VIRUS RESPIRATORIOS Y ENTERICOS

Infecciones Respiratorias
La causa ms frecuente de enfermedades infecciosas.
Primera causa de consulta mdica.
Alto costo econmico para el pas.
Prdida de das de trabajo y das escolares.
Alto costo para los servicios de salud.
95% etiologa viral.
95% tracto respiratorio superior.
Son causadas por una gran variedad de microorganismos como virus, bacterias y
micoplasmas.
Las IRAS presentan sntomas leves como los del resfro comn Se pueden ver
afectadas la garganta, la faringe, la laringe, las amgdalas, los bronquios y los
pulmones. Pueden complicarse con infecciones de odos.
En las IRAS virales, las ms severas son causadas por el virus de la Influenza A y el
virus respiratorio sincicial.
Muy frecuentes en las personas de todas las edades Se complican con mayor
frecuencia en los nios (as), personas adultas mayores, personas con problemas
crnicos y cardiovasculares. (grupos de riesgo).
Sntomas Generales de Las IRAS
Secrecin nasal -Fiebre -Malestar general -Tos -Dolor de cabeza, de odos, de
garganta -Dificultad para respirar
Cmo se transmiten?
El virus se transmite por inhalacin de las gotculas de saliva que se expelen al
hablar, por la tos y los estornudos.
Tambin se puede transmitir de forma indirecta por fomites o sea objetos de
diferente ndole como juguetes, manos y perillas de puerta contaminadas, etc.
Al contaminarse las manos y rascarse la nariz y los ojos se infecta la persona.
Por esa razn es tan importante lavarse las manos despus de llevarse la mano a la
boca, al estornudar y al tocar objetos que puedan ser contaminados.
INFECCIONES RESPIRATORIAS Y AGENTES ETIOLGICOS VIRALES.
 GENERALIDADES

Resfro comn representa un tercio o la mitad de infecciones respiratorias agudas

en humanos.
Rinovirus responsables del 30-50% de los resfros comunes, y coronavirus 10-
30%.
El resto es debido a adenovirus, enterovirus, RSV, influenza, y parainfluenza, los
que pueden dar sntomas indistinguibles a los que dan rino y coronavirus.
RINOVIRUS
Virus RNA ss
Familia: picornaviridae
cido-lbil
> de 100 serotipos.
Rhinos - nariz (griego) Causa del resfriado Aprox. 1/3 de los resfriados son
causados por rinovirus. Hay ms de 100 serotipos Inmunizacin muy difcil
Virus ARN (+) y nucleocpside desnuda. (Sin envoltura)
Rhinovirus
Son bastante estables y pueden sobrevivir horas en los fmites, pero son sensibles
a la temperatura.
No se diseminan en el tracto respiratorio inferior puesto que se replican mejor
unos cuantos grados por debajo de la temperatura corporal normal.
Aunque la va ms comn de infeccin es la nariz, puede penetrar va la cavidad
oral y los ojos.
No hay implicacin gastrointestinal por su susceptibilidad al cido.
 Sintomatologa Clnica

Descarga (rinorrea) o congestin nasal usualmente acompaado de estornudos

A veces dolor de garganta.
Malestar general y tos
Los sntomas ocurren 1-4 das despus de la infeccin
El virus se replica en las clulas epiteliales de la mucosa nasal sin causar dao a la
mucosa, aunque las clulas infectadas pueden descamarse. Puede haber edema del
tejido conectivo.
Diagnstico
Mayora de veces: innecesario el diagnstico viral. Se puede usar serologa
Cultivo en fibroblastos humanos
Tratamiento y profilaxis
General y sintomtico Rehidratacin y mantencin de la permeabilidad de las
vas areas.
No debera usarse aspirina para la fiebre puede exacerbar la proliferacin viral al
disminuir la temperatura corporal.
Interfern nasal tiene muy poco efecto.
El Pleconaril es ampliamente activo contra los rinovirus.
Prevencin: evitar la diseminacin del virus interrumpiendo la cadena de infeccin
con el lavado de manos.
Estructura y composicin
Envuelto - Las protenas de espiga se parecen a la corona o corona solar
120-160 nm
ARN de cadena positiva (27-32 kb)
Replicacin citoplsmica
Brotando en ER y Golgi
Difcil de propagar en el cultivo
Alta frecuencia de recombinacin
Causan resfriados Y el sndrome respiratorio agudo severo (SARS)
Se han reconocido cuatro protenas estructurales designadas: S, M, E y N
S glicoprotena de la espcula eptopo de la unin y neutralizacin viral
M protena de la membrana protena integral de la membrana
E protena de la envoltura del virus (pequea membrana), importante para la
formacin del virus
N nucleoprotena - envuelve y protege el genoma ARN del virus
Caractersticas
Virus muy frgil, su infectividad se pierde fcilmente lo que enfatiza la necesidad
de un adecuado manejo de las vacunas vivas
Capaz de soportar un amplio rango de pH (2 12) dependiendo de la cepa, la
temperatura y el tiempo de exposicin
Inactivado despus de 15 minutos a 56oC
Destruido a 90 minutos por 45oC
Sensible a la mayora de los desinfectantes comunes
Huspedes Susceptibles
Bovinos: causa diarrea
Cerdos: causa diarrea
Perros: causa diarrea
Aves: Bronquitis infecciosa
Los tres grupos antignicos principales de CoV
El grupo I contiene coronavirus caninos, felinos, porcinos y un virus corona
humano HCoV 229E, el prototipo del grupo
El Grupo II contiene CoV bovino, porcino, de rata y ratn y la otra cepa humana
que es OC43
Grupo III sin cepas humanas solamente Turqua y CoV Avian
Evolucin del SARS 2002
Un nuevo virus corona humano denominado virus corona asociado al SARS
representa un nuevo cuarto grupo antignico intermedio entre los grupos I y III
BRONQUITIS INFECCIOSA
Es una enfermedad respiratoria contagiosa.
Afecta tanto aves adultas como jvenes en estos se da un Sndrome nefrtico
Patognesis del SARS
El virus se transmite por vas respiratorias y fecales
La infeccin es mediada por el receptor de la enzima convertidora de angiotensina
humana 2 (hACE2)
- Alta expresin Clulas epiteliales alveolares pulmonares Enterocitos intestinales
- Baja expresin Vasos sanguneos (virtualmente todos los rganos)
Neumona - De la muerte es insuficiencia pulmonar
ADENOVIRUS
Adenoviridae: ADN doble cadena, lineal, asociado a polipptidos V y VII formando un
core.
Simetra icosadrica. Sin envoltura Cpside: 252 capsmeros. 240 Hexones y 12
entones Cada hexn formado por Polipptido II
Partcula es estable a pH bajos y resiste secreciones gstricas y biliares. Existen 6
subgneros con distintos tipos.
Transmisin por contacto directo
Incubacin: 2 14 das
Sndromes de infeccin respiratoria alta y baja
Aislamiento a partir de secreciones respiratorias
Fiebre faringo-conjuntival
Infecciones oculares: 3, 7 y 4.
Infecciones intestinales: tipos 3 y 7.
Endmico en toda la poblacin durante todo el ao Causa epidemias invernales
Altamente recidivante
Tipos de infeccin
Ltica Muerte celular, ocurre en clulas mucoepiteliales.
Latente Virus permanece en las clulas del tejido linftico (adenoides). Grupos B y
C.
 Transformante (Oncognica) Crecimiento descontrolado de las clulas infectadas
donde ocurre la replicacin. Grupo A.
BOCAVIRUS HUMANO HBoV
Los virus de la familia Parvoviridae son de pequeo tamao (20-26 nm), de simetra
icosadrica y no poseen manto, su genoma est formado por ADN de simple hebra y
es dependiente de clulas en divisin para la replicacin.
Varios estudios reportan un alto porcentaje de co-infeccin con otros virus lo que ha
llevado a cuestionar su rol como patgeno respiratorio. HBoV y B19V seran los dos
nicos miembros de esta familia viral que causan enfermedades en humanos: B19V
responsable de eritema infeccioso en nios e hidrops fetal en infecciones
intrauterinas y HBoV como agente viral de infecciones del tracto respiratorio,
principalmente en nios bajo 5 aos de edad.
PARAINFLUENZA
RNA virus, Paramyxoviridae, Gnero: Paramixovirus
Esfricos, pleomrficos por envoltura laxa. Nucleocpside helicoidal con ARN
polaridad ()
Genoma no segmentado, genticamente ms estables
PROTEINAS:
-Glucoprotenas: ubicadas en espculas que contiene actividad de Neuraminidasa y
Hemaglutinina.
-Protena de fusin: permite penetracin por fusin con la membrana celular
-Protena M: en parte interna virin.
Transmisin por contacto directo
Aislamiento temprano, se excreta pocos das
PI 1 Es la principal causa de crup (laringo-traqueobronquitis) en nios
PI 2 manifestaciones clnicas de menor gravedad
PI 3 neumona y bronquiolitis en menores 6 meses Circulan todo el ao, habiendo
ms casos de 3 en primavera y verano
SINCICIAL RESPIRATORIO
RNA virus, Paramyxoviridae. Gnero: Pneumovirus
Solo afecta al hombre. Provoca formacin de sincicios en clulas. Carece de
Hemaglutinina.
Transmisin por contacto directo
Incubacin: 4 5 das
Reinfecciones durante toda la vida
Aislamiento hasta 7 das desde el inicio de sntomas
Principal causa de neumona y bronquiolitis en nios menores de 2 aos Patgeno
importante en inmunocomprometidos
Causa de epidemia de neumonas en ancianos hospitalizados
Causa brotes estacionales todos los aos
METAPNEUMOVIRUS hMPV
Subfamilia: Pneumovirinae.
Gnero: Metapneumovirus.
Aislado por primera vez en 2001 en Holanda.
 Responsable de un 5% de las infecciones respiratorias en nios menores de 5
aos.
Es uno de los 1ros o 2dos microorganismos ms frecuentemente aislados.
Se presenta en coinfeccin con RSV.
Clnica
Infecciones respiratorias altas Otitis media Laringotraqueobronquitis
Bronquiolitis Neumona Posibilidad de neumonas fatales en transplantados.
INFLUENZA
Caractersticas del Virus Influenza Orthomyxoviridae
Segn sus caractersticas antignicas se dividen en tres tipos A, B, C
Influenza A
Influenza B solo en humanos, asociados a brotes, Usualmente ms leve que A
Influenza C solo en humanos, no es importante en salud pblica
Virus Influenza
Se considera una enfermedad emergente
-Tiene muchos tipos, subtipos y variantes
No es erradicable Tiene muchas especies como hospederos Tiene su genoma
segmentado Sus protenas varan mucho
RNA virus, Orthomyxoviridae Genoma segmentado en 8: cadena lineal y polaridad
positiva
PROTEINAS
HEMAGLUTININA: glicoprotena superficial. Necesita de un clivaje postraduccional
por accin de una endoproteasa y carboxipeptidasa (husped) para activarla.
Funciones: infectividad, fusin, hemlisis. Responsable hemoglutinacin.
. NUCLEOPROTEINA: antgeno especfico de grupo: A, B, C.
. NEURAMINIDASA: glicoprotena superficial. Cabeza cuadrangular con 4
subunidades globulares y un vstago que penetra en membrana viral. Cataliza el
clivaje entre c silico y residuo azcar, transporta el virus a travs de mucinas para
permitir la salida de la progenie viral. Estimula produccin de Acs. Previene la
agregacin viral.
PROTEINA M: de matriz o membrana, asociada a parte interna de membrana viral.
Brinda estabilidad al virin y participa del ensamble del mismo. Antgeno especfico
de tipo.
PROT NO ESTRUCTURALES: NS1-NS2 no se incorporan al virin, se desconoce su
funcin.
LIPIDOS HIDRATOS DE CARBONO
PATOGENIA Transmisin por aerosoles y contacto directo
Incubacin: 1-4 das Replicacin en clulas de trquea y bronquios Infecciones
agudas autolimitadas por lo general
TipoA: Afecta hombre y equinos, porcinos, focas, aves domsticas y silvestres.
Enfermedad moderada a severa Produce pandemias y epidemias Existen dos
subtipos circulantes H3N2 y H1N1
Tipo B: Enfermedad ms leve o similar No tiene subtipos Asociado a Sind de Rey en
nios
Tipo C: Mayora de casos subclnicos
Los virus Influenza A se diferencian en subtipos por las caractersticas antignicas de
HA 16 subtipos (H1,H2,H3) NA 9 subtipos (N1,N2)
Estacionalidad: de mayo a octubre
Adultos: Comienzo agudo, fiebre hasta 41 C, cefalea, mialgias, dolor de garganta,
tos seca, rinorrea, dolor ocular.
Nios: Convulsiones febriles en un 10% Es ms prominente manifestac.
gastrointestinales: dolor abdominal, vmitos, diarreas Otras manifestaciones: otitis
media, crup, mareo delirio, bronquiolitis
COMPLICACIONES:
- RESPIRATORIAS: neumona viral primaria, neumona bacteriana secundaria y
neumona mixta.
- NEUROLOGICAS: encefalitis, polineuritis, Guillen Barr, sndrome de Rey,
convulsiones.
- CARDIACAS: alteraciones funcionales.
INFLUENZA
Sntomas
NO COMPLICADOS FIEBRE (38 - 40C) MIALGIAS CEFALEA SNTOMAS
OCULARES: Fotofobia, lagrimeo, dolor TOS SECA DESCARGA NASAL
VARIACION ANTIGENICA
MAYORES: SHIFT Solo descriptas para tipo A. Cambios en genes que codifican HA y
NA. El virus aparece con HA y/o NA diferente al que circul antes. Causan
pandemias.
MENORES: DRIFT Afecta a tipo A y B. Se producen de manera gradual cada 2 a 3
aos dentro de un mismo tipo o de un subtipo. Mutaciones en el ARN viral que se
traducen en cambios en AA en los polipptidos.
DIAGNOSTICO de INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS VIRALES
MUESTRAS ASPIRADOS NASOFARINGEOS HISOPADO NASAL Y FARINGEO LAVADO
BRONQUIOLAVEOLAR
No ms de 7 das de instalado el cuadro Muestras refrigeradas y enviadas con
normas de Bioseguridad!!!!
VIRUS ENTERICOS
ANTECEDENTES
La diarrea es la principal causa de muerte en nios menores de dos aos Cada
nio experimenta al menos dos episodios diarreicos por ao
Cinco millones de nios mueren cada ao debido a diarreas Metodologas
modernas han permitido identificar diferentes grupos de etiologas virales
60-70 % de los casos son Agentes virales
Constatacin de una epidemia donde el virus sea permanentemente hallado
Obtencin de signos clnicos anlogos a los de la epidemia, por inoculacin de
voluntarios
PRINCIPALES AGENTES VIRALES
ROTAVIRUS
ASTROVIRUS
CALICIVIRUS
ENTEROVIRUS (ECHO, COXACKIE A, B)
 CORONAVIRUS
ADENOVIRUS ENTERICOS
ROTAVIRUS
VIROLOGIA
Familia REOVIRIDAE ARN DOBLE HELICE TAMAO 70 nm
Virus humanos dos tipos S, L por electroforesis
Virus completo (L) tiene dos envolturas es Infeccioso
Virus sin capa externa no es infeccioso (S)
Estable a temperaturas entre 25- 37 C
Rota virus humanos y animales son indistinguibles al ME.
Se pueden producir recombinantes genticos
GRUPOS SEROLOGICOS: A B C D E F
Crecen en lneas celulares: intestino fetal humano, Rin embrionario humano y
rin de mono
CUADRO CLINICO
PERIODO INCUBACIN: 1 a 7 das
Signos y sntomas varan con edad,
Fiebre 38-39 C, en 50% de los casos, malestar general
Puede haber vmitos al 2 da, a chorro o regrgito pudiendo persistir por toda la
enfermedad
Diarrea lquida explosiva, por 5 a 7 das puede ser acuosa y con mucus, no es
sanguinolenta, Na, Cl aumentados
Colonizacin selectiva las de vellosidades intestinales, disminuye adsorcin de
sales y agua.
Mala adsorcin de agua con carbohidratos
Diarrea osmtica.
Puede haber sintomatologa respiratoria, faringitis, otitis media
Deshidratacin en 40-80% de los casos.
ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
1.7 billones de casos por ao en frica, Asia, Amrica Latina, de los cuales fallecen
unos cinco millones
Los ms afectados son los nios entre 6 y 24 meses de edad
Recin nacidos protegidos por IgG materna. A los seis aos casi todos los
individuos poseen anticuerpos contra el virus
50 % de los nios con diarrea deben ser hospitalizados
Recin nacidos pueden presentar infeccin asintomtica
Causan epidemias en salas de hospitalizacin
Incidencia vara de ao cada ao
Patrn cclico con picos epidmicos
Estacionalidad Invierno climas templados zonas tropicales todo el ao
TRANSMISION
El contacto directo fecal-oral est considerado como el mecanismo ms
importante.
El virus es altamente infectante y muy estable en el medio ambiente: puede
sobrevivir horas en las manos e incluso das en superficies slidas.
 Las heces suelen contener 100 billones de partculas virales por mL, y la dosis
infecciosa es de 10.000 a 10 millones de partculas virales.
La infeccin por rotavirus es responsable de alrededor de 600.000 muertes anuales
y aproximadamente 40% de las hospitalizaciones por diarrea en menores de 5 aos
de edad en todo el mundo.
El grupo etario ms afectado son los nios es entre los 6 y 24 meses.
Probablemente los nios menores de 6 meses estn protegidos por Ig G adquiridos
por va transplacentaria o Ig A de la leche materna.
Luego de los 24 meses los nios han adquirido inmunidad contra el virus,
infectndose subclnicamente.
Prevalencia Estacional
Los rotavirus son endmicos durante todo el ao, pero su prevalencia aumenta
durante los meses fros del ao en pases con cuatro estaciones.
En Costa Rica aumenta de NOVIEMBREENERO (registro de temperaturas ms
bajas) y hay un ligero incremento en JUNIO-JULIO.
EPIDEMIOLOGA
TRANSMISION: FECAL / ORAL
Por objetos contaminados, leche, agua, etc.
Puede ser Intrafamiliar o Intrahospitalaria
Dosis infectante 10 x10/11 partculas virales por gramo de heces
FACTORES: Temperatura Humedad relativa Hacinamiento de individuos
Condiciones sanitarias Animales domsticos Prcticas culturales Portadores
asintomtico
MEDIDAS DE CONTROL
Evitar contacto directo estrecho
Virus es resistente al ambiente por das
Cierre de salas hospitalarias infectadas por varios das
Provisin adecuada de agua potable a las comunidades
Reporte de brotes epidmicos
DIAGNSTICO.
El diagnstico es principalmente clnico
Inmunoensayo (ELISA). Cromatografa en medio Slido.
Las cepas se caracterizan mediante pruebas inmunolgicas enzimticas o
retotranscripcin acoplada a la reaccin en cadena de la polimerasa (RTPCR),
hibridacin de cidos nucleicos y cultivo celular, utilizadas en el campo de la
investigacin.
Norovirus
NLV Norwalk Como Virus 1968 Norwalk Ohio gastroenteritis Calicivirus. SLV
Sapporo Como Virus RNA banda sencilla. 4 genogrupos GI GIV
La familia Caliciviridae incluye virus de RNA de una sola cadena (+), sin envoltura,
con un dimetro de 27-38 nm, patgenos de humanos y otros animales. Presenta
cuatro gneros: Lagovirus, Vesivirus, Norovirus y Sapovirus. Se estima que los
norovirus son causantes de la gran mayora de las gastroenteritis epidmicas de
origen no bacteriano en el humano, principalmente en la poblacin infantil, pero no
limitada a ella, puesto que se han reportado con mayor frecuencia brotes en sujetos
adultos. (CDC,2014). Los norovirus se transmiten por la va fecal-oral, ya sea por
consumo de alimentos o agua contaminados con materia fecal o a travs del
contacto directo. Existe evidencia sobre la transmisin por vmito en aerosol. El
periodo de incubacin es de alrededor de 24 - 48 horas, pero la enfermedad tambin
puede manifestarse al cabo de 12 horas de exposicin. El cuadro clnico es de
presentacin aguda, con vmito, nusea, diarrea acuosa sin sangre, calambres
abdominales. En los nios se aprecia diarrea con mayor frecuencia que el vmito.
Epidemiologa
23 millones de casos por ao de gastroenteritis aguda. 50% de los casos son por
alimentos contaminados. 16% persona a persona 3 % agua contaminada
Se consideran los principales agentes vricos de gastroenteritis agudas en pases
industrializados.
Cuadro Clnico
Perodo incubacin 24- 48 horas Algunos casos sntomas en las 12 horas Fase
aguda con vmitos Diarrea aguda acuosa sin sangre Usualmente poca fiebre
Deshidratacin Sntomas persisten por 24 60 horas
Transmisin viral
Primaria: Va oral - fecal Alimentos contaminados con heces Agua contaminada
Aerosoles Persona persona. Virus es altamente contagioso. Diseminacin
inicia con la sintomatologa y contina 2 semanas pos recuperacin. Puede darse
diseminacin antes de sintomatologa
Inmunidad
Mecanismos inmunes no son claros an Aparentemente especficos para cada
cepa Inmunidad temporal por pocos meses Re-infecciones suelen ocurrir Esto
explica reporte de compromiso todas las edades en brotes epidmicos. Mayor
susceptibilidad en Grupo O Rh+
Epidemiologa
Asilos 23 % Escuelas 13 % Sitios de viajes 10 % Servicios de comidas
36%
Diagnstico
REACION EN CADENA POLIMERASA REVERSA. RT-PCR
48 72 HORAS DESPUES DE APARECER SINTOMAS
MICROSCOPIA ELECTRONICA
ELISA
TRATAMIENTO
Rehidratacin: Oral Parenteral No suspender lactancia materna Suspender
leches artificiales con lactosa
ASTROVIRUS.
Familia Astroviridae. Presentan morfologa tipo estrella con 5 a 6 picos, son virus
redondos de 28-32 nm de dimetro y presentan un genoma constituido por una
cadena de RNA, son virus desnudos y presentan simetra icosadrica. Se han
identificado 8 serotipos de astrovirus (H-ast1 - Hast8) de los cuales el ms comn es
el serotipo 1 (H-ast1), seguido de los serotipos 2-5 y los serotipos 6-8 raramente
son encontrados, todos pueden ser cultivados en lneas celulares de rin de mono y
en clulas de rin de embrin humano.
Prevalencia de 3 a 9%. La distribucin de estos virus es de tipo cosmopolita y se ha
detectado en personas de todas las edades en pases como China, Japn, Tailandia,
Australia, Sudfrica, Malawi, Italia, Suecia, Reino Unido, Estados Unidos, Guatemala,
Canad y Mxico. La transmisin va indirecta mediante comida y agua, sin
embargo, la transmisin de persona a persona es la causa ms probable en asilos de
ancianos. El periodo de incubacin del virus es de 3 a 4 das y los sntomas
generalmente permanecen de 2 a 3 das, pero pueden persistir hasta 12 das, sobre
todo en individuos inmunocomprometidos. Los principales sntomas que se
presentan durante la infeccin por astrovirus son diarrea acuosa, nuseas, vmito,
fiebre y en algunos casos prdida del apetito y deshidratacin. Tradicionalmente los
astrovirus han sido diagnosticados por microscopa electrnica, sin embargo,
solamente el 10% de las partculas virales poseen la caracterstica morfolgica
semejante a una estrella, haciendo difcil su deteccin, ACTUALMENTE TB Los
mtodos ms empleados para el diagnstico de astrovirus incluyen ELISA,
inmunofluorescencia indirecta, hibridacin dot-blot, RT-PCR y cultivo celular.
Los serotipos 40 y 41 (adenovirus entricos) han sido reconocidos como agentes
importantes causales de gastroenteritis aguda en nios menores de 5 aos y
principalmente en el primer ao de vida, es poco comn en adultos, aunque se han
detectado en brotes nosocomiales. No se han presentado patrones de estacionalidad
para la infeccin. Los adenovirus son responsables del 5-20% de las gastroenteritis
en nios pequeos y representan el segundo agente viral ms comn causante de
diarrea despus de los rotavirus.
La transmisin del virus es por va fecal-oral y de persona a persona, presenta un
perodo de incubacin de 8-10 das y la enfermedad dura de 5-12 das, sin embargo,
se puede prolongar por ms de 2 semanas, generalmente la diarrea es acuosa y ms
prominente que en otras infecciones gastrointestinales.
Los adenovirus entricos no producen nasofaringitis o queratoconjuntivitis como
sntoma primario a diferencia de los otros adenovirus y se caracterizan por presentar
nuseas, vmito, diarrea, dolor abdominal y fiebre. Los mtodos para el diagnstico
incluyen la microscopa electrnica, protenas virales por ELISA o aglutinacin en
ltex y la deteccin de inmunoglobulinas especficas.