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San06404 PDF
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RESUMEN
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1
Especialista de I Grado en Medicina Interna
Esta enfermedad ha generado una gran hacia las personas portadoras del virus.
preocupacin desde los puntos de vista m-
dico, poltico y social, por lo que requiere de la PATOGENIA 1 - 4
accin conjunta de los gobiernos y las autori-
dades sanitarias para lograr su control mien-
Es importante conocer las caractersticas
tras aparezca una cura para ella.
de los virus que producen la infeccin-enfer-
El personal de la salud debe mantener una medad por VIH. Se trata de un retrovirus de
constante vigilancia e incorporar los conoci- reciente descubrimiento (en el pasado siglo
mientos sobre esta enfermedad para poder XX, dcada del 80), acerca de los cuales son
brindar a los pacientes una mejor atencin cada vez ms amplios los conocimientos sobre
mdica, de forma integral, y evitar las lamenta- sus efectos patgenos (cuadro 1).
bles e injustificables reacciones de rechazo
Resultan muy variados los mecanismos por la replicacin viral, las cuales varan de
los cuales se lleva a cabo esta destruccin acuerdo tambin con la fase clnica. Durante el
celular o efecto citoptico. Hay factores, tanto cuadro agudo retroviral aumenta inicialmente
virales como del husped, que favorecen un la viremia; luego, en la medida en que se
aumento de la replicacin viral, tales como: desarrolla la lenta e insuficiente respuesta in-
munolgica (produccin de anticuerpos), esa
Infeccin por herpes simple viremia disminuye, con un desarrollo mximo
Parasitismo intestinal de la produccin de anticuerpos: fase que
Pobre ingestin de protenas corresponde a la de la infeccin asintomtica o
Inadecuado consumo de vitaminas antioxi- de portador asintomtico.
dantes Segn progresa la enfermedad, comienzan
Desequilibrio hormonal a descender los ttulos de anticuerpos y a in-
Abuso de drogas crementarse progresivamente la replicacin
Inestabilidad emocional viral, lo que se aviene con las fases clnicas de
Infeccin con el virus de la hepatitis B complejo relacionado con el SIDA y caso
Fenmeno de reinfeccin por relaciones SIDA. En este ltimo estadio, la replicacin
sexuales desprotegidas entre personas se- viral es mayor que en los comienzos del pro-
ropositivas al VIH ceso y hay prcticamente un agotamiento o
Infeccin par cepas virales ausencia de anticuerpos.
9 - 11
Se describen varios tipos de clulas infectan- ANATOMA PATOLGICA
tes. Las alteraciones anatomopatolgicas se agru-
No inductoras de sincitios.
Inductoras de sincitios. pan en:
Alta/rapida (rapidlhigh). Las que corresponden a las infecciones
Lenta/baja (slowllow). oportunistas.
Las que se deben a los tumores raros
Otro elemento importante son las fases de asociados a la infeccin por VIH.
Las causadas por el virus en el sistema in-
mune y otros rganos. todo de linfocitos CD4, y una vasculitis
linfoctica focal.
Entre las principales alteraciones que pro-
vocan las infecciones oportunistas, figuran: Sistema nervioso
Neumona por Pneumocistis carinii. Se Hay atrofia difusa de los hemisferios cere-
caracteriza por la aparicin de una respuesta brales, sin focos de necrosis. Las alteraciones
inflamatoria pulmonar, con trasudado intraal- predominan en la sustancia blanca de los l-
veolar y un infiltrado intersticial a base de bulos frontales y en la gris del resto del enc-
linfocitos, macrfagos y eosinfilos. En los falo. Progresivamente sern afectados el cere-
alvolos suele encontrarse un material pro- belo y el tallo cerebral.
teico con quistes y trofozotos. La afectacin La caracterstica microscpica fundamen-
del pulmn es casi siempre difusa, aunque tal consiste en la presencia de clulas gigantes
con menor frecuencia est localizada en un multinucleares, debido a la fusin de los ma-
lbulo. Microscpicamente, los pulmones crfagos en el sistema nervioso por la influen-
adquieren una consistencia gomosa. cia del VIH.
Neurotoxoplasmosis. Es producida por el Pueden existir focos de desmielinizacin,
protozoo Toxoplasma gondii. Afecta a varios con proliferacin astroctica y microglial.
rganos (msculo, miocardio, hgado, rio- Sarcoma de Kaposi. Es un tumor de ori-
nes, pncreas, bazo y encfalo) y forma gen vascular, caracterizado por la repro-
quistes viables durante toda la vida del hos- duccin de clulas en forma de huso y
pedero, nicos o mltiples, que contienen un formacin de canales vasculares hendidos
material necrtico, con reaccin inflamatoria de clulas endoteliales e inflamatorias, fi-
o sin ella. broblastos y vasos de neoformacin
(neoangiognesis ).
A continuacin se relacionan los hallazgos
SISTEMA INMUNE Y OTROS RGANOS 5 - 8 anatomopatolgicos ms comunes en las ne-
Ganglios linfticos. Constituyen uno de cropsias de pacientes cubanos:
los principales rganos diana, por su gran Atrofia gonadal o suprarrenal
poblacin de linfocitos con receptor CD4, y Citomegalovirosis
ocasionan el cuadro de linfadenopatia ge- Bronconeumonas bacterianas
neralizada persistente. Toxoplasmosis cerebral
En los estadios iniciales de la enfermedad, Septicemia
estos ganglios estn aumentados de vo- Micobacteriosis
lumen, de tamao variable por la presencia Linfoma no Hodgkin
de una hiperplasia folicular. La poblacin Criptococosis
linfocitaria suele ser mixta, sobre la base Neumona por Pneumocistis carinii
de linfocitos hendidos y no hendidos. Tam- Histoplasmosis diseminada
bin hay macrfagos e inmunoblastos. Strongyloidiasis
Prximo a la cpsula ganglionar se en- Tuberculosis
cuentra un elevado nmero de neutrfilos.
A medida que progresa la enfermedad, se MANIFESTACIONES CLNICAS 1 5; 12 - 16
va presentando un cuadro de involucin
El trmino SIDA es con frecuencia mal
folicular, con replecin linfocitaria y poste-
empleado, ya que la infeccin a causa del VIH
rior hialinizacin del folculo. En las regio-
se caracteriza por una amplia variedad de fa-
nes medulares del ganglio aparece una
ses clnicas, con sus respectivas manifestacio-
abundante proliferacin vascular, acompa-
nes, una de las cuales es la del SIDA, que re-
ada de fibrosis.
presenta el estadio final de esta infeccin.
Erupcin eritematosa maculopapular,
asociada a la seroconversin por VIH. Los
Las fases clnicas de la infeccin-enferme-
estudios histopatolgicos muestran un in-
dad por VIH/SIDA son:
filtrado de clulas mononucleares, sobre
1. Infeccin aguda retroviral o retrovirosis por una gran viremia inicial, con destruccin de
aguda las clulas del sistema inmunolgico y dismi-
2. Perodo de portador asintomtico nucin transitoria de su nmero. Lentamente
3. Fase de complejo relacionado con el SIDA se produce una respuesta inmune contra el vi-
4. Fase de caso SIDA rus, por lo que se reduce el volumen de part-
culas virales en la sangre, pero contina su re-
De todas estas, conviene detallar funda- plicacin en los rganos linfticos (sobre todo
mentalmente la primera. en ganglios linfticos y bazo, que constituyen
el principal reservorio del virus); o sea, la res-
Fase de infeccin aguda retroviral puesta inmune inicial no basta para eliminar el
Se corresponde con la llegada del virus al virus. Durante esta etapa existe el inconve-
sujeto y se caracteriza, desde el punto de vista niente de que el resultado de la serologa del
clnico, por 2 situaciones: VIH es negativo, aunque los antgenos virales
Puede ser asintomtica, como ocurre en la sean positivos.
mayora de los pacientes.
O sintomtica, en cuyo caso el cuadro cl- Fase o perodo de portador asintomtico
nico presenta sntomas muy variados, a
saber: Despus de la primera, el paciente pasa a la
a) Sntomas generales: fiebre, faringitis, fase ms larga de la enfermedad: la de porta-
linfadenopatas (cuadro parecido al de dor asintomtico, que en nuestro pas tiene
la mononucleosis infecciosa), artral- una duracin promedio de 11,5 aos, aunque
gias, mialgias, anorexia y prdida de los nuevos tratamientos la han ido prolon-
peso.
gando. El enfermo puede estar asintomtico
b) Sntomas dermatolgicos: erupcin eri-
por completo o presentar un sndrome adnico,
tematosa maculopapular, urticaria di-
con las siguientes caractersticas: ms de 3
fusa y alopecia
meses de evolucin, ganglios firmes pero no
c) Sntomas gastrointestinales: nuseas,
leosos, mviles e indoloros, sin cambios en la
vmitos, diarrea y ulceraciones muco-
piel que los recubre y ubicados en 2 ms re-
cutneas
giones contiguas.
d) Sntomas neurolgicos: cefalea, dolor
retroorbitario, meningoencefalitis, neu- Comnmente se excluyen las adenopatas
ropata perifrica, radiculitis y sn- de localizacin inguinal, por la diversidad de
drome de Guillain-Barr. causas que las producen; pero cuando son de
gran tamao, deben evaluarse junto con las de
En su mayora, como son manifestaciones otras regiones y tenerlas en cuenta, sobre todo
tan inespecficas, es frecuente que mdicos y en individuos con factores de riesgo para ser
pacientes no les concedan importancia y a su infectados por el VIH. Se denomina linfadeno-
vez se dificulte determinar con exactitud la fre- pata generalizada persistente y de manera
cuencia de este cuadro clnico agudo; no obs- general se considera como un esfuerzo o lucha
tante, en diferentes estudios se describen del sistema inmunolgico para vencer la infec-
como las ms comunes: la fiebre asociada a cin. Puede o no haber esplenomegalia.
fatiga, la erupcin eritematosa maculopapular y Estos pacientes, aunque asintomticos, re-
el sndrome adnico parecido al de la mononu- presentan un gran problema epidemiolgico,
cleosis infecciosa. ya que a travs de relaciones sexuales des-
De forma general, estos sntomas se mani- protegidas trasmiten la enfermedad e infectan
fiestan aproximadamente durante 6 a 8 sema- a nuevas personas. A pesar de ello prosigue
nas y no requieren tratamiento especfico, solo
la replicacin del virus, aunque muy baja, por
sintomtico. Mientras ms sintomtica y dura-
lo cual no hay tal estado de latencia o de no
dera sea esta fase, peor pronstico tendr la
replicacin; esto se asocia con altos ttulos de
evolucin clnica del paciente, caracterizada
anticuerpos, por lo que el diagnstico en dicha
fase es serolgico.
Es el estadio final de la infeccin por VIH y
Fase de complejo relacionado con el SIDA se caracteriza por la aparicin de infecciones
oportunistas y tumores raros. Desde el punto
A medida que pasan los aos y progresa la de vista inmunolgico representa una grave
enfermedad, le sigue la fase conocida como inmunodepresin, con una deplecin notable
complejo relacionado con el SIDA, que repre- del nmero de linfocitos CD4, cuya importante
participacin en la respuesta inmune es bien
senta una fase intermedia entre el portador
conocida. Hay una aIta replicacin viral, favo-
asintomtico y la de caso SIDA o final.
recida por la debilidad del sistema inmunol-
Aparecen los primeros sntomas o se pre-
gico.
sentan enfermedades relacionadas con una Clnicamente se considera que un paciente
inmunodeficiencia subyacente, por lo que es- es un posible caso SIDA cuando tenga alguna
tos pacientes ya no estarn como en la fase de las afecciones relacionadas en la fisiopato-
anterior, pero los problemas sern menos gra- loga, las que se han extendido con el tiempo a
ves que en la siguiente. medida que los centros para el control de en-
Esta fase se conoce tambin como SIDA fermedades van informando una alta incidencia
menor o presida y clnicamente se reconoce de una determinada enfermedad asociada a la
por distintos sntomas: infeccin por el VIH. Suele ser frecuente que
- Generales: malestar general, astenia persis- un enfermo en esta fase padezca varias afec-
tente, sndrome febril prolongado y prdida ciones indicadoras de SIDA.
de peso Actualmente, adems de las enfermedades
- Hematolgicos: anemia y trombocitopenia indicadoras de SIDA, tambin se ha incluido
(con sndrome purprico o sin l) para el informe de caso SIDA a pacientes con
- Linfadenopticos: con las caractersticas recuento de clulas CD4 < de 200 por mm3,
descrltas anteriormente con independencia del estado clnico en que
- Respiratorios: tos seca persistente se encuentren. Esto se conoce como SIDA in-
- Digestivos: diarrea munolgico.
- Dermatolgicos: candidiasis oral (heraldo), Otros autores 15, 16 clasifican la infeccin por
dermatitis seborreica, herpes simple VIH desde el punto de vista clnico en las 3 fa-
recurrente (anal o genital), herpes zoster y ses siguientes:
verrugas genitales Fase precoz o aguda
- Neurolgicos: polineuropata, sndrome an- Fase intermedia o crnica
sioso-depresivo y meningitis asptica. Fase final o de crisis.
La duracin de esta fase depende de factores En cada una de ellas se describen los mis-
como: mos elementos clnicos ya citados. Es evidente
Tipo de cepa viral infectante que la primera es la que mejor nos ubica en la
Respuesta inmunolgica del husped evolucin natural de la enfermedad.
Tratamiento impuesto, tanto antirretroviral
como de cada una de las situaciones clni- EXAMEN FSICO 15 - 18
cas.
Tratamiento inmunomodulador (factor de Las alteraciones que se encuentran en el
transferencia e interferon). examen fsico son de variada naturaleza, pero
las ms frecuentes en la prctica clnica y que
Durante esta fase hay tendencia al aumento apuntan hacia la infeccin por VIH, son:
progresivo de la replicacin viral y a una dismi- Generales: prdida del tejido adiposo, que
nucin de las funciones inmunes del orga- llega incluso a la caquexia.
nismo. En la boca: candidiasis oral, leucoplasia ve-
llosa oral y sarcoma de Kaposi.
Fase SIDA o caso SIDA
En la piel: sarcoma de Kaposi, herpes zos- Categora B. Pacientes con sntomas, pero
ter, lesiones de molusco contagioso y der- que no forman parte de la categora A ni C y
matitis seborreica. corresponden a diferentes condiciones patol-
En el fondo de ojo: retinitis por Citomegalovi- gicas, entre ellas:
rus y exudados blanquecinos algodonosos. Candidiasis orofarngea
Candidiasis vaginal persistente y fre-
CLASIFICACIN 1, 15, 16 cuente, con pobre respuesta al tratamiento
Displasia cervical
Segn la clasificacin de los centros de con-
Fiebres y diarreas por ms de un mes
trol de enfermedades de 1987, se reconocen
los 4 grupos clnicos siguientes: Enfermedad inflamatoria plvica, especial-
mente complicada con abceso tuboovrico
Grupo I: Pacientes con infeccin aguda Neuropata perifrica
Grupo II: Pacientes con infeccin asintomtica Carcinoma in situ
Grupo III: Pacientes con el sndrome de la Leucoplasia vellosa oral
Iinfadenopata generalizada persistente Herpes zoster
Grupo IV: Pacientes con enfermedades PTI
relacionadas con el VIH Angiomatosis bacilar
..
Entre estos grupos hay varios subgrupos, Categora C. Concuerda con la definicin de
que se clasifican de la A a la E segn las afec- caso SIDA en todos aquellos pacientes que al
ciones y alteraciones de laboratorio que con- menos presenten una de las afecciones rela-
comiten con la infeccin por VIH. El grupo I no cionadas en una larga lista y entre las cuales
tiene subgrupo; los grupos II Y III poseen cada figuran:
uno 2 subgrupos: A y B; y el grupo IV incluye 5
Candidiasis esofgica y broncopulmonar
subgrupos: A, B, C, D y E.
Otras micosis profundas extrapulmonares
Esta clasificacin, a pesar de utilizarse en la
prctica clnica, es de tipo epidemiolgico y por Citomegalovirosis generalizada
medio de ella se informan los casos a la Orga- Sarcoma de Kaposi
nizacin Mundial de la Salud. Es de carcter Linfomas
decreciente y una vez que el paciente cambia Neumonia por Pneumocistis carinii.
de grupo clnico, no regresa al anterior, aunque Neumonia bacteriana recurrente
mejore. Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar
Hoy en da existe otra clasificacin realizada Septicemia por Salmonella no typhi
en 1993, que incluye el recuento de clulas recurrente
CD4 y aspectos clnicos del enfermo; sin em-
bargo, aunque es la ms actualizada, no se ha DIAGNSTICO 1, 15 - 18
podido generalizar, pues no todos los pases El desarrollo de los mtodos de laboratorio
disponen de la tcnica para el recuento siste- necesarios para el diagnstico definitivo de la
mtico de CD4, por lo que la OMS informa los infeccin por VIH, ha sido un gran paso de
casos sobre la base de la anterior (1987). avance, pues las manifestaciones clnicas,
aunque sugestivas, no son especficas en nin-
Nueva clasificacin de la infeccin-enfer- gn estadio de la enfermedad.
medad por VIH. Nueva definicin de caso Conviene recordar que despus de la infec-
SIDA segn la OMS (1993) 15 cin con el VIH se producen una aguda viremia
y antigenemia, pero con una respuesta demo-
rada de anticuerpos.
Categora A. Personas asintomticas, con
Las pruebas de laboratorio empleadas para
adenopatas persistentes generalizadas, con
diagnosticar la infeccin por retrovirus huma-
infeccin aguda o sin ella.
nos, se clasifican en directas e indirectas.
Pruebas directas del husped ante el virus.
Facilitan el diagnstico precoz de la infec- 4. Pruebas para determinar la repercusin de
cin, pues permiten detectar la presencia del la infeccin en los diferentes rganos y
virus o sus constituyentes (protenas y acido sistemas (radiografa de trax y senos pe-
nucleico), aun antes de desarrollarse la res- rinasales, pruebas de funcin heptica,
puesta de anticuerpos contra ellos, pero son examen de heces fecales, serologa, pun-
muy costosas, entre ellas: cin lumbar, tomografa axial computari-
Antigenemia P24 zada (TAC), endoscopia)
Cultivo viral
Reaccin en cadena de la po!imerasa COMPLICACIONES 1, 16 - 18
Como ya se expuso, la infeccin por VIH
Estas dos ltimas se usan para diagnosticar
produce complicaciones en todos los aparatos
la infeccin en los nios, junto al western blot,
y sistemas, pero los ms afectados son: el
por la transferencia pasiva de anticuerpos de la
respiratorio, el digestivo y el sistema nervioso
madre al recin nacido. central (SNC).
ABSTRACT
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