FORMULARIO NICO DE TRMITE (F

I. SOLICITO:

II. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE LA SOLICITUD:

III. DERECHO DE TRMITE (opcional)

N C O M P R O B A N T E D E P A G O

IV. DATOS DEL SOLICITANTE:

PERSONA NATURAL
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

PERSONA JURDICA
Razn Social

REPRESENTANTE LEGAL (ADJUNTAR DOCUMENTO QUE LO ACREDITE COMO TAL)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

V. DIRECCION:
DOMICILIO : AV. /CALLE / JIRN / DPTO. / MZ. / LOTE /

DISTRITO PROVINCIA

Autorizo se me notifique al
siguiente correo electrnico: TELFONO:

VI. FUNDAMENTACION DE LA SOLICITUD (PETITORIO - Indicar en forma clara lo que se solicita):

VII. ANEXOS (Relacin de Documentos y Anexos que se adjunta):

OBSERVACIONES :

FIRMA DEL USUARIO

LUGAR Y FECHA

Prolongacin Calle Ancash S/N (ex cuartel Mariscal Nieto) - Telfono 053-463514 -
 FIRMA Y SELLO DE RECEPCIN

O DE TRMITE (FUT) N DE REGISTRO: _________________

FECHA DE PAG O

DOCUMENTO DE IDENTIDAD
Nombres DNI L.E. C.E. OTRO

RUC

DOCUMENTO DE IDENTIDAD
Nombres DNI L.E. C.E. OTRO

/ JIRN / DPTO. / MZ. / LOTE / URB.

PROVINCIA DEPARTAMENTO

CELULAR:
 OBSERVACIONES :

Nieto) - Telfono 053-463514 - Pagina Web www.unam.edu.pe