Certificado de Afiliacin

La Seora LEVIS ESTER PADILLA GENES , identificada con Cdula Ciudadana 30.662.206, Presenta los siguientes datos, referentes al Plan Obligatorio de
Salud POS en nuestra EPS003.

Informacin del Afiliado:

Nombre: LEVIS ESTER PADILLA GENES

Nmero de identificacin: 30662206 Tipo Identificacin: Cdula Ciudadana
Fecha afiliacin (dd/mm/aaaa): 01/02/2006 Fecha de retiro:
Estado actual: VIGENTES Razn de estado: Al da - empleador pago al da
Tipo de Afiliado: COTIZANTE Nombre de Rgimen CONTRIBUTIVO
Direccin actual de residencia: la consolata sector santander calle 3 e 8044 Municipio residencia: Cartagena
Telfono actual de residencia: 6644861 Depto. Residencia: BOLIVAR
Documento Aportante Razn Social Fecha Inicio Fecha Fin

40986028 LARA MARTINEZ ZAYDA PATRICIA 23/12/2016

Informacin de los beneficiarios:

Tipo de Afiliado Identificacin TD Nombre Fecha afiliacin Estado Fecha retiro Parentesco

BENEFICIARIO 99012015883 TI RUBEN JOSE BERRIO PADILLA 24/02/2006 VIGENTES HIJO

Seor afiliado por favor verifique sus datos bsicos y de ser necesario realice la actualizacin de los mismos comunicndose con los siguientes
telfonos en Bogot: 6511000 y en el resto del pas 018000120096.

Se firma y expide en Bogot a los 30 das del mes de Mayo de 2017, a solicitud del interesado.

**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACION**

SEOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADO DE EPS ES UN MANEJO ENTRE LAS MISMAS.
DECRETO 806 ART. 55

CORDIALMENTE

Jairo Enrique Lancheros

Gerente de Operaciones

Elaboro: