W DENUNCIA

PNP_________________
Libro de Registro:
Folios - - - - - - - - - -
FORMATO
INFORME POLICIAL N
... ........... (Siglos de lo dependencia policial)
DERIVADO DE UNA INTERVENCiN EN FLAGRANCIA (24HRS)
(ART. 259 CPP )
0

1. DATOS GENERALES

Datos de la Fiscala Provincial Penal de Tu mo

Fi scala :____________________________________________________________ _

Nombres y Apellidos del

Fi scal :_____________________________________________ _
Deportamento: ____________ Provincia: _______________ D istrito :_________ _

Datos de la Dependencia Policial

Dependencia o Unidad
Policial: ____________________________________________ _
Lugar: ______________________________________________________________ _

Fecha de
denuncia: _________________________ Hora :________________________ _
Nombres y Apellidos del efectivo policial a cargo de la investigacin:_______ _

-
Grado/CIP: _________________________________________________________ _

Datos del/los Investigado(s)

Nombres: ____________________________________________________________ _

Apellidos :___________________________________________________________ _
_ Documentodeldentidod(L,E, DNI, CE, Pasaporte): ______________________ _

Domicilio: __________________________________________________________ _

Ubicacin:-

Urb" Calle, Mz,

Lt, :_______________________________________________________ _
N desuministro de agua o
luz: ___________________________________________ _
Descripcin de vivienda (color, material, etc): ___________________________ _
Croquis de
ubicocin: __________________________________________________ _
Domicilio de
RENIEC: ________________________________________________________ _
Domicilio para efectos de notificacin: ____________________________________ _
Telfono: Telfono de
referencia: __________________ _

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Libro de Registro:
Folios __________
Correo
electrnico: _______________________________________________________ _
Redes
sociales :_____________________________________________________________ _
Caractersticas fsicas (Peso, talla, raza, color de ojos, caeello): ____________ _

Marcas, seas, tatuajes, cicatrices, lunares, etc,: ________________________ _

Seudnimo, apodo o
alias :__________________________________________________ _
Nombre de sus padres: _________________________________________________ _
Nombre del cnyuge o conviviente :___________________________________ _
Nacionalidad _______________________________________________________ _
Actividad laboral u
ocupacbn: ___________________________________________ _
lugar dondetrabaja: _________________________________________________ _
Horario de trabajo: ___________________________________________________ _
Motivo por el que se encuentra en la localidad __________________________ _

Datos del abogado defensor del investigado

Pblico Privado

Nombre:

Registro
CA: _________________________________________________________ _
Telfono fijo: _________________________ Telfono
celular: __________________ _
Domicilio
Procesal: ______________________________________________________ _
Correo eledrnico: __________________________________________________ _

Datos del/ Los agraviado (5)

Nombres: ____________________________________________________________ _

Apellidos: ___________________________________________________________ _

Documento de Identidad (l, E, DN 1, C E, Pasaporte): _______________________ _

Domicilio: ___________________________________________________________ _

Ubicacin: __________________________________________________________ _

Urb" Calle, Mz,

l t, :_______________________________________________________ _
N de suministro de agua o luz: _________________________________________ _

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Libro de Registro:
Folios- - - - - - - - - -
Descripcin de vivienda (color, material, etc): ____________________________ _

Croquis de
ubicacin: __________________________________________________ _
Mapa de
referencia: _________________________________________________ _
Domicilio de
RENIEC: _______________________________________________________ _
Domicilio paro efectos de notificacn: ____________________________________ _
Telfono particular: __________________ telfono de referencia: ______________ _
Correo
electrnico: ____________________________________________________ _
Nacionalidad_______________________________________________________ _
Lugar y fecho de
nacimiento: ___________________________________________ _
Estado
civil :_____________________________________________________________ _
Nombre de cnyuge o conviviente: _____________________________________ _
Actividadlaboral u ocu::xx:in: ________________________________________ _
Lugar de
trabojo: _________________________________________________________ _
Horario de labores: _____________________________________________________ _
Motivo por el que se encuentra en lo localidad ___________________________ _

Datos del abogado del agraviado

Pblico 1<-_ _-----' Privado

Nombre: ___________________________________________________________ _

Registro
CA: _______________________________________________________________ _
Telfono fijo: _____________________ Telfono
celular: ________________________ _
Domicilio
Procesal: ________________________________________________________ _
Correo
electrnico: _______________________________________________________ _
Casilla judicial:

11. MOTIVO DE LA INTERVENCiN

(Descripcin preciso y sucinto de los hechos y circunstancias que motivaron lo

inteNencin en flagronciadel investigado)

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111. DILIGENCIAS EFECTUADAS

(Relacin de todos los actos de investigacin realizados dentro de las 24 hrs)

Ejm.:

InteNencin en flagrancia
Registro Personal
Incautacin
Reconocimiento mdico legal
Registro Vehicular

Comproba:::iones domiciliarias realizadas

Etc.

IV. HECHOS DENUNCIADOS(abstenindose de calificarlos jurdicamente y de

imputar responsabilidades)

Describir sucintamente el resultado de los actos de investigacin desplegados

en relacin con los hechos acontecidos en flagrancia. (A modo de conclusin)

No es necesario ser extensos, puesto que, el Ministerio Pblico ha participado

en cacbuna de las diligencias.

V.

VI. ACTOS DE INVESTIGACiN RECOMENDADOS

Conforme a la experticia se pueden recomenoor otros actos de investigacin

pertinentes, conducentes y tiles que coadyuven en el correcto esclarecimiento
de los hechos.

VII. DOCUMENTOS RECEPCIONADOS

VIII. DOCUMENTOS PENDIENTE DE RECIBIR

Documentos (exmenes, pericias, informes, videos, fotografas, etc) que se

encuentran pendientes de ser recepcionadas.

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IX. OBSERVACIONES

X. ANEXOS (Actas, declaraciones, pericias, actos de investigacin)

Se insertan los originales.

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El presente informe se imprime por duplicado
c.e Unidadestadstica- PNP