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Escalas de Valoracion de Vias Aereas PDF
Escalas de Valoracion de Vias Aereas PDF
Resumen Abstract
Introduccin: La intubacin difcil se define como la ne- Background: Difficult intubation is defined as the need for
cesidad de tres o ms intentos para la intubacin de la more than three attempts for intubation or more than 10
trquea o ms de 10 minutos para realizarla, situacin que min to accomplish it, a situation that occurs in 1.5-8% of
ocurre en 1.5 a 8% de los procedimientos de anestesia ge- general anesthetic procedures. The aim of this study was
neral. Objetivo: evaluar los factores de escalas reconoci- to evaluate the predictive factors of difficult airway with
das que sirven como predictores de una intubacin difcil. known assessment scales.
Material y mtodos: Estudio transversal analtico de 184 Methods: In a cross-sectional study conducted in 184 pa-
pacientes. Durante la valoracin preanestsica se evalu tients during the pre-anesthetic evaluation, we assessed
apertura oral, visualizacin de estructuras farngeas (esca- the oral opening, viewing pharyngeal structures (Mallampa-
la de Mallampati), estado de los dientes, alteraciones ana- ti scale), condition of teeth, anatomic chin and neck, head
tmicas de mentn y cuello, extensin del cuello (normal o extension and neck flexion (normal or limited), thyromental
limitada), distancia tiromentoniana (prueba de Patil-Aldreti) distance (Patil-Aldreti test) and the presence of obesity. We
y presencia de obesidad. Mediante tablas de contingencia performed a calculation of sensitivity (S), specificity (Sp),
se calcul sensibilidad, especificidad, valores predictores positive predictive value (PPV) and negative predictive
positivo y negativo. value (NPV) using contingency tables.
Resultados: Los grados III y IV de Mallampati (84%) y la Results: We found that grades III and IV Mallapati (84%)
extensin limitada del cuello (99%) mostraron elevada es- and limited extension and flexion of the head and neck
pecificidad para la prediccin de la intubacin difcil. Otros (99%) showed a high specificity for predicting difficult in-
factores asociados fueron la micrognatia, la apertura limita- tubation. Other factors associated with difficult intubation
da de la boca y los dientes con anormalidades anatmicas. were related to micrognathia, limited mouth opening and
Conclusiones: Es primordial que el profesional encarga- teeth with anatomic abnormalities.
do de la intubacin valore correcta y exhaustivamente la Conclusions: It is essential to take the necessary time to
va area del paciente para que pueda indicar las medidas assess the airway with the greatest number of criteria pre-
preventivas y resolver adecuadamente las dificultades que dictive of difficult intubation for the person performing the
se presenten. procedure in order to take the necessary steps to face dif-
ficulties in this technique.
Palabras clave: Va area, intubacin, Mallampati, Patil- Key words: Airway, difficult intubation, Mallampati, Patil-
Aldreti, Cormack-Lehane. Aldreti, Cormack-Lehane.
* Departamento de Anestesiologa, Hospital Universitario Dr. ngel Leao, Universidad Autnoma de Guadalajara, Mxico.
** Programa de Medicina Basada en Evidencias, Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de Guadalajara, Mxico.
*** Divisin de Investigacin en Salud, Hospital de Gineco-obstetricia en el Centro Mdico Nacional de Occidente del Instituto Mexicano del Seguro
Social, Guadalajara, Jalisco, Mxico.
Correspondencia:
Jos Manuel Ornelas-Aguirre.
Mara Mares 884, Fracc. Parques del Nilo II, 44860 Guadalajara, Jalisco, Mxico.
Fax: (33) 1601-0896.
E-mail: jmoapat@yahoo.com.mx
El doctor Jos Luis Arceo-Daz falleci el pasado 12 de septiembre. Lamentamos su dolorosa prdica.
Tcnica Clasificacin
Escala de Mallampati Paciente sedente, con Clase I: visibilidad del paladar blando, Mallampati (Modificada por
Samsoon y Young)
la cabeza en extensin vula y pilares amigdalinos
completa, efectuando Clase II: visibilidad de paladar blando
fonacin y con la lengua y vula
afuera de la boca Clase III: visibilidad del paladar blando
y base de la vula
Clase IV: imposibilidad para ver
paladar blando
Escala Patil-Aldreti Paciente sedente, cabeza Clase I: > 6.5 cm (laringoscopia e Escala de Patil-Aldreti (distancia
tiromentoniana-DTM)
(distancia extendida y boca cerrada. intubacin endotraqueal sin dificultad)
tiromentoniana) Se valora la distancia Clase II: 6 a 6.5 cm (laringoscopia
entre el cartlago tiroides e intubacin con cierto grado de
(escotadura superior) y el dificultad)
borde inferior del mentn Clase III: < 6 cm (laringoscopia e
intubacin muy difciles)
la intubacin, uso de mascarilla larngea o dificultad en la Para el anlisis de la distribucin de las variables cate-
aplicacin de la mascarilla larngea. La induccin anest- gricas se utilizaron porcentajes con clculo de intervalo de
sica se llev a cabo con 3 g/kg de fentanil, 5 mg/kg de confianza de 95%. Se clculo sensibilidad (S), especificidad
tiopental sdico y 80-100 g/kg de pancuronio o vecuro- (E), valores predictores positivo (VP+) y negativo (VP)
nio. En la intubacin difcil se procedi de acuerdo con el utilizando tablas de contingencia de 2 2, con la finalidad
algoritmo de manejo de la va area difcil establecido por de establecer el nivel de cada criterio de las escalas para
la ASA.9 El monitoreo de los pacientes incluy electrocar- pronosticar intubacin difcil. Para el anlisis intragrupo se
diograma continuo en derivacin DII, presin arterial no utiliz 2 de Mantel-Haenszel o prueba exacta de Fisher,
invasiva, oximetra de pulso y capnografa. cuando fue necesario. Todos los anlisis estadsticos se rea-
lizaron a dos colas con un nivel de significacin 5% en el piezas dentales en 30 (16%, IC 95% = 11-21), con una dife-
programa estadstico SPSS versin 17.0 para Macintosh. rencia estadsticamente significativa limtrofe (p = 0.063)
respecto a los pacientes sin este problema. Por ltimo, en la
evaluacin de las caractersticas de mandbula y cuello se
Resultados identific micrognatia en cuatro pacientes (2%, IC 95% =
0-4, p = 0.055) y una extensin limitada del cuello en 178
En el cuadro II podemos observar las caractersticas clni- (97%, IC 95% = 95-99), no estadsticamente significativa
cas y epidemiolgicas de los pacientes antes de la ciruga. (p = 0.638).
Noventa y cuatro pacientes pertenecieron al sexo masculino Durante los procedimientos de intubacin existi dificul-
(51%, IC 95% = 44-58); la edad promedio fue de 45 19.6 tad en cuatro pacientes (2%, IC 95% = 0-4) y 7% requiri
aos. En 160 pacientes predomin una calificacin de ASA ms de dos intentos. Al final, 31 casos (17%, IC 95% = 12-
de EI y EII (87%, IC 95% = 82-92). Entre las caracters- 22) necesitaron mascarilla larngea (cuadro IV).
ticas dentobucales que pueden dificultar el procedimiento En el cuadro V y en la figura 1 se muestran los resultados
de intubacin predomin la ausencia de piezas dentales, de sensibilidad, especificidad y valores predictores para los
30 pacientes (16%, IC 95% = 11-21). En cuanto al estado criterios analizados. El grado III de Mallampati comparado
nutricional se observ sobrepeso en 54 pacientes (29%, IC con el IV mostr elevada especificidad (84%) para la pre-
95% = 22-36), obesidad leve en 38 (21%, IC 95% = 15-27), diccin de intubacin difcil, con una razn de momios de
obesidad moderada en cinco (3%, IC 95% = 0.5-5) y obesi- 2.50 (IC 95% = 1.3-4.6, p = 0.004). De la misma forma, la
dad severa en uno (1%, IC 95% = 0-2). extensin limitada tuvo elevada especificidad (99%) para la
En el cuadro III se presentan los resultados de las eva- prediccin de intubacin difcil, con un razn de momios
luaciones durante el procedimiento anestsico mediante las de 4.39 (IC 95% = 2.2-8.5, p = 0.015). De la misma forma,
escalas de Mallampati, Cormack-Lehane, Patil-Aldreti, as la micrognatia, la apertura limitada de la boca y la presen-
como las caractersticas de mandbula y cuello. La mayo- cia de dientes anormales mostraron elevada especificidad
ra de los pacientes fue evaluada con clases I y II de Ma- para la prediccin de intubacin difcil, aunque sin valor
llampati: 56 (30%, IC 95% = 23-37) y 91 (49%, IC 95% = estadstico.
42-56), respectivamente, sin diferencias estadsticamente
significativas entre los distintos grados. En la escala de Discusin
Cormack-Lehane, la mayora de los pacientes se encontr
con nivel I o II: 65 (35%, IC 95% = 28-42) y 91 pacientes En esta investigacin enfocada a analizar factores de la va
(49%, IC 95% = 42-56), respectivamente, sin diferencias area difcil como la apertura oral, el estado de las estruc-
estadsticamente significativas entre los distintos grados. turas farngeas (Mallampati), la distancia tiromentoniana
En las caractersticas que evala la escala de Patil-Aldreti (Patil-Aldreti), la extensin del cuello, la condicin de los
llama la atencin la distancia tiromentoniana menor a 6 dientes, del mentn y de las estructuras larngeas (Cor-
cm en 97 pacientes (52%, IC 95% = 45-59) y la falta de mack-Lehane), as como la obesidad, encontramos que el
Caractersticas n % IC 95%
Caracterstica n % IC 95%
Cuadro V. Resultados de sensibilidad (S), especificidad (E), valores predictores positivo (VP+) y
negativo (VP) y razn de momios (RM) para intubacin difcil
S E VP+ VP RM IC 95% p*
(%) (%) (%) (%)
VP-
VP+ Mallampati
Distancia tiromentoniana
Micrognatia
Apertura limitada
Especificidad
Dientes anormales
Extensin limitada del
cuello
Sensibilidad
Figura 1. Resultados de sensibilidad (S), especificidad (E), valores predictores positivo (VP+) y negativo (VP) expresados en porcentajes.
grado III de Mallampati comparado con el IV y la extensin Mallampati.10,16 Una alternativa que nosotros utilizamos
limitada del cuello mostraron elevada especificidad para la ante una va area difcil, y en algunos otros casos de pri-
prediccin de intubacin difcil. mera intencin sin necesidad de intubacin traqueal, es la
Nuestros resultados son similares a los informados en mascarilla larngea, dispositivo diseado especficamente
otros estudios, que han sealado una sensibilidad de 56 a para ayudar en la intubacin a ciegas.17 Los ensayos cl-
65% y una especificidad de 53 a 89% para el grado III de nicos confirman la facilidad de su insercin y la ventilacin
Mallampati contra el grado IV. En cambio para la microg- eficaz en casi todos los pacientes,4 con tasas de intubacin
natia se ha establecido una sensibilidad de 16.5% y una es- que varan de 93 a 99%,18 por lo que en la actualidad se
pecificidad de 96%; y para la apertura bucal menor a 4 cm, considera de gran utilidad para el manejo de emergencias
una sensibilidad de 26% y una especificidad de 95%.8 en las reas de quirfano, urgencias y unidades de cuidados
Consideramos que la forma como se interpreta y aplica intensivos19 y una herramienta indispensable en los carros
cada escala puede afectar su validez interna. Al respecto, en rojos para la atencin del paro cardiaco.20
un metaanlisis realizado por Lee y colaboradores efectua- Como crtica a nuestro estudio podemos mencionar que
do en 42 estudios que en total estudiaban a 34513 pacientes no consideramos todas las escalas existentes en anestesio-
se encontr que la concordancia para la escala de Mallam- loga para valorar la va area difcil sino que nos limitamos
pati fue de pobre a buena segn la versin utilizada y la a las que conocemos y utilizamos en nuestro hospital. Sin
forma como el anestesilogo la aplicaba.4 embargo, estamos seguros que los resultados hubieran sido
Contrario a lo sealado en otros estudios identificamos muy similares, ya que las escalas y variables anatmicas
baja prevalencia de vas areas difciles: se informa una in- analizadas son las que cuentan con mayor validez para el
cidencia mundial aproximada de 15% y nosotros solo tu- diagnstico de la va area difcil.
vimos 2%. Una posible explicacin puede ser el reducido Como mencionan Ros Garca y colaboradores, para que
nmero de pacientes con obesidad moderada a grave que las escalas de evaluacin de la va area difcil sean he-
existi en nuestra muestra. En un metaanlisis, Tohiya Shi- rramientas tiles, en primer lugar debern ser aplicadas de
ga y colaboradores demostraron que la incidencia de in- forma correcta y en forma conjunta.7
tubacin difcil en personas obesas (con ndice de masas
corporal > 30) se incrementa hasta tres veces en compara- Conclusiones
cin con pacientes no obesos. De hecho, los pacientes obe-
sos tienen 4% ms riesgo de intubacin difcil.8 Como se muestra en esta y otras investigaciones, en todos
En una investigacin publicada por Naguib y colabora- los pacientes quirrgicos (incluidos los de ciruga menor y
dores se identificaron cuatro factores de riesgo determinan- ambulatoria, as como los de anestesia regional) es necesa-
tes en la laringoscopia e intubacin difciles (valor predictor rio dedicar el tiempo necesario para realizar una valoracin
positivo = 87.5%): distancia tiromentoniana, distancia ti- meticulosa de la va area y con ello contribuir a mejorar,
roesternal, circunferencia del cuello y la clasificacin de mantener e incluso incrementar su seguridad.6,13
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