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Afecciones Gastro-Intestinales III PDF
Afecciones Gastro-Intestinales III PDF
VOL III
Elaborado por:
Dra. Ma. Soledad Quesada M.
Dra. Marcela Garita Hernndez.
Dr. Andrs Fernndez
Farmacuticos
Elaborado por:
Farmacuticos internos
SINDROME DE MALABSORCIN40
TRANSTORNOS ANORRECTALES..52
Hemorroides
Inflamacin anal
Fisura anal
Abscesos anorrectales
Fstula anorrectal
Proctitis
Estreimiento
Prurito anal
Diverticulosis
Prolapso rectal
OTRAS AFECCIONES..78
Abdomen agudo
Apendicitis
Peritonitis aguda
Peritonitis crnica
Diarrea
INFECCIONES PARASITARIAS GASTROINTESTINALES
Protozoarios
- Giardia lamblia
- Entamoeba histolitica
- Balantidium coli
- Entamoeba coli
Cestodos
- Tenia solium (cisticercosis)
- Tenia saginata
- Hymenolepis nana
Helmintos
- Nemtodos
- Ascaris lumbricoides
- Necator americanus
- Ancylostoma duodenale
- Trichuris trichiura
- Enterobios vermicularis (Oxiuros)
- Strongyloides stercoralis
GIARDIASIS
GENERALIDADES
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Las infecciones por giardia son comunes tanto en pases desarrollados como en
subdesarrollados. La ingesta de al menos 10 cistos es suficiente como para causar
infeccin en humanos. Debido a que los cistos son infecciosos al ser excretados poco
tiempo despus de la ingesta, la transmisin de persona a persona ocurre en los casos en
que la higiene fecal es pobre. La giardiasis, como infeccin sintomtica o asintomtica,
y es especialmente comn en guarderas. La infeccin de persona a persona tambin se
da en sitios institucionales o durante contacto homosexual. Si la comida esta
contaminada con los cistos de giardia despus de su coccin o preparacin, se puede dar
la transmisin por esta va. La superficie del agua, desde riachuelos en las montaas
hasta los acueductos municipales, se pueden ver contaminados con cistos de Giardia
derivados de materia fecal, siendo las fuentes de agua contaminadas por los
alcantarillados. Los cistos viables pueden ser erradicados del agua ya sea al hervirla o
mediante filtracin.
Las razones por las que algunos, pero no todos los pacientes infectados, desarrollan
manifestaciones clnicas, y los mecanismos por medio de los cuales la Giardia causa
alteraciones en la funcin del intestino delgado no se conocen con certeza. La historia
natural de las infecciones por Giardia varan en forma significativa; las infecciones
pueden ser abortadas, transitorias, recurrentes o crnicas. Factores tanto del parsito
como del husped, pueden ser importantes en la determinacin del curso de la infeccin
y de la enfermedad. Durante las infecciones se desarrollan respuestas tanto humorales
como celulares, pero su papel especfico en el control de la infeccin y/o enfermedad
an no se conoce. Los pacientes con hipogamaglobulinemia generalmente sufren de
infecciones prolongadas y severas que responden pobremente al tratamiento, por lo que
las respuestas inmunes de tipo humoral parecen ser importantes. La mayor
susceptibilidad de los jvenes y de las personas recientemente expuestas al parsito (sin
que haya exposicin crnica) tambin sugiere que al menos se desarrollar una
inmunidad protectora parcial.
SIGNOS Y SNTOMAS
La fiebre, presencia de sangre y/o moco en las deposiciones y otros signos y sntomas
de colitis son poco comunes y sugieren un diagnstico diferente o una enfermedad
concomitante. Los sntomas tienden a ser intermitentes pero recurrentes y debilitan
gradualmente, en contraste con los sntomas agudos inhabilitantes asociados con varias
infecciones entricas bacterianas. Debido a la poca severidad de la enfermedad y de la
propensin a infecciones crnicas, los pacientes pueden buscar ayuda mdica estando ya
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avanzada la enfermedad; sin embargo, la enfermedad puede ser severa, resultando en
malabsorcin, prdida de peso, retraso en el crecimiento, deshidratacin, y, en casos
raros, la muerte. Se han descrito varias manifestaciones extraintestinales, como la
urticaria, uveitis anterior y artritis.
TRATAMIENTO
La tasa de curacin con metronidazol, 250 mg tres veces al da por 5 das, es usualmente
mayor al 80%; aquellos con furazolidona, 100 mg cuatro veces al da por 7 a 10 das es
menor. El ltimo agente es frecuentemente utilizado para el tratamiento de nios, ya
que se encuentra disponible como un elixir poco amargo. La quinacrina es la primera
droga efectiva en el tratamiento de la giardiasis. Los pacientes en los que se presenta
una falla teraputica pueden ser retratados con una terapia de mayor duracin. Casi
todos los pacientes responden a la terapia y se curan, aunque algunos con giardiasis
crnica experimentan un retraso en la resolucin de los sntomas despus de la
erradicacin de la giardia. Aquellos que permanezcan infectados al cabo de terapias
repetidas deben ser evaluados por la posibilidad de reinfeccin por parte de algn
familiar, algn contacto personal cercano, y recursos ambientales, as como por
hipoglobulinemia. En casos de tratamientos refractarios a mltiples medicamentos, la
terapia prolongada con metronidazol, 750 mg tres veces al da por 21 das ha sido
efectiva. (6)
Entamoeba histolytica
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Quinfamida: 1 tableta de 100 mg cada 8 horas por un da, o tomar una
tableta de 300 mg una vez al da.
Suspensin: 3-6 aos: 5 ml dos veces al da
4-9 aos: 10 ml dos veces al da
ASCARIASIS
GENERALIDADES
SIGNOS Y SNTOMAS
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La migracin del gusano adulto hacia el esfago puede provocar tos y la expulsin oral
del gusano. En las reas altamente endmicas, la ascariasis intestinal y biliar puede
competir con la apendicitis y litiasis biliar como causas de ciruga abdominal.
TRATAMIENTO
ANQUILOSTOMIASIS Y NECATOR
GENERALIDADES
Un cuarto de la poblacin mundial se encuentra infectada por uno de los siguientes dos
tipos de lombrices, A. duodenale y N. americanus. La mayora de los individuos
infectados son asintomticos. La enfermedad se desarrolla a partir de una combinacin
de factores, entre los que encontramos, un ncleo alto de gusanos, duracin prolongada
de la infeccin y una inadecuada ingesta de hierro, que resulta en anemia por deficiencia
de hierro y, ocasionalmente hipoproteinemia.
SIGNOS Y SNTOMAS
La mayora de las infecciones son asintomticas; las larvas infectantes pueden provocar
dermatitis prurtica maculopapular en el sitio de penetracin cutnea, as como trayectos
serpiginosos de la migracin cutnea en huspedes previamente sensibilizados. Las
larvas que migran hacia los pulmones ocasionalmente causan una neumonitis
transitoria, pero con menor frecuencia que en la ascariasis. En la fase intestinal
temprana, los pacientes infectados pueden desarrollar dolor epigstrico, diarrea
inflamatoria u otros sntomas abdominales acompaados por eosinofilia. La principal
consecuencia de la infeccin crnica por estos agentes es la deficiencia de hierro. Los
sntomas son mnimos si la ingesta de hierro es la adecuada, pero pacientes con poco
cuidado nutricional van a desarrollar anemia por deficiencia de hierro e
hipoproteinemia, incluyendo debilidad, prdida del apetito y despigmentacin de la piel.
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TRATAMIENTO
Son efectivos para erradicar estos parsitos la furazolidona, 100 mg vo cuatro veces al
da por 7 a 10 das; paromicina, 10 mg/kg vo tres veces al da por 7 das; albendazol,
400 mg/d vo por 5 das; quinacrina 100 mg vo tres veces al da por 5 das. La anemia
leve por deficiencia de hierro frecuentemente puede ser tratada con hierro oral solo. La
enfermedad severa con prdida proteica y malabsorcin requiere de soporte nutricional
y terapia de reemplazo con hierro adems de desparasitacin.
ESTRONGILOIDIASIS
GENERALIDADES
SIGNOS Y SNTOMAS
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TRATAMIENTO
TRICURIASIS
GENERALIDADES
La mayora de las infecciones por Trichuris trichiura son asintomticas, pero las
infecciones masivas pueden causar sntomas gastrointestinales. Como los dems
helmintos transmitidos por la tierra, el trichuris se distribuye globalmente en el trpico y
subtrpico y es ms comn entre nios de bajo nivel socioeconmico.
Las reacciones titulares al trichuris son leves. La mayora de los pacientes infectados no
presentan sntomas o eosinofilia. Las infecciones grandes pueden resultar en dolor
abdominal, anorexia y diarrea sanguinolenta o mucosa que asemeja enfermedad
inflamatoria intestinal. El prolapso rectal puede resultar de la infeccin masiva en
nios, que frecuentemente sufren de desnutricin y otras enfermedades diarreicas.
TRATAMIENTO
ENTEROBIASIS
GENERALIDADES
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TRATAMIENTO
Resumen
1. Albendazol
- Ascariasis: 400 mg en dosis nica
- Oxiuros: 400 mg en dosis nica
- Tricocfalos (Trichuris trichiura): 400 mg en dosis nica
- Estrongiloides: 400 mg por 3 das
- Tenia: 400 mg por 3 das
- Ulcinaria: 400 mg por 3 das
- Necator: 400 mg por 1 da.
- Enterobius vermicuilaris: 400 mg en dosis nica
3. Mebendazol
Presentaciones: Tabletas de 100 mg
Suspensin de 100 mg/5 ml
Dosis: 100 mg cada c/12 horas por 3 das
Necator: 100 mg cada 8 horas por 3 das.
Tricuriasis: 100 mg dos veces al da por 3 das
4. Levamisol
Dosis: 1-4 aos: 1 tableta
5-15 aos: 2 tabletas juntas
Mayores de 15 aos: 3 tabletas juntas.
Particularidades
- Tricocfalo: Se manifiesta con diarrea crnica, clicos, flatulencia y colapso
rectal.
Se puede tratar con albendazol, mebendazol y pamoato de pirantel. La
infeccin se puede tratar por 2 a 5 das.
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CSTODOS
Los cstodos adultos son tpicamente helmintos segmentados, planos y largos, que
carecen de tracto digestivo y absorben nutrientes directamente del intestino delgado del
husped. La tenia adulta presenta tres porciones reconocibles. El esclex (cabeza)
funciona como rgano de fijacin. El cuello es una regin no segmentada con
capacidad regenerativa alta. Si el tratamiento no consigue eliminar el cuello y el
esclex, se puede regenerar el parsito completo. El resto del organismo consiste en
numerosos progltides (segmentos). Las infecciones por tenia generalmente son
infecciones asintomticas del tracto gastrointestinal, que pueden llegar a causar anemia
megaloblstica y deficiencia de vitamina B12; adems, en tenia solium, la infeccin por
las fases larvarias pueden conducir a neurocisticercosis con convulsiones. (1)
El frmaco de eleccin para el tratamiento de las tenias intestinales es el prazicuantel,
en una dosis nica de 10 mg/kg para nios y adultos. El tratamiento alternativo es la
niclosamida, 2 g en una dosis nica. (4)
La aminosidina, no se usa en nios menores de 2 aos; y es utilizada sobre todo en
tenias y giardiasis. En tenias, para el adulto, cuatro dosis de 1 g cada 15 minutos, para
un total de 4 g; en nios, cuatro dosis de 11 mg/kg cada 15 minutos.
En amebiasis, en el adulto, 2 tabletas cada 12 horas por 6 das.
En nios:
- De 0-6 meses: 2.5 ml cada 12 horas por 6 das.
- De 6 meses a 1 ao: 5 ml cada 12 horas por 6 das.
- De 1 a 5 aos: 2 cucharaditas cada 12 horas por 6 das.
TERAPIA MEDICAMENTOSA
Albendazol
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Furazolidona
Ivermectina
Mebendazol
Metronidazol
Pamoato de Pirantel
Este es un derivado de pirimidina, que es seguro y bien tolerado; despolariza las uniones
neuromusculares de la mayora de los nemtodos intestinales, resultando en la parlisis
irreversible y permitiendo la expulsin natural de los nemtodos por las heces del
husped. Esta droga es pobremente absorbida desde el tracto gastrointestinal y es
usualmente efectiva en una dosis nica. Posee toxicidad mnima en las dosis orales
utilizadas para el tratamiento de infecciones helmnticas intestinales.
Quinacrina
Tetraciclina y Doxiclina
Tiabendazol
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Tinidazol
Resumen (5)
INFECCION
FARMACOS DE ELECCION Y ALTERNATIVAS
(Parsito)
Difilobotriasis Niclosamida: A: 2 g en dosis nica. Masticar los comprimidos.
(Infec. Por tenia del pescado) N: 11-34 kg: 1 g en dosis nica. Ms de 34 kg: 1,5 g en dosis nica.
Praziquantel: A-N: 10-20 mg/kg en una toma.
Dipilidiasis Como el anterior.
(Infec. Por tenia de perro)
Hymenolepsiasis Praziquantel: A-N: 25 mg/kg en una toma
C E STO DO S
(Infec. Por tenia enana) Niclosamida: A: 2 g el 1er da, despus 1 g/da durante 6 das. Masticar
los comprimidos. N: 11-34 kg: 1 g + 0,5 g/da durante 6 das. Ms de 34
kg: 1,5 g + 1 g/da durante 6 das.
Equinocociosis Albendazol
(Quiste hidatdico) A: 400 mg 2 veces al da durante 28 das.
Repetir el ciclo si es necesario.
N: 15 mg/kg/da durante 28 das.
Teniasis Como difilobotriasis.
(Infec. Por tenia del cerdo o
vacuna)
en un solo da.
- Schistosoma mansoni
Praziquantel: A-N: 75 mg/kg/da en 3 dosis durante 2 das.
Clonorquiasis
Bitionol: A-N: 30-50 mg/kg, 10-15 dosis en das alternos.
Fascioliasis
- Praziquantel: A-N: 25 mg/kg, 3 veces al da durante 1 da.
Fasciliopsiasis - Niclosamida: A: 4 g en dosis nica. Masticar las tabletas. N: 11-34
kg: 1 g; >34 kg: 1,5 g.
Praziquantel. Como el anterior.
Opistorquiasis
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- Praziquantel: A-N: 25 mg/kg, 3 veces al da, durante 1 da.
Paragonimiasis - Bitionol: A-N: 30-50 mg/kg, 10-15 dosis en das alternos.
- Mebendazol: A-N: 100 mg 2 veces al da durante 3 das.
Anquilostomiasis - Pirantel, pamoato: A-N: 11 mg/kg (max. 1 g) durante 3 das.
- Albendazol: A-N: 400 mg en toma nica.
NEMATODOS INTEST INALES
F il a r ia s is Dietilcarbamazina: A: 1er da: 50 mg, 2do da: tres tomas de 50 mg, 3er
da: tres tomas de 100 mg. Del 4to al 21vo da: 2 mg/kg, 3 veces al da.
N: La mitad de la dosis de adultos los 3 primeros das. El resto igual.
- Dietilcarbamazina: A-N: 6 mg/kg/da en 3 dosis durante 7-10 das.
To xo ca r i as is - Albendazol: A-N: 400 mg 2 veces al da, 3-5 das.
( L ar va migr ans viscer a l)
(A= Adultos, N= Nios A-N= Adultos y Nios).
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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ENFERMEDADES INFLAMATORIAS INTESTINALES
GENERALIDADES
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Normalmente, el intestino contiene una determinada cantidad de clulas inmunitarias
que causan un estado de inflamacin fisiolgica, sin embargo, estas clulas se
encuentran restringidas para una respuesta inmunolgica completa. Cuando se presenta
una infeccin en el husped normal, se da una activacin completa de los tejidos
linfticos, seguida de un retrocontrol de la respuesta inmune. En los pacientes con EII
este proceso no se encuentra regulado de manera normal. (1)
Una vez que se inicia la EII, la respuesta inflamatoria se encuentra perpetuada como
consecuencia de la activacin de las clulas T. Una cascada de mediadores
inflamatorios extiende la respuesta, por lo que cada paso es un blanco potencial para la
terapia. (1)
Las citoquinas inflamatorias, tales como la IL-1, la IL-6 y la TNF, tienen diversos
efectos sobre los tejidos. Promueven la fibrognesis, la produccin de colgeno,
activacin de metaloproteinasas y la produccin de otros mediadores de la inflamacin;
tambin activan la cascada de coagulacin en los capilares locales. (1)
Estas citoquinas se producen normalmente en respuesta a una infeccin, pero son
amieloradas o inhibidas para limitar el dao a los tejidos. En la EII, su actividad no se
encuentra regulada, lo que resulta en un desbalance entre los mediadores
proinflamatorios y los antiinflamatorios. (1)
Factores exgenos
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Los probiticos tales como el lactobacilo, pueden controlar la inflamacin en los
modelos animales y humanos. Los factores psicosociales pueden contribuir a la
exacerbacin de los sntomas (dolor, disfuncin intestinal y sangrado). (1)
La colitis ulcerativa es una enfermedad de las mucosas que involucra el recto y se
extiende para involucrar todo o parte del colon. (1)
En la enfermedad de Crohn se puede afectar cualquier parte del tracto intestinal, desde
la boca hasta el ano, sin embargo, el recto no se afecta frecuentemente. En un tercio de
los pacientes se pueden presentar fisuras, abscesos y estenosis anal. En la enfermedad
de Crohn tambin se pueden afectar el pncreas y el hgado. (1)
Ulceraciones pequeas o aftosas caracterizan la enfermedad leve; en la enfermedad ms
activa las ulceraciones se unen para formar islas en la mucosa. Tambin pueden
formarse pseudoplipos. (1)
ENFERMEDAD DE CROHN
GENERALIDADES
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reabsorcin ileal de las sales biliares, amiloidosis, secundaria a la enfermedad
inflamatoria y supurativa de larga duracin. (2,3,4,6) Enfermedad perianal,
hemorragia, carcinoma. (1,3,4,6) Pueden producirse complicaciones
tromboembolticas, generalmente en caso de una intensa actividad de la
enfermedad, como consecuencia de los niveles de factores de la coagulacin y
las anomalas de las plaquetas. (2,3,4,6)
TRATAMIENTO
A. Nutricin
Los pacientes deben ingerir una dieta bien balanceada. La intolerancia a la lactosa es
comn. Los pacientes que tienen principalmente afeccin colnica se benefician con la
complementacin de fibras. Por el contrario, los pacientes con sntomas obstructivos
deben someterse a una dieta de bajos residuos, es decir, sin frutas o vegetales crudos,
nueces, etc. Se usa una dieta baja en grasa y complemento de triglicridos de cadena
mediana.(3)
La nutricin parenteral se usa durante perodos breves en pacientes con la enfermedad
activa y desnutricin grave.(3)
La correccin de deficiencias nutricionales puede ser necesaria en la enfermedad severa.
(5)
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B. Tratamiento sintomtico
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Algunos pacientes no pueden suprimir completamente los esteroides sin experimentar
una exacerbacin sintomtica. (3,5) A menudo se requieren dosis crnicas bajas de
esteroides (2,5-10 mg/da). Estas pueden estar relacionadas con complicaciones graves
tales como: necrosis asptica de las caderas, osteoporosis, cataratas, diabetes e
hipertensin. El tratamiento crnico con esteroides debe evitarse siempre que sea
posible. (2,3)
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Las citoquinas antiinflamatorias como la IL-10, disminuye la produccin de IL-2,
interfern gama y limita la produccin de otras citoquinas como la IL-1, IL-6, IL-8,
TNF. Ha demostrado tener utilidad en la enfermedad de Crohn. (1)
La IL-11 es efectiva en la reduccin de la inflamacin en modelos animales con colitis.
(1)
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
COLITIS ULCERATIVA
SIGNOS Y SNTOMAS
Los principales sntomas son la diarrea, el sangrado rectal, tenesmo, presencia de moco
y dolor abdominal de tipo calambre. (1)
Aunque la colitis ulcerativa se puede presentar de forma aguda, usualmente los sntomas
han estado presentes por semanas y hasta meses. Ocasionalmente, la diarrea y el
sangrado son intermitentes y leves por lo que el paciente no busca atencin mdica. (1)
Los pacientes con proctitis usualmente presentan heces con moco o sangre. Tambin
tienen tenesmo o urgencia para defecar, con una sensacin de evacuacin incompleta.
(1)
Raramente presentan dolor abdominal. Con la proctitis o la proctosigmoiditis, el
trnsito proximal se endentece, lo que causa constipacin. (1)
Cuando la enfermedad se extiende ms all del recto, generalmente hay sangre
mezclada con las deposiciones o diarrea sanguinolenta. La motilidad colnica se
encuentra alterada por la inflamacin, con un trnsito rpido a travs del intestino
inflamado. (1)
Cuando la afeccin es grave, los pacientes presentan deposiciones acuosas que
contienen pus, sangre y materia fecal. La diarrea es generalmente nocturna y/o
postprandial. Aunque el dolor severo no es un sntoma importante, algunos pacientes
con enfermedad activa pueden experimentar un discomfort abdominal vago o
retortijones abdominales leves. Otros sntomas en la enfermedad moderada-severa son
la anorexia, nuseas, vmito, fiebre y prdida de peso. (1)
Algunas caractersticas de la colitis ulcerativa se presentan en la siguiente tabla.
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Entre las complicaciones de la colitis ulcerativa estn: hemorragia masiva, megacolon
txico, perforacin, colitis txica, obstrucciones colnicas, fisuras, abscesos perianales
o hemorroides. (1)
Diagnstico diferencial
Algunas infecciones del intestino delgado y del colon pueden simular una colitis
ulcerativa o la enfermedad de Crohn. Pueden ser bacterianas, virales, fngicas o
protozoarias.
La salmonella puede causar diarrea acuosa o sanguinolenta, nusea y vmito. La
shigelosis tambin causa diarrea acuosa, dolor abdominal y fiebre, seguidos de tenesmo
rectal y paso de sangre y moco a travs del recto. (1) Otras infecciones que pueden
similar una EII incluyen la C. difficile, la cual presenta diarrea acuosa, tenesmo, nusea
y vmito; E. coli tambin presenta diarrea acuosa e hipersensibilidad abdominal. (1)
Las afecciones gastrointestinales por micobacterias ocurren principalmente en pacientes
inmunosuprimidos, pero pueden ocurrir tambin en individuos inmunocompetentes.
Los sntomas principales son obstruccin del intestino delgado y una masa abdominal.
Las infecciones por el complejo MAC ocurren en las ltimas etapas de la infeccin por
VIH/SIDA y en otros estados de inmunosupresin severa. Por lo general se presenta
diarrea, dolor abdominal, prdida de peso, fiebre y malabsorcin. (1)
Las infecciones por Citomegalovirus afectan principalmente el esfago, colon, recto,
pero tambin pueden afectar el intestino delgado. Los sntomas incluyen: dolor
abdominal, diarrea sanguinolenta, fiebre y prdida de peso. (1)
Las afecciones por el virus del herpes simple se limitan a la orofaringe, la zona
anorectal y las zonas perianales. Se presenta dolor anorectal, tenesmo, constipacin,
adenopata inguinal, dificultad para orinar. (1)
La Entamoeba histolytica y otras especies relacionadas, causan dolor abdominal,
tenesmo, deposiciones suaves con sangre y moco, y hipersensibilidad abdominal. (1)
Otras parasitosis que pueden confundirse con la EII incluyen al Necator americanis y
Strongiloides stercoralis. (1)
Los divertculos pueden ser confundidos clnica y radiolgicamente con la enfermedad
de Crohn. (1)
La colitis isqumica, los efectos de la radiacin sobre el tracto gastrointestinal, colitis
debida a los AINEs son entidades que tambin pueden ser confundidas con la
enfermedad inflamatoria del intestino. (1)
Manifestaciones extraintestinales
Hasta un tercio de los pacientes tienen por lo menos una manifestacin extraintestinal.
Los pacientes con enfermedad de Crohn perianal estn en mayor riesgo de presentar
manifestaciones extraintestinales que otros pacientes con EII. (1)
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asocia a la enfermedad intestinal severa. La psoriasis afecta a un 15% de
los pacientes con EII, lo cual no se encuentra relacionado con la actividad
intestinal. (1)
Reumatolgicas: algunas manifestaciones son la artritis perifrica que se
agrava con las exacerbaciones intestinales; espondilitis anquilosante que
no se relaciona con la actividad intestinal y es ms comn en la
enfermedad de Crohn que en la CU; la sacroilitis que ocurre en igual
proporcin en la CU y en la enfermedad de Crohn; osteoartropata
hipertrfica, osteoporosis y osteomalacia secundaria a la malabsorcin de
calcio y vitamina D, as como a la terapia con glucocorticoides. (1)
Oculares: las manifestaciones ms comunes son la conjuntivitis, la
uveitis o iritis anterior, y la episcleritis.
Hepatobiliares: estenosis heptica, hgado graso que ocurre por la
enfermedad debilitante, la malnutricin y los glucocorticoides; la
colelitiasis es ms comn en la enfermedad de Crohn; colelitiasis causada
por malabsorcin de los cidos biliares; colangitis esclerosante. (1)
Urolgicos: las complicaciones ms frecuentes son los clculos, la
obstruccin uretral y las fstulas.
Otras: aumenta el riesgo de enfermedad tromboemblica (trombosis
venosa profunda, pulmoembolismo, AVC); osteoporosis secundaria a
vitamina D, malabsorcin de calcio, malnutricin y terapia con
corticosteroides; pueden ocurrir deficiencias de vitamina B12 y vitaminas
liposolubles. (1)
TRATAMIENTO
Evitar las frutas y verduras crudas limita el traumatismo mecnico de la mucosa clica
inflamada y puede aliviar los sntomas. Una dieta sin leche puede ser de utilidad, pero
no es preciso seguirla si no se observa beneficio alguno. Un frmaco anticolinrgico, o
bien loperamida, 2,0 mg, difenoxilato, 2,5 mg v.o. 2/d 4/d, estn indicados en la
diarrea relativamente leve; para una diarrea ms intensa se pueden necesitar dosis ms
altas de loperamida (4 mg por la maana y 2 mg despus de cada movimiento intestinal)
o de difenoxilato (5 mg 3/d o 4/d), tintura de opio desodorizada, 0,5 a 0,75 ml (10 a 15
gotas) cada 4 a 6 h, o codena, 15 a 30 mg cada 4 a 6 h. En los casos ms graves hay que
utilizar estos frmacos antidiarreicos con una precaucin extrema, porque pueden
desencadenar una dilatacin txica. (2)
Agentes 5-ASA
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hemoltica, exageracin paradjica de la colitis y, excepcionalmente, hepatitis) pueden
impedir el uso de la sulfasalazina. (2)
Una vez lograda la remisin, para prevenir la recada est indicado el tratamiento de
mantenimiento a largo plazo con 1 a 3 g de sulfasalazina/da. El componente de
sulfapiridina de la sulfasalazina interfiere en la absorcin de cido flico, por lo que se
recomienda generalmente un suplemento de folato de 1 a 2 mg/da. Los pacientes con
prdida crnica de sangre en las heces requieren hierro para prevenir la anemia.
Se han desarrollado nuevos anlogos orales de la sulfasalazina para eliminar la porcin
sulfapiridina, responsable de la mayora de los efectos secundarios frecuentes, a la vez
que todava se hace posible el aporte de mesalamina a las reas afectadas del intestino
delgado y el colon. Los ensayos clnicos muestran que la olsalazina, un dmero de la
mesalamina, es eficaz para tratar la colitis leve a moderada y mantener su remisin.
Como la sulfasalazina, la olsalazina depende de un enlace azo para evitar la absorcin
proximal de la mesalamina y mantenerla en la luz intestinal hasta que el enlace azo sea
hidrolizado y la mesalamina activa se libere por la accin enzimtica de la flora
bacteriana en el leo distal y el colon. (1,2) La escisin bacteriana del compuesto libera
una cantidad doble de mesalamina exenta de sulfonamida. Alrededor de un 17% de los
pacientes experimentan diarrea acuosa no sanguinolenta causada por un aumento en la
secrecin de fluido en el intestino delgado. (2)
Tambin puede administrarse mesalamina en enema, beneficiosa en muchos casos de
proctosigmoiditis refractaria y colitis del lado izquierdo. La dosis estndar de
mesalamina es de 4 g en 60 a 100 ml de solucin administrada durante la noche, aunque
estudios recientes indican que 1 g puede ser igualmente eficaz. Los supositorios de 500
mg de mesalamina tambin son eficaces para tratar la proctitis, o incluso la
proctosigmoiditis, y son preferidos por los pacientes. Una vez establecida la remisin
clnica y endoscpica (generalmente en pocas semanas) se puede reducir gradualmente
la frecuencia de administracin, aunque a menudo se necesita una pauta de
mantenimiento prolongada tpica u oral para prevenir la recada. (2)
Otro azocompuesto basado en la mesalamina, la balsalazida, tambin ha demostrado
eficacia y ha sido aprobado en varios pases fuera de Estados Unidos. (1,2)
Otras formas de mesalamina tienen diversas cubiertas de liberacin retardada. El Asacol
es una mesalamina monomrica revestida con un polmero entrico, cuya solubilidad en
funcin del pH retrasa la liberacin del frmaco hasta su entrada en el leon distal y el
colon. El Asacol se utiliza en la induccin y el mantenimiento de la remisin de la
ileitis, leocolitis y la colitis que se presenta en la colitis ulcerativa y el enfermedad de
Crohn. (1)
Claversal y Salofalk son preparados de mesalamina similares, con un revestimiento
entrico dependiente del pH (pH>6.0) que hace posible la liberacin del frmaco en una
regin del intestino algo ms proximal. La Pentasa es una formulacin de mesalamina
encapsulada en microgrnulos de etilcelulosa que proporciona una liberacin gradual
del frmaco en un segmento mucho ms proximal del intestino delgado. Los nuevos
anlogos de la mesalamina mostraron ser eficaces en el tratamiento de la enfermedad
leve o
moderadamente activa y en el mantenimiento de la remisin. La olsalazina se
administra en dosis fraccionadas de 1,5 a 3,0 g/d; Asacol, 2,4 a 4,8 g/d, y Pentasa, 1,5 a
4,0 g/d. (1,2)
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Glucocorticoides
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Azatioprina y 6-Mercaptopurina
Los frmacos inmunomoduladores son aceptables para algunos pacientes con colitis
ulcerosa refractaria o dependiente de corticosteroides. La azatioprina y la 6-
mercaptopurina inhiben la funcin de las clulas T, y el descenso de actividad de las
clulas asesinas y las clulas T citotxicas tiene correlacin con una respuesta clnica.
El beneficio pleno de la azatioprina, 2 a 3,5 mg/kg/d, o de la 6-mercaptopurina, 1,5 a 2,5
mg/kg/d, puede tardar en percibirse de 3 a 6 meses, porque esos frmacos son de accin
lenta. (1,2)
La azatioprina ha sido utilizada como agente ahorrador de glucocorticoides en hasta un
tercio de los pacientes con colitis ulcerativa. (1)
Las posibles complicaciones son pancreatitis (una contraindicacin absoluta del uso
continuado) y neutropenia reversible, la cual requiere sencillamente una dosis ms baja,
con monitorizacin regular de los recuentos leucocitarios. Otros efectos adversos
incluyen nausea, fiebre, rash, y hepatitis. (1,2)
Ciclosporina
La ciclosporina altera la respuesta immune ya que es un potente inhibidor de las
respuestas mediadas por clulas T. Aunque la ciclosporina inhibe la produccin de IL-2
desde los linfocitos T colaboradores, tambin disminuye el reclutamiento de los
linfocitos T citotxicos y bloquea otras citoquinas, incluyendo la IL-3, IL-4 TNF y el
interfern alfa. (1)
La ciclosporina tiene un comienzo rpido de la accin y est indicada principalmente en
la colitis ulcerosa grave aguda que no responde a las dosis altas de corticosteroides i.v.
La ciclosporina oral es solo efectiva en dosis altas (7.5 mg/kg por da) en la enfermedad
activa, pero no es efectiva en el mantenimiento de la remisin sin la azatioprina/6-MP.
Los niveles sricos deben ser valorados peridicamente con el fin de mantenerlos en un
rango entre 200-400 ng/ml. (1)
La infusin i.v. continua de ciclosporina puede inducir una remisin y alejar la ciruga
en alrededor del 80% de esos casos. Un tratamiento adicional de 6 meses con
ciclosporina oral, cambiando finalmente a azatioprina o a 6-mercaptopurina, puede
apoyar las remisiones ms prolongadas en el 50 a 60% de los casos. Dado que pueden
presentarse complicaciones graves e incluso mortales (p. ej., toxicidad renal,
convulsiones, infecciones oportunistas), generalmente no se les propone a los pacientes
la ciclosporina, a menos que la opcin curativa de la colectoma, ms segura, sea
impracticable o inapropiada. (2)
Metotrexate
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EMBARAZO Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
GENERALIDADES
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(constipacin, diarrea o ambos). En el segundo grupo, los pacientes presentan diarrea
sin dolor; este grupo lo constituye menos del 20% de los pacientes con SII. (1) La
patognesis del SII no se conoce bien, aunque se han propuesto varios factores:
actividad motora y sensorial intestinal alterada, disfuncin central neural, alteraciones
psicosociales y factores luminares. (1)
Los pacientes con SII pueden presentar una actividad motora rectosigmoidea alterada
tres horas despus de las comidas. Los estmulos provocativos inducen respuestas
motoras colnicas exageradas en comparacin con voluntarios sanos. (1)
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El diagnstico se basa en el reconocimiento de los signos clnicos positivos y la
eliminacin de otras causas orgnicas. Los signos clnicos incluyen los siguientes:
recurrencia de dolor abdominal con alteracin de los hbitos intestinales sin deterioro
progresivo, ausencia de otros sntomas sistmicos tales como fiebre y prdida de peso;
inicio de los sntomas durante largos perodos de estrs o alteracin emocional, y
deposiciones de menor tamao sin evidencia de sangre. (1)
Por otro lado, la aparicin del SII por primera vez durante la tercera edad, el curso
progresivo despus del inicio, la diarrea persistente luego de 48 horas de ayuno y la
presencia de diarrea nocturna o heces esteatorreicas sugieren otro diagnstico diferente
al SII. (1)
SIGNOS Y SNTOMAS
Dolor abdominal
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Alteracin de los hbitos intestinales
Es conocido que tanto el estrs psicolgico como el estrs fsico y la dieta pueden variar
la contractibilidad del colon, por lo que stos pueden ser agentes desencadenantes de las
alteraciones de la motilidad que se presentan en esta enfermedad. En el paciente con el
sndrome de intestino irritable (SII) se presentan anormalidades en el intestino delgado
durante la alimentacin, como por ejemplo contracciones continuas y prolongadas luego
de una comida rica en grasas. El dolor que se presenta durante estas alteraciones es ms
frecuente que en pacientes con enfermedad inflamatoria de colon. (2)
La alteracin de los hbitos intestinales es la manifestacin clnica ms consistente del
SII. Los sntomas se inician generalmente en la edad adulta. El patrn ms comn es la
constipacin, alternando con diarrea, pero eventualmente, uno de estos sntomas
predomina. Al principio, la constipacin es episdica, pero posteriormente se hace ms
continua e intratable con tratamiento laxante. (1) Las deposiciones son duras y
estrechas, posiblemente por una deshidratacin excesiva causada por espasmo y una
retencin colnica prolongada. (1)
Gases y flatulencia
Sntomas gastrointestinales
Entre el 25-50% de los pacientes con SII se quejan de dispepsia, pirosis, nusea y
vmito. Esto sugiere que otras reas fuera del colon se encuentran afectadas. (1)
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Una caracterstica que se encuentra comnmente es la ocurrencia de contracciones
recurrentes que se asocian con dolor abdominal y discomfort. Un patrn similar se ha
encontrado en pacientes con SII al aplicarse a los pacientes factores psicosociales
estresantes. (1)
Desequilibrio de neurotransmisores
TRATAMIENTO
Los componentes principales en el tratamiento del paciente con SII incluye educacin al
paciente, modificacin de la dieta, tratamiento sintomtico y si es necesario, tratamiento
psicolgico. (4) Una vez realizado el diagnstico, se debe establecer en el paciente una
actitud positiva, en la cual ste se comprometa a su propio cuidado. El segundo paso
consiste en determinar la dieta y los medicamentos que consume normalmente el
paciente para suspender aquellos que podran estar causando irritacin; por ejemplo, los
medicamentos con sorbitol, potasio, hierro, anticidos que contengan magnesio, y los
antiinflamatorios no esteroideos. (4)
Las dietas altas en fibra y los agentes formadores de bolo, tales como los coloides
hidroflicos o el bran, se usan frecuentemente en el tratamiento del SII. La fibra diettica
tiene mltiples efectos en la fisiologa colnica. La retencin de agua de las fibras
contribuye al aumento del tamao del bolo fecal. La fibra tambin acelera el trnsito
colnico en la mayora de las personas. En los pacientes propensos a la diarrea, el trnsito
colnico es ms acelerado que el promedio, sin embargo, la fibra diettica podra
desacelerar el trnsito. Gracias a sus propiedades hidroflicas, estos agentes ligan agua
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y previenen la hidratacin o la deshidratacin excesiva de las deposiciones. La fibra
diettica tambin disminuye la presin en el colon sigmoide en los pacientes con SII. (1)
Los suplementos con psyllium reducen la percepcin de distensin rectal, indicando que
la fibra puede tener un efecto en la funcin aferente visceral. Los efectos benficos de
la fibra diettica sobre la fisiologa colnica sugieren que puede ser efectiva en el
tratamiento del SII. Se debe sugerir a los pacientes aumentar el consumo de pan de
harina entera, cereales con alto contenido en fibra, o fibra cruda, hasta alcanzar de una a
dos deposiciones suaves diarias. Alrededor de un 20% de los pacientes se quejan de un
aumento en los gases y la distensin, efectos indeseados que desaparecen
espontneamente luego de varias semanas. (1)
Antiespasmdicos
Las drogas anticolinrgicas pueden dar un alivio pasajero de los sntomas tales como los
espasmos intestinales. En estudios clnicos han demostrado una reduccin en el dolor
abdominal y mayor efectividad, cuando se administran con anticipacin al
dolor predecible. Algunos estudios fisiolgicos han demostrado que las drogas
anticolinrgicas inhiben el reflejo gastroclico, por lo que el dolor postprandial puede
ser manejado mejor cuando se administran los antiespasmdicos 30 minutos antes de las
comidas. (1)
Antidiarreicos
Antidepresivos
Aparte de sus efectos sobre el nimo, estas drogas pueden tener efectos fisiolgicos
beneficiosos. En los pacientes en los que la diarrea es predominante, la imipramina
disminuye el trnsito intestinal, ya que los antidepresivos tricclicos pueden alterar la
funcin neural visceral aferente. (1,3) Los antidepresivos tricclicos pueden ser
efectivos en algunos pacientes. En un estudio con desimipramina, de dos meses de
duracin, se observ una mejora en el dolor abdominal en el 86% de los pacientes, en
comparacin con el 59% en el grupo placebo. Otro estudio con desimipramina se
observ una mejora en la frecuencia de las deposiciones, la diarrea, el dolor y la
depresin. La mejora se observ en los pacientes con diarrea predominantemente. (1)
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La eficacia de otros antidepresivos no ha sido muy estudiada todava. Una revisin de
la terapia antidepresiva en 138 pacientes con SII, incluyendo los antidepresivos
tricclicos y los inhibidores de recaptura de serotonina, report una mejora sintomtica
en el 89% de los individuos, especialmente en los que presentaban dolor. (1)
Terapia antiflatulencia
El manejo del gas excesivo casi nunca resulta satisfactorio. Se debe aconsejar a los
pacientes que coman despacio, sin consumir bebidas gaseosas ni goma de mascar;
deberan evitar los edulcorantes artificiales, las legumbres y los alimentos de la familia
del repollo. La simeticona, los anticidos y el carbn activado han sido utilizados con
resultados desalentadores. (1)
Otras medicaciones
La psicoterapia tambin ha sido utiliza para tratar el SII, especialmente en los pacientes
en que existe una fuerte relacin entre los sntomas y un evento particular de estrs. Los
3 tipos principales de psicoterapia que se han utilizado son: terapia de relajacin,
terapia de comportamiento y cognitiva, y terapia psicodinmica. (4) Como se ha
indicado anteriormente, un cambio en la dieta es fundamental en el tratamiento del SII;
as, se subraya la importancia de eliminar alimentos concretos que provocan intolerancia
(como la lactosa), de un consumo adecuado de fibra, y de la supresin completa de
aquellos alimentos que contribuyen al meteorismo. La alimentacin debe caracterizarse
por un bajo contenido de grasa, especialmente en pacientes con sntomas de diarrea.
Con frecuencia son tiles el ejercicio y la regularidad en el horario de las comidas.
Deben administrarse cantidades adecuadas de protenas y caloras con el fin de
mantener un peso deseable y un buen estado nutricional. (7)
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El tegaserod es una aminoguanidina indol con actividad agonista selectiva y parcial del
receptor 5-hidroxitriptamina (5-HT4). Los agonistas 5-HT4 poseen efectos
estimuladores a nivel gastrointestinal, parcialmente mediante la facilitacin de la
transmisin colinrgica entrica. Estudios iniciales que evaluaban la efectividad del
tegaserod en animales, mostraron que esta droga posee efectos estimulantes en la
actividad motora del tracto digestivo en varias especies. El reflejo peristltico se vio
estimulado en leo y colon del cerdo de guinea al administrar el tegaserod. (8)
El tegaserod genera un alivio global de los sntomas del sndrome del intestino irritable
(SII) en mujeres con constipacin debido al SII. Las dosis efectivas de tegaserod son
de 4 a 12 mg por da dividido en dos dosis (2 a 6 mg b.i.d.). (9) La aceleracin en el
trnsito colnico podra ser en parte el resultado de un aumento en el flujo de lquidos a
travs de la unin ileocolnica, o podra resultar de una actividad propulsora del colon
mejorada. (8) El tegaserod tambin pareciera brindar beneficios a nivel de ciertos
sntomas y signos secundarios, como por ejemplo grado de dolor, hinchamiento y
consistencia de movimientos intestinales. La eficacia de tegaserod en la inflacin
intestinal podra ser consistente si se sigue la hiptesis de que el trnsito de gas es
anormal y un objetivo potencial para la farmacoterapia. (9)
Esta droga al parecer es bastante segura; no se han reportado en los estudios clnicos
eventos adversos serios. Las reacciones adversas ms comunes observados en los
pacientes de estudios clnicos han sido cefalea, diarrea, vmitos, dispepsia, flatulencia y
dolor abdominal; efectos que se dieron a dosis ms altas (8,9).
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
1. www.harrisonsonline.com
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1846-1850.
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1945.
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6. Tierney, L; McPhee, S; Papadakis, M. 1999. Diagnstico Clnico y Tratamiento. 34
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COLITITIS PSEUDOMEMBRANOSA
GENERALIDADES
Casi todos los antibiticos pueden conducir a una infeccin por este patgeno, no
obstante se ha observado una mayor incidencia en pacientes bajo tratamiento con
clindamicina, penicilinas de amplio espectro (ampicilina, amoxicilina) y cefalosporinas.
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SIGNOS Y SNTOMAS
Dolor abdominal con sndrome de sepsis: por lo general este tipo de pacientes no
presenta diarrea. S se presenta fiebre, hipotensin y dolor. Por lo general se
requiere terapia combinada e intervencin quirrgica. (4)
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TRATAMIENTO
I. Medicamentoso
Es importante tener en cuenta que el metronidazol puede producir un color pardo rojizo
en la orina y que presenta interacciones con fenobarbital, prednisona, rifampicina,
cimetidina y etanol; as tambin se metaboliza principalmente por va heptica, por lo
que de deben hacer los ajustes necesarios en pacientes con deficiencias en este rgano.
(7)
I. Quirrgico:
III. Profilaxis:
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reuteri, Saccharomyces boulardii u otros probiticos de uso oral como Bifidobacteria
asociados, con los antimicrobianos para prevenir infecciones por C. difficile no ha dado
resultados clnicos contundentes que justifiquen su utilizacin. (1,9)
REFERNCIAS BIBLIOGRAFICAS
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SNDROME DE MALABSORCIN
GENERALIDADES
1
Inflamacin eritematosa de la comisura bucal, de origen estreptoccico, mictico o alrgico. (6)
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Deficiencias endocrinas secundarias pueden ser consecuencia de una mala nutricin,
como por ejemplo, la amenorrea, la cual es una importante forma de presentacin de la
enfermedad celaca en las mujeres jvenes. (2)
DIGESTIN INADECUADA
- Esteatorrea postgastrectoma
- Deficiencia o inactivacin de la lipasa pancretica
1. Insuficiencia pancretica exocrina
a. pancreatitis crnica
b. carcinoma pancretico
c. fibrosis qustica
d. extirpacin del pncreas
- Hepatopatas
- Proliferacin bacteriana anormal en intestino delgado.
- Interrupcin de la circulacin enteroheptica de las sales biliares.
- Frmacos (por secuestro o precipitacin de las sales biliares)
1. Neomicina
2. Carbonato de calcio.
3. Colestiramina.
- Extirpacin intestinal
- Gastroileostoma
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OBSTRUCIN LINFTICA.
- Linfoma
- Enfermedad de Whipple
- Linfagiectasia intestinal
TRASTORNOS CARDIOVASCULARES.
- Pericarditis constrictiva
- Insuficiencia cardiaca congestiva
- Insuficiencia vascular mesnterica
- Vasculitis
1. Enteritis
2. Esprue Tropical
3. Esprue colgeno
4. Yeyunitis ulcerosa
5. Mastocitosis
6. trastornos dermatolgicos (dematitis herpetiforme)
1. Esprue celaco
2. Deficiencia de disacaridasas
3. Malabsorcin de monosacridos
4. Enfermedad de Hartnup
5. Hipogamaglobulinemia
6. Alfabetalipoproteinemia
7. Cisteinuria
A. Diabetes Mellitas
B. Hipoparatiroidismo
C. Insuficiencia suprarrenal
D. Hipertiroidismo
E. Tumor ulcergeno del pncreas (SZE)
F. Sndrome Carcinoide
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De todos los anteriores, se detallarn aquellos que estn mas involucrados en la
generacin de malabsorcin en cada caso se indicar cual es el tratamiento idneo segn
el proceso patolgico que dio origen al trastorno de la absorcin.
ESPRUE CELACO
Prdida de peso.
Distensin, flatulencia, evacuaciones grasosas.
Aumento de la grasa fecal (> 7g/ 24 horas).
Biopsia anormal de intestino delgado.
Mejora clnica con dietas sin gluten.
El esprue celaco, conocido tambin como enteropata por gluten o enfermedad celaca,
es un trastorno crnico de malabsorcin intestinal causada por la intolerancia al gluten,
se caracteriza por daos difusos en la mucosa del intestino delgado proximal que
producen malabsorcin de la mayor parte de los nutrimientos. Es mucho mas comn
que se presente en los primeros aos de vida, pero puede aparecer en cualquier otro
momento de la vida. Tambin hay datos que aseguran que su incidencia es mucho
mayor en individuos de raza blanca y de origen anglosajn que en africanos o asiticos.
El gluten es un componente protenico de gran cantidad de granos como el centeno, la
cebada, el trigo y la avena, no as del arroz ni del maz, por lo que los individuos
afectados con Esprue Celaco no deberan de tener ningn problema al consumir stos
granos. Existe un componente gentico importante en la patognesis de sta enfermedad
ya que se le vincula con el antgeno de histocompatibilidad clase II entre otros, aunque
no existe ningn marcador gentico nico (1,2). Se cree que la gliadina, una fraccin
del gluten acta como antgeno y forma un inmunocomplejo que desencadena una
reaccin inmunolgica humoral y celular en la mucosa intestinal que produce
inflamacin y destruccin de la mucosa. La lesin de la mucosa puede consistir en la
prdida de las vellosidades o en la proliferacin de las clulas de la cripta o ambos.
SIGNOS Y SNTOMAS
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Los pacientes normalmente son hiperfgicos razn por la cual la prdida de peso es
sumamente variable de un individuo a otro. (1)
Los pacientes sintomticos con Esprue Celaco pueden mostrarse plidos a causa de la
anemia, presentar equimosis debido a la deficiencia de vitamina K, hiperqueratosis por
deficiencia de vitamina A, y dolor seo debido a la osteomalacia secundaria. Adems es
muy comn la perdida de grasa cutnea.(1)
La enfermedad celaca puede dar lugar a baja estatura, infertilidad o estomatitis aftosa
recurrente. (2)
Los pacientes con esprue celaco presentan con alguna frecuencia, dermatitis
herpetiforme, la cual es un exantema tpico caracterizado por papulovesculas
pruriginosas distribuidas sobre las superficies extensoras de las extremidades y sobre el
tronco, cuero cabelludo y cuello.
Los sntomas estn ausentes en los nios hasta que ingerir alimentos que contienen
gluten. En los nios es caracterstico adems, la emaciacin de los glteos y un vientre
abultado.(2)
Es ms comn la anemia ferropnica en los nios y la anemia por deficiencia de folato
en los adultos. (2)
TRATAMIENTO
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ESPRUE TROPICAL
GENERALIDADES
SIGNOS Y SNTOMAS
Hay una trada caracterstica de los que padecen la enfermedad que consiste en
irritacin de la lengua, diarrea y prdida de peso. Pueden presentarse todos los sntomas
de un trastorno de malabsorcin. Es frecuente la esteatorrea y la intolerancia a hidratos
de carbono, especficamente la lactosa. Se puede presentar deficiencia de vitaminas,
minerales y hierro. Los resultados de las radiografas del intestino delgado muestran
alteraciones inespecficas de malabsorcin, floculacin y segmentacin de la columna
de bario con dilatacin de la luz intestinal y engrosamiento de los pliegues de la
mucosa. (2)
Debe descartarse la enfermedad celaca por la biopsia yeyunal. El esprue tropical debe
sospecharse en toda persona con anemia megaloblstica que haya vivido en una zona
endmica. (2)
TRATAMIENTO
ENFERMEDAD DE WHIPPLE
GENERALIDADES
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La enfermedad de Whipple se atribuye a una infeccin causada por el microorganismo
Tropheryma whippelii, el inicio de la infeccin es desconocido pero no se ha
documentado la transmisin de persona a persona.(1,2)
SIGNOS Y SNTOMAS
Son frecuentes dolor abdominal, tos y dolor pleurtico, adenopata hiliar, derrame
pleural, anemia, pigmentacin cutnea, sntomas articulares (poliartralgia y artritis no
deformante), prdida de peso, diarrea y malabsorcin grave. Tambin hay sntomas
cardacos, hepticos y neuropsiquitricos. (2)
Lo que es ms interesante es que en ausencia de los sntomas gastrointestinales, el
diagnstico de la enfermedad de Whipple se puede demorar incluso varios aos debido
a la similitud de sus sntomas con mltiples patologas. (1)
Dentro de las afecciones oculares que tambin han sido observadas se pueden encontrar
la uvetis, vitretis, retinitis, queratitis y hemorragias retinianas (1)
Aunque poco comn, tambin se reporta la afeccin del sistema nervioso central con
sntomas como la demencia, letargo, convulsiones e incluso el coma, menos severos la
oftalmopleja y el nistagmo por afeccin de los nervios craneales.(1)
La enfermedad no tratada es mortal. Como algunos de los signos neurolgicos pueden
ser permanentes, el objetivo teraputico es detener el progreso de stos.
Los hallazgos cardiovasculares incluyen principalmente insuficiencia cardiaca
congestiva atribuible a valvulopatas o afectacin miocrdica. La afeccin valvular
puede incluso ocasionar la presencia de soplos cardacos. (1)
Tambin se ha descrito la presencia de hipoalbuminemia y anemia en los individuos que
padecen la enfermedad de Whipple. La hipoalbuminemia se debe a una prdida
excesiva de albmina srica hacia el tubo digestivo y a una alteracin en la sntesis de
dicha protena. (3).
TRATAMIENTO
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trimetoprim-sulfametoxasol, administrando una tableta dos veces al da por lo menos
por un ao. (1,3) En pacientes alrgicos a las sulfas puede ser razonable el utilizar
cloramfenicol o ceftriaxona. (1) el empleo de tetraciclinas o penicilinas solas no resulta
eficaz ya que la proporcin de recidivas es de hasta del 40% (3).
Una pauta recomendada es Penicilina G procanica, 1: 200 000 UI/da IM durante 10 a
14 das seguida de tetraciclina 250 mg VO, 4 veces al da, por 10 a 12 meses. (2)
Excepcionalmente se aade estreptomicina. La mejora clnica se produce con rapidez,
pero la recuperacin histolgica puede durar hasta 2 aos y an as es posible la
aparicin de recidivas. (2)
Debido a la severidad de las consecuencias de la enfermedad de Whipple es
imprescindible que cada paciente sea vigilado posterior a la conclusin del tratamiento
para poder detectar cualquier signo de reaparicin de la enfermedad. (1)
LINFANGIECTASIA INTESTINAL
(Hipoproteinemia idiomtica)
GENERALIDADES
TRATAMIENTO
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La sustitucin de los triglicridos de cadena larga de la dieta por triglicridos de cadena
media permite que stos sean transportados como cidos grasos de cadena media por la
vena porta en lugar de serlo por la linfa. (3)
TRATAMIENTO
El tratamiento consiste en una dieta baja en grasas, con una cantidad de grasas inferior a
40 g. al da. La dieta pobre en grasas reduce la diarrea. (3)
A menudo es necesario aportar suplementos de vitaminas, con triacilglicridos de
cadena mediana, y minerales como K+, Cl-, Mg+2, Ca+2, oligoelementos tales como zinc,
cadmio y manganeso. Adems no se debe prescindir de hierro, folato, vitamina B12 y
otra vitaminas (A, D, E, K, B1, B2, B6, biotina) y cidos grasos esenciales. (3) Pueden
hacerse necesarios frmacos especficos que disminuyan la motilidad intestinal y
prolonguen el tiempo de contacto con la mucosa, estos son tiles para controlar la
diarrea. Ejemplo de ellos son: los alcaloides de la belladona, el difenoxilato, la
loperamida (2 a 4 mg 3 veces al da) y codena. Un agente secuestrador de sales biliares
como la colestilramina reduce los efectos de stas, lo que estimula la secrecin neta de
agua y electrolitos por el colon. (3)
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La reseccin intestinal suele complicarse por hipersecrecin gstrica, la cual debe
tratarse con antagonistas de los receptores H2 porque inhiben la secrecin cida y
reducen el volumen de lquido que penetra en el intestino delgado proximal, lo que
permite una mayor concentracin de enzimas pancreticas. En ocasiones es necesario
administrar un suplemento con enzimas pancreticas. (3)
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO
TRATAMIENTO
Muchos de los trastornos del metabolismo de las sales biliares pueden corregirse
mediante un adecuado tratamiento antibitico. El tratamiento emprico con antibiticos
de amplio espectro suele conducir a una mejora clnica impresionante. Se recomienda
el tratamiento de 1 a 2 semanas con, ciprofloxacina 500 mg BID, trimetoprim-
sulfametoxazol 160-800 mg BID, doxiciclina 100 mg BID, o metronidazol 250 mg TID.
(1)
En los pacientes en los que hay reincidencia de sntomas una vez que se suprime el
tratamiento con antibiticos puede ser suficiente la teraputica cclica, por ejemplo una
semana cada cuatro. (1) Debe evitarse el uso continuo de antibiticos para evitar el
desarrollo de resistencia bacteriana antibitica.
Tambin se ha visto que en pacientes con dismotilidad intestinal grave, el tratamiento
con dosis pequeas de octretido es beneficioso. (1)
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DEFICIENCIA DE LACTASA
GENERALIDADES
La lactasa es una enzima del borde de cepillo que hidroliza al disacrido lactosa, en
glucosa y galactosa. La deficiencia congnita de lactasa es comn en lactantes
prematuros menores de 30 semanas de gestacin. (1)
La deficiencia congnita de lactasa tiene una mayor incidencia en asiticos y en nativos
estadounidenses. (1)
La deficiencia de lactasa tambin puede originarse de manera secundaria a otros
trastornos gastrointestinales que afectan la mucosa del intestino delgado proximal tales
como: la Enfermedad de Crohn, el Esprue, la enfermedad de Whipple, la
gastroenteritis, la giardiasis, la enteritis por radiacin, la enteropata por SIDA, el
sndrome de intestino corto y la desnutricin. (1)
SIGNOS Y SNTOMAS
TRATAMIENTO
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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TRASTORNOS ANORRECTALES
HEMORROIDES
Las hemorroides son pequeas venas que estn alrededor del recto y el ano, que se
inflaman y se vuelven varicosas. Pueden ser externas o internas. Son un problema muy
comn, que se presenta a cualquier edad, aunque son ms comunes en personas
geritricas.
Las hemorroides internas son un plexo de venas hemorroidales superiores situadas por
encima de la lnea dentada que est cubierta por mucosa. Son una entidad anatmica
normal que se presenta en todos los adultos. Las hemorroides internas forman un
colchn vascular en la parte inferior del recto que pueden contribuir a la continencia
normal. Se presentan en tres localizaciones primarias (anterior derecha, posterior
derecha y lateral izquierda), aunque puede haber hemorroides menores entre estas
ubicaciones primarias. Las hemorroides externas se originan en las venas
hemorroidales inferiores situadas por debajo de la lnea dentada y estn cubiertas por
epitelio escamoso del conducto anal o de la regin perianal. (2)
Las hemorroides pueden volverse sintomticas como resultado de actividades que
aumentan la presin venosa y producen su distensin e ingurgitacin. Los esfuerzos en
el servicio sanitario, el estreimiento, la posicin sentada prolongada, el embarazo, la
obesidad y las dietas pobres en fibra pueden contribuir. (2)
Suelen ser asintomticas, pero pueden causar hemorragia, protusin y dolor. La
hemorragia rectal debe atribuirse a hemorroides slo despus de descartar trastornos
ms graves. La hemorragia hemorroidal, que sigue caractersticamente a la defecacin
y se observa en el papel higinico, puede producir excepcionalmente anemia o
hemorragia grave. (1)
Las hemorroides externas surgen bajo la piel, fuera del orificio anal; los sntomas
caractersticos son comezn y dolor especialmente al evacuar. Se detectan con facilidad
al tacto y se presentan como pequeas hinchazones blandas. Las hemorroides internas
se localizan dentro del recto; es probable que no presente dolor, por lo que no se
advierte su presencia sino hasta que aparezca un sangrado al momento de evacuar. La
mayora de las personas notan la apariencia de sangre roja brillante en el papel higinico
o recubriendo las heces, junto con una vaga sensacin de molestia anal. En ocasiones
puede ocurrir que se inflamen y protruyan causando sangrados y dolores mayores. (3)
Al principio, las hemorroides internas estn limitadas al conducto anal (Etapa I). Con el
paso del tiempo hacen protrusin en la abertura anal. Al inicio, este prolapso se
produce durante esfuerzos y se reduce espontneamente (Etapa II). Con la progresin a
travs del tiempo, las hemorroides prolapsadas pueden requerir reduccin manual antes
de los movimientos intestinales (Etapa III) o pueden permanecer en protusin
crnicamente (Etapa IV). Las hemorroides prolapsadas de manera crnica pueden
producir secrecin perianal mucoide, que ocasiona irritacin y ensucia la ropa interior.
(2)
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Puede ocurrir comezn moderada o intensa en el ano o alrededor de ste debido al calor
y al uso de ropa muy ajustada, o higiene deficiente.
Presin
El incremento en la presin en las venas del ano y el recto puede causar hemorroides
debido a que estas venas son muy sensibles a presin. Una de las principales causas es
que un aumento en la presin abdominal va aumentar la presin de las venas
anorrectales. El estar sentado o de pie durante largos perodos aumenta la presin sobre
las venas anorrectales, por lo que se pueden hinchar o desplazar hacia afuera. La
presin que es ejercida por la persona cuando padece de estreimiento incide en presin
adicional en las venas anorrectales provocando inflamacin.
Embarazo
Problema Relacionado
TRATAMIENTO
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En el siguiente cuadro se resumen los principales productos disponibles para el
tratamiento de las hemorroides:
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Venosmil Tratamiento tpico en No se conocen Hidrosmina Cpsulas: 1 cada 8-12
Cpsulas insuficiencia venosa horas.
Gel perifrica. Gel: aplicar capa
Proteccin sobre la delgada c/8 h. con una
resistencia capilar. suave friccin.
Accin que favorece En brotes agudos
la hemodinamia hemorrgicos, se
venosa. Normaliza la puede duplicar la
permeabilidad capilar. dosis.
Daflon Flebotnico: trat. de Problemas digestivos, Diosmin Flebologa: 2
Tabletas trastornos en la trastornos Hisperidina comprimidos diarios
recubiertas circulacin venosa, neuroregenerativos que no (12 m.d. y antes de
que se manifiestan por necesitan interrupcin del acostarse).
sensacin de piernas tratamiento. Crisis hemorroidales:
pesadas, dolor, 6 por da por 4 das y
molestias difusas en luego 4 por da por 3
las piernas en das.
primodecbito.
Tratamiento de los
signos en crisis
hemorroidal.
Venocuran Antivaricoso 1 gragea 1-2 veces al
Triplex Antiflebtico da.
Tromboflebitis Aumentar hasta 3
Periflebitis grageas diarias en trat.
Endoflebitis de crisis.
Vrices
hemorrroidales
Snd. postrombtico
PREVENCIN
1. Dieta: Debe ser rica en fibra, lo cual hace que el contenido intestinal se mueva
con mayor facilidad e impide que ste sea demasiado slido o lquido
Se recomienda el consumo de trigo, cereales, pan, harina de grano integral y
frutas.
2. Ejercicio: El ejercicio ayuda a tonificar tanto los msculos de sostn del rea
anorrectal, como los abdominales.
3. Higiene adecuada: Alivia algunos de los sntomas de las hemorroides como el
ardor y la comezn.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
FISURA ANAL
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TRATAMIENTO
ABSCESOS ANORRECTALES
Las glndulas anales situadas en la base de las criptas del ano a nivel de la lnea dentada
pueden infectarse, dando lugar a la formacin de un absceso. El absceso anorrectal es
una coleccin de pus localizada producida por invasin bacteriana de los espacios
pararrectales, que se origina en un espacio intermuscular (inter-esfnteres) hacia el cual
ha penetrado una cripta anal. (1,2)
Otras causas de absceso incluyen la fisura anal y la enfermedad de Crohn. (2)
El absceso puede ser subcutneo, isquiorrectal, retrorrectal, submucoso, pelvirrectal o
intermuscular. (1)
Los abscesos superficiales pueden ser muy dolorosos; se caracterizan por tumefaccin,
enrojecimiento y dolor a presin. Los abscesos ms profundos causan sntomas txicos,
pero el dolor local puede ser ms intenso. Los abscesos pelvirrectales altos pueden
causar dolor en la parte inferior del abdomen y fiebre, pero sin sntomas rectales. (1)
Los antibiticos son de escasa utilidad excepto en caso de fiebre, en los diabticos o en
los que, adems presentan una infeccin en otra parte del cuerpo.
Generalmente, el tratamiento consiste en inyectar localmente un anestsico, incisin
local y drenaje. Despus que se drena un absceso, se encuentra que la mayora de los
pacientes tienen una fstula en el ano. (1,2,6)
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FSTULA ANORRECTAL
Las fstulas anorrectales son trayectos que comunican el recto con el canal anal a travs
de un orificio interno con el exterior a travs de uno o varios orificios secundarios. La
mayor parte de las fstulas en el ano se originan en una cripta anal y es precedida por un
absceso anal. (2,3)
TRATAMIENTO
PROCTITIS
El sntoma cardinal suele ser el dolor anal, apareciendo tambin tenesmo (causando
frecuentes intentos para defecar, sin presentarse diarrea), exudacin y estreimiento. El
herpes simple produce una clnica llamativa, apareciendo adems sntomas neurolgicos
como parestesias, neuralgias, dificultad en la miccin e impotencia. La infeccin puede
afectar la piel perianal, el canal anal y el recto. El diagnstico va a requerir de
proctoscopia o sigmoidoscopa, que pueden revelar una mucosa rectal inflamada,
exudado y la fcil induccin de sangrado de la mucosa, a veces se encuentran petequias
o lceras en la mucosa. (1,3,7)
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TRATAMIENTO
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ESTREIMIENTO
GENERALIDADES
SIGNOS Y SNTOMAS
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nmero de enfermedades sistmicas que afectan al tubo digestivo. El estreimiento de
cualquier causa se exacerba en presencia de enfermedades crnicas que se acompaan
de trastornos fsicos o mentales asociados a inactividad o inmovilidad fsica. Otros
factores coadyuvantes comprenden la ausencia de fibra en la dieta, la debilidad
muscular generalizada y probablemente el estrs y la ansiedad. (4)
Las causas funcionales frecuentes de estreimiento crnico dificultan los movimientos
intestinales normales porque se alteran los mecanismos de almacenamiento, transporte y
evacuacin del colon. La causa es a veces un trastorno sistmico, por ejemplo,
infecciones debilitantes, hipotiroidismo, hipercalcemia, uremia, porfiria, pero lo ms
frecuente es quesea un trastorno neurognicolocal, por ejemplo, sndrome de colon
irritable, inercia clica, megacolon. (1)
En los pacientes que presentan estreimiento de comienzo reciente se debe buscar una
lesin obstructiva en el colon. Adems de una neoplasia en el colon, otras causas de
obstruccin colnica son las estenosis debidas a isquemia, la enfermedad diverticular o
la enfermedad inflamatoria intestinal, cuerpos extraos o estenosis anal. El espasmo del
esfnter anal secundario a hemorroides dolorosas o fisuras puede inhibir el deseo de
evacuar. (4)
En ausencia de una lesin obstructiva, una alteracin en la motilidad del colon es capaz
de imitar los sntomas de obstruccin. Una interrupcin en la enervacin parasimptica
del colon como consecuencia de enfermedades o lesiones de la columna lumbosacra o
los nervios sacros ocasiona estreimiento acompaado de hipomotilidad, dilatacin
colnica, reduccin del tono rectal, tenesmo y alteraciones en la defecacin. Los
pacientes con esclerosis mltiple presentan estreimiento asociado a disfunciones
neurgenas de otros rganos. De forma similar, el estreimiento se asocia a lesiones del
sistema nervioso central como parkinsonismo o accidentes cerebrovasculares. La
enfermedad parasitaria conocida como enfermedad de Chagas da lugar a estreimiento
como consecuencia de la lesin de las clulas ganglionares del plexo mientrico. La
enfermedad de Hirschprung o aganglionosis se caracteriza por ausencia de neuronas
mientricas en un segmento del colon distal, inmediatamente proximal al esfnter anal.
Ello da lugar a un segmento de intestino contrado, que causa obstruccin y dilatacin
proximal. Adems, la ausencia de reflejo inhibidor del esfnter rectal provoca la
incapacidad del esfnter anal interno para relajarse despus de la distensin rectal. La
mayora de los pacientes con enfermedad de Hirschprung se diagnostica a los seis meses
de edad, aunque en algunos casos los sntomas son lo bastante leves como para que el
diagnstico se retrase hasta la edad adulta.
Entre los frmacos capaces de provocar estreimiento se encuentran aquellos que
poseen propiedades anticolinrgicas, como antidepresivos y antipsicticos, codena
y otros analgsicos narcticos, anticidos compuestos por aluminio o calcio,
sucralfato, suplementos de hierro y antagonistas del calcio. Los enfermos con ciertas
endocrinopatas como hipotiroidismo o diabetes mellitus presentan estreimiento leve, que
suele responder al tratamiento. En raras ocasiones los enfermos con mixedema presentan un
megacolon con riesgo para su vida Durante el embarazo resulta frecuente el estreimiento,
debido presumiblemente a una alteracin en las concentraciones de estrgenos y
progesterona, que reduce el trnsito intestinal. Las enfermedades vasculares del colgeno se
asocian a estreimiento, que resulta especialmente llamativo en la esclerosis sistmica
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progresiva, en la cual el trnsito intestinal retrasado se debe a atrofia y fibrosis del
msculo liso del colon.
En la mayora de los pacientes afectados de estreimiento grave no se logra identificar
una causa evidente. En el estreimiento idioptico de la infancia se cree que juegan
cierto papel tanto factores fisiolgicos como psicolgicos; los nios afectados
presentan un trnsito lento en el colon distal y el recto, se considera que en este
trastorno desempea un papel el comportamiento de inhibicin voluntaria y la funcin
anorrectal anormal. Algunas mujeres jvenes o de edad media presentan estreimiento
grave caracterizado por la defecacin infrecuente, exceso de esfuerzo durante la
defecacin y falta de respuesta a los suplementos de fibra o al los laxantes ligeros. En
el 70% de dichos casos se puede demostrar un trnsito colnico lento (inercia colnica)
mediante el avance retrasado de marcadores radioopacos por el colon proximal. En el
30% restante el trnsito por el colon es normal y se demuestran alteraciones en la
funcin sensitiva y motora anorrectal. Este tipo de estreimiento se describe con los
trminos de obstruccin de la salida y anismus, y parece ser consecuencia de la
relajacin insuficiente o contraccin inadecuada de los msculos puborrectal y esfnter
anal externo. Dado que la relajacin de dichos msculos implica la inhibicin cortical
del arco reflejo espinal durante la defecacin y se puede modificar por
retroalimentacin, se especula con que dicha disfuncin retroesfinteriana sea adquirida
o aprendida, ms que una enfermedad neurognica u orgnica. El esfuerzo aumentado
durante la defecacin de forma crnica conduce a un descenso del suelo perineal y un
estiramiento del nervio pudendo, que ocasiona incompetencia del esfnter anal e
incontinencia fecal. De manera similar, el prolapso rectal puede alterar la defecacin
como consecuencia de intususcepcin rectal o lesin crnica del nervio pudendo. El
rectocele es una herniacin anterior del recto que interfiere en la defecacin al rellenarse
de heces durante los esfuerzos para defecar.
La pseudoobstruccin intestinal idioptica crnica es una enfermedad poco frecuente en
la que los episodios de obstruccin intestinal no se acompaan de signos de bloqueo
mecnico. Este trastorno puede ser familiar, como consecuencia de una neuropata o
miopata que afecta al intestino y, en ocasiones, a la vejiga. El megacolon o el
megarrecto idioptico se caracteriza por colon o recto dilatado, respectivamente, con
estreimiento y dificultades en la defecacin, que se atribuye a una disfuncin
neurgena. (1).
TRATAMIENTO
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A excepcin de los laxantes de masa, se debe desaconsejar el uso rutinario de laxantes
durante perodos prolongados, dado el riesgo de efectos colaterales como neumona
lipdica debida al aceite mineral, o lesin del plexo mientrico en el colon catrtico por
efecto de laxantes de antraquinona como la senna. Los laxantes formadores de masa
son polisacridos naturales (psyllium) o sintticos, o derivados de la celulosa que
actan de modo similar a la fibra. Es necesario aumentar el consumo de agua cuando se
usan estos preparados. Los laxantes emolientes comprenden el aceite mineral, que
administrado por va oral o en enemas penetra en las heces y las suaviza; y las sales
docusadas, que son surfactantes aninicos que reducen la tensin superficial de las
heces y permiten su mezcla con sustancias acuosas y grasa, lo cual suaviza las heces.
Entre los agentes hiperosmolares se encuentran soluciones mixtas de electrolitos que
contienen polietilenglicol y azcares no absorbibles como lactulosa y sorbitol, que
actan como agentes osmticos y se utilizan para limpiar el colon antes de una
colonoscopa. Los laxantes salinos contienen cationes y aniones no reabsorbibles que
ejercen efecto osmtico para aumentar el contenido intraluminal de agua. Los laxantes
estimulantes comprenden el aceite de ricino, antraquinonas como la sena y
difenilmetanos como fenolftalena y bisacodil. El aceite de ricino se transforma en
cido ricinoleico, que estimulan la secrecin y aumenta la motilidad intestinal. Las
antraquinonas aumentan la acumulacin de lquido y electrolitos en el leon terminal y
el colon. La fenolftalena y el bisacodil estimulan la actividad motora del colon e
inhiben la absorcin de glucosa y sodio. Recientemente se ha demostrado que el agente
procintico cisapride favorece el trnsito por el intestino delgado, pero se desconoce su
papel en el control del estreimiento. Se ha postulado el posible papel ejercido por un
exceso de opioides endgenos en el estreimiento relacionado con trastornos de la
motilidad, y se ha informado sobre el efecto beneficioso de los antagonistas de los
receptores opiceos en el tratamiento del estreimiento pero aun se requieren estudios
futuros. Las tcnicas de biorretroalimentacin han resultado prometedoras en el
tratamiento del estreimiento debido a contraccin inadecuada de los msculos del
suelo de la pelvis y el esfnter externo.
El tratamiento quirrgico del estreimiento grave y crnico suele ser controversial a
excepcin de la enfermedad de Hirschprung, en la que el tratamiento de eleccin
consiste en la reseccin del segmento aganglionar. En la inercia colnica puede estar
indicado realizar una colectoma subtotal con anastomosis ileorrectal en pacientes
cuidadosamente seleccionados en los cuales la motilidad del tubo digestivo proximal es
normal, y se ha excluido una dismotilidad anorectal. La ciruga destinada a reducir o
resecar un rectocele, una intususcepcin o un prolapso se debe llevar a cabo con
precaucin, dado que con frecuencia no se alivian los sntomas. (4)
Laxantes
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Su accin se hace patente al cabo de unos das de su administracin y se utilizan,
fundamentalmente, en casos de hemorroides, postparto, dietas bajas en fibra, colon
irritable, en ancianos, y en general siempre que se requiera una evacuacin sin
excesivos esfuerzos. Se administran por va oral, antes de las comidas y con abundante
cantidad de lquido.
Su empleo continuado origina dependencia de su uso, ya que pueden hacer disminuir la
funcin intestinal normal. Estn contraindicados en casos de obstruccin intestinal,
atona del colon y apendicitis. Tampoco se deben administrar en nios menores de 6
aos. Los efectos adversos son muy poco frecuentes, pudiendo producir distensin
abdominal y flatulencia, as como obstruccin intestinal o esofgica, si se administran
con poco lquido. (10)
Emolientes
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Lubricantes
Se pueden utilizar en aquellos casos en los que interese mantener heces blandas para
evitar esfuerzos excesivos, como ocurre en el caso de las hernias, aneurismas,
hipertensin, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, ciruga abdominal y
anorrectal, etc. Sin embargo, la utilizacin rutinaria de estos frmacos no es demasiado
adecuada por una serie de efectos secundarios, asociados a su uso continuado.
El aceite de vaselina se administra en ayunas o bien antes de acostarse. No debera ser
administrado junto con las comidas, puesto que retrasa el vaciado gstrico, aumentando
el tiempo de permanencia de los alimentos en el estmago.
Los efectos secundarios ms importantes estn asociados a su uso repetido y
fuertemente ligados a su absorcin. Al absorberse, el aceite mineral puede llegar a los
vasos linfticos mesentricos, hgado, bazo, etc., actuando all como un cuerpo extrao.
Otro efecto importante es el relacionado con su aspiracin, especialmente en pacientes
que se encuentran encamados. En este caso, al ser administrado puede alcanzar la
faringe, la trquea e incluso llegar a los lbulos pulmonares, pudiendo originar una
neumona lipdica. Por ello, no se debe administrar reiteradamente a pacientes que se
encuentren en cama, a nios, ancianos, o pacientes muy debilitados.
Otro importante efecto al que da lugar es la disminucin de la absorcin de nutrientes
lipdicos, particularmente vitaminas liposolubles como las A, E, D y K. Cuando se
administran grandes dosis de aceite de vaselina, puede eliminarse lentamente como tal a
travs del esfnter anal y producir prurito anal, hemorroides, criptitis y otros problemas
perianales. Esta prdida puede evitarse reduciendo las dosis o dividindolas, o usando
emulsiones de fase externa acuosa. En cualquier caso, su utilizacin prolongada debe
evitarse, ya que puede originar dependencia de uso.
Adems, como los laxantes tensoactivos, tienden a incrementar la absorcin de
frmacos poco absorbibles, motivo por el cual al aceite mineral no debe administrarse
conjuntamente con laxantes emolientes reblandecedores del bolo fecal. (10)
Osmticos
Son aquellos que producen la atraccin de agua a la luz intestinal. De este modo,
disminuye la consistencia de las heces, favoreciendo su trnsito y eliminacin. Adems,
como contienen ms agua, aumentan su volumen, lo que produce distensin de la luz
colnica e incremento del peristaltismo intestinal.
Lactulosa y lactitol son disacridos semisintticos y solubles en agua. Al ser
administrados por va oral no se absorben ni son hidrolizados por las disacaridasas
intestinales, pero cuando llega al colon se destruye debido a la accin de las bacterias
sacarolticas colnicas dando lugar a cidos lctico, actico, propinico, etc. Estn
indicados en casos de estreimiento crnico, enfermos encamados y en situaciones que
requieran una defecacin sin excesivos esfuerzos.
Pueden producir cierta flatulencia en los inicios del tratamiento as como dolores
clicos, nuseas, vmitos y diarreas si se utiliza a altas dosis.
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Los supositorios de glicerina vienen siendo utilizados como laxantes de eleccin. Su
efecto evacuante es debido a la combinacin de la actividad higroscpica propia de la
glicerina, que hace atraer agua hacia la zona rectal, con lo cual aumenta el volumen de
las heces, y al ligero efecto irritante local tanto del estearato sdico (uno de los
excipientes utilizados ms frecuentemente en los supositorios de glicerina) como de la
propia glicerina, que favorece el estmulo reflejo de la defecacin. Debido a esto ltimo,
su uso prolongado puede dar lugar a irritacin rectal. En cualquier caso, las reacciones
adversas y efectos colaterales son mnimos.
Los supositorios de glicerina actan, habitualmente, a los 30 minutos tras su
administracin. Adems, en los nios, la propia insercin fsica de una masa slida en el
recto, da lugar a un estmulo reflejo que puede favorecer la defecacin. (10)
Estimulantes
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secreciones. Por ejemplo, el cido crisofnico, que se excreta en la orina, puede
colorearla de un color amarillo parduzco si se trata de orinas cidas, o de color rojo
violceo en el caso de orinas alcalinas. El uso prolongado de estas sustancias tambin
puede dar lugar a una pigmentacin de la mucosa colnica, que se hace muy evidente
cuando se realiza una sigmoidoscopia o una biopsia rectal. Esta pigmentacin
melantica es reversible despus de unos 10 meses de ser suspendido el tratamiento.
(10)
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Su administracin tiene lugar en forma lquida o en cpsulas de gelatina, y debe
realizarse en ayunas, ya que, como ocurre con el resto de las grasas, retrasa el
vaciamiento gstrico. En el intestino delgado se libera el cido ricinoleico, que acta
como irritante de la mucosa, estimulando el peristaltismo por va refleja. El bolo fecal
llega, de este modo, rpidamente al recto, impidiendo la absorcin del agua. La accin
de este laxopurgante tiene lugar de 2 a 6 horas tras su administracin, y es muy
completa. (10)
Salinos
Los laxantes salinos estn compuestos por sustancias inicas, relativamente poco
absorbibles, tales como el anin sulfato, tartrato, fosfato o citrato y el catin magnesio,
siendo el sulfato magnsico el ms potente de este grupo.
La pared del intestino delgado acta como membrana semipermeable a estos iones,
dando lugar a un medio fuertemente osmtico en el lumen intestinal que causa la
atraccin de agua a este lugar con lo que aumenta la presin intraluminal. Este aumento
de presin provoca un estmulo reflejo que incrementa la motilidad intestinal.
Pero, adems, existen otros mecanismos que tambin pueden ser responsables en parte
de esta accin laxante: estos frmacos producen una serie compleja de reacciones, tanto
secretoras como motoras sobre el tracto gastrointestinal. Por ejemplo, la accin del
sulfato magnsico sobre el tracto gastrointestinal es similar a la de colecistocinina. Hay
pruebas de que esta hormona se libera de la mucosa intestinal cuando se administran los
laxantes salinos; esta liberacin favorece la acumulacin intraluminal de fluidos y
electrolitos.
La intensidad de la accin purgante de las distintas sales depende de factores muy
diversos, como la solubilidad de las sustancias, su concentracin en el lquido intestinal,
la velocidad de absorcin y la presin osmtica que ejerzan; relacionada esta ltima
variable con el peso molecular y el grado de disociacin de los compuestos.
Por lo general, la accin de los laxantes salinos es muy rpida, actuando entre 1 y 3
horas tras su administracin. Por ello, algunos estn indicados solamente cuando
interesa una evacuacin total del colon, como en los casos en los que se necesita
preparar al paciente para un examen endoscpico, o para evacuar el contenido intestinal
en caso de sospecha de intoxicacin o envenenamiento por alimentos u otras sustancias,
utilizndose en estos casos a dosis purgantes.
Este grupo de laxantes est contraindicado en caso de inflamaciones intestinales, agudas
y crnicas, en la menstruacin, embarazo y en enfermos encamados, ya que pueden
causar hiperemia pelviana. Tambin estn contraindicados en aquellos pacientes que
posean cuadros clnicos de insuficiencia renal o depresin del SNC.
En algunos casos, la utilizacin de estos laxantes provoca la aparicin de efectos
secundarios de cierta importancia, debido a que el catin magnesio puede ser absorbido
hasta cantidades del 20% de la sal administrada. Este hecho no se traduce en mayores
consecuencias si la funcin renal del paciente es normal, ya que el magnesio absorbido
se eliminar normalmente. Sin embargo, si la funcin renal se encuentra disminuida, o
el paciente es neonato o anciano, se pueden alcanzar concentraciones txicas de
magnesio que producirn intoxicacin, dando lugar a hipotensin, debilidad muscular y
cambios electrocardiogrficos importantes.
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Por otra parte, se ha demostrado que niveles plasmticos elevados de este elemento
qumico dan lugar a depresin del SNC y de la actividad neuromuscular, as como a
otros efectos fisiolgicos importantes, como diuresis excesiva, nuseas, vmitos y
deshidratacin. (10)
- Abuso de laxantes
Siempre que sea posible debe evitarse el uso habitual crnico de la mayora de los
laxantes. El uso excesivo de laxantes puede dar lugar a gran cantidad de efectos
secundarios, entre los que se incluyen: diarrea, vmitos, prdida de electrolitos
(hipokalemia, hipocalcemia), prdida del tono muscular intestinal, osteomalacia,
esteatorrea, disfunciones hepticas, etc.
PRURITO ANAL
El prurito anal se caracteriza por comezn y molestias perianales. Puede ser causado
por higiene anal deficiente vinculada con fstulas, fisuras, hemorroides prolapsadas,
carnosidades de la piel e incontinencia menor. Puede tener los mismos principios que
el intertrigo, liquen plano o dermatitis seborreica o por contacto (debida a jabones,
colonias, duchas, anticonceptivos y quiz papel higinico perfumado), tambin puede
ser debido eccemas tras la ingestin de alimentos (sobre todo especies, ctricos, tabletas
de vitamina C, caf, cerveza y cola), secreciones irritantes como en el caso de la diarrea,
leucorrea, tricomoniasis o a enfermedad local (candidiasis, dermatofitos, eritrasma).
Puede estar presente la psoriasis o la dermatitis seborreica. Otra causa del prurito anal
es por calor e hiperhidrosis causada por ropa interior muy ajustada, ropa de cama
caliente u obesidad, o por el clima. En el prurito anal con frecuencia se encuentran
hemorroides, y el escape de moco y bacterias de la porcin distal del recto a la piel
perianal puede ser importante en los casos en los cuales no se encuentra otra
anormalidad de la piel. Deben excluirse las infestaciones por oxiuros, la infeccin por
cndida (especialmente en diabticos), la sarna y el condiloma acuminado. En los
pacientes con prurito anal idioptico, el examen puede revelar la presencia de eritema,
excoriaciones o piel eccematosa o liquenificada. (1,2,3)
Las alteraciones cutneas pueden ser caractersticas (p. ej., prdida de brillo,
engrosamiento) o mnimas, y pueden estar enmascaradas por la excoriacin del rascado
y la infeccin secundaria. (1)
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instruir al paciente en lo relativo a los efectos nocivos e inductores del prurito debido al
rascado. (2)
Como ciertos alimentos pueden causar prurito anal, debe determinarse el efecto de su
eliminacin de la dieta. Los vestidos deben ser sueltos, y la ropa de cama, ligera. (1)
La crema o locin de pramoxina o la hidrocortisona-pramoxina son tiles en el manejo
del prurito del rea anogenital. Debe aplicarse ungento o crema antes y despus de los
movimientos intestinales. Las cremas de yodoclorohidroxiquina-hidrocortisona
tambin son de utilidad, pero pueden manchar la ropa. Los corticosteroides tpicos
fluorados potentes pueden provocar atrofia y estras si se utilizan durante varios das y,
en general, deben evitarse. Esto incluye combinaciones con antimicticos. El uso de
esteroides potentes en el escroto puede causar una quemadura intensa persistente al
suprimirse el frmaco. (2)
Los baos de asiento con subacetato de aluminio 1: 20 tienen valor si el rea muestra
inflamacin aguda y macerada. Se debe cambiar diariamente la ropa interior. Las reas
afectadas pueden pintarse con solucin Castellani. (2)
DIVERTICULOSIS
GENERALIDADES
Un esquema propuesto por Hinchey et al es una forma til de clasificar las variables de
las condiciones inflamatorias en los pacientes con enfermedad diverticular. La Etapa I
encapsula a los pacientes con pequeos abscesos pericolnicos confinados en pequeas
reas, mientras que los pacientes en Etapa II de la enfermedad presentan mayor cantidad de
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abscesos. La Etapa III representa a los pacientes con peritonitis supurativa
generalizada, y la peritonitis fecal se caracteriza en la Etapa IV. (11)
Los divertculos tambin pueden encontrarse en cualquier parte del intestino delgado,
pero con la excepcin del divertculo de Meckel, las localizaciones ms frecuentes son
el duodeno y el yeyuno. La mayora son asintomticos y se descubren accidentalmente
durante una exploracin radiolgica del tubo digestivo. Sin embargo, a veces pueden
producir sntomas debidos a su proximidad anatmica a otras estructuras o, lo que es
ms raro, a que se inflamen o sangren. Los divertculos duodenales surgen como surgen
como divertculos nicos en la superficie medial de la segunda porcin del duodeno. En
la mayora de los casos, no producen sntomas, pero en raras ocasiones el paciente
puede sufrir una diverticulitis aguda que se manifiesta por dolor abdominal, fiebre,
hemorragia gastrointestinal o, con menos frecuencia, perforacin.
Divertculos colnicos
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Diverticulitis
Hasta el 20% de los pacientes con divertculitis son menores de 50 aos. Se cree que la
diverticulitis es ms severa en pacientes jvenes, pero esto se puede deber a un
diagnstico retardado. (11)
La inflamacin puede desarrollarse en el interior y alrededor del saco diverticular. La
causa de diverticulitis es probablemente mecnica y se relaciona con la retencin de
residuos alimentarios no digeridos y de bacterias en el interior de los propios
divertculos, donde pueden formar unas masas duras llamadas fecalitos. Esta situacin
altera la irrigacin de la fina pared del saco (constituida solo por mucosa y serosa) y la
hace vulnerable a la invasin por bacterias del colon. El proceso inflamatorio puede
variar desde un pequeo absceso periclico o intramural hasta una peritonitis
generalizada. Algunos ataques van acompaados de sntomas mnimos y parecen curar
de forma espontnea. Puede presentarse con una perforacin libre o con formacin de
un absceso, el cual produce signos y sntomas de peritonitis. (1,2,4)
Las complicaciones consisten en perforacin libre, que produce una peritonitis aguda,
sepsis y shock, sobre todo en los ancianos. A medida que la masa inflamatoria penetra
en
otros rganos, se producen abscesos o fstulas. Una peritonitis grave puede causar una
reaccin fibrosa, una estenosis fibrosa alrededor del intestino que a su vez puede
asociarse con una obstruccin del colon e imitar una neoplasia. (4,7)
TRATAMIENTO DE LA DIVERTICULITIS
La mayora de los pacientes pueden tratarse con medidas conservadoras. Aquellos con
sntomas leves se pueden tratar inicialmente con una dieta baja en residuos y
metronidazol, 500 mg por va oral tres veces al da, y adjunto, ya sea ciprofloxacina,
500 mg dos veces al da, o trimetoprim sulfametoxazol, 160/800 mg dos veces al da
por va oral, durante 14 das. La mayora de los casos de diverticuilitos requiere de
hospitalizacin inmediata. Los pacientes no deben recibir ningn tipo de alimento va
oral, ya que como se sabe, la alimentacin aumenta la presin en le colon, por lo que se
administrarn lquidos intravenosos. (2,11)
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Es apropiada la instauracin de una cobertura antibitica de amplio espectro, una terapia
triple estndar consiste en ampicilina, gentamicina y metronidazol. La monoterapia con
otros antibiticos de amplio espectro, como la piperacilina y el tazobactam tambin han
sido efectivos. El sulfato de morfina se debe evitar ya que ste causa espasmos
colnicos y puede acentuar la hipersegmentacin. La meperidina es una eleccin ms
acertada en caso de que requiera el uso de narcticos. (11)
Las hemorragias masivas originadas en un divertculo del colon son una de las ms
frecuentes causas de hematoquecia en los pacientes mayores de 60 aos. Esta
complicacin de la diverticulosis se debe a la erosin de una vaso por un fecalito en le
interior del saco diverticular. La hemorragia es indolora y no va acompaada de
sntomas o signos de diverticulitis. Casi todas las hemorragias leves o moderadas cesan
de forma espontnea con reposo en cama y transfusiones de sangre. (2,4,7)
PROLAPSO RECTAL
El prolapso rectal es una protusin a travs del ano de algunas o de todas las capas del
recto. Se observa ms comnmente en personas de edad avanzada. Aunque en algunos
pacientes la causa son lesiones quirrgicas y traumticas, en la mayora de los casos se
origina a partir de esfuerzos crnicos excesivos al defecar junto con el debilitamiento de
las estructuras plvicas de soporte. (2)
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TRATAMIENTO
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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OBSTRUCCIN INTESTINAL AGUDA
GENERALIDADES
Las adherencias y las hernias externas son las causas ms frecuentes de obstruccin del
intestino delgado, llegando a constituir el 70 al 75% de todos los casos. Sin embargo
las adherencias casi nunca producen obstrucciones del colon, mientras que el
carcinoma, la diverticulitis de la sigma y el vlvulo son, por este orden, sus etiologas
ms habituales y en conjunto justifican alrededor del 90% de los casos.
Probablemente, el leon adinmico es la causa ms frecuente de obstruccin. En el
desarrollo de este cuadro interviene el componente hormonal del sistema simptico
suprarrenal. Puede aparecer despus de cualquier agresin al peritoneo.
El leo dinmico o espstico es muy poco frecuente y se produce por una contraccin
externa y prolongada del intestino. Se ha observado en los primeros estadios de la
intoxicacin por metales pesados, en la uremia, en la Porfirio y en ulceraciones
intestinales extensas.
La distensin del intestino se debe a la acumulacin de gas y lquido en la parte
proximal al segmento obstruido y en el interior del propio segmento. De un 70-80%
del contenido gaseoso est formado por aire deglutido y como este est formado sobre
todo por nitrgeno que es mal absorbido por el intestino, la extraccin del gas mediante
aspiracin gstrica continua es un til coadyuvante en el tratamiento de la distensin
abdominal. La acumulacin del lquido en sentido proximal al mecanismo obstructivo
es consecuencia no slo de los lquidos ingeridos, la saliva deglutida, el jugo gstrico y
las secreciones biliar y pancretica, sino tambin de la interferencia con el trasporte
normal del sodio y el agua.
Durante las primera 12-24 horas de obstruccin se produce una importante depresin del
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flujo desde la luz hacia la sangre que afecta al sodio y por tanto al agua en el intestino
proximal distendido. Despus de 24 horas, se produce tambin un movimiento de sodio
y agua hacia la luz, lo que contribuye a una mayor distensin y prdida de lquido.
La obstruccin en asa ciega del intestino delgado se produce cuando la luz se ocluye en
2 puntos a causa de un solo mecanismo, con un anillo herniario o una brida, que da
lugar a un asa ciega en la que es frecuente que se interrumpa al mismo tiempo la
irrigacin. La estrangulacin del asa es frecuente y se asocia a una importante
distensin proximal. Una forma de obstruccin del asa ciega es la que se encuentra
cuando se produce una obstruccin completa del colon en presencia de una vlvula
ileocecal competente.
Este trastorno debe distinguirse del leo paraltico y la seudo obstruccin intestinal
crnica. Puede confundirse con otros padecimientos abdominales como pancreatitis,
gastroenteritis aguda, apendicitis e isquemia mesentrica aguda.
SIGNOS Y SNTOMAS
La obstruccin mecnica del intestino delgado se caracteriza por dolor clico en la parte
media del abdomen, a manera de ondas que duran de unos cuantos segundos a minutos
y que tiende a ser ms intenso en cuanto ms alta sea la obstruccin.
El dolor puede disminuir a medida que la distensin progresa, probablemente por que se
reduce la motilidad del intestino edematoso
Vmitos que son ms precoces y ms profusos cuanto ms alta sea la obstruccin.
Inicialmente contienen bilis y moco. En las obstrucciones ileales, el vmito se hace
fecaloide. Frecuentemente se produce constipacin y ausencia de expulsin de gases. En
casos de obstrucciones parciales aparece diarrea, raramente con sangre en las heces.
La obstruccin mecnica del colon produce dolor abdominal clico, similar en calidad
al de la obstruccin del intestino delgado pero de mucha menor intensidad. Los vmitos
son ms tardos.
En el leo adinmico no existe dolor clico y slo es evidente una molestia secundaria a
la distensin. Los vmitos pueden ser frecuentes pero es raro que sean profusos.
Suelen estar formados por contenido gstrico y bilis y casi nunca son fecaloideos. Pude
producirse o no una obstruccin completa El hipo es muy frecuente.
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Puede producirse estrangulamiento con necrosis de la pared intestinal, lo cual es difcil
de detectar clnicamente. La presencia de fiebre, hipersensibilidad intensa con irritacin
peritoneal y leucocitosis, debe hacer surgir la sospecha de esta posibilidad. El
estrangulamiento puede conducir a perforacin, peritonitis y sepsis.
TRATAMIENTO
En todos los pacientes con obstruccin intestinal completa se practica ciruga despus
de proporcionar las medidas de soporte apropiadas. En los pacientes con obstruccin
incompleta u obstruccin autolimitada, la necesidad de practicar un procedimiento
quirrgico se determina por el trastorno subyacente. Por ejemplo, en los enfermos con
una historia conocida de adherencias mltiples, los cirujanos frecuentemente prefieren
evitar la ciruga a menos que los sntomas sean reincidentes. En quienes padecen la
enfermedad de Crohn u una estrechez ileal pueden iniciarse un ensayo inicial con
tratamiento mdico.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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OTRAS AFECCIONES
ABDOMEN AGUDO
LEO
GENERALIDADES
La mayora de las veces el leo est asociado con una infeccin intraperitoneal o
retroperitoneal. Puede producirse por isquemia mesentrica, por lesin arterial o venosa,
por hematomas retroperitoneales o intraperitoneales tras la ciruga intraabdominal, en
asociacin con una enfermedad renal o torcica, o por desequilibrios metablicos (p. ej.,
hipopotasemia). (1)
Las alteraciones de la motilidad gstrica y clica tras la ciruga abdominal son en gran
parte consecuencia de la manipulacin abdominal. El intestino delgado resulta muy
poco afectado, y la motilidad y la absorcin son normales pocas horas despus de la
operacin. El vaciamiento gstrico suele estar dificultado unas 24 h, pero el colon puede
permanecer inerte de 48 a 72 h. Estos hallazgos se confirman mediante radiografas
simples diarias del abdomen en el postoperatorio; muestran acumulacin de gas en el
colon, pero no en el intestino delgado. La actividad tiende a volver al ciego antes que al
sigma. La acumulacin de gas en el intestino delgado implica que se ha producido una
complicacin (p. ej., obstruccin, peritonitis). (1)
SIGNOS Y SNTOMAS
Los sntomas y signos son distensin abdominal, vmitos, cierre intestinal y clicos. La
auscultacin revela un abdomen en silencio o con peristaltismo mnimo. Las
radiografas muestran distensin gaseosa de segmentos aislados de ambos intestinos,
delgado y grueso. A veces la distensin ms importante est en el colon. (1)
TRATAMIENTO
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APENDICITIS
GENERALIDADES
Dado que los sntomas y los signos varan ampliamente, y que un retraso de la
operacin es tan peligroso, se acepta que casi un 15% de operaciones por apendicitis
aguda conduzcan a otros hallazgos o incluso a la ausencia de hallazgos patolgicos.
Por lo general el diagnstico tiene que basarse en la exploracin clnica. La ciruga debe
emprenderse rpidamente para evitar una perforacin franca y generalizada o una
peritonitis difusa. En los casos de apendicitis inicial, las radiografas, la ecografa y la
TC no ayudan al diagnstico, y los enemas de bario son peligrosos. (1)
SIGNOS Y SNTOMAS
TRATAMIENTO
El tratamiento de la apendicitis aguda es la apendicectoma; generalmente se puede
extirpar el apndice, incluso en presencia de una perforacin o alguna otra enfermedad.
A veces el apndice es difcil de localizar; en esos casos, suele encontrarse detrs del
ciego o el leon y el mesenterio del colon ascendente. Una contraindicacin de la
apendicectoma es la presencia de enfermedad inflamatoria intestinal que afecta al
ciego. Sin embargo, en casos de iletis terminal con un ciego normal, el apndice suele
extirparse. (1)
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La apendicectoma debe ir precedida por antibiticos i.m. o i.v., que se administran de
nuevo durante la operacin y se continan durante el perodo postoperatorio inicial. Se
prefieren las cefalosporinas de tercera generacin. Una apendicitis aguda sospechada no
debe tratarse slo con antibiticos, salvo si la operacin es imposible. (1)
PERITONITIS AGUDA
SIGNOS Y SNTOMAS
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insuficiencia heptica y coagulacin intravascular diseminada. Si el paciente sobrevive
a uno o ms de esos sndromes, la inanicin se convierte en una consideracin
importante. A no ser que la infeccin se resuelva con prontitud, es preciso mantener la
alimentacin con soporte nutricional. (1)
TRATAMIENTO
PERITONITIS CRNICA
Las causas de peritonitis crnica son las reinfecciones (p. ej., ataques repetidos de
enfermedad inflamatoria plvica), algunas infecciones postoperatorias (talco, peritonitis
por almidn) y las infecciones crnicas. La tuberculosis es la principal causa de
peritonitis crnica. (1)
DIARREA
GENERALIDADES
Clasificacin
Aguda: Dura menos de una semana
Persistente: Duracin de 1 a 3 semanas
Crnica: Duracin de ms de 3 semanas
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Segn la Organizacin Mundial de la Salud, la diarrea puede definirse segn la edad:
Nios de 0-2 aos: tres o ms evacuaciones lquidas o semilquidas en 12 horas, o una
evacuacin lquida o semilquida conteniendo sangre, pus o moco.
Adultos: dos o ms evacuaciones lquidas o semilquidas en 12 horas, o una evacuacin
lquida o semilquida en 12 horas conteniendo sangre, pus o moco.
Complicaciones
Tipos de Diarrea
Osmtica
Malabsorcin
Secretora
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Exudativa
Tratamiento de sostn:
Reposo
Bao cmodo
Suero
En caso de vmito: Dimenhidrinato, v.o., i.m.
Cereales, consom, gelatina, postre.
El origen de la diarrea se debe a diversas causas, que van desde bacterias, hasta
parsitos, y que enumeramos a continuacin.
Bacterias
Rotavirus
Parsitos
Enterotoxinas
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TRATAMIENTO
Las bacterias (E. coli, Salmonella, Shiguella) penetran en la mucosa del intestino
delgado o colon, produciendo ulceraciones microscpicas y luego la exudacin de un
lquido rico en protenas y secrecin de agua y electrolitos. Estas bloquean el AMPc,
por lo que va a disminuir la absorcin.
Un ejemplo de este tipo de diarrea es la causada por la shiguella, bacteria cuya fuente
son las deposiciones de individuos afectados. El mecanismo de contaminacin es fecal-
oral y
Nifuroxazida
Espectro: Gram : Staphylococcus, Streptococcus
Gram: E. col, Salmonella, Shiguella, Klebsiella, Proteus
Mecanismo de accin: Bloquea el sistema enzimtico bacteriano encargado del
metabolismo de carbohidratos, lo cual le da al medicamento un efecto bacteriosttico y
bactericida. No causa disminucin de microbios.
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Indicaciones: Antibacteriano para infecciones del TGI, posee accin local
Diarrea aguda, subaguda o crnica de origen bacteriano
No destruye la flora intestinal normal.
No activa Salmonella typhi, o sea, no enmascara la fiebre tifoidea
Puede utilizarse en embarazo, lactancia y en nios recin nacidos.
Ventajas: No se absorbe en el tracto GI
No causa dismicrobiosis, o sea no altera la flora bacteriana intestinal.
Presenta pocas reacciones adversas y no tiene contraindicaciones.
No enmascara la fiebre tifoidea
No es teratognico, ni presenta oncogenicidad. Se puede utilizar en embarazo, lactancia
y en recin nacidos.
Dosis: Adultos y nios >6 aos: 200 mg cuatro veces al da
Nios de 6 meses a 6 aos: 5 ml tres veces al da
Nios menores de 6 meses: 5 ml tres veces al da
Efectos secundarios: Rara vez se da dolor abdominal y vmito; y excepcionalmente
rash cutneo.
Son diarreas mucosas, con dolor abdominal y prdida de peso. En el nio se van a
observar ojeras.
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Diarrea por virus
Las diarreas por virus son estacionales y se dan con las lluvias, son causa importante de
consulta durante el invierno. Se diseminan por agua y alimentos.
Los ms comunes son:
_Rotavirus
_Enterovirus
Los virus se colocan en las vellosidades, desequilibrando la absorcin y secrecin.
Al existir el recambio celular, al cabo de dos das, la clula se desprende y se lleva
consigo el virus.
Este proceso recambio se estimula con la absorcin de nutrientes; por lo que se debe
comer normalmente.
Otras causas
TIPO
COMENTARIOS
MECANISMO
AGENTES Son frmacos muy experimentados y seguros, al ser productos biolgicamente inertes. Los adsorbentes
INTRALUMINA- como el carbn activo o el tanato de albmina suelen ser recomendados como productos de primera
LES eleccin, sobre todo como productos de venta libre. Tambin las resinas de intercambio inico
Por adsorcin de (colestiramina, colestipol) se incluyen en este grupo.
toxinas o de agua en En general, tienen poco efecto sobre el volumen de las heces, pero s afectan significativamente su
el tubo digestivo. consistencia. No obstante, este tipo de productos puede interferir con la absorcin de otros medicamentos,
incluyendo otros antidiarreicos.
INHIBIDORES DE En realidad son opioides que se absorben muy poco y por ello no ejercen accin central. La absorcin de la
LA MOTILIDAD loperamida es inferior a la del difenoxilato y puede considerarse un producto ms seguro. Estos
INTESTINAL medicamentos son muy eficaces en el control de la diarrea.
Provocan inhibicin Sin embargo, hay discrepancias en cuanto a su utilidad en procesos de tipo infeccioso. Unos autores los
del peristaltismo, con recomiendan o consideran seguros, otros los desaconsejan por considerar que pueden impedir que el mismo
lo cual aumenta la proceso diarreico elimine toxinas o flora patgena.
absorcin de agua al Usar con precaucin en nios, ya que son especialmente sensibles a los efectos centrales/residuales de estos
quedar retenido el opiceos. No sobrepasar jams la dosis recomendada y evitar, si es posible, su empleo en menores de 2 aos.
alimento en el trato En caso de intoxicacin usar antagonistas opiceos (naloxona, naltrexona).
intestinal. Su accin
farmacolgica es
anloga a la de los
opiceos.
POTENCIADO-ES En este grupo se incluye a la glucosa, los aminocidos y, en general, las soluciones de rehidratacin oral.
DE LA Tambin se suele incluir a la clonidina. Los efectos farmacolgicos de esta ltima estn mediados por la
ABSORCIN activacin de los receptores 2 adrenrgicos. En su localizacin intestinal, estos receptores estn presentes
INTESTINAL esencialmente en las clulas epiteliales y su activacin provoca la estimulacin de los procesos de absorcin
Favorecen la y la inhibicin de la secrecin intestinal. Tambin parece afectar a la motilidad. La clonidina suele
absorcin de reservarse para pacientes con diarrea secretora refractaria a otros tratamientos, debido a sus potentes efectos
sustancias hipotensores.
eliminadas en exceso
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INHIBIDORES DE Los ms estudiados son los anlogos de la somatostatina. El octretido y otros anlogos estables de la
LA SECRECIN somatostatina (lanretido, etc) producen diversas acciones que conducen a un efecto neto antidiarreico.
INTESTINAL Entre estos efectos pueden citarse: reduccin del flujo sanguneo esplcnico, inhibicin de las secreciones
Reducen la secrecin neuroendocrina y exocrina, reduccin (leve) de la motilidad intestinal y aumento de la absorcin de agua y
de agua y electrolitos electrolitos.
por el epitelio
intestinal
ANTIINFECCIOS Por lo general, no se aconseja la utilizacin de antiinfecciosos como tratamiento de primera eleccin en
OS cuadros diarreicos porque:
Por accin directa Un porcentaje considerable de gastroenteritis agudas tienen etiologa viral (rotavirus, etc).
sobre las bacterias En cualquier caso, la mayora de los cuadros agudos revierten espontneamente en 48 horas.
productoras del Solamente en cuadros con evidencia o sospecha de infeccin bacteriana y que no muestren evolucin rpida
cuadro diarreico. favorable puede estar indicado un tratamiento antiinfeccioso. Debe tener presente que en infecciones graves puede
Los medicamentos estar indicado un tratamiento sistmica en lugar de un frmaco de accin localizada en el tracto digestivo. De
incluidos en este hecho, parece que en la disentera debida a Shigella los antibiticos de accin tpica no tienen eficacia clnica,
captulo tienen una pese a mostrar actividad in vitro.
absorcin intestinal En tratamiento sistmico, las fluoroquinolonas (norfloxacina, ciprofloxacina, ofiloxacina) tienen actividad
baja, y por tanto su contra casi todo tipo de patgenos bacterianos intestinales (salvo Clostridium difficile) y posiblemente son
accin es local en el en este momento la mejor eleccin, sobre todo para tratamientos empricos.
tubo digestivo. (Por Para infecciones por Escherichia coli, puede usarse tetraciclina (500 mg 4 veces al da) o
la misma razn trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMZ) aunque en nios pequeos la terapia oral con antibiticos no
tienen escasos absorbibles es una alternativa a considerar. Los mismos antibiticos sistmicos sirven, aunque con menos
efectos secundarios xito, para Yersinia enterocoltica.
sistmicos, salvo El clera puede ser tratado con 10 mg/kg de tetraciclina (mximo 1 g) cuatro veces al da durante dos das
hipersensibilidad.) 250 mg 4 veces al da durante 5 das. La ampicilina, amoxicilina o el TMP/SMZ oral son tiles para
disentera por Shigella y gastroenteritis por Salmonella. Esta ltima es ms difcil de erradicar, aunque las
fluoroquinolonas han mejorado notablemente las perspectivas de xito y son claramente preferibles a los
medicamentos antes citados.
La eritromicina (250-500 mg, 4 veces al da), puede beneficiar en algunos casos de infecciones por
Campylobacter si se administra antes de los 4 das del comienzo de los sntomas, aunque la utilidad clnica
general parece dudosa.
El metronidazol puede ser til en diarreas por protozoos. La vancomicina oral (500 mg cada 6 horas) es el
tratamiento de eleccin en la colitis pseudomembranosa que excepcionalmente aparece como efecto
secundario a tratamientos antibiticos.
FERMENTOS Pueden tener cierto inters en alteraciones de la flora intestinal por antibiticos, pero existen dudas
LACTICOS generalizadas acerca de la eficacia de este tipo de tratamientos.
Restauran la flora
bacteriana normal.
RECOMENDACIONES GENERALES
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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