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ESUDIO ESTADSTICO SOBRE UNA POBLACIN DE PACIENTES VIH- Y

VIH+ CON LCERAS AFTOSAS RECIDIVANTES (RAU) ,
ALTERACIONES DEL TRACTO GASTRO INTESTINAL Y DISTRS .
Autores. Casariego Z , Jotko C, Prez A, Madrazo MJ.
Servicio de Odontologa, Hospital de Agudos J.A.Fernndez, Buenos Aires,
Argentina.

Resumen:
Las lceras aftosas recidivantes (RAU) significan mundialmente un problema an
sin solucin definitiva. Se han publicado diferentes teoras acerca de diversos
factores que pueden afectar a esta enfermedad; el estrs es uno de los ms
importantes.
Ha sido demostrada la influencia que tiene la Microbiota intestinal sobre cantidad
de enfermedades. En base a ello hemos tratado de aplicar sus conceptos para
explicar la recurrencia y la morbilidad de las RAU.
Hemos obtenido resultados, estadsticamente significativos, en un estudio realizado
sobre una poblacin de pacientes HIV+ y HIV- con RAU,. Nuestro objetivo es
aceptar como vlida las teora de Higiene-Microbioma y la de Estrs como
determinantes de las RAU en individuos vulnerables.
Palabras clave.: RAU-Factores-Estrs Macrobiota Intestinal- individuos
vulnerables
.

Summary.
RecidIvant Aphthous Ulcers (RAU), signify a great problem in all of the word without
a definitive solution. There were published different theories about diverse factors
that can affect this illness, stress is one relevant of them .
It have been demonstrated the influence of Gut Microbiota over a lot of illness. Based
on that ,we have treated to applied its conceps, to explain the recurrence and
morbidity of RAU. We have obtain statistic significant results of one study of HIV+
HIV- population of patients with RAU. Our objective is to accept as valid the
Hygiene- Microbiota and Stress theories as the determinant causes of this disease
on vulnerable individuals
Key words: RAUFactors-Stress-Gut Microbiotavulnerable individual
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Introduccin:
.Las Aftas Orales Recurrentes, aftas mayores conocidas como RAU o RAS, o EAR,
constituyen un serio problema a resolver para la Estomatologa.(1-5).
Desde hace unos aos, la autora y colaboradores, venimos investigando
progresivamente distintos aspectos que pudieran explicar la o las causas, la
morbilidad y la recurrencia de esta enfermedad., algunas ya publicadas y otras en
prensa. (6-9)
Existen numerosas publicaciones de otros investigadores, que se han ocupado de
este tema, sobre sus distintas formas y se ha encontrado asociadas a distintos
sindromes.(Periadenitis necrtica recidivante de Sutton, Estomatitis aftosa
herpetiforme, Afta de Bednar, Sindrome de Behcet, Afta de Nweman, Sindrome de
Reiter, estados disppticos de origen orgnico. (x),gastritis crnicas atrfica,
duodenitis causadas por parsitos, y sindrome de malaabsorcin intestinal. (10).
En enfermos celacos, y enfermedad de , Crohn lceras similares , se producen a
todo lo largo del tracto digestivo con una incidencia de entre el 10% y el 20% ,
aunque con diferentes caractersticas de las orales , ya que son pequeas,
circulares, o lineales de ,3 a 0,5 cm de dimetro y poco dolorosas. La disminucin de
los pliegues de la mucosa gstrica, y de sus glndulas , el infiltrado inflamatorio
intenso que cambia el Ph y disminuye la secrecin de cido clorhdrico, y pepsina,
la falta de conversin de hierro frrico a ferroso, producen desde estados
carenciales de vitamina B12 e imposibilidad para absorber otras vitaminas solubles e
hidrosolubles, hasta una absorcin deficiente de minerales (zinc, calcio), de
protenas, grasas y otros nutrientes, produciendo un ambiente proclive a las lceras.
(11).Por lo cual es evidente que esta forma de reaccin se produce no solo en la
mucosa bucal si no tambin se relaciona con alteraciones biolgicas y funcionales
del aparato digestivo.(12)
Hasta ahora, las distintas terapias ofrecidas no llegan a modificar el curso de estas
lesiones .ni a satisfacer las espectativas de los pacientes , especialmente debido a
que no se ha podido encontrar la solucin para la persistencia y la recurrencia.
Estas aftas mayores, se ubican sobre una mucosa que, hasta el momento del
afloramiento, estn formadas por una capa epitelial situada sobre la denominada
lmina propia. El epitelio est dividido en cuatro estratos: basal, espinoso, granuloso
y crneo. Dependiendo de la localizacin, el epitelio puede o no estar queratinizado.
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Este ltimo , est presente en el paladar blando, labios, mucosa yugal, piso de boca
y lengua, y es en donde afloran las aftas ulceradas recidivantes.
La Lmina propia constituye una capa de tejido conectivo, en donde se encuentran
vasos capilares, fibras nerviosas, fibras musculares lisas y estriadas, y clulas como
los fibroblastos , clulas mastoides y clulas dendrticas. Este tejido constituye a la
vez la matriz intercelular o MEC.
La mucosa oral se encuentra recubierta por un film salival de 70 a 100 micrones de
espesor que contiene .protenas protectoras como las defensinas, factores de
crecimiento, Inmunoglobulinas, lisozima y mucinas segregadas por las glndulas
salivales menores como MUC1, MUC2 y MUC4, y que constituyen factores
nutricionales y emolientes para la mucosa oral. La glicolizacin de la mucina parece
protegerla de la colonizacin de patgenos (13).
( La mucosa bucal reviste en gran parte a los huesos maxilares en donde se
asientan las piezas dentarias y, adems, recibe da a da los alimentos y fludos
.Todo ello conforma un rgano con un sistema inmunolgico y una biologa propias
que las hacen absolutamente diferente a la piel)
A pesar del estado de tolerancia que generalmente protege a esta mucosa,
emergen , en ciertos individuos las lceras aftosas recidivantes .
Llama la atencin la forma circunscripta de un rea circular, con caractersticas
crateriformes, sumamente agresivas, tanto por la destruccin tisular como los
sntomas correspondientes a la inflamacin aguda, desde los primeros das de su
eclosin. El color perifrico a las lceras responde a un intenso eritema rojo brillante
y la humedad responde a una abundante saliva , estimulada a la vez por los
impulsos dolorosos que activan a las glndulas salivales mayores y menores, y
causan esa abundante sialorrea.
Despus de unos das, la zona central se torna ms oscura y seca, lo cual indica la
xtasis de la microvasculatura, la prdida del cito-esqueleto celular, el
desprendimiento y la muerte de los queratinocitos, y la desorganizacin del
estroma y de la MEC. El dolor se torna quemante, lacerante y punzante, y se
difunde a una amplia zona vecina, la cual queda inhabilitada para las funciones
comunes que se llevan a cabo en la cavidad bucal (signo de Wirchow).
La vasodilatacin presente por la afectacin de los capilares arteriales , venosos y
linfticos , elevan la temperatura por la trasfusin de plasma. y provocan edema,( los
cuatro elementos de la ttrada de Celsius.). Estos acontecimientos estn en relacin
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con las seales que reciben los receptores Beta 2 adrenrgicos, distribudos en toda
la mucosa especialmente la lingual, los cuales le producen el estado de
hipersensibilidad. (14)
Estas lesiones luego de unos das se convierten en heridas crnicas , se detienen
en la fase inflamatoria debido a un desbalance entre los factores de crecimiento y las
proteasas. Este desequilibrio se debe a la presencia exagerada de citoquinas pro
inflamatorias, disminucin de los factores de crecimiento, alteracin en el depsito de
colgeno de la matriz, alteracin de la proliferacin celular y de la sntesis proteica y
aumento de la apoptosis. Los factores de crecimiento son captados por la albmina,
el fibringeno y la 2 - macroglobulina, los cuales se extravasan hacia el sustrato
daado. Se observa un exudado que contiene una excesiva cantidad de metalo
proteinasas que destruyen el tejido. La tensin de oxgeno baja de los 40 mmHg,
siendo ste el valor mnimo para la hidroxilacin de prolina y lisina necesarias en la
sntesis de colgeno maduro. La perfusin inadecuada del tejido a este nivel, o sea
la isquemia, aumenta el riesgo de infeccin de la herida, ya que el oxgeno es
esencial para que los leucocitos destruyan las bacterias
. Ante la contaminacin ,debida a la carga bacteriana de los tejidos bucales, los
neutrfilos son atrados y liberan a su vez proteasas y productos txicos de oxgeno,
.creando un tejido necrtico que retrasa la cicatrizacin.
Todos estos acontecimientos se han descripto como una vasculitis leucocitoclstica,
la cual se confirma por el diagnstico de la biopsia. ste refiere tumefaccin
endotelial, necrosis fibrinoide de la pared de los vasos, extravasacin eritrocitaria,
leucocitoclasia (polvillo nuclear por ruptura del ncleo del neutrfilo),trombos e
infiltrado mononuclear..
.. La vasculitis leucocitoclstica ha sido demostrada mediante citometra de flujo,
histologa e inmuno histoqumica en pacientes con RAU ,inmuno competentes y en
inmunodeficientes. (15). Se puede incluir a las RAU en el tipo II de vasculitis , o sea
la vasculitis de pequeos vasos, segn la clasificacin aceptada por consenso en la
Clasificacin de Chapel Hill, mostrando parmetros clnicos, serolgicos
histolgicos y angiogrficos que la avalan. ). (16)
Qu es lo que produce los cambios histopatolgicos? Segn lo publicado hasta
ahora, los autores coinciden con la presencia de numerosos factores.
La persistencia que lleva a la muerte a las clulas en el lecho de la ampolla y a la
necrosis de las paredes endoteliales vasculares., sera provocada por agentes
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txicos, infecciosos, anafilcticos o autoinmunes , por estrs oxidativo y presencia de

citoquinas pro inflamatorias, entre otros .
Habiendo descripto someramente el devenir crnico de esta lesin, y partir de la
instalacin de la vasculitis inicial, progresivamente comienza una serie de seales de
PARO o STOP , que inician el final de la reaccin activa .y se produce UN
MECANISMO DE REEMPLAZO O CAMBIO. En ste se produce 1- una inversin
de los metabolitos pro inflamatorios ,(leucotrienos) por lipoxinas antiinflamatorias,2-
por medio de una serie de descargas anticolinrgicas se inhiben el TNFalfa y otras
citoquiinas pro inflamatorias., y 4, inhibicin de la produccin de mediadores lipdicos
antiinflamatorios (TGF-Beta, IL-10). (17).
Se observa en la prctica asistencial la autolimitacin o cicatrizacin de la lcera
aproximadamente a los diez das de su evolucin. En el mejor de los casos, los
pacientes presentan una pausa o descanso, que es individual . En otros, sin
embargo, sucede la recurrencia de una o de ms lceras .
Del interrogatorio a estos pacientes han surgido dos temas que habamos
observado ya en otras consultas : 1 son individuos vulnerables, sometidos a un
estrs crnico de diferente orden (duelos, problemas econmicos, familiares, de
enfermedad, de trabajo, etc) y , 2 presentaban problemas en su aparato digestivo,
(constipacin, diarrea, dolores epigstricos, reflujo, o enfermedad celaca, de Crohn,
autoinmunes, obesidad, ingesta de antirretrovirales los VIH+, etc).
. ESTRS CRNICO
. El estrs agudo o eustrs, se caracteriza por su corta duracin, rpida respuesta a la
presencia del estresor, y termina en cuanto cesa su accin, mientras que, el estrs
crnico es ms importante, ya que la respuesta persiste a pesar que el estresor ha
cesado en su accin o se activa repetidamente y afecta el normal funcionamiento del
rbol Hipfisis, Hipotlamo, Pncreas, Provoca el aumento de cortisol endgeno, la
alteracin de todos los neurotransmisores, la elevacin de glucosa, cido rico,
triglicridos, colesterol, elementos fundamentales para la homeostasis de los
tejidos..
La respuesta fsica al estrs se prologa en funcin del tiempo. .Los estresores
ambientales producen respuestas conductales que pueden llevar al sujeto a la adaptacin
o al estado de alostasis o desgaste de los sistemas neuroendcrinos. Se produce ,por
lo tanto, una actividad extrema o demasiada baja, respondiendo a las tensiones y a la
necesidad de adaptacin ..(18) .
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Traumas o eventos desagradables permanentes, preocupantes o, hasta injuriosos, y

cotidianos, conforman un individuo hipersensible o vulnerable.Caracterizan a
este individuo cambios paulatinos de conducta, en el que nacen sentimientos de
depresin, ansiedad, o excitabilidad . Responde con alta secrecin de corticotropina ,
con la prdida de su ciclo circadiano normal del cortisol, con una respuesta alterada
de ACTH , hipertrofia de las glndulas suprarrenales, respuesta retardada de la
actividad del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal, y actividad elevada de citoquinas
pro inflamatorias. 19-22)
La resistencia a estos estados, llamada resilencia , significa una caracterstica de
equilibrio y est provocada por protectores especficos , que intentan
,permanentemente, la reparacin meuronal mediante neurognesis e inhibicin de la
neurotoxicidad., por ejemplo, el factor de crecimiento neuronal (FCN).
En resumen, existe una interaccin genoma/ambiente , En la dcada del 2000 se
comienza a hablar de epigentica, refirindose a las consecuencia que, a largo plazo,
las experiencias adversas desde la infancia del entorno, o ambiente, determinan la
estructura y funcin del cerebro y que pueden modificar la respuesta del estrs y promover
enfermedades.. (23,24) . Es indudable que el dolor, la persistencia y la recurrencia que
caracterizan a las RAU afectan la calidad de vida y aumentan el estado de estrs o carga
alosttica..
TEORA DE HIGIENE-MICROBIOMA
Es conocido que, en estado de salud, la Microbiota Intestinal ejerce funciones
beneficiosas, de proteccin y regulacin, juega un importante rol en la digestin de
nutrientes, energa, metabolismo, sntesis de vitaminas, desarrollo epitelial y hasta
dirige respuestas inmunes. (25-33) Segn numerosas publicaciones los desrdenes
autoinmunes y/o inflamatorios, pueden provocar una microbiota intestinal alterada .
Las referencias internacionales sobre este tema son numerossimas, especialmente
desde el ao 2001 al presente. En el intestino delgado existe una importante
interaccin con clones, de linfocitos T de la mucosas, y de las estructuras linfticas
del tejido linftico asociado al intestino (GALT). Por el contrario, el intestino grueso
est altamente ocupado por anaerobios en una concentracin de diez a la duodcima
potencia unidades formadoras de colonias, por gramo de contenido luminal (100.000
veces mayor concentracin que en el leon). . La teora llamada de Higiene-
Microbioma, sostiene que la presencia de antgenos microbianos, provenientes de
microorganismos de la Microbiota intestinal disfuncional o alterada,, al asociarse con
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los microorganismos de la cavidad bucal, que conforman la Microbiota oral , ejercen

sobre sta un cambio o mutacin de sus integrantes, convirtiendo el estado
saprfito en un estado de patognesis.
Las referencias sobre la disbiosis llegan a una cantidad de ms de 4000.
publicaciones (PAD MED), en los ltimos aos , hecho que no se ha registrado en
ningn otro contexto . La disbiosis intestinal conduce a enfermedades crnicas,
tales como 1-enfermedad inflamatoria intestinal, 2-Obesidad, 3-cncer, Diabetes, 5-
Alergias.) (34)
Segn Round y Mazmanian , existe la posibilidad que el sistema inmunolgico , el
cual se ha designado para controlar a los microorganismos, est en el caso, de ser
l mismo controlado por ellos.. Los mismos autores afirman que , las enfermedades
autoinmunes y las enfermedades auto- inflamatorias pueden provocar a la vez la
disfuncin del sistema inmune innato, sin evidente desregulacin del sistema
inmune adaptativo. Agregan que: :cuando la micro biota intestinal se mueve a
un estado de desbalance, normalmente los microbios benignos de la
microbiota intestinal pueden comenzar a inducir inflamacin y provocar
enfermedades a travs de todo el cuerpo, an en el sistema nervioso (35)
En el ao 2011 Sarkis Mazmanian y otros colegas, publicaron que: cambios en la
composicin de la microbiota intestinal podan generar efectos lejanos que se
extenderan hasta el cerebro humano. El mecanismo molecular responsable de la
microbiota intestinal impacta en metabolismos y enfermedades de todo el
organismo y .han comenzado a descifrar cmo ciertos microorganismos buenos
del tracto intestinal humano pueden, bajo ciertas circunstancias, provocar
enfermedades, tener influencias biolgicas fuera del intestino y jugar un rol
inmunolgico, metablico hasta an en enfermedades neurolgicas. Denominaron
a esos microorganismos pathobionts". Segn este investigador el 70% de las
clulas inmunes del organismo se pueden encontrar en el intestino en cualquier
momento. Ellas circulan por todo el cuerpo y el ambiente de la microbiota intestinal
ayuda al comportamiento que tendrn esas clulas. Protenas, carbohidratos y otras
molculas provenientes de los microbios, tambin abandonan el intestino y pueden
jugar un rol en disear enfermedades. Agrega que, los microorganismos que
colonizan el intestino, no lo abandonan , pero, las clulas inmunes contactan
metabolitos y los transportan por todo el cuerpo, por todos los tejidos, una vez
que estn libres de las comunidades microbianas. (36).
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. Se observa que en las sociedades occidentales, existe una elevada incidencia de

desrdenes inmunolgicos, como la enfermedad Intestinal de Bowel, asma,
afecciones atpicas, artritis reumatoidea, diabetes tipo 1 , mltiples esclerosis, y que
las bacterias intestinales de esos pacientes difieren de los controles saludables.
Probablemente los causantes no sean patgenos si no patobiontes segn
Mazmanian, sobre expresados en las disbiosis. . La seleccin de pathobions por el
husped, podra inclinar la balanza hacia la inflamacin (37)
Desde los estudios de Sorcransky 1979 ,existen estudios sobre las bacterias que pueblan
el bofilm en distintas zonas de la cavidad bucal y en afecciones de la misma. (38)
La mucina MUC5B y 7 ofrece un alto rango de sitios de unin para la microbiota. (40).
(El anlisis sobre la ubicacin de las comunidades microbiolgicas en la boca , ha sido
clasificada por Segata y colaboradores, en tres grupos de acuerdo a tres zonas dentro
de la cavidad bucal: grupo 1: mucosa bucal, gngiva queratinizada y paladar duro, grupo 2,
saliva, lengua, y grupo 3, placa sobre y sub. gingival .y reconoce la presencia de
patgenos en la microbioma comensal, como Porfiromonas, Tannerellas y Treponemas.,
de modo que toda la microbiota oral est representada por varios biofilms que se ubican
en los tejidos blandos y duros , ms el plancton presente en la saliva (Segata et al )
(39,40)
Se ha relacionado ltimamente a infecciones crnicas como endocarditis, infecciones del
odo medio, osteomielitis y caries dental , como causadas generalmente por
comunidades del bofilm y que estn acompaadas a menudo por una hiper inflamacin
sostenida ( Peyyala y Ebersole ) (41).
RESULTADOS
.ESTUDIO ESTADSTICO
Esta investigacin se llev a cabo en un tiempo de 16meses (12 meses
correspondientes al ao 2014 y 4 del 2015), : 4 horas por semana, =16 hrs por
mes=256 horas total de recepcin de pacientes HIV- yHIV+.
CONSULTAS DE PTES HIV-: 326 PACIENTES HIV- CON LESIONES:112
CONSULTAS DE PTES HIV+: 97. PACIENTES HIV+ CON LESIONES 64
BIOPSIAS : 25
. LAS ALTERACIONS GASTROINTESTINALES QUE SE REGISTRARON FUERON:
a-distensin abdominal ; b-dolor abdominal, ;c-estreimiento; d-dispepsia,
e, diarrea crnica-f-diarrea alternada; ; g-reflujo gstrico-acidez
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ANLISIS ESTADSTICO.
Para el anlisis estadstico de los resultados se realizaron las pruebas de Chi
Cuadrado y Comparacin de proporciones. Se opto por el 95% de Intervalo de
confianza tomndose 0.05 como valor de significancia.
El programa utilizado fue EPIDAT 4.1 (ltima versin), programa que es utilizado por
la Organizacin Panamericana de la Salud.
Los resultados fueron en Chi Cuadrado general:
EXISTE DIFERENCIA ESTADSTICAMENTE SIGNIFICATIVA ENTRE LOS
GRUPOS (P=<0.0001).
COMPARANDO LA CANTIDAD DE PACIENTES QUE PRESENTARON
ALTERACIONES GASTROINTESTINALES CON LOS QUE NO, LA DIFERENCIA
FUE ESTADSTICAMENTE SIGNIFICATIVA (P=<0.0001)

DISCUSIN:
Es conocida universalmente la presencia de la placa bacteriana o bofilm sobre los tejidos
duros y blandos en la cavidad bucal y su patogenicidad. Coincidimos con Dewhirst (42) y
colaboradores , sobre la importancia de identificar las especies virulentas encontradas en
ella y especialmente en patologas tpicas de los tejidos orales, por ejemplo, en la
periodontitis crnica . Resaltamos el artculo de Peyyala y del Prof Eversole , sobre que
hay que distinguir los rboles del bosque refirindose a determinar con precisin los
microorganismos causantes principales de las lesiones, destacando a las mucositis,
como una de las alteraciones mucosas ms proliferantes.
, Segn Mazmanian, las bacterias aerobias y anaerobias ,Gram negativas en su
mayora, presentes en los tejidos bucales , podran sufrir la trasmutacin
patobintica.
No hemos encontrado en nuestra bsqueda bibliogrfica alguna otra publicacin que
presente la confirmacin estadstica de la presencia de lesiones estomatolgicas y
en especial las RAU , concomitante con alteraciones del trato digestivo

CONCLUSIONES
.
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1- La PERSISTENCIA-RECURRENCIA Y VULNERABILIDAD son tres caractersticas que

hacen de esta enfermedad una entidad compleja de difcil manejo.
2- El paciente se presenta como un individuo vulnerable, un fenotipo especial cuyo
estado psico, neuro, inmuno, endocrino-microbitico est alterado
3- Teniendo en cuenta que la combinacin de la Microbiota intestinal con la Microbiota
oral y el distrs podran estar siendo los disparadores de la eclosin de las RAU, el
tratamiento. debera estar orientado hacia estos tres elementos .
4-El interrogatorio se transforma en parte fundamental de la atencin de estos pacientes
5-Adquiere suma importancia , en primera lugar , el tratamiento inmediato paliativo

REFERENCIAS:
1--Murray LN, Amedee RG. Recurrent aphthous stomatitis .J La State med Soc,2000;152:10-4
2- Ortiz Vega Anglica Patricia y Chimenos Kstner Eduardo. Diagnstico diferencial de las lceras orales Piel 2002;
17(3):119-27
3-Scully C, Gorsky M, Lozada-Nur F. The diagnosis and management of recurrent aphthous ulcers, a consensus
approach. Am Dent Assoc,2003;13482):200-7
4-Riobboo Crespo M, Bascones Martnez Aftas de la mucosa oral. Madrid. Av Odontoestomatol, abr. 2011,V27N2: 1-
16.
5-Cortis-Peralta EC, Lacy-Nichla RM. Aftosis compleja.Caso Clnico.Dermatol Rev,Marz 2014;58:443-52
6- Plauth M, JENSU H, Meyle J.Oral manifestations of Crohns disease: A rare cutaneous manifestation.J Clin
Gastroenterol,1993;17:300-3
7- Sedghizadeth PP, Shulex CF, Allen CM, beck FM, Kalmar JR. Celiac disease and recurrent aphthous stomatitis: A
report and review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2002;94:474-8

8- -Jorizzo JL, Solomon AR, Cavallo T. Bechcets sindrome : immunopathologic and histopathologic
assessment of pathergy lesions in useful in diagnosis and follow up- Arch Pathol Lab met.1985; 109:747-
51

9-Plauth M, JENSU H, Meyle J.Oral manifestations of Crohns disease: A rare cutaneous manifestation J
Clin Gastroenterol,1993;17:300-3
10 -Garca S, Sicilia B, Gomollyn Garca F.Sindrome de mal absorcin intestinal. Revisiones y
Actualizaciones.Medicine,2000;4:157-67
11 Puyal Casado M, Jimnez Martnez C, Cimenos Kstner E,Lpez Lpez J,Juli A. Protocolo de estudio
y tratamiento de la Mucositis bucal en los pacientes con hemopatas malignas. Med Oral, 2003;8.10-18
12- Saavedra JA, Piol Jimnez FN.Lesiones bucales relacionadas con las enfermedades digestivas. REV
Cubana Estomatol,2006;43(3):1-18

13-38-Gesime J M, Acevedo AM,Lalaguna F. Las mucinas salivales y sus implicancias en la reologa de la

saliva.EDICIONES,2009;V47:N 2.
 11

14-Casariego Zulema. Inmunologa de la mucosa bucal.: revisin.Avances en Odontoestol, set-

oct20112;Vol28,Nro 5.239-48

15- Casariego Z, Pombo T, Herrero T. Nuevo enfoque etiopatognico en Ulceras Aftosas Recidivantes
(RAU) de la mucosa bucal: se trata de un proceso vascultico?. Estudio inmunohistoqumico en lesiones
orales de pacientes inmuno competentes e Inmuno deficientes VIH+. Archivos Argentinos de Alergia e
Inmunologa Clnica.

16- Ferrer J, Linari MA, Roncoroni V, Ferrer M,Clasificacin histopatolgica de las vasculitis. anuario
Fundacin Dr.J.R.Villavicencio,2008; N XV!:160-

17-5Giugno E, Canol L.Manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento de las vasculitis .Medicina para
Residentes,Oct.2012;Vol3 N

18Mc Ewen BS, Gianaros PJ. Stress and allostasis induced brain plasticity. Ann Rev Med,
2011;62:431-45

19--Fries E, Hellhamr J.Attenuation of the hypothalamic-pituitary-adrenal-axis responsibility in the Trier Social Stress
Test by the benzodiazepine alprazolan. Psiconeuroendocrinol,2006;31:1278-88.
20- Sapolsky RM. Stress, glucocorticoids and damage to the nervous system the current state of
confusion.Stress,1996;1.1-19
21- Cavagnini F, Croci M, Putignano P, et al. Glucocorrticoids and neuroendocrine function Intern J of obs,2000;24:S77-
22- Bedregal P, Shand B, Santos MJ, Ventura-Junca P. Aportes de la epigentica en la comprensin del desarrollo
humano.Rev med Chile,2010;v 138,n3:366-372
23-Bauer ME, De la Fuente M: An Introduction to Neuroimmunomodulation and Age.
Neuroimmunomodulation 2008;15:211-212.
24-Bauer ME, De la Fuente M.An Introduction to Neuroimmunomodulation and Age.
Neuroimmunomodulation, 2008;15:211-12.
25-Ponsonby AL, Kemp A. Investigation of the hygiene hypothesis: current issues and futures directions.
Allergy 2008,63:506-8.
26-Lihaman Dan R, Pamer EG. Role of Commensal Microbiota in Normal and Pathogenic Host Immune Responses
Cell Host & Microbe ,October 2011;Vol issue 4:311-

27-Li K, Bihan M, Yooseph S et al. Analyses of the microbial diversity across the human microbiome. PLOS ONE,
2012;7:e32118

28- Rusch V, (ed) Intestinal Microbiiomics: Novel Indicators of health and Disease. HERBORN: Old Herborn Univesity
Foundation,2010;15-22

29-SerenaSchippa and Valerio Lebo .Guta Microbiota.Lost in Immune Tolerance.Dr Clo Mavaragani ed. ISEM ,
2004;InTech,Doi 105572 /21592

30-Hill DA, Artis D. Intestinal bacteria and the regulation of immune cell homeostasis. Ann Rev Immunolol ,200108;623-667
 12

31-Freeman AF, Holland SM. Persistent bacteria infections and primary immune disorders. Current Opinions in
Microbiology.2007;10:70-75
32-Sanez Yolanda. Desequilibrio del ecosistema intestinal. Investigacin y Ciencia,Oct 2009;48

33-Rogers GB, Hoffman LR, Carrioll MP, et al. Interpreting infective microbiota: the importance of an ecological
perspective.Trends Microbiol ,2013;21:271-6

34-Avila M, Ojcius DM, Yilmaz O.The Oral Microbiota: Living with a Permanent Guest. DNA Cell Biol, Aug
2009;28(8):405-411

35-Jenkinson HF.Lamont Rj. Oral microbial communities in sickness and in health.Trends Microbiol ,200513:589-595

36-Wade WG. The human oral Mcrobiome.J Bacteriol. Oktober 2010;vol192N19:5002-17

37--LeeYK, Mazmanian SK, Has the microbiota played a critical role on the evolution of the adaptative immune
system? Science,2010;330( 612):1768-73

38-Sorkransky SS, Haflajee AD,CuginiMA,Smith C,Kent RL,Jr.Microbiol complexes in subgingival plaque.J Clin
Periodontol,1986;25:134-144

39- Segata N,Haake ST, Manon P, et al. Composition of the adult digestive tract bacterial microbiome based on sever
mouth surfaces, tonsils, throat and stool samples .Genome Biol,2012;13:242

40- Vanhocecker B, De Rych T, Stringer A, Van der Wrehe T,Keefe D. Microbiota and their rol in the pathogenesis of
oral mucositis. Oral Disease,2015;21:17-30

41-Peyyala R ,Ebersole JL. Multispecies bofilms and host responses. Discriminating the trees from the forest
Cytokine, 2013;61:15-25-

42--Dewhirst FE,Chen T, Izard JJ, et al. The Human Oral Microbiome.J Bacteriol,2010;192:5002-17

,
 13