UNIVERSIDAD NACIONAL DE

CAJAMARCA
FACULTAD DE MEDICINA

8.c.HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA

Dr. Juan C. Salazar Pajares

DEPARTAMENTO DE MEDICINA
HOSPITAL II ESSALUD CAJAMARCA
I. Definicin
II. Epidemiologa
III. Clasificacin
IV. Fisiopatologa
V. Anatomopatologa
VI. Cuadro clnico
VII. Diagnstico
VIII. Pronstico
IX. Tratamiento
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HSA -Epidemiologa
Sangrado dentro del espacio subaracnoideo urgencia mdica
El 5 10% de todos los ECV
80 % de HSA espontneas por ruptura de aneurisma sacciforme
intracraneal
20 % HSA por ruptura de MAV, aneurismas infectados ( micticos ), otros.
USA: 30, 000 casos / ao .Incidencia : 10 /100 000 hb
HSA afecta a jvenes . ( ECV isqumicos / HIP adultos )
10 % - HSA fallecen antes de atencin mdica.
Mortalidad : 25- 50%
25% - riesgo de morir en las primeras 24 horas
25% - sobrevivientes, fallecen en los 3 primeros meses por hemorragia
inicial, HSA recurrente, lesin cerebral secundaria o complicaciones.
Mejorar Dx. y Tto rpidos, multidisciplinario

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HSA- Epidemiologa

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HSA- Epidemiologa

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 III.HSA- clasificacin
Hemorragia: sangrado
por ruptura de una arteria

Hemorragia Intracerebral Hemorragia Subaracnoidea

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HSA - Etiopatogenia
Aneurisma:

-Congnitos 90%
-Ateroesclerticos 7%
-Spticos 0.5%
-Traumticos 0.5%
-Neoplsicos ( mixomas)
- Microaneurismas hipertensivos

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HSA- anatomopatologa
Aneurisma: distorsin focal de la pared normal del vaso sanguneo, como
defecto del desarrollo.
Ruptura de aneurisma sacciforme: cuello , cpula ; ms frecuentes en
punto de ramificacin del Polgono de Willis.
Aneurisma fusiforme, dilatacin de arteria , se vuelve fina y dbil.
En el sistema carotideo: 85% de aneurismas sacciformes.
Localizacin: unin de AComA ACA, AComP ACI, bifurcacin de
ACM y punta de Arteria basilar.
El 5% de poblacin es portadora de aneurisma intracraneal, permanecen
sin romperse y asintomticos.
Factores de riesgo ruptura: tamao, HTA, HSA previa, tabaco, alcohol,
cocana, sexo femenino, ACO, psicoestimulantes, HF (+).
Predisponen : Rin poliqustico, S.Marfan , S. Ehlers Danlos ,endocarditis
bacteriana, displasia fibromuscular, embolias cardiacas.

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HSA - anatomopatologa

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HSA - anatomopatologa

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HSA - anatomopatologa

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HSA - anatomopatologa

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HSA- Fisiopatologa

Sangrado inicial
Resangrado
Vaso espasmo
Hidrocefalia
Alteraciones hidroelectrolticas
Alteraciones cardiorrespiratorias

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HSA- Cuadro Clnico, Anamnesis

1. Cefalea de comienzo brusco, muy intensa, el peor dolor de mi

vida, focal o difusa, a veces irradiacin raqudea , con nausea,
vmitos, inquietud, agitacin psicomotriz.
2. Alteracin de la conciencia (50%), que se recupera en la 1ra
hora (HSA), recuperacin tarda :HIP, edema cerebral , herniacin,
inundacin ventricular, vasoespasmo arterial.
3. Actividad relacionada con inicio (1/3) : ejercicio, actividad sexual,
esfuerzo, defecacin, uso simpaticomimticos, emocin intensa .
En los 2/3 inicia durante el sueo o actividades cotidianas.
4. Hemorragia centinela (10- 50% ) ,das o semanas antes de la
rotura principal. Cefalea intensa, sbita , mxima en segundos y
persiste das o semanas, dificulta actividades, sueo. De difcil
diagnstico .De inicio ms rpido que las migraas, duran ms,
cualitativamente diferente. Equivocarse en exceso no en defecto.
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HSA- Cuadro Clnico-
Ex. Fsico
1. Signos menngeos: rigidez dolorosa de cuello
2. Fondo de ojo: hemorragias subhialoideas, vtreas o en llama (
sec.HIC)
3. Signos focales : hemiparesia , neuropatas craneales , por
compresin en presencia de aneurismas gigantes.(III nc)
4. Alteracin de conciencia: deterioro progresivo, a veces coma
brusco desde el inicio,
5. Casos graves con signos de herniacin transtentorial, coma,
midriasis arreactiva, rigidez de descerebracin o decorticacin.
6. Ax coma por ruptura de aneurisma contiguo a tronco cerebral,
grave.
7. Cuanto ms profundo sea el coma, peor es el pronstico

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HSA- Cuadro Clnico
frecuencia de manifestaciones
1. Cefalea: 74 - 80%
2. Nuseas y vmitos: 70 80%
3. Alteracin de conciencia 60 70%
4. Trastorno transitoria de la conciencia: 50%
5. Signos menngeos: 40 - 50%
6. Alteraciones cardiorrespiratorias

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 HSA-
Signos neurolgicos orientadores
Cefalea muy intensa +Parlisis del III par
completa
Parlisis dolorosa del III
Parlisis de VI par
Debilidad de ambos miembros inferiores ,
abulia, confusin
Hemiparesia con o sin afasia ,
hemiasomatognosia, negligencia
Hemorragias subhialoideas ,
Alteraciones visuales monoculares y dolor
,incluso a los movimientos oculares
Signos focales por compresin de nervios
craneales
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Ruptura, agrandamiento o trombosis de
Aneurisma de A. Comunicante Posterior
Aneurismas de unin ACP/ ACeS AB
HIC
Aneurisma de Cerebral Anterior , sangrado de
parte antero medial de lbulos frontales
Aneurisma de Cerebral Media
Aumento brusco de PIC. Mal pronstico.
Aneurisma de la arteria oftlmica ( de neuritis
ptica )
Aneurismas gigantes producen compresin an en
ausencia de rotura , por agrandamiento o
trombosis.
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HSA
Fundamento Diagnstico
1. Cefalea muy intensa de inicio brusco.
2. Sndrome menngeo
3. Puede acompaarse de signos neurolgicos focales o de
coma sbito.
4. Puede producirse muerte sbita , como consecuencia de
dao cerebral masivo, hipertensin intracraneana , arritmia
cardiaca maligna.
5. Requiere un estudio de imagen urgente por TAC o RM,
Puncin lumbar .

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 HSA- Cuadro Clnico -Escalas
Clnicas de Hunt y Hess ( pronstico)
Escalas Clnicas de Hunt y Hess ( pronstico) ESCALA DE LA FEDERACION
MUNDIAL DE NEUROCIRUGIA

Grado I: GCS 15/15

Grado II: GCS 13-14/15 sin
dficit motor
Grado III: GCS 13-14/15 con
dficit motor
Grado IV: GCS 7 12
Grado V: GCS 3-6

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HSA
PRONOSTICO a los 6 m.
H y H I y II: 75 90% de buena recuperacin
5 15% de estado vegetativo. y muerte

H y H III: 55 75% de buena recuperacin

15 30% de estado vegetativo y muerte

H y H IV: 30 50% buena recuperacin

35 45% de estado vegetativo y muerte

H y H V: 5 15% de buena recuperacin

75 90% de estado vegetativo y muerte
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HSA- Exmenes Auxiliares
Demostrar la presencia de
sangre en el espacio
subaracnoideo

Demostrar el origen del

sangrado

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HSA- Exmenes Auxiliares - TAC
La sangre extravasada es espontneamente hiperdensa. No requiere contraste.
Cortes delgados de 3mm desde base de crneo aumentan la sensibilidad.
A mayor tiempo desde inicio, menor sensibilidad.
A menor volumen de sangrado menor sensibilidad. Pequeos volmenes
prximos a calota ( espontneamente hiperdensa ) pueden no verse.
A mayor anemia menor sensibilidad (HTO <30%)
Ayuda a predecir sitio de sangrado y riesgo de vasoespasmo.
TAC negativa no descarta HSA, se debe continuar con PL

Das Sensibilidad
1 92%
2 86%
3 76%
5 58%
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NEJM 2000;342:29-36
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2 hours after injury 24 hours later
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 HSA-
Escala clnico tomogrfica

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Report of World Federation of Neurological Surgeons committe on a universal subarachnoid hemorrhage grading scale.J. Neurosurg 1988;68:985-6
 HSA- Escala Tomogrfica de Fisher

Grado 1 Sin hemorragia evidente.

Grado 2 Hemorragia menor a 1mm de espesor.

Grado 3 Hemorragia mayor a 1mm de espesor.

Grado 4 Hemorragia de cualquier espesor con

volcado ventricular o extensin
parenquimatosa.

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Fisher C, Kistler J, Davis J (1980). "Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized
tomographic scanning". Neurosurgery 6 (1): 1-9.
HSA- Exmenes Auxiliares -
Puncin lumbar
Sospecha de HSA con TAC negativa o dudosa.
Falta de acceso a TAC y cefalea severa aislada (ACEP-BSNS).
Busca determinar la presencia de sangre o productos de su
degradacin en LCR, intentando diferenciar HSA de puncin
traumtica.
Recuento de GR en cuatro muestras.
Evaluacin de xantocroma.
Evaluar presin de LCR de apertura
Presencia de recuento de GR que no se modifica de tubo 1 a 4
(positivo ms de 100 GR/mm3 en todos los tubos, negativo menos
de 10 GR/mm3).
Xantocroma positiva.
Presin de apertura elevada (60% de las HSA).
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HSA-
Complicaciones neurolgicas
Resangrado: 3-16% el 1 da, 50% a 6 m, 3% a 1ao.
Mortalidad 30-80% a los 3 meses.
Vasoespasmo: Espesor del cogulo subaracnoideo, sangre en los
ventrculos laterales ;
Velocidades > 10 cm/ seg en el da 5, ?
GCS < 14 ,Ruptura de aneurismas de la ACI ACA.
Hidrocefalia : Frecuencia: 8 - 34% .
Puede se hidrocefalia comunicante ,
o hidrocefalia obstructiva
Diagnstico mediante la TAC
Edema cerebral
HEC
Convulsiones

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HSA -TRATAMIENTO MEDICO
Medidas generales
OBJETIVO: estabilizacin del paciente, prevenir re sangrado y
complicaciones. UCI.
1. Manejo de va area y control hemodinmico. Intubacin.
2. Mantener normo tensin hasta exclusin de aneurisma.
3. Mantener normo glucemia y apirexia.
4. Analgesia con opiceos.
5. Nimodipina VO para prevencin y tratamiento de vasoespasmo, 60mg c/4hs
por 21 das( J. Neurosurg 1996,84:405-14 ).
6. Ante vasoespasmo clnico o subclnico ,triple H (hipertensin, hipervolemia y
hemodilucin).
7. Ante vasoespasmo clnico sin respuesta, tratamiento intra -arterial:
angioplastia con baln y/o administracin de relajantes del msculo liso.

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HSA-
Complicaciones Neurolgicas
1. VASOESPASMO:
Mayor riesgo entre 3 y 12dias.
Causa desconocida.
El Eco Doppler Transcranial es un mtodo sensible para detectar
vasoespasmo, tenga o no traduccin clnica.
2. HIDROCEFALIA:
15-20%. Requiere de ventriculostoma y drenaje.
3. RESANGRADO:
2- 4% primeras 24hs.
15 a 20% en primeras dos semanas. Se evita con ciruga precoz .

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HSA- Tratamiento Qx.

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HSA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
1. Busca excluir el aneurisma de la circulacin.
2. El tratamiento quirrgico precoz(<72hs) seria el objetivo, aunque se discute el nivel
de evidencia.
3. Histricamente se prefera el clipado neuroquirrgico, hasta la publicacin del EC ISAT
en el ao 2002 que evala Clipado Neuroquirrgico vs. Coiling Endovascular en
2,143 pac. candidatos a cualquiera de los dos mtodos, la mortalidad o discapacidad
severa al ao (3 a 6 segn Escala de Rankin modificada). Mostr tasa de
supervivencia libre de discapacidad al ao significativamente mayor en el grupo
Coiling. RRR 22,6%. RRA de 6,9%.
4. Las crticas a este EC nos hablan de un universo muy selectivo de aplicabilidad: Pac.
con buen grado clnico, portadores de aneurismas menores a 10mm en la circulacin
anterior.
5. La mayor diferencia entre ambos grupos se logro en la valoracin de discapacidad,
entre 2 y 3 de la escala de Rankin, con dudosa posibilidad de establecer una diferencia
confiable.
6. No se encontr diferencias en mortalidad.

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ICSTAS.Stroke.1992;23:205-214. Cochrane Database Syst Rev 2001;2:CD001697 . The Lancet 2002;360:262-3
 HSA-TRATAMIENTO
Tcnica Quirrgica
Existen muchos pacientes en los que no se puede optar por uno u otro mtodo.
Puede variar la decisin segn : caractersticas del paciente ( edad, estado clnico, sntomas
compresivos) o del aneurisma ( localizacin, tamao, forma, relacin con otro vasos, tamao
del cuello, etc.).

Pacientes aosos con REG. Coiling endovascular

Aneurisma en circulacin Coiling endovascular

posterior
Aneurisma en circulacin Coiling endovascular
profunda
Aneurisma de cuello ancho Clipado neuroquirrgico

Aneurisma con efecto de Clipado neuroquirrgico

masa
Asociado a hematoma Clipado neuroquirrgico
parenquimatoso
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NEJM 2006;354:387-396
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A. CT angiography
B. CT scan ; blood in left sylvian
fissue and left lateral ventricle.
C. Conventional angiogram ;
showing the large aneurysm.
D. Conventional angiogram ;
following coil embolization

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