FOTO

ANEXO B

Residentado Mdico
Proceso Admisin 2017
Solicitud de postulacin dirigida al Director de la Seccin de Posgrado

Seor Director de la Seccin de Post Grado de la Facultad de Medicina

Humana de la
Universidad de San Martn de
Porres:

S.D. Yo,

Mdico Cirujano, Colegiado N , con D.N.I, C.I.

..

SOLICITO: Se sirva ordenar mi inscripcin como postulante al concurso de

seleccin para el Programa de Segunda Especializacin en Medicina
Humana de la Facultad de Medicina Humana de la U.S.M.P.,

Bajo la Modalidad de
Plaza:

Libre

Destaque EP

Cautiva Sanidades
EP PNP NAVAL FAP

Cautiva Minsa o Regiones: Regin de Procedencia..

.... Cautiva ESSALUD:

Cdigo y nombre de la especialidad: .

...... Cdigo y nombre de la subespecialiad:

..

.......

Firma: Telfonos:

Direccin:
E-mail:

La Molina, de 2017.