Distribucin: Original Mutual

SOLICITUD DE ADHESION
MUTUAL DE SEGURIDAD C.Ch.C.
Av. Lib. Bernardo O'Higgins 194 Tel (56.2) 787 9393 Fax (56.2) 787 9368 www.mutual.cl

Quien suscribe la presente solicitud, encontrndose debidamente facultado para representar a la entidad solicitante, declara estar en conocimiento de los
Estatutos de la MUTUAL de SEGURIDAD C.Ch.C y de la Ley 16.744, que establece el Seguro Social contra Riesgos de Accidentes del Trabajo y Enfermedades
Profesionales, en consecuencia, en el acto de adhesin asume los siguientes compromisos:

a Dar cumplimiento a las disposiciones legales y reglamentarias que les sean aplicables,
b Declarar y pagar las cotizaciones previsionales dentro de los plazos y adjuntando las planillas nominadas en el formato dispuesto para este efecto,
c Comunicar, dentro del mes en que se haya producido, cualquier modificacin de los datos contenidos en este documento,
d Facilitar la labor de la Institucin destinada a otorgar oportuna atencin a los accidentados y ejecutar a los programas de prevencin y seguridad
tendientes a controlar los siniestros laborales y
e Velar por la veracidad e integridad de los hechos al denunciar los sinietros laborales, conforme a los dispuesto por los artculos 41 y 42 de la Ley
12.048.

,
1 de
Enero de 20 05
Firma del Representante Legal
de la Empresa y Timbre

A ANTECEDENTES DE LA EMPRESA

Razn Social

Nombre de Fantasa

R.U.T. Cdigo Actividad Econmica (CIIU.CL)

Actividad Econmica

Organismo de Origen ACHS IST INP EMPRESA NUEVA ADMINISTRACION DELEGADA

Telfonos Fax Email

DIRECCIONES
Calle Nmero Piso Comuna Ciudad N de Trabajadores

Solicita Adhesin a partir de Nmero Total de Trabajadores 0

Encargado ante Mutual Total Remuneraciones Imponibles

B EJECUTIVOS

Representante Legal

R.U.T. Cargo que ocupa Presidente Director Rector Gerente Gral. Otro

Gerente General

Recursos Humanos

Prevencin de Riesgos

C USO MUTUAL DE SEGURIDAD

Cdigo Actividad Econmica Nmero Adherente

Clasificacin D.S. 110 Tasa de Cotizacin 0,90% + % + % = %
Tasa Bsica Tasa Transitoria Tasa Adicional Tasa Total

Vigencia desde Aprobada por el Directorio

Resolucin Gerencia General N Fecha Gerente General de
Mutual de Seguridad C.Ch.C.

ORIGINAL BLANCO: ADMINISTRACION DE CONTRATOS - COPIA VERDE: EMPRESA M - 096 - 74500150

D PARA CONOCIMIENTO DEL ADHERENTE

La MUTUAL DE SEGURIDAD C.Ch.C. cumple con informarles las siguientes consideraciones que deber tener presente en su calidad de empresa adherente:

a Los socios de su empresa que detenten la calidad de administradores de la sociedad y/o posean una participacin mayoritaria de la misma, cualquiera
de las dos condiciones indistintamente, no quedarn afectos a la cobertura de la Ley 16.744, por lo tanto, no se debe cotizar por ellos,

b Entenderemos que su empresa ces actividades y, en consecuencia, la excluiremos de los registros de la Mutual si deja de pagar o declarar
cotizaciones por al menos cuatro meses consecutivos, salvo que se trate de una paralizacin temporal de actividades debidamente comunicada. La
exclusin se formalizar mediante una Declaracin de Exclusin acordada por el Directorio de la Mutual, se notificar a su empresa por carta
certificada y surtir efecto a contar del ltimo da del mes calendario siguiente a la Declaracin de Exclusin y

c Tambin se excluir su empresa si acredita trmino de giro o disolucin, la que se formalizar a contar de la fecha que se hizo efectiva.

E DECLARACION DETALLADA DE LA ACTIVIDAD PRINCIPAL (OBJETO SOCIAL) - Art. 4, Decreto N 101/1968 Ministerio del Trabajo y Previsin Social

F DISTRIBUCION DE LA MASA LABORAL POR ACTIVIDAD ECONOMICA

Actividad econmica N de Trabajadores

G ANTECEDENTES DE RESPONSABILIDAD DEL GESTOR DE LA ADHESION POR MUTUAL

1 Tiene Resolucin Decreto Supremo N 67 Si No (Si tiene resolucin adjunte copia)

2 La empresa pertenece a un Holding Si No Cual

3 Tiene socios cubiertos por la Ley 16.744 Si No

4 Motivo del ingreso (cdigo)

Nombre del Gestor

Firma Gestor

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