N Ficha:_______________________________

Fecha de ingreso:______/____________/_______
Alumno tratante:__________________________
Nivel___________________________________
Docente responsable______________________

FICHA CLNICA
Nombre y apellidos:_________________________________RUT:___________________________
edad: aos meses sexo: M F Fecha nacimiento:____/_____/_____
Domicilio:______________________________________Comuna:__________________________
Padre:__________________Telfono:_____________________Ocupacin:___________________
Madre:__________________Telfono:_____________________Ocupacin:___________________
Colegio:_____________________________________________Curso:_______________________

I. ANAMNESIS
Experiencia odontolgica previa: Si:___ No___ Fecha ltima consulta:________________________
Antecedentes relevantes:___________________________________________________________

1. Examen Facial Lateral:

Plano esttico Ricketts Labio
Normal Protruido Retruido
superior
Plano esttico Ricketts Labio
Normal Protruido Retruido
inferior
Surco Mento Labial Muy marcado Normal Retruido
Mentn Prominente Normal Poco prominente

Perfil Recto Cncavo Convexo

Rotacin mandibular Anterior Media Posterior

Posicin maxilar con crneo Posterior Medio Anterior

Posicin mandibular respecto

Retroinclinado Recto Anteinclinado
al maxilar
Clase esqueletal Clase I Clase II Clase III
2. Examen dental:

Tipo denticin: Primaria:_________ Mixta:_________ Permanente:_________

Denticin primaria: Arco superior:___________ tipo Baume: Arco inferior: tipo Baume:_________
Trastornos del desarrollo dentario: Anomalas de forma tamao posicin color.
_______________________________________________________________________________

2.1 Arcadas individuales

Maxilar:__________________________________________________________________
Mandbula:________________________________________________________________

2.2 Arcadas en oclusin

Anlisis en sentido transversal anterior

Lnea media maxilar: Normal:__________Desviacin a:_________________________

Lnea media mandibular:_
_Normal:__________Desviacin a:_________________________
Lneas medias coincidentes:_______________No coincidentes:______________________

Lateral Derecha Normal Cruzada Vis a Vis

Lateral Izquierda Normal Cruzada Vis a Vis

Anlisis en sentido sagital

Overjet / Escaln:__________mm Normal:_________Aumentado:_________Disminuido:________

Derechos Izquierdos
2 Molares primarios
Primeros molares permanentes
Caninos permanentes

Anlisis en sentido vertical

Overbite / Escaln:_________mm Normal:_________Aumentado:_________Disminuido:________

Lo que se puede aadir:

Forma de la arcada:
Cuadrada triangular Ovoide

Caracteristicas de la denticin:
Tamao de los dientes: grandes-promedio-pequeos
Forma de los dientes: anchos-angostos-alargados.

Espacios-apiamientos-mordida abierta- mordida profunda- mordida cruzada(anterior-

posterior)