ECOGRAFIA OBSTETRICA 7 FETAL Carol M. Rumack, M.D. Professor of Radiology and Pediatrics University of Colorado Health Sciences Center Denver, Colorado Stephanie R. Wilson, M.D. Professor of Radiology and Obstetric and Gynecology University of Toronto Head, Division of Ultrasound The Toronto Hospital Toronto, Ontario, Canada J. William Charboneau, M. D. Professor of Radiology Mayo Clinic Rochester, MinnesotaAUTORES Carol M. Rumack, M.D. es profesora de Racliologia y Pediatria en la University of Colorado School of Medicine en Denver, Colorado. Realiza su prictica clinica en el Children’s Hospital y en el University Hospital de Denver. Su foco principal de invest gaci6n radica en la ecogratia neonatal en el diagndstico perinatal de alto riesgo y en la radiologia de neonatos. La Dra, Rumack ha publicado gran cantidad de trabajos en este campo y ha pronunciado numerosas conferencias sobre ecogratia pedidtrica. Fue funda- dora y presidente de la American Association for Women Radiologist y es miembro del Comité Directivo del American Institute of Ultrasound in Medicine y de la Society for Pediatric Radiology. Tiene dos hijos, Becky y Mare, Stephanie R. Wilson, M.D. cs profesora de Radiologia, Obstetricia y Ginecologia en la University of Toronto y jele de la Divisidn de Beografia en el Toronto Hospital, Su actividad actual, desarrollada junto al Dr. Peter N. Bums, esti dirigida hacia ta investi- gacidn de los contrastes ecogrificos orales ¢ intravenosos. Es considerada una autoridad en Ia ecograffa del tracto gastrointestinal y de los rganos abdominales y pélvicos, lo que lea valido numerosos premios y reconocimientos, siendo conferenciante y autora habi tual, La Dra. Wilson fue también Ia pimera mujer en alcanzar la presidencia de la Canadian Association of Radiologists y la vicepresidencia de la Radiological Society of North America (RSNA). Es una entusiasta del golf y tiene dos hijos, Jessica y Jordan, J, William Charboneau. M.D. es profesor de Radiologia en la Clinica Mayo de Rochester, Minnesota. Dedica su labor investigadora al estudio de la radiologia de las partes pequefias y al intervencionismo guiado por ecografia. Es autor de cerca de 100 libros, director adjunto del Mayo Clinic Family Health Book y un aetivo conferencian- te, Tiene tres hijos, Nick, Ben y Laurie. WWAUTORES ‘Mostafa Atri, M.D. FR.C.P(C) Associate Professor of Radiology McGill University Director, Division of Ultrasound Montreal General Hospital Montreal, Quebec, Canada E, Michel Azouz, M.D., FRCPC. Professor of Radiology McGill University Assistant Director, Department of Medical Imaging Montreal Children's Hospital Montreal, Quebec, Canada Diane S. Babcock, M.D.. RAR. Professor of Radiology and Pediatries University of Cincinnati College of Medicine University Hospital Children’s Hospital Medical Center Cincinnati, Ohio Carol B. Benson, M.D. Associate Professor of Radiology Harvard Medical School Co-Director of Ultrasound Brigham & Women's Hospital Boston, Massachusetts William E. Brant, M.D. Associate Professor of Radiology University of California, Davis, School of Medicine Department of Radiology University of California, Davis, Medical Center Sacramento, California Robert L. Bree, M.D. Professor of Radiology University of Michigan Medical School University of Michigan Medical Center Ann Arbor, Michigan Linda K. Brown, M.D. Staff Radiologist Quantum Radiology Northwest Allanta, Georgia Peter N. Burns, Pi.D. Professor of Medical Biophysics and Radiology University of Toronto Senior Scientist, Imaging Revearch Sunnybrook Health Science Centre Toronto, Ontario, Canada Barbara A. Carroll, M.D, Professor of Radiology Chief, Section of Ultrasound Duke University Medical Center Durham, North Carolina John M. Caspers, M.D. Abdominal Imaging Fellow Mayo Clinic Rochester, Minnesota Staif Radiologist St. Paul Radiology United Hospital St. Paul, Minnesota Daniel E. Challis, M.B., BS.,FR.A.CO.G.,D.DU. Clinical Fellow University of Toronto ‘Mount Sinai Hospital Toronto, Ontario, Canada William F. Chandler, M.D. Professor of Neurosurgery University of Michigan Medical Center Ann Arbor, Michigan J. William Charboneau, MD. Professor of Radiology ‘Mayo Clinic Rochester, Minnesota David Chitayat, M.D. FC.CMG., FABMG., FRCPC Associate Professor University of Toronto Head, Prenatal Diagnosis Program. ‘The Toronto Hospital General Division Toronto, Ontario, Canada Christine H. Comstozk, M.D. Assistant Professor Wayne State University Detroit, Michigan Director, Fetal Imaging William Beaumont Hospital Royal Oak, Michigan Peter L. Cooperberg, MD., FRCPC. Professor and Vice Chairman of Radiology University of British Columbia Chairman of Radiology St. Paul's Hospital Vancouver, British Columbia, Canada Jeanne A. Cullinan, M.D, Assistant Professor of Radiology and Radiological Sciences Assistant Professor of Obstetrics and Gynecology Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee‘Timothy J. Dambro, M.D. Hospital of the University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania Sidney M. Dashefsky, M.D., FRCP. Assistant Professor of Radiology University of Manitoba Radiologist Health Sciences Centre Winnipeg, Manitoba, Canada Michael A. DiPietro, M.D. Associate Professor of Radiology University of Michigan Pediatric Radiologist CS. Mott Children's Hospital ‘Ann Arbor, Michigan Peter M. Doubilet, M.D., Ph.D. Associate Professor of Radiology Harvard Medical School Co-Director of Ultrasound Brigham & Women's Hospital Boston, Massachusetts Dénal B. Downey, M.B., B.Ch., FRCPC Assistant Professor, Department of Diagnostic Radiology and Nuclear Medicine Associate Scientist, ‘The John P, Robarts Research Institute University of Western Ontario Director of Diagnostic Ultrasound London Health Sciences Centre London, Ontario, Canada Julia A. Drose, B.A., RD.MS.,RD.CS. Senior Instructor University of Colorado School of Medicine Chief Diagnostic Medical Sonographer University of Colorado Health Sciences Center Denver, Colorado. Steven Faleone, M.D. Assistant Professor of Clinical Radiology and Neurological Surgery University of Miami School of Medicine University of Miami/Jackson Memorial Medical Center ‘Attending Neuroradiologist MRI Center Miami, Florida AUTORES Dan Farine, M.D. FRSC. Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology University of Toronto Staff Perinatologist and Director of Obstetrics Mount Sinai Hospital Toronto, Ontario, Canada Paul W. Finnegan, M.D.,C.M., PR.C.P(C) MBA Program University of Chicago, Graduate School of Business Chicago, Ilinois Private Practice Toronto, Ontario, Canada, and Chicago, Illinois Katherine W. Fong, M.B..B.S..FRCP(C) Assistant Professor of Medical Imaging University of Toronto Head, Division of Ultrasound. Women's College Hospital Toronto, Ontario, Canada Bruno D. Fornage. M.D. Professor of Radiology Chief, Section of Ultrasound University of Texas, M.D. Anderson Cancer Center Houston, Texas J. Brian Fowlkes, Ph.D. Assistant Research Scientist University of Michigan Medical Center Ann Arbor, Michigan Margaret A. Fraser-Hill, M.D. FR.CP.C. Assistant Professor Faculty of Medicine McGill University Department of Radiology Montreal General Hospital Montreal, Quebec, Canada Kelly S. Freed. M.D. Clinical Associate Duke University Medical Center Durham, North Carolina Phyllis Glane, M.D., FRCPC Assistant Professor University of Toronto ‘Women's College Hospital Toronto, Ontario, CanadaAUTORES Charles M. Glasier, M.D. Professor of Radiology and Pediatrics University of Arkansas for Medical S Chief, Magnetic Resonance Imaging “Arkansas Children's Hospital Little Rock, Arkansas Lawrence P. Gordon, MD. Associate Pathologist Crouse Hospital Associate Professor of Pathology State University of New York Health Science Center Syracuse, New York Calvin A. Greene, M.D.,FRS.C(C) Assistant Clinical Professor University of Calgary Division Chief, Reproductive Endocrinology and Infertility Director, Regional Fertility Program Foothills Hospital Calgary, Alberta, Canada Leslie E. Grissom, M.D. Assistant Professor of Radiology and Pediatries, Jefferson Medical College Philadelphia, Pennsylvania Attending Radiologist Chief of Diagnostic Imaging Alfred 1. duPont Institute Wilmington, Delaware HL. Theodore Harcke, M.D. Professor of Radiology and Pediatrics Jefferson Medical College Philadelphia, Pennsylvania Attending Radiologist Chief of Imaging Research Alfred I. duPont Institute Wilmington, Delaware Curtis L. Harlow, M.D. Assistant Clinical Professor University of Colorado Chief of Radiology St. Thomas More Hospital Caiion City, Colorado Christopher R. Harman, M.D., PR.CSC Associate Professor, Department of Obstet and Gynecology University of Manitoba Director, Fetal Assessment Unit Women's Hospital Winnipeg, Manitoba, Canada Tan D. Hay, MB., Ph.D. RACE. FACP.. FRCP. Professor of Medicine Mayo Medical School Consultant in Endocrinology and Internal Medicine Mayo Clini Rochester, Minnesota Christy K. Holland, Ph.D. Associate Professor, Department of Radiology University of Cincinnati College of Medicine Cincinnati, Ohio Susan C.Holt, MD.,FR.CP(C) Assistant Professor, Department of Radiology Health Sciences Centre Winnipeg, Manitoba, Canada €. Richard Hopkins, M.D, Associate in Radiology Ogden Regional Medical Center Ogden, Utah Davis North Hospital Layton, Utah E, Meredith James, M.D., RAC. Associate Professor of Radiology Mayo Clinic Rochester, Minnesota Ann Jefferies, M.D., FRCPC Assistant Professor, University of Toronto Neonatologist, Mount Sinai Hospital Toronto, Ontario, Canada Susan D. John. M.D. Associate Professor of Radiology and Pediatrics University of Texas Medical Branch Galveston, Texas Jo-Ann M, Johnson, M.D., FR.CS.C ‘Assistant Professor, University of Toronto Division of Maternal Fetal Medicine The Toronto Hospital ‘Toronto, Ontario, Canada Neil D. Johnson, M.B., B.S., FRA.C. R., MMed. Assistant Professor, University of Cincinnati Associate Director, Department of Radiology Children’s Hospital Medical Center Cincinnati, Ohio vi‘Timothy J. Dambro, M.D. Hospital of the University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania Sidney M. Dashefsky, MD., FRCP. Assistant Professor of Radiology University of Manitoba Radiologist Health Sciences Centre Winnipeg, Manitoba, Canada Michael A. DiPietro, M.D. Associate Professor of Radiology University of Michigan Pediatric Radiologist CS. Mott Children’s Hospital Ann Arbor, Michigan Peter M. Doubilet, M.D., Ph.D. Associate Professor of Radiology Harvard Medical Schoo! Co-Director of Ultrasound Brigham & Women's Hospital Boston, Massachusetts, Dénal B. Downey, M.B., B.Ch., FRCPC. Assistant Professor, Department of Diagnostic, Radiology and Nuclear Medicine Associate Scientist ‘The John P. Robarts Research Institute University of Western Ontario Director of Diagnostic Ultrasound London Health Sciences Centre Londlon, Ontario, Canada Julia A. Drose, B.A., R.D.M.S.,R.D.CS. Senior Instructor University of Colorado School of Medicine Chief Diagnostic Medical Sonographer University of Colorado Health Sciences Center Denver, Colorado Steven Falcone, M.D Assistant Professor of Clinical Radiology and Neurological Surgery University of Miami School of Medicine University of Miami/Jackson Memorial Medical Center Attending Neuroradiologist MRI Center Miami, Florida AUTORES Dan Farine, M.D., FRCS. Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology University of Toronto Staff Perinatologist and Director of Obstetrics Mount Sinai Hospital ‘Toronto, Ontario, Canada Paul W. Finnegan, M.D..C.M., PR.C.PAC) MBA Program University of Chicago, Graduate School of Business Chicago, Ilinois Private Practice ‘Toronto, Ontario, Canada, and Chicago, Hlinois Katherine W. Fong, MB... BS..FR.C.P(C) Assistant Professor of Medical Imaging University of Toronto Head, Division of Ultrasound Women's College Hospital Toronto, Ontario, Canada Bruno D. Fornage, M.D. Professor of Radiology Chief, Section of Ultrasound University of Texas, M.D. Anderson Cancer Center Houston, Texas J. Brian Fowlkes, Ph.D. ‘Assistant Research Scientist University of Michigan Medical Center ‘Ann Arbor, Michigan Margaret A. Fraser-Hill, M. D., PR.CP.C Assistant Professor Faculty of Medicine McGill University Department of Radiology Montreal General Hospital Montreal, Quebec, Canada Clinical Associate Duke University Medical Center Durham, North Carolina Phyllis Glane, M.D., FR. CPC Assistant Professor University of Toronto Women's College Hospital ‘Toronto, Ontario, CanadaAUTORES Charles M. Glasier, M.D. Professor of Radiology and Pediatrics University of Arkansas for Medical Sciences Chief, Magnetic Resonance Imaging Arkansas Children's Hospital Little Rock, Arkansas Lawrence P, Gordon, MD. Associate Pathologist Crouse Hospital Associate Professor of Pathology State University of New York Health Science Center Syracuse, New York Calvin A. Greene, M.D., FRS.C(C) Assistant Clinical Professor University of Calgary Division Chief, Reproductive Endocrinology and Infertility Director, Regional Fertility Program Foothills Hospital Calgary, Alberta, Canada Leslie E. Grissom. M.D. Assistant Professor of Radiology and Pediatries Jefferson Medical College Philadelphia, Pennsylvania Attending Radiologist Chief of Diagnostic Imaging Alfred I. duPont Institute Wilmington, Delaware H, Theodore Hareke, M.D. Professor of Radiology and Pediatrics Jefferson Medical College Philadelphia, Pennsylvania Attending Radiologist Chief of Imaging Research ‘Alfred I. duPont Institute Wilmington, Delaware Curtis L. Harlow, M.D. Assistant Clinical Professor University of Colorado Chief of Radiology St. Thomas More Hospital Cation City, Colorado, Christopher R. Harman, MD., FR.C.SC Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology University of Manitoba Director, Fetal Assessment Unit Women's Hospital Winnipeg, Manitoba, Canada Jan D. Hay, M.B., PhD.. FACE. FACP.. FRCP. Professor of Medicine Mayo Medical School Consultant in Endocrinology and Internal Medicine ‘Mayo Clinic Rochester, Minnesota Christy K, Holland, Ph.D. Associate Professor, Department of Radiology University of Cincinnati College of Medicine Cincinnati, Ohio ‘Susan C:Holt, MD. FR.CP(C) Assistant Professor, Department of Radiology Health Sciences Centre Winnipeg, Manitoba, Canada €, Richard Hopkins, M.D. Associate in Radiology Ogden Regional Medical Center Osden, Utah Davis North Hospital Layton, Utah E. Meredith James, M.D., FAC. Associate Professor of Radiology Mayo Clinic Rochester, Minnesota Ann Jefferies, M.D., FRCPC. Assistant Professor, University of Toronto. Neonatologist, Mount Sinai Hospital Toronto, Ontario, Canada Susan D. John, MD. Associate Professor of Radiology and Pediatr University of Texas Medical Branch Galveston, Texas Jo-Ann M, Johnson, M.D.,FR.CS.C Assistant Professor, University of Toronto Division of Maternal Fetal Medicine The Toronto Hospital ‘Toronto, Ontario, Canada Neil D. Johnson, M.B., B.S., FR.A.C. R., MMed. Assistant Professor, University of Cincinnati Associate Director, Department of Radiology Children's Hospital Medical Center incinnati, Ohio vlRobert A. Kane, M.D.,PACR. Vice Chairman, Department of Radiological Sciences, Director, Ultrasonography Associate Professor of Radiology Harvard Medical Schoo! Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts ‘Terese I. Kaske. M.D. Radiology Resident University of Colorado Health Sciences Center Denver, Colorado. Bernard F. King, Jr, M.D Associate Professor, Department of Diagnostic Radiology Mayo Graduate School ‘Mayo Clinic and Affiliated Hospitals, Rochester, Minnesota Cheryl L. Kirby, M.D, Assistant Professor of Diagnostic Imaging ‘Temple University School of Medicine Attending Radiologist Albert Einstein Medical Center Philadelphia, Pennsylvania Janet 8. Kirk, M.D. Assistant Director, Fetal Imaging William Beaumont Hospital Royal Oak, Michigan Faye C. Laing, MD. Professor of Radiology Harvard University Director, Resident Education and Training Brigham & Women's Hospital Boston, Massachusetts Erie J. Lantz, MD. Assistant Professor Mayo Medical School Staff Radiologist Mayo Clinic Rochester, Minnesota Robert A. Lee, M.D. Assistant Professor of Radiology Consultant in Diagnostic Radiology Mayo Foundation Rochester, Minnesota Richard E. Leithiser, Jr.. M.D. Associate Professor of Radiology University of Arkansas for Medical Sciences Arkansas Children's Hospital Little Rock, Arkansas vil AUTORES Clifford S. Levi, M.D. PR.C.P(C} Professor of Radiology University of Manitoba Section Head, Diagnostic Ultrasound Health Sciences Centre Winnipeg, Manitoba, Canada Bernard J. Lewandowski, M.D.,C.M RVI. MBA. Clinical Associate Professor University of Ottawa Head, Ultrasound (Radiology) Ottawa Civie Hospital Ottawa, Ontario, Canada Bradley D. Lewis, M.D. Assistant Professor Mayo Medical School Mayo Graduate School of Medicine Consultant in Diagnostic Imaging Mayo Clinic Rochester; Minnesota Edward A. Lyons, M.D.,FR.CP(C), ACR Professor of Radiology and Obstetrics and Gynecology University of Manitoba Health Sciences Centre Winnipeg, Manitoba, Canada + Laurence A. Mack, MD. Professor of Radiology, Obstetrics and Gynecology, and Orthopaedics Director of Ultrasound University of Washington School of Medicine Seattle, Washington Marie-Jocelyne Martel, M.D. Fellow, Maternal Fetal Medicine University of Manitoba Winnipeg, Mannitoba, Canada John R. Mathieson, M.D..PRCPC Head, Section of Radiology Department of Medical Imaging Capital Health Region Royal Jubilee Hospital Victoria, British Columbia, Canada Frederick A. Matsen, III, M.D. Professor and Chairman, Department of Orthopaedics University ot Washington Medical Center Seattle, WashingtonAUTORES John P, McGahan, M.D. Professor of Radiology Professor and Director of Abdominal Imaging University of California, Davis, Medical Center Sacramento, California Ellen B, Mendelson, M.D. Clinical Associate Professor of Diagnostic Radiology University of Pittsburgh School of Medicine Director, Mammography and Women's Imaging Western Pennsylvania Hospital Pittsburgh, Pemlsylvania Christopher R.B. Merritt, MD. Chairman, Department of Radiology ‘Ochsner Clinic and the Alton Ochsner Medical Foundation New Orleans, Louisiana Berta Maria Montalvo, M.D. Associate Professor of Radiology University of Miami School of Medicine Medical Director, Vascular Diagnostic Center University of Miami Hospitals and Clinies University of Miami/Jackson Memorial Medical Center Miami, Florida Khanh T, Nguyen, M.Sc., MD., FR.CPC. Associate Professor Queen’s University Kingston General Hospital Hotel Dieu Hospital Kingston, Ontario, Canada Stuart F. Nicholson, M.D., FRCPC Clinical Associate Professor University of Calgary Foothills Hospital Calgary, Alberta, Canada Carl A. Nimrod, MB., FR.CS.C. Professor of Obstetrics and Gynecology and Radiology University of Ottawa Chief of Obstetries and Gynecology Ottawa General Hospital Ottawa, Ontario, Canada Robert L. Nolan, B.Sc., M.D. FRCPC. Professor and Head, Department of Diagnostic Radiology Queen's University Head Imaging Services Kingston General Hospital Hotel Dieu Hospital St. Mary's of the Lake Hospital Kingston, Ontario, Canada David A. Nyberg, M.D Associate Clinical Professor of Radiology and. Obstetrics and Gynecology University of Washington Medical Center Co-Director of Obstetric Ultrasound ‘Swedish Medical Center Seattle, Washington Heidi B. Patriquin, M.D., FR.C.P(C) Clinical Professor of Radiology University of Montreal Hopital Ste. Justine Montreal, Quebec, Canada Roger A. Pierson, MS.. Ph.D. Professor; Department of Obstetrics and Gynecology University of Saskatchewan College of Medicine Royal University Hospital Saskatoon, Saskatchewan, Canada Joseph F. Polak, M.D., MPH. ‘Associate Professor of Radiology Harvard Medical Schoo! Director of Noninvasive Vascular Imaging Brigham of Women’s Hospital Boston, Massachusetts, Carl C. Reading, M.D. Professor of Diagnostic Radiology Mayo Medical School Consultant, Diagnostic Radiology Mayo Clinic Rochester, Minnesota Henrietta Kotlus Rosenberg, M.D.,PA.CR.. FAAP. Professor of Diagnostic Imaging ‘Temple University School of Medicine Chairman, Department of Radiology Albert Einstein Medical Center Philadelphia, Pennsylvania Jonathan M. Rubin, M.D., Ph.D. Protessor of Radiology University of Michigan ‘Ann Arbor, Michigan Carol M. Rumack, M.D. FA.CR Professor of Radiology and Pediatrics University of Colorado School of Medicine Denver, Colorado villGreg Ryan, MB..MR.COG.,FRCSC. Assistant Professor, Department of Obstetrics and Gynecology Faculty of Medicine University of Toronto Director of the Fetal Assessment Unit Staif Perinatologist ‘Mount Sinai Hospital Toronto, Ontario, Canada Shia Salem, M.D..FR.CPC. Associate Professor, Medical Imaging University of Toronto Head, Division of Ultrasound Mount Sinai Hospital Toronto, Ontario, Canada Erie E, Sanerbrei, B.Sc., M.Sc., M.D., FRCPC. Professor of Radiology Queen's University Director of Ultrasound Kingston General Hospital Hotel Diew Hospital Kingston, Ontario, Canada Joanna J. Seibert, M.D, Professor of Radiology and Pediatrics University of Arkansas for Medical Sciences Director of Radiology Arkansas Children's Hospital Little Rock, Arkansas Robert W. Seibert, M.D. Professor, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery University of Arkansas for Medical Sciences Chief, Pediatric Otolaryngology Arkansas Children's Hospital Little Rock, Arkansas + Naney H. Sherman, M.D. Assistant Professor of Radiology Jefferson Medical College Philadelphia, Pennsylvania Director of Ultrasound Allred I. duPont Institute Wilmington, Delaware Luigi Solbiati, M.D Vice Chairman and Radiologist Department of Radiology General Hospital Busto, Arsicio, Varese. Italy AUTORES Beverly A. Spirt, M.D., FA.CR Professor of Radiology and Obstetrics and Gynecology Chief of Women's Imaging Section State University of New York Health Science Center ‘Syracuse New York Elizabeth R. Stamm, M.D. Associate Professor University of Colorado Health Sciences Center Administrative Co-Director of Body CT University Hospital Denver, Colorado Rhonda R. Stewart, M.D. Diiignostie Radiologist Director of CT ‘Alexandria Hospital Alexandria, Virginia Leonard E. Swischuk, M_D. Professor of Radiology and Pediatrics University of Texas Medical Branch Director of Pediatric Radiology Children's Hospital Galveston, Texas George A. Taylor, M.D. Associate Professor of Radiology and Pediatrics Harvard Medical School Director, Body Imaging Division Children’s Hospital Boston, Massachusetts Wendy Thurston, M.D., B.Sc. FRCPC. Assistant Professor Division Head, Genitourinary Radiology University of Toronto Staff Radiologist ‘The Toronto Hospital Toronto, Ontario, Canada Ants Toi, MD., FRC Associate Professor University of Toronto, Radiologist The Toronto Hospital Toronto, Ontario, Canada Marnix T. van Holsbeeck, MD. Associate Professor of Radiology Case Western Reserve University Director, Musculoskeletal and ER Radiology Henry Ford Hospital Detroit, MichiganAUTORES Keith Y. Wang, Ph.D., M.D. Clinical Assistant Professor, Department of Radiology University of Washington Swedish Medical Center Seattle, Washington ‘Stephanie R. Wilson, M.D., FR.C.PC Professor of Radiology and Obstetrics and Gynecology University of Toronto Head, Division of Ultrasound ‘The Toronto Hospital Toronto, Ontario, Canada Traduecién al espanol De Jot Jae tan Rodrigues (3.19.2) Siri de Radldepc andi Snes Diss Serio de Raiden Nate aa Seri Rai Servi ae Raden Mah ipa owt Ege ra. Agustina Gonder Guirado (1.14.15. 16) Sema de parte Dies. apa Cece Sn Cor David A. Wiseman, MD., FR.CP(©) Associate Professor Faculty of Medicine University of Calgary School of Medicine Radiologist Foothills Hospital Calgary, Alberta, Canada Cynthia E, Withers, M.D., FRCPC Staff Radiologist Sansum Medical Clinic Santa Barbara, California Dr. Ramin Sneeze 71, 12) orp ricpe de arias Maan Expat Revi Chemie sui Caste Vals) Seni de Rtg espa Parade Her Mati Ee a. Een Plo de Andrés (17. 2,22 Stride RaddyPREFACIO A LA SEGUNDA EDICION La primera edicion de Diagnéstico por Ecogratia, desarrollada bajo la supervision de la RSNA en 1991, se ha conveitido en el libro de ecografia més utilizatlo en todo el mundo. Debido a la expansi6n de la ecografia en estos titimos 6 alos, creimos necesario realizar en esta obra una pro- funda revisién que conformara el libro de referencia defintivo en esta espevialidad. En concreto el ineremento en el uso del Doppler color y del power Doppler y el perfeccionamiento de los trans ductores de alta resolucién nos obligaron a introducir nuevos capitulos y nuevos autores asf como a revisar y actualizar el material original Cerca de 100 autores, todos reconocidos expertos dentro de su especialidad, nos proporcionan lo sitio de la técnica ecogrifica en representacidn y diagnéstico, incluyendo innovadoras aplica- ciones como histeroccogratia, ecografia laparosedpica, y biopsia y drenaje guiados por ecogratia. La informacién contenida en ambos voliimenes se ha incrementado en un 25%. La mayorfa ce las imigenes originales han sido sustituidas, afladiéndose otras muchas nuevas de las que 450 son cen color. La presentacién se ha redisefiado totalmente, incluyendo ahora numerosas “tablas de informaciGn clave” que recogen los hallazgos ecogréficos que poclemos encontrarmos ante una ‘determinada manifestacién patol6zica. La mayorfa de los cambios realizados en el formato de la obra han sido diseflados para facil tara lectura y revisiGn. Se han destacado especialmente las caracteristicas mas importantes de cada diagnéstico écoprifico. Los conceptos clave se han enfatizado mediante negrita. Para facilitar la ‘uisqueda de bibliografia adicional, las listas se han agrupado por materias. El libro se ha dividido en dos vollimenes, y cada uno se ha subdividido en secciones. En el volumen 1, la seccién I contiene la fisica, los efectos biolbgicos de la ecografia y las tiltimas inves tigaciones sobre agentes de contraste; la seceién TI engloba la ecografia abdominal, pélvica y toré- cica, incluyendo los procedimientos intervencionistas; la secci6n ITI presenta la ecografia intraope- ratoria y laparoseépica; la seccién IV recoge una miscelinea con todas las partes pequetias, la car6- tida y la evaluaciGn venosa y arterial periférica. En el volumen 2, la secciGn V agrupa la ecografia obstétrica y fetal y la seccidn VI reune la ecografia pedidtrica a la que se han ailadico dos nuevos capitulos sobre Doppler cerebral e intervencionismo. Este libro va ditigido a médicos, residentes, estudiantes y a cualquiera interesado en cl estu- dio de la gran cantidad de aplicaciones diagnésticas de la ecograffa. Como deciamos en la primera edicién, nuestro objetivo es brindarle la obra de referencia en Diagndstico por Ecogratia xtPREFACIO A LA PRIMERA EDICION La ecogratia se ha difundido répidamente por todo el mundo durante las dos ditimas décadas. A pesar del explosivo crecimiento y del gran.niimero de aplicaciones de las técnicas ecograficas, existian pocos libros de referencia, Con el fin de temediar esta carencia, nos propusimos la elaboracién de una obra que ‘contuviese Io aitimo en ecogratia. Los autores seleccionados son todos ellos reconocidos expertos en su especialidad, lo que les faculta para proporcionarnos la informacién mas actual sin descuidar el aspecto prictico y comprensible de la ‘obra. Creemos que su labor servird para convert el libro en la primera referencia dentro de este excitan- te campo de la radiologia Esta obra va dirigida a médicos, residentes y estudiantes. Se divide en seis partes. En el volumen 1, 1a seceidn Tineluye las bases fisicas de la ecogratia; la seccién II revoge la ecografia abdominal, pélvica y tordcica; Ia seccién III contiene la ecografia intraoperatoria; Ia seccién IV engloba una miscelinea con todas las partes pequeias, la carétida y la evaluaci6n venosa y arterial periférica. En el volumen 2, la sec~ cidn V presenta la ecografia obstétrica y fetal y la secciGn VI agrupa la ecografia peditrica. Agradecemos especialmente el esfuerzo de los autores. Su experiencia, sabiduria y compromiso nos permitis aleanzar nuestro objetivo: realizar el libro més autorizado y completo sobre diagndstico ecogrd- fico. Tambien debemos agradecer a Janine Jacobson, nuestro coordinador, su paciencia y cuidado en las revisiones hasta lograr este producto de “primera clase”, asi como a Blaine Steinborn, Jo Salway, Jim Ryan y Anne Patterson, de Mosby-Year Book, por su impulso hacia el objetivo final. xiA Barry, Becky y Mare, por su amor y apoyo durante este intenso aio. A mis padres, por su amor y por haber creido en mi. ¥ a todos mis alumnos, por su respuesta al desafio del estudio de la medicina, en particular de la ecografia. CMR A Ken, Jessica y Jordan, quienes han soportado generosa- mente mi ausencia durante los muchos meses que ha durado este proyecto, Su independencia y coraje fueron mi inspi- racién. SRW A Cathy, Nicholas, Ben y Laurie, por el amor y alegria que aportais a mi vida, Sois todo lo que puedo desear. swe AGRADECIMIENTOS Nuestro més profundo reconocimiento y gratitud: A todos los autores, por sus actualizadas, extensas y precisas contribuciones a esta obra. Nunca, ‘agredeceremos Io bastante su esfuerzo y dedicacidn a este proyecto. A Lisa Wolf por la habilidad demostrada en la coordinacidn entre autores y colaboradores. Su agilidad y organizaci6n resultaron muy stiles. A Mark Sawyer del Science Imaging Group, Toronto, Canadé y a Jenny Tomash por la apor- tacién de las ilustraciones. A Nick Charboneau, director de disefio, por su trabajo en las “tablas de informacién clave” y en el retoque fotogritico. ‘A Rose Baldwin y Lori Kulas, por su asistencia en la preparacién de los diferentes capitulos. A Mia Carifto y Dave Orzechowski, de Mosby, por su entusidstica coordinacién de la produc A Liz Corra, de Mosby, directora del proyecto, por su paciencia y coraj ilimitados. ‘A Anne Patterson, de Mosby, quien dirigié la publicacién de la primera edicién y ha seguido inpulsindonos en ésta para alcanzar una vez més la cima. xillCONTENIDO 16. 17. 18. Bases fisicas de la ecografia. ......6. 066002005 1 Utero y glindulas anejas ae eure 33 Generalidades de la ecogratia obstétrica 89 Ecograffa durante el primer trimestre .........2+. + 103 Mediciones fetales. Crecimiento normal y anormal del feto 141 Evaluacién del perfil biofisico fetal ........... 161 Diagnéstico y seguimiento ecogrificos del embarazo miiltiple 171 Térax y abdomen fetales 197 Tracto urogenital fetal 2.02.02. 0ee ees eeeeeee eee 221 Corian fetal: <2. cs deanna ee | 251 Defectos de la pared abdominal fetal ...........+ Ba. 289 Anomalias cromosémicas ...... chance Pees 305 Sistema musculoesquelético fetal 329 Cara y cuello fetales ........ Pee sc 28 361 Cerebro fetal... eens nis 379 Columns fetal! agen aaa amen erences 4 Hydrops fetal ...... 02... dh eee 431 Incompetencia cervical y parto pretérmino 451 Evaluacién ecografica de la placenta .........+ 465 Neoplasia trofoblistica gestacional ............ Baie 487 Valoracién del embarazo mediante Doppler 499 Titervencionismo en obstetricia. ...... 6... 665+ 519 Infertilidad 2... pales iieate amet ae 535 xvcAPIiTULO Christopher R. B. Merritt, M.D. ESQUEMA DEL CAPITULO ‘CONCEPTOS BASICOS DEL SONIDO. Longitud de onde y frecuencia Propagacién del sonido ‘Medida de la distancia Impedancia acistica Reflexion Refraccién Atenvacién INSTRUMENTACION. Transmisor Transductor Rece Representacién de la imagen Aparatos mecénicos sectoriales Transductores o sondas lineal De disposicién anvlor Seleccién del transductor ‘Almacenamiento de la imagen CALIDAD DE LA IMAGEN Resolucién espacial ERRORES DE INTERPRETACION ECOGRAFIA DOPPLER Procesamiento y representacién de la sefial Doppler Instrumentacién Doppler Angio-Doppler (Power Doppler) Interpretacién de la sefial Doppler ‘Otras consideraciones técnicas Frecuencia Doppler Filtros de pared Fenémeno de aliasing Angulo Doppler Tamafio y localizacién de la entrada DISTINTAS MODALIDADES: IMPLICACIONES CLINICAS, i 4SON LA CLAVE LOS EFECTOS BIOLOGICOS? El fundamento de Ia aplicacién de los ultrasonidos en el diagnéstico reside en la deteccin y la representaciGn de la conergfa actistica reflejada a partir de distintas interfases cor- porales. Estas interacciones proporcionan a informacién necesaria para generar imdgenes corporales bidimensiona- Tes de alta resolucién, en escala de grises, asf como para representar los pardmetros de flujo. Las propiedades exclu sivas de los ultrasonidos hacen que se trate de una herra- mienta muy dtil en el campo médico. Desafortunadamente, el uso de aparatos caros actualizados no garantiza que se Heven a cabo necesariamente estudios de alta calidad con valor diagnéstico. Para conseguir el maximo beneficio se requiere, entre otros, ahondar en el conocimiento de los principios fisicos en torno a los ultrasonidos; el personal que ‘maneja los aparatos de ultrasonidos debe comprender las bases de la interaccién de la energ(a acistica con los tejidos2 Ecogralia Obstétrica y Fetal y conocer los métodos ¢ instrumentos que se utilizan para producir y mejorar Ia calidad de la imagen obtenida. Sslo de cesta forma, podré recopilarse la maxima informacién en cada exploracién, evitando que surjan errores en el diagnos- tico derivados de la omisidn de Ia informaciéa o de una ‘mala interpretacién de los artefactos que puedan producirse. ‘Tanto la imagen convencional con ultrasonidos como el modo Doppler se fundamentan en la dispersién de la energia actistica causada por las interfuses y sujeta a la interaccién de las bases fisicas que operan en un medio actistico; las interfuses surgen por la presencia de materiales con diferen- tes propiedades. La amplitud de la energfa reflejada es uili- zada para generar la imagen convencional con ultrasonidos mientras que los cambios en la frecuencia proporcionan in- formacién acerca del flujo sanguineo, Para producir, detec- tar y procesar los datos proporcionados por los ultrasonidos cs preciso manejar numerosas variables, muchas de las cua- les pueden ser controladas directamente por el usuario de los ‘aparatos, Para ello, el personal debe conocer Ios métodos {que se utilizan, asi como a. teoria y modo en que operan los instrumentos que detectan, representan y almacenan la in- formacién actistica generada a partir de la exploraci6n clini- cca, Este capitulo recoge los aspectos mas importantes sobre Jos fundamentos de la energia actistica, los prineipios fisicos de Ia imagen con ultrasonidlos y de la detecciGn de flujo, y porta generalidades acerea de Ia instrumentacién utilizada, haciendo especial énfasis en los puntos més relevantes de la prictica linia. CONCEPTOS BASICOS DEL SONIDO Longitud de onda y frecuencia El sonido surge como resultado del recortido de la ener- gia mecénica a través de la materia en forma de una onda {ue produce alternativamente los fendmenos de compresion y rarefaccidn, Las ondas de presi se propagan por el des- Dlazamiento fisico del material a tavés det cual el sonido est siendo transmitido, Como resultado de estos cambios en la presion surge una onda sinusoidal Fig. 1-1), cuyo eje Y correspond a la presi en un determinado punto y euyo ee X indica el tiempo, Los eambios de la presién en functon del tiempo constituyen las unidades basicas de medida del sonido. A la distancia entre puntos correspondientes de la curva tiempo-presién se le conoce como longitud de onda, 7; se llama perfodo al tiempo T necesario para completar un Ciclo. El imero de cictos completo por unidad de tiempo es la Frecuencia del sonido. La frecuencia y el periodo son in- versumente proporcionales. Cuando el perfodo 7 se exprest en segundos, la frecuencia = 1/T = T x s'. La unidad de frecuencia acistica es el hert (Hz) donde 1 Hz =| ciclo por segundo, Las frecuencias alts se expresan en kiloher (KHZ; | Flz= 1.000 Hz) 0 megahertz (MHz; 1 MH2-= 1.000.000 H), El rango de frecuencias aesticas se encuentra entre me- nos de 1 Hz y mis de 100.000 He (100 kHz). En el ser hu mano, la capacidad de auticién se limita al rea mas baja de eve rango,oscilando entre 20 Hz y 20.000 Hz. Los ltrasoni- Tiempo ig. Ve3. Ondas sonoras. £1 sonido setransmite en forma de ondss de presi alterantes que provocan los fenémenos de compresion y rarefaccidn en el medko conductor. El tiempo que tarda una onda de presién en atravesar un determinado punto ‘conoce como period, 7. La frecuencia de la onda es WT. Lat langi- td de onda, i es Ia distancia entre punts correspondents de Ia curva tempo-pesin. dos se diferencian del sonido audible tnicamente en Ia fre- ccucncia, que es 500 a 1,000 veces mayor que Ia del sonido que normalmente oimos; las frecuencias del sonido con apli- cacign diagndstica tipicamente varfan entre 2 MHz y 15 MHz, ‘aunque actualmente se encuentran en investigacién frecuen- cias tan altas como de entre 50 MHz y 60 MHz, para su apli- caciGn en otras formas especializadas de imagen, En general. se utilizan frecuencias mayores para la obtencidn de imagen convencional con ultrasonidos en el modo Doppler: el resto de principios basicos son los mismos para las dos. Propagacién del sonido En la mayoria de las aplicaciones clnicas de los ultraso- nics se uttizan pulsos de energfa que son enviados al inte- rior del organismo, propagsndose a través de los tjidos ‘Aungue as ondas de presin aestca pueden propagarse en direcei6n perpendicular a la de las pariculas a las que des- plazan (ondas transverss).en os teidos y en los lguidos la propagacién del sonido se produce en la direccn del movi- mniento de partculas (ondasfongitudinales) La velocidad de Tanda de presin al aravesar los tejdos varia enormemen- tey depende de las propiedadesfisicas de aguéllos, La velo- cidad de propagacién viene determinada, en gran medida, por Ia resistencia del medio a la compresién, que depende & fu vez de la densidad, rigidez y elastcidad del medio. Asf Ta velocidad de propagacin aamenta al hacerlo la rigidez y disminuye cuando aumenta la densidad. En el organismo, la \elocidad de propagacién puede considerarse constane para tn determinado tejdo y no seafecta por la frecuencia 0 lon- itd de onda det sonido. La Figura 1-2 muestra ls veloci- dades de propagacidn tipieas para distntostejidos. Se ast- me que la velocidad de propagacién del sonido en el orzanismo es de 1.540 m/s corespondiendo este valor a la media de las mediciones obtenidas a partir de los tejidosCapitulo 1 + Bases fsicas de la ecografia 3 Velocidad de propagacién on disints tjidos Hoste Moxclo Higedo Portes blondas (medi tine Songre Groo Aue Aire ab ° ‘500 1.000 1.500 Fig. ‘organismo depende de las propiedades 2.000 2500 3000 3.500 4.000 2. Velocidad de propagation. 1.2 velocidad de propagacién del son ss del tejido y varia considerablemente. Los aparatos de m/s jo en el ultasonidos con aplicaciones médieas basan sus mediciones en un valor medio de velocidad de propazs- ‘ign que se estima en 1.540 mv normales!*, Aungue se trata de un valor representativo de Ia mayoria de tejidos blandos, algunos tejidos como el parén- {quima pulmonar o la grasa tienen velocidades de propaga- cin significativamente menores de 1540 ns mientras que Tas de otros, como el hueso, son mayores. El hecho de que tuna minoria de tefidos normales tengan valores de propaga- cidn significativamente diferentes del valor medio calcula do hace que la representacién en imagen de dichos tejidos pueda estar sujeta a errores de medici6n o a artefactos (Fig. 1-3) La velocidad de propagacisn del sonido, c, se relacion con la frecuencia y la longitud de onda por medio de Ia si- guiente férmula: c=fh a De esta forma, una frecuencia de 5 MHz puede tener una longitud de onda de 0,308 mm en el tejido: 2. = eff = 1.540 ms"/5.000,000 = 0,000308 m 0,308 mn Medida de Ia distan La velocidad de propagacién es un dato esencial en la aplicacién elinica de los ultrasonidos, siendo de vital impor- tancia a la hora de determinar Is distancia existente entre 1a interfase reflectora y el transductor. Gran parte de la infor~ macién necesaria para generar una imagen con ultrasonidos depende de una medicién precisa del tiempo. Al enviar un pulso de ultrasonidos a un tejido y controlar el tiempo que tarda en regresar el eco, resulta sencillo caleular 1a profundi dad de la interfase que generé el eco cuando se conoce la velocidad de propagacién del sonido en dicho tejido. Por ejemplo, si el intervalo de tiempo transcurrido desde la transmisién de un pulso hasta el retormo del eco es de 0,00005 sy la velocidad del sonido es de 1.540 mvs, la dis- tancia recorrida por el sonido debe ser de 7,7 em (1.540 m/s x 0,00005 s = 7,7 cm). Puesto que el tiempo calculado in- cluye el tiempo empleado por el sonido para llegar ala inter fase mas el mismo tiempo de vuelta hasta el transductor, la distancia entre el transductor y la interfase reflectora seré de 7,7om * 223,85 em (Fig. 1-4). La precisién de esta medi- da sera por tanto mayor cuanto menos diferencia exista en- {re los valores caleulado y real de la velocidad del sonido en 1 tejido estudiado (Figs. 1-2 y 1-3). Impedancia acéstica En la actualidad, los aparatos de ultrasonidos con aplic cidn diagnéstica se fandamentan en la deteccién y represen- tacién del sonido reflejado 0 ecos. (También es posible ka ‘obtencidn de la imagen basada en fa transmisién de los ul- ‘rasonidos, pero no tiene utilidad clinica en el momento ac-4 Ecografia Obstétrice y Fetal Fig, 1-3. Artefacto en relacién con la veloci- dad de propagacién. Cusnda cl soil sraviess una le sign que contene grasa, el retorno del eco se retasa debi aque la fsa tiene una velocidad de propagacion de 1450 mvs, menor que tn del big Sonido se propaga a una velocidad media de 1.530 mvs, el retro en ta vuelta det eco es interpretado como sia sion se encontrara mis Teja al transductor, Por ano, laimagen final muestra un artefact na y otras estrcturas mis Ie n una posein ms profunda que a espe do. Puesto que el aparato de ultrasonids asume que el cenel que el diatra tas que Ia lesion rasa se observan (imagen simula). tual). Para que se produzea un eco, debe existir una interfase reflectora, Cuando el sonido atraviesa un medio completa mente homogéneo no encuentra interlases en que reflejar se, y el medio aparece anecogénico o quistico. Sin embargo, cen la unién de tejidos o materiales con propiedades f diferentes, exision interfases aciisticas, que son las respon- sables de la reflexién de una cantidad variable de energéa sonora. Por tanto, cuando Tos ultrasonidos pasan de un tejido, ‘otro o atraviesan la pared de un vaso 0 eélulas sanguineas circulantes, parte de Ia energfa sonora que incide es reflejada La cantidad de reflexidn o dispersi6n hacia atris depende de la diferencia en las impedancias actisticas de los materi. les causantes cle la interfase. La impedancia actstica, Z, vie ne determinada por el producto de la densidad, p, del medio que propaga el sonido y la velocidad de propagacién, c, del sonido en dicho medio ( ses con diferen- cias importantes en la impedaneia aedistica, como son las interfases de los tejidos que contienen aire © hueso, reflejan casi Ia totalidad de la energfa incidente; las interfases de tejidos con diferencias menores de la impedancia actistica, ‘como Ia interfase entre el misculo y la parte de la energfa que incide, continudndose asf la propaga: cién del Sonido, Al igual que ocurre con la velocidad de propagacién, la impedancia actistica depende de las propie- dades del tejido atravesado y es independiente de la fre- cueneia, Profundidad Oem Profundidad 6.2m Profundidad Vb em Fig. 1-4. Aleance de los ultrasonidos. Ls i forimacion necesaria para lcalizarespcialmente un eco se bs en la medicin precisa del tempo. En el diagram, el tiempo que eco enrecorrer la distancia ene el tansiuctor ye objeto A y de vuelta de éte al temsdctor es de 0,15 ms, Para el objeto B, ese tiempo es de 0,08 ms. AT multiplicar la velocidad del sonido en ol {ejido por estos tiempos, se demuesira que el sonido que ba arave- sao al objeto Aha ecorido una distancia de 23.2 cm. Por tanto, ef Ohjeto A se encuenta a la tad de dicha distancia 0 lo que es 10 mismo 116m del tansdvtor. Un edleulo sil sti el objeto B a una profundidad de 6.2 em REFLECTORES ESPECULARES Diafragma Pared de la vejiga urinaria lena ‘Banda endomettial Reflexion La reflexién que experimenta el ultrasonido ct atraviesa una interfase actistiea viene determinada por el tw mato y la superficie de dicha interfase (Fig. 1-5). Cuando la interfase es grande y relativamente suave, la reflexién del sonido se produce pricticamente de la misnia forma con que as interfases se conoven como uun espejo refleja Ta Tuz. Bs reflectores especulares ya que se comportan como espejos para el sonido. Algunos ejemplos de reflectores especulares son el diafragma, la pared de la vejiga ena de orina o la banda endometrial, La cantidad de energia reflejada por una Interfase actistica puede expresarse como una fraccién de la ia que incide y se conoce como coeficiente de refle- xi6n, R. Cuando un reflector especular se encuentra perpendiCapitulo 1 * Bases fisicas dela ecografic Fig. 1-5. Reflectores especulares y difusos. Reflector specular, A. fl dates ‘ma es una gran superficie relativarnent lisa que rfleja el sonido de igual forma que el espejo rele a luz. Por tanto, cuando el sonido lega al dafragma con un dngulo de pricticamente 90 grados es reflejado dlrectamente al transductor provoeando un fuerte eco. Cuando el sonido alcanza el diafragma de forma blicua la reflexi6n se aleja del transductor, de forma que el eco no es regstrado (fecha amarila), Reflector difuso, B. Alcontrario de To que ocure con el diaragma, el parénguima hepdtico esta formado por interfases acsticas pequetias en comparicién con la longitud de onda del sonido inciente, Estas Jmerfases producen una dispersin del sonido en todas as dreccionesy slo parte dela ener retoma al transductor para producir a imagen. cular al haz de sonido que incide, puede determinarse la can- tidad de energfa reflejada a través de Ia siguiente relaci6n: R=, —Z)"Z,+Z, 2 donde Z, y Z, son las impedancias actisticas de los medios que forman la interfase. Puesto que los aparatos s6lo detectan aquellas reflexiones, aque regresan al transductor, Ia representacién de las inter fases especulares depende de forma importante del dn- gulo de incidencia, Los reflectores especulares s6lo envfan Jos ecos de vuelta al transductor cuando el haz de sonido es perpendicular la interfase. Cuando no es asi, el haz se des- via y el eco no es detectado (Fig. 1-5, A), No obstante, Ia rmayoria de los ecos en el organismo no surgen de reflecto- res especulares sino que lo hacen de interfases de mucho menor tamafio presentes en los érganos s6lidos. En este caso, las intefases acisticas constituyen estructuras de di- rmensiones individuales mucho menores que Ia longitu de onda del sonido que ince. Los ecos creados a partir de estas interfases son dispersados en todas las direcciones. Es0s re flectores se conocen como reflectores difusos y son respon- sables de los caractersticos patrones que forman los ecos que se-ven en los érganos s6lidos y los tejidos (Fig. 1-5, B). La naturaleza de las estucturas reflectoras provoca importantes conflictos en algunas aplicaciones diagnésticas: por ejem- plo, la mayoria de las paredes de los vasos se comportan como reflectores especulares que requieren un éngulo de in- cidencia 90° para su éptima imagen mientras que el modo Doppler precisa de un ‘ingulo menor de 90° entre et haz de sonido y Ia estructura vascular Refraccion Cuando el sonido pasa de un tejido con una determinada velocidad de propagacién acistica a otro tejido con una ve- locidad menor o mayor puede ocurrir un cambio en la direc cidn de la onda actistica, Este cambio en Ia direccién de propagacién se denomina refraecién y esti gobernado por Ta ley de Snell: send (send, = e,fe 6 donde 6, es el Angulo de incideneia del sonido que se apro- xima a la interfase, 0, es el Angulo de refraccién, yc; y ¢ som las velocidades de propagacisn del sonido en Tos medios que forman la interfase (Fig. 1-6). El fendmeno de refrac- cidn es importante porque supone una eausa de registro inadecuado de una estructura en 1a imagen (Fig. 1-7) Cuando el aparato de uitrasonides detecta un eco, asume aque el causante del mismo se encuentra localizado a lo largo de una linea fija que paste del transductor. Sin embargo, si ha existido refracci6n del sonido, el eco detectado y repre- sentado en a imagen puede, de hecho, provenir de una pro: fundidad o localizacién diferentes. Cuando se_sospecke pra disminuir el artefacto debe aumentarse el angulo, de forma que sea perpendicular a la interfase.6 Ecogralia Obstice y Fetal Fig. 1-6. Refraceién. Cuando el sonido pas {ido A con uns determinida velocidad de propagacién actstea ca un tejdo B que tansaite el sonido a una diferente velocidad proguce un cambio en la dreccién dela onda adstica debido a refaccién, El grado del cambio depende de la proporcién de Is ‘elocidades de propagacion de los medios que forman la imertase (sen 6/sen 0, = 6 fe). Atenuacion E] movimiento de la enengfa acistica a través de un medio uniforme conlleva la realizacién de un trabajo, trans- firigndose la energfa al medio en forma de calor. La capaci- dad de trabajo viene determinada por la cantidad de energia aciistica producida, La potencia acdistica, expresada en va- tios (W) © milivatios (mW), mide la cantidad de energia actistica producida por unidad de tiempo. Aungue la medi- clon de la potencia proporciona informacién acerca de la cenergfa en relaei6n con el tiempo, no tiene en cuenta la dis- tribucién espacial de la energia. Se utiliza la intensidad ppara describir la distribucién espacial de la potencia. Inten- sidad, se calcula dividiendo la poteneia entre el drea sobre la que se distribuye aquella’ 1 (Wiem*) = Potencia (W)/Area (cm) o La atenuacién de la energia actistica que atraviesa un teji- do es de gran importancia clinica ya que influye en la pro- fundidad del tejido a partir de la cual puede obtenerse infor= macién ttl, Esto afeeta a la seleceién del transductor y al ajuste de pardmetros por parte del explorador. La atenuaci6n se mide en unidades relativas en vez de unidades absolutas. Se utiliza el decibelio (dB) para compa- rar distintos niveles de potencia o intensidad del sonido, Este valor es diez veces el Tog, de Ia relacidn de los valores Fig. 1-7. Artefacto de refracci6n. La imagen de a presen: sitero con ecografia ransaibdominal (plano axial) muestra cia de un pequeto saco gestacional, A, y de lo que parece con onder a un segundo saco, B, En este caso, el artefacto, B, esti provoeado por la re mn del migsculo recto abdominal. La desviacién en el camino del sonido provoea la ereacién de una imagen duplicada del saco en una local Zacién erénea (imagen simutada). accid que se produce en el mar de potencia e intensidad que se comparan. Por ejemplo, sila intensidad medida en un punto del tejido es de 10 mW/em*, la diferencia en intensidad serd de (10)(log,,, 0.01/10) = (10y(log, 0,001) = = (10)(-1og,_1000) = (10,3) = —30 4B El sonido pierde energia al atravesar los tejidos y también disminuye la amplitud de las ondas de presi6n a medida que avanzan desde su punto de origen. Tanto la transferencia de energia al tejido, que produce calor (absorcién), como la eliminacién de la energia producidas por la reflexién y la dispersién, contribuyen a la atenuacién del sonido. Por lo tanto, la atenuacidn es el resultado de la combinacién de los fenémenos de absorcién, dispersion y reflexion, La atenuaci6n depende de la frecuencia asi como de Ta natura leza del medio. Puesto que la atenuacién se produce mas ripidamente cuando se utilizan elevadas frecuencias, la se- leceién de la frecuencia del transductor es determinante en Ja profundidad a partir de la cual puede obtenerse informa: cin, La atenuacién determina la eficacia con la que los ul- trasonidas atraviesan un tejido espeeifico y varia considers. blemente en los tejidos normales (Fig. 1-).Capitulo | * Bases fisicas de la ecogratia Atenvecién de distintos lojidos Aire Hues Méscul frensvers) Misco (porlelo) Higode Portes blondas (medi) 12,00 050 1,00 1,50 2,00 2:50 3,50 5,00 B/em/MiHz 0,00 3,00 Fig. 1-8. Atenuacién, A través de los fendmenos de ealor, reflexion y difusion, el sonido pierde energia conform atraviesa los teidos. La atenuacién depende de la frecuencia del sonido y de la raturaleza del medio atravesado, Los valores de atenvacién para determinados tejidos vartan eonsidera- Dlemente. La atenuacidn es proporcional la frecuencia, lo cual eondiciona una menor penetracién cuan- 7 do se utiizan frecuencia alas INSTRUMENTACION Los equipos de ultrasonidos se encuentran entre los apa- ratos de imagen més complejos y sofisticados que se utilizan en la actualidad. Aparte de su complejidad, todos los apara- tos se componen de elementos bisicos similares: un trans isor que proporciona energfa al transductor, el transductor cn s{ mismo, un receptor y procesador que detecta y amplifica Ja energia y manipula la sefal reflejada para su representa cidn, la representacién de la imagen y de los datos obtenidos de forma disponible para su anslisis ¢ interpretacisn y. final- ‘mente, un método de grabacién 0 almacenaje de la imagen. Transmisor En la mayoria de las aplicaciones elinicas, pulsos cortos de energfa aciistica son transmitidos al organismo. El trans- ductor de ultrasonidos, responsable directo de la formacién de estos pulsos, recibe la energia a través de la aplicacién de tun voltaje de alta amplitud durante un tiempo determinado. El méximo voltaje aplicable esta sujeto a regulaciones que limitan la produceién de energia actistica por parte de los aparatos de uso diagnéstico. Puesto que una produceién iméixima de energia actistica trae consigo una mayor exposi- ccién del paciente al sonido, deben reducirse los niveles de potencia a los mis bajos admisibles en cada caso’. El transmisor también control la cantidad de putsos emi- tidos por el transductor © frecuencia de repeticién del pul- so (PRE). El PRE determina el intervalo de tiempo entre pulsos y es importante a la hora de determinar la profundi- dad a la que pueden obtenerse datos no ambiguos con las rmodalidades en tiempo real y con ecografia Doppler. Puede espaciarse 1a emision de los pulsos de form que exista tiempo suficiente que permita al sonido aleanzar la profun- didad de interés y regresar antes del envio del siguiente pul- so, Para la adguisicién de la imagen se utlizan PRF de 1 KFIz a 10 kHz, que suponen un intervalo de tiempo entre 0.1 rms y 1-ms entre pulsos: un PRF de 5 kHz permite al eco aleanzar y regresar desde una profundidad de 15,4 em antes de la emision del siguiente pulso. Transductor El transductor es cualquier aparato que convierte una for ma de cnergfa en otra. En el caso de Ios ultrasonidos, el ‘ransductor es eapaz de convertir energia eléctrica en ener- ‘fa mecéinica y viceversa. En los sistemas de uso diagndst co, el transductor cumple con dos funciones: por un Tado ‘convierte In energia eléetrica proporcionada por el trans- misor en pulsos aedistieas que son enviados al paciente y. por otra, sirve también como receptor de los ecos refleja- dos, convirtiendo cambios débiles de la presién en sefiales eléctticas para su procesamiento. Los transductores de ultra-8 Ecografia Obstrico y Fetal sonidos utilizan el efecto piezoeléctrico, principio descu- bierto por Pierre Curie en 1880. Los materiales piezoeléctri- cos tienen la capacidad de’ modificar su forma cuando se les aplica un campo eléctrico asf como de generar potenciales eléctricos cuando son comprimidos; los cambios en la pola- ridad del voltaje aplicado al transduetor producen cambios en el espesor del mismo, que es deformado, dilaténdose y contrayéndose. Ello genera ondas de presién mecénica que pueden ser transmitidas al organismo, El efecto piezoeléc- trico también genera pequefios potenciales que atraviesan el transductor cuando éste es alcanzado por los ecos de retor- no. Las presiones positivas hacen que se desarrolle una pe- quetia polaridad de un lado a otro del transductor; la presién negativa durante la fase de rarefaccién de la onda actstica produce una polaridad opuesta en el transductor. Estos cam- ‘bios minimos en Ia polatidad y los voltajes asociados son el origen de la informacién procesada para generar la imagen convencional con ultrasonids o el efecto Dopplr. El transductor vibra cuando es estimulado mediante una diferencia de voltaje. La frecuencia de vibracién depende del material del transductor constituyéndose un rango o ban- da de frecuencias mediante 1a estimulacién eléetrica del transductor. La frecuencia preferencial producida por un transductor depende de la velocidad de propagacién del ma~ terial del transductor y de su espesor. En la mayoria de las aplicaciones clinicas de los ultrasonidos en modo pulsado Jos pulsos contienen frecuencias adicionales mas altas y més bajas que la frecuencia preferencial. El rango de frecuen- cas producidas por un determinado transduictor se denomi- na amplitud de banda. En general, cuanto més corto es el pulso de ultrasonidos enviado por el transductor, mayor serd a amplitud de banda. La longitud de un pulso de ultrasonidos depende del né- ‘mero de cambios alternantes de voltaje aplicados al trans- ductor. En los aparatos de ultrasonidos con modalidad de onda continua se aplica una corriente alternante constante al transductor y la polaridad alternante produce una onda ultrasénica continua, Para la obtencién de Ia imagen, se aplica un cambio de voltae corto y tinico al transductor que hace que vibre su frecuencia preferencial. Mientras el transductor sigue vibrando por un espacio corto de tiempo tras ser estimulado por el cambio de voltae, el pulso de ul- trasonidos estard alejado algunos ciclos; el iimero de ciclos de sonido en cada pulso determina la longitud de pulso. Para Ia obtencién de la imagen interesa que las longitudes de pul- so sean cortas ya que los pulsos més largos proporcionan peor resolucién axial. Para reducir la longitud de pulso a no iis de dos o tres ciclos, se utilizan materiales hiimedos en la construccién del transductor. Para el uso clinico, se apli- can pulsos muy cortos (generalmente de dos a tres ciclos de sono) y los transductores presentan humedad suficiente El pulso de ultrasonidos generado por el transductor debe transmitirse por el tejido para proporcionar informacién cli- nica. Es preciso utilizar recubrimientos especiales del trans- ductor y gel de contacto para permitir la transferencia efi- ciente de energia desde el transductor hasta el organismo. ‘Una vez alli los pulsos de ultrasonidos son propagados, re- flejados, refractados y absorbidos de acuerdo con los princi- pios actisticos basicos descritos previamente. Los pulsos de ultrasonidos producidos por el transductor condicionan la aparicién de una serie de ondas que forman ‘un haz tridimensional de ultrasonidos. Las caracterfsticas de dicho haz estén influenciadas por la interferencia constructi- va y destructiva de las ondas de presi6n, la curvatura del transductor y las lentes acisticas uilizadas para dar forma al haz. La interferencia de las ondas de presidn condicions que exista un drea cercana al transductor donde la amplitud de presién yarfa enormemente y que se denomina campo pr6- ximo 0 zona de Fresnel. Més allé del transductor, a una dis- tancia determinada por el radio del transductor y la frecuen- cia, el campo aciistico comienza a divergir y la amplitud de presién disminuye de forma constante conforme aumenta la distancia al transductor. A esta regiGn se le conoce como ‘campo lejano o zona de Frauenhofer. En los transductores ‘modernos multielemento es posible la correccién de esta di- vvergencia del haz de ultrasonido y el enfoque a una determi- nada profundidad. ‘Solo las reflexiones de los pulsos que regresan al trans- 0 ° El objeto se aleja del ronsductor fh -fl <0 Fig. 1-20. Efecto Doppler. A, Fstructura estacionaria. Si a interfase responsable de la reflex es estcionaia os wlrasonidosdisprsos tienen la misma frecuencia ofonzitud de onda que el sonido transmitido, por lo que no exist diferencia alguna en Ins frecuencias transmitida. Fy refejada F, By C, Estructura en movimiento ila nterfase refletante se mueve con respect al haz de sonido eitido desde el trnsductor, existe un cambio en la frecuencia del sonido dixperso por el objeto en ‘movimiento. Cuando la interfase se mueve hacia el transductor, B, a ciferencia en ls frecuencias refleja 4a ytransmitida es mayor de cero. Cuando cl objeto se aleja del transductor, Cesta diferencia es menor de ceto. La ecuacién Doppler es iil para esablecer una relacin entre este cambio de frecusncia y la velocidad de la estructura que se mueve, (Adaptacion a partir de Merritt CRB. Doppler US: the basics RadioGraphics 1991511:109-119.) donde el cambio de frecuencia Doppler viene represemtado por AF, Fes la frecuencia del sonido reflejado a partir de estructura en movimiento, F; es la frectiencia del sonido fase causante de la reflexion se mueve con respecto al haz. de sonido emitido por el transductor, existe un cambio en la frecuencia del sonido dispersado por la estructura en movi- miento (Fig, 1-20, B y C), Este cambio en la frecuencia es dlirectamente proporcional a la velocidad de Ia interfase eau ssante de la reflexién en relacién con el transductor, y es re- sultado del efecto Doppler. La relacién entre la frecuencia del ultrasonido reflejado y la velocidad de la estructura re- flectora se describe mediante Ia ecuacin Doppler: AF=(F, ~ Fy ve 6) cemitido por el transductor, ves la velocidad de la estructura hacia el transductor, y ¢ es Ia velocidad del sonido en el medio. El cambio de frecuencia Doppler AF s6to se emplea cuando el objeto se mueve directamente hacia el transchuctor (0 se aleja de él, como se muestra en la Fig. 1-21, A. En la mayoria de las aplicaciones elinicas, la direecién del haz de tultrasonidos rara vez es directa hacia o desde la direccién del flujo, sino que normalmente forma un sngulo con la estruc-20 Ecografia Obstética y Fetal oper 21. Ecvaciones Doppler. 1. ccuacién Doppler deserite la relaciin existene centre ef cambio de frecuencia Doppler y Ia velocidad de Ia estructura que se explora. A, En su forma, ‘impiticada, se asume que la direccin del haz-de ulirasonidos es parlela a a direccisin del movimiento de la estructura, Esta situacién no es habitual en laprctica clinica, Mas frecuentemente, los ultrasonidos aleanzan cl vaso con un dngulo 8, B, En este caso, el cambio de frecuencia Doppler detectado es reducido {en proporcisn al coseno de 0. (Adaptacién a partir de Merritt CRB. Doppler US: the basics. RaioGrap- hes 1991;11-109-119.) tura en movimiento que se conoce como singulo Doppler (Fig. 1-21, B). En este caso, el cambio de frecuencia AF se reduce en proporcién al coseno de este angulo. De esta forma: AF =(F, — F oy donde (/¢s el ingulo entre el eje del flujo y el haz de ultraso- nidos que incide. Siempre que pueda meditse el Angulo Doppler es posible calcular la velocidad del flujo. Para que el calculo de la velocidad de la estructura en movimiento resulte fiable, la medicién tanto del cambio de frecuencia Doppler como del dngulo Doppler debe ser precisa. Cuando cl éngulo Doppler # se aproxima a 90 grados, el coseno de 0 tiende « 0, Por tanto, si el singulo es de 90 grados, no existe ‘movimiento relativo del objeto hacia o desde el transductor y no es posible detectar cambio alguno en Ta frecuencia Doppler (Fig. 1-22). Dado que el coseno del éngulo Dopplero- 60" co @ = 0,5 e-0 cor = 1,0 Capitulo 1 # Bates fisicas de la ecografia © 21 cos © = 0.0 Fig. 1-22. Se ilustra el efecto del angulo Doppler en el cambio de fre- cuenci detectado por el transductor. Con un inpilo de 60 gatos, eanbio de fe ‘euencia detectado es silo el 50 % del cambio detectado con un Angulo de 0 grados. A 90 gratos, no existe ‘movimiento relarivo hacia o desde el transductor, y no existe cambio de frecuencia detectable, El cambio de frecuencia Doppler detectado se reduce en proporciéa al caseno del dnzulo Doppler. Puesto que el ‘coseno del dngulo cambia bruseamente con ngulos por encima de los 60 grados, se ecomienda el uso de “Angulos Doppler menores de 60 grados a la hora de calcular la velocidad. (Adaptacién a partir de Meritt, CRB, Doppler US: the basics, RadioGraphics 1991:11:109-119.) ‘oscila bruseamente cuando Jos dngulos son mayores de 60 _grados, se requiere que las medidas Doppler se relicen con {ingulos menores de 60 grados. Por encima de los 60 grados, cambios relativamente pequefios en el ingulo Doppler se _socian con grandes cambios en el coseno 0, por To que un «error pequeiio en el eaeulo del sngulo Doppler puede provo- car graves consecuencias en el eéleulo de la velocidad. Estas cconsideraciones son importantes ala hora de utilizar aparatos duplex y color; la imagen de la pared del vaso obienida es R, indica dere cho; L, izquierdo. (A y C, cortesfa de Jocelyne Salem.)facto producido por el aire. También se puede utilizar un “ster de histerosalpingogratia con un balén, y es necesario «en mujeres con un eérvix incompetente para prevenir Ia fuga retrégrada de suero salino hacia la vagina. Bl baldn debe ser colocado tan proximo al orificio cervical interno como sea posible e inflado con suero salino, no con aire, ‘Se retira entonces el espéculo y se inserta el transductor transvaginal en la vagina. Se confirma la posicién del caté- ter en la cavidad endometrial y se inyecta entonces lenta- mente a través del catéter el suero salino estéril bajo control ‘cogrifico continuo, El ttero se estudia sistemsticamente en Jos planos sagital y coronal para delinear toda la cavidad endometrial. La exploraci6n no se debe realizar en mujeres con enfermedad inflamatoria pélviea aguda. Se administran antibidticos profilscticos en mujeres con enfermedad infla- ator pélvica erénica ya las que tienen historia de prolap- so de la vilvula mitral u otras enfermedades ca Estudio abdominal frente a ansvaginal La ecograia abdominal y transvaginal son téenicas com- plementarias; ambas se utilizan ampliamente en ka evalua- cin de in pelvis femenina, EI método abdominal visualiza Ia pelvis entera y proporciona una visién global. Entre sus principales limitaciones se encuentran la exploracin cle pa- ccientes que no son capaces de rellenar su vejiga, el estudio de pacientes obesas, la evaluacién de un titero en retrover- sidn en el cual el fundus puede estar situado mids alld de la zona focal del transductor, y tna caracterizacin menos 6p- tima de las masas anexiales, Debido a la proximidad det transductor al vero y los anejos, la ecografia transvaginal permite e! uso de transductores de frecuencias ms elevadas, produciendo una resolucién mucho mejor, Sin embargo, de- bido a las frecuencias més alas, el eampo de visin es Himi- tudo, y éste es el principal inconveniente de esta técnica. Las masas grandes pueden rellenar 0 extenderse fuera del ceampo de haciendo dificil la orientacién, y los ova- ios 0 masas situados superior o lateralmente pueden no ser visualizados. La ecografia transvaginal distingue mejor las Copitvlo2 » Utero y glénduls oncjcs 37 masas ancxiales de las asas intestinales y proporciona un mayor detalle de las caracteristicas intemnas de una masa pélvica debido a su mayor resolucién, Por lo tanto, las dos ‘enicas se complementan Distintos estudios que comparaban las dos téenicas en una variedad de enfermedades pélvicas han demostrado que la evografia transvaginal proporciona mejor detalle anat6- mnico y mayor calidad de imagen**. Esto no es sorprendente puesto que se utilizan transduetores de mayores frecuencias. Slo unos cuantos estudios han comparado los hallazgos ecogriticos con el resultado quirirgico. Andolf y Jorgensen no encontraron ninguna diferencia significativa en el resul- tado diagnéstico entre las dos téenieas, a pesar de la mejor calidad de imagen de la ecografia transvaginal’ sus colaboradores, utilizando s6lo ecogr lus 72 horas de cirugia pélviea electiva, detectaron 16 de 21 (76%) ovarios normales en mujeres premenopausicas y s6lo 12 de 59 (20%) en mujeres posmenopdusicas (59%) y 6 de 11 (54%) masas anexiales fueron identifica- ddas en mujeres premenopsusicas y posmenopausicas, res- pectivamente ". La mayorfa de los laboratorios, incluyendo el nuestro ut lizan la ecografia abdominal como exploraci6n pélvica ink- ial, reservando la ecografia transvaginal para una evalua- ‘in detallada, si fuera nevesaria. Si la paciente llega con la vejiga vacia, se puede realizar cl estudio transvaginal ini cialmente, pero también se debe realizar la exploracién ab- dominal, ineluso con una vejiga vacia, para excluir uma rasa pélviea grande. Muchas mujeres requeriran ambos es- tudios; sin embargo, si el estudio abdominal es completa- mente normal o se detecta una anomalfa bien definida, nor- malmente no es necesario ningtin ott estudio. La ecosrafia transvaginal se debe realizar si los hallazgos abdominales son dudosos 0 no concluyentes, 0 para caracterizar mejor una lesi6n. En las pacientes que tienen un elevado riesgo de ‘enfermedad, tales como una fuerte historia familiar de cin- cer ovirico, se debe realizar también el estudio transvaginal incluso aunque el estudio abdominal parezca normal. De forma similar, la ecografia transvaginal se debe realizar también en mujeres eon sospecha de enfermedades endome- Iriales, Para estudios de seguimiento, s6lo se necesita la tée- nica mas eficientemente diagndstica38 Ecogratio Obsterica y Fetal UTERO Anatomia ecografica normal El dtero estésituado en la pelvis verdadera entre la vejiga trinaria anteriormente y el colon rectosigmoide posterior mente (Fig. 2-3). La posicién uterina es variable y cambia con distintos grados de distensdn vesial y rectal. El cérvix Fig. 2-3. Utero, cérvix (C) y vagina (V) nor- males. Corte sagital Obsérvese cl endometio (le 5s superpuestas de la co lineal central, que representa las supe rucosa endometrial (leche curva). std sujeto en la linea media, pero el cuerpo es bastante mé: vil y puede colocarse oblicuamente a cualquier lado de la linea media, La flexién se refiere al eje del cuerpo uterino en relacién con el cérvix, mientras que la versién se refiere al eje del cérvix en relaci6n con la vagina. El ttero normal: ‘én, pero puede apa- mente esti en anteversién y en ant recer recto 0 ligeramente en retroflexidn en las ect abdominales debido al desplazamiento posterior por a vejiga distendida, El ttero también puede estar en retroflexién cuan- do el cuerpo esta inclinado posteriomente (en relacién con el cérvix) o en retroversidn cuando todo el ero esta inclinado hacia atrés (en relaci6n con la vagina) (Fig. 2-4). El fundus de uun dtero en retroversién en retroflexidn frecuentemente es dificil de valorar mediante ecografia abdominal, Debido a ituada a cierta distancia del y simular un {que esta porcisin del diero esti transductor, puede aparecer hipoecogénic: mioma, Se ha demostrado que la ecograffa transvaginal es excelente para yalorat los iteros en retroversi6n 0 en retro flexién debido a que el transductor se sitdia muy préximo al fundus localizado posteriormente El tamaiio y la forma del titero normal varfa a lo largo de Ja vida y estin relacionados con la edad, el estado hormonal y la paridad, El ditero infantil 0 prepuberal varia entre 2 cm y 3.3 cm de longitud, constituyendo el eérvix Tos dos tercios de la longitua total, y entre 0,5 em y 1 em de didmetro ante- roposterior (AP)"". El Gtero prepuberal tiene un aspecto tw: bular 0 con forma de pera invertida, siendo el diimetro AP del cérvix mayor que el del fundus. En el periodo neonatal inmediato, debido a Ia estimulacién hormonal maternal resi dual, el itero neonatal es aproximadamente 0,6 cm a 0.9 em mis largo y 0,7 cm a 0,8 m mayor de diémetro AP que el titero prepuberal , También debido a Ja estimulacién hor- muestra el sitero en relroversion, B, El cor 2-4, Utero en retroversion y enretroflexion, A. £i corte sazital abdominal tal transvaginal mics lero en retroflexica, Obs 0 (fecha). U, stro, C, fv. B, veign‘onal maternal residual, en casi todos los eros neonates se-ve un endometsio ecogénico, y también puede existir una pequefia cantidad de liquido endometrial (Fig. 2-5)" Después de los siete afios de edad, el dtero aumenta de tamaito gradualmente hasta la pubertad. En este momento, existe un aumento de tamaio més mareado, con un ereci mmiento més pronunciado en el cuerpo hasta que alcanza el aspecto adulto definitivo, con forma de pera, siendo el dime tuo y la longitud del cuerpo aproximadamente el doble de los del cérvix El itero normal poxpuberal, o adulto, v siderablemente de tamaiio. Las dimensiones méximas del ttero nuliparo son aproximadamente 8 em de longitud, por 5 em de anchura, por 4 em de dimetro AP. La multiparidad ‘aumenta el tamaiio normal en més de 1 em en cada dimen: sin", Tras ka menopausia, el ttero'se atrofia teniendo li gar una disminucién mas répida de tamatio en los primeros 10 ais que siguen al cese de la menstruacién S. En pacientes de unos 65 atios de edad, el itero varfa entre 3,5 em y 6,5 cm de ongitud y 1,2 em a 1,8 em de didmetro AP! El miometrio normal esté formado por tres capas que se pueden distinguir por ecogralia. La capa intermedia es la is gruesa y tiene una textura uniformemente homogénea de baja a moderada ecogenicidad. La capa interna del mio rietrio es delgada, compacta y relativamente hipovascu- Jar'™ "Esta capa intema, que es hipoecogénica y rodea al cendometrio relativamente ecogénico, también se ha denomi- nado halo endometrial, La fina eapa externa es ligeramente menos ecogénica que la capa intermedia y est separada de ella por los vasos arcuatos Las arterias arcuatas stn situadas entre las capas ex terna e intermedia del miometrio y se ramifican en las arte- rias radiales, que discurren en la capa intermedia a la altura de Ia capa interna, Las arterias radials se ramifican después cen las arterias espirales, las cuales penetran en el endome- trio, Las venas uterinas son de mayor tamaio que las arte- rias arcuatas acompaliantes, y frecuentemente se identifican ‘como pequetias éreas anecogénicas focales tanto por eco- Copitulo 2 + Utero gléndulas onejas. 39 ¢grafia abdominal como transvag ‘mar mediante estudio Doppler ( var ealeificaciones en las arterias arcuatas en mujeres pos- ‘menopausicas debido a esclerosis de Monkeberg*”". En la ecografia, tales calcificaciones aparecen como areas ecogé- nicas lineales periféricas con sombra; deben distinguirse de los leiomiomas calcificados (Fig. 2-7). Este es un proceso normal de envejecimiento; puede estar acelerado en pacien- tes diabéticas. Se pueden observar pequefios focos altamente ecogéni- ipa interna del miometrio en mujeres normales etros, inal ®, Esto se puede confir. Fig. 2-6). Se pueden obser 08 en la (Fig. 2-8). Estos focos, que miden tan solo unos mi pueden ser simples 0 mitiples y normalmente no dejan sombra, Se piensa que representan caleificaciones distéfi- ‘a relacionadas con instrumentacién previa tal como dilata- ign y curetaje 0 biopsia endocervical ™. No tienen ninguna transeendencia clinica. La perfusién uterina se puede valorar mediante ecosrs fia duplex Doppler 0 Doppler color de las arterias uterinas En las mujeres normales, la morfologia de la onda Doppler rnormalmente muestra un patrén de alta velocidad y alta re sistencia. La eavidad endometrial normal se visualiza como una fina linea ecogénica como consecuencia de la reflexidn es. pecular de la interfase entre las superticies opuestas del en- dometrio®. El aspecto ecogrifico del endometrio varia du- rante el ciclo menstrual (Figs. 2-9, 4, B y C) y se ha cortelacionado con la anatomtia patolégica™”**. El endome- {rio estd compuesto por una capa funcional superficial y una capa basal profunda, La capa funcional aumenta de espesor alo largo del ciclo menstrual y se desprende con cada mens truacién. La capa basal permanece intacta durante el ciclo y contiene las arterias espirales, las cuales se elongan para nutri ‘ala capa funcional mientras se va engrosando. La fase prolife- rativa del cielo antes de fa ovulaciéin est bajo la influencia de Jos estrgenos, mientras que la progesterona es principal- mente responsable del mantenimiento del endometrio Fig. 2-5. Uteroneonatal normal. Cortes sigitates. Obsérvese la forma de pera invert 4 teniendo el cérvix (C) mayor diémetro AP y Tongitud que el cuerpo. A, Elendometrio (ech) es fino iste una pequefia eantidad de liquido en el conducto endometrial leche). B, vejiga40 Ecografia Obstrica y Fetal Fig. 2-6. Venas uterinas. A, £1 come sagital uansvaginal del ttero rode jieas petférieas. B, Confirmaciin por Dopple ‘miometrio (i). La capa externa del miometrio capa interna hipoecogénica intermedia por las venas arcuatas. hipoecousnica del miometrio, la cual rodea al endometsio (e) Fig. 2-7. Calcificacién de la arteria arcuata. El core sagital muestra miltiples focos hiperecogénicns lineales periféricos pequetios (lechas curvas),Capitulo 2 * Utero y glindulas anejos 41 Fig. 2-9. Cambios endometriales. Costes tansvaginsles. A, Fndomettio fino prolife rativo precoz, normal. B, Endometrio proliferative tario normal con un aspecto en triple capa. La linea kecogénica central es debida a las superficies endometriales opuestas rodeadas de una capa funcional indometro seereor hipe hipoecogénica més gruesa,limitada por otra capa basal ecogénica externa, C, cecngénico grueso normal, D, Endometrio posmenopéusico fino normal. E, Endometrio posmenopausico hiperecogénico, engrosado, bien definido, debido a hiperplasa. F; Endometrio engrosado debido a malt ples pslipos pequeftos, G, Endometrio quistco, grueso, debido a hiperplasia en una paciente en tra eno. H, Polipo bien definido, redondeado, que es ligeramente més hiperecogénico que in plipo en una pacien elendometrio teen tratamiento con tamoxiteno, or citcundante. I, Endomeitio quisico grueso deido au2 Ecogrofia Obsterica y Fetal cen la fase secretora que sigue a la ovulacién, El endometrio de la fase menstrual esté formado por una fina linea ecog: nica rota. Durante la fase proliferativa, el endometrio se en- _gruesa, aleanzando de 4 em a 8 em. El endometrio se mide ‘mejor en un corte sagital en linea media del titer y debe incluir ambas porciones, anterior y posterior, del endome- trio, Es importante no incluir la fina capa interna hipoecopé- nica del miometrio en esta medicién, Alrededor de la linea ‘ecogénica central se puede observar una regiGn relativamente hipoecogénica que representa la capa funcional. En la fase proliferativa precaz, este rea hipoecogénica es fina, pero ‘aumenta y se hace més claramente definida en la fase protife- rativa tardfa, probablemente como consecuencia de! edema, EI aspecto hipoecogénico del endometrio proliferative ha sido relacionado con la estructura anatomopatolégica relati- vamente homogénea, debido a Ia ordenada disposicién de los elementos glandulares. Tras Ia ovulacién, 1a capa funcional del endometrio cambia de hipoecogénica a hiperecogénica al progresar el endometrio hacia Ia fase seeretora™*. El endo- “Ome tes oe ai unico ann Fig. 2-10. Anomalias uterinas congénitas. Disersin de los tipos mis comune (Cortesfa de Jocelyne Salem.) metrio en esta fase mide entre 7 mm y 14 mm de grosor. La textura hiperecoica del endometrio secretor esti relacionada con el aumento de moco y glucégeno en el interior de las .glindulas, asf como con el aumento del niimero de interfases ‘causadas por la tortuosidad de las arterias espirales. Se puede observar refuerzo actistico posterior al endometrio secretor, pero esto no es especifico porque también se ha visto en el cendometrio proliferativo, aunque no tan frecuentemente™. ‘Tras Ia menopausia, el endometrio se hace atrofico, pes ya no estd bajo control hormonal. Ecogrificamente, el ‘endometrio se visualiza como una fina linea ecogénica que no mide més de 8 mm (Fig. 2-9, D), Anomalias congénitas Las énomalias uterinas congénitas aparecen aproximada- mente en el 0.5 % de las mujeres y se asocian con un aumen- toen Ia incidencia de abortos espontineos y otras complica- ciones obstétricas**, Las terminaciones caudales fusionadas de los dos conductos de Miller (paramesonéfricos) forman el itero, el cérvix y la porcién superior de la vagina, mien- tras que las dos terminaciones craneales no fusionadas for- rman las dos tromspas de Falopio. La fusi6n tiene lugar en una direccién cefalica, y el septo intermedio formado por as pa- redes mediales de los conductos de Miller se reabsorbe, de jando una tinica cavidad uterina’. Las malformaciones uterinas (Fig. 2-10) pueden de- berse a: ‘© Detencién del desarrollo de los conduetos ce Miller: + Fallo en la fusidn de los conductos de Miller: © + Fallon la resoreién del sepio intermedio, Utero bicome bicolis unicolls rere Utero septodo ‘orquecdo,La detencién del desarrollo de los conductos de Miller puede ser unilateral o bilateral. La detencién bilateral del desarrollo es extremadamente rara y da lugar a Ta ausencia congénita del itero o aplasia uterina. La detenci6n wniate~ ral del desarrollo da lugar a un ttero unicorne unicollis (un ccuerno uterino y un eérvix). La hipoplasia de un conducto de Miller puede originar un cuerno uterino rudimentatio, La ‘mayorfa de los cuemnos rudimentarios no son comunicantes yy estin conectados al cuerno opuesto mediante bandas fi- brosas. Si el endomeirio de un cuerno rudimentario no es funcional, no aparecen sintomas clinicos, pero si existe un cendometrio funcional, puede tener lugar la retencién de san- {gre menstrual en el cuerno rudimentario. El allo en la fusién de los conductos de Milller puede ser ‘completo, originando un titero didelfo (dos vaginas, dos eér- Vives y dos tteros), 0 parcial, el cual puede dur lugar bien a un titero bicorne bicollis (ana vagina, dos cérviees y dos ‘cuernos uterinos) o a un ttero bicorne unicollis (una vazi- na, un eérvix y dos cuernos uterinos), El titero arqueado es la anomalia de fusién mas leve, originando una impronta parcial del fundus uterino con una cavidad endometrial rela- tivamente normal y se considera bien una forma muy leve de atero bicorne, bien una variante de la normalidad. El fallo en la resoreién del septo intermedio da lugar a un titero septado subseptado, dependiendo de si el fallo ‘es completo o parcial, respectivamente. Esto origina una du- plicacién completa 0 parcial de las cavidades uterinas sin duplicacién de los cuernos uterinos y es la anomalfa uterina ims frecuente. EI stero septado o subseptado se puede dife- renciar del Gtero bicorme mirando al contorno externo del ttero, Existe una elevada asociacién entre malformaciones tuterinas y anomalias renales congénitas, especialmente aagenesia y ectopia renales”. La anomalfa uterina més fre- cuente asociada con agenesia renal es el itero bicomne bico- Ilis con un septo vaginal parcial en el cual un lado no tiene salida para la sangre menstrual, originando un hematome~ ‘rocolpos unilateral. En todas las pacientes con malforma- ciones uterinas, se deben evaluar ecogréticamente los riio- nes, También, en mujeres con un rifién ausente 0 ect6pico, se debe estudiar el itero en busea de malformaciones, Las ymalfas siempre son del mismo lade. La mayorfa de las anomalias se pueden detectar ecograti- camente™, Se pueden observar dos ecos endometriales com- plejos en el ttero bicorne o septado. La ecografia también puede delinear el contorno externo del stero. En el ttero didelfo y bicorne, las cavidades endometriales estén am- pliamente separadas y existe una profunda impronta en ef contorno del fundus (Fig. 2-I1, 4), El itero septado, a dife- rencia, tiene un perfil relativamente normal, y las dos cavi- dades endometriales estan mas juntas y se hallan separadas por un fino septo fibroso (Fig. 2-11, B). El septo tiene un pobre aporte sanguineo y puede contener algo de miome- trio“. Lu ecografia combinada con histerosalpingografia tiene un elevado nivel de precisién para distinguir entre el iitero septado y el bicome"'. Es importante diferenciar estas dos entidades, puesto que el ttero septado puede tratarse Copitule 2.* Utero y glandulas onejcs 43. mediante una incisi6n histeroscépica del septo fibroso, y sin embargo, debido a que el sitero bicorne esté formado por dos ‘cuernos uterinos separados, cada uno conteniendo una dota- cién completa de miometrio y endometrio, la correeciGn re- quiere cirugia abdominal El itero bicorne es dificil de diferenciar del Gero normal ‘mediante ecografia, Puede sospecharse cuando el ttero apa- rece pequesio y situado lateralmente. Se puede observar li hidrometra en el cuemno opuesto rudimentario y se puede ‘confundir con una masa uterina o anexial. El ttero bicorne también se puede confundir con una masa uterina 0 ancxial siel complejo del eco endometrial central no se visualiza en un cuerno. En muchos casos, el itero bicorne se diagnostica incidentalmente en la fase precoz del embarazo cuando existe un saco gestacional en un cuerno y reaccién decidual en el otro (Fig. 2-11, ©. LaRM es muy precisa para la demostracisn de anomalias ‘uterinas’?, Sin embargo, debido al coste relativamente ele- vado de la RM, normalmente se reserva para las anomalfas mais complicadas, ‘Las anomalfas uterinas también se han observado en pa cientes que han tenido una exposieién intratitero al diet lestilbestrol, EI dictilestilbestrol administrado durante el primer trimestre atraviesa la placenta y ejerce un efecto di recto sobre el sistema milleriano del feto. La ecografia pue- de demostrar una disminuci6n difusa del tamatio del wtero y tuna cavidad uterina imegular con forma de T3. Anomalias del miometrio Leiomioma (mioma). Los leiomiomas son las neoplasias més frecuente del titero. Aparecen aproximada- mente entre el 20% y el 30% de las mujeres de alrededor de 30 aios', y son més frecuentes en la raza negra, Normal- ‘mente son miiltiples y constituyen la causa més frecuente de aumento de tamafo del ttero no gestante. Aunque frecuen- temente son asintomiéticos, las mujeres con leiomiomas pueden sufrir dolor y sangrado uterino, Los leiomiomas se pueden clasificar en intramurales, confinados al miome- trio; submucosos, proyectindose hacia la cavidad vterina y desplazando o distorsionando el endometrio; 6 subserosos, proyectindose desde la superficie peritoneal del utero. Los miomas intramurales son lox mas frecuentes, Los miomas submucosos, aunque menos comunes, produceh sintomas con mayor frecuencia. Los miomuas subserosos44 Ecografia Obstatica y Fetol Fig. 2-11. Anomatias uterinas. a, £1 ose oo nal transvaginal «través de fundus de un ero bicorme muestra dos endomeros fechas pliant separads por mosculstura te fina. B,El conte coronal transvaginal através del fundus de un dro Sepuado muestra dos endometrios lechas) separdos slo por una peavena cantidad de tjdo, Estos endometrios se fusionan en la Porcisn inferior del dro. C, El cote tansverso abdominal através del funds de un devo bicome muestra el sco gestacional (G) ene cuerna iaguirdo y una reaccién decidual (fecha) en el cosmo derecho pueden ser pedunculados y presentarse como una masa ane: xial, También se pueden proyectar entre las hojas del liga: ‘mento ancho, denominsndose entonces como intraligamen- tosos. Los miomas cervicales constituyen aproximadamente el 8% de todos los miomas. Los miomas son estrégeno-dependientes y pueden umentar de tamano durante los cielos anovulatorios como consecuencia de la estimulacién estrogénica sin oposiciGn’® y durante el embarazo, aunque aproximadamente la mitad de todos los miomas muestran pocos cambios significativos durante la gestacin”, Los miomas grandes no interfieren ‘con el embarazo 0 con la liberacién vaginal normal, excep- to cuando estén situados en el segmento uterino inferior © aramente se desarrollan en mujeres posme- nopdusicas, y la mayorfa se estabilizan o disminuyen de tamaho tras la menopausia. Sin embargo, pueden aumentar de tamafio en pacientes posmenopdusicas bajo terapia hor- monal sustitutiva, Se ha publicado que el tamoxifeno tam. en el cérvin. bign origina crecimiento de los leiomiomas"*, Un ripido aumento del tamaiio, especialmente en tna paciente posme- nopausica, debe suscitar la posibilidad de un cambio sarco- ‘matoso? ‘Anatomopatolégicamente, los leiomiomas estin com- puestos por células musculares Tisas fusiformes, dispuestas en patrones con forma de espiral,separados por cantidades, variables de tejido conectivo fibroso, El miometrio circum dante puede ser comprimido hasta formar una seudocdpsula A aummentar de tama, los leiomiomas pueden crecer més que su aporte sanguneo, dando lugar a isquemia y degene~ racin quistica ‘eogrificamente, los Ieiomiomas tienen apariencias va- riables (Fig. 2-12). El tero puede estar aumentado de tama. jo, con un contormo lobulado y ecogenicidad heterogénca como consecuencia de pequefios leiomiomas difusos. Los Ieiomiomas localizados son, con gran frecuencia, de eotex- ‘ura hipoeeogénica o heterogénea, Frecuentemente distor-sionan el comtomno externo del sitero, Una minima irregulari- dad del contorno en Ia interfase entre el titero y la vejiga puede ser un signo diagnéstico sutiP®, Muchos leiomiomas muestran dreas de atenuacién acistica © sombra posterior sin una masa disereta, haciendo imposible estimar el tama- fio, Se piensa que la atenuacién se debe & una densa fibrosis en cl interior de la sustancia del tumor. Kliewer y sus cola boradores sugirieron recientemente que la sombra posterior aque se origina de la sustancia de un letomioma (pero no de {cos ecogénicos) se origina en las zonas transicionales en- tre os tefidos superpuestos*, Anatomopatolgicamente, las zonas transicionales ineluyen los mérgenes del leiomioma con c] miometrio normal adyacente, los bordes situados en- tre el tejido fibrosoy el miisculo liso y os filos de las espira- les y los haces de misculo liso. Puce aparecer caleifica- cin en mujeres. mayores, mostréndose frecuentemente ‘como areas focales de ecogenicidad aumentada con sombra ‘6 como un anillo curvilineo ecogénico, el cual puede simu- Jar el contomo de una cabeza fetal". La degeneracién y la necrosis producen areas de ecogenicidad disminuida 0 espa- cios quisticos en el interior del mioma, Esto tiende a apare- cer con mayor frecuencia durante Ia gestacién, afectando aproximadamente entre el7% y el 8% de las mujeres emba- razadas con miomas, en las cules se puede presentar con dolor sobre este rea’. Se han descrito leiomiomas gigantes con miitiples espacios quisticos debidos al edema Los miomas submucosos pueden afectar al endometrio, distorsionado la luz. La ecografia transvaginal permite una mejor diferenciacién entre una lesién submucosa y una le- sidn intramural y su relacién con la cavidad endometrial En algunos casos, puede ser necesaria Ia sonohisterogratia para distinguir un leiomioma submucoso de una lesign en dometrial. La ecografia transvaginal puede detectar leio- rmiomas muy pequefios y puede ser diagnéstico al mostrar el origen uterino de grandes leiomiomas pecunculados subse~ rosos, que simulan masais anexiales. Sin embargo, los mio- 'mas subserosos 0 pedunculados pueden ser pasados por alto si se utiliza solamente el método transvaginal, debido a su Jimitado campo de visién*. Los leiomiomas situados en el fundus de un ttero en retroversién se definen mucho mejor con la ecografia transvaginal Tumores uterinos lipomatosos (lipoleio- mioma). Los tumores uterinos lipomatosos son neopla- sias benignas infrecuentes que estin consttuidas por porcio- nes variables de adipocitos maduros, misculo liso y tejido fibroso. Anatomopatologicamente, estos tumores compren- den un espectro que ineluye a los lipomas puros, ls lipo- leiomioms y los fibrolipomiomas. Eeogeaficamente, el hallazgo de una masa atenuamte,altamente ecogénica, en el interior del miometrio es virwalmente diagndstica de esta centidad (Fig. 2-13), El Doppler color muestra una comple- twausencia de ajo dentro de Ia masa’ Es importante iden- tificar la lesion dentro del itero con el fin de no confundirla con el mis frecuente dermoide ovsirico, ce apariencia sin lar y contenido graso". Debido a que los tumores uterinos lipomatosos normalmente son asintomstieos, no requieren cirugia Capitulo 2.* Utero y gléndulasanejas 45. Leiomiosarcoma. EI leiomiosarcoma es. rar cconstituyendo el 1.34 de las malignidades uterinas, y pue ‘de surgir de un leiomioma uterino preexistente . Frecuente- mente, las pacientes estén asintomiiticas, aunque pueden presentar sangrado uterino, Esta entidad raramente se diag nostica preoperatoriamente. Ecogrficamaente, el aspecto es similar a un Ieiomioma degenerado o de répido ereci- ‘miento, excepto cuando exisie evidencia de invasi6n local 0 dde metastasis a distancia (Fig. 2-14) Adenomiosis. La adenomiosis es una entidad ca- racterizada anatomopatolégicamente por la presencia de lindulas endometriales y estroma dentro del miometio. Normalmente es més exiensa en la pared posterior’. Las glindulas endometriales nacen de la capa basal y son tipica- mente resistentes a a estimulacidn hormonal. La adenomio- sis puede aparecer tanto en forma difusa como nodular. La forma difusa mis frecuente se compone de focos de adeno- miosis diseminados ampliamente en el miometrio, mientras que la forma nodular esta compuesta por nédulos eireunser tos denominados adenomiomas. La presentacién clit rnormalmente es inespecifica, consistiendo en dolor pélvico. ddismenorrea y metrorragia. Ecogrificamente, el diagndstico se considers ditt Ulilizando fa ecografia abdominal, este diagndstico puede ser sugerido si existe un aumento de tamaito uterino difu- so con contomo, textura endometrial y textura miometrial normales'®. El engrosamiento del miometrio posterior, sien- do el rea afectada ligeramente més anecogénica que el miometrio normal, también se ha deserito®. Publicaciones imas recientes sugieren que la ecografia transvaginal es mas precisa en el diagnéstico de esta patologia (Fig. 2-15)*°*. Se han descrito areas hipozcogénicas inhomogéneas en el ‘miometrio, con margenes mal definides. También pueden existir pequetios quistes miometriales en el interior de estas {reas inhomogéneas y se ha demostrado que anatomopato- Idgicamente representan glindulas dilatadas en un tejido en dometrial eetépico"". La adenomiosis es Ia causa mis fre- vente de quistes miometriales, aunque los quistes del ‘miometrio tambign pueden tener un origen congénito 0 se pueden observar en leiomiomas que suften degeneracién uistica. Los adenomiomas localizados se pueden ver me diante la ecografia transvaginal como reas cincunseritas, inhomogéneas, en el miometrio, que poseen mirgenes mat definidos y contienen lagunas anecogénicas™. Sin embargo, rnocmalmente es dificil diferenciarlos de los lefomiomas, y estas dos entidades frecuentemente aparecen juntas, La RM es altamente precisa para demostrar la adenomio- sis, la cual aparece como freas mal definidas de intensidad de senal disminuida en el interior del miometrio, 6 engrosa- tmiento difuso 0 focal de la zona de uniéin en las imagenes potenciadas en T2**, Malformacién arteriovenosa (MAV). Las “MAV aterinas (Fig, 2-16) consisten en un plexo vascular de arterias y venas sin una red capilarinterpuests. Son lesiones poco frecuentes, que generalmente afectan al miomettio y, de vez en cuando, al endomettio. Aunque pueden ser cong: tas, en la mayorfa de los casos son adquiridas, debidasCopitlo 2» Utero y gléndulos ancias 47 2, coninuacion, Miomas uterinos, apariencias diversas. 4, D, E, FyH. Contes abdominales, B, C, G. Contes ransvaginales. A, Utero aumentado de tamafo con contor 10 lobulado y textura inhomogénea. B, Mioma hipoccogénico loalizado (echas curvas). C, Marcada stemuacin del haz de ultrasonidos por un mioma (delimited por los cursores). D, Mioma cacfieado con alcifiaci6n curvilinea (fechas) simulando una cabeza fetal. B, vejiga. Fy Mioma con degeneracién 4uistica (lechas) durante el embarazo. La paciente comenzs con dolor y sensibilidad sobre degencrado. F, fto, A liquide amnitico. K, Mioma gigante con miitiples seas quisticas grandes. Este tan mioma visto durante la gestacin mos un marcado aumento de tama y reas quisticas (C) ras el pao, sugiiendo Ia posibilidad de un lefomiosarcoma. G, Moma submucoso hipoecozénico (F) que distorsiona y desplaza el endomerio(E). Hy El corte transversal muestra un mioma subseroso peduncula {do ) que aparece como una masa anexializquicrda s6lida. Obsérvese la comunicacién (Mecha) con el tero (UT). B,vefign Fig. 2- Fig. 2-13. Lipoleiomioma. i corte sagital bdo tinal muestra una masa alamente ecogénica (fechas cunas) con ‘Fig. 2=14. Leiomiosarcoma. El cone transverse tna matcada atenuacin posterior dentro del miometrio, Fleche,en- abdominal muestra un vero fobulado aumentado de tama eon una ecogenicidad inhomogénes dius.48. Fcogrolia Obsisrica y Fete ‘raumatismo pélvico, cirugia y neoplasia trofoblistica gesta- ccional. Las pacientes, tipicamente mujeres jévenes en edad de procreacién, presentan metrorragia con pérdida sangu nea que origina una cafda de la hemoglobina. El diagnéstico cs critico, puesto que Ia dilatacién y el curetaje pueden dar Iugar a una hemorragia catastrét En la ecografia, las MAV uterinas pueden no ser especit ‘cas, con hallazgos mfaimos. Se puede visualizar como mil tiples estructuras anecogénicas, serpiginosas, dentro de la pelvis y se pueden confundir con quistes ovaricos multiloe lados, asas intestinales rellenas de liquido e hidrosalpinx“* EI Doppler color es diagnéstico, mostrando flujo sanguineo abundante dentro de estructuras anecogénicas””“* Existe un florida mosaico en color, el cual es més extenso que la anomalfa en la escala de grises, El Doppler espectral mues, tra flujo arterial de alta velocidad y baja resistencia, con flu- jo venoso de alta velocidad, a menudo indistinguible de la arterial El tratamiento y la confirmacié con terapia embélica. cluyen la angiograffa Anomalias del endomet: Debido a su mayor resolucién, Ia ecograffa transvaginal es més capaz de estudiar y definir anomalias sutiles dentro del endometrio y delimitar claramente el borde endometrial: miometrial*. El conocimiento del aspecto ecog ‘mal del endometrio permite un reconocimiento de las enti as endometriales manifesiadas por dades patol miento endometrial con mirgenes bien definidos 0 pobremente definidos (ver recuadro). Muchas patologgas e dometriales, tales como la hiperplasia, los pélipos y el car= cinoma, pueden originar un sangrado anormal, especial Fig. 2-15. Adenomiosis. A, El cone transvaginal muestra un pequefo quis bien defini do (lecha curva) dentro de un tea hipoecogénica inhomogénea con mérgenes mal definides flechas) en | miometrio de la region del fundas. B, El corte transvaginal en otra paciente muestra un quiste bien fo (fecha curva) en la capa interna del miomettio. E, endometio Fig. 2-16. Malforma: n arteriovenosa uterina. A, £1 corte transve vaginal muestra una textura inhomégena textural en el fundus uterine. B, La imagen Doppler color ‘muestra un patrén en mosaicofloridamente caloreado con aparentereversién de fujosy éreas de aliasing Gel color. (De Huang M, Muridali D, Thurston WA et al. Uterine arteriovenous malformations (AVMs): Ultrasound and Doppler features with MRI correlation. Radiology 1997.)mente en la paciente posmenopdusica, Todas estas entida- des pueden tener spariencias ecogrificas similares Endometrio posmenopausico. Diversos es- tui han mostrado que en pacientes con sangrado posme- nopiusico que han tenido un muestreo endometrial, una medida endometrial menor de 5 mm se puede considerar normal“. El sangrado en estas pacientes se debe normal- mente a un endometrio atréfico, En un gran estudio recien- te de 1.168 mujeres con sangrado posmenopéusico, en el cual se encontraron 114 canceres endometriales, ninguna mujer con dicho edncer tenia un endometrio que midiera menos de 5 mm’ Posterioresestudios han valorado el endometrio en pa- cientes posmenopiusicas sintomticas, se piensa que un ‘endometrio menor de 9 mm se puede considerar normal”. La mayoria de las publicaciones inclafan un grupo mixto de pacientes, algunas de las cuales estaban bajo tratamiento hormonal sustituivo y otras no, Muchas pacientes posme- nopstsices ahora estén con tratamiento hormonal susitat- CAUSAS DE ENGROSAMIENTO ENDOMETRIAL Embarazo intrauterino precoz ‘Aborto incompleto Embarazo ectépico Productos retenidios Enfermedad trofoblistica Endometrtis therapy. Radiology 1995: 197: 603-608, De Levine D, Gosink BB, Johnson LA: Change in endometrial thickness in postmenopausal women undergoing hormone replacement Copitulo 2 * Utero y glandules aneios 49 vo, ya que dicho reemplazo de estrgenos disminuye el ries 0 de osteoporosis y alivia los sintomas menopsiusicos. Sin embargo, el reemplazo de estrégenos sin oposicién se asocia con un aumento del riesgo de hiperplasia y carcinoma endo- metriales. Por lo tanto, la terapia estrogénica frecuentemen- te se combina con progesterona, en regimenes combindos continuos © secuenciales. Las pacientes con tratamiento hormonal secuencial tienen una apariencia endometrial ccambiante en la ecografia similar a la del endometrio pre- menopausico, Si aparece un sangrado no eiclico, se debe tener en cuenta la hiperplasia, los polipos y la malignidad En estas pacientes, es importante que la ecografia se realice bien al principio, bien al final del ciclo hormonal, cuando el endometrio presenta su menor grosor”. Un grosor endometrial mayor de 4 mm a 8 mm en la mujer posmenopsusica sangrante y asintoméitiea, res- pectivamente, requiere un muestreo endometrial. Sin embargo, si la paciente esti en un régimen hormonal se cuencial, la ecogratia debe realizarse precoz 0 tardfamente en el ciclo (ver recuado inferior). ‘Una pequefta cantidad de liquido dentro del conducto endo- retrial, detectaclo mediante ecografia transvaginal, puede ser tun hallazgo normal en pacientes asintomiticas (Fig. 2-17)" Mayores cantidades de Iiquido se pueden asociar con pato- logias benignas, en general relacionadas con estenosis cervi cal 0 con malignidad”!”. El liquido debe excluirse cuando se mide el endometrio, Como el Kquido permite un mejor detalle del endometri, es extremadamente importante valo- rar el endometrio meticulosamente en busea de irregularida- des 0 masas polipoides™. Hidrometrocolpos y hematometrocolo- POS. La obstruccidn del tacto genital origina la acumula- ign de secreciones, sangre 0 ambas en el Gtero y/o vagina, dependiendo la localizacién de la cantidad de obstruccién ala ‘Antes de la menstruacién, la acumulacién de secreciones en ta vagina y el itera se denomina hidrometrocolpos. Tras la RECOMENDACIONES PARA LAS MUJERES POSMENOPAUSICAS Grosor endometrial (Doble capa) <4:mm Sa8mm >8 mm i Bees ee ees hhormonas resto de a ee ea, — secuenciales regimenes | hormonales no biopsia normal biopsia _ probublemente reestudiar biopsia (probablemente normal precoz 0 i no biopsia tarde en el ciclo Si> 8 mm, biopsia50 Ecogralia Obsitrica y Fetal Fig. 2-17. Pequena cantidad de liquid (fle- chas) en el conducto endometrial posmeno- pausico. Corte transvaginal menstruacin, el hematometrocolpos es el resultado de la presencia de sangre mensirualretenida, La obstruceién puc- de ser congénita y, con mayor frecueneie, se debe a un bi- men imperforndo, Otras causas congénitas incluyen un septo vaginal, atresia vaginal o un euerno uterino rudi- mentario™, La hidrometra y la hematometra también pue- den ser adquiridas como consecuencia de una estenosis cer- vical debida a tumores endometriales 0 cervicales, 0 a fibrosis postirradiacién”" cogrificamente, si a obstruccién es a nivel vaginal, existe una marcada distension de la vagina y de la cavidad endometrial con lguido. Si se observa antes de la pubertal, Ta acumlaciin de seereciones es anecogénica. Tras la mens- truacién, la presencia de sangre vieja origina ian material ecogénico en el liquido (Fig. 2-18). También puede exist tuna estratificacin del material ecouénico,originando un ni- vel liguido- guido Lahidromeira ola hematometra adquiridas, normalmente muestran una cavidad endometrial distendida, rellena de It ahi, que puede contener material ecogénico (Fig. 2-19) [a infeccicn afiaida (piometra) es dificil de distinguir de la hidrometra en la ecograffa, y este diagndstico normalmente ‘se realiza clinicamente en presencia de hidrometra™. Hiperplasia endometrial. La hiperplasia del endometrio se define como una prolieracion de gkindulas dle tamano y forma iregulares, con un aumento en Ia pro- poreién glandulafestroma en comparacidn con el endome trio proliferativo normal”. El proceso es difuso pero puede no afectar a todo el endometrio, Anatomopatolégicamente Ia hiperplasia endometrial se puede dividir en hiperplasian sin atipia celutarehiperplasia con atipa celular (hiperplasia atipiea). Los estudios de seguimiento a largo plazo han de- mostrado que aproximadamente un cuaro de las hiperpla- sias atipieas progresarn a carcinoma, en eontraposicién & Fig. 2-18. Hematocolpos en una paciente joven con himen imperforado. F coe sei muestra una vagina dstenditarllena de un material exogénio que comprime la vejiga () anteionmene menos del 2% de lus hiperplasias sin aipia celular™. Cada tuno de estos tipos se puede subdividir posteriormente en hi perplasia simple (quistica) 0 compleja (adenomatosa). de endiendo de la cuntidad de complejidad y apinamiento slandular, En la hiperplasia simple (quistica, las glndulas estén dilatadas quisticamente y rodeadas por abunda troma celular, mientras que en la hiperplasia compleja (ade~ nomatosa), las glindulas estén apifadas, con poco estroma imerpuesto Lahiperplasia endometrial es una causa frecuente de san- grado uterino anormal. La hiperplasia se desarrolla debido a luna estimulacién estrogénica sin oposicidn; en las mujeres posmenopdusicas y perimenopdvsicas, normalmente se debe a un tratamiento hormonal sustitutivo estrogenic sin oposicién, La hiperplasia se ye con menor frecuencia dlrante los aios reproduictivos, pero puede aparecer en mu- jetes con ciclos anovulatorios persistentes, enfermedad ovirica poliquistica y en mujeres obesas con una proxluc- ci6n de estrégenos endégenos aumentada. Lx hiperplasia también se puede ver en mujeres con tumores prosluctores de estrdgenos, rales como los tumores de eélulas de la gra- nulosa y los tecomas ovairicos. Ecogrificamente, el endomeirio normalmente es grueso y cogénico, con margenes bien definidos (Fig, 2-9, E). Se pueden observar pequellos quistes dentro del endomettio en la hiperplasia quistica; sin embargo. un aspecto similar se puede ver en la atrofia quistica, y los cainbios quistions tambign se pueden visualizar en los polipos endometriales. Se hia demostrado que estas dreas quisticas representan las elindulas quisticas dilatadas vistas en la anatomia patol6gi x77, Aunque los cambios quisticos en el interior de un cenidomerrio engrosadlo se ven mas frecuentemente en entda- des benignas, tambign se pueden ver en el eareinoma endo metrial Atrofia endometrial. La mayorta de las mujeres ido uterine posmenopausice tienen atrofia endome- te esCopitule 2 + Utero y glandulas onejos 51 2-19. Hematometra en una paciente con estenosis cervical secun- daria a un carcinoma cervical. A, £1 cor spit abdominal mesa un sero peaueno Psmenopausico con un conducto endometrial rel leno de liquido (fechas). B, El comte transvaginal mues- tra cl conducto endometrial distendido (fechas) elleno de quido que contiene un material ecogsnico de divers intensidad por la presencia de sangre y trial. En la ecograffa transvaginal, un endometrio atrsfico nor- malmente es fino, midiendo menos de § mm, en estas pacien tes no es necesaria ninguna investigacion posterior 0 terapia AAnatomopatoléicamente, ls géndulas endometrales pueden estar dilatadas, pero las eélulas son cuboideas 0 planas y el estroma es fibrtico. Un endometro fino con cambios quisi- 0s en lu ecografia transvaginal es compatible con el diagnési- 0 de atrofia qustica, pero cuando el endometso es grueso, el aspecto es indistinguible del de la hiperplasia quistiea™ Pélipos endometriales. Los pélipos endome- trales som lesiones comunes que se ven mas frecuentemente en las mujeres perimenopausicas y posmenopausicas. Pue- den causarsangrado uterino, aunque la mayerta son asinto- rticos. En la mujer menstruante, pueden presentarse con sangrado intermenstrual © menometrorragia y pueden ser causa de infertilidad. Anatomopatolégicamente, los pélipos son sobrecrecimientos localizados de tejido endometrial re- cubierto por epitelio, y contienen un mimero variable de Landulas, estroma y vasos sanguincos"®. Pueden ser pedun- culados o con una amplia base, 0 tener un fino tallo. Apeoxi- ‘madamente el 20 % de los polipos endometrales son nviti- ples. La degeneracién maligna es infiecuente. Ocasionalmente, tun polipo puede tener un largo tall, permitiéndote protruir en el cérvix o incluso en la vagina En la ecografia, los pélipos pueden aparecer como un en- nto endometrial inespecifico, que puede ser difuso © localizado (Fig. 2-9, F'y Fig. 2-20), Sin embargo, también pueden aparecer como una masa focal ecogénica redondea- dda en el interior de la cavidad endometrial (Fig. 2-9, F)™. y cesta apariencia es mucho més fiicilmente identificada cuan. do existe Iiquido en la cavidad endometrial delineando la masa, Debido a que el Iiguido es infundido en 1a cavidad Fig. 2-20. Pélipe endometrial. core isnsv inal mucsra un engrosamiento endometrial Hocatizado en el un dus utrino (deimitado por los cursors). Esta apariencia no es es- pecticay también se puede ver ela hiperplsia 0 en el carcinoma localiza. El endometrio del cuempo trio fecha es fino normal. endometrial durante Ia sonohisterografia, esta tenica es ideal para demostrar polipos (Figs, 2-21, 4 a F)°"™. La so- nohisterografia es también una técnica valiosa cuando la ecograffa transvaginal es incapaz de diferenciar un ps endometrial de un leiomioma submucoso (Figs. 2-21, G y #). Bl pélipo se puede ver surgicndo del endometrio, mien tras que se visualiza cubriendo u trio al mioma submucoso" En el interior de un pdlipo se pueden ver dreas quisticas (Fig. 2-9, ), representando las glandulas dilatadas”™””, Oca 1a capa normal de endome-52 Ecografic Obstirica y Fetal sionalmente, se puede ver una arteria nutriente en el pedi culo con el Doppler color. Los pélipos endometriles pueden no ser diagnosticados ccon la dilatacién y el curetaje, puesto que un pélipo con un tallo flexible se puede pasar por alto con la cureta. Si el sangrado anormal persiste tras una dilatacién y curetaje no diagnésticos en una mujer posmenopdusica con un grosor endometrial mayor de 8 mm, se recomienda la histeroscopia con visualizacidn directa de la cavidad endometrial™. Carcinoma endometrial. EI carcinoma endo: retrial es la malignidad ginecol6gica més frecuente en Nor- teamérica, y su incidencia ha ido aumentando. Aparece Fig. 2-21. Sonohisterogramas. A, Palipo ecogénico redondeado, bien detinido, By Alfembra de pequefos plipos, C, Palipo con un pediculo. D, Pslipo con reas quiticas. F, Pequetio psp. F, Pequeto polipa, G, Mioma submancoso hipoccogénico.H, Mioma submucoso hipoecogénico con atenva- cin, I, Adherencias endometriales. Obsérvense las bandas con forma de puente de tejido dentro del con acto endometrial lleno de Kquido. (Certesfa de Stephanie R. Wilson, M.D., Universidad de Toronto.)aproximadamente en el 3 % de las mujeres, y atin asi consti- tuye menos del 1,5 % de las muertes por ciincer, porque més del 75 % de los carcinomas estin confinados al ttero en el momento de la presentaci6n clinica, La mayoria —75% a 80 %— de los carcinomas endomeiriales aparecen en muje- res posmenopdusicas. La presentaciGn clinica més frecuente es el sangrado uterino, aungue s6lo el 10% de las mujeres con sangrado posmenopdusico tendrén carcinoma endome- trial, Existe una fuerte asociacién con la terapia estrogénica sustitutiva, En la mujer premenopsusica, los ciclos anovula torios y la obesidad también se consideran factores de ries go, como en Ia hiperplasia endometrial. Aproximadamente €1 25% de las pacientes con hiperplasia endometrial auipica progresarin a un carcinoma endometrial bien diferenciado™. Ecogrificamente, un endometrio engrosado debe ser considerado céncer hasta que se demuestre lo contrario. El endometrio engrosado puede estar bien definido, uniforme- mente ecogénico, ¢ indistinguible de la hiperplasia 0 de los pélipos, El edncer es mis probable cuando el endometrio tiene una ecogenicidad inhomogénea, con mérgenes iregu- lares 0 pobremente definidos (Fig. 2-22). Los cambios quis ticos en el endometrio se ven més frecuentemente en la atrofia, en la hiperplasia y en los pélipos endometriales, pero también se pueden ver en el carcinoma, El careinoma ‘endometrial también puede obstruir el condueto endometrial riginando hidrometra 0 hematometra. Aunque algunas apa- riencias ecogrficas tienden a favorecer una etiologia benigna ‘maligna, existen caracteristicas superpuestas, y normalmen- te se requiere Ia biopsia endometrial para un diagndstico defi nitivo. El tamoxifeno, un compuesto antiestrogénico no esteroi- deo, se utiliza extensimente como terapia coadyuvante en Ja mujer premenopdusica y posmenopdusica con esineer de mama, El tamoxifeno aetiia compitiendo con el estrégeno Capitulo 2 + Utero y gléndules ancias 53 por los receptores estrogénicos. En las mujeres premeno- pusicas tiene un efecto antiestrogénico, pero en las mujeres Posmenopdusicas puede tener débiles efectos estrogénicos Se ha publicado que existe un aumento del riesgo de car- cinoma endometrial en pacientes en tratamiento con tamo- xifeno"’, asf como un aumento del riesgo de hiperplasia Y pélipos endometriales”*. En la ecogratia, 1os cambios tendometriales relacionados con el tamioxifeno son inespe- cificos y similares a los descritos en la hiperplasia, los pé lipos y'el carcinoma®™. Frecuentemente se ven cambios quisticos en el endometrio engrosado (Fig. 2-9, F. 1 y Fig, 2-23, A) En algunas pacientes en tratamiento con tamoxifeno, se hia visto que los cambios quisticos tienen una loealizacién subendmetrial (Fig. 2-23, B) y pueden representar cambios de tipo adenomiomatoso en la capa interna del miometrio®. El papel del Doppler color y espectral en el diagndstico del earcinoma endometrial atin es controvertido. Estudios iniciales utilizando Doppler color y espectraltransvaginales sugieren que el carcinoma endometrial podria diferenciarse de un endometrio posmenopausico normal o benigno por la presencia de flujo de baja resistencia en las arterias uterinas| ‘en mujeres con cdncer enddometrial, comparado con el flujo de alta resistencia en mujeres con endometrios normiles 0 benignos*, Sin embargo, publicaciones posteriores han ‘demostrado que no existen diferencias significativas en el flujo sanguineo uterino entre procesos endometriales beni nos y malignos”™®. El flujo de baja resistencia en la arteria Uuterina también se ha comunicado en asociacién con mio- mas uterinos”, Otras publicaciones més recientes han valo- rado el flujo sanguineo subendometrial, asf como el endo: metrial, y algunos investigadores han encontrado una diferencia significativa entre lesiones endometriales beng nas y malignas, presentando las malignidades flujo de baja Fig. 2-22. Carcinoma endometrial, apariencias diversas. Cortes transi sinales. A, Endometi inhomogéneo engrosado (fechas) con miltiplessreasquisticas. B, Engrosamien- ‘endometrial irregular localizao(lechas) con proyeccionespolipides ccogénicas dento del condveto endometrial Meno de Iiquido (F)54 Ecografia Obstirica y Fetal les. A, Polipo quistico (fechas) en p ‘watamiento con tamoxifeno a ig. 2-23. Efecto del tamoxifeno, apariencias diversas. Cortes tanssazins to con tamoxifeno a largo plazo. B, Maltiples as qusticas (/lechas curvas) adyacentes aun endometto fino (lechas) en una mujer Posmenopstsica en argo plazo, El aspecto ccogri 20 no cambid durante un intervalo de nueve meses, y el muestreo endometrial en dos oeasiones separadis s6lo most atrofia endometrial. Los can bios prohablemente son consecuencia de adenomiosis de la capa interna del miometio, resistencia en las arterias subendometriakes y endometria- Tes, Otros, al evaluar estas arterias, no han encontrado Giferencias estadisticamente significativas®*"°". El flujo sanguineo es dificil de detectar en el endometrio normal Sladkevicios y sus colaboradores pensaban que el grosor en- dometrial era un método mejor para discriminar entre un endometrio normal y patolégico, 0 benigno y maligno, que el Doppler de las arterias uterinas, subendometriales 0 in- traendometriales®, Se necesitan estudios adicionales con ‘gran niimero de pacientes para determinar si el Doppler repre- sentard un papel en la diferenciacién de procesos endome- triales benignos y malignos. La ecografia se puede utilizar en la evaluacién preopera- toria de una paciente con carcinoma endometrial para deter- minar la invasion miometrial”™". La integridad del halo subendometral (la capa interna del miometrio) normalmen- te indica invasién superficial, mientras que la obliteracién del halo es indicativa de invasién profunda’®, La RM tam- bign puede ser itil para valorar la invasién miometrial. Se hha publicado que la ecogratia transvaginal y las imigenes de RM potenciadas en T2 sin contraste tienen una precisién similar", pero se eree que la RM con contraste es superior ‘a ambas en la demostracion de invasién endometrial". La RM también puede valorar la extensién cervical. La ecogra- fia puede ser Gil en Ia estadificacién del careinoma y para distinguir entre tumores limitados al dtero (estadios I'y I) y aquellos con extensién extrauterina (estadios III y IV)”. La ‘TC también puede ser itil para la estadificacién, mediante la demostracién de linfadenopatias y de enfermedad a dis. tancia (estadios IIL 0 TV), Endometritis. La endometrtis puede aparecer en el uerperio, tas dilatacién y curetaj, © en asociacisn con en fermedad inflamatoria pélvica. Keograficamente, el endo- rmetrio puede aparecer engrosado, irregular o ambos, y la cavidad puede o no contenerIiquido (Fig. 2-24) Puede v se gas eon sombra actstia distal dentro del conducto endo- mnetrial, Sin embargo, se puede ver gas hasta en el 21 % de las mujeres clinicamente normales tras un parto vaginal no complicado en las tres primeras semanas tras el parto'"°, Por To tanto, es necesara la correlacién clinica cuando se ve gas endometrial durante el puerperio. Adherencias endometriales (sinequias). Las adherencias endometriales pueden ser una causa de in- fertlidad o de fracaso recurrente del embarazo, El diagnds- tivo ecogrfico es difieil a no ser que exista liquid disten- diendo la eavidad endometrial. El endometrio normalmente aparece normal en los estudios abdominales y transvagina les, aunque se pueden ver las adherencias transvaginalmente como irregularidades o bandas hipoecogénicas con forma de puente dentro del endometrio'™. Esto se ve de forma dptima durante Ia fase seeretora cuando el endometrio es mis hiper ecogénico. La sonohisterografia es una téenica excelente para la demostracién de adherencias, puesto que se infunde Tiguido dentro dela cavidad endometrial. Las adherencias se presentan como bandas de tejido con forma de puente que distorsionan la cavidad (Fig. 2-21,), 0 como finas memira- nas ondulantes que se ven mejor en tiempo real’. Las adhe- rencias gruesas de base amplia pueden impedir la distension de la cavidad uterina"!. Las adherencias se pueden dividir mediante histeroscopia. Dispositivos anticonceptivos intraute- Finos. Los dispositives anticonceptivos intrauterinos (DIU) se demuestran fécilmente por ecografia (Fig. 2-25) Aparecen como estructuras Tineales altamente ecoxénicas cn ta cavidad endometrial en el cuerpo del itero. Diversos tipos de DIU muestran una apariencia caracteristica en laCapitulo 2 + Utero glandules ancjas 55. Fig. 2-24. Endometritis, apariencias diversas. Costes saiales transablominn les As Nivel lguido-liquido (echa) dentro del condacto endometrial en una paciente con enfermedad {nflamatoriapélvea, Se resolv tase tratamiento antibiteo.B, vega. B, Miles focoshiperecogé- nicos lineales Glechas curas) con sombra debida al gis, dento del conducto endometrial distendido (flechas), en una paciente puerperal febril, ecografia, reflejando su apariencia grosera. Uno debe ser ccapaz de distinguir el DIU del eco endometrial central nor- mal de elevada amplitud, Normalmente se demuestra la sombra aciistica del DIU, y también pueden observarse dos ‘ecos paralelos (reflexiones de entrada y salida) que rept sentan las superficies anterior y posterior del DIU. La ecografia puede demostrar la malposicién, perforacién 0 extraccién incompleta de un DIU. La posici6n excéntrica de un DIU sugiere una penetracién miometrial. Si el DIU no se ve en la ecogratia, se debe realizar una nadiografia para valorar si éste se encuentra libre en la cavidad peritoneal 0 no esté presente, habiendo sido expulsado previamente, El DIU puede estar oculto por anomalias intrauterinas coexis- tentes, tales como cofgulos sangufneos 0 un aborto incom: pleto. Cuando el DIU esti presente en el titero en asociacién ‘con un embarazo intrauterino, dicho dispositive se puede ver precozmente en el primer trimestre, pero raramente se identifica mas adelante. En el primer trimestre, e! DIU nor malmente se puede extraer con seguridad bajo guia ecogrs. fica, Anomalias del cérvix El cérvix puede ser dificil de valorar adecuadamente me- diante ecogratfa abdominal, puesto que esta situado may bajo en Ia pelvis, posterior a la vejiga. Se obtiene una mejor visualizacién mediante ecografia transvaginal, especia ‘mente si la sonda esti parcialmente retirada y angulada, bien posteriormente, sil titero est en anteversi6n, bien anterior ‘mente, si el ttero esti en retroversién, Las anomalias cervicales normalmente se diagnostic clinicamente. Los quistes de Naboth (de inclusién) del vix se ven frecuentemente durante una ecografia de rutina Fig. 2-26). Pueden variar de tamafio, desde unos pocos mili- metros hasta 4 em, Pueden ser inicos © miiiples y normal mente se diagnostican incidentalmente, peto pueden estar asociados con cervicitiscrénica en curacin, Ocasionalmen- te, los quiste de Naboth pueden tener ecos internos que pue- den ser causados por hemorragia 0 infeccién, La pres de miltiples quistes puede ser una causa de sumento de tax ratio benigno del cérvix!™ Los pélipos cervieales son una causa frecuente de sangra do vaginal y se pueden ver mediante ecograffa (Fig. 2-27) Sin embargo, el diagnéstico es elinico normalmente. Apro- ximadamente el 8% de los leiomiomas se originan en el ‘érvix, Pueden ser pedunculados y prolapsarse hacia la va gina. En pacientes a quienes se les ha realizado una histerec~ toma, el mufién cervical puede simular ocasionalmente una rasa, La evografia tranvaginal normalmente es diagndstica puede demostrar un cérvix normal. La estenosis cervical puede ser secundaria a radioterapia previa, biopsia en cono previa, atrofia cervical posmenopausica o carcinoma cer- vical. E] carcinoma cervical normalmente se diagnostica cl nicamente, y las pacientes raramente son enviadas para una ia, La ecografia puede demostrar una evaluacién ec ‘masa sélida retrovesical, la cual puede ser indistinguible de tun mioma cervical (Fig. 2-28). La ecogratia se puede uti- lizar para la estadificacion, pero son preferibles la TC y la RM.56 Ecografia Obstétrica y Fetal \g- 2-25. Dispositive anticonceptivo intrauterine. Cores nals, A, Estructura lineal altamente ccogénica (lech) en localizacion normal dentro del conduct petra en el ttero. By Focos ecopénicos interrmpidos (fecha) en el conducto endome Dispositivo anticonceptiv itauter ene conduto cervical. D, Dispostvo antconceptiv itauterino (lecha) en un stro grivi de 30 semanas, F,feto,B, vejign. K Fig. 2-26. Quistesde Naboth. Concs ransvasinales. A, Quiste de Nahoth simple en el cérvix. Conducto endocervical (cha). B, Miltiples quistes de Naboth en el cérvixVAGINA La vagina estd situada anterior y caudalmente al cérvix, entre la vejiga y el recto. Ecogrificamente se ve de forma ‘optima en los cortes sagitales en Tinea media con una ligera angulacién caudal del transductor. Aparece como una es tructura tubular colapsada hipoecogénica con un eco lineal central de elevad amplitud que representa las superficies superpuestas de la mucosa vaginal. (Fig. 2-2). La anomalia ccongénita mis frecuente del tracto genital femenino es el himen imperforado, el cual da lugar a hematocolpos. Oca- 2-27. Pélipo cervical. Fi conte tansvavinal ruestra un plipo ecogénien ¢P) deimitado por quid en el com Copiulo 2+ Utero y glindulas anejas 57 sionalmente, 1a ec masa vaginal. Los q remanentes del conducto meso Linicos o multiples a lo largo de la pared lateral o anterolate- ral de la vagina (Fig. 2-29). Estas son las lesiones quisticas mas frecuentes de la vagina y normalmente se hallan inci- dentalmente durante la exploracidn evografica, Las masas sélidas de la vagina son raras (Fig. 2-30). Se han descrito dos casos de neurofibroma de Ia vagina que aparecen como imasas sélidas'"”, Como en el carcinoma del cérvix, la evo- fa no se utiliza para el diagndstico del carcinoma de la vagina, pero puede representar un papel en la estadificacién. En las pacientes que han sufrido una histerectomfa, no se debe confundir el mufién vaginal con una masa. EL limite normal superior del disimetro anteroposterior de! musién va- nal es 2,1 em", Un mun mayor de 2,1 em o que contie- ne una masa definida sugiere malignidad. Las éreas nodula- res pueden ser debidas a fibrosis postirradiacién!™. fia se utiliza pa (es del conducto de Gartner son frico que forman quistes RECESO RECTOUTERINO (FONDO DE SACO POSTERIOR) El fondo de saco posterior es a reflexion mis posterior e inferior de la cavidad peritoneal. Esté localizado entre cl se conoce como el saco de Dow- recto y la vagina y tamt las, El férnix posterior de la vagina esta fntimamente rela cionado con el fondo de saco posterior y esta separado por el arosor de la pared vaginal y In membrana peritoneal. El fon- do de saco posterior es un espacio potencial, y debido a su localizacién, frecuentemente es el lugar inicial de coleecién ig. 2-28. con una apariencia similar. Cones ei tado de tamato (fecha) debi & joma y carcinoma cervicales en dos pacientes Jbdominales. A, Cérvix inhomogénea aumen- rmioma cervical. B, Cérvix inhomogéneo aumentado de tamaito (flecha) debido a un carcinoma cervical. Endometrio delimitado por los eursores. B, vejiga58 —Ecogrofia Obstétrica y Fetal Fig. 2-29. Quiste del conducto de Gartner. F' re sagital muestra una masa quitica (lecha) en la pared vaginal Fig. 2-30. Masa sélida (M) en la vagina. Cone pital. En la cirugia, esto estaba stuado en la pared anterior de la camente, era un mioma uterino. B, ve de liquid intraperitoneal. Hasta la pequetia cantidad de 5 em? de liquido puede ser detectada mediante ecografia transvaginal ®. La presencia de liquido en el fondo de saco es un hallaz- {g0 normal en las mujeres asintomiticas y se puede ver du rante todas las fases del ciclo menstrual. Se han postulado posibles fuentes, ineluyendo sangre 0 liquide causado por rotura folicular, sangre originada por menstruaci6n regi 4a y aumento de la permeabilidad capilar de la superficie causada por la influencia de los estrgenos!" Fig. 2-31. Liquide ecogénico en el fondo de saco (flechas) debido a sangre. Cone tans.asinal as colecciones Iiquidas patol6gicas en el saco de Dou! las se pueden ver en asociacion con ascitis generalizada, sangre resultante de un embarazo ect6pico 0 de un quiste hemorrdgico rotos, o pus resultante de una infeccién. La ecografia puede ayudar a diferenciar el tipo de liquide por- gue la sangre, el pus, 1a mucina y los exudados malignos ormalmente contienen ecos dentro del Iquido, mientras que el liquido seroso (bien fisiol6gico, bien patolégico) nor- malmente es anecogénico, La sangre coagulada puede ser muy ecogénica'"®, La ecografia transvaginal puede demos- trar ecos dentro del liquido més frecuentemente debida a su mayor resolucién. (Fig. 2-31)". Los abscesos y los hematomas pélvicos pueden aparecer cenel fondo de saco, y el aspecto ecogrifico es similar a estas centidades en cualquier otra parte del cuerpo. OVARIO Anatomia ecografica normal La localizacién uterina influye en la posicidn de los ova- rios. Los ovarios normals generalmente se idemtifican late ralmente 0 posterolateralmente al stro en anteflexisn en la linea media, Cuando el ttero esta situado a un lado de la linea media (una variante normal), el ovario ipsilateral nor- malmente esté por encima del fundus uterino. En un ttero en retroversién, los ovarios tienden a localizarse lateral y superiormente, cerca del fundus uterino, Cuando el itero es 1 aumentado, los ovarios tienden a ser deplazados més st perior y lateralmente, Tras la histerectomia, los ovarios tien- den a situarse mis medialmente y directamente por encima del mufién vaginal Debido a la laxitud de las fijaciones ligamentosas, el ova. rio puede tener una posicién bastante variable y puede estar localizado alto en la pelvis 0 en el fondo de saco. Debido a sv posicién variable, los avarios situados superiormente ©Fig. 2-32. Ovarionormal. Et core ransvaginal en una mujer menstuante muestra un ovaro (lechas) con unos poeos folleulos periféricos. La vena ifaca imerna () se ve posterior al extremadamente laterales pueden no ser visualizados me- diante el método transvaginal, puesto que estin fuera del ccampo de visin, Los ovarios tienen una fornta elfptica, con sis ejes craneocuudales paralelos a los vas0s ilfacos inter- nos, los cuales estan situados por detras y sirven de dil rete rencia (Fig. 2-32). En pacientes con leiomiomas uterinos, algunos investigadores han sido capaces de visualizar los varios més frecuentemente por ecograffa transvaginal que por el método abdominal En la ecografia, el ovario normal tiene una ecogenicidad relativamente homogénea con una médula central més eco- ‘génica, Se pueden objetivar pequetios foliculos anecogéni- cos 0 quisticos, bien definidos, periféricamente en la corte- za, Bl aspecto del ovario cambia con la edad y con la fase del ciclo menstrual, Durante la fase proliferativa precoz, muchos foliculos que son estimulados tanto por la hormona foliculo-estimulante (FSH), como por la hormonsa lureinizan= te (LHD, se desarrolian y aumentan de tama hasta aproxi- rmadamente el dia 8 6 9 del ciclo menstrual, En ese momento tun foliculo se hace dominante, destinado a la ovulacién, y aumenta de tamatio, aleanzando de 2 cm a 2,5 em en el m0- mento de Ia ovulacién, Los otros foliculos se vuelven atrési- cos. Se desarrolla un quiste folicular si el liquid de uno de estos foliculos no dominantes no es reabsorbido. Tris la ovu- lacién, el cuerpo liteo se desarrolla y se puede identificar ecogrificamente como una pequefia estructura hipoecogénica 0 isoecogénica situada periféricamente en el ovario. El cuer- po liteo involuciona antes de 1a menstruacicn. Debido a Ia variabilidad en la forma, el volumen ovérico puede considerarse el mejor método para determinarel tama- fio ovérico. La medida del volumen esta basada en la forma de una elipse (0,523 x longitud x anchura x altura), Estu- dios recientes han demostrado que 10s voliimenes ovéricos son mayores de lo que se pens6 previamente. En los dos pri- ‘meros aos de vida, el volumen ovérico medio es ligeramente ‘mayor de 1 em’ en el primer afio, y 0,7 em’ en el segundo aio", Bl limite superior de la normatidad se ha comunicado Capitulo 2.* Utero y gléndulas onejos 59 ‘como 3,6 em en los primeros tres meses, 2,7 em! entre 4y 12 meses y 1.7 om? en el segundo afio!. El volumen ovirico permanece relativamente estable hasta los cinco aftos de edad ¥ después aumenta gradualmente hasta la menarquia, cuando ‘el volumen medio es de 4.2 + 23 em’, con un limite superior dle 8 cm’, En los ovarios neonatales y premensnyuicos se objetivan frecuentemente pequetios foliculos 0 quistes. Estos normalmente miden menos de 9 mm pero pueden llegar a los En Ja mujer adulta menstruante, un ovario normal puede tener un Yolumen del tamafio de 22 em’. Cohen y sus cola- boradores valoraron 866 ovarios normales mediante ecogra- ffa abdominal y comunicaron un volumen ovarico medio de 98 £ 5,8 em’, con un limite superior de 21.9 em?""*, Otro estudio de 406 pacientes con ovarios normales utiliz6 eco- sgrafia transvaginal y comunicé un volumen ovérico medio de 6,8 em’, con un limite superior de 18 em” En ocusiones se pueden ver ealeificaciones focales en un covario que, por otro lado, tiene un aspecto normal, y se erce {que representan una reacci6n estromal a unta hemorragia 0 infeccién previa". Sin embargo, la caleificacicn puede ser la manifestacién inicial o precoz de una neoplasia, por lo aque se recomienda seguimiento con ecografia Ovario posmenopausico ‘Tras la menopausia, el ovario se atrofia y los foliculos desaparecen durante los afios subsiguientes, disminuyendo de tamatio con el paso de los afios'"”". Debido a su menor tamato y a la ausencia de foliculos, puede ser dificil visuali- zat el ovario posmenopdusico ecogrificamente (Fig. 2-33). Un asa de intestino inmévil se puede confundir con un ova rio normal; por tanto, el estudio se debe realizar lentamente para buscar peristalsis. La visualizacion ecogrifica de los varios posmenopausicos normales varia grandemente en la bibliografia, desde el mas bajo 20°% hasta el mis alto 99 %, Uutifizando o el método abdominal 6 el vaginal ™!'*!"", La variacién se debe probablemente a diferencias en la tenia y al tiempo desde la menopausia, puesto que se ha demos- trado que la habilidad para ver los ovarios disminuye con el trascurrir del tiempo desde Ia menopausia'™, También, la ausencia del tero puede representar un papel. pues es me nos probable visualizar Ios ovarios tras Ta histerectomia de- bido a la pérdida de las referencias anat6micas normales Wolf y sus colaboradores, en un estudio de 290 ovarios pos- rmenopéusicos que se sabian que estaban presentes, uilizan- do tanto la evografia abdominal como transvaginal, visuali- zaron sélo el 41% de los ovarios transvaginalmente y el '58 % abdominalmente, Utilizando ambas téenicas dio como resultado la visualizacién de més ovarios que cuando se usi- ron cada técnica aisladamente (68 %)'™, Los ovarios situa- {dos altos pueden estar fuera del campo de viskin de los tins- ductores transvaginales, y la ecografia abdominal puede no set lo suficientemente sensible para estudiar ovarios muy pequefios. La no visualizacién de un ovario no excluye Ia posibilidad de una lesién ovarica. Diversos estudios de tamatio han demostrado que el volu- men ovérico medio varia entfe 1,2 em’ y 5,8 em!!8!17I™\60 Ecografia Obstética y Fetal Fig. 2-33. Ovario posmenopausico normal. EF conte transvaginal muestra un ovatio posmenopéusico normal (ecias), Obsérese el pequeto tama y In ausenca de flict. Los valores medios de estos estudios pueden seralgo elev dos, y no se incluyeron los ovarios no visualizados. Un estu- dio que valoraba 563 pacientes con ovarios posmenopsiusi- cos normales mediante ecografia transvaginal comunicé un vvolumen avético medio de 2em* con un limite superior nor- imal de 8 em’, Un volumen ovarico mayor de 8 em? se considera definitivamente anormal, Algunos autores han sugerido que un volumen ovarico mas de dos veces mayor que el del lado contrario también debe considerarse anor- ‘mal, independientemente del tama actual! Quistes posmenopausicos. Pequefios quistes anecogénicos (menores de 3 em de dismetro) se pueden ver hasta en el 15 % de Tos ovarios posmenopausicos y no estén relacionados con Ia edad, el tiempo transcurride deste Ia rmenopausia o el uso de hormonas (Fig. 2-34)". Estos quis- tes se-ven mis frecuentemente mediante evograffatransvagi- nal debido a su mayor resolucin, pero en algunas mujeres especialmente en aquellas que tienen una histerectomfa 0 aquellas con ovarios situados altos, los quistes slo pueden verse por ecogratfa abdominal. Estos quistes pueden desa- parecer 0 cambiar de tamaio con el tiempo” Diversos estudios han demostrado una incidencia muy baja de malignidad en los quistes posmenopéusicos uniloct lares que miden menos de 5 em de didmetro y no tienen seplaciones ni componentes sétidos!™*™, Se recomienda seguir a estas pacientes mediante ecografias seriadas sin in- tervencién quinirgica a no ser que exista un aumento de ta aio 0 cambios en las caracteristicas de la lesion!™. La cirugia se recomienda para quistes posmenopausicos mayo- res de 5 cm y para aquellos que contienen septaciones y/o nédulos solidos internos. Lesiones no neoplasicas Quistes funcionales. Los quistes funcionales del ‘ovario incluyen los quistes foliculares, el cuerpo lteo y Tos teca-luteinicos. Un quiste foticular aparece cuando un fol culo maduro no ovuls o no involuciona. Los quistes folicu- 2-34. Quiste ovarico posmenopéu- ico. Fl corte sgial en una mujer de 75 aos muestra un quite ovitico de 4 em (fechas) posterior altro (a) El quise no contene eos iferos 0 sepaciones y no hia cabiado de tumao en 2 aes. ares varfan de 1 em a 20.em de tamaiio. Sin embargo, debi do a que los folfculos normales pueden variar desde unos ppocos milimetros a 2 cm y pueden alcanzar hasta 2,5 em en su madure7, un quiste folicular no puede ser diagnosticado con certeza hasta que no es mayor de 2,5 em"™, Normalmen- te son unilaterales, asitomticos, y frecuentemente se detec: tan incidentalmente en la exploracién ecogréfica. Los quistes foliculares normalmente regresan espontaneamente. El quiste del cuerpo Ititeo resulta del fallo de la absor- cidn o del exceso de sangrado en el cuerpo Iiteo. Son menos frecuentes que los quistes foliculares pero tienden a ser ma yores y mas sintométicos. El dolor es el sfntoma principal. Estos quistes normalmente son unilaterales y més propensos ala hemorragia y la ruptura. Si el dvulo es fecundado, el ‘cuerpo Iiteo coniinéa como cuerpo Itteo del embarazo, que puede aumentar de tamatio y hacerse quistico. El tamaiio mximo se aleanza entre las 8 y las 10 semanas y en 16 semanas el quiste normalmente se ha resuelt. Ecogrificamente estos quistefuncionales son tipicamente estructuras uniloculares, anecogénicas, con paredes fina’ bien definidas y refuerzo actstico posterior. Quistes hemorragicos. La hemorragia interna puede ocurtir en ambos tipos de quistes funcionales, aunque se ve mucho més frecuentemente en los quistes del cuerpo Iuteo, Las mujeres con quistes hemorrégicgs frecuentemen: te se presentan con un dolor jiéivico de comienzo agudb. Los quistes hemorrigicos muestran un espectto de hallazgos como consecuencia de la variable apariencia ecosrifica de Ja sangre (Fig, 2-35). El aspecto ecogritico depende de la cantidad de hemorragia y del tiempo de la hemorragia en relacién con el momento de la exploracidn ecognifica a, Las caraeteristicas internas se aprecian mucho mejor me diante ecografia transvaginal debido a su mayor resolucién. Un guiste hemorrigico agudo normalmente es hiperecogé-Copitulo 2 + Utero y glandulas orejas 61 Fig. 2-35. Quistes hemorragicos, apariencias diversas. Cortes unsvasi rales. Ay 1 pequetio cuerpo hiteo hemorrigico coatiene material ecogénico con un nivel liquid-liguido (fleas, Pequetio quiste anecogénico adyacente (C ). B, Gran quiste que contiene maltiples ecos iternos de bajo nivel. C, Pateéa reticular {660s y septaciones intemss centro del quiste (lechas). D, Trombo cecogénico que muestra retraccién del eadgulo (flecha) dentro del quis nico y puede simular una masa sétida, Sin embargo, normal- ‘mente tiene una pared posterior lisa y muestra refuerzo ‘ciistico posterior, indicando la naturaleza quistica de la le~ sién, Al hemolizarse el cosigulo, ef patrén interno se hace mas complejo, con un patrén de tipo reticular que contiene cecos y seplaciones internas, Se puede observar una linea de demarcacién o nivel liquido-Nquido entre el codgulo y el componente liquido. El codgulo ecogénico también puede sitwarse en la porcién declive del quiste. La presencia de liquid libre intraperitoneal ecogénico en el fondo de saco puede ayudar a confirmar el diagnéstico de quiste hemorré- ‘Bieo con una fuga o roto. La rotura de un quiste hemorrigico puede simular un embarazo ectépico roto, tanto eliniea como ecogrficamente Los quistes funcionales constituyen la causa mas fre- ccuente de aumento de tamaio ovsrico en mujeres jéve- nes", Debido a que la mayorfa de los quiste funcionales fpicamente se resuelven en uno o ds eiclos menstruales, nor= rmalmente no se requiere seguimiento para los pequeiios quis tes simples. Sin embargo, el seguimiento de los quistes de ma- {yor tamafto 0 hemorrigicos se puede realizar en un momento “diferente del ciclo menstrual, normalmente en seis semanas, para demostrar una apariencia cambiante o su resolucién. +-luteinieos son los quiste funcionales de Los quistes te mayor tamafo y se asocian con niveles altos de gonadotropi- na coriénica humana (HCG). Estos quistes aparecen tipica: ‘mente en pacientes con enfermedad trofobléstica gestacional pero también se pueden ver en el sindrome de hiperestimula- cin ovérica, como complicacién del tratamiento farmacol6- ‘gico para la infertlidad, Eeograficamente, los quistes teca-Ii- tefnicos son normalmente bilaterales, multiloculares y muy ‘grandes. Pueden sufrir hemorragia, rotura y torsién, Sindrome del ovario residual. Infrecuente- mente, se puede encontrar una masa quistica en una paciente62 Ecogrofia Obstérica y Fetal aque ha suffido una ooforectomia bilateral en la cual se ha de Jado atrés una pequeria cantidad de tejido ovérico residual. La cirugia normalmente ha so tenicamemte dificil debido a las auherencias por endometiosis, enfermedad inflamatoria pélv a 0 tumor. El tjido ovérco residual se ha estimulad hormo nalmente, y da lugar a un quiste hemomigico funcional Quiste paraovarico (paratubarico). Los ‘uistes paraoviricos constituyen aproximadamente el 10% de las masas anexiales. Se encuentran en el ligamento ancho y normalmente tienen Un origen mesotelial o paramesonétri- co", Pueden aparecer a cualquier edad pero son més fre- ‘cuentes en la tereera y cuarta décadas de la vida. Varian de cecogrificamente tienen la tipica apariencia de los 4guistes (Fig. 2-36), Se localizan frecuentemente superiores al fundus uterino'™ y pueden contener ecos internos como: consecuencia de hemorragia '*. El quiste puede sufrir tor- sida y rotura similar a otras masas quisticas. Los quistes pa raovaricos no muestran cambios ciclicos. EI diagndstico es pectfico sélo es posible demostrando un ovari ipsilateral normal préximo, pero separado del quiste'™* Quistes de inclusién peritoneales. Los uistes de inclusion peritoneales aparecen predominante- mente en mujeres premenopéusicas con historia de cirugia abdominal previa, pero también se pueden ver en pacientes com historia de traumatismos, enfermedad inflamatoria pélvi a o endometriosis, Los ovarios son los principales produc tores de liquido peritoneal en las mujeres!”', En pacientes con adherencias peritoneales, el Kiguido se puede acumular dentro de las adherencias y atrapar a los evarios, dando lugar a una gran masa anexial "5, Los quistes de inclusion peritoneales estin recubiertos por células mesoteliales; esta entidad tam- bign se ha denominado mesotelioma quistico benigno o I uido enquistado benigno. Clinicamente, la mayor de las pacientes presentan dolor y/o una masa pélvica En la ecografia, los quistes de inclusién peritoneales son rmasas anexiales quisticas multiloculadas (Fig 2-37). El ha- tamafio, Fig. 2-36. Quiste paraovarico. £1 core susital ‘abdominal muestra un gran quste (C) loalizado por encima y ala derecha del itero y de la vefign (B). El-corte transvaginal mostrs {que el quist estaba separado de ambos ovari. Tlazgo diagndstico es Ia presencia de un ovarig intacto en medio de septaciones y de liquido ". Esto indica el origen extraovitico de la masa. El ovario puede estar situado cen- tralmente © desplazado periféricamente, y aunque puede aparecer distorsionado, se identifica fécilmente. Las septa ciones representan las hebras mesoteliales y fibrosas vistas anatomopatol6gicamente. El liguido normaliente es aneco- sénico pero puede contener ecos en algunos compartimentos como consecuencia de hemorragia 0 Kiquido proteindceo. Se recomienda el tratamiento conservador, puesto que Tos quis tes de inclusién peritoneales no tienen potencial maligno. Endometriosis. La endometriosis se define como la presencia de tejido endometrial fancionante fuera del ite ro, La endometriosis aparece ms frecuentemente en el ova rio, la tcompa de Falopio, el ligamento ancho y el fondo de saco posterior, pero también puede aparecer casi en cual

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