NEUMONA ADQUIRIDA EN COMUNIDAD (NAC)

I. Definicin y Epidemiologa

-Infeccin respiratoria aguda que compromete el parnquima pulmonar, ocasionada por MO adquiridos fuera del
ambiente hospitalario, correspondiendo a un proceso incubado en el medio ambiente comunitario.

-3 causa de muerte en Chile, 50% de estas son por neumona, mortalidad gral de 13.7%
-Incidencia y letalidad aumenta en edades extremas
-80% pueden manejarse ambulatoriamente

II. Etiologa y Patogenia

-50-75% de los casos no se indetifica el patgeno respiratorio

-S. Pneumoniae es principal patgeno de cualquier entorno (16% ambulatorios, 22% hospitalizados)
-1/3 de los casos son por Haemophilus, Mycoplasma, Chlamydia, Virus respiratorios, S. Aureus, Bacilos G
entricos, Legionella y anaerobios
-UCI: > f de bacilos G -, S. Aurerus, Legionella
-Ambulatorio: > f de Chlamydia pneumoniae

-La neumona comienza cuando un MO alcanza la va area inferior y alveolos, esto gracias a 5 mecanismos
1. Aspiracin (bucofarngea): S. Pneumoniae, H. Influenzae, S. Aureus, Bacilos G -
2. Inhalacin aerosoles (gotitas de Pflugger): Virus, Mycoplasma, TBC, Legionella
3. Hematgena (focos infecciosos extrapulmonares): S. Aureus, G -
4. Contiguidad: Anaerobios, G -
5. Inoculacin directa

Etapas de la neumona

1. Congestin: edema incial

2. Hepatizacin roja (2-4 das): abundante exudado con fibrina
3. Hepatizacin gris (4-6 das): fibrina consolidada, segmentos adyacentes presentan atelectasia
4. Resolucin (6-12 das): fibrinolisis, exudado reabsorbido

III. Diagnstico
Es clnico-radiogrfico, de gravedad variable.

Cuadro clnico
Sntomas: CEG, fiebre, calofros, tos, expectoracin purulenta, disnea, dolor torcico.
Signos: Taquicardia, taquipnea, fiebre

Examen fsico: Crepitaciones, matidez, disminucin MP, broncofona, estertores en etapa de resolucin)
*La taquipnea es el signo mas importante para poder confirmar neumona cuando la clnica es dudosa o no se cuenta
con Rx para poder establecer el cuadro.

Exmenes complementarios

-Rx de trax
NAC debe tener confimacin radiolgica, en pacientes >65 aos hay presentacin atpica
El trmino neumona atpica debera ser abandonado
La resolucin de los infiltrados radiogrficos suele ocurrir varias semanas o meses despus de la mejora clnica
Efectuar Rx de control para descartar procesos subyacentes una vez que el infiltrado haya desaparecido

Candidatos a Rx de trax

1 Paciente que consulta por tos, expectoracin, fiebre y/o dificultad respiratoria de evolucin aguda + signo focal.
2 Adulto mayor con compromiso de conciencia, fiebre y/o descompensacin de enf. crnica de causa desconocida.
3 Cualquier edad, portador de una enf. cardiovascular y/o respiratoria crnica que consulta por tos, expectoracin
y/o fiebre , independiente del examen pulmonar .

3 Patrones en Rx: alveolar, intesticial, bronconeumona

-Estudios microbiolgicos
Indicado en:
1 Pacientes con NAC grave
2 Brotes de neumona con caractersticas particulares
3 Criterios de falla clnica y fracaso de tto ATB emprico incial

Tincin de expectoracin: muchas limitaciones, <10 clulas escamosas y/o >25 netrfilos/campo = buena muestra
Cultivo de expectoracin: Baja sen y esp, de la mano con tincin, til frente a patgenos resistentes,
micobacterias, hongos, Legionella
Hemocultivo: + en 4-18% de hospitalizados por NAC, bacteremia asociada a S. Pneumoniae, H. Influenzae, S.
Aureus, K. pneumoniae
Lquido pleural: derrame paraneumnico, 1/3 de los derrames pleurales, cultivo aerbico y anaerbico, principales
aislados bacilos G - , S. Auerus, S. Pneumoniae, anaerobios
-Serologa
Ac sricos IgG e IgM para patgenos atpicos (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella)

-Antgenos
S. Pneumoniae se deteca en orina, alta sen y esp
Legionella se deteca en orina, serotipo 1
Virus influenza A y B, sen y esp aprox 90%

-Broncoscopia
Si paciente presenta inmunodepresin, est grave, no responde a tto, o padece neumona crnica.

IV. Manejo

Evaluacin de gravedad genera: -Pronstico

-Lugar de manejo
-Extensin de estudio (examenes)
-Orientacin del tto

Diferentes escalas para evaluar gravedad: -PSI

-CURB 65
-SMART COP
-ATS/IDSA

Consenso Chileno 2005: manejo de NAC

Edad mayor de 65 aos Ningn factor manejo ambulatorio

Presencia de comorbilidad 1 factor Juicio clnico
Estado mental alterado 2 factores Hospitalizacin
FC 120 lpm
Hipotensin arterial ( TA <90/60 mmHg)
FR 20 por minuto
Rx trax . Multilobar, cavitacin, derrame
So2 <90% con FiO2 ambiental
Comorbilidad descompensada
Factores sociales y de adherencia al tratamiento

Clasificacin NAC segn ATS (American Thoracic Society)

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Edad <60 aos >60 aos* Cualquiera Cualquiera
Comorbilidad No Si* Si o No Si o No
Necesidad de No No Si Si
Hospitalizar
Gravedad extrema No No No Si
*Por lo menos uno de los criterios debe estar presente
CURB-65
C confusin mental
U urea > 7mmol/L (= a BUN > 23 mg/dl)
R f respiratoria 30/min
B presin arterial (BP) sistlica < 90 o diastlica 60 mmHg
65 edad 65 aos
Grupo de riesgo Puntuacin
1 0-1
2 2
3 3o+
SMART COP
Herramienta para la prediccin de la posibilidad de los pacientes con NAC para requerir apoyo intensivo
respiratorio o vasopresor (IRVS)
0 2 puntos: Bajo riesgo de necesidad de IRVS
3 4 puntos: Riesgo moderado (1 en 8) de necesidad de IRVS
5 6 puntos: Riesgo alto (1 en 3) de necesidad de IRVS
7 puntos: Riesgo muy alto (2 en 3) de necesidad de IRVS
0 o 1 manejo ambulatorio
2 tto ambulatorio supervisado, hosp corta
3 o + hosp urgente, considerar UCI si 4 o +
Prob de muerte (30 das) (%)
<3
9.2
31
*Para Mdicos de atencin primaria
Albmina, pH, PaO2 pueden omitirse
0 puntos: Muy bajo riesgo de necesidad IRVS
1 punto: Bajo riesgo (1 en 20) de necesidad IRVS
2 puntos: Riesgo moderado (1 en 10) de necesidad IRVS
3 puntos: Riesgo alto (1 en 6) de necesidad IRVS
4 puntos: Riesgo alto (1 en 3) de necesidad IRVS
 4 catergoras de riesgo en pacientes con NAC

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

<65 aos sin >65 aos y/o con Hospitalizaciones en sala NAC grave que debe
comorbilidad comorbilidad que tienen criterios de ser manejada en
de manejo ambulatorio de manejo ambulatorio gravedad moderada UTI o UCI
1-2% mort 1-2% mort 3-20% mort 17-50% mort

Consideraciones:
- Antibitico debe ser adm precozmente idealmente en las primeras 8 hrs luego del diagnstico
- Reposo, control T, hidratacin oral
- Control, al termino de tto, en evolucin desfavorable (ej: persistencia de fiebre por ms de 3 das)
- Detectar presencia de virus repiratorios
- Si se detecta virus influenza A o B aislamiento respiratorio + antivirales
 Catergora de la neumona ATB de eleccin Rgimen alternativo
Grupo 1 Amoxicilina Eritro, Claritro, Azitromicina
1 g/8 hrs vo x 7 das
Grupo 2 Amoxicilina-Clavulnico Eritro, Claritro, Azitromicina
500/125 mg/8 hrs o
875/125 mg/12 hrs vo x 7 das
Cefuroxima
500 mg/12 hrs vo x 7 das
Grupo 3 Ceftriaxona 1-2 g/da ev o Amoxi-Clavulnico
Cefotaxima 1 g/8 hrs ev Amoxi-Sulbactam
X 7-10 das Ampi-Sulbactam
Grupo 4 Ceftriaxona 2 g/da ev o Amoxi-Clavulnico
Cefotaxima 1-2 g/8 hrs ev Amoxi-Sulbactam
+ Ampi-Sulbactam
Eritro 500 mg/6 hrs ev o
Levoflox 500-1000 mg/da ev o
Moxiflox 400 mg/da ev
X 10-14 das

Grupo 3 en caso de fracaso a tto con b-lactmicos o serologa + para Mycoplasma, Chlamydia o Legionella
Adicionar: Eritro (500 mg/6 hrs vo), Claritro (500 mg/12 hrs vo), Azitro (500 mg/da vo)

Cambio terapia endovenosa a oral

Cumple criterios de cambio a va oral

So2 90% Fio2 ambiente o bajo requerimiento.
Comorbilidades compensadas.
Ausencia de factores psicosociales que contraindiquen el manejo ambulatorio.

Vacunas

Antineumoccica: 23 serotipos, que causan 85-90% de las infecciones, 65-84 aos, disminuye eficacia luego de
5 aos

Anti-influenza: contiene 3 cepas que se modifican segn necesidad de anticipacin estacionaria

V. Complicaciones

-Insuficiencia respiratoria
-Abceso pulmonar (cavitacin)
-Empiema pleural
-Organizacin del exudado
-Diseminacin bacteriana (endocardio, cerebro, articulaciones)
 NEUMONIA NOSOCOMIAL (NN)

I. Definicin y Epidemiologa

-Proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso, ausente en el momento de ingreso hospitalario y que se
desarrolla luego de > 48h del mismo. Inicio precoz dentro de las primeras 96h, tardo > 96h
-80% de las neumonas adquiridas en UCI son debido a NAV (Neumona asociada al ventilador), incidencia
7.6 casos/1000 das de VM

-2 infeccin de origen intrahospitalario

II. Etiologa y Patogenia Factores de riesgo para NN

-Amplio espectro de MO, +f Pseudomonas y S. Aureus

-Aspiracin de MO que colonizan orogaringe

o tracto GI superior, ayudado por:

Fx inmune deprimida Aclaramiento mucociliar defectuoso

Organismos patgenos Supresin de la deglucin
Comorbilidades Desnutricin
Supresin reflejo tusgeno

-NAV en tubo endotraqueal (TE) se forma

biocapa bacteriana, se desprende fcilmente
tras uso de sonda de succin, se favorece
colonizacin traqueal e inoculacin distal

-Profilaxis de lceras por stress asoc. a G en GI

-Medidas preventivas:

1. Higiene de manos 9.9 17% infecciones

2. Tubos endotraqueales TE recubiertos de plata (bactericida)
3. Descontaminacin digestiva selectiva ATB apunta G +,- y levaduras, no se ha demostrado efecto sobre mortali
4. Descontaminacin oral Clorhexidina, estrategia preventiva con mayo evidencia clnica
5. Aspiracin de secreciones subgloticas TE con canal dorsal adicional encargado de aspiracin continua o int
6. VM reducir tiempo de uso VMNI reduce riesgo de NN
7. Traslados intrahospitalarios evitar traslados innecesarios, si no es evitable suspender nutricin 4h antes
8. Posicin semiincorporado a 45 disminuye reflujo y aspiracin, efectiva en nutricin enteral
III. Diagnstico

*Como primer enfrentamiento es pertinente identificar factores de riesgo, y diferenciar entre NN precoz (<5 das) y
tarda (>5 das)
*Este es de tipo clnico-radiolgico

1. Secreciones purulentas, fiebre, hipoxemia o leucocitosis, infiltrado radiolgico de nuevo aparicin.

2. Microbiologa cuantitativa y cualitativa a partir de secreciones (broncoscpicas y no broncoscpicas)
3. Hemocultivos S < 20% en ventilados 8%, asociado a SAMR
4. Aspirados traqueales forma mas simple de obtener muestra (70% de ellas)
5. Examen microbiolgico directo cuantificacin de MO intracelulares, permite dg precoz y tto
LBA > 2% de MO intracelulares VPP: 100%
6. Biomarcadores procalcitonina PCT (S78%, E 97%), PCR (S56%, E91%)

Escalas predictoras

Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) S 93% y E 100%

Criterio 0 1 2
Secreciones traqueales Ausentes No purulentas Abundantes y purulentas
Infiltrados en Rx torax No Difuso Localizado
Temperatura, C 36.5 y 38.4 38.5 o 38.9 39 o 36
Leucocitos 4000 y 11000 < 4000 o > 11000 < 4000 o > 11000 + bandas > 50% o > 500
PaO2/FiO2 > 240 o SDRA 240 o SDRA
Microbiologa Negativa Positiva

IV. Manejo

Tratamiento emprico, evaluar dosis, penetracin al sitio de infeccin, sinergismos, MO del hospital
NN y NAV de inicio precoz
sin factores para MR NN y NAV de inicio tardo

MO probables Antibitico emprico MO probables ATB combinado

recomendado
S. Pneumoniae, Pseudomona aeruginosa Cefalosporina anti-pseu9domnica
H. Influenzae (ceftazidima o Cefepime
o
S. Aureus sensible a Klebsiella Pneumoniae Carbapenem
meticilina (SASM) BLEE + ( Imipenem Meropenem)
o
Bacilos entricos G - Ceftriaxona o Acinetobacter spp B lactmico/ inhibidor de B lactamasa
Levofloxacino (Piperaciclina/tazobactam)
E. Coli SAMR +
K. Pneumoniae Fluoroquinolona anti- Pseudomonica
( ciprofloxacino, levofloxacino)
Enterobacter spp. Legionella Pneumophila o
Aminoglucsido
(Amikacina)
+
Proteus spp. Otros BGN no Linezolid o Vancomicina
Fermentadores
Serratia Marcescens

Duracin tto: NN precoces 7-10 das, NN tardas 14 das

Respuesta a tratamiento
Mejora clnica ocurre dentro de 48-72 h, no debe cambiarse esquema durante este curso
*Se recomienda repetir cultivos a las 72h (buena correlacin entre fracaso clnico y aislamiento en el seguimiento)
*Evaluar leucocitos, oxigenacin, T central mejoran dentro de la 1 semana de tto
Pro calcitonina