ASMA

DEFINCIN:

Sndrome clnico de causa desconocida que se caracteriza por tres elementos diferenciados: 1)
episodios recurrentes de obstruccin de las vas respiratorias que se resuelven
espontneamente o como consecuencia del tratamiento, 2) respuestas exageradas de
broncoconstriccin ante estmulos que tienen un efecto escaso o nulo en personas no
asmticas y 3) inflamacin de las vas respiratorias que se define por diversos criterios. Aunque
la obstruccin de las vas respiratorias es reversible, actualmente se cree que los cambios de
las vas respiratorias de los asmticos pueden ser irreversibles en algunos casos.

EPIDEMIOLOGIA:

El asma es un trastorno muy frecuente que afecta ms a los nios que a las nias y, tras la
pubertad, a las mujeres ligeramente ms que a los hombres. Aunque la mayora de los casos
comienzan antes de los 25 aos de edad, el asma de nueva aparicin puede desarrollarse en
cualquier momento de la vida.

La prevalencia mundial del asma ha aumentado ms del 45% desde finales de la dcada de
1970. Los mayores aumentos de la prevalencia del asma se han producido en pases en los que
se ha adoptado recientemente un estilo de vida industrializado. Datos de muchas fuentes
muestran actualmente que los nios criados en un entorno agrcola tienen un riesgo mucho
menor de asma que nios, por lo dems iguales, pero criados en un entorno urbano; se
desconocen las exposiciones especficas responsables de esta menor prevalencia de la
enfermedad.

El asma se encuentra entre los motivos de consulta ms frecuentes.

BIOPATOLOGIA:

Gentica

En estudios de gemelos el asma tiene una heredabilidad de aproximadamente el 60%, lo cual

indica que factores tantos genticos como ambientales son importantes en su etiologa. Un
locus del cromosoma 17q21, en el locus de ORMDL3 (un miembro de una familia de genes que
codifican protenas transmembranarias del retculo endoplasmtico) o cerca del mismo, se ha
asociado al asma de inicio infantil. Aunque no se ha identificado la variante funcional exacta en
esta regin, el aislamiento de un locus de asma de inicio infantil confirma la observacin clnica
de que el asma de inicio durante la edad adulta y de inicio infantil aparentemente son
trastornos diferentes. Tambin se han identificado y replicado ampliamente variaciones
genticas que influyen en la respuesta al tratamiento.
Anatoma Patolgica

La anatoma patolgica del asma leve, segn se observa en estudios broncoscpicos y

bipsicos, se caracteriza por edema e hiperemia (aumento de sangre en un rgano o en una parte
de este) de la mucosa e infiltracin de la mucosa por mastocitos, eosinfilos y linfocitos con
fenotipo Th2. Quimiocinas (participan en la coordinacin del movimiento de leucocitos en los
procesos inflamatorios) como eotaxina, RANTES, protena inflamatoria 1 alfa de macrfagos e
interleucina 8 (IL-8), producidas por las clulas epiteliales e inflamatorias, y la prdida de la
molcula T-bet de transduccin de seales de linfocitos T, sirven para amplificar y perpetuar
los episodios inflamatorios en la va respiratoria. La funcin de lL-4 e IL-13 como molculas de
transduccin fundamentales se ha confirmado en pequeos estudios aleatorizados y
controlados con pitakinra, un frmaco que inhibe la unin de estas molculas a sus receptores.
Como consecuencia de estos estmulos inflamatorios junto con la deformacin mecnica del
epitelio por la constriccin del msculo liso de la va respiratoria, la pared de la va respiratoria
esta engrosada por el depsito de colgeno de tipo III y de tipo V por debajo de la membrana
basal verdadera.

Adems, en el asma crnica grave hay hipertrofia e hiperplasia de las glndulas de las vas
respiratorias y las clulas secretoras, tanto superficiales como glandulares, as como
hiperplasia del msculo liso de la va respiratoria. Estudios morfomtricos de las vas
respiratorias de pacientes asmticos han mostrado engrosamiento de la pared de la va
respiratoria de suficiente magnitud como para aumentar la resistencia al flujo areo y
potenciar la sensibilidad de las vas respiratorias. Durante una crisis asmtica grave, la pared
de las vas respiratorias est muy engrosada; adems, se produce oclusin parcheada de las
vas respiratorias por la mezcla de moco hiperviscoso y agregados de clulas epiteliales de las
vas respiratorias descamadas.

El estrechamiento episdico de las vas respiratorias que constituye una crisis de asma se debe
a obstruccin al flujo areo de la luz de las vas respiratorias. Aunque actualmente est bien
establecido que el asma se asocia a infiltracin de las vas respiratorias por clulas
inflamatorias, no se ha establecido claramente la conexin entre estas clulas y los procesos
bopatolgicos que son responsables de la obstruccin de las vas respiratorias del asmtico.

Se han postulado tres conexiones posibles pero no mutuamente excluyentes: 1) constriccin

del msculo liso de las vas respiratorias, 2) engrosamiento del epitelio de las vas respiratorias
y 3) presencia de liquido en los confines de la luz de las va respiratoria. De estos mecanismos,
la constriccin del msculo liso de la va respiratoria por la liberacin local de mediadores
bioactivos o neurotransmisores es la explicacin ms aceptada de la obstruccin aguda
reversible de las vas respiratorias en las crisis de asma. Se cree que varios mediadores
broncoactivos son los responsables del inicio de la obstruccin de las va respiratorias que
caracteriza al asma.
Mediadores de la respuesta asmtica Aguda

ACETILCOLINA

La acetilcolina liberada por los nervios motores intrapulmonares causa constriccin del
msculo liso de la va respiratoria mediante estimulacin directa de los receptores
muscarnicos del subtipo M3. La posible participacin de la acetilcolina en la
broncoconstriccin del asma procede principalmente de la observacin de que se puede
utilizar bromuro de tiotropio como tratamiento eficaz del asma.

HISTAMINA

La histamina, o 3-imidazoliletilamina, fue identificada como una potente sustancia

broncoactiva endgena hace 100 aos. Los mastocitos, que son abundantes en los tejidos de
las vas respiratorias obtenidos de pacientes con asma, constituyen la principal fuente
pulmonar de histamina. Los ensayos clnicos con los nuevos y potentes antihistamnicos
indican la participacin escasa de la histamina como mediador dela obstruccin de bs vas
respiratorias en el asma.

LEUCOTRIENOS Y LIPOXIMAS

Los cisteinil leucotrienos, que son LTC4, LTD4 Y LTE4, as como el dihidroxileucotrieno LTB4,
proceden de la lipoxigenacin del cido araquidnico liberado de los fosfolpidos de la
membrana de las clulas dianas durante la activacin celular. La 5- lipoxigenasa, la protena
activadora de la 5- lipoxigenasa y la sintetasa de LTC4, fabrican la protena celular y el
contenido enzimtico necesario para producir los cisteinil leucotrienos. La produccin de LTB4
requiere 5- lipoxigenasa y epxido hidrolasa de LTA4. Los mastocitos, los eosinfilos y los
macrfagos alveolares tienen la capacidad enzimtica de producir cisteinil leucotrienos a partir
de sus Fosfolpidos de membrana, mientras que los leucocitos polimorfonucleares producen
exclusivamente LTB4, que es sobre todo una molcula quimiotctica; LTC4 y LTD4 que se
encuentran entre los agonistas contrctiles ms potentes identificados del msculo liso de las
vas respiratorias de los seres humanos. Se ha demostrado que las lipoxinas, que son
productos del metabolismo del cido araquidnico generados por la accin doble de la
lipoxigenasa, son inhibidores endgenos de la respuesta inflamatoria. Las cantidades de
lipoxinas estn reducidas en las vas respiratorias de pacientes con asma grave.

XIDO NITRCO

El xido ntrico (NO.) se produce mediante un mecanismo enzimtico en las clulas epiteliales
de las vas respiratorias y en las clulas inflamatorias encontradas en el pulmn asmtico. El
NO libre tiene una semivida de varios segundos en la va respiratoria y se estabiliza mediante
conjugacin con tioles para formar RS-NO. Tanto el NO- como el RS-NO tienen acciones
broncodilatadoras y pueden desempear una funcin homeosttica en la va respiratoria.
Paradjicamente, las concentraciones elevadas de NO, cuando est disponible de forma
simultnea con el anin superxido, pueden formar productos txicos por oxidacin, como
peroxinitrito (OONO-), que podran daar la va respiratoria. Los pacientes con asma tienen
concentraciones de NO. superiores a lo normal en el aire espirado, y estas concentraciones
disminuyen de forma constante tras el tratamiento con corticoides.
Cambios fisiolgicos del Asma

El aumento de la resistencia al flujo areo es la consecuencia de la obstruccin de la va

respiratoria inducida por la constriccin del msculo liso, el engrosamiento del epitelio de la
va respiratoria o la presencia de lquido libre en la luz de la va respiratoria. La resistencia al
flujo areo se manifiesta por aumento de la resistencia de la va respiratoria y disminucin de
los flujos en toda la capacidad vital. Al inicio de la crisis de asma se produce una obstruccin en
todos los niveles de las vas respiratorias; a medida que se resuelve la crisis, estos cambios
revierten primero en las vas respiratorias de gran tamao (p. ej., rbol principal, bronquios
lobulares, segmentarios y subsegmentarios) y despus en las vas respiratorias ms perifricas.

Esta secuencia anatmica de inicio y reversin se refleja en los cambios fisiolgicos observados
durante la resolucin de un episodio de asma. En concreto, a medida que se resuelve una crisis
de asma, los flujos se normalizan primero en un punto elevado de la capacidad vital y slo
despus en un punto ms bajo. Como asma es una enfermedad de las vas respiratorias, no
una enfermedad del espacio areo, no se producen cambios primarios en la curva esttica de
presin-volumen de los pulmones. Sin embargo, durante una crisis asmtica aguda el
estrechamiento de las vas respiratorias puede ser tan grave como para producir el cierre de
las vas respiratorias, con cierre de unidades pulmonares individuales a un volumen cercano a
su volumen mximo. Este cierre produce un cambio de la curva presin-volumen, de forma
que para un determinado volumen de aire contenido en el trax disminuye el retroceso
elstico, lo cual a su vez reduce an ms los flujos espiratorios.

Durante una crisis asmtica aguda influyen adems otros factores sobre el comportamiento
mecnico de los pulmones. Durante la inspiracin en una crisis de asma la presin pleural se
hace ms negativa que la presin subatmosfrica de 4 a 6cm H2O que se requiere
habitualmente para el flujo corriente. La fose espiratoria de la respiracin tambin pasa a ser
activa, ya que el paciente intenta forzar la salida de aire de los pulmones. Como consecuencia
de ello, las presiones pleurales mximas durante la espiracin, que normalmente son como
mucho slo algunos centmetros de agua superiores a la presin atmosfrica, pueden ser de
hasta 20 a 30cm H2O por encima de la presin atmosfrica. Las presiones pleurales bajas
durante la inspiracin tienden a estrechar las vas respiratorias, mientras que las presiones
pleurales elevadas en espiracin tienden a estrechar las vas respiratorias. Durante una crisis
asmtica, las amplias fluctuaciones de presin, junto con las alteraciones de las propiedades
mecnicas de la pared de la va respiratoria, producen una resistencia mucho mayor al flujo
espiratorio que al inspiratorio.

La frecuencia respiratoria generalmente est elevada durante una crisis asmtica aguda. Esta
taquipnea no est causada por alteraciones de la composicin de los gases arteriales, sino por
estimulacin de los receptores intrapulmonares, con los consiguientes efectos sobre los
centros respiratorios centrales. Una consecuencia de la combinacin de estrechamiento de la
va respiratoria y flujos rpidos es un aumento de la carga mecnica en la bomba ventilatoria.
Durante una crisis grave la carga puede aumentar el trabajo respiratorio 10 veces o ms y
puede predisponer al agotamiento de los msculos ventilatorios. La naturaleza parcheada del
estrechamiento de las vas respiratorias en el asma causa una distribucin discordante de la
ventilacin (V) en relacin a la perfusin pulmonar. Se produce un desplazamiento desde el
predominio de las unidades V/Q, con una relacin prxima a la unidad hasta una distribucin
con un mayor nmero de unidades alveolo capilares con una relacin V/Q. menor que la
unidad. El efecto neto es la aparicin de hipoxemia arterial. Adems, la taquipnea del asma se
manifiesta como hiperventilacin con PcO2 arteria] baja.

Clasificacin

Asma intermitente o aguda

Esta forma predomina en la infancia y se caracteriza por periodos de disnea y sibilancias

alternadas con periodos asintomticos. Las crisis pueden desencadenarse por el ejercicio,
exposicin a txicos o por infecciones vricas. La frecuencia de las crisis varia de un individuo a
otro, estas dependen del tipo de estmulo causante, por ejemplo las crisis asmticas causadas
por el polen solo aparecen en primavera y verano.

Las crisis asmticas pueden ser de intensidad variable. Las crisis leves se caracterizan por leve
dificultad respiratoria con ligera opresin del trax, mientras que las crisis graves o de mayor
intensidad se caracterizan por aumento del trabajo respiratorio durante la inspiracin y
retraccin de los msculos intercostales. El paciente utiliza los msculos auxiliares de la
respiracin y se encuentra mejor permaneciendo sentado.

Durante la auscultacin se escuchan abundantes roncus y sibilancias.

El asma intermitente es de buen pronstico y en muchas ocasiones desaparece durante la

adolescencia.

Asma crnica

Caracterizada por la presencia de tos, sibilancias y disnea variable en intensidad que aumenta
por las noches. Estos pacientes utilizan broncodilatadores diariamente y muchas veces
presentan periodos de reagudizacin del asma. Este tipo de asma es propio de adultos, aunque
pueden existir casos de crisis de asma intermitente durante la infancia.

La alergia puede ser una causa desencadenante en paciente expuestos a cualquier tipo de
alrgeno de forma continua.

El asma crnica tiene peor pronstico que la intermitente o agua y el paciente requiere
tratamiento continuo.

Asma atpica

Su diagnstico se establece cuando existe tos y sibilancias con funcin ventilatoria

representativa de obstruccin bronquial reversible con un broncodilatador.
Muchos de estos pacientes son mal diagnosticados y se les etiqueta de bronquticos crnicos,
tratndolos con mucoliticos y broncodilatadores. Estos enfermos solo mejoran cuando se
tratan con corticoides y broncodilatadores inalados.

Asma profesional

Se le llama asma profesional porque el estmulo desencadenante se encuentra en el lugar de

trabajo. Este tipo de asma puede parecer por reacciones alrgicas, por irritacin del
epiteliobronquial o por causas desconocidas. Algunos pacientes pueden tener un tipo de
respuesta inmediata y otros tarda cuando se ponen en contacto con el estmulocausante del
asma. En muchas ocasiones los sntomas continuos, siendo la disnea de esfuerzo el principal
sntoma.

Agudizacin grave del asma

La gasometra arterial y el balance acido-base son los parmetros necesarios para valorar la
agudizacin grave del asma. La presencia de normocapnia con hipoxemia moderada india
grave obstruccin bronquial. Es esos pacientes se requiere tratamiento agresivo e inmediato.

*Atopia

Se caracteriza por una respuesta inmunolgica producida por el estmulo de sustancias del
medio ambiente. Cursa con elevacin de la IgE.

La atopia est relacionada con factores genticos. Los pacientes atpicos tienen una anomala
en el cromosoma 11. Esta anomala probablemente influya en la produccin exagerada de IgE.
A IgE tiene una afinidadpor las clulas cebadas. La reaccin antgeno-anticuerpo se produce
sobre la superficie de la clula cebada liberndose las sustancias qumicas antes mencionadas
producindose como consecuencia contraccin de la musculatura lisa, edema, hipersecrecin.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Anamnesis

Durante una crisis asmtica aguda los pacientes consultan por dificultad respiratoria
acompaada de tos, sibilancias y ansiedad. El grado de dificultad respiratoria que experimenta
el paciente no est relacionado estrechamente con el grado de obstruccin al flujo areo, sino
que con frecuencia depende de lo aguda que sea la crisis. Puede producirse disnea slo con el
ejercicio (asma inducida por el ejercicio), tras la ingesta de cido acetilsalicllico (enfermedad
respiratoria empeorada por cido acetilsalicilico), tras la exposicin a un alrgeno especfico
conocido (asma extrnseca) o por un motivo no identificable (asma intrnseca). Existen
variantes de asma en las que el nico sntoma es la tos, la disfona o la imposibilidad de dormir
por la noche. La identificacin de un estmulo desencadenante mediante un interrogatorio
cuidadoso establece el diagnstico de asma y puede ser til para el tratamiento si se puede
evitar el estimulo.

La mayora de los pacientes con asma presentan dificultad respiratoria cuando estn
expuestos a cambios rpidos de temperatura y la humedad del aire inspirado. Por ejemplo,
durante los meses de invierno, en los climas menos templados los pacientes con frecuencia
tienen dificultad respiratoria cuando salen de una casa con calefaccin; en los climas
templados hmedos los pacientes pueden presentar dificultad respiratoria al entrar en una
habitacin fra y seca, como un teatro con aire acondicionado.

Un factor importante a considerar al recoger la historia clnica de un paciente con asma es la

posibilidad de que haya exposiciones ocupacionales en el asma. El asma que se produce por las
exposiciones ocupacionales se denomina asma ocupacional; el asma preexistente que
empeora por la exposicin en el lugar de trabajo se denomina asma empeorada por el lugar de
trabajo. En el sndrome de disfuncin reactiva de la va respiratoria (SDRVR) una exposicin
nica pero intensa produce un fenotipo similar al asma de manera persistente en una persona
previamente normal.

Exploracin Fsica

Constantes vitales: Los datos que se observan habitualmente durante una crisis asmtica
aguda incluyen frecuencia respiratoria rpida (muchas veces de 25 a 40 respiraciones por
minuto), taquicardia y pulso paradjico (una disminucin inspiratoria exagerada de la presin
arterial sistlica). La magnitud del pulso paradjico est relacionada con U gravedad de la
crisis; un valor mayor de 15 mmHg indica una crisis de gravedad moderada. La pulsioximetra,
con el paciente respirando aire ambiental, con frecuencia muestra una saturacin de oxigeno
prxima al 90%.

Exploracin Torcica: La inspeccin puede mostrar que el paciente que est sufriendo una
crisis asmtica aguda est utilizando los msculos accesorios de la ventilacin; si es as, la piel
del trax puede retraerse hacia los espacios intercostales durante la inspiracin. El trax
generalmente est hiperinsuflado y la fase espiratoria est prolongada respecto a la fase
inspiratoria. La percusin del trax muestra hperresonancia, con prdida de la variacin
normal de la matidez debida al movimiento diafragmtico; el frmito (Vibracin o
estremecimiento perceptible por palpacin) palpable esta disminuido. La auscultacin muestra
sibilancias, que son el hallazgo fsico esencial en el asma peto no establecen el diagnstico. Las
sibilancias, con frecuencia mis intensas durante la espiracin pero audibles tambin en
inspiracin, se denominan polifnicas si puede orse de forma simultnea ms de un tono.
Otros ruidos adventicios acompaantes pueden ser roncus, que sugieren la presencia de
secreciones libres en la luz de la va respiratoria, y estertores, que deben hacer sospechar un
diagnstico alternativo y son indicativos de infeccin localizada o insuficiencia cardaca. La
prdida de la intensidad o la ausencia de ruidos respiratorios en un paciente con asma ndica
obstruccin grave al flujo areo.
DIAGNSTICO

Pruebas Complementarias

Exploracin de la funcin
pulmonar: Durante una
crisis asmtica la
disminucin de los flujos en
toda la capacidad vital es la
alteracin fundamental de
la funcin pulmonar. El flujo
espiratorio mximo (FEM),
el volumen espiratorio
mnimo en el primer
segundo (VEMS) y el flujo
mesoespiratorio mximo
(FMEM) estn disminuidos
en el asma. En el asma
grave la disnea puede ser
tan importante como para
impedir que el paciente pueda realizar una espirometra completa.

NO. espirado: La fraccin de NO. En aire espirado esta elevada en pacientes con asma. Sin
embargo, no se ha demostrado que la medicin del xido ntrico espirado sea til en el
tratamiento cotidiano del asma.

Gasometra arterial: si el asma es de suficiente gravedad como para justificar una observacin
prolongada, est indicada la gasometra arterial; en estos casos lo habitual es que haya
hipoxemia e hipocapnia. Con el paciente respirando aire ambiental la PaCO2 entre 25 y
35mmhg. Al inicio de la crisis generalmente se produce alcalosis respiratoria pura; en las crisis
de mayor duracin el PH vuelve a la normalidad como consecuencia de la acidosis metablica
compensadora. Una PCO2 normal en un paciente con obstruccin moderada o grave del flujo
areo es un motivo de preocupacin porque puede indicar que la carga mecnica sobre el
aparato respiratorio es superior a la que pueden mantener los msculos respiratorios y que la
insuficiencia respiratoria es inminente. Cuando la PaCO2 aumenta en dichos contextos, el pH
disminuye rpidamente porque los depsitos de bicarbonato se agotan por la compensacin
renal por la alcalemia respiratoria previa prolongada.

Otros anlisis de sangre: Los pacientes asmticos son con frecuencia atpicos; por tanto, es
frecuente la eosinofilia sangunea, aunque no es universal. Adems, en ocasiones hay
concentraciones plasmticas elevadas de inmunoglobulina E (lgE). En algunos casos, durante
una crisis asmtica grave pueden estar elevadas las concentraciones plasmticas de
transaminasas, lactato deshidrogenasa, creatina cinasa muscular, ornitina transcarbamilasa y
hormona antidiurtica.
Hallazgos Radiogrficos: Muchas veces la radiografa de trax de un paciente con asma es
normal. El asma grave se asocia a hiperinsuflacin, que se manifiesta por descenso del
diafragma y radiotransparencia anormal de los campos pulmonares. Las complicaciones del
asma grave, como el neumomediastino y el neumotrax, se pueden detectar
radiolgicamente. En el asma leve-moderada sin ruidos adventicios aparte de sibilancias no se
requiere una radiografa de trax; si el asma es de suficiente gravedad como para justificar un
ingreso hospitalario, se recomienda realizar una radiografa de trax.

Hallazgos electrocardiogrficos: El electrocardiograma, excepto por la taquicardia sinusal,

generalmente es normal en el asma aguda. Sin embargo, durante el asma grave puede
aparecer desviacin del eje a la derecha, bloqueo de rama derecha, P pulmonar o incluso
alteraciones de la onda ST-T, alteraciones que se resuelven a medida que mejora la crisis.

Hallazgo en esputo: El esputo de un paciente asmtico puede ser transparente u opaco, de

color verdoso o amarillo. La presencia de color no indica infeccin de forma invariable, y esti
indicado el estudio de un frotis de esputo con tincin de Gram y de Wright. El esputo con
frecuencia contiene eosinfilos, cristales de Charcot-Leyden (lisofosfolipasa eosinoflica
cristalizada), espirales de Curshmann (cibndros bronquiolares compuestos de moco y clulas) y
cuerpos de Crela (agrupaciones de clulas epiteliales de la va respiratoria con cilios
identificables que en muestras recientes muchas veces se puede ver que baten), lo cual puede
afectar al color en ausencia de infeccin.

Diagnstico diferencial

Insuficiencia cardiaca congestiva.

Bronquitis crnica.
Enfisema.
Cuerpo extrao en vas areas superiores.
Embolias pulmonares recidivantes.
Tumor o edema larngeo.
Neumona eosinofila.
Trastorno de cuerdas vocales.

Complicaciones

Edema pulmonar.
Insuficiencia respiratoria.
Neumona.
Estado asmtico.
Respuesta temprana

Respuesta tarda