Rehabilitacin

neuropsicolgica
del dao cerebral
Los avances actuales permiten que los pacientes con dao cerebral adquirido
puedan recuperarse de los trastornos de la memoria, del lenguaje, prxicos,
motores o emocionales subsecuentes a la lesin orgnica
JOSE LEON CARRION

L a rehabilitacin neuropsicolgica es una

disciplina que ha experimentado grandes
cambios y progresos en las ltimas dcadas
hasta convertirse en un instrumento impres-
cindible en los programas de rehabilitacin
de pacientes neurolgicos y neuropsiquitri-
cos. La rehabilitacin establece programas
de tratamiento para la recuperacin de las
funciones intelectuales, cognitivas, emocio-
nales, comportamentales, motoras, vocaciona-
les, ejecutivas y sociales del individuo que ha
sufrido dao neurolgico o una lesin cerebral
(traumatismo craneoenceflico, trastorno ce-
rebrovascular, ictus, demencias, tumor cere-
bral, etctera).
Una lesin cerebral tiene como consecuen-
cia cambios en la organizacin cortical y sub-
cortical, al alterar la composicin de las redes
cerebrales funcionales y las relaciones entre
zonas intactas del cerebro conectadas con
las daadas. Los mecanismos de produccin
de secuelas conductuales funcionales tras el
dao cerebral son variados. Se acepta que la
fase aguda se caracteriza por un exceso de
activacin neuronal, mientras que durante 1. AVANCES EFECTIVOS
la fase postaguda se produce una depresin o La recuperacin de personas en
hipoactividad funcional de la actividad neu- estado vegetativo o en estado
ronal normal. de mnima respuesta debido
La alteracin neuronal durante la prime- a un dao cerebral grave es un
ra fase debe ser controlada con las medidas reto que hoy puede abordarse
mdicas hospitalarias y farmacolgicas opor- con esperanza. En la foto, dos
tunas. La rehabilitacin neuropsicolgica se profesionales realizan conjun-
halla estrechamente ligada a la resolucin de tamente ejercicios teraputicos
estas alteraciones del funcionamiento nor- con un paciente en estado de
mal neuronal, que comienzan durante la fase mnima respuesta en el centro
aguda. de rehabilitacin CRECER.

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 Una lesin en el cerebro puede afectar de
manera pasajera o permanente a las funcio-
nes psicolgicas superiores. Los trastornos que
produce en las actividades funcionales pueden
ser reversibles, parcialmente reversibles o
irreversibles. En general, la reversibilidad o la
irreversibilidad del dao funcional depende
directamente de tres factores: magnitud de la
lesin cerebral asociada, relevancia funcional
de la red cerebral a la que pertenece la zona
daada y capacidad gentica, idiosincrsica y
personal para recuperarse del sistema nervio-
so central del individuo lesionado.
Por lo comn, la lesin no produce una de-
saparicin total de la funcin asociada a esa
zona cerebral daada, sino que suele desor-
ganizar tal funcin. Y el programa de reha-
bilitacin neuropsicolgica a aplicar diferir,
dependiendo de si el objetivo es lograr que
se restablezca una funcin desaparecida o
volver a integrar una funcin desorganizada
o deteriorada.
Plasticidad, reorganizacin
y recuperacin cerebral
Los programas de rehabilitacin neuropsico-
lgica tratan de crear, restablecer o recompo-
ner las estructuras psicosiolgicas implicadas
en la funcin deteriorada tras la lesin orgni-
ca. A travs del entrenamiento sistemtico y
adecuado de la funcin deteriorada o desapa-
recida, estos programas, mediante ejercicios
cognitivos, comportamentales, motores, eje-
cutivos o de lenguaje, activan las estructuras y
los circuitos cerebrales conservados o facilitan RESUMEN
nuevas conexiones, para conseguir que dicha
Recuperacin
posible

1 La aparicin de tras-
tornos cognitivos,
emocionales o motores
es habitual tras sufrir
un dao cerebral grave.
Hoy es posible la reha-
bilitacin con xito
de los pacientes que
sufren estos trastornos.

2 Los programas de
rehabilitacin neu-
ropsicolgica restable-
cen, crean o recomponen
las estructuras neuro-
siolgicas de las funcio-
nes psquicas (memoria,
lenguaje, capacidad
ejecutiva, imaginacin
u otras) deterioradas a
TODAS LAS IMAGENES DE ESTE ARTICULO: CORTESIA DEL AUTOR (SALVO INDICACION)

travs de los circuitos

cerebrales conservados
y el entrenamiento neu-
ropsicolgico sistemtico
y programado.

3 El cerebro humano
es plstico y elstico;
tiene una gran capacidad
de reorganizacin y de
recuperacin si se aplican
programas especcos de
rehabilitacin por neu-
ropsiclogos expertos.

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 Evaluacin del cambio de las variables neurosiolgicas durante la neurorrehabilitacin

Por medio de la electroencefalografa cuantitativa (QEEG) y
la tcnica de LORETA, pueden observarse cambios absolutos
(media en microvoltios en un momento determinado), rela-
tivos (porcentaje de actividad de una banda determinada)
y de coherencia (zonas funcionalmente conectadas) en la
actividad elctrica cerebral tras 5, 10 y 15 semanas de reha-
bilitacin con respecto al registro pretratamiento; con una
tendencia a la normalizacin del patrn neurosiolgico,
reejado en un descenso de las ondas lentas (menos color
rojo) y un aumento de las ondas rpidas (en verde), en un
paciente de 25 aos con un traumatismo craneoenceflico
grave. Concomitante con estos cambios, el paciente mejor
de forma signicativa su nivel de alerta y su capacidad de
concentracin.

Pretratamiento 5 semanas de neurorrehabilitacin

QEEG
Delta Theta Alpha Beta High beta Delta Theta Alpha Beta High beta
3 3
Intensidad 2 2
absoluta 1 1
0 0
1 1
Intensidad
2 2
relativa
3 3

+ +
Coherencia Z-Score* 1,96 Z-Score 1,96
+ +
Z-Score 2,58 Z-Score 2,58
+ +
Z-Score 3,09 Z-Score 3,09

LORETA

10 semanas de neurorrehabilitacin 15 semanas de neurorrehabilitacin

QEEG
Delta Theta Alpha Beta High beta Delta Theta Alpha Beta High beta
3 3
Intensidad 2 2
absoluta 1 1
0 0
1 1
Intensidad
2 2
relativa
3 3

+ +
Coherencia Z-Score 1,96 Z-Score 1,96
+ +
Z-Score 2,58 Z-Score 2,58
+ +
Z-Score 3,09 Z-Score 3,09

LORETA

* Z-Score: desviacin estndar unitaria en relacin a una poblacin normal.

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 funcin vuelva a habilitarse o vuelva a un ni-
vel previo de funcionamiento.
La rehabilitacin neuropsicolgica se basa
en los principios de plasticidad, reorganiza-
cin y regeneracin del sistema nervioso cen-
tral. El concepto de plasticidad para las cien-
cias del comportamiento tiene su comienzo
a principios de los aos sesenta, cuando se
publicaron los primeros trabajos que pusieron
de maniesto que la experiencia produce un
incremento en el nmero de contactos sinp-
ticos. As, se observ que el entrenamiento
conductual y ambiental puede producir cam-
bios medibles y observables en el cerebro. En
especial, se advirti que el entrenamiento
conductual y cognitivo produca una acele-
racin en la maduracin cerebral, cambios
en la actividad locomotora y tambin en la
mediacin hormonal.
Pero lo ms importante ha sido comprobar
que esos cambios sinpticos se reejaban en
una mejora evidente de las habilidades para
aprender y resolver problemas, as como en
una mejora en la ejecucin de las actividades
de la vida diaria de los pacientes.
En denitiva, el entrenamiento neuropsi-
colgico conduce a cambios plsticos en el
sistema nervioso a travs del aumento en la
sntesis de protenas corticales y de producir
una cascada bioqumica capaz de modicar
la conectividad y la respuesta de los circuitos
neuronales.
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El cerebro humano es plstico; tiene una im-
portante capacidad de reorganizacin, incluso
espontnea. Una mejora espontnea funcional
y estructural suele observarse, por ejemplo, en La rehabilitacin
pacientes que han sufrido un accidente cere- neuropsicolgica
brovascular durante los primeros das e inclu-
so durante las primeras semanas post ictus, a
se basa en los
medida que el sangrado se va reabsorbiendo. principios de
Pero la recuperacin espontnea es limitada;
se requiere un entrenamiento sistemtico
plasticidad,
programado para activar los mecanismos de reorganizacin
la plasticidad cerebral.
y regeneracin
La reorganizacin funcional de la corteza
motora inducida de forma conductual a travs del sistema
del entrenamiento prctico de los miembros nervioso central
del cuerpo afectados en su funcin motriz
constituye un dato observable en todos los
centros de neurorrehabilitacin. De igual ma-
nera, los ejercicios cognitivos y conductuales
promueven un crecimiento dendrtico simul-
tneo a la recuperacin de las habilidades con-
ductuales o cognitivas que se va produciendo 2. BNS 2.0
durante el proceso de rehabilitacin neuro- La Batera Neuropsicolgica
psicolgica. Sevilla es un conjunto de tests
Estudios realizados por nuestro equipo en multilinge computarizada y
la Universidad de Sevilla y en el Centro de Re- fcil de usar, pensada para la
habilitacin del Dao Cerebral CRECER (www. evaluacin de las funciones del
neurocrecer.com) vienen a demostrar que no lbulo frontal y de otras alte-
existe recuperacin espontnea ms all del raciones debidas al dao cere-
cuarto mes post ictus, ni ms all del sexto bral, como cambios emociona-
a noveno mes post traumatismo craneal. La les o problemas de memoria
recuperacin de funciones cognitivas o emo- (www.neurobirds.com).
65
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Principios de rehabilitacin neuropsicolgica
Se puede establecer una serie de principios en la rehabilitacin neu-
ropsicolgica:
Q No hay recuperacin de funciones ni reestructuracin o reorganiza-
cin cerebral sin esfuerzo real y continuado por parte del paciente
durante el entrenamiento neuropsicolgico.
Q El tipo de trastorno conductual o cognitivo que sufre el paciente
depende directamente de las reas cerebrales lesionadas. Lo habitual
tras la lesin cerebral es que la funcin psicolgica se desorganice,
no que se pierda.
Q La integridad de los sistemas de aferencia de retorno es fundamental
para que pueda existir recuperacin funcional a travs del entrena-
miento conductual o cognitivo.
Q La repeticin conductual controlada es bsica para conseguir la re-
habilitacin y la automatizacin de la funcin.
Q La rehabilitacin debe comenzar y estructurarse sobre las funciones
conservadas.
Q La rehabilitacin espontnea de funciones se da con mayor frecuencia
en las ms bsicas y primarias; se produce pronto tras el dao cerebral,
en cuanto las condiciones dinmicas del cerebro quedan estabilizadas.
Q La rehabilitacin funcional est consolidada cuando las funciones
recuperadas se han automatizado.
Q La ortopedia cognitiva impide la rehabilitacin.
Q El mtodo combinado de neurorrehabilitacin (rehabilitacin neurop-
sicolgica y farmacolgica) es el ms adecuado cuando se necesita
utilizar tambin neurofrmacos.
Q Cada proceso de rehabilitacin comprende su propia temporizacin.
cionales, allende esas ventanas temporales,
es siempre posible a travs del esfuerzo en la
rehabilitacin y requiere tratamiento neuro-
psicolgico formal y especco.
La plasticidad cerebral no tiene edad. Pode-
mos advertir una mejora neuropsicolgica en
las actividades de la vida diaria y en los tests
cognitivos y comportamentales en los pacien-
tes que han sido tratados mediante la rehabi-
litacin neuropsicolgica adecuada durante el
tiempo necesario.
Segn nuestros datos, los nios tienen un
potencial de recuperacin ms rpido que los
adultos, si la rehabilitacin se inicia pronto. La
recuperacin de funciones en menores de dos
aos requiere programas especiales de reha-
bilitacin, ya que la mayora de las funciones
cognitivas y motoras automticas an no estn
asentadas, por lo que su rehabilitacin exige
una previa habilitacin. En los adultos, el tiem-
po de recuperacin va a depender de diversos
factores, entre los que desempean un papel
66
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destacado los asociados al funcionamiento ce-
rebral premrbido y su reserva cognitiva.
La plasticidad tiene como objetivo que el ser
humano pueda valerse por s mismo y enfren-
tarse a los nuevos desafos que se producen en
nuestra vida. El cerebro tiende a reorganizarse
funcionalmente en cuanto se le da la oportu-
nidad. La recuperacin cerebral no supone una
vuelta al nivel funcional previo a la lesin, pero
s que el cerebro vuelva a funcionar de forma
correcta produciendo conductas y respuestas
coherentes, lgicas y adaptativas.
Los programas de rehabilitacin:
la evaluacin neuropsicolgica
El diseo del programa de rehabilitacin re-
quiere conocer cules son los trastornos espe-
ccos que un paciente presenta y cules son
las funciones que mejor conserva o menos
afectadas. En el tratamiento neuropsicolgico,
importa no slo conocer las funciones deterio-
radas, sino tambin las conservadas, ya que la
rehabilitacin se disea sobre los restos de las
funciones psicolgicas que persisten ntegras
o deterioradas.
Los resultados obtenidos por el sujeto en las
pruebas neuropsicolgicas, durante el proceso
de evaluacin, son clave para denir los mto-
dos y tcnicas de rehabilitacin a aplicar y los
objetivos funcionales que se desean obtener
en el paciente.
La evaluacin neuropsicolgica se convierte
as en el principal instrumento de informacin
sobre la integridad y el estado de las funciones
psicolgicas superiores del paciente. La utiliza-
cin de tests y bateras psicomtricas y clnicas,
junto con la observacin formal y de la historia
mdica del paciente, son los andamios sobre
los que edicar la rehabilitacin.
Existen dos modelos de evaluacin neuro-
psicolgica complementarios e imprescindibles
para la organizacin del programa de rehabili-
tacin: el modelo cuantitativo y el modelo cua-
litativo. El primero permite la recogida de datos
del paciente que sern comparados con los de
sujetos sanos, o con los de sujetos que tienen
sus mismos u otros daos neurolgicos, para
averiguar si el paciente en cuestin presenta
desviaciones de la normalidad o si funciona
igual que otros pacientes neurolgicos.
Mediante la evaluacin cualitativa se reca-
ban datos idiosincrsicos, singulares y propios
del paciente; sus resultados se comparan con
un modelo de funcionamiento neurocognitivo.
Se obtienen datos sobre cules son las carac-
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 tersticas disfuncionales del paciente, que se
interpretan a partir de un modelo clnico del
funcionamiento cerebral humano.
Nuestro grupo de trabajo ha desarrollado dos
instrumentos de evaluacin neuropsicolgica:
la Batera Neuropsicolgica Sevilla (BNS) y la
Batera para el Diagnstico Clnico de la Afasia
Puebla-Sevilla. La BNS (vase gura 2) es un ins-
trumento computarizado para la evaluacin de
diferentes funciones cognitivas, emocionales y
ejecutivas, especialmente til en la evaluacin
de la corteza prefrontal. La batera Puebla-Se-
villa constituye un instrumento clnico para
el diagnstico del tipo de afasia que presenta
un paciente de habla espaola; es en especial
idneo para disear el tratamiento de los pa-
cientes con afasia y trastornos del lenguaje.
Duracin de la rehabilitacin
La recuperacin o la recreacin de los sistemas
funcionales que el paciente ha perdido es un
proceso que requiere tiempo para que la fun-
cin se vaya restableciendo, se exprese de nue-
vo conductualmente y se consoliden los avan-
ces obtenidos. En el proceso de rehabilitacin,
la funcin no se restablece de inmediato, sino
que suele comenzar apareciendo por los com-
ponentes ms simples, bsicos y elementales
de la funcin hasta ir, paso a paso, completan-
do el mximo la expresin de la funcin.
En un estudio realizado por nuestro equipo
se puso de maniesto que la rehabilitacin
neuropsicolgica de pacientes con dao cere-
bral, moderado y grave, necesita una media
de entre 100 y 400 horas de entrenamiento
neuropsicolgico repartidas en seis meses de
rehabilitacin para recuperar entre una y tres
funciones cognitivas. Lo que muestra que el
curso de la rehabilitacin es irregular; no debe
darse por terminada hasta que se han consoli-
dado los logros cosechados.
Rehabilitacin de funciones
cognitivas y trastornos emocionales
Las funciones psicolgicas que con mayor fre-
cuencia se alteran en pacientes con dao ce-
rebral adquirido son la memoria, el lenguaje,
la orientacin, el movimiento voluntario, la
atencin y las funciones ejecutivas. La rehabi-
litacin de dichas funciones debe planicarse
de forma adecuada y ser aplicada por un neu-
ropsiclogo.
Una funcin cognitiva puede verse afecta-
da en una o en varias de sus distintas mani-
festaciones funcionales. Por ejemplo, puede
MENTE Y CEREBRO 45 / 2010
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Progreso
de la rehabilitacin
Aqu se muestra una grca ilustrativa del 80
curso de la rehabilitacin de un paciente con
Recuperacin (%)
problemas de memoria. El proceso de rehabi-
litacin requiere tiempo y puede ser lento. La
60
evolucin no es constante; pueden aparecer
perodos de estancamiento, incluso pequeos
retrocesos, no debindose dejar la rehabilitacin
hasta la consolidacin de los logros obtenidos. 40
En la gura se observa que el paciente recupera 1 3 5 7
su capacidad de memoria por encima del 70 % Meses
despus de 3 o 4 meses de rehabilitacin; no se
consolida hasta pasados 6 meses.
resentirse la memoria en su capacidad para
almacenar nueva informacin o en la de recu-
perar la ya existente, en el volumen de infor-
macin capaz de mantener y utilizar de forma
simultnea, daar la informacin fechada,
etctera.
Conocer la integridad de los sistemas fun-
cionales afectados y cmo se manifiestan
funcionalmente en el paciente resulta im-
prescindible para establecer el programa de
tratamiento. La dificultad para recuperar los
trastornos orgnicos de memoria es aceptada
en la bibliografa neuropsicolgica; su reha-
bilitacin, posible, implica la aplicacin del
mtodo combinado de rehabilitacin.
F
OT
OL
IA
/A
NA
T
OM
IC
AL D
Area de Broca
ESIGN
(lesin: afasia motora)
Area de Wernicke
(lesin: afasia sensorial)
3. PRINCIPALES AREAS DEL LENGUAJE EN EL HEMISFERIO IZQUIERDO
Una lesin en el rea de Broca produce un trastorno del lenguaje, la afasia de Broca
o afasia motora, la cual limita la capacidad articulatoria y de uidez del lenguaje del
paciente, pero conserva la capacidad comprensiva. En la afasia de Wernicke o senso-
rial (lesin en el rea de Wernicke), el paciente presenta un trastorno a nivel com-
prensivo, aunque conserve su capacidad para articular el lenguaje. Ambos tipos de
trastornos se evalan a travs de la Batera Puebla-Sevilla, que se sirve de vietas que
el paciente tiene que producir, repetir o manipular verbalmente.
67
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 4. RECUPERACION EN NIOS
Para obtener los mejores re-
sultados funcionales, la reha-
bilitacin del dao cerebral
en nios debe comenzar lo
antes posible. El tratamiento
neuropsicolgico se disea
de manera especca y desde
una perspectiva evolutiva:
debe tratar todos aquellos
dcits cognitivos, conduc-
tuales y emocionales que el
nio presente.
Los nios con
dao cerebral
adquirido tienen
un potencial
de recuperacin
ms rpido que
los adultos, si la
rehabilitacin
se inicia pronto
68
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Los trastornos comportamentales y emo-
cionales admiten rehabilitacin si se siguen
estrategias combinadas. Los trastornos de agre-
sividad, de desinhibicin, sexuales, depresivos,
de cambios de humor, etctera, requieren una
rigurosa planificacin en todos los detalles
para su adecuado tratamiento. Hay que aplicar
sesiones de psicoterapia individual y de grupo,
en las que se abordan los conictos personales
que surgen a raz del dao cerebral y que acos-
tumbran a guardar relacin con el cambio en la
autoimagen, la disminucin de la autoestima,
la prdida de independencia, la aparicin de
problemas de control emocional, la frustracin
de proyectos o la prdida de amistades. Asimis-
mo, se realiza la terapia familiar para conseguir
que las labores de rehabilitacin puedan tener
una continuidad cuando el paciente regresa
a su casa.
Estrategias neurofarmacolgicas
El tratamiento mdico farmacolgico de las
secuelas cognitivas y conductuales del dao
cerebral est an en proceso de debate. Muchos
de los pacientes con dao cerebral no van a
necesitar estrategias farmacolgicas, mientras
que otros debern utilizarlas de forma terapu-
tica o como apoyo a la terapia.
Qu, quin y cundo son las preguntas que
se ha de responder ante un paciente que necesi-
ta el uso de neurofrmacos. Se han de conocer
los frmacos disponibles, su ecacia y sus efec-
tos secundarios, incluidos los derivados de la
interaccin con otros frmacos que el paciente
tome. La prescripcin farmacolgica debe so-
pesar la relacin coste/benecio, de manera
que la ingesta de frmacos benecie en el m-
bito cognitivo y conductual al paciente y que
sus efectos colaterales no causen un perjuicio
mayor del que quiere evitarse.
Rehabilitacin
de los trastornos del lenguaje
Los trastornos del lenguaje se observan con
frecuencia en pacientes con dao neurolgi-
co. En adultos y en nios. Las alteraciones en
el rea del lenguaje, el habla o ambos afectan
directamente a la comunicacin del paciente y
su rehabilitacin desempea una funcin im-
portante en su proceso de recuperacin. Los
trastornos del lenguaje ms frecuentes son la
disartria y la afasia.
Un tercio de los pacientes con traumatismo
craneoenceflico suelen padecer disartria de-
bida a lesiones que afectan a las reas motoras
del habla y a la espasticidad que se produce
en la musculatura del habla. La severidad de
los problemas del lenguaje y de comunicacin
que produce la disartria depende de que sea del
tipo cida o espstica. En cualquier caso, la
rehabilitacin, compleja y larga, se halla muy
ligada a la evolucin del tratamiento general y
particular de la espasticidad. Para ofrecer unos
resultados satisfactorios en la rehabilitacin
de este tipo de disartria, nuestro equipo uti-
liza los programas CRECER de rehabilitacin
de los trastornos disrtricos. Estos se basan en
el tratamiento de la disfuncin respiratoria,
la disfuncin articulatoria y prxica, las dis-
funciones larngeas y velofarngeas, la voz y
la disfuncin prosdica, adems de tcnicas
complejas de retroalimentacin computariza-
das Neurobird.
La afasia se da con frecuencia en quienes
han sufrido un traumatismo craneoenceflico
o un accidente cerebrovascular. Existen dos
tipos bsicos de afasias, con un sinfn de com-
binaciones de las mismas. En la afasia motora
o de Broca, el paciente no puede expresarse
verbalmente debido a una lesin en la tercera
circunvolucin frontal del hemisferio cerebral
izquierdo, que afecta a los aspectos motores
del habla. El paciente entiende bien todo aque-
llo que se le dice, pero no puede expresar sus
ideas verbalmente [vase Descubrimiento del
rea de Broca, por Serge Nicolas; M ENTE Y CE-
REBRO, n.o 22].
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En el caso de la afasia sensorial o de Wer-
nicke, el paciente puede hablar, aunque no
entiende aquello que le dicen verbalmente
debido a una lesin en el tercio superior del
lbulo temporal izquierdo, que afecta a su
comprensin del lenguaje [vase Afasia de
Wernicke, por Patrick Verstichel; M ENTE Y
CEREBRO, n.o 15].
Segn las estadsticas de los pacientes trata-
dos por nuestro equipo, un 62 % de las afasias
es de origen vascular, un 32 % es traumtica y
un 6 % es tumoral. El trastorno afsico puede
afectar tambin al lenguaje escrito, alterando la
lectura, la escritura o ambas. La rehabilitacin
de la afasia se centra en restablecer la uidez,
la comprensin auditiva, la denominacin, la
lectura, la escritura, la repeticin, los automa-
tismos, la comprensin del lenguaje escrito y
la presencia de parafasias.
Para la comprensin auditiva se realizan
tareas de discriminacin, identicacin y rea-
lizacin de rdenes. La denominacin se llevar
a cabo por confrontacin visual, en recuerdo
libre, y se reeducarn los dcits que aparezcan
en el proceso lectoescritor. Para lograr una re-
habilitacin con xito, es fundamental disear
un programa que reeje los trastornos inicia-
les del paciente y especique los objetivos a
conseguir.
Clulas madre
en la rehabilitacin neuropsicolgica
Los avances en la investigacin con clulas
madre ofrecen esperanza a muchas personas
MENTE Y CEREBRO 45 / 2010
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5. AUTORREHABILITACION
Un paciente con disartria es-
pstica producida por un acci-
dente cerebrovascular utiliza
el sistema CRECER para la reha-
bilitacin de sus movimientos
faciales. Dicho sistema con-
vierte la seal elctrica prove-
niente de los msculos faciales
en una seal inteligible para
el paciente. Los programas de
rehabilitacin se disean para
que sea el propio afectado el
que autorregule su actividad
muscular, de tal modo que
se rehabiliten los patrones
musculares necesarios para el
lenguaje.
sobre las posibilidades de regeneracin del
tejido neuronal y, por ende, de recuperacin
de las funciones psicolgicas perdidas. En el
cuerpo humano existen algunos rganos que
son capaces de regenerarse a s mismos, como
la piel y el hgado. Tambin existen otros que
no pueden hacerlo de forma natural, como el
cerebro y el corazn. La aparente resistencia
del cerebro humano a la renovacin de sus
componentes neuronales contrasta con el
alto nivel de neurognesis que podemos ob-
servar en vertebrados no mamferos, como
peces, anbios, reptiles y aves. En el campo
de la rehabilitacin del dao cerebral y de sus
Clulas madre
La terapia con clulas madre es una apuesta
de futuro para la reparacin del dao neural.
Se han encontrado clulas inmaduras en la
mdula sea y en el cuerpo carotdeo que
pueden viajar hasta el cerebro y llegar a ser
clulas nerviosas plenamente funcionales.
No obstante, estos avances se encuentran
en una fase temprana: se desconoce cmo
dirigir estas clulas hacia el lugar donde
se ha producido el dao o diferenciarlas
lo suciente para que adquieran las funcio-
nes especcas de las neuronas daadas.
La neuropsicologa, junto con las tcnicas
Proliferacin (izquierda)
de neuroimagen, tiene mucho que aportar y secuenciacin (derecha)
en este campo a la hora del entrenamiento de clulas madre
y especializacin de dichas clulas.
69
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 Recuperacin de los movimientos voluntarios

La rehabilitacin fsica desempea un papel importante particular. La rehabilitacin neuromuscular se apoya en la

en los programas de recuperacin de los pacientes con
traumatismos craneoenceflicos y com trastornos cerebro-
vasculares graves. La mayora de los afectados presenta
trastornos del equilibrio y de la postura, los cuales limitan
gravemente la posibilidad de recuperar la movilidad inde-
pendiente y autnoma, as como de padecer hemipleja o
hemiparesia. La espasticidad es uno de los grandes retos
de la rehabilitacin fsica en estos pacientes, ya que limita
las posibilidades de intervencin.
El reentrenamiento del equilibrio representa una faceta
fundamental en la recuperacin de numerosas patologas
del sistema nervioso central (SNC). En dicho proceso entran
en juego numerosas tcnicas utilizadas hasta hoy de for-
ma sistemtica con resultados satisfactorios. Para la recu-
peracin de los pacientes neurolgicos, el Centro CRECER
cuenta con un sistema computarizado de entrenamiento
del equilibrio. Este tipo de entrenamiento consiste en re-
cuperar la habilidad del sujeto para controlar la proyeccin
del propio centro de gravedad en la posicin vertical del
cuerpo, automatizando los mecanismos de control median-
te retroalimentacin. De esta manera, se proyectan dichos
mecanismos tanto en la postura de forma esttica como de
forma dinmica durante la marcha (en la gura).
Asimismo, el programa plantea para la rehabilitacin de
la hemipleja y la hemiparesia diversas formas de tratamien-
to de reeducacin sensitivo-motora adaptadas a cada caso
posibilidad de control y modicacin de forma voluntaria
de determinados procesos biolgicos, para lo cual facilita
informacin sobre los mismos al paciente. De esta manera,
la persona aprende a controlar respuestas siolgicas por
lo general no sometidas a control voluntario o respuestas
voluntarias cuya regulacin ha sido interrumpida o alterada
por la lesin cerebral. Dicho desarrollo terico se enmarca
dentro de la psicologa clnica, en concreto, en las tcnicas de
condicionamiento instrumental: la informacin suministrada
al paciente se utiliza como una contingencia inmediata a la
ejecucin de un movimiento para aumentar o disminuir su
frecuencia de aparicin. En denitiva, se proporciona al su-
jeto informacin acerca de las consecuencias del movimiento
en cuestin para facilitar su control voluntario.
La individualizacin del programa de tratamiento y de
entrenamiento de acuerdo con las necesidades musculares
de cada paciente favorece una mayor precisin en su reha-
bilitacin, ya que puede seleccionarse un nico msculo de
forma aislada. Asimismo, las caractersticas del sistema permi-
ten obtener en tiempo real los valores de trabajo realizado;
en caso necesario, se puede modicar, corregir o mejorar la
ejecucin del trabajo muscular a medida que se lleva a cabo
el programa de rehabilitacin. En general, el sistema per-
mite la modicacin de parmetros tales como la duracin,
la intensidad, el umbral de trabajo o las repeticiones de la
respuesta muscular para conseguir mejores resultados.

EN BUSCA DEL EQUILIBRIO

El control motor es un proceso complejo que incluye capacidades perceptivas, sensoriales, cognitivas,
emocionales y motoras. Las imgenes muestran una secuenciacin del proceso de reeducacin del
equilibrio de un paciente con dao cerebral adquirido a travs de tcnicas de biofeedback con el siste-
ma Neurobird, que facilita la activacin del mecanismo de estimulacin de la aferentacin de retorno.

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consecuencias neurofuncionales, las clulas
madre estn destinadas a desempear una
misin importante en la recuperacin de las
funciones perdidas como consecuencia de di-
cho dao.
La utilizacin de clulas madre para la re-
cuperacin de funciones psicolgicas perdi-
das por dao orgnico como la memoria, el
lenguaje, el razonamiento u otras depende
del desarrollo de un ambicioso programa de
investigacin bsica y aplicada en neuropsico-
loga. Sin el conocimiento neuropsicolgico, el
avance en terapia neurorregenerativa funcio-
nal no es posible. Las clulas madre neuronales
son capaces de generar tejido neuronal o pro-
vienen del sistema nervioso; tienen capacidad
para la autorrenovacin y para generar otros
tipos de clulas distintas de ellas mismas a
travs de un proceso de divisin celular asim-
trico. Las clulas madre neuronales tambin
pueden denirse por su tejido de origen o por
su multipotencialidad.
En fecha reciente se ha puesto de manies-
to la posibilidad de que clulas madre de un
tejido puedan producir clulas de otro tejido
diferente, aunque hay que tener en cuenta
que el tipo de diferenciacin celular depende
del linaje de cada clula. Para producir clulas
madre con nuevas capacidades regenerativas
de funciones perdidas se ha de estudiar en
detalle cules son los cambios que deben pro-
ducirse en esos linajes, una vez que las clu-
las madre son sometidas a nuevos ambientes
y experiencias. Es decir, se necesita conocer
cmo los programas de rehabilitacin neu-
ropsicolgica afectan a los distintos linajes
celulares. Dicho de otro modo, se trata de
conocer cules son las seales externas que
modulan los reguladores autnomos, de los
que dependen la diferenciacin y prolifera-
cin de las clulas troncales.
Existen unas limitadas excepciones de ca-
pacidad de neurognesis natural en el cerebro
que hacen an ms necesaria la investigacin
en neuropsicologa. Hay clulas madre neu-
ronales que estn generando de forma conti-
nua nuevas neuronas. Estas se localizan en la
zona subventricular del ventrculo lateral y
las capas subgranulares del giro dentado e hi-
pocmpico. El hipocampo es una de las zonas
fundamentales del cerebro para los procesos
de memoria y para el control emocional. Pre-
senta una particularidad especial que no es
compartida por otras zonas cerebrales, excepto
por el bulbo olfatorio: en el giro dentado del
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ISTOCKPHOTO / FRANZ PFLUEGL
hipocampo, la neurognesis es continua en los
humanos a lo largo de la vida. BIBLIOGRAFIA
Por ello, el conocimiento bsico y funcional COMPLEMENTARIA
de la neuropsicologa de esta estructura cere-
DAO CEREBRAL. UNA GUIA
bral resulta fundamental para la ecacia de los
PARA FAMILIARES Y TERA-
procedimientos de regeneracin cerebral en
PEUTAS. 2a EDICION AM-
la rehabilitacin neuropsicolgica de los tras-
PLIADA. Jos Len Carrin.
tornos de memoria, as como emocionales y
Delta Publicaciones;
afectivos. El hecho de que la neurognesis na-
Madrid, 2006.
tural pueda darse en el hipocampo signica
desde un punto de vista evolucionista que la
NEUROPSYCHOLOGICAL
memoria, la emocin y los afectos son parte
REHABILITATION. FUNDA-
esencial para la continuacin de la vida de la
MENTALS, INNOVATIONS,
especie humana.
AND DIRECTIONS. Jos
La posibilidad de manipular e inuenciar
Len Carrin. CRC Press;
con tcnicas psicolgicas y farmacolgicas la
Florida, 1997.
neurognesis en distintas zonas cerebrales da-
adas es el objetivo de un importante nmero
BRAIN INJURY TREATMENT.
de investigaciones actuales. Pero nos hallamos
THEORIES AND PRACTICES.
en los primeros pasos de un apasionante viaje.
Jos Len Carrin, Klaus
No tenemos una prueba concreta y directa del R. H. von Wild y George
papel especco que desempean las nuevas A. Zitnay. Taylor and Fran-
neuronas recin nacidas en la actividad funcio- cis; Nueva York, 2006.
nal del cerebro. Por ello, se hace necesario un
claro avance en las investigaciones neuropsico- EFICACIA DE LA REHABILITA-
lgicas para el desarrollo pleno en este campo CION NEUROPSICOLOGICA
de investigacin. DE INICIO TARDIO EN LA RE-
CUPERACION FUNCIONAL DE
Jos Len Carrin es doctor en psicologa por la Uni- PACIENTES CON DAO CERE-
versidad Autnoma de Madrid y profesor de neuropsi- BRAL TRAUMATICO. Fernan-
cologa en la facultad de psicologa de la Universidad do Machuca Murga, Jos
de Sevilla. Dirige el departamento de investigacin, Len Carrin, Juan Manuel
desarrollo e innovacin del Centro de Rehabilitacin Barroso y Martn en Revis-
de Dao Cerebral en Sevilla. Asimismo, es vicerrector ta Espaola de Neuropsico-
de la Asociacin Internacional de Dao Cerebral (IBIA) loga, vol. 8, n.os 3-4,
y miembro de la Academia Mundial Multidisciplinar de pgs. 81-103; 2006.
Neurotraumatologa (AMN).
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