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TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD: DIETA, TERAPIA PSICOLGICA Y DE COMPORTAMIENTO, EJERCICIO FSICO,
TRATAMIENTO FARMACOLGICO Y QUIRRGICO
encuesta diettica (no hay que olvidar que miento de la obesidad en dos grupos que Mara y las comuniones, el verano, las fies-
hay muchos obesos que lo son no por la analizamos a continuacin. tas populares del otoo, y los rigores del
cantidad de caloras que ingieren sino por- invierno. Tambin es muy importante, en
que arrastran un problema de gasto ener- la medida de lo posible, modificar algunos
Dieta baja en caloras
gtico) como cualitativa: es usted buen hbitos plenamente arraigados en gran
comedor?, en qu ocasiones?, pica en- Por comparacin de su contenido energ- parte de nuestra poblacin como son los
tre comidas?, es goloso?, consume ha- tico con el resto de las dietas, la dieta baja de hacer nica y exclusivamente dos co-
bitualmente bebidas azucaradas? come lo en caloras (DBC) queda definida como midas principales (almuerzo y cena). Debe
que dejan los dems?, se levanta a comer aquella que provee entre 1.000 y 1.600 intentarse repartir la ingesta calrica total
por las noches?, toma alcohol? de qu Kcal/da. Puede ser utilizada en cualquier en 5 tomas diarias, con ello se trata de
tipo y en qu cantidad? Tambin es ne- grado de obesidad, pero est indicada fun- evitar que el paciente est demasiadas ho-
cesario conocer los intentos previos para damentalmente en el sobrepeso grados I ras en ayuno lo cual aumenta la sensacin
perder peso y sus resultados, para poner y II, y en la obesidad grados I y II de la de hambre. De la misma forma, en las re-
de manifiesto la existencia o no del fe- SEEDO (IMC situados entre 25 y 35). Por comendaciones generales de la prescrip-
nmeno yo-yo (muchas veces la dieta tie- debajo de 1.200 Kcal se hace necesario un cin diettica se har especial referencia
ne buenos resultados pero se recupera el suplemento de calcio y otros micronu- a la necesidad de limitar el consumo de
peso perdido por abandono de la misma: trientes (hierro, vitamina B 12, etc.) me- bebidas edulcoradas, aunque sean light, y
monotona, aburrimiento, cansancio, etc.). diante la utilizacin de un complejo vita- por supuesto de alcohol (la prohibicin ab-
Otro detalle de extraordinaria importan- mnico-mineral). La ingesta de sal no est soluta est condenada al fracaso) Por l-
cia a tener en cuenta a la hora de pres- prohibida ni restringida salvo en el caso timo, habr que tener en cuenta la pre-
cribir una dieta es el hecho de que debe de que el paciente sea hipertenso. Sin em- sencia de comorbilidades metablicas que
cubrir dos requisitos ineludibles: el pri- bargo, sabemos por experiencia que una harn necesaria una modificacin de la ca-
mero de ellos sera proporcionar una ade- dieta que aporte 1.200 Kcal o menos, es lidad de la dieta (diabetes, dislipidemia, hi-
cuada prdida de peso a expensas de te- difcilmente soportable por el paciente peruricemia, etc.) (tablas 1 y 2).
jido adiposo respetando el resto de y condenada al fracaso a medio plazo, aun En lo que respecta a la fibra y su utiliza-
compartimentos corporales (masa sea, cuando se acompae de la utilizacin de cin en la prdida de peso, se aconseja un
muscular, etc.) y el segundo que sea equi- frmacos anorexgenos; por ello, la ten- consumo medio que oscila entre 20-30 g
librada; nuestro organismo no puede per- dencia actual en el tratamiento diettico da, por sus efectos beneficiosos y adems
mitirse el lujo de pasar perodos de tiem- de la obesidad va encaminada a crear un sobre las comorbilidades acompaantes
po prolongados con carencias en alguno balance calrico negativo moderado, de (hiperglucemia, dislipidemia, etc.)5; en l-
de los principios inmediatos (tanto de ma- tal manera que dicho objetivo puede ob- neas generales, la composicin de la die-
cronutrientes: carbohidratos, protenas y tenerse disminuyendo en alrededor de 500 ta equilibrada que hemos propuesto sue-
grasas, como de micronutrientes: vitami- a 600 Kcal/da la ingesta calrica diaria to- le llevar la cantidad de fibra diettica
nas, minerales.) Este es el sentido de la tal. Siempre habr que tener en cuenta suficiente como para no necesitar ningn
dieta equilibrada y el que la hace segura. que la reduccin calrica deber ir acom- suplemento de fibra-frmaco, sin embar-
No existe evidencia cientfica de que die- paada de un adecuada proporcin de go en algunos casos y en relacin con su
tas con escaso contenido en protenas o principios inmediatos, siguiendo la regla efecto saciante puede ser conveniente su
exentas en hidratos de carbono consigan del 55/30/15, es decir 55% de la ingesta utilizacin (adems tiene otros efectos
una mayor reduccin ponderal que las para los hidratos de carbono sobre todo nada desdeables: estimula la salivacin,
equilibradas; por el contrario, los efectos complejos, el 30% para las grasas (repar- retrasa el vaciamiento gstrico, disminu-
indeseables de aqullas, como por ejem- tidas, salvo que no exista dislipidemia, en ye la absorcin de algunos nutrientes me-
plo episodios de hipotensin ortosttica un 10% para cidos grasos saturados, jorando la tolerancia a la glucosa, ayuda
grave inducida por una excesiva prdida mono y poliinsaturados) y 15% para pro- a regular el ritmo intestinal reduciendo la
de sodio y agua secundarias a la cetosis tenas; en lneas generales es preferible presin en colon actuando como agente
las hacen siempre desaconsejables. Por ser menos estrictos y rigurosos a la hora protector del cncer de colon, de todos sa-
todo ello, la utilizacin de las ms o me- de prescribir una dieta y que el paciente bido ms frecuente en el sujeto obeso).
nos famosas dietas mgicas (Montignac, se adhiera a la misma el mayor plazo de
Clnica Mayo, del pomelo, vegetarianas es- tiempo posible (siempre!), siendo capaz
Dieta muy baja en caloras (DMBC)
trictas, macrobiticas, disociadas, de la ve- de cumplirla sin demasiados esfuerzos por
cina y un largo etctera) no merecen ms cuanto no modifica de una forma impor- Ms conocida como Very Low Calorie Diet
comentario, lo cual no es bice para que tante sus hbitos alimentarios, a insistir (VLCD). Se incluyen en este grupo aque-
desde las sociedades cientficas se persi- en el empeo del integrismo del hambre llas dietas que aportan aproximadamente
ga su utilizacin y a aquellos que las pres- y en 15 das se abandone de nuevo otra entre 600 y 800 Kcal/ da si se utilizan ali-
criben mediante la consiguiente denun- vez. Desde este punto de vista es esencial mentos habituales y alrededor de 400
cia en los foros cientficos, mediticos y la motivacin del obeso para perder Kcal/da si son dietas frmula (Modifast,
ante el correspondiente sistema de salud peso teniendo en cuenta que siguiendo Cambridge diet, Biomann, etc.), las
(central o autonmico). las estaciones del ao, siempre existe una cuales proveen protenas de alto valor bio-
Desde el punto de vista cientfico pode- razn de peso para cometer alguna tras- lgico derivadas de la leche o del huevo.
mos clasificar las dietas para el trata- gresin diettica: Navidad, Pascua, mes de La diferencia esencial entre las DMBC que
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TRATAMIENTO FARMACOLGICO Y QUIRRGICO
TABLA 2
Recomendaciones dietticas generales. Ideas para acompaar la dieta
Todos los alimentos se pesarn en crudo, sin huesos, espinas, cscaras, cortezas ni piel
Como condimentos se pueden utilizar: ajo, albahaca, azafrn, canela, clavo, comino, curry, finas hierbas, guindillas, laurel, limn, mostaza, nuez moscada, organo,
perejil, pimienta, pimentn, romero, tomillo, hierbabuena, vinagre
S est permitido utilizar mahonesa, sta deber ser baja en caloras
Use la sal con moderacin, especialmente si usted es hipertenso
No debe consumir azcar ni miel; slo estn permitidos los edulcorantes artificiales (sacarina, ciclamatos, aspartamo, etc.), pero no los edulcorantes naturales (fructosa,
sacarosa, maltosa, etc.)
La forma de cocinar incluye: crudos, asados, cocidos o hervidos, y fritos (la cantidad de aceite emplear viene detallada en cada dieta o men)
Se recomienda utilizar las sartenes antiadherentes (revestidas de silicona), porque facilitan las preparaciones con poco aceite
Las bebidas a consumir, sern todas aquellas que no contengan azcares ni edulcorantes naturales: agua corriente, agua mineral con o sin gas, caf, infusiones
(t, manzanilla, poleo, menta, tila, etc.), refrescos light, gaseosas o sodas con edulcorantes artificiales
Debe evitar el consumo de bebidas alcohlicas y aguas tnicas y colas con azcares. La cerveza sin alcohol, contiene cantidades importantes de maltosa,
lo cual aumenta su nmero de caloras
Los lcteos y derivados (leche, yogur, quesos o quesitos en porciones, etc.) sern siempre desnatados
Grupos de alimentos
Salsas y sopas
Mahonesa baja en caloras
Vinagreta (74 g de tomate picado + 15 g de cebolla picada + 10 g de pimentn verde picado + 10 ml de aceite de oliva + 5 ml de vinagre + perejil + tomillo
+ 1 ajo picado + sal)
Salsa verde (15 ml de aceite de oliva + perejil + tomillo + 1 ajo picado + sal)
Taza de caldo de cocido
Sopa juliana
Gazpacho
Consom
1 cucharada = 10 ml = 10-12 g
El pan mantiene las siguientes equivalencias: 20 g de pan blanco = 15 g de pan tostado o integral = 3 galletas Mara = 25 g de arroz crudo o fideos = 100 g de patatas
o guisantes = 30 g de garbanzos, lentejas o judas
Verduras y hortalizas
Grupo A (< 5% de HC) Grupo B (5%-10% de HC) Grupo C ( > 10% de HC)
Consumir libremente Segn peso del men Segn peso del men
Acelgas, apio, betenjena, berro, cardo, champin, Calabaza, calabacn, cebolla, coles de Bruselas, habas Alcachofas, ajo, guisantes, pepino
col, coliflor, esprragos, espinacas, grelos, judas verdes, nabos, puerros, remolacha,
lechuga, pimientos, rbanos, setas, tomate zanahoria
Frutas
Grupo A (< 50 Kcal/100 g) Grupo B (50-100 Kcal/100 g) Grupo C ( > 100% Kcal/100 g.)
(cantidad a consumir 150 g) (cantidad a consumir 75 g) (cantidad a consumir 50 g)
Albaricoque, ciruelas, frambuesa, fresa, fresn, limn, Brevas, cereza, chirimoya, higos, nsperos, pltano, Aguacate, aceitunas
mandarina, manzana, melocotn, meln, uva (blanca o negra)
membrillo, naranja, pera, sanda
Carnes y pescados
Las carnes menos grasas son las de: pollo, pavo, faisn, paloma, perdiz, trtola, conejo, liebre, caballo y ternera
Las partes menos grasas de cada pieza de carne son: la pechuga, el lomo y la pierna (limpias de piel y grasa)
Las carnes o pescados sealados con un asterisco no son recomendables en caso de pacientes con niveles elevados de colesterol y/o cido rico
150 g de los siguientes alimentos,
100 g de 80 g de 45 g de
equivalen a
Pechuga de pavo, pollo, etc. Filete de pavo, pollo, ternera, caballo, Costillas, lomo de cerdo*, jamn Chorizo*, salchichn*, mortadela*
conejo, liebre, perdiz magro, chuleta o pierna, salchichas*, caa de lomo*,
de cordero*, pato jamn York*
100 g de carne equivalen a 125-150 de pescado, que puede ser blanco o azul indistintamente (no enlatado ni salazones), y teniendo en cuenta que:
100 g de pescado = 100 g a filetes (sin espina) = 125 a rodajas (con espina) = 200 g entero (cabeza, espina, vsceras)
100 g de pescado = 250 de mejilln = 200 g de sepia, calamar o pulpo
200 g de los siguientes alimentos, 60 g de
155 g de 100 g de
equivalen a ricos en sal
Abadejo, bacalao, brecas, gallo, pescada Barbo, carpa, congrio, dorada, Atn, bonito, boquern, salmn, Arenque, atn en conserva, bacalao
pescadilla, rape, salmonetes lenguado, lubina, merluza, mero sardina, pez espada, marrajo seco, caviar, huevas secas,
Almejas*, ostras*, vieiras*, centollos* rodaballo, sollo, trucha, cangrejos*, Langostinos* mojama, sardinas en aceite
gambas*, langosta*, percebes*
Arroces y legumbres
La cantidad de arroz y legumbres (garbanzos, judas secas, lentejas, guisantes, etc.), se medir una vez cocinadas en forma de cucharadas soperas rasas
1 o 2 veces por semana se podrn tomar 100 g de paella en sustitucin de 100 g de carne y 50 g de pan
gar, ser adecuada a la edad, gustos per- una dieta desde el punto nutricional que- hasta hace relativamente poco tiempo fue-
sonales y costumbres culinarias de la co- dar condenada al ostracismo si no se ron utilizadas en centros hospitalarios con
munidad donde se encuentra el individuo adapta a la poblacin a la que va dirigida. adecuada supervisin mdica, pero utili-
a tratar7. Por muy bien que est diseada Con respecto a las dietas de ayuno, que zadas hoy en clnicas de adelgazamiento
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rgimen ambulatorio. Es conveniente el puede ser necesaria en mamas, brazos, rados al ao al principio se ha pasado a
empleo de una faja abdominal durante 1- muslos, etc. 50 pacientes/ao, y a un aumento impor-
2 meses. tante de la lista de espera.
En casa, el paciente hace una actividad Los primeros pacientes operados fueron
Seguimiento a largo plazo
moderada, con espesamiento progresivo sometidos a gastroplastia vertical anillada,
de la dieta, iniciando la ingesta de slidos Debe hacerse durante toda la vida, y se pero aproximadamente la mitad de los
a los 14 das, hasta alcanzar un rgimen debe insistir en tres campos: mismos han debido reoperarse por diver-
normal de comidas en 2-4 meses. De to- sas complicaciones a largo plazo: intrusin
das formas el paciente nunca estar en Aspectos metablico-nutricionales. Hay de la anilla, estenosis, reflujo gastroeso-
condiciones de comer grandes cantidades, que controlar de forma estrecha la evolu- fgico grave, y en general, intolerancia ali-
aunque pueda comer de todo, lo que ase- cin del estado nutricional calrico-pro- mentaria y reganancia de peso. En todos
gura el mantenimiento del efecto de la in- teico, y sobre todo los niveles de Fe, fo- ellos se reconvirti la operacin en un by-
tervencin. El pan blanco y la carne son lato, vitaminas del grupo B, vitaminas pass gstrico19, con el cual desaparecieron
los alimentos ms difciles de reintroducir liposolubles (A,D,E,K), Zn, Mg, Ca. las complicaciones en todos los casos, y
en la dieta, y algunos pacientes no llegan se alcanz un nivel de prdida de peso su-
a tolerarlos. Aspectos psicolgicos. Los pacientes pre- perior en un 10%-20% al ms bajo con-
sentan grandes cambios en poco tiempo, seguido tras la gastroplastia.
lo que les hace tener que adaptarse con Actualmente desde el ao 98 se practica
Riesgos de la ciruga baritrica
rapidez a diferentes percepciones del yo, en todos los casos by-pass gstrico por va
La mortalidad media de las diferentes se- al tiempo que han de reacomodarse am- abierta o laparoscpica. Los operados con
ries es del 1%-2% debida sobre todo a bientalmente y en su entorno social. Es by-pass se someten a una derivacin va-
tromboembolismo pulmonar o a compli- frecuente que aparezcan cuadros de an- riable, que depende del IMC y que consi-
caciones abdominales postoperatorias. siedad ante la evolucin del peso, o cua- deramos distal cuando la longitud del asa
La morbilidad oscila entre el 10% y el dros depresivos de origen incierto, sobre comn es inferior a 100 cm.
20%, siendo las complicaciones ms fre- todo en el primer trimestre postoperato- La media de exceso de peso perdido es su-
cuentes las siguientes: infecciones, fallos rio. perior al 70%. Prcticamente todos los pa-
respiratorios, dehiscencias de sutura, he- cientes han perdido ms del 50% de ex-
morragias, tromboembolias. Hay tambin Aspectos estticos. Los pacientes necesi- ceso de peso, con un 15% de pacientes
complicaciones menores de la herida qui- tan muchas veces ciruga plstica o est- que han conseguido incluso su peso ideal.
rrgica, como seromas o pequeas dehis- tica, sobre todo dermolipectomas en ab- La calidad de vida respecto a la alimenta-
cencias cutneas, y a medio plazo, pue- domen, mamas y miembros, pero tambin cin ha sido muy satisfactoria, sin casos
den aparecer eventraciones, o lceras de se benefician de retoques continuados de intolerancia a largo plazo, y con res-
la anastomosis gastroyeyunal. para mejorar su aspecto fsico, como li- pecto a las comorbilidades la mayora de
En general, se trata de una ciruga com- posucciones, o rellenos faciales. El plan de los pacientes han normalizado las cifras
pleja, que es susceptible de complicacio- rehabilitacin fsica, los ejercicios y ma- de glucemia y de tensin arterial, ha de-
nes graves y que debe realizarse por equi- sajes son tambin importantes para que saparecido el sndrome de apnea obs-
pos multidisciplinarios y especializados18 los resultados sean ptimos, sobre todo tructiva del sueo, y en general el estado
en este tipo de intervenciones y de pa- en los dos primeros aos tras la opera- general ha mejorado ostensiblemente, as
cientes. cin. como la vida de relacin.
Los riesgos de esta ciruga se pueden mi- En general, el cirujano/endocrinlogo con- Las complicaciones a corto plazo ms fre-
nimizar con la experiencia y con el empleo trola la evolucin general del primer ao y cuentes han sido las estenosis de la gas-
de procedimientos preventivos: profilaxis la evolucin metablica a largo plazo, pero troyeyunostoma (4%), que cedieron en
antibitica, profilaxis antitrombtica, mo- el seguimiento evolutivo cercano al pa- todos los casos tras dilatacin endoscpi-
vilizacin precoz, vigilancia clnica conti- ciente, sobre todo de los aspectos psicol- ca, las dehiscencias de sutura (2%), que
nuada, control de la estanqueidad de las gicos y estticos, que son los que ms le obligaron en todos los casos a una rein-
anastomosis, fisioterapia, etc. preocupan una vez superado el trauma de tervencin de urgencia, las hemorragias
la intervencin, estn ms cerca de la me- digestivas (2%), que cedieron con trata-
dicina general o de familia, pudiendo be- miento conservador, y los abscesos sub-
Control a medio plazo
neficiarse de la intervencin de psiclogos frnicos (1%), que fueron drenados per-
En estos pacientes, es muchas veces ne- y de la integracin en grupos de apoyo. cutneamente.
cesario practicar a medio plazo nuevos A largo plazo hubo un 5% de lceras de
procedimientos quirrgicos, tales como la anastomosis, que debieron tratarse con
Resultados de la ciruga baritrica
reconversiones entre tcnicas buscando esclerosis endoscpica y medios conser-
una mayor efectividad en la prdida de En la Unidad de Obesidad Mrbida del vadores, y un 20% de eventraciones.
peso, tratamiento de la colelitiasis o de las Hospital Clnico Universitario de Valencia, Tres pacientes fallecieron, dos de ellos por
eventraciones, y sobre todo, ciruga pls- se tiene experiencia de ciruga baritrica tromboembolismo y uno por peritonitis
tica de los colgajos cutneos que aparecen desde el ao 1994. Sin embargo, la de- postoperatoria (1,5%).
como secuela del xito de esta ciruga, so- manda de esta ciruga ha aumentado de El estado metablico nutricional de los pa-
bre todo en el abdomen, aunque tambin forma exponencial, y de 6-8 pacientes ope- cientes a largo plazo es satisfactorio, re-
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quiriendo aportes de vitaminas y minera- Agradecimientos tempornea. Valencia: Promolibro (coleccin psicologa te-
ortica), 1990.
les en algunos casos determinados. Tanto el profesor Carmena como yo mismo,
10. Perpi C, Capafons A, Ibez E. Trastornos alimenti-
queremos agradecer de una forma especial
cios o el lmite entre lo normal y lo patolgico. Anales de
la colaboracin de la profesora Elena Ibez psiquiatra 1988;5:176-83.
y del doctor Carlos Sala en esta monografa. 11. Capafons A, Cotol MD, Martnez Valls J, et al. Predic-
Conclusin Ellos saben porqu. tion of sucess in obesity reduction. The role of personality
and biological variables: a clinical assay. 21st Annual Con-
La ciruga baritrica es una solucin muy
ference of the European Association for Behaviour The-
efectiva para las grandes obesidades, que BIBLIOGRAFA rapy. Oslo. 1991,
en muchos casos reduce el IMC de los pa- 1. Kopelman PG. Obesity as a medical problem. Nature 12. Deitel M, editor. Surgery for the morbidly obese pa-
cientes hasta la obesidad leve o incluso la 2000;404:635-43. tient (1. ed.). London: Lea & Febiger; 1989
13. Mason EE, Tang S, Renquist KE, Barnes DT, Cullen JJ,
normalidad, consiguiendo mejoras muy 2. Aranceta J, Prez Rodrigo C, Serra Majem Ll, Ribas L,
Quiles Izquierdo J, Vioque J, et al. Prevalencia de la obesi- Doherty C, et al. A decade of changes in obesity surgery.
importantes de las comorbilidades o su to- Obesity Surg 1997;7:189-97.
dad en Espaa: estudio SEEDO97. Med Clin (Barc) 1998;
tal desaparicin. 111:441-5. 14. OBrien PE, Brown WA, Smith PJ, et al. Prospective
Sin embargo, se trata de tcnicas que 3. Serra Ll, Aranceta J. Epidemiologa de la obesidad infan- study of a laparoscopically placed, adjustable gastric band
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