Yo,.

,
identificado con documento de identidad (DNI) N...., Cdigo de
estudiante N ., de la Carrera Profesional de
...y domiciliado en
....... Telfono............................
Celular..... e-mail..

DECLARO BAJO JURAMENTO, conocer y cumplir lo establecido en la Ley

Universitaria N 30220; los Deberes, Derechos y Sanciones, estipuladas en el
Estatuto de la Universidad Nacional Tecnolgica de Lima Sur.

En caso de incumplimiento, me atengo a las sanciones sealadas en las normas

referidas.

Se suscribe la presente, a los.. das del mes de del ao 201...

.
Firma del Estudiante