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Anexo 1.
Causas de dolor lumbar

Referido
Potencialmente grave
1 La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

Causas de dolor lumbar
Anomalas congnitas y/o del desarrollo de la columna lumbar (no son causa de
dolor lumbar)
Espina bfida
Asimetra de carillas
Alteraciones de apfisis
Sacralizacin de la quinta vrtebra lumbar
Lumbarizacin de la primera vrtebra sacra
Espondilolisis
Espondilolistesis
Alteraciones traumticas de la parte inferior de la espalda

Esguince o distensin muscular
Fracturas vertebrales (cuerpos o apfisis transversas)
Hernias de los discos intervertebrales
Enfermedades degenerativas
Degeneracin del disco
Espondilosis lumbar
Artrosis de interapofisarias lumbares
Artrosis interespinosa
Estenosis del canal
Hiperostosis anquilosante vertebral (enf de Forestier-Rots-Querol)
Artropata neuroptica: tabes dorsal lutica
Enfermedades inflamatorias
Espondilitis anquilosante
Espondilitis psorisica
Espondilitis del sndrome de Reiter
Espondilitis de la enfermedad inflamatoria intestinal
Otras inflamatorias (Artritis reumatoide...)
Otras enfermedades
Tumores malignos: Carcinoma metastsico (mama, pulmn, prstata, tiroides, rin, tubo
gastrointestinal), mieloma mltiple y linfomas Hodgkin y no Hodgkin.
Procesos infecciosos: abcesos, TBC, brucelosis, hidatidosis.
Procesos metablicos: hiperparatiroidismo, osteomalacia, enf. de Paget.
Reumatismos de partes blandas de la regin lumbar

Fibromialgia
Lumbalgia de origen psicgeno

Simulacin
Neurosis de renta
Depresin
Otras
Vertebra de Calv
Enfermedad de Scheuermann
Sndrome del msculo piriforme

Causas de dolor lumbar referido
1.- Dolor lumbar de origen visceral
a.- Dolor en la columna dorsal baja y lumbar alta

Ulcus pptico
Tumores de estmago y duodeno
Enfermedades pancreticas (Colecistitis con pancreatitis, quiste o tumor)
Enfermedades retroperitoneales: linfomas, sarcomas y carcinomas
Aneurisma de aorta abdominal
Hemorragia retroperitoneal
Clico nefrtico
Pielonefritis
Infarto y cncer renal
b.- Dolor lumbar

Procesos inflamatorios y tumorales del colon, apendicitis retrocecal
c.- Dolor sacro

Alteraciones ginecolgicas: dolor de origen menstrual, endometriosis, carcinoma de tero y
ovario, mala posicin uterina, embarazo ectpico, enfermedad inflamatoria plvica
Alteraciones urolgicas: prostatitis crnica, carcinoma de prstata, cistitis, carcinoma
testicular
2.- Dolor lumbar referido de origen osteomuscular
a.- Patologa de articulaciones sacroilacas

Inflamatoria
Degenerativa
Infecciosa
b.- Patologa de origen coxofemoral

Inflamatoria
Degenerativa
c.- Otras
Bursitis trocantrea
Bursitis isquiopubiana
etc.

Causas de dolor lumbar potencialmente grave
1.- De origen espinal

Espondilodiscitis
Metabolopatas
Neoplasias seas
Compresin medular
Lesiones de la cola de caballo
Tumores neurolgicos primitivos
Sacroileitis
Abceso o hemorragia local
2.- De origen extraespinal

Ver causas de dolor lumbar referido

Anexo 2. Exploracin fsica

Exploracin fsica
La exploracin fsica debe incluir siempre una serie de maniobras generales y otras especficas segn el
diagnstico de presuncin que tengamos en ese momento. El examen se inicia cuando el paciente
accede a nuestra consulta, observando como entra y toma asiento. Un paciente que camina
normalmente y se sienta en la silla sin ninguna dificultad, raramente tendr un dolor lumbar muy intenso
o una afectacin radicular. El paciente que presenta un aspecto febril o afectado, debe ser examinado
con especial cuidado, buscando descartar una enfermedad potencialmente grave.
Tras la anamnesis, pediremos al paciente que se desnude completamente o al menos quede en ropa
interior, para as poder pasar a realizar una correcta exploracin fsica, primero en ortostatismo y
despus en decbito.
Exploracin en ortostatismo
Con el paciente de pie, vamos a realizar una inspeccin de la espalda, observando la postura (fig 1), y
descartando posibles lordosis, escoliosis, etc. A continuacin exploraremos la amplitud del movimiento
(fig 2), valorando no tanto la amplitud, sino sobretodo si el movimiento produce el mismo dolor por el
que consulta. Para ello le pediremos que realice la flexin anterior del tronco, extensin, flexiones
laterales y la rotacin, para lo que le ayudaremos sujetndole de ambas palas ilacas.
Todava con el paciente de pie efectuaremos una palpacin de estructuras espinales y paraespinales,
buscando apfisis dolorosas, anomalas estructurales, contracturas musculares y puntos gatillo.
Concluiremos con la puopercusin lumbar.
Figura 1 Figura 2
Exploracin de decbito supino

Las maniobras ms importantes en esta postura son las maniobras de traccin, que nos van a ayudar
a discernir si estamos ante un dolor lumbar mecnico simple o de un dolor radicular.
Comenzaremos con la maniobra de Lasgue (fig 3): con ambas piernas extendidas, elevaremos una de
ellas. Esta maniobra ser positiva si desencadena dolor entre los 30 y 70 , en ese caso anotaremos los
grados a los que se produce el dolor as como las caractersticas de ste. El dolor debe seguir una
metmera y el paciente ha de explicarlo como un latigazo, descarga elctrica o similar. Si el paciente lo
refiere en la zona lumbar estaremos ante un dolor lumbar mecnico. Si lo refiere ms all de los 70
grados o no es un dolor neurlgico, el resultado ser dudoso y por tanto no diagnstico.
En los casos de Lasgue dudoso, puede ser til realizar la maniobra de Bragard (fig 4) (dorsiflexin del
pie), que realizaremos a la vez; en el punto mximo del Lasgue en el que an no se produce dolor,
forzaremos una dorsiflexin del pie. Si la maniobra desencadena el dolor del Lasgue, ste ser un
punto ms a favor de una afectacin radicular.

Tambin puede ser de ayuda la maniobra de Lasgue contralateral (fig 5), que supone la aparicin del
dolor en la pierna afecta, al elevar la pierna sana. Esta maniobra tiene muy poca sensibilidad pero es
muy especfica de hernia discal.
Figura 3 Figura 4 Figura 5
Otras exploraciones
Existen otras muchas maniobras que pueden ayudarnos en los casos de duda, algunas de ellas son:
Si sospechamos que el paciente es un simulador y nos engaa en el Lasgue, es til efectuar el
Lasgue sentado. Cuando el paciente est sentado, con las piernas colgando, se eleva una de ellas
hasta que alcanza su mxima extensin (lo que equivaldra a un Lasegue de 90), si esta maniobra no
es dolorosa y el Lasgue ha sido positivo, el paciente nos est engaando (fig. 6).
En algunos pacientes, la intensidad del dolor impedir que se acuesten, en estos casos es til el test de
Neri. Con el paciente sentado con las piernas colgando, se le provoca una flexin mxima del cuello,
que le producir un dolor similar al Lasgue. Si el test es negativo, se eleva la pierna afectada hasta la
mxima altura en que no es dolorosa, entonces se flexiona el cuello y aparece el mismo dolor en el
trayecto radicular (Neri reforzado fig 7).
Con el paciente en decbito prono o decbito lateral sobre la pierna sana puede realizarse el Lasgue
posterior o maniobra crural (fig 8): con la rodilla flexionada, se realiza una hiperextensin de la pierna,
que provoca dolor. Este es til en la radiculitis de L4.
Figura 6 Figura 7 Figura 8
Examen neurolgico
Si las maniobras son positivas, estaremos constatando la existencia de traccin y compromiso de una
raz, pero debemos averiguar de qu raz se trata. Para ello procederemos al examen neurolgico que
las identifica. Hay que tener en cuenta que hay una gran cantidad de diferencias anatmicas de unos
individuos a otros y que muchas veces las maniobras son orientativas.
Examen motor
Marcha taln-puntillas. La marcha de talones est inervada por la raz L5, su imposibilidad o
limitacin indica un dao de esa raz. Por el contrario, un dficit en la marcha de puntillas indica un
compromiso de la raz S1.

A veces estas exploraciones resultan difciles por la intensidad del dolor, en ese caso se pueden
sustituir por unos equivalentes muy sensibles y especficos: la flexin dorsal y plantar del primer
dedo. Una limitacin para el mantenimiento de la posicin, o una prdida de fuerzas respecto al
contrario indican dficit radicular:
Flexin dorsal (extensin) del primer dedo y del extensor comn de los dedos: lesin de L5,
Flexin plantar del primer dedo y triceps sural: lesin de S1.
Debemos explorar tambin en algunas situaciones races ms altas y para ello exploraremos la
fuerza del cuadriceps y del psoas
Psoas (de D12 a L3): con el paciente sentado al borde de la camilla le haremos levantar el
muslo contra resistencia por nuestra parte.
Cuadriceps (L2 a L4): con el paciente sentado en la camilla, le fijaremos el muslo y le
solicitaremos que estire la pierna
Examen sensorial
Dado el solapamiento entre las diferentes races, la exploracin de la sensibilidad es muy poco fiable,
por lo que deben buscarse pequeas reas de percepcin uniradicular:
L4: Hipoestesia en la cara anterointerna de la rtula y maleolo interno.
L5: Hipoestesia en la zona dorsal del pie, entre los dedos 1 y 2
S1: Hipoestesia en el 5 dedo del pie.
Si clnicamente sospechamos un sndrome de cola de caballo exploraremos tambin la sensibilidad
perineal.
Exploracin de los reflejos

La abolicin de algunos reflejos sugiere lesin radicular, pero no si sta es actual o antigua. Existen
dos reflejos uniradiculares:
Reflejo patelar: L4,
Reflejo tibial posterior: L5 (su abolicin tan solo tiene valor si est presente en la pierna
contralateral)
Reflejo aquleo: S1.
La raz L5 no posee reflejo especfico, aunque algunos opinan que el reflejo cutaneo-plantar se
relaciona con ella.
A partir de todos estos datos, se extrae la siguiente tabla que muestra los signos identificativos de cada
raz.
Raz Irradiacin del dolor Dficit motor Dficit sensitivo

L4 Cara anterior del muslo. Atrofia o debilidad del Zona tibial interna
A veces cara anterior del cuadriceps
tercio superior de la pierna. Disminucin o abolicin del
reflejo rotuliano
L5 Cara externa del muslo y la Debilidad extensin del Zona dorsal del pie, entre
pierna, llegando hasta dedo primero los dedos primero y
regin dorsal del primer Dificultad marcha de segundo.
dedo talones.
S1 Cara posterior del muslo y Dificultad para caminar de 5 dedo del pie
pierna hasta la planta y puntillas
5 dedo Disminucin o abolicin
reflejo aquileo
Limitacin flexin plantar
del pie y del primer dedo

Distribucin del dolor radicular segn la raz afectada.

Anexo 3. Cmo informar al paciente con lumbalgia

Cmo informar al paciente con lumbalgia
En los pacientes con lumbalgia, el tratamiento con la mejor relacin coste-beneficio es la informacin al
paciente. Pero no debemos olvidar que informar bien no es sinnimo de dar mucha informacin.
Si en cualquier paciente de los que vemos en la consulta es muy importante la informacin en los
pacientes con lumbalgia lo es mucho ms. Una correcta informacin puede influir positiva y
poderosamente en aspectos tan importantes como la satisfaccin, la interpretacin del dolor y la forma
de enfrentarse a l, el cumplimiento del tratamiento y tambin los resultados clnicos. Una informacin
inadecuada puede aumentar la sensacin de gravedad o irreversibilidad del proceso y favorecer la
cronificacin y la incapacidad. No debemos olvidar, como hemos dicho en algn punto de la gua, que la
incapacidad es una conducta aprendida, y en este caso puede ser incluso prescrita inicialmente por el
mdico.
No vamos a incluir aqu un captulo sobre comunicacin, pero s dar algunos consejos prcticos para
ayudarnos a abordar la informacin al paciente con una LUMBALGIA INESPECFICA.
Objetivos de la informacin
1. Aumentar la satisfaccin del paciente

2. Mejorar la eficacia: mejorar los resultados clnicos
Tranquilizar al paciente
Facilitar que se adapte y enfrente al dolor de forma positiva
Fomentar la participacin activa y la autoeficacia
Aumentar el conocimiento de la enfermedad
Mejorar el cumplimiento de las pautas teraputicas
Crearle expectativas de que va a mejorar
3. Ser eficiente:
Prevenir la cronificacin
Disminuir la dependencia de terapias inefectivas
Evitar bajas laborales
No pedir pruebas complementarias
Contenido de la informacin
Debemos explorar previamente las creencias que el paciente tiene sobre su dolor, que luego nos
permitan orientar la informacin que le vamos a dar. Nos basaremos en lo que comentamos en el
abordaje psicosocial en la visita inicial (qu cree que le ha pasado, qu cree la familia ...), utilizando
trminos que denoten benignidad y con baja carga emocional.
A un paciente le tenemos que informar de tres aspectos: de la causa, del pronstico y del tratamiento.

Informacin de la causa del dolor
Dolor lumbar agudo

En estos pacientes va a ser relativamente sencillo dar la explicacin. Le diremos al paciente que
tiene un lumbago, un dolor muscular, una contractura, dependiendo de cmo haya aparecido este
dolor y de la explicacin que nos haya ofrecido el paciente. Algunos pacientes requerirn que les
expliquemos algo de fisiopatologa, pero lo haremos siguiendo los mismos criterios.
Debemos huir de dar diagnsticos especficos, ya que se ha visto que en los pacientes que los
reciben hay ms probabilidades de cronificacin.
Dolor lumbar crnico

Si es un dolor intermitente y que produce baja incapacidad la explicacin tambin ser fcil.
Ms difcil va a ser cuando han fracasado diversos tratamientos y cuando es muy incapacitante.
Muy importante en estos pacientes es no romper la comunicacin, que el paciente tenga muy
claro que a pesar de no encontrar nada, nosotros no dudamos de ese dolor y por ello es
conveniente dar una explicacin fisiopatolgica y podemos introducir conceptos como el del
CIRCULO VICIOSO que hay que romper entre dolor-inactividad-prdida de fuerza-dolor, que
adems nos va ayudar para convencerle del tratamiento que debe realizar.
Hay que plantearse metas a muy corto plazo con objetivos parciales y dar informaciones muy
poco a poco.
Informacin sobre el pronstico
Dolor lumbar agudo

Debemos hablar de un pronstico benigno adelantando la duracin prevista de 3 a 5 das en un
dolor leve o moderado y de 6 a 8 das en un dolor intenso. No obstante hay que ser prudentes,
diciendo frases como probablemente en 3 a 5 das estar mucho mejor.
Algunos autores incluso aconsejan informar de que el dolor se resuelve de forma espontnea y
que la medicacin que les damos tan solo les disminuir el dolor hasta que la mejora se
produzca.
Dolor lumbar crnico

Debemos hablar de un dolor fluctuante, que va a tener fases de remisin espontnea y de
agudizaciones y que con un tratamiento correcto la probabilidad de mejorar y de disminuir las
recadas es alta. Debemos informar que el curso no es hacia una grave incapacidad, pero
tampoco hablaremos de desaparicin total del dolor, sino que les informaremos de que vamos a
intentar una mejora importante, pero que es posible que le queden unas molestias que no le
impedirn realizar su vida normal.
Informacin sobre el tratamiento

Tiene dos objetivos, que mejore el cumplimiento y que acte como efecto placebo. Es igual en todos
los casos de dolor lumbar
Dar instrucciones especficas y no consejos generales. Le diremos debe andar una hora todos los
das a paso rpido.
Detallar la conducta. Intentaremos adaptar el tratamiento a los hbitos del paciente. Encontrar la
hora mejor para andar, el ejercicio que tiene ms posibilidades de realizar, porque se adapte mejor
a su horario o a sus aficiones, cuando tomar la medicacin, etc.
Racionalizar el tratamiento. Que el paciente sepa por qu hace un determinado tratamiento.
Reforzar el consejo mediante sugestin. Con frases como esto le aliviar el dolor.
Fomentar la participacin activa (es la persona la que inicia alguna actividad para controlar el dolor
como andar, distraerse, y no delega en agentes externos) y la autoeficacia ayudando al paciente a
que piense que l puede controlar en parte su dolor. No relacionar directamente dolor con
incapacidad y no hablar de la necesidad de restringir la actividad.

Dar seales que hagan sentirse al paciente seguro.
Exploracin de qu piensa el paciente sobre determinados tratamientos. La mala experiencia puede
condicionar un bajo o nulo cumplimiento y ausencia de efecto placebo.
Daremos informacin sobre los efectos secundarios, minimizando su repercusin si podemos e
incluso utilizndolos a nuestro favor.

Anexo 4. Factores pronsticos de evolucin a cronicidad

Factores pronsticos de evolucin a cronicidad
Factores laborales
Tipo de actividad laboral:
- Trabajo fsicamente duro
- Trabajar en la misma postura durante largos perodos
- Levantar pesos importantes con frecuencia
- Trabajos con inclinaciones y giros del tronco
- Trabajos repetitivos
Satisfaccin en el trabajo
Historia laboral anterior: bajas laborales previas, cambios frecuentes de trabajo
Accidente laboral como inicio de la lumbalgia
Factores de ndole econmica o de litigio

Compensacin econmica, cobrar baja laboral, cobrar indemnizacin
Litigio, situacin de demanda a nivel legal
Factores demogrficos
Varones en edad laboral
Nivel educacional bajo
Historia mdica
Intensidad del dolor, peor para niveles ms intensos
Drogodependencias, alcoholismo
Sndromes de dolor crnico, sufrir otros sndromes dolorosos crnicos
Patologa psicosomtica asociada: colon irritable, molestias gstricas inespecficas, cefaleas
Ausencia de rasgos de organicidad a la exploracin
Diagnstico de lumbalgia inespecfica
Factores psicolgicos
Historia de patologa psiquitrica previa
Personalidad, peor pronstico si rasgos de personalidad rgidos o disfuncionales.
Estrategia de afrontamiento de situaciones. Capacidad para hacer frente a las demandas
especficas, externas o internas, evaluadas como desbordantes para los propios recursos
personales.

Anexo 5. Normas de higiene postural

Normas de higiene postural
Recomendaciones
1.- Nunca se doble slo por la cintura, doble las caderas y las rodillas
2.- Nunca levante un objeto pesado ms alto de la cintura
3.- Mejor hace rodar el objeto que quiere levantar
4.- Evite llevar objetos no equilibrados
5.- Nunca lleve nada pesado, que no pueda levantar con facilidad
6.- Aprenda a mantener la cabeza en lnea con la columna, cuando est sentado, de pie o estirado en la
cama
7.- Ponga las sillas blandas y las camas profundas en su lista de no sentarse.
8.- Lleve zapatos con tacones moderados. SIEMPRE DE LA MISMA ALTURA
9.- Intente de forma vigorosa utilizar los msculos abdominales para aplanar la parte inferior de su
abdomen
10.- Haga los ejercicios recomendados todos los das
11.- No est mucho rato de pie, cuando sea imprescindible pngase un taburete delante y vaya
cambiando la pierna que apoya en l.
12.- Carro de la compra: siempre empujar, nunca arrastrar (hay carros especiales)

Cmo descansar
En la cama
Ejercicios de mantenimiento
Tensar los msculos abdominales y las nalgas
1. Levante la rodilla derecha hacia el pecho

2. Estire la pierna izquierda lentamente
3. Vuelva a la posicin original

1. Lleve ambas rodillas hacia el pecho a la vez
2. Apritelas contra el pecho
3. Cuente hasta 10
1. Lleve la barbilla hasta el pecho

2. Con las manos coja las rodillas
3. Ruede hacia la posicin semisentada con los hombros en el suelo

Anexo 6. Consulta de enfermera en el paciente con
lumbalgia

La consulta de enfermera en el paciente con
lumbalgia
Valoracin
Integrado en la valoracin del paciente con dolor lumbar a continuacin se expone un guin orientativo
de valoracin por necesidades (segn el modelo de Virginia Henderson) que generalmente se
encuentran alteradas en un paciente con lumbalgia, independientemente de la causa que haya
producido dicha lumbalgia.
2.- Necesidad de alimentacin

- Relacin peso/talla.
4.- Necesidad de actividad

- Capacidad para realizar las actividades de la vida diaria.
- Utilizacin de posturas incorrectas.
- Tipo de actividad fsica en su tiempo libre frecuencia y tipo.
5.- Necesidad de comodidad, reposo, sueo

- Horas de descanso nocturno.
- Alteraciones del sueo, causas segn el paciente.
- Tipo de cama, somier y colchn.
- Dolor: descripcin, formas de remediarlo.
- Posicin de reposo sentado.
- Perodos de descanso diurno.
6.- Necesidad de vestido

- Tipo de calzado utilizado: descripcin (tacn, ataduras, etc.).
9.- Necesidad de seguridad

- Tratamiento prescrito, alergias.
- Posibles efectos secundarios del tratamiento.
- Riesgos potenciales en su trabajo.
- Medidas de proteccin / prevencin en el trabajo.
12.- Necesidad de ocupacin

- Profesin.
- Caractersticas de su trabajo: Posturas, esfuerzos, manejo de cargas.
14.- Necesidad de aprendizaje

- Conocimientos en relacin a su estado de salud/enfermedad.
- Motivacin para el aprendizaje y/o cambio.
- Inters por conocer su proceso y los cuidados necesarios.
Plan de cuidados
Estar orientado a conseguir que el individuo tenga los conocimientos y las habilidades necesarias para
poder afrontar su cuidado con xito.

Objetivos
Conocer los fundamentos y beneficios de una correcta higiene postural, de una adecuada
actividad fsica, de normopeso y de una buena cumplimentacin del tratamiento farmacolgico.
Identificar y evitar aquellos vicios posturales de su trabajo y de las actividades de la vida
diaria que le resulten perjudiciales (relacin entre posturas/esfuerzos/ etc. y crisis de lumbalgia).
Identificar los elementos (tipo de calzado, de cama) y situaciones no adecuados.
Describir y realizar los ejercicios, tipo de actividad fsica y medidas de higiene postural
adecuados a su situacin personal.
Tomar adecuadamente el tratamiento farmacolgico.
Identificar los posibles riesgos y efectos secundarios del tratamiento farmacolgico prescrito.
Actividades
Facilitar conocimientos sobre los beneficios que le pueden reportar una correcta higiene postural,
una adecuada actividad fsica y una buena cumplimentacin del tratamiento farmacolgico.
Facilitar los conocimientos necesarios sobre:
- La lumbalgia: descripcin, factores que la condicionan y empeoran.
- Medicacin: uso correcto, efectos secundarios de la misma.
- Dieta variada y equilibrada.
- Higiene postural.
- Tipo de ejercicios y actividad apropiados: descripcin, fundamento y relacin de los mismos.
- Tipo de calzado, cama, etc. adecuados: descripcin, fundamento y relacin.
- Situaciones y elementos de riesgo en el trabajo y en la vida cotidiana.
Promover y fomentar los cambios de conducta que se requieren para favorecer el autocuidado y
el manejo adecuado del plan teraputico integral.
Ver Anexos: Informacin al paciente con lumbalgia.

Normas de higiene postural.
Diagnsticos de enfermera relacionados
Dolor
Definicin
Experiencia sensorial y emocional desagradable que aparece como consecuencia de la lesin
o destruccin actual o potencial de los tejidos, o descrita en funcin de dicho dao tisular
(Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor); de aparicin sbita o lenta, de cualquier
intensidad entre leve y severa con un fin predecible y una duracin de menos de 6 meses.
Objetivos
- Ser capaz de utilizar los mtodos ms adecuados para un control eficaz del dolor.
- Realizar las actividades cotidianas sin sentir dolor.
- Adoptar una posicin cmoda sin presentar efectos adversos.
- Descansar y dormir lo necesario.
Actividades
- Identificar el tipo de dolor y sus caractersticas (localizacin e irradiacin, intensidad, factores
que lo aumentan o disminuyen)
- Valorar la eficacia del tratamiento farmacolgico mediante una escala de intensidad del dolor
de 0 a 5.
- Ensear al paciente a eliminar el estmulo doloroso:
. Evitando los movimientos innecesarios
. Disminuyendo la tensin muscular

. Adoptando la posicin adecuada
. Aplicando tpicamente calor o fro
. Controlando el ambiente (cama, luces, nivel de ruidos)
. Modificando la conduccin del dolor: friegas, masajes, caricias, toques suaves segn sea
oportuno.
. Disminuyendo la ansiedad y miedos mediante informacin y distracciones
. Utilizando tcnicas de relajacin
- Determinar qu actividades contribuyen a distraer al paciente y a aliviarle el dolor (grado de
movilidad, paseos, ejercicio fsico)
- Programar actividades que permitan el reposo y sueo adecuados
Otros
Para un completo y correcto establecimiento del plan de cuidados individual convendra descartar
en algunos casos los siguientes diagnsticos:
- Alteracin de la nutricin por exceso.
- Alteracin del patrn del sueo (en relacin con el dolor).
- Alteracin de los patrones de sexualidad.
- Alteracin de los procesos familiares.
- Dficit de conocimientos (especificar).
- Deterioro de la adaptacin.
- Deterioro de la movilidad fsica.
- Dolor crnico.
- Manejo ineficaz del rgimen teraputico personal.
- Riesgo de lesin (en el trabajo).

Anexo 7. Indicaciones de la TAC y datos
mnimos para su solicitud

Indicaciones de la TAC y datos mnimos para su
solicitud
Indicaciones de la TAC
Introduccin
La TAC tiene una alta resolucin morfolgica para ver hueso, articulaciones complejas y las
estructuras enmascaradas por superposicin (es una tomografa).
Es una buena tcnica para el estudio de mltiples patologas de la columna vertebral, visualizando
alteraciones congnitas y lesiones traumticas, destruccin sea y cortical y su posible extensin a
tejidos de partes blandas e intracanaliculares de tumores e infecciones, asi como identificacin de la
matriz tumoral calcificada. Las alteraciones degenerativas y mecnicas, tienen su principal indicacin
en la regin lumbo sacra: hernias discales, estenosis de canal, espondilolistesis, espondilosis y
espondiloartrosis.
Ventajas
Respecto a la mielografa, es una tcnica no agresiva, que no necesita ingreso.
Respecto a los estudios simples, delimita mejor el continente del canal, con mediciones fiables y
establecimiento de relaciones anatmicas.
Visualiza la densidad de partes blandas, tanto del disco y del contenido del canal (saco dural y
emergencias radiculares, grasa epidural y ligamentos amarillos) as como la musculatura
perivertebral.
Limitaciones
Comparte con la Resonancia Magntica (RM) la posicin del paciente en supino (esttico), siendo
la mielografa la que aporta datos dinmicos en bipedestacin.
Es un estudio segmentario, estando limitado a la zona de los cortes axiales realizados. Las
lesiones por fuera de los cortes, no se visualizarn. Se complementa con el eje craneo-caudal que
proporcionan los estudios simples y que se aportarn como estudios previos, entes de la
realizacin del escanner.
No muestra el contenido del saco dural, no estando indicada la tcnica en mielopatas (estudios
por encima de L2), ni discierne las races de lquido cefalorraqudeo dentro del saco dural (cola de
caballo por debajo de L2), siendo en estos casos, as como en el estudio de la columna
postquirrgica, la RM la tcnica de eleccin.
La calidad de los estudios por TAC, no es constante. Es menor en casos de sobrepeso, escoliosis,
hiperlordosis y canal estrecho.
Est asociada a una significativa exposicin a los Rx. El radilogo debe ser informado acerca del
rea que debemos examinar, para que la duracin de la radiacin dada sea lo ms limitada
posible.
El significado clnico de las anomalas encontradas. Tiene que haber una correlacin ptima con
los hallazgos clnicos del paciente. En personas asintomticas por debajo de los 40 aos, el 20%
tienen un diagnstico de hernia discal por TC y no es infrecuente hallar hernias en lado
contralateral al que presenta la clnica. A los 60 aos, un tercio tienen una o ms hernias.
Indicaciones
Por todo ello es conveniente perfilar lo mejor posible sus indicaciones:
Dolor radicular, topogrficamente bien definido, que no mejora tras un periodo de reposo absoluto
entre 15 y 30 das.
Dolor radicular recidivante e incapacitante.
Existencia de sntomas compatibles con claudicacin neurgena.

Lumbalgia mecnica subaguda o crnica con Rx simple no diagnostica y con sospecha de que la
causa sea una alteracin estructural, v.g. estenosis espinal, espondilolistesis, anomalas
congnitas....
Existen otras indicaciones de TAC, pero creemos que ms bien son indicaciones de ingreso urgente
para su ulterior estudio, por lo que se derivar directamente sin solicitarlo. Son: fiebre y otros
sntomas generales, historia de neoplasia, coexistencia de sntomas neurolgicos de tracto largo y
tratamiento con anticoagulante orales.
En cualquier caso, una intervencin quirrgica no se puede basar slo en las anormalidades
anatmicas, sino en la correlacin de los sntomas y los signos de la exploracin fsica con los
hallazgos radiolgicos.
La TAC debe usarse no como una prueba diagnstica, sino como una prueba
confirmatoria de la sospecha diagnstica.
Datos mnimos para la solicitud del escner
Nombre del paciente

Edad o ao de nacimiento
Historia previa de dolor lumbar
Localizacin exacta del dolor y exploracin fsica. Metmera con la que se corresponde, con
peticin selectiva en volante de espacios discales o vrtebras a radiografar.
Sospecha clnica:
- Discopata
- Estenosis del canal
- Alteracin estructural con radiografa normal
Se adjuntarn las RX simples previas u otras imgenes anteriores.

Anexo 8. Indicios clnicos de lumbalgia funcional

Indicios clnicos de lumbalgia funcional
Sntomas sugerentes de no organicidad
Descripcin vaga de los sntomas o localizacin de stos no correspondiente con la localizacin
anatmica esperable especialmente referente a la irradiacin del dolor.
Evolucin no consistente: Dolor crnico que siempre existe da y noche, sin intervalos libres de
dolor
Localizaciones atpicas: Dolor localizado slo en la zona del coxis. Dolor que afecta a toda la
pierna, sin una distribucin anatmica.
Descripcin altamente emocional de los sntomas. Este indicio es especialmente difcil de valorar
ya que la expresin de los sntomas es algo muy dependiente de la personalidad y cultura del
sujeto.
Preocupacin excesiva y sensacin de impotencia ante la lumbalgia, sus consecuencias y/o otros
aspectos de la vida.
Severidad descrita que no es proporcional a la incapacidad observada o existencia trastornos
severos no congruentes: Historia de que toda la pierna cede.
Relacin temporal con una fuente de estrs manifiesta.
Se intensifica en determinados lugares o situaciones sociales.
Incapacidad selectiva: Incremento con las actividades que desagradan al paciente y mejora con las
que son satisfactorias.
Manifestaciones asociadas compatibles con somatizacn (palpitaciones, disnea, abdominalgias
funcionales), depresin, ansiedad, abuso de alcohol o psicosis.
Familias con disfuncin evidente o con patrones de respuesta somatizadoras.
Antecedentes personales de patologa psiquitrica.
Intolerancia y respuesta nula a diferentes tratamientos.
Signos fsicos sospechosos de no organicidad

El dolor superficial difuso y/o no anatmico
El roce o los pinchazos ligeros en la piel sobre amplias zonas de la regin lumbosacra raras veces
desencadena dolor orgnico.
Pruebas de estimulacin-rotacin, carga axial.
- La presin vertical en el crneo, puede empeorar las molestias cervicales, pero no influye en
las lumbares; si ocurriera esto, no es atribuible a una base orgnica conocida.
- El dolor asociado a una rotacin pasiva de la pelvis o de los hombros suele ser no orgnico.
La prueba de distraccin. Es la prueba de la sacudida. Consiste en comparar el Lasgue con la
extensin de la pierna en posicin sentada, maniobra menos conocida pero que provoca
igualmente extensin de las races espinales.
Distribucin no anatmica de los signos clnicos.
- La debilidad de toda la pierna junto con el signo de Hoover positivo, suele ser no orgnica. Con
el paciente en decbito supino y con las manos del explorador debajo de los talones, al pedir
que levante una pierna, si existe debilidad, se nota una presin de la otra hacia abajo en un
intento de ayudarse. Si no colabora, no ejerce esa presin con el pie sano contra la mano del
examinador.
- Las disestesias o hipoestesias al tacto, pinchazos o vibraciones son no orgnicas cuando la
distribucin de los hallazgos no se ajusta a la distribucin anatmica de los nervios perifricos
o de las races.

Reaccin exagerada a la exploracin:
- Los pacientes que protestan demasiado, los que tienen una reactividad exagerada durante el
examen, una prueba de flexin de los dedos positiva, (con el paciente en decbito prono,
piernas flexionadas y rodillas a 90, la flexin o la extensin de los dedos de los pies
desencadena dolor), son datos que nos hacen sospechar que la respuesta es, al menos,
exagerada.

Anexo 9. Valoracin psicosocial del paciente con lumbalgia

Valoracin psicosocial del paciente con lumbalgia
Evaluacin psicosocial bsica

Creencias, preocupaciones y expectativas sobre su cuadro.
Reaccin emocional del paciente ante la enfermedad (preocupado, ansioso, deprimido, resignado,
contento....)
Reaccin de sus familiares ante el cuadro.
Efectos y consecuencias del cuadro en la vida del paciente.
Evaluacin psicosocial detallada

Su finalidad es alcanzar un diagnstico orientativo de los posibles trastornos psicolgicos del paciente, y
capacitar al mdico para un abordaje individualizado e integral del paciente con lumbalgia. En
determinados casos exigir confirmacin por un servicio de salud mental aunque debemos pensar que
va a ser muy difcil que el paciente acepte dicha valoracin.
Debe ser realizada mediante una serie de entrevistas y va a depender del estilo personal de cada
mdico, con el complemento ocasional de test especficos. Recomendamos una recogida continuada de
informacin a lo largo de diversas entrevistas, intercalando los aspectos orgnicos y psicosociales.
Debe contener entre otros los siguientes aspectos:
Profundizar en los aspectos descritos como valoracin psicosocial bsica
Expectativas del tratamiento.
Sntomas de ansiedad y depresin.
Antecedentes psiquitricos personales y familiares.
Consumo de substancias.
Acontecimientos vitales estresantes.
Genograma.
Relaciones sociales.
Apoyo social.
Acontecimientos personales significativos en la historia personal del sujeto (maltrato, deprivacin
duelo...).
Experiencias ligadas a periodos de cambio de ciclo vital (escuela, adolescencia...).
Patrones de respuesta y personalidad del individuo.
Historia laboral detallada (incluidos ingresos familiares).
Diagnstico diferencial del componente no orgnico
Trastorno mental especfico

Incluyendo los grandes cuadros de somatizacin (hipocondriasis, trastornos por somatizacin,
trastornos de conversin, dolor somatomorfo, etc.) descritos en las clasificaciones de salud mental
(consultar stas para criterios diagnsticos especficos).
Simulacin
Se puede considerar la simulacin como una fabricacin voluntaria de sntomas fsicos o
psicolgicos para conseguir una meta tangible diferente de la ganancia de conseguir el rol de
paciente (sndrome de Munchausen). Pocas enfermedades como sta colocan al profesional en
contra del paciente. Los trabajos publicados nicamente coinciden en que es una patologa
subdiagnosticada que tiene amplias implicaciones sociales y econmicas y que los simuladores
son poco comprendidos y ayudados.

El paciente finge la enfermedad con el propsito consciente de obtener unas ganancias
claramente reconocibles como el conseguir una baja laboral, una indemnizacin, evitar
responsabilidades, etc. Un ejemplo tpico sera el empleado que tiene una pequea cada y finge
una incapacidad duradera para cobrar un seguro o mantenerse de baja laboral.
ndices de sospecha:
1. Los datos de la historia clnica, el examen fsico y el diagnstico no avalan las quejas.
2. Los sntomas del paciente son bizarros y estn mal definidos.
3. Las quejas del paciente parecen excesivas e hiperdramatizadas.
4. El paciente no colabora en el tratamiento y en las exploraciones.
5. No acepta un pronstico favorable.
6. El paciente obtiene un beneficio como resultado del trastorno.
7. Normalmente subyace un trastorno de personalidad de estirpe neurtica (evitativo,
inmaduro, dependiente, etc.)
Sntomas somticos asociados a malestar psquico.

Este cuadro no se corresponde con ninguna de las categoras que incluyen las clasificaciones de
salud mental (CIE-10/ DSM). Creemos que en la prctica diaria de atencin primaria existe un gran
nmero de problemticas psicosomticas en las que, pese a no existir una clara relacin temporal con
estrs o problema evidentes, s que aparecen acompaando a situaciones de relativo disconfort o
insatisfaccin personal.
Nos encontramos con pacientes en los que sensaciones fsicas normales o cuadros clnicos menores
son exagerados y se les dedica gran atencin debido, directa o indirectamente a situaciones de
malestar psicolgico. Muchas de las personas que acuden al mdico con problemas menores o
sntomas que no corresponden a ningn cuadro clnico especfico puede ser entendidos si se considera
este comportamiento como una forma de respuesta a crisis en su vida. Algunos experimentan
sensaciones corporales como resultado de su incapacidad de describir sus sensaciones de disconfor en
trminos psicolgicos.
El estrs y el disconfort psicolgico tambin pueden afectar a como los sntomas son interpretados. Por
ejemplo, cuando una persona ha experimentado alguna enfermedad grave puede sentirse ms
vulnerable y puede desarrollar quejas o preocupaciones como resultado de esta situacin. El mismo
fenmeno puede suceder cuando una persona cercana al entorno del paciente muere o es afectada por
un proceso grave.
Todos estos pacientes, cuando no cumplen los criterios de los trastornos por somatizacin clsicos
recogidos en las clasificaciones de salud mental pero se aprecia una tendencia a manifestar el
sufrimiento psicolgico por medio de sntomas fsicos, sern situados dentro de esta categora. Muchos
de estos pacientes podran corresponder a cuadros de somatizacin en estado inicial.
Una buena aproximacin diagnostica y teraputica por parte del mdico de familia podra resultar
beneficiosa para evitar su progresin y cronificacin.
Valoracin multidisciplinaria del paciente con lumbalgia crnica

Cuando una lumbalgia lleva ms de 3 meses de evolucin se instaura todo un conjunto sintomtico y de
pautas de conducta conocido como Sndrome de dolor crnico, el cual requiere un abordaje mucho ms
amplio y especializado. En la actualidad se recomiendan los equipos de tratamiento multidisciplinario. El
abordaje de estos pacientes requiere una adecuada valoracin, tanto para un correcto diagnstico
diferencial, como para el conocimiento de sus caractersticas individuales.
La valoracin multidisciplinaria, incluye tanto la medicin del grado de dolor y el grado de sufrimiento,
como las caractersticas de la personalidad y la valoracin de la incapacidad funcional.
Medida del dolor

Se valora su intensidad y cualidad, considerando las dimensiones sensorial y afectiva del dolor.
Test de medida cuantitativos o mtodos unidimensionales

Destinados a establecer la intensidad del dolor utilizando mtodos de autovaloracin, como
las escalas analgicas visuales, las de descriptores verbales y las numricas.
- Escalas analgicas visuales; muy empleadas en investigacin, en la clnica su uso es
menor. La ms conocida es la que consta de un segmento de 10 cm, en uno de cuyos

extremos figura sin dolor y en el otro mximo dolor imaginable. Se le pide al paciente
que seale en que punto del segmento se encuentra el dolor que padece o ha padecido.
- Escalas verbales, formadas por una serie de palabras dispuestas en orden creciente o
decreciente, por ej. sin dolor, dolor leve, dolor moderado, dolor intenso o fuerte, dolor
muy intenso o muy fuerte y dolor insoportable.
- Escalas numricas, se le pide al paciente que punte de 0 (sin dolor) a 10 (dolor
mximo) cul es la intensidad del dolor que sufre.
Test de medida cualitativos o mtodos multidimensionales

Valoran diversas cualidades del dolor, especialmente los factores sensoriales y emocionales,
y en algunos casos tambin la repercusin del dolor en las actividades cotidianas del
paciente. Mucho menos utilizadas que las anteriores su uso se cie a la evaluacin y
tratamiento del dolor crnico. Destacan entre ellas el McGuill Pain Questionnaire y el West
Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory. El McGill Pain Questionnaire es un cuestionario
destinado a evaluar el dolor de forma integral considerando sus tres componentes: sensorial,
emocional y evaluativo. Se ha convertido en uno de los principales instrumentos
multidimensionales para valorar el dolor, especialmente el dolor crnico. Existe una versin
espaola validada.
Medida de la personalidad y de los sntomas psicopatolgicos

Incluye la personalidad del que sufre la patologa y como la vive. Se basa en el estudio de la
afectacin psicolgica, sobre todo respecto de los sntomas ansiosos y depresivos -los cuales
requieren tratamiento especfico-, as como de la personalidad, captulo todava sin fcil abordaje y
an ms difcil dentro de la Atencin Primaria.
Test Psicolgicos
-Test de personalidad: Minnesota test Multiphasic Personality Inventory (MMPI)
- Escalas de depresin: Inventario de depresin de Beck o de Zung.
- Escalas de Ansiedad: Escala de Hamilton o State Trait Ansiety Inventory (STAI)
Rasgos de personalidad
A efectos prcticos es difcil hacer un estudio profundo de los rasgos de personalidad y su
relacin con el dolor crnico; en el dolor agudo esto tiene mucha menor importancia. En
realidad lo que interesa es determinar los factores de personalidad que ms importan para la
comprensin del dolor. stos son:
- La tendencia a la ansiedad
- Rasgos ciclotmicos y tendencias depresivas
- Rasgos histricos
- Rasgos hipocondracos
- Rasgos obsesivos
Medidas de la incapacidad: test de incapacidad funcional.

Existen mltiples escalas:
Generales
Pretenden recoger la repercusin del dolor en las actividades habituales del paciente. Se
recomienda:
- Test de Oswestry: mide la incapacidad funcional
Especficos de dolor lumbar

- Test de Waddell. Es un test de valoracin de la lumbalgia funcional. Consiste en la
exploracin, ya vista, de los signos sospechosos de no organicidad.
En resumen, hay que intentar hacer una medicin de la incapacidad que produce el dolor lumbar, para
registrar cualquier modificacin. Para ello hay mltiples escalas. Lo importante es entender que sta
valoracin debe realizarse dentro de la entrevista clnica, en la que aparte de la recogida de datos, se
trata de proporcionar feedback al paciente con informacin nueva sobre su propio problema, valorar la
motivacin real del paciente para solucionarlo, as como sus deseos y expectativas respecto a su
mejora y orientar el tratamiento de cara tambin a valorar quien puede precisar un tratamiento
psicolgico.
Principios del manejo de los cuadros de lumbalgia con componente psicolgico en su
gnesis o en su mantenimiento
Construir una relacin colaborativa con el paciente y mantener las lneas de comunicacin abiertas
Citar al paciente a intervalos regulares independientemente de la intensidad de sus sntomas
Mantener al paciente activo en el proceso diagnstico (diarios)
No adoptar una actitud cansada o autoritaria ni prometer mejoras milagrosas
Aceptar la validez de los sntomas del paciente pero al mismo tiempo ayudarle a adoptar una perspectiva
menos centrada en la enfermedad y en el sntoma
Adoptar un enfoque en paralelo sntomas fsicos/estrs y sufrimiento psicolgico
Ayudar al paciente a reconocer y aceptar sentimientos y emociones y a mejorar la percepcin de s mismos
Dirigir las percepciones del paciente hacia otras facetas de su vida y situar los objetivos en trminos del
funcionamiento social del paciente y no de intensidad de los sntomas
Estimular el autocuidado y limitar la dependencia de los servicios sanitarios
Ser restrictivos con las pruebas complementarias y derivaciones
Promover que el paciente permanezca fsicamente activo en casa y en el trabajo. Solamente se recomendar
reposo si la ciatalgia es aguda
Recompensar al paciente por mejoras parciales y transitorias
Utilizar medicacin con precaucin, priorizando analgsicos simples, antidepresivos tricclicos y otros frmacos
con poca capacidad de crear dependencia
Inculcar optimismo con respecto al pronstico dentro de lo que la situacin del paciente lo permita
Apoyarse en una estrategia de informacin adecuada (Anexo3)
Invitar a la familia a participar en el tratamiento cuanto antes
Recoger las opiniones de la familia sobre el problema y su tratamiento
Determinar las interacciones de ayuda que estn sucediendo al paciente
Investigar la incidencia de la enfermedad en los roles y el balance de poder en la familia
Establecer significacin transgeneracional de los sntomas

ESCALA DE INCAPACIDAD POR DOLOR LUMBAR DE OSWESTRY
Por favor lea atentamente:

Estas preguntas han sido diseadas para que su mdico conozca hasta que punto su dolor de espalda le afecta en su vida diaria.
Responda a todas las preguntas, sealando en cada una slo aquella respuesta que mas se aproxime a su caso. Aunque usted piense
que ms de una respuesta se puede aplicar a su caso, marque slo aquella que describa MEJOR su problema.
PREGUNTA 1. Intensidad del dolor PREGUNTA 6. Estar de pie

- Puedo soportar el dolor sin necesidad de tomar calmantes. - Puedo estar de pie tanto tiempo como quiera sin que me
- El dolor es fuerte pero me arreglo sin tomar calmantes. aumente el dolor.
- Los calmantes me alivian completamente el dolor. - Puedo estar de pie tanto tiempo como quiera pero me aumenta
- Los calmantes me alivian un poco el dolor. el dolor.
- Los calmantes apenas me alivian el dolor. - El dolor me impide estar de pie ms de una hora.
- Los calmantes no me quitan el dolor y no los tomo. - El dolor me impide estar de pie ms de media hora.
- El dolor me impide estar de pie ms de diez minutos.
PREGUNTA 2. Cuidados personales (lavarse, vestirse, etc.) - El dolor me impide estar de pie.
- Me las puedo arreglar solo sin que me aumente el dolor.
- Me las puedo arreglar solo pero esto me aumenta el dolor. PREGUNTA 7. Dormir
- Lavarme, vestirme, etc..., me produce dolor y tengo que hacerlo - El dolor no me impide dormir bien.
despacio y con cuidado. - Slo puedo dormir si tomo pastillas.
- Necesito alguna ayuda pero consigo hacer la mayora de las - Incluso tomando pastillas duermo menos de seis horas.
cosas yo solo. - Incluso tomando pastillas duermo menos de cuatro horas.
- Necesito ayuda para hacer la mayora de las cosas. - Incluso tomando pastillas duermo menos de dos horas.
- No puedo vestirme, me cuesta lavarme, y suelo quedarme en la - El dolor me impide totalmente dormir.
cama.
PREGUNTA 8. Actividad sexual
PREGUNTA 3. Levantar peso - Mi actividad sexual es normal y no me aumenta el dolor.
- Puedo levantar objetos pesados sin que me aumente el dolor. - Mi actividad sexual es normal pero me aumenta el dolor.
- Puedo levantar objetos pesados pero me aumenta el dolor. - Mi actividad sexual es casi normal pero me aumenta mucho el
- El dolor me impide levantar objetos pesados del suelo, pero dolor.
puedo hacerlo si estn en un sitio cmodo (ej. en una mesa). - Mi actividad sexual se ha visto muy limitada a causa del dolor.
- El dolor me impide levantar objetos pesados, pero s puedo - Mi actividad sexual es casi nula a causa del dolor.
levantar objetos ligeros o medianos si estn en un sitio - El dolor me impide todo tipo de actividad sexual.
cmodo.
- SIo puedo levantar objetos muy ligeros. PREGUNTA 9. Vida social
- No puedo levantar ni elevar ningn objeto. - Mi vida social es normal y no me aumenta dolor.
- Mi vida social es normal, pero me aumenta el dolor.
PREGUNTA 4. Andar
- El dolor no tiene un efecto importante en mi vida social, pero si
- El dolor no me impide andar. impide mis actividades ms enrgicas, como bailar, etc...
- El dolor me impide andar ms de un kilmetro. - El dolor ha limitado mi vida social y no salgo tan a menudo.
- El dolor me impide andar ms de 500 metros. - El dolor ha limitado mi vida social al hogar.
- El dolor me impide andar ms de 250 metros. - No tengo vida social a causa del dolor.
- Slo puedo andar con bastn o muletas.
- Permanezco en la cama casi todo el tiempo y tengo que ir a PREGUNTA 1 0. Viajar
rastras al bao. - Puedo viajar a cualquier sitio sin que me aumente el dolor.
- Puedo viajar a cualquier sitio, pero me aumenta el dolor.
PREGUNTA 5. Estar sentado
- El dolor es fuerte, pero aguanto viajes de ms de dos horas.
- Puedo estar sentado en cualquier tipo de silla todo el tiempo
que quiera. - El dolor me limita a viajes de nwos de una hora.
- Puedo estar sentado en mi silla favorita todo el tiempo que - El dolor me limita a viajes cortos y necesarios de menos de
quiera. media hora.
- El dolor me impide estar sentado ms de una hora. - El dolor me impide viajar excepto para ir al mdico o al hospital.
- El dolor me impide estar sentado ms de media hora.
- El dolor me impide estar sentado ms de diez minutos.
- El dolor me impide esta sentado.
Sistema de puntuacin: En cada seccin la puntuacin posible es 5. Si marca la primera frase es 0 y si marca la ltima es 5.
Si marca todas las secciones se calcula as (ejemplo):
16 (puntuacin obtenida) x 100 = 32%
50 (Puntuacin mxima posible)
Si alguna seccin no la contesta o lo hace incorrectamente:
16 (Puntuacin obtenida)
45 (Puntuacin mxima posible) x 100 = 35,5%
Referencia: Fairbank JCT, Davies JB, MBaot JC, O'Brien JP: Oswestry low-bac k pain questionnaire. Physiotherapy 1980; 66: 271-273.

INDICE DE INCAPACIDAD DE WADDELL
Actualmente ha disminuido, evita o requiere ayuda en alguna de estas actividades?
1. Levantar pesos: Requiere ayuda para levantar objetos pesados por ejemplo 15-20 kg. Una maleta
pesada o un nio de 3 4 kilos
2. Sentarse: Limitado a estar sentado menos de 30 minutos, antes el paciente precisa
levantarse o cambiar de posicin
3. Estar de pi: Limitado a menos de 30 minutos, antes el paciente precisa cambiar de posicin
4. Caminar: Limitado a menos de 30 minutos, 2-3 km antes de que el paciente necesite
sentarse
5. Viajar: Viajar en un coche o autobs est limitado a menos de 30 minutos, antes el
paciente necesita parar o interrumpir el viaje.
6. Vida social: El paciente evita o restringe habitualmente sus actividades sociales (se excluyen
los deportes, que constituyen un nivel totalmente diferente de incapacidad)
El sueo se ve habitualmente alterado por el dolor lumbar, por ejemplo 2-3 veces
7. Sueo:
a la semana
Existe una disminucin en la frecuencia de actividad sexual debido al dolor.
8. Vida sexual:
Habitualmente requiere ayuda para ponerse un calzado ajustado, los calcetines o
9. Vestirse atarse los cordones.
Sistema de puntuacin: Cada pregunta slo admite dos posibles respuestas SI/NO. Se punta de 0 a 9
Referencia: waddell G, Main DJ: Assessment of severity in low-back disorders. Spine 1984; 9. 204-208.

Anexo 10. Utilidad de las pruebas de laboratorio
en las lumbalgias

Utilidad de las pruebas de laboratorio en las
lumbalgias
En general puede decirse que las determinaciones analticas son de poca utilidad en la lumbalgia, salvo
algunos casos concretos en que sirven para confirmar o desechar algunos diagnsticos muy especficos.
Conviene, no obstante, conocer las determinaciones ms frecuentemente empleadas y evaluar su
posible utilidad clnica.
Conviene recordar que toda peticin de analtica debe ir precedida de un conocimiento suficiente de la
clnica y del verdadero significado de la prueba a realizar. En este sentido, se distinguen dos tipos de
pruebas:
De actividad: tiles para descubrir y seguir la evolucin de un proceso, pero sin precisar su
naturaleza.
De especifidad: su positividad tiene valor para conocer una determinada enfermedad.
Pruebas de actividad
Un proceso inflamatorio provoca alteraciones en el equilibrio de las protenas plasmticas, proporcional
a la intensidad de la inflamacin. Esta es la base de las pruebas de actividad. Por otro lado, estas
pruebas permiten evaluar la magnitud del proceso y seguir su evolucin. En la prctica solo son dos:
VSG y PCR.
Velocidad de sedimentacin globular (VSG)

Es la expresin simplificada del aumento de la concentracin de fibringeno plasmtico, que
favorece la agregacin de los hematies en suspensin, haciendo que sedimenten ms
rpidamente. La aceleracin de la VSG se da en cualquier proceso inflamatorio o destructivo. A la
hora de interpretarla debe tenerse en cuenta:
- Cifras < 10 mm a la primera hora son normales. Entre 10 y 20 son dudosas en el adulto,
pero normales en la mujer postmenopasica y en el anciano.
- La VSG se acelera durante el embarazo, de manera progresiva hasta el ltimo mes.
Despus del parto desciende, pero permanece alta hasta el tercer o cuarto mes. A veces
tambin aumenta con la toma de anticonceptivos.
- Aunque suele aumentar en todas las enfermedades inflamatorias existen excepciones: el
10% de las artritis reumatoides y de la artritis tuberculosa presentan VSG normal.
- La anemia aumenta la VSG, la policitemia la disminuye.
Protena C reactiva (PCR)

Es una globulina que precipita con el polisacrido C somtico del neumococo. Su concentracin
elevada en sangre se asocia a las infecciones, enfermedades reumticas inflamatorias, necrosis
tisular, neoplasias y reacciones de hipersensibilidad. En general aumenta antes que la VSG y
tiene una correlacin ms estrecha con la evolucin clnica, pero esto no siempre es as, por lo
que hoy en da se estima que no aporta ventajas sobre aquella.
Pruebas de especificidad
Algunas determinaciones analticas son tiles en el diagnstico de diferentes procesos osteoarticulares:
factor reumatoideo, uricemia, anticuerpos antinucleares, antgeno de la histocompatibilidad HLA-b27 y
antiestreptolisinas sricas.
Factor reumatoideo (FR)

Los pacientes afectos de artritis reumatoide (AR) presentan anticuerpos dirigidos contra
determinantes antignicos Fc de las molculas de las inmunoglobulinas G (Ig G): son los
denominados factores reumatoides. Aunque estos son inmunoglobuinas de varias clases (IgM,
IgG e IgA) en los laboratorios clnicos se detecta el igM.
El FR no es especfico de la artritis reumatoide, por lo que el diagnstico debe ser esencialmente
clnico. Puede ser positivo tambin en las siguientes enfermedades: artritis reumatoidea,
enfermedades del tejido conjuntivo, enfermedades del hgado, endocardidtis bacteriana
subaguda, familiares de enfermos con AR, sujetos sanos y raramente en la sarcoidosis, sfilis,
TBC, enfermedad de Waldenstrm, mieloma, leucemias y tumores malignos.

Todo ello hace que su interpretacin exija tener en cuenta los siguientes aspectos:
- El FR positivo confirma el diagnstico de AR si la clnica es tpica o sugestiva de esta
enfermedad.
- FR sin clnica no es diagnstico de AR.
- La ausencia de FR no descarta el diagnstico de AR.
Entre las pruebas que se utilizan para detectar el FR IgM la prueba de ltex es la ms sensible,
pero la de Waaler-Rose es la ms especifica.
Uricemia
En los gotosos, la concentracin srica de urato monosdico est elevada, aunque puede ser
normal durante el ataque agudo o durante la toma de uricosricos. La hiperuricemia en la gota
slo es un factor de riesgo.
Se considera que existe hiperuricemia cuando la concentracin srica de cido rico excede de
6,5 mg/dl (7 para varones, 6,5 para mujeres).
Anticuerpos
Los anticuerpos antinucleares son tpicos del Lupus eritematoso sistmico. Sin embargo,
diferentes combinaciones de estos aparecen en otras enfermedades reumatolgicas, por lo que el
valor aislado de uno de ellos puede carecer de valor. Sirva de ejemplo la siguiente tabla.
Asociacin de anticuerpos y enfermedades sistmicas

LES LES Sd Esclerosis polimiosistis y Enf. Mixta Artritis
activo frmacos Sjgre sistmica dermatomio. tejido conect reumatoide
ds DNA +++
Ss DNA + + + + +
Histonas ++ +++ + +
U1 RNP +++ + +++ +
Sm +
RO ++ ++
La + ++
Scl-70 ++ ++
CREST +++
Jo-1
Centrmero
Antgenos de histocompatibilidad
El antgeno de la histocompatibilidad HLA-B27 se asocia con la espondilitis anquilosante, con las
artritis reactivas y, en menor medida, con la artritis inflamatoria intestinal y artritis psorisica.
Antiestreptolisinas
La fiebre reumtica es una enfermedad producida por una infeccin estreptoccica, en forma de
amigdalitis, amigdalofaringitis o rinitis, a veces silente. Despus de un periodo asintomtico,
aparecen las manifestaciones propias de la enfermedad. El estigma de la infeccin es la
elevacin en el suero de estos pacientes de los anticuerpos antiestreptoccicos, de los cuales se
determinan habitualmente las antiestreptolisinas o ASLO. No es lo mismo fiebre reumtica que
elevacin de las ASLO. El diagnstico de la fiebre reumtica es eminentemente clnico, a partir de
los criterios definidos por Jones.
Otras determinaciones utilizadas
Junto a las pruebas citadas, tiles en el diagnstico y seguimiento de las enfermedades osteoarticulares
de tipo inflamatorio, existen otras determinaciones, de valor an ms impreciso, pero que son
empleadas frecuentemente por los profesionales. Entre ellas destacan: calcemia, fosfatemia, amilasa,
fosfatasa alcalina, fosfatasa cida, PSA, hemograma, funcin heptica, funcin renal...

Anexo 11. Terapia fsica y rehabilitacin

Terapia fsica y rehabilitacin
Terapia fsica es la utilizacin de medios fsicos como forma de tratamiento. Estos medios pueden ir
desde los ms simples, como la aplicacin de calor mediante bolsas de agua caliente o mantas
elctricas, a otros ms sofisticados como por ejemplo la electroterapia de alta frecuencia o el lser.
El papel que juegan en el abordaje teraputico del paciente lumblgico es tan importante como el papel
de los factores mecnicos en la etiologa de la lumbalgia mecnica. Sin embargo tampoco hay que caer
en el extremo de sobrevalorarlos y su utilizacin se har de forma complementaria a otros agentes
teraputicos y tras una consideracin de los aspectos psicolgicos, familiares y laborales que se pueden
asociar a la lumbalgia.
Los medios fsicos se irn aplicando de lo ms simple a lo ms complejo cuando no se observe
tendencia a la remisin espontanea.
Reposo en cama
Se realizar slo en caso de dolor intenso que empeore con la bipedestacin o con el movimiento.
Con una duracin generalmente de 2 a 4 das (pudiendo prolongarse 1 2 semanas en caso de
ciatalgia). Tiempos superiores tienen consecuencias negativas a nivel fsico y laboral.
A partir de esos plazos el reposo ser relativo en funcin del dolor, procurando aumentar
progresivamente la actividad (por ejemplo caminar).
Calor
Aplicado en la zona dolorosa mediante diferentes medios (manta elctrica, bolsas de agua caliente...)
alivia el dolor.
Debe usarse la fuente ms fcilmente disponible puesto que no hay datos objetivos de la
superioridad de una respecto a las dems.
Puede actuar a diferentes niveles: nervioso (bloqueando la transmisin de impulsos nocioceptivos a
nivel medular), muscular (disminuye de forma refleja el espasmo muscular rompiendo el crculo
vicioso espasmo muscular-dolor-espasmo muscular) o vascular (hiperhemia).
Fro
Ms utilizado en alteraciones inflamatorias agudas tras traumatismos (rodilla, hombro, tobillo...). En
la lumbalgia se puede utilizar en forma de bolsas de hielo o mediante masaje con cbitos de hielo.
Con frecuencia es mal tolerado, pero puede ser de utilidad en la lumbalgia hiperlgica.
Ejercicios
Nunca comenzarlos en las fases lgicas. Los ejercicios deben ser individualizados en funcin de la
exploracin y no tienen que producir dolor. Evitar los protocolos estndar de ejercicios.
Es ms prctico recomendar la reincorporacin progresiva a la actividad habitual, que en el caso
de una lumbalgia de etiologa discal podra seguir el siguiente patrn: tras la primera semana de
tratamiento empezar con alguna modalidad de ejercicio aerbico (caminar por terreno llano, bicicleta
esttica ...) a intensidad progresivamente creciente y siempre en funcin de la sintomatologa
(disminuir la intensidad si aumenta el dolor). Limitar durante 6 semanas los levantamientos de pesos,
la sedestacin y bipedestacin prolongada y posturas estticas con tronco en flexin. La intensidad
de la actividad se puede aumentar si el paciente contina mejorando, aunque hay que tener cuidado
con los ejercicios abdominales en un perodo de unos 3 meses porque aumentan la presin discal. A
partir de los 3 meses, por lo general se puede realizar cualquier actividad, siendo conveniente dar
unos consejos sobre la forma correcta de levantar pesos e higiene postural.
En el caso de la lumbalgia crnica el ejercicio aerbico practicado de forma regular va a ser uno de
los pilares fundamentales del tratamiento. Adems de mejorar la capacidad funcional del individuo,
tiene efectos psicolgicos, facilita el descanso nocturno (con frecuencia alterado en estos pacientes)
y aumenta el nivel de endorfinas.
Los ejercicios de flexibilizacin y estiramientos son tiles cuando existe una rigidez en la musculatura
lumboplvica o espinal (fenmeno que podemos encontrar con frecuencia en los pacientes con
lumbalgia crnica). De una forma prctica podemos recomendar ejercicios de movilizacin de
extremidades inferiores en piscina (si existe esa posibilidad en el entorno del paciente) y nadar de
espaldas porque facilita la flexibilizacin de la musculatura de la cintura escapular, espinal y plvica
(la braza y el crowl pueden resultar perjudiciales si no se realizan con una buena tcnica).

Para facilitar la adherencia del paciente al ejercicio deberemos conocer sus gustos y posibilidades
reales, siendo til proponerle metas realistas en plazos de tiempo concretos.
El papel del ejercicio supervisado parece ser decisivo en la lumbalgia mecnica entre la 7 semana y
los 3 meses del inicio.
Hidrocinesiterapia
La realizacin de ejercicios en agua caliente o templada favorece la flexibilizacin de la musculatura
lumbar
Masaje
La utilizacin teraputica del masaje es tan antigua como la humanidad. En los ltimos aos est
cobrando gran popularidad como tcnica no invasiva. Las tcnicas que se pueden utilizar en la
lumbalgia son muy variadas pero lo ms frecuente es utilizarlo para producir relajacin de
contracturas musculares y disminuir el umbral de dolor (romper el crculo vicioso dolor-espamo
muscular- dolor). Sin embargo su elevado coste, con baja relacin coste/ beneficio, el hecho de
tratarse de una tcnica en la que el sujeto adopta un papel pasivo y tambin el tener un cierto
carcter adictivo hacen que sea una tcnica que se indique en casos excepcionales en la lumbalgia
por los servicios de rehabilitacin de nuestra Comunidad, en contra de la tendencia a asociar
rehabilitacin con masaje.
Estiramientos postisomtricos y miotensivos

Constituyen junto con el masaje el grupo de las tcnicas manuales de tejidos blandos. Producen
disminucin del espasmo muscular en msculos contracturados. Precisan la participacin activa del
paciente. Su indicacin es en lumbalgias mecnicas con hipertonas musculares. Tienen la ventaja
de tener pocos efectos secundarios y contraindicaciones y el inconveniente de una relacin coste/
beneficio alta y de que son tcnicas complementarias, nunca son la base del tratamiento. En los
servicios de rehabilitacin de nuestra comunidad son poco utilizados en la lumbalgia.
Manipulaciones vertebrales
Son tcnicas de tratamiento manual muy antiguas que a finales del siglo XIX en Estados Unidos y
mediados del siglo XX en algunos pases de Europa han conocido un resurgimiento. Hoy en algunos
pases se encuentran reconocidas oficialmente e incluso integradas en las enseanzas de medicina
postgraduadas. Son utilizadas con frecuencia por curanderos, masajistas, autodenominados
ostepatas y su popularidad contrasta con la falta de informacin que existe entre los mdicos sobre
sus indicaciones y riesgos.
La manipulacin vertebral es una movilizacin pasiva forzada de uno o varios segmentos
intervertebrales hasta rebasar el movimiento habitual y llegar al lmite anatmico. Junto con las
movilizaciones, los masajes y los estiramientos postisomtricos forman el grupo de teraputicas
manuales.
El empleo de las manipulaciones debe ir precedido de una valoracin mdica profunda, tanto para
efectuar un diagnstico preciso como para descartar posibles contraindicaciones. Su efectividad
parece ser mayor en la fase subaguda de la lumbalgia mecnica sin citica. La inadecuada
preparacin del manipulador y el diagnstico incorrecto son las principales contraindicaciones. Como
norma general estn contraindicadas en todo tipo de procesos infecciosos, inflamatorios, tumorales,
metablicos y fracturas- luxaciones a nivel vertebral. Tambin estn contraindicadas en presencia de
deformidades espinales importantes, alteraciones de coagulacin, diabetes, arterioesclerosis,
enfermedad articular degenerativa severa, necrosis asptica, aneurisma, osteoporosis y
osteomalacia, amenaza de aborto, edad avanzada y ausencia de movimientos libres de dolor.
El mayor beneficio se obtiene cuando van acompaadas de otras medidas como el ejercicio y la
higiene postural. Tienen el inconveniente de ser una tcnica pasiva, tambin el producir cierta
dependencia, as como de tener unos riesgos potenciales que pueden ser graves sobre los que hay
que informar. En nuestro pas no existe una legislacin clara sobre quien est autorizado a
practicarlas.
Tracciones vertebrales
Consisten en la aplicacin de dos fuerzas de sentidos opuestos siguiendo el eje mayor de la columna
vertebral. Aunque su utilizacin teraputica se realiza desde la antigedad, es en la segunda mitad
de nuestro siglo cuando conocen un importante auge.

Hoy en da las mesas de traccin mecnica se utilizan por todos los servicios de rehabilitacin. Se
pueden aplicar en ciatalgias con dficit sensitivomotor. Los riesgos son menores que con las
manipulaciones siendo su aplicacin ms simple y reproductible. La experiencia del que las prescribe
y la seleccin de los pacientes son determinantes en los resultados.
Su valor es como tcnica complementaria, asociada a otras modalidades de terapia fsica.
Electroterapia
Es la utilizacin de las propiedades de la corriente elctrica con fines teraputicos. Las diferentes
modalidades utilizadas en la lumbalgia difieren en sus efectos teraputicos:
Analgesia. Por ejemplo las corrientes interferenciales y los TENS (parece que actan a nivel
medular bloqueando la entrada de impulsos nociceptivos). Existen en el mercado unidades de
aparatos TENS porttiles a precios asequibles. Son muy utilizados en las Unidades del dolor.
Consisten en unos electrodos que se aplican sobre la piel y un generador de impulsos elctricos
de pequeo tamao alimentado por una batera elctrica. En los resultados influyen muchos
factores, su aplicacin necesita unos requisitos y por lo general no sustituyen a la terapia
farmacolgica sino que la complementan.
Efecto trmico. Las corrientes de alta frecuencia (microondas y onda corta) producen un
calentamiento de los diferentes tejidos que atraviesan. Su accin en el organismo es
consecuencia de los efectos que produce el calor en los diferentes tejidos En contra de la
creencia de que se tratan de tcnicas inocuas tienen contraindicaciones absolutas como
tumores, marcapasos, epfisis seas en perodos de crecimiento, embarazo, zonas de
hemorragia reciente, zonas de isquemia, zonas de trombosis y contraindicaciones relativas
como cardiopatas, material de osteosntesis, DIU, inflamaciones e infecciones agudas,
hemofilia, alteraciones de coagulacin, menstruacin, etc. Su papel es de tcnica
complementaria a otras, en el marco de un enfoque integral.
Efecto mecnico. Los ultrasonidos producen calor profundo y tambin un efecto de
micromasaje tisular que favorece la circulacin sangunea, relajacin muscular y la capacidad
de regeneracin tisular. Se utilizan en puntos dolorosos, tienen contraindicaciones similares a
las de las corrientes de alta frecuencia.
Otras
Otras como la acupuntura, magnetoterapia, laserterapia, son usadas por practicantes heterodoxos,
ostepatas, quiroprcticos y aunque de eficacia dudosa tienen cuando menos un importante efecto
placebo.
Ortosis. Aparatos ortopdicos-corss de la espalda

Son especialmente tiles en el caso de lumbalgia atribuible a ciertas lesiones especficas que
conllevan inestabilidad lumbar, como hernia discal, artrosis de interapofisarias posteriores,
lisis/listesis y pseudoespondilolistesis. En la lumbalgia inespecfica no se recomienda su utilizacin ya
que favorece la atrofia muscular por desuso, pudiendo producir un aumento del dolor. Estos
dispositivos son nicamente un coadyuvante, debiendo formar parte de un programa de tratamiento
ms amplio, por lo que no deben usarse indiscriminadamente.
Infiltraciones locales
Pueden estar indicadas en algunos casos concretos de lumbalgia por artrosis de las interapofisarias
posteriores o en las que existe un punto gatillo evidente. Pueden ser con anestsico o con fenol. El
efecto es la anulacin de la inervacin de las carillas articulares
Bloqueos epidurales
Son aquellos en los que se interrumpe la conduccin nerviosa por la inyeccin de anestsicos locales
o corticoides en el espacio subaracnoideo, desde donde difunden al LCR, inhibiendo la transmisin
dolorosa en las neuronas del asta posterior. Con frecuencia el anestsico se inyecta en el espacio
peridural o epidural, lo que se conoce como bloqueo extradural, epidural o peridural. Estas
inyecciones pueden estar indicadas en algunas situaciones especficas (como ciatalgias
hiperlgicas), pero su administracin repetida rara vez est indicada.
Procedimientos semiinvasivos de tratamiento del dolor en la lumbalgia crnica

Consisten en la interrupcin de las vas nociceptivas mediante mtodos mecnicos, fsicos o
qumicos; destacan sobre todo los fsicos mediante el paso de una corriente de alta frecuencia que
produce lesin por calor. Entre estos y con posible aplicacin en la lumbalgia crnica destacan la
facectoma, mediante la termocoagulacin percutnea de algunas ramas del nervio raqudeo y la
rizotoma, que consiste en la seccin de las races posteriores a su entrada en el canal raqudeo. De
todos modos faltan estudios controlados de estas tcnicas.
Escuelas de dolor de espalda

Ofrecen tratamientos multidisciplinarios, psicolgicos, fisioteraputicos, ortopdicos y que pueden
ayudar al paciente con dolor lumbar incapacitante crnico a restaurar alguna medida de funcin
independiente y estrategias de afrontamiento del dolor. Tienen como objetivo aumentar el
autocuidado de los pacientes mediante la enseanza de aspectos anatmicos, ergonmicos y
psicolgicos de inters. Pueden ser efectivos si el grado de motivacin es adecuado para mejorar,
cumplir y evitar la dependencia de la medicacin y del entorno, no existen problemas de incapacidad
laboral y adems no slo desean una prescripcin de analgsicos. Por s solas no pueden
contrarrestar los efectos negativos de la insatisfaccin en el puesto de trabajo, o de la compensacin
econmica de la incapacidad. En la prctica diaria es posible manejar a estos pacientes con la ayuda
de un mdico interesado en el tema, una enfermera/fisioterapeuta con conocimientos de educacin
sanitaria y soporte psicolgico para casos concretos.

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Anexo 1.

Causas de dolor lumbar

1 La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

Alteraciones traumticas de la parte inferior de la espalda

Reumatismos de partes blandas de la regin lumbar

Lumbalgia de origen psicgeno

2 La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

1.- Dolor lumbar de origen visceral

a.- Dolor en la columna dorsal baja y lumbar alta

b.- Dolor lumbar

c.- Dolor sacro

2.- Dolor lumbar referido de origen osteomuscular

a.- Patologa de articulaciones sacroilacas

b.- Patologa de origen coxofemoral

3 La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

1.- De origen espinal

2.- De origen extraespinal

4 La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

5 La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

Exploracin de decbito supino

6 La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

Figura 3 Figura 4 Figura 5

Figura 6 Figura 7 Figura 8

7 La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

Exploracin de los reflejos

Raz Irradiacin del dolor Dficit motor Dficit sensitivo

8 La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

9 La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

10 La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

1. Aumentar la satisfaccin del paciente

11 La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

Dolor lumbar agudo

Dolor lumbar crnico

Informacin sobre el pronstico

Dolor lumbar agudo

Dolor lumbar crnico

Informacin sobre el tratamiento

12 La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

13 La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

14 La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

Factores de ndole econmica o de litigio

15 La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

16 La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

17 La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

Tensar los msculos abdominales y las nalgas

1. Levante la rodilla derecha hacia el pecho

18 La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

1. Lleve la barbilla hasta el pecho

19 La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

20 La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

2.- Necesidad de alimentacin

4.- Necesidad de actividad

5.- Necesidad de comodidad, reposo, sueo

6.- Necesidad de vestido

9.- Necesidad de seguridad

12.- Necesidad de ocupacin

14.- Necesidad de aprendizaje

21 La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

Ver Anexos: Informacin al paciente con lumbalgia.

Diagnsticos de enfermera relacionados

22 La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

23 La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

24 La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.