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243-251, 2014
de Psicologa Clnica www.aepcp.net ISSN 1136-5420/14
y Psicopatologa DOI: http://dx.doi.org/10.5944/rppc.vol.19.num.3.2014.13905
Resumen: La terapia de exposicin a seales se ha propuesto como un tratamiento eficaz para las
conductas de atracn al propiciar la extincin de la asociacin entre los estmulos relacionados con
la ingesta compulsiva y la respuesta de craving. El objetivo de este estudio es evaluar si la exposi-
cin a alimentos en entornos de realidad virtual (RV) es capaz de producir niveles de craving
consistentes con diferencias individuales en craving-rasgo y craving-estado, de manera que puedan
ser utilizados en programas de tratamiento basados en exposicin a seales. Los participantes
fueron expuestos a 10 alimentos en cuatro entornos virtuales. Las personas que presentaban mayo-
res niveles de craving-rasgo y cravig-estado mostraron mayores deseos de comer durante la expo-
sicin a los entornos virtuales. Estos resultados constituyen un indicador de validez del uso de
procedimientos basados en la exposicin virtual a comida para llevar a cabo intervenciones basadas
en tcnicas de exposicin a seales.
Palabras clave: Craving; exposicin a seales; realidad virtual; bulimia nerviosa; trastorno por
atracn.
tivo principal es la eliminacin de las caloras mento, pero se evita que lleven a cabo el atracn
ingeridas y la disminucin del sentimiento de (prevencin de respuesta). Estudios previos
culpa generado por dicho comportamiento. En aportan evidencia sobre la ecacia de la terapia
el trastorno por atracn, por el contrario, no se de exposicin a seales para el tratamiento de
ponen en marcha mecanismos compensatorios la conducta de atracn en pacientes con BN
para evitar la ganancia de peso. (Jansen, Broekmate, y Heymans, 1992; Jansen,
Procesos de condicionamiento clsico e ins- van den Hout, de Loof, Zandbergen, y Griez,
trumental determinan en gran medida qu ali- 1989; Martnez-Mayn et al., 2007; Toro et al.,
mentos, cundo, con qu frecuencia y qu can- 2003). Los resultados de estos trabajos mues-
tidad se consume, y determinan las respuestas tran importantes mejoras en la sintomatologa,
de evitacin y de bsqueda de recompensa eliminndose o reducindose de manera signi-
(Koskina, Campbell, y Schmidt, 2013). Estos cativa las conductas de purga y atracn y me-
mismos procesos parecen jugar un papel impor- jorndose el estado general del paciente. Sin
tante en la aparicin y mantenimiento de la embargo, los estudios publicados son escasos y
conducta de atracn. Jansen (1994, 1998; Ne- cuentan con muestras muy pequeas por lo que
derkoon y Jansen, 2002) propone un modelo estos resultados deben analizarse con cautela
basado en los principios del condicionamiento (Ferrer-Garcia, Gutirrez-Maldonado, y Riva,
clsico para explicar el comportamiento de atra- 2013; Koskina et al., 2013).
cn presente en pacientes con BN. Segn este En los estudios en que se ha empleado la
modelo, la ingesta excesiva de alimentos se terapia de exposicin a seales para el trata-
considera el estmulo no condicionado, mien- miento de la BN se ha empleado la exposicin
tras que todos los estmulos asociados con este en vivo, ya fuese en consulta (Martnez-Mayn
comportamiento de atracn constituyen los es- et al., 2007; Toro et al., 2003) o en la situacin
tmulos condicionados (por ejemplo, el tipo de real en que la persona suele llevar a cabo la
comida, el lugar donde se lleva a cabo o el mo- conducta de atracn (Jansen et al., 1992; Jansen
mento del da en que se realiza el atracn). La et al., 1989; Schmidt y Marks,1988). Aun con-
exposicin a los estmulos condicionados pro- tando con claras ventajas, la exposicin en vivo
voca respuestas siolgicas y bioqumicas que tiene ciertas limitaciones que deben tenerse en
se experimentan subjetivamente como un deseo cuenta (Gutirrez-Maldonado, Ferrer-Garcia,
intenso de comer (craving), que lleva a la inges- Caqueo-Urzar, y Moreno, 2010). En aquellos
ta excesiva de alimentos. El craving es denido casos en que la exposicin en vivo se lleva a
como un estado motivacional que promueve la cabo en la consulta, el terapeuta debe disponer
bsqueda de comida y la consiguiente realiza- de los alimentos necesarios para llevarla a cabo.
cin de conductas de ingesta (Cepeda-Benito, Adems, slo permite la exposicin a estmulos
Gleaves, Willians, y Erath, 2000). Estudios pre- proximales (alimentos), lo que reduce la capa-
vios muestran que las personas que llevan a cidad de generalizacin a entornos diferentes a
cabo atracones o que experimentan prdida de la consulta. Por otro lado, la exposicin en la
control sobre la ingesta son las que presentan situacin real en que el paciente suele realizar
ms craving, evaluado como caracterstica es- la conducta de atracn implica que el terapeuta
table y consistente, es decir como rasgo (G- tenga que desplazarse. Adems, existe el riesgo
mez, Yela, Salgado, y Corts, 2011). de que los pacientes rechacen el contacto direc-
La terapia de exposicin a seales busca to con el estmulo. La alternativa ms comn-
extinguir la respuesta de craving al romper la mente empleada, la exposicin en imaginacin,
asociacin entre los estmulos condicionados y tambin presenta ciertos inconvenientes. Las
el estmulo incondicionado (ingesta). En la te- limitaciones ms importantes son la falta de
rapia de exposicin a seales, los pacientes son control sobre lo que los participantes estn ima-
expuestos a aquellos alimentos que suelen in- ginando y las dicultades que tienen muchas
gerir durante los episodios de atracn. Durante personas para visualizar con suciente grado de
la exposicin pueden tocarlos, olerlos, manipu- realismo una situacin. Existe una tercera op-
larlos y actuar como si fueran a ingerir el ali- cin en los procedimientos de exposicin que
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ha ido ganando terreno en los ltimos aos: la Es lo que se denomina cybersickness y tiene un
realidad virtual. amplio abanico de sntomas: visin borrosa,
La realidad virtual (RV) se define como dolores de cabeza, nuseas, etc. (Gorini y Riva,
aquella tecnologa informtica que genera en- 2008; Ferrer-Garca y Gutirrez-Maldonado,
tornos tridimensionales con los que el usuario 2012).
interacta en tiempo real, produciendo una sen- Aun con estas limitaciones, existe una larga
sacin de inmersin semejante a la presencia en lista de estudios que aportan evidencia sobre la
el mundo real (Gutirrez-Maldonado, 2002; utilidad de la RV para la evaluacin y tratamien-
Garca-Rodrguez, Pericot-Valverde, Guti- to psicolgico, especialmente en el caso de las
rrez-Maldonado, y Ferrer-Garca, 2009). Auto- fobias y otros trastornos relacionados con la
res como Gorini y Riva (2008) la denen como ansiedad (Powers y Emmelkamp, 2008; Meyer-
un entorno simulado por ordenador con el cual brker y Emmelkamp, 2010). La exposicin a
la persona puede interactuar. Entre las ventajas estmulos mediante RV tambin se ha utilizado
que ofrece esta tecnologa destacan que: no se con xito en el mbito de las adicciones a sus-
compromete la privacidad del paciente; se per- tancias, siendo capaz de provocar respuestas de
cibe como un contexto seguro, por lo que es craving en personas cuando son expuestas a
ms fcilmente aceptada; permite un elevado situaciones o parafernalia relacionadas con su
control sobre las variables; permite recrear si- adiccin (Bordnick et al., 2008; Ferrer-Garca
tuaciones ms vvidas que en la exposicin et al., 2010; Ferrer-Garcia et al., 2012; Lee,
imaginada; permite al terapeuta saber qu es lo Kwon, Choi, y Yang, 2007). Dadas las similitu-
que pasa exactamente en la situacin; es un des entre el deseo de consumir o craving expe-
procedimiento adecuado para las personas con rimentado por las personas con adicciones y con
poca capacidad imaginativa e incluso permite BN y TA, cabe esperar que el uso de la exposi-
recrear situaciones imposibles o improbables cin a seales mediante realidad virtual pueda
(Botella, Garca-Palacios, Baos y Quero, resultar un medio adecuado para el tratamiento
2007). de estas patologas. Por otro lado, la exposicin
En un estudio realizado por Pallavicini et al. a seales mediante RV tambin se ha mostrado
(2013) sobre la efectividad de los tratamientos ecaz para provocar ansiedad y otras emociones
que hacen uso de RV se muestra que sin un negativas y para provocar cambios en la imagen
importante grado de presencia las ventajas que corporal de pacientes con TCA incluso em-
ofrece la RV desaparecen y la induccin de pleando sistemas no inmersivos como la panta-
respuesta emocional es incluso inferior a la que lla del ordenador (Ferrer-Garca et al., 2009;
proporcionan otros medios ms econmicos. La Gutirrez-Maldonado et al., 2006; Guti-
medida en que una persona se siente presente rrez-Maldonado et al., 2010).
en un entorno virtual viene dada por el grado El rpido avance de las tecnologas infor-
en que responde de manera similar a como lo mticas lleva a dispositivos cada vez ms po-
hara en la situacin real que se est simulando. tentes pero tambin ms econmicos y de fcil
Entre los factores que inuyen en la sensacin manejo. Dentro de este ltimo grupo, destacan
de presencia se encuentran la inmersin y la los ordenadores con pantallas estereoscpicas
interaccin; es por ello que habitualmente se que permiten la visin tridimensional de los
recurre a dispositivos y procedimientos que entornos mediante el uso de gafas polarizadas.
favorezcan altos niveles de estas dos variables. Este tipo de dispositivos ha sido poco emplea-
El uso de tecnologa altamente interactiva e do hasta el momento en los estudios realizados
inmersiva a menudo conlleva una importante sobre aplicaciones de la RV en el mbito de la
inversin econmica y requiere que los profe- psicologa clnica, probablemente debido al
sionales adquieran una formacin complemen- menor grado de inmersin que permiten alcan-
taria para su uso (Ferrer-Garca y Guti- zar, aunque requieren una inversin econmica
rrez-Maldonado, 2012). Por otra parte, algunas muy reducida y pueden emplearse por cual-
personas informan de malestar durante y des- quier persona capaz de manejar un ordenador
pus de la exposicin mediante RV inmersiva. comn.
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246 M. Agliaro-Lpez, M. Ferrer-Garcia, J. Pla-Sanjuanelo y J. Gutirrez-Maldonado
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Cocina Comedor
Dormitorio Cafetera
Figura 1. Imgenes de los entornos virtuales
mento, girarlo y acercrselo. Tras 20 segundos gresin mltiple para evaluar qu porcentaje de
sentado a la mesa y manipulando el alimento la variancia de las respuestas de craving en los
de esta manera, se evaluaba el nivel de craving diferentes entornos virtuales era explicado por
mediante una escala visual analgica de 0 a 100 las puntuaciones obtenidas en los dos cuestio-
puntos. Una vez respondida la pregunta se pa- narios, as como para evaluar cul de las dos
saba al siguiente nivel de la jerarqua hasta com- variables incluidas en el modelo (el craving-ras-
pletar los 40 entornos. Una vez nalizada la go o el craving-estado) contribua en mayor
exposicin a los entornos virtuales, los partici- medida a la prediccin del craving experimen-
pantes rellenaron los cuestionarios FCQ-T y tado en los entornos de realidad virtual. El an-
FCQ-S. lisis de datos se llev a cabo con el programa
estadstico SPSS v.20.
Anlisis estadsticos
RESULTADOS
Se llevaron a cabo anlisis correlacionales
para evaluar la asociacin entre el craving-ras- Tal como se muestra en la Tabla 1, las corre-
go y el craving-estado evaluados con los cues- laciones entre las puntuaciones obtenidas en el
tionarios de lpiz y papel y el craving medio FCQ-T, el FCQ-S y el craving medio experi-
generado por la exposicin a los 10 alimentos mentado en cada uno de los cuatro entornos
en cada uno de los entornos de realidad virtual. virtuales son positivas y signicativas, con una
Se realizaron tambin diversos anlisis de re- excepcin: el craving-rasgo de los participantes
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Tabla 2. Anlisis de regresin en los que las puntuaciones obtenidas en los cuestionarios FCQ-T y FCQ-S
predicen el deseo de comer medio experimentado en cada uno de los entornos de realidad virtual
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S/T, son capaces de predecir el craving medio participante puede haberse expuesto a platos de
experimentado en la cocina, el dormitorio y la comida diferentes. Perpi et al. (2013) encon-
cafetera. A pesar de ello, el hecho de que el traron que la presencia de alimentos altamente
porcentaje de varianza explicado sea bajo indi- calricos y relacionados con el incremento de
ca que hay otros aspectos implicados en la apa- peso (por ejemplo, pizza, helado o dulces) pro-
ricin del deseo de comer que deben ser esta- duce respuestas distintas en personas con TCA
blecidos y tomados en consideracin. El estado y personas sin esta patologa, mostrando las
de nimo, la restriccin alimentaria, el estado personas diagnosticadas ms miedo y ms evi-
motivacional hacia la comida (apetitivo versus tacin. Aunque el presente estudio solo incluye
defensivo) o la mayor o menor sensibilidad a la participantes sin TCA, es necesario tener en
recompensa, entre otras, se han propuesto como cuenta que la exposicin a diferentes alimentos
variables que modularan la respuesta de cra- puede haber inuido en las respuestas dadas por
ving ante la comida (Gmez et al., 2011; Mo- cada individuo.
reno, Rodrguez y Fernndez, 2009; Tetley, Aunque con las consideraciones y limitacio-
Brunston, y Grifths, 2009). nes expuestas, puede concluirse que la exposi-
En general, el craving-estado, evaluado con cin a comida en entornos de RV no inmersiva
el FCQ-S, parece ser mejor predictor del cra- mediante el uso de dispositivos de bajo coste y
ving provocado por la exposicin a alimentos fcil uso como son los ordenadores porttiles
en los entornos de realidad virtual que el cra- estereoscpicos es un procedimiento vlido para
ving-rasgo (FCQ-T). Estudios previos que tam- llevar a cabo intervenciones basadas en tcnicas
bin han empleado el FCQ-T/S sealan que las de exposicin a seales. Como se haba previs-
personas que muestran mayores niveles de cra- to, los niveles de craving experimentados du-
ving-rasgo son aquellas que realizan ms atra- rante las exposiciones virtuales guardan una
cones y presentan ms tendencia a perder el relacin coherente con los niveles de cra-
control sobre la ingesta (Gmez et al., 2011). ving-rasgo y craving-estado de los participantes.
Por tanto, sera esperable que en poblacin cl-
nica la puntuacin obtenida en el FCQ-T resul-
tase mejor predictor que el FCQ-S. Sin embar- REFERENCIAS
go, dado que la muestra en este estudio est
formada por estudiantes universitarios sin TCA, American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and
es posible que aspectos ms contextuales, y no Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition.
tanto variables relacionadas con diferencias Arlington, VA.
individuales, estn inuyendo en la respuesta Bordnick, P.S., Traylor, A., Copp, H.L., Graap, K.M.,
Carter, B., Ferrer, M., & Walton, A. P. (2008). Assessing
que dan ante los entornos. El tiempo transcu-
reactivity to virtual reality alcohol based cues.
rrido desde la ltima comida, por ejemplo, es Addictive Behaviors, 33, 743-756.
una variable que no se control en este estudio Botella, C., Garca-Palacios, A., Baos, R. M., y Quero,
y que pudo inuir en los resultados. Otra varia- S. (2007). Realidad virtual y tratamientos psicolgicos.
ble que pudo afectar a los resultados, y que no Cuadernos de Medicina Psicosomtica y Psiquiatra
se ha controlado en este experimento, es el po- de Enlace, 82, 17-31.
sible seguimiento de dietas. Segn el estudio Cepeda-Benito, A., Gleaves, D.H., Fernndez, M.C., Vila,
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7967(99)00141-2.
guen una dieta que en aquellas que no lo hacen Ferrer-Garca, M., Garca-Rodrguez, O., Gutirrez-
y, adems, es independiente del hambre. Maldonado, J., Pericot-Valverde, I., & Secades-Villa,
Otro punto a considerar es que los partici- R. (2010). Efcacy of virtual reality for triggering
pantes slo se han expuesto a los 10 alimentos smoking craving: relation with level of presence and
del listado inicial de 30 que ms puntuacin en nicotine dependence. Studies in Health Technology and
craving han alcanzado. Esto implica que cada Informatics, 154, 123-127.
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250 M. Agliaro-Lpez, M. Ferrer-Garcia, J. Pla-Sanjuanelo y J. Gutirrez-Maldonado
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