UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

ESCUELA DE POST GRADO

A LT I P L AN O
DOCTORADO EN

SOLICITA: Inscripcin como postulante al Programa

de Doctorado en

SEOR RECTOR DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO - PUNO

Yo,......................
Magister en........
Identificado(a) con DNI. N........... y con
domicilio(a) en......................................................
N....... de la ciudad de........................................., y
correo electrnico:.....,
ante usted con el debido respeto me presento y expongo:

Que, teniendo conocimiento de la Convocatoria de

Admisin 2015-I del Programa de Doctorado de la Escuela de Post Grado de la
Universidad Nacional del Altiplano y los requisitos establecidos para realizar estudios de
doctorado, solicito a usted se me considere como postulante al Programa de Doctorado en
en:

.
.
.
.
.
.
.

POR LO EXPUESTO:

Seor Rector; ruego a usted acceder a mi peticin por

ser justa.

... , ...... de ..................... del 201.

...................................................
FIRMA
 UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPL ANO
A LT I P L A N O

Escuela de Post Grado - Doctorado en

SOLICITANTE : .............................................................................................................
SUMILLA : Inscripcin como postulante al Programa de Doctorado en con
mencin en:
.
.
.

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DOCTORADO EN
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FICHA DE INSCRIPCIN SRVASE PEGAR UNA

FOTO APARTE DE LAS 4
EXIGIDAS EN LOS
REQUISITOS

I. DATOS GENERALES:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE
D.N.I. N LUGAR: DEPTO./PROVINCIA/DISTRITO NACIONALIDAD
NACIMIENTO
Soltero ( ) Casado ( ) Otro ( )..........................
ESTADO CIVIL EDAD

PASAPORTE N DIRECCIN DOMICILIARIA TELFONO: FIJO CELULAR FAX

E-mail:

II. INFORMACIN ACADMICA:

ESTUDIOS DE POSTGRADO (MAESTRIA):

UNIVERSIDAD AO DE INGRESO AO DE EGRESO

TIPO DE UNIVERSIDAD ( ) NACIONAL ( ) PARTICULAR

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

GRADO OBTENIDO:

ESTUDIOS CONCLUIDOS:

OTROS ESTUDIOS:

UNIVERSIDAD / INSTITUTO AO DE INGRESO AO DE EGRESO

TIPO DE UNIVERSIDAD O INSTITUTO ( ) NACIONAL ( ) PARTICULAR
 DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
POSTGRADO:

SEGUNDA ESPECIALIZACIN:

GRADO OBTENIDO:

III. EXPERIENCIA PROFESIONAL:

INSTITUCIN DE PROCEDENCIA:

CARGO ACTUAL:

AO Y FECHA DE INICIO:

OTROS:

Produccin cientfica:

Publicaciones realizadas (**):

Ttulo de trabajo: _________________________________________________________________________

Nombre de la revista o publicacin: _______________________________________________________
Ao: ________ Nmero __________ volumen: __________ Pginas: de________ a ________________

Ttulo de trabajo: _________________________________________________________________________

Nombre de la revista o publicacin: _______________________________________________________
Ao: ________ Nmero __________ volumen: __________ Pginas: de________ a ________________

Ttulo de trabajo: _________________________________________________________________________

Nombre de la revista o publicacin: _______________________________________________________
Ao: ________ Nmero __________ volumen: __________ Pginas: de________ a ________________

(**) En revistas peridicas, en resmenes de congresos o reuniones cientficas, etc.

Idiomas extranjeros y nativos:

Habla Lee Lee

Idioma Regular Bien Muy Regular Bien Muy Regular Bien Muy
 Declaro que la informacin presentada es completa y correcta.

.. , .......... de ............................. del 201.

..............................................
FIRMA

(NOTA: LLENAR CON MAQUINA DE ESCRIBIR O CON LETRA IMPRENTA LEGIBLE)

CARTA DE COMPROMISO

. , ........ de ........................ del 201.

Seor:

RECTOR DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO - PUNO

Ciudad.-

De mi mayor consideracin:

Mediante la presente me comprometo expresamente aceptar y someterme a las

disposiciones de la Escuela de Post Grado que como postulante y estudiante del Programa
de Doctorado en me compete.

Al poner en su conocimiento este hecho le expreso las consideraciones de mi

deferencia personal.

Atentamente,

FIRMA ................................................................
NOMBRE
D.N.I.
 DECLARACIN JURADA

Yo,........................................................................... identificado (a) con DNI

N............................. domiciliado (a) en .......................................................................... de
la ciudad de ................................. DECLARO BAJO JURAMENTO no tener antecedentes
penales ni judiciales. En caso de demostrarse lo contrario me comprometo a someterme a
las sanciones establecidas por los dispositivos legales.

, ........ de ........................... del 201..

FIRMA ................................................................
NOMBRE
D.N.I.

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DOCTORADO EN..

CARTA DE RECOMENDACIN

La presente deber tener un carcter estrictamente confidencial, la misma que deber estar
diligenciada por una persona que haya tenido estrechos vnculos de trabajo acadmico con
el postulante. Rogamos que la informacin sea franca, concreta y clara.

1. Nombre del postulante: ....................................................................................................

2. Cunto tiempo lo conoce: .................................................................................................

3. Tipo de relacin que ha tenido o tiene con el postulante: ..................................................

.........................................................................................................................................
4. Por favor, pedimos que consigne su opinin personal sobre el postulante haciendo
referencia a factores como: desempeo acadmico y profesional, capacidad intelectual y
otras que crea conveniente:

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

5. Marque con una (X) la alternativa que ms se aproxime, sobre el desempeo del
candidato segn las caractersticas que se detallan:
Muy
CARACTERSTICAS Excelente Bueno Regular
Bueno
CAPACIDAD INTELECTUAL
HBITOS DE TRABAJO
INICIATIVA
MADUREZ (ESTABILIDAD EMOCIONAL)
CAPACIDAD DE INTEGRARSE A GRUPOS
CAPACIDAD PARA REDACTAR INFORMES
POTENCIAL PROFESIONAL

6. Informacin de la persona que realiza la presentacin:

a) Apellidos y Nombres: ...................................................................................................

b) Ocupacin Profesional: ................................................................................................

c) Entidad y cargo que ocupa actualmente: ......................................................................

d) Direccin domiciliaria: .................................................................................................

e) Telfono fijo y/o Celular: ...................................... Fecha: ..........................................

.................................................
Firma y Sello

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CARTA DE COMPROMISO

Puno, ........ de .................. del 201.

Seor:

Director del Programa de Doctorado de la EPG-UNA.

Ciudad.-

De mi mayor consideracin:

Por intermedio de la presente, ME COMPROMETO bajo responsabilidad en adjuntar a mi

legajo personal los documentos exigidos para mi postulacin al Programa de Doctorado en:

.. (.)
.. (.)
(.)

De la Escuela de Post Grado de la Universidad Nacional del Altiplano; para lo cual, especifico
con una (X) los documentos a regularizar dentro de QUINCE DAS contados desde la fecha de
mi INGRESO a la Maestra.

1. Partida de nacimiento original. ( )

2. Copia legalizada del diploma de Grado de Magister. ( )
3. Certificado de estudios de maestra originales, incluyendo informacin sobre el sistema de
calificacin. Para los postulantes de pases extranjeros debidamente legalizado por el
Ministerio de Relaciones Exteriores. Para egresados de la UNA-Puno copia autenticada de
Certificado de Estudios por el Fedatario de la UNA-Puno. ( )

Si en caso no llegara a cumplir con lo indicado, me sujeto al Reglamento General de la

Escuela de Postgrado, sin derecho a reclamo.

Para mayor veracidad firmo al pie del presente a los ....... das del mes de ....... del dos mil
doce.

________________________________

.................................................
DNI N .....................................