13 - Tratamiento de La Otitis Media en Adultos PDF

Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.
Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de

Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin
Fecha: Agosto, 2005
Este documento contiene la versin completa y una versin de bolsillo. Podr estar
disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, as mismo las diferentes
unidades podrn retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de
Farmacoepidemiologa, Caja Costarricense de Seguro Social.
Se distribuirn copias impresas en las reas de Salud del pas.
Objetivo y Bsqueda Sistemtica

Estos criterios tcnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar
intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los
tratamientos, apoyar los estndares de la calidad de la atencin de la salud,
propiciar la integracin teraputica de programas especiales y promover el uso
eficiente y racional de los recursos.
Estrategia de Bsqueda: Ver Plan General para la Construccin de Guas Clnicas de
Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88.
Se desarroll una estrategia de bsqueda sistematizada para bases de datos
especializadas en Guas Clnicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto
mediante un proceso sistemtico de recoleccin y discusin con grupos
multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus.
Caja Costarricense de Seguro Social

Gerencia de Divisin Mdica
Direccin de Medicamentos y Teraputica
Departamento de
Farmacoepidemiologa
Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica
Este documento se escribi en el siguiente contexto:

Con base en la evidencia cientfica existente, este documento busca estar en
concordancia con la Poltica Institucional de Medicamentos. Se espera que los
profesionales de la salud lo evalen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio
clnico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir las
responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo
las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su
representante legal.
Deber permitirse la reproduccin gratuita de este material con fines educativos y sin
fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No
se permitir la reproduccin comercial del producto sin la autorizacin de la CCSS y el
Departamento de Farmacoepidemiologa.
i
Grupo de Desarrollo:
Dr. Arturo Salazar Quirs Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica.
Dra. Desire Senz Campos Departamento de Farmacoepidemiologa.
El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el

Departamento de Farmacoepidemiologa (antes Dpto. Farmacoterapia) por
medio del Proyecto de Asistencia Tcnica para la Elaboracin de Guas
Clnicas de Tratamiento. El borrador completo fue sometido a discusin por
los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a
expertos nacionales.
Consejo Editorial:
Dr. Albin Chaves Matamoros Director
Direccin de Medicamentos y Teraputica
Dra. Zahira Tinoco Mora Jefe
Departamento de Farmacoepidemiologa
Dr. Jos Pablo Muoz Espeleta Departamento de Farmacoepidemiologa.
MSc. Gilda Granados Gabelman Departamento de Farmacoepidemiologa.
Revisores especialistas:
I parte: Presentacin y Discusin. (15/5/05) DF-757-764, 773-775.
II parte: Circulacin: Este documento est en revisin por especialistas y se
presenta para revisin abierta, las observaciones al mismo tiempo se harn
utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan
General para la Construccin de Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos
2003, 16 (1-2): 31-88).
Revisin y Actualizacin:
Se espera revisar el contenido de esta gua peridicamente y en su totalidad
en un plazo no mayor de 4 aos desde la fecha de publicacin de la misma.
La revisin y actualizacin de la gua puede suceder antes de ese plazo, si
aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus
recomendaciones.
Declaracin de intereses:
Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no
poseen conflicto de inters.
Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen
en la revisin abierta completarn una declaracin de intereses, segn los
formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construccin de
Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2): 31-88).
ii
Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la
Elaboracin y Revisin permanente de
Guas de Prctica Clnica
Introduccin
La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integracin de la experiencia clnica
individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la
investigacin cientfica, una vez asegurada la revisin crtica y exhaustiva de esta. Sin
la experiencia clnica individual, la prctica clnica rpidamente se convertira en una
tirana, pero sin la investigacin cientfica queda inmediatamente caduca. En esencia,
pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con
la mejor informacin cientfica disponible la evidencia-, para aplicarla a la prctica
clnica.
El Nivel de Evidencia clnica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez
de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervencin en salud y se
aplica a las pruebas o estudios de investigacin.
Niveles de evidencia para tratamiento

Grado de Nivel de Fuente
Recomendacin Evidencia
A 1a Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios.
1b Ensayo clnico aleatorio individual.
1c Eficacia demostrada por los estudios de prctica clnica y no por
la experimentacin. (All or none )
B 2a Revisin sistemtica de estudios de cohortes.
2b Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de
baja calidad.
2c Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos.
3a Revisin sistmica de estudios caso-control, con homogeneidad.
3b Estudios de caso-control individuales.
C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja
calidad.
D 5 Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
Los Grados de Recomendacin son criterios que sugen de la experiencia de expertos
en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervencin y el
beneficio neto en las condiciones locales.

Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este
disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el
medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento.
iii
Significado de los grados de recomendacin
Grado de Significado
Recomendacin
A Extremadamente recomendable.
B Recomendacin favorable.
C Recomendacin favorable, pero no concluyente.
D Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de
investigacin.
En los documentos, el lector emcontrar al margen derecho de las pginas el Grado de
5 Recomendacin de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen D*
izquierdo encontrar el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendacin.
Para la elaboracin de este documento se consultaron las mejores evidencias
cientficas sobre el tema, como son las Guas de Prctica Clnica Basada en Evidencia y
las revisiones sistmicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementacin o la
descalificacin de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus
caractersticas no estn disponibles o la infraestructura no permite su aplicacin hoy en
da en nuestro pas. No se pretende describir un protocolo de atencin donde todos los
puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad,
establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en
la Caja Costarricense de Seguro Social.
Cada Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada
mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for
Europe), el cual evala tanto la calidad de la informacin aportada en el documento
como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer
una valoracin los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como Los
elementos esenciales de buenas guas, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clnica,
flexibilidad clnica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualizacin programada
y documentacin. De manera tal que, la unin entre un grupo de guas y la evidencia
cientfica debe ser explcita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin
sustituirlo.
La realimentacin de todos los profesionales de la salud, producto de la revisin
exhaustiva de la evidencia cientfica o de su experiencia clnica personal, contribuir al
fortalecimiento y seleccin de los mejores criterios y recomendaciones tcnicas; insumo
que sin duda, contribuir para disponer de Guas de Prctica Clnica tiles y efectivas
en procura de la mejor calidad de la atencin a las personas en la Caja Costarricense
de Seguro Social.
iv
Contenido
Resumen y Puntos Clave.
1. Introduccin
1.1. La necesidad de una Gua. 1
2. Evaluacin Clnica
2.1. Definiciones. 1
2.2. Etiologa. 2
2.3. Historia Clnica. 2
2.4. Examen Fsico. 2
2.5. Diagnstico de Otitis Media Aguda (OMA). 3
2.6. Diagnstico de Otitis Media Exudativa (OME). 4
2.7. Evaluacin Audiolgica. 5
2.8. Historia Natural. 5
2.9. Diagnstico de Otitis Externa (OE) y/o Recurrente. 6
3. Tratamiento Mdico.
3.1. Otitis Media Aguda. 6

3.2. Otitis Media Exudativa. 9
3.3. Otitis Externa. 12
4. Seguimiento y Referencia.
4.1. Seguimiento Inicial. 13

4.2. Referencia. 14
4.3. Recurrencia. 14
5. Implementacin y Anlisis de Desempeo. 15
6. Informacin para el Uso Racional de los Medicamentos. 16
iii
Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin. 21
Anexo B: Referencias de la Evidencia encontrada por la

Bsqueda Sistemtica. 27
Sobre los Grados de Recomendacin
Grados de Recomendacin:
A B C D ;
Los grados de recomendacin son la representacin grfica del consenso al cual han llegado los
expertos sobre el nivel de evidencia cientfica que existe a favor o en contra de una intervencin
o un tratamiento para una condicin clnica especfica. Un Grado de Recomendacin D, le indica
al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que
no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clnicos. Para mayor informacin
ver el Anexo B.
; Indica un Consejo de Buena Prctica Clnica sobre el cual el grupo acuerda.
iv
Gua de Bolsillo de Tratamiento de la Otitis en Adultos
en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.
Otitis Media Aguda (OMA)
Otitis se refiere a la inflamacin del odo, la cual puede existir de una manera
aguda o crnica y con o sin sntomas. Las diferentes estrategias de manejo
requieren que la otitis sea clasificada de una manera clnica como otitis media
aguda (OMA), otitis media exudativa (OME) y otitis externa (OE). Sin embargo
estas deben considerarse como extremos dentro de un espectro de condiciones,
las diferencias entre ellas pueden ser difciles de establecer.
No existe una definicin universal de consenso de OMA. La definicin de trabajo

en esta gua es la de inflamacin del odo medio de manera rpida y usualmente
con sntomas locales (siendo los dos ms comunes el dolor de odo y prurito del
odo afectado) y los sgnos sistmicos como fiebre, irritabilidad y mal dormir por
ejemplo, pueden coexistir con la historia previa de sntomas del tracto
respiratorio superior incluyendo tos y rinorrea.
La otitis media con exudado ha sido definida como la inflamacin del odo medio,
acompaada por la acumulacin de fluido sin los sntomas y signos de
inflamacin aguda. La OME es generalmente asintomtica y el dolor de odo es
poco frecuente.
Diagnstico de Otitis Media Aguda (OMA)
La OMA es un proceso con la presencia de fluido en el odo medio y de esta

2b manera la otoscopia y los sntomas deben ser congruentes con la presencia de
3
5
fluido y asociados con sgnos sistmicos. Estos sntomas incluyen dolor de odo,
prurito, irritabilidad, mal dormir y fiebre. Los pacientes pueden presentar historia
de tos y rinorrea. Sin embargo el dolor de odo como tal puede ser el sntoma
ms importante.
Diagnstico de Otitis Media Exudativa (OME)
En muchos estudios la OME es diagnosticada si existe un exudado del odo

medio en la neumo-otoscopia sin la presencia de signos de inflamacin aguda.
En la prctica, la neumo-otoscopia no es utilizada en el primer nivel. No se ha
encontrado evidencia de estudios que utilizan el otoscopio (con o sin diapasn).
La evidencia de una OME consiste en la presencia de:

: Al menos dos anormalidades de la membrana timpnica (color amarillento,
mbar o azul; opacificacin no por cicatrizacin y disminucin o ausencia de
la movilidad) y/o
: Una otoscopia que muestre una membrana timpnica cncava o con
diferente coloracin (amarillenta o mbar). Con la probable presencia de
burbujas de aire o un nivel aire-lquido e incluso una membrana llena o
abombada. La neumo-otoscopia puede mostrar una disminucin de la
movilidad.
A
El principal sntoma asociado con la OME es la prdida de audicin (cuadro 1).

5
Esta prdida de audicin es mucho ms fcil de ser identificada en Adultos.
Cuadro 1: Diagnstico de Diferencial de Otitis Media

Otalgia
Membrana Membrana Disminucin
Fiebre Exudado Prdida Auditiva
Opaca Llena de la movilidad
Irritabilidad
OMA Presente Presente Presente Probable Presente Presente
OME Ausente Presente Probable Usualmente ausente Presente Usualmente
Utilice la historia clnica y la otoscopia para realizar el diagnstico de otitis D

media.
Los pacientes que requieran una evaluacin de la capacidad auditiva deben ser
referidos al especialista.
D
Etiologa
Usualmente no se logra identificar alguna otra causa ms que una obstruccin
de las trompas de Eustaquio causada por una infeccin del tracto respiratorio
superior.
Lo tumores nasofaringeos, aunque bastante raros, deben tomarse en cuenta

como una causa probable de otitis media en los adultos. Si la infeccin es
persistente, el paciente debe ser referido al especialista para descartar un tumor
nasofaringeo.
El barotrauma puede ser otra causa de una otitis media serosa o exudativa.
De igual manera, aquellos pacientes que han recibido radioterapia en la faringe

pueden presentar una obstruccin de las trompas de Eustaquio y otitis media
aguda.
B
Tratamiento Mdico
Otitis Media Aguda
Prescriba antibiticos de manera rutinaria como tratamiento inicial a los

pacientes con OMA. C
Considere la presencia de sntomas sistmicos como factores decisivos para C

prescribir antibiticos a los pacientes con OMA.
Considere un ciclo de 5 das en los pacientes con OMA si ha decido prescribir C

antibiticos.
No prescriba descongestionantes o antihistamnicos a los pacientes con OMA. A

Considere en uso de antihistamnicos o descongestionantes en aquellos
pacientes con OMA y un fuerte componente alrgico.
D
Prescriba y recomiende el uso de paracetamol o acetaminofn para brindar D

analgesia.
No prescriba la insercin de aceites para reducir el dolor en la OMA. B

No recomiende el uso de homeopata para la OMA.
D
Otitis Media Exudativa
Es recomendable no prescribir antibiticos de manera rutinaria a los pacientes D

con OME.
No utilice descongestionantes, antihistamnicos o Mucolticos en el manejo de la B

OME.
No utilice esteroides sistmicos o tpicos en el manejo de la OME. B

Considere referir a sus pacientes con OME persistente al especialista para
evaluar la necesidad de recomendar un dispositivo de autoinflacin. D
No recomiende el uso de homeopata para la OME. D
Considere una consulta de control en 1 mes despus de la OMA para valorar la D
evolucin si permanecen los sntomas.
Considere una consulta de control en 1 mes despus de la OME para valorar la D

evolucin si permanecen los sntomas.
C
Referencia
Refiera al especialista aquellos pacientes con complicaciones. D

Refiera a sus pacientes con OME persistente al especialista para realizar una
evaluacin.
B
Recurrencia
Si la recurrencia se presenta despus de 6 meses del evento anterior, debe

considerarse la terapia inicial con la que se mostraron buenos resultados. Segn
el consenso, en estos casos particulares debe utilizarse una dosis alta de
amoxicilina por 10 das como una primera lnea.
Si la recurrencia se presenta en menos de 6 meses del evento anterior, debe

considerarse una terapia de segunda lnea como eritromicina por 10 das.
D
Esta Gua est Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones especficas de la Atencin de la Salud en
Costa Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Gua GCT 0.
1 Introduccin
1.1 La necesidad de una Gua.
La otitis es una causa importante de consulta en el primer y

segundo nivel de atencin de nuestro sistema de salud.
Esta gua esta dirigida a los profesionales de salud de nuestro

primer y segundo nivel de atencin sobre el tratamiento de los
pacientes Adultos con Otitis. No pretende cubrir aquellos pacientes
hospitalizados, aquellos con anormalidades craneofaciales,
inmunocomprometidos o portadores de enfermedades severas o
con complicaciones como sepsis o mastoiditis.
2 Evaluacin Clnica
2.1 Definiciones
Otitis se refiere a la inflamacin del odo, la cual puede existir de

una manera aguda o crnica y con o sin sntomas. Las diferentes
estrategias de manejo requieren que la otitis sea clasificada de una
manera clnica como otitis media aguda (OMA), otitis media
exudativa (OME) y otitis externa (OE). Sin embargo estas deben
considerarse como extremos dentro de un espectro de
condiciones, las diferencias entre ellas pueden ser difciles de
establecer.
No existe una definicin universal de consenso de OMA. La

definicin de trabajo en esta gua es la de inflamacin del odo
medio de manera rpida y usualmente con sntomas locales
(siendo los dos ms comunes el dolor de odo y prurito del odo
afectado) y los sgnos sistmicos (fiebre, irritabilidad y mal dormir
por ejemplo). Puede coexistir la historia previa de sntomas del
tracto respiratorio superior incluyendo tos y rinorrea.
La otitis media con exudado ha sido definida como la inflamacin

del odo medio, acompaada por la acumulacin de fluido sin los
sntomas y signos de inflamacin aguda. La OME es generalmente
asintomtica y el dolor de odo es poco frecuente.
1
2.2 Etiologa
Usualmente no se logra identificar alguna otra causa mas que una
obstruccin de las trompas de Eustaquio causada por una
infeccin del tracto respiratorio superior.
Lo tumores nasofaringeos, aunque bastante raros, deben tomarse
en cuenta como una causa probable de otitis media en los adultos.
Si la infeccin es persistente, el paciente debe ser referido al
especialista para descartar un tumor nasofaringeo.
El barotrauma puede ser otra causa de una otitis media serosa o
exudativa.
De igual manera, aquellos pacientes que han recibido radioterapia
en la faringe pueden presentar una obstruccin de las trompas de
Eustaquio y otitis media aguda.
2.3 Historia Clnica

Los hallazgos de la historia clnica y examen fsico de los pacientes
sintomticos, que pueden estar asociados con la otitis media, son
utilizados para diferenciar entre la OMA, la OME y otras patologas.
Los sntomas que ms se han asociado con la otitis media son la
fiebre, dolor de odo, irritabilidad, otorrea, letargia y anorexia entre
otros.
En el caso de la OME, puede no existir una historia que indique la
presencia de enfermedad. Sin embargo un elemento de
importancia en la historia puede ser el dato de alguna disminucin
en trminos de la audicin, en conjunto con un pobre control del
equilibrio o torpeza, los cuales pueden ser tambin relevantes.
La historia clnica por si sola puede proveer suficiente informacin
para realizar el diagnstico de OMA.
2.4 Examen Fsico

El diagnstico de una patologa del odo medio y la habilidad de
discernir entre la OMA y la OME puede ser difcil. Adems de un
adecuado entrenamiento, la otoscopia requiere de un otoscopio de
alta calidad y bien iluminado. Los espculos desechables son
deseables, de lo contrario deben ser esterilizados apropiadamente.
Se ha sugerido que la sensibilidad del personal entrenado en
detectar la presencia de fluido en el odo medio debe estar cerca
de un 90%, con una especificidad de un 80%. Es claro que este
2
nivel de precisin puede ser difcil de adquirir en la consulta no

especializada, sin embargo la sensibilidad de la tcnica puede ser
incrementada con el uso de un neumo-otoscopio, el cual ayuda en
la diferenciacin del odo medio saludable y aquel que contiene
lquido, pero esta tcnica no se ha utilizado ampliamente en
nuestro pas. La literatura existente sugiere que la sensibilidad de
la neumo-otoscopia comparada con el hallazgo de lquido en la
miringotoma vara entre 87-99% con un promedio de 93%; con
una especificidad promedio de un 78%. Estas cifras parecen ser
similares entre los otorrinolaringlogos, pediatras y enfermeras
peditricas.
Es necesario entrenar a los profesionales de la salud del primer y segundo

nivel de atencin sobre el uso de la neumo-otoscopia.
D
2.5 Diagnstico de Otitis Media Aguda (OMA)
La OMA es un proceso con la presencia de fluido en el odo medio

2b y de esta manera la otoscopia y los sntomas deben ser
3
5
congruentes con la presencia de fluido y asociados con sgnos
sistmicos. Estos sntomas incluyen dolor de odo, prurito,
irritabilidad, mal dormir y fiebre. Los pacientes pueden presentar
historia de tos y rinorrea. Sin embargo el dolor de odo como tal
puede ser el sntoma ms importante.
2b La apariencia tpica de la OMA incluye el abultamiento de la

membrana timpnica con prdida de la estructura normal, cambio
de color (tpicamente roja o amarilla) y una pobre movilidad.
Los signos sistmicos de enfermedad sin un exudado del odo

medio no son suficientes para realizar el diagnstico y de manera
similar, tampoco el hallazgo de un exudado en un paciente por
dems asintomtico.
Debe mantenerse en mente que los sntomas y signos tpicos

1a (cuadro 1) pueden resolver por una perforacin de la membrana
5 timpnica y la descarga del fluido. De esta manera la OMA puede
dejar un exudado del odo medio por un periodo de tiempo
posterior a la resolucin de los sntomas. Estas dos formas de otitis
media deben ser consideradas como un continuo de una patologa.
3
2.5.1 Patrones de Presentacin
La mayora de los pacientes presentan en algn momento un

5 exudado del odo medio pero estos son transitorios y la mayora
asintomticos. Existe una minora sin embargo en la que estos
exudados persisten por meses o aos, causando prdida auditiva.
Los episodios de OMA se presentan con ms frecuencia por

2a
5 ciertos periodos del ao como puede ser la poca lluviosa. Existe
una asociacin entre las infecciones respiratorias y los episodios
de OMA y es probable que exista una relacin de causalidad entre
la otitis media y el fumado en el hogar.
2a Algunos estudios controlados han demostrado que los problemas

3 del equilibrio son significativamente peores en aquellos pacientes
5 con otitis media persistente. Sin embargo otros estudios han
fallado en demostrar esta asociacin.
2.6 Diagnstico de Otitis Media Exudativa (OME)
En muchos estudios la OME es diagnosticada si existe un exudado

del odo medio en la neumo-otoscopia sin la presencia de signos
de inflamacin aguda. En la prctica, la neumo-otoscopia no es
utilizada en el primer nivel. No se ha encontrado evidencia de
estudios que utilizan el otoscopio (con o sin diapasn).
La evidencia de una OME consiste en la presencia de:
: Al menos dos anormalidades de la membrana timpnica (color amarillento,

mbar o azul; opacificacin no por cicatrizacin y disminucin o ausencia de
la movilidad) y/o
: Una otoscopia que muestre una membrana timpnica cncava o con
diferente coloracin (amarillenta o mbar). Con la probable presencia de
burbujas de aire o un nivel aire-lquido e incluso una membrana llena o
abombada. La neumo-otoscopia puede mostrar una disminucin de la
movilidad.
El principal sntoma asociado con la OME es la prdida de audicin

5
(cuadro 1). Sin embargo esta prdida de audicin no es
usualmente identificada en pacientes.
4
Cuadro 1: Diagnstico de Diferencial de Otitis Media

Otalgia
Membrana Membrana Disminucin
Fiebre Exudado Prdida Auditiva
Opaca Llena de la movilidad
Irritabilidad
OMA Presente Presente Presente Probable Presente Presente
OME Ausente Presente Probable Usualmente ausente Presente Usualmente
Utilice la historia clnica y la otoscopia para realizar el diagnstico de otitis D

media.
2.7 Evaluacin Audiolgica
2.7.1 Audiometra
Este es un procedimiento muy especializado y su prctica debe

mantenerse dentro de criterios especficos de acuerdo al
entrenamiento del personal, espacio disponible y ruido de fondo
para garantizar precisin. Este proceso puede ser caro y retardado,
de manera que estos casos deben ser referidos a la consulta del
especialista.
2.7.2 Timpanometra
Es un procedimiento muy til para el diagnstico pero rara vez

utilizado en el primer o segundo nivel en nuestro pas.
Los pacientes que requieran una evaluacin de la capacidad auditiva

deben ser referidos al especialista.
D
2.8 Historia Natural

La evidencia actual muestra que el 81% de todas las infecciones
1a
del odo medio sin complicaciones se resolvern en las siguientes
72 horas sin tratamiento antibitico.
Los episodios de recurrencia se pueden presentar por reinfeccin o

falla terapeutica, en especial en aquellos con episodios previos,
historia de asma y sexo masculino. El desarrollo de complicaciones
como mastoiditis, laberintitis, meningitis o parlisis facial es
infrecuente y en general rara.
5
2.9 Diagnstico de Otitis Externa (OE) Aguda y/o

Recurrente.
2.9.1 Historia Clnica
Generalmente presentan antecedentes de manipulacin, lesiones o

la presencia de agua, por natacin en piscinas o ros, en el canal
auditivo externo antes de la aparicin de los sntomas.
Es importante recordar que el uso de medicamentos locales o

cosmticos puede ser la causa etiolgica.
2.9.2 Hallazgos clnicos
En el padecimiento agudo, la piel del canal auditivo se encuentra

generalmente enrojecida, hmeda, edematosa y sensible al tacto.
En ocasiones se puede observar la presencia de un absceso
pequeo. La membrana timpnica puede ser difcil de observar por
el dolor y edema del canal auditivo externo.
En los eventos crnicos o recurrentes, la piel del canal auditivo

externo puede no estar tan enrojecida y edematosa, siendo el
prurito el principal sntoma.
La infeccin es generalmente ocasionada por bacterias Gram

positivas u hongos. El uso de cultivos es generalmente necesario
solo en casos prolongados o recurrentes.
3 Tratamiento Mdico
3.1 Otitis Media Aguda

3.1.1 Tratamiento Antibitico
Los meta-anlisis sobre el tratamiento antibitico en comparacin

1a
1b con placebo muestran que no se presenta una mejora en el dolor
en 24 horas. Entre 2 a 7 das despus de la presentacin, el 14%
de los pacientes en el grupo control presentan dolor todava,
aunque el uso temprano de antibiticos reduce el riesgo de dolor
en un 40%. Los antibiticos tambin reducen la OMA contralateral
pero presentan muy poca influencia sobre los ataques recurrentes
de otitis media o en la prdida de la audicin. Los antibiticos se
asocian con una duplicacin del riesgo de vmito, diarrea y
salpullido.
6
Los antibiticos en comparacin con el placebo y el tratamiento

1a
1b observacional pueden presentar un beneficio modesto en la
resolucin de los sntomas y las fallas. La evidencia disponible
sobre la historia natural de la OMA muestra que en estudios con
seguimientos cercanos son muy escasos los episodios de
mastoiditis u otras complicaciones supurativas en los pacientes con
OMA sin tratamiento antibitico inicial.
Prescriba antibiticos de manera rutinaria como tratamiento inicial a los

pacientes con OMA. C
Considere la presencia de sntomas sistmicos como factores decisivos C

para prescribir antibiticos a los pacientes con OMA.
3.1.2 Duracin y Alternativas sobre la Terapia Antibitica.
Un grupo grande de estudios han establecido que cuando se aslan

1a
1b
organismos del odo medio en OMA, se identifican al
Streptococcus pneumoniae y al Haemophilus influenzae como los
principales agentes en la infeccin bacteriana. Ocasionalmente se
encuentra Moraxella catarrhalis.
Con el S. pneumoniae y el H. influenzae los antibiticos de amplio
espectro como amoxicilina son los antibiticos de eleccin.
Cefaclor, cotrimazol, trimetroprim y eritromicina pueden ser
efectivos pero son menos seguros que el Amoxacilina, ya sean 750
mg dos veces al da o 500 mg TID.
1a No se logr encontrar estudios controlados aleatorizados con

1b seguimientos a largo plazo. Dos estudios muestran limitada
evidencia sobre el uso de antibiticos tpicos en comparacin con
placebo en los exmenes otoscpicos. Se logr identificar 6
estudios que no encontraron diferencias sobre el tipo de antibitico
utilizado y se ha asociado una menor cantidad de efectos adversos
al prescribir una terapia corta. Parece ser que los antibiticos
tpicos pueden tener una mayor efectividad que los antibiticos
sistmicos, pero existe el consenso de que este tratamiento tpico
debe ser combinado con limpieza del odo para ser efectivo.
No se ha encontrado evidencia sobre efectos adversos a largo

plazo o complicaciones, as como tampoco se ha encontrado
evidencia de ototoxicidad con el uso de antibiticos tpicos.
La duracin ptima del tratamiento es desconocida y varia

mundialmente, con un ciclo de 5 das en el Reino Unido, 6 a 7 das
en Holanda y 10 das en los Estados Unidos.
7
Una revisin sistemtica Cochrane sobre la duracin ptima del

1a
tratamiento antibitico en las infecciones del odo no complicadas,
encontr que un ciclo de 5 das es efectivo.
Considere un ciclo de 5 das en los pacientes con OMA si ha decido C

prescribir antibiticos.
3.1.3 Descongestionantes, Antihistamnicos y Mucolticos
Una revisin sistemtica Cochrane sobre la eficacia de los
1a descongestionantes y los antihistamnicos para la OMA revis un
total de 13 estudios controlados aleatorizados de calidad,
publicados en 1993 y el ao 2000, con un total de 2569 pacientes.
El meta-anlisis de estos estudios mostr que la razn de curacin
a las dos semanas fue alta para el grupo placebo, con una razn
de persistencia de la OMA de menos del 23%. No se logr
demostrar algn beneficio adicional en los grupos en tratamiento.
La combinacin de antihistamnicos y descongestionantes
demostr una menor persistencia de OMA de manera
estadsticamente significativa a las 2 semanas. No se encontraron
otros beneficios incluyendo curacin temprana o tarda, resolucin
de sntomas, prevencin de ciruga u otras complicaciones. Se
encontr un aumento de los efectos adversos que alcanza
significancia estadstica en el grupo de cualquier medicamento y
descongestionante.
Debido a la ausencia de beneficio e incremento de los efectos
adversos, los datos no justifican el uso de antihistamnicos,
descongestionantes o la combinacin de ambos en pacientes con
OMA. El pequeo beneficio encontrado en la combinacin de los
medicamentos es de poca significancia clnica. No se encontr
evidencia que apoye el uso de Mucolticos en OMA.
Algunos expertos consideran que el uso de antihistamnicos y/o
descongestionantes es beneficioso en aquellos en los que existe
un componente alrgico importante.
No prescriba descongestionantes o antihistamnicos a los pacientes con A

OMA.
Considere en uso de antihistamnicos o descongestionantes en aquellos
pacientes con OMA y un fuerte componente alrgico.
D
8
3.1.4 Analgsicos
1b
Se logr identificar un estudio sobre la eficacia del paracetamol
para la OMA. El estudio original presentaba errores y se apoyaba
en una escala para la evaluacin del dolor. Clculos posteriores
con las cifras originales muestran un beneficio estadsticamente
significativo para el uso de paracetamol.
Prescriba y recomiende el uso de paracetamol o acetaminofn para brindar D

analgesia.
3.1.5 Aceites
1b Se lograron identificar dos ECAs y ambos no muestran algn

beneficio al insertar aceites para reducir el dolor en la OMA.
No prescriba la insercin de aceites para reducir el dolor en la OMA. B

3.1.6 Homeopata
1b No se logr encontrar estudios de buena calidad para el

tratamiento de la OMA. Se logr encontrar un estudio identificado
como un ECA para el tratamiento con homeopata en la OMA. El
estudio muestra beneficios marginales para el grupo con
homeopata pero fue mal diseado con una aleatorizacin limitada
y un tamao de los grupos muy desigual.
No recomiende el uso de homeopata para la OMA. D

3.2 Otitis Media Exudativa
3.2.1 Tratamiento Antibitico
Existe extensa literatura sobre el uso de antibiticos en el manejo
1b de la OME pero muy pocos ECAs. Muchos de estos estudios son
comparaciones de dos antibiticos mas no sobre la efectividad de
los antibiticos en esta condicin. La evidencia sobre la efectividad
de los antibiticos es conflictiva sobre algunos supuestos
beneficios. Varios meta-anlisis han sido producidos presentando
resultados conflictivos.
Al realizar un balance de la situacin, los estudios mejor realizados
sugieren un beneficio a corto plazo pero parece ser de corta
duracin (2 a 4 semanas). Dos revisiones sistemticas realizadas
en USA sugieren un beneficio hasta 4 semanas sin mayor
evidencia de beneficio despus de esto. Un tercer meta-anlisis
sugiere ningn beneficio en el uso de antibiticos. El uso de algn
9
antibitico particular as como la duracin del tratamiento no

parecen ser relevantes. Los resultados generales sugieren que
puede existir algn beneficio a corto plazo y las 3 revisiones no son
consistentes.
Esta condicin comn puede ser manejada en una amplia variedad
de maneras desde la observacin hasta la prescripcin de
antibiticos caros por largos perodos de tiempo. La magnitud del
efecto beneficioso es pequea y la incidencia de efectos adversos
como diarrea, salpullidos, alergias, anafilaxis y desarrollo de cepas
resistentes es considerable.
Es recomendable no prescribir antibiticos de manera rutinaria a los D

pacientes con OME.
3.2.2 Descongestionantes, Antihistamnicos y Mucolticos
1a Se identific una revisin sistemtica que consider 4 ECAs que

1b compararon antihistamnicos y descongestionantes pero en grupos
de pacientes heterogneos. Estos estudios junto a otro estudio que
investig el uso de antihistamnicos inhalados en la poblacin
japonesa (entre 5-38 aos) fueron analizados sin que mostraran
algn beneficio convincente en la desaparicin de la efusin en la
OME.
Con respecto a la terapia mucoltica, una revisin sistemtica que
1b compar la S-carboximetilcisteina, sal de lisina o ambas en
comparacin con placebo fue identificada. Esta revisin incluye
ensayos con muchas variables de confusin y concluye que no
existe un efecto beneficioso positivo con el tratamiento. Estudios
posteriores no han demostrado beneficio en la reduccin de la
necesidad de ciruga.
No se ha encontrado evidencia que apoye el uso rutinario de
antihistamnicos, descongestionantes o mucolticos en el manejo
de la OME, especialmente si consideramos los efectos adversos.
No utilice descongestionantes, antihistamnicos o Mucolticos en el manejo B

de la OME.
3.2.3 Esteroides
1a Una revisin Cochrane fue identificada. Los estudios que se

consideraron son heterogneos, con criterios de diagnostico inicial,
intervenciones y mediciones de resultados de manera variable. Se
lograron realizar 4 comparaciones:
10
1a Esteroides orales en comparacin con placebo

La revisin identific 3 ECA y concluye que no se encontr una
diferencia significativa en la mejora entre grupos despus de 2
semanas de tratamiento.
Esteroides orales ms antibiticos en comparacin con
antibiticos
Los esteroides asociados a los antibiticos llevan a una resolucin
ms temprana de la OME a corto plazo. Sin embargo, no se ha
encontrado evidencia a largo plazo para la disminucin auditiva.
Esteroides intranasales en comparacin con placebo
Se incluy un estudio en la revisin que no muestra algn
beneficio.
Esteroides intranasales ms antibiticos en comparacin con
antibiticos
Un estudio realiz la comparacin, demostrando un efecto para
eliminar la efusin en 4-8 semanas, con un efecto menos marcado
a las 12 semanas aunque si se observ una mejora en la presin
del odo medio.
La revisin sistemtica compar los resultados con dos revisiones
previas. Aunque los rangos de beneficios varan, las 3 revisiones
concluyen que no pueden recomendar el uso de esteroides en
OME.
No utilice esteroides sistmicos o tpicos en el manejo de la OME. B

3.2.4 Autoinflacin
Una revisin que consider 6 ECAs ha sido identificada. La
1a
1b evidencia de esta revisin es conflictiva pero sugiere que puede
existir algn beneficio clnico. Sin embargo, los pacientes pueden
encontrar los dispositivos para autoinflacin difciles de utilizar y los
estudios sugieren una mejora si existe un alto nivel de adherencia.
De manera agregada, la evidencia de pobre calidad al utilizar
diferentes dispositivos de autoinflacin, la evaluacin no fue
cegada, las poblaciones fueron pequeas y el seguimiento corto.
Considere referir a sus pacientes con OME persistente al especialista para

evaluar la necesidad de recomendar un dispositivo de autoinflacin. D
11
3.2.5 Homeopata
Existe muy poca evidencia de alta calidad sobre el uso de
1b homeopata en el manejo de la OME. Un ECA compar la
homeopata con la atencin estndar para el tratamiento de la
OME. El estudio es pequeo y la aleatorizacin no fue sellada. No
se encontraron efectos demostrables.
No recomiende el uso de homeopata para la OME. D
3.3 Otitis Externa
3.3.1 Limpieza
Una limpieza adecuada del canal auditivo (lavado con solucin salina y secado)
5
consiste en el tratamiento ms adecuado para la otitis externa, sin embargo es
importante anotar que esta debe realizarse por personal preparado y con las
precauciones necesarias para no lesionar la membrana timpnica.
Los lavados con etanol-agua (30/70) pueden ser utilizados para lavar un canal
auditivo seborreico.
Un canal auditivo muy doloroso puede ser tratado con una preparacin tpica de
antibitico.
Los pacientes que presenten abscesos del canal auditivo, pueden ser sometidos
a un drenaje quirrgico utilizando una lanceta de timpanocentesis y anestsico
tpico.
3.3.2 Medicamentos
En general se recomienda el uso de analgsicos para la inflamacin aguda y

antibiticos, en general se utilizan poco las preparaciones sistmicas.
3.3.3 Recurrencias y Cronicidad
Es recomendable referir este tipo de pacientes al especialista para descartar la

presencia de otro tipo de patologas y evaluar el uso de preparaciones a base de
agua o aceite y esteroides para aliviar el prurito. En especial en aquellos casos
de otitis unilateral.
12
4 Seguimiento y Referencia
4.1 Seguimiento Inicial
4.1.1 OMA
Existe la posibilidad de una resolucin incompleta y el desarrollo de
una efusin persistente o una perforacin crnica con o sin efusin.
Debido a que es difcil evaluar la membrana timpnica cuando
existe efusin, estos pacientes deben ser evaluados despus de 2
semanas, puede ser necesario un control posterior si se observa
una membrana perforada. Los pacientes con problemas
persistentes deben ser referidos al especialista.
Se considera que un 50% de los pacientes presentarn un
exudado hasta 1 mes posterior a la otitis media y hasta un 10%
tendrn este exudado por hasta 3 meses posterior al evento.
Considere una consulta de control en 1 mes despus de la OMA para

valorar la evolucin si permanecen los sntomas.
D
4.1.2 OME
La OME es una condicin conocida por las recurrencias durante su

historia natural hasta su completa resolucin; la resolucin de la
efusin y los problemas de audicin no necesariamente indican
que no se presentarn problemas a futuro. Una estrategia de
observacin ha sido utilizada con anterioridad para tomar
decisiones sobre posibles cirugas. Sin embargo se reconoce que
una simple observacin no provee una evaluacin de la severidad
de la condicin que evoluciona con el tiempo. Un paciente con el
diagnstico de OME debe ser observado para evaluar la severidad,
las discapacidades y evaluar la necesidad de referir al especialista.
Dos o tres visitas por mes pueden ser necesarias antes de obtener
una idea clara del padecimiento y la necesidad de referir al
especialista.
Se considera que un 50% de los pacientes presentarn un

exudado hasta 1 mes posterior a la otitis media.
Considere una consulta de control en 1 mes despus de la OME para

valorar la evolucin si permanecen los sntomas.
D
13
4.2 Referencia
4.2.1 OMA
Las complicaciones de la OMA como la mastoiditis o la parlisis del

nervio facial requieren ser referidas al especialista para su correcta
evaluacin.
Refiera al especialista aquellos pacientes con complicaciones. D

4.2.2 OME
No se han encontrado estudios que evalen este tema

especficamente.
Refiera a sus pacientes con OME persistente al especialista para realizar D

una evaluacin y audiometra.
4.2.3 OE
No se han encontrado estudios que evalen este tema

especficamente.
Sin embargo es conveniente referir aquellos pacientes que

presentan mltiples recurrencias, tejido de granulacin y otitis
unilateral, ya que pueden ser signos de malignidad.
Refiera a sus pacientes con OE persistente, recurrente o unilateral al D

especialista para realizar una evaluacin.
4.3 Recurrencia
Si la recurrencia se presenta despus de 6 meses del evento

anterior, debe considerarse la terapia inicial con la que se
mostraron buenos resultados. Segn el consenso, en estos casos
particulares debe utilizarse una dosis alta de amoxicilina por 10
das como una primera lnea.
Si la recurrencia se presenta en menos de 6 meses del evento

anterior, debe considerarse una terapia de segunda lnea como
eritromicina por 10 das.
14
5 Implementacin y Anlisis de Desempeo.
Implementacin local.
La implementacin local de esta gua es responsabilidad de cada

uno de los trabajadores de la salud de la Caja Costarricense de
Seguro Social. Deben realizarse arreglos para implementar esta
gua en cada uno de los EBAIS y clnicas del pas.
Puntos clave de Anlisis de Desempeo.
Para poder realizar un proceso eficiente de Anlisis de Desempeo

de esta gua, un sistema de recoleccin de informacin debe se
implementado. Este sistema puede tomar lugar en 3 lugares
diferentes: nacional, regional/local y en la prctica clnica.
Manejo de la OMA.
9 Definir polticas de prescripcin sobre el uso de antibiticos y una

revisin anual de la prescripcin en la OMA.
9 Utilizacin de terapias que han demostrado su eficacia.
Criterios de Referencia.
Hacer disponibles los criterios de referencia para pacientes con

problemas de audicin asociados a la OMA.
Monitorizacin de los ingresos y referencias.
Seguimiento de los pacientes con problemas de audicin y

aquellos que requirieron ciruga.
15
6 Informacin para el Uso Racional de los Medicamentos.
Cuadro 2: Informacin para el Uso Racional de Aminopenicilinas

Efectos Adversos
Contraindicaciones
Ms Frecuentes
Amoxacilina base
(trihidrato) DIARREA Enfermedad renal
Mononucleosis
Cdigo LOM: 02-0185 CEFALEA infecciosa.
Clave: M
NASEA Vacunas vivas
Usuario: 1B
Potencia: CANDIDIASIS ORAL

Tabletas 500 mg CANDIDIASIS VAGINAL
Menos Frecuentes
REACCIN ALRGICA Severo

ANAFILAXIS Severo
Interacciones
Ampicilina base HIPOTENSIN Severo Severas:
(sdica)
DERMATITIS
Cdigo LOM: 02-3140 Severo Anticonceptivos
Clave: HM
EXFOLIATIVA
Usuario: 2B Metotrexate
EDEMA FACIAL Severo Tetraciclinas
Potencia: URTICARIA Severo
500 mg RESPIRACIN
frasco/ampolla IRREGULAR
Severo Interacciones
Moderadas:
PRURITO Severo
Aminoglucsidos
Raros o Muy Raros
HEPATOTOXICICIDA Severo
NEFRITIS INTERSTICIAL Severo
Interacciones con
LEUCOPENIA Severo Alimentos
TRANSTORNOS
Severo Seguridad en Embarazo
MENTALES
y Lactancia
NEUTROPENIA Severo
COLITIS
PSEUDOMEMBRANOSA
Severo B / +
Precauciones y Puntos Clave:
Las aminopenicilinas comparten la probabilidad de reaccin alrgica de la penicilina.
Cuadro 3: Informacin para el Uso Racional del TMP/SMX
16
Efectos Adversos
Contraindicaciones
Ms Frecuentes
TMP/SMX Lactancia.
Anemia Hemoltica por
Cdigo LOM: 02-1730 REACCIONES ALRGICAS Severo deficiencia de G6PD.
Clave: M Enfermedad Renal.
Usuario: 1B PRDIDA DE APETITO
Enfermedad Heptica.
DIARREA Deficiencia de cido
Potencia: Flico.
MAREOS Anemia Megaloblstica.
160/800 mg Porfirio.
tabletas FIEBRE Severo
MOLESTIAS
GASTROINTESTINALES Interacciones
CEFALEA Severas
TMP/SMX PRURITO Severo Anticoagulantes

Ciclosporina
LETARGIA Metotrexate
Cdigo LOM: 02-7720
Clave: M
NASEA
Usuario: 1B
FOTOSENSIBILIDAD Severo Interacciones
Potencia: ERUPCIN CUTNEA Severo Moderadas:
40-200 mg/ 5ml
Menos Frecuentes Hipoglicemiantes
suspensin oral
DISCRASIAS SANGUNEAS Severo Procainamida
HEPATITIS Severo
SINDROME DE STEVENS- Interacciones con

Severo
JOHNSON Alimentos
Raros o Muy Raros
Seguridad en Embarazo
y Lactancia
MENINGITIS ASPTICA Severo
CRISTALURIA Severo
C / +
Recomiende el uso de protector solar mientras consume el medicamento por el aumento en el

riesgo de quemaduras solares.
17
Cuadro 4: Informacin para el Uso Racional de Macrlidos

Efectos Adversos
Eritromicina Contraindicaciones
(Estearato o Etilsuccinato)
Ms Frecuentes
Enfermedad
Cdigo LOM: 02-0630 DIARREA Heptica.
Clave: M
Usuario: 1B Arritmias
MOLESTIAS cardiacas.
GASTROINTESINALES
Potencia: Prolongacin del
500 mg NASEA QT.
Prdida de
Tabletas audicin.
VMITO
Eritromicina 5%
(ver LOM) Menos Frecuentes
Cdigo LOM: 02-6810 DERMATITIS ALRGICA Severo Interacciones

Clave: M
Usuario: 1B
Severas:
REACCIN ALRGICA Severo
Potencia: Agentes que
HEPATOTOXICIDAD Severo prolongan el QT.
250mg/5 ml
Vacunas vivas.
suspensin oral PURITO Severo Anticoagulantes.
Ciclosporina.
Claritromicina CANDIDIASIS ORAL Carbamazepina.
(tabletas)
Digoxina.
ERUPCIN CUTNEA Severo
Cdigo LOM: 02-0310
Clave: M
Usuario: 1B ERITRODERMIA Severo Interacciones
Moderadas:
Potencia: CANDIDIASIS VAGINAL
500 mg Benzodiacepinas.
Tabletas Raros o Muy Raros
Corticoesteroides.
ARRITMIAS CARDIACAS Severo
Claritromicina
(suspensin oral) PRDIDA DE AUDICIN Severo
Seguridad en Embarazo
PANCREATITIS Severo y Lactancia
Cdigo LOM: 02-6458
Clave: M
Usuario: 1B PROLONGACIN DEL QT Severo Eritromicina
Potencia: TORSADES DE POINTES Severo

B / +
250mg/5 ml
suspensin oral Claritromicina
C / ?
18
Cuadro 5: Informacin para el Uso Racional del Paracetamol

(Acetaminofn)
Efectos Adversos
Paracetamol Contraindicaciones
(Tabletas)
Enfermedad Heptica.
Cdigo LOM: 16-0040 Raros o Muy Raros
Alcoholismo.
Clave: M
Usuario: 1B Enfermedad Renal
Agranulocitosis Severo
Potencia:
500 mg
Tabletas Interacciones:
Dermatitis Alrgica Severo
Alcohol
Paracetamol Anticonvulsivantes
(Supositorio) Aspirina
Anemia Severo Isoniazida
Cdigo LOM: 16-2400 Anticoagulantes orales
Clave: M Fenotiazidas
Usuario: 1B Hepatitis Severo
Potencia:
300 mg Hepatotoxicidad Severo Interacciones con
supositorio Alimentos
Paracetamol Clico Renal Severo Seguridad en Embarazo

(jarabe)
y Lactancia
Cdigo LOM: 16-6020
Clave:
Usuario:
M
1B
Falla Renal Severo
B / +
Potencia: Piuria Estril Severo
120 mg/5mL
jarabe frasco
Trombocitopenia Severo
60 mL
Intoxicacin por Acetaminofn
Llamar al Centro Nacional de Intoxicaciones (223-1028).
Utilizar N-acetilcisteina: 140 mg/kg va oral o Nasogstrica, luego 70 mg/kg cada 4 horas por un
total de 17 dsis.
19
Anexos
20
Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin
Una vez que se ha evaluado la calidad de los estudios, el prximo paso

es extraer todos los datos relevantes con bajo o moderado riesgo de
sesgo y compilarlos en un resumen de los estudios individuales, y la
tendencia general de la evidencia.
Un estudio, bien diseado, una revisin sistemtica o un estudio

controlado aleatorizado muy grande puede ser considerado como
soporte para una recomendacin por si solo, aunque evidencia que lo
respalde por parte de otros estudios es siempre deseable. Estudios ms
pequeos, de menor calidad en el diseo, revisiones sistemticas o
estudios controlados aletarorizados con altos niveles de incertidumbre
requerirn una alto grado de consistencia para apoyar una
recomendacin. Este ser el caso ms frecuente y en estas
circunstancias deber compilarse una tabla de evidencia que presente
todos los estudios relevantes.
Dado que los procesos de evaluacin crtica de la metodologa

inevitablemente comprenden un cierto grado de juicio subjetivo; los
grupos especializados en el desarrollo de Guas recomiendan al menos
dos evaluadores y un consenso basado en el puntaje antes de ser
incluido en alguna tabla de evidencia.
Anexo A 21
Anexo A: Cuadro 6: Estudios sobre tratamiento, prevencin etiologa y complicaciones

Nivel
Grado de
de Fuente
Recomendacin
Evidencia
A 1a Revisin Sistemtica de ensayos clnicos aleatorios,
con homogeneidad (resultados comparables y en la
misma direccin).
1b Ensayo clnico aleatorio individual (intervalo de
confianza estrecho).
1c Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la
experimentacin.
B 2a Revisin Sistemtica de estudios de cohortes, con
homogeneidad (resultados comparables y en la misma
direccin).
2b Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos
aleatorios de baja calidad (< 80 % de seguimiento).
2c Investigacin de resultados en salud, estudios
ecolgicos.
3a Revisin Sistemtica de estudios caso-control, con
homogeneidad.
3b Estudios de caso-control individuales.
C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de
baja calidad.
Anexo A 22
Anexo A: Cuadro 7: Estudios de historia natural y pronstico.

Nivel
Grado de
de Fuente
Recomendacin
Evidencia
A 1a Revisin Sistemtica de estudios tipo cohortes, con
homogeneidad (resultados comparables y en la
misma direccin), reglas de decisin diagnstica
(algoritmos de estimacin o escalas que permiten
estimar el pronstico) validadas en diferentes
poblaciones.
1b Estudios tipo cohorte con > 80% de seguimiento,
reglas de decisin diagnstica (algoritmos de
estimacin o escalas que permiten estimar el
pronstico) validadas en una nica poblacin.
1c Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por
la experimentacin (serie de casos).
B 2a Revisin Sistemtica de estudios de cohorte
retrospectiva o de grupos controles no tratados en
un ensayo clnico aleatorio, con homogeneidad
(resultados comparables y en la misma direccin).
2b Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento de
controles no tratados en un ensayo clnico
aleatorio, reglas de decisin diagnstica
(algoritmos de estimacin o escalas que permiten
estimar el pronstico) validadas en muestras
separadas.
2c Investigacin de resultados en salud.
C 4 Series de casos y estudios de cohortes de
pronstico de baja calidad.
Anexo A 23
Anexo A: Cuadro 8: Diagnstico diferencial / estudio de prevalencia de sntomas.

Nivel
Grado de
de Fuente
Recomendacin
Evidencia
A 1a Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de
nivel 1, con homogeneidad (resultados
comparables y en la misma direccin).
1b Estudios de cohortes prospectivos con > 80% de
seguimiento y con una duracin adecuada para la
posible aparicin de diagnsticos alternativos.
1c Eficacia demostrada por la prctica clnica y no
por la experimentacin (serie de casos).
B 2a Revisin Sistemtica de estudios de nivel 2 o
superiores, con homogeneidad (resultados
2b Estudios de cohortes retrospectivos o de baja
calidad < 80 % de seguimiento.
2c Estudios ecolgicos.
3a Revisin sistemtica de estudios de nivel 3b o
superiores, con homogeneidad (resultados
3b Estudio de cohorte con pacientes no
consecutivos o con una poblacin muy reducida.
C 4 Series de casos y estndares de referencia no
aplicados.
D 5 Opinin de expertos sin valoracin crtica
explcita.
Anexo A 24
Anexo A: Cuadro 9: Diagnstico.

Nivel
Grado de
de Fuente
Recomendacin
Evidencia
A 1a Revisin Sistemtica de estudios de cohortes
prospectivos, con homogeneidad (resultados
comparables y en la misma direccin), reglas de
decisin diagnstica con estudios 1b de diferentes
centros clnicos.
1b Estudios de cohortes que validen la calidad de un
test especfico, con unos buenos estndares de
referencia (independientes del test) o a partir de
algoritmos de categorizacin del diagnstico
(reglas de decisin diagnstica) estudiadas en un
solo centro.
1c Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que
un resultado positivo confirma el diagnstico y con
sensibilidad tan alta que un resultado negativo
descarta el diagnstico.
B 2a Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de
nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad
2b Estudios exploratorios que, por ejemplo, a travs
de una regresin logstica, determinen qu factores
son significativos con buenos estndares de
referencia (independientes del test), algoritmos de
categorizacin del diagnstico (reglas de decisin
diagnstica) derivados o validados en muestras
separadas o bases de datos.
3a Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de
nivel 3b o superiores, con homogeneidad
3b Estudio con pacientes no consecutivos, sin
estndares de referencia aplicados de manera
consistente.
C 4 Estudios de casos y controles de baja calidad o sin
un estndar independiente.
Anexo A 25
Anexo A: Cuadro 10: Anlisis econmico y anlisis de decisiones.

Nivel
Grado de
de Fuente
Recomendacin
Evidencia
A 1a Revisin sistemtica de estudios econmicos de
nivel 1 con homogeneidad (resultados
1b Anlisis basados en los costes clnicos o en sus
alternativas, revisiones sistemticas de la
evidencia, e inclusin de anlisis de sensibilidad.
1c Anlisis en trminos absolutos de riesgos y
beneficios clnicos: claramente tan buenas o
mejores, pero ms baratas, claramente tan malas o
peores, pero ms caras.
B 2a Revisin Sistemtica de estudios econmicos de
nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad
2b Anlisis basados en los costes clnicos o en sus
alternativas, revisiones sistemticas con evidencia
limitada, estudios individuales, e inclusin de
anlisis de sensibilidad.
2c Investigacin en Resultados en Salud.
3a Revisin sistemtica de estudios econmicos de
nivel 3b o superiores, con homogeneidad
3b Anlisis sin medidas de costes precisas, pero
incluyendo un anlisis de sensibilidad que
incorpora variaciones clnicamente sensibles en
las variables importantes
C 4 Anlisis que no incluye anlisis de la sensibilidad.
D 5 Opinin de expertos sin valoracin crtica
explcita.
Anexo A 26
Anexo C: Referencias de la Evidencia encontrada por la Bsqueda Sistemtica:
Guas Clnicas
1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Clinical Guideline 66. Diagnosis
and Management of Childhood Otitis Media in Primary Care. A National AGREE 91 %
Clinical Guideline. SIGN. February 2003.
2. Dowell SF, Butler JC, Giebink GS, Jacobs MR, Jernigan D, Musher DM,
Rakowsky A, Schwartz B. Acute otitis media: management and surveillance AGREE 44 %
in an era of pneumococcal resistance--a report from the Drug-resistant
Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group. Pediatr Infect Dis J
1999 Jan;18(1):1-9.
3. PRODIGY Guidance Otitis Media - Acute. June 2004. AGREE 53 %
4. ONeill P, Roberts T. Acute otitis media. Child health. Clin Evid 2004;11:314 AGREE 63 %
327.
5. Williamson I. Otitis Media with Efussion. Ear, Nose and Throat Disordes. Clin AGREE 63 %
Evid 2004;11:684693.
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AGREE 68 %
Guidelines Group (NZGG). April 1998.
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University of Michigan Health System; 2002 May.
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Canadian Task Force on Preventive Health Care. CMAJ 2001 Oct AGREE 60 %
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9. Alberta CPG Working Group for Antibiotics. Guideline for the Diagnosis and
Treatment of Acute Otitis Media in Chlidren. Alberta Medical Association. AGREE 65 %
2001.
10. Guidelines and Protocols Advisory Committee. Otitis Media with Effusion AGREE 59 %
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11. Cincinnati Children's Hospital Medical Center. Evidence-based clinical
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months to 6 years of age. Cincinnati (OH): Children's Hospital Medical Center
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12. Infectious Diseases and Immunization Committee. Antibiotic management of
acute otitis media. Canadian Paediatric Society (CPS). Paediatrics & Child AGREE 57 %
Health 1998; 3(4): 265-267.
13. Evidence Based Medical Guidelines. 2004 The Finnish Medical Society
Duodecim: AGREE 50 %
a. Otitis media in adults: definition, epidemiology and diagnosis.
b. Otitis media in children: definition, epidemiology and diagnosis.
c. Treatment and follow-up of acute otitis media in children.
d. Otitis externa: Basic rules, Predisposing factors, Investigations,
Treatment, Indications for specialist consultation
Anexo B 27
Revisiones Sistemticas de alta calidad:
1. Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL, Hayem M Antibiotics for acute otitis media in 1a
children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John
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3. Acuin J, Smith A, Mackenzie I Interventions for chronic suppurative otitis media
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4. Butler CC, van der Voort JH. Oral or topical nasal steroids for hearing loss associated with
otitis media with effusion in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2,
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5. Straetemans M, Sanders EAM, Veenhoven RH, Schilder AGM, Damoiseaux RAMJ,
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6. Butler CC, van der Linden MK, MacMillan H, van der Wouden JC Screening children in
the first four years of life to undergo early treatment for otitis media with effusion (Cochrane
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7. Kozyrskyj AL, Hildes-Ripstein GE, Longstaffe SEA, Wincott JL, Sitar DS, Klassen TP,
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Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
8. Antibiotic treatment of acute otitis media in children under two years of age:
evidence based? (Structured abstract). NHS Centre for Reviews and Dissemination.
Original article: Damoiseaux R A, van Balen F A, Hoes A W, De Melker R A. Antibiotic
treatment of acute otitis media in children under two years of age: evidence based?. British
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9. Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acute otitis media: metaanalysis of 5400
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Reviews and Dissemination. Original article: Rosenfeld R M, Vertrees J E, Carr J, Cipolle R
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otitis media: metaanalysis of 5400 children from thirty-three randomized trials. Journal of
Pediatrics. 1994. 124(3). 355-367.
10. A comparison of the effectiveness of pharmacologic treatment of otitis media with
effusion in children: integrative and meta-analysis (Structured abstract). NHS Centre for
Reviews and Dissemination. Original article: Witmer A, Wells A M, Seymour R J. A
comparison of the effectiveness of pharmacologic treatment of otitis media with effusion in
children: integrative and meta-analysis. Online Journal of Knowledge Synthesis for
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use cause ear infections in young children?. British Journal of Community
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Anexo B 28
12. Evidence assessment of management of acute otitis media - I. The role of antibiotics
in treatment of uncomplicated acute otitis media (Structured abstract). NHS Centre for 1a
Reviews and Dissemination. Original article: Takata G S, Chan L S, Shekelle P, Morton S
C, Mason W, Marcy S M. Evidence assessment of management of acute otitis media - I.
The role of antibiotics in treatment of uncomplicated acute otitis
media. Pediatrics. 2001. 108(2). 239-247.
13. Management of acute otitis media (Structured abstract). NHS Centre for Reviews and
Dissemination. Original article: Marcy M, Takata G, Chan L S Shekelle P, Mason W,
Wachsman L, Ernst R, Hay J W, Corley P M, Morphew T, Ramicone E, Nicholson
C. Management of acute otitis media. 2001. 379. Rockville, MD, USA: Agency for
Healthcare Research and Quality.
14. Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acute otitis media: metaanalysis of 5400
children from thirty-three randomized trials (Structured abstract). NHS Centre for
Reviews and Dissemination. Original article: Rosenfeld R M, Vertrees J E, Carr J,
Cipolle R J, Uden D L, Giebink G S, Canafax D M. Clinical efficacy of antimicrobial drugs for
acute otitis media: metaanalysis of 5400 children from thirty-three randomized trials. Journal
of Pediatrics. 1994. 124(3). 355-367.
Anexo B 29

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Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de

Fecha: Agosto, 2005

Se distribuirn copias impresas en las reas de Salud del pas.

Objetivo y Bsqueda Sistemtica

Caja Costarricense de Seguro Social

Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica

Este documento se escribi en el siguiente contexto:

El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el

Niveles de evidencia para tratamiento

1.1. La necesidad de una Gua. 1

3.1. Otitis Media Aguda. 6

4.1. Seguimiento Inicial. 13

5. Implementacin y Anlisis de Desempeo. 15

6. Informacin para el Uso Racional de los Medicamentos. 16

Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin. 21

Anexo B: Referencias de la Evidencia encontrada por la

Sobre los Grados de Recomendacin

Otitis Media Aguda (OMA)

No existe una definicin universal de consenso de OMA. La definicin de trabajo

Diagnstico de Otitis Media Aguda (OMA)

La OMA es un proceso con la presencia de fluido en el odo medio y de esta

Diagnstico de Otitis Media Exudativa (OME)

En muchos estudios la OME es diagnosticada si existe un exudado del odo

La evidencia de una OME consiste en la presencia de:

El principal sntoma asociado con la OME es la prdida de audicin (cuadro 1).

Cuadro 1: Diagnstico de Diferencial de Otitis Media

OMA Presente Presente Presente Probable Presente Presente

OME Ausente Presente Probable Usualmente ausente Presente Usualmente

Utilice la historia clnica y la otoscopia para realizar el diagnstico de otitis D

Lo tumores nasofaringeos, aunque bastante raros, deben tomarse en cuenta

De igual manera, aquellos pacientes que han recibido radioterapia en la faringe

Prescriba antibiticos de manera rutinaria como tratamiento inicial a los

Considere la presencia de sntomas sistmicos como factores decisivos para C

Considere un ciclo de 5 das en los pacientes con OMA si ha decido prescribir C

No prescriba descongestionantes o antihistamnicos a los pacientes con OMA. A

Prescriba y recomiende el uso de paracetamol o acetaminofn para brindar D

No prescriba la insercin de aceites para reducir el dolor en la OMA. B

Es recomendable no prescribir antibiticos de manera rutinaria a los pacientes D

No utilice descongestionantes, antihistamnicos o Mucolticos en el manejo de la B

No utilice esteroides sistmicos o tpicos en el manejo de la OME. B

Considere una consulta de control en 1 mes despus de la OME para valorar la D

Refiera al especialista aquellos pacientes con complicaciones. D

Si la recurrencia se presenta despus de 6 meses del evento anterior, debe

Si la recurrencia se presenta en menos de 6 meses del evento anterior, debe

1.1 La necesidad de una Gua.

La otitis es una causa importante de consulta en el primer y

Esta gua esta dirigida a los profesionales de salud de nuestro

Otitis se refiere a la inflamacin del odo, la cual puede existir de

No existe una definicin universal de consenso de OMA. La

La otitis media con exudado ha sido definida como la inflamacin

2.3 Historia Clnica

2.4 Examen Fsico

nivel de precisin puede ser difcil de adquirir en la consulta no

Es necesario entrenar a los profesionales de la salud del primer y segundo

2.5 Diagnstico de Otitis Media Aguda (OMA)

La OMA es un proceso con la presencia de fluido en el odo medio

2b La apariencia tpica de la OMA incluye el abultamiento de la

Los signos sistmicos de enfermedad sin un exudado del odo

Debe mantenerse en mente que los sntomas y signos tpicos

2.5.1 Patrones de Presentacin

La mayora de los pacientes presentan en algn momento un

Los episodios de OMA se presentan con ms frecuencia por