FORMATO DE REPORTE

INICIO DE ATENCIN INSEGURA-INCIDENTES-EVENTOS ADVERSOS

1. DATOS DE ORIGEN

FECHA DE NOTIFICACIN SEDE QUE NOTIFICA: 19/04/2017

2. DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE DEL PACIENTE: EMILIO ANACONA

TIPO DOCUMENTO: C.C NMERO DE DOCUMENTO: 4930095

EDAD: AOS SEXO: MASCULINO EPS: CAFESALUD

3. DATOS DEL SUCESO

FECHA DEL SUCESO: 18/04/2017 HORA: 16:48

DA DE LA SEMANA: MARTES DIAGNSTICO:

REA SEDE DONDE OCURRIO: CONSULTA PRIORITARIA BRUSELAS

4. SUCESO A NOTIFICAR:

NOMBRE DEL SUCESO: (Si desea revise el listado o escrbalo con sus propias palabras)

MULTIPLES PUNCIONES

CONDUCTA: (Describa acciones realizadas, si las hubo, y por parte de quien)

PACIENTE VALORADO POR EL DR YONIER MOTTA, ORDENA CANALIZAR, CON CUATRO

PUNCIONES FALLIDAS.

5. DATOS DE QUIEN REPORTA: (OPCIONAL)

NOMBRES: MARITZA VARGAS ORTIZ CARGO: COORDINADORA DE SEDE

Cdigo MT-R-009| Versin 1