DECLARACION DE SITUACION DE LA ACTIVIDAD (Resotctn de 4d febrero de 2004, de nsttta Navona de Ia Sagurdad Soca sobre cumpimiento pols tabajadores por cuenta ropa de la obigacitn establecids {nel pirate segundo del erteuo 12 del Real Decrto 12792002, de 10 de octubre), DJDfa con Numero de afiiacién a la Seguridad Social i con D.NI Ly con domiciio en declara bajo su responsabilidad que Es titular de un establecimiento mercantil, industrial o de otra naturaleza: CY st! CANO() Que dicho establecimiento tiene su domicilio social en 7 . que la actividad econémica, oficio o profesién es la de y que durante la situacién de incapacidad temporal / matemidad / riesgo durante el embarazo (tachese lo que no praceda), la actividad queda en la siguiente situacion’ .[] Gestionado por: OD A.- Familiar D/Dia: so Nam.de Afiacion ala Seguridad Soca t Num.Documento Nacional de Identidad Cédigo cuenta cotizacion de la empresa’ .nrnnu Parentesco: [1 B.- Empleado del establecit DuDia so Nim de Afiiacién a la Seguridad Social J Num.Documento Nacional de Identidad, Cédigo cuenta cotizacién de la empresa: J jento: Lc.- Gestionado por otra persona: DuDha Nam.de Afiliacién a la Seguridad Social J Niim,Documento Nacional de Identidad:....... Cédigo cuenta cotizacién de la empresa: t [2 Cese temporal o definitivo de la actividad durante la situacién de incapacidad temporal / matemnidad / riesgo durante el embarazo (tachese lo que no proceda), del titular del establecimiento. 3-U1 0 port contra, sara que = encventa cio ene Résien Exped tabjadores per cuenta propia o Auténomos en razon de la actividad econémica de ... Que tiene su domiciio en En ade de Firma, (1) La Resolucién citada establece que la declaracién deberé presentarse dentro de los 15 das siguientes a la fecha de la baja médica, en el caso de lncapacidad temporal, 15 dlas siguientes a la suspension do la actvided. en los supuestos de riesgo durante el embarazo, 0, en el caso do maternidad, dentro de los 18 alas siguentes a la fecha del parto 0 inicio del descanso matemal,o de la fecha de la resolucién administrative 0 Judicial mediante a que se constituye el acogimiento ola adopcian (7) Sige marca la casila "NO" debora cumpimentar el punto'3 Nota: Marque con una "Xo que proceda,