FICHA DE RECOJO DE DATOS Y EXPECTATIVAS DE LOS ESTUDIANTES

La presente ficha tiene por finalidad recoger, de manera confidencial, informacin respecto a tu procedencia,
historia y preocupaciones o inquietudes que te generan preocupacin hoy, a fin de considerarlos en las sesiones
de tutora del presente ao, por lo que te pedimos que respondas de manera sincera cada uno de las partes de
este documento. Ten la seguridad que solo la usar a fines de apoyarte y brindarte la orientacin adecuada como
lo que pide el servicio que nos propone la Institucin Educativa. Muchas gracias.
I.DATOS PERSONALES
Apellidos: ...................................................................................................... Nombres:........................................................:.... .
Fecha de nacimiento (da, mes, .
ao): .......................................................Edad:., ............. Grado. y seccin......................... .
Nombre y apellidos del padre:............................................................................................................................. :.....................
Estudios: ....................................................... Trabajo:............................................................................................................
Nombre y apellidos de la madre..........................................................................................................................-.....................
Estudios:........................................................Trabajo:...............................................................................................................
Nmero de hermanos: .................. .'........... Lugar que ocupas entre ellos: .................................................
Procedencia de la familia:................................................................................................................................
Personas con las que compartes vivienda:

Direccin:..............................................................................................................................
Telfono:.......................................... Otros telfonos de contacto:............................................
11.HISTORIA ESCOLAR
En qu institucin educativa estudiaste el ao pasado? ....................................................................... .
l H as repetd
I o a1 gun ' ano - 7. ......... : ................................
l Cua'1/es7. ................................................ , ............... ..
Si has repetido, explica el motivo por el que crees que ha sido:....................................................

Tienes actualmente algn curso a cargo? : ............... Cul? ........................ , .........................

111.PREOCUPACIONES PRESENTES Y FUTURAS:
A nivel personal:
Marca con una equis {X), tres situaciones que te preocupan:
Enfrentar conflictos ( )
Mejorar mi autoestima ( )
Controlar mis impulsos ( )
Relaciones con el sexo opuesto ( )
Lo que voy a hacer en el futuro ( )
Insuficiente horario para repasar y hacer tareas ( )
Otros ...........-. ...........................................................................................................
A nivel de mis estudios:
Marca con una equis (X), tres situaciones que te preocupan:
Cursos cada vez ms complejos ( )
Mayor nmero de horas ( )
Mi desempeo acadmico es menor que el de mis compaeros ( )
Docentes demasiado duros o severos (ms del 50%) ( )
Pocas horas de descanso ( )
Insuficiente horario para repasar y hacer tareas:
Por obligaciones asignadas en casa ( )
Por invertir tiempo en distracciones con internet y videojuegos (
Por salir con amigos ( )
Otros ................................................................................................................... .
 A nivel del saln de clase:
Marca con una equis (X), tres situaciones que observas en tu saln y te preocupan:
Relaciones poco respetuosas entre mis pares ( )
Falta de integracin ( )
Poco compaerismo ( )
Me siento solo en el aula ( )
Divisionismo (grupos en el saln) ( )
Bullying (maltrato sistemtico) ( )
Malos hbitos de vida saludable de algunos pares (gusto por el alcohol, tabaco, drogas, participacin en grupos
de pandillas, etc.) ( )
Otros ...................................................................................................................: ..
A l'\ivel familiar:
Marca con una equis (X), tres situaciones que observ_as en tu casa y te preocupan:
Separacin de los padres ( )
Maltrato verbal en casa ( )
Malos tratos de las o los hermanos ( )
Orfandad (no hay quien se haga cargo de m) ( )
Poco apoyo de mi madre y mi padre en mi formacin ( )
Otros ................................................... _ .................................................................
IV.- DATOS REFERIDOS A TU SALUD
1. Cmo est tu salud actualmente? Buena ( ) Regular ( ) Mala (
2. Sufres de afguna enfermedad? SI ( ) NO ( ) Cul o cules? ................................................................
3. Ests tomando algn medicamento para tratar estas enfermedades? SI ( ) NO ( )
cul? ................... .................... ..................................................................................................................
V.- REA SOCIOAFECTIVO
1. Cmo est conformado tu ncleo familiar?
a. Padre, madre, e hijo(s) ( )
b. Padre, madre, hijos, abuelos. ( )
c. Padre, madre, hijos, sobrino, primos. ( )
d. Padre con su/s hijo/s ( )
e. Madre con su/s hijo/s ( )
f. Padre y/o madre en otro pas ( )
g. Abuelos con su/s nietos ( )
2. cmo valoras tu relacin familiar?
Coloca una (X) sobre el nmero de su respuesta considerando los siguientes valores:
5 excelentes, 4 muy buena, 3 buena, 2 regular y 1 mala.
CATEGORIAS
Cuestiones 5 4 3 2 1
Excelente Muy Buena Buena Regular Mala
1. Relacin de pareja (padre/madre).
2. Relacin padre e hijos.
3. Relacin entre hermanos.
4. Relacin madre e hijos.
S. Relacin entre hijos y abuelos.
6. Relacin con otros fan:,iliares.
7.Relacin Amigos/compaeros de clase
3. En lo que se refiere a la organizacin y relaciones personales Cmo percibes a tu familia?
a. Organizada, cada miembro ejerce su funcin ( )
b. Con ms conflictos de los habituales ( )
c. Unida, a pesar de que existen dificultades ( )
d. Afectada por el divorcio . ( )
e. Afectada por la migracin ( )
f. Afectada por la separacin de mis padres ( )
g. Cada miembro vive su vida ( )
h. Abierta y amplia en sus relaciones ( )
i. Otro especifique
- -
 6. Cmo te. sientes en tu hogar? Explica Por qu?
...................................................................................................................................................................................................

7. a mayor parte del tiempo con quin lo pasas?

a. Solo
b. Con mam
c. Con pap
d. Otro familiar especifique: _________________________
8. Quin pone las rglas en tu hogar?
- Yo ( ) - Mam ( - Pap ( )
- Ambos padres ( ) - Ninguno ( ) - No hay reglas (
9. Qu activida.des preferidas realias diariamente?

10. En la hora de Tutora pensamos darles temas de reflexin importantes durante el ao sobre qu temas nos
,-----.... sugieres que deberamos conversar a manera de charlas e intercambios? Menciona dos:
a) ............................................................... .
. b) ................................................................

Muchas Gracias por tus aportes

OBSERVACIONES (Para ser llenado por el tutor(a)

..............................................................................................................................................
. ........ .....................
. -- ............
.....................................................................................................................................................- ................................................

Rioja, ................ de.....................del 20......

TUTOR(A) ESTUDIANTE(A)

COORDINACIN DE TUTORA