIA:
Antes de empezar un programa de ejercicio debe realizarse una evalua-
cin completa del paciente con especial nfasis en el control glucmico,
complicaciones microvasculares, neuropata y complicaciones macrovascu-
lares. En pacientes con sospecha de cardiopata isqumica, es recomenda-
ble la realizacin de una prueba de esfuerzo previo al inicio de un programa
de actividad fsica. En pacientes con retinopata proliferativa no estabilizada
o con nefropata avanzada el ejercicio fsico puede estar contraindicado. En
pacientes con neuropata autonmica el ejercicio fsico pueden desencade-
nar hipoglucemias graves por lo que debe advertirse al paciente de este ries-
go. En pacientes con neuropata perifrica y riesgo de pie diabtico, deben
limitarse los ejercicios que supongan un riesgo para la aparicin de lceras,
por ejemplo, correr.
Precauciones:
Se aconseja 5-10 minutos de calentamiento previo de baja intensidad y
otros 5-10 minutos de recuperacin tras el ejercicio con estiramientos para
evitar lesiones y devolver la situacin previa cardiovascular.
El principal riesgo del ejercicio es la hipoglucemia, la hiperglucemia y el
agravamiento de las complicaciones. Para realizar ejercicio hay que tener el
mejor control glucmico posible. Las precauciones generales son:
Control de glucemia antes, durante y despus del ejercicio.
Evitar inyectar la insulina en las zonas que sern requeridas durante el
ejercicio.
70
Llevar Hidratos de Carbono de absorcin rpida para uso en caso de

hipoglucemia.
Consumo de lquidos antes, durante y despus del ejercicio.
Cuidado adecuado de los pies y revisin de los mismos al finalizar el
ejercicio.
Realizar el ejercicio acompaado y evitar sitios alejados o solitarios.
Evitar hacer ejercicio con fro o calor extremos y durante periodos de
descontrol metablico.
Llevar placa identificativa de su condicin de diabetes.
Adems en los diabticos tipo 1:

Aumentar la ingesta de hidratos de carbono antes del ejercicio, durante
el mismo (cada 30 minutos) y hasta 24 h despus en funcin de la inten-
sidad y duracin.
Programar el ejercicio evitando los picos de mxima accin de la insulina.
Disminuir la dosis de insulina en funcin del tipo, duracin e intensidad
del ejercicio y de la experiencia individual ya que la respuesta al ejercicio
vara mucho de unas personas a otras.
TIPO DE EJERCICIO:
La eleccin debe basarse en preferencias personales, evitando en pa-
cientes con medicacin hipoglucemiante los deportes de riesgo (alpinismo,
submarinismo...).
Las actividades ms aconsejables son las que utilizan varios grupos mus-
culares, rtmicas y aerbicas (correr, nadar...).
INTENSIDAD, DURACIN Y FRECUENCIA:

Intensidad: para alcanzar los mayores beneficios cardiovasculares y
mejorar el control metablico la intensidad debe estar entre el 60-80% de
la frecuencia cardiaca mxima. En caso de enfermedad vascular reducir la
intensidad al 50-60%. No realizar ejercicio con TAS > 200 mm Hg.
Duracin: debe ser inversamente proporcional a la intensidad del ejerci-
cio; se aconseja ejercicio de 20-60 minutos. Sesiones de mayor duracin en
diabticos tipo 1 se tendrn que acompaar de suplementos de hidratos de
carbono. En diabticos tipo 2 que deseen perder peso las sesiones pueden
ser de mayor duracin.
Frecuencia: para mejorar la sensibilidad a la insulina y el control metabli-
co la frecuencia mnima es de tres das no consecutivos a la semana, e ideal-
mente cinco das por semana. En la diabetes tipo 2 el beneficio del ejercicio
sobre los valores de glucemia persiste durante 12 h. y hasta un mximo de
72 horas tras el ejercicio.
71
TABACO
Varios estudios prospectivos de cohorte sugieren que el tabaquismo se

asocia al desarrollo de diabetes. As en el Nurses Health Study se sigui a
114.247 mujeres durante 8 aos confirmndose 2.333 casos de diabetes 2
siendo el riesgo relativo de padecer diabetes en fumadoras de ms de 25
cigarrillos/da de 1,42 (IC 95%) lo que sugiere una asociacin moderada en-
tre tabaquismo y ulterior desarrollo de diabetes.
El tabaco se relaciona con mayor distribucin de grasa en el hemicuerpo
superior lo que supone un aumento de la resistencia a la insulina. Tambin
se ha postulado que la nicotina podra interferir en la accin de la insulina,
encontrndose en algunos estudios peor control metablico en los diabti-
cos tipo 1 fumadores.
El UKPDS demostr que el tabaquismo junto a las concentraciones ele-
vadas de cLDL y disminuidas de cHDL y la presin arterial sistlica fueron los
predictores modificables ms potentes de infarto agudo de miocardio (IAM)
e ictus7,8
Respecto a las complicaciones microvasculares, varios estudios longitu-

dinales y transversales han demostrado que el tabaquismo aumenta el riesgo
de aparicin y progresin de microalbuminuria y el deterioro de la funcin
renal tanto en diabetes tipo 1 como tipo 2. De igual forma, tambin se consi-
dera factor de riesgo para el desarrollo y progresin de neuropata.
Intervencin para la deshabituacin tabquica: se aconsejan las mismas
pautas que en los sujetos no diabticos ya que hasta la fecha no hay pruebas
de que la farmacoterapia tenga un impacto especfico sobre los fumadores
diabticos.
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73
Cumplimiento en diabetes mellitus
Vicente Gil-Guillen,
Concepcin Carratal-Munuera
y Jos Mateo
75
DEFINICIN E IMPORTANCIA DEL CUMPLIMIENTO
Se define cumplimiento como el grado en que el comportamiento de una

persona en trminos de tomar la medicacin, seguir una dieta o asumir cam-
bios en el estilo de vida, coincide con los consejos mdicos o de salud. El
trmino cumplimiento en ocasiones se relaciona a connotaciones paternalis-
tas en la relacin con el paciente por lo que se han propuesto otros trminos
sinnimos como adherencia u observancia teraputica.
Se ha considerado que el cumplimiento o la adherencia del paciente con
el tratamiento, independientemente del tipo de enfermedad, es una cuestin
importante en la asistencia sanitaria, que involucra de igual forma a consu-
midores y prestadores de atencin sanitaria.
La diabetes tipo 2 (DM2) es una enfermedad crnica cuya elevada preva-
lencia va en aumento de forma continua en todo el mundo. El 6% de la po-
blacin mundial padece esta enfermedad, considerada como un equivalente
de riesgo de cardiopata isqumica. La American Diabetes Association reco-
mienda controles muy estrictos de la glucemia y de los factores de riesgo
cardiovascular. Todo esto requiere de un grado significativo de cumplimiento
del tratamiento por parte de los pacientes. Segn Vermeire (2001), ni siquie-
ra uno de cada dos pacientes cumple las recomendaciones del tratamiento
de la forma en que se proponen.
El incumplimiento teraputico (IT) constituye la principal causa de mal
control y debe evaluarse antes de modificar el tratamiento. Es el factor ms
importante que provoca que los resultados que se obtienen en condiciones
ideales en los ensayos clnicos no se consigan en condiciones reales de
efectividad, y en gran parte, justifica que a pesar de los excelentes benefi-
cios de los tratamientos que existen en la actualidad en DM2, no se consiga
controlar esta patologa en la prctica asistencial.
La investigacin sobre CT toma relevancia en la dcada de los aos 60
por la escuela canadiense de Epidemiologa Clnica, pero este problema ya
se conoca desde el inicio de la Medicina. As Hipcrates aconsejaba a sus
discpulos que llevaran cuidado cuando preguntaban a sus pacientes si cum-
plen, pues ellos iban a mentir para tener contentos a sus mdicos.
Blackwell, a finales de los aos 70 acu una frase muy importante que
sensibiliz a los mdicos sobre el cumplimento de sus pacientes: Mucho
tiempo esfuerzo y dinero se gastan en investigar nuevos medicamentos pero
nadie se preocupa si el paciente los toma o no. Haynes-Sacket concluyeron
77
hace 30 aos la famosa regla de los tercios en la medicacin crnica: un

tercio toma regularmente la medicacin, un tercio la abandona y un tercio la
realiza parcialmente.
El CT no es slo a los frmacos sino tambin a las medidas higinico
dietticas. En el campo de la HTA se acepta que slo entre el 10-30% realiza
correctamente los estilos de vida. Su abordaje tambin es muy antiguo. As,
Maimonides indic en el siglo XIII el siguiente consejo a sus discpulos: Vive
cuerdamente, pues slo una de cada mil personas muere de muerte natural;
el resto sucumbe a formas irracionales de vida.
Las consecuencias sanitarias derivadas del IT son muy importantes. As,
en la actualidad se acepta que se produce una disminucin de la eficacia
y efectividad de las medidas teraputicas con un aumento de la morbi-
mortalidad, debido a la modificacin teraputica sin evaluacin previa del
cumplimiento se aumenta la probabilidad de aparicin de efectos adversos,
reingresos hospitalarios, aumento de los costes.
Respecto a la Diabetes, dos protocolos de revisin Cochrane analizan el
efecto del ejercicios, las intervenciones psicolgicas y cambios del estilo de
vida sobre el desarrollo de futuras complicaciones diabticas (Boul 2001,
Ismael 2001). Una revisin reciente (Renders 2001) establece la conclusin
de que las intervenciones profesionales multifacticas pueden mejorar el
rendimiento de los profesionales de la salud en el tratamiento de pacientes
con diabetes.
DEL CUMPLIMIENTO A LA CONCORDANCIA
La palabra cumplimiento tiene connotaciones negativas. Sugiere ceder y

someterse a las prescripciones de los mdicos. El proceso de seguimiento
del tratamiento y asesoramiento tiene muchas etapas y muchas oportuni-
dades para el incumplimiento, que incluyen: tardanza en la bsqueda de la
atencin, no participacin en programas de salud, inasistencia a consultas
e incapacidad para seguir los consejos de los mdicos, no retirar los medi-
camentos de la farmacia. Adems el incumplimiento puede ser intencional
o involuntario. En el concepto propio del incumplimiento reside algo moral
y psicolgicamente imperfecto. El incumplimiento puede definirse como la
decisin informada de una persona a no cumplir con un tratamiento terapu-
tico. El eje principal del modelo de concordancia es el paciente como aquel
que toma la decisin y la piedra angular es la empata del profesional. La
concordancia indica el grado en que lo que el paciente piensa sobre lo que
se le pide concuerda con lo que el prestador de asistencia sanitaria piensa
que el paciente hace en realidad. (Vermeire, 2005). El cumplimiento y la con-
cordancia son sinnimos del trmino adherencia. Se pretende que el trmino
cumplimiento no incluya juicios de valor y que se refiera a un hecho y no a
un asunto de culpabilidad de quien prescribe, del paciente o del tratamiento.
(Haynes RB et al 2005).
78
MAGNITUD DEL PROBLEMA EN LA DM2 Y FORMAS DE INCUMPLIMIENTO
Los estudios que miden el CT en DM2 indican que el problema es muy

importante por su elevada magnitud como se observa en la tabla 1. Los
porcentajes de IT son mayores en las medidas higinico dietticas por la
dificultad que tienen muchos pacientes en su realizacin correcta.
Con respecto a las formas de IT existe una gran variedad y las ms im-
portantes son:
No llevarse la prescripcin mdica tras la consulta, no adquirir la medi-
cacin en farmacia, no renovar las recetas, no tomar la dosis diariamente,
tomar una dosis no recomendada, no tomar la medicacin a las horas indi-
cadas, cambiar la medicacin por otras. Todas estas formas justifican que el
CT parcial de la medicacin sea el IT ms frecuente en la prctica clnica.
tabla 1
Adherencia al tratamiento en pacientes con diabetes tipo 2
Medidas higinico-dietticas 10-50%
Hipoglucemiantes orales 40-85%
Insulina 60-80%
Antihipertensivos, hipolipemiantes: 40-90%
Abandonos hipoglucemiantes orales e
17,7%-63,4%
incumplimiento a citas
FACTORES PREDICTORES DE INCUMPLIMIENTO / MOTIVOS PARA INCUMPLIR
Ante un paciente incumplidor dos son las preguntas que se pueden plan-
tear: Por qu incumplen los pacientes? Cules son los motivos?. Los seis
grandes factores que influyen en el IT se describen en la tabla 2. Vamos a
analizar brevemente cada uno.
tabla 2
Factores que influyen en el incumplimiento teraputico
El paciente como decisor razonado
El mdico
La relacin mdico-paciente
El entorno
La percepcin subjetiva sobre la gravedad de la enfermedad
El tipo de tratamiento
79
El CT es un acto voluntario del paciente en el cual decide cmo va a

tomar un tratamiento tras recibir una informacin del profesional sanita-
rio. El paciente toma la decisin en funcin de sus actitudes, creencias,
opiniones, percepciones y si cree que el tratamiento no va a a mejorar su
salud, el paciente ser un incumplidor. Este factor se encuadra dentro del
paradigma del paciente como decidor razonado y si el mdico quiere
que este paciente cumpla debe de abordar esas creencias.
Las caractersticas del mdico son muy importantes para evitar el IT. Un
aspecto relacionado es el fenmeno del etiquetado, definido como una
reaccin psicolgica anormal en un paciente asintomtico que tras una
prueba de cribado, le indican con una comunicacin deficiente que tiene
diabetes. Un paciente con etiquetado puede incumplir de forma regular
el tratamiento o no acudir a las consultas de seguimiento. Para evitar el
etiquetado y mejorar el CT el mdico debe transmitir confianza respecto
a sus capacidades tcnicas y sus conocimientos, ser clido, atento e
interesado y valorar las creencias o percepciones del paciente. Las pos-
turas dominantes y autoritarias en exceso favorecen el IT.
La relacin mdico paciente es el principal valor predictivo de un buen
CT. Se realiza a travs de una adecuada comunicacin que facilita la
comprensin de la informacin por el paciente (escucha activa). Para ello
el clnico tiene que saber escuchar, no utilizar la jerga mdica en la infor-
macin suministrada, realizar una comunicacin eficaz, asegurarse que
sus pacientes han entendido el tratamiento, ser emptico, motivador y
tomar decisiones de forma compartida. Si no se realiza as la informacin
existen estudios que indican que un 50-60% de pacientes entrevistados
al salir de la consulta haban entendido mal las indicaciones recibidas.
Los factores del entorno tambin intervienen en el CT. As se encuentra
una relacin positiva entre vivir solo e IT. Un buen soporte social mejora
el CT y el mayor CT se da en familias que no son ni sobreprotectoras ni
distantes.
Dentro de las caractersticas de la enfermedad se conoce que los pacien-
tes sintomticos consiguen mayor CT y que la percepcin subjetiva del
enfermo sobre la gravedad de la enfermedad mejora el CT.
Con respecto a las caractersticas del tratamiento, existe una mayor
probabilidad de IT si el paciente ha tenido efectos secundarios, se le ha
indicado un tratamiento complejo con alto nmero de tomas, si es cr-
nico, y si es caro.
Los motivos de IT ms frecuentes son: mejora clnica, toma inadecuada

por su actividad habitual, abandono parcial por mltiples dosis, creencias
de que no es necesario tomarlo, presentar segn su parecer hipoglucemias,
no poder asistir a consulta a recoger las recetas, no estar de acuerdo con
su mdico, presentar efectos adversos, desconocimiento, tener miedo a la
medicacin.
80
MTODOS PARA MEDIR EL CUMPLIMIENTO
Tradicionalmente se aceptan dos tipos de mtodos: los directos e indirec-

tos. Los directos se basan en la determinacin del frmaco o sus metabolitos
en sangre, orina u otros lquidos biolgicos. Son sofisticados y caros y estn
fuera de la prctica clnica. Los indirectos se basan en la entrevista clnica;
tienen como objetivo medir la conducta del paciente, son sencillos y fciles
de realizar, por lo que se recomienda su utilizacin.
En la figura 1 se observa el algoritmo recomendado para medir el CT y
son 3 los mtodos que se contemplan (tabla 3):
Preguntas de Haynes-Sackett,
Cuestionario de Morisky-Green,
Recuento de comprimidos:
En consulta
Por telfono
En el domicilio
Con dispositivos acoplados al envase (MEMS) .
tabla 3
Mtodos indirectos de medicin del cumplimiento
Recuento de comprimidos (RC)
(RC) Recuento de Nmero de comprimidos prescritos por el mdico

= x 100
comprimidos Nmero de comprimidos tomados por el paciente
Buen cumplidor si RC entre el 80-110%
Haynes lo interpreta: Mal cumplidor si RC es < 80% (hipocumplidor) y >110% (hiper-
cumplidor)
Cuestionarios de entrevista clnica
- Pregunta de Haynes-Sackett o de cumplimiento autocomunicado

Comunicacin del au- La mayora de los pacientes tiene dificultad en tomar todos los
tocumplimiento seg_n comprimidos todos los das. Usted tiene dificultad en tomar todos
Haynes-Sackett los suyos?
- Test de Morisky-Green
Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos? S NO
Toma los frmacos a la hora indicada? S NO
Cuando usted se encuentra bien, deja alguna vez de tomarlos? S NO
Y, si alguna vez le sienta mal, deja usted de tomar la medicacin? S NO
(Una respuesta incorrecta califica de incumplidor. Se considera cumplidor si las cuatro preguntas son correctas)
81
INERCIA MDICA
Recientemente se ha indicado otro factor que puede influir negativamente

en el control de la DM2 denominado inercia clnica. Se define como una ac-
titud conservadora de los clnicos de no modificar el tratamiento a pesar de
saber que no se han alcanzado los objetivos teraputicos. En la figura 1 se
especifica las preguntas que deben realizarse los clnicos ante un paciente
mal controlado.
PROTOCOLO DE ACTUACIN PARA INTEGRAR EL CUMPLIMIENTO EN LA PRCTICA

CLNICA
En la figura 2 se observa un protocolo general de actuacin para valorar

el CT en la prctica clnica en donde se parte de un paciente que no est
bien controlado. Tal como se observa en la fig 3 hay que analizar las posibles
implicaciones entre control y CT. En dos estudios realizados en Alicante, se
observ que aproximadamente un tercio de los pacientes eran buenos cum-
plidores y presentaban buen control metablico; ello se corresponda con
una situacin lgica e ideal. En otro tercio eran pacientes mal cumplidores
y mal controlados en donde la solucin era modificar el IT. En el tercio res-
tante hubo discrepancias de forma que haban pacientes que eran buenos
cumplidores y estaban mal controlados por lo que la solucin era aumentar
la medicacin y otros pacientes eran malos cumplidores y estaban mal con-
trolados por lo que la solucin si el CT mejorase sera reducir la medicacin.
ESTRATEGIAS QUE AUMENTAN EL CUMPLIMIENTO
Se acepta que las estrategias que modifican el IT en la DM2 tienen que

ser mixtas, es decir, combinar aumento de conocimientos con intervenciones
que modifican conductas. Tambin concluyen que estas estrategias tienen
que ser mantenidas en el tiempo. De los metaanlisis consultados las es-
trategias que aumentan CT se observan en la tabla 4. La seleccin de las
intervenciones tienen que ser individualizadas en funcin del conocimiento
del paciente y para ello es fundamental que una vez se identifique el IT, se
aborden en la estrategia los motivos de incumplir sus factores predictores, y
las formas por las que incumple (fig 1).
82
tabla 4
Estrategias que aumentan la adherencia al tratamiento en la diabetes mellitus
Dar instrucciones orales o mejor por escrito
Simplificacin del rgimen teraputico
Consejo estructurado
Educacin diabetolgica grupal
Recuerdos peridicos de la toma correcta
Asociar tomas a actuaciones diarias
Recompensas por el buen cumplimiento
Apoyos familiares y sociales
Favorecer la percepcin de los beneficios teraputicos
Favorecer la comprensin del rgimen teraputico
Minimizar los efectos adversos
Minimizar los costes por el paciente
Aumentar la sensacin de bienestar emocional
Evitar el etiquetado
Cambios de las creencias en los pacientes
figura 1
Mtodos de actuacin para identificar el incumplimiento
del mdico del paciente
Inercia mdica Mtodos indirectos basados en la entrevista mdica

Por qu no se modifica el tra-
tamiento a pesar del mal control
teraputico? Cumplimiento autocomunicado (Test de Haynes-Sacket)
Antes de modificar, valorar el
cumplimiento del paciente.
Posible actitud conservadora
de los clnicos ante las guas Cumplidor Incumplidor
clnicas.
Creencias de que las cifras lmi-
tes indican buen control o control Buen control metablico Mal control metablico
aceptable.
Valorar cifras de control y razo-
nes del cambio. Recuento de cumplimiento o
Utilizacin racional de los Situacin ideal Test de Morisky-Green
frmacos y medidas higinico-
dietticas.
Buen cumplidor Mal cumplidor
Modificacin teraputica Valorar Protocolo de actuacin para modificar el incumplimiento.

si ha habido inercia mdica Valorar si ha habido inercia mdica
83
figura 2
Protocolo de actuacin para integrar el cumplimiento teraputico en la prctica clnica
el paciente no est bien controlado
Antes de modificar tratamiento, preguntar por el cumplimiento, tanto higinico-diettico como farmacolgico.
Tambin hay que valorar si acude regularmente a las citas de seguimiento
Tras seleccionar el mtodo para identificar el mal o buen cumplimiento, la situacin es:
Si buen cumplidor Si mal cumplidor
Modificar el tratamiento y reforzar el - Valorar los motivos

buen cumplimiento - Analizar los factores predictores y la forma de incumplir
- Seleccionar una estrategia mixta para modificar el
incumplimiento de forma individualizada
figura 3
Relacin entre grado de control y cumplimiento teraputico
100% de diabticos en la prctica clnica
Buen cumplidor y Mal cumplidor y Buen cumplidor y Mal cumplidor y

buen control DM mal control DM mal control DM buen control DM
30,8% 45,1% 31,8% 35,3% 17,8% 4,8% 19,6% 9,8%

Pieiro Garca Pieiro Garca Pieiro Garca Pieiro Garca
Situacin lgica e Situacin lgica y a

Discrepancias Discrepancias
ideal modificar
Hace falta ms medicacin Hace falta menos medicacin

para conseguir el control si su complimiento mejorase
84
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2006

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Estudios para la Salud 19

Gua clnica de actuacin en diabetes

Antonio Pic Alfonso

Domingo Orozco Beltrn

de los textos, los autores

Prohibida la reproduccin total o parcial de la presente publicacin por

Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. EVES

Depsito legal: V-1150-2006

Imprime: Grficas Andrs, SL. Jernimo Monsoru, 39 - Valencia

Hoy en da, cualquier actuacin sanitaria, ya sea en problemas emergen-

Vicente Rambla Momplet

La Agencia Valenciana de Salud, es consciente de la problemtica que

Manuel Cervera Taulet

Domingo Orozco Beltrn

Remedios Alarcn Barbero Alejandro Navarro Adam

COORDINACIN DEL PROGRAMA

Alfonso Bataller Vicent

Metodologa del Consenso y Plan de Difusin ........................................... 13

Objetivos de control glucmico y pautas de actuacin............................... 17

Objetivos de control en la tensin arterial y pautas de actuacin................ 29

Objetivos de control en metabolismo lipdico y pautas de actuacin .......... 45

Evidencia del beneficio de la antiagregacin y pautas de actuacin .......... 55

Evidencia en los cambios en el estilo de vida y pautas de actuacin.......... 65

Cumplimiento en diabetes mellitus............................................................. 75

Antonio Pic Alfonso

A finales de 2004 la Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comu-

Pero de nada sirve un libro o una gua si no se aplica en la prctica cl-

Francisco Pomares Gmez

La Diabetes Mellitus (DM) constituye un grupo de enfermedades metab-

La DM-2 supone el 85-95% de todos los casos de diabetes y es una de

La DM2 es una de las principales causas de morbimortalidad prematura

EVIDENCIAS DE LA NECESIDAD DEL CONTROL GLUCMICO

El beneficio del control glucmico ha quedado demostrado con el estudio

La literatura tambin ha aportado datos sobre la utilidad de las distintas

RECOMENDACIONES DE CONTROL GLUCMICO EN LA DM TIPO 2

La hemoglobina glucosilasa (HbA1c) es el mejor parmetro para estimar

Recomendaciones de control glucmico del Consenso Europeo, el Grupo de Estudio

Consenso Europero GEDAPS ADA / SED

HbA1c (%) <=6.5 >6.5 >7.5 <7 >8 <7

En la aparicin de la diabetes mellitus tipo 2 tienen un papel primordial,

accin intermedia (Sulfonilureas) o rpida (glinidas) previa a la insulinizacin.

Mal control Frmacos orales Metformina Aadir glitazona

Criterios mayores para

Insulina en monoterapia Metformina + mltiples Aadir 3 frmaco

(*) Se recomienda no demorar ms de 3 meses los cambios de escaln teraputico

Preferentemente Preferentemente Preferentemente Preferentemente

Insulinemia Aumento Aumento Descenso No Descenso

Cambios del peso aumento aumento No No Aumento

colesterol total, LDL y

La insulinizacin est indicada en caso de hiperglucemia con cetosis,

Inicio Pico Duracin

El control glucmico en el manejo del paciente diabtico es bsico, junto

13 Ismail K, Winkley K, Rabe-Hesketh S. Systematic review and meta-analysis of randomised

Joaqun Serrano Gotarredona

L a enfermedad cardiovascular (ECV) supone la mayor causa de morbi-

CONSECUENCIAS DE LA ASOCIACIN ENTRE DM E HTA

La HTA contribuye considerablemente a la elevada morbimortalidad

BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO

El beneficio de la reduccin de la PA en pacientes diabticos ha queda-

ficio es extensible a los pacientes con HTA sistlica aislada8. La disminucin

Efecto del control estricto de la PA en el UKPDS7

OBJETIVOS DE CONTROL DE LA PRESIN ARTERIAL EN PACIENTES DIABTICOS

Los objetivos de control de la PA en la poblacin diabtica se basan en