Programa 5 Curso

Departamento
de Ciruga
Curso 2007-08
Prof. Dr.
M Garca
Garca--Caballero

TApendicitis
A di iti . Adenitis
Apendicitis. Ad iti mesentrica.
t i Tumores
T
del apndice cecal
http://www.cirugiadelaobesidad.net/http
://www cirugiadelaobesidad net/
Extirpacin del apndice
1 y 2. Seccin meso-
apendicular y su
arteria

3 y 4. Seccin apndice
p en
su base previa
li d
ligadura de
d la
l misma
i

5
5. Mun apendicular
libre o invaginado
mediante bolsa
 Apendicitis
Apendicitis, propuesto en 1886 por el patlogo Reginald Fitz
Apendicitis
en Inflamacin perforante del apndice vermiforme

1887 T. G. Morton, primera apendicectoma por ruptura del

apndice.
p Desde entonces la operacin
p se hizo comn.

1889 Charles McBurney describi su famoso punto doloroso

y razon que, realizar una operacin exploratoria precoz con
el propsito de examinar y extraer el apndice antes de que
se perfore,
f era menos ddaino
i que ell ttratamiento
t i t expectante
t t
Punto de
McBurney

Apendicitis retrocecal
 Apendicitis
Apendicitis aguda

Abdomen agudo de consulta frecuente en pacientes

j
jvenes
Presentacin clnica muy variada, que puede confundir y
tomar decisiones inadecuadas que llevan a:
-apendicectomas en blanco
-perforaciones apendiculares con peritonitis
 Apendicitis
EPIDEMIOLOGA
Afecta al 7% todas las edades
Mayor incidencia 7 y 30 aos
Mayor aos. Hombres 20% ms e innegable
tendencia hereditaria
F predisponentes: excesos alimentarios
alimentarios, dietas crnicas y estreimiento
Mecanismo de inicio apendicitis aguda:
-obstruccin de la luz DK tamao linfticos locales
Dinvadidos por grmenes Dinflamacin aguda.
-cuerpos extraos localizados en luz apendicular, 30%
-acodamientos o bridas, tbc pperitoneal, tumor carcinoide,
linfomas pueden producir obstruccin de la luz
 Apendicitis
ETIOPATOGENIA
1. Congestiva o Catarral, edema y congestin de la serosa
2. Flemonosa o Supurativa, pequeas ulceraciones con exudado
mucopurulento. Difusion contenido mucopurulento hacia la cavidad
libre.
libre
3. Gangrenosa o Necrtica, proceso flemonoso intenso con
anoxia tejidos,
tejidos que llevan a una necrobiosis total.
total Micro
Micro-
perforaciones con lquido peritoneal purulento y olor fecaloideo
4 Perforada,
4. Perforada perforaciones anti-mesentricas
anti mesentricas con lquido
peritoneal purulento
y de olor ftido
 Apendicitis
ETIOPATOGENIA

Perforacin debera provocar peritonitis, pero

exudado fibrinoso provoca adherencia epiplon intestino adyacente

que producen bloqueo del proceso que da lugar al

PLASTRON APENDICULAR

Si bloqueo insuficiente (nio epiplon corto) peritonitis generalizada

PLASTRON APENDICULAR
 Apendicitis
SNTOMAS

-Dolor
Dolor abdominal de inicio periumbilical
-Pacientes amanecen con malestar epigstrico de inicio
gradual y persistente,
persistente desagradable
desagradable, angustioso pero
soportable
-Este
Este dolor dura aprox 6 h
Dse localiza en FID con nuseas y a veces vmitos

El cambio en la localizacin del dolor indica formacin de

exudado inflamatorio DK irritacin p peritoneal DK dolor
localizado y suprime el dolor epigstrico referido.
 Apendicitis
SNTOMAS

Dolor en FID punto McBurney de intensidad mediana,

sensacin de distensin o desgarro.
desgarro
El paciente trata de no realizar movimientos

Localizacin anatmica inusual del apndice:

- Retrocecal, dolor en flanco o posterior
- Sobre urter, dolor en regin inguinal o testicular y
sntomas urinarios
- Plvica con la punta cerca de la vejiga disuria
- Absceso pplvico, sntomas urinarios ms severos e incluso
diarreas
- Al inicio el estreimiento es la regla
 Apendicitis
SIGNOS CLNICOS

Facies. Disconfort y aprehensin

aprehensin. Peritonitis
Peritonitis, sptica
Posicin. Antlgica semiflexin muslo sobre abdomen
Pulso.
P l K con ttemperatura.
t G
Gangrenosa, bbradicardia.
di di
Temperatura. no elevada, excepto en procesos complicados
Disociacin temperaturas (diferencia entre temperatura axilar
), es de cierto valor cuando > 1 C
y rectal),
Escalofros, significan bacteriemia y en procesos complicados
 Apendicitis
EXAMEN CLNICO
Lleva a diagnstico confirmado por ciruga en 90%.
Todo el cuerpo. Comenzar por zonas menos dolor, suave
hasta llegar a los puntos y signos dolorosos

McBurney.- 2/3 internos de una lnea trazada de EIASD hasta

McBurney
el ombligo. Es el encontrado con mayor regularidad.
Blumberg
Rovsing.- Comprimir sigmoides y colon izquierdo para
provocar la distensin del ciego y apndice inflamado
Lecene.- Presionando 2 traveses de dedo por encima y por
detrs EIASD, apendicitis retrocecales y ascendentes
externas.
 Apendicitis
EXAMEN CLNICO
Hiperestesia cutnea.- Hipersensibilidad superficial en la
zona apendicular.
Psoas.- En decbito lateral izquierdo e hiper-extendiendo la
cadera se provoca dolor.
La Roque.- La presin continua en el punto de Mc Burney
provoca en el varn el ascenso del testculo derecho por
contraccin del cremster.
Tacto rectal.- fondo de saco de Douglas doloroso, en
perforacin apndice y derrame purulento, o plastrn o
absceso apendicular.
Diagnstico diferencial de casos ginecolgicos.
 Apendicitis
EXMENES COMPLEMENTARIOS
10-15000 leucocitos con neutrofilia 70- 80% y desviacin
izquierda > 5% segmentados.
segmentados K en complicaciones
Rx simple abdomen: hidroareo en cuadrante inferior
derecho (asa centinela) o un fecalito (20-30%).
Rx trax en sospecha peritonitis primaria por neumona.
neumona
Ecografa si duda, si se identifica apndice se le considera
inflamado (diferencial con embarazo ectpico, quistes de ovario, etc)
TAC,
TAC plastrn,
plastrn absceso
Laparoscopa diagnstico-teraputica
Apendicitis
 Apendicitis
FORMAS CLNICAS
Apendicitis en nios, cuadro es atpico, con fiebre ms alta
y ms vmitos.
vmitos En preescolares tasa de perforacin (antes de
24 h por peritonitis) 50-85% por epiplon corto
El nio antes de 4 aos no presenta abdomen en tabla!
Apendicitis en ancianos, sntomas y signos son muy poco
sugestivos y progresin ms rpida lo que retrasa el
diagnstico y favorece perforacin con K morbi- mortalidad
(15% en >70 aos )
 Apendicitis
FORMAS CLNICAS
Apendicitis en el embarazo
- Apendicectoma
p ppor apendicitis
p aguda
g en 1/1000-1500 ppartos
- Los sntomas pueden confundirse con los producidos por el
embarazo La leucocitosis es normal en estas pacientes
embarazo.
- K vascularizacin permite desarrollo acelerado de
inflamacin apendicular
- Desplazamiento hacia arriba y posterior al tero, hace
retrasar
t ell di
diagnstico
ti all confundirlo
f di l con sntomas
t vesiculares
i l
- Puede producir parto prematuro y muerte fetal por peritonitis
 Apendicitis
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Temperatura inicio > 39
39 C,
C poco dolor,
dolor buscar otra causa: gripegripe,
amigdalitis, procesos virales
Si mucho dolor y rpida
p evolucin a pperitonitis,, ppensar en pperforacin de
lcera gastroduodenal
El diagnstico diferencial:
Neumona basal derecha Tumoraciones
Peritonitis primaria Litiasis renal o ureteral
Colecistitis
Co ec st t s aguda Infeccion urinaria
Diverticulitis de Meckel Quiste de ovario a pedculo torcido
Adenitis mesentrica Embarazo ectpico
Parasitosis intestinal Perforacin uterina
Diverticulosis. Endometritis
Perforacion tfica Vlvulo
Gastroenterocolitis aguda Prpura de Henoch Schonlein
Enteritis regional Hernia inguinal o crural incarcerada
T.B.C. peritoneal Uremia
 Apendicitis
TRATAMIENTO
No se deben dar analgsicos ni antibiticos previos
Preoperatorio, hidratacin 2 a 4 horas
Operacin convencional
-resecar apndice
-sii peritonitis
it iti llavar y ddrenar lal cavidad
id d abdominal
bd i l
-va de abordaje depende del estado del proceso:
1. pocas horas, Mac Burney o una incisin transversa
2. varias horas o das, incisin amplia (Paramediana
derecha, transrectal infraumbilical) o laparoscopia
que permita
pe ta exresis,
e es s, lavado
a ado pe peritoneal
to ea y ddrenaje
e aje
-drenaje con salida diferente a la herida operatoria.
Extirpacin del apndice
1 y 2. Seccin meso-
apendicular y su
arteria

3 y 4. Seccin apndice
p en
su base previa
li d
ligadura de
d la
l misma
i

5
5. Mun apendicular
libre o invaginado
mediante bolsa
 Apendicitis
TRATAMIENTO Va Laparoscpica
 Apendicitis
TRATAMIENTO Va Laparoscpica

Kcampo operatorio
Klavado peritoneal
Kdrenaje abdominal

L absceso residual
L infeccin herida
operatoria
L eventracin
Adenitis mesentrica
 Adenitis mesentrica
-5-12 aos crecimiento tejido
j gganglionar
g linftico,, ppor hiperplasia
p p
folicular
Etiologa Adenitis mesentrica
-Adenovirus tras cuadro respiratorio gastroenteritis o dolor
abdominal por crecimiento ganglios del mesenterio
-Campilobacter, Salmonella enteritidis y Yersinia enteroclica,
gram(-)
( ) gastroenteritis
t t iti aguda
d y crnica
i en escolaresl y adenitis
d iti
mesentrica en nios mayores y adultos por invasin mucosa
leon terminal y ciego
-Produce crecimiento ganglionar y lceras neurticas
-Tratamiento conservador difcil diferenciar apendicitis aguda
 Adenitis mesentrica
Cuadro clnico
- Dolor abdominal precedido por cuadro
respiratorio, mal estado general y fiebre
alta (39-40) sugieren etiologa viral o
bacteriana
- Abdomen sensible de forma difusa, a
veces en FID
-Preguntar antecedentes, buscar
sntomas respiratorios
Con paso de horas no se agrava
-Con agrava, pero
puede persistir fiebre y dolor
 Adenitis mesentrica
Ecografa
puede inducir a error, ya que a veces el ecografista
comprime
i FID con ell transductor
t d t y all captar
t la
l
sensibilidad en la zona informa que existe un proceso
apendicular.
 Tumor apendicular
E 7 aos,
En 20 057 apendicectomas,
di t 8 ttumores (0,38
(0 38 %),
%)

Edad Femenino Masculino Total

30 - 39 0 2 2
40 - 49 1 1 2
50 - 59 1 0 1
60 - 70 2 1 3
Total 4 4 8
 Tumor apendicular
Cl i
Clnica
Hallazgo clnico Frecuencia

Dolor abdominal en fosa inguinal

g derecha 7/8

Fiebre 6/8

Masa palpable en fosa inguinal derecha 3/8

Vmito 2/8

Hallazgo casual por otra ciruga 2/8

 Tumor apendicular
Anatomopatolgica
p g
Predominan las afecciones apendiculares productoras de
moco, tanto malignas
g como benignas
g
-Adenocarcinoma mucoproductor (3), mucocele (3),
carcinoide y cistoadenoma mucoso ((1))
 Tumor apendicular

Tratamiento

-Apendicectoma en mucoceles, adenomas, plipos

vellosos, y cistoadenomas mucinosos

-Hemicolectoma derecha, si se necesita reintervencin

tras diagnstico de adenocarcinoma