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ARTCULO DE REVISIN
Correspondencia: Dr. Toms Pulido Zamudio. Departamento de Cardioneumologa. Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio
Chvez. Juan Badiano No. 1 - 4 Piso, Colonia Seccin XVI. Mxico D. F. 14080, Mxico. Tel. 55 5573 2911, ext. 1355. Correo elec-
trnico: pultom@cardiologia.org.mx
1405-9940/$ - see front matter 2012 Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez. Publicado por Elsevier Mxico. Todos los derechos reservados.
Tratamiento de la tromboembolia pulmonar aguda 49
tratamiento de la TEP aguda15, stas se pueden resumir de evaluar de forma continua, la presencia o aparicin de
la siguiente forma: nuevos factores de riesgo. En pacientes con cncer y un
En pacientes con embolia pulmonar de alto riesgo: primer evento de TEP, se recomienda por ambas socieda-
Iniciar anticoagulacin con HNF a la brevedad po- des, anticoagular a los pacientes con HBPM de tres a seis
sible. meses. Despus de este periodo, la terapia con HBPM o
Si existe hipotensin, sta debe ser corregida para antagonistas de vitamina K se mantendr, por el tiempo
prevenir la progresin de falla cardiaca derecha. en que el cncer se considere activo y de manera indivi-
Se recomienda el uso de medicamentos vasopre- dualizada.15,47 Aquellos pacientes con un factor de riesgo
sores, en pacientes con hipotensin. hereditario, como presencia de anticoagulante lpico,
Se puede utilizar dobutamina o dopamina en pa- mutacin del factor V Leiden, deficiencia de protena C
cientes con TEP, bajo gasto cardiaco y normoten- o S o mutacin del gen de la protrombina, la anticoagula-
sin. cin se deber mantener de forma indefinida, evaluando
No se recomienda el manejo agresivo con solucio- cada caso de manera individual.15,47
nes parenterales.
Se debe administrar oxgeno en pacientes con
baja saturacin. Referencias
En pacientes con TEP de alto riesgo y con choque 1. Wood KE. Major pulmonary embolism. Chest 2002;121:877-905.
cardiognico o hipotensin persistente, se reco- 2. Guas y Recomendaciones del Captulo de Circulacin Pulmonar
mienda el uso de fibrinolticos. de la Sociedad Mexicana de Cardiologa. Diagnstico, estratifica-
La embolectoma quirrgica se deber utilizar en cin y tratamiento de la tromboembolia pulmonar aguda. Arch
Cardiol Mex 2004;74:S547-S585.
pacientes con alto riesgo de TEP y en donde la 3. Dalen JE, Alpert JS. Natural history of pulmonary embolism. Prog
fibrinolisis est absolutamente contraindicada. Cardiovasc Dis 1975;17:259-270.
La embolectoma percutnea se recomienda en 4. Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, et al. Management strat-
pacientes con alto riesgo de TEP, como alternativa egies and determinants of outcome in acute major pulmonary
a la embolectoma quirrgica, cuando la fibrinoli- embolism: results of a multicenter registry. J Am Coll Cardiol
sis est absolutamente contraindicada. 1997;30:11651171.
5. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. For the ICOPER study group.
En pacientes con TEP sin riesgo elevado:15 Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the Inter- na-
Se deber iniciar anticoagulacin de manera in- tional Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lan-
mediata, incluso mientras se lleva a cabo el pro- cet 1999;353:13861389.
ceso diagnstico. 6. Pulido T, Aranda A, Zeballos MA, et al. Pulmonary embolism as a
Se recomienda la utilizacin de HBPM o fondapa- cause of death in patients with heart disease. An autopsy study.
rinux, como manejo inicial en pacientes con TEP Chest 2006;29:1282-1287.
7. Sandoval J, Eid-Lidt G, Gonzlez H, et al. Embolectoma no
sin riesgo elevado.
quirrgica en tromboembolia pulmonar masiva. Una alternativa
En pacientes con riesgo elevado para sangrado y en casos seleccionados. En: Martnez Sanchez C, Martnez Reding
en aquellos con insuficiencia renal, se recomienda JO, Gonzlez Pacheco H (Editores). Urgencias Cardiovasculares.
como inicio, la utilizacin de HNF manteniendo un Tpicos selectos. Primera edicin. Mxico. Intersistemas. 2008.
TPTa 1.5 a 2.0, veces el control. 207-217.
El manejo inicial con HNF, HBPM o fondaparinux 8. Mercat A, Diehl JL, Meyer G, et al. Hemodynamic effects of fluid
se debe de mantener, por lo menos cinco das y loading in acute massive pulmonary embolism. Crit Care Med
1999;27:540-544.
reemplazarse con antagonistas de vitamina K, 9. Kucher N, Goldhaber SZ. Managemenet of massive pulmonary
slo despus de alcanzar un INR ptimo (2.0), en embolism. Circulation 2005;112:e28-32.
dos das consecutivos. 10. Ghignone M, Girling L, Prewitt RM. Volume expansion cersus no-
No se recomienda el uso de fibrinolticos en pa- repinephrine in treatment of a low cardiac output complicating
cientes con bajo riesgo para TEP, pero puede con- in acute increase in right ventricular afterload in dogs. Anesthe-
siderarse en aquellos pacientes con disfuncin siology 1984;60:132-135.
11. Prewitt RM. Hemodynamic management in pulmonary embolism
ventricular derecha, en ausencia de hipotensin.
and acute hypoxemic respiratory failure. Crit Care Med 1990;
No se recomienda la utilizacin de fibrinolticos, 18:S61-S69.
en pacientes con riesgo bajo para TEP. 12. Jardin F, Genevray B, Brun-Ney D, et al. Dobutamine: a hemody-
namic evaluation in pulmonary embolism shock. Crit Care Med
1985;13:1009-1012.
Duracin de la anticoagulacin 13. Manier G, Castaing Y. Influence of cardiac output on oxygen
exchange in acute pulmonary embolism. Am Rev Respir Dis
Independientemente de la presencia de factores de riesgo
1992;145:130-136.
o no, despus de un primer evento de TEP la anticoagu- 14. Barrit DW, Jordan SC. Anticoagulant drugs in the treatment of
lacin se debe mantener por lo menos tres meses.15 De pulmonary embolism: a controlled trial. Lancet 1960;315:1309-
acuerdo a la Sociedad Europea de Cardiologa,15 pacientes 1312
con un factor de riesgo transitorio y un primer evento de 15. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pul-
TEP (por ejemplo, ciruga ortopdica), debern mante- monary Embolism of the European Society of Cardiology. Gui-
nerse anticoagulados por tres meses, lo que contrasta con delines on the diagnosis and management of acute pulmonary
embolism. Eur Heart J 2008;29:2276-2315
las recomendaciones del American College of Chest Phy- 16. Witz J, Hudoba M, Massel D. Clot-bound thrombin is protec-
sicians, que recomienda mantener la anticoagulacin oral ted from inhibition by heparin-antithrombin III but susceptible
por lo menos seis meses.47 Es prctica de nuestro grupo, to inactivation by antithrombin III-independent inhibitors. J Clin
anticoagular a estos pacientes por lo menos seis meses y Invest 1990;86:385-391.
Tratamiento de la tromboembolia pulmonar aguda 53
17. Jerjes-Snchez C, Ramrez-Rivera A, Gutirrez-Fajardo P, et al. 31. Marini C, Di Ricco G, Rossi G, Rindi M, Palla R, Giutini C. Fibrino-
Un enfoque diferente del estado actual de la tromblisis en la lytic effects of urokinase and heparin in acute pulmonary embo-
tromboembolia pulmonar. Arch Inst Cardiol Mex 1998;68:166- lism: a randomized clinical trial. Respiration 1988;54:162-173.
180. 32. Ly B, Arnessen H, Eie H, Hol R. A controlled clinical trial on strep-
18. Levine MN, Hirsh J, Gent M, et al. A randomized trial comparing tokinase and heparin in the treatment of major pulmonary em-
activated thromboplastin time with heparin assay in patients bolism. Acta Med Scand 1978;203:162-173.
with acute venous thromboembolism requiring large daily doses 33. Jerjes-Snchez C, Ramrez-Rivera A, de Lourdes GM, et al. Strep-
of heparin. Arch Intern Med 1994;154:49-56. tokinase and heparin versus heparin alone in massive pulmonary
19. Hull RD, Raskob GE, Pineo GF, et al. Subcutaneous low-molecu- embolism: a randomized controlled trial. J Thromb Thrombolysis
lar-weight heparin compared with continuous intravenous hepa- 1995;2:227-229
rin in the treatment of proximal-vein thrombosis. N Eng J Med 34. Bhuvaneswaran JS, Premchand RK, Iyengar SS, Rajeev Khare, et
1992;326:975-982 al. Tenecteplase in the treatment of acute pulmonary thrombo-
20. Prez de Llano LA, Baloira VA, Veres RA, et al. Estudio prospec- embolism J Thromb Thrombolysis 2011;3:445-448.
tivo, multicntrico para comparar enoxaparina con heparina no 35. Smadja D, Chausson N, Joux J, et al. A New Therapeutic Strate-
fraccionada en el tratamiento de embolia pulmonar submasiva. gy for Acute Ischemic Stroke: Sequential Combined Intravenous
Arch Bronconeumol 2003;39:341-345 tPA-Tenecteplase for Proximal Middle Cerebral Artery Occlu-
21. Thery C, Simonneau G, Meyer G, et al. Randomized trial of sub- sion Based on First Results in 13 Consecutive Patients. Stroke
cutaneous low-molecular-weight heparin CY 216 (Fraxiparine) 2011;42:1644-1647.
compared with intravenous unfractioned heparin in the curative 36. Greenfield LJ, Kimmel GO, McCurdy WC III. Transvenous removal
treatment of submassive pulmonary embolism. A dose-ranging of pulmonary emboli by vacuum-cup catheter technique. J Surg
study. Circulation 1992;85:1380-1389. Res 1969;9:337-352.
22. Simonneau G, Sors H, Charbonnier B, et al. A comparison of low- 37. Greenfield LJ, Proctor MC, Williams DM, et al. Long-term ex-
molecular-weight heparin with unfractioned heparin for acute perience with transvenous catheter pulmonary embolectomy. J
pulmonary embolism. The THEESE Study Group. Tinzaparine ou Vasc Surd 1993;18:450-458.
Heparine Standard: evaluations dans lEmbolie Pulmonaire. N 38. Kucher N, Goldhaber SZ. Management of massive pulmonary em-
Eng J Med 1997;74:1432-1435. bolism. Circulation 2005;29:1282.
23. Quinlan DJ, McQuillan A, Elkeboom JW. Low-molecular-weight 39. Kucher N, Windecker S, Banz Y, et al. Percutaneous catheter
heparin compared with intravenous unfractioned heparin for thrombectomy device for acute pulmonary embolism. Radiology
treatment of pulmonary embolism: a meta-analysis of randomi- 2005;236:852-858.
zed, controlled trials. Ann Intern Med 2004;140:175-183. 40. Eid-Lidt G, Gaspar J, Sandoval J, et al. Combined clot fragmen-
24. Buller HR, Davidson BL, Decousus H, et al. Subcutaneous fonda- tation and aspiration in patients with acute pulmonary embo-
parinux versos intravenous unfractioned heparin in the initial lism. Chest 2008;134:54-60.
treatment of pulmonary embolism. N Eng J Med 2003;349:1695- 41. Bloomfield P, Boon NA, DeBono DP. Indications for pulmonary em-
1702. bolectomy. Lancet 1988;2:329.
25. Ansell J, Hirsh J, Hylek E, et al. Pharmacology and management 42. Leacche M, Unic D, Goldhaber SZ, et al. Modern surgical of pul-
of vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians monary embolism: results in 47 consecutive patients after rapid
Evidence-Based Clinical Parctice Guidelines (8th Edition). Chest diagnosis and aggressive surgical approach. J Thorac Cardiovasc
2008;133:160-198. Surg 2005;129:1018-1023.
26. Goldhaber SZ, Haire WD, Feldstein ML, et al. Alteplase versus 43. Hiromatsu S, et al. Non-permanent inferior vena cava filters for
heparin in acute pulmonary embolism: randomised trial asse- prophylaxis and treatment of lower limb venous thromboembo-
sing right ventricular function and pulmonary perfusion. Lancet lism. Vasc Endovascular Surg 2010;44:668-673.
1993;341:507-511. 44. Gross PL, Weitz JI. New anticoagulants for treatment of venous
27. The urokinase pulmonary embolism trial. A national cooperative thromboembolism. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008;28:380-
study. Circulation 1973;47:1-108. 386.
28. Dalla-Volta S, Palla A, Santolicandro A, et al. PAIMS 2: alteplase 45. Walenga JM, Jeske WP, Fareed J. Short- and long-acting synthe-
combined with heparin versus heparin in the treatment of acute tic pentasaccharides as antithrombotic agents. Expert Opin In-
pulmonary embolism. Plasminogen activator italian multicenter vestig Drugs 2005;14:847-858.
study 2. J Am Coll Cardiol 1992;20:520-526. 46. Spyropoulos AC. Investigational treatments of venous thromboe-
29. Tissue plasminogen activator for the treatment of acute pulmo- mbolism. Expert Opin Investig Drugs 2007;16:431-440.
nary embolism. A collaborative study by the PIOPED investiga- 47. Hirsh J, Guyatt G, Abers GW, et al. Antithormbotic and throm-
tors. Chest 1990;97:528-533. bolytic therapy: American College of Chest Physicians Evi-
30. Levine M, Hirsh J, Veitz J, et al. A randomised trial of single bolus dence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest
dosage regiment of recombinant tissue plasminogen activator in 2008;133:S110-S112.
patients with acute pulmonary embolism. Chest 1990;98:1473-
1479.