G.

Rodrguez Fuentes
A. Gonzlez Represas Artculo
J. M. Pazos Rosales
L. Gonzlez Dopazo

A. Sorube Mndez1
D. Martnez Perna2
M. Verdura Cepeda2
C. Carrasco Peinado2
1
Profesor de la Universidad de
2
Castilla-La Mancha.
Fisioterapeutas.
49
Enfoque fisioterpico
del tratamiento de
las lesiones agudas
del manguito rotador
Physical therapy approach
Correspondencia:
A. Sorube Mndez
Clnica Jess Aprendiz
to acute injuries
Jess Aprendiz, 19
28007 Madrid
of the rotator cuff

RESUMEN
Las lesiones del manguito rotador suponen
en el momento actual uno de los campos ms
solicitados por el mdico y el especialista para
la actuacin del tratamiento del fisioterapeuta.
Las lesiones del complejo articular del hombro
representan en la actualidad un porcenaje
muy importante de la dedicacin diaria
de su actividad profesional.
Es importante fijar una serie de objetivos teraputicos
claros en el tratamiento de las lesiones del manguito
rotador, as como un riguroso control
en la progresin del tratamiento, debiendo
mantenerse una muy escrupulosa dedicacin a la
terapia manual, que en estas lesiones nunca ser
relegada a ninguna otra tcnica.
ABSTRACT
Rotator cuff injuries are presently one of the fields
requested most by the physician and specialists
for physical therapy treatment. The joint complex
injuries of the shoulder presently represent a very
significant percentage of the daily dedication of
the physical therapists activity. It is important
to establish a series of clear therapeutic objectives
in the treatment of the rotator cuff injuries as well
as a strict control in the treatment progress, with special
dedication to the manual therapy, which should never
be relegated to any other technique in these injuries.
KEY WORDS
Rotator cuff; Physical therapy of the shoulder.

PALABRAS CLAVE
Manguito rotador; Fisioterapia del hombro.

Fisioterapia 2001;23(monogrfico 1):49-63

 A. Sorube Mndez Enfoque fisioterpico del tratamiento de las lesiones agudas
D. Martnez Perna del manguito rotador
M. Verdura Cepeda
C. Carrasco Peinado

0 INTRODUCCIN mecnica de este complejo articular y con ello poder

valorar y determinar los objetivos a conseguir de una
Resulta absolutamente cierto que slo con una manera ms eficaz.
gran dedicacin se consigue empezar a comprender El estudio de la anatoma descriptiva del hombro
las respuestas del hombro a la aplicacin de las distin- resulta complicado, puesto que las articulaciones que
tas tcnicas de la Fisioterapia. El fisioterapeuta se en- lo forman varan dependiendo del autor consultado.
cuentra que en la prctica diaria, al igual que con Para autores como Orts Llorca y Latarjet est com-
otras articulaciones del aparato locomotor, la aplica- puesto por tres articulaciones distintas, aunque ac-
cin de los conocimientos tericos aprendidos duran- tualmente est ms aceptada la descripcin de Kapan-
te sus estudios y el escrupuloso celo profesional a la ji, que ampla este nmero a cinco.
hora de aplicar los tratamientos se puede empezar a Los msculos del complejo articular del hombro
navegar rpidamente en la terapia del paciente lesio- forman el elemento activo encargado de producir
nado; en el caso del hombro hace falta mucho ms, los movimientos; para hacer referencia a estos mscu-
pues un exceso de celo puede representar un marcado los los hemos diferenciado segn se encuentren en
retroceso en la evolucin o una deficiente terapia ma- el plano superficial o profundo (tabla 1), adems
nual puede significar el establecimiento de una serie de nombrarlos junto con las ramas del plexo bra-
de secuelas definitivas o cuando menos el estanca- quial que los inervan; tambin se consideran a la
miento en la progresin. porcin larga del bceps y el tendn del trceps co-
Tambin resulta lamentable ver cmo en otros ca- mo msculos del hombro inervados, respectiva-
sos hay profesionales que aparcan su inters y dan mente, por el msculo cutneo y la rama dorsal de
rienda suelta a la aparatologa con la nica bsqueda los nervios cervicales C6, C7, C8; ambos actan
de que el tiempo y la fisiologa encuentren las salidas como depresores y estabilizadores de la articulacin
funcionales, dejando as en entredicho la necesidad glenohumeral.
del tratamiento fisioterpico solicitado. Nos gustara finalizar este recordatorio anatmico
Nuestro inters en este artculo es aportar alguna matizando la diferencia entre el manguito rotatorio y
lnea racionalizada de aplicacin teraputica construi- los msculos rotadores.
da sobre la experiencia en una amplia casustica de
aos de trabajo, adems de intentar despertar el inte-
rs y la curiosidad de todos aquellos que quieran en-
Tabla 1. Clasificacin de la musculatura del hombro
contrar la satisfaccin que produce la solucin de un y su inervacin
problema funcional de tanta repercusin orgnica co-
mo son las lesiones del hombro. Plano muscular Msculos Inervacin
Superficial Trapecio Espinal y ramas de C3 y C4
Deltoides Circunflejo
ANATOMA
Dorsal ancho Ramas de C6, C7 y C8
El complejo articular del hombro ha sido estudia- Redondo mayor Subescapular
do desde mltiples puntos de vista; se han escrito Serrato mayor Ramas de C5 y C6
Pectoral mayor Ramas de C6, C7 y C8
muchas lneas sobre su anatoma, biomecnica y le-
Coracobraquial Musculocutneo
siones que le afectan.
Las peculiaridades anatmicas y funcionales del Profundo Supraespinoso Subescapular
hombro le hacen ser la estructura articular con mayor Infraespinoso Subescapular
movilidad, pero tambin le exponen a mltiples pato- Redondo menor Circunflejo
Subescapular Subescapular
logas, por ello resulta necesario que el fisioterapeuta
Pectoral menor Ramas de C7 y C8
estudie correctamente tanto la anatoma como la bio-

Fisioterapia 2001;23(monogrfico 1):49-63

A. Sorube Mndez
D. Martnez Perna
M. Verdura Cepeda
C. Carrasco Peinado
El manguito rotatorio est compuesto por cuatro
msculos: supraespinoso, infraespinoso, redondo menor
y subescapular, cuya insercin es un tendn comn que
se desliza por debajo del acromion hasta el troquter y
tambin se les puede encontrar como msculos SIR.
En cambio los msculos rotadores se agrupan por
el tipo de rotacin que producen en el hmero, por
tanto se dividen en rotadores internos, dorsal ancho,
subescular, pectoral mayor y porcin anterior del del-
toides, y como rotadores externos el infraespinoso y
redondo menor.
INTERESA RECORDAR
DE SU BIOMECNICA
Tener conocimientos claros de su biomecnica nos
permite reconocer si los gestos que realiza nuestro pa-
ciente corresponden a la mecnica natural del hom-
bro o bien es el resultado de compensaciones y/o li-
mitaciones seas, articulares y musculares.
El complejo articular del hombro est formado por
varias articulaciones que van a dotar a la extremidad
superior de una completa libertad de movimientos en
todos los planos y ejes del espacio:
Eje coronal o laterolateral.
Eje anteroposterior o sagital.
Eje vertical o longitudinal.
La combinacin de los movimientos elementales
alrededor de estos tres ejes nos permite realizar el mo-
vimiento de circunduccin.
ABDUCCIN
El movimiento de abduccin es uno de los mejores
estudiados en el hombro debido a su implicacin en
la mayora de los gestos de nuestra vida diaria, as co-
mo por ser uno de los mecanismos ms frecuentes en
la lesin del hombro. El movimiento de separacin
del hombro lo podemos descomponer en tres fases,
en funcin de la articulacin que interviene; esta divi-
sin pretende facilitar el entendimiento de la biome-
cnica, pero nicamente tiene fines didcticos enten-
diendo que las fases estn ntimamente ligadas.
Fisioterapia 2001;23(monogrfico 1):49-63
Enfoque fisioterpico del tratamiento de las lesiones agudas
del manguito rotador
De 0 a 90 51
El movimiento se lleva a cabo en la articulacin
glenohumeral y la contraccin muscular es tarea del
deltoides y el supraespinoso, que realizan el movimiento
de abduccin en los primeros 90. Ambos msculos
van a contraerse durante todo el recorrido, pero va a
ser el supraespinoso el que va a tener un papel ms
importante como iniciador del movimiento. El del-
toides es un msculo potente que en su contraccin
tira del hmero hacia arriba y hacia afuera, pudiendo
provocar la luxacin del hmero, aunque sta no se
produce gracias a la accin de los rotadores (infraespi-
noso, redondo menor y subescapular), los cuales se
van a encargar de mantener la congruencia articular
mediante la coaptacin glenohumeral.
Aproximadamente en los 90 la articulacin gle-
nohumeral queda bloqueada por el choque del tro-
quter contra el acromin y ligamento coracohumeral
pero mediante una rotacin externa desplazamos el
troquter hacia atrs liberando la articulacin y per-
mitiendo que contine el movimiento; si el movi-
miento de separacin lo llevamos a cabo en un plano
situado entre 30 y 45 anterior al plano frontal conse-
guimos eliminar el tope seo; a este plano de movi-
miento se le denomina plano glenohumeral y son
muchos los autores que le reconocen como el verda-
dero movimiento de abduccin fisiolgico.
De 90 a 150
En este segundo perodo interviene la cintura esca-
pular orientando la glenoide hacia arriba y hacia delan-
te, junto con una rotacin axial de las articulaciones es-
ternocostoclavicular y acromioclavicular. El trapecio y
el serrato mayor son los msculos que continan la
abduccin y la resistencia del dorsal ancho y fascculo
inferior del pectoral mayor son los que provocan el
tope al movimiento.
De 150 a 180
Llegando a este punto es necesaria la colaboracin
de la columna vertebral para completar los ltimos
 A. Sorube Mndez
D. Martnez Perna
M. Verdura Cepeda
C. Carrasco Peinado
2 grados de movimiento, ya que las articulaciones de la
cintura escapular quedan bloqueadas; estos ltimos
grados se conseguirn con la contraccin de los mscu-
los espinales del lado opuesto si es abduccin unilateral
o con hiperlordosis lumbar si es abduccin lateral.
ADDUCCIN
La adduccin es fundamentalmente un movimien-
to de deslizamiento donde la escpula se desplaza ha-
cia la lnea media de nuestro cuerpo. Es imposible rea-
lizar el movimiento desde la posicin anatmica,
siendo nuestro tronco el que lo impide, por tanto la
adduccin siempre debe ir combinada con un movi-
miento de flexin o de extensin, teniendo ste me-
nor amplitud de movimiento aunque no existan da-
tos fiables de su goniometra. Los msculos que inter-
vienen van a contraerse en dos pares funcionales:
Romboides y redondo mayor, los cuales actan de
forma sinrgica para poder realizar la adduccin.
Porcin larga del trceps y dorsal ancho, imprescin-
dible tambin su contraccin simultnea, ya que
el dorsal ancho tiende a luxar el hmero, mien-
tras que el trceps se opone a dicha luxacin.
El movimiento queda limitado por la tensin de la
musculatura extensora del hombro y por el contacto
del brazo contra el tronco.
FLEXIN
Movimiento de gran similitud con la abduccin en
lo que respecta a su biomecnica. El movimiento se
descompone en tres perodos en funcin de la articu-
lacin que realiza el movimiento:
De 0 a 50, 60: interviene la articulacin gle-
nohumeral.
De 60 a 120: interviene la cintura escapular.
De 120 a 180: interviene la columna vertebral.
De 0 a 50, 60
Movimiento que se realiza en la articulacin gle-
nohumeral con la participacin de:
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Enfoque fisioterpico del tratamiento de las lesiones agudas
del manguito rotador
Fascculo anterior del deltoides.
Coracobraquial.
Fascculo clavicular del pectoral mayor.
La flexin queda limitada en esta articulacin por la
resistencia del redondo menor, redondo mayor e infraes-
pinoso y por la tensin de la porcin troquiteriana del
ligamento coracohumeral.
De 60 a 120
Se corresponde con la segunda fase de la abduccin.
De 120 a 180
Se corresponde con la tercera fase de la abduccin.
Si durante nuestra exploracin queremos valorar el
movimiento que se lleva a cabo en la articulacin gle-
nohumeral y escapulotorcica evitando las compensa-
ciones que nos puede realizar con la columna verte-
bral colocaremos al paciente en decbito supino con
los muslos flexionados activamente sobre el tronco,
logrando as anular la curvatura lumbar y evitando
cualquier compensacin del raquis; esta valoracin
nos permitir valorar un movimiento normal si slo
disminuye el rango articular entre 10 y 30.
EXTENSIN
En la extensin participan dos articulaciones que
realizan movimientos distintos:
1. Articulacin escapulohumeral encargada de lle-
var el brazo hacia atrs. Los msculos que in-
tervienen son:
1. Redondo mayor.
1. Redondo menor.
1. Fascculo espinal del deltoides.
1. Dorsal ancho.
2. Articulacin escapulotorcica, en la que la esc-
pula se dirige hacia la lnea media de nuestro
cuerpo. Los msculos que intervienen son:
1. Romboides.
1. Fascculo transversal del trapecio.
1. Dorsal ancho.
A. Sorube Mndez
D. Martnez Perna
M. Verdura Cepeda
C. Carrasco Peinado
La limitacin de la extensin la provoca la muscu-
latura flexora del hombro y contacto posterior del
troquter contra el acromin.
ROTACIN
Aunque el movimiento de rotacin se realice en su
totalidad en la articulacin glenohumeral se necesita
de la colaboracin de la escpula para completar el re-
corrido articular.
Los rotadores internos son:
Dorsal ancho.
Redondo mayor.
Subescapular.
Pectoral mayor.
Limitan el movimiento el ligamento capsular y la
musculatura rotadora externa.
Los rotadores externos:
Infraespinoso.
Redondo menor.
Limita el movimiento el ligamento capsular y cora-
cohumeral y la musculatura rotadora interna.
En los movimientos de rotacin est presente la ley
de inversin de las acciones musculares, en la que
cierta musculatura puede perder su accin rotadora
mientras que otra la adquiere, dependiendo de la po-
sicin que ocupe el brazo.
Con el fin de poder hacer una consulta rpida ad-
juntamos una tabla resumen de toda la biomecnica
que puede resultar de gran valor (tabla 2).
INTERESA RECORDAR DE LA EXPLORACIN
A lo largo de una exploracin el fisioterapeuta tie-
ne la misin de reconocer las estructuras anatmicas,
su relacin normal y advertir la presencia de posibles
formaciones patolgicas, como acumulacin de lqui-
dos, tejidos, fibrosis o zonas de hipersensibilidad.
Aun habiendo realizado una minuciosa exploracin,
siempre que sea posible debemos acompaar nuestro
estudio con pruebas complementarias.
Las lesiones ms frecuentes que se ven en el hom-
bro se producen en el manguito de los rotadores, la
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del manguito rotador
bursa o la cabeza larga del bceps, cuya exploracin 53
vamos a ver a continuacin.
Manguito de los rotadores
La palpacin de este grupo de msculos, aunque
sencilla, necesita modificar la posicin del brazo del
paciente colocndolo en una extensin pasiva; una
vez realizado con una de nuestras manos la otra la si-
tuaremos en el acromin y la desplazaremos hacia
abajo hasta notar una tuberosidad (troquter), lugar
de insercin del manguito de los rotadores; cualquier
tipo de la alteracin de la sensibilidad corresponder
a una lesin de la cofia de los rotadores, pero el pro-
blema radica en reconocer qu msculo es el lesiona-
do, ya que la palpacin no nos lo permite; una posi-
bilidad puede ser realizar una valoracin muscular in-
dependiente de cada uno de los msculos que
conforman el manguito rotatorio.
Subescapular. La rotacin externa pasiva est
aumentada respecto al lado contralateral pro-
ducido por la rotura del msculo o una insufi-
ciencia muscular. El paciente no puede realizar la
rotacin interna activa por detrs de la espalda.
Infraespinoso. Debilidad a la rotacin externa
resistida por dolor o por debilidad.
Supraespinoso. Pediremos al paciente que colo-
que el brazo en abduccin total y le pedimos
que lo vaya bajando lentamente; si tiene desga-
rro del supraespinoso el brazo caer desde una
posicin de 90 aproximadamente; a esta prue-
ba se la conoce como cada del brazo, y aunque
intervienen otros msculos es principalmente
para valorar el supraespinoso.
La prueba del pinzamiento nos permite conocer si
la cofia de los rotadores se empotra contra el acro-
min, para lo cual se lleva a cabo una flexin forzada
del hmero, despertando mucho dolor.
Bursitis subdeltoidea
La exploracin parte de una extensin pasiva del
brazo al igual que la exploracin del manguito de los
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D. Martnez Perna del manguito rotador
M. Verdura Cepeda
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4
Tabla 2. Cuadro resumen de biomecnica

Cinesia Grados Artro Msculos Limitacin

Haz espinal deltoides Tensin ligamento coracohumeral
0 a 50-60 Glenohumeral Coracobraquial Resistencia redondo mayor,
Porcin clavicular del pectoral mayor redondo menor e infraespinoso
Flexin
60 a 120 Escapulotorcica Trapecio Resistencia del dorsal ancho y
Serrato mayor fascculo inferior pectoral mayor
120 a 180 Columna vertebral Msculos espinales

Redondo mayor
Glenohumeral Redondo menor
Porcin espinal deltoides
Dorsal ancho Tendones flexores hombro
Extensin 45 a 50 Contacto posterior troquter con
Romboides
acromin
Escapulotorcica Fibras transversales
Trapecio
Dorsal ancho

Deltoides Choque troquter contra acromin

0 a 90 Glenohumeral Supraespinoso
Abduccin
90 a 150 Escapulotorcica Trapecio Resistencia dorsal ancho
Serrato mayor Resistencia fascculo inferior
150 a 180 Columna vertebral Espinales pectora mayor

Romboides
ADD + E ? Redondo mayor Tensin extensores del hombro
Glenohumeral
ADD + F 30 a 45 Porcin larga trceps Contacto del brazo con el tronco
Dorsal ancho

Tensin ligamento capsular

Infraespinoso
RE 80 Glenohumeral y coracohumeral
Redondo menor
Tensin rotadores internos

Dorsal ancho
Redondo mayor Tensin ligamento capsular
RI 100 a 110 Glenohumeral
Subescapular Tensin rotadores externos
Pectoral mayor

rotadores. La palpacin se realizar debajo del acro-
min, donde encontraremos engrosamiento de la bol-
sa y un aumento de la sensibilidad, lo cual podr pro-
vocar restriccin en los movimientos del hombro; du-
rante la palpacin tenemos que tener en cuenta que
podemos estar palpando distintas porciones de la bol-
sa. La bursitis puede venir acompaada de crepita-
cin en los movimientos.
Cabeza larga del bceps
La cabeza larga del bceps discurre por la corredera
bicipital situada entre el troquter y el troqun; su ex-

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ploracin, por tanto, ir dirigida a localizar esta corre-
dera, resultando ms fcil su palpacin si colocamos
el hombro en rotacin externa. Es comn que en este
msculo se produzcan tendinitis, o mejor llamadas
tenosinovitis, debido a que el bceps queda manteni-
do en su canal mediante un retinculo, cuya misin
es mantener estable el tendn dentro de la corredera;
hay lesiones en el que el retinculo est daado, pro-
vocando la inestabilidad del tendn. sta la podre-
mos valorar mediante la prueba de Yergason, donde
colocaremos al paciente con el codo en flexin; con
nuestras manos realizaremos una rotacin externa del
hombro que pediremos al paciente que resista y al
mismo tiempo tiraremos del codo hacia abajo; si el
tendn es inestable, el paciente sentir dolor al salr-
sele de la corredera, y si es estable no sentir dolor.
Otra prueba que podemos realizar es la prueba de
Lippman, donde se desplaza el tendn de un lado a
otro provocando dolor intenso.
ACERCA DE LAS PRUEBAS FUNCIONALES
Las caractersticas funcionales de la articulacin del
hombro le confieren una personalidad propia que ha-
ce que su comportamiento ante la lesin admita mu-
chas variables. Estamos convencidos cada da ms de
que no hay hombros lesionados, sino que hay pacientes
con lesiones de hombro.
Sera conveniente que a partir de ahora en este tra-
bajo hablemos del complejo articular del hombro y no
de la articulacin del hombro, pues de esta forma po-
dremos siempre ir educndonos a buscar de una ma-
nera ms precisa la causa de la disfuncin que en cada
caso se nos presente.
La experiencia nos demuestra que el paciente con
un problema en el complejo articular del hombro, y
dependiendo del nivel de su gravedad, sufre su lesin
con unas caractersticas propias muy particulares,
siendo pacientes con una gran angustia y un gran te-
mor a los resultados funcionales, que no se confor-
man fcilmente con una limitacin que dificulte su
actividad diaria, as como la afectacin psicolgica
que produce el dolor nocturno del hombro, tan ca-
racterstico de las lesiones agudas en fase inicial.
Fisioterapia 2001;23(monogrfico 1):49-63
Enfoque fisioterpico del tratamiento de las lesiones agudas
del manguito rotador
Sentimos que el trmino omalgia no est teniendo 55
la utilizacin que sera de desear y que su manejo siga
resultando difcil, pues si bien es un trmino general
que no aporta otra informacin que la de dolor en el
hombro, s es cierto que supone una homogeneidad
con los tan utilizados de gonalgia, coxalgia, etc.
Sin lugar a dudas estamos viviendo en estos mo-
mentos una de las mayores demandas de tratamiento
en pacientes con lesiones de hombro; el aumento de
la actividad deportiva, la utilizacin no ergonmica
de las nuevas tecnologas, desde la informtica a la
moderna telefona, estn generando actitudes postu-
rales de trabajo repetitivo y microtraumatizante que,
unido a la tremenda tensin en la dinmica de los
empleos actuales, genera gran cantidad de patologas
derivadas de malas actitudes posturales que dificultan
extraordinariamente su curacin.
Tambin es evidente que, en el caso del hombro, la
mejora en el diagnstico mdico, gracias a los nuevos
mtodos, est siendo determinante para la solicita-
cin de los tratamientos fisioterpicos y esta demanda
nos obliga a poner al da nuestras tcnicas de trata-
miento, as como nuestros criterios de valoracin fun-
cional.
LESIONES EN LA PRCTICA
DEL MANGUITO ROTADOR
De modo genrico podrn ser lesiones de origen de-
generativo, que presentan una marcada tendencia a
cronificarse, y lesiones de origen traumtico, en cuyo
caso nos sern remitidas o bien para tratamiento fun-
cional o despus de ciruga, ya sea de descompresin
subacromial o de sutura quirrgica del manguito roto.
La lesin en el manguito podr extenderse desde
una simple inflamacin localizada en uno de sus ten-
dones, cuyo origen puede ser por un compromiso sub-
acromial, siendo sta la causa que con mayor inciden-
cia encontramos en el tendn del supraespinoso, pa-
sando por las roturas parciales y degenerativas, hasta
los casos de una rotura masiva de todo el tendn con-
junto con grave afectacin funcional.
La sutura tendinosa slo resulta viable en personas
jvenes y con lesin de origen traumtico y con una
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6 ejecucin quirrgica inmediata, siendo preferible la PRINCIPIOS FUNDAMENTALES

sutura transsea por sus excelentes resultados.
El tratamiento funcional se aplica en lesiones dege-
nerativas de pacientes de ms de 50 aos y general-
mente de origen no traumtico.
Debemos tener presente que la descompresin sub-
acromial slo mejora la fase dolorosa, que es la prime-
ra tras una rotura en el manguito rotador, pero no so-
luciona la rotura del tendn.
En nuestra experiencia personal obtenemos mejores
resultados funcionales en pacientes a los que se les reali-
zan abordajes quirrgicos abiertos de hombro que a los
que se les ha realizado ciruga artroscopia y que en su
mayora presentan un alto riesgo de resultados insufi-
cientes en las liberaciones realizadas o poco estables los
intentos de sutura tambin nos ha supuesto una compli-
cacin cualquier resto de osteosntesis articular que se
haya dejado en la articulacin gleno-humeral, siendo s-
tos muy mal tolerados durante el tratamiento funcional.
Sobre una casustica de 211 casos de lesiones del
manguito rotador en cualquiera de sus niveles, sus
tiempos de evolucin han sido:
Sin ciruga de descompresin y ms de 50 aos,
entre seis y diez meses.
Con ciruga previa de descompresin y menos
de 50 aos, entre tres y seis meses.
Con sutura tendinosa transsea, de dos meses y
medio a tres meses.
PROTOCOLO FISIOTERPICO
Las complicaciones asociadas a la lesin principal
del manguito son las que resultan ms determinantes
a la hora de fijar el protocolo de tratamiento. Las alte-
raciones asociadas a la cpsula articular, as como el
derrame y el dolor, que en el caso del hombro es tan
caracterstico, junto con las diferencias en la movili-
dad pasiva de unos pacientes a otros, son los principa-
les parmetros a valorar.
Todo esto hace que estemos ms que convencidos
de que los protocolos estndar de tratamiento en las
patologas de hombro estn hechos para saltrselos, re-
sultando imposible protocolizar a priori, sin una valo-
racin en cada caso particular.
DE UN PROTOCOLO DE HOMBRO
La terapia manual ser la base de todo tratamiento
en las lesiones del complejo articular del hombro; de-
ber aplicarse siguiendo rigurosamente los pasos que
se exponen ms adelante y debemos cuidar escrupulo-
samente su ejecucin.
Es imprescindible la observancia y cumplimiento de
la regla del dolor controlado, que veremos ms adelante.
El inicio del tratamiento fisioterpico deber ser,
en los casos de tratamiento funcional (por tanto sin
ciruga), entre el sptimo y dcimo da; en casos de
ciruga, tanto sea de descompresin subacromial co-
mo de sutura del tendn, a partir del tercero, sin que
sto suponga ningn riesgo siempre y cuando se apli-
que el tratamiento correcto.
REGLA DEL DOLOR CONTROLADO
La Fisioterapia manual slo podr generar dolor
durante su ejecucin, debiendo desaparecer en pocos
instantes despus de terminada su aplicacin. Al fina-
lizar deber desaparecer el dolor y todo dolor genera-
do por la aplicacin del tratamiento fisioterpico en
el hombro deber considerarse como perjudicial.
FASES DE UN PROTOCOLO FISIOTERPICO
PARA LAS LESIONES DEL HOMBRO
Fase primera
1. Control del dolor. Resulta especialmente til la
utilizacin de las corrientes TNS con criterios
claros en su aplicacin y previa exploracin de
su origen.
2. Terapia manual:
1. Movilizacin de partes blandas. Este con-
cepto deber ser interpretado como una
tcnica de masoterapia superficial y pro-
funda con el criterio de movilizacin de los
tejidos periarticulares. Debemos conside-
rarla como el primer gesto en la terapia
manual del complejo articular del hombro.

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1. Cinesiterapia pasiva. Que debe ser absolu-
tamente pasiva, realizada sobre el plano
glenohumeral y con especial atencin a las
contracciones de deceleracin excntricas
en el movimiento de vuelta.
3. Utilizacin de fro. En esta primera fase repre-
senta el mejor analgsico que podemos utili-
zar, debiendo prestar especial atencin a que se
produzca una aplicacin difusa por el hombro
y no se produzcan zonas o puntos de sobre
concentracin.
Fase segunda
1. Terapia manual:
1. Cinesiterapia pasiva. Con igual criterio que
el anteriormente expuesto.
1. Cinesiterapia activa en isometra. Pasaremos
de la cinesiterapia pasiva a la activa, solici-
tando al paciente la realizacin de movi-
mientos estticos con contraccin isom-
trica en distintos puntos que iremos eli-
giendo del arco articular que realizamos.
1. Cinesiterapia activa. Progresaremos desde
ejercicios de entrenamiento en concntri-
co, despus a distintas velocidades (baile
de hombro), trabajo en excntrico y para
finalizar con ejercicios delante del espejo
para buscar la simetra con el lado sano.
1. Ganar balance articular segn el siguiente
criterio de progresin. La progresin deber
ser, desde la posicin de decbito supino,
primero flexin de hombro segn plano
glenohumeral, despus flexin en plano
sagital, despus abduccin de 90 pasando
a iniciar rotacin, ms tarde abduccin en
el mximo arco y luego extensin con ro-
tacin y para terminar trabajo de ambas
rotaciones.
2. Electroestimulacin muscular: El complejo arti-
cular del hombro debemos considerarlo con
unas caractersticas musculares tendentes a la
amiotrofia por desuso tan similares a cualquier
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Enfoque fisioterpico del tratamiento de las lesiones agudas
del manguito rotador
otra articulacin, siendo el comportamiento 57
del deltoides en su deterioro para el hombro
tan similar como el del cuadrceps para la ro-
dilla, debiendo empezar a utilizarse criterios si-
milares en su trabajo con electroterapia desde
los primeros momentos de la recuperacin.
Fase tercera
1. Cinesiterapia resistida en cadena abierta y semi-
cerrada. En el caso del hombro resulta necesa-
rio el entrenamiento en estos dos extremos,
con la realizacin de ejercicios que diseemos
segn esos objetivos.
2. Propiocepcin de hombro. Fundamentales estos
ejercicios para la estabilidad del complejo arti-
cular, as como para la prevencin de sobrecar-
gas tendinosas durante la fase de potenciacin.
3. Buscar funcin. Disearemos ejercicios en los
que se incluyan cadenas de movimiento y rea-
lizacin de gestos relacionados con la actividad
diaria: peinarse, vestirse, lavarse, etc.
4. Iniciacin al gesto deportivo. Segn la actividad
que se realice en cada caso y en relacin con el
deporte que se practique.
5. Control del dolor. El dolor en esta fase deber
ser siempre resultado del trabajo de potencia-
cin y mejora del balance articular y no origi-
nado por la lesin inicial.
6. Ejercicios de potenciacin. Diseados segn las
caractersticas de cada paciente y de su activi-
dad diaria y deportiva.
A continuacin presentamos un caso clnico que
consideramos interesante por representar el primer
caso a nivel mundial del que se tiene referencia bi-
bliogrfica de una lesin grave de manguito rotador
en el hombro derecho de un piloto de rallyes.
En el momento del accidente se desconoca cules se-
ran las repercusiones futuras que este tipo de lesin po-
dra representar en la prctica de esta especialidad de-
portiva, as como cunto tiempo sera necesario para el
entrenamiento del gesto deportivo y, sobre todo, cun-
do sera la reincorporacin a la competicin, teniendo
en cuenta que ste era el brazo que debera manejar el
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D. Martnez Perna
M. Verdura Cepeda
C. Carrasco Peinado
8 cambio de marchas y que, por tanto, realiza una mayor
actividad en el desarrollo de la competicin.
Consideramos tambin importante el momento
para hacer alusin a este caso, pues se ha realizado un
seguimiento de cinco aos que consideramos el tiem-
po necesario para poder dar por finalizada la valora-
cin de sus resultados.
CASO CLNICO
Tratamiento fisioterpico de la lesin traumtica
del manguito rotador del hombro derecho
de un piloto de rallyes
Paciente
Don Carlos Sainz Cenamor (Fig. 1), deportista de
lite con el siguiente palmars: dos veces campen de
Espaa de squash, dos veces campen del mundo y
tres veces subcampen del mundo de rallyes, practica
a nivel de competicin tenis, ftbol, paddel, esqu,
tanto de nieve como acutico, y todos los deportes re-
lacionados con el motor.
La lesin
El da 5 de junio de 1995 se produce cada desde
un vehculo de dos ruedas, con proyeccin sobre el
Figura 1.
Fisioterapia 2001;23(monogrfico 1):49-63
Enfoque fisioterpico del tratamiento de las lesiones agudas
del manguito rotador
hombro derecho y rotura traumtica masiva del man-
guito rotador.
Diagnstico y tratamiento quirrgico
El diagnstico se establece con dos resonancias
magnticas realizadas el mismo da y en dos lugares
diferentes y coincide completamente con el informe
de quirfano, que se redacta tras la ciruga, y en l se
establece que ha sido necesaria la sutura transsea del
tendn del supraespinoso, as como del infraespinoso,
adems de la reparacin del tendn del subescapular
y la sutura del ligamento acromio humeral; se practi-
ca tambin acromioplastia de Neer y reseccin del li-
gamento acromio coracoideo. Segn el grfico que
nos remite el propio cirujano (Fig. 2) puede verse el
alcance de la lesin y las caractersticas de la recons-
truccin practicada el da 8 de junio, es decir, a los
dos das del accidente. La serie de diapositivas que
presentamos recoge paso por paso los tiempos quirr-
gicos del caso (Figs. 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 y 11). Se
Figura 2.
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C. Carrasco Peinado

59

Figura 5.

mantiene el hombro en reposo tres das y se comienza

la Fisioterapia al sexto da de la lesin y cuarto de la
ciruga.

Tratamiento fisioterpico
Primera fase
Primera fase de tratamiento segn el protocolo que
establecimos anteriormente. Esta fase se prolonga du-
rante una semana, retirndose a los seis das de la ci-
ruga la sutura intradrmica; como comentario de es-
te perodo diremos que presenta una muy buena evo-
Figura 3.

Figura 4. Figura 6.

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Figura 7. Figura 9.

lucin, cicatriz caliente y sensible, con una perfecta

reaccin analgsica al fro y no existe dolor nocturno.

Segunda fase
Segunda fase de tratamiento segn protocolo ya ex-
puesto, al que aadimos en esta ocasin ultrasonido
pulstil sobre la sutura intrasea y el abordaje quirr-
gico, con dosis nunca superiores a 0,5 W por cm2; en
el resto de hombro lo aplicamos segn criterio des-
pus de la exploracin que realizamos en cada sesin.
Unimos tambin tratamiento con hidroterapia utili-
zando hidromasaje de hombro y ejercicios simples de

Figura 8. Figura 10.

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siendo necesarias tan slo ocho horas para recuperarse 61

de cualquier esfuerzo programado. En este momento el
paciente por primera vez est convencido de su comple-
ta curacin y recogemos su frase como principal expo-
nente de esta situacin: Cuando se me quite este dolor
y esta contractura el hombro sale disparado (Fig. 12).
A nivel muscular encontramos severa amiotrofia de
deltoides, fibras anteriores y medias, moderada prdi-
da en aproximadores de escpula y resto de muscula-
tura en progresin constante; la electroestimulacin
resulta absolutamente necesaria.
Comenzamos a entrenar el gesto deportivo. Queda,
pues, contestada la primera de las preguntas iniciales
Figura 11. al mes y medio de la lesin (23 de julio de 1995).
El 4 de agosto se realiza el primer test de conduccin
en un coche de serie y un recorrido urbano con exce-
hidrocinesiterapia realizados en bipedestacin y con lente resultado.
la flotacin como referencia. El viernes 25 de agosto, justo a los dos meses y me-
Como comentario a esta segunda fase encontramos dio, reaparece en el circuito del Jarama ante la prensa
que el hombro empieza a recobrar la sensibilidad so-
bre la zona de abordaje quirrgico y deltoides y como
consecuencia de esta modificacin de la sensibilidad
comienzan a aparecer dolores y molestias en el hom-
bro, as como se evidencia la amiotrofia a medida que
se reduce la inflamacin y aparece un dolor fijo y
muy localizado sobre punto axilar posterior. Todos
los dolores responden con tcnica de masoterapia de
roce y friccin profunda y posterior estiramiento.
Hacemos especial hincapi en la terapia manual,
que tiene como principal objetivo restablecer el ba-
lance articular y evitar las complicaciones capsulares,
as como el deterioro por desuso del miembro supe-
rior operado. Realizamos su aplicacin siguiendo de
forma rigurosa el mtodo expuesto anteriormente y
haciendo especial hincapi en las tomas manuales, el
movimiento segn el plano gleno humeral y la leve
pero uniforme traccin diafisaria.

Fase tercera
Esta fase se prolonga hasta el mes y medio. En
este momento encontramos que objetiva y subjetiva-
mente el hombro empieza a cambiar, su capacidad de
Figura 12.
progresin y recuperacin con el ejercicio ha mejorado,

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Figura 15.

Figura 13.
Abduccin/adduccin. Dficit angular de 13,
dficit de torque del grupo abductor del 47% u
con un coche de competicin y se anuncia su partici- del 38% para el grupo adductor, con una muy
pacin en el campeonato mundial, quedando contes- buena tolerancia a la fatiga muscular y con im-
tada la segunda de las preguntas. posibilidad de alcanzar velocidades superiores o
Con fecha 6 de octubre de 1995 solicito la realizacin iguales a 180/s.
de un estudio dinamomtrico comparativo con el lado
Al finalizar la temporada, y como complemento de
sano, que se realiza en la Universidad de Alcal de Hena-
la revisin, le pido que me conteste al siguiente cues-
res, y en el que se obtienen los siguientes resultados:
tionario:
Rotacin externa/interna. Dficit angular de
P.Hubiera sido igual de importante para la reali-
18, dficit de torque para el grupo externo del
zacin de tu deporte esta lesin en tu hombro izquierdo?
55 y del 32% para el interno.
R.S, hubiera sido igual (Fig. 13).
Flexin/extensin. Dficit angular de tan slo
P.Hubieras podido continuar tu carrera deportiva
5, dficit de torque para el grupo flexor del
con secuelas en tu hombro derecho?
34% y del extensor del 16% con tiempo de re-
accin tres veces superior a velocidades bajas.

Figura 14. Figura 16.

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Figura 17.
R.No, de ninguna manera (Fig. 14).
P.En el trascurso de tu evolucin durante el trata-
miento de tu lesin se aprecian algunos momentos im-
portantes, cul es para ti el ms significativo?
R.El da 25 de octubre de 1995, cuatro meses y
medio, victoria del Rally de Catalua (Fig. 15).
P.Cmo te encuentras ahora, a los 15 meses?
R.OK (Fig. 16).
El 29 de enero de 1997, a los 18 meses del acci-
dente, le solicito un nuevo examen dinamomtrico de
control con las mismas caractersticas que el anterior
y realizado por el mismo equipo que el primero, ob-
tenindose los siguientes resultados:
Rotacin externa/interna. Explosividad con me-
jor tiempo de inervacin recproca en el lado
lesionado que en el sano; excelente control pro-
pioceptivo.
Flexin/extensin. Dficit medio inverso, mejor
rendimiento en el lado afecto, tiempo de iner-
vacin recproca inferior al del lado sano y no
BIBLIOGRAFA
apandji IA. Cuadernos de fisiologa articular, miembro superior.
Ed Masson; 1982.
Donatelli R. Fisioterapia del hombro. Ed Jims;1993.
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ramericana.
Fisioterapia 2001;23(monogrfico 1):49-63
Enfoque fisioterpico del tratamiento de las lesiones agudas
del manguito rotador
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Figura 18.
se aprecian diferencias en las distintas porcio-
nes del deltoides.
Abduccin/adduccin. Dficit medio inverso,
absoluta normalidad del torque con tiempo de
inervacin recproca normal.
Conclusin. Excelente equilibrio muscular entre
los grupos, variacin del troque mximo infe-
rior al 10%; no hay significacin clnica. se
aprecian inversiones del torque, lo cual indica
que vuelve a ser diestro.
A los 36 meses le pedimos nos conteste a las si-
guientes preguntas:
P.Cmo te encuentras a los tres aos de la lesin?
R.En este momento estoy perfectamente y no
tengo ningn problema en el hombro (Fig. 17).
P.Hay algn otro deporte que en estos momentos no
puedas practicar al mismo nivel que antes del accidente?
R.Prcticamente puedo hacer los mismos depor-
tes que antes (Fig. 18).
Kendall FP, Kendall Mc Creary E. Msculos: pruebas y funciones.
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Hoppenfeld S. Exploracin fsica de la columna vertebral y las ex-
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