c1ion rpreta | alInterpretacion del ECG Su dominio rapido y exacto 4° EDICION DALE DAVIS, rct llustrado por Patrick Turner, Leslie Foster-Roesler y Deborah Lynam EDITORIAL MEDICA Cc panamericana ) BUENOS AIRES - BOGOTA - CARACAS - MADRID - MEXICO - PORTO ALEGRE. e-mail: info@medicapaname! com www.medic com‘Titulo del origina en ings QUICK AND ACCURATE 12. LEAD ECG INTERPRETATION, FOURTH EDITION Copyright © 2005 by Lippincot: Willams & Wilkins. All ight reserved Copyright © 2001 by Lippincou Williams & Wilkins Copyright © 1992, 1985 by J. B. Lippincott Company, AI sights reserved. Published by ssangement with Lipoincou Wilias & Wilkins. In. USA. {© Gestora de Derechos Autoralos,S.L. Maid - Espano ‘Traduocidin de EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA S.A.CF, cfectuada por el dactor Octavio Giovaoniella 4 edicién, enero de 2007 1 reimpresion dela 4 een julio de 2008 2 reimpresion de la 4 edicidn, diciembre de 2010 Lo euitores ham hecho tas ls esfueraos para loealizar& Jos poseedores del copyright del material fusmteuilizad, Si inaveidamente habiran omit alguno, com gusto haran les anreglos necesatios ela pitera opetuniiad qe s es presente para tl fin Gracias por compear el original Hste libro es producto del esfuerzo de profesionales como usted, 0 de sus profesores, sl ustedes estudiante. Ten- ‘gu en cuenta que fotocopiario es una falta de respeto hacia ellos yun robo de sus derechos intelectuats, Lasceneas de salud stn cn permanente cambio. A medida qe las nuevas invcsigacions y la experiencia linia arplen mcs conan, see (bre mies cn hs wala tppeocs yen os tani assoc Lo aes ta cre Ran yr soe fron om ets coniables pare sets de que ext sea completa score can lo snes cepa cn emer ce a pubic, St embargo en - {dela posbidad ce Un enor human 0 de cambios en isch do am Tos ators aera 0 cuagsir ets persona mpd ea pe= parcion of publcacion ce exe wabap,gusnizan quel etd dea nfuracioa at ented se ene 0 compet ¥ se eyponsablzan por eo > amisiones 0 por ls resados omni el tsb deen informe. Se acoso etre confimaracem ato fentex: Pe ejemplo. yo pai Cala. erecomicra a Ios ectoresrevia el prosper de ead firaco que plenean admin rar ara cercorrse de qu i infrmacén connie ex fo sea crecia ge se haan dco carbon onl i gern em lan conrunicac sons paras sda Esty noone con ea special importa eon relacion a emacs mievos ode uso infrciem Visite suestra pégina web: hups/www medicaponamericana.com ARGENTINA, ‘Marcslo. de Alvear 2145 (C1122AAG) Buenos Aires, Argentina “el: (54-11) 4821-5520, 2066 /Fax (34-1) 4821-1214 emul: info@ medicapanamericana.cor COLOMBIA, Carrera To, N" 69-19 Santa Fe de Bogoud D.C, Colombia. Tel (57-1) 343-4508 / 314-5014 j Fax: (37-1) 14-5015 / 345-0019 ‘e-mail infompt medicapanamercana.comes ESPANA Alberwo Aleocer 24,6 (28036) - Madd, Espana ‘Te. (4) 91-1317800 / Fan: GH) 91-1317805 / (34) 91-4570019 ‘ema in{o@medieapanamericana.es MEXICO Hegel N" 141, 2° piso Colonia Chaptitepee Mores Delegacion Migoel Hidalgo CB. 11570 México DF. Tel: (5255) 52623470 Fax: (52-55) 2624-2827 ‘email inforsp@medicapanamer cana com.mx VENEZUELA Edificio Polar, Torre Oeste, Piso 8, OF. 6C Plaza Venezusla, Urbanizacign Los Caobos, Parnoquis El Recreo, Municipio Libertador, Caracas Depto, Cupital, Venezuela ‘Tel ($8212) 793-285716906/S985/1 666 Fax (8-212) 793-5885 e-mail infowmedicepanemericana com ve ISBN: 978-950-06-0333-1 Davis, Dale Interpretacién del ECG: su daminio répido y exacro / Dale Davis; ilustado por Patrick Turner - 4 ed, 2*reimp.- Buenos. ‘Médica Panamericana 2010, 492 p 23x18 cm, “Tralucid por: Octavio Giovanniella ISBN 978.950-06-0333-1 1. Blectrocardiogcama-Cardiologia I. Patrick Turner, ius. I. Giovamnielio, Octavio, tad. IL. Thule CDD 616.120 7567 IMPRESO EN ESPANA, a 4) Ad Hecho ! depo que dispone “Todos jos derechos reservados Ee loo euslgiers des partes ro pov set eprducidos mi archivacs en sistemas Fecuperbles. 1) esnamitidos en noun fra o por ‘inguin mod, ya sen mecanicos a cectSnich, Toteeopindor’eabacioneso eualquir oto sin ermine previo de Editonal Media Panamercans SA.CE: y 1723, EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA SACRE Mareslo', de Alvear 2143 - Bucoos Aires - Azgestina 9207 Dopésita legal: M-49484 - 2910 Impreso en Espatia diciembre de 2010REVISORES Elisabeth G. Bradley, RN, APN, CCRN Enfermera Clinica Especializada, Cuidados Criticos/Cardiologia Christiana Care Health System Christiana Hospital Newark, Delaware, Estados Unidos Ginger S. Braun, RN, MSN, CCRN Enfermera Especialista en Clinica Cardiovascular Hoag Hospital Newport Beach, California, Estados Unidos Janice M. Judy, RN, MSN Instructora University of Nebraska Medical Center, College of Nursing, West Nebraska Division Scottsbluff, Nebraska, Estados Unidos Marge Lantz Directora Adjunta ICU/NICU/NSD_ Hinsdale Hospital Hinsdale, Illinois, Estados Unidos Gayla P. Smith, RN, MS, CCRN Enfermera Especialista en Clinica Cardiovascular Hoag Hospital Newport Beach, California, Estados Unidos Nan Smith-Blair Profesora Auxiliar de Enfermeria University of Arkansas Fayetteville, Arkansas, Estados UnidosPREFACIO Interpretacin de! ECG. Su dominio rapido y exacto esta disefiado como un enfoque sencillo, pero exhaustivo, de la interpretacién del ECG basico y de las arritmias. Su enfoque del tema facilita la comprensién y no s6lo es util para el aprendizaje répido y exhaustivo, sino también como referencia y guia de estudio. Los capitulos 1 a 9 exponen los conocimientos fundamentales necesarios para evaluar ECG normales de 12 derivaciones. Los capitulos 10 a 13. describen los criterios especializados necesarios para interpretar ECG patolégicos. Los capitulos 14 y 15 permiten a los estudiantes practicar y perfeccionar su capacidad de interpretacién del ECG. El capitulo 16 es una introduccién a la interpretacién basica de las arritmias. En esta edicion se incluyen como novedad 20 nuevos trazados en el capitulo 16 para aclarar atin més la interpretacién de las arritmias y se agrega el capitulo 17. Este nuevo capitulo permite a los estudiantes practicar su capacidad de inter- pretacién de las arritmias en 25 trazados de arritmia y verificar sus respuestas al final del capitulo. Este libro instruye a los estudiantes mediante un proceso gradual ‘organizado de manera sencilla. Incluye diagramas faciles de entender que apoyan el texto y favorecen la comprensién de la electrofisiologia de los ECG normales y anormales y de las arritmias, en lugar de solo memorizar criterios. He dado prioridad intencionalmente a la simplicidad sobre la exactitud en algunas partes del libro para facilitar el aprendizaje. Al final de los capitulos 10 a 13 se presenta un resumen de cada anomalia electrocardiografica en ellos explicada en un esquema dividido en tres partes: 1. Un diagrama del corazon muestra la anomalfa electrocardiogréfica, con las derivaciones requeridas para su examen colocadas alrededor de! corazén en las posiciones correctas. 2. Debajo del diagrama del corazén se enumeran los criterios necesarios para el diagnéstico de la anomalia. 3. En la pagina opuesta se muestra un ECG de 12 derivaciones represen- tativo de la anomalia electrocardiogratfica que incluye las derivaciones vuPREFACIO vill sefialadas alrededor del diagrama del coraz6n y en la seccién de crite- tios diagnésticos. Alfinal de cada capitulo de anomalias electrocardiograticas se incluyen ejercicios con respuestas que comprenden interpretaciones relacionadas sdlo con el tema explicado en el capitulo, Estos ECG sirven para afianzar el concepto recién aprendido, sin que los estudiantes tengan que preocu- parse por otras anomalias El capitulo 14 esta consagrado al diagnéstico diferencial y presenta una guia gradual, sencilla y organizada de la interpretacion del ECG. Los criterios diagnésticos de las anomalias electrocardiograficas se examinan de forma individual y se comparan entre si para ejemplificar posibles problemas de diagndsticos, y se presentan sugerencias y consejos prdcticos. Se explican y ejemplifican los errores de interpretacién mas frecuentes. El capitulo 15 comprende ECG de revisién con sus respuestas y consiste en interpretaciones de anomalias seleccionadas. Estos estan pensados para que los estudiantes practiquen después de terminar de leer el libro, dado que en ese momento seran capaces de establecer diagnésticos diferenciales empleando todos los conocimientos adquiridos. El capitulo 16 es una introduccién a las arritmias basicas, mas que un estudio exhaustivo del tema. Cada arritmia se presenta con una lista de criterios diagnésticos, un diagrama del sistema de conduccién eléctrica que muestra la anomalia y varias representaciones electrocardiograticas. En esta edicién se han incluido trazados nuevos con flechas o leyendas que ayudan al estudiante a identificar la anomalia. En la cuarta edicién se ha agregado el capitulo 17. En él se afiaden veinti- cinco trazados de practica de arritmias, con sus respuestas al final del capitulo. Este ejercicio permitird a los estudiantes comprobar la capacidad de interpretacién de las arritrmias recién adquirida. Interpretacién del ECG. Su dominio répido y exacto esta dirigido a los estudiantes de medicina, enfermeria y carreras relacionadas con la salud que desean aprender a interpretar ECG normales y anormales y a evaluar e interpretar con precisién las arritmias, La lectura del texto y la interpreta- cién de los ECG que se encuentran al final del capitulo 15 les permitir a los lectores interpretar los ECG correctamente y con rapidez, y comprender la electrofisiologia de los patrones electrocardiogréficos normales y anor- males. La lectura del capitulo 16 permitird a los estudiantes interpretar los trazados de arritmias y comprender la electrofisiolog/a subyacente a cadauna. El capitulo 17 ayudara a los estudiantes a perfeccionar su capacidad y a verificar la exactitud de su interpretacion. La intencién y el alcance de esta cuarta edicién no han variado con respec- to a las ediciones anteriores; la simplicidad y un método de interpretacién organizado siguen siendo los recursos centrales. El autor valora muchisimo la respuesta positiva que ha tenido este libro y espera que las mejoras y los nuevos trazados de arritmia afadidos faciliten el aprendizaje y lo vuelvan mas eficaz. Dale Davis PREFACIO IxAGRADECIMIENTOS Me cuesta creer que se esta publicando la cuarta edicién de /nterpretacién del ECG. Su dominio répido y exacto casi 10 afios después de que el libro se publicara por primera vez. Agradezco a mi editorial, Lippincott Williams & Wilkins, por darme tanta libertad, tanto en el disefio del libro como en la reproduccién de los trazados de ECG. Mi agradecimiento a Lisa A. Biello, mi primera editora, por su entusiasmo y el estimulo que me proporciond para producir mi primer libro. Agradezco mucho a mi ilustrador, Patrick Turner, por su creatividad y su paciencia con mis instrucciones, a menudo confusas. Y mi agradecimiento a mi editora actual, Patricia Casey, por su ayuda con esta cuarta edicién. El personal médico del Morristown Memorial Hospital, de Morristown, Nueva Jersey, me ha ayudado a mejorar mi capacidad de interpretacién del ECG. Quiero agradecer especificamente a los doctores Stelio Mangiola, Joel Cannila, Larry Lubow, Charles Shioleno y Arthur Geller. Todos ellos dedicaron tiempo a ayudarme a adquirir la capacidad de interpretacion del ECG que poseo en la actualidad. No podria haber producido este libro sin la ayuda del personal del Departamento de Cardiologia del Hospital de Morristown y del Departamento Cardiopulmonar del Wilcox Memorial Hospital, Kauai, Hawai, donde vivo en la actualidad. Ellos dedicaron su tiempo a reunir muchos ECG y trazados de arritmias para que yo eligiera cudles incluir en mis libros, XIiNDICE PREFACIO VII ZQUE ES UN ELECTROCARDIOGRAMA? 1 Derivaciones estandares 3 Derivaciones aumentadas 5 Derivaciones precordiales 6 CELULAS CARDIACAS 9 Despolarizacién y repolarizacion 10 Propiedades electrofisiolégicas de una célula cardiaca_ 11 ANATOMIA DEL CORAZON Y SISTEMA DE CONDUCCION ELECTRICA 13 Anatomia 14 Sistema de conduccién eléctrica 17 ONDAS, COMPLEJOS, INTERVALOS Y SEGMENTOS PQRSTU 23 Ondas y complejos 24 Intervalos y segmentos 26 Tipos de complejos QRS 28 PAPEL MILIMETRADO DE ECGY MEDICIONES 37 Tiempo y voltaje 32 Mediciones 35 DETERMINACION DE LA FRECUENCIA CARDIACA Y RITMOS CARDIACOS NORMALES 37 Determinacion de la frecuencia cardiaca 38 Ejercicios 43 Respuestas de los ejercicios 53 CONFIGURACIONES DEL ECG NORMAL DE 12 DERIVACIONES 55 Vectores 56 xi10 W 12 13 INDICE xiv Configuraciones de derivaciones estandares, aumentadas yprecordiales 58 EJEQRS 67 El sistema de referencia hexaxial 68 Determinacién del eje 77 Ejercicios 78 Respuestas de los ejercicios 88 INTERPRETACION DEL ECG DE 12 DERIVACIONES 89 Trazado electrocardiogratico técnicamente exacto 90 Artefacto 93 Estandarizacién 94 Interpretacion del ECG de 12 derivaciones 95 Ejercicios; interpretacién de ECG normales 95 HIPERTROFIA 7113 Auricular 114 Ventricular 127 ECG de revision 140 Respuestas de los ECG de revisién 150 TRASTORNOS DE LA CONDUCCION INTRAVENTRICULAR 157 Bloqueo de rama 152 Hemibloqueo 160 Bloqueo bifascicular 166 Trastorno inespecifico de la conducci6n intraventricular 177 ECG de revision 180 Respuestas de los ECG de revision 190 ISQUEMIA, LESION E INFARTO 197 Isquemia 193 Lesion 196 Infarto 196 ECG de revision 225 Respuestas de los ECG de revision 235 EFECTOS DIVERSOS 237 Trastornos de los electrolitos 238 Efectos de farmacos 246 Pericarditis 250 Repolarizacin precoz 251 Dextrocardia 252 Electrocardiogramas pediatricos 25416 ECG de revision 276 Respuestas de los ECG de revision 286 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 287 Método de interpretacién 288 Diagnostico diferencial 295 ECG DE REVISION 367 ECG de revisi6n 369 Respuestas de los ECG de revision 394 ARRITMIAS 395 Extrasistoles supraventriculares 399 Extrasistoles ventriculares 406 Latidos y ritmos de escape 410 Taquicardias supraventriculares 417 Taquicardias ventriculares 430 Aberraci6n 437 Sindrome de Wolff-Parkinson-White 440 Bloqueo AV 442 Bloqueo SA 450 TRAZADOS DE REVISION DE ARRITMIAS 453 Respuestas de las revisiones de arritmias 467 GLOSARIO 463 BIBLIOGRAFIA 467 INDICE ANALITICO 469 INDICE xvUn electrocardiograma (ECG) es un registro de la actividad eléctrica que tiene lugar en el corazén cada vez que se contrae. Se ponen electrodos en determinadas zonas del cuerpo del paciente y me- diante el uso de diversas combinaciones de estos electrodos se observan 12 vistas diferentes de la misma actividad eléctrica en el papel cuadricula- do de ECG. Cada vista del corazén se llama derivacion electrocardiografi- ca. En las pruebas de rutina usamos un ECG de 12 derivaciones, que con- siste en tres derivaciones estandares y tres derivaciones aumentadas, que ven el corazén en el plano frontal, y seis derivaciones precordiales 0 toraci- cas, que ven el corazén en el plano horizontal. Si bien se colocan electrodos en ambas mufecas y en el tobillo izquierdo del paciente para obtener las derivaciones estandares y aumentadas, los electrodos en realidad pueden ponerse en cualquier parte de las respecti- vas extremidades o en la parte superior e inferior del torso y se registrar la misma vista de! corazén. Un cuarto electrodo se coloca en el tobillo de- recho para establlizar el ECG, pero este electrodo no participa en la forma- cién de derivaciones. UBICACION DE LAS DERIVACIONES. ESTANDARES Y AUMENTADAS INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 2DERIVACIONES ESTANDARES Las derivaciones estdndares se llaman derivaciones bipolares porque es- tan compuestas por dos electrodos, uno negativo y uno positive, y el ECG registra la diferencia de potencial eléctrico entre ellos. DERIVACION | La derivaci6n | se forma con el electrode del brazo derecho, que se designa como negativo, y el del brazo izquierdo, que se considera Positivo. DERIVACION I! La derivacién Ii se forma con el electrodo del brazo derecho, que se designa como negativo, y el de la pierna izquierda, que se considera positivo. QUE ES UN ELECTROCARDIOGRAMA? 3La derivacién Ii! se forma con el electrodo del DERIVACION II brazo izquierdo, que se designa como negati- vo, y el de la pierna izquierda, que se consi- dera positivo. Las tres derivaciones estandares forman un tridngulo sobre el cuerpo y tie~ nen una relacién matematica entre si, como lo describié Einthoven: la altu- ra 0 profundidad de los registros de la derivacién | mas las de la derivacion Illes igual a la altura o profundidad del registro en la derivaci6n II. TRIANGULO DE EINTHOVEN INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 4DERIVACIONES AUMENTADAS Los mismos tres electrodos que se usan para las derivaciones estandares (brazo izquierdo, brazo derecho y pierna izquierda) se usan para crear las derivaciones aumentadas, s6lo que en combinaciones diferentes. Las deri- vaciones aumentadas se consideran derivaciones unipolares porque inclu- yen un electrodo positivo, ubicado en el brazo izquierdo, el brazo derecho o la pierna izquierda, que registra el potencial eléctrico en ese punto respec- to de las dos derivaciones restantes. Debido a la manera en que se colo- can estas derivaciones el voltaje es sumamente bajo y debe aumentarse para igualar el voltaje del resto del ECG. La maquina de ECG efectua este aumento. DERIVACION AVR aVR: voltaje aumentado del brazo derecho El brazo derecho es el electrodo Positivo con respecto al brazo izquierdo y ala pierna izquierda. Esta derivaci6n registra la actividad eléctrica del corazon desde el brazo derecho. DERIVACION AVL AVL: voltaje aumentado del brazo Izquierdo El brazo izquierdo es el electrodo positivo con respecto al brazo derecho y ala pierna izquierda. Esta derivaci6n ve la actividad eléctrica del coraz6n desde el brazo izquierdo. eQUE ES UN ELECTROCARDIOGRAMA? 5DERIVACION AVF aVF: voltaje aumentado ii El pie izquierdo o la piema izquierda es el electrodo positive respecto del brazo izquierdo y el brazo derecho. Esta derivacién ve la actividad eléctrica del corazén desde la base del corazén. DERIVACIONES PRECORDIALES COLOCACION DE LAS Las seis derivaciones precordiales son derivaciones DERIVACIONES unipolares y registran la actividad eléctrica del corazon PRECORDIALES en el plano horizontal. Con el objeto de obtener la colo- cacién correcta de las derivaciones precordiales se usan las siguientes posiciones para colocar un electro do ventosa sobre el torax: V, 4° espacio intercostal (entre las costillas) inmediatamente a la derecha del esternén V, 4° espacio intercostal, inmediatamente a la izquierda del esternén V3 Directamente entre V, y V, V, 5° espacio intercostal, en la linea medioclavicu- lar izquierda V; 5 espacio intercostal, en la linea axilar {sobaco) anterior izquierda V, 5° espacio intercostal, en la linea medioaxilar izquierda INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 6DESPOLARIZACION _DESPOLARIZACION Y REPOLARIZACION DE UNA Y REPOLARIZACION CELULA GARDIACA Cada célula cardiaca esta ro- i ate Fx Fk deada y llena de una solucin. ae oi que contiene iones. Los tres io- es que nos interesan son el ee : Estado sodio (Na*), el potasio (K*) y el ‘ . de reposo calcio (Ca**). En el periodo de A ERRLCoean dete one reposo de la célula se conside- ye ra que el interior de la membra- a i ae ee na celular esté cargado negati- seve GRR rast vamente y el exterior esta car- - Comienzo gado positivamente. El movi- miento de estos iones hacia dentro y a través de la membra- na celular produce un flujo eléctrico que genera las sefia- les del ECG, de la despolarizacion ' ' +1 + = 4 + + Cuando se inicia un impulso Despolarizacion eléctrico en el corazon, el inte- completa rior de una célula cardiaca se vuelve répidamente positivo respecto del exterior de la célu- la. El impulso eléctrico que cau- sa este estado de excitacion y este cambio de polaridad se lla- Comienzo ma despolarizacién. Un impulso de la repolarizacién eléctrico empieza en un extre- mo de una célula cardiaca y - sso eee esta ola de despolarizacion se propaga a través de la célula hasta el extremo opuesto. El re- t+ #1 Repolarizacion completa tot te Fe + Ft + + Una vez que las células cardiacas se han despolarizado, no puede ocurrir una segunda ola de despolarizacién hasta que la primera despolarizacién haya terminado por completo. Esto se llama periodo refractario absolute. Inmediatamente después de esto hay un periodo refractario relativo durante la repolarizacién, en el cual la célula cardiaca puede despolarizarse de nuevo, pero sélo por un estimulo fuerte. INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 10torno de la célula cardiaca estimulada a su estado de reposo se llama re- polarizacion. Esta fase de recuperacion permite que el interior de la membrana celular recupere su negatividad normal. La repolarizacion co- mienza por el extremo de la célula que se despolariz6 en ultimo término. El estado de reposo se mantiene hasta la llegada de la préxima ola de despolarizacion. PROPIEDADES ELECTROFISIOLOGICAS DE UNA CELULA CARDIACA Automatismo. El corazén puede empezar y mantener la actividad ritmica sin la ayuda del sistema nervioso. Un corazén sepatado del cuerpo tiene la capacidad de latir por si mismo durante un tiempo. El grado mas alto de automatismo se encuentra en las células marcapasos del nodo sinusal (si- noatrial), Las auriculas, el nodo auriculoventricular (AV), el haz de His, las ramas del haz de His, las fibras de Purkinje y el miocardio ventricular tie- nen un grado menor de automatismo. Excitabilidad. Una célula cardiaca respondera a un estimulo eléctrico con un cambio abrupto de su potencial eléctrico. Cada célula cardiaca que reci- be un impulso eléctrico cambiar su composicién iénica y su respectiva po- laridad. Una vez que se inicia un potencial eléctrico en una célula cardiaca, continuard hasta que toda la célula este polarizada. Conductibilidad. Una célula cardiaca transfiere un impulso a una célula vecina con mucha rapidez, de forma que parece que todas las zonas del corazén se despolarizan simulténeamente. Este principio es igual al que se aplica en la instalacién eléctrica de las luces de un arbol de Navidad: el ca- ble propaga el impulso eléctrico a cada lampara de manera sucesiva, pero en un lapso tan corto que todas las luces parecen encenderse juntas. La velocidad de transferencia varia en los diferentes tejidos cardiacos: 200 mms en el nodo AV 400 mms en el musculo ventricular 1000 mm/s en el musculo auricular 4000 mms en las fibras de Purkinje CELULAS CARDIACAS "VELOCIDAD DE CONDUCCION DE LOS IMPULSOS ELECTRICOS INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO. 12 Pens 200 mm/s 400 mm/s 1.000 mm/s 4.000 mm/sANATOMIA El corazén es un érgano muscular cuya finalidad es bombear sangre a to- dos los tejidos del cuerpo para nutrirlos con oxigeno. Esto se logra median- te un corazén de cuatro compartimientos. Las dos cémaras superiores de menor tamafio son las camaras receptoras, llamadas auricula izquierda y auricula derecha, y estén separadas entre si por una pared llamada tabi- que interauricular. Las dos cémaras inferiores, llamadas ventriculos, estan separadas por una pared mas gruesa, llamada fabique interventricular. Los ventriculos son los responsables de bombear la sangre fuera del corazén EI ventriculo derecho bombea sangre sin oxigenar a una distancia muy corta, hasta los pulmones, y el ventriculo izquierdo tiene el trabajo mas exi- gente de bombear sangre oxigenada a todo el sistema circulatorio. Por consiguiente, las paredes del ventriculo izquierdo deben ser mas gruesas que las del derecho. Las paredes del corazén estén compuestas de tres capas bien definidas: 1) el endocardio, que es la delgada membrana que tapiza por dentro el musculo cardiaco, 2) el musculo cardiaco, llamado miocardio, y 3) el epicardio que es una membrana delgada que tapiza el exterior del miocardio. ‘Tabique interauricular Tabique interventricular INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 14ep es La sangre no oxigenada vuelve desde el cuerpo a la auricula derecha. Flu- ye hacia el ventriculo derecho, donde es bombeada a través de la arteria pulmonar una distancia corta hasta los pulmones para oxigenarse, y enton- ces esté lista para ser distribuida nuevamente al cuerpo. Empieza su viaje de retorno al ingresar primero en la auricula izquierda a través de las ve- nas pulmonares. Fluye luego al ventriculo izquierdo y es bombeada a todo el cuerpo a través de la aorta, para nutrir los tejidos con oxigeno. al cuerpo alos pulmones ) La sangre no oxigenada regresa a la auricula derecha a través de las venas cava superior e inferior. La sangre pasa al ventriculo derecho. La sangre se bombea por la arteria pulmonar hacia los pulmones. La sangre oxigenada regresa a la auricula izquierda a través. de las venas pulmonares. La sangre fluye al ventriculo izquierdo. La sangre se bombea a través de la aorta a todo el cuerpo. ANATOMIA DEL CORAZON Y SISTEMA DE CONDUCCION ELECTRICA 15Deben comprenderse algunos términos que se refieren a la posicion anato- mica antes de proseguir con la descripcion del corazon: Anterior — Hacia el frente Posterior Hacia la parte de atras Inferior Bajo Superior Alto Lateral — Hacia un lado Punta El extremo puntiagudo de los ventriculos Si se observa el coraz6n yaciendo dentro del térax, la auricula y ventriculo derechos se encuentran por delante, es decir son anteriores, a la auricula y ventriculo izquierdos. La auricula y el ventriculo izquierdos estan detrés, esto es son posteriores, a la auricula y el ventriculo derechos. Las auricu- las son superiores con respecto a los ventriculos y los ventriculos son infe- riores con respecto a las auriculas. Auricula derecha Auricula izquierda Ventriculo derecho Si se examina sdlo el ventriculo izquierdo como si se hubiera separado del resto del coraz6n, las diferentes paredes de la camara se denominan ante- rior, posterior, inferior y lateral. INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 161. Anterior 2. Inferior 3. Posterior 4, Lateral SISTEMA DE CONDUCCION ELECTRICA Ahora que esta familiarizado con la funcién del corazén de bombear sangre a todo el cuerpo debe comprender qué es lo que realmente inicia esta ac- cién mecanica. El sistema de conduccién eléctrica contiene toda la instalacién y todos los elementos necesarios para iniciar y mantener la contraccidn ritmica del co- raz6n. El sistema consta de 1) el nodo sinusal (SA), 2) las vias internodales, 3) el nodo AY, 4) el haz de His, 5) la rama derecha y la rama izquierda del haz de His y sus divisiones anterior y posterior y 6) las fibras de Purkinje. ANATOMIA DEL CORAZON Y SISTEMA DE CONDUCCION ELECTRICA 7Nodo SA, El impulso cardiaco se NODO SA origina en el nodo SA, llamado “el marcapasos del corazén”, que se localiza en la pared superior de la auricula derecha. El nodo SA tiene una forma alargada, oval y es de tamafio variable, pero es mas grande que el nodo AV. Vias internodales. El impulso VIAS INTERNODALES cardiaco se propaga a través de ambas auriculas por las vias inter- nodales y determina que ambas auriculas se despolaricen y luego se contraigan. INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 18Nodo AV. La onda de despolariza- cién llega al nodo AV, que es una estructura oval de un tamario aproximadamente equivalente entre un tercio y la mitad del ta- mafio del nodo SA y se localiza en el lado derecho del tabique au- ricular; la onda se demora all cer- ca de 0,10s antes de llegar al haz de His. Haz de His. El impulso cardiaco se propaga al delgado manojo de fibras que conecta el nodo AV con las ramas del haz de His, que se localizan en el lado derecho del tabique auricular, inmediatamente por encima de los ventriculos. NODO AV ANATOMIA DEL CORAZON Y SISTEMA DE CONDUCCION ELECTRICA 19Ramas derecha e izquierda del haz de His. La rama derecha es un fasciculo delgado que corre a lo largo del lado derecho del tabi- que ventricular y suministra los impulsos eléctricos al ventriculo derecho. La rama izquierda es la otra rama del haz de His, y conduce los impulsos eléctricos al ventriculo izquierdo. Corre a lo largo del lado izquierdo del ta- bique ventricular y se bifurca casi inmediatamente en una division anterior y una division posterior. El fasciculo anterior propaga los impulsos eléctricos a las porciones anterior y superior del ventriculo iz~ quierdo. INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 20El fasciculo posterior propaga los impulsos eléctricos a las por- ciones posterior ¢ inferior del ven- triculo izquierdo Fibras de Purkinje. Ambas ra- FIBRAS DE PURKINJE mas del haz de His terminan en una red de fibras que se localizan en las paredes de los ventriculos izquierdo y derecho. El impulso cardiaco viaja por las fibras de Purkinje y causa la despolariza- cién y después la contraccién de los ventriculos. ANATOMIA DEL CORAZON Y SISTEMA DE CONDUCCION ELECTRICA 21El propésito de este capitulo es relacionar los eventos eléctricos que tienen lugar en el coraz6n can las sefales y configuraciones caracteristicas que se ven en un trazado electrocardiogratico. ONDAS Y COMPLEJOS Una onda de despolarizacién empieza en el nodo SA, se propaga a ambas auriculas a través de las vias internodales y ambas auriculas se despolari- zan. La despolarizacion auricular esta representada por la onda P. Las on- das P son habitualmente ascendentes y ligeramente redondeadas. DESPOLARIZACION AURICULAR Recuerde que cuando las células cardiacas se despolarizan también de- ben repolarizarse para recobrar su carga de reposo apropiada. La repolari- zacién auricular est representada por la onda Ta, y su direccién es opues- ta a la de la onda P. Esta onda a menudo no es visible en el ECG, porque suele coincidir con el complejo QRS y es imposible de reconocer. INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 24DESPOLARIZACION VENTRICULAR R La repolarizacion ventricular esta representada por la onda T. La onda T es normalmente ascendente y ligeramente redondeada. REPOLARIZACION VENTRICULAR ONDAS, COMPLEVOS, INTERVALOS Y SEGMENTOS PQRSTU 25A veces se ve una onda U después de la onda T. Se cree que se relaciona con los sucesos de repolarizacién tardios de los ventriculos. La onda U de- be tener la misma direccién que la onda T. REPOLARIZACION TARDIA INTERVALOS Y SEGMENTOS Una forma de recordar las mediciones que se van a explicar es que Ios in- tervalos contienen ondas y los segmentos son las lineas entre ondas. Intervalo PR. El tiempo transcurtido desde el principio de la onda P has- ta el principio del complejo QRS se llama intervalo PR. Este intervalo de tiempo representa la despolarizacién de las auriculas y la propagacin de la onda de despolarizacién hasta el nodo AV, con despolarizacién de este nodo. INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 26Segmento PR. El segmento PR representa el periodo de tiempo entre la onda P y el complejo QRS. Segmento ST. La distancia entre el complejo QRS y la onda T desde el punto donde termina el complejo QRS (punto j) hasta el comienzo de la ra- ma ascendente de la onda T se llama segmento ST. En el ECG, este seg- mento es un indicador sensible de isquemia 0 lesién del miocardio. Intervalo QT. El tiempo desde el principio de! complejo QRS hasta el fin de la onda T se llama intervaio QT. Este intervalo representa la despolariza- cién y repolarizacion ventriculares. Tiempo de activacién ventricular. El tiempo desde el principio del com- plejo QRS hasta el punto maximo de la onda R se llama tiempo de activa- cién ventricular y representa el tiempo que requiere la onda de despolariza- cién para viajar desde la superficie interna del corazon (e! endocardio) has- ta la superficie exterior del corazén (el epicardio) Intervalo PR — |Segmento ST Segmento PRI Intervalo QT ONDAS, COMPLEJOS, INTERVALOS Y SEGMENTOS PQRSTU 27Tiempo de activacién ventricular TIPOS DE COMPLEJOS QRS Nuestro punto de referencia en el ECG es la linea isoeléctrica. Esta es la li- nea plana que se encuentra antes de la onda P o inmediatamente después de las ondas T 0 U. Cualquier movimiento de la aguja sobre esta linea se considera positivo y cualquier movimiento de la aguja debajo de esta linea se considera negativo. Linea isoeléctrica INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 28Un complejo QRS puede estar compuesto por una onda Q, una onda Ry una onda S, o diversas combinaciones de ellas. La onda R es una deflexién positiva. La onda Q es una deflexién negativa antes de una onda R. La onda $ es una deflexién negativa después de una onda R. Las ondas R son s6lo ondas positivas y las ondas Q y S son s6lo ondas negativas. Un complejo de despolarizacién ventricular siempre se llama complejo QRS, independientemente de si las tres ondas estan presentes ono. Es posible que haya mas de una onda positiva en un complejo QRS. Estas ondas positivas pueden ser sélo ondas R y para diferenciar ambas ondas R la segunda onda R se denomina R prima (R’). La repeticién de una onda S se designa como S prima (S'). DIFERENTES TIPOS DE COMPLEJOS QRS qe ab ap R re | 3S Una onda R es una deflexién positiva. Una onda Q es una deflexién negativa antes de una onda R. Una onda S es una deflexién negativa después de una onda R. ONDAS, COMPLEJOS, INTERVALOS Y SEGMENTOS PQRSTU 29C | Plit 1] ee FHA Hae a3 \i¢: [ ‘3 a 4 itr ‘ao || Cl B43 S! | as = AoTIEMPO Y VOLTAJE Para poder entender las mediciones importantes del complejo PQRSTU, usted debe familiarizarse con el papel milimetrado de ECG. Sobre el eje vertical se mide el voltaje o altura en milimetros (mm). Cada cuadrado pequefio tiene 1 mm de alto y cada cuadrado grande tiene 5 mm de alto. La linea isoeléctrica siempre es el punto de referencia VOLTAJE INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 32Las ondas R se miden desde la parte superior de la linea isoeléctrica hasta el punto mas alto de la onda R. Las ondas Q y $ se miden desde la parte inferior de la linea isoeléctrica hasta el punto mas bajo de la onda Q 0 S. La elevacion del ST se mide desde la parte superior de la linea isoeléctrica hasta el segmento ST, y la depresion de ST se mide desde la parte inferior de la linea isoeléctrica hasta el segmento ST. MEDICIONES DE VOLTAJE R=21mm Q=4mm S=712mm Elevacion Depresion del ST del ST 6 12mm 312mm PAPEL MILIMETRADO DE ECG Y MEDICIONES 33Sobre el eje horizontal se mide el tiempo en segundos. Cada cuadrado pe- quefio representa un lapso de 0,04 s con una velocidad del papel normal de 25 mnv's, y cada cuadrado grande representa 0,2 s. Cinco cuadrados grandes = 1s (5 x 0,2). TIEMPO EN SEGUNDOS: a INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 34MEDICIONES Durante el andlisis del ECG se mediran y examinaran los intervalos PR y Rs. Intervalo PR. El intervalo PR representa la despolarizacién auricular y el tiempo de conduccién AV. Mida desde el principio de la onda P, en el punto en que la onda P comienza a elevarse desde la linea isoeléctrica, hasta el principio de la primera onda del complejo QRS. Cuente intervalos de 0,04 s a lo largo del eje horizontal (0,04; 0,08; 0,12; 0,16 y 0,2, etc.) hasta que obten- ga la distancia correcta entre los dos puntos; éste es el intervalo PR en se- gundos. Los valores normales del intervalo PR son de 0,12 a 0,2 s. Si la velo- cidad de conduccién del impulso sinusal a través del nodo AV es mas rpida que 0,12 5, se usa el término conduccién acelerada. Si |a velocidad de con- duccién del impulso del seno a través del nodo AV es mas lenta de 0,2 s, existe un bloqueo AV de primer grado. MEDICIONES DE PR /PROI2 PR 0,18 PR 0,26 Conduccion Bloqueo AV AV acelerada de primer grado PAPEL MILIMETRADO DE ECG Y MEDICIONES 35QRS 0,06 Intervalo QRS. El intervalo QRS representa la despolarizaci6n ventricular. Mida desde el principio de la primera onda del QRS, en el punto en que se eleva a partir de la linea isoeléctrica, hasta el final de la ultima onda del QRS, donde se encuentra con la linea isoeléctrica. Cuente a lo largo del eje horizontal intervalos de 0,04 s hasta que obtenga la distancia entre los dos puntos; éste es el intervalo QRS en segundos. Los valores normales para el intervalo QRS son de 0,04 a 0,11 s. MEDICIONES DE QRS QRS 0,1 QRS 0,16 INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 36DETERMINACION DE LA FRECUENCIA CARDIACA La frecuencia cardiaca es el numero de latidos cardiacos que curren en 1 minuto, En un ECG la frecuencia cardiaca se mide de una onda R a la si- guiente onda R para determinar la frecuencia ventricular, y de una onda P. ala siguiente onda P para determinar la frecuencia auricular. Recuerde que los complejos QRS representan despolarizaciones ventriculares y las ondas P representan despolarizaciones auriculares, En los ECG que se presentan para la interpretaci6n en los capitulos siguientes las frecuencias auricular y ventricular seran idénticas Se explicaran dos métodos para calcular la frecuencia cardiaca: 1. 300-150-100-75-60-50. Este método es el mas facil y més rapido para la determinacién de la frecuencia. Busque una onda R que se encuen- tre sobre o muy cerca de una linea gruesa del papel de ECG. La prime- ra linea gruesa hacia la derecha es la linea 300, la segunda es la linea 150, la tercera es la linea 100, la cuarta es la linea 75, la quinta es la li- nea 60y la sexta es la linea 50. Sila siguiente onda R coincide con la cuarta linea gruesa a la derecha, la frecuencia cardiaca es de 75 lati- dos por minuto. La frecuencia cardiaca es ligeramente superior a 75 latidos por minuto. INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 382. Tiempo entre ondas R. Cuente el tiempo en segundos entre dos ondas Ry divida 60 por este ntmero; esta cifra es la frecuencia cardiaca. La frecuencia cardiaca es de aproximadamente 120 latidos por minuto, DETERMINACION DE LA FRECUENCIA CARDIACA Y RITMOS CARD/ACOS NORMALES 39El ritmo cardiaco normal empieza en el nodo SA y prosigue con la despola- rizaci6n de las auriculas; en el ECG aparece una onda P, que representa la despolarizacién auricular. El impulso cardiaco viaja hacia el nodo AV y el haz de His atraviesa las ramas del haz de His y las fibras de Purkinje y se registra un intervalo PR. El impulso alcanza después el musculo ventricular y aparece un QRS, que represe...a la despolarizacién ventricular, seguido de un segmento ST isoeléctrico y una onda T que representa la repolariza- cidn ventricular. Este ritmo cardiaco se llama ritmo sinusal. Los ritmos sinu- sales se diferencian entre si por la frecuencia. Ritmo sinusat. 60 a 100 latidos por minuto Bradicardia sinusal: menos de 60 latidos por minuto Taquicardia sinusal: mas de 100 latidos por minuto CONDUCCION EN EL RITMO SINUSAL INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 40RITMOS SINUSALES Bradicardia sinusal de 43 latidos por minuto EF BUEN See : ae Ritmo sinusal de 82 latides por minuto ine i a Peed ‘Taquicardia sinusal de 149 latidos por minuto DETERMINACION DE LA FRECUENCIA CARDIACA Y RITMOS CARDIACOS NORMALES aLa arritmia sinusal es un ritmo que empieza en el nodo SA con una fre- cuencia irregular. Esto normalmente se encuentra en los nifios y los adultos j6venes y se considera normal. Los ciclos PP y RR varian en mas de 0,16 segundo. ARRITMIA SINUSAL La frecuencia cardiaca aumenta con Ia inspiraci6n y disminuye con la espiracion. La frecuencia cardiaca varia con la respiracién en un adulto joven. INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 42DETERMINACION DE LA FRECUENCIA CARDIACA Y RITMOS CARDIACOS NORMALES 43EJERCICIO 2 Frecuencia: INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 44DETERMINACION DE LA FRECUENCIA CARDIACA Y RITMOS CARDIACOS NORMALES 45EJERCICIO 4 Frecuencia: INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 46i __ DETERMINACION DE LA FRECUENCIA CARDIACA Y RITMOS CARDIACOS NORMALES ) a7EJERCICIO 6 Frecuencia: INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 48EJERCICIO 7 Frecuencia: DETERMINACION DE LA FRECUENCIA CARDIACA Y RITMOS CARDIACOS NORMALES 49EJERCICIO 8 Frecuencia: INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 50EJERCICIO 9 Frecuencia: DETERMINACION DE LA FRECUENCIA CARDIACA Y RITMOS CARDIACOS NORMALES 51EJERCICIO 10 Frecuencia: INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 52RESPUESTAS DE LOS EJERCICIOS 1. Bradicardia sinusal de 46 latidos por minuto 2. Ritmo sinusal de 79 latidos por minuto 3. Taquicardia sinusal de 140 latidos por minuto 4. Arritmia sinusal que varia entre 40 y 60 latides por minuto 5. Ritmo sinusal de 75 latidos por minuto 6. Taquicardia sinusal de 110 latides por minuto 7. Bradicardia sinusal de 52 latidos por minuto 8. Arritmia sinusal que varia entre 55 y 90 latidos por minuto 9. Bradicardia sinusal de 56 latidos por minuto 10. Ritmo sinusal de 70 latidos por minuto DETERMINACION DE LA FRECUENCIA CARDIACA Y RITMOS CARDIACOS NORMALES 53VECTORES Cada una de las 12 derivaciones electrocardiograti- cas ve el corazén desde un Angulo diferente, por lo que cada derivaci6n electrocardiografica tiene un patrén diferente y a veces caracteristico. Las deriva- ciones estandares y aumentadas ven el corazon en el plano frontal desde seis posiciones diferentes, y las seis derivaciones precordiales examinan el cora- z6n en el plano horizontal. Para demostrar la confi- guracién de cada una de las 12 derivaciones elec- trocardiograficas, se mostrara como viaja la onda de despolarizacién dentro del corazén usando un vector. Un vector ilustra la magnitud y la direccion de la onda de despolarizacion dentro del corazon. Un vector QRS ilustra una onda de despolarizacion promedio en una parte del coraz6n (p. ¢j., el vector P representa la despolarizacion auricular o el vector QRS medio muestra la despolarizacion ventricular). A continuacién se repasaré el sistema de conduccién eléctrica del corazon, se considerara la direccién de la despolariza- cién dentro de las auriculas y los ventriculos y se marcara el sistema con vectores. El impulso eléctrico empieza en el nodo SA y viaja hacia ambas.auriculas y las despolariza. La onda inicial de despolarizacién auricular se propaga hacia adelante a través de la auricula derecha y hacia el nodo AV. Las siguientes ondas de despolarizaci6n auricular via- jan hacia atras y hacia la auricu- la izquierda. VECTORES ec eenalligon Un vector apunta en la direccién de la despolarizacion. DESPOLARIZACION AURICULAR 1. Vector P para la auricula derecha 2. Vector P para la auricula izquier INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 56Puede calcularse un vector pro- medio de onda P que representa la direccién y magnitud medias de la despolarizacién a través de ambas auriculas. Este vector apuntara hacia abajo y a la iz- quierda del paciente. VECTOR PROMEDIO DE ONDA P £1 vector promedio de onda P, que representa la media de la despolarizacién auricular derecha e izquierda, apuntara hacia abajo y ala izquierda del paciente. UNA ONDA DE DESPOLARIZACION QUE SE ACERCA A UN ELECTRO- DO SE REGISTRARA COMO UNA DEFLEXION POSITIVA EN UN ECG. UNA ONDA DE DESPOLARIZACION QUE SE ALEJA DE UN ELECTRO- DO PRODUCIRA UNA DEFLEXION NEGATIVA EN UN ECG. UNA ONDA DE DESPOLARIZACION QUE SE MUEVE EN ANGULO REC- TO CON RESPECTO A UN ELECTRODO NO CAUSARA NINGUNA DE- FLEXION O APENAS UNA DEFLEXION MUY PEQUENA EN UN ECG. CONFIGURACIONES DEL ECG NORMAL DE 12 DERIVACIONES 7CONFIGURACIONES DE DERIVACIONES ESTANDARES, AUMENTADAS Y PRECORDIALES La onda de despolarizacién auricular se desplaza hacia abajo y a la iz- quierda del paciente, directamente hacia la derivacién Il en un ECG. La de- rivaci6n I registrard la onda P mas alta. La onda de despolarizacion auricu- lar se desplaza alejéndose de aVR, de forma que en esta derivacién se re- gistrara una onda P negativa. La onda de despolarizacién auricular se des- plaza en un dngulo aproximadamente recto respecto a la derivacién Ill.o.a aVL, por lo que en estas derivaciones se verd la onda P mas pequeha VECTOR PROMEDIO DE ONDA P. AVR @ Pav e AVF La derivacion II presentara la onda P mas alta porque el vector promedio de onda P se desplaza directamente hacia ella. En la derivacion aVR se vera una onda P negativa porque el vector promedio de onda P se desplaza alejandose de ella. Las derivaciones III o aVL presentaran las ondas P mas pequefas porque el vector promedio de onda P se desplaza en angulo aproximadamente recto con respecto a ellas. INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 58La onda P siempre debe ser positiva en la derivacién Il y no mas ancha de 0,11 s ni mas alta de 2,4 mm. La derivacién aVR siempre debe presentar una onda P invertida. CONFIGURACIONES NORMALES DE LA ONDA P ff La onda P aleanza su maxima positividad en Il. La onda P es negativa en aVR. La onda P mas pequefia se ve en Ilo aVL CONFIGURACIONES DEL ECG NORMAL DE 12 DERIVACIONES 59Después de la despolarizacién auricular, la onda de despolarizacion pasa a los ventriculos a través del nodo AV, del haz de His y de las ramas del haz La despolarizacién ventricular se divide en tres etapas principales, cada una de ellas representada por un vector: Vector 1. Activacién septal y VECTOR 1 despolarizacién temprana del ventriculo derecho; la pri- mera activacién de los ven- triculos tiene lugar en el tabi- que, que se despolariza de izquierda a derecha. Tam- bién tiene lugar la despolari- zacién temprana del ventriculo derecho. Activaci6n septal y activacién temprana_ del ventriculo derecho Vector 2. Activacién apical; VECTOR 2 la segunda activacion ventri- cular importante es la despo- larizacién de la punta de los ventriculos derecho e iz- quierdo y la finalizacién de la despolarizacién del ventricu- lo derecho. Activacion apical INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 60Vector 3. Activacién del ventriculo VECTOR 3 izquierdo. El resto del ventriculo izquierdo se despolariza hacia la pared lateral. Debido a que el ventriculo derecho ya ha comple- tado la despolarizacién, el ventriculo izquierdo se despolari- zara sin oposicién del derecho, de forma que en ese momento se re- gistrardn vottajes grandes. Si se colocan las seis derivacio- nes frontales y las seis precor- diales de un ECG sobre un es- quema del corazon que repre- sente las tres etapas principales de despolarizacién ventricular, se puede ver facilmente cémo se forma cada una de las 12 deri- Activacién del ventriculo izquierdo vaciones electrocardiograticas El vector 1, que representa la activacién septal y la activacién temprana del ventriculo derecho, se desplaza alejandose de todas las derivaciones colo- cadas en el lado izquierdo del corazén, de forma que se registra una defle- xi6n negativa inicial en forma de una onda Q. Las derivaciones del lado de- recho del corazén veran al vector inicial acercandose a ellas, por lo que se registra una deflexidn positiva inicial en la forma de una onda R. Las deri- vaciones que se encuentran en la base del corazén estan en angulos apro- ximadamente rectos al vector inicial y no mostraran ninguna deflexion o una muy pequefia en este momento. El vector 2 representa la segunda fuerza principal de despolarizacion ventricu- lar, denorninada activacion apical, y se desplaza acercandose aproximada- mente hacia las derivaciones electrocardiogréficas del lado izquierdo del cora- z6n y de la base del corazén. En las derivaciones cardiacas izquierdas se re- gistraré una deflexién positiva en forma de una onda R y, debido a que el vec- lor se esta desplazando predominantemente alejandose de las derivaciones cardiacas derechas, se vera una deflexion negativa u onda S. El vector 3 ilustra las fuerzas de activacién del ventriculo izquierdo. El ven- triculo derecho ya se ha despolarizado, por lo que el ventriculo izquierdo se despolarizard sin oposicién del derecho y mostrar grandes voltajes positi- vos en las derivaciones cardiacas izquierdas, ya que las fuerzas eléctricas se estan acercando a ellas, y voltajes negativos grandes en forma de on- das S en las derivaciones cardiacas derechas, de las que las fuerzas se estan alejando. CONFIGURACIONES DEL ECG NORMAL DE 12 DERIVACIONES 61LAS TRES ETAPAS DE LA DESPOLARIZACION VENTRICULAR Una onda de despolarizacién que se acerca a un electrodo se registrara como una deflexion positiva en un ECG. Una onda de despolarizacién que se aleja de un electrodo producira una deflexion negativa en un ECG. Una onda de despolarizacién que se mueve en angulo recto con respecto a un electrodo no causara ninguna defiexion © apenas una deflexién muy pequena en un ECG. INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 62Aunque las derivaciones de las extremidades tienen cierta variabilidad en su configuracion, las derivaciones del torax deben permanecer dentro de un formato mas convencional para considerarse normales. El QRS debe te- ner una onda R pequefa y una onda S més grande en V,; la onda R se agranda de manera progresiva y la onda S disminuye progresivamente o es inexistente cuando se alcanza V,. La zona de transicion, en la que la onda R se torna igual o mas grande que la onda S, debe verse en V3 0 Vs. Sila transicién ocurre en V, 0 V, se considera una transicién temprana y si ocurre en V, 0 V, se considera una transici6n tardia CONFIGURACIONES DE LAS DERIVACIONES PRECORDIALES Transiciét v3 v4 v5 Transicion tardia CONFIGURACIONES DEL ECG NORMAL DE 12 DERIVACIONES 63Puede calcularse un vector QRS promedio que representa la direccién y la magnitud medias de despolarizacién a través de ambos ventriculos. Este vector apuntara hacia abajo y a la izquierda del paciente, en alguna parte del cuarto inferior del corazon. Las derivaciones que se encuentran en esta parte del corazén seran predominantemente positivas porque el vector QRS promedio esta acercandose a ellas y las derivaciones que estan fuera de este segmento tendran diversas combinaciones, de acuerdo con su si- tuacién exacta. VECTOR QRS PROMEDIO INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 64La repolarizacion ventricular es representada por la onda T y sigue inmediata- mente a la despolarizacion ventricular. La onda T debe ser positiva en las deri- vaciones |, Il, aVL, aVF y V, a Vg, variable en las derivaciones Il y V, e inverti- da en la derivacion aVR. Si hay una onda U, debe estar en la misma direccion que la onda T. El segmento ST debe ser isoeléctrico y no tener variaciones de mas de 1 mm por encima 0 por debajo de la linea isoeléctrica. CONFIGURACIONES DE ONDA T NORMALES EN EL ECG DE 12 DERIVACIONES 1 AVR AVL a AVE Las ondas T deben ser positivas en las derivaciones |, II, aVL, aVF y Vo a Vg, € invertidas en la derivacion aVR. Las ondas T son variables en las derivaciones III y V4 CONFIGURACIONES DEL ECG NORMAL DE 12 DERIVACIONES: 65EL SISTEMA DE REFERENCIA HEXAXIAL EI eje QRS indica la direccidn del vector QRS promedio dentro del cora- 26n. Sefala la direccién promedio de la despolarizacién que se propaga a través de los ventriculos. El eje QRS puede determinarse usando el siste- ma de referencia hexaxial. Este sistema se construye poniendo las seis de rivaciones del plano frontal de un ECG alrededor del corazon en sus res- pectivas posiciones y por sus polos positivos. (Véase el capitulo 1 si es ne- cesaria una revision de este concepto.) AVF Las seis derivaciones electrocardiograficas de las extremidades se ubican alrededor del corazon en sus respectivas posiciones de acuerdo con sus polos positivos. INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO. 68El corazon se divide como si fuera un circulo en segmentos separados en- tre si cada 30°. El polo positivo de la derivacion | corresponde a 0° y cada division sig nel sentido de las agujas del reloj con incrementos de 30° y valores positivos. A partir de la derivacién | en sentido contrario a las agu- jas del reloj, cada divisién se encuentra en incrementos de 30° con valores negativos. EL SISTEMA DE REFERENCIA HEXAXIAL 90° 180° +150° M 490° W AVF El eje se calcula usando el sistema de referencias hexaxial. EJE QRS 69El eje normal varia de 0° a +90°. Un eje izquierdo varla de 1° a -90° y un eje derecho varia de +91° a +180°. El ultimo segmento del circulo, que ca- rece de designacién, varia de -179° a -912. Esta porcién puede conside- rarse como una desviacién extrema del eje a la izquierda o a la derecha. 490° Eje izquierdo EJE +90" Desviacion extrema del eje ala derecha 0 izquierda INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 70DETERMINACION DEL EJE CALCULO DEL EJE USANDO EL COMPLEJO QRS DE MAYOR VOLTAJE Existen tres maneras rapidas y faciles de calcular el eje QRS en un ECG me- diante el empleo de las derivaciones |, I, II, aVR, aVL y aVF: . ELQRS mas alto se encuentra en la derivacién electrocardiografica que apunta directamente hacia el eje QRS. EI QRS mas negativo se ve en la de- rivacién electrocardiografica que apunta directamente hacia afuera del eje QRS. Un QRS equifasico (una onda positi- va y una negativa del mismo voltaje) se encuentra en la derivaci6n elec- trocardiografica que esta en angulo recto con respecto al eje QRS. S AVR 2 Para empezar la determinacién del eje, primero se deben observar las seis deri- vaciones del plano frontal en el ECG y encontrar la derivacién en la que el ORS tiene el mayor voltaje, sea positive o negativo. Si el mayor voltaje es positi- vo (onda R), apunta directamente hacia el eje. Si el mayor voltaje es negativo (ondas Q 0 §), apunta directamente ha- cia afuera del eje. Si el mayor voltaje se encuentra en la derivacién II y es positi- vo, el eje QRS apuntara directamente hacia esa derivacion y el eje sera de +60°. Si el mayor voltaje se encuentra en la derivacion III de un ECG, pero el voltaje es negativo, el ele QRS apuntard directamente hacia afuera de esta deri- mm AVE vacidn y el eje seré de -60°. EJ QRS en la derivacién II tiene el mayor voltaje El voltaje es positivo de forma que el vector QRS promedio esta apuntando directamente hacia la derivacién I, esto es a +60°. Eje = +60" EJE QRS 7CALCULO DEL EJE USANDO EL COMPLEJO QRS DE MAYOR VOLTAJE CALCULO DEL EJE USANDO EL COMPLEJO QRS DE MAYOR VOLTAJE i Bu El QRS en la derivacién Ill tiene el mayor voltaje. El voltaje es negativo de forma que el vector QRS promedio esta apuntando en sentido directamente contrario a la derivacion Ill, esto es 60°. Eje = -60" Los complejos QRS en las derivaciones | y I tienen el mayor voltaje. El voltaje es igualmente Positivo en ambas derivaciones, !o que indica el vector ORS promedio esta apuntando directamente entre a derivacion | y ia deriva es decir a +30". Eje = +30" INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 72CALCULO DEL EJE USANDO EL COMPLEJO QRS DE MAYOR VOLTAJE om E/QRS en la derivacion Ill tiene el mayor voltajo. El voltaj AVF ie es positivo, por lo tanto el vector QR prome io esta apuntando directamente hacia la derivacion Ill, es decir +120°, Eje = +120°. CALCULO DEL EJE USANDO EL COMPLEJO QRS DE MAYOR VOLTAJE Uy AVF E Los complejos QRS de las derivaciones Il y aVR tienen el mayor voltaje. El voltaje en aVA es negativo, por lo que el vector QRS promedio se esta alejando diractamente de él, esto es hacia +30°. El voltaje en I! es positivo, lo que indica que el vector QRS promedio esta apuntando directamente hacia ella, o sea + 60°. El promedio de los dos voltajes es +45°. Eje = +45° EJE QRS 73Si se encuentra un ECG que tiene un QRS equifasico en una derivacion, esa derivacion esta en angulo recto con respecto al eje QRS. Si hay un. QRS equifasico en la derivacién |, el eje estar en Angulo recto a la deriva- cién |, es decir +90° 0 -90°. Para decidir cudl es la direccion real, se re- quiere un paso mas. Debe observarse la derivacién II en el ECG. Si esa derivaci6n tiene un QRS predominantemente positivo, el eje ARS esta en esa direccién general, que seria +90°. Si se verifica la derivacién Il y se descubre que el QRS es predominantemente negativo, se sabra que el ee QRS se aleja de la derivacion Il y por lo tanto el eje seria 90° INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 74CALCULO DEL EJE USANDO COMPLEJOS QRS EQUIFASICOS CALCULO DEL EJE USANDO COMPLEJOS QRS EQUIFASICOS AVE Eleje se encuentra en dngulo recto con respecto al ORS equifasico en la derivacién |, de forma que eleje es +90° 0 -90°. El ORS en la derivacién Il @5 positivo, lo que indica que el vector QRS promedio ésta viajando en la direccién general de +60”. Eje = +90". El eje esta en Angulo recto con respecto al QRS equifasico en la derivacién aVL, de forma que el eje es +60° 0 -120°. E| QRS en Il es positivo, lo que indica que el vector QRS promedio esta viajando en la direccién general de + 60°. Eje = +60° EJE QRS 75CALCULO DEL EJE USANDO CALCULO DEL EJE USANDO COMPLEJOS QRS EQUIFASICOS COMPLEJOS QRS EQUIFASICOS 1 AVR AVL AVE mu AVF El eje esta en angulo recto con respecto al QRS] El eje esta en angulo recto con respecto al equifasico en la derivacién Il, por lo. que el eje | QRS equifasico en la derivacion aVF.El eg es -30" 0 +150°. E] QRS en ill es negative, lo | es +180° 0 0°. El ORS en Il es positivo, lo que indica que el vector QRS promedio se esta | indica que el vector QRS promedio esta alejando de +120°. Eje = -30° viajando en la direccién general de +60°. INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO. 76A veces se encontrara un ECG en el que las seis derivaciones planas frontales son equifa- sicas. Esta configuracion vuelve imposible de- cidir cual es el eje correcto y por lo tanto este eje se denomina indeterminado. EJE INDETERMINADO 1 AVR AVL MW AVE Todos ios complejos QRS son equifasicos, lo que torna imposible calcular el eje EJE QRS 7EJERCICIO 1 Eje QRS: INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 78EJERCICIO 2 Eje QRS: EJE QRSEJERCICIO 3 Eje QRS: INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 80EJERCICIO 4 Eje QRS: EJE QRS 81EJERCICIO 5 Eje QRS: INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 82EJERCICIO 6 Eje QRS: EJE QRSEJERCICIO 7 Eje QRS: INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 84EJERCICIO & Eje QRS: EJE QRS 85EJERCICIO 9 Eje QRS: INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 86SsuD 23 ~ OL O1DIDHarS EJE QRS 87RESPUESTAS DE LOS EJERCICIOS . +90° Desviacién del eje a la derecha +30° 30° Desviacién del eje a la izquierda . Eje indeterminado 460° o° +120° Desviacién del eje a la derecha o 60° Desviacién del eje a la izquierda 490° Desviaci6n del eje a la derecha Seoenogsens INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 88, s-TRAZADO ELECTROCARDIOGRAFICO TECNICAMENTE EXACTO La parte mas importante de la interpretacién del ECG es empezar con un trazado técnicamente exacto. Hay que asegurarse de que el ECG se ha re gistrado correctamente. De acuerdo con la ecuacién de Einthoven (deriva- cidn Il = derivacién | + derivacién Ill), el voltaje en la derivacién II debe ser igual a los voltajes de | y Ill juntos. La onda P debe ser positiva en la deri- vaci6n Il y negativa en aVR INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTOAVR AVR AVL AVL ot AVF ut AVF Registro electrocardiografico Registro electrocardiografico técnicamente correcto de las incorrecto de las derivaciones derivaciones de las extremidades. de las extremidades. Las P es positiva en Il e invertida en aVR. derivaciones de los brazos estan invertidas. INTERPRETACION DEL ECG DE 12 DERIVACIONES 91En las derivaciones del torax debe haber una progresin normal de la onda R. La onda R debe ser pequefia en V, y volverse progresivamente més grande hacia V,. v3 v6 v3 v6 Registro electrocardiografico Registro electrocardiografico técnicamente correcto de las incorrecto de las derivaciones derivaciones precordiales. precordiales. Progresion anormal Progresion normal de la onda R. de la onda R. Las derivaciones precordiales estan intercambiad: INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 92ARTEFACTO Una vez que se tiene la seguridad de que el trazado electrocardiografico es técnicamenie preciso hay que ocuparse de la calidad del trazado, Debe buscarse un trazado electrocardiografico que no tenga ninguna interferen- cia externa y en el que las Iineas que constituyen las ondas y los intervalos sean satisfactorias. Cualquier marca externa en el ECG representa un arte- facto. Los tres tipos diferentes de artefactos que habitualmente se encuen- tran son 1) la interferencia por corriente alterna (CA), 2) el temblor de musculos somaticos y 3) la linea basal oscilante. Interferencia por CA. Este artefacto se origina fuera del paciente y provie- ne de la interferencia de la linea eléctrica al lado de su cama. INTERFERENCIA POR CA Temblor de musculos somaticos. Este artefacto es creado por el pacien- te y habitualmente representa mUsculos tensos o movimientos musculares. TEMBLOR DE MUSCULOS SOMATICOS INTERPRETACION DEL ECG DE 12 DERIVACIONES 93Linea basal oscilante. Este artefacto es causado por el contacto defectuo- so del electrodo con Ia piel del paciente. En ocasiones los electrodos su- cios 0 la cantidad insuficiente de crema para electrodos impiden un buen contacto. La piel del paciente puede ser grasosa, estar sucia, con escamas © tener un exceso de vello corporal, lo que imposibilita un buen contacto del electrodo. LINEA BASAL OSCILANTE Cualquiera de estos artefactos determina que la medicién de intervalos y la evaluacién de segmentos y ondas sean sumamente dificiles 0 imposibles. ESTANDARIZACION Para asegurarse de que un trazado electrocardiogratico es correcto en lo que respecta al voltaje la linea basal debe presentar una deflexion de exac- qt te: Estandarizacién completa Estandarizacion completa de las derivaciones de las extremidades, semiestandarizacién de las derivaciones precordiales INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO. 94tamente 10 mm con 1 mV de corriente. Esto se llama estandarizacion com- pleta. Si los voltajes son sumamente grandes, cabe emplear la seminorma- lizacién, que tendré como resultado voltajes de la mitad de su tamafo nor- mal. A menudo sélo las derivaciones precordiales tienen voltaje extremo y se registran con semiestandarizacién, mientras las derivaciones de las ex- tremidades se registran con estandarizacién completa. Estas adaptaciones se demuestran por medio de las marcas de estandarizacion o de calibra- cion. Siempre se debe controlar la estandarizacién de un ECG antes de in- terpretarlo. INTERPRETACION DEL ECG DE 12 DERIVACIONES Ahora que se han expuesto completamente los conceptos basicos de la in- terpretacion del ECG se puede tener una guia a seguir para todos los ECG que requieran interpretacién en los capitulos siguientes: 1. Medir el intervalo PR en la derivacién II, La variacion normal es de 0,12 a 0.2 s. Se considera que un intervalo PR menor de 0,12 s indica una conduccién AV acelerada y un intervalo PR mayor de 0,2 s es un blo- queo AV de primer grado. 2. Medir el intervalo QRS. La variacién normal es de 0,04 a 0,11 s. 3. Calcular la frecuencia y el ritmo cardiacos. 4. Calcular el eje QRS. 5. Examinar el segmento ST para ver si tiene mas de 1 mm de elevacién o depresi6n. 6. Verificar la onda T, que debe ser positiva en todas las derivaciones, ex- cepto en aVR, V, y posiblemente Il. 7. Sino hay ninguna anomalfa presente, la interpretacién sera ECG nor- mal. EJERCICIOS. INTERPRETACION DE ECG NORMALES Todos los trazados electrocardiograficos mostrados en este capitulo deben observar el siguiente formato para su interpretacién: PR: QRS: Interpretacién: INTERPRETACION DEL ECG DE 12 DERIVACIONES 95EsEReICO i Eje ‘Rs: Interpretacién: 2 8 OR coc E6G5 INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 96Interpretacion: ‘EJERCICIO 2 INTERPRETACION DEL ECG DE 12 DERIVACIONES 7EJERCICIO 3 INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 98EJERCICI aa ar: Eje QRS: Frecuencia: Interpretacion: INTERPRETACION DEL ECG DE 12 DERIVACIONES 99EJERCICIO 5 INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 100EJERCICIO 6 INTERPRETACION DEL ECG DE 12 DERIVACIONES 101EJERCICIO 7 Interpretacién: INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO. 102EJERCICIO 8 Interpretacion: INTERPRETACION DEL ECG DE 12 DERIVACIONES 103EJERCICIO 9 PR: Interpretacion: ‘Rs: Eje QRS: Frecuencia: INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 104105 INTERPRETACION DEL ECG DE 12 DERIVACIONES Ot O1IDIDHSrS eeesuooejeudseyuy jouansal4 'SHO @[3 “SHO dd +L OIDIDUArA INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 106107 INTERPRETACION DEL ECG DE 12 DERIVACIONES zt OIDIONAra ellEJERCICIO 13 INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 108INTERPRETACION DEL ECG DE 12 DERIVACIONES 109wo = Q o #O Go| «abe c| .&8 wi 3935 wiESHEE INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 110iS) de) S$ DE LOS EJERCICIOS PR QRS Eje Frecuencia _Interpretacion 1. 0,2 0,06 +60° 96 Ritmo sinusal 2 0,22 0,06 +60° 97 Ritmo sinusal con bloqueo AV de primer grado 3 0,16 0,06 +60° 115 Taquicardia sinusal 4 0,16 0,08 + -30° 60 Ritmo sinusal con eje izquierdo 5. 0,16 0,08 +60° 101 Taquicardia sinusal 6 018 01 —30° 88 Ritmo sinusal con eje izquierdo 7 60, 0,06 oO 78 Ritmo sinusal con conduccién AV acelerada 8 0,14 0,08 +60° 50 Bradicardia sinusal 9 0,18 0,06 +60° 65 Ritmo sinusal 10. 02 0,06 +90° 96 Ritmo sinusal con eje derecho 1. 0,22 (0,08 o° 59. Bradicardia sinusal con bloqueo AV de primer grado, 12, 0,16 0,08 +60° 51 Bradicardia sinusal 13. 0,14 0,08 = -30° 56 Bradicardia sinusal con eje izquierdo 14. 0,2 0,08 +30° 73 Ritmo sinusal 15. 0,16 0,08 +30° 57 Bradicardia sinusal INTERPRETACION DEL ECG DE 12 DERIVACIONES aLa hipertrofia es un aumento del espesor de la pared muscular de una de las cémaras del coraz6n. Pueden hipertrofiarse las paredes de las auri- culas, los ventriculos 0 ambas, habitualmente como resultado de una car- ga excesiva de presién o flujo. Otro término, a menudo usado en forma in- distinta, es agrandamiento. AURICULAR Hipertrofia auricular izquierda. El aumento de tamafio de la pared de la au- ricula izquierda se denomina hipertrofia auricular izquierda. E| nodo SA inicia la despolarizaci6n de la auricula derecha en primer lugar, hacia adelante y abajo, en direccién al nodo AV, que se designara vector 1, Luego la auricula izquierda se despolariza hacia alrds y a la izquierda porque se localiza atrds y @ la izquierda de la auricula derecha, y se representa por el vector 2. DESPOLARIZACION AURICULAR NORMAL REGISTRADA EN vy, Si se observa la despolarizaci6n auricular en la derivacin V, en un ECG, h- bitualmente se vera una onda P difasica. El vector inicial de las auriculas que representa la despolarizacin de la auricula derecha estara viajando hacia V, e inscribira el componente positivo inicial de la onda P. El vector de la auricula izquierda se estara alejando del electrodo V, y se registraré como la porcién terminal negativa de la onda P. Si la pared de la auricula izquierda esta hiper- trofiada, habré un aumento de la cantidad de vectores que viajan hacia la au- ricula izquierda, alejandose del electrodo V,. Esto determinara que la porcién terminal de la onda P en V,, que representa la despolarizacién de la auricula izquierda, alcance 1 mm o mds de profundidad INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 114DESPOLARIZACION AURICULAR 1, La despolarizacién de Ia auricula derecha que se desplaza hacia V; produce una deflexién inicial positiva de la onda P. 2. La despolarizacién de la auricula izquierda que se aleja de V; produce una deflexién negativa terminal de la onda P. Corazén normal . La despolarizacién de la auricula derecha que se desplaza hacia Vj produce una deflexién inicial positiva de la onda P. La despolarizacién de la auricula izquierda agrandada que se aleja de V; produce una porcién terminal profundamente invertida de la onda P. x Hipertrofia auricular izquierda HIPERTROFIA 115CONFIGURACIONES DE LA ONDA P EN V, Normal Hipertrofia auricular izquierda HIPERTROFIA AURICULAR IZQUIERDAHipertrofia auricular derecha. El aumento de tamafio de la pared de la auricula derecha se llama hipertrofia auricular derecha. Si se usa la deriva- cién II para ver la despolarizacion auricular en un corazon normal, se vera una onda P positiva no mayor de 2,4 mm de alto. La porcién inicial de la despolarizacién auricular es representada por el vector 1, que esta viajan- do hacia adelante y abajo, en direccidn directa a la derivaci6n II, e inscribe una deflexidn positiva de la onda P. El segundo componente de despolari- zaciOn auricular es representado por el vector 2, que se desplaza hacia la izquierda y atras, y sdlo en la direccién general de la derivacién Il; por con- siguiente, produce una deflexién positiva de la onda P, pero con menor vol- taje que el vector 1. DESPOLARIZACION AURICULAR NORMAL REGISTRADA EN LA DERIVACION II HIPERTROFIA 117Si la auricula derecha esta hipertrofiada, habra un aumento en la cantidad de vectores que viajan directamente hacia la derivacion II y se registrara una onda P mayor de 2,4 mm. DESPOLARIZACION AURICULAR 1. La despolarizacién de la auricula derecha que viaja hacia Il produce una deflexién positiva de la onda P_ . La despolarizacién de la auricula izquierda que se acerca all produce una deflexion positiva de la onda P. x Coraz6n normal . La despolarizacion de la auricula derecha agrandada que se mueve hacia la derivacién Il produce una onda P puntiaguda alta. La despolarizacion de la auricula izquierda que se dirige hacia la derivacién Il produce una pequefia onda P positiva id 2 précticamente simulténea N ala de la auricula derecha. 1 . Hipertrofia auricular derecha INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 118CONFIGURACIONES DE LA ONDA P EN LA DERIVACION II ‘Normal Hipertrofia auricular derecha HIPERTROFIA AURICULAR DERECHA AVFHipertrofia biauricular. El agrandamiento de las auriculas izquierda y de- recha se llama hipertrofia biauricular. Los criterios para su reconocimiento son los de la hipertrofia auricular izquierda y derecha. HIPERTROFIA BIAURICULAR INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 120VENTRICULAR El primer estadio de la despolarizacion ventricular en el corazén normal re- presenta la activacién septal y la despolarizacién temprana del ventriculo derecho. En V, se vera una onda R pequefia, porque la despolarizacién se dirige hacia esa derivacién, y V, mostrard una onda Q pequefia inicial, ya que la despolarizaci6n se aleja de ella. El segundo estadio de despolariza- cidn ventricular denota la activacién apical. V, registra una deflexion negati- va bajo la forma de una onda S, ya que la despolarizacién se aleja de ella, yen V, se inscribe una onda R porque la despolarizacién viaja hacia ella. En el lltimo estadio de despolarizaci6n ventricular, V, registra un aumento del tamaiio de la onda S mientras las fuerzas principales de despolariza- cidn, que representan predominantemente la despolarizacion del ventriculo izquierdo, se estan alejando de ella, y en V,, aumenta el voltaje de la onda R a medida que la onda de despolarizacién se acerca a ella. Hipertrofia ventricular izquierda. El aumento de tamafo de la pared del ventriculo izquierdo se llama hipertrofia ventricular izquierda. La pared del ventriculo izquierdo es cerca de tres veces mas gruesa que la del derecho en un corazén normal, Cuando la pared del ventriculo izquierdo aumenta atin mas de espesor, se registran voltajes grandes en las derivaciones que se encuentran encima del ventriculo izquierdo hipertrofiado. En las deriva- ciones |, aVL, V, y Vg Se registraran los voltajes mas altos en forma de on- das R altas, ya que la ola de despolarizacin se desplaza hacia ellas, y las. derivaciones ventriculares derechas, V, y V,, aumentardn sus voltajes ne- gativos porque ola de despolarizacién se aleja de ellas. El aumento en el espesor del musculo de las paredes ventriculares aumenta los voltajes en- cima de la zona hipertrofiada. HIPERTROFIA 121DESPOLARIZACION VENTRICULAR La pared del ventriculo izquierdo es mas gruesa que la del derecho, lo que determina que el vector QRS promedio apunte hacia la izquierda y se produzca una onda R grande en Vg a medida que la ola promedio de despolarizacién se desplaza hacia el electrodo y una onda S grande enV; a medida que la ola promedio de despolarizacion se aleja del electrodo. V1 Hipertrofia ventricular izquierda INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO. 122 Corazon normal La pared del ventriculo izquierdo aumenta de espesor, lo que aum los voltajes positivos en las derivaciones encima de la zona hipertrofiada y aumenta los voltajes negativos en las derivaciones opuestas a la zona hipertrofiada, A medida que la ola promedio de despolarizacion se desplaza hacia el electrodo, se registra una onda R grande en V¢ y una onda § grande en V; porque la ola promedio de despolarizacién, se aleja de ella.Los criterios de voltaje se usan casi exclusivamente para el diagnéstico de hi- pertrofia ventricular izquierda en un ECG. Se sabe que se encontraran volta- jes negativos grandes en V, y voltajes positivos grandes en |, aVL, Vs y V5. La norma para el reconocimiento de una hipertrofia ventricular izquierda es: Onda S en V, + onda R en V, > 35 mm u Onda R en aVL 211mm u Onda R enV, 0 V, > 27 mm ‘A menudo se encuentran en las derivaciones izquierdas cambios de repo- larizacién, en forma de depresién del ST e inversidn asimétrica de la onda T, aunque la razén de estos cambios no esté completamente aclarada CAMBIOS DE REPOLARIZACION EN LA HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA HIPERTROFIA 123También puede haber una desviacién del eje a la izquierda debido a los voltajes aumentados sobre el lado izquierdo del corazén. HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 124Hipertrofia ventricular derecha. El aumento de tamafio de las paredes del ventriculo derecho se llama hipertrofia ventricular derecha. Cuando la pared del ventriculo derecho aumenta de espesor puede igualar o superar el espesor del ventriculo izquierdo, Si no supera el espesor del ventriculo izquierdo es posible que la hipertrofia ventricular pase inadvertida en un ECG. Si la hipertrofia se agrava, en las derivaciones V, y V, se veran on- das R de voltaje aumentado, ya que la ola inicial de despolarizacion se desplaza hacia el ventriculo hipertrofiado. El aumento de espesor del mus- culo de la pared ventricular derecha aumenta los voltajes en las derivacio- nes que se encuentran sobre la zona hipertrofiada. HIPERTROFIA 125La pared ventricular izquierda es mas gruesa que la derecha, lo que determina que el vector QRS promedio apunte hacia la izquierda y se produzca una onda R grande en Vg porque la ola promedio de despolarizacién se desplaza hacia el electrodo y una onda S grande en Vj, ya que la ola promedio de despolarizacién se aleja del electrodo. A. v1 Hipertrofia ventricular derecha Ar V6 DESPOLARIZACION VENTRICULAR Corazon normal La pared ventricular derecha aument de espesor, lo que aumenta los voltajes positivos en las derivaciones que se encuentran encima de la zona hipertrofiada y aumenta los voltajes negativos en las derivacio opuestas a la zona hipertrofiada. Se registra una onda R grande en\; porque la ola promedio de despolarizacion se desplaza hacia el electrodo y una onda S grande en Ve porque la ola promedio de despolarizacién se aleja de él. INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 126El voltaje es uno de los dos criterios usados para reconocer una hipertrofia ventricular derecha: Onda R = onda S enV, u Onda R enV, + onda S enV, 2 11 mm A menudo se encuentran en las derivaciones derechas cambios de repola- rizacién, en forma de depresidn del ST e inversion asimétrica de la onda T. CAMBIOS DE REPOLARIZACION EN LA HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA HIPERTROFIA 127El segundo criterio necesario para diagnosticar una hipertrofia ventricular derecha es la desviacion del eje a la derecha de +90° o mayor. El eje se desplaza a la derecha en respuesta a la mayor cantidad de vectores pre- sentes encima del ventriculo derecho HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 128Hipertrofia biventricular. El aumento de tamafio de las paredes de los ventriculos izquierdo y derecho se llama hipertrofia biventricular. Un agran- damiento de ambos ventriculos puede manifestar los criterios de voltaje pa- ra la hipertrofia ventricular izquierda, con un eje QRS de +90° o mayor, con voltajes grandes en las derivaciones ||, |II y aVF, aunque el reconocimiento electrocardiografico de esta anomalia es sumamente dificil porque la hiper- trofia biventricular tiende a normalizar el trazado. HIPERTROFIA BIVENTRICULAR HIPERTROFIA 129HIPERTROFIA AURICULAR IZQUIERDA Derivaciones electrocardiograficas para verificar una hipertrofia auricular izquierda Criterio Porcién terminal de la onda P enV, = —1 mm INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 130HIPERTROFIA 131HIPERTROFIA AURICULAR DERECHA Derivaciones electrocardiograficas para verificar una hipertrofia auricular derecha Criterio Onda P puntiaguda alla > 2,5 mm en la derivacién I INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 132HIPERTROFIA 133HIPERTROFIA BIATRIAL Derivaciones electrocardiograficas para verificar una hipertrofia biauricular Criterios 1. Porcin terminal de la onda P en V, = —1 mm 2. Onda puntiaguda alta = 2,5 mm en la derivacién Il INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 134HIPERTROFIA 135HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA Derivaciones electrocardiograficas para verificar una hipertrofia ventricular izquierda Criterios PREHERREd EAE 1. Voltaje: ° SenV,+RenV;= 35mm RenaVL= 11mm Mi 2. Cambios de repolarizacién (depresién del ST e inversién asimetrica de T) a menudo presentes en las derivaciones izquierdas. 3. Puede haber una desviacién del eje a la izquierdaHIPERTROFIA 137HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA Derivaciones electrocardiograficas para verificar una hipertrofia ventricular derecha Criterios 1. Voltaje: onda R = SenV, ° RenV,+SenV,= 11mm 2, Desviacién del eje a la derecha de +90° 0 mayor 3. A menudo se encuentran cambios de repolarizacién (depresion del ST ¢ inversion asimetrica de T) en las Gerivaciones derechas. INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 138HIPERTROFIA 139ECG DE REVISION 1 INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO. 140(ECG DE REVISION 2 HIPERTROFIA 141ECG DE REVISION 3 INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 142ECG DE REVISION 5 INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 144ECG DE REVISION 6 HIPERTROFIA 145ECG DE REVISION 7 INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 146147 HIPERTROFIA 8 NOISIASH 30 553 eelECG DE REVISION 9 INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 148ECG DE REVISION 10 | HIPERTROFIARESPUESTAS DE LOS ECG DE REVISION 2 97 Fw DP Ss ma on . Ritmo sinusal a 72 latidos por minuto con hipertrofia ventricular izquier- da Ritmo sinusal a 89 latidos por minuto con agrandamiento auricular dere- cho Ritmo sinusal a 62 latidos por minuto con agrandamiento auricular iz- quierdo Ritmo sinusal a 96 latidos por minuto con agrandamiento auricular iz- quierdo Ritmo sinusal a 79 latidos por minuto con agrandamiento biauricular e hipertrofia ventricular derecha Ritmo sinusal a 68 latidos por minuto con hipertrofia ventricular izquier- da Ritmo sinusal a 76 latidos por minuto con hipertrofia ventricular izquier- da Ritmo sinusal a 68 latidos por minuto con agrandamiento biauricular Taquicardia sinusal a 109 latidos por minuto con agrandamiento auricu- lar derecho e hipertrofia ventricular derecha . Ritmo sinusal a 60 latidos por minuto con hipertrofia ventricular izquierda INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO. 150/ | 5 oe Se ee rae TEUn trastorno de conduccién intraventricular es la conduccién anormal de un impulso eléctrico a través de una o més de las vias de conduccién por debajo del haz de His: 1) la rama derecha del haz de His, 2) la rama iz- quierda de! haz de His, 3) el fasciculo anterior izquierdo o 4) el fasciculo posterior izquierdo. BLOQUEO DE RAMA Bloqueo de rama derecha. Un retraso 0 bloqueo de la conduccién en la rama derecha del haz de His se llama bloqueo de rama derecha. El impul- so cardiaco normal se inicia en el nodo sinusal, viaja a través de las aur- culas y las despolariza, y atraviesa el nodo AV y el haz de His. El impulso cardiaco prosigue luego a lo largo de la rama izquierda, inicia la activacién septal, ¢ intenta bajar por la rama derecha al mismo tiempo. Al encontrar a rama derecha del haz de His bloqueada, el impulso eléctrico avanza a tra- vés de la rama izquierda hacia los fasciculos anterior y posterior y a las f- bras de Purkinje del ventriculo izquierdo. El impulso eléctrico viajara enton- ces desde el ventriculo izquierdo a través del tabique hacia el ventriculo derecho y comenzard la despolarizaci6n. La activacién inicial de los ventriculos cuando hay un bloqueo de rama de- recha es igual que en el corazén normal, ya que el tabique se despolariza de izquierda a derecha a través del sistema de la rama izquierda. La deri vacién V, mostrard una onda R inicial y en la derivacién | se registraré una onda Q. El ventriculo izquierdo se despolariza primero, sin oposicién por parte del derecho, y produce una onda S porque las fuerzas de despolar zacion se alejan del electrodo de V,, y en la derivacion | se registra una onda R porque la onda de despolarizacién se desplaza hacia ella. Final mente, el ventriculo derecho despolariza, sin oposicién por parte del iz- quierdo. Como la onda de despolarizacién se desplaza hacia el electrode de V,, se registra una onda R, y como la ola de despolarizaci6n se aleja de la derivacion |, se observa una onda S. INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 152DESPOLARIZACION VENTRICULAR La activacion inicial en los ventriculos es hacia la derecha y en direccién a V;, lo que produce una onda R pequena enV; cuando la ola de despolarizacion se desplaza hacia ella y una Q pequenia en Vg a medida que la ola de despolarizacién se aleja del electrodo. Ladespolarizacién ventricular derecha eizquierda tiene lugar casi simulténeamente y produce un vector QRS promedio dirigido hacia la izquierda y abajo, hacia Ve, donde se registra una 2 onda R grande, y se aleja de V;, lo que produce una onda S profunda 1 en esa derivacion. - ° V6 1 Vi 2 Corazon normal La despolarizacién ventricular inicial es normal y produce una pequefia onda R enV; y una pequena onda Q en Vg. Debido al bloqueo de la rama derecha del haz de His el ventriculo izquierdo se despolariza primero, lo que produce una onda S en V; a medida que la ola de despolarizacion se aleja del electrodo y una onda R en Vg porque la ola de despolarizacién se acerca a ella. 2 El ventriculo derecho se despolariza luego de forma anormal a través del tabique ventricular, lo que produce una onda R’en V; cuando la ola de e despolarizacion viaja de nuevo hacia v6 ese electrodo, y una onda S en Vg 3 cuando la onda se aleja de él. Debido al retraso de la conduccion en el ventriculo derecho la porcién terminal del QRS se ensancha y da lugar a un complejo QRS de 0,12 /s ‘© mayor. Bloqueo de rama derecha TRASTORNOS DE LA CONDUCCION INTRAVENTRICULAR 153Los hallazgos caracteristicos de! bloqueo de rama derecha del haz de His son un QRS de 0,12 s o mas de duracién, un QRS predominantemente p sitivo en V,, una onda S amplia en la derivacién | y depresién del segmen ST e inversién de onda T, que representan los cambios de repolarizacion que tienen lugar con un bloque de rama derecha. En presencia de un blo- queo de rama derecha, no debe diagnosticarse una hipertrofia ventricular derecha. CONFIGURACIONES DE QRS M1 Normal Bloqueo de rama derecha INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 154BLOQUEO DE RAMA DERECHA TRASTORNOS DE LA CONDUCCION INTRAVENTRICULAR 155Bloqueo de rama izquierda. El retraso 0 bloqueo de la conduccién en la rama principal izquierda del haz de His se llama bloqueo de rama izquier- da, El impulso cardiaco empieza en el nodo sinusal y despolariza las auti- culas, viaja a través del nodo AV y el haz de His y llega a las ramas iz- quierda y derecha del haz de His. El impulso prosigue a lo largo de la ra- ma derecha del haz de His e intenta bajar por la rama izquierda del haz de His. Al encontrar el lado izquierdo bloqueado, la ola de despolarizacién sigue por la rama derecha y comienza la despolarizacion a través de las fibras de Purkinje y viaja a través del tabique para despolarizar el ventricu- lo izquierdo. La activaci6n inicial de los ventriculos cuando hay un bloqueo de |a rama izquierda del haz de His es muy diferente de la del corazon normal. El tabi- que no puede despolarizarse de izquierda a derecha y se despolariza de derecha a izquierda a través de la rama derecha del haz de His. No se ve- ran las ondas Q seplales normales en las derivaciones |, aVL, V, y V,. La derivacién V, puede mostrar una onda Q pequefia cuando Ia ola inicial de despolarizacion se aleja de ella. El ventriculo derecho se despolariza pri- mero, lo que a veces produce una onda R pequeiia en V, cuando la ola de despolarizacion se dirige hacia ella. A menudo faltan las pequefias ondas Qo RenV,, lo que deja solo una onda QS. Por ultimo, se despolariza el veniriculo izquierdo, sin oposicién del derecho, y se registra una onda S grande en V, a medida que la ola de despolarizacién se aleja del electrodo. INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 156DESPOLARIZACION VENTRICULAR La activacién inicial en los ventriculos es hacia la derecha y en direccion aV;, lo que produce una onda R pequefia enV, cuando la ola de despolarizacion se desplaza hacia ella, y una Q pequeh en Vea medida que la ola de despolarizacién se aleja del electrodo. La despolarizacién ventricular derecha e izquierda tiene lugar casi simultaneamente y desarrolla un vector QRS promedio dirigido hacia la izquierda y abajo, hacia Vs, donde se registra una onda R grande, y se aleja de V,, Jo que produce una onda S profunda 1 en esa derivacion. ° v1 Corazén normal Debido a que la rama izquierda de! haz de His esta bloqueada el tabique se despolariza hacia la derecha, en direccién a Vg para producir una onda R en esa derivacién, y alejandose de Vj, lo que produce una onda Q diminuta que a menudo no es visible. El ventriculo derecho se despolariza primero, lo que produce una onda R pequefia en V, cuando la ola de despolarizacion avanza hacia el electrodo y una onda S o R irregular en 12, Ve cuando la ola de despolarizacién se aleja de él. El ventriculo izquierdo se 2 ‘ despolariza luego de manera anormal, a través del tabique ventricular, lo que ° v6 produce una onda S profunda en V, Vi cuando la ola de despolarizacién se aleja del electrodo, y una onda R en Vg cuando la ola de despolarizacién avanza hacia él. Debido al retraso en la conduccion a través del ventriculo Bloqueo de rama izquierda Izquierdo, todo el complejo QRS se ensancha a 0,12 s o mas. TRASTORNOS DE LA CONDUCCION INTRAVENTRICULAR 157Las caracter(sticas distintivas del bloqueo de rama izquierda son un com- plejo QRS ensanchado y grotesco de 0,12 s o mas de duracion, y un QRS predominantemente negativo en V,. Faltaran las ondas Q septales en las derivaciones |, aVL, V, y V,. Se vera depresion del segmento ST e inver- sién de la onda T, que representan cambios de la repolarizacién producidos por el bloqueo de rama izquierda. No debe diagnosticarse hipertrotia ventti- cular izquierda si hay un bloqueo de rama izquierda. CONFIGURACIONES DEL QRS EN V, i Normal Bloqueo de rama izquierda INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 158BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA TRASTORNOS DE LA CONDUCCION INTRAVENTRICULAR 159HEMIBLOQUEO Hemibloqueo anterior izquierdo. El retraso 0 bloqueo de la conduccin en el fasciculo anterior de la rama izquierda del haz de His se llama hemi- bloqueo anterior izquierdo. El impulso eléctrico llega al haz de His después de despolarizar las aurioulas y viajar a través del nodo AV. El impulso viaja después hacia las ramas derecha e izquierda del haz de His y se bloquea en la division anterior de la rama izquierda. La ola de despolarizacién sigue por el fasciculo posterior y a través de la conexién de las fibras de Purkinje entre los dos fasciculos, se despolariza la porcién anterior del ventriculo iz- quierdo. La activacion inicial de los ventriculos es igual a la de un corazén normal, ya que el tabique se despolariza de izquierda a derecha a través del fasciculo restante. La derivacién | tendré una onda Q que representa la ola de despolarizacién mientras se aleja del electrode, y la derivacion Ill mos- trard una onda R inicial porque la ola de despolarizacién se dirige hacia ella. La rama derecha despolariza normaimente y la rama izquierda del haz de His despolariza de una manera ligeramente diferente. El fasciculo poste- rior despolariza la poreién posterior del ventriculo izquierdo, y después la porcidn anterior es despolarizada con un minimo retraso a través de las o0- nexiones de las fibras de Purkinje con la divisién posterior. La ola principal de despolarizacién se orientara hacia arriba, hacia la derivacion I, en lugar de hacia la izquierda y afuera. Esto producira una onda R en la derivacion | y una onda S en la derivacién Il INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 160DESPOLARIZACION VENTRICULAR La activacion en los ventriculos es hacia la derecha y en direccién 2 alll, lo que produce una onda R pequenia en ll cuando la ola de despolarizacién se desplaza hacia ella, y una Q pequeha en! a medida que la ola de despolarizacién se aleja del electrodo. La despolarizacién ventricular derecha 4° e izquierda tiene lugar casi I simultaneamente y da lugar a un vector QRS promedio dirigido hacia la izquierda, hacia la derivacion |, donde se registra una onda R © patrones variables. 182 de ondas Ry S. A . M Corazon normal La activacian inicial de los 2 ventriculos habitualmente es hacia la derecha, en direccion ala derivacién Ili, lo que produce ‘una onda R pequefia, que se aleja de I, donde se registra una onda Q pequefa. El vector QRS promedio sigue dirigido le a la izquierda, pero debido al 1 bloqueo de fa rama anterior izquierda, el vector QRS 1 promedio se dirige ahora hacia arriba, para producir una onda S profunda en Ill a medida que a ola de despolarizacion se aleja del electrodo, y una onda R en I, porque la ola . de despolarizacion se dirige ol hacia él. Hemibloqueo izquierdo anterior TRASTORNOS DE LA CONDUCCION INTRAVENTRICULAR 161Los signos caracteristicos del hemibloqueo anterior izquierdo son un eje desplazado a 40° 0 mas, una onda Q pequefia en la derivacién | y ningu- na evidencia de infarto interior (véase cap. 12). Si hay un hemibloqueo an- terior izquierdo, el criterio de voltaje para la hipertrofia ventricular izquierda en aVL se aumenta a 16 mmo mas. HEMIBLOQUEO ANTERIOR IZQUIERDO AVF INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 162Hemibloqueo posterior izquierdo. El retraso 0 bloqueo en el fasciculo posterior de la rama izquierda del haz de His se llama hemibloqueo poste- rior izquierdo. El impulso eléctrico llega a las ramas derecha e izquierda del haz de His después de viajar a través de las vias de conduccién normales. La conduccion tiene lugar a lo largo de la rama derecha del haz de His nor- malmente. La conduccién se demora 0 se bloquea en la divisién posterior de la rama izquierda del haz de His, por lo que el impulso sigue por el fas- ciculo anterior y a través de la conexion de las fibras de Purkinje entre los dos fasciculos; la porcién posterior del ventriculo izquierdo se despolariza Aunque todavia tiene lugar la activacion septal, la mayor parte de las fuer- zas de despolarizaci6n inicial en los ventriculos se desplaza hacia arriba y a la izquierda por el fasciculo anterior hacia la derivacion | y producen una onda R y se alejan de la derivacién III, donde se registra una onda Q Después de que la porcion superior del ventriculo izquierdo se despolariza a través del fasciculo anterior, la porcion inferior se despolarizaré por las conexiones de las fibras de Purkinje entre los dos fasciculos. La ola princi- pal de despolarizacion se dirige hacia abajo, hacia la derivacion Ill, donde produce una onda R, y se aleja de la derivacién |, una onda S. TRASTORNOS DE LA CONDUCCION INTRAVENTRICULAR 163DESPOLARIZACION VENTRICULAR La activacién inicial en los ventriculos es hacia la derecha y en direccion , lo que produce una onda R pequefia en Ill cuando la ola de despolarizacién se desplaza hacia ella, y una Q pequefia en | a medida que la ola de despolarizacion se aleja de! electrodo. La despolarizacion ventricular derecha e izquierda tiene lugar casi simulténeamente y da lugar a un vector QRS promedio dirigido haci la izquierda, hacia la derivacion |, donde se registra una onda R, y hacia abajo, en direccion a la derivacion Ill, donde también se verd una onda R 0 patrones variables de ondas R y S. Hemibloqueo posterior izquierdo 1&2 Corazén normal La activacién inicial en los ventriculos es hacia la izquierda, en direccion a la derivacion |, donde produce una onda R pequefia y se aleja de Ill, donde se observa una onda Q. El vector QRS promedio se dirige ahora hacia la derecha y, debido al bloqueo de la rama posterior izquierda, el vector QRS promedio se dirige hacia abajo y da lugar a una onda R grande en lil a medida que la ola de despolarizacién avanza hacia esa derivacion, y una onda S profunda en I, porque la ola de despolarizacion se aleja del electrodo. INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 164Los criterios para el reconocimiento de un hemibloqueo posterior izquierdo son un desplazamiento del eje a +120° o mayor, una onda Q pequena en la derivaci6n III y ninguna evidencia de hipertrofia ventricular derecha. HEMIBLOQUEO POSTERIOR IZQUIERDO ! AVR AVL AVF TRASTORNOS DE LA CONDUCCION INTRAVENTRICULAR 165BLOQUEO BIFASCICULAR Un bloqueo bifascicular es el bloqueo de mas de un fasciculo de conduc- cion hacia los ventriculos: 1. 2. 3. Bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior izquierdo Bloqueo de rama derecha y hemibloqueo posterior izquierdo Bloqueo de rama derecha o izquierda con conduccién AV prolongada e el fasciculo restante (bloqueo AV de primer grado; PR de 0,2 s o mayor) . Bloqueo de rama derecha e izquierda alternante El bloqueo de rama derecha con hemibloqueo anterior izquierdo se ca- racteriza por un QRS de 0,12 s 0 mayor, una onda S ancha y una onda Q pequefia en la derivacién |, un QRS predominantemente positivo en V, yun eje QRS de ~40° o mayor. BLOQUEO DE RAMA DERECHA Y HEMIBLOQUEO ANTERIOR IZQUIERDO AVA AVL AVF2. El bloqueo de rama derecha con hemibloqueo posterior izquierdo se re- conoce por un QRS de 0,12 se o mayor, una onda S ancha en la deriva- cion |, un QRS predominantemente positivo en V,, un eje QRS de +120° © mayor y una onda Q pequefia en la derivacion II BLOQUEO DE RAMA DERECHA Y HEMIBLOQUEO POSTERIOR IZQUIERDO i AVR AVL AVF TRASTORNOS DE LA CONDUCCION INTRAVENTRICULAR 1673. El bloqueo de rama derecha 0 izquierda con bloqueo AV de primer gra- do se ve como un bloqueo de rama derecha con un QRS de 0,12 s 0 mayor, una onda § ancha en la derivacién | y un QRS predominante- mente positivo en V,, con un PR de 0,2 5 o mayor; 0 puede verse como un bloqueo de rama izquierda. con un QRS de 0,12 s o mayor, un QRS predominantemente negativo en V,, ninguna evidencia de onda Q septal en las derivaciones |, aVL, V, y Vg. y un PR de 0,2 s 0 mayor. Si el bloque AV de primer grado representa un retraso en la conduccién en el nodo AV, en lugar de un retraso en el fasciculo restante, no habra bloqueo bifascicular. INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO. 168BLOQUEO DE RAMA DERECHA Y BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO 1 AVR AVL AVF TRASTORNOS DE LA CONDUCCION INTRAVENTRICULAR 169BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA Y BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO ! AVR AVL AVF v3 V6 4. El bloqueo de rama derecha e izquierda alternante se caracteriza por una configuracién de bloqueo de rama izquierda, que alterna con un patrén de bloqueo de rama derecha. INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 170TRASTORNO INESPECIFICO DE LA CONDUCCION INTRAVENTRICULAR Una anomalia de conduccién localizada en los ventriculos y caracterizada por un QRS de 0,12 s o mayor, que no cumple con el patrén de bloqueo de rama izquierda o derecha, se llama trastorno inespecitico de la conduccién intraventricular. TRASTORNO INESPECIFICO DE LA CONDUCCION INTRAVENTRICULAR AVE v3 TRASTORNOS DE LA CONDUCCION INTRAVENTRICULAR 171BLOQUEO DE RAMA DERECHA Derivaciones electrocardiograficas para vert derecha Criterios icar la existencia de un bloqueo de rama 1. Intervalo QRS de 0,12 /s © mayor 3. Onda ancha en la erivacion | |) 4. Cambios de repolarizacion 2: QRS predominantemente positivo on Vy 5. No diagnostique una hipertrofia ventricular derecha en presencia de un bloqueo de rama derecha| INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 172TRASTORNOS DE LA CONDUCCION INTRAVENTRICULAR 173BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA Derivaciones electrocardiograticas para verificar la existencia de un bloqueo de rama izquierda et AVL Ae Criterios 5 Intervalo QRS de 0,12 /s © mayor 2. QRS predominantemente negativo enV; Ausencia de ondas Q septalos en |, aVL, V5. ¥ Ve Cambios de repolarizacién Ll Ua No diagnostique una hipertrofia ventricular izquierda en presencia de un bloqueo de rama izquierdaTRASTORNOS DE LA CONDUCCION INTRAVENTRICULAR 175HEMIBLOQUEO ANTERIOR IZQUIERDO Criterios 1. Eje de -40° 0 mayor 2. Ninguna evidencia de infarto inferior 3. Ondas Q pequefias en la derivacién | INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 176TRASTORNOS DE LA CONDUCCION INTRAVENTRICULAR 177HEMIBLOQUEO POSTERIOR IZQUIERDO Criterios 1. Eje de +120° o mayor 2. Ninguna evidencia de hipertrofia ventricular derecha 3. Ondas Q pequefias en la derivacion |il INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 178TRASTORNOS DE LA CONDUCCION INTRAVENTRICULAR 179ECG DE REVISION 4 INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 180ECG DE REVISION 2 TRASTORNOS DE LA CONDUCCION INTRAVENTRICULAR 181ECG DE REVISION 3 INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 182ECG DE REVISION 4 TRASTORNOS DE LA CONDUCCION INTRAVENTRICULAR 183ECG DE REVISION 5 INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 184REVISION 6 TRASTORNOS DE LA CONDUCCION INTRAVENTRICULAR 185ECG DE REVISION 7 INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 186TRASTORNOS DE LA CONDUCCION INTRAVENTRICULAR 187ECG DE REVISION 9 INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 188ECG DE REVISION 10 ‘TRASTORNOS DE LA CONDUCCION INTRAVENTRICULAR 189RESPUESTAS DE LOS ECG DE REVISION 1 k wo NM © No ao © S . Bradicardia sinusal de 43 latidos/min con bloqueo de rama izquierda del haz de His Bradicardia sinusal de 57 latidos/min con hemibloqueo anterior izquierdo Bradicardia sinusal de 42 latidos/min con bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior izquierdo . Arritmia sinusal con trastorno inespecifico de la conduccién intraventri- cular Ritmo sinusal de 69 latidos/min con agrandamiento auricular izquierdo, bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior izquierdo Ritmo sinusal de 63 latidos/min con bloqueo de rama derecha Ritmo sinusal de 65 latidos/min con bloqueo AV de primer grado y blo- queo de rama izquierda . Taquicardia sinusal de 127 latidos/min con agrandamiento auricular de- recho y hemibloqueo posterior izquierdo Ritmo sinusal de 69 latidos/min con bloqueo de la rama derecha y he- mibloqueo posterior izquierdo Bradicardia sinusal de 53 latidos/min con bloqueo de rama derecha y hemibloqueo posterior izquierdo INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 190“7 El musculo cardiaco debe recibir un suministro de sangre suficiente a tra- vés de su propia red de arterias, llamadas arterias coronarias. Las dos ar- terias que proporcionan sangre oxigenada al musculo cardiaco son las arterias coronarias izquierda y derecha. La arteria coronaria izquierda tiene dos ramas principales: la arteria circunfleja, que recorre la pared lateral sus perior del ventriculo izquierdo y la auricula izquierda, y la arteria descen- dente anterior, que irriga la parte anterior del corazon. La arteria coronaria derecha rodea el ventriculo derecho y da un numero variable de ramas Las variaciones del patron de ramificacién de las arterias coronarias son muchas. El término “dominancia’, de la arteria coronaria izquierda o dere- cha, indica qué arteria proporciona la mayor cantidad de sangre oxigenada a la base del ventriculo izquierdo. A veces las arterias coronarias izquierda y derecha tienen un patron bastante equilibrado de distribucién y ninguna de ellas se considera dominante. Arteria coronaria izquierda Circunfleja Arteria Descendente coronaria anterior izquierda derecha El estrechamiento de las arterias coronarias, a menudo causado por la ar terioesclerosis, tiene como resultado la disminucion de la irrigacion del co- razon, En reposo estas arterias coronarias estenosadas pueden entregar suficiente sangre al coraz6n pero, con el ejercicio, el grueso ventriculo iz- quierdo que bombea rapidamente requiere un suministro de sangre mayor y seré la cdmara que sutra la reduccién del flujo sanguineo. La falta de sangre oxigenada adecuada conduce a la isquemia. Si el corazén queda sin irrigacién, se producira una lesion del muisculo cardiaco izquierdo. Fi- nalmente, sila irrigacin no se restaura, ocurrird la muerte de una porcién del miisculo del ventriculo izquierdo, denominada infarto. INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 192ISQUEMIA La isquemia es la falta de suficiente sangre oxigenada en el ventriculo izquierdo y se manifiesta en el ECG por ondas T simetri- camente invertidas 0 una depresion del segmento ST. ISQUEMIA OndaT invertida —_Depresion del ST a Isquemia diseminada observada en todo el trazado ISQUEMIA, LESION E INFARTO 193Ondas T profundamente invertidas que representan isquemia INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 194Todas las derivaciones electrocardiograficas deben investigarse sistemati- camente en busca de una inversion de la onda T y una depresién del seg- mento ST. Recordar que las ondas T siempre estan invertidas en aVR y pueden estar normalmente invertidas en las derivaciones Ill y V,. NORMAL ECG ! AVR AVL ut AVF v3 v6 Las ondasT en las derivaciones ill y V; pueden estar invertidas. ISQUEMIA, LESION E INFARTO 195INFARTO LESION ELEVACION La lesion es un estadio mas avanzado BEL SEGMENTO ST que la isquemia y se manifiesta en el ECG a través de la elevacién del seg- mento ST. Como la isquemia, la lesion @s un proceso reversible y no necesa- riamente hay lesién permanente. De- ben observarse en forma sistematica todas las derivaciones de un ECG en busca de la elevacion del ST. Un infarto es la necrosis 0 muerte del tejido en una porcién de la pared mio- crdica del ventriculo izquierdo y sigue a los estadios de isquemia y dafio miocardico si no se recupera un suministro de sangre adecuado. El infarto se demuestra en un ECG por la presencia de ondas Q importantes. Para consi- derar importante una onda Q deben tener un ancho de 0,04 s o tener un ter- cio de la altura de la onda R. Sino retinen ninguna de estas condiciones, las ondas Q no son diagnésticas de infarto, Las ondas Q septales, es decir las que normalmente se ven en las derivaciones |, aVL, V, y V,, representan la despolarizacién del tabique ventricular y no son patolégicas. ONDAS Q # Onda Q septal Onda Q importante INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO. 196Vector 1 La produccién de la onda de Q de infarto se explica usando vectores. Cada uno de los tres vectores que representan la despolarizacién ventricular en el corazon normal son promedios de las fuerzas eléctricas existentes en los ventriculos derecho e izquierdo en un momento dado. El vector 1 represen- ta la activacién septal y ventricular derecha temprano y es un promedio de las fuerzas ventriculares derecha e izquierda combinadas. El vector 2 re- presenta la activacién apical y es un promedio de las fuerzas eléctricas combinadas de los ventriculos derecho e izquierdo. El vector 3 representa la activacién del ventriculo izquierdo. DESPOLARIZACION VENTRICULAR | rt Vector 2 Vector 3 Cada uno de los tres vectores que representan la despolarizacion ventricular en el corazén normal son promedios de las fuerzas que existen en los ventriculos en un momento determinado, y producen un vector QRS promedio que se acerca al electrodo, lo que da lugar a un QRS predominantemente positivo. ISQUEMIA, LESION E INFARTO 197Vector 1 En un infarto las fuerzas eléctricas del ventriculo izquierdo dafiado no exis- ten, por lo que las fuerzas eléctricas del ventriculo derecho no tienen opo- sicién y se produce una onda Q profunda y ancha a medida que las fuer- zas eléctricas se alejan del electrodo durante la activacién de la zona infar- tada. ORIGEN DE LA ONDA Q EN EL INFARTO DESPOLARIZACION VENTRICULAR Vector 2 Vector 3 En un infarto no hay ningun vector proveniente de la zona eléctricamente muerta del ventriculo izquierdo. Los vectores del ventriculo derecho no tienen ahora oposicion y la mayor parte de la actividad eléctrica se aleja del electrodo, lo que produce una onda Q importante INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 198Cuando se habla de isquemia, dajio 0 infarto, se hace referencia a condi- ciones presentes en el ventriculo izquierdo, Se puede ser mas especifico y determinar aproximadamente qué zona del ventriculo izquierdo esta afecta- da. El ventriculo izquierdo se divide en cuatro zonas principales: anterior, lateral, inferior, y posterior. Las derivaciones V,, V,, V, y V4 Se localizan en- cima de la porcién anterior del ventriculo izquierdo. Las derivaciones |, aVL, V, ¥ Ve S@ encuentran encima de la porcién lateral, y las derivaciones 1I, III y aVF se ubican encima de la porcién inferior del ventriculo izquierdo. No hay ninguna derivacién directamente encima de la cara posterior de! ventriculo izquierdo, pero al observar la cara contraria, es decir la cara anterior, pueden hacerse algunas determinaciones. LOCALIZACIONES DEL INFARTO EN EL VENTRICULO IZQUIERDO Y POSICIONES DE LOS ELECTRODOS ° AVL v2 v3 . AVF 1. Anterior 2. Inferior 3. Posterior 4. Lateral ISQUEMIA, LESION E INFARTO 199EI mdsculo ventricular infartado se puede dividir, desde el punto de vista eléctrico, en tres regiones: 1) la region de infarto, en la que el musculo car- diaco esta eléctricamente muerto y no conduce ningun impulso, 2) la re- gion de lesion que rodea inmediatamente la zona infartada y contiene membranas celulares que nunca se polarizan por completo y 3) la regién de isquemia, en la que esta deteriorada la repolarizacién INFARTO, LESION E ISQUEMIA DEL VENTRICULO IZQUIERDO Isquemia Infarto ELEVACION DEL ST La secuencia de las etapas del de- sarrollo y evolucién de un infarto de miocardio habitualmente es la si- guiente: 1. Una zona del musculo ventricu- lar izquierdo se lesiona y hay una elevacién del segmento ST en las derivaciones electrocar- diograficas que se encuentran encima de la zona lesionada. INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO. 2002. Aparecen ondas Q en las derivaciones ONDA Q electrocardiograficas que se encuentran encima de la zona infartada. 3. Hay inversion de la onda T en las deriva- LA INVERSION DET ciones electrocardiograficas que se en- Y LA ELEVACION cuentran encima de la zona intartada DEL ST PERSISTEN ISQUEMIA, LESION E INFARTO 2014. La elevacion de ST vuelve a la linea de SOLO PERMANECE base y las ondas T permanecen invertidas LA INVERSION DET encima del miocardio lesionado. Los cambios reciprocos en el infarto se demuestran en un ECG por la de- presién de ST en las derivaciones opuestas a la zona infartada. CAMBIOS RECIPROCOS EN EL INFARTO DEPRESION DE ST EN LAS DERIVACIONES INFARTO INFERIOR OPUESTAS AL INFARTO " Mi AVF 1 AVL INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 202Se puede obtener una estimacién de la antigitedad de un infarto examinan- do el segmento ST y la onda T en las derivaciones que se encuentran so- bre la zona infartada. Si los segmentos ST estan elevados, el infarto es probablemente agudo. Si los segmentos ST estan en la linea basal y las ondas T estan invertidas, se podria concluir que hay un infarto pero su anti- giedad es indeterminada. Por otro lado, si los segmentos ST estan en Ia li- nea basal y las ondas T son positivas, se podria concluir que el infarto es. viejo. A menudo es dificil una determinacién exacta de |a antigledad del in- farto a partir de un ECG aislado. INFARTO ANTIGUEDAD INFARTO AGUDO INDETERMINADA INFARTO VIEJO HH H Lt H H H Ha H - + 5 ++ f | iy H i ; Ht HH + HHH H ot + f H H {fF H | ISQUEMIA, LESION E INFARTO 203El infarto puede determinarse mediante la identificacion de ondas Q impor- tantes en por lo menos dos derivaciones electrocardiograficas para cada \o- calizaci6n del infarto, 0 por la pérdida de potencial de la onda R. Infarto anterior. Ondas Q en V,, V,, V3 0 V, INFARTO ANTERIOR AVF INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 204Infarto septal anterior. Ondas Q sélo en V, y V, 0 mala progresién de on- da RenV, yV, INFARTO SEPTAL ANTERIOR ISQUEMIA, LESION E INFARTO. 205INFARTO SEPTAL ANTERIOR tT) AVF v3 v6 Las ondas Q en V, y V, 0 la mala progresién de R también pueden ser causadas por una hipertrofia ventricular izquierda. Siempre hay que consi- derar una hipertrofia ventricular izquierda como fuente de estas anomalias, pero no se debe excluir la posibilidad de un infarto septal anterior de mio- cardio. INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 206Infarto lateral. Ondas Q en I, aVL, V;0 V, INFARTO LATERAL ISQUEMIA, LESION E INFARTO 207Infarto inferior. Ondas Q en Il, Ill o aVF INFARTO INFERIOR INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 208Infarto posterior. Ondas R altas en V, y V,, a menudo acompanadas por ondas T altas. Un infarto posterior se reconoce usando las derivaciones electrocardiograficas de la pared opuesta o anterior. En lugar de buscar on- das Q importantes, se busca el efecto opuesto, es decir ondas R altas. Un infarto posterior agudo tendra segmentos ST deprimidos en lugar de eleva- dos. Es dificil determinar con exactitud si existe un infarto posterior o si las ondas de R altas son una variante normal. Siempre debe sospecharse un infarto posterior cuando hay ondas R altas en V, y V,, acompafadas por un infarto inferior. INFARTO POSTERIOR AVR AVL fF it AVF v3 v6 ISQUEMIA, LESION E INFARTO 209INFARTO INFERIOR Y POSTERIOR INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 210Los infartos pueden ser episodios aislados 0 en diversas combinaciones. INFARTO ANTERIOR Y LATERAL i ISQUEMIA, LESION E INFARTO. 211INFARTO ANTERIOR, LATERAL E INFERIOR INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 212INFARTO INFERIOR, POSTERIOR Y LATERAL ISQUEMIA, LESION E INFARTO 213No debe diagnosticarse un infarto de miocardio si hay un bloqueo de rama izquierda. El ventriculo derecho se despolariza antes que el ventriculo iz- quierdo en el bloqueo de rama izquierda, por lo que cualquier onda Q ind cativa de infarto quedaria oculta en el QRS, en lugar de aparecer al princi pio del complejo. NO DIAGNOSTICAR UN INFARTO SI HAY UN BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA uw AVF v3 INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 214INFARTO ANTERIOR Derivaciones electrocardiograficas para verificar la existencia de un infarto anterior Criterio Ondas Q en V\—Va [FR i ISQUEMIA, LESION E INFARTO 215INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 216INFARTO SEPTAL ANTERIOR Derivaciones electrocardiograficas para verificar la existencia de un infarto septal anterior Criterio | ondas Qe; y Ve | ° mala progresién de la onda R en V; y Vp ISQUEMIA, LESION E INFARTO 217INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 218INFARTO LATERAL Derivaciones electrocardiograticas para verificar la existencia de un infarto lateral Criterio Ondas Q en |, aVL, Vs, y Ve ISQUEMIA, LESION E INFARTO. 219INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 220INFARTO INFERIOR Derivaciones electrocardiograficas para verificar la existencia de un infarto inferior Criterio Ondas Q en Il, Ill y aVF ISQUEMIA, LESION E INFARTO 221INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 222| INFARTO POSTERIOR Derivaciones electrocardiogréficas para verificar la existencia de un infarto posterior Criterio Ondas Raltas en V; y Vo a menudo acompafiadas de ondas T alles |) ISQUEMIA, LESION E INFARTO 223AVF INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 224ECG DE REVISION 1 ISQUEMIA, LESION E INFARTO (225ECG DE REVISION 2 INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 226ECG DE REVISION 3 ISQUEMIA, LESION E INFARTO 227ECG DE REVISION 4 INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 228ECG DE REVISION 5 ISQUEMIA, LESION E INFARTO 229ECG DE REVISION 6 INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 230ECG DE REVISION 7 ISQUEMIA, LESION E INFARTO 231ECG DE REVISION 8 INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDOY EXACTO 232ECG DE REVISION 9 ISQUEMIA, LESION E INFARTO 233ECG DE REVISION 10 INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 234RESPUESTAS DE LOS ECG DE REVISION Oo FON = 2 on © . Ritmo sinusal de 82 latidos/min con agrandamiento de la auricula izquierda, hipertrofia ventricular izquierda y un infarto inferior agudo . Ritmo sinusal de 95 latidos/min con un infarto lateral agudo Ritmo sinusal de 86 latidos/min con infartos inferior y posterior agudos Ritmo sinusal de 84 latidos/min con infartos anterior, lateral e inferior agudos Bradicardia sinusal de 56 latidos/min con infartos anterior y lateral agudos Ritmo sinusal de 66 latidos/min con un infarto anteroseptal y anomalias de onda de T laterales, antigledad indeterminada Ritmo sinusal de 85 latidos/min con isquemia anterolateral Ritmo sinusal de 77 latidos/min con bloqueo de rama izquierda del haz de His Ritmo sinusal de 64 latidos/min con un infarto inferior viejo y un infarto anterior de antigdedad indeterminada ). Bradicardia sinusal de 47 latidos/min con hipertrofia ventricular izquier- da y un infarto anterior agudo ISQUEMIA, LESION E INFARTO 235En este capitulo se explica la forma en que los electrocardiogramas pue- den sugerir trastornos de los electrolitos, revelar efectos de farmacos, pet carditis, dextrocardia y una repolarizacién precoz. También se incluye un panorama general de los electrocardiogramas pediatricos. TRASTORNOS DE LOS ELECTROLITOS Sdlo las anomalias de ST-T sugieren trastornos de los electrolitos en un ECG. Para obtener un diagnéstico correcto la evaluacién clinica debe co- rrelacionarse con los resultados del ECG. Hipopotasemia. En un ECG una onda T plana y la aparicion de una onda U sugieren una concentracién de potasio baja. Algunas veces se ve una depresién del ST. ONDA U INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 238HIPOPOTASEMIA EFECTOS DIVERSOS 239Hiperpotasemia. Las ondas puntiagudas 0 en tienda de campaiia en el ECG indican una concentracion elevada de potasio en suero. ONDA T EN TIENDA DE CAMPANA INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 240HIPERPOTASEMIA i EFECTOS DIVERSOS 241Hipocalcemia. Una concentracion reducida de calcio se refleja en e| ECG Por un intervalo QT prolongado como resultado de la prolongacion del seg- mento ST. SEGMENTO ST PROLONGADO INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 242‘HIPOCALCEMIA AVF EFECTOS DIVERSOS 243Hipercalcemia. Una elevacién del nivel de calcio en suero se ve en el ECG como un intervalo QT acortado debido a un segmento ST corto 0 ausente. SEGMENTO ST CORTO INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 244HIPERCALCEMIA EFECTOS DIVERSOS 245EFECTOS DE FARMACOS Digital. La digital produce una caracteristica depresion o concavidad del segmento ST y una onda T plana o invertida. Los cambios del ST-T hab tualmente se ven en las derivaciones con ondas R altas, y estos cambios enmascaran a menudo los cambios isquémicos. ST EXCAVADO INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 246EFECTO DE LA DIGITAL AVF EFECTOS DIVERSOS 247Quinidina. El tiempo de repolarizacion de los ventriculos aumenta cuando se usa quinidina, lo que produce un intervalo QT prolongado y anomalias del ST-T, MARCADA PROLONGACION DEL QT INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 248EFECTO DE LA QUINIDINA HH EFECTOS DIVERSOS 249PERICARDITIS La pericarditis es una inflamacién del saco pericardico que rodea al cora- zon. El ECG muestra una elevacién del segmento ST, que asume una for- ma céncava, é inversion de la onda T siguiente. PERICARDITIS INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 250REPOLARIZACION PRECOZ La repolarizacion precoz se caracteriza por una elevacién del segmento ST, sobre todo en las derivaciones precordiales izquierdas: V,, V; y Vg. Si bien no se conoce del todo la etiologia de la repolarizacién precoz, se considera que es una variante normal. REPOLARIZACION PRECOZ EFECTOS DIVERSOS 251La mejor forma de diferenciar una pericarditis de una repolarizacién precoz consiste en evaluar electrocardiogramas seriados. La elevacién del ST de la repolarizacién precoz permanece sin cambios en ol tiempo, pero la ele- vacion del ST de la pericarditis finalmente se normaliza y a menudo habré inversion de la onda T. DEXTROCARDIA La dextrocardia es la transposicién completa del corazén al lado derecho de la cavidad tordcica. EI ECG muestra una imagen en espejo de un ECG normal; parece un trazado obtenido con las derivaciones de las extremida- des invertidas y las derivaciones del trax ubicadas en el lado incorrecto de la cavidad tordcica. Las ondas P, QRS y T estaran invertidas en la deriva- cidn | y serén positivas en aVR. La progresi6n de la onda R estara invertida y la onda R mas alta se verd en V,, que serd la derivacion mas cercana al corazén, y a medida que las derivaciones del torax se alejan del corazén se verd una pérdida total de ondas R. INTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO 252DEXTROCARDIA EFECTOS DIVERSOS 253ELECTROCARDIOGRAMAS PEDIATRICOS Alnacer el ventriculo derecho es tan grueso como o mas que el izquierdo y el ECG muestra una hipertrofia ventricular derecha. In Utero, la resistencia al flujo de la circulacién sistémica es inferior que la del lecho vascular pu- monar, por lo que el trabajo del ventriculo derecho es muy superior que el del izquierdo. Después del nacimiento la presién ventricular derecha dismi- nuye y la resistencia sistémica aumenta, y el ventriculo izquierdo se vuelve més grueso que el derecho. También se observa una desviaci6n del eje a la derecha, que puede durar un afio © mas. Las ondas T estan normalmente invertidas desde V, a V,ya veces més a la izquierda. NTERPRETACION DEL ECG - SU DOMINIO RAPIDO Y EXACTO. 254