Caso Clnico

Nombre DRC
Edad : 3 meses
Sexo : Masculino
Natural :Tacna
Procedente de Tacna
Religin Catlica
Raza Mestiza
Informante La madre

Anamnesis TE 4 das
SP Disminucin lactancia , tos y agitacin

Historia de la Enfermedad

Madre refiere que hace 4 das inicia la enfermedad con rinorrea transparente y tos
espordica , al da siguiente nota algo agitado motivo por el cual lo llevan a CS y le
indican clorfenamina y paracetamol sin ninguna mejora, el da de hoy se agrega fiebre
cuantificada en 38C, y lo nota mas agitado motivo por el cual lo trae por Emergencia
Lactancia nota que se agita al lactar y hace pausas y suda fro deposiciones normales ,
orina amarilla

Antecedentes
1.Fisiolgicos
Prenatales : Madre de 35aos CPN 7 2da gestacin
Natales : parto eutocico, atencin hospitalaria nace a las 38 sem de gestacin , Peso de
nacimiento 3750 gr. Talla 50 cm Apgar 9 y 9 al primero y quinto minuto
respectivamente. Lactancia Mixta .Vacunas BCG y Hepatitis B.
Postnatales vacunas segn calendario. Sostiene la cabeza , se sienta con ayuda.
2. Patolgicos Niega
3.Familiares
Padre 44 aos Programador ap. sano
Madre 35 aos ama de casa ap. Sana
Hno de 8 aos esta con gripe
4. Socioeconmicos
Casa de los padres, material noble. Todos los servicios, 04 habitaciones. no animales
domsticos

Al Examen : Peso 5580gr. Talla 60 PC 40 cm FC 170 x min. , FR 80 x min. T 38 C,

, SatO2 98% irritable y piel tibia pliegue negativo , abdomen b/d hgado a 3 cm drcd ,
RHA presentes normales TyP retracciones intercostales y subcostales sibilantes
ocasionales ACP , CV se aprecia actividad ventricular soplos III / VI pansistolico
multifocal con mxima intensidad en EIC izquierdo Irritable Moro completo.