Cdigo : MP-SSO-001-F-01

PERMISO DE TRABAJO Fecha de Emisin: 14/06/2012

Revisin: 0

PT PTT Documentos adjuntos al PT: MONITOREO DE GASES Y ATMSFERA (Trabajos en Caliente, Trabajos en Equipo Elctrico, Excavaciones)
IPER o Anlisis Seguro de Trabajo
PT: Permiso de Trabajo Trabajo en Fro Trabajo de Izaje Trabajo con Radiacin Ionizante Nombre de persona que monitorea: Firma:
(ATS)
PTT: Permiso de Trabajo Temporal
Procedimientos de trabajo
Trabajo en Caliente Trabajos en Altura Trabajo de Excavacin Tipo / marca del equipo: N de Serie: Fecha calibracin:
Otros:
SOLICITANTE Periodicidad del Monitoreo: Permanente: Peridico: Realizar medicin cada
NOMBRE FIRMA
PERIODO DE VALIDEZ * ACGIH TLV - TWA REGISTRO DE LAS MEDICIONES
Nivel Mx.
VALIDO DESDE (INICIO) HASTA (FIN) ITEM Permisible 1 ______ 2 ______ 3 ______ 4 ______ 5 ______ 6 ______ 7 ______ 8 ______ 9 ______ 10 ______
PROYECTO / CLIENTE CARGO
HORA FECHA HORA FECHA O2 19,5 a 23 %
Oxgeno Volumen
LEL 10%
Lm. Inf. Inflama. (referencia)

REVALIDACIN DESDE HASTA CO 25 ppm*

TRABAJOS A EJECUTAR Monox. Carbono

DESCRIPCIN: LUGAR/ ESTACIN/ DUCTO: H2S

Ac. Sulhdrico
10 ppm*

Hg 25000

LAS LISTAS DE VERIFICACIN NO SUSTITUYEN AL ANLISIS DE RIESGO NI A LOS ESTNDARES DE SMS APLICABLES
Mercurio ng/m3*

TRABAJO EN FRO
SI N/A SI N/A SI N/A
EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL - EPP (Registro obligatorio para cualquier trabajo y tipo de PT) PRECAUCIN EN EL REA Equipo/sistema bloqueado y sealizado rea libre de materiales peligrosos Material p/ control derrame

SI N/A SI N/A SI N/A SI N/A SI N/A

Equipo/sistema liberado por la operacin Herramientas son antichispas Contenedores de residuos
Casco de seguridad Chaleco soldador Arns y lnea de vida Demarcacin Extintores No existen riesgos por reas cercanas Equipos con conexin a tierra Requiere RAS para
manipulacin materiales
Botas de seguridad Mscara p. soldar Proteccin auditiva Sealizacin Vas cerradas La iluminacin es adecuada y suficiente Equipos a prueba de explosin peligrosos
Gafas de seguridad Guantes p. qumicos/HC Guantes de cuero Iluminacin Botiqun 1 auxilios TRABAJO EN CALIENTE
SI N/A SI N/A SI N/A
Antiparras Botas p. qumicos/HC Guantes dielctricos Herramientas y Mq. en buen estado rea sin material combustible o inflamable Se realiz la medicin de espesores Proteccin, sombra de luz solar
Filtro para polvo Equipo auto contenido Otros: Etiquetas de Advertencia colocadas Alcantarillas y canaletas sin hidrocarburos El equipo de suministro de aire para Verificadas herramientas
arenador dispone de filtro de manuales, automticas,
Filtro p. vapores/humos Lnea de aire asistido Trabajos requieren Bloqueo de Energas? Alcantarillas y canaletas estn protegidas respiracin aprobado mangueras, etc.

AUTORIZACIN- Declaro haber inspeccionado el rea de trabajo y verificado que se cumplen las acciones de control de riesgos por parte del solicitante Personal capacitado en
El equipo/sistema aislado, bloqueado y liberado Se realiz la medicin de atmsfera
combate a fuego
Se tiene disponible mamparas o pantallas Vlvulas cerradas y etiquetadas Resguardo contra incendio
VERIFICADOR: EMISOR: presente
Existen extintores en buen estado y suficientes Los equipos tienen conexin a tierra
Los cilindros de gas inflamable/comprimidos, oxiacetileno disponen de arresta llamas y valv. check Nombre y Firma:
CARGO FIRMA y FECHA CARGO FIRMA y FECHA TRABAJO CON RADIACIN IONIZANTE
Hay un procedimiento y/o instructivo del trabajo a realizar? SI N/A Equipo (telemando, Tubo gua) SI N/A Se cuenta con EPP SI N/A

Personal capacitado / certificado para realizar el trabajo? en condiciones de trabajo seguro? y equipo para emergencia.

RAS - RECOMENDACIONES ADICIONALES DE SEGURIDAD Existe un anlisis de riesgo Se dispone del colimador?

LAS PLANTEA EL EMISOR Plan de respuesta a emergencia especifico actualizado ? Equipos de deteccin de radiacin Lectura a la fecha de la pastilla:

Se dispone del equipo de deteccin de radiacin calibrados y en buenas condiciones? ..(Cures)

necesaria para el trabajo (Dosmetro lapicero, Dosmetro en lectura de valor cero?

monitor Geiger, TLD, Alarma personal Snico)?

TRABAJO EN ALTURA
NOMBRE: FIRMA
ANDAMIOS SI N/A SI N/A SI N/A

REQUISITOS GENERALES (Registro obligatorio para cualquier trabajo y tipo de PT) Estado y capacidad adecuada del andamio rea de trabajo (piso) 100% cubierta EPC verificados
Seguros, abrazaderas y pasadores
Se cuenta con anlisis de riesgo (IPER ATS) y el mismo es vlido (fecha, alcance)? N del IPER ATS Puntos de apoyo estables y resistentes Usa porta-herramientas
SI en buen estado
Las acciones de bloqueo del anlisis de riesgo y/o de la planificacin son cumplidas? SI Se inspeccion el lugar de trabajo? SI Bases (tablones) asegurados Alejado de lneas elctricas Herram. aseguradas

Existen procedimientos aprobados y han sido divulgados a los ejecutantes? SI N/A Se verificaron riesgos por reas cercanas? SI Existen barandas laterales (guarda cuerpo) EPP certificado y bien utilizado ESCALERAS

SI SI N/A Lnea de vida anclada a estructura

Se ha verificado la competencia del personal para realizar los trabajos? Trabajos comunicados a Sala de Control? Superficies secas, seguras, no resbalosas Zapatas de soporte
resistente
Lnea de vida fijada encima del
Existe autorizacin escrita p/ desconexin de Sistema de Alarma y/o de Parada de Emergencia emitida por el mximo resp. de la instalacin? SI N/A Andamio cuenta con roda pies y diagonales Tope se extiende 90 cm.
punto de trabajo
Andamio cuenta con vas de acceso Uso de doble lnea de vida Peldaos buen estado

Se libero el andamio y se coloco tarjeta de liberado Protector o pasamano

TRABAJO DE EXCAVACIN
SI N/A SI N/A Realiz medicin de SI N/A
CIERRE DEL PT CANCELACIN DEL PT Se ha verificado planos de inst. subterrneas Diseo de excavacin aprobado atmsfera
SOLICITANTE FIRMA FECHA Y HORA DEL CIERRE CANCELADO POR
La calidad del suelo ha sido clasificada Espacio mn. de trabajo p/ persona Excavacin libre de agua
Se ha aislado la circulacin o vibracin
Se apuntal/entib la excavacin (profundidad >1.25 m) cercana (vehculos, equipo pesado)
Vas de acceso/salida
CARGO FIRMA Y FECHA
MOTIVO DEL CIERRE DEL PT Tierra extrada alejada a por lo menos a 1/2 H Maquinaria y operador certificado Acciones contra inundacin

APROBADOR POR: FIRMA Finalizacin del

trabajo TRABAJO DE IZAJE Y MOVIMIENTO DE CARGAS
Finalizacin del MOTIVO / CAUSA DE LA CANCELACIN SI N/A SI N/A Distancia Mnima a Redes y Cables de Alta Tensin (Norma Petrobras N-2869)
plazo de validez Cables / eslingas certificados Jaula para personas certificada
Substitucin de
Solicitante Maquinaria y operador certificado rea de izaje aislada Voltaje [KV] Distancia [m] Voltaje [KV] Distancia [m]

Gra aprobada segn Inspeccin MP No existe lluvia, ni vientos > 30 Km/h Hasta 50 3.50 201 a 350 6.10

Elementos de izaje certificados Cumple distancia mn. a red elctrica 51 a 200 4.60 351 a 500 7.60
 LAS LISTAS DE VERIFICACIN NO SUSTITUYEN AL ANLISIS DE RIE
N/A: No Aplicable Original: Solicitante, Copia 1: Emisor

SI EXISTEN REQUISITOS DE LAS LISTAS DE VERIFICACIN QUE NO SON ATENDIDOS, EL PT NO PUEDE SER EMITIDO SALVO AUTORIZACIN DE LA GERENCIA GENERAL