Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
de Obstetricia
y Ginecologa
Manual bsico
de Obstetricia
y Ginecologa
Edita: Instituto Nacional de Gestin Sanitaria
Subdireccin General de Gestin Econmica y Recursos Humanos
Servicio de Recursos Documentales y Apoyo Institucional
Alcal, 56 28014 Madrid
NIPO: 687-13-013-3
Coleccin Editorial de Publicaciones del INGESA: 1.948
Catlogo General de Publicaciones Oficiales: http://publicacionesoficiales.boe.es/
Prlogo 8
Bibliografa 383
Prlogo
La culminacin de aos de trabajo dedicados a la formacin de numerosos profesio-
nales sanitarios est contenida en esta obra.
Ha sido nuestro afn transmitir a nuestros discentes la seguridad de saber aten-
der cualquier situacin de urgencia obsttrica y ginecolgica tras haber recibido la
formacin adecuada basada en contenidos cientficos y con un razonamiento lgico
en su actuacin.
Muchos han sido los profesionales que han pasado por nuestras clases y bas-
tantes con los que mantenemos un contacto tan fluido como para que nos hayan
descrito situaciones concretas que han vivido relacionadas con las urgencias obst-
tricas y que han logrado resolver, gracias a los conocimientos que han adquirido en
nuestros cursos de formacin.
He tenido la suerte de ser un enfermero especialista en enfermera obsttrico-
ginecologa y disfrutar de mi formacin, y he querido compartirla con aquellos pro-
fesionales interesados en conocer cmo atender las urgencias obsttrico-ginecol-
gicas, y que han quedado satisfechos del aprendizaje en esta materia.
Conseguir reconducir una situacin de peligro a travs de una adecuada aten-
cin por profesionales adiestrados y conocedores de estas urgencias tan especfi-
cas, es algo que nos reconforta y nos alegra, ya que gracias a esto hemos conse-
guido que personas no especialistas en esta materia consigan salvaguardar la vida
de muchas mujeres y sus bebs en situacin de riesgo.
Prlogo 8
Captulo 1. Infecciones de transmisin
sexual
Marina Vega Gmez, Nieves Martnez Alsina, Mara Romeu Martnez.
1. Introduccin
Las infecciones de transmisin sexual constituyen un importante problema de salud
pblica tanto por la magnitud que alcanzan a nivel mundial (actualmente se encuen-
tran entre las causas ms frecuentes de morbilidad mundial con un marcado creci-
miento en las ltimas dcadas), como por su elevada morbilidad entre la poblacin
joven, la que est en edad reproductiva y en los recin nacidos (por la transmisin
perinatal, intrauterina, durante el parto o por la lactancia materna), adems de por
sus posibles complicaciones y secuelas (enfermedad inflamatoria plvica, inferti-
lidad, embarazo ectpico, cncer de crvix, e incluso muerte) si no se realiza un
diagnstico y tratamiento precoces. A esto hay que aadir las implicaciones socia-
les y psicolgicas que a veces pueden asociarse a estas patologas y que pueden
tener mayor importancia que las implicaciones biolgicas.
El trmino de ITS (Infecciones de Transmisin Sexual) es ms amplio que el
anteriormente utilizado ETS (Enfermedades de Transmisin Sexual) ya que abarca
aquellas infecciones que se pueden transmitir no slo por las relaciones sexuales
sino tambin por otras vas y pueden no tener an manifestacin clnica.
No siempre se pueden considerar un cuadro urgente en cuanto a su gravedad
y necesidad de tratamiento inmediato. Sin embargo, son numerosas las pacientes
que acuden a los servicios de urgencias por este motivo, dado lo florido del cuadro,
la incomodidad de sus sntomas, las consideraciones sociales, el riesgo de contagio
a su pareja sexual o el miedo en las embarazadas a las posibles consecuencias en
el feto.
Los sntomas ms frecuentes son dolor abdominal bajo, sangrado vaginal, lesio-
nes genitales y flujo vaginal excesivo o molesto, dependiendo del caso.
A. Factores de riesgo.
Los factores que predisponen para la aparicin de esta infeccin vaginal, adems
de los citados anteriormente (que influyen en las VV en general), incluyen emba-
razo, diabetes mellitus, ropas ajustadas o de tejidos sintticos, duchas vaginales,
ferropenia, inmunosupresin, etc.
C. Diagnstico.
El diagnstico se puede realizar teniendo en cuenta la clnica y la anamnesis con
antecedentes personales de cuadros previos. El mtodo ms sensible es el cultivo
del exudado vaginal que se puede tomar en la consulta ginecolgica, demorndose
el resultado unos das. El frotis en fresco permite visualizar la especie cndida en un
40-50 % de las pacientes sintomticas, siendo ms claro con unas gotas de KOH. El
test de aminas es negativo y el pH es cido (aproximadamente 3). La observacin
microscpica es un posible mtodo diagnstico para la cndida. La citologa no es
un mtodo diagnstico pero puede identificar a portadoras sanas.
D. Tratamiento.
El tratamiento se debe reservar solo para las pacientes sintomticas o en casos
de vaginitis candidisica de repeticin (4 o ms episodios al ao). No est clara
cul es la va de eleccin, si la intravaginal o la oral. Aparentemente el tratamiento
intravaginal puede alterar el ecosistema vaginal por el cido lctico que lleva como
vehculo, que provoca el crecimiento de la cndida; mientras que el tratamiento oral
ataca la cndida sin alterar las condiciones de la vagina. Las pautas pueden ser las
siguientes:
a. Tratamiento tpico intravaginal: Clotrimazol en comprimido vaginal en
monodosis de 500 mg o 200 mg / 24 horas durante 3 das. Miconazol en
vulos de 1200 mg en monodosis, o 400 mg / 24 horas durante 3 das.
Tioconazol 6,5 % en ungento 5 gr monodosis u otros preparados de
azoles intravaginales en pauta de 1 a 3 das.
b. Tratamiento oral: Fluconazol 150 mg monodosis en ayunas. Itraconazol
200 mg / 24 horas durante 3 das.
Figura. Candidiasis
A. Clnica.
La clnica de la vaginosis bacteriana se caracteriza por un flujo blanquecino-
grisceo, homogneo, maloliente (olor a pescado) y excesivo. No suele existir
inflamacin vulvar ni vaginal.
B. Diagnstico.
El diagnstico se realiza evaluando los criterios de Amsell (al menos 3 criterios):
a. Flujo anmalo.
b. pH > 4,5.
c. Test de aminas positivo con KOH al 10 % (olor a pescado).
d. Visualizacin en frotis al fresco de las clue cells (clulas epiteliales re-
cubiertas de cocobacilos).
C. Tratamiento.
El tratamiento se realiza solo si la paciente presenta sntomas y en las pacientes
que sern sometidas a ciruga obsttrica o ginecolgica.
a. Tratamiento de eleccin: Metronidazol gel vaginal 0,75 % 37,5 mg / 24
horas durante 5 das.
b. Otras pautas: Clindamicina crema vaginal 2 % 100 mg / 24 horas durante
7 das. Clindamicina vulos vaginales 100 mg / 24 horas durante 5 das.
Metronidazol vulos vaginales 500 mg / 12 h durante 5 das. Metronidazol
comprimidos orales 500 mg / 12 horas durante 7 das.
A. Clnica.
Los sntomas incluyen secrecin vaginal espumosa, amarillo verdosa, maloliente y
abundante; prurito, disuria, eritema y/o edema de vulva y vagina. En la colposcopia
se observa crvix en fresa (crvix con puntos rojos).
B. Diagnstico.
El diagnstico se realiza fundamentalmente por la visualizacin en frotis en fresco
de formas mviles y abundantes polimorfonucleares, tambin destaca un pH > 4,5,
test de aminas positivo (con KOH al 10 %) y cultivo en medio de Diamond.
Vaginosis Trichomoniasis
Candidiasis vaginal
bacteriana vaginal
Figura. Sfilis
C. Fase terciaria: chancro blando (gomas sifilticas) sobre todo en piel, mu-
cosas, hueso. Tambin existe afectacin del sistema nervioso central
(SNC) y cardiovascular.
3.2. Diagnstico
El diagnstico en urgencias es por sospecha clnica. Se confirma con examen al
microscopio con campo oscuro de una muestra del fondo de la lcera. Tambin se
puede realizar inmunofluorescencia directa en el exudado de la lesin. La serologa
con pruebas treponmicas (PHA, FTA-ABS) y no treponmicas (RPR, VDRL) no
son realizables en el momento de la actuacin en urgencias, pero se pueden solici-
tar para ver la evolucin de la enfermedad.
4.1. Clnica
La lesin caracterstica o chancro blando es una lesin ulcerosa mltiple, de fondo
sucio eritematoso con bordes ms o menos regulares, intensamente dolorosa. En
las zonas cercanas puede aparecer una adenopata fluctuante-bubn que en oca-
siones puede fistulizar o ulcerar.
4.2. Diagnstico
El diagnstico es clnico.
4.3. Tratamiento
A. Tratamiento: Ceftriaxona 250 mg im monodosis.
Alternativa: Azitromicina 1000 mg oral.
Aadir analgesia potente y antispticos tpicos sin alcohol.
5. Linfogranuloma venreo
Es una infeccin de transmisin sexual causada por una bacteria, la Chlamydia
trachomatis (serotipos L1, L2, L3). Su incidencia es muy baja excepto en algunas
regiones de India y frica sub-sahariana, aunque recientemente se ha descrito un
aumento del nmero de casos en pases europeos como Holanda, Reino Unido.
Prcticamente aparece solo en hombres que mantienen relaciones sexuales con
hombres.
El periodo de incubacin en el linfogranuloma venreo es de 5 a 10 das.
5.1. Clnica
Inicialmente suele aparecer una lesin inicial (ppula o lcera) de dolor variable en
la zona de inoculacin, que suele desaparecer sola en una semana. Ms del 50 %
de las personas infectadas no la perciben.
A las 3 semanas de la lesin inicial puede aparecer adenopata regional, fiebre,
mialgias, artralgias y malestar general.
En caso de infeccin por prcticas anales puede aparecer inflamacin del recto
y el colon, dando lugar a secrecin, hemorragias rectales, dolor y estreimiento.
5.2. Diagnstico
Se basa fundamentalmente en la clnica de la infeccin. El diagnstico de laborato-
rio presenta grandes dificultades por la escasa sensibilidad del cultivo, las frecuen-
tes reacciones cruzadas y otros motivos, por lo que ante la sospecha clnica en un
paciente que ha podido tener contacto con Chlamydia trachomatis, se debe realizar
tratamiento. Pero a pesar de esto, es conveniente tomar una muestra con escobilln
de la secrecin de la lcera para detectar el germen en la muestra biolgica.
6.1. Clnica
El 50 % de las personas contagiadas presentan lceras en el rea anal. Suele apa-
recer desgaste de la piel y protuberancias que se convierten en ndulos. Los bultos
que aparecen en la zona perineal y en los genitales son indoloros pero sangran con
facilidad. En fases iniciales se suele confundir con el chancroide.
6.2. Tratamiento
A. Tratamiento de eleccin: Doxiciclina 100 mg / 12 horas durante 21 das o
hasta desaparicin del cuadro clnico.
7. Herpes simple
Es una infeccin producida por el Virus Herpes Simple (VHS), del que existen 2
tipos inmunolgicos principales que pueden causar infecciones genitales: VHS 1 y
VHS 2; el tipo 2 es el responsable del 70-90 % de los casos de infeccin genital por
herpes simple.
Su prevalencia es difcil de determinar por el elevado nmero de casos asinto-
mticos (70 %).
El periodo de incubacin del herpes es de 3 a 7 das.
Se transmite por contacto mucocutneo (oral, genital, anal), por autoinoculacin
o por va materno-fetal.
La historia natural de la infeccin es la siguiente: inoculacin del VHS por contac-
to ntimo (primoinfeccin), periodo de latencia clnica variable de semanas, meses
y hasta aos en ganglio neuronal (donde se acantona), primer episodio clnico tras
nueva exposicin al virus, nuevo periodo de latencia clnica, recurrencia o recidiva
(el virus vuelve a la piel por nervios que parten del ganglio neuronal) y excrecin
viral asintomtica.
7.2. Diagnstico
El diagnstico en urgencias es clnico. Tambin se puede realizar mediante la de-
mostracin del virus en el material obtenido de las lesiones por cultivo viral, inmu-
nofluorescencia o PCR. La serologa permite identificar el tipo de VHS.
7.3. Tratamiento
Los antivirales no erradican el virus, pero ayudan a delimitar la intensidad de sn-
tomas y la duracin de los mismos, y en casos de recurrencias (ms de 6 brotes al
ao) disminuye el nmero de las mismas.
A. Clnica.
Es habitual que cursen de forma asintomtica en la poblacin femeni-
na y, si producen clnica, la ms importante en la mujer es la cervicitis,
siendo la uretritis en el hombre (la inmensa mayora de los diagnsticos
de gonococia se dan en hombres que practican sexo con hombres), aun-
que puede aparecer en otras localizaciones (vulvovaginitis con leucorrea
purulenta). Suele aparecer dolor al orinar y secrecin purulenta en ambos
sexos.
B. Diagnstico.
El principal diagnstico es la sospecha clnica. La Tincin de Gram del
exudado uretral detecta los diplococos intracelulares gramnegativos en el
98 % de los casos y con una especificidad del 98 %. El cultivo requiere de
un laboratorio experto y medios especiales, por lo que no se utiliza si la
tincin de Gram es positiva. Si sta es negativa, se debe realizar cultivo
de una muestra tomada del endocervix. ltimamente tambin se utilizan
pruebas de amplificacin de ADN, con una alta especificidad y la facilidad
de tomar muestras de orina y vagina.
A. Clnica.
Lo ms frecuente es que sea asintomtica. Puede aparecer cervicitis
(que suele ser inespecfica, mucopurulenta) y menos frecuentemente
manifestaciones en otras localizaciones (anorrectal, farngea). Una de
las complicaciones ms graves es la enfermedad inflamatoria plvica.
B. Diagnstico.
El diagnstico es difcil de realizar en urgencias al ser la clnica inespec-
fica y en su mayora asintomtica. Las pruebas de cultivo, deteccin de
antgenos o amplificacin de ADN son caras y el resultado no se obtiene
en urgencias.
C. Tratamiento.
Ante la infeccin de gonococia o la sospecha de uretritis se debe realizar
tratamiento para clamidia de forma simultnea ya que la asociacin de
estas dos patologas es frecuente en nuestro medio.
a. Tratamiento de eleccin: Azitromicina 1 g monodosis oral (de eleccin
en pacientes con deficiencia en el cumplimiento teraputico) Doxici-
clina 10 mg / 12 horas oral durante 1 semana.
b. Alternativa: Eritromicina oral 500 mg / 6 horas, Claritromicina 250 mg
/ 12 horas, Ofloxacino 300 mg / 12 horas, Levofloxacino 500 mg / 24
horas todos durante 7 das.
Los pacientes deben utilizar preservativo hasta 7 das despus de
finalizar el tratamiento o evitar las relaciones sexuales durante este
tiempo.
Se debe evaluar a todos los contactos de los 2 ltimos meses y tratar
si fuere preciso.
En embarazadas la pauta de eleccin es Azitromicina 1 g monodo-
sis oral. Una posible alternativa son la Eritromicina 500 mg / 6 horas
durante 7 das la Eritromicina 250 mg / 6 horas durante 14 das si
intolerancia gstrica con la pauta anterior.
9.1. Clnica
La clnica de los condilomas acuminados se basa en lesiones macroscpicamente
visibles de muy diversas formas (verrugosas, papulosas, filiformes, pediculadas)
que pueden ser blanquecinas, rosceas, marronceas o grisceas. Las lesiones
pueden aparecer agrupadas o confluyentes. Estn presentes en diversas zonas:
vulva, vagina, ano, zona perianal o paragenital. Aunque la mayora son asintom-
ticas, en la vagina suelen causar dolor y aumento de sensibilidad vaginal. Algunos
condilomas pueden aumentar de tamao llegando incluso a destruir la anatoma
perineal (condilomatosis gigante) y otros pueden ser aplanados, sobre todo en vulva
y cuello uterino (condilomas planos).
9.2. Diagnstico
El diagnstico en urgencias es clnico. Se debe realizar un estudio ginecolgico y
colposcopia y/o rectoscopia si es preciso.
9.3. Tratamiento
No hay tratamiento antiviral disponible. El objetivo es erradicar las lesiones verrugo-
sas y as disminuir el nmero y la intensidad de las recidivas. Hay que destacar que
en ocasiones las lesiones pueden ser autoinvolutivas. Existen diversas opciones
teraputicas:
10.1. Clnica
La clnica consiste en ppulas agrupadas (frecuente autoinoculacin) de tamao
variable, menores de 1 cm de dimetro, umbilicadas en el centro, de color perla-
do sobre una base eritematosa. Suelen ser asintomticas aunque pueden producir
prurito.
10.2. Diagnstico
El diagnstico del molusco contagioso es clnico.
10.3. Tratamiento
El tratamiento no es obligatorio ya que las lesiones tienden a la autorresolucin en
6-9 meses. Se puede realizar ciruga mediante curetaje, crioterapia, electrodiater-
mia o cauterizacin con sustancias qumicas.
11. Escabiosis
Es una infeccin parasitaria (infestacin) tambin llamada sarna, que en los adultos
se puede contagiar por contacto sexual, mientras que en los nios y en los recin
nacidos se transmite por la convivencia. Est producida por el caro Sarcoptes
scabiei, y es muy contagiosa pues el nmero de caros es muy elevado.
11.2. Diagnstico
El diagnstico es clnico. Se puede pintar con rotulador encima de la lesin y si
se distribuye por surcos nos orienta al diagnstico de sarna. Tambin se usa el
microscopio.
11.3. Tratamiento
A. Tratamiento de eleccin: Permetrina crema al 5 % 1 aplicacin por la
noche en todo el cuerpo, incluido el cuero cabelludo y aclarar a las 8-14
horas durante 3 das consecutivos y repetir a la semana. Ivermectina oral
200 g/Kg. de peso en monodosis y repetir a la semana (til en inmuno-
deprimidos).
12.1. Clnica
Suele aparecer prurito en rea genital, pubis y tambin en ingles, abdomen, tronco.
Aparecen mculas cerleas azuladas en las zonas de infeccin y se observa el
piojo y/o liendres (huevos) en la base del pelo pbico.
12.2. Diagnstico
El diagnstico es clnico y por la observacin de los piojos y/o liendres. Tambin se
puede detectar la presencia de puntos negros en la ropa interior. Se diferencia de la
sarna en que en sta las lesiones pueden aparecer en manos.
12.3. Tratamiento
El tratamiento disponible en Espaa es igual que para la escabiosis.
1. Patologa ginecolgica
1.1. Bartholinitis
Es la inflamacin de las glndulas vestibulares mayores o de Bartholino en la vulva
por obstruccin del canal excretor de la glndula que est situado en el tercio infe-
rior de los labios menores.
A. Clnica.
Dolor agudo vulvar, con dificultad para caminar y tumefaccin de la zona
como consecuencia de la formacin de un absceso que se puede produ-
cir en 2 3 das, provocando edema, inflamacin, dolor y sensibilizacin
de la zona, que habitualmente es palpable y flucta. A veces el contenido
no es purulento sino lquido seroso, producindose un quiste.
B. Diagnstico.
El diagnstico es clnico. No es preciso solicitar ninguna prueba.
C. Tratamiento.
a. Si no se ha formado un absceso (aunque la mayora de las pacientes
consultan en fase ms avanzada siendo necesario el tratamiento qui-
rrgico): tratamiento antibitico para evitar la formacin del absceso:
Cloxacilina 500 mg / 8 horas va oral Amoxicilina / cido clavulnico
500 / 125 mg / 8 horas va oral durante 7 das. Alternativa en alrgicos
A. Factores de riesgo.
a. Adolescentes sexualmente activas (sobre todo en menores de 25
aos).
b. Presencia de ITS.
c. Mltiples parejas sexuales.
d. Historia previa de EPI.
e. No utilizacin de mtodos anticonceptivos de barrera. El efecto de los
anticonceptivos hormonales no est claro, tienen un efecto protector
B. Clnica.
Dolor agudo en hipogastrio, fiebre de > 38, leucorrea (flujo vaginal puru-
lento maloliente), sangrado vaginal irregular, dispareunia, sntomas gas-
trointestinales (nuseas y vmitos) y malestar general.
En ocasiones el dolor es predominantemente unilateral sobre todo a la
palpacin en anejo o se palpa una tumoracin sobre el mismo, lo que
sugiere un absceso tubo ovrico (ATO).
C. Diagnstico.
El diagnstico de la EPI es difcil de realizar, por la inespecificidad y poca
sensibilidad de la historia clnica y de los estudios de laboratorio, sin em-
bargo el retraso en el diagnstico y tratamiento puede producir secuelas
importantes. Segn algunas fuentes cientficas, el diagnstico se basa en
la presencia de los siguientes criterios mnimos o mayores y de al menos
de uno de los criterios menores:
a. Criterios mayores: historia o presencia de dolor abdominal inferior,
dolor a la movilizacin cervical, dolor anexial e historia de actividad
sexual en los meses previos.
b. Criterios menores: temperatura > 38 C, leucocitosis > 10.000, VSG
y PCR aumentadas, leucorrea vaginal y/o cervical y cultivo positivo
para gonococo y/o clamidia en exudado endocervical.
La ecografa (abdominal o transvaginal) puede ser til aunque si es
normal no excluye la presencia de EPI. Permite la confirmacin de
ATO u otras masas, pioslpinx. La imagen caracterstica es la de las
E. Tratamiento.
Ante la sospecha de EPI se debe iniciar tratamiento emprico para evitar
las secuelas y/o complicaciones.
a. Tratamiento ambulatorio: Ceftriaxona 250 mg im monodosis Cefoxi-
tina 2 g im monodosis + Doxiciclina 10 mg/ 12 horas oral durante 14
das.
B. Clnica.
Dolor plvico agudo unilateral, clico y palpitante, que se puede acom-
paar de nuseas y/o vmitos, fiebre o febrcula y signos de irritacin
peritoneal.
C. Diagnstico.
La exploracin generalmente no presenta datos especficos (al presentar
sntomas compatibles con un cuadro de abdomen agudo), por lo que el
diagnstico se basa fundamentalmente en el estudio ecogrfico.
En la ecografa con Doppler se puede comprobar la ausencia de flujo
arterial anexial y se puede visualizar un aumento del tamao del ovario y
a veces la presencia de folculos perifricos.
Un hemograma puede mostrar leucocitosis inespecfica.
Se debe solicitar test de embarazo ante sospecha de embarazo, analtica
de orina para descartar cistitis o litiasis renal y una analtica de coagula-
cin como prueba preoperatoria.
D. Tratamiento.
Es una emergencia mdica que requiere tratamiento quirrgico inme-
diato. Mediante laparoscopia (de eleccin) o laparotoma, se realiza una
detorsin, si la afectacin es leve, o una extirpacin, si el compromiso
circulatorio es extenso.
Su pronstico es excelente si el tratamiento quirrgico se realiza antes de
que aparezcan complicaciones.
A. Factores de riesgo.
a. Mujeres en edad frtil.
b. Raza blanca
c. Nivel socioeconmico alto.
d. Ciclos menstruales cortos y menstruaciones prolongadas.
e. Suele ser ms frecuente si existe historia familiar previa de diagnsti-
co de endometriosis.
f. La falta de ejercicio puede aumentar su incidencia al igual que otros
factores como el alcohol, la radiacin y ciertos frmacos (por ejemplo,
el tamoxifeno), aunque an no es clara su participacin.
B. Clnica.
Muchas pacientes no presentan sntomas (hasta un 15-30 %). Segn la
localizacin de las lesiones, predominaran unos u otros sntomas, sien-
do el ms caracterstico y frecuente de todos ellos el dolor abdominal y
C. Diagnstico.
Se sospecha por la clnica (que se puede complementar con pruebas de
laboratorio y estudios de imagen), pero el diagnstico de certeza nos lo
da la laparoscopia ya que permite visualizar las lesiones. La confirmacin
diagnstica se realiza mediante el estudio anatomopatolgico de estas
lesiones.
D. Tratamiento.
En mujeres asintomticas con enfermedad leve y en aquellas en las que
el diagnstico se ha realizado casualmente se llevar a cabo un trata-
miento expectante. En estos casos una posible alternativa teraputica es
aconsejar el embarazo, ya que produce una involucin de las lesiones.
Se puede dar tratamiento mdico con anticonceptivos orales, gestgenos
y anlogos de la GnRH.
El tratamiento de eleccin en la endometriosis es un tratamiento con-
servador con laparoscopia para drenar los endometriomas, extirpar los
implantes peritoneales y realizar un lavado peritoneal.
A. Clasificacin.
Segn el rgano descendido y el grado de prolapso, existen distintos
tipos de prolapso:
a. Colpocele: es el descenso de las paredes vaginales.
C
olpocele anterior o cistocele: incluye la vejiga urinaria en el des-
censo.
Colpocele posterior o rectocele: incluye el recto en el descenso.
Douglascele: incluye fondo de saco de Douglas en el descenso.
B. Clnica.
Los sntomas varan segn la zona prolapsada y son ms severos cuanto
mayor es el grado de prolapso. Aparece dolor en genitales, sensacin de
bulto o pesadez en vagina. Se puede acompaar manchado o sangrado
vaginal, incontinencia urinaria y/o fecal, as como sntomas urinarios (di-
suria, polaquiuria, urgencia miccional, etc.).
C. Diagnstico.
El diagnstico en urgencias se realiza por la clnica y la exploracin fsica.
En ocasiones es necesario explorar a la paciente en bipedestacin para
valorar el grado de prolapso, segn el descenso del crvix.
D. Tratamiento.
Es esencialmente quirrgico, aunque es excepcional que se realice en
urgencias (por ejemplo, si existe incarceracin de una asa intestinal en un
enterocele). Se pueden aplicar diversas tcnicas; las ms utilizadas son
la colpoplastia anterior y/o la colpoplastia posterior.
Si hay contraindicaciones para el tratamiento quirrgico, se puede utilizar
un pesario, que es un dispositivo que se introduce en la vagina y reduce
el prolapso al impedir que ste salga por el hiato urogenital.
A. Clnica.
La paciente puede acudir a urgencias refiriendo la sensacin de un cuer-
po extrao en el interior de la vagina. Puede presentarse como una vul-
vovaginitis no infecciosa, leucorrea maloliente o sangrado genital.
B. Diagnstico.
Se realiza mediante una detallada historia clnica, los sntomas y la ex-
ploracin fsica, pudindose visualizar con especuloscopia la presencia
de un cuerpo extrao en el interior de la vagina. Tambin se puede palpar
directamente durante el tacto vaginal.
En general, en urgencias otras pruebas complementarias no son nece-
sarias, salvo que sea precisa una extraccin bajo anestesia general, el
sangrado sea importante o se sospeche una infeccin. En estos casos se
deber solicitar hemograma y coagulacin.
C. Tratamiento.
Consiste en la extraccin del cuerpo extrao, para lo cual las pinzas de
diseccin o en anillo (pinzas de Forester) podran ser tiles. Se debe
comprobar posteriormente la integridad de las paredes vaginales y su-
turar los posibles desgarros si fuera necesario. Si la extraccin no es
posible en urgencias, ingresar a la paciente y se realiza en quirfano bajo
anestesia.
Clnica.
En general se presentan como una hemorragia o bien aguda o bien
lenta de varias semanas de evolucin. Con la exploracin fsica se
pueden apreciar lesiones de diferentes grados de intensidad, desde
lineales que afectan a la mucosa vaginal hasta desgarros que pueden
llegar a producir rotura de la pared vaginal (estas lesiones se dan
principalmente a nivel del fondo de saco de Douglas o de la zona
periorificial).
Diagnstico.
Se realiza mediante la clnica y la exploracin fsica. Si la hemorragia
es intensa, valorar pedir un hemograma.
Tratamiento.
Estas pacientes suelen ser valoradas en las urgencias generales por
el equipo de politraumatismos. En estos casos se debe estabilizar al
paciente, realizar una exploracin con suavidad de la zona plvica,
pautar analgesia y derivar al equipo de politraumatismos para realizar
una valoracin exhaustiva del estado general de la paciente.
Clnica.
Dolor vulvar de comienzo sbito y hemorragia vaginal ocasional.
Diagnstico.
Clnico.
Tratamiento.
La aplicacin localmente de un taponamiento con hielo en la zona del
hematoma suele ser el tratamiento principal. Si el hematoma aumenta
de tamao rpidamente, se infecta o aparecen cogulos, se debe va-
lorar la evacuacin quirrgica. Se debe administrar analgesia para el
dolor. Si la paciente presenta retencin urinaria, poner sonda vesical.
B. Lesiones en crvix
a. Desgarros cervicales.
La mayora de los desgarros cervicales son de causa obsttrica (tras
el parto vaginal y/o instrumental), aunque tras la realizacin de un le-
grado o una histeroscopia, tambin se pueden producir por dilatacin
del cuello uterino.
Aunque en general suelen ser pequeos y no asocian ningn trastor-
no, en ocasiones provocan un sangrado intenso que obliga a la sutura
del desgarro y a cortar la hemorragia.
b. Erosiones cervicales.
La erosin cervical se presenta cuando la superficie del cuello uterino
queda reemplazada por tejido inflamado. Puede estar causada por
traumatismos, infecciones o ciertos agentes qumicos.
Clnica.
Dolor y posible sangrado genital.
Diagnstico.
Clnico y mediante la exploracin.
Tratamiento.
Identificar la causa y tratarla. Se pueden utilizar tratamientos tpi-
cos para calmar el dolor, antibiticos si existe sobreinfeccin y pautar
analgesia si es preciso.
A. Indicaciones.
a. Relacin sexual no protegida.
b. Violacin.
c. Uso reciente de sustancias teratgenas.
B. Levonogestrel.
Actualmente el mtodo de eleccin es el gestgeno Levonogestrel, con
una pauta de 1.500 g en dosis nica oral. Tambin se admite como
mtodo anticonceptivo de urgencia la insercin del DIU hasta 5 das des-
pus del coito y hasta el da 20 del ciclo, con una tasa de fallo < 1 %. Se
ha desechado el anterior mtodo tambin utilizado (el mtodo Yuzpe) por
ser menos eficaz y tener ms alta incidencia de efectos secundarios.
El mecanismo de accin es mltiple, dependiendo del momento del ciclo
en que se encuentre la mujer, produciendo un bloqueo y/o retraso del
desarrollo folicular y cambios locales que modifican la maduracin y la
progresin de los vulos. No existen estudios cientficos experimentales
que demuestren efectos antiimplantatorios como consecuencia de las
modificaciones endometriales.
Se ha demostrado que si se produjera la fertilizacin e implantacin, la
gestacin progresara a pesar de la utilizacin de la AE, y que no inte-
rrumpe un embarazo establecido ni daa un embrin en desarrollo cuan-
do falla su eficacia o se administra a mujeres embarazadas.
Su eficacia es alta (de hasta un 95 % en las primeras 24 horas) pero es
menor que la de los anticonceptivos hormonales de uso regular, siendo
ste el motivo principal por el que no debe usarse como mtodo habitual.
Hay estudios que han demostrado su eficacia hasta las 120 horas tras el
coito desprotegido, aunque la recomendacin es administrar el tratamien-
to cuanto antes.
B. Manejo en urgencias.
Ante una sospecha de agresin sexual en la consulta de urgencias, lo
primero que se debe realizar es atender su estado de salud, tanto fsico
como psicolgico, y valorar la seguridad y el riesgo en que se encuentra
la mujer. La atencin a la paciente estar en funcin de las lesiones y sn-
tomas que presente, y en el caso de que no precise ingreso hospitalario,
se deber determinar la necesidad de una actuacin urgente por parte de
los profesionales de salud mental y trabajo social.
La asistencia en el hospital debe incluir la solicitud de la medicina forense
a travs del juzgado de guardia y es necesario que la evaluacin gineco-
lgica y del mdico forense se realice en un solo acto, con independencia
de las actuaciones sanitarias y periciales, pero procurando que no se
precisen nuevos reconocimientos.
a. Exploracin fsica.
Se debe realizar un examen de la superficie corporal detallando la
localizacin e importancia de las lesiones (heridas, contusiones, ero-
b. Exploracin genital.
Realizar inspeccin de la zona vulvar y vaginal, describiendo las po-
sibles heridas hematomas, contusiones, etc. e indicando en su caso
la no existencia de las mismas. Se puede realizar tacto bimanual para
determinar el tamao, forma, consistencia y movilidad uterina, as
como la posible existencia de masas o dolor anexial. Ocasionalmente
se precisa la realizacin de una ecografa.
La toma de muestras vaginales, anales o bucales se realiza con al
menos dos hisopos secos y estriles para la investigacin de esper-
ma. Se deben guardar en sus fundas sin incluirlos en ningn conser-
vante, rotularlos y mantenerlos en nevera a temperatura de 4-8 C.
Tambin se debe realizar lavado vaginal, anal u oral (tras la toma de
muestras para el cribado de ITS) con 10 cc de suero fisiolgico estril
para la recogida de posibles restos de semen en un tubo estril que
se pueda cerrar hermticamente, rotular y refrigerar a 4-8 C.
La ropa de la paciente relacionada con la supuesta agresin se debe
colocar (cada una de las prendas) en una bolsa independiente y rotu-
lada.
Las uas de la paciente se deben recortar y limpiar en busca de posi-
bles restos de piel del agresor.
Tambin realizar un peinado del vello pbico de la mujer para detectar
posibles restos del vello del agresor.
Se pedir analtica de sangre para serologa de ITS (sfilis, hepatitis
B, VIH, previo consentimiento de la mujer) y para Beta-HCG (como
diagnstico de embarazo).
C. Tratamiento.
La terapia inicial incluye el cuidado de las lesiones, heridas, etc. teniendo
en cuenta la posibilidad del riesgo de ITS.
Dar tratamiento preventivo de ITS para gonococia, clamidia, tricomona y
sfilis en posible incubacin. Pauta recomendada: Ceftriaxona 250 mg im
monodosis, + Azitromicina 1 g oral monodosis (o Doxiciclina 10 mg / 12
horas durante 7 das) + Metronidazol 2 g oral monodosis. + Penicilina G
benzatina 2.400.000 UI intramuscular en nica dosis.
La necesidad de profilaxis contra el VIH se debe ofertar a la paciente
(sobre todo cuando el riesgo de transmisin es elevado: si el agresor es
VIH+, padece otras infecciones de transmisin sexual y hubo eyacula-
cin), aunque explicando que no existen evidencias cientficas sobre su
conveniencia y que el riesgo de infeccin en nuestro medio es del 2 por
mil. La pauta a seguir es la recomendada sobre profilaxis postexposicin
no ocupacional.
Tambin se debe valorar individualmente la necesidad de profilaxis de la
hepatitis B, siendo la pauta ms utilizada la combinacin de vacunacin
completa (0, 1 y 6 meses) e inmunoglobulina (Gammaglobulina 0,06ml/
Kg. im). Si la mujer tiene vacunacin completa documentada no es nece-
saria esta profilaxis.
2.3. Especuloscopia
Se realiza mediante la introduccin de espculo bivalvo y se visualiza vagina y
crvix, as como se lleva a cabo para la extraccin de muestras. Se coloca a la
mujer en una mesa ginecolgica en decbito supino con caderas flexionadas y en
abduccin y las rodillas flexionadas, el profesional frente a ella y procurando la
mxima intimidad y sensibilidad. Para la comodidad de la mujer, debera calentarse
el espculo o lubricarlo en caso de no tener que recoger muestras. Se introduce
cerrado, abriendo previamente los labios menores, paralelo a la pared posterior de
la vagina, despus se va abriendo hasta encontrar el crvix. Se pueden visualizar
desgarros vaginales, cuerpos extraos, sangrado
A. Tcnica.
Para la realizacin de la toma de muestra se le debe explicar a la mujer
que:
a. No debe coincidir con la menstruacin (dos das despus de dejar de
manchar).
b. Abstinencia sexual 48 horas antes de realizar la toma.
c. No realizar ningn tratamiento local, ni duchas vaginales ni uso de
espermicida durante al menos 2 das antes.
D. Test de aminas: se coloca una gota del exudado vaginal sobre un por-
taobjeto y sobre ella se aade una gota de KOH al 10 % comprobando el
olor eliminado. El test ser positivo ante la presencia de olor a pescado
(sntoma caracterstico de las tricomonas), aunque no es especfico, sien-
do negativo en el 50 % de las tricomoniasis.
2.6. Colposcopia
La colposcopia es la visualizacin mediante un aparato llamado colposcopio del
crvix, la vagina, y en algunas ocasiones de los labios vaginales externos.
Se realiza para ampliar estudio ante resultados anormales en la citologa (des-
cartar cncer de crvix), para la valoracin de lesiones sugestivas de verrugas ge-
nitales (infeccin por el virus papiloma humano HPV) y sangrados de origen vaginal
/genital (plipos cervicales , lesiones vaginales, vulvares).
Un colposcopio es un microscopio de campo estereoscpico, binocular, de baja
resolucin, con una fuente de iluminacin potente, que se emplea para el examen
visual del cuello uterino en el diagnstico de las neoplasias cervicales. La indicacin
ms comn para la colposcopia es un resultado positivo en las pruebas de scree-
ning, citologa positiva, inspeccin visual con cido actico (IVA) positiva, etc. Un
elemento clave del examen colposcpico es la observacin de las caractersticas
del epitelio cervical despus de la aplicacin sucesiva de solucin salina isotnica,
solucin de cido actico del 3 % al 5 % y solucin yodoyodurada de Lugol. Las
caractersticas de los cambios acetoblancos en el cuello uterino despus de la apli-
A. Tcnica.
Antes de la colposcopia, es importante explicar el procedimiento a la
paciente y tranquilizarla, esto contribuir a que est relajada durante el
procedimiento. Antes del examen colposcpico, la paciente debe llenar
un formulario de consentimiento por escrito, previa informacin. Deben
investigarse los antecedentes mdicos y reproductivos pertinentes antes
del procedimiento.
Es importante visualizar la unin escamoso-cilndrica en toda su circun-
ferencia; de lo contrario, el procedimiento se considera insatisfactorio.
Durante la colposcopia, debe identificarse la zona de transformacin (ZT).
El lmite proximal de la ZT se define por la unin escamoso-cilndrica, en
tanto que su lmite distal se identifica donde se encuentran los orificios
ms distales de las criptas o folculos de Naboth en los labios del cuello
uterino y trazando una lnea imaginaria para unir estos puntos.
Es esencial obtener biopsias dirigidas, bajo visin colposcpica, de las
zonas anormales o sospechosas identificadas.
La colposcopia durante el embarazo requiere considerable experiencia.
Conforme avanza el embarazo, la biopsia del cuello uterino se asocia con
un mayor riesgo de hemorragia, ms profusa y que a menudo es difcil
de controlar. Siempre deben ponderarse los riesgos de la biopsia contra
el riesgo de pasar por alto un cncer invasor en estadios iniciales. Las
lesiones no invasoras pueden evaluarse despus del parto.
A. Indicaciones.
a. Estudio de alteraciones del ciclo menstrual y metrorragias.
b. Estudio de esterilidad, infertilidad y abortos de repeticin.
c. Estudio de alteraciones morfolgicas de la cavidad uterina: plipos
cervicales y endometriales, miomas, hiperplasia endometrial, cncer
de endometrio.
d. Estudio de cuerpos extraos, restos placentarios y malformaciones
uterinas (tabiques, sndrome de Asherman).
e. Localizacin y retirada de DIU.
f. Esterilizacin histeroscpica.
B. Contraindicaciones.
El embarazo es una contraindicacin absoluta, as como infecciones ute-
rinas previas recientes o derivadas de una exploracin anterior, entre las
contraindicaciones relativas estn la lesin uterina reciente o el diagns-
tico previo y conocido de una tumoracin maligna uterina.
C. Complicaciones.
a. Las ms frecuentes: dolor y sangrado, reacciones vasovagales por
dolor. La paciente puede tomar analgsicos antes o tras la interven-
cin y aplicarse anestesia previa si presenta intensa reaccin a la
exploracin.
b. Las ms graves: perforacin uterina, ms probable cuando hay mal-
formaciones, estenosis y no se visualiza bien el medio. Otra sera la
embolia gaseosa por CO2, ms probable cuando coinciden sangrado
y presin elevada de insuflacin por paso del gas a circulacin gene-
ral.
c. Tardas: infeccin endometrial, endometritis.
La tasa de complicaciones depender del dimetro y tipo de instru-
mento utilizado, el tiempo requerido para la exploracin y las condicio-
nes previas de la paciente. Las complicaciones son menores gracias
a la aparicin de lentes o fibra ptica menor de 3.5 mm de dimetro.
D. Histeroscopia quirrgica.
Dado que ser preciso realizar toma de muestras o exresis de lesiones
es una situacin en la que va a haber sangrado, por tanto se deber
usar como distensor un medio lquido y no el CO2 que podra provocar
un embolismo gaseoso. Si no se utiliza electrociruga se pueden usar los
medios lquidos antes citados, pero si es el caso opuesto, vamos a utilizar
electrociruga, se deber utilizar glicina o dextrano.
1. Introduccin
Se define el embarazo como el periodo de tiempo comprendido desde la fecunda-
cin del vulo hasta el parto y su duracin aproximada es de 280 das, (de 37 a 40
semanas).
Desde que se inicia el embarazo, la madre experimenta una serie de transfor-
maciones fisiolgicas y anatmicas, provocadas y a la vez reguladas por cambios
hormonales que abarcan casi sin excepcin a todos los rganos y sistemas.
Estos cambios tienen el fin de cubrir la necesidad de espacio ocasionado por
el crecimiento fetal, as como prepararse para el momento del parto y la lactancia.
Importancia de su conocimiento:
- Que estos cambios no nos conduzcan a diagnosticar patologas err-
neamente.
- Saber que estas transformaciones pueden agravar patologas ya
existentes.
B. Presin venosa. Por encima del tero los valores se observan normales,
mientras que en la pelvis y en las piernas estn aumentados por la pre-
sin mecnica que ejerce el tero gravdico y la cabeza fetal sobre las
venas ilacas y cava. Esto lleva consigo el estancamiento de sangre en
los miembros inferiores, y por tanto aumenta la probabilidad de edema en
bipedestacin, venas varicosas en piernas y vulva, hemorroides y predis-
posicin a trombosis venosa profunda.
3. Cambios respiratorios
Dentro del aparato respiratorio aparecen diferentes cambios que dividiremos en:
5. Cambios metablicos
Desde el principio del embarazo se produce la adaptacin metablica, y desde este
punto de vista podemos dividir el embarazo en dos etapas:
Primera mitad de la gestacin. Es un perodo anablico, donde las necesidades
de la unidad feto-placentaria son pequeas (el feto alcanza slo el 15 % de su peso
total). La energa es destinada principalmente a cubrir las modificaciones del orga-
nismo materno y las reservas de tejido adiposo para responder a las exigencias de
la segunda mitad de la gestacin.
Gr
Feto 3.400
Placenta 650
Lquido amnitico 900
tero 1.100
Mamas 600
Sangre 1.250
Liquido intersticial 1.600
Depsito de grasa 3.000
Total 12.500
A. Situacin diabetognica.
Las necesidades energticas para la madre son considerables, y su or-
ganismo responde de dos maneras: disminuyendo la utilizacin perifrica
de glucosa (con un aumento de la resistencia de la insulina y de sus
niveles plasmticos) y empleando las grasas.
Esto determina que en la mujer se de una situacin diabetognica, con
sobrecarga de las clulas pancreticas (hipertrofia, hiperplasia, hiper-
secrecin) debido al incremento de estrgeno y progesterona, pero prin-
cipalmente al lactgeno placentario.
Se considera al lactgeno placentario como uno de los responsables pri-
marios de la resistencia a la insulina. Acta sobre el metabolismo graso,
favoreciendo la liplisis y aumentando los NEFA (cidos grasos libres no
esterificados), asegurando as niveles altos de glucosa disponibles para
el feto.
Primera mitad de la gestacin. Los cambios durante este perodo se de-
ben principalmente a la accin de los estrgenos y la progesterona.
Se caracteriza por:
a. Tolerancia a la glucosa normal o ligeramente aumentada.
b. Demandas fetoplacentarias pequeas.
c. Secrecin de insulina tras la ingesta oral de glucosa mayor que antes
de la gestacin.
d. La produccin basal de glucosa heptica se mantiene en rangos nor-
males.
C. Secrecin de vasopresina.
C. Cobre. Aumenta.
Vagina
a. Crvix.
Se produce un aumento de la vascularizacin con hipertrofia e hiper-
plasia tanto de las fibras elsticas, que le hacen adquirir una consis-
tencia ms blanda y elstica y una coloracin violcea como de las
glndulas endocervicales, lo que provoca un aumento de secrecin
mucosa densa, no filante y no cristalizable que da lugar al tapn mu-
coso o limos (desde el primer trimestre), lo que confiere proteccin al
contenido uterino frente a infecciones.
En la mujer gestante existe una eversin de la mucosa o ectopia cer-
vical por proliferacin y eversin de las glndulas endocervicales.
Este tejido friable hace que se pierda la fiabilidad de los estudios de
citologa y colposcopia. Es ms marcada en primparas, y permanecer
hasta 4-6 semanas despus del parto vaginal, menos si es cesrea,
para desaparecer en este tiempo por metaplasia escamosa.
B. Trompas.
En ellas se produce una leve hipertrofia muscular, hiperemia y aumento
de la vascularizacin para garantizar la nutricin de la mrula. El extremo
stmico es ocluido precozmente por un tapn mucoso. Pueden aparecer
clulas deciduales en el estroma del endosalpinx.
C. Ovarios.
A causa de los altos niveles de estrgenos y progesterona, la maduracin
de folculos nuevos se interrumpe, cesando de este modo la ovulacin.
Se mantiene el cuerpo lteo gravdico, encargado de la secrecin de es-
trgenos y progesterona hasta la semana 7, luego comparte esta funcin
con la placenta y comienza a declinar en la semana 8-10. Ambos ovarios
estn aumentados de tamao, principalmente el que produce el cuerpo
lteo, hay aumento de la vascularizacin e hiperplasia del estroma.
7.2. Hipfisis
Aumenta su tamao aproximadamente un 35 % por hiperplasia e hipertrofia, pero
sin correlacionarse con un aumento de produccin o liberacin de todas sus hor-
monas.
A. Corticotropina (ACTH). Aumenta progresivamente durante todo el emba-
razo.
7.3. Tiroides
Leve aumento del tamao por hiperplasia del tejido glandular e hiperemia. Su au-
mento slo es perceptible por ecografa, la presencia de bocio se considera pato-
lgica.
Tanto la tiroxina (T4) como la triyodotironina (T3) estn incrementadas, prin-
cipalmente debido al aumento de las globulinas transportadoras (originado por la
elevacin de los estrgenos), permaneciendo su fraccin libre similar o ligeramente
aumentada durante el primer trimestre. Se produce un periodo de meseta desde la
semana 20 hasta el trmino.
Este acrecentamiento de hormonas tiroideas es fundamental, principalmente en
el primer trimestre, momento en que se desarrolla la neurognesis. Su dficit, prin-
cipalmente de T4, an siendo moderado, interfiere en la migracin de las neuronas
a la corteza, y por tanto puede afectar irreversiblemente al cerebro.
7.4. Paratiroides
Tradicionalmente se ha considerado el embarazo como estado de paratiroidismo
fisiolgico, con aumento de las hormonas paratifoideas. Sin embargo la parathor-
mona (PTH) permanece dentro de rangos normales.
La calcitonina se encuentra aumentada durante el embarazo y la lactancia.
7.5. Pncreas
Se produce una hiperactividad pancretica por hiperplasia, hipertrofia e hiperse-
crecin de las clulas de los islotes de Langerhans, con aumento de la secrecin
de insulina, sobre todo en el segundo trimestre. Esto es debido principalmente a la
accin de los estrgenos, progesterona y lactgeno placentario. Se observa una
mayor descarga de insulina tras la ingesta de hidratos de carbono, as como una
mayor glucemia postprandial.
El glucagn aumenta a partir de la 20 semana.
Figura. Cloasma
9. Cambios gastrointestinales
Hay una serie de cambios desde el comienzo del embarazo que se van incremen-
tando a medida que avanza la gestacin debido a la presencia del tero gravdico.
Como cambios generales existe variedad en cuanto al apetito, pudiendo darse si-
tuaciones tanto de anorexia como de aumento de apetito; pudiendo modificarse la
percepcin del gusto, lo que influye en la preferencia de determinados alimentos,
incluso cabe observar el fenmeno de pica en alguna gestante.
9.1. Boca
Las encas estn hipermicas y reblandecidas por accin de la HCG y los estr-
genos, con cierto grado de tumefaccin. Esto hace que las encas sean friables y
sangren ante cualquier mnimo traumatismo, incluido el cepillado dental (gingivitis
gravdica).
Muchos autores describen un aumento de salivacin o sialorrea fisiolgica, que
aparece precozmente y lleva consigo cambios en el pH (saliva ms cida) y en
la flora bacteriana. Tradicionalmente se ha atribuido a este hecho la aparicin de
caries en la embarazada, sin embargo actualmente se considera que el embarazo
no favorece el deterioro dental, sino que el problema parece estar ms relacionado
con una higiene deficitaria, ocasionada en parte por la mayor facilidad de sangrado
gingival.
A veces aparece el llamado pulis del embarazo, tumefaccin gingival focal y
muy vascularizada que desaparece despus del parto.
9.3. Intestino
Ya se ha citado el efecto de la progesterona sobre el tubo digestivo: disminucin
del tono y la movilidad. Como consecuencia la absorcin de nutrientes est favo-
recida (como el hierro o el calcio), pero tambin la aparicin de estreimiento. El
estreimiento adems est influenciado por la alteracin de los hbitos dietticos,
disminucin del ejercicio y la compresin del tero sobre el sigma.
El estreimiento, junto a la laxitud de los vasos inducida por la progesterona,
y la accin mecnica del tero sobre la vena cava que dificulta el retorno venoso,
favorece la aparicin de hemorroides.
El desplazamiento provocado por el tero lleva consigo cambios en la localiza-
cin anatmica del ciego y apndice. De esta forma se ven desplazados desde la
fosa ilaca derecha hasta el hipocondrio derecho.
9.4. Hgado
Los cambios anatmicos y/o funcionales no son llamativos:
A. Disminucin de la sntesis de albmina y aumento de la sntesis de globu-
linas, lo que favorece la formacin de globulinas transportadoras y facto-
res de coagulacin.
B. Aumento de la fosfatasa alcalina. Transaminasas normales.
C. Aumento del colesterol y triglicridos.
10.2. Pelvis
Gracias a la accin de la progesterona y la relaxina, las articulaciones de la pelvis
estn ms laxas. Esto lleva consigo un aumento de la movilidad de la articulacin
sacroilaca (permite la nutacin y contranutacin del sacro), de la articulacin sa-
crocoxgea y de la pubiana (permite un aumento en 0.5-1 cm). La finalidad de estos
cambios es facilitar el paso del feto en el momento del parto.
Estas alteraciones se inician al principio de la gestacin y estn claramente
establecidas en el tercer trimestre sin que por ello el parto tenga lugar. Como con-
secuencia la mujer adopta una marcha contoneante o de pato y puede presentar
dificultades para permanecer de pie por perodos prolongados, adems de ser cau-
sa de lumbalgias.
1. Introduccin
La consulta preconcepcional, englobada dentro del asesoramiento reproductivo,
debe formar parte de la asistencia prenatal a todas las mujeres, independiente-
mente de su estado de salud. Deberemos informar de que lo ideal es acceder al
embarazo, en las mejores condiciones fsicas y psquicas posibles.
Se recomienda que se realice dentro del ao que precede al comienzo de la
gestacin.
Se benefician mucho de esta consulta aquellas mujeres con enfermedades cr-
nicas como asma, diabetes mellitus, enfermedad intestinal inflamatoria, enfermeda-
des autoinmunes, cardiopatas, enfermedades tiroideas, infecciones por VIH, etc.
Junto con la posibilidad de prevenir algunas anomalas congnitas y otras com-
plicaciones del embarazo, el asesoramiento preconcepcin ofrece una oportunidad
ideal para educar a las mujeres sobre las ventajas de la planificacin del embarazo.
Las acciones educativas y promotoras de salud en este perodo son muy efectivas
porque la mujer est muy motivada. La informacin que se ofrece debe ser sencilla
y con un lenguaje claro.
La prevencin primaria, que tiene por objetivo evitar la aparicin de la enferme-
dad, es la que se realiza en la consulta preconcepcional.
La organognesis, como periodo de mayor vulnerabilidad para el embrin, tiene
lugar en las 10 primeras semanas despus de la ltima menstruacin (entre el 17
y 57 da despus de la fecundacin), en muchas ocasiones antes de que la mujer
conozca su gestacin y acceda a un programa de asistencia prenatal, momento que
puede ser tarde para evitar lesiones sobre el embrin.
C. Pruebas de laboratorio.
La presencia en el suero materno de la hormona gonadotrfica corial
(HCG) y su eliminacin por orina es la base del diagnstico en el labora-
torio de la gestacin.
La HCG es una glucoproteina producida en la placenta por el sincitiotro-
foblasto. Su funcin es la de mantener el cuerpo lteo durante las 10 pri-
meras semanas del embarazo para estimular la produccin de progeste-
rona y estrgenos. La sntesis de HCG empieza el da de la implantacin
y sus niveles se duplican cada 1,4-2 das hasta alcanzar el pico mximo
a los 60-70 das de gestacin. Se detecta en sangre a los 10 das postfe-
cundacin y en orina a los 20 das postfecundacin.
2.3. Seudociesis
El embarazo imaginario o seudociesis suele presentarse en las mujeres que desean
intensamente un embarazo o perimenopausicas. Pueden presentar una sintomato-
loga subjetiva de embarazo as como un aumento del tamao abdominal, debido al
depsito de grasa, distensin intestinal o lquido abdominal.
La amenorrea suele ser frecuente, de causa psquica. Los movimientos feta-
les que supuestamente perciben, han sido catalogados de peristaltismo intestinal o
contracciones musculares de la pared abdominal.
Suele tratarse de mujeres con trastornos emocionales, el diagnstico no suele
llevar dificultad pero s el convencerlas de la falsedad de dicho embarazo.
3. Consulta prenatal
La asistencia al embarazo comienza en la consulta prenatal.
La primera consulta debe realizarse lo ms precozmente posible en el transcur-
so de las 12 primeras semanas de gestacin, idealmente antes de la 10 semana,
en esta primera consulta se solicitar una prueba de embarazo, si no lo tiene, para
confirmacin. Por ello es adecuado ante toda amenorrea de ms de diez das de
evolucin solicitar una prueba de embarazo.
La primera visita es la de mayor duracin, debiendo favorecer un clima de dilo-
go y confianza con los futuros padres.
d. Antecedentes obsttricos-ginecolgicos.
Edad de la menarqua o primera menstruacin.
Frmula menstrual (FM: das de duracin/intervalo).
Alteraciones menstruales (dismenorreas e intensidad de las reglas).
Irregularidad o no de las menstruaciones previas al embarazo.
Patologa ginecolgica y mamaria.
Fecha de la ltima citologa.
Anticoncepcin (si es portadora de DIU en el momento del embarazo).
F
rmula obsttrica (FO: GAPV gestaciones, abortos, partos, hijos
vivos).
e. Antecedentes reproductivos.
Esterilidad o infertilidad previa.
Abortos (EG, tipo de aborto espontneo o diferido, si se realiz legra-
do y si presentaron complicaciones).
Interrupcin voluntaria de embarazo (IVE).
Embarazos extrauterinos (ectpicos).
Curso de embarazos y partos previos, complicaciones durante los
mismos (antecedente de CIR, pre-eclampsia, partos prematuros es-
pecificando las semanas de gestacin, muertes perinatales) y tipo
de parto (eutcico, instrumental o Cesrea). Sexo y peso de los recin
nacidos, tipo de lactancia, curso del puerperio y estado actual de los
nios.
El desarrollo normal de los embarazos y partos previos, con naci-
mientos de nios sanos, es un criterio de buen pronstico para el
embarazo actual.
f. Factores sociodemogrficos.
g. Hbitos higinico-dietticos.
b. TA.
c. Observacin de extremidades inferiores.
Edemas o varices.
d. Exploracin fsica de las mamas.
e. Exploracin genital interna.
Se observar mediante espculo la vagina y el cuello del tero que
muestran un color azulado-violceo a partir de la 6-8 semana por
la congestin venosa de los tejidos, signo de Chadwick que a veces
tambin est presente en mujeres que toman anticonceptivos orales)
C. Pruebas de laboratorio.
Analtica a solicitar:
a. Estudio analtico bsico.
Hemograma : hemoglobina y hematocrito.
Bioqumica: glucosa, sideremia, creatinina, cido rico, calcio.
Grupo ABO y Rh, Coombs indirecto: con independencia del grupo
sanguneo y factor Rh, si la mujer es Rh negativa y la prueba es
negativa se debe repetir en la 28 semanas de gestacin y si sigue
siendo negativo administrar inmunoprofilaxis anti-D.
Analtica bsica de orina.
Urocultivo.
b. Determinacin de serologa.
Rubeola.
Sfilis: VDRL-RPR.
Toxoplasma: cribado de la toxoplasmosis. No cumple los criterios
para considerarlo eficaz, en gestantes no inmunes se recomenda-
rn medidas preventivas.
VIH: previo consentimiento oral informado.
c. Test de OSullivan.
En pacientes de riesgo y se debe repetir a la 24-28 semanas si es
negativo.
Es un test de cribado, no diagnstico.
D. Pruebas complementarias.
a. Ecografa del primer trimestre.
Entre la 11 a 13+6 semanas de gestacin. Puede ser practicada va
abdominal o transvaginal.
Anomalas estructurales.
Se basa en la exploracin ecogrfica del primer trimestre y en la
ecografa de la 20 semana. Los niveles elevados de -fetoproteina
en suero materno pueden utilizarse como indicador de defectos de
anomalas estructurales especialmente defectos del cierre del tubo
neural.
Cromosomopatas.
Tiene como objetivo, seleccionar a las mujeres con un nivel de ries-
go que justifique la utilizacin de tcnicas invasivas de diagnstico
prenatal ms adecuadas e indicadas en cada situacin. Los nuevos
mtodos de cribado calculan el riesgo de cromosomopata teniendo
en cuenta: la edad de la gestante, marcador ecogrfico: medida de la
TN: translucencia nucal, mide el grosor del espacio sonoluscente que
queda entre la piel y el tejido que rodea la columna cervical, valores
3 mm se consideran patolgicos y su presencia es una expresin
fenotpica frecuente de las trisomas (Sndrome de Down), triploidas y
del sndrome de Turner y marcadores bioqumicos en sangre materna:
PAPP-A: proteina plasmtica asociada al embarazo y -HCG: protei-
na sintetizada por la placenta.
El cribado combinado del primer trimestre se realiza a las gestantes
con < 14 semana de gestacin.
La propuesta de cribado ms adecuada en la actualidad es el cribado
combinado del I trimestre.
Tcnicas invasivas.
Permiten completar el diagnstico de numerosas patologas fetales.
Por su carcter invasivo, no estn exentas de complicaciones y conlle-
va riesgo de interferir en la evolucin de la gestacin. Es esencial se-
leccionar las gestaciones que pueden beneficiarse de su realizacin.
A pesar de esta seleccin, aproximadamente el 5 % de las gestantes
recibirn la recomendacin de someterse a una tcnica invasiva.
- Amniocentesis.
Es la extraccin de lquido amnitico mediante la puncin transabdo-
minal de la cavidad uterina. Se realiza entre la semanas 14 y 17 de
gestacin. Se emplea especialmente para la determinacin del ca-
riotipo fetal en los casos de alto riesgo. La demora diagnstica vara
entre las 2 y 3 semanas.
Es imprescindible practicar una ecografa minuciosa previa para iden-
tificar el lugar adecuado de puncin. Se punciona el abdomen en el
lugar elegido y con la ayuda de un equipo ecogrfico se gua, en tiem-
po real, la aguja.
Confirmacin de la normalidad fetal mediante ecografa, tras finalizar
la tcnica.
Se aconsejar reposo moderado domiciliario 24-48 horas.
Si la mujer es Rh negativo, se realizar inmunoprofilaxis anti-D.
Riesgos: La amniocentesis precoz (11-14 semanas), tasa de prdidas
fetales del 2-3 %, mientras que para la amniocentesis tarda , tasa de
prdidas fetales del 0.5-1 %. La prdidas de lquido amnitico entre el
1-2 % , que corresponde a un desgarro alto de las membranas y suele
solucionarse guardando reposo.
No existen contraindicaciones absolutas, aunque la presencia de mio-
mas o la localizacin placentaria pueden dificultar o imposibilitar el
procedimiento.
Figura. Amniocentesis
- Biopsia Corial.
Tiene como objetivo la obtencin de una muestra de las vellosidades
coriales, por va transcervical entre la 8-10 semana de gestacin o
va percutnea transabdominal entre la 10-13 semana. La eleccin
de la va depende de las condiciones del caso, especialmente de la
ubicacin de la placenta y preferencias del explorador.
Est indicada cuando la precocidad diagnstica constituye un ele-
mento fundamental, o cuando la muestra est destinada a tcnicas de
gentica molecular (ADN recombinante, etc.) o enzimticas. Esta tc-
nica permite el cultivo de clulas fetales en divisin activa, al contrario
de lo que ocurre con las clulas descamadas que se obtienen por
amniocentesis y, si se descubre alguna anomala, permite la termina-
cin de la gestacin en una fase relativamente temprana. El resultado
est disponible en 3-5 das si se efecta para el estudio cromosmico
el mtodo directo de Simoni, si se opta por el cultivo son necesarias
para obtener el resultado tres semanas.
El extremo de la pinza de biopsia se dirige al lugar elegido por ecogra-
fa en el seno del tejido placentario (insercin del cordn).
F. Asesoramiento e informacin.
a. Alimentacin.
La dieta debe ser completa y variada. La ganancia de peso normal al
final del embarazo oscila entre 11 y 14 Kg, y tiende a ser menor cuanto
mayor es el IMC previo. Se recomienda una ganancia de peso mnima
durante el embarazo de 7 kg.
Recomendable:
- Si existe un aumento de peso excesivo, que los alimentos como carne
o pescado, sean cocinados a la plancha, al horno, hervidos o al vapor.
- Aumentar el consumo de frutas, verduras, pan con preferencia inte-
gral, arroz, pasta y legumbres.
- Entre medio y un litro de leche al da, preferiblemente desnatada, o su
equivalente en yogur o queso fresco. Las necesidades de calcio en
c. Trabajo.
Puede desempear su labor habitual siempre que no cause fatiga f-
sica o psquica excesiva hasta el octavo mes de gestacin que debe
reducir la actividad fsica. No es aconsejable que est expuesta a
radiaciones o maneje productos txicos.
d. Deportes.
Se aconseja el paseo, la natacin y los ejercicios aprendidos en los
cursos de educacin maternal. No se recomiendan los deportes de
riesgo, violencia, de competicin o que causen fatiga.
e. Viajes.
No es aconsejable viajar a lugares con escasos servicios sanitarios.
Al final de la gestacin evitar los viajes largos. No estn contraindica-
dos los viajes en avin.
f. Relaciones sexuales.
No es necesario modificar o interrumpir los hbitos sexuales, adoptar
posiciones que resulten cmodas.
Se deben evitar las relaciones sexuales cuando exista hemorragia ge-
nital, amenaza de parto pretrmino o rotura de la bolsa de las aguas.
g. Cambios esperados.
- Ms sensible y emotiva, en ocasiones cansada y fatigada.
- Las mamas aumentan de tamao, el pezn ms sensible y puede
aparecer leche antes de terminar el embarazo. No es aconsejable
la manipulacin del pezn.
- Nuseas y vmitos sobre todo por la maana generalmente du-
rante los tres primeros meses, resulta til ingerir pequeas can-
tidades de comida con frecuencia y se le indica a la embarazada
que se deje unas galletas en la mesilla de noche para que pueda
tomrselas antes de levantarse.
- Los ardores frecuentes debido a la relajacin del esfnter esofgico.
- Estreimiento y hemorroides, frecuentes. Dieta rica en fibra y lqui-
dos. No tomar laxantes sin consultar.
- Evitar permanecer sentada durante mucho tiempo.
- Frecuentes las varices sobre todo al final de la gestacin. Aconse-
jable usar medias elsticas hasta la cintura.
i. Sncope.
Al estar demasiado tiempo de pie se corre el riesgo de acumular
demasiada sangre en las venas de las piernas, para evitarlo llevar
medias de compresin y hacer ejercicios con las pantorrillas para au-
mentar el retorno venoso.
Al final del embarazo pueden tener problemas con la hipotensin su-
pina al realizar una exploracin o una ecografa, debido a la compre-
sin sobre la vena cava. Se corrige colocando a la gestante decbito
lateral izquierdo, con una almohada que haga cua bajo la cadera
izquierda.
Periodicidad
Hasta semana 36 Cada 4 - 6 semanas
37 - 40 semanas Cada 1 - 2 semanas
Despus de la 40 semana 1 - 3 veces/semana
Existen diversos factores que pueden ser causa de error (obesidad, can-
tidad de lquido amnitico, etc), sin embargo su valoracin continuada
puede orientar hacia diversos trastornos, como retraso del crecimiento
intrauterino, polihidramnios, etc.
Valoracin continuada
20 semanas 2 - 3 traveses de dedo bajo el ombligo
24 semanas A nivel del ombligo
28 semanas 2 - 3 traveses de dedo sobre el ombligo
32 semanas A medio camino entre el ombligo y el apndice xifoides
36 semanas En el extremo distal del apndice xifoides
G. Movimientos fetales.
En cada consulta a partir de la 22 semana de gestacin. El recuento ma-
terno de los movimientos fetales entre las semanas 26 y 32, en general
se acepta que la percepcin de menos de 3 movimientos fetales por hora
durante 2 horas consecutivas exigira una evaluacin del estado fetal y
la realizacin de un test basal. El resultado determinar la conducta a
seguir.
H. Maniobras de Leopold.
En cada consulta a partir de la 28 semana de gestacin.
4. Evaluacin anteparto
Existen diversos mtodos de control del bienestar fetal anteparto.
- Bradicardia, se define como frecuencia cardiaca fetal basal infe-
rior a 110 lpm.
b. Variabilidad.
Las oscilaciones en la FCF que ocurren al integrar como frecuencias
los intervalos entre latido y latido. Se considera que existen dos tipos
de variabilidad: a corto plazo (variabilidad latido a latido producida por
la variabilidad normal de los intervalos en el ciclo elctrico cardiaco)
y la variabilidad a largo plazo (la ondulacin en el trazado de la FCF
con una frecuencia de 3-5 ciclos por minuto).
Existe una causa fisiolgica de disminucin de la variabilidad, en pe-
riodos de sueo (variabilidad disminuida) y vigilia (variabilidad nor-
mal). Estos ciclos pueden durar 20-30 minutos.
c. Reactividad.
Son las alteraciones peridicas de la FCF, se definen como alteracio-
nes transitorias de la FCF, por encima (aceleraciones) o por debajo
(desaceleraciones) de la lnea de frecuencia cardiaca fetal basal.
d. Desaceleraciones o retardos de la frecuencia cardiaca fetal.
Aparecen en relacin con la contraccin uterina, son las altera-
ciones del registro de FCF que merecen estudiar ms detallada-
mente. Para poder ser considerada como tal, la diferencia entre
la lnea base y el momento en que la desaceleracin es mxima,
debe ser al menos de 20 lpm, adems para ser consideradas de-
ben presentarse en varias contracciones (alteracin peridica).
Existen tres tipos de desaceleracin:
Desaceleracin precoz: el patrn de la FCF refleja casi como en
un espejo la forma de la contraccin uterina, el inicio de la de-
saceleracin coincide con el inicio de la contraccin y el final de
la primera con el de la segunda. No se ha demostrado que tengan
significado patolgico, la causa parece ser el aumento de la ten-
sin intracraneal que se produce durante la contraccin por com-
presin de la cabeza fetal.
Frecuencia
Variabilidad
Clasificacin cardiaca Desaceleraciones Aceleraciones
(l/m)
(l/m)
Ctg tranquilizador 110-160 l/m 5 Ninguna Presentes
* Deceleracin
prolongada nica de >3
minutos
5. Exploracin anteparto
La exploracin debe ser completa: toma de constantes (pulso, t y TA), maniobras
de Leopold, altura uterina y auscultacin fetal o monitorizacin fetal no estresante.
En ausencia de metrorragia, se efectuar un tacto vaginal que nos informa de
las caractersticas del cuello uterino (dilatacin, borramiento, consistencia, posicin)
as como de la altura de la presentacin respecto a la pelvis (planos de Hodge). Nos
informar tambin de las caractersticas morfolgicas de la pelvis sea y del canal
blando del parto. Nos permitir confirmar la integridad de la bolsa de las aguas.
El grado de dilatacin cervical se mide en centmetros (0-10), el borramiento
del cuello en porcentaje sobre el resto del canal que permanece o directamente
determinando la longitud en centmetros entre el orificio cervical interno y externo.
La tcnica de la Amnioscopia, fue introducida por Saling en 1961 su finalidad
es la observacin del lquido amnitico a travs del canal cervical. La tcnica es
sencilla y consiste en introducir a travs del cuello, un amnioscopio del tamao
adecuado, luego se retirar el mandril y se acoplar un sistema de iluminacin que
permite la observacin de las membranas. El lquido normal es transparente y claro
u opalescente.
Clase C:
Estudios en animales han demostrado efectos adversos en el feto (terato-
gnico) y no existen estudios controlados en mujeres. Los frmacos de-
ben administrarse slo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial
para el feto.
Clase D:
Existe evidencia positiva de riesgo para el feto humano, pero se acepta
el empleo en mujeres embarazadas a pesar del riesgo (si es necesario
en una situacin de riesgo vital o enfermedad grave en que no pueden
prescribirse frmacos ms seguros o stos resultan ineficaces).
Clase X:
Estudios en animales o humanos han demostrado alteraciones fetales
o existe evidencia de riesgo fetal basndose en la experiencia humana,
o ambas, y el riesgo de su uso en embarazadas sobrepasa claramente
cualquier posible beneficio. El frmaco est contraindicado en mujeres
que estn o pudieran estar embarazadas.
Los frmacos incluidos en las dos primeras categoras pueden ser administra-
dos durante la gestacin (clase A y B). Los de clase C y D cuando los beneficios
potenciales justifiquen los posibles riesgos para el feto (clase D, grave enfermedad
materna sin alternativas teraputicas). Los frmacos del grupo X no deben utilizarse
nunca.
1. Aborto espontneo
1.1. Definicin
A. Aborto
Expulsin o extraccin de su madre de un embrin o de un feto de menos
de 500 gramos de peso (aproximadamente 22 semanas completas de
embarazo) o de otro producto de gestacin de cualquier peso o edad
gestacional absolutamente no viable (por ejemplo, huevo no embrionado,
mola hidatidiforme, etc), independientemente de si hay o no evidencia de
vida o si el aborto fue espontneo o provocado.
Esta definicin debe tener en cuenta que en ocasiones el recin naci-
do que presenta al nacer un peso <500 gramos puede ser reanimado
y sobrevivir. Si el recin nacido ingresa en la unidad neonatal y fallece
posteriormente, su caso debe registrarse como mortalidad neonatal con
independencia de que el peso haya sido inferior a 500 gramos.
1.2. Clasificacin
A. Aborto precoz.
Es el que ocurre antes de las 12 semanas.
En este grupo se puede incluir.
a. Aborto bioqumico, preimplantacional o preclnico: el que acontece
desde antes de que el blastocisto se implante, hasta la primera mani-
festacin clnica o la identificacin ecogrfica del saco ovular (cuatro
o cinco semanas de gestacin). En muchas ocasiones ocurren antes
de la llegada del periodo menstrual, por lo que el diagnostico solo se
puede confirmar mediante la determinacin de la - hCG.
1.3. Epidemiologa
El aborto espontneo clnico se produce entre el 10-20 % de los embarazos. La
mayora son preclnicos (60 %) y, por lo general, el 85 % tienen lugar antes de la 12
semana de embarazo.
Si una gestacin llega a la 7 semana con una ecografa normal, la probabilidad
de aborto espontneo es muy baja, inferior al 5 % de todos los abortos.
El riesgo de aborto espontneo aumenta con la edad materna.
Las mujeres que ya han tenido un aborto tienen mas posibilidades de abortar
en un segundo intento (16 %) y las que han tenido dos abortos tienen mayores
probabilidades de tener un tercero (25 %). A pesar de todo, una paciente que haya
tenido tres abortos, aun tiene una posibilidad del 55 % de tener un cuarto embarazo
con xito.
B. Amenaza de aborto.
El sntoma ms habitual es el sangrado vaginal casi siempre indoloro o
acompaado de un leve dolor hipogstrico.
El sangrado durante el primer trimestre complica casi al 25 % de las ges-
taciones.
El examen clnico:
a. Crvix cerrado.
b. Tamao uterino apropiado para la edad gestacional.
D. Aborto incompleto.
Expulsin parcial de los productos de la concepcin, el orificio cervical
aparece abierto, pudindose visualizar tejido gestacional en vagina o
asomando por el crvix, con un tamao uterino menor que el esperado
para la edad gestacional.
El diagnostico ecogrfico no siempre es fcil, y se suele utilizar un grosor
de la lnea media uterina 15 mm, medida con sonda vaginal.
E. Aborto completo.
Expulsin completa del tejido embrionario. Ocurre en aproximadamente
un tercio de los casos. Se manifiesta por la desaparicin del dolor y del
sangrado activo, un tero de tamao normal y bien contrado con crvix
cerrado. Dignostico: grosor de la lnea media uterina <15 mm.
G. Aborto sptico.
Los datos clnicos habituales de ste incluyen: fiebre, escalofros, mal
estado general, dolor abdominal y sangrado vaginal, con frecuencia de
aspecto purulento. La exploracin genital evidencia un tero blando con
crvix dilatado y un sangrado genital, purulento o no. La analtica presen-
ta leucocitosis con desviacin izquierda.
Los grmenes habitualmente implicados son Staphylococcus aureus, Ba-
cilos Gram negativos o algn coco gran positivo.
1.5. Diagnstico
A. Anamnesis.
Estimar edad gestacional en base a:
a. Fecha de ltima regla.
b. Duracin habitual del ciclo.
B. Sintomatologa.
Amenorrea, dolor plvico y sangrado vaginal.
Ante un sangrado escaso no acompaado de dolor conviene interrogar
sobre su relacin con el coito, ya que esta es una causa frecuente de
metrorragia.
El dolor suele ser un sntoma inespecfico.
a. El dolor hipogstrico leve no lateralizado es habitual al comienzo de la
gestacin normal.
b. Un dolor plvico unilateral podra orientar hacia un embarazo ectpico
aunque con mayor frecuencia esta ocasionado por el cuerpo lteo
hemorrgico del embarazo.
c. Un dolor intenso con sangrado abundante, orienta hacia un aborto en
curso; aunque si el sangrado es escaso es ms sugerente de gesta-
cin ectpica complicada.
C. Exploracin fsica.
a. Confirmar estabilidad hemodinmica de la paciente y descartar un
abdomen agudo.
b. Exploracin ginecolgica con especulo para comprobar el origen, la
cantidad y el aspecto del sangrado. La cantidad del sangrado se co-
rrelaciona con el riesgo de aborto:
Cuando es similar o superior al de la menstruacin, raramente el
embarazo seguir adelante
Si hay restos ovulares protruyendo a travs del orificio cervical
externo, se puede intentar su extraccin con pinzas de anillos para
aliviar el dolor
D. Ecografa.
Su realizacin es obligatoria ante cualquier embarazada con sospecha
de aborto.
Se debe emplear sonda transvaginal siempre que se disponga de ella.
En mujeres con ciclos irregulares o que desconozcan su ltima regla, los
hallazgos ecogrficos pueden no corresponder a los esperados para la
edad gestacional.
En el dignostico ecogrfico debe primar la precaucin para evitar el
error de indicar un tratamiento evacuador ante un falso diagnostico de
aborto en una gestacin viable. Es mejor ser cautos y repetir la ecografa
a los 7 das cuando no es posible establecer un diagnostico definitivo. Si
a los 7 das no han ocurrido cambios evolutivos significativos, se podr
establecer el fallo gestacional precoz. Esta actitud ser bien entendida
por la mujer si se le explica de forma adecuada y esta plenamente jus-
tificada puesto que el eventual retraso en el diagnstico no aumenta el
riesgo de infeccin, aunque s puede aumentar ligeramente el numero de
ingresos no planificados por aborto en curso.
C. Metrorragia disfuncional.
Ante cualquier mujer en edad frtil que consulte de forma urgente por
un cuadro de metrorragia, se debe solicitar un test de embarazo para
descartar esta posibilidad.
E. Gestacin molar.
Sospechar ante niveles muy elevados de -hCG junto con el hallazgo
ecogrfico.
B. Exploracin fsica.
Evaluar cuanta del sangrado si este existiese, repercusin hemodinmi-
ca y a descartar clnica de infeccin genital o sistmica.
En la exploracin obsttrica, valorar tamao y posicin uterina, as como
el grado de maduracin y/o dilatacin cervical.
C. Hemograma.
Cuantificar hemoglobina y el hematocrito con el fin de descartar anemia
basal o secundaria al sangrado. Los valores de leucocitos y su formula
pueden descartar una infeccin activa.
a. Estudio bsico de coagulacin.
b. Grupo y Rh. Imprescindible para seleccionar a las mujeres que re-
quieran profilaxis anti-D o en casos de anemia intensa que precisen
transfusin.
c. Pruebas cruzadas. No se considera efectiva su realizacin sistemti-
ca.
d. Otras determinaciones. El cribado de hemoglobinopatas, HIV, hepa-
titis B o C se realizar en funcin de la clnica, factores de riesgo o
prevalencia local de la enfermedad.
e. Valoracin preanestsica.
f. Prevencin de las complicaciones infecciosas. No est recomendada
la profilaxis antibitica rutinaria antes de la ciruga del aborto. S se
recomienda realizar una recogida de flujo vaginal con escobilln si
presenta clnica de infeccin genital y si esta confirma, instaurar el
tratamiento adecuado.
B. Maduracin cervical.
No hay evidencia para recomendar la maduracin cervical sistemtica,
pero debe ser rutinaria en mujeres de <18 anos o cuando la gestacin
supere las 10 semanas de amenorrea.
De acuerdo a la evidencia disponible, el rgimen optimo para la prepara-
cin cervical antes del aborto quirrgico es la administracin vaginal de
400 Qg de misoprostol, 3 horas antes de la ciruga.
Si est contraindicado el uso de misoprostol, se puede considerar la ma-
duracin cervical mediante dilatadores osmticos o la dilatacin mecni-
ca (con tallos metlicos como los de Hegar).
D. Anestesia.
El dolor se produce con la dilatacin y traccin del crvix, con la aspira-
cin y el legrado de la cavidad uterina.
El legrado por aspiracin anestesia local en gestaciones de poca evolu-
cin.
El bloqueo paracervical es efectivo para el alivio del dolor asociado con
la traccin del crvix y con la dilatacin cervical, pero es mas limitado en
el dolor producido por la aspiracin o el legrado.
La anestesia local se utiliza raramente en Espaa o en el Reino Unido.
Otras tcnicas complementarias o alternativas serian la combinacin de
anestesia local con sedacin consciente (oral o intravenosa) o la adminis-
tracin de anestesia general.
E. Estudio histolgico.
Se debe examinar el tejido extrado para confirmar que son restos aborti-
vos, que su cantidad es adecuada y para descartar la presencia de tejido
extrao como grasa. No se recomienda el estudio histolgico rutinario de
los restos abortivos, aunque s estara indicado cuando haya que confir-
mar la gestacin y excluir el embarazo ectpico (poco material) o que se
trate de una posible enfermedad trofoblstica gestacional (tejido con ve-
sculas). Despus de realizar la aspiracin uterina no es necesario utilizar
la legra metlica de forma rutinaria.
La evacuacin quirrgica del tero debe realizarse usando el legrado por
aspiracin, salvo en gestaciones menores de 7 semanas por las posibili-
dades de fracaso.
No se recomienda el estudio histolgico rutinario de los restos abortivos,
salvo cuando haya que confirmar la gestacin y excluir el embarazo ect-
pico o se trate de una posible enfermedad trofoblstica gestacional.
Mifepristona y Misoprostol
600 mg mifepristona oral y 1 2 dosis de 400 g misoprostol vaginal (36-48 h) o
200 mg de mifepristona oral y una dosis de 800 g misoprostol vaginal (36-48 h)
96.6 %-99 % en gestaciones <49 das
Misoprostol
800 g misoprostol vaginal o 200 g vaginal cada 4 horas hasta un total de 800 g
1 dosis: 72 %
2 dosis: 85-87 %
3 dosis: 90-93 %
H. Manejo expectante.
Los datos existentes sobre el manejo expectante del aborto espontneo
son discordantes. Solo cuatro ensayos han sido realizados para compa-
rar este tipo de tratamiento con el quirrgico, obtenindose niveles de
xito con el manejo expectante equiparables a los del tratamiento quirr-
gico. nicamente el 12 % de las pacientes con tratamiento expectante
requirieron una intervencin quirrgica. En una revisin Cochrane del
ao 2006 se comprob que el riesgo de hemorragia, aborto incompleto
J. Contracepcin.
Todas las mujeres deben recibir informacin acerca de la anticoncepcin
y si es su deseo, iniciarla inmediatamente despus del aborto.
K. Revisin.
Es aconsejable ofrecer a todas las pacientes una revisin en las primeras
semanas tras la intervencin. Esta revisin servir para valorar cualquier
problema o complicacin surgida, iniciar la contracepcin si antes no se
haba iniciado y la mujer as lo desea, comunicar el resultado histolgico
si este se solicit y para evaluar el estado psquico.
B. Exploracin.
a. Toda gestante con hemorragia del tercer trimestre es sospechosa de
placenta previa. El diagnstico es clnico y su confirmacin ecogrfica.
b. Exploracin con espculo: sangre a travs del crvix. Ausencia de
otras lesiones responsables de la hemorragia. Abstenerse totalmente
de hacer un tacto, tanto vaginal como rectal, pueden provocar gran-
des hemorragias por lo que estn contraindicados.
C. Actuacin
a. Medidas generales: hospitalizacin de la paciente en reposo absoluto,
control hematolgico y tiempos de coagulacin, valoracin de la cuan-
ta de la hemorragia y del estado hemodinmico, reserva de sangre.
b. Ante una hemorragia grave: fluidoterapia, hemoterapia y cesrea ur-
gente independientemente de la edad gestacional y del tipo de pla-
centa previa. Ante una hemorragia moderada: depender del grado
de madurez fetal.
B. Exploracin.
El diagnstico es clnico y urgente. La ecografa sirve para distinguir un
hematoma retroplacentario, viabilidad fetal, as como para el diagnstico
diferencial (placenta previa, rotura uterina, vasa previa).
3.2. Exploracin
Mtodos para asegurarse de la rotura de bolsa (RPM):
A. Pao verde: mojado.
B. Especuloscopia +/- Valsalva: salida de lquido.
C. Ph vaginal: ser alcalino si hay presencia de LA.
3.3. Actuacin.
Cuando se descarta la RPM: se procede a dar el alta a la gestante.
Cuando se confirma la RPM: se procede a ingresar a la gestante en planta.
El ingreso debe incluir:
A. Hoja de ingreso.
B. Historia clnica.
C. Exploracin, ECO y RCTG en la Urgencia.
1. Taquicardia materna
2. Taquicardia fetal
3. Dolor abdominal o secrecin cervical purulenta
4. PCR > 3
5. Leucocitosis > 15000
6. Amniocentesis: gram, cultivo, glucosa < 14 mg/dL
7. Dolor a la movilizacin uterina (no criterio dx)
B. 32-34 s.g.
a. Pedir hemograma, coagulacin, PCR, grupo y Rh en urgencias.
b. Describir la especuloscopia, ECO y RCTG.
c. Instrucciones para planta:
Reposo absoluto.
Antibioterapia a las 12 h de la rotura:
- Cultivo positivo o desconocido: Penicilina G 5000000 UI iv, lue-
go seguir con 2500000 UI iv / 4 h hasta fin de parto.
- Cultivo negativo: Ampicilina 2 gr iv y luego 1 gr iv / 6 h hasta fin
de parto.
Corticoides: Celestote cronodose 12 mg 1 vial / 12 h dos dosis.
Control de constantes por turnos.
RCTG diario.
Pedir ECO para ILA y EG.
Realizar cultivos vagino-rectales.
Valorar induccin tras 24 h de 1dosis de corticoides.
Si APP: Atosiban segn protocolo 24-48 h hasta corticoterapia
efectiva.
Avisar mdico guardia si aumenta dinmica uterina.
D. < 24 s.g.
a. Avisar equipo de guardia para valorar lmite de viabilidad fetal.
4.2. Exploracin
Sedimento orina, registro cardiotocogrfico (mnimo 30 minutos), ecografa (biome-
tra fetal y longitud cervical).
4.3. Actuacin
Se define como dinmica uterina (DU) la presencia de 4 ms contracciones dolo-
rosas y palpables y de al menos 30 segundos de duracin en 20 minutos.
La modificacin cervical se mide por ecografa, considerndose acortado si la
longitud cervical (LC) es menor o igual a 25 mm, o modificacin del test de Bishop
(borramiento cervical 75 % y dilatacin 2 cm).
DU no existente DU existente
B. Control fetal.
a. RCTG cada 12 horas.
C. Tratamiento.
a. Tratamiento tocoltico:
ATOSIBAN: Bolo iv de 0,9 mL a pasar en 30 minutos.
Perfusin iv 3 h de 24 mL/h y luego 3,5 h de 8 mL/h.
Perfusin iv hasta 45 h de 8 mL/h.
RITODRINA: Slo en casos de alergia a atosibn.
Dosis inicial: 50-100 g/min. Aumento 50 g/min cada 10 min.
Mxima 350 g/ min.
b. Reposo absoluto.
c. Sueroterapia si evidencia de deshidratacin.
d. Tratamiento de la infeccin urinaria si se confirma sta.
e. Realizar cultivos vagino-rectales y tratamiento si positivo.
f. Corticoterapia para maduracin pulmonar fetal. Betametasona im 12
mg, repetir dosis a las 12-24 h. Administrar siempre que est indicada
la tocolisis, excepto si parto inminente.
g. Ecografa cada 3 das con longitud cervical.
5.2. Exploracin
A. Control horario de constantes: al menos tres tomas de TA en reposo se-
paradas por un intervalo de 1 hora.
B. RCTG.
C. Tacto bimanual: Valoracin cervical, altura uterina, metrorragia.
D. Exploracin general: valoracin de edemas.
D. Ecografa: Biometras, ILA, valoracin de la placenta.
E. Analtica sangunea completa: Hemograma, coagulacin, bioqumica
(GOT/AST, GPT/ALT, LDH, cido rico y creatinina, urea, fosfatasa alca-
lina).
F. Analtica orina.
5.3. Actuacin
A. TA en lmites normales sin alteraciones analticas y pruebas de control de
bienestar fetal en lmites normales: control por toclogo de zona.
TA sistlica 160 mmHg y/o TA diastlica 110 mmHg en dos determinaciones separadas
6 horas, estando la paciente en reposo en cama
Proteinuria 2 gramos en orina de 24 horas
Oliguria 500 ml en 24 horas
Creatinina srica >1,2 mg/dl
Alteraciones cerebrales o visuales (hiperreflexia con clonus, cefalea severa, escotomas,
visin borrosa, amaurosis)
Edema de pulmn o cianosis
Dolor epigstrico o en hipocondrio derecho
Alteracin de las pruebas funcionales hepticas
Alteraciones hematolgicas: trombocitopenia (<100.000 /mL), CID, hemlisis
Afectacin placentaria con crecimiento fetal restringido
B. Eclampsia:
Paciente con hipertensin inducida por el embarazo mal controlada, que
convulsiona:
a. Control de va area con cnula de Guedel.
b. Diazepam im para control de convulsiones.
c. Avisar a la guardia e ingreso urgente de la paciente para finalizacin
de gestacin.
6.2. Exploracin
A. Hemograma, grupo sanguneo y pruebas de coagulacin (con PDF).
B. Serologas (toxoplasmosis, rubola, VIH, VHB, VHC, sfilis).
C. Sobrecarga oral de glucosa (con 75 g. y dos determinaciones).
D. Determinacin de hormona TSH.
E. Anticuerpos antifosfolpidos.
F. Test de Kleihauer-Betke.
6.3. Actuacin
A. Apoyo psicolgico.
B. Ingreso en planta (valorar en planta aislada de otras gestantes).
C. Comenzar la induccin (gel de PGE2 u oxitocina en funcin del Bishop).
D. Analgesia /anestesia epidural si no hay contraindicacin.
E. En el momento del parto es fundamental la valoracin clnica de la pla-
centa y del feto (describir patologa cordn, longitud, circulares, nudos
verdaderos, describir anatoma fetal, grado de maceracin fetal, altera-
ciones placentarias, infartos, desprendimientos, etc.).
F. Cariotipo fetal si grado de maceracin no es muy grande (piel fetal).
G. Necropsia, si aceptan los padres.
H. Programar visitas al alta.
Habitualmente, lo primero y ms importante en el manejo ante una muer-
te fetal anteparto, es dar soporte psicolgico y emocional a la pareja.
A. Consulta preconcepcional.
Cualquier mujer con DM tipo 1, 2 o diabetes monognicas con intencin
de planificar gestacin, no controlada previamente en el servicio de En-
docrinologa, ser remitida a primera visita de consulta preconcepcional.
Las pacientes cuya diabetes fueran controladas por el Servicio de Endo-
crinologa no debern realizar primera visita y sern citadas directamente
con enfermera, previa cumplimentacin de la hoja destinada a tal efecto,
para iniciar la optimizacin del control glucmico preconcepcional 6-12
meses antes de la fecha prevista.
Primera visita.
a. Antecendentes patolgicos de la paciente, con especial inters en la pre-
sencia de otras enfermedades autoinmunes (hipotiroidismo, celiaquia,
gastritis atrfica con dficit de vitamina B12, enfermedad de Addison).
b. Antecedentes obsttricos de la paciente: abortos, macrosomas, malfor-
maciones... Si no hay citologa reciente (3 revisiones anuales negativas
seguidas y, posteriormente, cada 2-3 anos) o bien la paciente presenta
antecedentes obsttricos desfavorables, se remitir para visita) precon-
cepcional obsttrica.
c. Historia diabetolgica: caracterizacin de la diabetes, tiempo de evolu-
cin, educacin diabetolgica previa, numero de autocontroles de gli-
cemias capilar diarios, grado de control (libro de control y analtica con
HbA1C).
C. Control nefrolgico.
a. Determinacin de microalbuminuria en muestra de orina en el primer,
segundo y tercer trimestre de la gestacin.
b. Suspender tratamiento con IECAS, ARA II y otros frmacos potencial-
mente nocivos, al menos antes de las 6 semanas de gestacin.
D. Seguimiento analtico.
a. Primera visita.
Analtica de primer trimestre (perfil 1er trimestre + screening combi-
nado).
Perfil tiroidal.
Perfil Diabetes ingreso + proteinuria en orina reciente.
E. Control obsttrico.
Primera visita.
Objetivos:
a. Confirmar la gestacin y fijar la edad gestacional.
b. Valorar la viabilidad embrio-fetal.
c. Descartar patologa obsttrico-ginecolgica.
Mtodo:
a. Revisin de la historia clnica y exploracin obsttrico-ginecolgi-
ca. Toma para citologa cervico-vaginal si no se ha realizado en la
consulta preconcepcional.
b. Estudio ecogrfico.
Mtodo:
a. Control obsttrico habitual.
b. Estudio de anomalas congnitas: estn sometidas a mayor ries-
go de malformaciones, y por tanto deben ser objeto de especial
atencin aquellas pacientes en las que se asocie alguna de las
siguientes circunstancias:
Obesidad.
HbA1c > 7 % en el primer trimestre.
Biometra embrio-fetal por debajo de la media.
Hidramnios.
Cetoacidosis.
Nefropata diabtica grave.
B. Patogenia.
En la embarazada normal, en el 2 trimestre se va desarrollando:
a. Aumento de la resistencia perifrica a la insulina, a nivel de post-
receptor, mediada por los altos niveles plasmticos de hormonas dia-
betgenas (prolactina, lactgeno placentario, progesterona y cortisol).
Este aumento se da en la segunda mitad del embarazo, alcanzando
su punto lgido en la semana 32.
b. Aumento de las demandas energticas y de insulina necesarias para
producir el aumento corporal.
c. Secundariamente a la insulino-resistencia aparece una disminucin
de la tolerancia a la glucosa.
Como respuesta a la insulino-resistencia hay un aumento en la secre-
cin de insulina, pero hay gestantes que no consiguen una respues-
ta compensatoria adecuada y por tanto desarrollan una DG, que se
caracteriza tanto por una hiperglucemia postpandrial como por una
hipoglucemia de ayuno.
C. Implicaciones.
La incidencia observada en nuestra poblacin es muy elevada (6-10 %).
Aunque de ms fcil control que la DM pregestacional, la DG presenta
tambin riesgos incrementados en relacin con el trastorno metablico.
No existirn, en general, complicaciones maternas agudas puesto que
D. Diagnstico.
Cribaje.
Se realiza mediante el Test de OSullivan: determinacin de la glucemia
en plasma venoso hora despus de la administracin por va oral de 50 g
de glucosa. No se requiere ayuno previo.
Diagnstico.
a. Sobrecarga oral de glucosa (SOG):
Determinacin en plasma venoso de la glucemia en ayunas (8-14 ho-
ras) y tras de la administracin de 100 g de glucosa, a los 60, 120 y
180 minutos, la mujer debe estar sentada y sin fumar.
Precisa dieta preparatoria 3 das previos que no sea restrictiva en HC
o por lo menos con un aporte diario de HC > a 150 g.
F. Control obsttrico.
El diagnstico, control y tratamiento de la DG se realizar conjuntamente
entre Atencin Primaria y Atencin Especializada.
El seguimiento y control obsttrico ser similar al efectuado en la ges-
tante sin DG, a excepcin de aquellos casos con mal control metablico
y/o tratamiento insulnico en los que se iniciar control cardiotocogrfico
fetal a las 36-37 semanas con periodicidad semanal. A las ecografas
habituales se recomienda aadir un estudio ecogrfico entre la semana
28 y la 30 para detectar precozmente la presencia de macrosoma.
G. Finalizacin de la gestacin.
a. Si existe un buen control metablico, la finalizacin y asistencia al
parto de estas pacientes no debe diferir de las gestantes sin DG.
b. Deben mantenerse los mismos objetivos metablicos intraparto que
en la DPG, por lo que deber monitorizarse la glucemia capilar (glu-
cemia capilar entre 70-95 mg / dl (3,9-6,1 mmol/l) sin cetonuria).
Es preciso suministrar un aporte suficiente de glucosa por va paren-
teral para evitar la cetosis de ayuno: Con glicemias normales (<95 mg
/ dl) SG5 %). Con glicemias altas SG10 %, 500 ml / 6 h, junto con la
administracin de insulina rpida endovenosa a la dosis siguiente:
< 70 mg/dl 0
H. Seguimiento postparto.
Se realizarn los controles puerperales habituales.
Se proceder a la reclasificacin metablica de la DG. Para ello, a partir
de las 6-8 semanas postparto y/o una vez finalizada la lactancia, se prac-
ticar una SOG (75 g ), segn la metodologa empleada en la poblacin
no gestante. Los resultados se valorarn segn los criterios de la ADA:
a. Glucemia basal alterada-GBA.
Glucemia basal >100 mg/dl (5,6 mmol / l) y <126 mg / dl (7 mmol / l).
b. Tolerancia alterada a la glucosa - TAG.
Glucemia a las 2 horas de administrar 75 g de glucosa >140 mg / dl
(7,8mmol / l) y <200 mg / dl (11,1 mmol / l).
c. Diabetes mellitus-DM.
Glucemia basal > 126 mg / dl (7 mmol / l). Se confirmar en una se-
gunda ocasin en un da diferente.
Glucemia a las 2 horas de administrar 75 g de glucosa >200 mg / dl
(11,1 mmol / l). Ha de confirmarse.
Sintomatologa clnica de diabetes y glucemia al azar > 200 mg / dl
(11,1 mmol / l).
Debe informarse a estas pacientes del riesgo de diabetes en futuras gestaciones,
para tratar de realizar un diagnstico precoz. Asimismo, hay que informar del riesgo
de diabetes en un plazo ms o menos largo, para controlar los factores de riesgo
(principalmente el peso) en la medida de lo posible.
La habilidad del feto para atravesar la pelvis con xito, depende de la interaccin
de tres variables:
1.1. Fuerzas
Hacen referencia a las fuerzas generadas por la musculatura uterina durante la
contraccin. Las caractersticas que describen la contraccin son: frecuencia, in-
tensidad y duracin.
La actividad uterina puede determinarse por observacin de la madre y palpa-
cin del fondo uterino en abdomen o mediante tocodinamometra externa o medicin
directa de la presin intrauterina (manometra interna o transductores de presin).
A pesar de los avances tecnolgicos, no estn claros los criterios para conside-
rar adecuada una determinada actividad uterina durante el parto. Clsicamente se
ha considerado una dinmica adecuada la presencia de entre 3 y 5 contracciones
en 10 minutos, que se produce en el 95 % de los partos espontneos a trmino.
G. Nmero de fetos.
H. Presencia de anomalas fetales.
Dimetro 12 cm <12 cm 12 cm 12 cm
transverso
Dimetro 11 cm >12 cm 11 cm 10 cm
anteroposterior
Zona anterior de Amplia Divergente Estrecha Recta
la pelvis
Dilatacin
Primpara Secundpara Multpara
cervical
5 cm 4 horas 3 horas 1 hora 30 min
7 cm 2 horas 1 hora 30 min
9 cm 1 hora 30 minutos Algunos min
c. Diagnstico de parto.
Se considera que el parto se ha iniciado cuando:
- El crvix est centrado en la pelvis, est borrado ms del 50 % y tiene
ms de 2 cm de dilatacin.
- La actividad uterina es regular, se producen al menos 2 contracciones
de intensidad moderada cada 10 minutos.
4. Placenta previa
6. HTA grave
9. Embarazo prolongado
12. Otras
Puntuacin 0 1 2 3
Dilatacin Cerrado 1 - 2 cm 3 - 4 cm > 4 cm
Borramiento % 0 - 30 % 40 - 50 % 60 - 70 % > 70 %
Consistencia Dura Media Blanda
Posicin Posterior Medio Anterior
Planos Hodge Libre o SES I II III
C
ontrol del dolor: informar a la gestante de los medios que el centro
dispone para alivio del dolor. La analgesia de eleccin es la epidural.
Hoy en da existen diferentes alternativas para el manejo del dolor. Infor-
mar de las opciones existentes, beneficios y riesgos potenciales.
Soporte emocional adecuado.
- Identificar y eliminar las causas de miedo y ansiedad.
- Favorecer un clima de confianza y respeto a la intimidad de la
mujer.
- Ser sensible a las necesidades culturales y a las expectativas de
la parturienta y familia.
Descenso.
Progresin de la presentacin a travs de la pelvis.
Flexin.
Se realiza de forma pasiva, a medida que desciende debido a la forma
de la pelvis y por la resistencia ofrecida por los tejidos blandos del
suelo plvico. Con la cabeza completamente flexionada, el feto pre-
senta el menor dimetro de su cabeza (suboccipito bregmtico), que
permite el paso ptimo a travs de la pelvis.
Extensin.
Una vez que la cabeza fetal en una posicin anteroposterior llega al IV
plano de Hodge, realiza el movimiento de extensin o de deflexin. El
feto con el occipucio debajo del pubis realiza un movimiento de palan-
ca gracias a la fuerza de las contracciones y de los pujos maternos,
observndose la salida progresiva por la vulva del sincipucio, sutura
mayor o bregma, frente, nariz, boca y mentn.
b. Conducta Obsttrica.
La asistencia al expulsivo debe ser realizada con las mximas condi-
ciones de asepsia y antisepsia.
El perin debe desinfectarse con un antisptico tpico.
S
e ha de crear un campo estril mediante la colocacin de tallas
estriles.
D
ar la opcin que adopte la posicin que desee durante el expul-
sivo, siempre que se respeten los principios de calidad asistencial
y control del estado fetal. Las diferentes posturas son: de pie, cu-
clillas, silla de parto, cuatro apoyos (cuadrupedia), decbito lateral,
semisentada y litotoma.
No se realizar el rasurado del perin de forma rutinaria.
La prctica de la episiotoma ha de ser restrictiva.
No se debe restringir la ingesta de lquidos.
Informar a la mujer sobre la evolucin del parto.
F
avorecer la miccin espontnea, si no orina o no lo hace en can-
tidad adecuada, se practicar un sondaje vesical evacuador.
Para la salida del tronco, se tira con fuerza pero lentamente, siguien-
do el eje longitudinal de la pelvis.
Salida de las caderas, se deja salir primero la cadera anterior por
debajo de snfisis, bajando el tronco y la posterior sale levantando el
tronco.
Una vez que se ha producido el nacimiento, si el nio tiene un llanto
vigoroso, buen tono, procede de una gestacin a trmino y el lquido
amnitico es claro, podemos favorecer el contacto inmediato madre-
hijo y as evitamos la prdida de calor, colocando al recin nacido
en contacto piel con piel con su madre, en sta posicin se seca
suavemente con toallas precalentadas que sern sustituidas por otras
secas, cubriendo la mayor parte de la superficie corporal incluido el
cuero cabelludo, si tenemos mantas trmicas ser envuelto en ella
por su lado plateado y luego sobre una manta. En la mayor parte de
los nios, la estimulacin que se realiza al secarles es suficiente para
Cuarto grado Lesin del perin que afecta al complejo del esfnter anal y
la mucosa rectal
Episiotoma y episiorrafia
B. Tipos de episiotoma.
a. Mediolateral: incisin en un ngulo de 45 desde la porcin inferior del
anillo himeneal, en direccin a la espina citica. El lado en el que se
realiza suele venir dictado por la mano dominante, aunque se suelen
realizar en el lado derecho de la mujer. Se secciona el msculo bulbo-
cavernoso. Se puede ampliar fcilmente, si es necesario. La cicatriza-
cin puede dejar una sensibilidad dolorosa que dura varios meses.
Sutura de la episiotoma.
No es conveniente suturar hasta producirse el alumbramiento, as el sangrado
no nos dificulta la visin y por si es necesario hacer una revisin de cavidad.
Cambio de guantes tras el alumbramiento.
Si se observan vasos pulstiles, clampar con una pinza mientras se prepara
la sutura (ligadura o punto en cruz). Antes de comenzar, revisar el cuello uterino
y canal blando del parto.
Es necesario comprobar que la analgesia sea eficaz. Buena luz. Vamos a ne-
cesitar un porta y una pinza. Importante la cobertura del ano con una compresa
o gasa estril cuando se sutura, para evitar la infeccin de la herida, por el roce
de los hilos con el mismo o los alrededores.
Se puede introducir en vagina, cuando hay sangrado y para mantener buena
visibilidad, una compresa estril (referenciada para evitar olvidos).
Medidas posteriores.
Retirar la compresa que colocamos en vagina, sondar a la paciente, comprobar
que se ha formado el globo de seguridad y tacto rectal para comprobar que
ningn punto afecta a la mucosa rectal.
3. Postparto
El periodo postparto, tambin llamado Puerperio, comprende desde la expulsin
de la placenta hasta la completa resolucin de los cambios fisiolgicos del emba-
razo, considerndose dicho periodo por la mayora como las 6 primeras semanas
postparto.
El periodo postparto inmediato lo consideramos durante las 2 horas siguientes
al parto, donde se comprueba regularmente tono, posicin y altura uterina, el san-
grado y las constantes vitales (T.A, pulso y temperatura). Nos aseguramos de que
la mujer est limpia y cmoda. Favoreceremos un ambiente adecuado para iniciar
la lactancia y si no es necesario, no romperemos el contacto piel con piel madre-
recin nacido.
Antes de que la mujer abandone la sala de partos, asegurar:
1. La madre est en buena situacin general.
2. El tero est contrado y el sangrado (loquios) es normal.
3. La mujer no tiene la vejiga llena.
4. La mujer no tiene dolor.
4.3. De pie
La gravedad mejora el descenso del feto y produce contracciones uterinas ms
fuertes y eficientes.
Ventajas:
A. Mayores dimetros plvicos.
B. Menos partos instrumentados.
C. Menor nmero de episiotomas.
D. Menos dolor del expulsivo.
E. Menos patrones anormales de FCF.
F. Libertad de movimientos.
G. Ayuda la gravedad.
H. Contracciones de mayor intensidad.
Inconvenientes:
Ms desgarros perineales.
4.6. Semisentada
Ventajas:
A. Abre el estrecho plvico.
B. Mejor para el dolor lumbar, que la posicin de litotoma.
C. Adecuada para el uso de analgesia epidural.
Inconveniente:
Uso parcial de la gravedad.
1. Introduccin
Siendo el parto un proceso natural que se desencadena normalmente de forma fi-
siolgica, no est indicada la administracin rutinaria de medicamentos. Slo deben
usarse para la prevencin y el tratamiento de las complicaciones.
En la asistencia al parto normal la utilizacin de frmacos se divide en tres
grandes bloques:
A. Tratamiento del dolor.
B. Alteraciones de la dinmica uterina.
C. Prdida del bienestar fetal.
a. Ventajas.
Uso fcil.
Rpido comienzo del efecto analgsico.
La contraccin uterina no resulta afectada.
No perjudica al beb.
No hay riesgo de sobredosis, eliminacin rpida.
Permite la liberacin de endorfinas fisiolgica.
U
sando este gas, la mujer puede empujar en cualquier posicin
durante el expulsivo, tumbada, en decbito lateral, a cuatro patas,
de pie, en cuclillas, incluso en la baera de partos.
Bajo coste.
Administracin a demanda controlada por la mujer.
b. Desventajas.
La inhalacin continua requiere esfuerzo y cooperacin.
Corta duracin de los efectos analgsicos.
D
epresin de la mdula sea cuando su uso es continuo y prolon-
gado (>48-72 horas).
L a inhalacin prolongada producir sequedad de secreciones y
falta de confort. En ocasiones nuseas.
L a naturaleza voluminosa del equipo requerido para la inhalacin
del gas puede limitar la movilidad del paciente.
A. Hipodinamia.
La oxitocina sinttica es el frmaco de eleccin para aumentar la intensi-
dad y la frecuencia de las contracciones, si se precisa.
Su uso debe estar justificado.
En caso de estimular el tero con oxitocina, se debe recordar que la dosis
inicial depende del grado de contractilidad existente.
En las salas de partos de nuestro pas su uso suele estar descrito en
protocolos asistenciales basados en las indicaciones de las sociedades
cientficas.
a. Dosis.
1 0 UI de oxitocina en 1 litro de solucin salina o ringer lactato o
bien;
5 UI de oxitocina en 500 ml de solucin salina o 500 ml de ringer
lactato.
La concentracin final que se consigue es de 10 mU / ml.
La respuesta uterina a la infusin de oxitocina se presenta a los 3-5
minutos y se requieren 20-30 minutos para alcanzar una concentra-
cin plasmtica estable, motivo por el cual la dosis se puede aumen-
tar tras este intervalo. La respuesta depende mucho de la sensibilidad
miometrial, por lo se emplear la dosis mnima eficaz con la que se
consiga dinmica uterina y una progresin adecuada del parto, con un
patrn de frecuencia cardiaca fetal tranquilizador.
La dosis se va aumentando cada 20 minutos.
Figura. Oxitocina
B. Hiperdinamia.
En la teroinhibicin intraparto, debe preferirse el uso de los agonistas
beta-adrenrgicos (ritodrina, salbutamol, fenoterol y terbutalina) debido a:
a. Mayor velocidad de instalacin de su efecto.
b. Mayor potencia uteroinhibidora.
Las bases del tratamiento con betamimticos, estriban en mejorar la per-
fusin uteroplacentaria y la oxigenacin fetal por medio de la disminucin
o supresin de las contracciones uterinas.
Figura. Metilergometrina
C. Misoprostol (cytotec).
Derivado de la PGE1.
Administrado de forma rectal para el sangrado excesivo.
Accin rpida, no necesita nevera.
D. Nifedipino (Adalat).
Frmaco de uso en la APP (tocoltico).
Va oral (no sublingual).
Dosis inicial 30 mg y seguir con 20 mg cada 4 h / 6 h / 8 h en funcin del
cese de la dinmica uterina. (Usar las cpsulas de 10 mg de Adalat).
No usar los comprimidos de liberacin lenta (Adalat retard o Adalat oros).
No administrar Nifedipino oral si la TA igual o menor 90/50.
Figura. Ritodrine
F. Corticoides (Celestone).
Figura. Celestone
G. Valium (Diacepam)
Es una Benzodiacepina.
Usada en crisis convulsiva asociada a eclampsia.
a. Dosis de ataque: 40 mg IV.
b. Dosis de mantenimiento: 10 mg / h en perfusin continua.
D. Masajes.
Ensayos efectuados concluyen que la utilizacin del masaje durante el
parto mejora la relajacin y reduce el dolor porque mejora el flujo sangu-
neo y la oxigenacin de los tejidos.
E. Hidroterapia.
a. La utilizacin del agua caliente durante la dilatacin induce a la mujer
a la relajacin, reduce la ansiedad estimulando la produccin de en-
dorfinas, mejora la perfusin uterina y acorta el periodo de dilatacin,
y aumenta la sensacin de control del dolor y la satisfaccin.
b. Los resultados de la revisin Cochrane muestran que la utilizacin del
agua caliente reduce de forma estadsticamente significativa el uso de
analgesia epidural durante el periodo de dilatacin, sin efectos adver-
sos en la duracin del trabajo de parto, la tasa de partos quirrgicos y
el bienestar neonatal.
c. La temperatura del agua no debe superar los 37 C.
d. No se aconseja la inmersin durante ms de 2 horas.
e. La inmersin debe producirse cuando la mujer se encuentre con una
dilatacin de al menos 5 cm, ya que la inmersin en una fase tempra-
na del parto puede inducir a partos prolongados.
F. Esferodinamia.
a. Usar la pelota de partos/pelota suiza para la dilatacin contribuye a la
libertad de movimientos.
b. Su importancia radica en sumar la inestabilidad plvica con la que
proporcionan los movimientos de pelota.
c. Sirve de sustento a la musculatura plvica aliviando la tensin y dis-
minuyendo la sensacin de presin.
1.2. Clnica
La trada clsica es hemorragia, dolor e hipertona uterina.
1.3. Diagnstico
A. Clnico.
El diagnstico de DPPNI se basa fundamentalmente en la clnica. Se
confirma con el examen placentario post-parto.
Exploracin.
a. Prdida de sangre oscura procedente de cavidad uterina.
b. Contracciones uterinas (polisistolia) e hipertona. Las contracciones
cesan a medida que avanza el desprendimiento.
c. Hipotensin materna.
d. Distrs fetal en grado variable.
C. Analtico.
Tiene poca trascendencia para la entidad clnica de DPPNI. Sin embra-
go, el aumento del D-Dmero tiene una especificidad del 93 % y un valor
predictivo del 91 % a la hora de diagnosticar una consecuencia grave, un
posible cuadro de CID (coagulacin intravascular diseminada).
0 No Normal No Normal No
I No o leve Normal No Normal Raro/leve
II Intensa Hipertono Ligero Coagulopata Grave
compensada
III Ms intensa Tetania Grave IIIa: no CID Muerte fetal
IIIb: s CID
C. Analtica urgente.
Hemograma completo.
Ionograma.
Pruebas de funcin renal: urea, creatinina.
Pruebas de coagulacin: T Quick, TTP, fibringeno, PDF (D-dmero).
D. Pruebas cruzadas.
Reservar, como mnimo, 4 unidades de sangre total o concentrado de
hemates para prevenir necesidades futuras. Por cada 4 concentrados de
hemates se debe administrar una unidad de plasma fresco.
E. Ecografa obsttrica.
Intento de localizacin y medicin del hematoma.
Descartar otras causas de sangrado obsttrico.
F. Conducta posterior.
Debe individualizarse en cada caso, se deben evaluar las condiciones
obsttricas.
a. Si el desprendimiento es leve, no existe compromiso fetal ni compli-
caciones maternas (shock, necrosis tubular aguda, necrosis cortical
renal o coagulopata de consumo [-CID-]), y el feto es pretrmino con
inmadurez pulmonar, puede intentarse un tratamiento conservador,
con monitorizacin analtica (hemograma completo, pruebas de coa-
gulacin, pruebas de funcin renal y heptica cada 8 horas (durante
C. Hipotensin. Shock.
Surge como consecuencia de la hemorragia. Debe recordarse que en
el DPPNI la cuanta de la hemorragia genital no siempre guarda rela-
cin con la deplecin intravascular, por lo que se tiende a infravalorar
la prdida hemtica. En casos de muerte fetal se calcula que la prdida
es superior a los 2,5 l, por lo que se debe trasfundir siempre aunque la
paciente est hemodinmicamente estable. Si no coexisten trastornos de
la coagulacin, puede ser suficiente la reposicin del volumen intravascu-
lar mediante la administracin de concentrados de hemates, aunque de
preferencia debe administrarse sangre fresca a fin de aportar factores de
coagulacin. Un buen indicador de la perfusin tisular es el flujo urinario
que debe ser como mnimo de 30 ml / h (preferentemente 60 ml / hora).
Clasificacin Caractersticas
Previa lateral Se inserta parcialmente en el segmento inferior, pero no llega
al OCI (orificio cervical interno)
Previa marginal Se inserta parcialmente en el segmento inferior y llega al OCI
Previa Oclusiva
a. Oclusiva parcial Ocluye el OCI parcialmente
b. Oclusiva total Ocluye el OCI totalmente
2.2. Clnica
A. Metrorragia: sangre roja.
Suele ser intermitente, En cantidad variable. No es infrecuente que sea
abundante.
B. No dolorosa (si no hay dinmica uterina).
C. No se acompaa de hipertona.
D. No produce afectacin fetal (excepto si hay shock materno).
B. Cuidados posteriores.
a. Control de constantes cada 6 - 12 horas.
b. Control de la prdida hemtica.
c. Hemogramas seriados, con la frecuencia que el volumen de la metro-
rragia lo requiera. Si la prdida es escasa una vez a la semana.
d. Pruebas de coagulacin, si la prdida es abundante.
2.6. Tratamiento
A. Reposo absoluto.
3. Rotura uterina
3.1. Introduccin. Definicin
La rotura del tero gestante se define como una solucin de continuidad patolgica
de la pared uterina, que se manifiesta por la presencia de una brecha, situada con
mayor frecuencia en el segmento inferior.
La causa ms frecuente de rotura uterina es la apertura de una cicatriz de una
cesrea previa. En la actualidad, se admite que el parto vaginal despus de una
cesrea es un mtodo seguro realizando un manejo del trabajo de parto adecuado.
Por ello, debe ofrecerse una prueba de trabajo de parto a aquellas mujeres con una
cesrea previa e incisin transversa baja, siempre que no existan contraindicacio-
nes para un parto vaginal.
La incidencia es muy variable segn los estudios y autores, oscilando segn
datos recogidos por la SEGO, en 1 de cada 100 partos y 1 de cada 18.500. Esta
elevada variabilidad de datos est determinada por el tipo de asistencia y cuidados
intraparto, y el nmero de cesreas anteriores a nivel poblacional. Por lo tanto, la
rotura uterina se considera un indicador de calidad de la asistencia obsttrica de
un pas.
3.2. Clasificacin
A. Segn profundidad.
a. Completa.
En la actualidad en los partos hospitalarios de nuestro medio es ver-
daderamente rara. Se observa comunicacin entre la cavidad uterina
y la cavidad peritoneal. A continuacin se enumeran sus principales
caractersticas:
Las membranas fetales estn rotas.
Hay separacin de toda o casi toda la cicatriz.
3.4. Clnica
A. Amenaza de rotura uterina.
En fases iniciales se observan los siguientes signos/sntomas:
a. Dolor en el segmento uterino que aumenta con la palpacin y que
persiste en los perodos intercontrctiles. Intraparto, la utilizacin de
analgesia epidural puede retrasar un diagnstico precoz ya que la
mujer no experimentara tal dolor.
b. Aumento de la dinmica uterina, llegando incluso a la contraccin te-
tnica.
c. Elevacin del anillo de Bandl por encima de la snfisis del pubis. Pue-
de llegar a palparse e incluso a ser visible.
3.5. Pronstico
La mortalidad materna por la rotura de una cesrea es del 5 %, pero la mortalidad
perinatal se sita entre el 10 y el 50 %, dependiendo de la rapidez de instauracin
del cuadro y del lugar donde se produzca y la capacidad de respuesta teraputica.
3.6. Prevencin
El tero debe explorarse en todos los partos instrumentados o con cesreas ante-
riores. Deben buscarse pequeas roturas o dehiscencias que pueden pasar desa-
percibidas clnicamente en los primeros momentos.
Las roturas uterinas en las mujeres con cesreas previas, se suelen deber a una
debilidad de los tejidos por falta de aproximacin de los bordes y/o a la presencia de
hematomas, que disminuyen en el momento de la cicatrizacin, el tejido muscular
en la herida y aumentan el tejido fibroso o la presencia de zonas necrtica-isqumi-
cas secundarias a suturas continuas previas.
Se recomienda usar oxitcicos con prudencia en inducciones u otras situaciones
que lo indiquen, extremando el control de la dinmica y del bienestar fetal. En caso
de analgesia epidural hay que ser an ms meticuloso en la observacin ya que la
sintomatologa derivada del dolor en caso de dehiscencia o rotura uterina, puede
no aparecer.
4.2. Etiologa
Una de las causas descritas de vasa previa es que se produce porque durante la im-
plantacin del blastocisto el disco embrionario no se dirige hacia el endometrio. Esto
da lugar a que la placenta y el cordn umbilical se encuentren en polos opuestos.
1. Distocia de hombros
1.1. Concepto
Hablamos de distocia de hombros en aquella situacin en la que el dimetro bia-
crominal del feto es excesivamente grande para atravesar los dimetros de la pelvis
materna. Una vez se ha expulsado la cabeza fetal, el hombro anterior del feto se
impacta en el pubis y el parto se detiene.
Es caracterstico de los macrosomas, especialmente los hijos de madre diabti-
ca, porque tienen un crecimiento disarmnico con unos hombros proporcionalmente
ms desarrollados que la cabeza; la probabilidad de distocia aumenta con pesos
fetales superiores a los 4.500 g.
Aunque el 50 % de las pacientes no tiene factores de riesgo, los relacionados
con la distocia de hombros son:
A. Macrosoma.
B. Diabetes.
C. Embarazo cronolgicamente prolongado.
D. Obesidad materna.
E. Expulsivo prolongado.
F. Historia de distocia de hombros en partos anteriores.
G. Multiparidad.
1.2. Diagnstico
El parto se detiene tras la salida de la cabeza.
La traccin moderada no consigue desplazar al feto.
1.3. Pronstico
1.3.1. Materno
1.3.2. Fetal
A. Hipoxia perinatal.
B. Traumatismos (especialmente fracturas de clavcula y hmero y lesiones
del plexo braquial).
B. Evitar los pujos y la presin sobre el fundus uterino, antes de que los
hombros roten o se liberen.
b. Internas
- Maniobra de Woods rectificada. Apoyar los dedos en una escpula fe-
tal, generalmente, la posterior lo permite con mayor facilidad, e inten-
tar desplazar los hombros hacia delante hacia una posicin oblicua.
- Si la maniobra anterior falla, se introduce una mano en la vagina,
hacia el hombro posterior del feto, se sujeta el brazo, se flexiona y se
desplaza hacia fuera sobre el trax fetal hacia el perin. Esta manio-
bra puede provocar la rotura del hmero o la clavcula, pero es una
lesin preferible a la del plexo braquial del brazo contralateral.
- Como ltima opcin, fracturar intencionadamente una de las clavcu-
las del feto para disminuir el dimetro.
- Maniobra de Zavanelli. Cesrea despus de reintroducir la cabeza en
el tero. Casi nunca es necesaria. No es fcil ni exenta de complica-
ciones.
2. Vuelta de cordn
Frecuentemente, el cordn se enrolla alrededor de porciones del feto, por lo general
suele ser en el cuello.
Por fortuna, la vuelta de cordn alrededor del cuello es una causa poco frecuen-
te de muerte fetal.
En forma tpica, a medida que progresa el trabajo de parto y el feto desciende
por el canal de parto, la contraccin comprime los vasos del cordn, lo cual genera
descensos en la frecuencia cardaca fetal, que persisten hasta que la contraccin
cesa.
2.1. Conducta
Cuando se produce la salida de la cabeza fetal por el perin, debe pasarse un dedo
por el cuello del feto para comprobar si existen una o ms vueltas de cordn umbi-
lical alrededor del mismo, lo que ocurre en un 25 % de partos y, por lo general, no
ofrece peligro. Si se advierte la presencia de una de ellas, debe tomarse entre los
dedos y, si est lo suficientemente floja, deslizarse por la cabeza del feto desligando
las vueltas y liberndolo o rechazar el cordn por detrs de la presentacin. Si se
encuentra demasiado apretada o tensa como para no poder liberar el cordn, se
colocan o ligan dos pinzas de Kocher y se secciona o corta entre ellas, procurando
que el nio salga lo ms rpidamente posible.
3.2. Etiologa
A. Amniorrexis artificial no adecuada.
B. Hidramnios.
C. Falta de encajamiento de la presentacin.
D. Presentacin de nalgas.
E. Gestacin mltiple.
F. Placenta previa parcial.
G. Prematuridad.
3.4. Diagnstico
Observacin del cordn asomado por vulva o en vagina.
Localizacin del cordn por tacto vaginal.
Debe sospecharse si se produce una bradicardia fetal mantenida inmediatamen-
te despus de la amniorrexis o registro saltatorio.
3.5. Tratamiento
A. Colocar inmediatamente a la paciente en posicin de Trendelenburg.
4. Presentacin podlica
4.1. Definicin
Hablamos de presentacin podlica cuando la parte del feto que se encaja o intenta
encajarse en la pelvis materna es la parte pelviana o polo caudal.
La presentacin podlica se observa en un 3 a 4 % de los partos, aunque es mu-
cho ms frecuente si el parto se produce prematuramente (25 % en la semana 28).
La morbimortalidad perinatal es tres veces superior que en los partos en presen-
tacin ceflica. El prolapso de cordn es mucho ms frecuente en estas prestacio-
nes (4 %), de manera especial en las nalgas y pies.
4.3. Diagnstico
Al diagnstico de la presentacin de nalgas puede llegarse tanto a travs de la
exploracin abdominal (maniobras de Leopold), como vaginal (tacto vaginal) o eco-
grafa.
No tiene sentido en la actualidad el diagnstico basado en la radiografa simple
de abdomen o el foco de mxima auscultacin fetal.
4.4. Variedades
En este tipo de presentacin el punto gua es el sacro.
Segn la relacin que mantenga con la pelvis de la madre se habla de presen-
tacin:
A. SIIA Sacroilaca izquierda anterior.
B. SIIT Sacroilaca izquierda transversa.
C. SIIP Sacroilaca izquierda posterior.
4.5. Etiologa
A. De origen fetal: prematuridad, bajo peso, embarazo mltiple, anomalas
estructurales, cromosomopatas, hipomotilidad fetal, sexo femenino.
C. Cuando el ombligo asoma por la vulva se realiza una suave traccin del
cordn umbilical, formando un asa de cordn a fin de evitar que quede
comprimido por el trax fetal.
1 2 3
B. Maniobra de Rojas.
Cuando se observa la salida del borde de la escpula por la vulva, se
coge el feto por los muslos con las dos manos, colocando los pulgares
sobre el sacro. Se rota el tronco fetal 180, de manera que si el dorso
estaba a la derecha pasa a la izquierda y a la inversa. Esta rotacin mo-
viliza el brazo posterior y hace posible el descenso del hombro dentro de
la excavacin.
Para facilitar el desprendimiento del hombro (que ahora se ha convertido
en anterior) se debe rotar y traccionar simultneamente.
Una vez desprendido el primer hombro se realiza una segunda rotacin
del tronco fetal de 180 en sentido contrario que la anterior. Siguiendo los
mismos pasos se produce el desprendimiento del segundo hombro.
1 2
3 4
5.2.1. Personal
A. Va endovenosa.
B. Anestesia peridural.
C. Monitorizacin electrocardiogrfica de ambos fetos y, siempre que sea
posible, primer feto mediante electrodo interno.
D. Monitorizacin de la dinmica uterina mediante catter interno.
E. Disponibilidad de anlisis de pH de calota fetal.
Infecciones 15%
Abortos peligrosos 13%
1.2. Clnica
Sangrado abundante que se inicia durante el alumbramiento o despus del mismo.
Segn la prdida hemtica:
A. 500-1.000 ml pocos sntomas (palpitaciones, taquicardia, mareo), se
mantiene TA.
D. Revisin placenta y canal blando del parto, siempre, en todos los partos,
ya sean instrumentados o no.
2. Hemorragia puerperal
2.1. Concepto
Se considera hemorragia puerperal precoz la que se produce en las primeras 24
horas postparto y hemorragia puerperal tarda la que se presenta entre las 24 horas
postparto y el final del puerperio.
Las causas ms frecuentes son:
A. La subinvolucin uterina.
B. La retencin de restos placentarios.
2.2. Profilaxis
A. De la subinvolucin uterina:
a. Conservar el tono uterino con masaje peridico o con aplicacin pro-
filctica de oxitocina en pacientes con riesgo aumentado de subinvo-
lucin.
b. Evitar la formacin de globo vesical.
B. De la retencin de restos:
a. Tcnica obsttrica depurada.
b. Revisar concienzudamente la placenta y las membranas durante el
parto.
B. Si existe subinvolucin:
a. Realizar masaje hasta conseguir la contraccin del tero.
b. Si existan factores de riesgo para la hipotona (gestacin mltiple,
hidramnios, multiparidad, etc.) pautar oxitocina y/o ergticos.
c. Si se repite la hipotona pautar tambin oxitocina o ergticos durante
24 horas.
2.4. Hematomas
Se encuentran en las zonas de desgarro o de la episiotoma; hay una masa dolorosa
que se toca.
Puede haber hematomas por debajo de la mucosa debido a una rotura vascular.
A veces se produce un hematoma disecante que puede ir hasta el ligamento
ancho; en estos casos se revisa, se drena el hematoma y se liga el vaso sangrante.
Si el hematoma va hacia el ligamento ancho puede ser preciso practicar una
laparotoma con ligadura de hipogstricas e histerectoma.
3.2. Diagnstico
El sangrado es abundante, aumentando al comprimir el tero, que no se encuentra
contrado.
Los factores predisponentes de la atona uterina incluyen:
A. Sobredistensin uterina (embarazo mltiple, polihidramnios, macrosoma
fetal).
B. Gran multiparidad.
C. Parto prolongado.
D. Infeccin intraamnitica.
E. Miomatosis.
F. Uso de relajantes uterinos (sulfato de magnesio, agentes anestsicos ha-
logenados, tocolticos).
G. Manipulacin uterina.
3.3. Tratamiento
A. Medidas generales.
a. Control de constantes, especialmente TA y pulso.
b. Canalizar una segunda va para reposicin de la volemia (cristaloides,
coloides).
c. Sonda vesical permanente.
d. Solicitar hemograma, pruebas de coagulacin y pruebas cruzadas.
C. Tratamiento farmacolgico.
a. Oxitocina por va IV. en bomba de perfusin continua a dosis crecien-
tes, diluyendo 20 UI en un suero salino o Ringer lactato de 500 cc a
10-15 mU/min. La velocidad de perfusin depender de la gravedad
del sangrado. Puede utilizarse por va intramuscular (IM.) o intramio-
metrial (IMM.) 10 UI. Evitar bolo IM. por la posibilidad de hipovolemia
o cardiopatas. La oxitocina en infusin IM. continua no tiene contrain-
dicaciones y apenas efectos secundarios, aunque hay casos espor-
dicos conocidos de nuseas, vmitos e intoxicacin acuosa.
Hay que tener en cuenta que los receptores de oxitocina se sa-
turan y el aumento de dosis, cuando se llega a este punto, no es
efectivo.
d. Prostaglandinas.
La ms usual es la 15-metil-PG F2alfa (carboprost = Hemabate,)
en dosis de 0,25 mg por va IM. o IMM., repetidas cada 15-90
minutos, sin exceder de 8 dosis. Est contraindicada en pacientes
con enfermedad cardiaca, pulmonar, renal o heptica activas. El
asma bronquial, glaucoma e hipertensin arterial deben conside-
rarse contraindicaciones relativas.
- Los efectos secundarios ms importantes son: vmitos, dia-
rrea, nuseas, rubor, escalofro, temblor, hipertensin arterial,
hipotensin y fiebre.
- Dada la desaturacin arterial de oxgeno que se puede produ-
cir con el uso de este frmaco, las pacientes deben ser moni-
torizadas con pulsioximetra.
- Los fallos teraputicos estn relacionados con la presencia de
coriomnionitis o porque la respuesta puede ser lenta (hasta 45
min por va IM.), discontinua o no mantenida, requiriendo dosis
repetidas.
La dinoprostona (PG E2) 5 mg / ampolla. Precisa conservacin en
frigorfico.
- Mediante irrigacin de la cavidad uterina puede conseguir una
contraccin uterina ms persistente, a dosis de 1,5 g / ml en
solucin Ringer lactato a 5 ml / minuto los primeros 10 minutos
y posteriormente a 1 ml / minuto durante 12-18 horas.
E. Ciruga
Se recurre a ella cuando fallan todas las medidas anteriores. Las opcio-
nes son:
a. Si el abdomen est abierto, inyeccin intramiometrial directa de car-
boprost (Hemabate) 0,5 mg.
b. La embolizacin arterial selectiva, generalmente de las arterias uteri-
nas o de las hipogstricas. Puede realizarse segn accesibilidad a ra-
diologa intervencionista, en caso de pacientes hemodinmicamente
estables. Puede tener como efectos secundarios: fiebre, neurotoxici-
dad por el contraste y claudicacin intermitente o dolor en los glteos.
c. La ligadura bilateral de arterias uterinas en sus ramas ascendentes a
nivel de la plica vesicoperitoneal, que puede completarse con ligadura
de uteroovricas y vasos del ligamento indundibuloplvico.
d. La ligadura de las arterias hipogstricas o ilacas internas. Tcnica-
mente ms difcil: identificar la bifurcacin de la arteria ilaca comn
donde cruza por el urter, apertura del peritoneo 5-8 cm paralelo a la
lnea de los urteres, con el peritoneo abierto se retira el urter me-
dialmente y se liga la arteria a 2,5 cm de la bifurcacin. Cuidado con
la ilaca externa y la femoral (comprobar el pulso antes y despus de
la ligadura).
e. Sutura uterina hemosttica (mediante tcnica de B-Lynch o varian-
tes). Descrita en el protocolo de procedimientos.
4. Endometritis puerperal
4.1. Concepto
Es una infeccin del tero causada por microorganismos de la flora cervico-vaginal.
Se asocia al parto, tanto vaginal como por cesrea.
Es caracterstico la aparicin de fiebre, generalmente en las primeras horas des-
pus del parto. Puede cursar tambin con dolor abdominal, inflamacin, subinvolu-
cin uterina y loquios malolientes.
En general suele ser de etiologa polimicrobiana.
Segn la extensin puede producirse una endometritis, endomiometritis o endo-
mioparametritis.
4.4. Diagnstico
A. Cuadro clnico.
a. Fiebre superior a 38 C.
b. Afectacin del estado general, taquicardia.
c. Dolor hipogstrico.
d. Aumento de las prdidas por subinvolucin uterina.
e. Hipersensibilidad y dolor uterino a la palpacin.
f. Pueden aparecer tambin loquios malolientes.
B. Exploraciones complementarias.
El diagnstico es, fundamentalmente, clnico, pero en toda purpera con
endometritis se deben solicitar:
a. Hemograma: mostrar leucocitosis y desviacin a la izquierda.
b. Cultivos endometriales: aerobios y anaerobios.
c. Hemocultivo: solo un 10-30 % de las mujeres con endometritis puer-
peral presentan hemocultivos positivos, siendo los grmenes ms
comnmente aislados E. coli, estreptococos grupo B, bacteroides y
cocos aerbicos grampositivos.
4.6. Tratamiento
El tratamiento ms efectivo para la endometritis postparto es una combinacin de
gentamicina y clindamicina, o cualquier antibitico con actividad contra las bacterias
resistentes a la penicilina. (Clindamicina (900 mg / 8 h) y gentamicina (1,5 mg / kg
/ 8 h).
- El tratamiento debe mantenerse hasta 48 horas afebril.
- Una vez retirado el tratamiento endovenoso, si este ha sido efectivo, no
es necesaria la administracin oral.
4.7. Profilaxis
Es eficaz para disminuir la frecuencia de endometritis postcesrea, particularmente
en pacientes con trabajo de parto prolongado y rotura de membranas tambin pro-
longadas.
A. Administracin de antibiticos por va endovenosa despus del clampaje
del cordn umbilical.
B. En general, basta una sola dosis. La administracin de dosis repetidas (2
3) puede considerarse en pacientes de alto riesgo en las que el tiempo
operatorio haya sido muy prolongado.
Pautas.
A. Cefazolina o ampicilina (1 2 g IV).
B. En pacientes alrgicas a la penicilina:
Clindamicina: (900 mg) + gentamicina (1,5 mg / kg).
5.2. Clnica
La mayora de los casos ocurren durante el parto o inmediatamente postparto, aun-
que tambin se han descrito casos despus de una cesrea, amniocentesis, des-
prendimiento de placenta, o en abortos de primer y segundo trimestre.
Se han atribuido mltiples factores de riesgo, tales como un parto difcil y prolon-
gado, traumatismo uterino, multiparidad, uso de oxitocina, edad materna elevada,
edad gestacional elevada, feto masculino y cesrea, aunque sin evidencia de ello.
Los hallazgos clnicos principales en la embolia de lquido amnitico son:
A. Hipoxia: se presenta en un 93 % de los casos. Suele acompaarse de
paro respiratorio y cianosis. Inicialmente se debe a la mala relacin ven-
tilacin/perfusin o al edema pulmonar secundario al fallo ventricular iz-
quierdo. Un 70 % de los pacientes que sobreviven las primeras horas,
mantienen la hipoxia debido a un edema pulmonar no cardiognico (me-
jora la funcin ventricular izquierda transcurridas las primeras horas).
B. Este edema se debe al exudado capilar, puesto que contiene una alta
concentracin de protenas y productos del lquido amnitico y parece el
resultado de un dao severo de la membrana alveolo-capilar. El edema
tiende a solucionarse de forma rpida, ms rpida que en el distrs res-
piratorio.
5.3. Fisiopatologa
El embolismo de lquido amnitico se produce cuando se rompe la barrera entre la
circulacin materna y el lquido amnitico. El lquido est compuesto por clulas de
descamacin del feto, lanugo, pelo, prostaglandinas, zinc, coproporfirina y metabo-
litos del cido araquidnico.
Histricamente se daba como signo patognomnico de embolia de lquido am-
nitico la presencia de debris en el aspirado del catter de arteria pulmonar. Aun-
que hoy en da, se atribuye un papel importante en la patogenia a los metabolitos
del cido araquidnico, posiblemente responsables del cuadro sptico y anafilctico
(CID, Coagulopata, fallo ventricular izquierdo y compromiso hemodinmico).
Parece que tambin estn implicados en el cuadro fenmenos inmunolgicos,
puesto que el cuadro es ms frecuente en mujeres con fetos varones y en mujeres
con historia de alergia a frmacos. Los factores inmunolgicos parecen los implica-
dos en el cuadro de CID fulminante de algunos pacientes.
5.4. Diagnstico
El diagnstico del embolismo de lquido amnitico es un diagnstico clnico de ex-
clusin.
Es un diagnstico de sospecha ante una mujer de parto o inmediatamente pos-
tparto que, sbita y dramticamente presenta un cuadro de shock cardiovascular
asociado a un distress respiratorio.
Ante la sospecha debe establecerse el diagnstico diferencial con otros cuadros
fulminantes:
A. TEP.
B. Embolismo gaseoso.
C. Hemorragia.
D. Aspiracin gstrica.
E. Reaccin anafilctica.
F. Sepsis.
G. Infarto de miocardio.
H. Cardiomiopata.
I. Eclampsia.
J. Reaccin transfusional.
5.5. Tratamiento
El tratamiento debe ser multidisciplinar y se trata de un tratamiento de soporte de
los diferentes tipos de shock que se producen simultneamente.
La paciente requiere monitorizacin:
A. Cardiaca continua.
B. Pulsioximetra continua.
C. Monitorizacin fetal continua si se produce preparto.
1. Introduccin
Los traumatismos constituyen actualmente la principal causa de muerte no obst-
trica durante el embarazo. Dentro de ellos, los ms frecuentes son los accidentes
automovilsticos, seguidos de agresiones, quemaduras, cadas, etc. La prevencin
de lesiones maternas y fetales en los accidentes de trfico es fundamental. La utili-
zacin del cinturn de seguridad disminuye al 20 % la mortalidad de ambos.
La embarazada puede sufrir las mismas lesiones que la mujer no gestante, ade-
ms de los traumatismos propios del periodo gravdico. Sin embargo, los cambios
fisiolgicos y anatmicos que tienen lugar a lo largo del embarazo son capaces
de modificar la respuesta orgnica al traumatismo durante la gestacin, haciendo
que existan diferencias, aun tratndose de las mismas lesiones, con los accidentes
fuera del periodo gravdico. Incluso estas diferencias se van modificando a lo largo
de todo el embarazo, ya que estos cambios son paulatinos y progresivos durante la
gestacin, tanto para la madre como para el feto.
La evaluacin de la gestante con traumatismo puede estar dificultada por los
mencionados cambios fisiolgicos del embarazo, ya que hay una alteracin de la
capacidad de respuesta de los sistemas circulatorio y respiratorio.
La anatoma abdominal est distorsionada; las vsceras quedan desplazadas y
el tero es la diana de las fuerzas que se ejerzan sobre el abdomen anterior des-
pus del primer trimestre. La respuesta de defensa abdominal ante una hemorragia
es menos probable, porque los msculos estn elongados y las vsceras estn se-
paradas de la pared anterior del peritoneo.
En la asistencia a una mujer embarazada debemos tener presente en todo mo-
mento que estamos tratando dos vidas, la madre y su hijo, y que el feto puede sufrir
tanto lesiones directas como derivadas de las alteraciones maternas por lo que es
mayor el riesgo vital del feto que el de la madre.
2.3. Quemaduras
Las principales causas de muerte materna son:
A. Precoz: la hipoxia (por inhalacin) y la hipovolemia (por la prdida masiva
de lquidos).
B. Tarda: la sepsis.
El pronstico fetal depende del materno. Con quemaduras de ms del 30 % de
la superficie corporal, la mortalidad fetal es del 80 %.
3. Lesiones especficas
3.1. De la gestante
A. Fractura plvica.
Puede acompaarse de hemorragia retroperitoneal, desgarro vesical,
uretral o vaginal.
B. Lesiones intraabdominales.
El tero grvido y el lquido amnitico protegen los rganos intraabdomi-
nales durante el traumatismo abdominal cerrado.
Se puede producir estallido del bazo, lesin renal y laceracin heptica.
C. Traumatismo uterino.
La lesin ms frecuente a partir del tercer mes de gestacin y sobre todo
en el tercer trimestre.
La rotura uterina puede evidenciarse por:
a. Posible irritacin peritoneal.
b. Palpacin de partes fetales en la exploracin abdominal.
c. Signos de shock hipovolmico por la hemorragia.
d. Posible metrorragia, aunque esta es escasa.
E. Abruptio placentae.
Por traumatismo cerrado, que puede originar la ruptura de las vellosida-
des coriales placentarias originando inicialmente una hemorragia retro-
placentaria y, posteriormente, el desprendimiento de la placenta.
La gravedad de este cuadro estar relacionada con el tanto por ciento
de superficie placentaria afectada, estimndose que un desprendimiento
de ms del 40 % supone un alto riesgo de muerte fetal. El riego materno
depender de la hemorragia, que se ve incrementada si aparece atona
uterina.
Clnica sospechosa:
a. Prdidas vaginales constatadas de lquido amnitico.
b. Aumento de la actividad uterina.
c. Metrorragia.
d. Hipovolemia materna.
e. Dolor abdominal y uterino.
f. Sufrimiento fetal.
g. Mayor tamao uterino en relacin a la edad gestacional.
Puede producir liberacin de sustancias tromboplsticas activadoras de
la coagulacin pudiendo desencadenar las cascada de CID.
F. Hemorragia feto-materna.
Es muy frecuente el paso de sangre de la circulacin fetal a la materna,
y adems con un volumen importante. Este fenmeno trae como conse-
cuencia la sensibilizacin Rh en madres Rh negativo y feto Rh positivo,
anemia fetal, arritmias e incluso muerte fetal por exanguinacin.
H. Rotura de membranas.
Su implicacin clnica estar en relacin a la madurez fetal, cantidad de
lquido amnitico eliminado y el riesgo de infeccin del lquido.
Es de gran utilidad para su diagnstico la determinacin del ph vaginal
pues el del lquido amnitico es bsico.
La ecografa nos ayuda a cuantificar el volumen perdido.
B. Sufrimiento fetal.
Secundario a las alteraciones hemodinmicas y de oxigenacin mater-
nas.
Como hemos dicho, la hipotensin materna conlleva la hipoperfusin pla-
centaria y con ello sufrimiento fetal.
El sufrimiento fetal ser diagnosticado por tocografas externas que mos-
trarn alteraciones en sus diferentes patrones.
2.1. Personal
El personal debe estar entrenado al menos en maniobras bsicas de reanimacin
cardiopulmonar neonatal.
En aquellos casos en los que van a intervenir varias personas en la reanimacin,
es importante previamente establecer el papel de cada una de ellas. El equipo debe
tener un responsable que coordine a todos los miembros del grupo, el cual debe ser
la persona ms experta en reanimacin y encargarse de la va area. Otra persona,
monitoriza la frecuencia cardiaca y si fuera necesario realiza masaje cardiaco. Si
es preciso medicacin, sera recomendable una tercera persona encargada de la
preparacin y administracin.
E. Varios.
a. Guantes y material de proteccin necesario (mascarillas).
b. Tijeras, esparadrapo, gasas estriles.
c. Sondas gstricas (5 y 8 Fr).
d. Fonendoscopio.
e. Bombillas y pilas de repuesto para el laringoscopio.
f. Agujas de diferentes tamaos.
g. Pulsioxmetro, monitor de ECG y capngrafo (opcionales).
3.3. Color
Se observar si tiene un color sonrosado, est ciantico o plido. La cianosis peri-
frica es habitual y no significa en s misma hipoxemia.
Test de Apgar
La valoracin del recin nacido se realiza mediante el test de Apgar, que se realiza
al minuto del nacimiento y a los 5 minutos. Este test lleva el nombre por Virginia
Apgar, anestesista especializada en obstetricia, quin ide el examen en 1952 en el
Columbia Universitys Babies Hospital.
Se valoran 5 parmetros, con una puntuacin de 0-1-2. Los recin nacidos con
una puntuacin entre 4 y 6, depresin moderada y con Apgar <4, depresin grave.
0 1 2
4. Maniobras de reanimacin
La primera evaluacin que hacemos en los primeros segundos se centra en la res-
puesta a estas preguntas:
El recin nacido respira o llora?
Tiene buen tono muscular?
Es un nio a trmino?
b. Ventilacin.
A los 30 segundos de vida tras realizar la estabilizacin inicial, se debe
evaluar al recin nacido los parmetros: respiracin, frecuencia cardiaca
y color.
Uno.Dos.TresVentila.
d. Medicacin y fluidos.
El uso de frmacos para reanimacin neonatal es raramente necesario.
Vas de eleccin.
La va de eleccin es la vena umbilical, fcil acceso y se pueden ad-
ministrar por ella todas las medicaciones.
La va endotraqueal, es buena alternativa, excepto para administra-
cin de bicarbonato, lquidos (contraindicados por esta va) y naloxona
(no se recomienda en la actualidad).
Otras de uso excepcional son la intrasea y la venosa perifrica.
- Adrenalina.
Indicacin: FC<60 lpm despus de 30 segundos de adecuada ventila-
cin y masaje y asistolia.
5. Aspectos ticos
Desde un punto de vista tico la interrupcin de la reanimacin o el no iniciarla,
son dos decisiones similares, por lo que ante la duda es mejor iniciar la reanimacin
y reevaluar posteriormente el estado del recin nacido.
Hay un amplio consenso de no iniciar la reanimacin en:
A. Prematuridad extrema.
23 semanas y/o peso 400 gr.
B. Anencefalia.
C. Trisoma.
13 18 confirmadas.
Bibliografa 383
13. Donat Colomer F. Enfermera Maternal y Ginecologa. Barcelona: Mas-
son; 2006.
14. Endocrino Lozano V, Pastrana Martnez JM, Rodriguez Castilla F. Emba-
razo, parto y puerperio. 3 ed. Formacin continuada Logoss, SL. Diciem-
bre; 2005.
15. FAME. Iniciativa Parto Normal. Documento de Consenso. Observatorio
de la Mujer. 2007.
16. Gary Cunningham F, Gant N, Leveno K y Cols. Williams Obstetricia. E.
Mdica Panamericana. Madrid 2002.
17. GEDE (Grupo Espaol de Diabetes y Embarazo). Diabetes Mellitus y Em-
barazo. Gua Asistencial, 2 ed. Madrid. 2000.
18. Gonzalez Gi PM, Herranz A, Couceiro E. Captulo 24. Metabolismo en el
embarazo. Modificaciones endocrinas. Sistema nervioso y modificacio-
nes psquicas. Fundamentos de Obstetricia. SEGO. 2007.
19. Gonzlez-Merlo J, Lailla Vicens JM, Fabre Gonzlez E, Gonzlez Bos-
quet. E. Obstericia. Ed: Masson S.A. Barcelona 2006.
20. Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal.
Manual de Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada Peditrica y Neona-
tal. 5 ed. Publimed. Madrid 2010.
21. Gua de Prctica Clnica sobre la Atencin al Parto Normal. Ministerio de
Sanidad y Poltica Social. Octubre 2010.
22. Gues clniques de medicina fetal i perinatal. Servei de medicina materno
fetal- ICGON- Hospital Clnic Barcelona. Reponsables del protocolo T.
Cobo, M. Palacios, M. Bennasar, 24/01/07; 05/09/07.
23. Gupta JK, Hofmeyr GJ. Posicin de la mujer durante el perodo expulsivo
del trabajo de parto (Revisin Cochrane traducida). Biblioteca Cochrane
Plus, 2005.
24. Huarte M, De la Cal C, Mozo de Rosales F. Captulo 23. Adaptaciones
maternas al embarazo. Fundamentos de Obstetricia. SEGO. 2007.
Bibliografa 384
25. Jos M. Carrera Maci. Protocolos de Obstetricia y medicina perinatal del
Instituto Universitario Dexeus. 3 ed. Masson, S.A. Barcelona. 2000.
26. J. Macas Seda, J.L. lvarez Gmez, M.A. Orta. Traumatismos en la em-
barazada. Emergencias y Catstrofes. Vol. 1, n. 4, 2000 pp 237-245.
27. Jos Lombarda Prieto, Francisco Lpez de Castro. Problemas de Salud
en el embarazo. Ergon, S.A. Madrid. 2000.
28. Ladewig P, London M, Moberly S, Olds S. Enfermera Maternal y del Re-
cin Nacido. Ed. McGraw-Hill Interamericana. Madrid 2006.
29. Lorenzo P, Moreno A, Leza JC, Lizasoain I, Moro MA. Velzquez, Farma-
cologa Bsica y Clnica. 17 ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana;
2005.
30. Moya Mir MS. Actuacin en Urgencias de Atencin Primaria. 2 ed. Ma-
drid: Adalia Farma; 2005.
31. Nanda K, Peloggia A, Grimes D, Lopez L, Nanda G. Tratamiento ex-
pectante versus tratamiento quirrgico del aborto espontneo (Revisin
Cochrane traducida). En La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4.
Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.
com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd.).
32. OMS. WHO Recommendations for the prevention of postpartum haemo-
rrhage. Making Pregnancy Safer. Ginebra OMS, 2006.
33. Prez Gmez. Preparacin para la maternidad. Inquietudes. 2006 jul-dic;
XII (35): 4-9.
34. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Conducta activa versus con-
ducta expectante en el alumbramiento (Revisin Cochrane traducida). La
Biblioteca Cochrane plus 2006.
35. Protocolos asistenciales de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obs-
tetricia. SEGO. 2010.
36. Recomendaciones sobre asistencia al parto normal. SEGO. 2008.
Bibliografa 385
37. Ricart W, Lpez J, Mozas J, Pericot A, Sancho MA, Gonzlez N et al.;
Spanish Group for the Study of the impact of Carpenter and Coustan
GDPG thresholds. Potential impact of American Diabetes Association
(2000) criteria for diagnosis of gestational diabetes mellitus in Spain. Dia-
betologia. 2005; 48:1135-41.
38. Saraswat L, Bhattacharya S, Maheshwari A, Battacharya S. Maternal and
perinatal outcome in women with threatened miscarriage in the first tri-
mester: A systematic review. BJOG. 2010;117:245-57.
39. Sawyer E, Ofuasia E, Ofili-Yebovi D, Helmy S, Gonzalez J, Jurkovic D.
The value of measuring endometrial thickness and volume on transva-
ginal ultrasound scan for the diagnosis of incomplete miscarriage. Ultra-
sound Obstet Gynecol. 2007; 29:205-9.
40. Say L, Kulier R, Glmezoglu M, Campana A. Mtodos mdicos versus
mtodos quirrgicos para la interrupcin del embarazo en el primer tri-
mestre (Revisin Cochrane traducida). En La Biblioteca Cochrane Plus,
2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.
update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3.
Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
41. SEGO (Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia). Consulta pre-
concepcional 2002. Protocolo n 2 bis.
42. Steven G. Gabbe, Jennifer R. Niebyl, Joe Leigh Simpson. Obstetricia,
normalidad y complicaciones en el embarazo. Marbn, S.L. Madrid. 2000.
43. Suneet P. Chauhan. Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas de Norteamri-
ca. Manejo del primer y segundo estadios del parto. Masson, S.A. Barce-
lona. 2006.
44. Vasco Ramrez, M. Resucitacin cardiopulmonar en la embarazada. Cl-
nica Universitaria Bolivariana. Universidad Pontificia Bolivariana. Mede-
lln, Colombia. Artculo especial. Volumen 19, n. 1 enero - marzo. 2007.
45. Zapardiel Gutirrez I, De la Fuente Valero J, Bajo Arenas J M. Gua Prc-
tica de Urgencias en Obstetricia y Ginecologa. SEGO. 2008.
Bibliografa 386