INFORME MEDICO DE REHABILITACION

PACIENTE : MILAGROS ESPERANZA REYNA QUISPE

EDAD : 31 aos

DNI : 42770762

RELATO:

Paciente conocido por el servicio, sufri una fractura de rotula del lado derecho, ha
recibido 4 sesiones de terapia neural y tratamiento de rehabilitacin Hospitalaria.
Actualmente no refiere dolor a nivel de rodilla derecha, puede realizar marcha sin
muleta, puede recorrer distancias moderadas aproximadamente 10 cuadras, aun no
puede cruzar rampas ni subir escaleras. Puede realizar las actividades de vida diaria
en casa, comprar en tienda y realizar actividades de vida instrumentada alrededor
de barrio con normalidad, todava usa el transporte pblico con dificultad.

EXAMEN CLINICO FC: 72 x FR: 17 x PA: 130/70

Despierta, orientada, lucida. Sin facie de dolor.

SISTEMA OSTEOMUSCULAR: Rodilla Derecha sin edema, presencia de cicatriz

cara anterior de la rtula, poco dolorosa a la palpacin de la rtula y tendn
anserino del lado derecho. rango articular de la rodilla extensin 0 grados, la
flexin solo 15 grados. Realiza marcha sin muleta, moderadas distancias y pasos
largos. Leve claudicacin durante la marcha, crujido articular en rotula (presencia
de materia metlico), msculos cudriceps levemente hipotrofico.

NEUROLOGICO: leve hipotrofia muscular cudriceps, reflejos osteotendinosos

normales, no babinsky

DIAGNOSTICO:

1. FRACTURA DE ROTULA DERECHA

2. TENDINITIS ANSERINA DERECHA

TRATAMIENTO:

Adems, se indic 2 procedimientos adicionales de terapia neural adicionales (en

total 4), 1 adicional en la rtula y 1 adicional en tendn anserino.

EVOLUCION: favorable, no hubo complicaciones durante el procedimiento, dolor

disminuyo en un 70%, logra marcha sin muletas, paso siguiente es realizar marcha
con obstculos (subir escaleras y rampas) dentro y fuera de su casa, y pueda usar
transporte pblico.

Atentamente