Reforma Seguridad Social

CEPAL Documentos de proyectos Las reformas de salud en Amrica Latina y el Caribe: su impacto en los principios de la seguridad social
III. El impacto de las reformas de salud en los

principios de seguridad social
La evaluacin del impacto de las reformas de salud en los principios de seguridad social es mucho
ms difcil que la de las reformas de pensiones por varias razones: (1) hay muchsima ms variedad
en los diseos y caractersticas de las reformas de salud que en las de pensiones, lo cual complica la
evaluacin comparativa de modelos-polticas y resultados; (2) no existe una asociacin regional de
superintendencias de salud, como en el caso de pensiones, que publique semestralmente estadsticas
normalizadas sobre el desempeo de las reformas, la OPS publica cada cuatro aos informacin de
los sistemas de salud y ha generado perfiles de salud de los 20 pases que evalan los resultados de
las reformas y se actualizan aproximadamente cada 2 o 3 aos, pero sin incluir estadsticas
normalizadas que permitan una comparacin sistemtica y evaluacin adecuada (ver abajo); (3) la
mayora de los estudios acadmicos existentes se concentra en un pas y los comparativos no
utilizan indicadores iguales y homologados para todos los pases, adems usualmente no evalan
todos los efectos de las reformas, algunos intentan medir la equidad, otros la competencia, la
eficiencia, la calidad de los servicios, etc.; (4) las reformas han ocurrido en aos distintos y en
pases con diversos niveles de salud lo cual hace difcil comparar sus resultados; (5) el tiempo
transcurrido desde el inicio de la reforma no es lo suficientemente largo para detectar cambios
relevantes en la salud (excepto en Chile y Cuba), as mismo en la mitad de los pases la reforma no
se hizo de una sola vez sino en etapas (Argentina, Bolivia, Colombia, Costa Rica, Cuba, Chile,
Ecuador, Mxico, Nicaragua, Per), por ltimo, decisiones hechas aos antes de la reforma pueden
influenciar la situacin actual de la salud; (6) hay factores socioeconmicos (ambiente, gentica,
comportamiento individual y colectivo), polticos (guerra o paz, violencia, refugiados) y
econmicos que influencian los resultados sanitarios y dichos factores son difciles de separar de las
reformas de salud, y (7) dentro de cada pas, usualmente no hay un sistema de monitoreo que haya
establecido una lnea de base y permita hacer un seguimiento a los indicadores clave y, en algunos
pases, la informacin est dispersa y no normalizada, lo que impide hacer comparaciones en el
tiempo (Medici 2000; Castao y otros 2001; OPS/OMS 2001). Ha habido varios esfuerzos notables
para desarrollar metodologas e indicadores que evalen los resultados de las reformas de salud en
la regin, sin embargo, sus resultados son incompletos o las estadsticas publicadas no estn
normalizadas y actualizadas para permitir una comparacin entre los 20 pases.
En 1995 la OPS realiz una reunin regional sobre las reformas de salud y en 1998 public
los lineamientos para la elaboracin de perfiles de los sistemas de salud en Amrica Latina (OPS
39
1997, 1998a). En 1997 la OPS y USAID lanzaron la Iniciativa Regional de Reformas del Sector de
Salud en Amrica Latina y el Caribe, un proyecto de ocho aos (1997-2002) con el fin de implantar
la metodologa para el seguimiento y evaluacin de las reformas de salud en cinco objetivos: (1)
equidad (en cobertura y acceso); (2) efectividad y calidad (tcnica y percibida); (3) eficiencia (en la
asignacin y gestin de recursos); (4) sostenibilidad, y (5) participacin y control sociales. Entre
1998 y 2002 se desarrollaron perfiles de salud en los 20 pases (as como en 15 del Caribe), que
incluan 13 contenidos de las reformas. A principios de 2005, la OPS ofreca a travs del Internet
perfiles de los 20 pases, los cuales incluan una seccin de seguimiento de 12 contenidos y una
evaluacin de los resultados en los cinco objetivos de la reforma, con informacin (edicin) de 2001
en doce pases, de 2002 en siete y de 2000 en uno (OPS 2005a).31 Tanto los perfiles de los sistemas
como el seguimiento y evaluacin de la reforma son muy tiles, pero no contienen indicadores
estadsticos normalizados para los pases que permitan comparaciones dentro de la regin.
Dos documentos de la OPS hacen un anlisis comparativo de las reformas de salud y sus
resultados en las subregiones andina y centroamericana (13 pases incluyendo a la Repblica
Dominicana), pero tampoco ofrecen estadsticas sobre los resultados y varios no suministraron
informacin general en algunos aspectos. Todos los pases andinos salvo uno argumentan que es
imposible establecer relaciones causales directas y unvocas entre las acciones de reforma sectorial
y las modificaciones en los indicadores relativos a equidad, efectividad, calidad, eficiencia,
sostenibilidad y participacin y control social. Los pases tratan de valorar el efecto de las
reformas sobre el desempeo general del sector y no sobre la situacin de salud pero incluso no
fue posible determinar claramente dicho efecto. Los resultados presentados muestran que las
reformas no parecen haber conseguido un efecto globalmente positivo sobre el sector (OPS 2002c:
22, 29-30). Con una excepcin, los pases centroamericanos no definieron criterios de evaluacin
al inicio de la reforma... a lo largo del proceso se han efectuado algunas evaluaciones sobre el
desarrollo e impacto de las reformas, aunque bastante limitadas...todava no es posible contar con
una evaluacin integral de los avances del proceso realizada por los propios pases. Dos pases no
proporcionaron informacin sobre la evaluacin de resultados dando como razones la falta de
informacin necesaria para valorar el impacto de las medidas, el corto perodo de tiempo del
proceso que hace prematuro evaluar sus resultados, y que no se ha encargado a una unidad
especfica dentro del ministerio para realizar dicho ejercicio (OPS 2002b: 8, 10, 36).
La OPS explica que el seguimiento de los procesos y la evaluacin de los resultados de las
reformas del sector de la salud plantean problemas conceptuales y metodolgicos que distan mucho
de estar resueltos. Las razones que explican la falta de informacin sobre los resultados de las
reformas han sido: (1) en 13 pases la reforma tiene tres aos o menos y es muy pronto an para
evaluar los resultados de la reforma, aunque esto no es cierto en otros tres pases; (2) las propuestas
iniciales usualmente no incluyen mecanismos para evaluar el impacto de la reforma o vigilar el
desarrollo de la misma, ni han fijado plazos para lograr los objetivos propuestos; (3) la seleccin de
indicadores para evaluar los resultados es tcnicamente compleja y las atribuciones de causalidad
son difciles; (4) la informacin disponible a menudo es incompleta, est dispersa y resulta poco
fiable o no est al da, y (5) los actores principales (incluyendo las autoridades de salud) no siempre
muestran suficiente inters en evaluar los resultados (OPS 2002a: 134, 136). Un estudio publicado
por la OPS plantea que la evaluacin del desarrollo de la reforma es incipiente y desigual: En la
mayora de los pases no se realiza de manera sistemtica y en los pocos donde ello se cumple, rara
31
Los 13 contenidos originales de las reformas de salud eran: marco jurdico, derecho al cuidado de la salud
y al aseguramiento, aumento de la cobertura, rectora del ministerio de salud, separacin de funciones,
descentralizacin, participacin y control sociales, financiamiento y gasto, oferta de servicios, modelos de
gestin, recursos humanos, y calidad y evaluacin de tecnologas (http://www.americas.health-sector-
reform.org/Spanish/clearinghouse.htm). En los perfiles se elimin la cobertura, aunque sta se incluye
dentro de la equidad (OPS 2005).
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vez se usa como insumo importante para redisear el contenido y las estrategias de implementacin
de las reformas (Infante, Mata y Lpez-Acua 2000: 18).
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en su informe del ao 2000 no analiz la
variedad de reformas en el mundo, ni ofreci un modelo de cmo construir o reconstruir un sistema
de salud, ni evalu los efectos de las reformas. Por otra parte, dicho informe desarroll una nueva
metodologa para ordenar y evaluar los sistemas de salud en 191 pases (incluyendo los 20 de
Amrica Latina) basada en varios indicadores: (1) nivel general de salud del pas e igualdad en su
distribucin dentro de la poblacin; (2) nivel y distribucin de la sensibilidad de respuesta
(responsiveness) del sistema a las expectativas de la poblacin (respecto a dignidad, autonoma,
atencin oportuna, confidencialidad, calidad de los servicios bsicos, acceso a redes de apoyo
social, y seleccin del proveedor), y (3) justicia e imparcialidad del sistema respecto a la carga
financiera y la proteccin financiera de los riesgos. Dichos indicadores fueron combinados en un
ndice compuesto con el cual se orden a los pases en cuanto a su desempeo en el nivel de salud,
y en el sistema general de salud (OMS 2000).
La OPS junto con la OMS y otras entidades regionales realiz en 2001 una consulta
regional sobre la evaluacin del desempeo de los sistemas de salud, con 70 expertos de 19 pases
miembros, pero estos no llegaron a un acuerdo sobre si es factible o no disear un marco de
referencia comn para valorar y comparar el desempeo, debido a diversas definiciones de los
sistemas de salud. El grupo consider que la elaboracin de una metodologa e indicadores
adecuados para medir el desempeo puede tomar diez aos o ms e hizo las recomendaciones
siguientes: (1) establecer por consenso nacional e internacional los criterios e indicadores para
evaluar el desempeo, de lo contrario ocurrirn polmicas que les restarn valor; (2) solicitar a la
OMS que reexamine la metodologa de evaluacin del desempeo en colaboracin con los pases y
expertos nacionales; (3) disear un sistema para fortalecer la recopilacin de datos normalizados, y
que estos y la metodologa sean transparentes y reproducibles; (3) tomar en cuenta indicadores
como el acceso, equidad, sostenibilidad, competencia, eficiencia y aceptabilidad por los ciudadanos,
agruparlos en base a cuatro dimensiones, y establecer metas intermedias y finales, y (4) permitir a
los usuarios que consideren si la evaluacin del desempeo indica que se est progresando en el
cumplimiento de las metas y emprendiendo las acciones apropiadas para su logro (OPS/OMS
2001).32 El ms reciente informe Salud en las Amricas de la OPS bsicamente resume el
documento sobre las reformas publicado en 2000 (OPS 2002a).
Los explicados problemas metodolgicos y, especialmente, la ausencia de indicadores
normalizados y aceptados universalmente para evaluar el desempeo de las reformas de salud, as
como la falta de estadsticas estandardizadas, no permiten en este documento hacer una evaluacin
cuantitativa global y comparativa de su impacto en la situacin o niveles de la salud (eficacia o
efectividad de la reforma). Por ello nos concentraremos aqu en evaluar los resultados de dichas
reformas en los principios de la seguridad social, aunque al final de este documento se describirn
los cambios ocurridos en los indicadores de salud entre 1990 y 2002, pero sin anlisis de causalidad
de la reforma. El anlisis seguir en general la misma estructura que en el documento anterior del
autor sobre el impacto de las reformas de pensiones (Mesa-Lago 2004), aunque con aspectos
32
El grupo de expertos hizo las siguientes observaciones al informe de la OMS: (i) los indicadores
seleccionados no permiten a las autoridades encargadas de las polticas determinar que hacer para mejorar
el desempeo; (ii) el indicador de respuesta incluye aspectos de calidad pero se orienta a la demanda y no
toma en cuenta la calidad tcnica de la oferta, la satisfaccin del usuario y la diversidad cultural entre los
pases o dentro de un pas; (iii) el financiamiento justo e imparcial se concentra en la proporcin del gasto
de los hogares destinado a salud y descuida otros aspectos cruciales como el efecto del gasto pblico en la
salud pblica y la evaluacin de cuan progresivo o regresivo es el financiamiento, y (iv) la veracidad y
utilidad del ndice compuesto son cuestionables, puesto que se basa en estimaciones y proyecciones en
vez de cifras reales y no ayuda a mejorar el desempeo de los sistemas (OPS/OMS 2001).
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nuevos como el acceso y la calidad de los servicios. La mayora de los indicadores (contenidos y
objetivos) diseados por la OPS para la evaluacin de los resultados de las reformas de salud en la
regin coinciden con los principios de seguridad social en este documento, por lo que sern
utilizados en nuestro anlisis cuando sean factibles. Algunos conceptos y ordenamientos del
informe de la OMS tambin sern usados en este documento.
A. Universalidad en la cobertura
Hay que distinguir entre cobertura y acceso a los servicios de salud: la primera envuelve la
afiliacin al sistema, pero no necesariamente conlleva el acceso efectivo o utilizacin de los
servicios de salud. La cobertura y el acceso legal o terico pueden ser universales, pero no as en la
prctica por diversas causas (ver seccin A-7).33 En general, el nivel de cobertura est directamente
relacionado con el grado de desarrollo del pas (inversamente relacionado con la incidencia de
pobreza) y el porcentaje de la fuerza laboral formal; adems la organizacin del sistema de salud no
es neutral respecto a la falta de cobertura sino que es un factor determinante de sta (OIT 2000b;
OPS 2002a). En Amrica Latina usualmente, el sector formal urbano est cubierto a travs del
seguro social o privado; el sector informal est excluido del seguro social pero tiene acceso parcial a
travs del subsector pblico y gasto de bolsillo; el rea rural en los pases menos desarrollados est
excluida, as como tambin los pobres. Los indgenas, los inmigrantes y las mujeres suelen ser
grupos excluidos (Mesa-Lago 1992; Londoo y Frenk 2000; Roberts y otros 2002).
Hace ms de un cuarto de siglo, en la reunin de Alma-Ata de 1978, la OMS fij como
meta para el ao 2000 el acceso universal a la salud y todos los pases latinoamericanos suscribieron
el convenio para alcanzar dicha meta, pero falt un esfuerzo serio y concertado regional para
evaluar el progreso alcanzado en dicha meta.34 El informe de la OMS de 2000, que evalu el
desempeo de los sistemas de salud en el mundo, no incluy estadsticas de cobertura poblacional o
logro de la meta de universalidad. Un estudio sobre cobertura publicado por la OPS en 2000
reconoci que las metas fijadas para dicho ao no se cumplieron, que se acentu la falta de equidad
en la cobertura y que ms del 20% de la poblacin de la regin careca de proteccin (Madies,
Chiavertti y Chorny 2000).
Segn un autor, el enfoque neoliberal es menos ambicioso que la meta de universalidad ya
que consiste en el establecimiento de una red de servicios o prestaciones bsicas para los pobres
(Lloyd-Sherlock 2003). La focalizacin de recursos fiscales en grupos vulnerables puede envolver
una mayor equidad pero requiere la identificacin de dichos grupos con base a criterios como su
situacin socioeconmica y capacidad de pago, el perfil epidemiolgico segn el riesgo, y el diseo
de paquetes mnimos de prestaciones adaptados a sus necesidades (Medici 2000). La OMS ahora
utiliza el enfoque de nueva universalidad (diferenciada de los otros dos enfoques: la mejor
atencin posible para todos y slo la ms bsica para los pobres) el cual conlleva la provisin para
todos de atencin esencial de alta calidad, definida por criterios de efectividad, costo y
aceptabilidad social; aunque la OMS acepta que puede ser necesario y eficiente racionar los
servicios, considera inadmisible excluir a grupos de la poblacin (OMS 2000: xiii).
La evaluacin del impacto de las reformas de salud por la OPS informa que la mayora de los
pases de Amrica Latina expresamente garantizan el derecho a la salud, incluso en muchas
constituciones, pero en la mitad de ellos la poblacin no est consciente de dicho derecho y de las
33
Sobre las disparidades entre cobertura terica y real en los diversos pases ver Madies, Chiarvetti y
Chorny 2000.
34
Otras metas acordadas fueron el aumento de la esperanza de vida a 70 aos, la reduccin de la mortalidad
infantil a 24 por mil nacidos vivos y la extensin del acceso a agua potable y disposicin de excretas al
100% de la poblacin.
42
posibles acciones que se toman para garantizarlo.35 Tambin la mayora de los pases tiene programas
para expandir la cobertura, casi la mitad se basaban en incrementos de la oferta de servicios bsicos en
atencin primaria a las poblaciones con peor acceso. El informe regional ms reciente de la OPS no
ofrece cifras sobre la cobertura en pases especficos aunque s estimados indirectos agregados de
exclusin para la regin (OPS 2002a: 135-136, 2002b, 2002c; ver seccin A-2).
Como en el caso de pensiones, las reformas de salud aseveran que aumentarn la cobertura
y en algunos pases alcanzarn la universalidad, a veces fijando un plazo. Se argumenta que el
crecimiento econmico, el mercado y la empresa privada incrementarn el empleo y el ingreso,
creando as condiciones para que los individuos sean capaces de satisfacer sus necesidades de salud
con recursos propios (Cifuentes 2000). Adems, la combinacin del incentivo que resulta de la
equivalencia entre cotizaciones y prestaciones, y la focalizacin de recursos fiscales en proteger a la
poblacin pobre o de bajo ingreso incrementar la cobertura.
Pero la aseveracin anterior es difcil de constatar debido a tres obstculos encontrados en
la comparacin de la cobertura antes y despus de la reforma: (1) el cambio en las estadsticas en
algunos pases, por ejemplo, antes de la reforma la poblacin no asegurada poda estar cubierta por
el subsector pblico, despus puede aparecer como asegurada; (2) la falta de estadsticas de activos
cotizantes, como existen en pensiones, lo cual conduce a una sobrestimacin difcil o imposible de
medir, y (3) la segmentacin de programas, aseguradoras y proveedoras que dificulta la
compilacin de estadsticas consolidadas para evitar la duplicacin (este tema se analiza en ms
detalle en la seccin A-6). La cobertura o ms propiamente el acceso puede ser medido a travs de
encuestas laborales, de hogares y de condiciones de vida que se han tomado en la mayora de los
pases de la regin, en algunos peridicamente, entre 1986 y 2004, muchas de las cuales incluyen
preguntas sobre salud (para listas de las encuestas y acceder a las mismas ver BID 2005). Las
encuestas de condiciones de vida incluyen los cuestionarios ms detallados sobre el acceso de las
familias a los servicios sociales incluyendo la salud; las encuestas de hogares tienen dos ventajas
sobre las laborales: abarcan a toda la poblacin en vez de slo a la fuerza de trabajo o parte de sta,
y reportan las caractersticas de las familias en vez de slo los trabajadores (Gasparini y Bertranou
2005). Las encuestas han demostrado que el acceso es fuertemente influenciado por el ingreso, la
informacin disponible, la educacin de la poblacin y su conocimiento del sistema (que se
complica cuando el sistema est muy fragmentado), as como la sencillez o complejidad del proceso
para obtener el derecho o lograr el reembolso del costo de los servicios.36
Esta seccin compendia las estadsticas e informacin disponible sobre cobertura y acceso
de la poblacin en los 20 pases: resume el sistema de salud (para facilitar el entendimiento de la
cobertura) e identifica las metas de cobertura (para contrastarlas con la realidad en algunos pases);
ofrece estimados de cobertura general, por localidad, ingreso y grupos difciles de incorporar;
analiza los problemas para comparar la cobertura antes y despus de la reforma; brinda estimados
sobre acceso y utilizacin, y analiza las causas de no haber logrado la universalidad.
1. Cobertura legal y metas de cobertura

Las constituciones y leyes de salud o seguridad social de virtualmente todos los pases de la regin
establecen el derecho a la cobertura de salud, usualmente con carcter universal y gratuito para los
no asegurados, pero en ms de la mitad de los pases (los menos desarrollados) esta obligacin no se
cumple en la prctica. Esta seccin resume la cobertura legal de los tres subsectores, explicando por
35
Diez pases de la regin garantizan el derecho a la salud en sus constituciones y una mayora en sus leyes,
pero slo una minora ofrece informacin sobre si ese derecho es bien conocido por la poblacin o que se
desarrollan acciones para que lo sea (Infante, Mata y Lpez-Acua 2000).
36
Las encuestas tienden a ignorar parte de la poblacin excluida, por ejemplo, la rural, la pobre o la que
vive en reas difciles de alcanzar (OPS 2002a).
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que subsector deben estar cubiertos y a que grupo de ingreso pertenecen. Tambin se indica, cuando
existen, las metas u objetivos de cobertura fijados por la constitucin, la ley o la reforma. En el
seguro social, el Cuadro 2 resume la cobertura legal obligatoria en todos los pases alrededor de
2004 por tipos de ocupacin (asalariadostotal y parcial, cuenta propia o independientes,
servidores domsticos y agrcolas), pensionados y familiares dependientes (cnyuges e hijos). Para
una comparacin con la cobertura legal antes de la reforma ver Mesa-Lago y Bertranou 1998).
CUADRO 2
COBERTURA LEGAL OBLIGATORIA DEL SEGURO SOCIAL POR TIPO DE OCUPACION,
PENSIONADOS Y DEPENDIENTES, 2005
Pases Asalariados Cuenta Domsticos Agrcolasa Pensionados Dependientes
Todos Parte Propia Cnyuge Hijos
f
Argentina X X X X X X
f
Bolivia X X X X
Brasil b X X X X X X X
Colombia X Xg X ? X X X
f
Costa Rica X X X X X X
Cuba b X X X X X X X
Chile b X f
X X X X X
f
Ecuador X Xg X X Xk Xm
El Salvador X X Xl Xm
Guatemala Xd X Xl Xm
Hait Xe
Honduras Xd f
X Xl Xm
f f
Mxico X X X X X
f
Nicaragua X Xg Xi X Xm
f
Panam X X X X X X
Paraguay X Xg Xh X Xl X
Per Xc f
Xc X X X X
f
R. Dominicana X X Xl Xm
j
Uruguay X X X Xj Xj Xm
f
Venezuela X X X X X
Fuente: ver el texto.

a
Excluye usualmente a campesinos (en Ecuador cubiertos por un programa separado del seguro social), precaristas,
aparceros y otros autnomos; en Mxico cubiertos parcialmente por el programa IMSS-Solidaridad; en Per hay un
seguro agrario que cubre a trabajadores asalariados e independientes.
b
En Brasil y Cuba no por el seguro social sino por el sistema nacional de salud pblico; en Chile por una combinacin de
seguro social y pblico.
c
Incluye a socios de cooperativas; aunque la cobertura de todos los asalariados es obligatoria no se ejecuta en la prctica;
los servidores domsticos tienen un rgimen especial.
d
En Guatemala slo en 68% de los departamentos; en Honduras en 38%.
e
El seguro social de enfermedad no ha sido implantado del todo y el de maternidad fue introducido en 1999, los
funcionarios pblicos tienen seguro.
f
Afiliacin voluntaria poco efectiva salvo en Argentina donde es obligatoria para monotributistas; Costa Rica (la ley
estipula que se haga obligatoria en 2006); en Colombia en el rgimen contributivo para los que ganan ms de 2 salarios
mnimos, el resto en el rgimen subsidiado; en Chile automtica para los afiliados en el sistema de pensiones, ya sea
privado o pblico; en Nicaragua la nueva ley de seguridad social de 2005 la hace obligatoria; en Panam el proyecto de
ley de reforma en debate en 2005 la hace obligatoria; en Repblica Dominicana la ley de 2001 la hace obligatoria pero
no se ha ejecutado; en Venezuela el proyecto de ley de salud incluye a todos los residentes.
g
No se ejecuta en la prctica o muy poco efectiva; la ley de 2005 de Nicaragua ratifica la obligatoriedad.
h
Slo los de la capital.
i
Slo por vejez y con un minipaquete bsico.
j
Parte de los trabajadores independientes tiene afiliacin voluntaria otros estn cubiertos por el subsector pblico; los
pensionados cuyo ingreso sea inferior al mximo fijado anualmente; la cnyuge recibe atencin durante el embarazo,
parto y puerperio.
k
Slo en enfermedad; la asegurada tiene derecho a maternidad.
l
Slo en maternidad y puerperio; diferencias en atencin a la cnyuge en Paraguay.
m
Slo a menores de: 11 aos en Honduras; 9 aos en Uruguay; 6 aos en El Salvador y Nicaragua; 5 aos en Guatemala,
y 1 ao en Ecuador y la Repblica Dominicana.
44
El seguro social se concentra en el sector formal de ingreso medio, la informacin que sigue
se refiere al esquema principal, pero en la gran mayora de los pases tiene seguros separados para
grupos poderosos. En los cinco pases del grupo pionero-alto (Argentina, Brasil, Costa Rica, Cuba,
Chile y Uruguay), el seguro social o el subsector combinado pblico-seguro social cubre legalmente
de manera obligatoria a todos los asalariados (incluyendo a domsticos y agrcolas), pensionados y
familiares dependientes (con algunas restricciones en Uruguay); en Brasil y Cuba se pas de una
cobertura incompleta de los trabajadores al seguro social a un sistema nacional de salud con
cobertura universal gratuita, en los otros pases no se aprecia diferencia importante con la situacin
legal antes de la reforma. En el grupo intermedio, cinco pases (Colombia, Mxico, Panam, Per y
Venezuela) tambin cubren a todos los asalariados (incluyendo a agrcolas y domsticosla
obligacin no se ejecuta respecto a estos ltimos en Per), pensionados y dependientes; Ecuador
incluye a todos los asalariados, pero no se ejecuta la cobertura de domsticos y hay fuertes
restricciones en la cobertura a la cnyuge y por edad a los hijos dependientes; en Bolivia slo hay
cobertura parcial de los asalariados, porque se excluye a los domsticos y agrcolas; en Colombia la
reforma extendi la cobertura obligatoria legal, pero no han ocurrido cambios en los otros pases en
cuanto a la situacin legal antes de la reforma. En el grupo tardo-bajo seis pases (El Salvador,
Guatemala, Honduras, Nicaragua, Paraguay y Repblica Dominicana) otorgan cobertura legal slo
a parte de los asalariados, porque se aplican slo en parte del pas (Guatemala y Honduras),
excluyen a los agrcolas y domsticos (los ltimos la tienen en Nicaragua y Paraguay pero no se
ejecuta en la prctica o se limita a la capital, respectivamente), los pensionados estn cubiertos (con
fuertes restricciones en Nicaragua), y los familiares dependientes sufren fuertes limitaciones en
todos los pases (salvo Paraguay); Hait no tiene en la prctica seguro social; en El Salvador se ha
aumentado algo la edad de atencin a los hijos dependientes pero an se mantiene la brecha con el
resto de los pases. Los trabajadores por cuenta propia o independientes slo tienen cobertura legal
obligatoria en cuatro pases (Brasil, Colombia, Cuba y Paraguay, pero no se ejecuta en Colombia y
Paraguay; en Argentina es obligatoria para los monotributistas); en Chile es automtica para los
afiliados al sistema de pensiones, en Costa Rica es voluntaria pero se otorgan subsidios a los
independientes de bajo ingreso y la ley de reforma estipula que se haga obligatoria en 2006, leyes
recientes o proyectos de ley en debate la hacen obligatoria en Nicaragua, Panam, Repblica
Dominicana y Venezuela.
El subsector pblico en la inmensa mayora de los pases (exceptuando a Brasil, Costa Rica,
Cuba y Chile) cubre a la poblacin sin recursos no asegurada en los subsectores pblico y privado.
Este ltimo se divide en tres tipos: con fines de lucro (medicina prepaga, seguros, hospitales,
clnicas y profesionales) que atiende a la poblacin de ingreso alto y medio-superior, especialmente
en las zonas urbanas, pero tambin a la poblacin de bajo ingreso que no tiene acceso efectivo al
subsector pblico en los pases menos desarrollados y que paga de su bolsillo; sin fines de lucro
(ONGs, iglesias, patronatos, etc.) que asiste a la poblacin pobre y de bajo ingreso; y medicina
tradicional, importante en al menos seis pases (Bolivia, Ecuador, Guatemala, Hait, Paraguay y
Per) que atiende a la poblacin pobre, especialmente indgena. En varios pases hay cobertura
doble del seguro social y subsector privado o del seguro social y el subsector pblico o de ste y el
subsector privado. Slo una minora de pases ha establecido metas de cobertura; en Colombia la
meta de 100% de cobertura en 2001 no se cumpli. A continuacin se hace un anlisis detallado por
pas.
Argentina. El sistema de salud est fragmentado en tres subsectores principales que cubren
a mltiples grupos. El subsector pblico gratuito est compuesto por hospitales y otras instalaciones
de las provincias (tambin en los municipios ms grandes; unos pocos hospitales que dependan de
la Nacin fueron traspasados a las provincias) que cubren a la poblacin pobre o de bajo ingreso, as
como a la mayora de los trabajadores independientes. Los hospitales pblicos brindan cobertura a
la poblacin que lo solicite y de hecho tambin sin cargo a parte de la poblacin asegurada a pesar
de disposiciones legales. El subsector del seguro social obligatorio u Obras Sociales (OS),
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organizado de manera fragmentada por ramas de actividad, cubre de manera obligatoria a todos los
trabajadores asalariados de cada rama (as como a los independientes de forma voluntaria) y sus
familiares dependientes; ha sido mayormente administrado por los sindicatos, ofrece prestaciones
diversas en base al ingreso variable por la cotizacin de sus afiliados pero con un paquete bsico
garantizado. Hay diversos tipos de OS, la mayora de las OS nacionales son sindicales
(empleados asalariados en ocupaciones del sector privado), hay otra para los jubilados y
pensionados administrada por la Nacin, tambin varias para el personal de direccin, los
empleados pblicos de cada provincia (OS provinciales), las tres ramas de las fuerzas armadas, la
polica federal, los poderes legislativo y judicial, y las universidades nacionales. El subsector
privado incluye hospitales, clnicas y profesionales independientes, as como Empresas de Medicina
Prepagas (EMP), asociaciones o cooperativas de profesionales, y mutuales. La mayora de los
asegurados en las OS recibe servicios de este subsector mediante convenios con las OS. Uno de los
objetivos de la reforma fue extender la cobertura y el acceso a los no cubiertos, mediante un paquete
bsico obligatorio para todos los afiliados (OPS 2005a).
Bolivia. La constitucin y el cdigo de seguridad social estipulan la cobertura universal un
mandato que est lejos de haberse cumplido. Hay tres subsectores de salud. El subsector pblico
est integrado por cuatro niveles: nacional a cargo del ministerio, regional a cargo de los
departamentos, municipal y distrital. El seguro social est compuesto de 14 cajas o fondos de salud
cada uno con su grupo de asegurados, que incluyen al trabajador asegurado, su cnyuge hijos y
padres y hermanos dependientes, as como los pensionados; los independientes pueden afiliarse
voluntariamente. El subsector privado se compone principalmente de ONGs, iglesias y otras
entidades sin fines de lucro, y compaas de seguros comerciales y planes de medicina prepaga con
fines de lucro. Existe adems la medicina tradicional o informal importante en reas rurales y
urbano-marginales y, especialmente, entre la poblacin indgena. La ley de 1998 sobre seguro
bsico de salud y el plan estratgico de salud establecieron como objetivo el acceso universal a
beneficios bsicos de salud de calidad culturalmente apropiada; nuevas regulaciones en 2003
aspiran a extender el paquete bsico. El programa nacional EXTENSA procura la extensin de la
cobertura a reas rurales a travs de brigadas mviles itinerantes (Guerrero 2000; Banco Mundial
2004; OPS 2005a).
Brasil. La constitucin de 1988 (extendida a los estados y municipios en 1989-1990)
transform el antiguo derecho de los trabajadores a la seguridad social en un derecho universal e
integral a la salud para toda la poblacin, con nfasis en la cobertura y acceso universales. El
sistema brasileo est compuesto de dos subsectores. El subsector pblico es el Sistema nico de
Salud (Sistema nico de Sade: SUS), el cual es gratuito y ofrece un piso bsico para toda la
poblacin a travs de provisin y financiamiento divididos entre tres niveles: federal, estatal y
municipal (una parte importante de las unidades del SUS subcontrata servicios con el subsector
privado); este subsector es principalmente utilizado por los estratos pobres y de bajo ingreso. Las
fuerzas armadas y la polica estn cubiertas por su propios programas separados del SUS. Los
empleados pblicos reciben una asignacin estatal con la cual toman seguros privados, pero no
pierden su derecho a atenderse en el SUS. El subsector privado es de carcter voluntario y
complementario, regulado y controlado por el gobierno federal; es utilizado por los estratos de
mediano y alto ingreso lo cuales estn asegurados de manera adicional en prepagas, cooperativas
mdicas o seguros de reembolso, adems las grandes empresas tienen planes de salud, a veces
subcontratando con aseguradas privadas. No obstante, un porcentaje importante de la poblacin con
seguro privado utiliza los servicios del SUS especialmente para atencin compleja y costosa. (OPS
2005a; Piola 2005).
Colombia. La constitucin de 1991 y la ley de 1993 ordenaron la universalidad de la
cobertura. Excluidos de la reforma y del sistema general, manteniendo sus propios programas y
cobertura estn las fuerzas armadas, la polica, el magisterio y los trabajadores petroleros. Para el
sistema general la reforma introdujo dos regmenes (contributivo y subsidiado) y una situacin
46
transitoria para tres poblaciones diversas. El rgimen contributivo cubre obligatoriamente a los
trabajadores del sector formal, como los dependientes y los independientes que ganan ms de dos
salarios mnimos (ambos pagan cotizaciones), as como los pensionados, la cobertura legalmente se
extendi a los familiares dependientes del asegurado, la gran mayora de los cuales no estaba
cubierto antes de la reforma (slo estaban las esposas embarazadas y los hijos menores de un ao de
los asegurados). El rgimen subsidiado cubre a la poblacin de escasos recursos que no tiene
capacidad contributiva, como trabajadores informales e independientes que ganan menos de dos
salarios mnimos y desempleados, as como sus familiares, mediante transferencias del rgimen
contributivo y de la nacin, los departamentos y municipios, transformando gradualmente el sistema
de asistencia social y subsidios a la oferta en subsidios a la demanda. Un sistema de identificacin
(SISBEN) se aplica por los municipios en visitas domiciliarias en que se evalan las condiciones de
vida y variables sociodemogrficas del candidato, lo clasifican en tres niveles de pobreza con
subsidios decrecientes y lo afilian al rgimen. El tercer grupo es llamado vinculado y tiene
carcter transitorio (debido a que los recursos presupuestarios son insuficientes para cubrir a toda la
poblacin potencial del rgimen subsidiado), por lo que contina siendo atendido por hospitales
pblicos que an reciben un subsidio a la oferta, igual que antes de la reforma, a largo plazo este
grupo debera ser cubierto en el rgimen subsidiado.37 Segn las metas establecidas por la ley de
1993, 70% de la poblacin estara cubierta por el rgimen contributivo en 2000 y 30% por el
subsidiado en 2001, pero estas metas no se cumplieron (Jaramillo 1999; Yepes 2000; Felizzola
2002; Martnez y otros 2003).38 A fines de 2004 haba tres proyectos de ley para reformar el
sistema, el del gobierno tena entre sus principales objetivos expandir la cobertura a la poblacin
pobre (AISS 2005).
Costa Rica. La constitucin y la ley general de salud establecen el derecho a la atencin de
salud por toda la poblacin. A partir del decenio del 70 se aplic una estrategia para extender la
cobertura del programa de enfermedad-maternidad del seguro social (CCSS) y eventualmente se le
transfirieron todos los servicios de atencin del ministerio (preventivos y curativos); a su vez la
CCSS se comprometi a atender a todas las personas no aseguradas sin recursos, con cargo al fisco;
este modelo es nico en Amrica Latina y ha tenido xito en virtualmente alcanzar la universalidad.
La cobertura legal del seguro social, la ms amplia de la regin, comprende los siguientes grupos
con diverso tipo de afiliacin: (a) obligatoria para todos los trabajadores asalariados de los sectores
pblico y privado incluyendo los domsticos (no hay fuerzas armadas en el pas); (b) voluntaria
para los trabajadores independientes con remuneracin, los cuales reciben subsidios fiscales que
aumentan segn disminuye el ingreso (la ley de proteccin del trabajador de 2001 ordena que se
haga obligatoria a ms tardar en 2006 y la reforma de pensiones de 2005 ratifica dicha
obligatoriedad); (c) voluntaria para trabajadores que han dejado de ser cubiertos de manera
obligatoria, los que no trabajan pero tienen ingresos propios (rentistas), los trabajadores familiares
sin remuneracin, los estudiantes que no trabajan y las amas de casa (la reforma de pensiones de
2005 estipula el aumento de la cobertura de estas ltimas y de los voluntarios no remunerados); (d)
atencin integral a los pensionados y los familiares dependientes de estos y de los asegurados
activos, as como los indigentes que carecen de aseguramiento y no pueden pagar la cotizacin
(aunque su grupo familiar tenga un ingreso mayor a un salario mnimo tambin son elegibles si no
satisfacen sus necesidades bsicas, aunque deben demostrar su situacin de necesidad cada seis
meses), y (e) atencin para todos los casos de urgencia, dejndose el pagocuando corresponda
37
Segn la OPS (2005), los que no logran afiliarse por falta de recursos o ausencia de oferentes, se
denominan participantes no asegurados y quedan bajo la responsabilidad de las alcaldas de cada
municipio.
38
De acuerdo con otro punto de vista, la meta para 2000 no era el 100% sino el 90%, tanto del 70% en el
rgimen contributivo y del 30% en el rgimen subsidiado, pero la brecha entre la afiliacin proyectada y
la alcanzada se ampli cada vez y se acentu en 1999-2000 (Martnez y otros 2003).
47
para despus.39 El ministerio no provee servicios de atencin. El subsector privado atiende a tres
grupos: los de alto ingreso que no estn asegurados en la CCSS y compran planes de seguro o
prepagas o directamente a proveedores de servicios; parte de los asegurados porque la CCSS delega
una proporcin de la atencin a proveedores privados o mixtos, y parte de los asegurados que
deciden pagan a un proveedor privado para obtener atencin ms rpida o de mejor calidad que en
la CCSS (Martnez y Mesa-Lago 2003; Reforma 2005).
Cuba. La constitucin y la ley de salud garantizan el derecho a la salud a toda la poblacin
a travs del Sistema Nacional de Salud (SNS), nico en la regin ya que est unificado, es
totalmente pblico (se prohbe el ejercicio privado de la medicina), gratuito y con cobertura
universal. No obstante, existe una red de hospitales para las fuerzas armadas, el personal de
seguridad interna y la alta dirigencia poltica, as como pabellones separados para turistas
extranjeros (turismo de salud).
Chile. La poblacin est cubierta por el subsector pblico (FONASA) y el subsector
privado (ISAPRES); tambin hay grupos cubiertos por programas de las fuerzas armadas y la
Universidad de Chile, as como por seguros privados y atencin directa. La afiliacin en FONASA
es automtica para los siguientes grupos que no se han afiliado a una ISAPRE: los trabajadores
dependientes cotizantes; los independientes que sean cotizantes a un sistema de pensiones (privado
o pblico); los familiares dependientes de los cotizantes (cnyuge, hijos y otras cargas legales); los
desempleados que reciben subsidio de cesanta; los pensionados ya sean de regmenes contributivos
o asistenciales; la mujer embarazada que carece de previsin; las personas con deficiencia mental, y
los carentes de recursos (indigentes). Estos ltimos reciben servicios gratuitos, mientras que los
afiliados de ingreso bajo pueden recibir un subsidio fiscal segn su ingreso, los afiliados de ingreso
ms alto deben cotizar y en la atencin primaria pueden elegir entre la pblica (institucional) o la
privada con un copago. Las ISAPRES cubren a la poblacin de ingreso medio-superior y alto a
travs de cotizaciones y copagos (FONASA 2004; SI 2004). La reforma no fij metas de cobertura
de la poblacin. El Presidente de la Repblica afirm en 2002 que para resguardar el derecho a la
salud no basta su declaracin, sino que es necesario establecer garantas explcitas de acceso,
oportunidad, calidad y proteccin financiera por ello toda persona residente en el territorio,
independientemente de su edad, gnero, educacin, etnia o ingreso, debe contar con ... acceso
universal a una atencin de salud adecuada y oportuna (Mensaje... 2002: 3-4). Esta promesa se
materializ por una ley de 2004 que estableci un paquete mnimo universal de prestaciones
garantizadas en los subsectores pblico y privado (ver seccin D-1). Otra ley de 2005 dispuso: la
continuacin por un ao de la cobertura en ISAPRES a los familiares dependientes de un cotizante
fallecido dentro del primer ao de cobertura, por el mismo plan y sin costo adicional; la obligacin
de una ISAPRE quebrada de asegurar el traspaso de sus afiliados a otra ISAPRES sin reduccin de
derechos, y la aceptacin de un beneficiario que se convierte en cotizante sin imponer una nueva
declaracin de salud (Ley 20,015 2005).
Ecuador. La reforma constitucional de 1998 estableci el derecho a la salud con acceso
universal y servicios pblicos gratuitos; la ley orgnica del sistema nacional de salud de 2002
ratific estos principios y el objetivo de extender la cobertura a toda la poblacin (a travs de todas
las entidades prestadoras actuales) a servicios integrales de salud, estableciendo prioridades y metas
futuras, objetivos que an no se han materializado. El seguro social (IESS) cubre obligatoriamente a
todos los trabajadores asalariados de los sectores pblico y privado (incluyendo a los servidores
domsticos, pero ver seccin A-5), as como a la cnyuge en enfermedad (la asegurada mujer en
atencin prenatal, parto y puerperio) y los hijos menores de un ao de edad, a ms de los
pensionados por vejez e invalidez. La cobertura legal actual es una de las ms restrictivas en la
regin; la ley de reforma de 2001 estipula que la cobertura se extender a los hijos hasta los 6 aos,
39
Muchos pacientes atendidos son inmigrantes recin llegados, principalmente de Nicaragua, Panam y
Colombia, que trabajan en empleos estacionales o temporales (Roberts y otros 2002).
48
a las pensionadas por viudez, a los pensionados hurfanos hasta los 6 aos y a las jefas de hogar,
pero no se haba ejecutado a mediados de 2005. Pueden afiliarse voluntariamente los trabajadores
independientes, profesionales, patronos, dueos de empresas unipersonales y menores asalariados.
El IESS tiene un rgimen general, que cubre a parte del estrato de ingreso medio, y programa
especial (Seguro Social Campesino: SSC) que ofrece atencin primaria a jefes de familia y sus
familiares dependientes, virtualmente todos de bajo ingreso o pobres, organizados en cooperativas,
comunas o asociaciones agrarias ubicadas en reas rurales; nico con Mxico en Amrica Latina.
Los miembros de las fuerzas armadas y la polica tienen programas separados del IESS que cubren
tambin a sus pensionados y a los familiares dependientes de ambos. El subsector pblico,
compuesto de manera principal por el ministerio, legalmente debe cubrir a la poblacin no
asegurada, que es pobre y de bajo ingreso; la poblacin indgena se estima entre 12.5% y 35% de la
total40 y es la ms pobre. La ley de proteccin gratuita a la maternidad y la niez promulgada en
1994 y reformada en 1998 no se haba implantado al menos hasta fines de 2001. El subsector
privado con nimo de lucro atiende a la poblacin de ingreso medio-superior y alto con
instalaciones y profesionales concentrados en la capital y la segunda ciudad del pas; el que no tiene
nimo de lucro asiste a la poblacin pobre; tambin hay una importante medicina tradicional. Una
propuesta de reforma en 2001 que propona un seguro universal a travs del sistema nacional de
salud no se aprob (LSS 2001; LOSNS 2002; IESS 2005; OPS 2005a).
El Salvador. La constitucin dispone que el subsector pblico debe proveer atencin
gratuita a todos los que carezcan de recursos y a toda la poblacin en la prevencin de
enfermedades contagiosas, sin embargo en la prctica toda la poblacin paga alguna forma de
seguro pblico o privado para protegerse contra ciertos riesgos (OPS 2005a12). Parte de la
poblacin est desprotegida, particularmente la rural que es la ms pobre (41.3% de la poblacin
total) y la indgena (11% de la poblacin total) que est concentrada en reas rurales. El seguro
social (ISSS) cubre a los trabajadores asalariados pblicos y privados, as como al
cnyuge/compaera y a los hijos hasta los 6 aos (slo en control del nio sano y vacunacin, sin
hospitalizacin salvo en el nacimiento),41 tambin cubre a 1os pensionados; los cubiertos
constituyen el grupo de ingreso medio. Se excluye a los trabajadores independientes, servidores
domsticos, agrcolas y familiares no remunerados (que son los de menor ingreso y pobres), as
como a los hijos de ms de 6 aos (una parte considerable de la poblacin ya que 46% del total es
menor de 19 aos). Las fuerzas armadas y los maestros tienen programas separados para sus
miembros y familiares. El subsector privado con nimo de lucro se compone de unas pocas
aseguradoras privadas y de clnicas y hospitales, ambos concentrados en la capital y reas ms
urbanizadas, que sirven al grupo de mayor ingreso, y por entidades sin nimo de lucro,
principalmente ONGs que atienden a la poblacin pobre en la capital y reas rurales. Hay cierta
duplicacin de cobertura entre el seguro social y las aseguradoras privadas. Una propuesta
consensuada de reforma en 2000 incluy la garanta de los servicios bsicos de salud a toda la
poblacin, pero fue abortada por los terremotos de 2001 y la huelga mdica de 2003 (Mesa-Lago
2001; OPS 2005a).
Guatemala. La constitucin y el cdigo de salud estipulan que toda la poblacin debe estar
cubierta por el subsector pblico pero no se cumple. Los principales proveedores son el ministerio
de salud y los municipios (que cubren a la poblacin pobre o de muy bajo ingreso, tambin a travs
de fondos sociales contra la pobreza y ONGs); adems, la sanidad militar que cubre a las fuerzas
armadas y sus dependientes, y el ministerio de gobernacin que cubre a sus empleados, la polica y
sus respectivos dependientes. El seguro social (IGSS) cubre a los trabajadores formales,
40
El primer estimado es de OPS 2005 y el segundo de Carpio 2001.
41
Un acuerdo del seguro social en octubre de 2004 provee la extensin de la cobertura a los hijos entre 6 y
12 aos de edad, pero al tiempo de terminar este estudio no se pudo comprobar que estaba ya en vigor
(AISS 2005).
49
bsicamente urbanos de ingreso medio, pero limitado geogrficamente a 15 de los 22 departamentos

del pas; tambin a los jubilados y pensionados del IGSS, y a la esposa/compaera del asegurado y
sus hijos menores de 5 aos. Los trabajadores independientes, servidores domsticos, empleados en
microempresas y trabajadores familiares no remunerados estn excluidos legal y prcticamente de
la cobertura. El subsector privado incluye cuatro tipos de proveedores que cubren a grupos
diferenciados por ingreso: unas sin nimo de lucro compuestas por ONGs parte de las cuales
provee un paquete bsico a la poblacin pobre en zonas rurales e indgenas (a travs de convenios
con el ministerio); otras con nimo de lucro, como hospitales, clnicas y consultorios privados, as
como seguros mdicos o medicina prepaga, que atienden a la poblacin de ms alto ingreso y, por
ltimo, la medicina tradicional (curanderos, comadronas) especialmente en el rea rural que dan
servicios a la poblacin pobre (Mesa-Lago y otros 1997a; Durn y Cercone 2001; AISS 2003a;
PNUD 2003). Uno de los objetivos de la reforma fue extender la cobertura de los servicios de salud
focalizndola en la poblacin sin acceso (OPS 2005a).
Hait. La constitucin garantiza a la poblacin el derecho a la atencin de salud pero ese
precepto no se cumple. El ministerio tiene a su cargo la cobertura de la mayora de la poblacin (la
ms pobre y de bajo ingreso) pero tiene pocos recursos y la crisis poltico-econmica de los 90 los
redujo haciendo an ms difcil esa tarea; la provisin se hace en parte por proveedores privados.
La ley del seguro social de enfermedad de 1967 se implant slo parcialmente y el programa de
enfermedad fue creado en 1999 con escasa implantacin. Los funcionarios pblicos tienen un
seguro mdico; se desconoce si incluye a sus familiares dependientes, as como a las fuerzas
armadas. El subsector privado se divide en cuatro: sin nimo de lucro compuesto por ONGs,
patronatos, asociaciones, iglesias, etc. que atiende a la poblacin sin recursos; con nimo de lucro
integrado por profesionales de la medicina que trabajan en oficinas o clnicas en la capital y otras
ciudades importantes, que atienden a la poblacin de ms alto ingreso; mixto sin nimo de lucro
cuyo personal es pagado por el Estado pero la administracin est a cargo del mismo; y la medicina
tradicional que se estima cubre a 40% de la poblacin, especialmente en el rea rural y pobre. La
actual estrategia del ministerio tiene como meta extender la cobertura de un paquete bsico (BID
2003; US-SSA 2004; OPS 2005a).
Honduras. El subsector pblico debera proteger a la gran mayora de la poblacin no
asegurada por los otros dos subsectores, la cual es la ms pobre y de bajo ingreso, pero no lo hace
en la prctica. En el seguro social la ley de reforma de 2001 estableci la garanta al derecho a la
salud, pero que la extensin de la cobertura sera gradual por zonas geogrficas y basada en estudios
actuariales previos. Estn obligatoriamente cubiertos los asalariados formales en los subsectores
privado y pblico, la cnyuge/compaera slo en maternidad y puerperio (la reforma estipul
tambin la cobertura por enfermedad, pero pendiente de aprobacin del reglamento), los hijos hasta
los 11 aos (aumentado de 5 aos despus de 2001), y los pensionados. Los trabajadores
independientes, amas de casa y pequeos patronos pueden afiliarse de manera voluntaria pero poco
efectiva (ver seccin A-5); estn excluidos los servidores domsticos, temporales, la mayora de los
agrcolas y los familiares no remunerados, as como los hijos mayores de 11 aos (no se pudo
constatar si tambin la cnyuge en enfermedad); adems, la cobertura del IHSS se limitaba a slo 7
de los 18 departamentos en 2003. El subsector privado asegura a una poblacin muy pequea de
ingreso alto y mediano, parte de ella duplicando la del seguro social que no utiliza. El Plan de
Accin 2002-2006 establece como meta el incremento de la cobertura y acceso de los servicios de
salud en todos los niveles del sistema (Durn 2003; IHSS 2003).
Mxico. La constitucin, la ley general de salud y las leyes de seguridad social garantizan
el derecho a la salud a toda la poblacin. Al segmento no asegurado (poblacin abierta) es la
pobre y de menor ingreso, a la cual se le puede otorgar atencin mdica de acuerdo con los
recursos humanos y/o materiales disponibles por las instituciones [de asistencia social del subsector
pblico] (INEGI 2005). Entre estas la principal es la secretara de salud del gobierno federal (en
adelante el ministerio federal), las secretaras de los estados, el distrito federal y los municipios con
50
ms recursos, as como otras secretaras federales y entidades autnomas. Ha habido mltiples

programas de salud pblicos focalizados en los pobres; el ms reciente es el seguro popular de salud
(SPS), establecido por una reforma a la ley general de salud en 2003, adscrito al ministerio federal
en cooperacin con los estados, iniciado en 2004 focaliza a la poblacin pobre a la cual otorga un
paquete de prestaciones gratuito, su meta es cubrir 10% de la poblacin total en 201042 pero ha
habido avances muy diferentes entre los estados en cuanto al cumplimiento de las metas y enfrenta
un recorte en los fondos proyectados (Nigenda 2005; ver seccin F-5). Hay cinco seguros sociales
que legalmente cubren a diversos segmentos de la poblacin en el sector formal, la mayora de
ingreso medio. El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) cubre obligatoriamente en su
rgimen general a los trabajadores asalariados del sector privado (tambin a los de sector pblico no
afiliados a otros seguros sociales), los miembros de las cooperativas de produccin, as como a los
pensionados y los familiares dependientes de ambos (cnyuge/concubino, hijos menores de edad y
padres). A travs del tiempo el IMSS ha incorporado a diversos grupos de trabajadores que tenan o
tienen regmenes especiales, como azucareros, henequeneros, temporales urbanos, etc. Tambin
ofrece cobertura voluntaria a los trabajadores por cuenta propia, servidores domsticos, pequeos
empresarios y granjeros, familiares no remunerados, etc. (varios de estos grupos deberan estar
cubiertos obligatoriamente pero no se ha dictado la disposicin necesaria); hay grupos que se han
unido voluntariamente mediante convenios del IMSS con sus asociaciones (vendedores de lotera,
msicos callejeros, taxistas propietarios de sus vehculos; los empleadores con empresas de 2 a 3
trabajadores legalmente deben afiliarlos pero pocos lo hacen; el ltimo grupos de afiliacin
voluntaria es el Seguro de Salud para la Familia que comenz en 1997. En los ltimos 30 aos
IMSS tambin ha desarrollado varios programas para cubrir a grupos pobres en zonas rurales y
urbano-marginales deprimidas, con frecuencia mediante convenios con la secretara federal, el ms
importante es IMSS-Solidaridad que en 2001 haba extendido la cobertura en 17 estados y 16,770
comunidades, en ese ao cambi su nombre a IMSS-Oportunidades y continu con una cobertura
similar concentrada en reas rurales deprimidas y comunidades indgenas. Los funcionarios
pblicos federales, as como los pensionados y familiares dependientes de ambos, estn cubiertos
obligatoriamente por un seguro social distinto (ISSSTE); ste firma convenios con los estados y
municipios para cubrir a sus empleados pero en los otros hay ISSSTEs estatales. Los militares,
pensionados y familiares dependientes de ambos estn cubiertos por la secretara de defensa
mientras que los marinos lo estn por la secretara de la marina. Los trabajadores petroleros,
pensionados y familiares dependientes estn cubiertos por la empresa estatal correspondiente
(PEMEX). El grupo de alto ingreso tiene planes de seguro o paga servicios directamente; los pobres
tambin recurren al subsector privado cuando no tienen acceso a los servicios pblicos o a ONGs,
entidades religiosas y la medicina tradicional que es importante. Una entidad autnoma (INI), un
programa ad hoc y la SSA ofrecen algunos servicios de salud a las poblaciones indgenas
especialmente en zonas rurales aisladas, las ms afectadas por la pobreza y con las peores
condiciones de salud (Dvila y Guijarro 2000; AISS 2003b; SSA 2004a; IMSS 2004).
Nicaragua. La constitucin, el cdigo sanitario y otras disposiciones legales otorgan el
derecho de la poblacin a la cobertura de salud; la reforma no ha fijado metas de cobertura. El
subsector pblico se asume que cubre a la poblacin no asegurada pero carece de registro y, en
realidad, deja un tercio sin proteccin, el grupo ms pobre de la poblacin. El seguro social (INSS)
cubre a los asalariados formales en los sectores pblico y privado (incluyendo los trabajadores del
campo permanentes), la esposa/compaera del asegurado pero slo durante el embarazo, parto y
puerperio, y los hijos menores de 6 aos de edad (antes de 1997 a menores de 3 aos); se establecen
lmites a las prestaciones; no estn cubiertos los pensionados, salvo los del rgimen contributivo por
42
El estudio ms comprensivo y reciente sobre el SPS no es claro respecto a si la meta de 2010 es 11.3
millones de familias o de personas, tambin menciona 50 millones de personas; la diferencia implicara
10% o 44% de la poblacin total en 2010 respectivamente; pero en 2000 se alegaba que slo 0,5% de la
poblacin careca de acceso (Nigenda 2005; OPS 2005).
51
vejez y con un paquete bsico que comenz en 2002 (ver seccin D-1). Se ofrece cobertura
voluntaria (facultativa) a los trabajadores independientes, asegurados cesantes y pequeos
empleadores, pero con escasos resultados (ver seccin A-5); los servidores domsticos deberan
tener cobertura obligatoria pero no se ha ejecutado; la nueva ley de seguridad social pendiente de
promulgacin a mediados de 2005 hace obligatoria la cobertura de los independientes, servidores
domsticos, agrcolas y transportistas (Detallan... 2005). El INSS excluye en la prctica a los
trabajadores independientes, servidores domsticos, empleados de microempresas, familiares no
remunerados y la enorme mayora de los pensionados, a ms de la cnyuge/compaera fuera de
maternidad, el cnyuge masculino de la asegurada y los nios mayores de 6 aos, lo cual constituye
una de las coberturas legales ms bajas de la regin. Las fuerzas armadas y el ministerio de
gobernacin tienen sus propios servicios para miembros y familiares dependientes, as como
pensionados. No hay informacin sobre los cubiertos por seguros privados y medicina prepaga,
aunque es una proporcin pequea; pero todos los asegurados en el INSS reciben la atencin de
empresas medicas previsionales (EMP) la mayora de las cuales es privada (Mesa-Lago y otros
1997b; INSS 2003; La Forgia 2005; OPS 2005a).
Panam. El seguro social (CSS) cubre obligatoriamente a los trabajadores asalariados
pblicos y privados (incluyendo los servidores domsticos), los pensionados y los familiares
dependientes de todos ellos; hay afiliacin voluntaria para trabajadores independientes y los que
hayan dejado de trabajar (el proyecto de ley de reforma establece la cobertura obligatoria de los
independientes; Proyecto 2005). Los no asegurados estn legalmente cubiertos por el subsector
pblico, pero parte de ellos recibe atencin de la CSS. Esta tiene servicios propios o contrata con el
ministerio de salud o el subsector privado que es pequeo en reas donde no tiene instalaciones
(CSS 2004). El plan de desarrollo social 2000-2004 estableci la meta de ampliar la cobertura de
salud 80% a 85% de la poblacin (MEF 1999).
Paraguay. La constitucin y el cdigo sanitario estipularon un sistema nacional de salud
que otorgase el derecho de salud a toda la poblacin pero no hay metas de cobertura. El subsector
pblico cubre a la poblacin de bajo ingreso y sin recursos, a travs del ministerio, gobiernos de los
departamentos, algunos municipios y la universidad nacional. El seguro social (IPS) cubre a los
trabajadores asalariados privados y a los empleados de entes descentralizados y empresas mixtas
(previo examen de ingreso obligatorio para determinar si son formales y aptos para cotizar), los
pensionados, y los familiares dependientes (incluyendo a los ascendientes del asegurado). Dentro
del IPS hay regmenes especiales para el servicio domstico de la capital, el magisterio pblico y
privado, una entidad descentralizada, y uno no contributivo para veteranos de la Guerra del Chaco;
por otra parte, el IPS excluye en la prctica a los trabajadores independientes, as como a otros
informales. Fuera del IPS hay programas separados para las fuerzas armadas y la polica que afilian
a sus miembros, familiares dependientes y pensionados; los funcionarios pblicos tienen un seguro
mdico y pueden escoger la prestadora, y otros grupos, muchos de ellos con ingresos superiores a
los de los afiliados en el IPS. El subsector privado se divide en dos: sin fines de lucro compuesto de
fundaciones, asociaciones, iglesias y algunas ONGs, as como la Cruz Roja, las cuales atienden a
poblacin de bajo ingreso y pobre; y con fines de lucro que incluye la medicina prepaga para el
grupo de alto ingreso, un seguro y ayuda mutual en las colonias mennonitas del Chaco, y la
medicina tradicional que es importante y cubre a la poblacin indgena y pobre (OISS 2004; OPS
2005a; Ramrez 2005a). El gobierno actual ha propuesto extender la cobertura con nfasis en la
atencin primaria, zonas rurales y urbano-marginales, basada en la reconversin de los mdicos
generales en mdicos de familia, promotores y voluntarios en la comunidad (Ramrez 2004).
Per. La constitucin de 1993 mantuvo el principio de la anterior que estableca el derecho
universal y progresivo a la seguridad social y libre acceso a la salud, pero elimin la garanta estatal
de proveer financiamiento suficiente, lo cual se explica porque transform el papel del Estado de
directo a subsidiario. En el subsector pblico la principal entidad es el ministerio (MINSA), cuya
orientacin tambin se cambi por la reforma (a partir de 1997-1998 y particularmente desde 2001),
52
pues focaliza su cobertura en la poblacin pobre y de extrema pobreza, dando prioridad a la

materno-infantil y adulta muy vulnerable, los que reciben un paquete bsico de atencin. El seguro
social (EsSalud) cubre obligatoriamente a los trabajadores asalariados y socios de cooperativas, as
como al cnyuge o compaero(a) y los hijos menores de edad (se protege a la madre embarazada
con hijo extramatrimonial hasta despus de su nacimiento). Hay afiliacin voluntaria (potestativa)
para los independientes y otros trabajadores que tienen opciones a varios planes, pero se reporta que
hay una proporcin pequea afiliada a los mismos.43 Continan dos programas especiales (con
fondos separados dentro de EsSalud) que existan antes de la reforma: para los trabajadores
agrarios, asalariados o independientes, as como para los pescadores independientes (cuya afiliacin
y recaudacin debe hacerse por la organizacin social a la que pertenecen), que tambin cubren a
los familiares dependientes como en el programa general.44 EsSalud puede extender la cobertura a
otros grupos de la poblacin sin capacidad contributiva, basado en convenios firmados con el
Estado, el cual proveer el necesario financiamiento (pero no se haban realizado dichos programas
hasta mediados de 2005). Los empleadores pueden tener a sus trabajadores afiliados a EsSalud o a
entidades prestadoras de salud (EPS) u optar por desarrollar sus propios servicios en la empresa o
contratar un seguro privado. Las fuerzas armadas y la polica nacional, as como sus familiares
dependientes, estn cubiertos por sus propios programas. El subsector privado se subdivide en dos:
con nimo de lucro (concentrado en las principales ciudades) que incluye hospitales, clnicas,
consultorios, laboratorios, etc., as como medicina prepaga y seguros (pocos hogares adquieren
estos); y sin nimo de lucro como fundaciones y ONGs, la poblacin indgena y pobre recurre en
gran medida a la medicina tradicional o se automedica (LMSSS 1997; EsSalud 2005; MINSA
2005a, 2005b; OPS 2005a).
Repblica Dominicana. En la actualidad hay tres subsectores en operacin. El pblico
protege a la poblacin no asegurada que es la de bajo ingreso y pobre, a travs del ministerio, otros
programas nacionales y los municipios. El seguro social (IDSS) cubre a los obreros, asalariados
privados y los trabajadores a domicilio, pero slo a la cnyuge/compaera en maternidad y a los
hijos menores de un ao (en la prctica hasta 3 5 aos); tambin cubre a los pensionados; los
independientes y servidores domsticos estn excluidos. La mayora de los asegurados en el IDSS
tiene doble cobertura con igualas (prepagas) debido a la baja calidad de los servicios del primero.
Hay programas separados para las fuerzas armadas y la polica, y seguros autogestionados para
varios grupos de funcionarios pblicos, la universidad autnoma, maestros, mdicos, enfermeras
etc., que cubren a estos y a sus dependientes. El subsector privado, adems de la igualas, incluye
seguros privados (estos para grupos de ingreso alto), ONGs, iglesias, la Cruz Roja, as como la
medicina informal para grupos de bajo ingreso y pobres (OPS 2005a). Las dos leyes fundamentales
de la reforma (general de salud y de seguridad social) estipulan la universalidad de la cobertura y
fijan el ao 2011 como meta para alcanzarla, estableciendo la creacin de tres regmenes: (a) el
contributivo cubrir a todos los trabajadores asalariados privados y pblicos, a ms de los
empleadores, y extender la cobertura integral a todos sus dependientes; (b) el contributivo-
subsidiado incorporar obligatoriamente a todos los trabajadores independientes (profesionales y
por cuenta propia) con ingresos no mayores al salario mnimo nacional, y a sus dependientes; y (c)
el subsidiado proteger a los cuentapropistas con ingresos inferiores al salario mnimo nacional,
desempleados, discapacitados e indigentes, as como sus dependientes (no se especifica a que
rgimen pertenecen los servidores domsticos y trabajadores a domicilio). La implementacin de la
43
Los asegurados desempleados y sus familiares mantienen la cobertura entre 6 y 12 meses, pero se
requieren 30 meses de cotizaciones en los 36 meses anteriores al desempleo, lo cual hace difcil obtener
este derecho (LMSSS 1997).
44
Otros programas especiales que existan antes de la reforma (amas de casa, choferes profesionales,
servidores domsticos, etc.) fueron incorporados a EsSalud con las mismas prestaciones por un plazo de 5
aos sin aumentar sus aportes (LMSSS 1997). A partir de 2005 hay dos planes voluntarios para proteger a
estos grupos (AISS 2005).
53
reforma est muy atrasada respecto al plan inicial: el rgimen subsidiado comenz a funcionar de
hecho en 2004 con cobertura limitada y un per cpita bajo en el paquete bsico; el rgimen
contributivo debi ser el primero en comenzar (2002) pero se ha pospuesto 8 veces y se anuncia que
comenzar en octubre de 2005; no se ha fijado fecha para el inicio del rgimen contributivo-
subsidiado (Lizardo 2004, 2005).
Uruguay. La constitucin establece que el Estado proporcionar gratuitamente la atencin
slo a los indigentes o carentes de recursos suficientes, que estn a cargo del ministerio, el cual
otorga tres carns gratuititos: a la poblacin cuyo ingreso es inferior a 2 salarios mnimos, a las
embarazadas y nios menores de un ao, y a los pensionados mayores de 65 aos o invlidos
(usualmente sin recursos y no cubiertos por el seguro social); adems otorga otro carn con
reduccin de la cuota de uso dependiendo del nivel de ingreso; los servicios se proveen por los
departamentos. Los municipios (intendencias) y el hospital de la universidad nacional tambin
ofrecen servicios a la poblacin. El seguro social (BPS) tiene programas separados de enfermedad y
maternidad; el primero cubre a los trabajadores del sector privado (incluye a los rurales, excluye a
los que ganan menos de 1,25 salarios mnimos), los dueos de microempresas que no tengan ms de
un empleado, los desempleados cubiertos por el seguro de desempleo, los cnyuges de patrones
rurales que no tengan ms de un empleado, y los pensionados con un ingreso menor a un mximo
fijado anualmente; los independientes estn en parte cubiertos de manera colectiva por el BPS y
parte de manera individual; la atencin se provee por Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva
(IAMC) mediante el pago de una cuota que es transferida por el BPS. Este seguro no cubre a los
familiares dependientes, los cuales tienen que ser afiliados de manera individual o voluntaria en las
IAMC, por lo cual el asegurado activo tiende a escoger aquellas que ofrecen las condiciones
mejores; la otra alternativa es asegurar a la familia en seguros parciales o emergencias que no
estn obligados a ofrecer las prestaciones mnimas. El seguro de maternidad ofrece atencin durante
el embarazo, parto y puerperio a la cnyuge/compaera del asegurado que tenga derecho a
asignaciones familiares y que no est cubierto en los subsectores pblico o privado; tambin otorga
atencin a los hijos: preventiva previo al nacimiento, integral durante los primeros 90 das,
peditrica hasta los 6 aos (puede ser extendida hasta los 14 aos), odontolgica y de especialidades
hasta los 9 aos (sin lmite de edad a los incapacitados); la atencin se presta por instalaciones
propias del BPS o contratando servicios pblicos o a travs de las IAMC. El BPS tambin otorga
otros beneficios sanitarios. Un Fondo Nacional de Recursos (FNR) contrata la atencin de alta
complejidad y costo con Institutos de Medicina Altamente Especializada (IMAES). Los empleados
pblicos en su mayora estn cubiertos por IAMC a las cuales el Estado paga la cuota
correspondiente o por servicios propios de los entes autnomos o descentralizados o empresas
pblicas. Las fuerzas armadas y la polica tienen instalaciones propias (los notarios pblicos un
programa separado) que cubren a sus miembros, pensionados y familiares dependientes de ambos.
El subsector privado incluye a las IAMC, todas sin nimo de lucro, que concentran el estrato medio
de ingreso; las IMAEs de carcter privado; algunas empresas del sector privado con servicios
propios para su personal; los seguros parciales y emergencias mviles; las cajas de auxilio que
prestan servicios mdicos; hospitales y clnicas privadas; las ONGs no juegan un papel importante
y la medicina tradicional es insignificante. El proyecto Salud 2010 tiene como objetivo focalizar la
atencin gratuita en la poblacin pobre, y el programa de la administracin 2001-2005 fija entre sus
objetivos universalizar la cobertura a toda la poblacin, pero no se pudo obtener una evaluacin de
los resultados de estos dos programas (BPS 2001, 2003; AISS 2003b; Ferreira-Coimbra y Forteza
2004; OISS 2004; OPS 2004d, 2005).
Venezuela. La constitucin de 1999 estableci que toda la poblacin tiene derecho a la
salud y a la seguridad social, los cuales sern garantizados de manera efectiva por el Estado y ste
tambin promover el acceso a los servicios, de acuerdo con el principio de universalidad y que la
ausencia de capacidad contributiva no ser motivo para excluir a las personas de su proteccin. La
ley orgnica de seguridad social de 2002 (carente de reglamento a mediados de 2005) y el proyecto
54
de ley de salud de 2004 (pendiente de aprobacin final a mediados de 2005) ratifican estos
principios y aaden que la cobertura para todos los residentes ser independiente de su capacidad
contributiva, actividad laboral, salario o ingreso, mediante un sistema pblico nacional de salud
(SPNS). Pero estos principios no han sido an ejecutados y a mediados de 2005 continuaba el
seguro social (IVSS) cubriendo obligatoriamente a los trabajadores asalariados de los sectores
privado y pblico (con las excepciones notadas abajo), la cnyuge o compaera del asegurado, sus
hijos solteros hasta los 18 aos y padres, a ms de los beneficiarios de paro forzoso, y los
pensionados y sus familiares dependientes. Los trabajadores independientes, a domicilio,
temporales u ocasionales pueden afiliarse al IVSS de manera voluntaria. Los funcionarios de
instituciones y empresas pblicas son cubiertos por plizas de seguro suscritas y pagadas por el
Estado para servicios provistos por el IVSS o proveedores privados. Las fuerzas armadas, maestros
pblicos, profesores de varias universidades pblicas y privadas y trabajadores petroleros tienen sus
propios programas que cubren a sus miembros, pensionados y familiares dependientes de ambos. El
ministerio contina dando asistencia a la poblacin pobre y de bajo ingreso que no tiene seguro. En
2000, el Ejecutivo elimin la condicin de asegurado para recibir atencin mdica en los
establecimientos del IVSS. El proyecto de ley de salud de 2004, establece el derecho universal y
gratuito a la salud, incluso a los que no tienen identificacin o registro en el sistema de informacin
de la seguridad social y a los extranjeros residentes; a ese efecto se crear el SPNS que integrar a
los cubiertos por el IVSS y otros grupos con seguros separados (salvo las fuerzas armadas). El
subsector privado de alto ingreso est protegido por entidades con nimo de lucro como planes de
seguro ofrecidos por compaas privadas, medicina prepaga y plizas en las grandes empresas;
grupos de bajo ingreso est cubiertos por cooperativas de salud y programas solidarios que brindan
servicios a precios inferiores a los del mercado y ONGs sin nimo de lucro; numerosas etnias
indgenas carecen de cobertura o la tienen muy restringida (DElla 2002; LOSSS 2002; RVB 2004;
IVSS 2005; OPS 2005a).
2. Estimados de cobertura general de la poblacin

Segn estimados de la OIT, el porcentaje promedio de los trabajadores asalariados que cotiza a
algn sistema de seguridad social en seis pases declin de 66,6% a 65,3% entre 1990 y 2000; la
cobertura disminuy en tres pases (Argentina, Chile y Uruguay) y aument en otros tres
(Colombia, Mxico y Uruguay) (OIT 2002c). Basados en esos estimados, tres expertos aseveraron
que, contrariamente a lo esperado, el mayor vnculo entre cotizacin y prestacin reforzado por las
reformas no ha resultado en un incremento de la cobertura de salud e incluso ha ocurrido un
retroceso en algunos pases (Titelman, Uthoff y Jimnez 2003). No obstante, los estimados de la
OIT no especificaban la cobertura de salud, se basaban en los trabajadores asalariados y excluan a
otros trabajadores y sus familiares dependientes (por lo cual no es posible inferir la cobertura
poblacional) y no dejaban claro si incluan slo el seguro social o tambin el sistema pblico.
Estimados ms recientes de la OIT que incluyen doce pases indican que la cobertura general total
de los asalariados que cotizan a la seguridad social continu declinando de 66,6% en 1990 a 63,7%
en 2002; disminuy en siete pases (Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica, Ecuador, Per y Uruguay),
mientras que aument slo en dos (Colombia y Mxico), y en dos pases slo hubo informacin
para 2002 (Panam45 y Paraguay). El mismo estudio, basado en encuestas de hogares tomadas entre
1992-1998 y 2000-2001 en siete pases latinoamericanos que incluyeron preguntas sobre cobertura
por el seguro de salud, muestra que la cobertura de la fuerza de trabajo (incluyendo empleadores,
asalariados en el sector pblico, empresas grandes y pequeas, independientes profesionales y no
calificados, trabajadores sin salario y desocupados) aument en Chile, Ecuador y Mxico, se
mantuvo estancado en Panam, y disminuy en Argentina, Bolivia y Per (ver Cuadro 3). Se
45
Como porcentaje de la fuerza laboral, la cobertura por el seguro social en Panam subi de 47,7% en
1992 a un mximo de 57,6% en 2000 y declin a 52,7% en 2003, mucho mayor que en 1992; estas cifras
se basan en asegurados que aportaron un promedio de 9,5 cotizaciones en el ao (ver Cuadro 3).
55
observaron diferencias importantes en la cobertura por la condicin laboral del trabajador (OIT
2003; Gasparini y Betranou 2005; para ms detalles ver seccin A-5).
Un estudio publicado por la OPS ha empleado un mtodo indirecto para calcular la
exclusin basada en la oferta a la poblacin de cuatro servicios en 1990-1994: vacunacin contra la
polio y la tuberculosis (BCG) a menores de un ao, atencin prenatal de la mujer embarazada y
atencin del parto por personal especializado. Se estim que un mnimo de 8% de la poblacin total
de la regin careca de cobertura basada en BSG y un mximo de 29% basada en atencin prenatal
y se dividi a los pases entre tres niveles de cobertura: alta en los cuatro servicios (Argentina,
Costa Rica, Cuba, Chile, Mxico, Panam y Uruguay), relativamente alta en los primeros dos
servicios pero baja en los otros dos (el resto de los pases salvo uno) y cobertura baja en los cuatro
servicios en Hait (Paganini 1998). El ltimo informe Salud en las Amricas de la OPS, utiliza
cifras de 1989-1996 para calcular la poblacin excluida en Amrica Latina y el Caribe, basada en
cuatro indicadores: por cobertura, la poblacin sin seguro de salud era 46%; por acceso econmico
era 27% y por acceso geogrfico 22%; por insuficiencia de camas hospitalarias era 55%, y por
nacimientos no atendidos por personal entrenado era 17%. Excluyendo este ltimo indicador, entre
22% y 55% de la poblacin estaba excluida de cobertura (100 a 260 millones), y la poblacin
cubierta fluctuara entre 45% y 78%, un rango muy considerable. La OPS advierte que, a pesar de
estas cifras, el tema de la exclusin en la proteccin de la salud no aparece usualmente en la lista
de prioridades de las agendas internacionales de poltica social, ni de manera explcita y tanto como
debera en las agendas de salud de los pases de la regin; las reformas del sector generalmente no
se han ocupado de este tema tampoco y, cuando lo incluyen, lo hacen de manera indirecta y
fragmentaria (OPS 2002a: 144).
Una investigacin conjunta de la OPS, la OMS y la Agencia Sueca para el Desarrollo
Internacional mide la exclusin en salud (definida como la falta de acceso de individuos o grupos
a las necesidades de salud), en tres formas: incidencia (cuanta poblacin est excluida), intensidad
(el grado de exclusin de la poblacin, y severidad (el grado de desigualdad entre los niveles de
exclusin de la poblacin). Conducida en seis pases y basada en encuestas de hogares y otra
informacin secundaria, estim, para 1996-2001, la poblacin sin seguro de salud como sigue:
Ecuador 77%, Guatemala 82,2%, Honduras 83,1%, Paraguay 79,9%, Per 73% y Repblica
Dominicana 76,4%. Pero hizo otros estimados ms bajos sobre poblacin sin cobertura real de
salud y poblacin excluida, sin explicar claramente las diferencias entre las tres mediciones. En
cuatro pases (Ecuador, Honduras, Paraguay y Per) estim que un promedio de 47% de la
poblacin estaba excluida con un grado de desproteccin de 74% (OPS/OMS/ASDI 2003).46
46
Los estudios comparativos de la OPS sobre las subregiones andina y centroamericana, que incluyen 13
pases, slo dan cifras sobre el impacto de la reforma en la cobertura general de la poblacin en Colombia
(aumento de 21% a 57% en el aseguramiento entre 1994 y 1997; pero vase despus). Para otros tres
pases se dan cifras sobre cobertura en un conjunto bsico de prestaciones sin especificar stas ni el ao
de referencia: 90% en Costa Rica, 32% en Guatemala y 66% en Nicaragua (OPS 2002b, 2002c).
56
CUADRO 3
COBERTURA DE LA POBLACION TOTAL ANTES DE LA REFORMA Y EN 2002-2004,

Y DE LA FUERZA LABORAL EN 1994-1998 Y 2000-2003, EN PAISES SELECCIONADOS
(Porcentajes de la poblacin total y de la fuerza laboral)
Poblacin Total Fuerza Laboralb
Pases Aos Pblico Seguro Privado Otrosa Total Aos Cobertura
Social
Argentina 1991 36,4 57,6 4,6 1,4 100,0 1997 63,9
2001 37,4 54,4 7,9 0,3 100,0 2001 56,2
Bolivia 1997 30,0 25,8 10,5 0,0 66,3p 1997 17,4
2002 15,2
Brasil 1998 75,5 24,5 n,d, 100,0q
2003 75,5 24,5 n,d, 100,0q
Colombia 1993 50,0 23,7 n,d, n,d, 73,6
2002 46,7c 53,3 c n,d, n,d, 100,0c
Costa Rica 1994 0 86,2 13,8 m m
100,0
2003 0 86,8 13,2 m m
100,0
Cuba 2002 100,0 d 0 0 0 100,0 d
Chile 1984 83,4 e 3,1 e n,d, 86,1 e 1996 86,2
2002 67,5e e
18,5 e 14,0 e 100,0 e 2000 87,3
Ecuador 1994 28,0 18,0 20,0 7,0 73,0 r 1994 23,1
1998 33,2
f
El Salvador 2001 40,0 15,8 1,5 f n,d, 57,3 2000 26,0
Guatemala 1995 30,0 16,6 12,0 n,d, 58,6

2000 26,0 16,6 30,0n n,d, 72,6 n
Hait 2000 21,0 n,d, 38,0 1,0 60,0
Honduras 2000 52,0 11,7 1,5 n,d, 65,2s
Mxico 1985 47,7 g 41,8 g n.d. 10,5 g 100,0 g 1998 14,8

2002 41,8 g 45,3 g n.d. 12,9 g 100,0 g 2001 16,6
Nicaragua 1990 n.d. 18,3 n.d. n,d, n.d.
2001 60,0 h 7,9 n.d. 0,5 68,4 h
Panam 1996 39,9 i 61,1 i

n.d. 100,0 i 1995 52,0
2004 35,4 i 64,6 i
n.d. 100,0 i 2003 52,1
Paraguay 1999 42,0 12,4 6,3 1,2 62,0 o
o o
2001 33,3 12,4
Per 2002 30,0 j 26,0 12,0 j 3,0 71,0 j 1994 28,4
2000 24,2
R. Dominicana 2000 60,0 7,0 12,0 5,0 84,0 t
Uruguay 1987 27,2 15,8 l 30,8 l 13,9 l 87,7 l

2000 38,7 l 15,9 l 34,7 l 7,9 l 97,2 l
k
Venezuela 2000 34,4 k k k k
Fuente: Poblacin total del texto; fuerza laboral de OIT 2003, excepto Panam de Mesa-Lago 2000b, CCS 2004 y
CEPAL 2003a. Estimados de cobertura ver el texto.
n.d.= no disponible
a
Incluye, segn los pases, fuerzas armadas, polica, empleados pblicos y otros grupos con programas separados.
b
Empleados asalariados, empresas grandes y pequeas (incluye trabajo domstico), independientes y desocupados.
c
Del 53,3% afiliado, 29% est en el rgimen contributivo y 24,3% en el subsidiado; el 46,7% restante puede recibir
atencin como vinculado a los hospitales pblicos; el 100% es dudoso pues no se pudo comprobar la cobertura
efectiva del ltimo grupo y hay duplicaciones en la cobertura.
d
Toda la poblacin est cubierta por el sistema pblico (pero nunca se han publicado estadsticas de cobertura); se
prohbe la prctica privada y otros tipos de aseguramiento.
e
No hay estadsticas de 1980; en 2002 los subsectores pblico y seguro social estn unidos en FONASA, el subsector
privado est cubierto por las ISAPRES, otros incluye fuerzas armadas (3%), seguros privados y pago de bolsillo o
carecen de proteccin, el 100% total es dudoso pues puede incluir una parte sin proteccin.
f
Basado en la encuesta de hogares, la cobertura del pblico se asume debe cubrir a toda la poblacin no asegurada
(81,5%) pero slo 40% acudi a sus instalaciones cuando se enferm; la cobertura del seguro social es estadstica.
g
La cobertura del ministerio no es la efectiva, sino la poblacin no asegurada; el seguro social se refiere a la entidad
principal (IMSS) e incluye la del programa Solidaridad en 2002 (11% del total); otros incluye los seguros sociales de
los funcionarios federales y estatales, las fuerzas armadas y los petroleros; hay un porcentaje muy pequeo con seguro
privado, el total est sobreestimado.
57
h
La cobertura del subsector pblico es asumida, por lo que el total cubierto es dudoso.
i
Todos los no cubiertos por el seguro social deben legalmente recibir atencin en el subsector pblico; una pequea
fraccin est cubierto por el subsector privado; la cifra del 100% asume que la ley se ejecuta pero se estima que 20% no
estaba cubierto.
j
La cobertura del ministerio se basa en el acceso segn encuestas nacionales; la del subsector privado incluye atencin
en farmacias, medicina tradicional, etc., la cobertura total es un estimado grueso.
k
No hay cifras fidedignas sobre la cobertura efectiva del ministerio, ni tampoco del subsector privado y otros, por lo que
no se pudo estimar la cobertura total.
l
En 1997 el seguro social incluye al BPS y las IAMC colectivas contratadas por el BPS (pero las IAMC son entidades
privadas); el privado incluye las IAMC individuales-voluntarias y seguros parciales y emergencias mviles privados;
otros incluye parte privado; en 2003 el publico no incluye los que tienen tambin cobertura con emergencia mvil, el
seguro social es un estimado basado en afiliacin, el privado incluye el resto de las IAMC, otros con emergencia mvil
y pblico con emergencia mvil, otros son las fuerzas armadas.
m
Los no cubiertos por el seguro social estn cubiertos en el subsector privado, no hay otros grupos separados.
n
Hay estimados contradictorios sobre el 30% cubierto en el paquete bsico, principalmente por ONGs, que ponen en
duda la cobertura total.
Las cifras se refieren slo a la atencin primaria; el seguro social cubre probablemente a menos del 1% de la poblacin;
el subsector privado incluye ONG, iglesias y otras de caridad, as como hospitales y otras instalaciones con nimo de
lucro; otros son los funcionarios pblicos; el estimado grueso de cobertura total se basa en 40% de la poblacin sin
cobertura efectiva.
o
Estimados de encuestas de poblacin con un total cubierto dudoso, las cifras de 2001 dan una cobertura de 54,3% en el
subsector privado pero incluyendo automedicacin y atencin por curanderos.
p
Estimado grueso y poco confiable, no se dispone de cifras fidedignas sobre el porcentaje de la poblacin sin cobertura
efectiva.
q
El consenso es que toda la poblacin est cubierta, pero un autor estim que 15% no tena acceso y dependa de su
gasto de bolsillo.
r
Muy dudoso, otra fuente da entre hasta 35% sin proteccin.
s
Clculos gruesos del autor basados en cifras contradictorias de 1999-2002; la cobertura pblica probablemente est
sobreestimada.
t
Cifra dudosa; la cobertura por el ministerio no es la efectiva y probablemente est sobreestimada.
El Cuadro 3 presenta los estimados de porcentajes de cobertura de la poblacin total en 19

pases (no fue posible calcularla en Venezuela), siempre que fue posible comparando el ao anterior
a la reforma y el ao ms reciente disponible (2001-2003). La poblacin cubierta se divide entre los
tres subsectores (pblico, seguro social, privado) y otros (los grupos con programas separados,
como fuerzas armadas, polica, funcionarios pblicos, etc.). El cotejo de la cobertura antes y
despus de la reforma fue slo posible en 8 pases: en 4 no hubo cambio (Argentina, Costa Rica,
Mxico y Panam, todos ellos tenan cobertura virtualmente universal antes de la reforma); en 3
pases hubo incremento (Chile, Uruguay, y Guatemala, los dos primeros tenan cobertura
virtualmente universal antes de la reforma, mientras que el aumento substancial en Guatemala es
dudoso), y en un pas puede haber ocurrido un incremento o una cada (Colombia, dependiendo si
se toma en cuenta o no la poblacin vinculada al subsector pblico). En Brasil fue posible hacer
una comparacin slo en un perodo de 5 aos, pero no con la situacin antes de la reforma, y no
ocurri cambio en la cobertura que es casi universal. No fue posible hacer esa comparacin en 12
pases debido a la falta de estadsticas antes de la reforma o porque slo fue posible una observacin
o por causa de fallas serias en los estimados de cobertura. Por tanto, no puede llegarse a ninguna
conclusin sobre el impacto de la reforma en la cobertura total.
De acuerdo con las cifras ms recientes en el Cuadro 3, los pases con la mayor cobertura
(97% a 100%) son los del grupo pionero-alto, los ms desarrollados y con los sistemas ms antiguos
de seguridad social: Argentina, Brasil, Costa Rica, Cuba, Chile y Uruguay. En el grupo intermedio
el rango de cobertura es 66% a 100%): dos pases han logrado una cobertura casi universal (Mxico
y Panam); en Colombia la cobertura puede ser 100% o 56% segn se incluya o excluya la
poblacin vinculada; en los otros tres pases, los menos desarrollados de este grupo, la cobertura
disminuye a 66-73% (Bolivia, Ecuador y Per). En el grupo tardo-bajo, los pases menos
desarrollados y donde se introdujo tarde la seguridad social, la cobertura oscila entre 57% y 68% en
cinco pases (El Salvador, Hait, Honduras, Nicaragua y Paraguay), en otros dos es mayor: 72% en
Guatemala y 84% en la Repblica Dominicana. Aunque ejerciendo cautela debido a la baja
58
veracidad de muchos estimados, la cobertura ponderada de la poblacin total circa 2000 (salvo
Venezuela) era 83,6% y excluyendo Brasil (con 35% de la poblacin total de la regin y 100% de
cobertura) era 74,2%; la primera quedaba por encima de la norma mnima de la OIT de 75% de la
poblacin residente, mientras que la segunda era virtualmente igual a la norma mnima.
En la seccin I se resumieron los rangos de cobertura entre los tres grupos de pases
(pionero-alto, intermedio y pionero-bajo) y se hizo un estimado de la cobertura promedio en toda la
regin, pero limitados al seguro social, excluyendo la cobertura de los subsectores pblico y privado
(as como la cobertura asistencial o no contributiva), por lo cual no es correcto hacer comparaciones
de esas cifras con los totales del cobertura en el Cuadro 3. Pero s es correcto comparar la cobertura
del seguro social en 1980 y 1990 con los estimados circa 2000 del subsector de seguro social en el
Cuadro 3: el promedio ponderado (por la poblacin de los pases) para la regin aument de 61,2%
en 1980 a 63,8% en 1990, pero disminuy a 52,4% circa 2000. Cuando se excluye al Brasil, los
promedios eran 42,7% en 1980, 51,8% en 1990 y 42,7% circa 2000, igual que en 1980 (estimados
de 2000 por el autor basados en la cobertura del seguro social en el Cuadro 3 y poblacin total de
CEPAL 2003a, 2005). Sin embargo, una comparacin de la cobertura del seguro social en 1980
(Mesa-Lago 1985) y 2000 demuestra que en la gran mayora de los pases ocurri un aumento
(incluyendo Colombia, Per y Chile, los pases con las poblaciones 3ra., 5ta. y 7ma. mayores de la
regin), mientras que hubo estancamiento en Mxico (2da. poblacin mayor en la regin). Las
razones de la disminucin del promedio son principalmente tres: la cada en la cobertura de
Argentina (4ta. poblacin en la regin), la transferencia de parte de la cobertura en Brasil (la 1ra. en
poblacin) al subsector privado, y la disminucin de la cobertura en Venezuela (6ta. poblacin en la
regin).
El anlisis de la cobertura por subsector en el Cuadro 3 slo pudo hacerse en la mitad de los
pases: la pblica cay en 6 (Colombia, Chilecombinado con seguro social, Guatemala, Mxico,
Panam y Paraguay), aument en 2 (Argentina y Uruguay), y no cambi en Brasil; la del seguro
social aument en 5 pases (Colombia, Costa Ricala ms alta, Mxico y Panam), cay en 3
(Argentina, Chilecombinado con pblico, y Nicaragua), y no cambi en 3 (Guatemala, Paraguay
y Uruguay, todos con coberturas relativamente bajas); la del privado slo est disponible en 6
pases, aument en 4 (Argentina, Chile, Guatemala y Uruguay, pases donde se contrajo o estanc la
cobertura del pblico o del seguro social) y se estanc en 2 (Brasil y Costa Ricaalta cobertura en
el primero y baja en el segundo). A continuacin se analizan los estimados de cobertura por pas.
Argentina. En 1984, 75% de la poblacin estaba cubierta por el seguro social u Obras
Sociales (OS) (Mdici 2002c). En 1991 la composicin de la cobertura poblacional era: 57,6% por
OS, 36,4% por el subsector pblico, 4,6% por el subsector privado, y 1,4% otros (Flood 1997). 47 El
censo de 2001 dividi a la poblacin en dos grupos: 52% tena cobertura por OS, entidades privadas
o mutuales (sin desagregarlos), y el restante 48% lo tena cobertura, o sea, estaba a cargo del
subsector pblico (INDEC 2005). Pero otra informacin indica que en 2001 continu disminuyendo
la cobertura de las OS, a par que aument la cobertura en los subsectores pblico y privado: 54,4%
por las OS, 37,4% por el pblico, 7,9% por el privado, y 0,3% otros (OPS 2005a; Cuadro 3).48 Estas
47
En las OS se incluyen OS slo, doble cobertura de OS y plan mdico (prepagas, mutuales, etc.) e
ignora plan mdico que no se explica; en el subsector pblico estn los que no tienen ni OS ni plan
mdico; el subsector privado es el que tiene plan mdico, y otros son los que ignoran cobertura, sin
explicar. Incluido en OS est 13,9% que tena tambin un plan mdico adicional voluntario (doble
cobertura) y podra haber sido incluido en el subsector privado.
48
En las OS se incluyen OS slo y doble cobertura (afiliacin voluntaria en prepagas, mutuales, etc.); en
el subsector pblico estn los sin cobertura (ni en OS ni en privado); en el subsector privado estn los
que tienen afiliacin voluntaria slo (prepagas, mutuales, etc.); otros incluyen cobertura de
emergencia, otra cobertura y no sabe o no responde. Respecto a 1991, la doble cobertura se redujo a
3,2% en 2001 y se incluy en OS, pero podra estar en el subsector privado.
59
cifras incluyen a los cubiertos por las OS de las fuerzas armadas, provinciales, polica federal,
congreso, poder judicial y universidades nacionales, as como un estimado de 400,000 en las
mutuales y cooperativas de salud (Torres 2004, 2005b; SSS 2005). La reduccin en la cobertura por
las OS y el aumento de la cobertura pblica se acentu durante la crisis de 2001-2003 debido al
incremento de la incidencia de pobreza de 21,5% a 45% entre 1991 y 2003, del desempleo de 5,9%
a 19,7%, y del trabajo informal, parcial y subcontratado sin derecho a cobertura del seguro social
(CEPAL 2003b; OPS 2005a). En 2004 la cobertura de las OS continuaba su descenso a 51,7% de la
poblacin, mientras que la del subsector pblico probablemente haba crecido a 38-39% y la del
subsector privado ms otros probablemente a 9-10% (ver Anexo 1).
Bolivia. La informacin sobre cobertura es muy deficiente; en 1997 se estim de manera
gruesa que 66,3% de la poblacin estaba cubierta distribuida por subsector como sigue: 30% por el
pblico, 25,8% por el seguro social y 10,5% por el privado (10% por ONGs y otros no lucrativos y
0,5% por seguros privados). Esto dejara 33,7% de la poblacin sin cobertura, pero se afirma que
no hay informacin sobre el porcentaje de la poblacin sin cobertura efectiva.49 En 2000 el Banco
Mundial estim que 65-70% estaba cubierto por el subsector pblico (ms del doble que en 1997)
pero explicando que para la inmensa mayora de [esta] poblacin, la proteccin contra los riesgos
de salud radica exclusivamente en el recientemente implementado seguro pblico de salud, o sea,
el paquete bsico focalizado en el grupo materno-infantil (ver seccin D-1). Ms an en el mismo
documento se dan cifras diversas de cobertura del seguro social (17% y 20%), del subsector privado
(3,7% y 5%), de otros u ONGs (0,1% y 5-10%), y se muestra que 79% no tena aseguramiento
(Banco Mundial 2005: 19-20, 92). En el seguro social, 85% de los asegurados se concentran en la
Caja Nacional de Salud que cubre a empleados pblicos y el restante 15% se reparte entre las otras
13 cajas; se calcula que slo entre 4% y 9% de la poblacin rural est cubierta. La medicina
tradicional o informal se estima que atiende a 5% en el rea urbana y 25% en el rea rural (Guerrero
2000). El problema de la baja cobertura se agrava porque 60.6% de la poblacin estaba por debajo
de la lnea de pobreza en 1999 (48,7% en las zonas urbanas y 80,7% en las rurales) y 36,5% por
debajo de la lnea de indigencia (CEPAL 2002a); adems 43% de la poblacin pertenece a 36
grupos tnicos indgenas altamente concentrados en reas rurales y que son los ms afectados por la
pobreza (OPS 2005a).
Brasil. Hay consenso generalizado que la cobertura es universal pero las estadsticas son
muy generales. Segn la encuesta de 1998, el 24,5% de la poblacin estaba cubierta por planes de
salud privado, 18,4% por planes de empresas privadas y 6,1% empleados pblicos con planes
usualmente privados, el restante 75,5% de la poblacin estaba cubierta por el sistema nico de salud
(SUS). En la encuesta de 2003, la distribucin general fue exactamente igual: 24,5% por los planes
privados y el restante 75,5% por SUS, pero los planes de empresas privadas aumentaron a 19,4% y
los de los empleados pblicos disminuyeron a 5,1% (IBGE 2000, 2005). En 1998, 40% de la
poblacin usaba los servicios del SUS exclusivamente, 44% los usaba de manera combinada con los
servicios de otros proveedores y 15% no usaba el SUS aunque formalmente tenga acceso (Medici
2002a; ver seccin A-7). Hay estimados diversos sobre la cobertura de varios programas: la
atencin bsica aument de 73% a 98% de la poblacin total entre 1987 y 1999 (OPS 2005a); la
cobertura del PSF creci de 0,7% de la poblacin total en 1994 a 28% en 2002,50 y a 33% en 2003
(OPS 2005a; Coelho y Moreno 2004; Biasoto 2004b; poblacin de CEPAL 2003a). La creacin de
un carn de salud magntico (que estaba siendo introducido como prueba en algunos municipios en
49
Segn otra fuente, el subsector pblico cubra 38% de la poblacin, el seguro social 26% y el subsector
privado 6%, dejando 30% sin cobertura (Tavares 1999). Otra fuente estima la cobertura combinada de los
subsectores pblico y de seguro social en slo 44%; entre 25% y 30% de la poblacin recurre al
autotratamiento ya sea con remedios caseros o compra directa de medicamentos en las farmacias
(Guerrero 2000).
50
Pero tambin se estim para el PSF un promedio nacional de cobertura de la poblacin de los
municipios de 68,4% en 2002 (Coelho y Moreno 2004).
60
2002), si eventualmente se extiende a toda la poblacin, ser un instrumento valioso para

determinar la cobertura efectiva e identificar las necesidades de diversos segmentos (Medici 2002a).
Colombia. En 1993 el 23,7% de la poblacin estaba afiliada a los principales seguros
sociales y un 50% aproximado a cargo del subsector pblico, para un total de 73,7% y un 26,3%
desprovisto de cobertura o con seguro/ atencin privados (el gobierno estimaba que slo 20%
careca de cobertura). El nmero de afiliados al rgimen contributivo aument hasta 1997, pero
despus disminuy y se estanc; por el contrario, la afiliacin al rgimen subsidiado ha aumentado
sostenidamente; el nmero total de afiliados tambin ha crecido pero a un ritmo inferior al
crecimiento de la poblacin, como resultado, el nmero de no afiliados se ha estancado y en
proporcin a la poblacin ha aumentado. En 1997 los afiliados al contributivo equivalan a 33% de
la poblacin y los del subsidiado al 17,6%, para un total de 50,6% afiliado, lo que dejaba 49,4% no
afiliado (aunque poda estar vinculado a los hospitales pblicos); en 2002 las proporciones
respectivas eran 29%, 24.3%, 53,3% y 46,7%; la suma de 100% es dudosa pues no se pudo
comprobar la cobertura efectiva del grupo vinculado (ver Anexo 2).51 No se pudo obtener cifras
recientes sobre la cobertura del subsector privado que se estim en 5% en 1995 (Morales 1997). Las
metas de coberturas fijadas para 2000-2001 no se cumplieron: 29% de la poblacin estaba afiliada
al rgimen contributivo en 2000 frente a la meta de 70%, y 24% estaba afiliada al rgimen
subsidiado en 2001 frente a la meta de 30%, por tanto, 53% estaba afiliada frente a la meta de 100%
de cobertura. A pesar del incremento de la afiliacin al rgimen subsidiado (cuya brecha con el
rgimen contributivo se reduce cada vez ms), 47% de la poblacin no estaba afiliada en 2002.52
Ms an se ha cuestionado el asumir como cobertura efectiva lo que se registra como afiliacin
(OPS 2005a: 26; ver tambin seccin F-4).
Costa Rica. Series estadsticas por varios decenios de la cobertura del seguro social
(CCSS) muestran que virtualmente toda la poblacin est cubierta por el mismo y la pequea
minora restante lo est por el subsector privado. La cobertura de la CCSS aument de 61,2% en
1976 a 84,3% en 1979 pero cay a 68% en 1982 debido a la crisis econmica severa, luego
ascendi de nuevo hasta 86,2% en 1992-1994 (Mesa-Lago 2000e). En 1999 la cobertura registr un
record histrico de 89,1% pero descendi a 86,8% en 2003, distribuida como sigue: 23,1%
trabajadores asegurados (directos), 6,3% pensionados, 44,5% familiares dependientes y 12,9%
indigentes por cuenta del Estado (CCSS 2005).53 El grupo sin seguro (13,2% en 2003) o bien tiene
recursos y paga por los servicios en el subsector privado o legalmente tiene acceso a la atencin de
salud, debido a que toda persona recibe atencin en emergencias (OPS 2005a). El ministerio no
provee atencin. En 2001 se estim que 30% de la poblacin usaba servicios privados al menos una
51
Otras fuentes dan cifras inferiores y superiores a las del texto tanto en el nmero de los afiliados en
ambos regmenes como en el porcentaje de la poblacin afiliada. La OPS (2005) muestra dos series
diferentes del nmero de afiliados en 1997-2001, la de afiliados al rgimen contributivo exhibe una
diferencia hasta de 24%; adems la poblacin vinculada (supuestamente no afiliada) est subestimada
hasta 32% cuando se substrae el total de afiliados al total de la poblacin. (para otros estimados diversos
ver Anexo 2, nota a). Un grupo de expertos estima que la afiliacin al rgimen contributivo nunca ha
superado 31% de la poblacin y la del rgimen subsidiado el 22%, para un total de 53% (Martnez y otros
2003).
52
Un estimado preliminar basado en la encuesta de hogares de 2003 (ENCV), mostr un cambio en la
tendencia previa, con un descenso de la proporcin de afiliados en el rgimen subsidiado respecto a 2002
(de 24,3% a 22,9%), por el contrario, un aumento considerable en el rgimen contributivo (de 29% a
35,3%), adems, por primera vez dio una categora nueva de afiliados en regmenes especiales (3,6%),
por todo lo cual el porcentaje total de afiliados salt de 53,3% a 61,8% en un ao y el porcentaje de no
afiliados cay de 46,7% a 38,3% (Salud Colombia No. 74 2004). Debido a estos cambios dramticos se
decidi no incluir estos estimados en el Anexo 2.
53
La razn de familiares dependientes por un asegurado directo disminuye por el incremento de la
participacin de la mujer en la fuerza de trabajo, que reduce la cobertura indirecta de los cnyuges, y por
la cada en la fecundidad, que rebaja el nmero de hijos cubiertos (Banco Mundial 2003).
61
vez al ao, ya fuese directamente o a travs de la delegacin de la CCSS a proveedores privados;

parte de los asegurados en la CCSS tambin paga servicios privados debido a la larga espera en el
seguro social o en busca de mejor calidad (OPS 2005a; Martnez 2005).
Cuba. No se publican estadsticas de cobertura pero se reporta que el sistema nacional de
salud cubre a toda la poblacin del pas, excepto a los miembros de las fuerzas armadas, personal de
seguridad interna y alta dirigencia poltica que son atendidos en una red hospitalaria separada.
Chile. La poblacin cubierta por todos los programas de salud (combinando trabajadores,
familiares dependientes y pensionados) cay de 71% en 1973 (el ao del golpe militar) a 62% en
1980, el ao anterior a la reforma (Mesa-Lago 1985). Un experto chileno estima que los dos seguros
sociales principales combinados cubran al 90% de la poblacin a fines del decenio del 70
(Titelman 2000).54 La cobertura del subsector pblico (FONASA) cay de 83,4% en 1984 a 59,4%
en 1997 pero luego aument a 67,5% en 2002; mientras que la cobertura del subsector privado
(ISAPRES) aument de 3,1% a un mximo de 26,4% y luego cay a 18,5% en 2002 (17,7% en
2003), por ltimo la cobertura de otros (el resto de la poblacin) aument de 10,8% en 1991 a
15,8% en 1999 y disminuy a 14% en 2002 (ver Anexo 3). El porcentaje de la poblacin cubierta
por FONASA y las ISAPRES combinada se estanc en 86% entre 1984 y 2002 (el porcentaje de la
fuerza laboral asegurada aument ligeramente de 86,2% a 87,3% entre 1996 y 2000; ver Cuadro 3),
mientras que la cubierta por otros se expandi. El total combinado de los cuatro subsectores sugiere
que toda la poblacin est cubierta (la atencin bsica de salud cubre al 100% dice OPS 2005a:
29). Sin embargo otros se reporta como asegurada en las fuerzas armadas (3% en 1999) y
personas particulares no afiliadas a FONASA o ISAPRES, no est claro si este segundo grupo
est cubierto por otros seguros de salud o son personas sin seguro que tienen que sufragar la
atencin por pago de bolsillo (no hay informacin regular y precisa sobre esto ltimo).
Ecuador. Slo hay un estimado grueso de la cobertura de la poblacin en 1994, basado en
una encuesta de condiciones de vida, sin informacin posterior: ministerio 28%; seguro social 18%
(10% general y 8% campesino); fuerzas armadas y polica 2%; privado 20%, y otros 5%; el total
cubierto era 73% y sin proteccin 27% (Carpio 2001). Otra fuente ofrece estimados diferentes para
el mismo ao.55 Debido a la prolongada crisis poltica y los recortes en los presupuestos de salud del
ministerio y el seguro social a fines del decenio del 90 y comienzos del 2000, se reporta un
deterioro en los niveles de salud (OPS 2005a) y es probable que la cobertura haya disminuido. La
cobertura del seguro social, la ms verdica, aument de 16,1% a 18,3% entre 1990 y 1995, luego
descendi a 17,8% en 2000 y era 18% en 2003, 11,2% por el rgimen general y 6,8% por el seguro
campesino (SSC). Este ltimo se reporta por el IESS que llega a 48,8% de la poblacin rural pero
en realidad ocurri una disminucin del nmero cubierto en 2000-2003 y slo cubra 20,3% de la
misma en 2003 (estimados del autor basados en IESS 2005; ver seccin A-8).
El Salvador. No hay cifras fidedignas de cobertura de la poblacin total y el autor la ha
estimado de manera gruesa en 2001 basado en la encuesta de hogares para los subsectores pblico y
privado y en estadsticas del seguro social: 40% de cobertura efectiva por el subsector pblico (que
se supone debe cubrir al 81% de la poblacin sin seguro), 15,8% por el seguro social y 1,5% por el
privado, para un total de 57,3% cubierto y 42,7% desprotegido (encuesta de DIGESTYC 2002;
ISSS 2002). La cobertura del seguro social es la nica precisa y aument de 14,5% en 1997 a 16%
en 1999 y disminuy a 15,8% en 2001 (ISSS 2002).
54
Este estimado quizs se basa en que 90% de las camas hospitalarias perteneca al sistema pblico o de
seguro social.
55
Estima 58% aproximadamente por el ministerio, 20,5% por el seguro social (incluyendo el campesino,
fuerzas armadas y polica), y 2,2% por seguros privados, para alrededor de 80% cubierto y 20% sin
proteccin, pero tambin dice que entre 25% y 30% de la poblacin no tiene acceso regular a los
servicios y dos tercios no tiene aseguramiento e insuficientes recursos para pagar por la atencin (OPS
2005: i-ii, 12).
62
Guatemala. Los estimados de cobertura de la poblacin total son escasos, deficientes y

contradictorios. Al inicio de la reforma en 1995 se calcul de manera gruesa que 58,6% de la
poblacin estaba cubierta: 30% por el subsector pblico, 16,6% por el seguro social y 12% por el
subsector privado (Mesa-Lago y otros 1997a). En 2000 se estim que la cobertura del subsector
pblico haba cado a 26% y la del seguro social se mantena en 16,6%, pero la del subsector
privado (principalmente ONGs y otras entidades que otorgaban el paquete bsico) haba crecido a
30%, para un total de 72,6% dejando 27,4% sin cobertura (Durn y Cercone 2001).56 La meta del
paquete bsico en 1996 era cubrir a 44% de la poblacin pero no se haba cumplido en 2002, an
con estimados diversos: 23,6% y 32% en 1998, 30% y 30,7% en 2000, 27,3% en 2001 y 27% en
2002.57. La OPS explica la reduccin de cobertura en 2000-2002 por varios problemas que
confront el paquete bsico (ver seccin D-1); tambin estima la cobertura del subsector pblico en
54% (probablemente incluyendo la poblacin cubierta por el paquete bsico); por ltimo, calcula la
poblacin sin cobertura en 18,8%, una cifra mucho menor que la estimada arriba de 27,4% en 2000.
La cobertura de 81,2% de la poblacin derivada de las cifras de la OPS es muy superior a la de 76%
basada en la suma de sus propias cifras en los tres subsectores en 2000: 54% pblico, 17% seguro
social y 5% privado por seguros (OPS 2005a: 7). Los afiliados a estos ltimos tambin se han
estimado en 20,000 o slo 0,2% de la poblacin (Durn y Cercone 2001).58
Hait. La informacin escasa, dispersa y poco confiable sobre la cobertura de la poblacin
ha sido utilizada por el autor para hacer un estimado grueso, slo en la atencin primaria (no hay
informacin sobre el segundo nivel), en 2000: 21% por el ministerio; no se conoce la cobertura del
seguro social pero es pequesima y concentrada en la capital y ciudades ms importantes59; 0,6%
por el seguro mdico de los funcionarios pblicos; y 38% en los tres tipos de proveedores privados
(20% por el que tiene nimo de lucro, 18% por el mixto, no hay datos del que no tiene nimo de
lucro, no hay seguro privado), para un 60% cubierto y 40% sin cobertura efectiva, especialmente en
el rea rural. (OPS 2005a). La cobertura total est sobreestimada porque no incluye el segundo nivel
y el plan actual de extensin del paquete bsico tiene como meta 350,000 madres y nios en 2008,
equivalente a slo 4.4% de la poblacin (BID 2003).
Honduras. Hay dos cifras de cobertura de la poblacin total que son contradictorias y
dudosas. En 2001 y 2002 se inform, respectivamente, que 52% y 60% estaba cubierto por el
subsector pblico, 11% y 12% por el seguro social, y la primera fuente dijo que se ignoraba la del
subsector privado pero que era muy pequea, mientras que la segunda la dio como 10%; los totales
de la poblacin cubierta fueron 60% y 82%, dejando 40% y 18% desprotegido (OPS 2005a; IHSS
2003).60 El estimado ms confiable, basado en la encuesta de hogares de 1999, infortunadamente se
limita a los subsectores de seguro social y privado, el primero cubra 11,7% de la poblacin y el
56
La cobertura del IGSS promedi 17% en 1995-2000 pero exhibi cierta tendencia decreciente, la
extensin de dicha cobertura no ha sido objetivo prioritario, sino a travs de un paquete bsico de
atenciones en el nivel primario (incluyendo zonas urbanas y rurales), pero las medidas para desarrollar el
segundo y tercer nivel de atencin son incipientes (Sojo 2003).
57
Estimados del autor basados en nmero cubierto de OPS 2005a, Durn y Cercone 2001, La Forgia 2005,
as como poblacin de CEPAL 2003a. Durn y Cercone (2001) usan la misma serie de poblacin que
CEPAL (2003a), pero el PNUD (2003) utiliza una serie con cifras menores, basado en stas la cobertura
del paquete bsico aumentara a 33,6% en 2000 y 29,6% en 2001. La Forgia (2005) estima la poblacion
absoluta cubierta en 1997-2002 pero no el porcentaje de cobertura.
58
El PNUD (2003) estima que 80% de la poblacin estaba cubierta en 2002, pero no da cifras desagregadas
por los tres subsectores.
59
No hay informacin de la cobertura del programa de enfermedad y maternidad, pero el seguro de pensin
por vejez tena slo 44,248 beneficiarios en 2000, 0,6% de la poblacin (OPS 2005).
60
La segunda cifra de cobertura total, mayor que la primera, tambin muestra estadsticas que indican que
25% de la poblacin careca de algn seguro, lo cual implicara que 75% tena dicho seguro, pero la suma
de sus coberturas en el seguro social y privado es slo de 22% (IHSS 2003).
63
segundo 1,5%, para un total de 13,2% con seguro y 86,8% sin seguro (Durn 2003). En base a estas
tres fuentes el autor ha hecho un clculo muy grueso alrededor de 2000: 52% por el subsector
pblico (sin conocer la cobertura efectiva), 11,7% del seguro social y 1,5% del privado, para un
total de 65% cubierto y 35% desprotegido (Cuadro 3). La reforma del seguro social en 2001
probablemente extendi la cobertura pero no se pudo obtener cifras de los resultados.
Mxico. Hay dos series estadsticas sobre la cobertura de la poblacin total: una muestra la
poblacin con seguro (derechohabiente) que es la que est cubierta por los seguros sociales
(INEGI 2005)61 y la otra exhibe la poblacin no asegurada (abierta) que es la que no tiene
seguro social y debe ser cubierta por el ministerio federal (SSA) pero sujeta a los recursos humanos
y materiales disponibles en las unidades de salud (SSA 2004a); no hay una serie estadstica que
consolide ambas poblaciones, salvo el censo de 2000 pero ste incluy un porcentaje alto no
especificado que impide la comparacin (INEGI 2005). Basado en las dos fuentes principales, el
autor ha elaborado una serie consolidada para 1985-2002, que muestra las poblaciones con y sin
seguro (ver Anexo 4). Dentro de la primera se desglosa la cobertura de los varios seguros sociales
(IMSS, ISSSTE--federal y estados, PEMEX, militares y marinos); parte de los asegurados est
cubierto por ms de una institucin, por lo que ocurre duplicacin y el nmero total asegurado est
sobreestimado (se estima que entre 5% y 23% de los asegurados en el IMSS tambin tiene seguro
privado; Gmez-Dants 2000; AISS 2003b). Dentro de la poblacin sin seguro se presenta la que
us los servicios de la SSA en 1999 y 2002; los afiliados al programa bsico IMSS-Solidaridad
(luego IMSS-Oportunidades) en zonas rurales deprimidas sumaron 11 millones (11,1% de la
poblacin total) en 1999 y se mostraron como no asegurados en ese ao, pero luego se incluyeron
entre la poblacin con seguro, lo que explica el salto en cobertura entre 1995 y 2000 (AISS
2003b).62 La poblacin con seguro disminuy de 52,3% en 1985 a 50,2% en 1995 mientras que la
sin seguro aument de 47,7% a 49,8% (parte por la crisis), la poblacin con seguro salt a 59,9% en
2000 (debido a la extensin de cobertura de IMSS-Solidaridad (desde 2001 IMSS-Oportunidades) y
su inclusin como asegurados, pero declin a 58,2% en 2002, mientras que la poblacin sin seguro
aument de 41,3% a 41,8% entre 2000 y 2002.63 La poblacin que us los servicios de la SSA
aument de 26,1% a 28,4% entre 1999 y 2003. En 1997 se estim que 2,3% de la poblacin tena
seguro privado: 21,7% individual o familiar, 31,8% de grupo y 46,5% por grandes empresas (Dvila
y Guijarro 2000); hay tres estimados de dicha cobertura en 2000: el censo la dio unida a los
asegurados por los estados (una desagregacin gruesa indicara menos de 0,5%); la encuesta de
seguridad social la calcul en 1,1% (INEGI 2001) y la OPS (2005) la estim en 2,8%. El total
cubierto en la serie consolidada equivale a 100% de la poblacin, pero parte de sta no tiene
cobertura efectiva: estimada entre 4,6% y 9,2% en 1998-2000 (AISS 2003a; ver tambin su anlisis
de las serias contradicciones en los estimados de cobertura). Los sucesivos programas pblicos
focalizados en los pobres redujeron la poblacin sin acceso de 10 millones en 1995 (11% de la
poblacin total) a 3 millones en 1999 (3%); el seguro social popular (SPS) cubra a 2 millones en
2004 (2%), lo que dejara slo 1% sin acceso pero se proyecta que el SPS cubra a 10% de la
poblacin en 2010 (ver secciones A-1 y A-7). En resumen, la poblacin con seguro aument de
61
En 2000 coexistan tres sistemas de datos sobre derechohabientes (ver Mesa-Lago 2000f).
62
La cobertura total del IMSS (el asegurador mayor) aument de 35.7% de la poblacin total en 1980 a
46,3% en 1990, cay a 37,6% en 1995 por la recesin econmica, aument a un cenit de 47,1% en 2000 y
disminuy a 45,3% en 2002 por debajo de 1990 y 2000 (INEGI 2005). La cobertura de IMSS-
Oportunidades se estanc en 11 millones entre 2001 y 2004 (IMSS 2005). La cobertura de los otros cinco
seguros virtualmente se estanc entre 1995 y 2002 (Anexo 4).
63
Si embargo, la serie de SSA (2004) sobre la poblacin no asegurada da sta como 56,6% de la poblacin
total en 2003, contrastada con 41,8% en 2002 mostrada en el Anexo 4, que es un estimado del autor al
substraer la poblacin con seguro de la poblacin total. De ser esta ltima correcta, habra aumentado en
vez de reducido la poblacin sin seguro; un estimado de la poblacin no asegurada en 1999 da sta como
41,9%, igual que en 2003 (AISS 2003b).
64
52,3% al comenzar la reforma en 1985 a 58,2% en 2002, 5,9 puntos porcentuales en 17 aos
fundamentalmente resultado del programa IMSS-Solidaridadluego Oportunidades (hay cifras
contradictorias en 2002-2003); el 100% cubierto est sobreestimado debido a doble aseguramiento
y falta de acceso efectivo en SSA (el Cuadro 3 resume las cifras para 1985 y 2002 del Anexo 4).
Nicaragua. Los estimados de cobertura son escasos, complejos y deficientes. En 2001 se
estim de manera gruesa que algo ms del 68% de la poblacin total estaba cubierta: 60% se
asume por el subsector pblico, 7,9% por el seguro social, 0,4% por otros (fuerzas armadas y
gobernacin), sin informacin del subsector privado, lo que dejaba 30-35% no cubierto (OPS
2005a). La cobertura del seguro social cay de 23,8% en 1987 a 18,3% en 1990 y 13% en 1995,
debido a la guerra civil, la crisis econmica, el desempleo y expansin del sector informal, la
inflacin que estimul la evasin, y la fusin de los servicios del subsector pblico y el seguro
social que contribuy al deterioro en la calidad de los servicios (Mesa-Lago y otros 1997b). Se
informa que el restablecimiento del seguro social y la mejora en sus servicios ha incrementado la
cobertura pero en 2001 sta era de 7,9% y en 2002 de 8,6%, muy inferior al nivel anterior a la
reforma y una de las ms bajas de la regin (basado en Quintanilla 2001; Rosseman y Valladares
2003). No hay cifras sobre cobertura del subsector privado, excepto los asegurados que reciben
servicios de las empresas mdicas previsionales (EMP). 64
Panam. La cobertura de la poblacin total por el seguro social (CSS) aument de 53,3%
en 1992 a 61,1% en 1996 (el ao en que se inici la reforma) y a un mximo de 67,7% en 2000,
luego descendi a 64,6% en 2004 (Mesa-Lago 2000b, 2005a; CSS 2005). Por mandato
constitucional, el resto de la poblacin tiene derecho a recibir atencin del subsector pblico cuya
cobertura poblacional supuestamente era 39,9% en 1996 y 35,4% en 2004, para una virtual
cobertura universal, pero esto implica que alrededor de un milln de personas no estaba asegurado.
En 2003 la CSS atenda a 11,4% de los no asegurados y reciba reembolsos del subsector pblico
(CSS 2004), pero el plan de desarrollo social de 2000-2004 estim que cerca del 80% de la
poblacin panamea tiene acceso a los servicios [de salud] las familias ms pobres quedan
excluidas, tanto por factores de costo como de distancia (MEF 1999: 41).
Paraguay. Hay estimados gruesos de la cobertura de la poblacin total basados en la
encuesta nacional de hogares de 1999: 42% por el subsector pblico, 12,4% por el seguro social
(IPS), 6,3% por seguros privados (prepagas) y 1,2% otros seguros, para un total de 62%, dejando
38% sin cobertura (basado en OPS 2005a). Una experta del ministerio tambin calcula una
cobertura de 62% pero con estimados diferentes por los subsectores: 35% pblico, 20% seguro
social y 7% privado (Ramrez 2004). En un estudio posterior la misma fuente estima 63% para el
subsector pblico (incluyendo al seguro social) y 7% para el privado, un total de 70% cubierto, pero
aade que la cobertura del ministerio estimada en 60% no corresponde a la realidad ya que la
efectiva es de 30% a 35% (Ramrez 2005a). El seguro social (IPS) cubra a 22,3% de la poblacin
en 1993 pero, segn las encuestas, slo 12,4% en 1999 y en 2001; esta diferencia notable no parece
explicarse por una cada en la cobertura en esos aos, sino por una sobrestimacin de las cifras del
IPS debido a la falta de registro adecuado y al clculo dudoso del nmero de dependientes por
asegurado (Saldan 2003).
Per. No hay estimados confiables de la cobertura de la poblacin total, excepto por el
seguro social en algunos aos: 15,7% en 1980, 33,6% en 1990, 26,3% en 1996, al comienzo de la
reforma, 19,7% en 1997 y 26% en 2003 (Mesa-Lago 1992; Ferreira 1998; EsSalud 2004; OPS
64
Para calcular la cobertura del seguro social hay que separar el llamado sistema integral (pensiones,
riesgos priofesionales y enfermedad-maternidad: EM) del que slo cubre pensiones y riesgos del trabajo,
y del facultativo que incluye EM. Si se suman todos los asegurados activos en estos programas se arriba a
una cobertura mucho mayor pero incorrecta. Por ejemplo, el Banco Mundial da dos estimados de la
cobertura de la poblacin total: 8% basado en todos los beneficiarios afiliados a las EMP en 2001 pero
6% basado en los afiliados a todos programas del INSS en 2002 (La Forgia 2005: 163, 183).
65
2005a); esta ltima cifra es considerablemente inferior a la de 1990 y similar la de 1996. La

cobertura de las fuerzas armadas y la polica se ha dado entre 1,8% y 3% entre 1990 y 2003. La
cobertura del ministerio, basada en las encuestas nacionales, se estim en 16,3% en 1994 pero 25%
en 1997 y 29,5% en 2000 (OPS 2005a). La cobertura del subsector privado, la menos confiable, se
estim por el ministerio en 2000 como 2% y 12% de la poblacin total, pero los asegurados en las
dos proveedoras privadas eran slo 1,7% en 2004 (MINSA 2005b, MS 2002; SEPS 2005). La
poblacin sin cobertura slo se estimada en las encuestas nacionales, basadas en los enfermos o
accidentados que queriendo consultar no tuvieron acceso a ningn tipo de atencin (ver seccin
A-7), la misma aument de 19,5% en 1997 a 25,2% en 2000 (Manrique 1999; OPS 2005a). La
cobertura de la poblacin total por subsector se estim de manera gruesa para 2002: 40% por el
ministerio (mucho mayor que la de 29,5% por la encuesta de 2000), 20% por EsSalud (pero ste
report 26% en 2003), 3% por las fuerzas armadas y la polica, y 25,2% sin cobertura o sin acceso
(MS 2002).65 No es posible calcular la cobertura antes de la reforma; para 2003 el autor ha hecho un
estimado grueso: 30% por el ministerio, 26% EsSalud, 3% fuerzas armadas y polica, 12%
subsector privado (incluyendo atencin en farmacias, medicina tradicional, automedicacin) y 29%
no cubierto o sin acceso (Cuadro 3).
Repblica Dominicana. Slo se obtuvo un estimado fragmentado y poco confiable de la
cobertura de la poblacin total en 2000: 76% por el ministerio, pero slo 60% efectiva; 7% por el
seguro social (la mayora con cobertura doble por igualas); entre 2% y 3% por las fuerzas
armadas y la polica; 2% por seguros autogestionados (varios grupos de funcionarios pblicos,
maestros, mdicos, enfermeras, etc.); 12% por seguros pagados por empresas y seguros privados
personales, para una cobertura total de 84% dejando 16% a cargo de curanderos, los que se
automedican y sin atencin (basado en OPS 2005a). Pero tambin se reporta que entre 79% y 82%
no tiene ningn seguro (los que estaran a cargo del ministerio) y que la cobertura del seguro social
era de slo de 5,2% en 2002 (Lizardo 2004; Rathe 2004).
Uruguay. Existen estadsticas de cobertura para varios aos entre 1987 y 2003, basadas en
el censo de 1996 y varias encuestas, pero presentan varios problemas serios: las cifras estn
desglosadas de forma diversa, lo cual hace muy difcil las comparaciones; las del subsector pblico
se basan en los carns emitidos por el ministerio (no se tiene informacin de los cubiertos por
municipalidades y otras entidades pblicas), por lo que son aproximaciones poco confiables (OPS
2005a); los cubiertos por las IAMC antes se desglosaban en colectivos (los afiliados a travs del
seguro socialBPS) e individuales voluntarios (la mayora, que no estn asegurados en el BPS),
los primeros son parte del seguro social pero los segundos no, adems las IAMC son entidades
privadas, lo cual complica an ms la asignacin de sus afiliados; la categora otros incluye
fuerzas armadas, polica y notarial (ms recientemente slo las primeras), a veces estos se dan por
separado y otras veces combinados con los privados en seguros parciales, emergencias mviles,
etc.; en las encuestas ms recientes se dan coberturas solapadas (de las emergencias mviles
adicionales a la cobertura por el pblico, las IAMC y las fuerzas armadas); por todo lo anterior es
imposible estimar la cobertura precisa del subsector privado; las cifras de 1987 se basan en toda la
poblacin, pero despus de 1999 se limitan a las reas urbanas con ms de 5,000 habitantes, por lo
que excluyen a la poblacin rural que probablemente tiene menor cobertura, y la cobertura total
aumenta entre 1987 y 1999 debido a lo explicado, adems hay una posible sobreestimacin por
doble cobertura (AISS 2003a). El Cuadro 3 compara el ao 1987 en que comenz la reforma
(aunque sta no ha sido global y ha tenido un avance lento y con interrupciones) y el ao 2003: el
subsector pblico (ministerio) creci de 27,2% a 38,7% (42,3% si se incluyen los que tambin
tienen emergencia mvil); el seguro social (PBS-maternidad ms IAMC colectivas) se estanc de
65
El estimado completo de EsSalud para 2003 es: 59% por el ministerio (en realidad la poblacin sin
aseguramiento, pero no la cobertura efectiva), 26% el seguro social, 3% por las fuerzas armadas y la
polica, y 12% por el privado (EsSalud 2004).
66
15,8% a 15,9%; el subsector privado (IAMC individuales ms seguros parciales y emergencias

mviles) aument de 30,8% a 34,7% (pero incluye a parte de los cubiertos por el pblico que
tambin tienen emergencia mvil); los otros (fuerzas armadas, polica, parte de emergencia
mvil) cayeron de 13,9% a 7,9%; y la cobertura total creci de 87,7% a 97,2%, en parte por la
circunscripcin de la encuesta a zonas urbanas (basado en Mesa-Lago 1992; INE 2004;
comunicacin con Triunfo 2005). La afiliacin a todas las IAMC disminuy de 49% de la poblacin
total en 1990 a 47% en 1999 y 42% en 2003, aunque ocurri un repunte en 2004 (MSP/BM 2004a,
2004b). La cobertura del BPS (basada en cotizantes y subsidios de maternidad) aument entre 1987
y 1999, pero descendi en 1999-2003 (BPS 2001, 2004).66 Los seguros parciales y las emergencias
mviles han crecido considerablemente, se estiman cubren a 35% de la poblacin, usualmente de
manera doble (AISS 2003a; Meerhoff 2004; INE 2004). Aunque las cifras anteriores no permiten
un anlisis adecuado, las tendencias son: un incremento de cobertura del subsector pblico, un
estancamiento de los afiliados a las IAMC hasta 1999 y declive posterior, estancamiento en los
asegurados en el BPS, y un crecimiento de los seguros parciales y emergencias.
Venezuela. No hay estimados recientes y confiables de cobertura de la poblacin total. En
1997 se dijo que 65% de la poblacin tena algn tipo de aseguramiento, del cual 57% era por el
seguro social (IVSS), lo que dejara un residuo de 8% cubierto por los otros programas separados y
el subsector privado, aunque se advirti que no existen estimados de estos. El ministerio tiene la
obligacin legal de proteger a la poblacin no asegurada pero no hay estimados de la poblacin
efectivamente cubierta, porque no se ha definido su papel y el de los estados como aseguradores
pblicos, por lo cual se les asigna un porcentaje de la poblacin por exclusin, que sera 35% en
1997 (OPS 2005a: 11). Pero existen notorias insuficiencias en la cobertura de los servicios de
salud [y] amplios grupos de poblacin carecen de acceso a estos servicios o tienen acceso muy
restringido, por lo que 100% de la poblacin no est cubierta (OPS 2004c: 6). La cobertura de del
IVSS en 1997 est muy sobreestimada en vista a una serie estadstica que muestra disminuy
sistemticamente de 47,3% en 1991 a 38,2% en 1997 (no 57%) y 34,4% en 2000 (D'Ella 2002). La
nica cifra confiable, por lo tanto, es 34,4% por el IVSS en 2000 y, debido a los serios problemas
encontrados en las otras cifras, no se pudo estimar la cobertura total en el Cuadro 3.67
3. Cobertura por localidad, zonas urbana y rural, y etnias

En El Salvador, Hait, Repblica Dominicana y Venezuela no hay informacin de la cobertura por
zona urbano-rural ni por unidades geogrficas. En Brasil y Per slo la hay respecto al paquete
bsico, en Guatemala y Venezuela sobre los departamentos que tienen y no tienen cobertura, y en
Uruguay entre la capital y el interior. En tres pases hay nulas o escasas diferencias: Costa Rica,
donde la cobertura del seguro social abarca a todo el territorio y la reforma prioriz las zonas
perifricas aumentando de 30% a 90% entre 1995 y 2002 (Martnez 2005); Cuba donde toda la
poblacin urbana y rural tiene cobertura por el SNS y no se reportan desigualdades en la cobertura
entre las provincias o municipios, y Uruguay donde la cobertura urbana en la capital y el interior era
virtualmente igual (95,5% y 95,7%, pero no se reporta la cobertura rural).
En los diez pases donde se encontr informacin, la cobertura del seguro social entre la
unidad geogrfica (regin, estado, departamento o provincia) mejor cubierta y la peor cubierta eran
respectivamente: 45% y 61% en Argentina, 18% y 33% en Bolivia, 86% y 99% en Brasil (paquete
bsico), 31% y 70% en Colombia, 54% y 78% en Chile, 0,2% y 21,4% en Ecuador, 0 y 34,9% en
Honduras, 22% y 71% en Mxico, 0,1% y 4% en Nicaragua, 13,5% y 65,7% en Panam, y 6,3% y
31,2% en Paraguay (rural-urbana). Las unidades geogrficas mejor cubiertas eran las ms
desarrolladas y urbanizadas, mientras que las peor o no cubiertas eran las menos desarrolladas,
66
En 2004 se extendi la cobertura a los que tienen ingresos menores de 3 salarios mnimos y se incorpor
un 5% adicional de la poblacin total (MSP/BM 2004b).
67
En 2000 slo 32,5% de la poblacin de 65 aos y ms tena cobertura del seguro social (DElla 2002).
67
rurales y pobres; en los pases con una proporcin considerable de poblacin indgena, sta se
concentraba en las unidades ms pobres, rurales y peor cubiertas (en Chile 74% estaba cubierto por
el subsector pblico-seguro social, de los cuales 47% eran indigentes). Slo se logr informacin
comparativa en el impacto de las reformas en las diferencias en la cobertura en Colombia: la razn
extrema entre el departamento mejor y peor cubierto baj de 2,8 a 2 veces entre 1993 y 2003,
mientras que la razn en las diferencias urbano-rurales disminuy de 4,4 a 1,3 veces, no obstante se
incrementaron las diferencias entre las cabeceras urbanas y las rurales, y haba desigualdades en
cuanto a necesidades satisfechas en el rgimen subsidiado. Sigue el anlisis de los pases.
Argentina. Las cifras de cobertura disponibles se dan por las seis zonas geogrficas en
2000: Patagonia registra la mayor cobertura del seguro socialOS (61%) y la menor por el
subsector pblico (33%); el Noreste la mayor cobertura por el pblico (49%) y las menores por las
OS (45%) y el subsector privado (6%), y la regin metropolitana la mayor por el privado (14%)
(OPS 2005a). En las provincias ms ricas, como Buenos Aires, prevalece la cobertura de las OS
sindicales y la atencin privada, mientras que en las provincias del interior y ms pobres prevalecen
las OS provinciales y el subsector pblico (Mdici 2002d).68
Bolivia. El seguro social en 1998 cubra al 25,8% de la poblacin total, pero en los
departamentos de La Paz y Oruro (los ms desarrollados y urbanos) aumentaba a 32,2% y 32,8%,
mientras que en el departamento Chuquisaca (con 74% de poblacin indgena e incidencia de
pobreza mayor del 70%) slo cubra al 17,7% (Guerrero 2000); la poblacin indgena se estima en
71% de la poblacin total (OPS 1993).
Brasil. Se carece de informacin sobre la cobertura general por regiones. No obstante, la
cobertura del paquete bsico y el programa de salud de la familia combinados prioriza las regiones
menos desarrolladas, pero an as en 1998, una de las dos regiones ms desarrolladas el Sur cubra a
99,4% de la poblacin (pero la otra el Sudeste slo 72,9%), mientras que la menos desarrollada del
Nordeste cubra 86,8% (IPEA 1998).
Colombia. Las comparaciones de cobertura por localidad se hacen entre los departamentos,
municipios y zonas urbanas y rurales. Entre departamentos la probabilidad de afiliacin en el seguro
social en 1993 era 39% en Bogot y 16% en Atlntica, con una razn de 2,8 veces, mientras que en
2001 era 70,4% y 35,7% respectivamente, aumentando la cobertura en ambos y reduciendo la razn
a 2 veces (Salud Colombia No.63 2002). En 1993 el sector urbano tena una probabilidad de
afiliacin en el seguro social de 31% versus 7% en el sector rural (una razn de 4,4 veces), mientras
que en 1997 era 61% y 48% respectivamente, una reduccin de la razn a 1,3 veces (Castao y
otros 2001). Por tanto ocurrieron incrementos de afiliacin en todos los departamentos y zonas, pero
los registrados en los departamentos menos desarrollados y zonas rurales, fueron ms rpidos que
en los departamentos ms desarrollados y las zonas urbanas; no obstante, debe recordarse que los
estimados de 1993 excluyen la poblacin pobre atendida por el sistema pblico de salud. Por el
contrario, en 1997 las cabeceras urbanas tenan 60,9% de su poblacin afiliada a ambos regmenes
(la mayora en el contributivo) mientras que las zonas rurales tenan afiliada 47,5% (la mayora en
el rgimen subsidiado) con una diferencia de 13,4 puntos; en 2003 las proporciones respectivas
haban aumentado a 65,5% y 51,7%, pero la diferencia entre cabeceras y rurales haba crecido a
13,9 puntos (AXESNET 2004). As mismo, en 1999 la cobertura en el rgimen subsidiado en los
municipios mostraba una correlacin inversa a las necesidades bsicas insatisfechas (NBI), as
Bogot con slo 17% de NBI tena 89% de su poblacin pobre afiliada, mientras que Pereira con
68
En Formosa 57% de la poblacin no tiene seguro (ni OS ni privado), mientras que en la capital federal
slo 20% no tiene seguro (Flood 1997).
68
24% de NBI tena slo afiliada el 44%.69 Este problema determin un cambio de poltica en el Plan
de Desarrollo de Salud 1999-2002 que estableci que la expansin de la afiliacin se hara en base
al nivel de NBI, a fin de corregir el desequilibrio existente, pero no se logr obtener informacin
sobre los resultados de este plan (Mlaga y otros 2000).
Chile. La cobertura de FONASA por regiones en 2002 variaba entre 54% en la regin II
(Antofagasta) y 78% en la regin VII (Maule) (FONASA 2004; MINSAL 2004). En 2002, 56% de
los asegurados en las ISAPRES estaba concentrado en la regin metropolitana, la cual slo tiene el
41% de la poblacin (SI 2003). La poblacin indgena (estimada en 8% del total) se concentra en
las regiones IX (25,6%), I (15,2%) y X (10,9%) y sufren una incidencia de pobreza mayor que la
poblacin no indgena, as como mortalidad infantil mayor y esperanza de vida menor; en 2000,
80,4% de la poblacin indgena estaba cubierta por FONASA y, dentro de sta, 47% en el grupo de
indigentes (Valenzuela 2003).
Ecuador. No hay informacin de la cobertura de salud (incluyendo el campesino), sino
slo de los asegurados activos por provincia en 2003: 66,5% de los asegurados se concentraba en
las provincias de Pichincha y Guayas donde se ubican las dos ciudades mayores (Quito y
Guayaquil) aunque slo tienen 35% de la poblacin total; mientras que en Pichincha la cobertura
era de 21,4%, bajaba a 5,7% en Carchi, 2,4% en Los Ros y 0,2% en Zamora, provincias
predominantemente rurales (estimados del autor basados en IESS 2005; CEPAL 2005). La
poblacin indgena se estima entre 25% y 43% de la total pero no se pudo obtener informacin
sobre su cobertura (OPS 1993, 2004c).
Guatemala. La cobertura de la PEA por el seguro social en los departamentos en 1994
bajaba de 69% en Guatemala con 71% de su poblacin urbana (78% en Escuintla donde se
desarroll el programa de extensin), y entre 4% y 6% en los departamentos ms rurales. El 60% de
la poblacin es rural y las cifras anteriores muestran una relacin directa muy estrecha entre
cobertura y grado de urbanizacin; 66% de toda la poblacin cubierta se concentraba en dos
departamentos (Guatemala y Escuintla) y el 34% restante en los otros 20 departamentos. Esta era la
cobertura en pensiones, pero la de enfermedad-maternidad se limitaba a 11 departamentos hasta
fines de 2002, o sea, que en los otros 11 no haba cobertura de este programa (Mesa-Lago y otros
1997a). A comienzos de 2003, la cobertura fue extendida a 15 departamentos (AISS 2003a), pero
no se pudo obtener informacin sobre nivel de cobertura en cada uno. Entre 43% y 66% de la
poblacin es indgena y est concentrada en los departamentos ms rurales y pobres (OPS 1993,
2005), de manera que este grupo tnico tiene una cobertura muy baja en el seguro social (ver
seccin A-7).
Hait. La baja cobertura est concentrada en la capital y ciudades ms importantes y la
poblacin rural (40% del total) se atiende en gran medida con la medicina tradicional (OPS 2005a).
Honduras. Slo en 7 de los 18 departamentos el seguro social otorgaba cobertura en 2003
(los ms desarrollados y urbanos); los dos departamentos incorporados con cobertura mayor son
aquellos donde estn ubicadas la capital y la segunda ciudad ms importante (31,7% y 34,9%
respectivamente), mientras que el rea urbana promediaba 12,7% y en el rea rural bajaba a 3%. La
cobertura por seguros privados variaba de 4,7% en la segunda ciudad a 0,5% en el rea rural (Durn
2003). El 15% de la poblacin es indgena pero no se pudo obtener informacin sobre su cobertura
(OPS 1993).
Mxico. La cobertura por los seguros sociales vara de forma considerable entre los
estados; en 2003 el promedio nacional era 43,4% pero aumentaba a 71,2% en Nuevo Len, 67,4%
69
Segn otro estudio la utilizacin de la consulta general entre los municipios aument de 0,58 en 1994 a
0,80 en 1997, pero no se tom en cuenta las diferencias en el tipo y calidad de servicios entre ellos y el
uso de los proveedores privados en los municipios ricos (Bossert y otros 2003).
69
en el distrito federal y 57,4% en Tamaulipas, estados desarrollados y altamente urbanizados, pero

caa a 22,2% en Oaxaca, 24,4% en Guerrero, 30% en Chiapas y 35,2% en Zacatecas, estados pobres
y rurales con el ms alto porcentaje de poblacin indgena (estimados del autor basado en
poblaciones no asegurada y total de SSA 2004). La cobertura de IMSS-Solidaridad/Oportunidades
era responsable del mayor aseguramiento los estados pobres y rurales (AISS 2003b).
Nicaragua. La cobertura del seguro social por departamentos bajaba de 40% en Managua,
donde est la capital, a 14% en Chinandega y 12% en Len, donde se ubican ciudades importantes,
y caa a entre 0,1% y 1% en diez departamentos, los ms rurales y pobres; el 79% de la cobertura se
concentraba en Managua (Mesa-Lago y otros 1997b).
Panam. La cobertura de la poblacin por provincias en 2003 variaba entre 65,7% en
Chiriqu o 63,8% en Panam (las mas desarrolladas) y 13,5% en Darin (la menos desarrollada,
situada en la selva con la ms baja densidad de poblacin). No obstante, 47% de los no asegurados
se encontraba en la provincia de Panam que tena la poblacin mayor y la ms urbanizada. Entre
1992 y 2003 ocurri una tendencia creciente en la cobertura de todas las provincias, excepto en
Darin donde disminuy de 20% a 13,5% (Mesa-Lago 2000b, 2005a; CSS/MS 2005).
Paraguay. Slo 13,4% de la poblacin total tena seguro social o privado en 1999, un
porcentaje que aumentaba a 31,2% en la poblacin urbana y caa a 6,3% en la poblacin rural (OPS
2005a); otra fuente estima que slo 19,9% de la poblacin total tena seguro pblico o privado en
2002, 31,2% en el sector urbano y 6,7% en el sector rural (Ramrez 2004). La cobertura del seguro
social y de las empresas mdicas prepagas se concentra en la capital y zona metropolitana, mientras
que la del primero cae en el resto del pas especialmente en los departamentos ms pobres los cuales
carecen de seguro privado (Saldan 2003). No se pudo obtener informacin sobre la cobertura de la
poblacin indgena.
Per. Ms de la mitad de los afiliados del seguro social (EsSalud) en 2003 estaban
concentrados en el departamento de Lima que slo tiene 29% de la poblacin, le seguan los
departamentos de Arequipa (6%), Lambayeque y Libertad, estos cuatro concentraban 63% del total
asegurado (EsSalud 2004); 61% los asegurados en las dos proveedoras privadas vivan en la capital
en 2004; estudios anteriores muestran que la cobertura disminuye segn aumenta la ruralidad y la
pobreza en los departamentos. Por el contrario, la cobertura del paquete bsico (SIS) estaba
focalizada en los pobres y la distribucin de los afiliados en 2005 mostraba que 48,8% de ellos viva
en zonas rurales (pero slo 27,4% de la poblacin total era rural), 21,6% en zonas urbano-
marginales, 12,4% en urbanas, y slo 17,7% en Lima (29% de la poblacin total), de ah que este
programa debe contribuir a reducir la desigualdad urbano-rural (MINSA 2005a, 2005b). La
poblacin indgena se estim en 33% del total en 2000, sufra una incidencia de pobreza mayor al
promedio nacional y se concentraba en las zonas rurales y urbano-marginales (OPS 2005a); la
informacin anterior no identifica la etnia de los afiliados en el SIS, pero es lgico suponer que
ellos son principales beneficiarios de dicho programa.
Repblica Dominicana. El porcentaje sin aseguramiento se ha estimado en 82% a nivel
nacional pero 91% en las reas rurales (Rathe 2004). La cobertura del seguro social y los otros
seguros pblicos y privados, as como de las igualas, se circunscribe a las zonas urbanas y se
reduce en las tres regiones ms pobres (Lizardo 2004).
Uruguay. La cobertura general de la poblacin urbana (93% del pas) no variaba
significativamente en 2000 entre la capital (95,5%) y el interior (95,7%), pero si por proveedor: las
IAMC cubran 61% de la poblacin en la capital pero 33% en el interior, mientras que la cobertura
por el ministerio era respectivamente 21% y 48%, una clara indicacin que casi la mitad de la
poblacin del interior acuda a los servicios pblicos (Ferreira-Coimbra y Forteza 2004).
Venezuela. No hay cifras sobre cobertura por estados, pero el seguro social (IVSS) no tiene
instalaciones en tres estados que son de los ms pobres (Amazonas, Delta Amacuro y Sucre) y slo
70
ambulatorios en otros siete estados tambin relativamente pobres (Apure, Barinas, Cojedes, Gurico,
Mrida, Monagas y Yaracuy), mientras que 61% de los establecimientos se concentran en los cuatro
estados ms urbanizados y desarrollados (Bolvar, Zulia, Miranda y Carabobo) (DElla 2002).
4. Cobertura por nivel de ingreso

Segn encuestas, la cobertura de salud por quintiles de ingreso en ocho pases (Argentina, Bolivia,
Brasil, Colombia, Guatemala, Hait, Nicaragua, Paraguay y Per) en 1996-1998 (BID 2004), el
quintil ms rico estaba cubierto entre 91% y 98,6% (excluyendo Hait), mientras que el quintil ms
pobre estaba cubierto slo entre 9,3% y 41,2% (excluyendo Brasil y Colombia). Las razones entre
el quintil ms rico y el ms pobre eran: 1,37 en Brasil, 1,82 en Colombia, 2,38 en Paraguay, 2,59 en
Argentina, 2,80 en Nicaragua, 3,26 en Hait, 4,94 en Bolivia, 6,76 en Per y 9,84 en Guatemala
(Cuadro 4). Se obtuvieron cifras similares de Honduras, la Repblica Dominicana y Uruguay para
1999-2002 y parciales de Chile; no se pudo obtener informacin alguna de Costa Rica, Cuba,
Ecuador, El Salvador, Mxico, Panam70 y Venezuela.
CUADRO 4
POBLACION CUBIERTA POR EL SEGURO SOCIAL DISTRIBUIDA POR
QUINTILES DE INGRESO, 1996 A 2002
(Porcentajes)
Quintiles (de menor a mayor ingreso) Razn
Pases a Aos 1 2 3 4 5 (5/1)
Argentina 1997 35,1 62,1 73,0 83,7 91,0 2,59
Bolivia 1996 19,6 44,8 67,7 87,9 97,9 4,94
2000 5,8 9,9 15,0 23,6 31,0 5,34
Brasil 1998 71,6 88,7 96,7 97,7 98,6 1,37
Colombia 1993 6,3 13,5 24,0 30,0 43,8 6,95
1997 b 43,2 46,0 54,0 64,0 78,8 1,82
2000 35,0 43,9 48,9 59,4 74,7 2,13
Guatemala 1996 9,3 16,1 31,1 62,8 91,5 9,84
Hait 1996 c 24,0 37,3 47,4 60,7 78,2 3,26
Honduras 1999 0,5 4,0 10,5 16,4 27,1 54,2
Nicaragua 1996 32,9 58,8 79,8 86,0 92,3 2,80
Paraguay 1996 41,2 49,9 69,0 87,9 98,1 2,38
Per 1996 14,3 49,6 75,4 87,2 96,7 6,76
R. Dominicana 2002 2,1 3,7 6,6 7,7 7,1 3,38
Uruguay 1999 d 24,3 56,4 75,5 89,6 96,5 3,97
Fuente: 1996 de BID 2004. Argentina de Centrngolo 2002. Bolivia de Banco Mundial 2004. Colombia 1993 de
Cspedes y otros 2001; 1997 y 2000 de Salud Colombia No 58, 2001. Honduras de Durn 2003. Repblica.
Dominicana de Lizardo 2004. Uruguay de AISS 2003a.
a
No se pudo obtener informacin de Costa Rica, Cuba, Chile, Ecuador, El Salvador, Mxico, Panam y Venezuela.
b
La serie del BID (2004) para 1996 da respectivamente 60,6%, 85,2%, 92,8%, 98,9% y 98,1% con una razn de 1,62,
pero estas cifras son inconsistentes con el resto.
c
Hay seguro social de enfermedad y maternidad (este ltimo iniciado en 1999) pero no implementado del todo y con
poqusimos beneficiarios, por lo que las cifras no son fidedignas. Incluye IAMC y otros seguros sociales.
Las estadsticas demuestran (sin excepcin) que segn aumenta el ingreso tambin se
incrementa la cobertura del seguro social y viceversa; adems en los pases que hay informacin
(Argentina, Brasil, Chile, Repblica Dominicana), esa tendencia se acenta mucho ms respecto a
la cobertura por el subsector privado. La cifras de Brasil muestran una relacin igualmente positiva
entre escolaridad y uso de los servicios privados, y las de Chile indican que segn aumenta la edad
70
En Panam no hay informacin detallada de todos lo quintiles, pero los dos de mayor ingreso estaban
cubiertos en 60% mientras que el quintil ms pobre slo en 13% (MEF 1999).
71
se reduce la cobertura privada y crece la pblica. Aunque hara falta ms informacin de otros
pases, lo anterior plantea dudas sobre la capacidad del subsector privado para extender la cobertura
entre los grupos de menor ingreso y educacin, y entre los de mayor edad.
Las cifras de cobertura entre los quintiles de menor ingreso aparecen sobreestimadas en la
mayora de los pases basado en las razones que se documentan en esta seccin: las estadsticas de
acceso son inferiores a la de cobertura (Bolivia, Guatemala); la incidencia de pobreza es de tal
magnitud que hace imposible la cobertura mostrada en el cuadro (Guatemala, Nicaragua, Paraguay,
Per, Repblica Dominicana); no existe virtualmente seguro social (Hait); las estadsticas de
cobertura general del seguro social son muy inferiores a la cobertura de los dos quintiles ms pobres
(Nicaragua, Paraguay, Per); y cifras de encuestas posteriores en algunos pases muestran una
cobertura muy inferior a la del cuadro (Colombia, Honduras, Paraguay, Repblica Dominicana).
Slo en Colombia fue posible hacer una comparacin del impacto de la reforma en la distribucin
de la cobertura por quintiles: entre 1993 y 1997 aumentaron notablemente los porcentajes de
cobertura en todos los quintiles, pero en 2000 descendieron en todos (debido a los obstculos
confrontados en la reforma), no obstante las coberturas en 2000 eran todava muy superiores a las
de 1993 antes de la reforma. Una comparacin de la cobertura en Bolivia entre 1996 y 2000 indica
una drstica reduccin en la cobertura en todos los quintiles. Sigue el anlisis de los pases.
Argentina. En 1997, el quintil ms pobre estaba cubierto en 63,3% por el subsector
pblico, 30,9% por las OS y 4,3% por el subsector privado; por el contrario en el quintil ms rico,
61,3% estaba en las OS, 29,7% en el privado y 8% slo en el pblico (en ambos alrededor del 1%
tenan slo el plan de emergencia) (OPS 2005a). El porcentaje de la poblacin por quintil de ingreso
que no tena seguro (ni OS ni privado) en 1997 era (de menor a mayor ingreso): 64,9%, 37,9%,
26,0%, 16,3% y 9% (Centrngolo y Devoto 2002).
Bolivia. La cobertura por quintiles en 2000 muestra una cada drstica en todos los quintiles
en comparacin con 1996, por ejemplo, en el quintil ms pobre de 19,6% a 5,8% y en el ms rico de
97,9% a 31% (Cuadro 4; Banco Mundial 2004). Las cifras de 2000 son mucho ms factibles que las
de 1996, de acuerdo con informacin adicional por quintiles de ingreso de los enfermos que se
atendieron en las cajas de seguro social en 1999, la cual sugiere que el acceso es mucho ms bajo y
segmentado que la cobertura mostrada para 1996 e incluso 2000, por ejemplo, slo 3% del quintil
ms pobre se atendi (contrastado con coberturas de 19,6% y 5,8% en 1996 y 2000
respectivamente) y 10% y 15% se atendieron en los dos quintiles siguientes, contrastados con
coberturas de 45% y 67% en 1996 y de 9.9% y 15% en 2000 (Narvez 2002).
Brasil. Las cifras del Cuadro 4 se refieren a la cobertura bsica del subsector pblico
(SUS), pero no muestran la disparidad en la cobertura privada: 75% de los que tienen sta reciben
ingresos cinco veces el salario mnimo, los dos quintiles de mayor ingreso tienen 80% de cobertura
privada y slo 2,2% en el decil ms rico usa los servicios pblicos (OPS 2005a). El grado de uso del
SUS por nivel de escolaridad es una variable sustitutiva del nivel de ingreso: entre los que tienen
educacin primaria incompleta (los ms pobres), 54% usa de manera exclusiva el SUS, 34% lo
utiliza combinado con modalidades privadas, y 12% no son usuarios, la mayora por falta de acceso;
por el contrario, slo 5% de los que tienen estudios superiores usa exclusivamente el SUS, 47% lo
usa combinado con provisin privada y 48% no lo utiliza (Mdici 2002a).
Colombia. Se asevera que la reforma ha reducido las desigualdades de cobertura por
quintiles de ingresos, las cifras disponibles para 1993 y 1997 parecen respaldar esa aseveracin,
pero no la comparacin entre 1997 y 2000, que es ms precisa, especialmente cuando se desagregan
por rgimen. La probabilidad de afiliacin por quintiles de ingresos en 1993 oscilaba de 43,8% en el
quintil ms rico a 6,3% en el ms pobre (una razn de 6.95 veces entre ambos quintiles) pero slo
dentro de los afiliados a los seguros sociales, sin tener en cuenta la proteccin de la poblacin pobre
por el subsector pblico de salud. En 1997 la probabilidad de afiliacin total (sumando los
regmenes contributivo y subsidiado) era de 78,8% en el quintil ms rico y 43,2% en el ms pobre
72
(reduciendo la razn a slo 1,82 veces). La cobertura aument debido a la extensin a la familia en
el rgimen contributivo (que favoreci a los quintiles ms ricos) y la creacin del rgimen
subsidiado (orientado hacia los quintiles ms pobres). En 2000 la probabilidad de afiliacin total
entre los dos quintiles era 74,7% en el ms rico y 35% en el ms pobre (una razn de 2,13 veces) lo
que muestra un retroceso respecto a 1997 (ver Cuadro 4). Adems, dentro del rgimen subsidiado,
la cobertura en los tres quintiles de ms bajo ingreso se redujo entre 1997 y 2000, mientras que
aument en los dos quintiles de ms alto ingreso (Salud Colombia No 58 2001).
Chile. La distribucin de la poblacin cubierta por quintiles de ingreso familiar y edad en
1998 y 2000, mostr que en los dos quintiles de ms bajo ingreso y en el intermedio, la inmensa
mayora estaba cubierta por el sistema pblico, mientras que en el quintil de mayor ingreso la
mayora estaba cubierta por el sistema privado.71 Mientras en el sistema pblico la proporcin de
afiliados disminua con el ingreso, lo opuesto ocurra en las ISAPRES, el programa de las fuerzas
armadas y los seguros privados. En todos los quintiles (incluso el ms rico), a medida que
aumentaba la edad y consiguientemente los riesgos de salud, se reduca la cobertura del sistema
privado y se incrementaba la del sistema pblico (CASEN 1998 citada por Titelman 2000 y Pollack
2002; CASEN 2000 citada por Urriola 2005).
Guatemala. Segn el Cuadro 4, 9% del quintil de menor ingreso estaba cubierto por el
seguro social (IGSS) en 1996, pero 57% de la poblacin estaba por debajo de la lnea de pobreza y
22% por debajo de la lnea de indigencia en 2002, y estas incidencias ascendan a 72% y 31% en el
rea rural y entre la poblacin indgena (PNUD 2003). Una encuesta nacional de 1999 mostr que
slo 2,7% en el primer quintil del ingreso de los hogares cotizaba al IGSS y slo 1,1% del total de
las personas que utilizaban los servicios de salud del IGSS perteneca al primer quintil (Durn y
Cercone 2001).
Hait. El seguro social tiene una cobertura nacional de slo 1% o 2% por lo cual son
imposibles los porcentajes de cobertura crecientes de 24% a 78% en los cinco quintiles del Cuadro 4.
Honduras. La encuesta de hogares de 1999 estim una distribucin por deciles de los
cotizantes al seguro social que el autor convirti a quintiles a efectos de la comparacin: el quintil
ms pobre estaba cubierto en 0,5% mientras que el ms rico en 27%, para una razn de 54 por 1, la
mayor del Cuadro 4. Ms an el quintil ms rico tena la segunda cobertura menor en la regin
(despus de la Repblica Dominicana). Esto se corresponde con la incidencia de pobreza de 79,7%
y de indigencia de 56,8% en 1999, las ms altas de la regin (CEPAL 2002a).
Nicaragua. Los dos primeros quintiles se supone estaban cubiertos en 32,9% y 58,8% en
1996 (Cuadro 4) pero la cobertura de la poblacin total por el seguro social en 1995 era de 13% y la
incidencia de pobreza en 1998 era 64% mientras que la incidencia de indigencia era 44,6%.
Paraguay. Los dos primeros quintiles se reporta que estaban cubiertos en 41% y 50% en
1996 (Cuadro 4), pero la cobertura total de la poblacin por el seguro social era slo 12,4% segn la
encuesta de 1999, y la incidencia de pobreza era de 60,6% y la incidencia de indigencia de 33,9%
en 1999. Segn una distribucin porcentual de la encuesta de 2000-2001, el 40% en los dos
quintiles de menor ingreso tenan una cobertura de 17,3% del total cubierto por el seguro social
(Ramrez 2005a).
Per. La cobertura en los dos primeros quintiles de ingreso se informa era 14,3% y 49,6%
respectivamente en 1996 (Cuadro 4), pero todos los seguros sociales combinados slo cubran 21%
71
El 52% de la poblacin cubierta por las ISAPRES estaba en los tres deciles ms altos de ingreso, mientras
que el 70% de la poblacin cubierta por FONASA se ubicaba en los cinco deciles ms pobres (OPS
2005).
73
de la poblacin total en 1999 y la incidencia de pobreza era de 48,6% (CEPAL 2002a; OPS
2005a).72
Repblica Dominicana. Una encuesta de 2002 muestra la cobertura ms baja entre todos
los pases, incluso en el quintil ms rico (es muy dudoso que Hait tenga una cobertura superior,
porque el seguro social no se ha implantado en gran medida y cubre a una pequesima parte de la
poblacin), an as resulta sospechoso que slo 7,7% y 7,1% de los dos quintiles de mayor ingreso
estuviesen cubiertos (aunque 21,2% y 37%, respectivamente, estaban adems cubiertos por seguros
de empresa o privados) y que 2,1% del quintil ms pobre y 3,7% del siguiente lo estuviesen,
teniendo en cuenta que 37,2% de la poblacin era pobre y 14,4% era indigente en 1997 (cifras de
pobreza de CEPAL 2002a). La razn en la cobertura entre el quintil ms rico y el ms pobre era
3,34 a uno (Lizardo 2004).
Uruguay. Las cifras del Cuadro 4 incluyen a todos los asegurados en las IAMC, as como a
los seguros sociales; la razn entre el quintil ms rico y el ms pobre era 3,97. Pero si se aaden los
cubiertos por el ministerio, el porcentaje cubierto por quintiles aumenta en el primer quintil a 93,9%
y en el quinto a 97,7%, y la razn disminuye a 1,04, la ms baja entre los 12 pases (AISS 2003a).
Esta ltima comparacin no es tcnicamente correcta pues incluye al subsector pblico, slo podra
contrastarse con la de Brasil y mostrara coberturas superiores en los cinco quintiles.
5. Cobertura por condicin laboral: los independientes

y otros grupos difciles de incorporar
La OIT ha desarrollado una nueva metodologa para determinar el nivel de proteccin social dentro
del mercado laboral en Amrica Latina. Basado en encuestas de hogares tomadas entre 1992 y 2002
en nueve pases (Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Ecuador, Guatemala, Mxico, Nicaragua y Per),
se identifican distintos niveles de proteccin social de acuerdo con el grado de vulnerabilidad que se
determina por la condicin laboral del trabajador. La condicin laboral se tipifica por tres variables:
la relacin laboral (empleador, asalariado, independiente, sin salario y desocupado), el tipo de
empresa o sector (grande, pequea y pblica), y la calificacin (profesional o no profesional). A
partir de esta clasificacin se identifican siete grupos de trabajadores y se ordena su grado de
proteccin social de mayor a menor como sigue: los cuatro primeros grupos son de baja
vulnerabilidad y mayor proteccin social (empleador, asalariado en empresa grande, asalariado en
sector pblico e independiente profesional) y los otros tres grupos son de alta vulnerabilidad y
menor proteccin social (asalariado en empresa pequeaincluyendo trabajador domstico
independiente no calificado, sin salario, y desocupado). La cobertura por el seguro de salud es muy
difcil de medir por las encuestas, debido a que las preguntas y los sistemas de salud son distintos;
adems slo las encuestas de siete pases incorporaron preguntas que permiten elaborar estadsticas
sobre cobertura de salud (en Brasil y Mxico slo se incluy a los asalariados). Las estadsticas
elaboradas muestran en 2000-2002 la mayor cobertura de salud entre los empleados del sector
pblico (oscilando de 68% a 93%), seguidos por los de empresas grandes (39% a 94%), pero
significativamente mas baja entre los asalariados de empresas pequeas (5% a 42%, con la
excepcin de un pas), y la inferior en los tres grupos ms vulnerables. El porcentaje de los
independientes no calificados con acceso era 74,4% en Chile (virtualmente todos en el subsector
Publico-seguro social, ver abajo), 36,5% en Argentina, 17,4% en Ecuador, 12,4% en Per, 6,9% en
Bolivia, 4% en Guatemala y 2,6% en Nicaragua. En la mitad de los pases se registr un descenso
en la cobertura de estos trabajadores desde 1994-1998, mientras que en la otra mitad ocurri un
ascenso (OIT 2003; Gasparini y Betranou 2005).
72
Sin embargo, el paquete bsico del subsector pblico cubra al 61% de la poblacin en los dos quintiles
ms pobres entre el total de pobres del pas en 2005 (MINSA 2005a).
74
La seccin A-1 y el Cuadro 2 identificaron los pases que otorgan cobertura legal
(obligatoria o voluntaria) o excluyen a los grupos difciles de incorporar: 4 pases excluyen a los
trabajadores independientes (El Salvador, Guatemala, Hait y Repblica Dominicana), 6 a los
servidores domsticos (los anteriores, ms Bolivia y Honduras) y 9 pases a los trabajadores
agrcolas (los anteriores, ms Nicaragua, Paraguay y Venezuela). La cobertura de los trabajadores
independientes es mayor en el grupo pionero alto: 74% en Chile (virtualmente todos en el subsector
pblico, slo 1,7% en el privado), 44-45% en Costa Rica y Uruguay, y 36% en Argentina; pero baja
a un rango de 4% a 17% en cuatro pases del grupo intermedio y a un rango de 1% a 4% en tres
pases del grupo tardo bajo. La cobertura de los servidores domsticos era: 31% en Uruguay, 27%
en Colombia, 13% en Ecuador, 11% en Panam y 3% en Paraguay (la cobertura en todos estos
pases es obligatoria). Hay pocas cifras de cobertura de los agrcolas: 1,5% en Ecuador (pero 20%
en el seguro campesino), 3-6% en Mxico (pero 10% de la poblacin en IMSS-Oportunidades) y
2% en Honduras. Los empleados en microempresas estaban cubiertos en 51% en Argentina pero
4% en Mxico. A continuacin se hace el anlisis de los pases.
Argentina. Del total de afiliados en las OS en 2004, 70,7% eran trabajadores asalariados,
21,6% jubilados y pensionados, 5,7% trabajadores independientes (autnomos monotributistas73)
y el restante 2% eran empleados domsticos, desempleados o voluntarios (Torres 2005b). Por tanto,
las OS cubren de forma fundamental a los asalariados formales; los independientes pueden afiliarse
voluntariamente siempre que no ganen ms de una suma anual (US$24,000 o US$48,000) y sean
contribuyentes al fisco (SSS 2005). Se supona que los independientes se incorporaran
gradualmente a las OS, siempre que pudiesen pagar la cotizacin mnima; hubo varios proyectos
para establecer el marco regulador y facilitar dicha incorporacin pero no se aprobaron. Ha
transcurrido casi una dcada y la afiliacin de este grupo en las OS es minscula; la cotizacin fija
(US$7) es igual para todos, independientemente del ingreso, por lo que resulta muy baja para los de
alto ingreso (pero slo les da acceso al paquete bsico) y relativamente alta para los de bajo ingreso;
esto puede haber sido una barrera a la incorporacin de los ltimos en las OS (Torres 2004). Por
ello, probablemente la mayora de los independientes con bajo ingreso est cubierta por el subsector
pblico, mientras que una minora de alto ingreso est asegurada en el subsector privado, pero se
carece de cifras (Centrngolo y Devoto 2002; Torres 2005b). No obstante, con cifras de 2001 y
2004 se estim que slo 15% de los independientes estaba afiliados en las OS, 20% en el subsector
pblico y 64,1% en el subsector privado (Bertranou y Vzquez 2005). Tambin se ha estimado que
48,8% de los asalariados en empresas pequeas (hasta 5 empleados) en el sector privado careca de
cobertura en las OS (Flood 1997).
Bolivia. Se carece de informacin sobre el porcentaje de trabajadores independientes
cubiertos por el seguro social, pero la afiliacin es voluntaria y los independientes deben pagar la
cotizacin total que aportan los patronos (10%) lo cual es un serio obstculo a su afiliacin. La
flexibilizacin laboral y la libre contratacin combinadas con un extenso sector informal han hecho
an ms difcil extender la cobertura (Guerrero 2000).
Colombia. La proyeccin inicial de la reforma era que el 80% de los trabajadores
independientes estara afiliado al rgimen contributivo en 2000, pero slo 4% estaba afiliado en esa
fecha, o sea, 5% de la meta. Ello se debi a que el trabajo independiente aument de 33% al 43% de
la poblacin ocupada entre 1993 y 2000, adems estos trabajadores tienen que pagar una cotizacin
de 12% sobre al menos dos salarios mnimos (el promedio cotizado en todo el sistema), lo cual es
73
Segn la ley 25,865, vigente desde el inicio de 2005, monotributista es un pequeo contribuyente
eventual, ya sea una persona, miembro de cooperativa o de sociedad comercial irregular con no ms de
tres socios, y dependiendo del tamao e ingreso de la operacin. Ellos pueden optar entre el sistema
general impositivo o el rgimen simplificado para monotributistas que incluye una contribucin social y
cobertura de salud, adems les da facilidades de pago para los que no han podido cumplir con sus
obligaciones (AISS 2005).
75
muy oneroso, y el Estado no puede detectarlos (la mayora son informales) y obligarlos a cotizar al
rgimen contributivo, porque sera poco factible y muy costoso. Adems de los independientes, otro
grupo con baja afiliacin es el del servicio domstico: 27% en 1998 (Felizzola 2002; Martnez y
otros 2003).
Costa Rica. Los trabajadores independientes se benefician del subsidio del Estado que
aumenta segn disminuye su ingreso y equivale a entre 21% y 30% de la cotizacin total; debido a
ello estos trabajadores constituan 25,7% del total de asegurados directos en 2000, pero cay a
13,3% en 2003; se estima que slo 45% de estos trabajadores est asegurado y slo generan 2% del
ingreso total (Programa Estado 2002, 2004). La ley de proteccin del trabajador de 2001 ordena que
los independientes sean incorporados obligatoriamente a ms tardar en 2006 y la reforma de
pensiones de 2005 ratifica dicha obligatoriedad (Reforma 2005).74
Chile. Estn cubiertos en FONASA los trabajadores independientes que de forma
voluntaria cotizan a los sistemas de pensiones (el sistema privado AFP o el sistema pblico INP)
pero slo 5% de dichos trabajadores estaban cubiertos en pensiones en 2001 y eran mayormente
profesionales (Mesa-Lago 2004). Sin embargo, los independientes que son indigentes o tienen bajo
ingreso, as como sus familiares dependientes, pueden afiliarse al sistema pblico y recibir atencin
gratuita o con fuertes subsidios fiscales. No hay informacin de FONASA sobre el porcentaje de los
independientes que estn cubiertos, pero las encuestas de hogares indican que 74% de los
independientes no calificados estaban cubiertos en 2000 por un seguro de salud, probablemente
FONASA (OIT 2003). La probabilidad de que los independientes estn afiliados en el sistema
privado es mucho menor debido al bajo ingreso de la mayora de estos trabajadores, as en 2002
slo 1,7% del total cotizante en las ISAPRES era independiente (SI 2003).
Ecuador. El seguro social ofrece cobertura voluntaria a los trabajadores independientes,
patronos pequeos y otros grupos, pero en 2000 slo 5,2% del total afiliado al IESS era voluntario.
En 2000 la mayora de los trabajadores informales urbanos eran independientes (1,2 millones o
33,8% de la PEA urbana) pero haba un total de 61,523 afiliados voluntarios en el IESS, de los
cuales probablemente la mayora eran independientes, de manera que alrededor de 4.9% estaba
cubierto. Los servidores domsticos tericamente tienen cobertura obligatoria por ser asalariados
pero en 2000 constituan 5,6% de la PEA urbana y slo 13% estaba afiliado. Los trabajadores
agrcolas asalariados en grandes plantaciones slo representaban 1,5% de los asegurados en el
IESS, pero los campesinos pueden estar protegidos por el SSC que alcanza a 20% de la poblacin
rural (estimados del autor basados en IESS 2005).
El Salvador. Los trabajadores independientes, del servicio domstico y agrcolas estn
excluidos de cobertura por el seguro social (ISSS), pero los tres sectores combinados constituan
72,7% de la fuerza de trabajo en 2000 (Mesa-Lago 2001b).
Guatemala. Estn excluidos de la cobertura del seguro social la gran mayora de los
trabajadores informales (68,6% de la PEA en 2002), los empleados en establecimientos de dos o
menos empleados, los independientes y los trabajadores familiares sin remuneracin (22,5% de la
PEA), lo cual explica la baja cobertura y su estancamiento en el IGSS (PNUD 2003). Adems, ya se
ha visto que la cobertura del seguro social en los departamentos ms rurales o no existe o es
extremadamente baja, de manera que la inmensa mayora de los trabajadores agrcolas est excluida
del seguro social, excepto en las plantaciones agroindustriales ms importantes.
Honduras. La cobertura de los independientes por el seguro social es voluntaria pero en
1999 slo 1% de ese grupo estaba cubierto, tambin tena muy baja cobertura la rama agropecuaria
con 2%, pero aumentaba a 55% entre los empleados pblicos y promediaba 27% entre los
74
Como por ley el asegurado debe pertenecer a los programas de pensiones y salud, cuando se implemente
la obligatoriedad en el primero ser automtica en el segundo.
76
asalariados privados (53% en la rama de finanzas pero 8% en construccin). El seguro privado

cubra 5,6% de los empleados pblicos, 3% de los asalariados privados y 1% de los independientes.
La cobertura segn el nmero de empleados en las empresas privadas declinaba desde 46% en las
que tenan ms de 10 empleados a slo 4% en las que laboraban 3 empleados (Durn 2003).
Mxico. Los trabajadores independientes pueden afiliarse de manera voluntaria (aunque la ley
de 1973 dispuso que fuese obligatoria la afiliacin no se dict el reglamento necesario) pero tienen
que pagar el porcentaje de cotizacin total. El seguro de salud para la familia (SSF) introducido en
1997 procura la extensin de la cobertura de los informales (alrededor de 40% de la PEA) con el
incentivo de una reduccin de 56% en la cotizacin de los trabajadores. Entre 1997 y 2000 aument la
afiliacin al IMSS en 1,5 millones pero, a pesar de ello, la cobertura del SSF como porcentaje del total
asegurado era slo 1,3% en 2000. La cobertura de otros grupos era minscula en 2000 en
comparacin con su porcentaje sobre la PEA ocupada urbana, por ejemplo, 0,006% versus 19,6% los
trabajadores independientes no calificados y 0,004% versus 3% los servidores domsticos; igualmente
baja era cobertura de los ejidatarios 0,006%, azucareros agrcolas 0,8%, etc. (CEPAL 2002a; AISS
2003b). El mayor obstculo es que la mitad de la PEA tiene ingresos por debajo de 3 salarios mnimos
y la cotizacin es an muy alta para ellos; como carecen de la cotizacin patronal y el Estado aporta
20% de la cuota, tienen que pagar seis veces lo que aporta un trabajador asalariado con el mismo
ingreso; el SSF es ms atractivo para independientes que ganan ms de 6 salarios mnimos como
choferes, taxistas y comerciantes medianos (Brachet-Mrquez 2001). La cobertura del sector agrcola
tambin es muy baja en el IMSS: 3% a 6% en 2002, contrastada con coberturas de 52% a 57% en
industria, minera, electricidad, agua y gas (IMSS 2004).
Nicaragua. Los trabajadores independientes pueden afiliarse de manera voluntaria al
seguro social pero pagando el equivalente de las cotizaciones del empleador y el patrono;
legalmente los servidores domsticos tienen cobertura obligatoria pero no se ha aplicado, algunos
pueden estar asegurados voluntariamente. En 2002, 54% del empleo no agrcola estaba compuesto
por independientes, servicio domstico y microempresas (OIT 2003) y haba 1,278 asegurados
facultativos (voluntarios) en el seguro social equivalentes a slo 0,4% del total de asegurados
cotizantes y 0,06% de la PEA (basado en INSS 2003), lo cual implica que virtualmente estos dos
grupos no estn cubiertos.
Panam. El 56% de los trabajadores no cubiertos por el seguro social en 2003 (a cargo del
subsector pblico) eran trabajadores independientes o pequeos patronos, 27% eran desempleados,
11% servidores domsticos (aunque tienen cobertura obligatoria) y 6% trabajadores familiares no
remunerados (MEF 2004). El proyecto de ley de reforma de 2005 establece lo obligatoriedad en la
cobertura de los independientes y que el ministerio de economa y finanzas sea el recaudador
(Proyecto 2005).
Paraguay. La ley estipula la cobertura de los trabajadores independientes en el seguro
social (IPS) pero no se dict el reglamento y en la prctica estn excluidos; en 1999 menos de 0,2%
de los independientes tena cobertura. Alrededor de 20% del trabajo femenino est en el servicio
domstico; el seguro social tiene un programa especial para ellas en la capital pero se estima que
slo 3% est afiliada. Ms del 50% de los ocupados no son asalariados y 75% de los ocupados estn
en establecimientos con no ms de 5 empleados, por lo que este sector no tiene cobertura. El
pequeo grupo asegurado es esencialmente formal y urbano, concentrado en el sector pblico y en
las grandes empresas del sector privado (Saldan 2003).
Per. Los asegurados voluntarios representaban slo 2% del total de asegurados en el
seguro social (EsSalud) en 2003 y la mayora de ellos era independiente, pero el porcentaje de
trabajadores independientes y familiares no remunerados en 2001 equivali a 39,6% de la PEA
urbana ocupada. Los trabajadores independientes deben pagar 9% del salario mnimo mientras que
los asalariados no cotizan ya que el 9% del aporte total lo hacen los empleadores. Los ingresos por
afiliacin voluntaria de los independientes disminuyeron 10,4% en 2003 indicando una cada en la
77
afiliacin o del salario o ambos. Otro grupo vulnerable asegurado es el de regmenes especiales,
como agrario, pescador independiente, servidor domstico, ama de casa, etc., el cual represent
12% del total afiliado en 2003; no tenemos las proporciones de estos grupos en la PEA, salvo los
domsticos que fue de 5,2% en 2001, por lo que es obvio que tambin este grupo tiene una bajsima
cobertura. Este grupo o bien tiene cotizaciones porcentuales que varan entre 4% y 9% del salario
mnimo (una carga relativamente pesada) o aportan una suma fija (ms asequible), pero todos pagan
porque carecen de patrono (basado en EsSalud 2004; CEPAL 2005).
Repblica Dominicana. Los trabajadores independientes, los servidores domsticos, las
empresas con menos de 5 empleados y los trabajadores rurales estaban excluidos de cobertura del
seguro social antes de la reforma; pero el sector informal que se compona de esos trabajadores se
estim en 61,6% de la poblacin ocupada en 1998 (82,4% en el rea rural), otro estimado menos
inclusivo fue de 54% en 2003 (Lizardo 2004). Tambin los desempleados carecan de cobertura y
su porcentaje de la PEA ascendi a 16% en 2002 (CEPAL 2003b). La reforma incluy a todos estos
grupos en los regmenes contributivo-subsidiado y subsidiado pero el primero no haba sido
implementado a mediados de 2005 y el segundo slo parcialmente.
Uruguay. Los independientes tiene cobertura voluntaria en el seguro social (BPS); los no
calificados ni profesionales representaban 16,7% del empleo en 2002 pero slo 3,5% de los
cotizantes al BPS (13% de ellos cotizaba, contrastado con 50% entre los independientes calificados
o profesionales); los porcentajes respectivos del servicio domstico eran 7,2% y 3,5, y 31% cotizaba
(Bucheli 2003). Los independientes que no se aseguran voluntariamente por falta de recursos,
reciben atencin por el subsistema pblico ya sea gratuitamente (previa prueba de ingreso) o
subsidiada de acuerdo con sus ingresos (Ferreira-Coimbra y Forteza 2004). En 1999, 92% de los
hogares cuyo jefe era un trabajador independiente estaba cubierto pero 45,4% por el ministerio, slo
13,6% a travs del seguro social (BPS), 28,2% por afiliacin voluntaria a las IAMC y 4,8% por
seguros parciales o emergencias y otros seguros sociales (AISS 2003a). Segn la ltima encuesta de
hogares, 26,3% de los hogares que tenan servidores domsticos los tenan registrados en el seguro
social y 73,7% no estaba registrado (INE 2005).
Venezuela. El sector informal aument de 37,4% a 52,4% de la fuerza de trabajo entre
1992 y 2000; los trabajadores por cuenta propia no profesionales constituan el 29% de la fuerza
laboral en 2000 y tienen afiliacin voluntaria al seguro social, por lo que su cobertura debe ser muy
baja (DElla 2002). La ley orgnica de seguridad social de 2002 estipul una posible ayuda fiscal a
los trabajadores por cuenta propia de bajo ingreso pero el proyecto de ley de salud les impone una
cotizacin que es la suma de las de los trabajadores asalariados y sus empleadores (6,25%), cuatro
veces el porcentaje de los asalariados (1,56%) haciendo an ms difcil su incorporacin (LOSSS
2002; RBV 2004; Gonzlez 2005).
6. Dificultades para estimar la cobertura y compararla

antes y despus de la reforma
En esta seccin se resumen los problemas encontrados para estimar la cobertura de la poblacin, as
como compararla antes y despus de la reforma. Las series estadsticas ms largas y confiables son
las de Costa Rica, disponibles antes y despus de la reforma sobre el seguro social, el ministerio no
tiene cobertura y el subsector privado se estima como un residuo. Las cifras peores son las de
Venezuela donde no se pudo hacer un estimado siquiera grueso de cobertura, y no hay cifras en
Cuba. Slo se pudo hacer estimados gruesos en Bolivia, Ecuador, Hait (el ltimo censo de
poblacin es de 1981 y no hay encuestas de hogares, el estimado grueso de cobertura es slo del
primer nivel pero hay estimados mucho menores), Per (no hay estimados siquiera gruesos de la
cobertura de la poblacin total por los tres subsectores antes de la reforma y slo un estimado
grueso en 2002), y Repblica Dominicana (hay contradicciones en las cifras de asegurados y no
asegurados). Otros problemas encontrados fueron: ausencia de estimados de cobertura efectiva del
78
subsector pblico (Argentina, Brasil, Honduras, Nicaragua, Paraguay y Uruguay); dificultad o

imposibilidad de estimar el subsector privado (Colombia, Honduras, Mxico, Nicaragua, Uruguay)
y la categora otros (Brasil, Colombia, Chile, El Salvador, Guatemala, Honduras);
sobreestimacin por doble cobertura del seguro social y/o la total (Argentina, Colombia,
Guatemala, Paraguay); contradicciones serias en estimados an en un mismo ao de los no
asegurados (Colombia, Honduras, Mxico), y cifras muy viejas (Ecuador, Bolivia). Con respecto a
la comparacin de la cobertura antes y despus de la reforma, slo hay una observacin en nueve
pases; y cambios en la afiliacin entre los subsectores o regmenes antes y despus de la reforma
(Colombia), o multiplicidad de seguros antes de la reforma (Chile) que impiden la comparacin.
Sigue el anlisis de los pases.
Argentina. Los cambios de afiliados en los tres subsectores a travs del tiempo dificultan la
comparacin; adems, no hay estadsticas que determinen con certeza si toda la poblacin est
cubierta, debido a los problemas siguientes: (a) las cifras se ofrecen separadas por los tres
subsectores, con frecuencia son confusas y estn desagregadas de manera distinta, hay estadsticas
contradictorias para un mismo ao o que muestran tendencias antagnicas a mediado plazo, las
fuentes y la presentacin de la cobertura por los tres subsectores es diversa y no comparable a travs
del tiempo: censos de 1991 y 2001, encuestas de condiciones de vida e informacin del Ministerio y
la Superintendencia; (b) es difcil obtener informacin completa y transparente de las OS y la doble
cobertura por stas y las prepagas o mutuales hace difcil determinar en que subsector incluir a los
afiliados;75 (c) no parece haber un estimado confiable de la poblacin que est efectivamente
cubierta por el subsector pblico, porque ste se divide entre provincias y algunos municipios, con
muy diversos niveles de desarrollo, salud y cobertura (incluye a los pobres en las zonas urbanas
marginales y reas rurales de las provincias menos desarrolladas); (d) la poblacin cubierta por el
subsector privado envuelve una amalgama de agentes muy heterogneos (prepagas, mutuales,
asociaciones de profesionales, proveedores independientes, etc.), es imposible desagregarla y
combina un segmento de alto ingreso y buena cobertura y otro de pago de bolsillo;76 (e) se carece de
informacin sobre la poblacin cubierta por las fuerzas armadas, el congreso, el poder judicial y las
universidades nacionales, y (f) aparentemente slo un 41% de los afiliados en las OS era cotizante
activo en 2003-2004 y hay que indagar si todo el restante 59% tena derecho a las prestaciones
(parcialmente basado en Centrngolo y Devoto 2002; ver tambin seccin F-3).
Bolivia. Los estimados de cobertura total varan de 66% en 1997 a 95-100% en 2000,
debido a que no se sabe con certeza cual es la poblacin efectivamente cubierta por el subsector
pblico; sta aparentemente aument de 30% en 1997 a 65-70% en 2000, pero la inmensa mayora
slo tiene proteccin por el paquete bsico focalizado en el grupo materno-infantil. Los estimados
de cobertura de los otros subsectores en 2000 variaban hasta 10 puntos porcentuales en un mismo
documento.
Brasil. Los dos estimados de cobertura (en 1998 y 2003) dan porcentajes exactos sobre la
poblacin cubierta por planos de salud privados, la cobertura del subsector pblico-seguro social es
un residuo, y no hay informacin desagregada de otros. Existe consenso de que hay cobertura
universal, aunque basado en la encuesta de 1998 un experto consider que 15% de la poblacin no
tena acceso efectivo (ver seccin A-7)
Colombia. Se encontraron seis problemas para comparar la cobertura antes y despus de la
reforma: (a) en 1993 haba cerca de 1,000 entidades de seguros sociales de salud, no existan
75
Los estimados del total cubierto por las OS varan considerablemente, incluso en un mismo autor, por
ejemplo, 18,8 y 22,9 millones en 1991 (Flood 1997: 29 y 38). Se ha estimado que la cobertura en las OS
en 1996 era 30% menor a las cifras oficiales (Tafani 1997).
76
Los estimados de cobertura del subsector privado varan, por ejemplo, 10% en 1990 y 6% en 1991 (Jack
2000; Centrngolo y Devoto 1991); 10% en 1995 (Mesa-Lago y Bertranou 1998), y 11,5% ms 7,8% en
otros (sin especificar) en el mismo ao (OPS 2002a).
79
estadsticas consolidadas y confiables de afiliados en todas ellas, y el cambio de sistema de

recaudacin provoc una prdida de parte de la informacin disponible en dichas instituciones; (b)
alrededor de la mitad de la poblacin no cubierta por dichos seguros estaba a cargo del sector
pblico (nacin, departamentos y municipios) pero no apareca como afiliada y no estaba
contabilizada; (c) el grupo a cargo del sector pblico antes de la reforma aparece despus de la
misma como afiliado generalmente en el rgimen subsidiado, pero la poblacin no afiliada de
escasos recursos contina vinculada a los hospitales pblicos y puede recibir atencin de estos,
como antes de la reforma; (d) el ao de inicio de la reforma es impreciso porque aunque la ley se
promulg a fines de 1993, el ao 1994 se dedic a dictar los reglamentos y organizar el rgimen
contributivo y ste no comenz hasta 1995, mientras que el rgimen subsidiado se pospuso y no se
inici hasta 1996; (e) las encuestas que midieron la afiliacin y el acceso a la salud en 1993
(Encuesta Nacional de Caracterizacin Socioeconmica: ECSE) y 1997 y 2000 (Encuesta Nacional
de Calidad de Vida: ENCV) fueron tomadas por entidades distintas (DNP y DANE) y sus preguntas
eran diferentes, factores que pueden haber afectado a los resultados, y (f) no existe una serie
estadstica consistente de afiliados (contributivos y subsidiados) para el perodo 1997-2002 y hay
numerosas contradicciones en las cifras existentes (Castao y otros 2001; Felizzola 2002; Martnez
y otros 2003; ver tambin Anexo 2). Adems, las estadsticas de cobertura bajo la reforma en
Colombia adolecen de defectos importantes. Una conocida experta en salud afirma que las
estimaciones de la ampliacin de la cobertura de ambos regmenes son polmicas y una razn es la
duplicacin de las cifras de afiliacin que sobreestima la cobertura (Sojo 2001a: 145). Por varios
aos no se hizo un cruce de la informacin entre todas las aseguradoras, los dos regmenes, y
esquemas exceptuados, que hubiese controlado la doble afiliacin (Martnez y otros 2003). En 1999
el Ministerio de Salud report que haba 13,6 millones de afiliados en el rgimen contributivo
(MINSALUD 2000) pero la Superintendencia de Salud encontr que 1,8 millones de ellos tenan
doble afiliacin, por lo cual redujo el nmero de afiliados a 11,8 millones (SNS 2000). Si la misma
correccin de 13,5% se hubiese aplicado a los afiliados en el rgimen subsidiado, el porcentaje de la
poblacin afiliada hubiese decrecido de 55,4% a 47,9%. La imprecisin de la base estadstica ha
generado diferentes estimados de afiliacin total como porcentaje de la poblacin, por ejemplo, en
1997: 45,4% por la OIT, 54,4% por el gobierno de la nacin, y 57,2% por la ENCV, una diferencia
extrema de 11,7 puntos porcentuales (Jaramillo 1999). Por ltimo, el aumento de la afiliacin en el
rgimen contributivo no ha sido acompaado por un incremento similar de cotizantes, de hecho la
brecha entre ambos se ha expandido y tambin la sobreestimacin de la cobertura (Uthoff, Titelman
y Jimnez 2003). En 1997 haba 11,6 millones de afiliados pero slo 5,5 millones de cotizantes
(Martnez y otros 2003); as pues, la cobertura basada en afiliados era 29,2% de la poblacin de
39,7 millones, pero disminua a 13,9% basada en cotizantes.77
Chile. Los estimados antes de la reforma no son precisos porque existan unos 35
programas de enfermedad-maternidad: los obreros, los independientes y los indigentes eran
cubiertos por el Sistema Nacional de Salud (SNS); los empleados pblicos y privados por el
Servicio Mdico Nacional de Empleados (SERMENA); las fuerzas armadas y la polica, la
Universidad de Chile, y otros grupos por programas separados, as como por seguros privados y
atencin directa. Despus de la reforma, la unificacin de los programas pblicos y una mejor
identificacin de los inscritos as como el registro de las ISAPRES los clculos son mucho ms
precisos. No obstante, ya se ha apuntado la falta de informacin sobre el grupo de otros que no se
sabe con certeza donde recibe atencin.
77
La OPS (2005) reporta el mismo problema: en 1998 haba 16,1 millones de afiliados pero 4 millones
dejaron de cotizar o se salieron de los sistemas de informacin de personas por las cuales las EPS pueden
cobrar unidades de pago por capitacin, as que la cobertura efectiva es mucho menor. Otra estimacin
de la cobertura del rgimen subsidiado se basa en el paquete mnimo de prestaciones que sus afiliados
reciben, la mitad del recibido por el rgimen contributivo, por lo que la cobertura del primero es solo
parcial y en 1999 era 11% en vez de 22% (Martnez y otros 2003).
80
Guatemala. Los clculos de la cobertura total fluctan entre 72,6% y 81,2%; la del seguro
social est sobreestimada (entre 40% y 50% en 1993), porque no se ha depurado por completo el
registro a fin de sacar a antiguos afiliados que dejaron la fuerza de trabajo y las cifras de
dependientes no se basan en el registro sino son estimados basados en un coeficiente de
dependientes por asegurado; la cobertura del ministerio se estim en 2000 entre 26% y 54%, la del
paquete bsico otorgado por las ONGs entre 26% y 33,6%, y la de los seguros privados entre 0,2%
y 5%; debido a que las coberturas de los tres subsectores muchas veces estn solapadas, tambin
ocurre sobreestimacin.
Honduras. Las dos cifras gruesas de la poblacin sin cobertura alguna en 2000-2001 tienen
un rango enorme: 18% y 40%, lo mismo ocurre con la cobertura del subsector privado 1,5% y 10%, y
no hay estimados de la cobertura efectiva del subsector pblico; en el seguro social las cifras de
cobertura estn afectadas porque no hay un sistema integral de afiliacin e identificacin de todos los
beneficiarios, aunque en 2003 se estaba trabajando en un carn para todos los afiliados (Durn 2003).
Mxico. El estimado total de cobertura est sobrestimado debido a doble cobertura de parte
de los asegurados; aunque una serie muestra una tendencia declinante en el porcentaje de no
asegurados, otra indica lo contrario.
Nicaragua. Slo hay un estimado grueso de cobertura total para 2001; el nico estimado de
cobertura del subsector pblico no muestra cifras y es dudoso; la cobertura del seguro social es ms
confiable pero hay que separar los asegurados que tienen derecho al programa de enfermedad-
maternidad de los que slo estn cubiertos por pensiones; no hay estimados de cobertura de todo el
subsector privado.
Panam. Los estimados de cobertura del seguro social se basan en el nmero de
asegurados que aportan al menos una cotizacin en el ao; en 2003 dicho nmero fue 652,020, pero
basado en el promedio actual de 9,5 cotizaciones en ese ao, el nmero de asegurados fue 516,183,
un 21% menor (CSS 2004); el Cuadro 3 sugiere que la reforma tuvo un impacto positivo inicial en
la extensin de la cobertura del seguro social pero la tendencia anterior tambin era ascendente, ms
an, despus de 2000 la cobertura descendi.78
Paraguay. No se conoce la cobertura efectiva del subsector pblico, la encuesta de 1999 la
dio como 42% y la de 2000-2001 como 33%, tambin se ha estimado que el ministerio cubre al
60% de la poblacin pero su cobertura efectiva es 30-35% (ver Cuadro 3 y seccin A-2); la
cobertura del seguro social est sobrestimada por deficiencia del registro, un clculo dudoso de la
razn de familiares dependientes por asegurado, y sobrestimaciones de los pensionados y de los
veteranos de la Guerra del Chaco (Cruz-Saco y Mesa-Lago 1994); no obstante en 2005 se estaba
depurando el registro de asegurados (IPS 2005); no hay estimados fidedignos de la cobertura por el
subsector pblico; el grupo excluido de proteccin se estima en un mismo documento como 30% y
38% (OPS 2005a) y por otro entre 30% y 40% de la poblacin y ms del 40% de la poblacin
(Ramrez 2004: 245).
Uruguay. El desglose diverso de las cifras obstaculiza las comparaciones; las estimaciones
del subsector pblico son poco exactas; hay dificultad para asignar los afiliados en las IAMC entre
seguro social y privado; hay cobertura doble del subsector pblico y otros con seguros parciales o
emergencias mviles y de las IAMC con emergencias mviles; es imposible estimar la cobertura
privada de manera precisa; la cobertura total despus de 1999 excluye a la poblacin rural y por ello
aumenta.
78
Los factores que han incidido en el descenso de la cobertura son: el estancamiento econmico en 2000-
2002, el aumento del desempleo de 14% en 1999 a 16,5% en 2002, el crecimiento del sector informal de
36% de la fuerza laboral en 1992 a 42,6% en 2002, y el agravamiento de la evasin y la morosidad
(CEPAL 2003b; OIT 2003).
81
Venezuela. Las cifras de cobertura del seguro social estn sobreestimadas, no hay
estimados de la cobertura efectiva del ministerio (slo como un residuo), ni tampoco de la cobertura
del subsector privado, de ah que no fue posible hacer un estimado de la cobertura total.
7. Acceso y utilizacin
El estudio comparativo de la OPS en seis pases de la subregin andina concluye que en ninguno de
ellos se muestra evidencia de que la reforma haya tenido alguna incidencia sobre... los cinco
indicadores seleccionados para evaluar el acceso, ni los tres seleccionados para medir el uso de los
recursos de salud (OPS 2002c: 23); el estudio similar sobre siete pases centroamericanos no
ofrece conclusiones sobre el acceso (OPS 2002b).
En este estudio no se pudo obtener informacin sobre acceso en tres pases (Panam,
Repblica Dominicana y Venezuela) y la informacin conseguida de los otros 17 pases es muy
diversa. Las encuestas de hogares tomadas en 2001-2003 muestran un rango de 4-68% en el
porcentaje de la poblacin que habindose enfermado o accidentado no procur atencin; dicho
porcentaje aumenta segn se pasa del grupo pionero-alto al intermedio o tardo-bajo: 4-7% en
Uruguay, 30-37% en Mxico, 40% en El Salvador, 48% en Bolivia, 51% en Paraguay, 56% en Per
y 62% en Repblica Dominicana. Las razones ms frecuentemente dadas para no atenderse (se
intent ponerlas en orden, pero ste vara en siete pases: Brasil, Colombia, Chile, El Salvador,
Paraguay, Per, Uruguay) fueron: falta de dinero, unidad de atencin muy lejana o larga cola o
espera, automedicacin o utilizacin de remedios caseros, dolencia percibida como menor, falta de
atencin o atencin deficiente o mal servicio o no tena confianza en el mismo, falta de medicinas o
mdico o servicio, muy cara la atencin (cuota de uso), no le dieron turno o no lo atendieron o los
trmites eran complejos y falta de informacin. De los que consultaron, la mayora acudi al
subsector pblico (en Mxico 55% de los asegurados fue al seguro social), pero 54% recurri al
subsector privado en Paraguay (parte a medicina tradicional y automedicacin), 41% en Honduras,
32% en la Repblica Dominicana, 26% en Brasil, 23% en Mxico (entre los no asegurados) y 8-
11% en Bolivia, El Salvador y Per; la proporcin menor (con una excepcin) se atendi en el
seguro social; 48% se trat por medicina tradicional en Bolivia y 40% en El Salvador. En vista a la
alta incidencia de pobreza en la mayora de estos pases, es abrumadora la necesidad de pagar
medicina privada (incluyendo la tradicional) por falta de acceso a los subsectores pblico o de
seguro social. En Chile, las ISAPRES privadas no garantizan el acceso en enfermedades
catastrficas, restringen el acceso por enfermedades preexistentes, excluyen ciertas patologas y
fijan topes al reembolso.
Informacin de algunos pases indica que el acceso en las zonas rurales es mucho menor
que en las urbanas y la capital (Bolivia, Colombia, Hait); el acceso medido por encuestas es
inferior a la cobertura formal o en el seguro social (Bolivia, Brasil); el acceso de los que tienen
recursos es inmediato pero los que no tienen recursos deben esperar largo tiempo (Chile); hay una
alta correlacin entre el ingreso y el uso de los servicios (Per); y el acceso de los familiares
dependientes es muchsimo menor que el de los asegurados (Nicaragua, debido a las restricciones
impuestas a cnyuges e hijos). El acceso de la poblacin indgenas es el peor en varios pases: en
Bolivia 30% usa la medicina tradicional o autotratamiento y slo 15% la medicina convencional; en
Guatemala tiene la mitad del acceso al seguro social que la poblacin no indgena; en los dos
departamentos en Paraguay donde hay la mayor concentracin de indgenas, el 90% recurre a la
medicina tradicional 68% no acude al puesto de salud y 78% no se atiende con un mdico; y en
Costa Rica, donde slo 1,7% de la poblacin es indgena, sta sufre la incidencia de pobreza mayor
y las peores carencias en salud: 54% no tiene acceso a agua potable en la vivienda y 79% no tiene
tanque sptico.
Evidencia de varios pases muestra que el paquete bsico ha sido un factor importante en
facilitar y extender el acceso, pero con ciertos problemas: persisten las barreras geogrficas y
82
tnicas (Bolivia); no hay acceso adecuado a medicinas (Argentina, Brasil, Colombia); ha mejorado
el acceso al primer nivel, salvo en la regin ms pobre, pero hay dificultades con la referencia y
contrarreferencia (Costa Rica); un tercio de la poblacin no tiene acceso (Brasil). En Cuba 99% de
la poblacin tiene acceso al primer nivel de atencin a travs del mdico de familia pero ste carece
de medicinas bsicas; en Hait la meta del paquete bsico para 2008 es cubrir 4,4% de la poblacin;
en Mxico se afirma que los programas pblicos y de seguro social focalizados en los pobres
redujeron la poblacin sin acceso de 11% a 0,5% entre 1999 y 2003, pero la meta del nuevo seguro
popular de salud es dar acceso a 10% de la poblacin en 2010. A continuacin se hace el anlisis de
los pases.
Argentina. Aparentemente toda la poblacin est cubierta pero en 2002 el 84% de la
poblacin bajo la lnea de pobreza slo acceda a los servicios pblicos y el 45% adquira
medicamentos con sus propios recursos (OPS 2005a). La reforma puso nfasis en la atencin
primaria en las provincias y en la focalizacin en los ms pobres y atencin materno-infantil, pero
los hospitales descentralizados comenzaron estos programas en 2000, justo cuando surgi la crisis
econmica en las provincias, lo cual impidi su generalizacin (Medici 2000).
Bolivia. Slo 52% de la poblacin enferma en 1999 se atendi institucionalmente: 34% en el
subsector pblico, 10% en el privado y slo 7% en el seguro social; el restante 48% se atendi por
medicina tradicional o se automedic en farmacias (Narvez 2002). Las proporciones de cobertura en
1997 eran 30% en el pblico, 25,8% en el seguro social y 10,5% en el privado lo cual sugiere que el
acceso real es mucho menor que la cobertura en el seguro social. El objetivo del paquete bsico (SBS)
es el acceso universal y el mismo aument de 33% a 52% de la poblacin entre 1996 y 2000; no
obstante se reporta la persistencia de barreras geogrficas, culturales, tnicas y relacionadas con la
capacidad de respuesta, especialmente en el rea rural (OPS 2005a). As, mientras que 86% de los
partos urbanos fueron atendidos institucionalmente en 1998, 39% de los partos rurales fueron
atendidos por mdicos, enfermeras y auxiliares, y el restante 61% por parteras o chamanes (Narvez
2002). En 2001 la atencin del parto por personal calificado era de slo 23% en el quintil ms pobre y
ascenda sostenidamente hasta 89% en el quintil ms rico (Banco Mundial 2004). Segn el censo de
2000, 62% de la poblacin total es indgena, 67% es pobre, 78% de sus hogares carece de agua
potable y 72% de servicios sanitarios, los indgenas sufren una tasa de mortalidad infantil muy
superior al promedio nacional. En 2000 30% de la poblacin indgena usaba medicina tradicional o
autotratamiento y slo 15% medicina convencional (Valenzuela 2004). La mitad de los partos de las
mujeres indgenas no eran en instituciones de salud (una mitad de la tasa de los partos de mujeres no
indgenas) y se atenda por parteras tradicionales o chamanes; la poblacin indgena tena una
incidencia de diarreas y enfermedades respiratorias agudas en nios menores de 5 aos superior a la
de la poblacin no indgena (Banco Mundial 2004). Una encuesta tomada en 1999 encontr que
mientras slo el 18% de la poblacin urbana estuvo enferma durante las cuatro semanas previas, el
31% de la poblacin rural estuvo enferma y exactamente las mismas proporciones se encontraron
entre la poblacin de habla castellana y la de habla indgena; la altsima correlacin entre etnicidad y
ruralidad tambin se demostr porque 71% de la poblacin rural es indgena. Del total de enfermos
que no recibieron atencin 44% eran de habla castellana y 56% de habla indgena. El 12% de los
enfermos en el rea urbana se atendieron en alguna caja de seguro social (y otro 16% en el subsector
privado), pero slo 1% de los enfermos en el rea rural fue atendido por el seguro social. En el rea
rural la atencin es esencialmente por el subsector pblico a travs de centros y postas de salud y el
programa de seguro bsico de salud (Narvez 2002).
Brasil. El acceso y calidad de los servicios pblicos varan ampliamente sugiriendo que el
sistema es insuficiente para satisfacer las necesidades de los pobres (Jack 2000). Afirma un experto
brasileo: No se tiene una medida exacta del acceso de la poblacin al sistema de salud, lo cual
hace imposible inferir la necesidad de extensin de recursos (Biasoto 2004a: 35). En 1998 una
encuesta estim que 15% de la poblacin no tena acceso efectivo aunque lo tuviese formal, debido
a falta de servicios en su vecindad, o de recursos para pagar transporte o las cuotas de uso o por las
83
largas colas o la falta de mdico, ese porcentaje que queda sin cobertura real o trata de
accederpor medio del pago directo de su bolsillo por lo menos 7% de los pobres no son
usuarios del SUS. Los que carecen de aseguramiento privado continan enfrentando la escasez de
servicios disponible para las patologas, las largas listas de espera para la atencin, hospitales
pblicos con recursos insuficientes y las dificultades de acceso a los servicios bsicos en ciertas
zonas (Medici 2002a: 2-3, 30-31). Un gran desafo es extender la atencin primaria a todas las
ciudades y zonas metropolitanas del pas y avanzar an ms en jerarquizar el sistema para
incrementar el acceso. Este ha sido extendido por el paquete bsico y programa de salud de la
familia, pero se estim en 2003 que un tercio de la poblacin no tena acceso a las medicinas; la
introduccin de medicamentos genricos no ha resuelto el problema de los pobres porque estos no
tienen ni siquiera los recursos para comprarlos a pesar de tener precios ms bajos (Biasoto 2004b).
La encuesta de hogares de 2003 encontr que de las personas que haban sufrido enfermedad o
accidente y se haban atendido, 56,9% lo haban hecho en el SUS, 26% a travs de planes o seguros
privados, 14,8% haban pagado directamente por los servicios y 2,3% no saba o no contest; la
naturaleza del servicio de atencin fue 60,4% pblico y 24,5% privado (IBGE 2005); estas cifras
sugieren que la cobertura pblica es menor que el 74,5% reportado, mientras que la cobertura
privada es mayor que el 24,5% reportado.
Colombia. Entre 1993 y 1997 no ocurri un aumento significativo en la utilizacin de los
servicios en los departamentos (salvo una cada significativa en Bogot y un aumento significativo
en San Andrs). Si realmente hubiese ocurrido un aumento en la cobertura debi tambin
incrementarse la utilizacin. En 1993 77% de los habitantes urbanos tena acceso cuando lo
necesitaba comparado con 58% entre los habitantes rurales; en 1997 se mantena la brecha, as las
proporciones respectivas eran 79% y 60% (Castao y otros 2001). Es obvio que subsisten barreras
geogrfico-culturales, a ms de falta de informacin y conocimiento de los derechos por la
poblacin, pero tambin carencia de recursos. Una encuesta del rgimen subsidiado encontr en
1997 que, entre los listados como afiliados, 88% dijo estar afiliado, pero 40% no saba que era
dicho rgimen y 30% de los pobres respondi que no estaba afiliado (por el contrario la mitad de los
subsidios estaba asignado a la poblacin no pobre). Entre los identificados con derecho potencial,
slo la mitad estaba afiliado, 31% de los afiliados no conoca sus derechos y 20% no saba como
acceder a ellos; 17% enfrentaba barreras geogrficas de acceso y 16% barreras culturales, mientras
que 16% dijo no tener recursos para pagar los servicios aunque se supone que estos son gratuitos
para los pobres (Jaramillo 1999). Segn la ENCV de 1997, la falta de utilizacin de servicios entre
toda la poblacin en 1997 se debi principalmente a falta de dinero entre afiliados (33%) y no
afilados (58%). Una encuesta de 1998 encontr que 68% de los afiliados en ambos regmenes no
usaba los servicios por falta de recursos monetarios (Felizzola 2002). Segn una encuesta tomada
por la Defensora del Pueblo en 1999, 69% de los entrevistados dijo estar afiliado y 31% no tener
ningn tipo de afiliacin; entre los que dijeron estar afiliados un 88% contest que la institucin a la
que perteneca le haba facilitado el acceso, mientras que 12% respondi negativamente (Mlaga y
otros 2000). En 2003 la Encuesta de Calidad de Vida (ECV) detect las causas de por qu personas
enfermas no haban solicitado atencin mdica: 39,3% por falta de dinero, 37,1% porque la
dolencia era leve y el restante 23,6% por las razones siguientes: no tuvo tiempo, el centro de
atencin estaba muy lejos, mal servicio, falta de confianza en los mdicos, trmites excesivos o no
lo atendieron (Salud Colombia 2003). Encuestas tomadas en 1997 y 2003, detectaron los siguientes
problemas de acceso: (a) el 47% de los afiliados no recibi o le entregaron slo parte los
medicamentos prescritos, los del rgimen subsidiado sufrieron dicha carencia en proporciones
mayores que en el contributivo (el nmero de los medicamentos incluidos en el POSS es menor que
en el POS); (b) 46% de los afiliados tuvo una consulta preventiva anual y 32% de los no afiliados,
el 20% sali de la consulta sin conocer la naturaleza de su padecimiento y 50% sin informacin
para mejorar los hbitos sanitarios; (c) al 42% les fue negado o demorado injustificadamente el
servicio de urgencias, causa constante de quejas y reclamos de usuarios; (d) 41% de los afiliados
sufri demoras de ms de ocho das para la consulta, mientras que 39% demoras en ciruga superior
84
a los 15 das autorizados (el 62% de los mdicos especialistas se concentra en las cuatro ciudades
mayores, 41% de ellos slo en Bogot), y (e) los afiliados al ISS no son vacunados por las
proveedoras que deben dar este servicio (Mlaga y otros 2000; Salud Colombia No 71 2003). Varios
de estas fallas son consideradas preocupantes por la OPS (2005).
Costa Rica. Un estudio comparando 1994 y 1998 indic que la reforma haba mejorado el
acceso geogrfico al primer nivel de atencin a travs de los EBAIS, el acceso era en el mismo da
y prcticamente igual en las zonas urbanas y rurales (en trmino de promedios de distancia al
establecimiento ms cercano), se haban aumentado las horas que los mdicos estaban disponibles,
y mejorado la cobertura en la atencin prenatal y de la niez. Pero en 2001 persistan problemas con
los mecanismos de referencia y contrarreferencia a los niveles superiores, ya que slo 28% de los
EBAIS monitoreaban y daban seguimientos a las mismas. Los niveles secundario y terciario han
extendido las horas de operacin y subcontratado con servicios privados (en radiacin,
oftalmologa, patologa) aunque estas medidas no han reducido las largas listas de espera (ver
seccin E-7). Contradiciendo el estudio de 1994-1998, dos evaluaciones de la atencin del primer
nivel por los EBAIS, conducidas por el ministerio en 2000 y 2001, mostraron que la regin de
Brunca (la ms rezagada en cuanto pobreza, empleo y educacin) se orden peor y sin cambio entre
las dos evaluaciones: el primer nivel de atencin se calific de baja calidad, as como la atencin
integral del adulto mayor y del adolescente, y la aplicacin de normas y procedimientos. La
poblacin indgena constitua slo 1,7% de la poblacin total en 2000, una quinta parte procedente
del extranjero y el resto de etnia nacional; este grupo sufre la incidencia de pobreza mayor y las
peores carencias en salud: 54% no tiene acceso a agua potable en la vivienda y 79% no tiene tanque
sptico; no hay informacin sobre su acceso a los servicios de salud (Programa Estado 2002).
Cuba. Toda la poblacin tiene acceso al SNS que es gratuito excepto: las medicinas a los
pacientes no hospitalizados, las prtesis auditivas, dentales y ortopdicas, los sillones de ruedas,
muletas, artculos similares y los lentes que deben ser comprados por las familias con gasto de
bolsillo, auque se informa que hay ayuda para las personas de bajo ingreso. La crisis de los 90 tuvo
un impacto adverso en el acceso y calidad de los servicios (ver seccin D- 3). Para enfrentar estos
problemas, la reforma de los aos noventa intent facilitar el acceso con la extensin del Plan de
Mdico de Familia. Este programa creado en 1984 ofrece atencin primaria, prevencin y
promocin de la salud con un mdico y enfermera permanentes que atienden 111 familias en su
rea; el nmero de dichos mdicos se increment y, en 2001, 46% del total de los mdicos eran de
familia y atendan al 99% de la poblacin en el primer nivel, adems se hicieron ms flexibles las
horas de atencin en las oficinas de dichos mdicos (Bentez 2003; OPS 2005a). Pero los mdicos
de familia usualmente carecen de muchas medicinas del cuadro bsico por lo que un objetivo de la
reforma es desarrollar los medicamentos herbolarios y la medicina tradicional y la acupuntura
(Mesa-Lago 2003a).
Chile. Los que disponen de recursos tienen acceso oportuno a los servicios pero los que no
disponen o estn en los grupos de menor ingreso deben esperar largo tiempo para acceder a los
servicios. Segn la encuesta de hogares de 2000, entre los que no se atendieron cuando estaban
enfermos o accidentados, 15,2% no lo hizo en el quintil ms pobre porque no tuvo dinero pero slo
6,% en el quintil ms rico, mientras que 4,9% y 2,9% respectivamente no lo hicieron porque no
pudieron llegar, y 5,8% y 1,9 porque no le dieron hora (Urriola 2005). La red del sistema pblico
alcanza a toda la poblacin, excepto en algunos poblados en el norte o muy rurales en el sur; en las
poblaciones rurales, las condiciones geogrficas, climticas, de transporte y comunicacin son
importantes barreras para el acceso a la atencin de urgencia, as como la atencin oportuna de
mediana complejidad; la atencin curativa no est garantizada para todos y hay largas listas de
espera en los hospitales y para prestaciones complejas (OPS 2005a). En el sistema privado no hay
seguridad de mantener el acceso ante un evento catastrfico de salud u hospitalizacin o tratamiento
intensivo, en peor situacin estaban los jubilados pues hasta 2005 el sistema privado no garantizaba
la atencin a los ancianos (Snchez y Zuleta 2000). Las ISAPRES tienen la facultad de cambiar
85
anualmente las condiciones de cobertura o acceso y costo del plan y han establecido mltiples
restricciones al acceso: perodos de carencia en que el usuario no tiene derecho a las prestaciones o
stas tienen un nivel inferior al establecido en el plan; perodos de espera para enfermedades
preexistentes al contrato y el embarazo, las cuales son excluidas o se les aplican reembolsos
menores a los acordados en el plan;79 exclusiones de la cobertura de ciertas patologas, y topes de
reembolso o gasto mximo, por encima del cual slo se conceden las prestaciones mnimas legales.
Las ISAPRES no funcionan como verdaderos seguros de salud sino como aseguradoras donde los
afilados son cubiertos mientras puedan solventar sus gastos mediante las cotizaciones y los pagos de
bolsillo (Titelman 2000: 20-21, 27). Los gobiernos democrticos han introducido medidas para
mejorar el acceso, tales como la vacunacin gratuita contra la influenza; llamadas telefnicas
gratuitas para otorgar citas de atencin primaria; nuevos servicios de atencin primaria de urgencia;
el programa para reducir la lista de espera en los hospitales; las salas de hospitalizacin abreviada;
los prstamos de salud, etc. (Barrientos 2000; OPS 2005a; Urriola 2005). La ya citada ley de 2004
establece el programa que otorga un paquete mnimo de prestaciones garantizadas para toda la
poblacin (ver seccin D-1).
Ecuador. No hay informacin sobre acceso pero se ha visto que el seguro social se
concentra en las ciudades ms importantes, mientras que la cobertura en las provincias ms rurales
y aisladas es minscula. El seguro campesino provee atencin primaria en reas rurales, pero la
seleccin de su ubicacin no se basa en indicadores de pobreza y bajos niveles de salud, sino en la
factibilidad en cuanto al tamao de la comunidad e instalaciones existentes; la comunidad debe
solicitar el establecimiento del SSC pero ello requiere un mnimo de organizacin del cual carecen
aquellas con poca poblacin y capacidad de movilizacin.
El Salvador. Toda la poblacin tericamente tiene acceso a las instalaciones pblicas. Segn
la encuesta de hogares de 2001, de las personas que se enfermaron o accidentaron, 40% se automedic
o no consult (por falta de recursos o por lo leve de la enfermedad) y 60% consult distribuido como
sigue: 39,5% en el ministerio, 6.5% en el seguro social, 10,8% en hospital o clnica particular y 3,2%
en farmacias, ONGs, curanderos o medicina natural, casa del enfermo o vecino, y otros. Del total de
la poblacin, 81,5% no tena seguro social o privado, de manera que deba acudir al ministerio; los
que no consultaron con el ministerio dieron las siguientes razones: 42,6% no fue necesario, 22% falta
de atencin o mala atencin, 16,7% es muy caro (cuotas de uso), 5,4% no hay medicina o personal
capacitado, 3,2% no hay servicio cerca, 3,1% no cree o confa en la medicina o prefiri curarse con
remedios caseros, y el 7% restante por otras razones (DIGESTYC 2002).
Guatemala. La poblacin rural e indgena slo puede tener acceso al subsector pblico
pero ste carece de recursos para dar cobertura a los mismos. La encuesta nacional de 1999 mostr
que la proporcin de hogares cotizantes al seguro social (IGSS) es el doble en los hogares no
indgenas que en los indgenas y ms del doble en los hogares urbanos respecto a los rurales;
tambin se observ que los hogares indgenas y rurales, en todos los niveles de ingreso, utilizaban
los servicios del IGSS aproximadamente una mitad que los hogares no indgenas y urbanos. Por
ltimo, 98,4% de los seguros de salud privados estn en la capital y virtualmente todos cubren a la
poblacin no indgena (Durn y Cercone 2001; OPS 2005a).
79
Se establece un perodo hasta de 18 meses en donde puede haber restricciones a la cobertura de
enfermedades preexistentes declaradas y de cinco aos para las no declaradas, despus de pasado dichos
perodos se trata a dichas enfermedades como el resto. Por otra parte, las ISAPRES no practican
exmenes mdicos a los solicitantes por no considerarse costo-efectivas, ni tampoco la identificacin de
hbitos no saludables como el tabaquismo y el alcoholismo lo cual genera subsidios cruzados de los sanos
a los enfermos (Bitrn y Almarza 1997). Desde julio de 2005, no se considera exclusin la omisin
accidental de no declaracin de enfermedad preexistente por el afiliado o cuando ste no ha reclamado
atencin durante un perodo de 5 aos en caso de patologas preexistentes ( Ley 20,015).
86
Hait. Las escasas cifras sobre acceso a los servicios indican sus severas limitaciones: el
programa de inmunizacin no excede a 40% de la poblacin y slo 18% en algunos departamentos;
la cobertura de los nios con las tres vacunas principales (incluyendo DPT) era de 58% en 1999;
75% de los nacimientos toman lugar en el hogar y no ms de 30% son atendidos por personal
entrenado (OPS 2005a). El acceso a los servicios bsicos en los municipios es extremadamente bajo
fuera de la capital, un problema agravado en el ltimo decenio incluso en la atencin prioritaria
materno-infantil. El paquete bsico financiado por el BID para 2004-2008 tiene como meta 100,000
personas en 2006 o 1,2% de la poblacin y 350,000 en 2008 o 4,4% de la poblacin (BID 2004). El
marco de cooperacin (ICF) de los donantes externos fija como metas: extender el paquete bsico a
2,5 millones de personas, en el corto plazo, con prioridad a la nutricin de nios, mujeres
embarazadas, discapacitados y otros grupos vulnerables; vacunar con DTP3 a 40% de los nios
menores de un ao en 5 distritos de salud, inferior al nivel reportado en 1999 (Republic 2004).
Honduras. Casi 80% de la poblacin estaba excluida del seguro social en 1999,
concentrada en los dos quintiles de menor ingreso, en la reas rurales y en sector agropecuario
(debido a su dispersin y distancia al centro de atencin), y en las empresas con menos de 5
trabajadores. A mayor el ingreso ms la atencin por consultas; del grupo excluido, 14,5% consult,
59% en el subsector pblico y 41% en el privado. Entre los asegurados en el IHSS 39% no utilizaba
sus servicios, posiblemente recurriendo al subsector privado, pero tambin pueden acceder a los
servicios del ministerio, que deberan estar reservados a los grupos de menor ingreso. El Proyecto
Acceso iniciado en 2002 intenta mejorar la situacin recopilando menor informacin, realizando
diagnsticos y desarrollando la capacidad administrativa local (Durn 2003). No hay informacin
de acceso en el subsector pblico.
Mxico. Segn la encuesta de seguridad social de 2000, del total de la poblacin que se
enferm, 29,6% no procur atenderse entre los asegurados y 36,8% entre los no asegurados; del
70,4% que busc atenderse entre los asegurados 55% lo hizo en los cinco seguros sociales, 10,9%
en el subsector privado y slo 1,7% en SSA; mientras que del 63,2% que busc atenderse entre los
no asegurados 27% lo hizo en la SSA y 10,3% en los seguros sociales, pero 22,2% se vio forzado a
pagar por servicios privados y 3,6% recurri a la medicina tradicional y automedicacin (ENE-SS
2001). Entre la poblacin no asegurada dependiente del SSA, el promedio nacional de uso aument
de 26,1% en 1999 a 28,4% en 2003 y se registraban pequeas diferencias entre los estados en 2003:
28,9% en el distrito federal y 27,7% en Oaxaca, otros estados pobres hacan un uso mayor de los
servicios pblicos (SSA 2004a). Se aduce que los diversos programas pblicos focalizados en los
pobres redujeron la poblacin sin acceso a servicios formales de salud de 10 millones en 1995 (11%
de la poblacin total) a 3 millones en 1999 (3%) y 500,000 en 2000 (0,5%); por otra parte se
informa que el seguro social popular (SSP) cubra a 2 millones en 2004 o cerca de 2% de la
poblacin total y su meta es una cobertura de 10% en 2010, de manera que parece haber una
cobertura solapada entre varios programas. Adems, algunos estados no han ofrecido informacin
clara y precisa sobre el SPS al personal y ste trasmite informacin confusa a la poblacin que
tampoco entiende por que slo puede recibir un nmero limitado de intervenciones sanitarias
(Nigenda 2005; OPS 2005a, y estimados de cobertura del autor basados en poblacin de CEPAL
2003a, 2005).
Nicaragua. El 40% de la poblacin total no tena acceso al agua potable y algunas zonas
rurales menos del 9%, en cuanto a la disposicin de excretas los porcentajes respectivos eran 21% y
32% (OPS 2005a). Hay restricciones fuertes en el seguro social (INSS) a las prestaciones a que
tiene derecho la cnyuge del asegurado (slo maternidad) y los hijos (slo menores de 6 aos);
debido a ello la proporcin de estos dependientes que utiliza los servicios es muy baja: 70% el
asegurado, 27% los hijos y 3% la mujer en 2000 (Quintanilla 2001).
Paraguay. Segn el censo de 1992, 40% de los enfermos o accidentados no consult en
ningn servicio de salud por las razones siguientes: 22,4% se automedic, 13,3% no tena dinero y
87
2,8% porque el puesto de salud estaba muy lejos. La encuesta de 2000-2001 mostr un incremento de
los que no consultaron a 51,4%; del 48,6% que consult, 33,3% lo hizo en el subsector pblico, 12,4%
en el seguro social y 54,3% en el subsector privado, pero una parte importante lo hizo con curanderos,
farmacias, etc. donde acude el 40% ms pobre de la poblacin (Ramrez 2004, 2005a). En los
departamentos de Canindey y Pte. Hayes, los dos con la mayor concentracin de comunidades
indgenas en el pas; el 90% recurra a la medicina tradicional y en el de Canindey 68% no acuda al
centro o puesto de salud y 78% no se atenda con un mdico (Banco Mundial 2005c).
Per. Las encuestas nacionales tomadas en 1997 y 2000 detectaron algunos cambios en la
atencin de la poblacin que declar estar enferma o accidentada: el porcentaje que consider no
necesaria la consulta disminuy de 26,5% a 18,5% a par que creci el porcentaje que la consider
necesaria de 73,5% a 81,5%; pero la proporcin de los que no pudieron consultar aument de 19,5% a
25,6% y la de los que efectuaron la consulta casi no cambi, 54% y 55,9%; declin de 10,5% a 6,6%
la proporcin de los que no tuvieron consulta institucional (farmacia, curandero y otros), mientras que
aument de 43,5% a 49% el porcentaje que tuvo atencin institucional. La distribucin de estos
ltimos por subsector aument de 25% a 29,5% en el pblico y de 10,5% a 11,5% en el seguro social
(incluyendo fuerzas armadas y polica), y se estanc de 8% a 8,2% en el privado (Manrique 1999;
OPS 2005a). Aunque aument el porcentaje de los que consideraron necesaria la consulta, tambin lo
hizo el de los que no pudieron consultar, disminuy el porcentaje de la consulta no institucional y
aument algo el acceso a la consulta institucional, fundamentalmente la del ministerio focalizada en la
poblacin crecientemente pobre, pero con un ligero aumento en el acceso al seguro social del grupo
medio, y con un estancamiento del acceso a la consulta privada.
Repblica Dominicana. La encuesta nacional de 2002 mostr que del 28% de la poblacin
que report estar enferma slo 38% consult con un mdico, el 62% no consult porque se atendi
o automedic en el hogar, consider que no era necesario o careca de recursos. Entre los que
tuvieron problemas de salud los porcentajes mayores fueron en nios menores de 5 aos, mujeres,
residentes de zonas rurales, y los ubicados en las tres regiones ms pobres. De la poblacin que
consult, 53% acudi a un establecimiento pblico, 32% a uno privado, 6% al seguro social, 4% a
una ONG, 1% al hospital militar y 4% a otro establecimiento (Lizardo 2004). Hay una alta
correlacin entre el nivel de ingreso y la utilizacin de los servicios de salud; los grupos de menor
ingreso se perciben menos enfermos que los de ingreso superiores y consultan mucho menos por
falta de recursos; a pesar de ello, la tercera parte del quintil ms pobre que se enferma acude a
pequeas clnicas privadas que tienen baja calidad, equipo inadecuado y carecen de personal
especializado, pagando de su bolsillo (la forma predominante de pago en el pas) y agravando su
situacin; 61% del gasto familiar se dedica a medicamentos (Rathe 2004).
Uruguay. La encuesta de 1997 sobre el acceso de los pobres a los servicios de salud,
encontr que: en 21% de los hogares en la capital y 8% en los otros departamentos haba al menos un
miembro sin derecho a atencin en ninguna institucin; entre los hogares pobres crnicos, a menor
ingreso mayor dependencia de los servicios del ministerio (61% en Montevideo y 82% en el interior),
pero entre los hogares con pobreza reciente era casi idntica la proporcin cubierta por el ministerio y
las IAMC. Las razones dadas por la falta de acceso fueron: la prdida de vigencia del carn del
ministerio, la dificultad del trmite para obtenerlo, la carencia de derecho al carn y la falta de
ingresos para pagar la cuota a las IAMC. El 93% de los hogares de la capital que percibieron la
necesidad de atencin mdica (96% del interior) consultaron y recibieron atencin, un porcentaje muy
alto; el pequeo porcentaje que no consult dio como razones: demora para obtener la cita con el
mdico, auto medicacin y poca importancia de la enfermedad (Quijano 2002).
8. Causas de la falta de cobertura e incumplimiento de las metas

La baja cobertura real en muchos pases se debe a factores externos e internos. Los primeros
(barreras de entrada) incluyen: macroeconmicos (nivel de desarrollo, incidencia de pobreza,
88
desempleo, subempleo, informalidad, infraestructura insuficiente, crisis prolongadas), polticos

(inestabilidad, falta de compromiso, crisis), culturales (analfabetismo, diferencias tnicas), sociales
(inequidad de gnero), geogrficos (poblacin rural, zonas de pobre desarrollo), epidemiolgicos
(diversas etapas en la transicin), financieros (escasez de recursos fiscales, alto costo de la
proteccin, falta de solidaridad) y de azar (catstrofes naturales frecuentes, inmigracin) (OPS
2002a). El factor interno principal es el modelo de provisin (segmentacin o existencia de
mltiples entidades y programas que cubren a diversos sectores de la poblacin y carecen de
integracin o coordinacin, as como sistemas reguladores dbiles). En los pases del grupo
pionero-alto, el seguro social se desarroll ms temprano y extendi su mbito, adems coordinaron
o integraron mejor sus sistemas y han alcanzado los niveles ms altos de cobertura; por el contrario,
en los pases del grupo tardo-bajo hubo un rezago en la aparicin del seguro social y baja
cobertura, as como dificultades para coordinar o integrar el sistema y, en muchos de ellos, una
poblacin indgena-rural extensa o una combinacin de estos problemas (algunos pases an no han
logrado extender los servicios a todas las unidades geogrficas del pas). Tambin los mecanismos
de asignacin y distribucin de recursos juegan un papel muy importante en la extensin de la
cobertura, por ejemplo, el gasto superior de los seguros social y privado en relacin con el subsector
pblico que tiene a su cargo la cobertura de la mayora de la poblacin pero recursos insuficientes,
el descreme financiero de los seguros privados y la magnitud del gasto de bolsillo entre los grupos
de bajo ingreso; la ausencia o insuficiencia de regulacin de algunos de estos problemas agrava la
situacin.80 Una importante conclusin es que los sistemas de proteccin de salud no son neutrales
respecto de la exclusin sino que, por el contrario, pueden determinar diversos grados de exclusin
dependiendo de su estructura (OPS/OMS/ASDI 2003: 110).81
Para comprobar los factores facilitadores identificados en el prrafo anterior se han
escogido cuatro modelos de salud diferentes pero exitosos en alcanzar la universalidad en la regin.
Los cuatro pases pertenecen al grupo pionero-alto, tienen los sistemas de seguridad social ms
antiguos y desarrollados de la regin, as como otras caractersticas comunes (tamao pequeo,
buen sistema de comunicaciones, alta alfabetizacin, baja desigualdad, alta urbanizacinsalvo
Costa Rica, etapa de transicin epidemiolgica similar y niveles de desarrollo comparables), aunque
diferencias en sus sistemas poltico-econmicos: Costa Rica, Cuba, Chile y Uruguay (para una
comparacin de los modelos y desempeo de los tres primeros ver Mesa-Lago 2002). Otros pases
que han alcanzado universalidad virtual pudieran tambin compararse: Argentina y Brasil, en el
grupo pionero-alto, y Mxico y Panam en el intermedio, pero no tienen caractersticas comunes
como los cuatro escogidos.
Costa Rica. Tiene un sistema totalmente unificado de seguro social, el proveedor principal,
y ha mantenido una cobertura virtualmente universal en los ltimos 25 aos, lo cual pudiera
explicarse por: la decisin poltica tomada en el decenio de Los aos setenta de extender dicha
cobertura y la continuidad de dicho propsito desde entonces; el modelo adoptado que incluye a
trabajadores informales y a los pobres; caractersticas favorables de entorno como estabilidad
poltica y econmica (la segunda salvo la crisis de comienzos del decenio de los aos ochenta); la
tercera incidencia de pobreza ms baja en la regin (20,3% en 2002)82; una de las dos tasas de
80
Para manejar los mltiples factores y su interaccin, se desarroll un ndice compuesto de exclusin: en
Ecuador, Honduras y Paraguay los factores internos explicaron entre 53% y 59% de la exclusin y en
Per los factores externos explicaron 54% de la misma (OPS/OMS/ASDI 2003).
81
Se alega que los pases que en la segunda mitad del decenio de los aos noventa lograron mayores
aumentos en la cobertura fueron aquellos con sistemas segmentados donde las reformas de salud dieron
prioridad a corregir dichas situaciones y lograron una mayor integracin de los sistemas de salud (Madies,
Chiarvetti y Chorny 2000), pero en el texto se dan templos de pases con unificacin que consiguieron la
universalidad.
82
El estimado de la incidencia de pobreza hecho en Costa Rica es de 13,8% en 2002 y 12,1% en 2003
(Programa 2004).
89
desempleo declarado ms bajas (promedio de 5,7% en 1990-2004) y un sector formal relativamente

amplio; aunque la tasa de urbanizacin es relativamente baja (52%) las condiciones de vida rurales
estn entre las ms altas de la regin y no hay barreras fsicas o tnico-culturales que dificulten el
acceso (CEPAL 2004a, 2005).
Cuba. Tiene un sistema unificado totalmente pblico y gratuito (no hay un subsector
privado) desde comienzos de los aos sesenta y tambin ha alcanzado cobertura universal desde
entonces; como en el caso anterior ha habido un compromiso poltico-financiero de la dirigencia de
extender y mantener la universalidad, a pesar de la severa crisis sufrida desde comienzos de los
aos noventa; ha habido estabilidad poltica y la misma dirigencia por 45 aos, aunque oscilaciones
econmicas y crisis; la tasa de urbanizacin es 82% y no hay barreras fsicas o tnico-culturales que
dificulten el acceso; la pobreza se estima en 20% de la poblacin en 1999-2002, el desempleo
abierto es el ms bajo en la regin (alrededor de 3% en 2003 aunque la cifra es debatible) y el sector
estatal-formal es con creces el mayor de la regin, aunque hay un sector informal creciente (Mesa-
Lago 2005b).
Chile. Tiene el segundo sistema ms antiguo de seguridad social del continente y
actualmente un modelo de salud dual articulado: pblico-seguro social que cubre a la mayora de la
poblacin y privado que cubre menos de un quinto; aunque la cobertura disminuy durante el
rgimen militar y debido a las dos crisis econmicas, se recuper y parece haber sobrepasado los
niveles anteriores a 1973; la poblacin pobre est exenta de pago en el subsector pblico, y la de
ingreso bajo recibe subsidios fiscales que disminuyen con el ingreso. En 2003 la tasa de
urbanizacin era 86%, la incidencia de pobreza 18,8% y 4,7% la de extrema pobreza, y el
desempleo abierto era 8,5% pero haba seguro de desempleo (CEPAL 2004a, 2005). Chile tiene
barreras fsicas y tnicas importantes, pero stas no han impedido el logro de la universalidad, as
74% de la poblacin indgena est cubierta por el subsector pblico-seguro social.
Uruguay. Tiene el sistema ms antiguo de seguridad social de la regin y un modelo de
salud con los tres subsectores pero donde la provisin es ofrecida por entidades mutuales o
cooperativas, privadas y sin nimo de lucro (IAMC), con una larga tradicin; un fondo nacional
subsidia las atenciones de alta complejidad, no obstante su sistema es muy segmentado sin
coordinacin. El 93% de la poblacin es urbana, los centros de salud y hospitales estn a
relativamente corta distancia de todos los habitantes, y no hay barreras fsicas o tnico-culturales
que dificulten el acceso. El sector informal es uno de los ms reducidos de la regin, los
independientes tienen cobertura voluntaria en el seguro social y los que no tienen recursos son
cubiertos gratuitamente por el ministerio o subsidiados segn su ingreso; la incidencia de pobreza
urbana era 15,4% en 2002 y la de extrema pobreza 2,5% (las ms bajas en la regin); el desempleo
abierto era muy alto en 2003 (16,8%), pero los desocupados cubiertos por el seguro de desempleo
siguen recibiendo atencin en salud (89% estaba cubierto en 1999). Pero han ocurrido cambios
adversos: la crisis econmica de 1999-2003 ha provocado un aumento de la pobreza; el sector
informal ha crecido y afecta a los estratos pobres y de bajo ingreso a ms de ciertos estratos medios,
parte de los desocupados no tiene seguro de desempleo porque est en el sector informal; la
flexibilizacin laboral ha resultado en un 29% de los trabajadores sin cobertura del seguro social;
los costos crecientes de las cuotas y copagos a las IAMC han generado una cada en sus afiliados y
una crisis de dichas entidades (Quijano 2002; AISS 2003a; Gambogi 2003; CEPAL 2005).
El caso de Colombia merece analizarse porque su modelo de reforma, uno de los ms
complejos en la regin, fij metas de cobertura universal en 2000-2001 que no se cumplieron
debido a factores que han sido claramente identificados: (a) hubo una batalla entre los organismos
de decisin sobre la conveniencia de los subsidios a la demanda y el rgimen subsidiado,
vacilaciones de poltica y retrocesos a nivel nacional y departamental, todo lo cual pospuso la
entrada en operacin de este rgimen hasta 1996 y retras y redujo la asignacin de recursos al
mismo (desde 1998 los recursos disminuyeron a precios constantes y en 2000 slo 36% de los
90
recursos proyectados se haban materializado); (b) la recesin econmica y el alto desempleo

sufrido en 1998-2002 (en parte por la guerra civil y en parte por el ajuste macroeconmico)
redujeron los recursos fiscales que deban haberse asignado al rgimen subsidiado;83 (c) la evasin,
morosidad y subdeclaracin de ingresos en el rgimen contributivo son considerables y crecientes,
adems, los evasores o morosos acuden a los hospitales pblicos y reciben sus servicios sin pagar
usando recursos que hubieran podido asignarse a la expansin de la afiliacin entre los pobres (con
los recursos perdidos el rgimen subsidiado podra haber incrementado su afiliacin hasta 31%); (d)
parte de los recursos que deberan haberse asignado a extender la cobertura de los pobres se usaron
en incrementar los salarios del personal mdico, debido a la nivelacin salarial impuesta por el
gobierno nacional, y otros beneficios; (e) el gasto pblico de salud es ineficiente, especialmente el
dedicado a los hospitales pblicos que continan con subsidios a la oferta, impidiendo su
transferencia a subsidios a la demanda focalizados en la poblacin ms necesitada; (f) el sistema de
informacin (SISBEN) ha tenido fallas graves porque el ingreso y el estado de necesidad son muy
difciles de medir, de ah que no haya funcionado bien (en las zonas rurales por baja educacin y en
las zonas urbanas porque la definicin de pobreza est ligada a la vivienda y los servicios pblicos
que estos grupos usualmente tienen aunque sean precarios), mientras los municipios ms
desarrollados y capacitados aplicaron el SISBEN con rapidez y afiliaron a la mayora de sus
poblaciones pobres (90% de los elegibles en Bogot), los municipios menos desarrollados slo
identificaron y afiliaron 40% de sus poblaciones elegibles, adems 30% de los pobres fueron
descalificados mientras que 31% de no pobres fueron afiliados (en 1997 entre 33% y 50% de la
poblacin era elegible para los subsidios pero slo 16% estaba afiliada); (g) una parte importante de
la poblacin no califica para el rgimen subsidiado pero tampoco tiene ingresos para afiliarse al
rgimen contributivo y ste es cada vez ms excluyente debido a restricciones reglamentarias que
han rechazado a afiliados con baja capacidad de pago o alto riesgo, y (h) se ignor la realidad del
mercado laboral y la creciente informalidad y se proyectaron afiliaciones muy elevadas de
trabajadores independientes que no se cumplieron (Jaramillo 1999; Mlaga y otros 2000; Ginneken
2001; Sojo 2001a; Martnez y otros 2003).
A continuacin se resumen los factores que han jugado un papel adverso en la cobertura
baja o muy baja de la poblacin en ocho pases: cuatro del grupo intermedio (Bolivia, Ecuador, Per
y Venezuela) y cuatro del grupo tardo-bajo (El Salvador, Hait, Honduras y Repblica
Dominicana), en el ltimo tambin se analiza la dificultad en alcanzar la meta de cobertura.
Bolivia. El pas ha sufrido de alta inestabilidad econmica por muchos decenios y bajo
crecimiento econmico, y tiene uno de los sectores informales ms extendidos de la regin. El
sistema de salud es altamente segmentado sin coordinacin. El 62% de su poblacin es indgena y
est virtualmente excluida del seguro social y slo 15% recurre a la medicina convencional; el 67%
ocupan los empleos ms precarios, 28% semicalificados y 4% con calificacin, de manera que sus
posibilidades de acceder al aseguramiento son mnimas (Valenzuela 2004). Adems el pas tena en
2002 la tercera incidencia ms alta de pobreza en la regin: 62,4% con 79,2% en las reas rurales
(CEPAL 2004a).
Ecuador. Como el caso de Bolivia el pas ha enfrentado inestabilidad poltica y econmica
con crisis frecuentes; el subsempleo era 64,7% de la PEA urbana en 2000 (40,4% informal) y el
desempleo abierto 14%, de forma que 79% de la PEA urbana estaba desempleada o subempleada y
es en el sector urbano donde se concentra la cobertura del seguro social; la incidencia de pobreza
83
El PIB por habitante anual creci a una tasa de 2,8% en 1980-1990, pero cay a una tasa negativa de
1,8% en 1998-2001; el desempleo abierto aument de 11,2% en 1996 a 19,4% en 1999 y era 16,9% en
2003 (CEPAL 2002b y 2003a).
91
aument de 34% a 69% entre 1995 y 1999, la rural de 56% a 88%.84 El sistema de salud es
segmentado sin coordinacin; slo una pequea fraccin de los trabajadores independientes y
domsticos est cubierto por el seguro social, pero un severo obstculo para incorporar a los
primeros es la cotizacin pesada que deben pagar, mientras que los asalariados en el rgimen
general no cotizan (CEPAL 2003a; IESS 2005). El 34% de la poblacin es rural, sufre la mayor
incidencia de pobreza y concentra la poblacin indgena, el mecanismo ms efectivo para extender
la cobertura es el seguro campesino, pero el nmero de estos afiliado al SSC descendi 10% entre
2000 y 2003, de 21,2% a 20,3% de la poblacin rural (estimados del autor basados en IESS 2005 y
poblacin rural de CEPAL 2005). En el subsector pblico las cuotas de uso parecen haber
aumentado la barrera de acceso a los ms pobres (OPS 2005a).
El Salvador. La fuerza laboral est compuesta principalmente por trabajadores informales,
como independientes, servidores domsticos, asalariados temporeros, pequeos patronos,
empleados de microempresas y trabajadores familiares sin remuneracin; adems una alta
proporcin de la fuerza laboral son campesinos independientes y miembros de cooperativas, todos
estos grupos estn excluidos de la cobertura del seguro social. En 1999, 52% de la fuerza laboral
urbana ocupada era independiente (45% en el rea rural) y un 6,5% desocupado, para un total de
58,5% de la fuerza laboral, ms 29% subempleado. La incidencia de pobreza era 49,8% (65% en la
zona rural que constitua el 41,3% de la poblacin total) y la incidencia de indigencia de 21.9%
(34,3% en la zona rural) (CEPAL 2002a). Otras causas de la baja cobertura son la segmentacin y
falta de coordinacin del sistema, la concentracin de recursos en la zona urbana, las cuotas de uso
que se exigen en el subsector pblico, el alto costo de la atencin privada, y las secuelas adversas en
la salud de la prolongada y costosa guerra civil, combinadas con la prioridad otorgada a la
reconstruccin. Los dos terremotos de 2001 daaron 25% de los establecimientos de salud pblica
en 11 de los 14 departamentos; en el seguro social 54% de los hospitales y 87% de las unidades
mdicas sufrieron daos; los sismos aumentaron la pobreza e hicieron ms difcil la extensin de la
cobertura (Mesa-Lago 2001b; ISSS 2002).
Hait. Sufre la mayor incidencia de pobreza en la regin y las sucesivas crisis polticas de
1991-2003, combinadas con la interrupcin de la importante ayuda externa, tuvieron un impacto
muy adverso en la economa, la cobertura y condiciones de salud, haciendo an ms difcil la
extensin.
Honduras. El sector informal es considerable y creciente: 55% de los ocupados eran
independientes en 2002 y la mitad de estos estaban el rea rural; el 25% de la PEA en 2000 eran
pequeas empresas, tres cuartas partes de las cuales eran de subsistencia, con el dueo como nico
empleado o mximo un empleado ms; 50% de los empleos creados en el decenio de los 90 fue por
mujeres cuentapropistas o que eran familiares no remunerados (44% entre los hombres); adems los
trabajadores asalariados sin contrato aumentaron de 53% a 74% en ese perodo. Prcticamente
ninguno de estos trabajadores cotiza al seguro social (parte de su sistema segmentado sin
coordinacin) que excluye de cobertura a los hijos mayores de 5 aos y otorgaba atencin al
cnyuge del asegurado slo en maternidad hasta 2001; estas restricciones fueron flexibilizadas al
aumentarse la edad de los hijos hasta 11 aos y estipularse la proteccin en enfermedad para las
cnyugessta sujeta a la promulgacin del reglamento (Durn 2003). En 2002 el pas tena la
incidencia de pobreza ms alta en la regin 77,3% y 86,1% en la reas rurales (CEPAL 2004a).
Per. El sector informal se estima en ms del 50% de la fuerza de trabajo y el empleo
formal se redujo en 30% entre 1997 y 2001, el desempleo declarado supera el 9% y el subempleo se
estim en 50,8% en 2000; la incidencia de pobreza creci sostenidamente de 47,6% a 54,8% entre
84
Segn la OPS (2005) la incidencia de pobreza urbana aument de 19% a 55% entre 1995 y 1999, segn
CEPAL (2002a) aument de 57,2% a 63,6% en el mismo perodo, pero posteriormente reporta una cada
de 56,2% en 1997 a 49% en 2002; no se dan cifras sobre pobreza rural (CEPAL 2004a).
92
1997 y 2001; la economa se contrajo y estanc en 1998-2001 (el cierre de empresas y despidos
redujo la cobertura del seguro social), el fenmeno del Nio caus estragos y los precios de las
exportaciones cayeron, a esto se uni la grave crisis poltica de 2000 que provoc la renuncia del
presidente y el cambio de gobierno en 2001 con nuevas polticas. Una constante en el pas ha sido el
frecuente cambio de ministro de salud, as como de polticas (incluyendo cobertura) en perodos
cortos, lo que ha generado inestabilidad e impedido que las polticas puedan tener fruto (Arroyo
2000; Sanabria 2001). La dispersin de la poblacin en la sierra y la selva hacen ms difcil y
costosa la extensin de la cobertura, los centros y hospitales locales en general se ubican a
considerable distancia de los pueblos y comunidades. Las cuotas de uso introducidas por la reforma
y suspendidas en 2001 constituyeron una barrera econmica para el acceso de los pobres a los
servicios pblicos. Por ltimo hay barreras tnicas y culturales, desconfianza de las comunidades
indgenas respecto al personal de salud del centro y las tcnicas empleadas durante el parto, y la
medicina tradicional es poco aceptada (Sanabria 2001; CEPAL 2002a, 2005; MS 2002; EsSalud
2004; OPS 2005a).
Repblica Dominicana. Aunque la reforma disea un sistema integrado, esta todava no se
ha implantado del todo y en la actualidad hay un sistema muy segmentado sin coordinacin. La
incidencia de pobreza creci de 37,2% a 44,9% entre 1997 y 2001, mientras que la de de extrema
pobreza subi de 14,4% a 24,4%; el desempleo abierto era de 164% en 2003, y el sector informal
(independientes no calificados, domsticos y empleados en microempresas) equivala a 43,4% de la
PEA urbana en 2003 (CEPAL 2004a). La meta de cobertura del 100% en 2011 se ha hecho cada
vez menos factible segn aumenta el costo del paquete bsico en el rgimen contributivo, debido al
incremento de la inflacin y la depreciacin de la moneda nacional a un ritmo mayor al crecimiento
real de la masa salarial: en 2002 se estim que cubrira a 33% de la poblacin total pero aument el
costo en 119% en 2004 y la cobertura potencial se redujo a 14,7% (Lizardo 2004; poblacin de
CEPAL 2003a).
Venezuela. El sector informal creci de 38% a 52% de la fuerza de trabajo entre 1990 y
2000 (la mayora son independientes con afiliacin voluntaria al seguro social y que tienen que
pagar un porcentaje de cotizacin cuatro veces mayor al de los asalariados); el desempleo declarado
aument de 11.3% a 18% entre 1998 y 2003 (slo 20% de ellos estaba cubierto por el seguro social
en 2000; D'Ella 2002); la incidencia de pobreza ascendi de 37,1% a 48,6% entre 1992 y 2002 y la
de pobreza extrema de 13% a 22,2% (CEPAL 2004a).
B. Igualdad, equidad o uniformidad en el trato

La equidad en la salud es buscada por varios sectores poltico-ideolgicos pero con significados
diversos. Los organismos financieros internacionales que en la primera generacin de reformas se
concentraron en la focalizacin en la pobreza, a partir del decenio de los aos noventa con la
segunda generacin de reformas han tenido como objetivo estratgico la bsqueda de la equidad
entendida como la garanta de niveles mnimos de salud y acceso a los servicios para los grupos
ms vulnerables (Vergara 2000). La equidad tambin se ha definido como el grado en que las
polticas econmicas y sociales reducen las diferencias en las condiciones de salud de una
poblacin, una vez normalizadas por factores como la edad y el gnero (Lloyd-Sherlock 2003).
Un anlisis ms comprensivo y complejo distingue cuatro ngulos de la equidad: cobertura
y acceso, financiamiento, prestaciones, y niveles de salud. La equidad en la cobertura y utilizacin
de los servicios de salud (analizada en la seccin anterior) demanda que no hay desigualdades en el
acceso por causa de ingreso, edad, gnero, tnia o ubicacin geogrfica. Opera la equidad de
financiamiento cuando los individuos u hogares contribuyen a financiar el sistema de acuerdo con
su capacidad de pago sin importar su situacin o riesgo de salud. Hay tres visiones sobre cual es la
forma ms equitativa de distribuir los recursos de salud: (1) la primera es que debe haber una
93
redistribucin de las regiones ricas hacia las pobres, a fin de nivelar los recursos entre todas las
regiones (caso de Chile); (2) la segunda es asignar el incremento de los recursos pblicos de salud a
las regiones pobres a fin de cerrar la brecha sin perjudicar a las regiones ricas (caso de Colombia), y
(3) la tercera visin es que las regiones pobres se benefician del desarrollo de las regiones ricas
aledaas, generndose un efecto de convergencia en el nivel de recursos, si este efecto fuese
superior al de las polticas redistributivas, entonces la aplicacin de stas podra retrasar el
desarrollo de las regiones ricas y el crecimiento en general (esta es la aplicacin a la salud de la
teora del goteo y lleva a la inercia, como en el muchos pases de la regin). La prestacin de
servicios es equitativa cuando los individuos u hogares reciben atencin de acuerdo con sus
necesidades, independientemente de su capacidad de pago y riesgo. Por ltimo hay equidad en los
niveles de salud cuando no existen diferencias notables en los indicadores sanitarios entre grupos de
ingresos, regiones, edades, gnero, edad y tnias.85 Cuando esta ltima no existe, la equidad puede
lograrse concentrando recursos en los grupos de la poblacin ms afectados y en las enfermedades
que causan mayor morbilidad y mortalidad. Los pobres sufren una mayor incidencia de enfermedad
y tienen una mortalidad mayor (especialmente durante a infancia y la niez, por enfermedades
contagiosas) que los grupos de ingreso medio y alto, por lo que las desigualdades en la salud pueden
reducirse dando prioridad en la asignacin de los recursos a la atencin materno infantil y las
enfermedades contagiosas (OIT 2000b; Castao y otros 2001; Bossert y otros 2003).
Como ya se ha indicado, la nueva metodologa de la OMS (2000) ordena y evala los
sistemas de salud en 191 pases del mundo (incluyendo los 20 de Amrica Latina) basada en tres
indicadores, entre ellos dos importantes en la equidad: el nivel general de salud del pas e igualdad en
su distribucin dentro de la poblacin, y la justicia en el financiamiento o imparcialidad del sistema
respecto a la carga financiera y su proteccin de los riesgos. Dichos indicadores se combinaron en un
ndice compuesto que orden a los pases en su desempeo en el nivel de salud y en el sistema general
de salud, cuyos resultados en los 20 pases sern dados ms adelante en esta seccin. La OMS
considera justo un sistema en que el financiamiento es proporcional al ingreso de los individuos,
pero este enfoque ha sido contrapuesto por otro que considera que debe ser basado en la
progresividad: el peso mayor del financiamiento debe caer en los que tienen mayor ingreso o ser
inversamente proporcional al ingreso de las personas o familias (Dominguez y Soares 2005).
Una evaluacin del impacto de las reformas en la equidad, publicada por la OPS, informa
que slo nueve de los 20 pases han incorporado alguna definicin de equidad. Utilizando 17
indicadores de equidad referidos a cobertura, acceso, uso y distribucin de recursos (no a
prestaciones y niveles de salud), la evaluacin encontr que en casi la mitad de los pases (no
identificados) las reformas estaban contribuyendo a reducir las disparidades en la cobertura. Por el
contrario, el resultado fue desalentador en la reduccin de las disparidades en la distribucin del
ingreso porque slo una minora de pases (tampoco identificados) estaba contribuyendo a alcanzar
este objetivo, aunque esta variable es difcil de mejorar en el corto plazo. La falta de informacin no
permiti determinar el impacto en el acceso y el uso de los recursos (Infante, Mata y Lpez-Acua
2000; OPS 2002a).
Se mantiene que las reformas de salud introducidas en la regin, que estimulan la
competencia y la expansin del subsector privado (el cual pasa de un papel marginal a ser un ente
importante), han profundizado la segmentacin de la poblacin en funcin de su nivel de ingresos.86
85
La OIT (2000b) compara las desigualdades notables, a principio del decenio de los aos noventa, entre la
regin peor y la regin mejor en ocho pases de Amrica Latina, en cuanto a cobertura de salud, mdicos
por 10,000 habitantes y camas por 1,000 habitantes.
86
Para dos observadores, virtualmente todas las reformas han profundizado la segmentacin, ya que la
misma es funcional a los intereses de todos los actores, resultando en una perversa articulacin entre el
sector pblico y el privado; esto se intenta probar con los casos de Argentina y Colombia (Giordano y
Colina 2000: 36).
94
Ello se debe a que las aseguradoras y proveedoras privadas practican la seleccin de riesgos
(descreme), o sea, cargan primas altas o excluyen a los que sufren enfermedades crnicas o son
viejos y se concentran en los grupos con un nivel de ingreso por encima de las necesidades
derivadas de su perfil de riesgo epidemiolgico, mientras que el subsector pblico tiende a
concentrarse ms que antes en el sector con ingreso por debajo de las necesidades de su perfil. La
competencia se centra en los grupos ms atractivos (jvenes, sanos, de bajo riesgo e incidencia de
enfermedad, sin antecedentes de padecimientos crnicos, y con mayor ingreso) y evita a los grupos
menos atractivos (viejos, enfermos, de alto riesgo, con padecimientos crnicos y bajo ingreso) que
quedan confinados al subsector pblico. As el mercado se especializa en los ricos y el Estado en
los pobres. Los grupos excluidos por el subsector privado slo resultan atractivos a ste si se baja
el monto de las prestaciones o el nivel de calidad (se establece un paquete bsico de bajo nivel) y se
concede un subsidio fiscal. La segmentacin aumenta cuando el seguro social est separado del
subsector pblico y ofrece atencin a la fuerza laboral formal de ingreso medio, a veces con
programas para varios grupos ocupacionales con poblaciones cubiertas, prestaciones y
financiamiento diversos. Esto hace muy difcil asegurar condiciones equivalentes de atencin para
los afiliados a los diversos subsectores y tambin provoca una doble o triple cobertura dentro del
mismo hogar con la consiguiente ineficiencia en la asignacin de recursos La segmentacin, por
tanto, tiene efectos adversos en la equidad (Giordano y Colina 2000; OPS 2002a). Adems, varios
grupos poderosos han sido excluidos de la reforma y mantienen sus esquemas de salud con
prestaciones superiores y subsidios fiscales generosos.
Esta seccin analiza tres aspectos de la igualdad, equidad o uniformidad de trato: la
homogenizacin de condiciones y subsistencia de programas separados con prestaciones superiores;
las desigualdades en la asignacin de recursos/gasto entre niveles de ingreso, unidades geogrficas
y tnias, y la equidad de gnero. Otros aspectos de equidad sern tratados en la seccin C.
1. Homogenizacin de condiciones y subsistencia de

programas separados
Los tres pases con la atencin de salud ms homologada son Cuba, Costa Rica y Panam, el
primero por el sistema pblico y los otros dos por el seguro social unificado; no obstante en Cuba
hay instalaciones separadas superiores para las fuerzas armadas, seguridad interna y alta dirigencia;
en Costa Rica operan mecanismos informales para conseguir servicios ms oportunos, y en Panam
los servicios pblicos cubren con un nivel menor a la poblacin no asegurada y grupos vulnerables.
El sistema nico de salud de Brasil fusion los servicios de varios seguros sociales y el ministerio,
pero la independencia de estados y municipios genera diferencias si bien amortiguadas por el
paquete bsico y el fondo de compensacin. En Colombia y Chile, la reforma fusion una
multiplicidad de seguros sociales de salud con prestaciones diversas (1,000 en el primero y 35 en el
segundo) y estableci normas relativamente homogneas; sin embargo en Colombia hay diferencias
importantes entre los regmenes contributivo y subsidiado (en el paquete bsico, unidad de
capitacin y prestaciones) a ms que la aseguradora pblica concentra la poblacin de menor
ingreso y mayor riesgo; en Chile la atencin es bsicamente uniforme en el subsector pblico-
seguro social (SNSS) pero vara notablemente entre las aseguradoras privadas (ISAPRES), las
cuales capturan a la poblacin de mayor ingreso y menor riesgo, dejando al subsector pblico la
poblacin pobre o de bajo ingreso con los riesgos mayores. En Argentina la reforma redujo las
mayores desigualdades entre las entidades de seguro social (OS) a travs del paquete bsico y
transferencias del fondo de compensacin, pero subsisten diferencias notables entre los tres
subsectores, as como dentro de las OS (personal directivo, nacionales, sindicales, provinciales) y
los afiliados de bajo ingreso que se cambian a una OS con mayores recursos slo reciben el paquete
bsico. En Per el ministerio ofrece atencin bsica a los pobres, mientras que el seguro social
otorga atencin integral, pero un elemento positivo es que las proveedoras (EPS) no pueden
rechazar a afiliados por razones de ingreso o riesgo.
95
En al menos ocho pases, la mayora en el grupo tardo-bajo (Ecuador, El Salvador,

Guatemala, Honduras, Nicaragua, Paraguay, Repblica Dominicana, Venezuela), subsisten los tres
subsectores con desigualdades notables en sus servicios; en Ecuador el seguro social campesino
slo ofrece atencin primaria, mientras que el seguro social general otorga atencin integral; en
Nicaragua hay diferencias en las prestaciones ofrecidas por las proveedoras (EMP) mayores y las
ms pequeas; en la Repblica Dominicana las igualas privadas ofrecen servicios muy diversos
segn las primas cargadas; en Venezuela el proyecto de ley de reforma integra los servicios de los
subsectores pblico y de seguro social. En Uruguay hay diferencias importantes entre los servicios
del ministerio (que cubre a los no asegurados), los directos del seguro social (BPS) en maternidad
entre la capital y el interior, las entidades privadas proveedoras (IAMC) basadas en los copagos, y
los seguros parciales y emergencias mviles segn las primas cobradas; un elemento compensador
es la atencin de alta complejidad financiada por un fondo comn. Mxico tiene cinco seguros
sociales diferentes y diferencias considerables en sus prestaciones, por ejemplo en el IMSS entre el
rgimen general que otorga atencin integral y el programa Oportunidades con prestaciones de
menor nivel, entre los ISSSTE federal y de los estados, as como entre todos estos y los servicios de
las secretaras de salud federal y de los estados y municipios, a ms de los servicios privados.
Bolivia quizs es el pas con mayor desigualdad pues tiene 14 seguros sociales con diversas
prestaciones, el ministerio tiene a su cargo a los pobres con los servicios peores, y los seguros e
instalaciones privadas concentra al grupo de mayor ingreso.
Salvo en Costa Rica y Panam, en todos los pases las fuerzas armadas tienen programas e
instalaciones separadas, en otros siete pases tambin la polica y los funcionarios pblicos (estos
ltimos con planes privados en tres pases), y en once pases otros grupos como maestros,
universidades, trabajadores petroleros, congresistas, jueces, etc. Estos programas son ms generosos
en cuanto a la cobertura ya que la otorgan a todos los familiares dependientes sin restricciones,
mientras que en siete pases (la mayora en el grupo tardo bajo) el seguro social impone
restricciones a la cnyuge y por edad a los hijos. Adems la mayora de los programas separados
son financiados totalmente o principalmente por el Estado. Aunque hay slo informacin escasa de
unos pocos pases, las encuestas sugieren que los mejores servicios son los privados (en algunos
pases comparables a los de las fuerzas armadas), seguidos por los del seguro social y los del
ministerio. Sigue el anlisis detallado de las desigualdades en los pases.
Argentina. Las grandes diferencias entre las OS han sido en parte contrarrestadas por
medidas de la reforma, como el paquete bsico garantizado y las transferencias por el fondo de
compensacin a los afiliados que no pueden financiar dicho paquete. Pero an subsisten diferencias
notables entre las prestaciones de los tres subsectores: las mejores son usualmente las del subsector
privado (especialmente en Buenos Aires y las principales ciudades en las provincias) y
probablemente las de los programas de las fuerzas armadas, el congreso y el poder judicial, as
como las OS de personal de direccin; luego sigue una considerable variedad entre las prestaciones
ofrecidas por las OS sindicales y provinciales; por ltimo, estn las prestaciones mnimas del
subsector pblico, con diferencias entre las provincias de acuerdo con su nivel de desarrollo, as
como las otorgadas a travs de paquete bsico a afiliados de bajo ingreso en OS. Los afiliados en
OS de bajo ingreso que se trasladan a OS de mayores recursos slo reciben el paquete bsico,
generndose prestaciones diferenciadas con los afiliados que tienen capacidad de pago y pueden
financiar planes superiores (ver seccin C-2).
Bolivia. Hay 14 cajas o fondos de seguro social de salud cada una con sus condiciones de
acceso y beneficios, con diferencias notables entre ellos (Guerrero 2000).
Brasil. La reforma fusion seis subsectores existentes (seguros sociales y ministerio)
creando el sistema nico de salud (SUS), pero la autonoma de los estados y en parte de los
municipios genera diferencias si bien amortiguadas por el paquete bsico y el fondo de
compensacin. El SUS no cubre a las fuerzas armadas y polica, que tienen servicios propios,
96
tampoco a los empleados pblicos federales y estatales y en los grandes municipios que tienen
aseguramiento privado y, por tanto, mejor acceso y calidad de servicios.
Colombia. Antes de la reforma haba ms de 1,000 programas de salud con condiciones,
prestaciones y financiamientos diferentes. El programa general de seguro social (ISS) concentraba
al 18% de la poblacin y otras dos entidades pblicas cubran a la mayora de los funcionarios
pblicos de la nacin (Cajanal) y a los empleados de comunicaciones (Caprecom). La reforma
estableci normas y prestaciones iguales dentro del rgimen contributivo y dentro del rgimen
subsidiado, pero con cuatro excepciones: hay aseguradoras y proveedoras distintas en el rgimen
contributivo y en el subsidiado; el plan bsico de salud es diferente en ambos (el POS del
contributivo es superior al POSS del subsidiado); la unidad por capitacin (UPC) pagada por el
contributivo era 80% mayor que la del subsidiado en 2004 (AISS 2004), y los tres seguros sociales
principales estuvieron protegidos y subsidiados hasta hace poco, y la mitad de los hospitales
pblicos contina funcionando como antes de la reforma. Por otra parte, la reforma dej fuera a las
fuerzas armadas, la polica, el magisterio y los trabajadores del petrleo (incorpor a los
congresistas), los cuales gozan de prestaciones superiores al POS y subsidios fiscales cuantiosos. A
pesar de la normalizacin y la libertad de eleccin, en 1999, la aseguradora pblica mayor (ISS)
concentraba el 90% de los casos de SIDA, cncer y falla renal crnica (poblacin de alto riesgo),
mientras que las aseguradoras privadas haban capturado la poblacin de ms alto ingreso,
seleccionando la de perfil socioeconmico y de riesgo ms favorable por falta de control eficaz
(Giordano y Colina 2000).
Costa Rica. Legalmente todos los asegurados en la CCSS deben recibir atencin de salud
igual, sin tener en cuenta si son obligatorios o voluntarios, si cotizan o son pobres financiados por el
Estado; adems no hay programas separados fuera del seguro social. Los asegurados que reciben
servicios especialmente primarios por comtratacin del subsector privado (cooperativas, etc.) tienen
garantizado un paquete de prestaciones idntico al proporcionado directamente por la CCSS (La
Forgia 2005). Sin embargo, hay prcticas ilegales contra el principio de igualdad de trato (el
biombo): debido a la larga lista de espera en ciruga los asegurados pueden recibir atencin rpida
pagando una suma; algunos procedimientos no disponibles en el establecimiento pueden practicarse
por un mdico de la institucin que atiende al asegurado durante su horario de trabajo pero le cobra
un honorario; mdicos de la CCSS que tienen consulta privada envan a los pacientes a su propio
consultorio con el fin de recibir un trato ms personalizado o los refieren a proveedoras privadas.
Segn una encuesta de 1999, el 15% de la poblacin dijo haba pasado por el biombo que se
convierte en un copago informal. Muchas denuncias llegan a la contralora de la CCSS pero sta
eleva el caso a la jefatura correspondiente y all con frecuencia se detiene debido al espritu de
cuerpo en defensa del gremio mdico para evitar sanciones. En 2002 se cre una comisin en la
CCSS para investigar una denuncia pero no se haban dado sus resultados un ao despus. Otro
problema es que debido al deterioro de la calidad de los servicios de la CCSS y la larga lista de
espera en ciruga, un nmero creciente de asegurados de ingreso medio y alto prescinden de sus
servicios, especialmente al primer nivel de atencin aunque cada vez ms en los otros dos niveles, y
compran servicios privados ms oportunos y de mejor calidad (Banco Mundial 2003; Martnez y
Mesa-Lago 2003). Hay indicios de que los grupos pobre y de muy bajo ingreso cubiertos a cargo
del Estado son tratados en algunas instalaciones como de segunda clase y que la renovacin de su
cobertura cada seis meses se complica con documentacin algo costosa, pero se requiere una
investigacin profunda sobre este aspecto (Martnez 2005; ver seccin D-3).
Cuba. La inmensa mayora de la poblacin recibe servicios homogneos del sistema
nacional de salud (SNS) enteramente pblico, pero los miembros de las fuerzas armadas, seguridad
interna y mxima dirigencia poltica son atendidos por instalaciones o salas separadas de nivel
superior; tambin hay un programa especial para atender a los turistas y visitantes extranjeros con
calidad superior al del SNS (ver seccin E-1).
97
Chile. Los 35 programas de seguro social de enfermedad-maternidad con financiamiento y

prestaciones diversas fueron eliminados por la reforma, la cual estableci normas iguales, pero dej
fuera el programa de las fuerzas armadas que se dice tiene los mejores hospitales. Por otra parte las
ISAPRES ofrecen miles de planes diversos de acuerdo a la capacidad de pago y riesgos de los
asegurados. Los servicios de las ISAPRES estn subordinados a la prima pagada y los copagos,
lmites, deducibles, perodos de espera y exclusiones impuestos a los asegurados; la mayora de los
que se afilian a las mismas pertenecen a los grupos de ingreso medio-alto y alto. Por el contrario los
afiliados a FONASA no estn sometidos a lmites, deducibles, exclusiones ni perodos de espera y
slo se carga un copago pequeo a los dos grupos de afiliados de mayor ingreso, los afiliados son
pobres y de ingreso bajo y medio-bajo (Bitrn y Almarza 1997).
En El Salvador, Guatemala y Honduras hay diferentes niveles y calidad de atencin entre
los tres subsectores as como con los servicios de las fuerzas armadas (y la polica) y los pocos
planes de seguros privados. En Ecuador el seguro campesino slo ofrece atencin primaria mientras
que el rgimen general del seguro social concede atencin integral. En los tres pases el rgimen
general cubre con restricciones a la cnyuge y los hijos hasta cierta edad, mientras que los
programas de las fuerzas armadas y polica cubren a todos los dependientes sin restricciones.
Mxico. Hay considerables diferencias entre las prestaciones de los cinco seguros sociales,
as como dentro de algunos de ellos, por ejemplo, entre el rgimen general de IMSS y el de algunos
grupos especiales y Solidaridad, entre el ISSSTE federal y los de los estados; tambin hay
programas pblicos con prestaciones diferentes (para comparaciones ver AISS 2003b). Segn la
encuesta nacional de 1994 los usuarios ordenaron la calidad de los servicios privados como los
mejores (tanto a nivel primario como en los hospitales), seguidos por los del IMSS y el ISSSTE,
mientras que los de la SSA se consideraron los peores; no se consider los servicios de los otros
seguros y de los estados (Dvila y Guijarro 2000). El plan nacional de salud 2001-2006 no tiene
entre sus objetivos la homogenizacin de las notables diferencias en las prestaciones (Presidencia
2001)
Nicaragua. Hay diferencias entre las prestaciones del ministerio y el seguro social (INSS):
el ministerio ofrece servicios de promocin y prevencin, mientras que el INSS se concentra en
servicios curativos; el ministerio no tiene mximo de cobertura por edad pero el INSS fija seis aos
a los hijos del asegurado; el ministerio da atencin a la mujer en toda su vida, mientras que el INSS
slo en la edad reproductiva; el ministerio atiende los casos de VIH/SIDA y el INSS los remite al
primero. Los servicios de las fuerzas armadas y del ministerio de gobernacin cubren a sus
pensionados y el INSS slo a parte de ellos con un minipaquete bsico (OPS 2005a). Hay
notables diferencias entre las prestaciones ofrecidas por las proveedoras (EMP), las mayores
(especialmente en Managua) ofrecen ms y mejores beneficios que las pequeas y no situadas en
grandes ciudades, y el asegurado no puede cambiar a una EMP fuera del territorio en que vive
(Rossman y Valladares 2003). Para que el ministerio pueda recibir un contrato como proveedor o un
subcontrato de una proveedora (EMP) para atencin hospitalaria, tiene que prestar servicios
diferenciados a los asegurados de stas que reciben servicios de calidad superior que los no
asegurados, con los objetivos de mantener a sus asegurados, los contratos de EMP y una asignacin
de recursos del INSS que permite una distribucin ms flexible que la del ministerio (La Forgia
2005).
Panam. El seguro social es el proveedor ms importante y ofrece servicios similares a la
mayora de la poblacin; el ministerio presta servicios en reas no cubiertas por el seguro y grupos
vulnerables; no hay programas separados para otros grupos y muy pocas aseguradoras privadas.
Paraguay. Dentro del rgimen general del seguro social (IPS) el tratamiento es igual para
los asegurados y sus hijos dependientes, pero hay diferencias notables en los servicios provistos a la
cnyuge del asegurado, por ejemplo, en el servicio domstico y el magisterio slo cubre embarazo,
parto y puerperio pero no el resto de la atencin de salud, y el cnyuge de una mujer asegurada slo
98
es cubierto mientras est desempleado (IPS 2005). Adems hay programas separados que ofrecen
prestaciones superiores para las fuerzas armadas, polica, funcionarios pblicos, entes autrquicos y
dos empresas descentralizadas.
Per. Hay diferencias importantes entre el ministerio (que slo ofrece servicios
esencialmente bsicos y focalizados en la poblacin pobre) y el seguro social (EsSalud) que ofrece
todos los servicios a una minora de la poblacin asegurada. Las entidades proveedoras (EPS) no
pueden rechazar la afiliacin a las personas que lo soliciten; la decisin y eleccin de una EPS se
hace por votacin mayoritaria de los trabajadores en cada centro de trabajo y la EPS debe aceptarlos
en bloque (LMSSS-Reglamento 1997). Las fuerzas armadas y la polica nacional tienen servicios
propios que cuentan proporcionalmente con mayores camas y mdicos que los otros dos.
Repblica Dominicana. Actualmente hay diferencias notables en las prestaciones que
reciben los diversos grupos de la poblacin, cubiertos por el seguro social general (IDSS), seguros
autogestionados y el programa de las fuerzas armadas, el subsector pblico (dependiendo de la
regin y distrito), y los diversos componentes del subsector privado desde ONGs que slo ofrecen
algunos servicios de promocin hasta modernas clnicas privadas con todos los servicios.
Uruguay. Hay diferencias entre las prestaciones que reciben los varios grupos cubiertos. El
seguro social (BPS) no cubre a los familiares dependientes de los asegurados en el programa de
enfermedad, ni a los hijos mayores de 9 aos en el programa de maternidad, debido a ello los
asegurados tienen que pagar extra a las IAMCs por sus familiares o comprar seguros parciales;
adems slo cubre a parte de los pensionados y no a sus familiares. Por el contrario, los programas
de las fuerzas armadas y polica cubren a todos los familiares y dependientes, los pensionados y sus
familiares. El programa de maternidad del BPS ofrece atencin en la capital pero no en el interior.
Tambin hay diferencias importantes en la calidad de las prestaciones ofrecidas por el ministerio,
las IAMC y los seguros parciales (Quijano 2002; MSP/BM 2004b).
Venezuela. Hay diferencias en los servicios que reciben diversos grupos de la poblacin,
cubiertos por el seguro social general (IVSS) y otros como las fuerzas armadas, los funcionarios del
gobierno federal, los maestros y profesores universitarios, los trabajadores petroleros, etc., as como
con los cubiertos por el ministerio y el subsector privado. El proyecto de ley de salud en debate en
2005, dispone la integracin de los subsectores pblico y de seguros sociales (salvo las fuerzas
armadas) en el sistema pblico nacional de salud y la consiguiente homologacin de sus servicios
(RBV 2004).
2. Desigualdades en la asignacin de recursos y gastos de salud por

niveles de ingreso, unidades geogrficas y etnias
La evaluacin de equidad de la OMS (2000) orden a los 20 sistemas de salud de la regin, entre
los 191 pases del mundo, basndose en el financiamiento justo, tambin orden a los pases por el
desempeo general del sistema de salud. El pas que se coloc a la cabeza del mundo y la regin en
financiamiento justo fue Colombia (tambin primero en la regin en cuanto a desempeo), lo cual
se ha atribuido a cambios introducidos por la reforma. Le siguieron tres pases del grupo pionero-
alto y dos del grupo intermedio (Cuba, Uruguay, Costa Rica, Panam, Argentina y Venezuela). La
mayora de los pases del grupo tardo-bajo y los menos desarrollados del grupo intermedio
quedaron en los ltimos lugares de la regin en equidad (de peor a mejor: Per, Honduras,
Paraguay, El Salvador, Bolivia y Nicaragua). Pero hubo resultados sorprendentes: Hait se coloc
en el 12o lugar en la regin (aunque se orden en ltimo lugar en desempeo general del sistema),
Brasil en el ltimo lugar (16 o en desempeo), y Chile empat con Bolivia en el 14 o lugar (la
primera se orden en tercer lugar en desempeo y la segunda se coloc en 19o lugar). Esta seccin
contrasta estos ordenamientos con informacin disponible de los 20 pases sobre desigualdades en
la asignacin de recursos/gastos de salud por niveles de ingreso, unidades geogrficas y tnias,
tambin por los subsectores en algunos pases. No se pudo obtener informacin alguna de la
99
Repblica Dominicana,87 tampoco sobre gasto por niveles de ingreso y unidades geogrficas en
Cuba, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Panam, Paraguay y Venezuela. Slo se logr
obtener algunos datos sobre tnias en Bolivia, Guatemala, Mxico, Panam, Paraguay, Per y
Venezuela.
La informacin analizada en esta seccin plantea dudas sobre el ordenamiento hecho por la
OMS respecto al financiamiento justo, como indican las caractersticas de cinco pases pioneros-
altos: tres ordenados en los puestos ms altos (Colombia, Cuba y Costa Rica), Chile muy por debajo
de la media regional y Brasil en ltimo puesto. En Colombia la reforma cambi la prctica anterior
de invertir ms en los municipios ricos que en los pobres hacia un incremento total del
financiamiento que se concentr en los municipios pobres y redujo la brecha, y hay otros
indicadores sobre la distribucin del gasto en 1994-1997 que apoyan el juicio que mejor la
equidad, pero sta empeor despus de 1997-2001: la razn entre el gasto del decil mas rico y el
ms pobre que haba disminuido aument, el gasto de bolsillo disminuy pero de forma desigual:
baj en los dos departamentos ms desarrollados pero creci en el departamento ms pobre, baj en
las zonas urbanas pero se estanc en las rurales, y el gasto de medicinas declin pero los precios
aumentaron a partir de 1999. Cuba fue ordenada segunda, lo que se explica porque su sistema de
salud es universal y gratuito, la poblacin slo paga por las medicinas no recetadas durante la
hospitalizacin y la atencin se hace de acuerdo con las necesidades, pero la crisis ha provocado
una severa escasez de medicinas parte de las cuales deben ser compradas por las familias en tiendas
de divisas, no obstante el gasto directo de las familias en 2001 era un tercio que el de Colombia. En
Costa Rica (ordenada cuarta) el quintil ms pobre recibi 20 veces ms en servicios que su aporte,
mientras que lo opuesto ocurri al quintil ms rico, la cobertura es universal y los pobres estn
cubiertos gratuitamente por transferencias fiscales, pero hay una tendencia decreciente del gasto
pblico y creciente del directo de las familias (ver seccin F-1). El ordenamiento de Chile en 14o
lugar es dudoso por el efecto progresivo de los subsidios fiscales focalizados en grupos pobres y de
bajo ingreso afiliados al subsector pblico-seguro social, los cuales reciben prestaciones por un
costo mucho mayor que sus pagos, mientras que lo opuesto ocurre a los afiliados de altos ingresos;
adems el gasto directo de las familias chilenas es muy inferior al de otros siete pases ordenados
muy por encima (incluyendo Ecuador, Guatemala, Hait, Nicaragua y Repblica Dominicana); por
el contrario el ordenamiento es apoyado por varios factores regresivos: parte de los clasificados
como pobres realmente no lo son y, junto con otros que tienen capacidad de pago utilizan los
servicios pblicos, incluyendo afiliados a las aseguradoras privadas, en urgencias, maternidad y
enfermedades catastrficas, debido a la practica del descreme contra ancianos, mujeres embarazadas
y enfermos crnicos. Una ley de 2004 reduce algunas de dichas inequidades eliminando la
discriminacin contra mujeres y ancianos en cuanto al paquete bsico universal que se aplica a
todos independientemente de la edad y el gnero; una ley de 2005 crea un fondo de compensacin
para reducir an ms dichas desigualdades. En Brasil (ordenada en ltimo lugar) en 1987-1996 el
gasto de salud en los estratos de mayor ingreso creci mas que en los de menor ingreso, el gasto en
seguros privados y en medicamentos aument, el decil ms pobre gastaba ms superior en algunos
estados que los deciles de mayor ingreso, y el gasto del sistema nico pblico estaba orientado
hacia los hospitales y los grupos de ingreso medio y alto. Se aduce que disminuy la desigualdad en
1995-2002 debido al aumento notable de la asignacin a la atencin primaria, por la extensin del
programa de salud de familia y del paquete bsico (el gasto del segundo en realidad se estanc),
pero cifras de 2002 muestran que la regresividad contina: el gasto de bolsillo de las familias subi
y el decil ms pobre pag proporcionalmente ms y recibi menos que el decil ms rico, 82% del
gasto privado del decil ms pobre fue a medicinas (superior a 1987-1996) versus 42% en el decil
ms rico; no obstante el gasto directo de familias en Brasil era muy inferior al de nueve pases
ordenados ms altos (ver comparaciones del gasto de familias ver seccin F-1).
87
Las instalaciones y el equipo se concentran en las dos ciudades principales del pas, el nmero de camas
por 1,000 habitantes variaba de 1 a 2,6 en 2003 (Lizardo 2004).
100
Aunque entre 1990 y 2002 ocurri una mejora en la mayora de los pases (ver seccin G),
an continan las desigualdades en la distribucin de recursos e indicadores de salud por unidades
geogrficas: en Argentina la mortalidad infantil en la provincia ms pobre en 2001 era 2,5 veces
mayor que en la ms rica y la esperanza de vida era 3 aos menor; en Brasil el gasto pblico en la
regin ms rica en 1999 era el doble que en la ms pobre, la razn del gasto entre el municipio ms
rico y el ms pobre era 5,8 veces y la tasa de mdicos 5 veces superior; en Costa Rica 29% de las
reas del pas en 2001 tenan un gasto per capita en atencin primaria superior al promedio nacional y
71% inferior a dicho promedio, la tasa de camas hospitalarias era 24 en las zonas urbanas y 9 en las
rurales, y la tasa de mdicos en la regin ms rica era 10,5 y 6,4 en la ms pobre; en Cuba la razn
extrema del ndice de disparidad en salud entre las provincias ms y menos desarrolladas disminuy
de 3,9 a 2,2 en 1989-2000, declin en mdicos, camas y mortalidad materna pero aument en
mortalidad infantil y peso bajo al nacer; en Ecuador las tasas de mortalidad infantil en las tres
provincias ms ricas eran 30% menores al promedio nacional en 1999, pero duplicaban dicho
promedio en las tres provincias ms pobres; en El Salvador las reas urbanas tenan una tasa de
mortalidad infantil de 27 pero las rurales de 41, as como 78% y 43% respectivamente en atencin
institucional del parto; en Guatemala la tasa de camas hospitalarias variaba 7 veces entre los
departamentos en 1999, la tasa de mdicos 15 veces, y la tasa de mortalidad infantil 3 veces; en
Mxico la tasa de mdicos era 0,5 en la capital pero bajaba a 0,1 en los dos estados ms pobres, las
tasas de camas hospitalarias eran 1,9 y 0,1-0,2 respectivamente, y las tasas de mortalidad infantil 19,8
y 30-32 respectivamente; en Panam la tasa de mdicos generalistas era 5 veces mayor en la capital
que en la provincia ms pobre en 2004, mientras que la esperanza de vida variaba de 76,7 a 66,4 aos;
en Per la tasa de mdicos oscilaba entre 20 en la capital y 2,8 en el departamento ms pobre en 1996,
la de mortalidad infantil entre 26 y 109, y la de mortalidad materna entre 40 y 400, estos indicadores
mejoraron, pero en 2000 la esperanza de vida fluctuaba entre 77 y 57 aos y la mortalidad general
entre 3,6 y 13; y en Venezuela la tasa de mortalidad infantil oscilaba entre 15,1 en el estados ms rico
y 31,9 en el ms pobres en 2003, y la esperanza de vida entre 74,7 y 65,3 aos.
La informacin de ocho pases sobre la distribucin de recursos por subsectores (Ecuador,
El Salvador, Guatemala, Mxico, Nicaragua, Paraguay, Per y Venezuela) es consistente en que el
pblico recibe una proporcin de recursos de salud y personal muy inferior al porcentaje de la
poblacin que legalmente debe cubrir (en Nicaragua debe cubrir 60% con 7% de los mdicos); lo
opuesto ocurre en el seguro social y es agravado cuando hay multiplicidad (en Mxico el programa
para campesinos debe cubrir 11% de la poblacin con 0.2% de los mdicos, mientras que el de los
funcionarios federales cubre 10% con 20% de los mdicos); aunque la informacin sobre el
subsector privado es muy escasa, sugiere una situacin similar o mejor que la del seguro social (en
Paraguay cubre 6,3% de la poblacin con 17% de los mdicos); por ltimo, los grupos con
programas separados, como las fuerzas armadas, tambin tienen recursos desproporcionados con la
poblacin cubierta (2% de la poblacin con 4.8% de los mdicos en Ecuador, 0,5% con 1,2% en
Mxico, y 1,3% con 2,8% en Paraguay).
Existe una relacin estrecha entre la tnia indgena, su ubicacin en zonas rurales, la
incidencia de pobreza y las peores condiciones de salud, ratificada en esta seccin por informacin
de seis pases: en Bolivia, un promedio de 48% de las mujeres indgenas dieron a luz en sus casas
en 2001, comparado con 28% de las mujeres no indgenas; en Guatemala el promedio nacional de
atencin del parto no institucionalizado era 57.8% en 2002 pero 80.4% entre los indgenas, mientras
que la tasa de mortalidad materna era 70 por 100,000 en la poblacin no indgena versus 211 en la
indgena; en Mxico el promedio nacional de esperanza de vida era 75.3 aos en 2000 pero 69 en
las tnias, la mortalidad infantil en la poblacin indgena era 58% superior al promedio nacional y
el riesgo de una mujer indgena de morir en el embarazo o parto era 3 veces mayor que entre las
mujeres no indgenas; en Panam, la esperanza de vida promedio era 74,5 aos en 2002 pero 67,9
en el municipio con mayor concentracin indgena y ste tena una quinta parte de la tasa promedio
de mdicos; en Paraguay slo 26% de la comunidades guaranes tena servicio de salud en 2002,
101
mientras que la tasa promedio nacional de mortalidad infantil era 19,8 y en las comunidades
guaranes era 222, y la tasa de mortalidad materna respectivas eran 160 y 468; en Venezuela la
mitad de las comunidades indgenas no tena acceso al agua potable y saneamiento y 73% de sus
ambulatorios careca de mdico. A continuacin se hace el anlisis detallado de los pases.
Argentina. Se orden en equidad financiera en 92o lugar en el mundo, aproximadamente en
el punto medio (7 o lugar en la regin) y onceno puesto en cuanto al desempeo general del sistema
de salud (OMS 2000). En 1995, las familias ms pobres dedicaban 12% de sus ingresos a gastos
directos de salud, de los cuales 70% iban a medicamentos y consultas a mdicos, por el contrario,
las familias de altos ingresos gastaban de su bolsillo slo 6% de sus ingresos. La distribucin del
gasto pblico de salud favoreca a los pobres, as el quintil de menor ingreso reciba 37,2% del total;
an as, el cuarto quintil reciba 15,4% y el quintil ms rico 4,7% (Flood 1997). Los indicadores de
salud de las provincias muestran diferencias muy notables entre las ms ricas y las ms pobres, por
ejemplo, los hogares con necesidades bsicas insatisfechas en Formosa son 5 veces los de Buenos
Aires, la tasa de mortalidad infantil en la primera es 2,5 veces mayor que en la segunda y la
esperanza de vida es tres aos menor (Centrngolo y Devoto 2002). No se pudo obtener
informacin sobre tnias.
Bolivia. Se orden en equidad financiera en 168o lugar en el mundo y 14 o lugar en la regin
y en 17 o puesto en cuanto al desempeo general del sistema de salud (OMS 2000). En 1999, el
gasto total de salud per capita en el quintil ms rico era 5 veces el per capita del quintil ms pobre;
dicha razn aumentaba a 8 veces en el gasto del seguro social y a 12 veces en el gasto privado;
aunque el gasto pblico estaba mucho mejor distribuido, debido a su baja proporcin en el gasto
total no lograba compensar la notable brecha en el sistema. Hay diferencias notables en los
indicadores de salud entre zonas urbanas y rurales, entre regiones y entre la poblacin indgena y la
no indgena, aunque se han reducido en los ltimos aos. En 2001 slo 17% de los partos urbanos
no eran atendidos en instalaciones de salud versus 67% de los partos rurales, y 39% de los enfermos
urbanos se atendi en su casa o en la farmacia pero 53% entre los enfermos rurales; comparada con
la regin de los valles, la regin del altiplano sufra el doble de la mortalidad materna y sus mujeres
usaban slo un 60% del paquete bsico; y la poblacin indgena concentrada en el altiplano tena
una incidencia de diarreas e infecciones respiratorias agudas en nios menores de 5 aos superior a
la de la poblacin no indgena, mientras que la poblacin indgena vacunada era inferior a la no
indgena (Banco Mundial 2004).
Brasil. Se coloc en 189o lugar en el mundo en equidad financiera, la peor en Amrica
Latina, y en el 16o lugar regional en cuanto a desempeo general del sistema (OMS 2000). Aunque
el pas tena en 2001 el quinto gasto per capita ms alto en la regin, sus indicadores sanitarios estn
por debajo de la media de la regin y algunos entre los ms bajos, ello se debe en parte a la desigual
distribucin del ingreso. Hay dos inequidades en el financiamiento de la salud: por ingreso y
regiones. Entre 1987 y 1996 el gasto de salud en los presupuestos familiares mostr un deterioro en
la equidad: su participacin aument respecto al gasto total y el consumo familiar e increment su
carcter regresivo (creci 52% en el estrato de menor ingreso pero slo 15% en el de mayor
ingreso); el gasto por seguros privados aument fuertemente su peso en el gasto de salud, pasando a
ser el rubro principal en muchas regiones metropolitanas; el gasto en medicamentos tom 60% del
gasto de salud de las familias pobres y el gasto de hospitalizacin de stas era proporcionalmente
mayor que el de las familias ricas (estas tenan mayor cobertura en seguros privados), y el gasto en
salud del decil ms pobre en los estados ms desarrollados era superior en algunos de ellos al de los
deciles de mayor ingreso. El SUS carece de criterios geogrficos, epidemiolgicos y sociales para
distribuir sus fondos, por ello el sistema todava se centra en los hospitales y gastos de salud
orientados a los grupos de ingreso medio y alto, lo cual explica que las familias pobres tengan un
gasto alto en medicamentos y de bolsillo (Medici 2002a, 2002b). No obstante, entre 1995 y 2002, la
asignacin para la atencin bsica aument 73% (900% en el programa de salud de la familia, pero
estancado en el paquete bsico) mientras que los asignados a mediana y alta complejidad slo
102
crecieron 14%. Es posible que la extensin desde 1997 del programa de salud de la familia
(focalizado en municipios pobres) y el paquete bsico pueda haber reducido esas inequidades. Pero
un estudio de 2002 concluy que el sistema segua siendo regresivo por las razones siguientes: (a)
un alto gasto privado directo de las familias (que aument entre 1998 y 2002, ver seccin F-1); (b)
el decil ms pobre recibi 1% del ingreso total de salud pero desembols 1,8% del gasto privado
directo, mientras que el decil ms rico recibi 46% del ingreso y tuvo un gasto privado directo de
37%; (c) el gasto directo de las familias fue 6,8% del ingreso en el primer decil pero slo 3,1% en el
dcimo; (d) 82,5% del gasto privado se asign a la compra de medicinas en el primer decil pero
42% en el dcimo; y (e) el financiamiento era progresivo en los primeros tres deciles, neutral en los
deciles 4 a 9, y regresivo en el dcimo (Dominguez y Soares 2005). Las transferencias federales de
recursos para la salud a los estados y municipios no son progresivas y no han logrado revertir la
regresividad en la distribucin de los gastos pblicos de salud (Medici 2002a).88 Hay desigualdades
notables entre las regiones y estados: la incidencia de pobreza en la regin menos desarrollada del
Noreste era 57,4% pero 19,3% en la regin ms desarrollada del Sureste en 1999; la razn de
mdicos por 10,000 habitantes variaba hasta cinco veces entre el distrito federal y Maranho; el
gasto pblico en salud per cpita en el Sudeste era casi el doble que en el Nordeste en 1996 (5,8
veces entre el distrito federal y Maranho), y las familias de mayores ingresos de Sao Paulo usaban
ms los servicios del subsector pblico gratuito, gastando as menos en salud que las familias de
Recife (Piola y Biasoto 2001; Mdici 2002a; OPS 2005a). Se argumenta que ha habido considerable
progreso despus de reforma para reducir las disparidades en salud (aumento de camas, consultas y
mdicos en las regiones menos desarrolladas), aunque ello puede tambin deberse a factores
socioeconmicos. Otra opinin es que si bien el gasto per capita de salud est entre los ms altos de
la regin, 22% de la poblacin urbana y los que viven en las partes ms pobres del campo no tienen
acceso a mdicos (Ugalde, Homedes y Zwi 2002).89 No se pudo obtener informacin sobre
desigualdad por tnias.
Colombia. Antes de la reforma y la descentralizacin, el presupuesto centralizado investa
ms en los municipios ricos y asignaba muy pocos recursos a los pobres. Despus de la reforma
(fines de los aos noventa), Colombia fue ordenada en primer lugar en el mundo respecto a la
equidad financiera, en el ordenamiento mundial de desempeo general quedo en 22o lugar, pero
primero en Amrica Latina (OMS 2000).90 El incremento de la equidad por la reforma se aleg fue
resultado de un mayor financiamiento nacional que redujo la brecha entre ricos y pobres, en vez de
redistribuir de ricos a pobres, de forma que las comunidades pobres aumentaron su gasto de salud
ms rpido que las ricas. Pero esto puede haber resultado de que los ricos usan servicios privados y
carecen de incentivo para aumentar el financiamiento pblico de salud; adems no se tuvo en cuenta
la calidad de los servicios y las diversas necesidades de salud en los municipios. Para una
evaluacin adecuada habra sido necesario incorporar cifras sobre las necesidades o indicadores
alternativos como edad, gnero e informacin socioeconmica, pero no estaban disponibles
(Bossert y otros 2003). La informacin disponible no es consistente para apoyar el supuesto de un
incremento sostenido de la equidad financiera, especialmente en 1997-1999. Entre 1994 y 1997 la
razn en la asignacin de recursos totales de salud entre el decil ms rico y el decil ms pobre
disminuy de 6,1 veces a 1,2 veces (quedando casi iguales); la razn en la asignacin municipal se
redujo de 70 a 12 veces, y el coeficiente Gini declin de 0,41 a 0,21. Por otra parte, la asignacin
promedio de recursos per capita para la atencin de la poblacin pobre por el rgimen subsidiado en
88
La distribucin del gasto pblico entre 1990 y 2002 mostr que el federal baj de 73% a 58%, el estatal
creci de 15% a 20% y el municipal aument de 12% a 22% (Dominguez y Soares 2005).
89
Aunque la mortalidad infantil disminuy notablemente en todas las regiones entre 1990 y 2001, la razn
extrema entre la tasa del Nordeste y la del Sudeste slo se redujo de 2,4 veces a 2,2 veces (basado en
Biasoto 2004b).
90
Este ordenamiento gener crticas, entre ellas que ex-funcionarios del Banco Mundial participaron en el
ejercicio de la OMS e influenciaron sus resultados (Homedes y Ugalde 2003).
103
los departamentos tambin aument 122% entre 1993 y 1997, pero disminuy 28% entre 1997 y
1999 (mientras que la asignacin per capita del rgimen contributivo disminuy slo 4%). La
diferencia entre los departamentos que recibieron ms y menos recursos se redujo de 15 veces en
1994 a 5,5 veces en 1999 pero el ndice Gini de concentracin de recursos de salud baj de 0,24 en
1984 a 0,22 en 1999, lo cual no fue un cambio significativo. El pago de bolsillo de los hogares
disminucin entre 1992 y 1997, excepto en el quintil ms bajo en que aument de manera
significativa; entre los departamentos no se encontr un impacto global, salvo una cada en Bogot
y San Andrs (los ms desarrollados) y un aumento en Atlntico (el menos desarrollado), y no se
detect cambio en las zonas rurales pero una disminucin en la urbanas. Por otra parte ocurri una
disminucin en todos los quintiles de ingreso en el monto que los hogares gastaron en medicinas en
1992-1997, sin embargo, la liberalizacin de precios desde 1999 probablemente provoc un
aumento en dicho gasto (Castao y otros 2001).91 No se pudo obtener informacin sobre
desigualdad por tnias.
Costa Rica. Se orden en 64o lugar en el mundo (cuarto en la regin) en equidad financiera
y en tercer lugar de la regin en desempeo general de su sistema de salud (OMS 2000). En 1998 el
20% de la poblacin con menor ingreso cotiz slo 2,9% de los aportes totales y el 50% de menor
ingreso cotiz slo 17,5% del total; adems, el decil ms pobre recibi 19,7 veces ms en servicios
de salud de lo que cotiz, mientras que el decil ms rico slo utiliz una quinta parte de lo que
cotiz. Por todo ello el gasto pblico-seguro social en salud es altamente progresivo, de hecho es el
ms progresivo de todo el gasto social (Banco Mundial 2003; Trejos 2004). Por otra parte, una
encuesta de 1998 indic que, a medida que aumentaba el ingreso (por deciles) haba un uso menor
de la consulta pblica y un uso mayor de la privada, y viceversa (Herrera y Durn 2001). Si el gasto
privado contina aumentando y hay una disminucin del gasto pblico, la progresividad se reducir.
Aunque antes de la reforma ya se haba puesto nfasis en las zonas rurales, despus se reporta una
mayor prioridad en la asignacin de recursos a las referidas zonas, en particular debido al
reforzamiento del primer nivel de atencin; esto parece confirmarse por la proporcin de visitas a
ambulatorios que era 41% en las zonas urbanas pero 59% en las rurales. Sin embargo, la mayora de
la informacin disponible indica que las diferencias persisten. En 1998 haba un promedio nacional
de 20 camas hospitalarias por 1,000 habitantes pero aumentaba a 24 en las reas urbanas y
descenda a 9 en las reas rurales que ya haban implantado la reforma. Ms an, en 2001 la
distribucin del gasto per cpita en la atencin primaria entre las reas del pas mostr que 29% de
ellas tenan un gasto superior al promedio mientras que 71% tenan un gasto inferior al promedio (la
regin de Brunca tena el per cpita menor y la mayor pobreza), con una razn extrema de 50 veces
entre el rea con el gasto mayor y el rea con el gasto menor. El personal sanitario y las camas de
hospital no estn distribuidos equitativamente entre las provincias y cantones usando criterios
demogrficos y de necesidades de salud: en 1999 haba un promedio nacional de 10,5 mdicos por
10,000 habitantes en la regin central (donde est la capital) pero slo 6,4 en la regin de Chorotega
(la segunda ms pobre), mientras que haba 4,4 enfermeras por 10,000 habitantes en la regin
central pero 1,6 en la regin de Brunca (la ms pobre). (OPS 2005a; Programa Estado 2002; Banco
Mundial 2003).
Cuba. Se posicion en 24o lugar en el mundo en equidad financiera (segundo en la regin)
y en el 4o lugar regional en cuanto a desempeo general del sistema (OMS 2000). No hay
informacin del gasto de salud por grupos de ingresos, pero el sistema de salud es gratuito, la
poblacin slo paga por las medicinas no recetadas durante la hospitalizacin y la atencin se hace
de acuerdo con las necesidades. Por otra parte aunque el SNS cubre a toda la poblacin, ya se ha
apuntado que existen dos programas separados para grupos de relativamente alto ingreso, ambos
91
Las fuerzas armadas, la polica, el magisterio y los trabajadores petroleros, unidos a otros pequeos
exceptuados, constituan el 2,5% de la poblacin total del pas en 1999 pero reciban el 7% del gasto total
de salud (Jaramillo 1999; Felizzola 2002).
104
con calidad superior al del SNS, uno para las fuerzas armadas, personal de seguridad interna y alta
dirigencia poltica y otro para turistas y visitantes extranjeros. La crisis ha provocado severa escasez
de medicinas parte de las cuales deben ser compradas por las familias en tiendas de divisas. En
1989, antes de la crisis, se registraban diferencias importantes entre las tres mejores y tres peores
provincias de Cuba: la Ciudad de La Habana (100% urbana y la ms desarrollada) concentraba la
mayora de los recursos de salud (mdicos, camas hospitalarias) y gozaba del mejor acceso a agua
potable y saneamiento, seguida de dos provinciales centrales tambin altamente urbanas y con
desarrollo medio (Sancti Spritus y Villa Clara) que tenan recursos superiores al promedio
nacional; las tres provinciales orientales las menos desarrolladas y ms rurales (Las Tunas, Granma
y Guantnamo) sufran los recursos ms pobres y el peor acceso a los servicios sanitarios. A pesar
de la crisis, las referidas desigualdades fueron reducidas: un ndice de disparidad extrema entre las
seis provincias citadas, que combinaba siete indicadores de salud, mostr una relacin de 3.8 por 1
en 1989, pero reducida a 2,2 por 1 en 2000; la disparidad extrema disminuy en mdicos, camas y
mortalidad materna pero aument en mortalidad infantil y en peso bajo al nacer. En el contexto
regional dichas diferencias eran relativamente pequeas y fueron reducidas an ms en la primera
mitad del decenio del 2000 (Mesa-Lago 2003a).
Chile. Se coloc en equidad financiera en 168o en el mundo (14o en la regin) pero en 36o
lugar en desempeo del sistema (segundo en la regin; OMS 2000), mientras que en la desigualdad
en oportunidad y calidad de la atencin se ubica por debajo de 100 pases (MINSAL 2004). Segn
un estudio de FONASA en 1995, el Estado financia enteramente la atencin de los afiliados pobres
y estos y los afiliados de bajo ingreso reciben prestaciones por un costo mucho mayor que los pagos
que hacen, mientras que lo opuesto ocurre entre los afiliados de ingreso superior; estos subsidios
fiscales y transferencias hacia comunas (municipios) pobres tienen un efecto progresivo y ayudan a
reducir la brecha de equidad en la salud. Por el contrario, un grupo clasificado como pobre en
realidad no lo es y recibe atencin gratuita en FONASA sin pagar, mientras que otro grupo con
capacidad de pago que no est afiliado a FONASA recibe atencin en el subsector pblico-seguro
social (SNSS) a un costo inferior al real de los servicios; estos dos grupos reciben subsidios fiscales
indebidos con efectos regresivos. Adems, el Estado subsidia a las ISAPRES, ya que parte de sus
afiliados utilizan los servicios de SNSS (especialmente en urgencia, accidentes, maternidad,
enfermedades catastrficas) porque son de mejor calidad, ms baratos o de ms fcil acceso que los
servicios privados. Al menos hasta 2004-2005 las ISAPRES excluan o creaban barreras a los
pacientes costosos (los ancianos, los enfermos crnicos o terminales, las mujeres embarazadas) los
cuales son forzados a atenderse en el subsector pblico incrementando sus costos. Un afiliado en las
ISAPRES de 60-65 aos deben cotizar dos veces ms que uno de 18-44 aos y si tiene ms de 75
aos debe cotizar 4,5 veces ms, por ello hay una transferencia del grupo de tercera edad a
FONASA. A medida que la poblacin envejece aumenta dicha inequidad, as en 1990, 12,5% de la
poblacin era mayor de 60 aos pero se proyecta que ser 24,6% en 2030 (Bitrn y Almarza 1997;
Bitrn y otros 2000). Adems, existen importantes disparidades socioeconmicas entre las comunas
que parecen tener un impacto negativo en la salud: en mortalidad y otros indicadores sanitarios,
ingresos, factores que influyen en la salud (como analfabetismo, escolaridad, vivienda, agua
potable, eliminacin de excretas), financiamiento y utilizacin de los servicios. La utilizacin en la
atencin primaria vara 2,8 veces entre las comunas, mientras que la atencin de emergencia vara
3.9 veces y las altas de hospitales 2 veces. Los aportes del gobierno central estn bien orientados
pero slo compensan parcialmente dichas desigualdades en beneficio de las comunas pobres y hay
prestaciones del sistema pblico todava orientadas a quienes se encuentran en mejor situacin.
Factores como el tamao de las poblaciones y la influencia poltica tienen un fuerte impacto en la
distribucin de los recursos entre las comunas (Arteaga y otros 2002). No se pudo obtener
informacin sobre desigualdad por tnias.
El gobierno chileno ha reconocido que es necesario resolver la profunda inequidad que
caracteriza la atencin de la salud en Chile, la cual se refleja tanto en la carga financiera sobre las
105
familias como en la enorme desigualdad en la oportunidad y calidad de la atencin. Varias propuestas

legales se encaminaron a reducir las desigualdades evitables e injustas por la va de otorgar mayores
niveles de proteccin social y acceso universal a la atencin (Mensaje... 2003: 4). Una ley de 2004
reduce las referidas inequidades eliminando la discriminacin de mujeres y ancianos en las
prestaciones bsicas que tendrn un precio igual para todos, independientemente de la edad y el
gnero. Otra ley de 2005 crea un fondo de compensacin entre las ISAPRES que reducir la actual
discriminacin por gnero y edad (Ley 20,015 2005; ver secciones B-3, D-1 y F-2).
Ecuador. El 31,8% del gasto pblico de salud se asign a la poblacin de menor ingreso
pero 69% estaba por debajo de la lnea de pobreza. En el seguro social 78,5% del gasto se concentr
en las tres provincias ms urbanizadas y la proporcin del gasto asignada al seguro campesino fue
slo 2% en 1998. Entre 85% y 92% de los recursos humanos del pas estn ubicados en las zonas
urbanas que tienen 63% de la poblacin total; las mayores razones de mdicos por 10,000
habitantes estaban en las cuatro provincias ms urbanizadas Azuay, Pichincha, Loja y Guayas; en
cuanto a niveles de salud, las tasas de mortalidad infantil en 1999, en Azuay, Guayas y Pichincha
eran 30% menores que la tasa promedio nacional, mientras que las tasas de las provincias de Carchi
y Cotopaxi, las ms pobres, duplicaban el promedio nacional. La distribucin de recursos entre los
subsectores indicaba importantes desigualdades, por ejemplo, las fuerzas armadas y la polica que
cubran 2% de la poblacin tenan 6,2% del personal y 4,8% de los mdicos (OPS 2004c, 2005). No
se pudo obtener informacin sobre desigualdades por tnias.
El Salvador. Se situ en 176o lugar en el mundo y 16 o en la regin y 15 o lugar en
desempeo del sistema de salud en la regin (OMS 2000), tampoco hay informacin del gasto de
salud por grupos de ingresos o por departamentos. La encuesta nacional de salud de 1998 mostr
diferencias importantes en niveles de salud y acceso a servicios sanitarios entre el rea urbana y la
rural, por ejemplo, 12 y 21 por 1,000 en mortalidad neonatal, 27 y 41 por 1,000 en mortalidad
infantil, 82,6% y 32,2% en acceso domiciliario de agua potable, 77,8% y 42,7% en atencin
hospitalaria del parto; tambin se registraron diferencias importantes entre los departamentos ms
urbanizados y los ms rurales, por ejemplo, el control prenatal de las embarazadas era 68,3% en San
Salvador (donde est la capital) y 41,1% en Sonsonete, y la atencin hospitalaria del parto era de
83% en San Salvador y 36% en Chalatenango (USAID 2000). Tambin hay diferencias notables
entre los recursos en los subsectores; en 2000 la razn de camas por 1,000 habitantes fue 1,6 veces
mayor en el seguro social que en el ministerio y la razn de mdicos por 10,000 fue el triple
(MSPAS 2001a).
Guatemala. No hay informacin del gasto de salud por grupos de ingresos. El gasto real
per capita de salud pblico (ministerio) vari ms de nueve veces entre los departamentos. Las
diferencias en la relacin de camas hospitalarias por 1,000 afiliados al seguro social entre los
departamentos vari casi 7 veces y la relacin de mdicos por 10,000 afiliados vari casi 15 veces
(Mesa-Lago y otros 1997a; Durn y Cercone 2001). Adems hay notables diferencias en los niveles
de salud entre las regiones y entre las poblaciones no indgenas e indgenas: en 2002 la atencin del
parto en los hogares (no institucional) promediaba 57,8% en el pas pero aumentaba a 69,8% en el
rea rural y a 80,4% en la poblacin indgena; la tasa de mortalidad infantil nacional era de 44 pero
descenda a 21 en la regin metropolitana y saltaba a 66 en la regin suroriental; la mortalidad
materna promediaba 153 por 100,000 a nivel nacional pero bajaba a 70 entre la poblacin no
indgena y aumentaba a 211 entre la poblacin indgena (PNUD 2003).
Hait. Se orden en 12o lugar en la regin en equidad pero en el ltimo de la regin en
cuanto al desempeo general del sistema de salud. No hay informacin sobre desigualdades en la
asignacin de recursos por grupos de ingreso, ni por departamentos, ni por niveles de atencin. Hay
escasos datos sobre la asignacin de recursos humanos e instalaciones por departamentos y entre los
dos subsectores en 1998: 88% de los mdicos estaba concentrado en el departamento del Oeste
106
donde se ubica la capital; 36% de las instalaciones (28% de los mdicos) estaba en el subsector
pblico, 33% en las ONGs y el restante 31% en clnicas y consultorios privados (OPS 2005a).
Honduras. Se coloc en 178o lugar entre 191 pases (tercero peor en la regin) en equidad
financiera, as como penltimo en desempeo general del sistema de salud (OMS 2000). No hay
cifras del gasto de salud por grupos de ingreso ni por departamentos, aunque si sobre los
establecimientos de salud por departamentos (hospitales, clnicas y ambulatorios de los tres
subsectores): en el departamento de Francisco Morazn, el de mayor concentracin de la poblacin
y ms urbanizado, haba 155 instalaciones (tambin el nmero mayor de ONGs), en pero en los dos
departamentos menos poblados y ms pobres (Islas de la Baha y Ocotepaque) haba slo 7 y 33
respectivamente (Durn 2003). No se pudo obtener informacin sobre indicadores de salud por
departamentos. La poblacin indgena se reporta como 8% de la poblacin total y sufriendo serios
problemas de salud, pero no se logr obtener informacin de su distribucin geogrfica y gasto en
salud o acceso a los servicios (OPS 2005a).
Mxico. Se situ en 144o lugar del mundo en equidad financiera (9 o en la regin) y octavo
en cuanto a desempeo del sistema de salud (OMS 2000). La distribucin del gasto pblico de salud
entre los estados (como porcentaje del gasto pblico total) mostr que 21 estaban sobre el promedio
de nacional de 15,9% en 2003 y 11 por debajo del promedio; dicha distribucin parece tener un
efecto regresivo, pues estados ricos como Nuevo Len y Tamaulipas reciban 23,5% y 16,3%
respectivamente, mientras que estados pobres reciban por debajo del promedio nacional: Chiapas
12%, Oaxaca 13,6% y Guerrero 14%. La diferencia en gasto pblico per cpita entre el distrito
federal y el estado de menor nivel era de 5 veces (SSA 2004b). Las transferencias federales no han
estado relacionadas con las necesidades de los estados (los ms necesitados reciben menos y
viceversa), mientras que en la asignacin de los estados a las familias se registraban diferencias
extremas de 100 veces. El gobierno federal asignaba 2,5 veces ms recursos per cpita a la
poblacin asegurada en 2003 (cubierta por los cinco seguros sociales) que a la poblacin no
asegurada a cargo del ministerio federal (SSA 2005). La distribucin de los recursos humanos es
desigual entre SSA y los seguros sociales: en 2002 la SSA deba cubrir a 41,8% de la poblacin con
38,5% de los mdicos, e IMSS-Oportunidades cubra 11% con 0,2% de los mdicos, mientras que
las proporciones respectivas en los seguros sociales eran 10% y 20% en ISSSTE, 0,5% y 2,6% en
PEMEX y 0,5% y 1,2% en las fuerzas armadas (clculos del autor basados en SSA 2004a; INEGI
2005). Las diferencias en los indicadores de salud reflejaban las desigualdades en las asignaciones
de recursos financieros en 2000: el promedio nacional de mortalidad infantil era 24,9 por 1,000,
pero disminua a 19,8 en el distrito federal y 20,9 en Nuevo Len, pero aumentaba a 30-32% en
Chiapas, Guerrero y Oaxaca; las tasas ms bajas de enfermedades infecciosas intestinales se
encontraban en Nuevo Len y Tamaulipas (1,7 y 2 por 1,000 respectivamente) y las ms altas en
Oaxaca y Chiapas (11,6 y 14,4); la razn nacional de mdicos por 10,000 habitantes era 0,2 pero
aumentaba a 0,47 en el distrito federal y bajaba a 0,15 en Chiapas y 0,16 en Zacatecas; la razn
nacional de camas por 1,000 habitantes era 1,9 en el distrito federal pero 0,2 en Chiapas y 0,07 en
Oaxaca.92 Los peores indicadores de salud lo sufran los 63 grupos indgenas (6% de la poblacin
total) cuya esperanza de vida era de 69 aos versus un promedio nacional de 75,3 aos, la
mortalidad infantil era 58% superior al promedio nacional y el riesgo de una mujer indgena de
morir durante el embarazo, parto o puerperio era casi tres veces mayor que el de una mujer no
indgena. Varios programas, entre ellos de la SSA prestan servicios a las comunidades indgenas en
promocin, control del nio hasta dos aos, control de embarazadas y madres lactantes. Del total de
mdicos del subsector pblico (SSA) en 2001, 30% estaban en unidades bsicas urbanas y rurales,
mientras que 61,7% se concentraban en los hospitales y clnicas con hospitalizacin (SSA 2002,
2004a; OPS 2005a). El plan nacional de salud 2001-2006 tiene entre sus objetivos reducir las
92
Arredondo (2005) plantea que en lugar del pas hay un grupo de regiones heterogneas y clasifica los 32
estados en cinco regiones basado en perfiles de transicin epidemiolgica y pobreza.
107
referidas desigualdades (Presidencia 2001) y el seguro popular de salud (SPS) es su principal

mecanismo a travs de las medidas siguientes: asignando un per cpita igual a las familias pobres
(las cuales reciben un paquete bsico gratuito), fijando el volumen general a transferir a los estados
segn su situacin socioeconmica (asignando ms a estados pobres como Chiapas, Oaxaca y
Guerrero que a estados ms ricos como Nuevo Len, Sonora y Tamaulipas), congelando la
coparticipacin financiera de estados que ya tenan una alta con anterior al SPS y obligando a
estados que no aportaban a hacerlo o aumentando su coparticipacin, creando un fondo interestatal
de compensacin, diseminando la informacin del programa en lenguas indgenas (por ejemplo,
maya en Campeche) y eliminando la brecha en la asignacin federal entre el ministerio y el seguro
social principal IMSS, pero no los otros tres que reciben los mayores subsidios per capita).
Desafortunadamente, estos objetivos laudables de equidad han sido obstaculizados por un corte
substancial de los recursos federales para el SPS en 2004 (Nigenda 2005).
Nicaragua. No hay cifras sobre el gasto de salud por grupos de ingresos y departamentos.
Hay alguna informacin sobre desigualdad en la asignacin de recursos entre los subsectores, por
ejemplo, la relacin de mdicos por 10,000 usuarios o asegurados era 6,8 en el ministerio pero
saltaba a 29,4 en el seguro social. Por otra parte 17% del gasto pblico se dedic a prevencin pero
76% a la atencin curativa, esta asignacin sesgada perjudica a la poblacin ms pobre que acude al
primer nivel cuyos recursos y personal son insuficientes y estimula el salto a la consulta de los
hospitales provocando su congestin y desperdicio. Adems la posibilidad de los asegurados de
desafilarse anualmente de las proveedoras que sirven al seguro social desincentivan las acciones de
prevencin que podran realizar aquellas (Rossman y Valladares 2003; OPS 2005a).
Panam. Se coloc en quinto lugar en la regin en cuanto a equidad financiera y stimo
respecto al desempeo del sistema de salud; no hay informacin del gasto de salud por grupos de
ingreso y provincias. En aos recientes se est asignando una proporcin mayor del gasto de salud a
algunas de las provincias ms pobres, as en 2003, el per capita del subsector pblico era tres veces
mayor en Darin que en Panam, aunque el per capita del seguro social era slo 1,7 veces superior.
A pesar de ello en 2003, 65% de los mdicos especialistas estaba concentrado en la provincia de
Panam con 49% de la poblacin y hay desigualdades notables en los niveles de salud entre los
provincias: la esperanza de vida al nacer en la provincia de Panam era de 76,7 aos pero bajaba a
66,4 en Darin y 67,9 en la comarca de Ngobe Bgle que son las ms pobres y la segunda con
concentracin de poblacin indgena; la relacin de habitantes por un mdico general en 2004 era
11,345 en Ngobe Bgle versus 2,191 en Panam metropolitano. Y las relacin de habitantes por
mdicos especialistas era 17,913 en Darin versus 851 en Panam metropolitano. (MINSA 2003;
CSS/MINSA 2005).
Paraguay. Se posicion en 177o lugar entre 191 pases en equidad financiera (el cuarto
peor en Amrica Latina) pero sorprendentemente en 7o lugar regional en cuanto a desempeo
general del sistema de salud (OMS 2000). No hay cifras sobre distribucin del gasto de salud por
grupos de ingreso. En 1999, el subsector pblico cubra aproximadamente 42% de la poblacin y
tena el 38,9% de las camas hospitalarias, mientras que el seguro social cubra 12,4% y tena 21,3%
de las camas, y el subsector privado cubra 6,3% y tena 17% de las camas; los programas separados
cubran 1,3% de la poblacin pero tenan 2,8% de las camas (basado en OPS 2005a). De acuerdo
con el censo de 2002, el 44% de la poblacin era rural, 49% era pobre (un incremento del 30% que
haba en 1995) y 25% sufra extrema pobreza; la poblacin indgena se calcula oficialmente en
menos del 2% de la poblacin total, pero ms del 59% de sta slo habla guaran y 82% de la
poblacin rural habla slo ese idioma. Hay una estrecha relacin entre ruralidad, pobreza y etnia
indgena, la pobreza y la indigencia se concentran entre los indgenas y los que hablan slo guaran.
En 2002 slo 26% de las comunidades indgenas tena algn tipo de servicio de salud; mientras la
tasa de mortalidad infantil nacional era 19,8 por 1,000, entre la poblacin indgena-rural era de 222;
la mortalidad materna nacional era 160 por 100,000, pero aumentaba a 406 en el departamento de
108
Canindey y a 468 en el departamento de Pte. Hayes, los dos con la mayor concentracin de
comunidades indgenas en el pas (Banco Mundial 2005c).
Per. Se situ en 184o lugar entre 191 pases en equidad financiera (el segundo peor en
Amrica Latina) y en 18o lugar regional en cuanto a desempeo general del sistema de salud (OMS
2000). La asignacin de los subsidios pblicos por cuartiles indica que el ms pobre recibe 20,2%
del subsidio total, el segundo 31,6%, el tercero 26,6% y el ms rico 21,6%, una prueba la
regresividad (MS 2002). La distribucin del gasto del seguro social (EsSalud) por departamentos en
2003 muestra que Lima concentr 51,9% del total (con 29% de la poblacin), seguida de Arequipa
(7,4%), Lambayeque (6,7%) y Libertad (5,2%), para un combinado de 71,3%, mientras que los 20
departamentos restantes slo recibieron 28,7% del gasto (EsSalud 2004). La distribucin porcentual
de la atencin entre los tres subsectores en 1999 fue como sigue: el ministerio con un per cpita
anual de US$28 atenda 65% de las hospitalizaciones y 44% de la acciones ambulatorias a nivel
nacional, pero 81% y 60% respectivamente en la zona rural; EsSalud con un per cpita casi cuatro
veces mayor que el del ministerio, realizaba 23% de las hospitalizaciones y 18% de la atencin
ambulatoria nacionales, pero slo 12% y 5% respectivamente de las rurales; las fuerzas armadas y
la polica atendan 2% de las hospitalizaciones y acciones ambulatorias nacionales, pero slo 1% de
las ambulatorias rurales, y el subsector privado efectuaba 9% de las hospitalizaciones y 36% de las
acciones ambulatorias nacionales, pero 7% y 34% de las rurales93 (MS 2002). Los indicadores de
salud urbano/rurales y por departamentos tambin exhiben desigualdades notables: en 1996 el
promedio nacional de mdicos por 1,000 habitantes era 9,8, pero en las dos ciudades de la capital
(Lima y Callao) aumentaba a 20 y en Huancavelica (el departamento ms pobre) caa a 2,8; la
mortalidad infantil era de 26 por 1,000 en Lima pero 109 en Huancavelica, y el promedio de las
zonas urbanas duplicaba al de las zonas rurales, especialmente en la sierra y la selva; el promedio
nacional de mortalidad materna era 265 por 100,000, pero en Lima era menor de 40 y en
Huancavelica mayor de 400 (el promedio rural tambin duplicaba al urbano); a pesar de las
reformas, en 2000 subsistan serias inequidades en los indicadores de salud: la esperanza de vida en
Lima y Callao era de 77 y 72 aos respectivamente, pero en los departamentos andinos era entre 57
y 63 aos, mientras que la tasa de mortalidad general era 3,6 por 1,000 en Callao y aumentaba a 13
en Huancavelica (Manrique 1999; Sanabria 2001; OPS 2005a). Aunque hubo reducciones de las
tasas de mortalidad infantil y materna entre 1996 y 2000, dichos avances se concentraron en los dos
quintiles de mayor ingreso pero empeoraron en los dos quintiles ms pobres (MS 2002). En 2001 la
incidencia de pobreza era 47,6% y la de extrema pobreza 24,4%, pero aumentaba a 78,4% y 51,3%
respectivamente en las zonas rurales (CEPAL 2004a). Los indgenas se concentran en las zonas
rurales y tienen la incidencia de pobreza mayor. Un estudio de 1997 encontr que la utilizacin de
los servicios del ministerio en el primer nivel tena un impacto progresivo en la distribucin,
mientras que la utilizacin del subsector privado era la ms regresiva y le segua la del seguro
social; el subsidio pblico a los hospitales era regresivo, mientras que el concedido a los centros y
puestos de salud era progresivo (Manrique 1999; OPS 2005a). No se pudo obtener cifras recientes
del impacto en la distribucin de los cambios hechos a comienzos del decenio del 2000 que
focalizan en la poblacin pobre, especialmente rural y urbano-marginal.
Uruguay. Se coloc en 35o lugar entre 191 pases del mundo en equidad financiera (tercero
en la regin) pero noveno en la regin en cuanto al desempeo general del sistema de salud (OMS
2000). La distribucin del gasto pblico de salud por quintil de ingreso en 2003 muestra que el
quintil ms pobre recibi 12,5%, el segundo 47,6% y luego declin de forma que el quintil ms rico
recibi slo 2,9%; una comparacin con el ao 1999 indic una mejora. El gasto pblico en salud
tuvo un impacto altamente progresivo ya que redujo el coeficiente Gini en el perodo 1999-2003 y
fue ms progresivo que el gasto en educacin, mientras que el gasto en pensiones fue regresivo
93
Los altos porcentajes privados en atenciones ambulatorias en su mayora consisten en consulta en la
farmacia en la zona urbana y con el curandero en la zona rural (MS 2002).
109
(Presidencia 2004).94 Por el contrario, los pagos totales a las IAMCs, combinando la cuota y el
copago promedio, aumentaban segn disminua el ingreso: en 2003, en la capital, tomaban 30% del
ingreso del quintil ms pobre pero slo 4% del ingreso del quintil ms rico y la situacin en el
interior era peor (40% y 7% respectivamente); el costo por afiliado aument entre 1998 y 2003, ms
en el interior que en la capital (MSP/BM 2004a). El gasto per capita entre los subsectores
comparado con el del ministerio en 2002 fue: 3 veces mayor en las IAMC y 4 veces mayor en los
seguros parciales (MSP/BM 2004a). No se encontraron estadsticas sobre la distribucin de recursos
humanos y fsicos e indicadores de salud por departamentos, pero se reporta que hay ms
instalaciones y personal en la capital, y que el acceso desde reas rurales lejanas es difcil (IASS
2003a; MSP/BM 2004b).
Venezuela. No hay cifras sobre la distribucin del gasto por grupos de ingreso o regiones.
La asignacin de recursos humanos entre los tres subsectores variaba considerablemente: 46,8% de
los mdicos estaba en el ministerio y el seguro social que cubran a la gran mayora de la poblacin,
pero 13,2% atenda a otros grupos separados pequeos (fuerzas armadas, maestros) y 40% en el
subsector privado, mientras que los hospitales se distribuan 48,4% en el pblico-seguro social y
51,6% en el privado (OPS 2005a). En 2000, el personal asistencial por unidad del ministerio era de
24,9 en la capital pero oscilaba entre 0,1 y 0,3 en los estados ms pobres como Apure, Barinas,
Cojedes, Gurico, Monagas y Yaracuy. La relacin de camas hospitalarias por 1,000 asegurados en
el IVSS fluctuaba entre 6,5 y de 16,5 en los estados de Bolvar, Nueva Esparta y Trujillo, pero no
haba instalaciones en los seis estados ms pobres (DElla 2002). Haba notables diferencias en los
indicadores de salud entre los estados en 2003: la tasa de mortalidad infantil promedio nacional era
17,2 por 1,000 nacidos vivos, pero en la capital descenda a 15,1, mientras que en los estados ms
pobres (Amazonas, Apure, Barinas, Delta-Amacure) aumentaba a un rango de 24,5 a 31,9; la
esperanza de vida promedio era 73,0 aos pero en la capital era 74,7 y en estados relativamente
desarrollados (Nueva Esparta, Vargas) fluctuaba entre 74,1 y 74,6, mientras que en los cuatro
estados ms pobres bajaba a un rango entre 65,3 y 68,8; la tasa de mortalidad neonatal y postnatal
promedio era 6,69 por 1,000 nacidos vivos pero en uno de los estados ms ricos bajaba a 3,36 pero
en los estados ms pobres oscilaba entre16,2 y 19,1 (INE 2005). Los pueblos indgenas sufren de
pobreza extrema y exclusin social, en 1992 (la fecha ms reciente disponible) 50% no tenan
acceso a agua potable y disposicin de excretas y 73% de los ambulatorios rurales ubicados en reas
indgenas carecan de mdico (OPS 2004c).
3. Inequidades de gnero en el acceso y atencin de salud

La equidad de gnero implica que los recursos y los servicios de salud se asignan y reciben segn
las necesidades de cada sexo y se pagan de acuerdo con la capacidad econmica de las personas, sin
tener en cuenta el riesgo diferencial por gnero. La inequidad de gnero respecto al acceso a la
salud puede enfocarse de dos maneras: las diferencias entre los sexos demandan una mayor atencin
de la mujer como madre pero con frecuencia se ignoran las formas en que las desigualdades por
gnero afectan a la morbilidad durante la vida de la mujer; el segundo enfoque analiza el impacto
diferenciado del sistema de salud sobre hombres y mujeres debido a diferencias biolgicas y de
gnero. El distinto acceso y trato puede explicarse por factores internos y externos: las
caractersticas propias del sistema de salud y el contexto general socioeconmico en que funciona el
sistema (ver abajo; Pollack 2002).95 El acceso de las mujeres a la atencin materno-infantil est
tambin influenciado por la residencia urbana o rural (OIT 2000b). Las mujeres tienen una alta
participacin en el sector informal lo cual hace muy difcil su incorporacin al seguro social, por
94
La distribucin del gasto en 1994-1995 mostraba una concentracin en el quintil central, especialmente
en la capital (RISSSCS 2002).
95
Para un anlisis de los factores externos que afectan la equidad de gnero en las pensiones ver Mesa-Lago
2004.
110
ejemplo, 66% de los trabajadores informales son mujeres en Honduras y la mitad desempean labor
independiente que no tiene virtualmente cobertura (Durn 2003).
Las mujeres usualmente tienen un grado de cobertura menor que los hombres en el seguro
social, con algunas excepciones. En Costa Rica la cobertura de la mujer es 84% y 77% los hombres,
resultado principal del aseguramiento indirecto como familiar dependiente del asegurado (las
mujeres tienen slo 24% de aseguramiento directo versus 52% los hombres); adems las mujeres
son las principales usuarias especialmente entre 20 y 45 aos (Martnez y Mesa-Lago 2003;
Martnez 2005). En Uruguay las mujeres tambin tienen mayor cobertura que los hombres pero la
brecha es menor (96% versus 94,5%), sin embargo la afiliacin es diferente: 22% de los hombres
tiene cobertura a travs del seguro social en las IAMC pero slo 13,7% de las mujeres, mientras que
29,4% de los hombres tiene afiliacin voluntaria individual a las IAMC versus 38,2% las mujeres, o
sea que el costo de las mujeres es mayor (AISS 2003a). En al menos seis pases el seguro social
otorga una cobertura muy limitada a la cnyuge/compaera del asegurado: en Ecuador slo tiene
derecho a enfermedad y para recibir atencin por maternidad tiene que ser asegurada directa; en
Honduras se extendi su cobertura por enfermedad en 2001 pero sometida a la promulgacin del
reglamento; en Nicaragua slo otorga atencin durante el embarazo, parto y puerperio, pero no por
el resto de su vida (INSS 2003); en la Repblica Dominicana slo tiene derecho a la atencin por
maternidad y el gasto pblico per cpita promedio de salud de las mujeres es menor que el del
hombre (Rathe 2004); en Uruguay la tiene derecho a la atencin de maternidad pero no a la de
enfermedad, lo cual obliga a pagar una prima a las proveedoras. Por ltimo, debido al descreme
practicado por las aseguradoras/proveedoras privadas, por ejemplo en Chile, la mayor parte de las
mujeres est asegurada en el subsector pblico (o de seguro social) por lo cual ste otorga un
subsidio al subsector privado.
Las cuotas de uso por la atencin de la salud se han extendido en la regin (ver seccin F-2)
incluyendo en algunos pases los servicios bsicos y de emergencia. Varios estudios confirman que
dichas cuotas, unidas a mecanismos de exencin ineficientes, han resultado en la exclusin de los
que no son capaces de pagarlas. Aunque hay pocos estudios sobre el impacto de las cuotas segn el
gnero de los usuarios (aparentemente ninguno en Amrica Latina), hay evidencia que las mujeres
sufren proporcionalmente ms debido al mayor uso de los servicios para ellas y sus hijos, as como
la responsabilidad que pesa sobre ellas para proveer la atencin sanitaria en hogares pobres
(UNRISD 2005).
En 2000-2001, la OPS llev a cabo un estudio sobre gnero, equidad y acceso a servicios de
salud en Brasil, Chile, Colombia, Ecuador y Per. Sus objetivos fueron identificar desigualdades de
gnero en el acceso a los servicios de salud y su financiamiento, as como detectar las interacciones
entre dichas desigualdades y distintas modalidades de oferta y financiamiento en la atencin. Se
argument que las mujeres tienen una necesidad objetiva mayor de servicios de salud que los
hombres, debido a sus funciones reproductivas y su mayor longevidad que resulta en mayor
probabilidad de sufrir enfermedades crnicas. En comparacin con los hombres, las mujeres sufren
las siguientes discriminaciones laborales y de seguridad social (las 5 primeras externas y las 2
ltimas internas): (a) ms del 50% no participa en la fuerza laboral remunerada; (b) tienen una tasa
de desempleo ms alta que los hombres; (c) se concentran en ocupaciones de baja remuneracin o
reciben salarios inferiores por el mismo trabajo (el ingreso promedio regional femenino es 70% del
ingreso promedio masculino) por lo que tienen menor capacidad para el pago de primas de seguro
privado o pagos de bolsillo y acceden a planes de calidad inferior a los hombres; (d) sufren una
mayor incidencia de pobreza cuando son jefas de hogar y las complicaciones durante el embarazo,
el parto y el puerperio son ms frecuentes en grupos con condiciones de vida pobres y desnutricin;
(e) estn sobre representadas en ocupaciones no cubiertas por la seguridad social como el trabajo
informal y a domicilio; (f) el acceso directo al seguro de salud se ve afectado por discontinuidades
causadas por la gestacin y crianza de los hijos y a menudo fuerzan el abandono de la fuerza
laboral, por lo que pierde su cobertura del seguro de enfermedad-maternidad, y (g) con frecuencia
111
las mujeres estn cubiertas de manera indirecta como dependientes del asegurado masculino y no
siempre tienen cobertura y, si la tienen, pueden perderla en casos de viudez, abandono o separacin
marital. En los cinco pases la declaracin de problemas de salud en la mujer fue siempre mayor que
en el hombre pero en dos de ellos la utilizacin de los servicios en caso de enfermedad fue menor
entre las mujeres que entre los hombres; en un pas fue mayor y en otro virtualmente igual.96 El
estudio concluy que las reformas de salud que han privatizado servicios o introducido sistemas de
financiamiento no solidarios han agravado las inequidades de gnero preexistentes: las mujeres
requieren ms servicios pero se ven obligadas a pagar ms que los hombres debido a sus riesgos
mayores; este problema se agrava debido a la capacidad econmica ms baja de las mujeres; en
algunos casos, los seguros privados practican el descreme y evitan asegurar a las mujeres, y la carga
de la responsabilidad de crianza de los hijos recae sobre la mujer que crecientemente carece de
compaero para compartirla (el 30% de los hogares de la regin est encabezado por una mujer).
Para corregir estos problemas habra que asignar ms recursos a las mujeres que a los hombres,
invertir ms en la prevencin, prohibir el descreme por gnero de las aseguradoras privadas y
fortalecer los sistemas solidarios (Gmez Gmez 2002).
Chile es un caso interesante de inequidad de gnero pero con mejoras recientes que merece
tratamiento especial. El 65,5% de los cotizantes en las ISAPRES en 2002 eran hombres y slo
34,5% mujeres, mientras que la brecha por gnero en FONASA era mucho menor (57% y 43%);
por otra parte, la proporcin de mujeres afiliadas como dependientes de los cotizantes era 28%
mayor que la de los hombres combinando ambos sistemas; estas dos tendencias opuestas se
compensaban de forma que el porcentaje de beneficiarios por gnero era similar (SI 2003;
FONASA 2004). Lo anterior se explica en parte por los factores externos ya indicados: una tasa de
participacin femenina en la fuerza laboral de 39% comparada con 73% entre los hombres, un
salario promedio un tercio menor al masculino, 45% de las mujeres ocupadas en el sector informal,
y acceso principal de la mujer a la salud como dependiente del asegurado hombre. Pero tambin se
deba a graves inequidades de gnero en el sistema privado. El costo de los planes de ISAPRES
discrimina a las mujeres porque estas tienen un factor de riesgo hasta dos veces superior al de los
97
hombres. En 2001 la prima de seguro privado de la mujer en edades 20 a 40 (edad frtil) era entre
2,4 y 3,1 veces mayor que la prima de los hombres en la misma edad, o sea, que el costo de la
maternidad es slo financiado por la mujer pero, an en los planes que excluyen la atencin del
parto, la prima de la mujer es ms alta que la de los hombres de igual edad. Debido a estas
inequidades la enorme mayora de las mujeres en edad frtil est cubierta por el sistema pblico que
as otorga subsidios al sistema privado En la renovacin anual de los contratos de las ISAPRES, las
primas pueden ser ajustadas segn la edad de las mujeres y el nmero de dependientes a su cargo
(Pollack 2002). La licencia o subsidio por maternidad era inicialmente pagada por las ISAPRES,
lo cual tambin aumentaba la prima de las mujeres en edad frtil y creaba obstculos a su afiliacin
al subsector privado. Para eliminar esta segunda inequidad, el Estado asumi la responsabilidad
(con cargo al presupuesto nacional) del pago de dicho subsidio, de manera independiente al
asegurador escogido y el nivel de ingreso de la asegurada. Pero el subsidio de maternidad es
altamente regresivo y tiene una las peores tasas de focalizacin entre todos los subsidios pblicos,
porque se financia por el fisco pero se paga en proporcin al salario, as la mitad de la poblacin
recibe el 80% de los recursos totales del subsidio que son financiados por toda la poblacin a travs
de impuestos muchos de ellos al consumo que pagan hasta los pobres (SPS 2002; Sojo 2003).
96
El estudio advierte que la concentracin en los servicios curativos subestima las necesidades de atencin
preventivas mayores de la mujer, como anticonceptivos, atencin en el embarazo, parto y puerperio.
97
Las ISAPRES cerradas evitan la inequidad de gnero porque hay solidaridad dentro del grupo de afilados
cubierto, independientemente de su edad, gnero y riesgo, pero a largo plazo tendrn que aumentar la
cotizacin o restringir las prestaciones (Wainer 1997).
112
La ley de reforma del sistema privado de 1995 mantuvo las anteriores inequidades. Sin
embargo, una ley de 2004 estableci un paquete bsico de prestaciones de igual costo e independiente
del gnero del asegurado que debe ser entregado tanto en el subsector pblico como en el privado a un
mismo precio dentro de cada ISAPRE. El fondo de compensacin creado por la ley de 2005 reducir
la discriminacin por edad y gnero entre las ISAPRES abiertas respecto al financiamiento del
paquete bsico; adems los aumentos en las primas deben caer dentro de una banda fijada por la ley
(MINSAL 2004; Inostroza 2005a; Ley 20,015 2005; ver secciones D-1 y F-2).
C. Solidaridad y redistribucin del ingreso

Los mltiples tipos de seguro de salud tienen efectos diversos en la solidaridad. Antes de la reforma
y todava en muchos pases de Amrica Latina, el seguro social de enfermedad-maternidad era (es)
solidario dentro de su mbito de cobertura, porque funciona con una prima promedio de riesgo
colectivo, la cotizacin es mayor segn crece el salario o ingreso y no tiene en cuenta el riesgo,
mientras que las prestaciones son uniformes, de forma que los asegurados de mayor ingreso, sanos
y de menor riesgo subsidian a los asegurados de menor ingreso, enfermos y que sufren mayor
riesgo. Tambin hay transferencias entre generaciones ya que los jvenes subsidian a los ancianos.
En los pases en que la cobertura del seguro social es alta e incluye al sector rural y los no
asalariados hay mucha mas solidaridad que en los pases donde la cobertura es baja y excluye a
dichos sectores. En estos ltimos la mayora de la poblacin no asegurada (incluyendo a los pobres
y la poblacin de bajo ingreso) debe ser atendida por el subsector pblico pero ste tiene recursos
insuficientes, el acceso y calidad son inferiores, y parte de la poblacin carece de cobertura efectiva.
Adems, el seguro social se concentra en servicios curativos personales y deja al subsector pblico
la prevencin con recursos fiscales escasos. Un sistema nacional de salud (en operacin en slo en
tres pases) cubre a toda la poblacin, proporciona atencin preventiva y curativa, compensa los
riesgos, y combina cotizaciones y aportes fiscales por lo que tiene mayor solidaridad. En algunos
pases de la regin hay seguros sociales organizados por sindicatos o gremios para grupos
ocupacionales diversos o mutualidades que a veces son cerradas, fijan una prima y prestaciones
segn el riesgo del grupo y excluyen al resto, estas entidades tienen solidaridad interna pero no
externa y contribuyen a la segmentacin. En el seguro privado o las aseguradoras al estilo de Chile,
las primas o copagos se basan en el riesgo (edad, gnero, enfermedades crnicas) y no hay subsidios
a los pobres y enfermos (estos se otorgan por el Estado), por lo que no hay solidaridad dentro del
sector privado: los de menores ingresos y mayor riesgo tienen primas altas y no pueden pagarlas;
este seguro es adecuado para los que tienen recursos y desean cobertura complementaria pero no
para toda la poblacin. Los microseguros son organizados por grupos generalmente excluidos de
proteccin formal y basados en lugar de residencia, ocupacin, etnia o gnero, pueden obtener
ayuda del Estado, ONGs y organismos internacionales, son autogestionados, o sea, los miembros
deciden las prioridades, fijan una prima colectiva y ajustan las prestaciones a las necesidades de
atencin del grupo, el cual negocia acuerdos con proveedores, por lo cual es solidario pero dentro
de cada grupo. (OIT 2000b; OIT/AISS 2001b; Ginneken 2002).
Entre todos los gastos sociales el impacto en la redistribucin del ingreso es mayor en los
subsidios de salud y los gastos ms progresivos son los del subsector pblico, preventivos, focalizados
en los pobres y grupos de bajo ingreso, y en la poblacin rural y urbano-marginal donde la incidencia de
pobreza es mayor (Mesa-Lago 1992). Las diversas fuentes de financiamiento pueden tener efectos
progresivos, neutrales o regresivos: (1) los impuestos generales directos (sobre el ingreso) son
progresivos, mientras que los impuestos indirectos (sobre el consumo) son regresivos; los impuestos
especficos (sobre alcohol, tabaco, etc.) son neutrales pero tienen efectos positivos en la salud; (2) las
cotizaciones sobre salarios si no tienen tope son progresivas, pero si lo tienen son regresivas, adems la
cotizacin del empleador puede transferirse al trabajador o al consumidor va precios y puede ser
regresiva; (3) las cuotas de uso (ticket moderador), usualmente cargadas en el sistema pblico
113
especialmente en consultas, exmenes de laboratorio y medicinas (recomendadas por el Banco Mundial

1993), limitan el acceso de los hogares pobres y enfermos, porque ponen una carga proporcional ms
pesada sobre sus hombros, por lo cual tienen un impacto regresivo; (4) los copagos, similares a las
cuotas de uso, se cargan usualmente por los seguros privados, como un porcentaje del servicio que debe
sufragar el asegurado para moderar la demanda o desalentar el sobreuso,98 tambin tienen un impacto
regresivo sobre los asegurados de menor ingreso si se imponen sin tener en cuenta ste (en Chile se
cargan en el subsector pblico y de manera progresiva al ingreso), y (5) el gasto de bolsillo es el ms
regresivo de todas las fuentes, pues se carga a los que se enferman y afecta a los hogares ms pobres
(OIT 2000b; Castao y otros 2001).
1. Solidaridad versus equivalencia

Las reformas de salud en la regin ponen nfasis en el principio de equivalencia entre la cotizacin y la
prestacin. Un estudio de la AISS sobre cobertura concluye que sta aumenta cuanto ms el sistema se
aleja de una equivalencia directa entre las cotizaciones individuales y las prestaciones para orientarse
hacia un rgimen de seguridad social que distribuye los recursos. Esto se debe a que los sistemas
basados en la equivalencia excluyen a los que ms necesitan de la seguridad social, porque no es posible
incluir a los marginados en prestaciones basadas en cotizaciones. Por ello la entrega de una proteccin
social adecuada a estos grupos exige desvincular, parcial o totalmente, las cotizaciones de las
prestaciones y redistribuir los recursos (Roberts y otros 2002). No obstante debe distinguirse, dentro del
principio de equivalencia, el que es a nivel del individuo y el que es a nivel del conjunto de afiliados,
pues tienen efectos diversos sobre la solidaridad. Cuando es a nivel del individuo (como originalmente
en Chile, pero ver reformas ms adelante), su cotizacin depende de su riesgo y del monto de
prestaciones que recibe y no hay solidaridad; las administradoras practican el descreme, o sea, rechazan
a los que sufren mayor riesgo y son menos rentables y se concentran en los de menor riesgo y mayor
ingreso, cargan copagos a los asegurados, y capturan una parte importante de recursos. La solidaridad es
externa al sistema, as el subsector pblico queda a cargo de los grupos con mayor riesgo y costo, y de
ms bajo ingreso (menos rentables), de manera que captura una cantidad menor de recursos. Por el
contrario cuando el principio de equivalencia es a nivel colectivo (como en Colombia y a partir de 2005
en Chile), los afiliados cotizan de acuerdo a su capacidad de pago y no por su riesgo, se fija un paquete
bsico de prestaciones obligatorio para todos y los riesgos diversos de los asegurados se compensan con
subsidios. Aunque hay un elemento importante de solidaridad para incorporar a pobres y personas de
bajo ingreso con igualdad en dicho paquete bsico, ste no elimina totalmente las diferencias de acceso y
calidad de la salud pues hay prestaciones complementarias que dependen del ingreso (Titelman, Uthoff y
Jimnez 2000; ver seccin D).
Idealmente el ajuste de riesgo que defina la frmula redistribuidora para evitar el descreme
debe reunir cinco atributos: predictabilidad de la necesidad de utilizacin de servicios de salud,
obtencin sin gran esfuerzo, confiabilidad e invulnerabilidad a la manipulacin, bloqueo de los
incentivos perversos, y proteccin de la privacidad de asegurados y proveedores. Usualmente
ninguna frmula rene los dos primeros atributos. Los proveedores deben recibir una capitacin de
un fondo compensador definido por la frmula de ajuste de riesgo, as como primas residuales de
los usuarios. La frmula puede utilizar seis elementos: ingreso, factores demogrficos y
geogrficos, condiciones mdicas crnicas o adquiridas, estado de necesidad, y factores
socioeconmicos, y puede combinarse con informacin diagnstica, etc. Por todo ello es muy difcil
que la frmula sea adecuada y cumpla con todos los atributos y elementos (Bertranou 1999).
98
Se alega que estos copagos son usados por las aseguradoras para protegerse del riesgo moral de
asegurados que demandan ms servicios sanitarios que si no estuvieran asegurados; mientras mayor es el
copago menor es la prima y viceversa (Bitrn y Almarza 1997).
114
2. Mecanismos en favor y en contra de la solidaridad

Aunque no hay un mtodo para evaluar sistemticamente los mecanismos favorables y contrarios a
la solidaridad, mucho menor su impacto neto, el anlisis de dichos mecanismos en once pases
indica que: en tres de ellos los solidarios predominan (Colombia, Costa Rica y Cuba); en cuatro hay
cierto balance (Brasil, Per, Uruguay, Repblica Dominicanacuando opere plenamente la
reforma) y en cuatro predominan los mecanismos contrarios a la solidaridad (Argentina, Chile
mejorada la solidaridad por las leyes de 2004-2005, Mxico y Nicaragua).
Los principales mecanismos de solidaridad utilizados por los pases son: (a) la
universalidad de la cobertura; (b) la atencin por el subsector pblico (o seguro social) de la
poblacin pobre o de bajo ingreso (con trato igual), financiada con impuestos o transferencias
fiscales; (c) el otorgamiento de un paquete bsico universal en todos los subsectores del sistema sin
discriminar por ingreso, edad, gnero, ubicacin y riesgo (tambin, pero menos efectivos, los
programas pblicos o del seguro social focalizados en la poblacin pobre); (d) los fondos de
compensacin o solidarios que o bien completan la cotizacin para financiar el paquete bsico
garantizando un mnimo prefijado por cada afiliado o reducen las diferencias regionales o cubren la
atencin de alta complejidad; (e) la ausencia de grupos con programas separados con mejores
instalaciones, equipo y personal, subsidiados por el fisco; (f) el traspaso de una cotizacin solidaria
pagada por los asegurados de ingreso alto y destinada a la cobertura de la poblacin sin recursos o
el traspaso de parte de la cotizacin al seguro social hacia un programa para cubrir a los campesinos
o la retencin de parte de la cotizacin al seguro social a aquellos que deciden pasarse a las
aseguradoras/proveedoras privadas; (g) el financiamiento del paquete bsico mediante unidades de
pago por capitacin fijadas teniendo en cuenta la edad, gnero y localidad; (h) la distribucin de las
recursos y prestaciones de salud pblicos de manera que los estratos de menor ingreso reciban
proporcionalmente ms atencin que lo que aportan; (i) el aumento del gasto pblico de salud,
asignndolo a los municipios ms pobres o la distribucin de las transferencias fiscales a los
municipios (u otras unidades geogrficas) basada en las necesidades de stos (pobreza, bajos niveles
sanitarios, etc.), de manera que ocurra una transferencias de los ms ricos a los ms pobres; (j) los
incentivos fiscales para promover la incorporacin de trabajadores independientes no calificados y
de bajo ingreso as como otros grupos informales (servidores domsticos, familiares no
remunerados, amas de casa) y la extensin de la cobertura de salud a los desempleados de bajo
ingreso; (k) la asignacin de ms recursos pblicos al primer nivel de atencin (reduciendo
proporcionalmente las asignaciones a los otros dos niveles) que es donde se atiende la mayora de
los problemas de salud sufridos por los pobres y grupos de bajo ingreso; (l) la prohibicin de la
seleccin de riesgos por las aseguradoras/proveedoras privadas, y (m) la focalizacin eficiente y
efectiva que impida que no pobres reciban subsidios fiscales (free riders).
Los mecanismos contrarios a la solidaridad identificados en los pases son: (a) la baja
cobertura de la poblacin; (b) los programas privilegiados separados (o el pago de seguros privados
a funcionarios pblicos) cuyos asegurados no cotizan al seguro social general y reciben subsidios
fiscales financiados por impuestos (usualmente al consumo) que paga toda la poblacin incluso la
pobre no asegurada; (c) la segmentacin de la poblacin entre los tres subsectores, sin solidaridad
entre ellos, basada en el ingreso respectivo: pobres en el pblico, mediano ingreso en el seguro
social y alto ingreso en el privado; (d) los subsidios del subsector pblico a los afiliados en el
seguro social o privado, los cuales utilizan los hospitales y atenciones de alta complejidad, de
manera que el pblico funciona como asegurador en ltima instancia (o los subsidios del seguro
social por el uso de sus servicios por afiliados a seguros privados); (e) los paquetes bsicos
diferenciados por grupos de asegurados (contributivos, subsidiados, pensionados); (f) la seleccin
de riesgos por las aseguradoras/proveedoras privadas que se concentran en la poblacin joven, de
alto ingreso y bajo riesgo, dejando al subsector pblico la poblacin pobre o de bajo ingreso,
anciana, femenina y de alto riesgo, as como el incremento de copagos por las aseguradoras a las
mujeres en edad frtil y los ancianos; (g) el traspaso de asegurados de ingreso alto y medio-superior
115
del seguro social al subsector privado llevndose consigo toda la cotizacin (descreme financiero);
(h) las aseguradoras/ proveedoras o seguros cerrados que cubren a grupos de ingreso alto y riesgo
bajo, as como la prohibicin de pasarse a una proveedora con mayores recursos o el pago por sta
de slo el paquete bsico, discriminando con el resto de sus afiliados; (i) la cotizacin al seguro
social con tope en el salario impositivo, la imposicin de la suma de los porcentajes de cotizacin
del trabajador y el empleador a los independientes no calificados y de bajo ingreso (discriminando
contra los asalariados formales que slo pagan su propia cotizacin); (j) la deduccin al impuesto
sobre la renta de primas y copagos al seguro privado; (k) el pago de bolsillo por la poblacin pobre
y de bajo ingreso que no tiene acceso efectivo a servicios pblicos o de seguro social, as como de
las cuotas de uso en el subsector pblico; (l) el otorgamiento de subsidios a personas que aparecen
como pobres pero tienen capacidad contributiva (free riders), y (m) la existencia de
desproporciones importantes entre los subsectores respecto a las poblaciones que cubren, sus gastos
y los recursos fsicos y humanos que tienen a su disposicin (mayores en el privado que en el
pblico).
Argentina. Hay cinco mecanismos de solidaridad en el sistema reformado: (a) el subsector
pblico que atiende gratuitamente a la poblacin pobre y de bajo ingreso; (b) la posibilidad que
afiliados a OS con pobres recursos y prestaciones puedan transferirse a OS con mayores ingresos y
prestaciones (pero ver abajo); (c) el paquete bsico para toda la poblacin; (d) el Fondo Solidario de
Redistribucin (FSR) que complementa la cotizacin de cada trabajador a fin de alcanzar el costo
del paquete bsico, independientemente del nivel de ingreso y riesgo, garantizando a cada OS un
monto mnimo prefijado por cada afiliado y familiar dependiente, por lo cual debe transferir
recursos de las OS de alto y mediano ingreso a las OS que concentran los asegurados cuyas
cotizaciones son inferiores al costo del paquete bsico (pero no hay FSR en las OS provinciales),99 y
(e) las transferencias de asegurados en las OS con ingreso medio y alto que tienen doble cobertura y
aunque aportan a las OS no usan los servicios de stas sino los de las proveedores privadas (la
eliminacin de la doble cobertura parece haber eliminado este subsidio). Por otra parte, hay once
mecanismos contrarios a la solidaridad: (a) el mantenimiento como cerradas (no se puede entrar a
ellas por libertad de eleccin) de las OS provinciales y de muchas nacionales, como las de las
fuerzas armadas, polica federal, congreso, poder judicial, universidades nacionales y personal
directivo, muchas de dichas OS cubren a grupos de relativo bajo riesgo y alto ingreso; (b) los
subsidios concedidos a OS con recaudacin per capita superior al promedio, para cubrir deficiencias
en la gestin (56,7% de los subsidios totales se asignaron a dicho fin en 2001, pero se suprimieron
en 2002-2004); (c) las persistentes disparidades de ingresos entre las OS (las de personal de
direccin reciban cuatro veces el promedio de las sindicales en 2003), lo cual genera diferencias
considerables en la calidad de los servicios; (d) el pago de una cotizacin fija para los trabajadores
autnomos independientemente de su ingreso; (e) el incremento de la demanda de servicios al
subsector pblico en las provincias, debido a la crisis econmica, a par que se estancaron los
recursos asignados al mismo, as como la suspensin de varias medidas solidarias por causa de la
crisis y los reclamos judiciales; (f) el descreme financiero que ocurre porque los asegurados que se
trasladan de OS son los de mayor ingreso (60% superior al promedio del sistema) y se llevan
consigo su cotizacin y la del empleador para afiliarse en OS con planes ms caros o que tienen
convenios con EMP, obteniendo as mejores prestaciones, esa fuga despoja a las OS de dichos
recursos y las deja con los afiliados de menor ingreso, por lo cual los servicios tendern a
99
Antes de la reforma, en teora el Fondo deba redistribuir recursos en una doble forma: desde las OS con
ingresos por afiliado superiores al promedio del sistema hacia OS con ingreso por debajo de dicho
promedio, y en favor de los afiliados con mayores necesidades de atencin. En la prctica las OS ms
beneficiadas por el Fondo fueron las de mayor ingreso en vez de menor ingreso y ms necesitadas, ello se
debi en parte a que las OS ms ricas eran las ms eficientes y demostraban al Fondo la necesidad de
recibir recursos, mientras que las ms pobres carecan de esa capacidad (Montoya 1997; Tafani 1997;
Centrngolo y Devoto 2002; Mdici 2002d).
116
deteriorarse;100 (g) los planes diferenciados de prestaciones que surgen porque los afilados de bajo
ingreso que se pasan a una OS de mayor ingreso slo tienen derecho a recibir el paquete mnimo,
con lo cual crea una dualidad con los planes que reciben los afiliados con capacidad de pago, los
gastos por encima del paquete deben ser pagados de su bolsillo por los afiliados de bajo ingreso; (h)
la exencin de las OS provinciales de la obligacin de pagar el paquete bsico y aportar al fondo de
compensacin (FSC), e (i) el uso de servicios en hospitales pblicos por afiliados a OS
(especialmente OS provinciales y las cerradas de fuerzas armadas, etc.) y EMP si hacer los pagos
correspondientes (sobre medidas para aliviar este problema ver seccin F-4). La estratificacin
anterior a la reforma basada en la ocupacin y el ingreso es ahora basada principalmente en el
ingreso (Flood 1997; Centrngolo y Devoto 2002; Mdici 2002d; Lloyd-Sherlock 2003; Torres
2004; OPS 2005a; SSS 2005).
Bolivia. Tres mecanismos solidarios son el paquete bsico de prestaciones (SUMI) que se
ha extendido desde 2003 y que est focalizado en el grupo materno-infantil; la distribucin del 10%
del ingreso del gobierno central a todos los municipios incluyendo los pobres, y el fondo nacional
solidario que aporta recursos adicionales (ver seccin F-2). Mecanismos contrarios a la solidaridad
son: la baja cobertura efectiva del subsector pblico, las barreras geogrficas de acceso al SUMI en
zonas rurales y las culturales en la mayora de la poblacin que es indgena; la distribucin desigual
de las instalaciones y servicios de salud en el pas; la asignacin per capita de los recursos sin tener
en cuenta las necesidades diversas entre los municipios; el abandono de la intencin original de
distribuir los recurso adicionales del fondo de solidaridad de manera progresiva a los municipios
ms pobres, con el riesgo que termine en los municipios ms ricos; la multiplicidad de programas
de seguro social para distintos grupos, varios de los cuales cubren a sectores de ingreso medio y
medio alto (universidades, militares) y reciben subsidios fiscales (el seguro social cubre a 17% de la
poblacin y toma 37% del gasto total de salud), y los subsidios cruzados del subsector pblico a los
seguros sociales. Los asegurados de estos en zonas rurales donde no hay instalaciones de atencin
primaria acuden a las del subsector pblico (reciben 18% del total de las atenciones pblicas) y 45%
de los partos de mujeres aseguradas se hacen en instalaciones pblicas, por ltimo. El seguro social
hace una transferencia al subsector pblico a travs de SUMI pero esta es una fraccin de las
transferencias que recibe (Banco Mundial 2004).
Brasil. Hay cuatro mecanismos de solidaridad: el subsector pblico (SUS) atiende a la
poblacin pobre y de bajo ingreso financiado con contribuciones de las empresas, impuestos y
transferencias del gobierno federal; el paquete bsico; el programa de salud de la familia, y el fondo
de compensacin destinado a reducir las diferencias regionales en atenciones de alta complejidad
(ver secciones D-1, D-2). Hay cinco mecanismos contrarios a la solidaridad: (a) los subsidios
fiscales a los asegurados en planes o seguros privados ya que estos pueden deducir las primas y
otros gastos del impuesto sobre la renta; (b) el pago de aseguramiento privado por el gobierno a los
funcionarios pblicos los que tambin pueden usar los servicios pblicos; (c) los subsidios cruzados
del subsector pblico a los seguros privados, debido a que sus asegurados utilizan servicios de alto
costo y complejidad pblicos, disminuyendo el precio promedio de las primas de seguro que pagan
los grupos de mediano y alto ingreso, incrementando el costo del SUS y reduciendo los recursos
pblicos para atender a los pobres; (d) la mayora de los mdicos que trabajan en el SUS tambin
tienen consulta privada y constituyen una puerta privilegiada de entrada para la atencin en el
subsector pblico, y (e) el gobierno federal introdujo en 2000 una tarifa de precios para el uso de
servicios pblicos (TUNEP) para recobrar costos, pero muchos procedimientos son pagados de
acuerdo con otra tarifa con precios inferiores que utiliza el SUS cuando compra servicios a los
proveedores privados y muchos seguros estn demandando a los hospitales pblicos y municipios
100
En 2003 dos de las tres OS con el mayor nmero de cotizantes (12% del total) tenan la cotizacin
promedio ms baja, mientras que la OS con la cotizacin ms alta tena slo 0,2% del total de cotizantes;
la razn entre la cotizacin ms alta y la ms baja era 9:1 (basado en INARSS 2003).
117
reclamando el pago a los precios inferiores (la tarjeta de identificacin magntica que se espera
tendr toda la poblacin, ser un instrumento para identificar mejor a los que usan los servicios
pblicos y poder recobrar los costos) (Medici 2002a).
Colombia. El sistema reformado tiene seis mecanismos de solidaridad: (a) en el rgimen
contributivo los afiliados pagan una cotizacin porcentual igual, aunque el monto vara de acuerdo
con el salario o ingreso, pero es independiente del riesgo y se traspasa 1% de la cotizacin en
solidaridad para el rgimen subsidiado; (b) dentro de este rgimen se garantiza un plan mnimo
obligatorio de salud (POS) igual para todos y que debe ser ofrecido por las aseguradoras a todos sus
afiliados, stas reciben una unidad de pago por capitacin (UPC) la cual vara por edad, gnero y
localidad; (c) el rgimen subsidiado cubre a los grupos pobres o de bajo ingreso que no tienen
capacidad contributiva, tambin provee un plan mnimo obligatorio de salud (POSS) y se financia
con el 1% de solidaridad y aportes fiscales; (d) el Fondo de Solidaridad y Garanta (FOSYGA) tiene
varias cuentas (Prevencin y Promocin, Solidaridad, Compensacin, y Riesgos Catastrficos)
recibe recursos y distribuye estos en base a los principios de solidaridad y equidad; (e) las
aseguradoras del rgimen contributivo cuyo costo del POS sea menor que el monto recibido por
UPC deben transferir el excedente a la cuenta de compensacin del FOSYGA, mientras que las
aseguradoras cuyo POS sea mayor que la UPC, deben reciben transferencias de dicha cuenta para
cubrir el dficit, y (f) el FOSYGA financia la prevencin y promocin de la salud, as como los
riesgos catastrficos para toda la poblacin. Por otra parte hay tres mecanismos que afectan
adversamente a la solidaridad: (a) los regmenes especiales mantenidos despus de la reforma tienen
prestaciones excepcionales y no aportan al sistema general contribuyendo al desbalance financiero
de FOSYGA; (b) el POS es 67% mayor que el POSS y la UPC 86% mayor en 2002, y (c) los
afiliados al rgimen contributivo pueden comprar de su bolsillo prestaciones complementarias sobre
el POS, las cuales son inaccesibles a los afiliados al rgimen subsidiado (Jaramillo 1999; Yepes
2000; OPS 2005a).
Una comparacin entre la distribucin del total del ingreso nacional en Colombia entre
quintiles y la distribucin del subsidio del rgimen subsidiado tambin por quintiles en 1997 mostr
que los dos quintiles de ingreso ms bajo reciban 9% del ingreso nacional y 63% del subsidio,
mientras que el quintil ms rico reciba 61% del ingreso nacional y 5% del subsidio. Aunque
positivo esto indica que la identificacin de la poblacin elegible al rgimen subsidiado no se hizo
correctamente y 11,5% de los afiliados a este rgimen en 1997 no eran pobres ya que estaban en los
dos quintiles ms ricos (Salud Colombia 2003). En 2000, 47,6% de la poblacin no pobre estaba
cubierta por el rgimen contributivo, 13,7% por el subsidiado y 38,5% no estaba afiliada, de manera
que 14% de los no pobres reciba subsidio. Por otra parte, entre la poblacin pobre, la distribucin
era 10,7% en el rgimen contributivo, 35% en el subsidiado y 53,9% no estaba afiliado, o sea, que
casi 11% de los pobres contribua, todo lo cual lo que pone en duda la aplicacin de la focalizacin
por el sistema (OPS 2005a). La Contralora General ha encontrado manipulaciones en la
identificacin y clasificacin de afiliados pobres con fines polticos, que permitieron recibir
subsidios a personas no elegibles (Mlaga y otros 2000). Por otra parte, los afiliados pobres en el
rgimen subsidiado estaban haciendo copagos entre dos y cuatro veces los hechos por los afiliados
en el rgimen contributivo (Jaramillo 1999).
Costa Rica. Los mecanismos de solidaridad predominan y son de los ms fuertes de la
regin: (a) la cobertura virtualmente universal del seguro social; (b) la atencin por el seguro social,
a cargo del Estado, de toda la poblacin no asegurada que es pobre (pero el aporte estatal es
insuficiente, por lo que la CCSS tiene que transferir ingresos de los asegurados cotizantes; ver
seccin F-5); (c) los incentivos a la incorporacin, con subsidios fiscales, de los trabajadores
independientes y otros grupos de informales de bajo ingreso que son usualmente excluidos de
aseguramiento en la regin; (d) la igualdad de trato en la atencin integral de salud a todos los
asegurados, independientemente de su ingreso y riesgo, si tienen cobertura obligatoria o voluntaria,
si cotizan o si son parcial o totalmente subsidiados por el Estado (pero ves abajo); (e) el
118
fortalecimiento del nivel primario que ha aumentado el acceso del sector de menor ingreso, y (f) la
no existencia de grupos con programas propios fuera del seguro social. Pero la reforma ha
erosionado algunos de estos mecanismos: (a) las filas para las citas en la CCSS, las largas listas de
espera para ciruga y otros servicios especializados y el deterioro de muchos de estos (en parte
porque la CCSS no ha invertido lo suficiente en comprar nuevos equipos y ha reducido a los
mdicos contratados directamente), han provocado la creciente salida de los sectores medio y alto
que compran servicios privados por razones de oportunidad, calidad, exclusividad y comodidad; (b)
el grupo que sale paga doble y, al mantener su cotizacin al seguro social, no quiebra en este
sentido la solidaridad, pero se crean incentivos para evadir o subdeclarar y el peligro potencial que
dichos sectores presionen polticamente para obtener la libertad de eleccin que existe en otros
pases de la regin; (c) la CCSS se va quedando con los sectores de ingreso medio-bajo y bajo, as
como los pobres, que no pueden comprar los servicios privados, y esto s quiebra la solidaridad, y
(d) hay prcticas ilegales para cobrar a los asegurados que no pueden salirse, a fin de acelerar la
atencin u obtener mejor trato dentro del seguro social (Herrera y Durn 2001; Sojo 2001a;
Martnez y Mesa-Lago 2003; Martnez 2005; ver seccin B-1).
Cuba. Probablemente es el pas en la regin con los mecanismos ms fuertes de solidaridad
porque la cobertura es universal, integral y gratuita. No obstante la crisis econmica ha provocado
problemas de acceso, deterioro de los servicios y severa escasez de medicamentos e insumos, los
cuales no han sido del todo resueltos por una recuperacin prolongada, oscilante e incompleta.
Adems las fuerzas armadas, el personal de seguridad interna y la alta dirigencia tienen servicios
superiores, y ms recientemente se han creado salas especiales para turistas con servicios de
primera calidad.
Chile. Hay cuatro mecanismos de solidaridad todos dentro del subsector pblico-seguro
social: (a) los afiliados a FONASA bsicamente reciben un mismo paquete de prestaciones
independientemente de sus ingresos y cotizaciones, as como de su riesgo, por lo cual hay una
redistribucin desde los afiliados de mayor ingreso a los de menor ingreso, y desde los sanos a los
enfermos (una ley de 2004 incorpora el paquete mnimo en las ISAPRES); (b) FONASA provee
subsidios de acuerdo con el ingreso de los beneficiarios, as dos grupos (los pobres y el grupo de
ingreso inferior) no pagan y a los dos grupos de mayor ingreso se les impone un copago creciente,
por lo que los dos primeros grupos son subsidiados por los dos grupos de ingreso superior (la ley de
2004 otorga a los asegurados en FONASA y las ISAPRES el derecho a una cobertura financiera
adicional hasta 100% del financiamiento de copagos, salvo el deducible); (c) la participacin del
aporte fiscal a FONASA creci 286% en 1993-2003 y constitua 58% del total del ingreso pblico
en 2003, la cotizacin promedio en las ISAPRES era 3,5 veces mayor que la promedio en
FONASA, pero con el aporte fiscal la brecha se reduca a slo 1,4 veces (Urriola 2005); y (d)
FONASA asigna fondos por capitacin segn un ndice basado en una frmula de pobreza que
distribuye ms a los municipios ms pobres, por lo cual hay una transferencia de recursos de
municipalidades ricas a pobres.101
Pero los mecanismos contrarios a la solidaridad en Chile eran mayores que los favorables al
menos hasta 2004-2005 y estn centrados en el subsector privado y en las relaciones de ste con el
pblico-seguro social: (a) no hay solidaridad entre los dos subsectores y mientras FONASA
concentra a las personas de bajo ingreso, mayor edad, alto riesgo y familias ms extensas, las
ISAPRES atraen a las personas de alto ingreso, ms jvenes, bajo riesgo, con familias pequeas y a
la mayora de los cotizantes que son hombres; (b) las ISAPRES abiertas carecen de solidaridad
porque afilian a los trabajadores que puedan pagar el costo del plan y no estn afectados por ciertos
101
Segn dos expertos este ltimo mecanismo ha sido insuficiente para reducir la brecha entre municipios:
en 1996 los municipios en el decil ms rico gastaron US$22 per capita ms en salud que los del decil ms
pobre, y las diferencias en mdicos por 1,000 habitantes oscilaban entre 0,28 y 1,92 en los municipios
extremos (Homedes y Ugalde 2003).
119
riesgos (abarcan 94% del total de afiliados), mientras que las ISAPRES cerradas (slo 6% del
total) tienen solidaridad dentro del grupo de afiliados que son empleados de una gran empresa, pero
no con el resto de la poblacin; (c) el 22% de la poblacin estaba afiliada a las ISAPRES y gastaba
43% del gasto total de salud en 2000, mientras que el 78% restante absorba 57% del gasto, de
forma que la enorme mayora de la poblacin no puede afiliarse a las ISAPRES que gastan
proporcionalmente el doble que FONASA; (d) la edad promedio de los asegurados en la ISAPRES
era 41 aos en 2002 mucho ms baja que la edad de los afiliados en FONASA, en 2003 las primeras
afiliaban 5,5% de la poblacin de 60 aos y ms mientras que FONASA cubra a 92% de dicha
poblacin (SI 2004; Urriola 2005); (e) al arribar a la edad de jubilacin el ingreso disminuye,
mientras que el gasto de salud aumenta, por lo que las ISAPRES incrementan la prima a los
afiliados de la tercera edad y muchos de estos se transfieren al subsector pblico;102 (f) el sector de
ingreso medio y alto transfiere la cotizacin del 7% a las ISAPRES, con lo cual FONASA pierde el
aporte mayor al sistema de salud y tiene a su cargo la poblacin anciana y pobre o de bajo ingreso;
(g) las cotizaciones tienen un tope salarial y tanto las cotizaciones como copagos a las ISAPRES
estn exentas de impuestos, de ah que favorecen al grupo de ms alto ingreso y tienen un impacto
regresivo; (h) hasta comienzos del decenio del 90 las ISAPRES podan rescindir o restringir un
contrato con un afiliado que sufriera una enfermedad crnica o costosa, luego se hizo ilegal esta
prctica; (i) los afiliados de las ISAPRES siempre pueden regresar al sistema pblico como ltimo
recurso (cuando envejecen o sufren enfermedades catastrficas) y, sin abandonar el subsector
privado utilizan servicios pblicos cuando el tratamiento es de alta tecnologa y/o costoso (por
ejemplo, 11% de las cirugas en hospitales pblicos, 9% de los partos, 6% de la atencin dental,
rayos y ecografa, y 4,5% de la hospitalizacin, subsidios cruzados que se estimaron en 4% de los
gastos pblicos de salud en 1998), y (j) durante recesiones econmicas parte de los afiliados a las
ISAPRES se pasan al sistema pblico (Barrientos 2000; Titelman 2000; Homedes y Ugalde 2003).
Los gobiernos democrticos en Chile han corregido varios de los mecanismos contrarios a
la solidaridad y mejorado sta con las medidas siguientes: incremento de las transferencias fiscales
al subsector pblico de 0,7% a 1,3% del PIB; aumento en seis veces de la inversin en los aos
noventa comparado con los aos ochenta; eliminacin de subsidios del subsector pblico al privado
y un mejor control de los afiliados a las ISAPRES que utilizan servicios pblicos; equiparacin
gradual de los salarios en ambos subsectores; reduccin de las desigualdades en el acceso, as como
mejora de la atencin a los grupos de bajo ingreso y pobre; y regulacin de las ISAPRES para evitar
algunos abusos (Barrientos 2000). No obstante, en un mensaje al parlamento el Presidente
reconoci en 2002 que, a pesar de estos avances, haba insatisfaccin con el sistema de salud y que
era necesario reformarlo para reforzar la solidaridad con garantas iguales para todos a fin de que
los sanos se solidaricen con los enfermos, los hombres con las mujeres, los jvenes con los ancianos
y los ricos con los pobres (Mensaje... 2002: 5). Las leyes de 2004-2005 incluyen medidas
adicionales para mejorar la solidaridad, entre ellas el ya citado fondo entre las ISAPRES abiertas
que compensa riesgos en salud generados por edad y sexo, neutralizando el efecto de las diferencias
en morbilidad entre los beneficiarios respecto a un plan bsico de salud; por ejemplo, todos los
asegurados en una ISAPRE cotizan igual al fondo y reciben un beneficio calculado de acuerdo con
su gasto de salud esperado, de manera que las mujeres en edad frtil y los ancianos reciben
transferencias de las cotizaciones aportadas al fondo por los hombres jvenes (Ley 20,015 2005; ver
tambin secciones A-3, B-3, D-1, F-1).
102
Un estudio de la Universidad de Chile en 1995 demostr que el gasto de salud de un afiliado de ms de
60 aos era 112% superior al de un afiliado de 45-59 aos, y la cotizacin era fuertemente aumentada a
partir de los 65 aos. La viabilidad en la permanencia de estos afiliados en las ISAPRES se bas en la
rentabilidad a largo plazo de los fondos de pensiones privados (AFPs), pero dicha rentabilidad ha
exhibido una tendencia declinante (citado por Bitrn y Almarza 1997; Wainer 1997; sobre la rentabilidad
de las AFPs ver Mesa-Lago 2004).
120
Ecuador. Un mecanismo solidario es la transferencia de 0,66% de la cotizacin del seguro

social para ayudar a financiar el seguro campesino aunque este porcentaje es obviamente
insuficiente y no alcanza ni para sufragar la atencin primaria que recibe ese grupo; la ley de
reforma de 2001 parece sustituir esta transferencia por aportes directos del Estado (LSS 2001).
Honduras. Hay subsidios cruzados del subsector pblico al seguro social, porque sus
asegurados (principalmente de ingreso medio) pueden utilizar los servicios del ministerio que deben
estar concentrados en la poblacin pobre y de bajo ingreso, lo cual crea desincentivas a la afiliacin
al seguro social (Durn 2003).
Mxico. Un mecanismo solidario importante han sido los mltiples programas del
ministerio federal, el seguro social principal (IMSS) y otras entidades federales que han otorgado
servicios de salud focalizados en la poblacin pobre, especialmente en zonas rurales y urbanas
deprimidas (el ms reciente, el seguro popular de salud: SPS); pero estos programas usualmente no
han sido integrados o no han tenido continuidad o se les han recortado los recursos; adems los
recursos fiscales asignados no han logrado reducir la brecha entre sus servicios y los recibidos por
los asegurados. Los mecanismos contra la solidaridad predominan: (a) los grupos de ingreso medio
y medio alto cubiertos por seguros sociales separados reciben subsidios fiscales varias veces
mayores que los asignados a la poblacin pobre o de muy bajo ingreso; (b) las transferencias
federales a los estados parecen ser regresivas pues el per cpita recibido por el estado con ms
recursos y el estado con menos recursos es de 9 veces y la asignacin no est relacionada con las
necesidades, los estados que menos reciben son los que tienen mayores necesidades; (c) hay una
diferencia de 156 veces entre el estado que aporta ms recursos en la cofinanciacin y el estado que
aporte menos recursos; (d) parte de los afilados en los seguros sociales se atiende en el subsector
pblico (SSA) porque prefieren sus servicios o estos le quedan ms cerca, con lo cual hay un
subsidio cruzado desde la SSA, y (e) una parte considerable de la poblacin pobre y de bajo
ingreso, sin acceso a los servicios pblicos, acude a la medicina privada pagando de su bolsillo
Mxico tiene la segunda proporcin ms alta en la regin del gasto privado de familias (Gonzlez
Pier 2005; OPS 2005a; Cuadro 13).
Nicaragua. Un mecanismo solidario es que las proveedoras que cubren a los afiliados en el
seguro social deben obligatoriamente aceptar al asegurado, independientemente de sus condiciones
preexistentes. Pero predominan los mecanismos contrarios a la solidaridad: (a) la separacin de la
poblacin entre los subsectores con diversos niveles de atencin y los pobres dejados sin proteccin o
los peores servicios; (b) el paquete bsico del seguro social es insuficiente y hay un paquete ms
restringido para los pensionados; (c) las diferencias notables en las prestaciones otorgadas por las
proveedoras que atienden a los afiliados al seguro social (a pesar de que pagan una cotizacin igual) y
la prohibicin de cambiar a una proveedora fuera del rea en que vive el asegurado; (d) el subsidio
fiscal a 1,500 asegurados que no reciben atenciones de alta complejidad excluidas en el seguro social
y acuden a los hospitales pblicos (por otra parte, el ministerio se ha ahorrado una suma que no es
posible estimar por la atencin del seguro social, aunque no hay una evaluacin del resultado neto de
los dos mecanismos opuestos); (e) el subsidio que otorga el ministerio a los pacientes en sus hospitales
que son asegurados en las EMP con el fin de retenerlos y mantener los contratos, con menoscabo de
los no asegurados (La Forgia 2005), y (f) la necesidad de los asegurados en la tercera edad y los
pensionados de acudir a los hospitales pblicos porque slo estn cubiertos por un paquete bsico
reducido en el seguro social (ver secciones B-2, D-1, D-2, E-5).
Per. Hay cinco mecanismos solidarios: (a) el paquete bsico provisto por el ministerio y
focalizado en la poblacin pobre, especialmente en la zona rural y urbano-marginal, mujeres
embarazadas y nios, el cual tiene un impacto progresivo; (b) la obligacin de ofrecer un paquete
bsico dentro del seguro social (EsSalud) y por las entidades proveedoras (EPS) y planes de
empresa; (c) la prohibicin legal a las EPS de discriminar por ingreso, sexo o riesgo del asegurado,
adems la afiliacin se hace en bloque por todos los trabajadores de una empresa y sus familiares,
121
de forma que hay un riesgo compartido dentro de ese grupo; (d) la retencin por EsSalud de 75% de
la cotizacin del empleador cuando los trabajadores de su empresa deciden pasarse a una EPS
(transfiriendo a la EPS el 25% restante), los empleadores que tienen servicios propios pueden
descontar 25% de su aporte, y (e) EsSalud opera (como FONASA en Chile) como asegurador en
ltima instancia de la atencin de alta complejidad y costo, pero esto debe financiarse con el 75%
que se mantiene en EsSalud cuando se transfiere el trabajador a una EPS, mientras que en Chile se
pasa toda la cotizacin. Hay cuatro mecanismos contrarios a la solidaridad (uno tiene efectos
mezclados): (a) los tres subsectores continan bsicamente separados: los pobres son atendidos por
el ministerio con un paquete bsico, una minora de ingreso medio se atiende en EsSalud, los de
mayor ingreso dentro de este estrato que pueden financiar copagos se pasan a las EPS, y el estrato
de mayor ingreso se afilia a las mejores EPS o paga directamente por servicios privados; (b)
EsSalud debe pagar todas las prestaciones econmicas y sociales de salud de los afiliados a las EPS
(licencias por incapacidad y maternidad, lactancia, sepelio, rehabilitacin profesional, etc.) lo cual
implica un subsidio a las EPS y aade otra carga financiera a EsSalud; (c) alrededor de 13% de los
asegurados en EsSalud y 10% de los que tienen seguro privado utilizan los servicios pblicos de
alta complejidad restando recursos a los ms necesitados y subsidiando a las EPS y los seguros
privados (MS 2002); y (d) si quiebra una EPS, EsSalud tiene que hacerse cargo de la atencin de
todos sus afiliados, lo cual es una garanta pero aumenta el costo del seguro social. El 75% que
retiene EsSalud no es suficiente para financiar las referencias para tratamiento de alta complejidad,
las prestaciones econmicas y sociales, y el costo potencial de asegurar los afiliados de las EPS que
quiebren (ver seccin F-5).
Repblica Dominicana. Una vez implementada, la reforma tendr tres mecanismos
solidarios: la cobertura de toda la poblacin (incluso los pobres y los de bajo ingreso en los
regmenes subsidiado y contributivo-subsidiado); los aportes fiscales a estos dos regmenes, y el
paquete bsico uniforme independiente del ingreso. Por el contrario hay cuatro mecanismos no
solidarios: (a) no existe solidaridad entre los tres regmenes porque tienen fondos separados; (b) si
por razones econmicas se establece un paquete bsico reducido en el rgimen subsidiado, eso
crear desigualdad pues su grupo cubierto es el que sufre ms incidencia de enfermedad y tiene
menos recursos (ver secciones D-1, F-1); (c) el pas tiene la proporcin ms alta de gasto de
familias dentro de la regin, un factor antisolidario y regresivo (ver Cuadro 13), y (d) el gasto
pblico de salud en los grupos ms vulnerables tiene un efecto progresivo en la distribucin del
ingreso, pero las asignaciones actuales son insuficientes y el efecto no es significativo (Rathe 2004).
Una evaluacin de todos los resultados de la reforma cuanto est plenamente implementada
encontr que son positivas, pero la reduccin de la desigualdad es mayor por las pensiones
asistenciales que por el paquete bsico (Lizardo 2004).
Uruguay. Hay siete mecanismos solidarios: (a) el gasto pblico de salud tiene un impacto
progresivo en la distribucin, ms que ningn otro rubro del gasto social; (b) el ministerio otorga
atencin gratuita a los pobres y subsidiada segn el ingreso a los no asegurados; (c) hay subsidios
fiscales a los pensionados de bajo ingreso para poder afiliarse a las IAMC y otros estn cubiertos
por el ministerio;103 (d) aunque no hay un paquete bsico definido, el ministerio determina el
conjunto de prestaciones mnimas que debe ser ofrecido por todos lo proveedores; (e) las entidades
mutualistas y cooperativas (IAMC) son solidarias entre s porque hay transferencias de los sanos a
los enfermos; (f) la atencin de alta complejidad se otorga a toda la poblacin financiada por un
fondo pblico nutrido con aportes de los asegurados y empleadores, as como del Estado para los no
asegurados, y (g) los desempleados continan cubiertos por el seguro social. Por otra parte, hay
nueve mecanismos contrarios a la solidaridad: (a) las IAMC que cubren a estratos medios gastan
ms del doble por beneficiario que el ministerio que cubre a los estratos pobres y de bajo ingreso
103
En 1999, 96,7% de los pensionados estaba cubierto: 46,7% por afiliacin individual voluntaria en las
IACM, 28,9% por el ministerio y el restante 21,1% por seguros sociales (AISS 2003a).
122
(los cuales no tienen acceso a las IAMC); (b) los programas separados de las fuerzas armadas y la
polica reciben subsidios fiscales regresivos para cubrir sus enormes dficit; (c) estos subsidios
fiscales y los asignados al BPS se financian principalmente con el IVA que es pagado por toda la
poblacin, incluso la de bajo ingreso que no est cubierta por los seguiros sociales; (c) la doble
cobertura (4% a 12%) de los asegurados en IAMC por el ministerio implica un subsidio cruzado;
(d) la no cobertura a los familiares del asegurado en el programa de enfermedad del seguro social
(BPS) los obliga a pagar cuotas extra en las IAMC o comprar seguros parciales que discriminan por
riesgo y tambin hay cobertura limitada de los hijos (por edad) en el seguro de maternidad; (e) las
IAMC contratadas por el BPS no pueden imponer restricciones a sus afiliados, pero las individuales
voluntarias pueden determinar edades y limitar parcial o totalmente la atencin de patologas
preexistentes; (f) los afiliados a las IAMCs que tienen ingresos altos se benefician del mximo
fijado a la cuota, pagan proporcionalmente menos que los asegurados de ingreso medio y bajo y
reciben un subsidio fiscal regresivo, y (g) los pagos totales a las IAMCs (cuota ms copago
promedio), aumentan segn disminuye el ingreso, en la capital tomaban 30% del ingreso del quintil
ms pobre en 2003 pero slo 4% del ingreso del quintil ms rico y la situacin en el interior era
peor (RISSSCS 2002; Quijano 2002; AISS 2003a; Bucheli 2003; MSP/BM 2004a, 2004b).
D. Comprensividad y suficiencia de las prestaciones

Una de las principales recomendaciones del Banco Mundial (1993) fue la creacin de un paquete
bsico de servicios ajustado a las necesidades epidemiolgicas y locales, as como al ingreso, en el
cual debera focalizarse los recursos pblicos. La mayora de los pases han establecido el paquete
bsico o plan mnimo obligatorio de prestaciones que debe ser ofrecido por las aseguradoras y
proveedoras a todos los asegurados, de manera independiente a su riesgo e ingreso. En teora este
mecanismo no slo genera beneficios positivos de bienestar social, ya que garantiza una suficiencia
mnima en las prestaciones de salud, sino que tambin permite a los proveedores alcanzar un
equilibrio mancomunado (risk pooling), adems, reasigna el gasto de salud dando prioridad a las
necesidades bsicas y atencin primaria, ms costo-efectiva a largo plazo que la atencin curativa,
especialmente la de alta complejidad y costo. Sin embargo, se ha apuntado que no hay una
definicin ptima de cual es el mnimo aceptable, as un estudio comparativo entre doce pases
desarrollados encontr que todos tenan un plan mnimo obligatorio pero sus definiciones eran
demasiado amplias o vagas y haba grandes diferencias entre los pases respecto a lo incluido en el
mismo. La fijacin del nivel de prestaciones de dicho plan con una calidad determinada (ver abajo)
genera un conflicto entre equidad-suficiencia y competencia-eficiencia. Si se reducen las
prestaciones del plan, ste ser menos costoso y estimular la entrada de ms proveedores y una
mayor opcin de los usuarios, pero aumentarn los gastos de bolsillo de los usuarios y reducir el
efecto redistributivo: mientras que los pobres recibirn un nivel bajo de atencin y no podrn pagar
los otros servicios excluidos del plan, los usuarios de alto ingreso podrn hacer esos pagos. Por el
contrario, si el plan incluye muchas prestaciones, su costo ser elevado, entrarn menos proveedores
y habr menos opcin para elegir, pero el efecto redistributivo ser mayor. En muchos casos, la
preocupacin por el costo del plan predomina sobre su suficiencia (Bertranou 1999).
La rentabilidad de las aseguradoras y su capacidad de seleccionar riesgos (descreme)
tambin tienen un impacto sobre la suficiencia de las prestaciones a travs de la vida del usuario. En
Chile la rentabilidad depende del descreme, por lo cual ofrecen contratos diseados de manera
individual segn el riesgo y que se renuevan cada ao (con poder para cambiar primas y
prestaciones) por lo cual no cubren integralmente todos los riesgos durante toda la vida del
asegurado. Hay afiliados cautivos que no tienen la opcin de aceptar o rechazar dichos cambios
porque no seran aceptados por otras aseguradoras debido a que son mayores de 60 aos o por tener
enfermedades crnicas o catastrficas, y su condicin tiene que validarse en juicio; a partir de 1996
la Superintendencia ha fijado un ndice de precios as como tasas mximas para los planes de
123
cautivos y varios proyectos de ley en consideracin otorgan mayor proteccin. Por el contrario, en
Colombia no se permite legalmente el descreme, los contratos no son anuales y se garantiza un plan
bsico por toda la vida del asegurado (Titelman, Uthoff y Jimnez 2000).
1. Paquete bsico y prestaciones adicionales

Quince pases han introducido paquetes bsicos de salud para toda la poblacin o para grupos
especficos: en 7 pases est funcionando plenamente y en 7 es limitado o parcial; en un pas no hay
un paquete definido pero opera en la prctica; no hay paquete en 5 pases, aunque en dos de ellos
hay proyectos recientes (Cuadro 5). El seguro social ofrece atencin integral a todos sus asegurados
(incluyendo prestaciones mnimas), en virtualmente todos los pases; en Costa Rica ofrece atencin
integral a 87%; en Cuba el sistema pblico la ofrece a toda la poblacin; por el contrario, en
Nicaragua hay restricciones en las prestaciones y los asegurados.
No hay paquete bsico en los siguientes cinco pases. En Ecuador la ley del sistema
nacional de salud estipul la creacin del paquete y dio hasta fines de 2003 para definir su
contenido (LOSNS 2002), pero no se pudo constatar si se implement la norma.104 En El Salvador
el ministerio ofrece servicios prioritarios que incluyen prestaciones preventivas y curativas al nio
hasta los 11 aos, la mujer en edad frtil, el adolescente, el adulto y la tercera edad105 (OPS 2002b,
2005a). El paquete en Hait (BPS) fue interrumpido por las crisis, en 2004 se planeaba extender un
nuevo paquete en los prximos 4 aos a 350,000 madres y nios (4% de la poblacin)106 con
criterios geogrfica y demogrficamente definidos, a travs de ONGs y otros proveedores pblicos
y privados (cada uno con un mximo de 10,000 beneficiarios) que recibirn un per capita del
ministerio; cada dos aos se har una evaluacin incluyendo una encuesta indicadores de impacto
(BID 2004). En Honduras el gobierno propuso definir un paquete en 2002 y entregarlo a 250,000
personas (3.7% de la poblacin); la Nueva Agenda en Salud (NAS) ofrece prestaciones bsicas en
el primer nivel, como atencin integral comunitaria materno-infantil, casas comunitarias de parto,
etc. (OPS 2002b; Durn 2003). En Venezuela el paquete se ofrece lo en los seguros sociales, pero
no en el subsector pblico al menos hasta mediados de 2005 (OPS 2005a).
En la mayora de los pases donde el paquete funciona, est restringido a las acciones de
salud siguientes: educacin, promocin, prevencin, inmunizacin y deteccin de enfermedades
transmisibles (en algunos SIDA), planificacin familiar, nutricin, diarreas y rehidratacin,
diagnstico, atencin materno-infantil (con variaciones entre los pases), medicinas bsicas,
atencin dental bsica (en la mayora) y algunas atenciones curativas en el primer nivel y de
urgencias. En Brasil incluye 75 prestaciones algunas relativas a trastornos agudos y acciones de
mediana y alta complejidad; en Colombia hay dos paquetes distintos, el del rgimen contributivo es
mucho ms comprensivo que el del subsidiado e incluye cirugas, cncer, etc.; en Chile el nuevo
paquete (GES o AUGE) incrementar gradualmente su cobertura de 25 a 56 patologas en 2005-
2007; en Mxico el seguro popular de salud (SPS) aumentar gradualmente de 78 a 91 patologas
concentradas en el primer nivel (85%), en gran medida medicamentos, y algunas de nivel superior.
Hay muy escasa informacin sobre la cobertura de la poblacin: en Argentina se excluye
del paquete a las OS provinciales y los asalariados a tiempo parcial; en Brasil cubre a 75% en los
municipios en todos los estados; en Chile la ley dispone que cubrir a toda la poblacin en ambos
104
Ecuador es el pas latinoamericano en que el autor encontr las mayores dificultades para obterner
informacin. A lo largo de un ao escribi al seguro social, el ministerio de salud y a otras instituciones
indagando por cifras y respuestas a sus preguntas pero no tuvo xito.
105
Un paquete selectivo de atencin primaria diseado en 1993 an no se haba extendido a la poblacin en
1999 (Homedes y otros 2000).
106
El marco de cooperacin de los donantes tiene como meta restablecer el paquete bsico y fija una meta
mucho ms ambiciosa de 2,5 millones de personas (Republic 2004: 32).
124
subsectores; en Guatemala cubra a 27% de la poblacin total en 2002 focalizado en poblaciones

indgenas rurales, pobres y con los peores indicadores de salud y algunas poblaciones relativamente
urbanizadas; la meta en Hait es 4% de la poblacin en 2008; en Mxico el SPS cubra slo 2% de
la poblacin total en todos los estados menos el distrito federal en 2004; en Nicaragua el pblico se
focaliza en embarazadas y nios menores de un ao, mientras que el seguro social ofrece un
paquete restringido a la cnyuge, el hijo menor de 6 aos y los pensionados por vejez, y en Per el
paquete cubra 33% de la poblacin en 2004. El mbito flucta entre 4,500 personas en Brasil y
10,000 en Guatemala y Hait (proyecto); los equipos tambin varan: un mdico, una enfermera, un
auxiliar de enfermera y 1 a 6 promotores de la comunidad en Brasil y Panam; pero slo un mdico
o una enfermera que prestan atencin una vez al mes en Guatemala; y 1 auxiliar de enfermera y
promotores comunitarios en Bolivia. En Colombia (rgimen contributivo), Chile (bajo GES) y
Mxico las proveedoras del paquete no pueden negar la afiliacin o discriminar por edad, gnero,
riesgo o enfermedades preexistentes.
El costo anual per capita del paquete bsico slo se pudo obtener en 7 pases y flucta entre
8 y 635 dlares de los Estados Unidos: 8-12 en Brasil (incluyendo la parte fija y la variable),
Guatemala y Hait; 87 en la Repblica Dominicana; 83 y 150 en Colombia (el primero en el
rgimen subsidiado y el segundo en el contributivo), 154 en Nicaragua (alto pero muy restringido
en la poblacin cubierta) y entre 269 y 625 segn dos clculos diversos del SPS en Mxico. La
informacin del ajuste peridico del paquete es muy escasa; en Guatemala no se ajust en 1997-
2002 por falta de recursos, en Argentina no se ajust por un tiempo y luego se hizo anualmente en
2003-2004; en Brasil se ajusta anualmente. El paquete se concede gratuitamente en Brasil y al 94%
de los cubiertos en Mxico (los pobres, el resto tendr que hacer un pago segn su ingreso); en
Chile tambin es gratuito para los pobres y el resto tiene copagos con un mximo segn el ingreso
familiar; en Bolivia no es gratuito, se exige un pago por afiliacin y cuotas de uso para ciertos
servicios. El paquete se financia mediante un per capita ajustado por riesgo (Colombia) o por edad y
gnero (Chile GES), para evitar la seleccin de riesgos; tambin por un per capita igual para toda la
poblacin (Argentina, Guatemala, Nicaragua) que no tiene en cuenta la diversidad y obstaculiza la
flexibilidad necesaria de las entidades gestoras locales para adaptar el paquete a sus necesidades
distintas
No hay duda que el paquete bsico es una medida positiva muy importante para extender la
atencin del primer nivel a poblaciones pobres y vulnerables. Se estima que ha reducido el gasto de
bolsillo en 25% en Mxico. Pero la cobertura en varios pases es muy baja y/o restringida, no llega a
los ms pobres (Bolivia) o a los ubicados en reas de difcil acceso (Mxico, porque requiere un
rea con infraestructura mnima), adems no ha sido evaluado al menos en cinco pases (Argentina,
Brasil, Guatemala, Mxico y Panam). Otros problemas encontrados han sido: recorte de fondos o
falta de equilibrio entre ingresos y gastos (Argentina, Colombia, Guatemala, Mxico); la poblacin
meta no tiene informacin adecuada sobre el programa y parte lo desconoce (Bolivia, Colombia,
Guatemala); el personal encargado de su implementacin en los municipios (o las proveedoras) no
tiene la capacidad y entrenamiento adecuado o es insuficiente o hay rigidez laboral para contratarlo
o es muy lento en suministrar las prestaciones (Bolivia, Brasil, Guatemala); las proveedoras carecen
de incentivos para priorizar la prevencin y promocin (Brasil, Colombia, Chile), y se confronta
problemas para determinar el perfil de las poblaciones o estas son extremadamente diversas
(Colombia, Mxico). Las caractersticas del paquete en los 15 pases que lo tienen en operacin
total o de manera parcial o limitada se describen a continuacin (no se analizan Costa Rica y Cuba
debido al carcter integral de sus prestaciones).
Argentina. El paquete bsico (Programa Mdico Obligatorio: PMO) estipulado en 1996
comenz a implementarse en 2000 en todas las OS nacionales y EMP (stas deben tener un plan de
salud que incluya como mnimo el PMO), pero excluye a las OS provinciales y otros proveedores.
La canasta normalizada de prestaciones obligatorias incluye prevencin, diagnstico, tratamiento
mdico, odontolgico y medicamentos; no hay perodos de carencia ni puede modificarse el precio
125
del paquete. Los desempleados tienen derecho al PMO de la OS nacional a la que pertenezcan
durante tres meses despus de su despido; pero los asalariados a tiempo parcial por debajo de un
mnimo salarial carecen de dicha garanta aunque tienen una cobertura proporcional a sus
cotizaciones.107 Debido a la severa crisis econmica, en 2002 se declar una emergencia sanitaria la
cual garantiza un conjunto de prestaciones esenciales (PMOE), priorizadas segn caractersticas
socio-demogrficas y criterios de evidencia clnica disponible. No hay diferencias notables entre el
PMO y el PMOE (ha habido ampliaciones como en medicamentos pero restricciones en otras), lo
esencial es que se cambi el criterio de seleccin y hay una mayor certidumbre. Se da prioridad a
las acciones preventivas y a la atencin primaria sobre las curativas, se focaliza en grupos
vulnerables como mujeres embarazadas, nios y mayores de 65 aos; especifica las especialidades;
autoriza los medicamentos genricos para reducir su costo y estimular la competencia, etc. El
PMOE ha sido actualizado en 2003 y 2004 y la Superintendencia controla su cumplimiento. Las OS
y las EMP pueden ofrecer planes adicionales (a precios ms altos) aprobados por la
Superintendencia. Algunos problemas del paquete bsico son: la exclusin de OS provinciales y
otros proveedores; la falta de un clculo de costos de las prestaciones garantizadas y de su
factibilidad con los ingresos del sistema que ha generado dficit; la no aplicacin de criterios de
costo efectividad, y la necesidad de evaluar su resultado o impacto (Mdici 2002d; Torres 2004,
2005a, 2005b; SSS 2005).
Bolivia. El Seguro Nacional de Maternidad y Niez introducido en 1996 inclua 32
prestaciones de promocin, educacin, prevencin y curativas al primer nivel focalizadas en
mujeres embarazadas y nios menores de 5 aos; en 1998 fue reemplazado por el Seguro Bsico de
Salud (SBS) y las intervenciones expandidas a 92, algunas para la poblacin general (por ejemplo,
tratamiento de ciertas enfermedades transmisibles); en 2003 el SBS fue substituido por el Seguro
Universal Materno Infantil (SUMI), de nuevo focalizado en el grupo materno-infantil, pero con
mayores prestaciones incluyendo algunas atenciones ms complejas y se reporta que ha aumentado
la cobertura de este grupo. Las prestaciones se prestan por auxiliares de enfermera y promotores
sociales. Se informa que parte de los usuarios paga cuotas de uso para exmenes de laboratorio,
sonogramas, medicinas, etc., lo cual indica que el programa no es universalmente gratuito, pero an
as constituye la alternativa menos costosa para la poblacin.108 Evaluaciones realizadas en 1998 y
2000, as como un informe del Banco Mundial de 2004, encontraron las siguientes deficiencias en
el paquete bsico: los programas no llegaban a las poblaciones ms pobres y reas rurales aisladas
debido a barreras geogrficas y culturales; las prestaciones no estaban bien anunciadas o eran poco
conocidas especialmente en el rea rural; los gobiernos municipales eran muy lentos en proveer
medicamentos y otras prestaciones; el personal disponible era insuficiente para atender la demanda,
y haba diferencias notables en el uso de los fondos de coparticipacin entre los municipios, algunos
no los utilizaban mientras que otros los sobreutilizaban; la garanta de las prestaciones adicionales
requiere de financiamiento lo cual es difcil debido a la crisis econmica;; el tercer nivel
probablemente absorber la mayora de los fondos del SUMI, favoreciendo a grupos de ingreso
medio urbano y dejando sin recursos suficientes a los servicios primarios que ms benefician a los
pobres; la refocalizacin materno-infantil descuida ciertas atenciones de la poblacin general, como
diagnosis y tratamiento del paludismo y la tuberculosis; y el seguro social carece de incentivos para
proveer el SUMI a la poblacin no asegurada porque no puede recobrar sus costos, especialmente
por servicios de tercer nivel (Sojo 2003; Banco Mundial 2004; OPS 2005a).
107
En 2000 se estipul el programa de medicina familiar pero requera 14,000 mdicos especializados y
debido a la falta de los mismos y de recursos nunca fue puesto en vigor.
108
Una encuesta de hospitales municipales detect que aunque el paquete bsico debe ser otorgado
gratuitamente, 40% de los pacientes entrevistados afirm que haba hecho pagos por los servicios (Sojo
2003).
126
Brasil. El paquete bsico tiene una parte fija (Piso da Ateno Bsica: PAB), introducida en
1998; tiene como objeto extender gradualmente la cobertura a toda la poblacin de un conjunto de
acciones: atencin pre-natal de parto y puerperio, promocin, prevencin de enfermedades
contagiosas y crnicas, cuidado de problemas comunes en la infancia, trastornos agudos de mayor
incidencia, pequeas urgencias ambulatorias, atencin bsica oral y farmacia bsica. Para financiar
el costo del paquete bsico, el Fondo Nacional de Salud asigna un per capita mnimo mensual
uniforme fijo en todo el pas (un mnimo de US$5.30 anual y un techo de US$7.32 en 2004) a los
municipios que cumplen los requisitos exigidos. La fijacin del mnimo uniforme ha eliminado las
desigualdades previas que existan en la atencin bsica entre las regiones de diverso desarrollo,
pero se mantienen problemas relacionados con diversas necesidades. El PAB tiene una parte
variable que comprende otros programas (salud familiar, farmacia bsica, agentes comunitarios,
alimentacin; ver abajo) y se asigna con base a varios criterios, uno de los cuales es la cobertura (el
componente variable era grosso modo US$ 3 anual con oscilaciones hasta 20% en el monto total).
En 2001 el PAB fue ampliado (PABA) para incluir acciones de mediana y alta complejidad. El
Programa de Sade de Famlia (PSF) que comenz a ser implantado en 1994 est centrado en la
atencin primaria, especialmente prevencin, promocin y recuperacin de la salud (primeros
auxilios para casos menos graves). En una primera etapa prioriz la extensin a pequeos
municipios (con baja cobertura) y reas de riesgo, focalizando en mujeres, nios, ancianos y ciertas
enfermedades. En una segunda etapa se est extendiendo a municipios con ms de 100,000
habitantes para convertir sus antiguos sistemas al PSF. En 2002 un 75% de todos los municipios, en
todos los estados, tenan un equipo de PSF, el cual funciona como una puerta de entrada al sistema
y encamina a los pacientes a unidades especializadas y de atencin de mediana y alta complejidad,
con lo cual reemplaza al modelo tradicional hospitalario-curativo y est descongestionando a los
hospitales particularmente de emergencias que antes atendan el primer nivel con alto costo y baja
eficiencia. Cada unidad del PSF cubre un mximo de 1,000 familias (4,500 personas) con un equipo
compuesto por un mdico general (a tiempo completo), un enfermero, un auxiliar de enfermera y
entre 4 y 6 agentes comunitarios (que deben vivir en el rea cubierta y sirven de puente entre las
familias y el equipo con una visita domiciliaria mensual). El Programa de Agentes Comunitarios de
Salud (PACS) capacita a los agentes sin educacin para que puedan actuar eficazmente en sus
comunidades; se financia con transferencias anuales por cada agente y por cada equipo. Este debe
hacer un catastro de las familias, un diagnstico de sus caractersticas sociales, demogrficas y
epidemiolgicas, identificar los riesgos a que est expuesto el grupo y elaborar un plan local para
enfrentar los problemas. Los resultados de sus actividades deben ser evaluados peridicamente e
incorporados al Sistema de Informacin sobre la Atencin Bsica (SIAB) que mantiene el
ministerio federal. El financiamiento del PSF es tripartito y un tercio es aportado por el gobierno
federal (ver seccin F-2). Los problemas que enfrenta el PSF son: escasez de profesionales mdicos
generales; deficiencia de la enseanza superior para entrenar profesionales capacitados para el PSF;
baja capacidad de muchos estados y municipios para facilitar la implantacin del programa;
excesiva rigidez de las normas laborales para la contratacin de los agentes comunitarios, y falta de
una evaluacin rigurosa de sus costos, eficiencia e impacto en las poblaciones cubiertas. El
Programa Bolsa de Alimentacin provee una suma fija mensual a cada infante menor de 6 aos en
familias con renta inferior a medio salario mnimo que cubra mas de 1.4 millones en 2003. El
Programa de Asistencia Farmacutica (PAF) de los municipios recibe transferencias anuales per
capita para la compra de los medicamentos bsicos (Barros 2002; Medici 2002a; Biasoto 2004b;
Coelho y Moreno 2004; Piola 2005).
Colombia. La ley de 1993 estableci un sistema integral que incluye las siguientes
prestaciones (Jaramillo 1999; Yepes 2000; Felizzola 2002): (a) Plan de Atencin Bsica (PAB),
obligatorio y gratuito para toda la poblacin, administrado por el Ministerio de Salud,
departamentos y municipios, ofrece educacin de la salud, prevencin y promocin (95% del total
de gasto del PAB), control del abuso de drogas y tabaco, planificacin familiar, nutricin bsica,
control de enfermedades contagiosas y SIDA; se financia con recursos fiscales de la nacin,
127
departamentos y municipios. (b) Plan Obligatorio de Salud (POS), normalizado y obligatorio para
todos los afiliados en el rgimen contributivo y administrado por las aseguradoras, las que no
pueden negar cobertura a los afiliados que lo soliciten y no pueden tener en cuenta condiciones
preexistentes de salud, a fin de evitar la seleccin de riesgos (pero hay perodos de carencia);
incluye prevencin y promocin, diagnstico y tratamiento en varios niveles de atencin,
rehabilitacin, medicamentos esenciales y pago de licencias por enfermedad y maternidad.
Tericamente las aseguradoras y proveedoras tienen incentivos para proporcionar la prevencin y
promocin a fin de evitar costos curativos y de rehabilitacin mayores, a ms de que la cuenta de
prevencin y promocin del FOSYGA estimula el desarrollo de estos programas; en la prctica las
aseguradoras no dan prioridad a dichas acciones y el porcentaje de gasto total de salud asignado a la
mismas era slo 4,6% en 1998 (Mlaga y otros 2000). (c) Plan Obligatorio de Salud del Rgimen
Subsidiado (POSS), que equivala a 60% del POS en 2002 porque excluye algunas prestaciones
como cirugas, atencin dental, tratamiento de cncer, etc. (tambin se reporta una calidad menor;
Ginneken 2002; OPS 2005a); no obstante los afiliados pueden acceder a dichas prestaciones a
travs de los hospitales (con subsidios a la oferta); se planeaba que la brecha entre el POS y el
POSS se reducira gradualmente hasta desaparecer en 2000, pero de hecho aument entre 1997 y
2002 (basado en OPS 2005a). El clculo imperfecto del costo del POS y el POSS ha impedido su
funcionamiento ptimo, al reducir la entrega de servicios en relacin al perfil epidemiolgico de la
poblacin de bajo ingreso (Mdici 2000). (d) Planes de Atencin Complementaria (PAC), paquetes
de prestaciones adicionales al POS (hotelera, tecnologa, ciertas medicinas) ofrecidos por las
aseguradoras a sus afiliados del rgimen contributivo y financiados totalmente por estos; no se
permite ofrecer PAC a quienes no estn cubiertos por el POS, pero las aseguradoras atan ambos
haciendo menos transparente el paquete y la comparacin del POS (Mlaga y otros 2000).
Chile. Todos los beneficiarios de FONASA tienen acceso gratuito a la atencin de salud en
los servicios municipales, mientras que el acceso a los servicios pblicos de segundo y tercer nivel
va desde gratuito a subsidiado. Los planes de las ISAPRES deben ofrecer las prestaciones que
otorga FONASA, pero los niveles de cobertura financiera de dichas prestaciones se determinan por
aranceles fijados por las ISAPRES (slo se garantiza financieramente el 25%)109 y las restricciones
impuestas a los afiliados limitaban hasta 2004 lo que podra ser un paquete bsico universal.110 No
obstante, las ISAPRES ofrecen tres prestaciones gratuitas ambulatorias: un examen de salud
preventivo anual, control del embarazo y puerperio, y control del recin nacido hasta los seis aos
de edad. Sin embargo el examen anual no es obligatorio y slo un cuarto de los afiliados lo recibe;
las ISAPRES carecen de incentivo para destinar recursos a la prevencin porque no tienen retornos
inmediatos sino de largo plazo y los afiliados pueden cambiarse (Bitrn y Almarza 1997). Leyes
aprobadas en 2004 y 2005 establecen en el subsector pblico y en el privado las Garantas
Explcitas en Salud (GES, tambin conocido por AUGE) que garantizan acceso y prestaciones
(promocionales, preventivas, curativas y de rehabilitacin) que se extendern gradualmente de 25
patologas y condiciones de salud en 2005 a 56 en 2007, dichas patologas causan las mayores
mortalidades y discapacidades. En el subsector pblico ya exista esta obligacin terica pero
racionada en la prctica por limitaciones financieras y listas de espera, por ejemplo 200,000 para ser
atendidos por un especialista. Por otra parte las ISAPRES practican la seleccin de riesgos en la
renovacin anual de los contratos individuales, ajustando la cobertura y la prima segn la edad,
109
Segn Bitrn y Almarza (1997) el 98% de los cotizantes tena un copago anual promedio de 32% del
valor de la prestacin y el 2% restante copagos superiores hasta 47% aunque el lmite legal es hasta 75%.
110
Hay tres sistemas para el pago de prestaciones: (i) en la libre eleccin o reembolso, el afiliado escoge el
proveedor, paga el 100% del servicio y la ISAPRE le reembolsa segn el acuerdo del contrato; (ii) en el
convenio de atencin, la ISAPRE contrata y pacta honorarios con profesionales e instalaciones y el
afiliado les paga con un bono emitido por la ISAPRE o paga directamente al proveedor y solicita un
reembolso a FONOSA, y (iii) en la provisin directa de servicio por la ISAPRE sta fija un arancel y el
afiliado no paga ste (Titelman 2000).
128
gnero y riesgo del asegurado. GES garantizar las prestaciones del paquete mnimo (revisndose
cada tres aos) a todos los asegurados en ambos subsectores, independientemente de su condicin
econmica, edad, gnero y riesgo, tambin fijar el tiempo mximo de espera para las diversas
atenciones sanitarias y mejorar la definicin de enfermedad preexistente. Habr tambin varias
garantas financieras: GES ser gratuito para los pobres; se fijar una prima universal o valor per
capita para el contenido del paquete (incluyendo a los asegurados en FONASA que escogen la libre
eleccin); se definirn copagos mximos en una banda de precios para los usuarios de ambos
sistemas y con topes segn el ingreso familiar.111 A ms de lo anterior las reformas aprobadas o en
curso establecen un nuevo modelo de atencin que impulsa el examen de medicina preventiva y el
diagnstico temprano de ciertas enfermedades, as como la atencin primaria con capacidad para
resolver gran parte de las emergencias y con adecuadas referencias al segundo nivel. El programa
Chile Solidario comenz en 2004 y est dirigido a las familias en extrema pobreza; otorga a stas
varias prestaciones sociales incluyendo un subsidio para el pago completo del consumo de agua
potable y alcantarillado; tambin crea un registro de informacin social que contendr datos de las
familias que son beneficiarias de todos las prestaciones o programas pblicos (Gmez 2003; Sojo
2003; SPS 2003; Ley 19,949 2004; Ley 19,966 2004; Ley 20,015 2005).
Guatemala. El paquete bsico (Sistema Integral de Atencin de Salud: SIAS) se dirigi
principalmente a poblaciones indgenas que viven en zonas rurales y sufren la incidencia mayor de
pobreza y los peores indicadores de salud, otorgando prioridad a la prevencin y atencin materno-
infantil. Se dise como un modelo nico bastante inflexible dejando poco espacio a los
proveedores para determinar su contenido, lo cual provoc dificultades en los primeros aos; luego
se dio ms flexibilidad para ajustarlo de acuerdo con enfermedades prevalecientes en las
localidades, pero la disparidad en los recursos y capacidad tcnica han resultado en un desarrollo
heterogneo. El paquete se otorgaba a 27% de la poblacin total en 2002 y su xito mayor ha sido
en el departamento de Escuintla por varias razones: ms recursos econmicos, participacin del
seguro social (IGSS), pago a los promotores de salud (lo que no se hace en otras localidades), ms
personal calificado, y ayuda internacional. El costo del paquete bsico era US$8 anuales en 2002
(ms 10% por costo de transporte en localidades remotas) y abarcaba 26 atenciones obligatorias en
el primer nivel de atencin: promocin, prevencin, deteccin temprana de enfermedades
transmisibles, nutricin y curativas; la mitad est concentrado en la madre y el nio y el resto en
atencin de urgencias, enfermedades prevalecientes e higiene del hogar y ambiental. El paquete se
distribuye a una poblacion de alrededor de 10,000 habitantes (que se ampli luego en la prctica),
con un mdico o enfermera ambulatorio que dan atencin una vez al mes, a ms de personal
comunitario. La provisin del paquete se plane originalmente que sera directamente por ONGs
pero conflictos con los funcionarios locales del ministerio oblig mas tarde a introducir un modelo
mixto con participacion de aquellos (Sojo 2003; La Forgia 2005; ver seccin E-1). El paquete
bsico ha sufrido varias deficiencias algunas de las cuales an persistan en 2004: la rpida
extensin del programa antes de haber completado el experimento en menor escala que result en
improvisacin (luego se aprendi de los errores); la ausencia de un marco legal para la contratacin;
la falta inicial de capacidad de algunos proveedores para proveer los servicios (falt un estudio
previo de la aptitud de las ONGs) y el dbil control y evaluacin de la ONGs contratadas que
luego result en la rescisin de contratos a un tercio de ellas por incompetencia o incumplimiento
(atendan a una poblacin menor a la estipulada y generaban excedentes no declarados); el modelo
orientado hacia la oferta que no estableci las bases para una demanda organizada e informada que
lo sostuviera (muchos potenciales beneficiarios carecan de conocimiento); la contratacin de
111
Las prestaciones de GES sern precisadas por el Ministerio de Salud de acuerdo con la ley y el
reglamento, las patologas y sus prioridades sern determinadas mediante estudios epidemiolgicos
previos, el Ministerio de Hacienda fijar los recursos disponibles y el valor de la prima universal de GES,
el costo de las prestaciones garantizadas no podr exceder el valor de la prima universal (Ley 19,966
2004).
129
personal profesional temporal para extender la cobertura que debido al cambio poltico fue luego
cambiado; la ausencia de un estudio previo de costos comparativos de los servicios internos con los
de contratacin externa y todava la necesidad de un estudio profundo de costos de las ONGs; la no
inclusin de una partida presuipuestaria inicial, as como la reduccin posterior de los recursos
asignados por el Estado para incrementar la cobertura lo cual ha provocado atrasos en el pago a las
ONGs; la falta de ajuste del paquete a la inflacin entre 1997 y 2002 (que provoc la salida de
varias ONGs), y la asignacin de recursos para extender la cobertura en vez de mejorar los
servicios ofrecidos (OPS 2005a: 18-19, 22, 23, 24; La Forgia 2005). El monitoreo de los convenios
fue espordico, ms informal que sistemtico, en los aos iniciales y concentrado en el
financiamiento con abandono de la cobertura y la calidad de la prestacin; luego se tomaron
medidas para mejorarlo pero hasta 2004 no se haba determinado la eficacia de este esfuerzo. Los
mecanismos de evaluacin del desempeo de las proveedoras en los primeros cuatro aos del
programa fueron inadecuados, confusos y a veces contradictorios; posteriormente hubo una mejora,
despus el proceso ha includo indicadores pero no los objetivos; adems el desempeo sigue siendo
informado por los proveedores y falta una evaluacin basada en encuestas (La Forgia 2005).112 En
2003 an no se haba hecho una evaluacin de los resultados del paquete bsico y su impacto en los
niveles de salud (PNUD 2003).
Mxico. Ha habido una pltora de programas focalizados en la poblacin pobre que han
ofrecido un paquete bsico de atencin con subsidios pblicos (la mayora con ayuda externa) por el
ministerio, el seguro social y otras entidades federales (ver seccin E-1). A mediados de los aos
noventa comenz un programa para proveer el paquete bsico a 10 millones sin aseguramiento, con
24 intervenciones de salud efectuadas por unidades mviles, financiado con un prstamo
internacional, pero al terminarse dichos fondos en 2000 los estados tenan que hacerse cargo del
programa (Brachet-Mrquez 2001). En 2001 se dise un nuevo programa (Seguro Popular de Salud:
SPS) que comenz en fase piloto, se expandi en 2002, se aprob por una enmienda a la ley general
de salud en 2003 y comenz en los 31 estados en 2004 (estaba negocindose en el distrito federal)
cubriendo cerca del 2% de la poblacin total.113 El SPS no discrimina por riesgo ni por enfermedades
preexistentes (como en otros seguros pblicos voluntarios) y provee un paquete bsico que ha
aumentado gradualmente de 78 a 91 acciones de salud (que abarcan las patologas ms importantes),
concentradas en el primer nivel, las cuales atienden 85% de la demanda. El costo del paquete bsico
se estim en US$625 anuales en 2004, pero el autor ha estimado slo US$269 basado en la misma
fuente. Un objetivo clave del paquete es reducir el pago de bolsillo que constituye 52% del gasto total
de salud y tiene un efecto desastroso en las familias ms pobres; los dos quintiles de menor ingreso
(los pobres, que constituyen 94% del total cubierto por SPS) reciben gratuitamente el paquete, 40% de
cuyo gasto total en 2002 fue en medicamentos y 27% en servicios preventivos y curativos. El SPS est
bien orientado, parece contar con el respaldo de los beneficiarios y se estima ha tenido un impacto
positivo en la equidad y reducido el gasto de bolsillo de los pobres en 25%, particularmente en
medicamentos. Pero enfrenta varios problemas: para operar requiere que el rea a cubrir cuente con un
mnimo de infraestructura, por lo que llegar a poblaciones de difcil acceso es un serio obstculo;114
112
Una evaluacin comparativa de los tres modelos de provisin del paquete bsico (directo por las ONGs,
mixto y tradicional) por el Banco Mundial encontr limitaciones que impidieron afirmar en forma
concluyente la superioridad de algn modelo sobre los dems. Tambin compar la fase inicial de
implementacin con serias deficiencias y la fase posterior con correcciones en que hubo mejoras
moderadas en su mayora (La Forgia 2005: 52, 95).
113
Una fuente autorizada informa que 1,5 millones de familias o 2 millones de personas estaban cubiertos en
2004 (Nigenda 2005); basado en la segunda cifra se calcul la cobertura de 2%. Al inicio de 2005 un
artculo periodstico inform que haba 6,45 millones de personas afiliadas (Bard 2005) que equivaldra a
6% de la poblacin.
114
Para resolver este obstculo se plantea que hay que desarrollar modelos de atencin innovadores
incluyendo la participacin de entidades privadas (Nigenda 2005), pero la experiencia de la regin
130
demanda modernizar el equipo obsoleto con el que operan muchos servicios en los estados cuyo grado
de compromiso vara considerablemente; la provisin enfrenta importantes divergencias en la
poblacin en cuanto condiciones socioeconmicas y culturales, y ha sufrido un importante recorte de
fondos. Adems, ha sido criticado por aadir otro programa nuevo, cuando legalmente el ministerio
debe prestar servicios gratuitos a toda la poblacin que carece de seguro y recursos, a ms de que
pudiera identificarse como un programa del actual gobierno, aunque su diseo intenta desligarlo de la
poltica (Nigenda 2005). Todos los seguros sociales (IMSS, ISSSTE, fuerzas armadas, petrleo)
ofrecen servicios integrales. De manera que hay varios paquetes bsicos en vez de uno unificado con
mbito nacional.
Nicaragua. No hay un paquete bsico que cubra a toda la poblacin protegida. En el
subsector pblico, debido a limitaciones de recursos, se prioriza a las mujeres embarazas y nios
menores de un ao que viven en municipios de pobreza extrema; incluye vacunacin, diagnstico,
tratamiento de diarreas, captacin de embarazos, control prenatal, puerperal y del crecimiento del
nio, y planificacin familiar (OPS 2005a). En el seguro social el paquete cubra originalmente solo
las enfermedades comunes y maternidad, slo el asegurado y sus hijos hasta los seis aos tienen
acceso a todo el paquete, la cnyuge nicamente a las atenciones de obstetricia y ginecologa. En
2002, el paquete bsico fue ampliado pero tiene una extensa lista de exclusiones (ver seccin D-2);
tambin se cre un nuevo paquete para el adulto mayor, pero ms reducido en las prestaciones
(minipaquete) y limitado a los pensionados por vejez del programa contributivo en la capital (Sojo
2003; La Forgia 2005). El llamado sistema integral en realidad ofrece servicios insuficientes, con
una elevada lista de exclusiones y slo durante parte de la vida de los asegurados y sus dependientes.
La reduccin del per capita que se paga por el seguro social a las proveedoras que otorgan el paquete
fuerza a estas a imponer perodos de espera u otras tcnicas (Rossman y Valladares 2003).
Panam. En 2001 se estaba diseando un paquete bsico dirigido a los grupos pobres sin
acceso a la salud a travs de programas locales basados en prioridades socio-epidemiolgicas. Los
subsectores de seguro social y pblico han desarrollado centros de promocin o atencin primaria
de salud. El pblico ha organizado equipos bsicos de atencin en dos regiones del pas con un
modelo de atencin familiar, comunitaria y ambiental con nfasis en la prevencin y la atencin
primaria; cada equipo atiende unas 5,000 personas y est integrado por un mdico general, una
enfermera, un auxiliar de enfermera y un promotor de salud procedente de la comunidad; las
personas deben atenderse por el equipo para acceder a la atencin integral. No se han evaluado los
resultados de los equipos (OPS 2002b, 2005; CSS 2004).
Paraguay. El Programa de Cuidados Sanitarios Bsicos (PCSB) fue introducido por el
ministerio en 2001; se focaliza en las mujeres en edad fertil y nios menores de cinco aos, a los
cuales da atencin en las 13 patologas que ms afectan a la poblacin meta e incluye medicamentos
esenciales. No hay un estimado adecuado de la poblacin cubierta pero se informa que el total de
personas atendidas en 2005 equivala al 47% de la poblacin total (Ramirez 2005b).
Per. El ministerio cre dos programas en 1997 y 1998: el seguro escolar gratuito dirigido
a todos lo escolares en el sector pblico, con alta cobertura pero insuficiente focalizacin y
considerables filtraciones; y el seguro materno-infantil que cubrira a madres embarazadas y nios
menores de 5 aos pero que alcanz baja cobertura. Estos dos programas fueron fusionados en 2001
en el Seguro Integral de Salud (SIS) que focaliza su cobertura en la poblacin pobre y de extrema
pobreza en reas rurales y urbano-marginales, con prioridad a la materno-infantil y adulta muy
vulnerable, dividida en cuatro grupos con las siguientes proporciones del total afiliado: nios de 0-4
aos (35,9%), nios de 5-17 aos (57,4%), madres embarazadas (4,2%) y adultos focalizados
(2,5%); en 2005 se dispuso la extensin de la proteccin a los hombres mayores de 17 aos y a las
demuestra que las proveedoras privadas se concentran en la zona urbana, por tanto, slo ciertas ONGs
podran actualmente participar.
131
mujeres no embarazadas de la misma edad (Ley 28,588 2005). Debe establecerse de manera
universal en los distritos con ms de 65% de familias pobres y, donde la proporcin es menor, se
hace una seleccin segn la capacidad de pago de cada afiliado, basada en el sistema de
identificacin de usuarios. La cobertura de SIS aument de 21,9% de la poblacin total en 2002 a
33,4% en 2004 y se planeaba la implementacin completa en 2006. El plan de beneficios que es
gratuito incluye prevencin, tratamiento desparasitario, consulta externa y por emergencia,
exmenes de laboratorio en el embarazo, atencin en el parto normal, control prenatal y del
puerperio, atencin al recin nacido e integral del nio, atencin odontolgica simple y otras de
primer nivel (estas acciones combinadas constituyeron 96% del total de atenciones en el primer
trimestre de 2005); tambin debera incluir la atencin a nivel superior, como internamiento,
intervencin quirrgica mayor, cuidados intensivos, etc.), pero estas acciones combinadas apenas
alcanzaron 1% del total de atenciones en esa fecha, por lo que se trata de un paquete bsico
(MINSA 2005a; porcentajes calculados por el autor). Por cuanto la pobreza extrema era de 24.4%
en 2001 y la pobreza total de 54,8%, si el SIS est bien focalizado debe tener un impacto fuerte y
progresivo. Sin embargo, segn el ministro de salud, el presupuesto combinado de los programas
escolar y materno era 5% del presupuesto del ministerio en 2001 y el del ISI slo haba aumentado
a 8,5% del presupuesto de 2004 (Carbone 2002; MS 2002); no se pudo obtener la asignacin en el
presupuesto de 2005. El seguro social (EsSalud) provee dos tipos de servicios: capa simple y
capa compleja; la primera comprende acciones de promocin y prevencin de la salud, as como
un plan mnimo obligatorio de atencin o paquete bsico, mientras que la segunda son acciones
curativas y de rehabilitacin; todos los asegurados (trabajadores, familiares, pensionados) tienen
derecho a los mismos servicios. Originalmente se pens que EsSalud se concentrase en la capa
compleja de acciones de alta complejidad y costo, mientras que el ministerio y las entidades
proveedoras (EPS) se especializasen en la capa simple, pero recientemente se est intentando dar
ms peso a la primera capa. Las EPS deben tambin garantizar el paquete bsico. Los programas
separados (agrario, pescador, fuerzas armadas y polica) tambin ofrecen prestaciones similares que
incluyen el paquete bsico (LMSSS 1997; EsSalud 2005). Combinando todos estos programas,
puede estimarse de manera gruesa que en 2004 algo menos de la mitad de la poblacin tena acceso
al paquete bsico.
Repblica Dominicana. El paquete bsico (Plan Bsico de Salud: PBS) es el componente
fundamental del Seguro Familiar de Salud (SFS), la ley de reforma le encomend tambin
prestaciones monetarias y las estancias infantiles pero stas han sido pospuestas por falta de
recursos. El PBS debe ser igual para toda la poblacin en los tres regmenes (contributivo,
contributivo-subsidiado y subsidiado), sin discriminacin por edad, gnero, estado de salud e
ingreso. Los servicios que ofrece son muy amplios: promocin, prevencin, atencin ambulatoria y
medicamentos, emergencia, diagnstico, ciruga, odontologa, rehabilitacin, y algunas atenciones
de alto costo y complejidad. La aseguradora pblica (SENESA) ofrecer el paquete a los afiliados a
los regmenes subsidiado (gratuitamente), contributivo-subsidiado y a los funcionarios pblicos en
el contributivo (estos dos grupos tendrn copagos); las otras ARS ofrecern el paquete al resto de la
poblacin. El costo del paquete es muy alto y debe ser ajustado anualmente o cada seis meses en
casos extraordinarios; en 2002 se fij en US$87 por persona, pero en 2005 haba aumentado a
US$166 en el rgimen contributivo (Lizardo 2004, 2005). El costo del paquete en el rgimen
subsidiado es el inicial de 2002; si cuando se establezca el rgimen contributivo se mantiene el
costo estimado de 2005, sera ms del doble que el del rgimen subsidiado, con lo cual se violara la
igualdad legal.
Uruguay. No hay una definicin expresa de un paquete bsico aunque el ministerio
determina el mnimo de prestaciones que se dan en el subsector pblico y en las IAMC (OPS
2005a); pero se apunta que los asegurados con escasos recursos para proteger a sus familias escogen
IAMC de relativamente bajo copago pero que ofrecen menos prestaciones o pagan seguros parciales
que no cubren las prestaciones mnimas y discriminan por riesgo (AISS 2003b).
132
2. Enfermedad catastrfica y atencin de alta complejidad

Las enfermedades catastrficas son aquellas en que los gastos de salud incurridos por una familia en
un perodo determinado de tiempo la llevan a la insolvencia teniendo en cuenta la capacidad de
pago de la unidad familiar, o sea, que una enfermedad puede resultar catastrfica para una pero no
para otra. Este riesgo causa preocupacin entre los asegurados, especialmente cuando son de la
tercera edad. Slo 7 sistemas de salud en la regin cubren enteramente este riesgo o atenciones de
alta complejidad y costo, ms 3 parcialmente y 10 no los cubren, aunque si usualmente por el
seguro social (ver Cuadro 5).
CUADRO 5
SUFICIENCIA DE LAS PRESTACIONES Y CALIDAD PERCIBIDA, 2003-2004
Pases Paquete Bsico de Per Cpita Anual Enfermedades Encuestas Peridicas
Prestaciones (US$) Catastrficas a Usuarios
Argentina S (PMOE) S i Si m
Bolivia S (SUMI) No j No
Brasil S (PAB)a 8,30 a 10,90a S S
Colombia S (POS, POSS) 150 y 83 S S
Costa Rica S S S
Cuba S S S n
Chile S (GES) S k S
Ecuador Proyecto (2003) b n.a. No l No
El Salvador No n.a. No l S
Guatemala S (SIAS), limitado 8 No l No
Hait Proyecto (2004) 10 No No o
Honduras No n.a. No l No p
Mxico S (SPS), parcial 269-625h Parcial h No q
Nicaragua S, muy limitado c 154 No l No r
Panam S, limitado d Parcial d No s
Paraguay S (PCSB), parcial No l No t
Per S (SIS), parcial e No l No u
R. Dominicana S (PBS), parcial f 87 Parcial No v
Uruguay No definido g S g No w
Venezuela No n.a No l No
Fuente: Ver texto. n.a.= no aplicable. n.d.= no disponible
a
Hay un componente fijo y uno variable que incluye el PSF.
b
La ley de 2002 estipul la creacin del paquete y dio hasta fines de 2003 para definir su contenido, tambin incluy la
proteccin de enfermedades catastrficas.
c
En el pblico limitado a las embarazadas y nios menores de un ao; en el seguro social limitado por gnero y edad, hay
un paquete reducido para un sector de pensionados.
d
En el pblico en dos regiones; el seguro social ofrece atencin integral.
e
Por el ministerio, focalizado en poblacin pobre, y por el seguro social, los dos unidos cubren menos de la mitad de la
poblacin. f Implantado slo en parte del rgimen subsidiado.
g
No hay un paquete definido pero un mnimo de prestaciones es ofrecido por el ministerio y el seguro social (mediante las
IAMCs); enfermedades catastrficas por FNR que contrata con IMAE y cubre 100% de la poblacin.
h
El paquete bsico del seguro popular de salud cubre 2-6% de la poblacin, incluye algunas acciones de segundo nivel (los
estimados del per cpita son por familia); los seguros sociales cubren el paquete bsico y las enfermedades catastrficas.
i
En el pblico, en OS y privado vara segn convenios.
j
El SUMI otorga algunas prestaciones complejas al grupo materno-infantil.
k
En el pblico, en el privado requiere copago.
l
Lo hay en el seguro social, con limitaciones en algunos pases; en Ecuador slo en el rgimen general, no en el campesino
(la ley de 2002 las estipula para todo el sistema); en Per el seguro social es asegurador en ltima instancia de afiliados en
proveedoras (EPS) y empresas; en Venezuela el proyecto de ley de 2005 las incluye.
m
Entre las OS de Buenos Aires.
n
Se reporta una encuesta en 1997 y otras bianuales, sin dar resultados.
Encuestas en 1 y en 5 SIBASIs, ambas con resultados detallados, pgina de Internet para opiniones sobre 11 SIBASI; no en
el resto del subsector pblico ni en el seguro social. o Programada una encuesta en 2006 sobre el paquete bsico.
p
Se reportan encuestas espordicas pero sin dar resultados especficos.
q
Encuestas nacionales de satisfaccin de usuarios en 1994 y 2000.
r
En el seguro social pero no por encuestas formales sino mediante pgina de Internet.
s
Slo en el Hospital de San Miguelito en 1999. t En el seguro social, se suspendieron despus de 2000.
u
Se reporta una encuesta en 1997. v Se reporta una encuesta de los subsectores pblico y privado sin resultados especficos,
no en el seguro social. w Una encuesta en el seguro social en 2004.
133
En Bolivia, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Hait, Honduras, Nicaragua, Paraguay, Per

y Venezuela, no hay cobertura de enfermedades catastrficas en el subsector pblico o es muy baja,
mientras que la hay en el seguro social aunque con limitaciones en algunos pases. En Ecuador el
rgimen general del seguro social concede el paquete pero no el seguro social campesino; la ley del
sistema nacional de salud de 2002 la estipula sometida a la creacin de fondos especficos en el
futuro (LOSNS 2002). En Nicaragua el subsector pblico tiene capacidad muy reducida para
atender atenciones de alta complejidad por la escasez de recursos; el seguro social excluye ciertas
enfermedades crnicas como cncer y renales, tratamientos de alto costo como dialysis, y varias
enfermedades catastrficas, restringidos an ms para los pensionados; algunos asegurados reciben
ayuda del INSS para poder pagar las patologas no cubiertas, pero se desconocen los criterios de
seleccin de los beneficiarios y hay un alto grado de discrecionalidad para conceder las ayudas; la
ley de seguridad social pendiente de promulgacin en 2005 incrementa la cobertura de patologas de
alta complejidad actualmente excluidas (Quintanilla 2001; Rossman y Valladares 2003;
Detallan... 2005; La Forgia 2005; OPS 2005a). En Per el ministerio en la prctica no cubre
acciones de alta complejidad, pero s el seguro social (EsSalud); si el diagnstico en las entidades
proveedoras (EPS) y los servicios de las empresas determina que el costo del tratamiento del
paciente excede el mximo del plan contratado, la EPS o el empleador deben referirlo a un hospital
de EsSalud y ah termina su responsabilidad. Si EsSalud no acepta la referencia, los servicios de la
EPS o empleador deben continuar el tratamiento hasta terminarlo y despus reclamar el reembolso a
EsSalud. En caso de emergencia el asegurado debe ser atendido de forma obligatoria en el centro u
hospital a donde se le lleve y ste despus requerir el reembolso que corresponda segn convenios.
Si un asegurado en una EPS o plan de empresa acude a EsSalud ste puede tratar al paciente y
cargarle los costos a la EPS o empleador (LMSSS-Reglamento 1997). Esto implica que EsSalud es
el asegurador en ltima instancia de atenciones complejas y de alto costo. En Venezuela no hay
cobertura en el subsector pblico pero el proyecto de ley de salud en debate en 2005 estipula su
introduccin; la hay en el seguro social (IVSS) aunque restringida y se est elaborando un registro
nacional de pacientes con enfermedades catastrficas; por otra parte, en 2004 el IVSS trat 1,137
pacientes no asegurados a un costo de US$3,000 cada uno sin que haya criterios establecidos para
seleccionar a estos pacientes (RBV 2004, 2005).
Tres pases ofrecen cobertura parcial. En Mxico el seguro popular de salud (SPS) incluye
atenciones de segundo nivel y un fondo para cubrir enfermedades de alto costo (cncer, SIDA,
disfuncin renal, etc.) pero en 2004 SPS slo cubra 2% de la poblacin total, adems, en 2003,
algunos estados no incluan las atenciones de segundo nivel y muchos hospitales ignoraban que era
el SPS y rechazaban las referencias de una unidad del primer nivel (Nigenda 2005); los cuatro
seguros sociales incluyen la atencin de las enfermedades catastrficas. En Panam el subsector
pblico cubre las enfermedades catastrficas en dos de 14 regiones y el seguro social las cubre de
manera integral. En la Repblica Dominicana el paquete bsico incluye algunas atenciones de alto
costo y complejidad, pero excluye otras; el proyecto de ley original inclua todas las enfermedades
catastrficas pero su costo era muy alto; los seguros privados estn introduciendo cobertura de
enfermedades catastrficas con un tope (Mesa-Lago 2000d; OPS 2005a). A continuacin se resume
la cobertura de las enfermedades catastrficas en los siete pases que la tienen de manera plena y
universal.
Argentina. El subsector pblico cubre a las enfermedades de alta complejidad y costo, pero
las OS varan segn paquetes ligados a las cotizaciones, la cobertura de los medicamentos tambin
es diferente segn los contratos. La reforma cre la Administracin de Prestaciones Especiales que
fue sustituida en 2000 por un seguro de patologas de alto costo y baja incidencia. En 2002 la
emergencia sanitaria regul estas prestaciones con el fin de reducir su sobreutilizacin y el gasto
correspondiente (Mdici 2002d; OPS 2005a).
Brasil. Las acciones de alta complejidad y costo son responsabilidad de los estados,
compartidas con el gobierno federal; el PABA ejercita acciones de mediana complejidad en los
134
municipios o microregiones compartidas con los estados. El Fondo de Acciones Estratgicas y

Compensacin (FAEC) procura reducir las diferencias regionales en cuanto al financiamiento de las
acciones de alta complejidad basado en prioridades federales. Series estadsticas entre 1990-95 y
2001-02 muestran incrementos de 43% a 246% en cirugas cardacas, oncolgicas y neurolgicas,
trasplantes, mamografas, resonancias magnticas, quimioterapia, dilisis, etc. (Biasoto 2004b).
Colombia. Las aseguradoras deben tomar un seguro o reaseguro para cubrir
mancomunadamente los riesgos catastrficos y evitar la seleccin de riesgos. Pero las compaas de
seguro privadas que venden plizas a las proveedoras del rgimen subsidiado, les ofrecen incentivos
por baja siniestralidad, estimulando as la discriminacin contra afiliados de mayores riesgos
(Jaramillo 2000).
Costa Rica. El seguro social ofrece atencin integral incluyendo de alta tecnologa y
complejidad a 87% de la poblacin (aunque hay largas listas de espera para ciruga, ver seccin E-
7) y el resto probablemente tiene recursos para comprarla.
Cuba. Toda la poblacin tiene acceso a la atencin de salud incluyendo la de alta
tecnologa y complejidad, aunque se reportan listas de espera y problemas de suministros de
insumos y equipos no operativos; la reforma de los aos noventa intent enfrentar esos problemas
pero con resultados mixtos. Por otra parte los hospitales de las fuerzas armadas ofrecen dicha
atencin sin limitantes (Bentez 2003; Mesa-Lago 2003a).
Chile. Un estudio de 1995 mostr que las enfermedades catastrficas son de baja
ocurrencia pero causan preocupacin entre los afiliados en las ISAPRES y 2,5% de los cotizantes
realizaban un copago acumulado anual para financiar este programa, equivalente al doble del
ingreso imponible. Otros estudios basados en 427,000 casos indicaron que entre 0,4% y 0,7%
requeran copagos superiores a 20% o 25% del ingreso anual del afiliado. La mayora de los
afiliados al sistema no mostraban inters en esta cobertura adicional, no slo por su alto costo, sino
porque si son afectados por una enfermedad catastrfica pueden cambiarse a FONASA, lo cual a su
vez es un incentivo para que las ISAPRES ofrezcan planes con baja cobertura de enfermedades
catastrficas (Wainer 1997). Entre 1994 y 2004 el nmero de casos de enfermedades catastrficas
cubiertos por FONASA aument 351% y el gasto en 449% (Urriola 2005). Desde el ao 2000 las
ISAPRES aceptaron incluir una clusula en todos sus contratos otorgando proteccin en
enfermedades catastrficas; no hay una lista especfica de dichas enfermedades sino que se incluyen
todas aquellas que cuesten ms que el deducible, para ser elegible el asegurado debe pagar un
copago (Borzutzky 2006).
Uruguay. Las atenciones de alta complejidad y costo son cubiertas por entidades pblicas o
privadas (Institutos de Medicina Altamente Especializada: IMAE), financiado por un Fondo
Nacional de Recursos (FNR) y que cubre a toda la poblacin ya est afiliada al ministerio, a las
IAMC o a otras entidades. Los hospitales de las fuerzas armadas y la polica, as como el de la
universidad nacional (hospital de clnicas), tambin cubren atenciones de alta complejidad, pero
el ltimo sufra una aguda crisis en 2002 que lo oblig a suspender ciertos servicios (Ferreiro-
Coimbra y Forteza 2004; OPS 2005a).
3. Calidad tcnica y percibida de los servicios

La calidad de los servicios es parte de la suficiencia y tiene dos dimensiones: tcnica y percibida
por los usuarios, o sea, el grado de satisfaccin de stos. Los mecanismos necesarios para asegurar
la primera son: estructuras de acreditacin de las instituciones de salud; mtodos continuos de
certificacin de competencia profesional, capacitacin y reubicacin de los que no cumplen los
niveles mnimos, e instrumentos de monitoreo y evaluacin del desempeo de la red de servicios.
Con respecto a la segunda se apuntan: libertad de eleccin de los usuarios respecto a las
aseguradoras y prestadoras de servicios; entidades de defensa de los usuarios; acuerdos entre
135
proveedores y usuarios protegiendo los derechos de los ltimos, y encuestas de satisfaccin (Medici
2000).
La evaluacin de la OPS us 19 indicadores para medir el impacto de las reformas en la
calidad tcnica y percibida con los siguientes resultados: (a) en una exigua minora de pases las
reformas estn contribuyendo a mejorar la calidad tcnica; (b) nicamente cinco pases tienen
mecanismos o procedimientos para la acreditacin de establecimientos y servicios de salud, y una
minora para la evaluacin de las tecnologas de salud, y (c) slo cuatro pases refieren experiencias
concretas que hayan fomentado la calidad percibida de los servicios (Infante, Mata y Lpez-Acua
2000; OPS 2002a). Los estudios comparativos de la OPS sobre los resultados de la reformas en las
subregiones andina y centroamericana, que incluyen 14 pases, concluyen que slo en tres de ellos
hay sistemas de acreditacin y en dos mecanismos para evaluar las tecnologas de salud, y no dan
informacin especfica sobre la calidad percibida (OPS 2002b, 2002c).
No hay informacin sobre calidad tcnica en Bolivia (OPS 2005) y es muy escasa en otros
seis pases (Ecuador, El Salvador, Guatemala, Hait, Honduras, Panam y Repblica Dominicana),
adems la informacin disponible no est normalizada y en algunos pases no est al da, de ah que
las comparaciones que siguen, basadas en seis indicadores, no son precisas. La acreditacin de
establecimientos (principalmente hospitales) se reporta en operacin en 13 pases pero con grados
diversos: en Chile es obligatoria e incluye a las ISAPRES, en dos pases es voluntaria (Brasil y
Costa Rica), en cuatro slo es parcial o est en planes o proyectos de ley (Colombia, Honduras,
Uruguay, Venezuela), en tres no cubre a las proveedoras privadas (Argentina, Nicaragua,
Paraguay), y en al menos cinco es muy baja (1% en Per, 2% en Mxico, 14% en Cuba y 24% en
Colombia, no hay informacin estadstica de la mayora de los pases). La evaluacin de tecnologas
e inventarios del estado del equipo se reporta por slo seis pases, incluyendo Chile, en tres est en
fase inicial o proyecto de ley (Paraguay, Uruguay, Venezuela), en Hait 80% del equipo no funciona
o es defectuoso, en Cuba no hay cifras pero la crisis ha provocado un deterioro del equipo. La
certificacin de profesionales de la medicina se informa en 10 pases, en cinco parece funcionar
obligatoriamente (Argentina, Costa Rica, Chile, Nicaragua y Uruguay), pero en otros dos por leyes
o proyectos de ley an no en vigor (Ecuador, Venezuela), en dos por las propias asociaciones de
profesionales (Mxico, Per) y en uno slo la mitad est certificado a pesar de la obligatoriedad
(Paraguay). Al menos en tres pases no hay acreditacin de las escuelas de medicina: El Salvador,
Guatemala y Hait. Siete pases informan que hay protocolos clnicos y/o de patologas, tres de ellos
en pleno funcionamiento (Argentina, Costa Rica y Chile), pero en los otros cuatro incipiente,
parcialmente o por ley o proyecto legal an no ejecutado (Ecuador, Paraguay, Repblica
Dominicana, Venezuela). El control de calidad por una agencia central se reporta en slo seis
pases, incluyendo Argentina, Brasil, Colombia, Costa Rica (pero no aplica a las proveedoras
privadas) y Cuba (la crisis ha provocado un deterioro en la calidad); en la Repblica Dominicana
est en fase inicial. Aunque es muy difcil un ordenamiento entre los pases basado en los seis
indicadores, los mejores son Chile, Argentina, Costa Rica y Cuba, seguidos a distancia por Brasil,
Uruguay, Colombia, Nicaragua y Paraguay.
El Cuadro 5 muestra que slo en siete pas hay encuestas peridicas de calidad percibida o
satisfaccin del usuario pero no siempre en todo el sistema de salud y reportando sus resultados
detallados; las pases con mayor nmero de encuestas y resultados publicados entre 1995 y 2004
son Chile, Colombia, Costa Rica, Brasil y Argentina (por ese orden); Cuba reporta encuestas
peridicas sin dar resultados salvo una de 1997. En Mxico, El Salvador (slo en algunos SIBASI)
y Nicaragua se tomaron dos encuestas entre 1994 y 2002; en otros tres pases una sola encuesta
entre 1997 y 2004 (Per, Repblica Dominicana y Uruguayslo en el seguro social); en Honduras
se tomaron encuestas espordicas sin dar resultados detallados; en Nicaragua el seguro social tom
encuestas por un tiempo pero las suspendi; dos pases ofrecen una pgina de Internet para que los
usuarios puedan dar opiniones (El Salvador y Paraguay). Seis pases no tienen en operacin
136
mecanismos peridicos, al menos reportados, de evaluacin de la calidad y satisfaccin del usuario

(Bolivia, Ecuador, Guatemala, Hait, Panam115 y Venezuela).
Las encuestas usualmente no incluyen las mismas preguntas a travs del tiempo, tienen
mbitos diversos (todo el sistema, un subsector, un programa especfico), de ah que es muy difcil
hacer comparaciones entre los pases y an en un mismo pas (con pocas excepciones); adems las
encuestas de Costa Rica y Chile dan opiniones diversas por lo que es muy difcil arribar a un
consenso. Algunos resultados se dan a continuacin: en Brasil la mayora mostr una tendencia
creciente en la satisfaccin de los servicios pblico-seguro social; en Colombia la encuesta ms
reciente orden la satisfaccin con el nivel de los servicios como 6 (entre 0 y 10) despus de 10
aos de reforma; en Costa Rica ocurri un cambio notable de 51% que consider la consulta del
seguro social como no buena en 1999 a 70% satisfecho con la atencin y 88% con el tratamiento en
2000; en Mxico la necesidad percibida de cambios fundamentales del sistema baj de 83% a 76%
(an alto) y los que consideraron que los servicios funcionaban bien creci de 13% a 19% (an muy
bajo); en Nicaragua la satisfaccin general cay de 80% a 77% (an alto) pero la cobertura en la
atencin de los hijos baj de 60% a 45%; en Uruguay 75% de los usuarios de servicios del seguro
social los calific como buenos o muy buenos y 98% dijo estar satisfecho con el mdico. En cuatro
pases se compararon los servicios de los subsectores: en Argentina la mayora de los afiliados a las
OS (seguro social) prefiri estas a las prepagas (EMP) calificando de bueno a excelente el acceso,
proteccin, confianza y solidaridad, pero consider ms rpidos y de mejor calidad los de las EMP;
en Chile la primera encuesta indic que tanto la mayora de los afiliados al subsector pblico
(FONASA) como los del privado (ISAPRES) estaban satisfechos con sus servicios (66% queran
cambiarse a las ISAPRES pero no podan por su costo), otra posterior indic que 48% estaban
satisfechos en FONASA y 56% en las ISAPRES, una tercera mostr que una mayora slida de los
afiliados a FONASA percibieron mejora en la calidad de sus servicios; en Per la satisfaccin
mayor era con los servicios privados, mientras que la atencin del primer nivel pblico se consider
superior a la del seguro social; en Repblica Dominicana 72% utiliz los servicios pblicos porque
pagaba poco o nada y opin que los privados daban mejor atencin pero que eran muy costosos. La
causas mayores de insatisfaccin con los servicios en la mayora de los pases fueron: dificultades
de acceso, demoras en ser atendidos, larga lista de espera para ciruga, trato deficiente o maltrato del
personal, falta de medicinas o inadecuadas y alto costo. Sigue el anlisis de los pases.
Argentina. Se ha establecido el Programa Nacional de Calidad de la Atencin Mdica, con
carcter pblico, que establece nuevos procedimientos para la acreditacin de establecimientos y
certificacin de profesionales, y la evaluacin de la calidad de los servicios; en 1997 las normas de
dicho programa se hicieron obligatorias para las OS y los hospitales descentralizados. Pero en 2005
an no exista un mecanismo homogneo para acreditar a todos los proveedores, aunque se estaba
estudiando la regionalizacin de las OS con criterios, requisitos y plazos para adaptarse. No existe
informacin sistemtica sobre el efecto de la reforma en la calidad tcnica lo cual es un obstculo
para evaluar si la reforma realmente ha mejorado la misma (OPS 2005a). Encuestas en 2003
encontraron que 70% de los que han utilizado una OS la considera excelente, muy buena o buena
(tambin haban disminuido los expedientes por reclamo), pero la percepcin era peor en el interior
del pas que en la zona metropolitana; por otra parte, 47% de los que se pasaron a OS que tenan
convenios con EMP y hacan copagos manifest estar descontentos con su cobertura y servicios
(Torres 2004, 2005a). Tres encuestas tomadas entre afiliados de OS en Buenos Aires y municipios
aledaos en 2004 dieron los siguientes resultados: 63-71% prefiri a las OS sobre las EMP (salvo
un grupo de edad); la mayora favoreci a las OS en proteccin, confianza y solidaridad, pero a las
115
Dos estudios del seguro social se refieren a la satisfaccin de los asegurados (sin mencionar encuestas) en
1995 y 2004 (Mesa-Lago 2000b; CSS 2004). En el Hospital San Miguelito se tomaron encuestas
mensuales de staisfaccin de usuarios sobre servicios subcontratados, al menos en 1999-2000 (La Forgia
2005).
137
EMP en rapidez, facilidad y calidad mdica; 21% de los afiliados a las OS utiliz otros servicios
(hospitales pblicos, EMP) por razones de urgencia y emergencia, distancia, confianza o
conocimiento del mdico; 47% consider que las OS funcionan bien aunque necesitan algunos
cambios y 28% que funcionan bastante bien, slo 25% opin que necesitan cambios fundamentales
o muy mal; 76% calific de buenos, muy buenos o excelentes a los trmites para acceder al
servicio; 45% valor la atencin recibida como ms o menos igual que lo que esperaba y 53%
mejor o mucho mejor (SSS 2004).
Brasil. El ministerio federal regula los protocolos clnicos, establece criterios para el
diagnstico y tratamiento y a nivel primario ha normalizado los protocolos en varias patologas.
Tambin opera programas para la Calidad y la Productividad que certifica la calidad de los
productos y servicios, y de Acreditacin de Hospitales; la Organizacin Nacional de Acreditacin
desarrolla un sistema voluntario; la Agencia Nacional de Vigilancia controla la calidad de los
medicamentos y vitorea sus precios (la introduccin de medicamentos genricos ha reducido los
precios entre 35% y 40%; Biasoto 2004b). Varias encuestas que han medido la calidad percibida de
los servicios parecen indicar una tendencia creciente en cuanto al nivel de satisfaccin, al menos de
los servicios pblicos: en 1996, 51% de los entrevistados manifestaron estar satisfechos con los
servicios generales entre 70% y 100% (mayor grado de satisfaccin con los servicios pblicos),
pero 45% consideraban que deberan mejorarse; en 2000 tres encuestas (general sobre servicios, del
SUS y de la Confederacin Nacional de la Industria) registraron ndices de satisfaccin de 64,3%,
80% y 88% (OPS 2005a). Sin embargo, una evaluacin de los servicios hospitalarios en 2003
concluy que no haban mejorado y posiblemente eran peores que antes de la reforma (Ugalde y
Homedes 2005).
Colombia. Se estableci en 1996 un sistema obligatorio para garantizar la calidad de los
servicios: defini los requerimientos mnimos de las proveedoras privadas y pblicas, los niveles de
servicios hospitalarios y los procedimientos para garantizar el nivel adecuado de calidad tcnica. Un
estudio de 2000 mostr que slo 24% de los hospitales pblicos verificaban los requisitos (ningn
hospital cumpli totalmente los requerimientos mnimos); los departamentos cumplieron las normas
en 31%, y slo 14% de las regiones tena una oficina de control de calidad. Los proveedores
culparon de dichas deficiencias a la infraestructura y equipo obsoletos (especialmente pblicos) y a
la falta de recursos para contratar el personal calificado (Felizzola 2002). El Plan Nacional de
Desarrollo 2002-2006 estipul la creacin de un sistema de habilitacin y acreditacin de las
aseguradoras y proveedoras respecto a la calidad de sus servicios. Pero no existe un esfuerzo
sistematizado de monitoreo de procesos de calidad institucionales, aunque existan ejemplos aislados
generalmente en instituciones de gran complejidad (OPS 2005a: 28). Con respecto a la calidad
percibida o satisfaccin del usuario, encuestas tomadas en 1997 y 2003 indican que una proporcin
alta de los usuarios tiene percepcin positiva de los servicios. En 2000, la principal preocupacin de
los usuarios era la cantidad de servicios ofrecidos (21%) lo cual indicaba falta de conocimiento ya
que el POS y el POSS deben ser iguales en todos los proveedores; le segua las dificultades en el
trmite (16%) y la causa principal de descontento era el problema del acceso (16%), lo cual implica
que el afiliado confrontaba dificultades para seleccionar y acceder a la aseguradora y proveedora.
La segunda causa de descontento era la insatisfaccin con los servicios recibidos: las peores
calificaciones de los encuestados fueron en la promocin y prevencin sobre los cuales la mayora
tena una opinin negativa, y la insatisfaccin con los medicamentos prescritos vari entre 10% y
56% en tres encuestas. En 1999 las causas de cambio de institucin fueron: 34% por mal servicio,
29% por poca seguridad o insatisfaccin y 9% por demora en la atencin. En 2002-2003 la
satisfaccin general con los servicios recibi una calificacin de 6 entre un rango de 0 a 10 (5 o
menos entre los afiliados al ISS, Cajanal y cinco EPS), un nivel mnimo de aceptabilidad despus de
10 aos de reforma. En 2001-2002, 62% de los profesionales mdicos consideraban que el nivel
general de atencin haba declinado, mientras que el ministerio de salud, las entidades territoriales,
las universidades y la sociedad civil coincidan en que la atencin primaria se haba deteriorado
138
(Felizzola 2002; Mlaga y otros 2000; Homedes y Ugalde 2003; Salud Colombia 2003, No.71; OPS
2005a).
Costa Rica. Hay un programa de acreditacin de servicios de salud para los
establecimientos pero de carcter voluntario; en tres evaluaciones realizadas entre 1999 y 2001, slo
3,4% de los establecimientos examinados fue acreditado y 96,4% recibi acreditacin
condicionada; en los hospitales se encontr, entre la primera y la ltima evaluacin, un descenso en
el cumplimiento de estndares de acreditacin en 10 reas, especialmente en aquellos situados en
reas perifricas. La habilitacin comenz en 2000 y e1 ao siguiente 55% de los establecimientos
examinados recibi la habilitacin, 29% lo fueron provisionalmente y 16% les fue denegada por no
reunir las condiciones (Programa Estado 2002). En 2001 los expedientes de 89% de los pacientes
primerizos reunan los estndares de calidad y 70% de las reas de salud usaban protocolos para
mejorar la atencin. Pero no hay protocolos de atencin que establezcan normas generales de
calidad, ni existe un programa sectorial para avaluar la calidad del equipo y, en general, los
resultados de los mecanismos para mejorar la calidad son poco usados por falta de acuerdo entre el
ministerio y la CCSS: un plan del ministerio para mejorar la calidad no haba sido aplicado por el
seguro social en 2001. La calidad de los servicios ha sido criticada por los usuarios, la Defensora
de los Habitantes y la Contralora General; una evaluacin de 2001 encontr debilidades en la
garanta de calidad de los servicios, y se estima que slo la mitad de la cobertura se hace con la
calidad requerida. El seguro social cre una agencia interna en 1998 para monitorear la produccin
y calidad de sus servicios pero su funcionamiento ha sido cuestionado por personal de dentro y
fuera de la CCSS; una evaluacin de su equipo en 2001 encontr que 87% estaba en buenas
condiciones, 6,5% regular y 6,6% pobre (OPS 2005a). La falta de control de calidad por el
ministerio o la CCSS de los proveedores privados permite a algunos operar equipo de segunda
mano (por ejemplo, radioterapia) que no cumple los requisitos internacionales, slo cuando ocurren
accidentes se hace la evaluacin a posteriori (Martnez y Mesa-Lago 2003). Hay un nmero no
regulado y creciente de centros educativos privados que gradan profesionales de la salud y sobre
los cuales el ministerio no ejerce control.
Respecto a la calidad percibida en Costa Rica, los compromisos de gestin requieren
evaluar la satisfaccin de los usuarios mediante encuestas anuales; pero diferentes encuestas
muestran resultados diversos: una encuesta de opinin entre los usuarios en 1997 dio las mejores
calificaciones al aseo general, el trato del mdico y el horario de atencin en urgencias, y las peores
calificaciones a la lentitud de la atencin, el otorgamiento de citas mdicas, el poco tiempo
dedicado al paciente y el inters personal, los tiempos de espera sobrepasaron al doble de lo que los
usuarios estaban dispuestos a esperar y, entre los que no utilizaron los servicios, 22% lo atribuy a
la mala atencin; en una encuesta de opinin general en 1999, 51% consider que el mdico de
consulta externa no era bueno, 71% recibi medicamentos deteriorados, 44% opin que los
hospitales y clnicas brindan un psimo servicio, 62% se manifest partidario de la libre eleccin
mdica y 51% de la introduccin del subsector privado en algunos hospitales (Banco Mundial
2003); una encuesta tomada en 92% de los hospitales y 77% de los centros de salud en 2000, dio
que 70% de los usuarios estaban satisfechos con la atencin, pero 45% de las madres no recibieron
informacin sobre embarazo, parto y cuidado del recin nacido, y slo 45% de las reas de salud
tenan actividades para mejorar la calidad; otra encuesta tomada en 22 establecimientos en 2000,
indic que 88% haba recibido tratamiento adecuado y 81% las explicaciones necesarias, pero 19%
se quej que el perodo de espera para obtener una cita era inaceptable, 13% que la espera en la sala
de consulta era excesiva y 16% que tomaba mucho tiempo para recibir el medicamento (OPS
2005a); un estudio del Banco Mundial en 2002 encontr que 68% de los usuarios de las
cooperativas que prestan servicios primarios dijo que los tiempos de espera en stas eran menores
que en las clnicas de la CCSS (La Forgia 2005); entrevistas conducidas en 2004 en seis zonas,
principalmente entre usuarios pobres de la CCSS, encontr que su principal malestar era el trato
deficiente o maltrato, tanto del personal administrativo como de profesionales de la medicina, a ms
139
de barreras de acceso (al grupo pobre a cargo del Estado) y arbitrariedad particularmente en la
demostracin de ingreso y renovacin de la cobertura (Martnez 2005).
Cuba. El Departamento Nacional de Evaluacin Tecnolgica del ministerio fue creado en
1996 y tambin existe una Comisin Nacional de Acreditacin que verifica el cumplimiento de los
requisitos y la decisin final se hace por el ministerio. El subsistema de Emergencia en la Atencin
Primaria haba acreditado 27 de los 170 municipios en 1999 y otros 72 aguardaban acreditacin
(OPS 2005a). La desaparicin de la URSS y los pases socialistas, de los cuales Cuba reciba
enorme y generosa ayuda econmica y con los cuales el sector salud tena una alta dependencia
(importaciones de equipos, piezas de repuesto, medicamentos e insumos), unida a la escasez de
divisas y reduccin de las importaciones de combustible, provoc una severa crisis en el decenio del
90 con un impacto adverso muy fuerte en la calidad de la atencin, escasez de medicinas, piezas de
repuesto y otros insumos esenciales sanitarios, descapitalizacin debida a la imposibilidad de
mantener el equipo, deterioro de la red de agua potable, el alcantarillado y la recogida de
desperdicios, desnutricin y brotes de enfermedades (CEPAL 1997, 2000; Bentez 2003). El
gobierno hizo grandes esfuerzos para enfrentar estos problemas y, en algunos casos, superar los
ndices de salud anteriores a la crisis, pero en otros casos an en 2003 no se haban recuperado
dichos niveles (Mesa-Lago 2003a, 2005b). Una encuesta con muestra representativa de la poblacin
en todas las provincias tomada a fines de 1997, encontr que 46.6% de los encuestados no estaban
satisfechos con los servicios de salud debido a: problemas con el equipo e instrumentos; falta de
medicinas y otros insumos esenciales; deficientes instalaciones y otras condiciones fsicas;
dificultades con el tratamiento y personal descorts. Se informa de otras encuestas tomadas
bianualmente y de un nuevo sistema de supervisin para conducir encuestas semanales, pero sin
reportar sus resultados (OPS 2005a).
Chile. El Ministerio inici un Consejo Ejecutivo de Calidad en 2002, incluyendo una
unidad de evaluacin de tecnologas de salud; tambin se incorpora la evaluacin de dichas
tecnologas en los compromisos de gestin suscritos entre el ministerio y los servicios de salud. El
reglamento estipula la existencia de comits de calidad en los servicios de salud, pero no hay un
registro de los mismos por establecimientos de la red asistencias (OPS 2005a). Una ley de 2004
estableci un sistema de acreditacin para los proveedores institucionales de acuerdo con el tipo de
establecimiento y la complejidad de las prestaciones, as como un sistema de certificacin de
especialidades para las personas que proveen prestaciones de salud, ambos con los correspondientes
registros y evaluaciones peridicas, a ms de protocolos de atencin de salud. Las ISAPRES deben
de identificar a sus proveedoras e informar sobre su acreditacin, la certificacin de especialidad
mdica, etc. (Ley 19,937 2004). La ley de 2005 ordena el registro de agentes de venta e introduce
sanciones por errores y cancelacin del permiso, con el fin de promover la calidad de los servicios
(Ley 20,015 2005).
En cuanto a la calidad percibida no parece haber consenso en Chile, ni entre las encuestas
de opinin ni entre los expertos chilenos, respecto a la satisfaccin de los usuarios en ambos
sistemas. Una encuesta de 1995 pregunt cual sistema preferan los afiliados (el privado o el
pblico), entre los afiliados a las ISAPRES 68% prefera stas y 23% prefera FONASA, mientras
que entre los afiliados al sistema pblico las proporciones respectivas fueron 66% y 29% (citado
por Bitrn y Almarza 1997). Estos resultados eran bastante similares y exhiban una brecha
decreciente respecto a una encuesta de 1993, ms an, la pregunta supona que ambos sistemas
costaban lo mismo, de ah que las proporciones hubiesen sido ms favorables a FONASA de
haberse hecho la pregunta teniendo en cuenta que el costo real en ste es mucho menor que en las
ISAPRES, as 66% de los encuestados que dijeron que queran cambiase del sistema pblico al
privado dieron la falta de ingresos como razn para no poder hacerlo. Una encuesta de la
Universidad de Chile en 2001 mostr que 44% de los beneficiarios del sistema privado y 52% de
los del sistema pblico se sentan insatisfechos, los primeros por razones de equidad y los segundos
por insuficiencia de recursos (citado por Pollack 2002). Una experta chilena que propone la
140
necesidad de mayor privatizacin afirma que El pas se enfrenta a un descontento generalizado en

este [sub]sector, reflejado en encuestas pblicas (Cifuentes 2000: 68). Basados en encuestas entre
1993 y 1996, dos economistas chilenos concluyen que los afiliados a las ISAPRES estn
razonablemente ms satisfechos que los afiliados a FONASA, pero informan que este ltimo provee
43% ms exmenes de laboratorio e intervenciones quirrgicas por asegurado que las ISAPRES y
ms de tres veces el nmero de das cama por asegurado, aunque atribuyen esto al perfil de salud de
los beneficiarios. En las ISAPRES, a medida que desciende el ingreso de sus afiliados aumenta la
proporcin de los insatisfechos y una cuarta parte del total se siente insuficientemente cubierto;
segn los encuestados las principales debilidades de las ISAPRES son la cobertura y beneficios
insuficientes (Bitrn y Almarza 1997). Por ltimo segn un experto en salud chileno, las encuestas
de opinin del sistema pblico muestran que entre 60% y 70% de los encuestados en 1998 perciba
mejoras en la calidad del servicio: 68% en la infraestructura, 63% en el equipamiento, 66% en la
sala de espera y 59% en el trato del personal. Estas proporciones eran usualmente mayores entre los
afiliados en los tres quintiles ms bajos de ingreso (Titelman 2000). Desde 1998 existe una Carta de
Derechos del Paciente en los establecimientos pblicos, aunque de adherencia voluntaria, que
incluye el derecho de hacer reclamos o sugerencias y recibir una respuesta por escrito (OPS 2005a)
Ecuador. Algunos instrumentos de acreditacin se haban diseado en 2001 pero no haban
sido implementados; en el seguro social se haban establecido protocolos en algunas patologas,
pero sin saberse en que proporcin. La ley del sistema nacional de salud de 2002 estipul la
utilizacin comn de normas tcnicas y protocolos y encomend al ministerio impulsar los procesos
de certificacin para el ejercicio profesional (LOSNS 2002). No haba encuestas ni estudios de
satisfaccin de usuarios (OPS 2005a). No obstante, se informa que 75% de los afiliados al seguro
social no est satisfecho con sus servicios pero, an as, prefiere estos a los del ministerio (Rolds
2003).
El Salvador. Al menos hasta 2001, no haba procedimientos para evaluar la tecnologa en
el sistema de salud ni una agencia encargada de dicha responsabilidad, slo un proyecto con el fin
de desarrollar guas para la acreditacin mdica y categorizar los servicios. La falta de regulacin de
las universidades, su rpido crecimiento y calidad dispareja, hace obvia la necesidad de
acreditacin, regulacin y control. El ministerio tiene una pgina de Internet para ofrecer opiniones
sobre la atencin en los SIBASI (Mesa-Lago 2001b; OPS 2005a). Una encuesta de satisfaccin a
los usuarios del primer SIBASI y modelo (Nueva Guadalupe) hecha en 2001 mostr: entre 90% y
98% regresara a ser atendido y recomendara el servicio a otros, fue examinado y tuvo privacidad,
le explicaron lo que tena que hacer, el personal fue amable y saba lo que haca, el local era
apropiado y estaba limpio, y la medicina recetada fue adecuada; pero el nivel de satisfaccin cay
en otros aspectos: slo 26% pudo elegir fecha para la cita, 57% indic que el personal era
suficiente, 60% que el equipo era adecuado y 67% que la espera era aceptable (MSPAS/GTZ 2002).
En otra encuesta, realizada en 2002 en 5 SIBASI (incluyendo Nueva Guadalupe), los gerentes y
miembros del comit de gestin (integrado por representantes de los proveedores) report mejoras
en la atencin preventiva y curativa, pero un tercio de los miembros del comit de consulta social
dijo que no la haba; los dirigentes tambin notificaron avances en el acceso geogrfico y
econmico pero la mitad de los miembros del comit de consulta respondieron negativamente.
Entre los usuarios, 38% contest que les tomaba entre 2 y 3 horas para ser atendido, 51% inform
que el tiempo de la consulta fue de menos de 10 minutos y 33% entre 11 y 15 minutos; una minora
dijo tener acceso a servicios esenciales: 14% a control post parto, 24% a nutricin infantil, 30% a
planificacin familiar, 35% a citologa, 40% a control del nio sano y 42% al control prenatal, pero
66% a la vacunacin. Los problemas apuntados por los usuarios fueron en promedios: 65% la larga
espera para ser atendidos, 56% la falta de medicamentos y equipo mdico, 41% la escasez de
personal mdico, 38% el maltrato del personal y 30% el alto costo de la atencin (APSAL 2002).
Guatemala. No hay acreditacin o evaluacin del currculo de las facultades de medicina y
enfermera, ni de las instalaciones de salud salvo su registro; una nueva oficina del ministerio
141
creada en 2000 tiene un departamento de acreditacin, pero no hay entidades o mecanismos para al
acreditacin de la calidad de los servicios y la reforma no ha tenido entre sus principales objetivos
la calidad tcnica y percibida de los servicios. No hay encuestas de calidad percibida (OPS 2005a).
Hait. Los procedimientos para acreditar los centros de entrenamiento no son claros ni
uniformes y muchos gradan profesionales sin la correspondiente autorizacin, los procedimientos
para autorizar a los proveedores no estn escritos y varan entre departamentos; cerca de 80% del
equipo en establecimiento pblicos no funciona o es defectuoso y 70% de los laboratorios no
cumple con las normas mnimas internacionales; los sistemas de informacin del ministerio ni estn
al da ni son confiables, y no hay estadsticas sobre el nmero total de trabajadores de la salud (slo
en el ministerio) por lo que no hay certificacin (OPS 2005a). Tampoco hay encuestas de
satisfaccin de usuarios. El acuerdo con el BID (2003) estipula que el ministerio prepare y aplique
criterios para la certificacin normalizada de proveedores del paquete bsico y que se tomen al
menos una encuesta de satisfaccin de usuarios para medir el impacto de dicho paquete en niveles
de salud.
Honduras. No existe sistema nacional de acreditacin de instituciones de entrenamiento de
profesionales de la salud, ni tampoco un registro de recursos humanos; un sistema de acreditacin
de hospitales que comenz en 1990 fue interrumpido en 1996 y no se haba reanudado en 2001, en
ese ao se estaban elaborando regulaciones para conceder licencias a los establecimientos de salud,
y menos de 10% de ellos tenan programas de calidad. Con respecto a la calidad percibida, se
reportan estudios o encuestas espordicas de satisfaccin de usuarios que muestran insatisfaccin
tanto en los subsectores pblico como en el privado, pero no dan cifras (OPS 2005a: 18). En el
seguro social 39% de los afiliados no utiliza sus servicios por considerarlos de mala calidad,
tambin se ha reportado maltrato a los pacientes (Durn 2003; IHSS 2003).
Mxico. No se contaba en 2001 con informacin unificada sobre la ubicacin de equipos
mdicos defectuosos o fuera de uso; se reportaban rezagos tecnolgicos en el subsector pblico pero
avances en los equipos de diagnstico y tratamiento con tecnologa de punta en el subsector privado;
la calidad de los servicio en lo estados era generalmente de baja calidad aunque con diferencias entre
ellos; la acreditacin de las escuelas de medicina se haca por las asociaciones que agrupan a dichas
instituciones y estaban acreditadas slo 29% del total (1,7% de las escuelas de enfermera); la
certificacin de los mdicos generales se efectuaba por un consejo nacional de dichos profesionales y
la de los especialistas era controlada por las consejos de las mismas y coordinada por las academias
respectivas; la certificacin de hospitales comenz en 1999 y en 2000 haba certificado slo 2% de los
hospitales totales, se inici un nuevo procedimiento en 2002; una cruzada nacional por la calidad de
los servicios de salud se lanz en 2001. Como cada uno de los cinco seguros sociales opera como un
monopolio, hay pocos incentivos para responder a las necesidades de los usuarios y escasa
consideracin por la calidad de los servicios (Gmez-Dants 2000).
La calidad percibida fue medida en Mxico por dos encuestas nacionales de satisfaccin de
usuarios en 1994 y 2000. En la primera, 83% de los encuestados consider que se requeran
cambios fundamentales en la salud y slo 13% que los servicios funcionaban bastante bien; 46% del
total entrevistado report larga espera para ciruga y 60% entre los que tenan seguro social; 11%
experiment dificultades para recibir el tratamiento y 13% para ser atendido en emergencias, y 26%
dijo que era difcil conseguir una cita con un especialista. Entre los afiliados a los seguros sociales,
47% consider que la atencin hospitalaria era mala y 51% dio la misma opinin sobre la atencin
del primer nivel (AISS 2003b; Arredondo 2005). La encuesta de 2000 report un declive a 76% de
los que consideraron que se requeran cambios fundamentales (an muy alto), mientras que el
porcentaje de los que pensaban que los servicios funcionan bastante bien aument a 19%, an muy
bajo; no se pudo obtener otros detalles (OPS 2005a).
Nicaragua. El ministerio acredita y certifica a los profesionales y trabajadores de la salud,
adems habilita y acredita a todos los proveedores de servicios de salud incluyendo a las EMP, pero
142
el seguro social comenz a certificar a las EMP en 2002,116 lo cual ha generado un conflicto entre
ambas instituciones, ya que el ministerio argumenta que dicha funcin le pertenece (Rossman y
Valladares 2003). Tambin se reporta que todos los hospitales han sido capacitados para elaborar el
programa de garanta de calidad en la atencin; sin embargo los mecanismos para garantizar dicha
calidad no han sido plenamente desarrollados y es necesaria la elaboracin y ejecucin de normas
de acreditacin de los establecimientos. No se conoce el porcentaje de las instalaciones del
subsector pblico que hacen encuestas de satisfaccin del usuario pues no se han desarrollado de
forma general; la nica disponible, de 1995, indag sobre el regreso del usuario al mismo
establecimiento para recibir atencin, dando 97% en los ambulatorios pero slo 30% en los
hospitales y 11% en los puestos de salud, adems, entre 56% y 89% de lo que regresaran lo haran
slo porque no tenan otra alternativa. Hay comisiones de conciliacin de quejas o reclamaciones
funcionando slo en 19% de los hospitales (OPS 2005a). En varios foros de discusin sobre la
reforma, con participacin de los actores principales, se han apuntado deficiencias en el subsector
pblico: infraestructura hospitalaria obsoleta, falta de capacidad gerencial y administrativa de los
recursos financieros y humanos, recorte de presupuestos y de abastecimientos e insuficiente
personal (Rossman y Valladares 2003). En el seguro social no hay indicadores de calidad o
resultado de las EMP ni se supervisa la calidad de la atencin dada, y se ofrece un contrato a todos
los solicitantes que renen las condiciones de certificacin. Se carece de informacin sobre el nivel
general de satisfaccin de los asegurados en las EMP, aunque s de los usuarios mediante encuestas
tomadas en 1996, 1998 y 2000; se suspendieron en 2002 alegando falta de recursos pero no son
costosas y deberan realizarse cada ao. Los resultados de las encuestas fueron: entre 79% y 87% de
los encuestados estaban satisfechos en 2000 con la admisin y el tiempo para ser atendidos, el trato
del mdico, la atencin en el hospital, y la recepcin de exmenes de laboratorio y medicinas sin
cargo (en varios de estos aspectos se registr una mejora entre 1998 y 2000); el porcentaje que dijo
estar satisfecho con las EMP aument ligeramente de 57% a 59% entre 1998 y 2000, pero 41% no
estaba satisfecho y 17% tuvo que buscar atencin de otro establecimiento de salud para resolver su
problema de forma adecuada; la cobertura del control prenatal a las aseguradas baj de 21% a 20%,
una proporcin muy baja, la cobertura de atencin de los hijos cay de 60% a 45%, y la satisfaccin
con el conocimiento dado por el mdico aument de 9% a 38%, todava extremadamente baja (La
Forgia 2005).117
Paraguay. Slo la mitad de los mdicos estaba certificado en 2003 aunque era obligatorio
hacerlo (Ramrez 2004); al menos hasta 2001, no haba registro ni acreditacin de planes de salud ni
de las proveedoras privadas; eran muy escasas las instalaciones pblicas que tenan programas de
calidad, ni haba informacin sobre las que tenan programas de orientacin y mejora del trato al
usuario o con comisiones de arbitraje. Tampoco haba datos sobre las instalaciones en el sistema
que conducan encuestas de opinin y satisfaccin del usuario. La reforma no ha contemplado
acciones especficas tendientes a mejorar la calidad tcnica y la calidad percibida, ni a desarrollar
mecanismos de evaluacin de las tecnologas de salud. No obstante, se reporta que el ministerio
tena un plan de accin para fortalecer su capacidad reguladora en tecnologa y a ese efecto cre un
departamento especfico; tambin que la superintendencia fue encargada de acreditar las
instalaciones y exigir el uso de protocolos de atencin en el subsector privado (OPS 2005a: 24). En
cuanto al IPS, en 2005 haba una pgina de Internet con varias preguntas para los usuarios, a las que
se poda contestar si o no pero sin exigir nmero de registro y, con una excepcin, el nmero de
las respuestas (votos) fluctuaba slo entre 7 y 32; algunos resultados eran: 71% haba pagado
116
Las condiciones de certificacin por el INSS son: capacidad para proporcionar el paquete bsico a todos
los asegurados con derecho, a cambio de recibir un per capita, viabilidad financiera (incluyendo capital
mnimo y reserva de 5% del pago per capita total mensual), y firma de un del contrato (La Forgia 2005).
117
Varios indicadores son mejores entre las EMP que en el ministerio, por ejemplo, tasas de consultas
ambulatorias y de hospitalizacin (La Forgia 2005) pero esto tambin es cierto en comparaciones entre el
seguro social y el ministerio en la mayora de los pases de la regin.
143
soborno (coima) en los trmites; 55% haba sido maltratado por algn funcionario del IPS; por
otra parte 77% respondi que la atencin de los policlnicos haba mejorado y 71% que la obtencin
de turnos por telfono haba facilitado el servicio (IPS 2005).118
Per. No opera un sistema nacional de garanta de calidad (se ignora el porcentaje de los
hospitales con programas de calidad), ni agencias dedicadas a la evaluacin de las tecnologas de
salud, ni una poltica explcita para guas de prctica clnica las cuales se elaboran segn los criterios
de cada institucin. Aunque el ministerio tiene desde 1998 una unidad de acreditacin de
establecimientos de salud para todos los subsectores, en 2001 slo 1% del total de hospitales del pas
haba sido acreditado y otro 31% estaba en proceso de auto evaluacin como paso previo a la
acreditacin (basado en OPS 2005a). En 1997 haba 24 escuelas de medicina que graduaban 1,400
mdicos anuales muchos de los cuales estaban subempleados; en 1999 se aprob una ley del sistema
de acreditacin de las facultades de medicina y establecimientos pero su reglamento no se promulg
hasta 2001; en 2002 el ministerio inform que era dbil la regulacin de los profesionales mdicos
egresados; las profesiones mdicas se autorregulan a travs de sus colegios respectivos (Ferreira 1998;
MS 2002; OPS 2005a). La encuesta nacional de 1997 indic que la percepcin de satisfaccin mayor
entre los usuarios era con los servicios privados y aumentaba a medida que creca el ingreso; la
satisfaccin de los usuarios del ministerio fue mayor (especialmente en el primer nivel de atencin)
que la de los de EsSalud, lo cual es concordante con el incremento del gasto pblico de salud en ese
nivel, pero el nivel de satisfaccin en la zona rural era menor que en la zona urbana y la capital
(Manrique 1999). El ministerio report que 55% de los usuarios dijo estar insatisfecho con los
servicios por dos causas principales: el maltrato y el tratamiento inadecuado (MS 2002). No se sabe el
impacto en la satisfaccin del paquete bsico (SIS) iniciado e impulsado desde 2001.
Repblica Dominicana. Aunque hay protocolos para el tratamiento de las principales
patologas, la red de servicios pblicos no desarrolla de manera general programas de control y
mejora de la calidad; slo tres hospitales han realizado evaluaciones de la calidad de sus servicios;
en 2000 se cre en el ministerio una comisin nacional de calidad, pero no hay informacin sobre
sus resultados (OPS 2005a). No hay encuestas de calidad percibida, pero la encuesta de hogares de
2002 encontr que, de los usuarios de los hospitales del ministerio, 72% los utiliz porque paga
poco o nada y slo 7% porque recibe buena atencin; el 30% de la poblacin que no utiliz dichos
hospitales lo hizo por la mala calidad del servicio, seguida del maltrato por el personal, la falta de
medicinas, el largo tiempo de espera, y la creencia que no lo curaran; las mejoras solicitadas por
los usuarios fueron disponibilidad de los mdicos, reduccin del tiempo de espera, mayor facilidad
para conseguir citas, y ms capacidad, tiempo y mejor trato del mdico. Los usuarios de los
servicios privados dijeron que lo hacan porque reciben buena atencin, tienen personal capacitado,
y reciben un trato rpido y humano; pero se quejaron del alto costo de la atencin, los exmenes y la
disponibilidad de los mdicos; casi la mitad de los que no usaron los servicios privados dieron como
razn su alto costo, otros la mala calidad de la atencin--contradiciendo la opinin de los que los
usaron (Lizardo 2004).
Uruguay. Se carece de un marco regulatorio explcito en cuanto a la calidad de los
servicios, slo experiencia puntuales; tampoco hay un inventario nacional sobre el equipamiento y
tecnologas existentes, ni un mecanismo de acreditacin de la calidad asistencial ni de las
tecnologas; la reestructuracin del ministerio en 2002 cre una unidad que tendr a su cargo la
evaluacin de las tecnologas de salud; no hay informacin de cuantas instituciones tienen un
programa de infecciones hospitalarias; el sistema de acreditacin no es obligatorio para las
instituciones pblicas, de 1996 a 2002 se vena desarrollando la acreditacin de un hospital y
algunas maternidades. Todas las instituciones de formacin de profesionales de la salud deben
118
La pregunta sobre mejoras en el hospital central fue la que ms respuestas recibi (326) pero no se dieron
los resultados (si y no) slo la distribucin de las respuestas por ambulatorios, infraestructura de
internacin y mejoras en el horario de atencin (IPS 2005).
144
cumplir requisitos establecidos para acreditar su capacidad y los egresados registrarse en el

ministerio el cual habilita su ejercicio. No se reportan encuestas peridicas de satisfaccin de
servicios por los usuarios (OPS 2005a); segn una fuente la calidad de los servicios del ministerio y
las IAMCs era bastante uniforme en 2000, pero otra indica que el subsector pblico era percibido
como ineficiente y de baja calidad en los servicios (ver AISS 2003b). Una encuesta de satisfaccin
de usuarios tomada en 2004 sobre los servicios materno-infantiles del BPS dio los resultados
siguientes: ms del 75% opin que los servicios como buenos o muy buenos y 57% que estaban
mejorando; 98% estuvo satisfecho con el mdico, 96% con la enfermera y 75% con el personal
administrativo; 78% consider razonable el tiempo de espera para ser atendido y 40% tuvo que
esperar menos de una hora (MSP/BM 2004b).
Venezuela. La calidad tcnica es un tema recientemente introducido en las instituciones de
salud pblica; no se dispone de informacin sobre el porcentaje de los establecimientos que han
establecido programas de calidad; un estudio de 2000 revel que slo 5% de los hospitales pblicos
tenan funcionando comits de infecciones hospitalarias; y no se le entrega a los pacientes un
informe de alta salvo que estos lo soliciten.119 Hay informacin contradictoria y poco precisa sobre
la acreditacin y certificacin de establecimientos y profesionales de la salud: se dice que en 2001
haba una propuesta o se estaba desarrollando un programa nacional de acreditacin, tambin que el
ministerio ha diseado mecanismos de registro, habilitacin y acreditacin que permiten garantizar
la calidad, que toso los profesionales y tcnicos han de estar registrados en el ministerio y que ste
cre recientemente un sistema nacional de informacin de salud para recolectar datos sobre
habilitacin y acreditacin de establecimientos pblicos y privados, proveedores de servicios,
registro y certificacin de profesionales y tcnicos de la salud, aunque tambin se reporta que el
sistema computarizado de los hospitales slo tiene informacin para costos y recursos humanos
pero no para la gestin clnica o administrativa (OPS 2005a). El proyecto de ley de salud en debate
en 2005 precisamente dispone la creacin del sistema nacional de informacin a cargo del
ministerio y encomienda al mismo el registro y acreditacin de establecimientos pblicos y
privados, el desarrollo e implantacin de protocolos de diagnsticos, la certificacin de los
profesionales y tcnicos de la salud, y la creacin de una comisin nacional de evaluacin y
tecnologas de la salud, para evaluar equipos, tcnicas y productos (RBV 2004). No hay evaluacin
si quiera espordica de la calidad percibida (OPS 2005a).
E. Unidad, responsabilidad del Estado, eficiencia y participacin

Entre los objetivos de la mayora de las reformas est la transformacin del papel del Estado en el
campo de la salud de la manera siguiente: (1) deben separarse las funciones de rectora-regulacin-
supervisin, financiamiento, aseguramiento y provisin; (2) el Estado debe abandonar las funciones
de financiamiento y provisin y asumir las funciones de rectora tcnica, coordinacin regulacin y
supervisin del sistema, promocin, educacin y prevencin de la salud, diseo y ejecucin de
mecanismos para mejorar la equidad, focalizacin de los subsidios fiscales en los grupos ms
necesitados, estmulo a la competencia entre proveedores, y evaluacin del desempeo del sistema;
(3) el subsector privado debe ser estimulado para que participe activamente en el sistema como
proveedor y financista, promoviendo la competencia y la eficiencia; (4) los asegurados o afiliados
deben tener libertad de eleccin de proveedoras para escoger a las mejores y as fomentar la
competencia y reducir los costos; (5) debe darse mayor autonoma a los hospitales mediante contratos
con el subsector pblico o permitir que se acojan al derecho privado, as como estimular la
competencia entre ellos, para que se hagan autosuficientes, y (6) debe descentralizarse la
119
Se reporta un deterioro notable en la calidad de los servicios de los subsectores pblico y del seguro
social en 1991-2001 (DElla 2002).
145
administracin del sistema, desde el Estado hacia unidades regionales y/o municipales, las cuales
estn ms cerca de los usuarios, conocen mejor sus necesidades y pueden facilitar la participacin
comunitaria (Medici 2000). Entre los cinco objetivos de la reforma acordados por todos los gobiernos
de la regin en 1995 se encuentran entre otros la eficiencia y la participacin y control sociales.
La viabilidad o resultados actuales de algunos de dichos objetivos son cuestionados por
expertos en salud de Amrica Latina y otros pases: (1) si el Estado ha fallado como proveedor hay
que cuestionar si tiene la capacidad para regular y supervisar las actividades de numerosas entidades
que financian y proveen los servicios en un sistema mucho ms complejo que el anterior a la
reforma; (2) el ministerio de salud que es encargado de la rectora tcnica y poltica, usualmente
carece de recursos suficientes y personal capacitado para ejercer dichas funciones; (3) el subsector
pblico es reducido substancialmente pero en muchos pases contina atendiendo a la poblacin
pobre y de bajo ingreso; (4) se ha acentuado la segmentacin del sistema que exista previamente,
haciendo an ms necesaria la articulacin o integracin del mismo; (5) en teora la
descentralizacin debera fomentar la responsabilidad, la participacin y la respuesta a las
necesidades locales, pero en la prctica la transferencia ha sido hecha sin asignar los recursos
necesarios a unidades locales que tampoco tienen el personal capacitado requerido; (6) hay
debilidad en establecer reglas claras para la transferencia de responsabilidades y se ha asumido que
la iniciativa privada o local resolver los problemas del sistema; (7) en algunos pases el subsector
privado se ha convertido en el principal asegurador y/o proveedor o en uno fundamental y ha
acumulado fuerte poder y resistido la regulacin (el BID estim que, a mediados del decenio del 90,
los planes de prepago privados servan a 50 millones de latinoamericanos, 10% de la poblacin
total, la mayora de ingreso medio-alto y alto); (8) los hospitales en la mayora de los pases
continan siendo financiados por presupuestos o recibiendo subsidios fiscales y sin verdadera
competencia entre ellos; (9) algunas reformas no hay mejorado ni la equidad ni la eficiencia, y (10)
la mayora de las reformas se hicieron desde arriba sin consulta amplia de los sectores involucrados
y, a pesar de declaraciones iniciales, ha habido escasa o nula participacin social en su diseo,
ejecucin y supervisin (Giordano y Colina 2000; Lloyd-Sherlock 2000a, 2003; Londoo y Frenk
2000; Homedes y Ugalde 2003).
Esta seccin analiza el impacto de las reformas en nueve aspectos clave: (1) unificacin o
integracin del sistema; (2) regulacin; (3) descentralizacin; (4) competencia entre aseguradoras/
proveedoras; (5) grado de privatizacin; (6) libertad de eleccin de asegurados y usuarios; (7)
eficiencia; (8) costo administrativo, y (9) participacin social.
1. Unidad o integracin del sistema y separacin de funciones

El grado de unidad (integracin o al menos coordinacin) del sistema de salud vara
considerablemente entre los pases, de mayor a menor (ver Cuadro 6): (a) pblico unificado o
integrado en Cuba; (b) seguro social unificado en Costa Rica; (c) seguro social unificado, integrado
funcionalmente con el pblico en Panam; (d) dual segmentado (pblico y privado), coordinado con
tendencia a la unificacin pero an necesitado de articulacin en Brasil; (e) dual coordinado
(pblicocon dos regmenes y privado) pero sin integracin plena en Colombia; (f) dual
coordinado (pblico-seguro social y privado) en Chile; (g) dual (pblico y privado) segmentado sin
coordinacin en Hait; (h) tripartito segmentado sin coordinacin (pblico, seguro social y privado)
en Ecuador (con programa separado para campesinos), El Salvador, Guatemala, Honduras,
Nicaragua, Per (en los tres ltimos el seguro social ofrece servicios en todo o en parte a travs de
proveedores privados) y Uruguay (la provisin del seguro social se ofrece principalmente por
entidades privadas sin nimo de lucro); (i) tripartito muy segmentado sin coordinacin (pblico,
seguro social y privado) en Paraguay y la Repblica Dominicana (en el ltimo la reforma estipula
mecanismos de coordinacin entre tres regmenes pero no se han implantado); (j) tripartito
146
altamente segmentado con baja coordinacin (pblicovarios, seguro socialvarios y privado) en

Argentina; y (k) tripartito altamente segmentado (pblicovarios, 14 seguros sociales y privado en
Bolivia. El Cuadro 6 tambin indica cuales grupos tienen programas separados, ya sea en el
subsector pblico como en el seguro social: las fuerzas armadas en todos los pases (salvo Costa
Rica y Panam), la polica en 8 pases, los funcionarios pblicos en 7 pases, los maestros y
universidades en 7 pases, y otros grupos en 7 pases (petroleros en 3, congresistas, jueces, mdicos,
turistas, etc.).
CUADRO 6
GRADO DE UNIDAD/ COORDINACION O SEGMENTACION, NUMERO DE
SUBSECTORES Y PROGRAMAS SEPARADOS, 2005
Pases Grado de Nmero de Subsectores y Subdivisin Programas Separados
Unidad/Coordinacin o Dentro de los Mismos Fuerza Otros
Segmentacin Armada
Argentina Altamente segmentado 3: Pblico (provincias, municipios), seguro S Congreso, poder
con baja coordinacin social y privado judicial, universidades
nacionales
Bolivia Altamente segmentado 3: Pblico (provincias, deptos., muni-cipios), S 14 seguros sociales de
sin coordinacin seguro social (varios) y privado salud
Brasil Segmentado con 2: Pblico (federal, estados, municipios) y S Empleados pblicos
coordinacin privado con planes privados,
polica
Colombia Coordinado sin 4: Contributivo, subsidiado, privado y S Maestros, trabajadores
integracin vinculado (pblico) petroleros
Costa Rica Totalmente unificado a 2. Seguro social y privado (minoritario pero No No
creciente)
Cuba Totalmente unificado 1: Pblico S c Turistas y extranjeros
Chile Segmentado con alta 2: Pblico-seguro social y privado S Polica (carabineros)
coordinacin
Ecuador Segmentado sin 3. Pblico, seguro social (campesino separado, S Polica
coordinacin proveedores externos) y privado
El Salvador Segmentado sin 3. Pblico, seguro social y privado S Maestros
coordinacin
Guatemala Segmentado sin 3: Pblico, seguro social y privado S Polica
coordinacin
Hait Segmentado sin 2: Pblico y privado ? Empleados pblicos
coordinacin con seguro mdico
Honduras Segmentado sin 3: Pblico, seguro social (parte por privado y S Universidad nacional
coordinacin pblico) y privado (pequeo)
Mxico Muy segmentado sin Pblico (varios), seguro social (varios) y S Empleados pblicos fe-
coordinacin privado (dos) derales/estatales,
petrleo
Nicaragua Segmentado sin 3: Pblico, seguro social (mediante prepaga) y S Ministerio
coordinacin privado Gobernacin (polica y
empleados)
Panam Integrado funcionalmente 2. Seguro social y pblico (privado muy No No
pequeo)
Paraguay Muy segmentado sin 3. Pblico, seguro social (varios regmenes) y S Polica, funcionarios
d
coordinacin privado pblicos y otros
grupos
Per Segmentado sin 3. Pblico, seguro social (EsSalud y EPS) y S Polica
coordinacin privado
Repblica Muy segmentado sin 3. Actual: pblico, seguro social y privado. S Varios grupos de
Dominicana coordinacin (s por Reforma: contributivo, contributivo-subsidiado, funcionarios pblicos,
reforma, no en vigor) subsidiado maestros, mdicos, etc.
Uruguay Muy segmentado sin 3. Pblico, seguro social (ms IAMC, IMAE) y S Polica, notarios
coordinacin privado pblicos, banca,
empleados pblicos
Venezuela Muy segmentado sin 3: Pblico, seguro social y privado b S Maestros, petroleros,
coordinacin b polica, universidades b
Fuente: Ver texto.

a
Segn se extiende la provisin privada se crea segmentacin. b El proyecto de ley de 2005 integra el seguro social y los
grupos separados (salvo fuerzas armadas) al sistema pblico nacional de salud y el ministerio debe coordinar el sistema.
c
Incluye personal de seguridad interna y alta dirigencia poltica. d Tienen derecho a un seguro privado mdico con
subsidio fiscal.
147
La separacin de funciones fue recomendada por el Banco Mundial (1993) de forma que el
subsector pblico se hiciese cargo de de la regulacin y el financiamiento pero no de la provisin
que quedara a cargo de proveedores privados y el seguro social. Un evaluacin publicada por la
OPS sobre el avance de la separacin de funciones entre rectora/regulacin, financiamiento,
aseguramiento, provisin y supervisin, concluye que: la mayora de los pases ha llevado a cabo o
est en proceso de separar esa funciones, el ministerio contina con las de coordinacin, regulacin
y formulacin de polticas, mientras que el financiamiento es muy diverso; la mayora de los pases
est introduciendo cambios en los modelos de gestin y en las relaciones entre los diferentes
actores, la mitad est estableciendo compromisos de gestin entre financiadores y proveedores en el
subsector pblico, muy pocos han logrado la autogestin en los hospitales y otros establecimientos
pblicos, y tres han entregado la gestin de un servicio pblico al subsector privado o parcialmente
privatizado los servicios (Infante, Mata y Lpez-Acua 2000).
El Cuadro 7 que resume el estado de la separacin de funciones en los 20 pases en 2004
muestra que el avance ha sido en realidad muy modesto. Slo dos pases han separado las funciones
total o casi totalmente (Colombia y Chile) y siete pases parcialmente: Argentina, Costa Rica,
Nicaragua, Per, Uruguay, Guatemala (slo en el paquete bsico), y en la Repblica Dominicana
(en la reforma an no implementada). En tres pases hay separacin baja o muy baja: El Salvador,
Honduras y Guatemala (fuera del paquete bsico). En nueve pases no hay separacin alguna:
Bolivia, Brasil, Cuba, Ecuador, Hait, Mxico, Panam, Paraguay y Venezuela (la ley pendiente de
aprobacin en 2005 crea un sistema integrado pero sin separacin de funciones). De manera que en
ms de la mitad de la regin o bien no ha ocurrido avance en la separacin ste ha sido mnimo.
148
CUADRO 7
SEPARACION DE FUNCIONES EN LOS SISTEMAS DE SALUD, 2005

Separacin de Funciones
Pases Grado Rectora/ Financiamiento Aseguramiento Provisin Supervisin
Regulacin
Argentina Parcial Nacin con Pblico: Nacin, Fondo (FSR), provincias, algunos Superintendencia
provincias municipios. Seguro social: OS. Privado: EMP, etc. (slo OS)
Bolivia No Ministerio Pblico (ministerio), seguro social, privado Ministerio
(dbil) (dbil)
Brasil No Federal, estados Pblico (Federal, estados, municipios) y privado Dividida entre
y municipios unidades federales
f
Colombia Total Ministerio Fondo Aseguradoras Proveedoras Superintendencia

CNSSS (FOSYGA) EPS, ARS IPS, ESS, ESE (todo el sistema)
Costa Parcial Ministerio Seguro social Seguro social y Ministerio g
Rica (dbil) privado (creciente)
Cuba No Estado
Chile Casi total Ministerio Pblico (FONASA) y Privado Pblico (SNSS) y Superintendenci
(ISAPRES) privado (ISAPRES, etc.) a (todo el
sistema)
Ecuador No Ministerio Pblico (ministerio), seguro social (provisin directa y con Ministerio
(dbil)b proveedores externos) y privado
El Bajo Ministerio Pblico (ministerio c), seguro social, privado Corte de
Salvador (dbil) Cuentas
Guatemala Bajo Ministerio Pblico (ministerio), seguro social, privado; separacin de 3 Ministerio
(dbil) funciones en el paquete bsico (muy dbil)
Hait No Ministerio Pblico (ministerio) y privado d Ministerio
(dbil) (muy dbil) d
Honduras Muy bajo Ministerio Pblico (ministerio), seguro social, privado Ministerio h
(dbil)
Mxico No Ministerio Pblico (federal, estados,e municipios), seguros sociales y privado Ministerio
(dbil) (dbil y parcial)
e
Nicaragua Parcial Ministerio Pblico (ministerio); seguro social financiamiento y EMP Ministerio
(dbil) provisin; y privado (dbil) i
Panam No Ministerio Seguro social; pblico (ministerio) No
Paraguay No Ministerio Pblico (ministerio), seguro social, privado Superintendenci
, CNS a no autnoma,
dbil
Per Parcial Ministerio Pblico (ministerio); seguro social (asegura, financia y provee en Ministerio,
(dbil) parte, ms proveedoras (EPS), y privado Superintendecia
j
Repblica Casi total pero Ministerio, TSS y SNS Aseguradoras Proveedoras Superintendenci
Dominica en la reforma a CNS ARS PSS a (todo el
na sistema, an no
completo)
Uruguay Parcial Ministerio Pblico: ministerio (asegura, financia), ASSE (provee); seguro Ministerio
social: BPS (asegura, financia), IMAC/IMAE (proveen); y privado
Venezuela No Ministerio Pblico (ministerio), seguro social (varios) y privado (el proyecto Superintendenci
(dbil) integra los dos primeros en el SPNS, pero sin separar sus a de seguridad
funciones) social k
Fuentes: Ver texto.
a
Slo parte de la reforma haba sido implementada en mayo de 2005; en el financiamiento la recaudacin se har por la
Tesorera de Seguridad Social (TSS) y las asignaciones por ste y el Seguro Nacional de Salud (SNS).
b
La ley del sistema nacional de salud de 2002 refuerza estas funciones del ministerio, pero no separa las funciones.
c
El ministerio de hacienda hace asignaciones presupuestarias al ministerio de salud y directamente a los hospitales que
tienen autonoma financiera.
d
La estrategia de 2004 para el paquete bsico separa las funciones de rectora y financiamiento (ministerio) y las de
provisin a travs de entidades privadas y pblicas en los distritos; la supervisin del financiamiento est a cargo de la
Contralora
e
Hay cierta separacin de funciones entre el gobierno federal y los estados; respecto a la supervisin, los estados tienen
independencia; los seguros sociales son autnomos; el subsector privado no es regulado ni supervisado efectivamente
por el ministerio (salvo las normas generales) y los seguros privados tienen supervisin aparte.
f
Hay un Consejo Nacional de Salud Complementaria y un Organismo Nacional de Salud Complementaria que norman y
supervisan al subsector privado.
149
g
La Contralora General de la Repblica controla el gasto de salud, pero el seguro social y otras entidades autnomas
tienen auditoras propias.
h
El ministerio supervisa al seguro social, pero no a los seguros privados que estn regulados y supervisados por la
Comisin Nacional de Banca y Seguros.
i
La nueva ley de seguridad social pendiente de promulgacin a mediados de 2005, crea la superintendencia de seguridad
social que vigilar al seguro social.
j
El ministerio supervisa el subsector pblico pero no al seguro social; la superintendencia de EPS fiscaliza a las
proveedoras, y la superintendencia de banca y seguros a los seguros privados.
k
El proyecto de ley de salud en debate en 2005 encarga a esta superintendencia del sector salud, pero otorga otras
funciones a la Contralora General de la Repblica y una nueva contralora dentro del ministerio; la ley de 2002 estipul
que la superintendencia de seguros vigilara un fondo en los seguros privados y planes de salud.
Usualmente los pases que tienen alta segmentacin (carecen de integracin) no tienen
tampoco separacin de funciones. Pero la integracin y la separacin de funciones pueden operar de
manera conjunta u opuesta. Por ejemplo, Cuba tiene un sistema totalmente integrado pero no hay
separacin de funciones; Costa Rica tambin tiene un sistema integrado con funciones separadas de
rectora y provisin pero no separadas en aseguramiento y financiamiento; y Colombia tiene un
sistema articulado sin integracin pero completa separacin de funciones (Cuadros 6 y 7). En el
resto de esta seccin se explica con ms detalle la situacin de todos los pases en cuanto al grado
de integracin de sus sistemas y la separacin de funciones.
La funcin de rectora-regulacin est a cargo del ministerio en todos los pases pero ste tiene
dbil poder en la mayora de estos. El ministerio tambin ejerce la funcin de supervisin en la mitad
de los pases y en la otra mitad hay una superintendencia u otro tipo de agencia; en al menos un tercio
de los pases el poder supervisor es slo parcial o dbil. Las funciones de financiamiento,
aseguramiento y provisin no estn separadas en 13 pases, y en la mayora de ellos (ocho) se ejercen
simultneamente por cada uno de los tres subsectores (pblico, seguro social y privado); igualmente en
brasil por los subsectores pblico-seguro social y privado, en Hait por los subsectores pblico y
privado, en Panam por el seguro social y el privado, y en Cuba slo por el Estado. Estas tres funciones
estn parcialmente separadas en 5 pases, porque aunque tienen tres subsectores hay una separacin
dentro del seguro social que es asegurador-financiador en todas pero la provisin se hace slo por
proveedoras privadas o conjuntamente con el seguro social (Argentina, Costa Rica, Nicaragua, Per y
Uruguay, en ste el ministerio asegura y financia mientras que la provisin se hace por una entidad
pblica aparte, en el seguro social ste asegura y financia y la provisin se hace por las IAMC). Slo en
Colombia las tres funciones estn completamente separadas, mientras que en Chile el aseguramiento y
el financiamiento son pblico-seguro social mientras la provisin es pblica-seguro social y privada.
Sigue el anlisis detallado de los pases.
Argentina. No hubo una propuesta (ni siquiera se debati) la integracin de los tres
subsectores y todas las provincias, la reforma no se plante para el conjunto del sistema de salud,
sino de manera parcial: una concentrada en las OS y otra en el subsector pblico. Varios expertos
coinciden en que ha aumentado la segmentacin entre los tres subsectores y dentro de cada uno de
ellos, y que la falta de coordinacin y articulacin impide la conformacin de un sistema de salud
(Flood 1997; Centrngolo y Devoto 2002). La reforma no integr los programas separados de las
fuerzas armadas, el congreso y el poder judicial; tampoco ha logrado implementar la separacin de
funciones. Hay mltiples entidades de salud: (a) El Ministerio de Salud y Ambiente tericamente
ejerce la rectora pero las provincias gozan de total autonoma en polticas de salud y son los
proveedores de los servicios (tambin algunos municipios grandes; algunos hospitales de la Nacin
fueron transferidos a las provincias); el ministerio asiste al gobierno para entender las polticas,
normas, planes y acciones sanitarias, y con las otras autoridades sanitarias realiza acciones
conjuntas de promocin, educacin, prevencin y control de enfermedades; los hospitales pblicos
deben convertirse en entes de gestin descentralizada. El Consejo Federal de Salud (COFESA) est
integrado por los ministerios de salud de todas las provincias y de la ciudad de Buenos Aires. (b) El
subsector de seguro social est organizado en numerosas OS que se financian por cotizaciones de
150
empleadores y trabajadores, son principalmente administradas por los sindicatos, y normalmente

contratan servicios con otros proveedores. (c) El subsector privado tiene mltiples proveedores:
Empresas Mdicas Prepago (EMP) con fines de lucro que contratan con las OS para proveer
servicios y tienen tambin afiliados voluntarios grupales o individuales (cubran 2,9% de la
poblacin en 2003); mutuales y proveedores independientes, que se financian con los pagos de las
OS y de los otros asegurados. (d) El Fondo Solidario de Redistribucin ha cambiado su propsito de
reducir las desigualdades entre las OS hacia garantizar un mnimo por asegurado y familiar
dependiente que asegure el paquete bsico. (e) La Superintendencia de Servicios de Salud creada en
1998, es un ente del ministerio pero descentralizado y autrquico, que regula, controla y fiscaliza a
las OS (no a las EMP, ni a servicios pblicos provinciales, municipales y privados), aprueba a las
OS, controla la calidad de su atencin y los cambios de afiliados entre ellas, el cumplimiento del
paquete bsico, y el cobro automtico de deudas de las OS y otros proveedores con los hospitales
descentralizados. Pero hay informacin importante que se compila por otros organismos (por
ejemplo, los cambios entre OS) en vez de hacerse por la Superintendencia (MSA 2005; OPS 2005a;
Torres 2005a, 2005b; SSS 2005). No hay separacin de funciones.
Bolivia. Existe una tremenda fragmentacin y clara falta de coordinacin entre los tres
subsectores y dentro de cada uno de ellos, tampoco hay separacin de funciones ya que cada
subsector combina las funciones de seguro, provisin y financiamiento (OPS 2005a: 18). El cdigo
de seguridad social estipul la unidad de los diversos seguros sociales e instituciones en un solo
ente gestor, pero apenas promulgado dicho cdigo y creada la Caja Nacional de Seguridad Social se
aprob legalmente la coexistencia de otras cajas o seguros autnomos que crecieron hasta 14 en
2000, con diversas condiciones, prestaciones y financiamiento. El Instituto Nacional de Salud
(INASES) se supone que coordine estas entidades pero en la prctica no lo hace. De acuerdo con la
ley, el ministerio ejerce la rectora del sistema de salud, pero tampoco esta norma se ejecuta, incluso
ya se ha apuntado que slo una parte de las prestadoras privadas est inscrita en el sistema nacional
de informacin (Guerrero 2000). El paquete bsico puede ser ofrecido por mltiples proveedores
como entidades pblicas, los seguros sociales, ONGs, iglesias y privados con nimo de lucro. Un
Fondo Solidario Nacional establecido en 2003 debera asignar recursos adicionales a los municipios
que tienen dficit para satisfacer la demanda de servicios. No hay separacin de funciones (Sojo
2003; Banco Mundial 2004)
Brasil. Antes de la reforma haba un sistema de salud segmentado por seis subsectores con
recursos, instalaciones y clientelas propias: el seguro social, el ministerio de salud, los funcionarios
pblicos, los militares, los estados y los municipios. En 1993 el seguro social de salud (que tena el
doble de recursos que el ministerio) fue cerrado y todo su personal, instalaciones, recursos y
usuarios fueron transferidos y unificados con los del ministerio, as como coordinados con los de los
estados y municipios, en un slo subsector pblico (Sistema nico de Salud: SUS). Pero la
transicin del sistema de seguro social para los trabajadores hacia un sistema pblico nico
orientado a toda la poblacin tom tiempo y enfrent fuertes obstculos. Adems, las fuerzas
armadas y la polica mantienen sus propios programas pblicos, tanto a nivel federal como estatal, y
los empleados pblicos federales y estatales (as como de los grandes municipios) estn cubiertos
por planes privados (21% de los planes de salud totales). El SUS est descentralizado en tres niveles
coordinados (federal, estatal y municipal), cada uno con funciones de direccin-regulacin,
financiamiento y provisin, por lo cual subsiste una enorme heterogeneidad; adems hay un
subsector privado muy importante y creciente que tiene fuerte interpenetracin con el SUS. (a) El
Ministerio de Salud federal es el coordinador nacional del SUS, en negociacin con los estados y
municipios a travs del Consejo Nacional de Salud (con representantes de los tres niveles); disea
polticas y planes, incluyendo la reestructuracin de los municipios; aporta la mayora del
financiamiento pblico; detecta insuficiencias y emergencias locales o regionales y usando
incentivos promueve acciones focalizadas a corto plazo; monitorea, supervisa y evala el sistema,
incluyendo al subsector privado. No hay una Superintendencia como en otros pases, varias
151
unidades federales se dividen esas funciones en relacin al SUS; por otra parte, el Consejo Nacional
de Salud Suplementaria (CNSS) dicta normas y la Agencia Nacional de Salud Suplementaria
(ANSS) supervisa el subsector privado. Un fondo de compensacin (Fundo de Aes Estratgicas e
de Compensao: FAEC) intenta reducir las diferencias regionales en cuanto al financiamiento de
procedimientos especialmente de alta complejidad basado en prioridades federales. (b) Las
secretaras de salud de los estados tambin tienen funciones reguladoras dentro de sus propias
jurisdicciones, financiamiento (parte por transferencias federales y suyas propias) y provisin; los
estados organizan y regulan el sistema de referencia, y coordinan las acciones de mayor
complejidad. (c) Las secretaras de salud de los municipios reciben recursos federales y estatales de
acuerdo con responsabilidades que asumen a nivel local, especialmente el paquete bsico y el
programa de salud de la familia. (d) El subsector privado (SPS) es el que genera la mayora del
gasto de salud; funciona independientemente del SUS, sin conexiones organizativas, institucionales
y financieras, salvo su regulacin y supervisin por el gobierno federal; est compuesto empresas
de medicina de grupo (prepagas similares a las HMO, las de mayor cobertura), cooperativas
mdicas que restringen el uso a una lista de proveedores, grandes empresas con planes de salud para
sus empleados (directos o subcontratados), seguros mdicos de reembolso, entidades filantrpicas y
gasto directo de las familias (Medici 2002a; Biasoto 2004a, 2004b; IBEGE 2005; OPS 2005a). No
hay separacin de funciones.
Colombia. Antes de la reforma, exista una enorme multiplicidad y tres subsectores
principales: pblico con tres niveles (nacional, departamental y municipal); mltiples seguros
sociales (sistema general bajo ISS, funcionarios pblicos en Cajanal, empleados de comunicaciones
en Caprecom, ms fuerzas armadas, maestros pblicos, trabajadores petroleros, congresistas y otras
1,000 cajas de previsin), y subsector privado (medicina prepaga, clnicas y profesionales de
prctica privada). El nuevo sistema elimin los subsectores y los unific, pero subsisten programas
separados al menos para las fuerzas armadas, maestros y petroleros120 (ver seccin B-1). La reforma
colombiana, como ninguna otra, separ las funciones de direccin, financiamiento, aseguramiento,
provisin y supervisin, a travs de las siguientes entidades: (a) El Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud (CNSSS), adscrito al Ministerio de Salud, dirige el sistema, define los paquetes
bsicos de prestaciones (Planes Obligatorios de Salud: POS y POSS), determina la capitacin
(Unidad Per Capita: UPC), elabora mecanismos para controlar la seleccin de riesgos, y administra
el fondo de compensacin. (b) El Ministerio de Salud que ejerce la rectora tcnica, dicta las
polticas y los planes y prioridades, expide normas, formula y aplica criterios d evaluacin de
eficiencia, provee asistencia tcnica a nivel nacional y promueve la descentralizacin de la
provisin desde la nacin hacia los departamentos y municipios. (c) La Superintendencia Nacional
de Salud (SNS) que regula, supervisa y ejerce el control financiero de las aseguradoras y
proveedoras, disea los mecanismos de control de la calidad de los servicios, y establece el marco
para la transformacin de los hospitales pblicos en entes autnomos. (d) El Fondo de Solidaridad y
Garanta (FOSYGA) que asigna las UPC a las aseguradoras, cuando stas generan un excedente
entre ste y los POS deben transferirlo al fondo, mientras que si ocurre un dficit el fondo lo cubre
con subsidios. (e) Las aseguradoras que son de dos tipos: Empresas Promotoras de Salud (EPS), que
pueden operar tanto en el rgimen contributivo como en el subsidiado, y Administradoras del
Rgimen Subsidiado (ARS) que estn limitadas a ste (la enorme mayora de los afiliados del
rgimen subsidiado estn en ARS); ambos tipos de aseguradoras afilian, recaudan, y ejercen el
manejo financiero, reciben la UPC, transfieren excedentes o reciben subsidios y contratan a las
proveedoras. (f) Las proveedoras que son de tres tipos: Instituciones Proveedoras de Servicios (IPS)
en el rgimen contributivo, Empresas Solidarias de Salud (ESS) en el rgimen subsidiado, y
Empresas Sociales Estatales (ESE) que son los antiguos hospitales pblicos ahora descentralizados,
con autonoma administrativa y financiera, as como criterios gerenciales y rgimen de contratacin
120
Las entidades de salud del sector pblico tenan dos aos para transformarse en aseguradoras (EPS) o
liquidarse pero ello no ocurri as y subsisten regmenes separados (OPS 2005).
152
privados (pero la mitad contina dependiente del Estado y recibiendo subsidios fiscales); las IPS
son contratadas por las EPS, mientras que las ESS son contratadas por las ARS, y las aseguradoras
y proveedoras contratan las ESE (basado en legislacin en vigor). A fines de 2004 haba cuatro
proyectos de ley para reformar el sistema en vigor alguno de ellos de manera drstica (AISS 2005).
Hay separacin de funciones: rectora/regulacin (ministerio), financiamiento (FOSYGA),
aseguramiento (EPS, SRS), provisin (IPS, ESS, ESE), y supervisn (superintendencia).
Costa Rica. Desde antes de la reforma, exista un sistema unificado en el seguro social
(CCSS), la reforma introdujo tres cambios principales: los programas de prevencin y promocin
que antes ofreca el ministerio se han traslado a la CCSS (que antes esencialmente tena servicios
curativos), se separ la funcin de provisin y se aument la provisin privada, y se introdujeron
compromisos de gestin entre la CCSS y los proveedores. El subsector pblico se compone del
ministerio de salud (MINSA) que legalmente ejerce la rectora, regulacin, coordinacin y
monitoreo121 (pero en la prctica el ministerio es dbil y subsisten problemas de coordinacin entre
ste y la CCSS, explicados despus); hay varias entidades autnomas con sus propios recursos
como el Instituto Nacional de Seguros (INS) que tiene el monopolio de los riesgos laborales y de
los planes de seguro mdico, y el instituto de acueductos y alcantarillado. La CCSS, a travs del
programa de enfermedad-maternidad, es la institucin principal en el sector, con cuatro funciones
(divididas internamente entre cuatro unidades administrativas): aseguradora para casi toda la
poblacin; financiadora con recaudacin centralizada y asignadora de los recursos para ofrecer un
conjunto de servicios integrales en los tres niveles; compradora de servicios principalmente dentro
de la propia institucin as como de proveedores privados, mediante compromisos de gestin, y
fijadora de estndares para los servicios. El subsector privado, complejo y variado, incluye algunos
programas mixtos que existan antes de la reforma y han sido expandidos por sta: medicina mixta
en que el asegurado escoge y paga a un mdico privado para la consulta externa y la CCSS provee
exmenes y medicinas; medicina de empresa en la que el empleador organiza un consultorio y paga
a un mdico para atender a los trabajadores y sus familias, y la CCSS provee el diagnstico y
medicinas; cooperativas organizadas por trabajadores de la salud y un acuerdo con la Universidad
de Costa Rica, que reciben apoyo financiero del ministerio y la CCSS comprometindose a atender
una poblacin adscrita (estas ltimas cubran a 11% de la poblacin en 2000).122 Modalidades
privadas con nimo de lucro introducidas o impulsadas por la reforma son: alrededor de 100
proveedores (hospitales, clnicas, consultorios dentales, laboratorios, empresas farmacuticas, de
mantenimiento y de equipos de diagnstico, radiacin, quimioterapia, etc.) que contratan con la
CCSS, y planes de seguros o seguros prepagos que monopoliza el INS. Por ltimo hay entidades sin
nimo de lucro como la Cruz Roja, ONGs., etc. Debido a la amplia cobertura de la poblacin por la
medicina formal, es muy pequea la medicina tradicional. Las funciones estn parcialmente
separadas: el ministerio ejerce la rectora/regulacin y la supervisin, pero la Contralora General de
la Repblica controla el gasto de salud y el seguro social y otras entidades autnomas tienen
auditoras propias; la CCSS es el financiador y principal proveedor de servicios en instalaciones
propias, as como a travs de compras a proveedores privados y medicina mixta (Martnez y Mesa-
Lago 2003; Sojo 2003; OPS 2005a).
Cuba. Antes de la reforma haba seguro social de maternidad, aunque no de enfermedad,
pero existan numerosas mutualidades y cooperativas mdicas, as como clnicas privadas, que
cubran a la poblacin urbana en enfermedad, el grueso de la poblacin estaba a cargo del subsector
pblico ya fuese del ministerio, servicios universitarios y de algunos municipios. Todas las
121
El ministerio mantuvo los programas de nutricin infantil y estimulacin del desarrollo, que no
concordaban con las funciones de la CCSS.
122
Para un estudio de estas y otras modalidades de cooperacin entre la CCSS y el subsector privado, sus
ventajas e inconvenientes, ver Arce 1998. Sobre las cooperativas y una comparacin de sus resultados
con los de las clnicas de la CCSS ver La Forgia 2005.
153
entidades privadas, mutuales y cooperativas fueron colectivizadas e integradas al sistema nacional

de salud (SNS) que tambin absorbi a todos los proveedores pblicos (Mesa-Lago 2003a). No hay
separacin de funciones, todas las cuales estn concentradas en el SNS pblico. El ministerio
(MINSAP) ejerce la rectora del sistema y concentra la mayora de las funciones sanitarias (ver
seccin E-3); el financiamiento se hace a travs del presupuesto estatal. Existe una red hospitalaria
separada para las fuerzas armadas, personal de seguridad interna y alta dirigencia poltica. Tambin
desde 1987 se cre un servicio estatal especial que ofrece atencin de alta calidad a los turistas y
otros extranjeros (SERVIMED), el cual incluye servicios en los hoteles, 20 farmacias y una cadena
de tiendas pticas, todos estos servicios se cobran en divisas (OPS 2005a).
Chile. Antes de la reforma, el sistema de salud era pblico pero fragmentado en unos 35
seguros sociales o programas de enfermedad-maternidad incluyendo: obreros, independientes e
indigentes (SNS), empleados (SERMENA), fuerzas armadas, polica (carabineros), penitenciara,
Universidad de Chile, Empresa Nacional de Petrleo, banca, y mutuales de seguridad (accidentes
del trabajo y riesgos profesionales). Cada grupo tena su programa de seguro social autnomo con
administracin, financiamiento y prestaciones distintos. El sector privado tena una participacin
marginal como proveedor y los seguros de salud eran casi inexistentes (Bitrn y Almarza 1997:
23). Los programas de empleados y obreros fueron fusionados en 1979 en el sistema pblico
unificado, pero no el de las fuerzas armadas; las ISAPRES fueron creadas en 1981 introduciendo
una divisin entre los sistemas pblico y privado y fomentando la segmentacin (Mesa-Lago 1985).
La reforma ha separado las funciones: la rectora/regulacin (ministerio), el aseguramiento-
financiamiento (FONASAque asigna subsidios a los necesitados y financia bienes pblicos, e
ISAPRES), la provisin (SNSSpor regiones y municipios, ISAPRES, etc.) y la supervisin
(superintendencia). Las principales instituciones de salud y sus funciones, reguladas por la ley de
Autoridad Sanitaria de 2004, son: (a) El Ministerio de Salud ejerce la rectora del sistema, disea
polticas, planes y lineamientos estratgicos de salud, coordina el sistema, dicta normas generales,
vigila el cumplimiento de la ley y evala los resultados; tambin formular, evaluar y actualizar
GES, establecer niveles mnimos iguales para el subsector pblico y privado, y acreditar a los
proveedores pblicos y privados institucionales e individuales. (b) El Fondo Nacional de Salud
(FONASA) es la aseguradora y financista del sistema pblico, recauda cotizaciones de sus afiliados,
aportes fiscales, copagos de afiliados que ejercitan la libre eleccin y pagos de no afiliados que
utilizan los servicios pblicos, financia la atencin a los tres niveles y asigna subsidios a la
poblacin pobre y de bajo ingreso. (c) El Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) es la
proveedora del sistema pblico (en el segundo y tercer nivel) y la principal en el pas (cuenta con
75% de las camas hospitalarias), bajo la responsabilidad del ministerio de salud pero
descentralizado en 28 servicios de salud regionales que operan los hospitales (tambin contrata con
proveedores privados para servir en ciertas reas o prestaciones especficas), mientras que los
municipios proveen el primer nivel de atencin (la ley de 2004 establece establecimientos
autogestionados, desconcentrados del ministerio, en los Servicios de Salud con mayor complejidad
tcnica, especialidades y prestaciones); subsiste un programa pblico separado para las fuerzas
armadas. (d) El Fondo de Compensacin Interisapres entre todas las ISAPRES abiertas (no las
cerradas) iguala riesgos en salud derivados de diferencias en edad y sexo neutralizando el efecto de
las diferencias en morbilidad entre los beneficiarios respecto a un plan de salud estndar. (e) Dentro
del subsector privado los actores principales son las 17 Instituciones de Salud Previsional
(ISAPRES), aseguradoras autnomas privadas con o sin nimo de lucro que recaudan y administran
las cotizaciones y pueden tambin ser proveedoras de servicios o contratar otras proveedoras
privadas; adems hay 73 mutuales de seguridad, as como hospitales, clnicas, centros mdicos y
laboratorios independientes. (e) La Superintendencia de Salud, dependiente del ministerio:
supervisa y controla tanto a las ISAPRES como a FONASA,123 as como a los proveedores pblicos
123
Una Superintendencia de ISAPRES fue establecida en 1990 por el gobierno democrtico (bajo el
gobierno militar FONASA ejerca la supervisin); la ley de 2004 unific todas las funciones
154
y privados y GES; mantiene registros nacionales de proveedores institucionales e individuales

acreditados; interpreta las disposiciones legales, vela por el cumplimiento de dichas normas y dicta
resoluciones e instrucciones; resuelve los litigios entre las ISAPRES o FONASA y sus respectivos
asegurados; requiere informacin de todos los proveedores, realiza estudios tcnicos, elabora
estadsticas y difunde informacin, e impone sanciones a los violadores de las normas (MINSAL
2004; Ley 19,937 2004; Ley 19,966 2005; Ley 20,015 2005).
Ecuador. Hay segmentacin entre los tres subsectores, cada uno de los cuales tiene su
propia organizacin, administracin, financiamiento y provisin; el mandato constitucional de crear
un sistema nacional de salud se plasm en la ley de 2002 que encarga al ministerio de la
coordinacin del sistema, pendiente de un reglamento (a pesar de mltiples gestiones del autor fue
imposible determinar si dicho reglamento ha sido aprobado). El subsector pblico est integrado
principalmente por el ministerio, hay otras entidades con sus propias redes (Beneficencia de
Guayaquil, Lucha contra el Cncer, Cruz Roja, universidades) y servicios en algunos municipios; el
ministerio ejerce la rectora, regulacin y supervisin del sistema, financiamiento y provisin de
servicios, su funcin rectora-supervisora es dbil pero debe ser reforzada por la ley de 2002 que le
da autoridad sobre todas las entidades de salud aunque respetando su autonoma. El Consejo
Nacional de Salud (CONASA) es un rgano adscrito al ministerio para concertar la poltica
nacional entre todos los actores y niveles del sistema, formular con el ministerio el paquete bsico y
coordinar su implementacin y promover la calidad tcnica y la participacin; hay consejos
provinciales y cantorales de salud con funciones diversas. El seguro social (IESS) tiene un rgimen
general y el Seguro Social Campesino (SSC); el establecimiento de este ltimo debe ser solicitado
por la comunidad pero se basa en un estudio previo de factibilidad del IESS respecto al tamao del
grupo e instalaciones existentes. La ley de reforma de seguridad social orden al IESS dividir la
administracin de los seguros en unidades bsicas de negocios, la direccin de salud del IESS est a
cargo de los bienes pblicos de salud, la prevencin y promocin, adems compra servicios,
mediante contratos, con las propias unidades de la institucin o con proveedores externos pblicos o
privados, cargando el costo al fondo de salud del IESS. Las fuerzas armadas tienen su propio seguro
de salud (ISSFA), as como la polica (ISSPOL). El subsector privado es muy importante y debe ser
registrado y autorizado por el ministerio: el que tiene nimo de lucro se compone de hospitales,
clnicas, consultorios, unos 10,000 mdicos con oficinas propias y unas pocas compaas prepagas
la gran mayora ubicadas en las ciudades principales; sin nimo de lucro son las ONGs,
organizaciones de base, iglesias, etc. No hay separacin efectiva de funciones; la ley orgnica del
sistema nacional de salud de 2002 mantiene bsicamente la situacin anterior: la rectora,
regulacin, supervisin y coordinacin, as como la definicin y vigilancia del paquete bsico, en el
ministerio; el aseguramiento por cada una de las entidades actuales (el IESS, las fuerzas armadas y
la polica deben extender su cobertura); el financiamiento repartido entre dichas entidades (con un
aporte fiscal para el paquete bsico), y la provisin mixta actual aunque coordinada (LOSNS 2002;
IESS 2005; OPS 2005a).
El Salvador. Existe segmentacin sin coordinacin entre los tres subsectores. El pblico se
compone fundamentalmente por el ministerio el cual ejerce la rectora y la regulacin (sta a travs
del Consejo Superior de Salud, una unidad del ministerio), aunque el seguro social es autnomo y el
subsector privado es poco regulado; la provisin se hace centralmente por el ministerio, los hospitales
pblicos, y los Sistemas Bsicos Integrados de Salud (SIBASI), 27 en 2002, que ofrecen atencin en
los dos primeros niveles (por el ministerio, el seguro social, ONGs, empresas privadas, y curanderos
o parteras; APSAL 2002); el financiamiento es por asignaciones del ministerio de hacienda al
ministerio de salud y directamente a los hospitales que tienen autonoma financiera; la supervisin y
auditora de todo el sistema se ejerce por la Corte de Cuentas de la Repblica. La Sanidad Militar
fiscalizadoras de los sectores pblico y privado bajo una Superintendencia de Salud (Ley 19,937 de
2004).
155
tiene un programa separado autnomo para las fuerzas armadas. El seguro social (ISSS) est unificado
para asalariados pblicos y privados, salvo los maestros que tienen el Bienestar Magisterial separado.
La falta de coordinacin del sistema genera duplicacin de servicios pero tambin vacos; hay
usuarios que usan dos proveedores pblicos simultneamente, y asegurados en el ISSS y en seguros
privados. El subsector privado con nimo de lucro est concentrado en la capital y las reas ms
urbanizadas y compuesto por al menos 3 compaas privadas de seguro, as como clnicas y hospitales
privados (estos ltimos prestan algunos servicios a afiliados del seguro social y del programa de
maestros); el componente principal sin nimo de lucro son las ONGs, no hay informacin sobre la
medicina tradicional pero probablemente es importante (OPS 2005a). No hay separacin de funciones
porque los tres subsectores combinan la mayora, salvo la regulacin por el ministerio de salud, el
financiamiento pblico por el ministerio de hacienda, y la supervisin por la corte de cuentas; el
ministerio estaba promoviendo un plan en 2001 para reforzar su rectora y separarla de las funciones
reguladoras y de provisin. La propuesta consensuada de reforma de 2000 recomend un sistema
nacional de salud que coordinase y fortaleciese los tres subsectores, con un modelo de provisin mixto
que articulase los mismos (donde el subsector privado no sera substitutivo sino complementario de
los pblico y de seguro social); el gobierno no sigui dichas recomendaciones y elabor una propuesta
de ley que privatizaba la provisin y el financiamiento, lo cual provoc una huelga fuerte y
prolongada de los mdicos y sindicatos que interrumpi el proceso de reforma (Mesa-Lago 2001b,
2003, ver seccin E-9).
Guatemala. Hay segmentacin, falta de coordinacin y escasas conexiones entre los tres
subsectores: El pblico se concentra en la provisin de bienes pblicos y la atencin primaria con
tres niveles: el ministerio, los 15 departamentos con distritos de rea y los municipios, as como el
fondo social contra la pobreza; el ministerio (MSPAS) ejerce una dbil rectora, regulacin y
supervisin del sistema. Adems hay servicios separados para la sanidad militar (fuerzas armadas) y
el ministerio de gobernacin (empleados y polica). El seguro social (IGSS) cuyo programa de
enfermedad-maternidad se concentra en servicios curativos (88% de las camas son hospitalarias y
slo 8% para atencin primaria) funciona en 15 de los 22 departamentos. La falta de conexin entre
los dos primeros subsectores genera duplicacin en la prestacin de servicios en algunos
departamentos y vacos en otros; uno de los objetivos de la reforma es promover la coordinacin
entre el MSPAS y el IGSS, en 1999 ambos acordaron coordinar la provisin del paquete bsico con
niveles similares en Escuintla, pero dicho acuerdo no se ha extendido de igual manera a otros
departamentos. El subsector privado est dividido en tres grupos: uno sin nimo de lucro compuesto
principalmente por unas 600 ONGs que ofrecen servicios de atencin primaria; otro grupo con
nimo de lucro que incluye hospitales, clnicas y consultorios privados (concentrados en la capital y
principales ciudades), as como seguros y medicina prepaga, y, el tercero la medicina tradicional
(OPS 2005a).124 El paquete bsico se ofrece por tres tipos de proveedores: Prestadoras de Servicios
de Salud (PSS), que lo ofrecen de manera directa; Administradoras de Servicios de Salud (ASS), de
naturaleza mixta que pagan al personal, compran insumos y financian a proveedoras del ministerio;
y el propio ministerio a travs de servicios propios; el ministerio supervisa todo el programa. Las
PSS y las ASS son principalmente ONGs (cerca de 100 con 161 convenios firmados con el
ministerio en 2002), y en menor medida el seguro social (IGSS), cooperativas, municipios, iglesias,
etc. (Sojo 2003; La Forgia 2005). No hay separacin de funciones, excepto en el paquete bsico que
distingue las funciones de administracin, financiamiento y provisin.
Hait. Hay en la prctica dos subsectores principales (pblico y privado) porque el seguro
social es minsculo. En el pblico el ministerio (MSPP) es la nica institucin, ejerce virtualmente
todas las funciones: rectora, regulacin, financiamiento (en parte subsidiando a ONGs y otros
124
En 2002 comenz un proyecto piloto de medicina popular tradicional en 4 departamentos que se
articular con el subsector pblico; el rea de salud de una regin indgena tiene personal bilinge de
origen maya (PNUD 2003).
156
proveedores), provisin de servicios a un 20% de la poblacin, y supervisin de todo el sistema (la

fiscalizacin del financiamiento la hace la Contralora). Debido a la falta de recursos financieros y
humanos, as como de informacin, el control y supervisin del ministerio es muy dbil, la mayora
de los establecimientos pblicos funciona autnomamente y ms an los privados. El seguro social
de enfermedad-maternidad tiene muy poca importancia, pero los funcionarios pblicos tienen un
seguro mdico propio. El nmero de proveedoras en el subsector privado se desconoce (se dice que
puede llegar a 400) y se dividen en cuatro tipos: sin nimo de lucro integrado principalmente por
ONGs, tambin iglesias, etc.; con nimo de lucro compuesto por profesionales de la medicina que
laboran en oficinas o clnicas en la capital y otras ciudades importantes; mixto sin nimo de lucro
cuyo personal es pagado por el Estado pero la administracin est a cargo de los proveedores; y la
medicina tradicional es un proveedor de gran importancia. La actual estrategia del ministerio, con
apoyo del BID y la comunidad internacional, propone que se concentre en la rectora, diseo de
polticas, supervisin y evaluacin, delegando la provisin de un paquete bsico a los distritos
municipales a travs de contratos con proveedoras privadas o pblicas (incluyendo posibles
aseguradoras que subcontrataran con dichas proveedoras), trasfirindoles el financiamiento (BID
2003; US-SSA 2004; OPS 2005a; secciones D-1 y E-3). No hay separacin de funciones.
Honduras. El sistema de salud es fragmentado y desintegrado con duplicacin de
esfuerzos, acciones y gastos hay leyes para cada actor principal, sin coordinacin que impiden el
proceso de integracin y pocos esfuerzos conjuntos entre los tres subsectores (OPS 2005a: 22). El
ministerio ejerce la rectora, regula, define las funciones y prioridades, elabora los planes, controla y
supervisa el sistema (incluso al seguro social); adems es el principal administrador de recursos
humanos, financista y proveedor de servicios en el pas; hay nueve regiones de salud que se dividen
en 39 reas. Las fuerzas armadas tienen instalaciones propias que atienden a sus miembros; la
universidad nacional ofrece servicios a profesores, administradores y estudiantes; algunos
municipios tienen tambin instalaciones. El seguro social (IHSS) otorga servicios directos en dos
departamentos, pero no tiene instalaciones en otros departamentos por lo cual firma contratos con el
subsector privado en tres de ellos y a travs de servicios articulados con algunos hospitales y
clnicas materno-infantiles co-gestionadas con los municipios en otros dos departamentos. Para
extender la cobertura en reas geogrficas desprotegidas, organiz Sistemas Locales de Seguridad
Social (SILOSS) en cuatro ciudades/reas, que prestan el primer nivel de atencin y delega al
subsector privado los niveles segundo y tercero de atencin. Otra modalidad de transferencia es el
mdico de empresa en el cual el empleador instala y financia en su centro de trabajo un consultorio
de primer nivel para sus trabajadores y el IHSS le suministra diagnstico, consulta especializada y
hospitalizacin. El subsector privado se compone de hospitales, clnicas y laboratorios con nimo
de lucro; 10 aseguradoras privadas; y entidades sin nimo de lucro como la Cruz Roja, iglesias y
ONGs. El subsector tiene su propia ley y no es supervisado por el ministerio sino por la Comisin
Nacional de Banca y Seguro; es rara la relacin entre proveedores privados pero estos refieren
pacientes a servicios muy especializados pblicos; no se menciona la medicina tradicional pero
debe existir. No hay separacin de funciones, ya que cada subsector las ejerce, salvo el seguro
social que delega parte de la provisin a proveedores pblicos y privados (Durn 2003; IHSS 2003;
OPS 2005a).
Mxico. Existe alta segmentacin entre los tres subsectores, as como dentro de cada uno de
ellos, sin coordinacin; un proyecto en los aos ochenta de crear un sistema nacional de salud no se
realiz; el plan nacional de salud para 2001-2006 (PNS) no tiene el objetivo de integrar los
diferentes subsectores aunque propone avanzar hacia un modelo integrado de atencin (Presidencia
2001; OPS 2005a). En el subsector pblico, a nivel federal la secretara de salud (SSA, en adelante
el ministerio federal) ejerce las funciones de rectora, lineamientos de poltica, regulacin y
supervisin del sistema, pero de manera limitada y dbil, tambin provee los bienes pblicos y
atencin en los tres niveles mediante sus propias instalaciones (el PNS tiene entre sus objetivos
fortalecer el papel rector de la SSA). En los ltimos dos decenios, el ministerio (slo o en
157
cooperacin con el seguro social y los estados) ha desarrollado una serie de programas focalizados
en poblaciones pobres (PAC, PASSPA, PEC), el ms reciente de los cuales es el seguro popular de
salud (SPS); es usual que cada administracin cree un nuevo programa, a veces con apoyo
financiero externo, algunos han continuado despus de terminar la administracin (aumentando el
mosaico existente) y otros han desaparecido. Desde mediados de los aos ochenta se ha
desarrollado un proceso gradual de descentralizacin hacia los estados que se extendi a todos a
fines del decenio de los aos noventa; los 31 estados de la federacin y el distrito federal tienen sus
propias secretaras de salud y servicios propios; hay cofinanciamiento entre el ministerio federal y
los estados; los municipios ms urbanizados y ricos tambin tienen sus instalaciones (varios de ellos
participaron en 2000 en el programa nacional Municipios Saludables). El Consejo Nacional de
Salud coordina las relaciones entre el gobierno federal y los estados. Otras entidades federales han
desarrollado programas que incluyen acciones de salud para grupos pobres, como la secretara de
desarrollo social (PROGRESA en colaboracin con SSA, desde 2001 Oportunidades), el sistema
nacional de de desarrollo familiar integral (DIF), el instituto nacional indigenista (INI) y el
programa nacional de salud y nutricin de los pueblos indgenas (PAZI), los dos ltimos y la SSA
ofrecen algunos servicios de salud a dichos grupos tnicos, especialmente en zonas rurales aisladas.
Hay cinco seguros sociales autnomos con programas de salud: (a) el Instituto Mexicano del Seguro
Social (IMSS) es el principal y tambin ha desarrollado diversos programas a travs de los aos
para sectores pobres en zonas rurales y urbano-marginales (IMSS-CONASUPO, IMSS-
COPLAMAR, IMSS-Solidaridad, desde 2001 IMSS-Oportunidades) y el ms reciente el Seguro de
Salud para la Familia (SSF), un intento de la reforma en 1995-2000 de integrar los servicios a la
poblacin no asegurada de la SSA e IMSS-Solidaridad fracas; (b) el Instituto de Seguridad Social
y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), el segundo en importancia, para los
funcionarios federales, firma convenios con los estados, pero muchos de estos tienen sus propios
ISSSTEs; (c) las fuerzas armadas tienen programas separados por las secretaras federales
respectivas: los militares (SEDENA) y la marina (SEMAR); y (d) los trabajadores petroleros tienen
servicios propios proporcionados por la corporacin estatal (PEMEX). El subsector privado se
compona de 2,950 unidades con servicios de hospitalizacin en 1999 y es extremadamente
heterogneo: desde modernos hospitales con tecnologa de punta hasta pequeas clnicas; seguros
privados (una 200,000 plizas en 1997; en 2001 entraron en vigor las reglas de operacin de
entidades de medicina prepaga: ISES, que estaban prohibidas), entidades religiosas, ONGs, y la
medicina tradicional que es importante en zonas rurales y entre los indgenas y pobres. No hay
separacin de funciones, la rectora y regulacin se hace dbilmente por el ministerio federal pero
sin control sobre los cinco seguros sociales, que guardan firmemente su autonoma, y con limitado
poder sobre los estados; el aseguramiento, el financiamiento y la provisin estn fraccionados entre
los tres subsectores y an dentro de cada uno de ellos; la supervisn sobre el subsector pblico es
por el ministerio, no la tiene sobre los seguros sociales ni el subsector privado (la ley general de
salud no lo regula), la Contralora supervisa el gasto pblico, y los seguros comerciales son
fiscalizados por la comisin nacional de seguros y fianzas (Dvila y Guijarro 2000; AISS 2003b;
OPS 2005a).
Nicaragua. En 1979 todas las instalaciones de salud del seguro social y asistenciales fueran
transferidas al ministerio el cual se convirti en el ente gestor del sistema nacional nico de salud
(SNUS), los asegurados pasaron a recibir atencin del SNUS, as como el resto de la poblacin; la
guerra civil, la crisis econmica, la extensin de la cobertura sin una base adecuada, deficiencias
administrativas, falta de incentivos de los asegurados para cotizar y otros factores provocaron un
severo deterioro del SNUS en el decenio de los aos ochenta; en 1992 se separaron ambas
instituciones y se devolvieron las instalaciones al seguro social; en 2003 se elimin el SNUS (INSS
2003). Actualmente hay un sistema segmentado sin coordinacin entre tres subsectores y la relacin
entre ellos es ms circunstancial que sistemtica. La ley general de salud, aprobada en 2002 y
reglamentada en 2003, otorga al ministerio la rectora, diseo de polticas, coordinacin, regulacin
y supervisin de todo el sistema, a ms de la administracin, financiamiento y provisin de todos
158
los establecimientos pblicos (principales proveedores de servicios de salud en el pas), pero se ha

observado que dichas responsabilidades desbordan su capacidad real (Rossman y Valladares 2003).
El seguro social (INSS) bsicamente no tiene servicios propios sino que otorga la atencin a
virtualmente todos sus asegurados a travs de Empresas Mdicas Previsionales (EMP), que son
pblicas y privadas. La delegacin de la provisin a las EMP fue hecha por resolucin del director
del INSS aunque la ley orgnica de seguridad social no la autoriza, por lo que la contralora plantea
que es ilegal (Rossman y Valladares 2003). Las fuerzas armadas y el ministerio de gobernacin
tienen servicios propios para sus miembros y familiares dependientes; a partir de 1995 sus
hospitales se organizaron como EMP para brindar atencin a los asegurados del INSS, as como a la
poblacin con capacidad de pago, con reas especiales y personal asignado a estos dos grupos.
Adems, el 20% de las EMP pertenece al ministerio y atiende al 67% de los asegurados (La Forgia
2005). En el subsector privado, aparte de las EMP, no hay informacin sobre seguros privados y
medicina prepaga, ni tampoco de las ONGs. Tambin existe en las comunidades una red de
brigadistas, parteras y otros voluntarios ofreciendo principalmente servicios de promocin y
prevencin. Hasta 2004 no haba separacin completa de funciones en el subsector pblico (un plan
piloto experimentaba la separacin de las funciones de regulacin y financiamientomantenidas en
el nivel centraly la provisin en el nivel local, parte de la cual podra ser delegada en ONGs); el
seguro social ejerce el aseguramiento, el financiamiento y la supervisin pero no la provisin que
compra a las EMP (OPS 2005a). La nueva ley de seguridad social pendiente de promulgacin a
mediados de 2005 dispone la creacin de una superintendencia de seguridad social que fiscalizar al
INSS y tambin regular a las EMP (Detallan... 2005).
Panam. Antes de la reforma el sistema de salud tena una articulacin funcional entre los
subsectores de seguro social (CSS) y pblico (ministerio) y no haba otros programas pblicos
separados. La reforma mantuvo esta situacin e intent una mejor articulacin entre los dos
subsectores pero est limitada a mecanismos de referencia y contrarreferencia, as como de
compensacin de costos entre ambos; la rectora contina a cargo del ministerio y no existe una
superintendencia de salud autnoma. En general no hay separacin de funciones; no obstante, tres
regiones de salud y un hospital integrado han separado las funciones de financiamiento (a cargo del
ministerio y el CSS) y provisin a travs de contratacin directa con prestadores, pero la compra de
servicios al subsector privado es de slo 1% del gasto del seguro social y se limita a algunos
servicios de diagnstico (CSS 2004). A mediados de 2005 el ejecutivo someti al congreso un
proyecto de ley de reforma que integra el sistema de salud, con alguna separacin de funciones.
Paraguay. Hay una alta segmentacin sin coordinacin, a pesar de que la reforma cre un
sistema nacional de salud que tiene como metas la coordinacin de los tres subsectores (que tienen
relaciones escasas entre s) y la eliminacin de la duplicacin de servicios: (a) En el subsector pblico
el ministerio (MSPBS) es la entidad rectora, orientadora y diseadora de las polticas sanitarias, as
como reguladora las acciones pblicas y privadas, administra el sistema pblico pero hay un proceso
de transferencia a las 18 regiones sanitarias; los gobernadores de los 17 departamentos estn a cargo
de los consejos regionales de salud y coordinan con los municipios que tienen consejos locales;
tambin la universidad nacional tiene instalaciones propias. La reforma cre un Consejo Nacional de
Salud, presidido por el ministro de salud y con representacin de todas las entidades del sistema, el
cual tiene a su cargo la concertacin y coordinacin interinstitucional de los planes, programas y
proyectos de inters nacional, a travs de la Superintendencia Nacional de Salud la cual tambin
supervisa las instituciones de aseguramiento pblico y privado (no est claro si tambin ejerce la
regulacin o sta se hace directamente por el ministerio). Hay dos programas pblicos separados:
sanidad de las fuerzas armadas y sanidad policial. (b) El seguro social (IPS) maneja el programa de
enfermedad-maternidad con sus propias instalaciones para trabajadores asalariados privados y de
entes descentralizados y empresas pblicas o mixtas; dentro del IPS hay regmenes especiales para el
servicio domstico de la capital, el magisterio pblico y privado, una entidad descentralizada (ANDE),
159
y un rgimen no contributivo para veteranos de la guerra del Chaco.125 Los funcionarios pblicos
tienen un seguro mdico con subsidio fiscal y hay otros programas en las entidades autrquicas y dos
empresas estatales descentralizadas. (c) El subsector privado se divide en dos, uno sin fines de lucro
compuesto de fundaciones, asociaciones, 30 ONGs, iglesias, la Cruz Roja y dos mutuales en las
colonias mennonitas del Chaco, una es un seguro y la otra es de ayuda para los obreros indgenas. El
privado con fines de lucro se subdivide en tres: 33 empresas de medicina prepaga (concentradas en la
capital y el departamento central); 30 establecimientos privados cuya mayora tiene el prepago como
actividad secundaria y son cerrados (con servicios propios), abiertos (el afiliado tiene libre eleccin
para escoger los servicios) o mixtos; y una extensa medicina tradicional o popular. No haba
separacin de funciones hasta al menos 2001, ya que cada uno de los tres subsectores concentraba
todas; haba un proyecto de separacin que reforzaba la rectora del ministerio, encargaba a la
superintendencia el control y vigilancia del aseguramiento, creaba un Fondo Nacional de Salud que
tendra el control y supervisin del financiamiento de la salud (an no reglamentado) y dejaba la
provisin a entidades pblicas y privadas sin cambiar la situacin vigente, pero en 2004
aparentemente no se haba implementado dicha separacin y el ministerio continuaba concentrando
todas las funciones (AISS 2003a; MSPBS 2005).
Per. Continan bsicamente los tres subsectores como antes de la reforma, aunque sta
introdujo algunos cambios importantes en la gestin y provisin. En 2002, siete aos despus de
iniciada la reforma, el ministerio identific los siguiente problemas: subsectores que son
compartimentos estancos, segmentacin entre los diversos proveedores que impide articular los
servicios y genera duplicidad de funciones, falta de coordinacin y racionalidad en las inversiones,
fragmentacin de acciones de salud en 13 programas verticales la mayora con financiamiento
propio, programas de cooperacin externa actuando paralelamente a las estructuras de las
administraciones central y regionales, y ausencia de un marco institucional para articular las
relaciones entre los subsectores (MS 2002). En el subsector pblico el ministerio (MINSA) es la
entidad fundamental: ejerce la rectora, direccin de la poltica nacional de salud y regulacin, as
como la supervisin, evaluacin y control del subsector pblico, excluyendo al seguro social (salvo
en la acreditacin de sus establecimientos) y a las proveedoras y escaso control sobre el subsector
privado; adems tiene a su cargo la prevencin, otras acciones pblicas de salud y el paquete bsico
(SIS) para la poblacin pobre. Hay desconcentracin hacia las provincias y distritos pero limitada y
con escasa integracin entre las redes locales, provinciales y el nivel de mayor complejidad. La
reforma liquid el antiguo seguro social (IPSS) traspasando su programa de pensiones a las
aseguradoras privadas y el de salud a una entidad autnoma (EsSalud); sta es la aseguradora
pblica del programa de enfermedad-maternidad, recauda las cotizaciones de los empleadores y
provee atencin en servicios propios. No obstante, los asegurados de manera colectiva (por votacin
mayoritaria en su centro de trabajo) pueden elegir cambiarse a una proveedora privada, pblica o
mixta (Entidad Prestadora de Salud: EPS) con infraestructura propia (por lo menos en 33%) o de
terceros y recibir los servicios de sta, en cuyo caso se transfiere 25% de la cotizacin patronal.
Adems los empleadores pueden tener servicios propios para sus trabajadores o contratar con una
EPS y deducir 25% de su cotizacin. Los hospitales y otras instalaciones del subsector pblico
pueden operar como una EPS u ofrecer servicios de medicina prepagada, tambin pueden vender
servicios a EsSalud o las EPS o las empresas, cargndoles los costos. Hay programas separados de
sanidad de las fuerzas armadas y la polica nacional que tienen servicios propios. La
Superintendencia de las EPS autoriza, regula, supervisa y fiscaliza las finanzas de stas, mientras
que la superintendencia de banca y seguros fiscaliza a los seguros privados. Las instalaciones
privadas y seguros estn concentrados en Lima y las capitales de los departamentos, se carece de
informacin sobre el nmero de stos, si son con o sin nimo de lucro y su naturaleza jurdica; hay
una gran heterogeneidad: desde el consultorio en la casa del mdico, ONGs e iglesias hasta el
125
En 2004 haba un proyecto de convenio del ministerio con el seguro social para integrar los servicios del
hospital regional de Paraguan (MSPBS 2005).
160
hospital moderno, adems la medicina tradicional es importante entre los pobres y las comunidades
indgenas (LMSSS 1997; Manrique 1999; OPS 2005a). Hay alguna separacin de funciones: el
ministerio ejerce la rectora, as como la regulacin y supervisin del subsector pblico y la
provisin de bienes pblicos y del SIS; EsSalud es aseguradora, financiadora y proveedora de
servicios dentro del seguro social, aunque la provisin puede ser dada tambin por las EPS; la
supervisin est muy fragmentada: el ministerio, la auditora interna de EsSalud, la
superintendencia de las EPS y la superintendencia de banca y seguros.
Repblica Dominicana. Antes de la reforma, haba los tres subsectores tradicionales en la
regin: el pblico, el de seguro social (con varios programas separados) y el privado combinando
con y sin nimo de lucro; en gran medida todos ellos continuaban a mediados de 2005. Existen muy
pocas relaciones entre los subsectores, as el ministerio slo compra servicios a terceros en
circunstancias especiales reembolsando al usuario; el seguro social ni compra ni vende servicios al
ministerio, pero subcontrata con proveedores privados en regiones o reas donde carece de servicios
propios, la baja calidad de los servicios del IDSS obliga a la mayora de sus asegurados a afiliarse
en unas 30 igualas prepagas que carecen de regulacin especfica; hay unas 200 ONGs que
prestan servicios de salud en las comunidades y reciben subsidios pblicos (OPS 2005a). La
reforma estipula la creacin de tres regmenes: contributivo, contributivo-subsidiado y subsidiado
(ver seccin A-1) y una clara separacin de funciones en el sistema pero se ha avanzado poco en la
implantacin. El ministerio ejerce la rectora pero es dbil y no ha ejercido el liderazgo requerido
para controlar los conflictos entre funcionarios de diversas entidades e instancias; el Consejo
Nacional de Seguridad Social propone presupuestos y el Consejo Nacional de Salud asesora en la
formulacin de polticas. La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales regula y supervisa el
sistema, habilita a las aseguradoras, y fija y controla el paquete bsico. El Seguro Familiar de Salud
(SFS), cuya meta es alcanzar cobertura universal en 2011, debe ofertar un paquete bsico (PBS)
igual para los tres regmenes. Las aseguradoras son llamadas Administradoras de Riesgos de Salud
(ARS), una de ellas es pblica (Seguro Nacional de Salud: SENASA, obligatoria para todos los
afiliados a los regmenes contributivo-subsidiado y subsidiado as como para los empleados
pblicos en el rgimen contributivo), otra del seguro social y el resto privadas. La provisin debe
hacerse por Prestadores de Servicios de Salud (PSS), tambin de naturaleza mltiple (no hay an
informacin sobre stas). Las fuentes de financiamiento son mixtas: cotizaciones salariales en el
rgimen contributivo, cotizaciones y aportes fiscales en el contributivo-subsidiado, y totalmente
estatal en el subsidiado; los tres regmenes tienen fondos separados as que no hay transferencias ni
solidaridad entre ellos; la recaudacin es centralizada a travs de la Tesorera de Seguridad Social
que a su vez transfiere recursos a las ARS y a SENASA (sta asigna un per capita por el paquete a
las regiones de salud).126 En mayo de 2005, slo parte del rgimen contributivo-subsidiado estaba
funcionando, se haban creado la Superintendencia, la Tesorera, los dos Consejos y SENASA, sta
haba comenzado a ofertar servicios, pero no operaban los regmenes contributivo y contributivo-
subsidiado (Lizardo 2004, 2005).
Uruguay. Hay segmentacin sin coordinacin entre los tres subsectores. En el pblico, el
ministerio (MSP) es la entidad principal y ejerce la rectora, regulacin, evaluacin y supervisin
del sector; la administracin y provisin de los servicios se hace por la Administracin de Servicios
de Salud del Estado (ASSE), dependiente del ministerio, tiene un hospital y otras unidades en cada
uno de los 18 departamentos del interior, la ley le otorga potestad para transferir sus servicios a las
municipios y realizar convenios con entidades privadas pero, a pesar de ello e intentos de
126
El modelo dominicano tiene similitudes con el colombiano (la separacin entre aseguradoras y
proveedoras y su carcter mltiple) pero tambin diferencias: en Colombia slo hay dos regmenes
(contributivo y subsidiado), el paquete bsico es diferente en los dos (el subsidiado es la mitad del
contributivo), hay cierta solidaridad del rgimen contributivo con el subsidiado, y la recaudacin no es
centralizada (Lizardo 2004).
161
descentralizacin, sigue fuertemente centralizada; ASSE compra a terceros los servicios y

tecnologas de que no supone. La Universidad de la Repblica, la nica en el pas, tiene su propio
hospital (hospital de clnicas) que ofrece provisin pblica para pacientes agudos. Hay otras dos
entidades pblicas separadas: la sanidad de las fuerzas armadas dependiente del ministerio de
defensa, y la sanidad policial dependiente del ministerio del interior, cada una con su propio
hospital. El banco de seguros sociales del Estado cubre a las enfermedades profesionales y
accidentes del trabajo, tiene un hospital en la capital y contrata con otros proveedores en el interior
del pas. Los municipios (intendencias) tienen ambulatorios abiertos a la poblacin para atencin de
primer nivel. El seguro social principal (Banco de Previsin Social: BPS) acta de asegurador y
financiador en el programa de enfermedad, recibe las cotizaciones y contrata la provisin con las
Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva (IAMC) a las cuales paga una cuota por asegurado
activo; pero es proveedor directo respecto a la atencin materno-infantil a travs de un hospital y
varios centros de atencin en la capital, en el interior contrata servicios del ministerio o de las
IAMC. A parte de los funcionarios pblicos la entidad correspondiente les paga la cuota a las
IAMC y otros reciben servicios de sus entes autnomos o empresas pblicas (petrleo, puertos) y
los notarios pblicos tienen su propio programa. La atencin de alta complejidad en todo el pas se
presta por los Institutos de Medicina Altamente Especializada (IMAE), pblicas o privadas,
financiado por el Fondo Nacional de Recursos, de carcter pblico, pero no es un fondo de
compensacin o solidaridad. El subsector privado est integrado por las IAMC todas sin nimo de
lucro y la mayora privadas (cooperativas, mutualidades y entidades privadas o cuasi pblicas); las
IMAE que pueden ser pblicas o privadas; los seguros parciales privados (de varios tipos para
grupos de distinto ingreso) y emergencias mviles (a domicilio y en va pblica); los hospitales,
clnicas y consultorios privados; hay pocas ONGs. A pesar de la complejidad y segmentacin, no
hay una agencia supervisora que rigurosamente regule y supervise el sector, el ministerio ejerce la
supervisin general pero la ASSE carece de un marco regulatorio explcito respecto a su
funcionamiento, estructura y calidad de servicios; las fuerzas armadas, la polica y el BPS son entes
autnomos; las IAMC son tambin autnomas, pero la ley establece los requisitos mnimos para su
funcionamiento, regula sus prestaciones e inversiones, y el Estado fija un mximo a la cuota, los
ministerios de salud y finanzas tambin ejercen cierta supervisin sobre las IAMC; los seguros
parciales tienen una regulacin separada menos estricta. Dentro del subsector pblico, hay
separacin de funciones de direccin/regulacin y aseguramiento por el ministerio y de provisin
por la ASSE; el BPS es asegurador y financiador en enfermedad, pero tambin proveedor en
maternidad; el ministerio ejerce la supervisin pero con grados diversos de control sobre la ASSE,
BPS, IACM, seguros parciales, y otras entidades privadas. No hay un plan de reorganizar las
funciones de direccin, aseguramiento, financiamiento y provisin de servicios (AISS 2003a;
Ferreira-Coimbra y Forteza 2004; OPS 2005a).
Venezuela. Existe alta segmentacin sin coordinacin en el sistema actual que mantiene los
tres subsectores tradicionales, a pesar de que la constitucin de 1999 y la ley orgnica de seguridad
social de 2002 estipulan un sistema integrado y coordinado. El ministerio (MSDS), creado en 1999,
ejerce la rectora, la regulacin y supervisin (pero de manera dbil), as como la provisin de
servicios a nivel central y a travs de los estados y municipios (el gobierno del distrito federal tiene
sus propios servicios); los tres niveles pueden firmar convenios de provisin con el seguro social y
la ley orgnica tambin autoriz convenios con el subsector privado para la recaudacin e inversin
de fondos, pero sin transferir la propiedad. Hay varios programas de seguro social, el principal es el
del IVSS, y otros separados para las fuerzas armadas (IPSFA), los maestros (IPASME), los
trabajadores del petrleo (PDVSA) y los profesores de varias universidades. El subsector privado se
compone de 315 entidades con nimo de lucro (compaas de seguros, medicina prepaga,
hospitales) y 29 fundaciones benficas, ms ONGs, cooperativas, etc. (OPS 2004c, 2005). La ley
orgnica de 2002 dispuso la creacin de tres instituciones nuevas: (a) el Sistema Pblico Nacional
de Salud (SPNS), bajo la rectora del ministerio, el cual integrar todas las entidades, programas y
servicios de salud que sean total o parcialmente financiados con recursos fiscales; (b) la
162
Superintendencia de Seguridad Social, autnoma pero adscrita al ministerio de finanzas, encargada

de establecer un sistema de regulacin, inspeccin, supervisin y fiscalizacin de todas las
entidades del sistema de seguridad social, con potestad para demandar todo tipo de informacin de
los entes bajo su jurisdiccin y velar porque las reservas tcnicas y los balances actuariales estn
debidamente estimados; y (c) la Tesorera de la Seguridad Social, tambin autnoma, pero adscrita
al rgano rector de la seguridad social, a cargo de la recaudacin, inversin y distribucin de todos
los fondos de la seguridad social. (LOSSS 2002). A mediados de 2005 no se haba creado ninguna
de las tres instituciones ni tampoco promulgado el reglamento de la ley orgnica, 2 aos despus
de aprobada dicha ley.127 El proyecto de ley de salud en debate en 2005, establece la rectora y
funcin reguladora del ministerio sobre todo el sector, pblico o privado, y determina que el SPNS
integrar al rgimen de salud del IVSS128 y de todas las instalaciones, centros, equipos, personal,
recursos y patrimonio de atencin pblica de salud, incluyendo los servicios descentralizados y
transferidos a los estados y municipios. La referida transferencia se efectuar en un perodo de 1 a 2
aos, menos las plizas que cubren a los empleados pblicos que se rescindirn en 10 aos. El
nico ente exceptuado de la unificacin es la fuerza armada nacional, con la cual el ministerio
tendr una alianza y realizar acuerdos de fortalecimiento mutuo e intercambio de experiencias.
Todos los servicios integrados en el SPNS se gestionarn por el Instituto Nacional de Asistencia
Mdica (INAS), autnomo pero adscrito al ministerio, que asegurar la atencin mdica a toda la
poblacin en los tres niveles. El INAS estar bajo la fiscalizacin de la Superintendencia de
Seguridad Social pero tambin de la Contralora General de la Repblica, adems el ministerio
organizar su propia contralora de salud colectiva a cargo del registro, inspeccin, vigilancia y
control de alimentos, bienes, equipos, establecimientos e industrias de salud; el proyecto de ley no
define claramente las respectivas jurisdicciones y funciones de los tres entes supervisores lo cual
augura duplicaciones y confusin.129 Se crear un sistema nacional de informacin de salud, que
unificar todos los sistemas de informacin actuales, bajo el ministerio. Por ltimo, el proyecto
prohbe la participacin directa o indirecta de empresas extranjeras o de capital extranjero en el
SPNS, salvo organismos de cooperacin internacional (RVB 2004).130 No habr separacin de
funciones ya que el SPNS unir las funciones de rectora, aseguramiento, financiamiento y
provisin, aunque estn a cargo de entes pblicos (Tesorera, INAS, etc.), y la supervisin ser en
parte externa y en parte interna (OPS 2005a).
2. Regulacin
La regulacin estatal es crucial en un mercado descentralizado con diversos proveedores en
competencia pero esa tarea es compleja y los reformadores tomaron por sentado que los gobiernos
127
La Memoria sometida a la Asamblea Nacional en 2004, no lista entre los proyectos, la elaboracin del
reglamento de la ley orgnica (RBV 2005). El presupuesto de la nacin de 2005 slo asign US$125,000
para implantar el sistema de la Superintendencia de Seguridad Social, aunque otra parte deba proceder de
endeudamiento externo pero sin que se haya dado informacin sobre ste (Gonzlez 2004).
128
Tambin ordena la transferencia de los regmenes de seguridad y riesgos del trabajo, servicios al adulto
mayor y otros programas relacionados con la salud en el IVSS, por lo que el sistema de seguridad social
slo se quedar con los regmenes de pensiones y de empleo. Contrario al sistema de salud, la ley
orgnica permite la subsistencia de regmenes pblicos especiales de pensiones existentes, aunque
convertidos en complementarios y voluntarios (LOSSS 2002).
129
Aparentemente, la Superintendencia vigilar los recursos no fiscales y la Contralora los fiscales. La
Superintendencia de Seguros controlar los fondos de educacin sanitaria de las compaas de seguro
(OPS 2005).
130
Actualmente es posible, cuando fallas del seguro social (IVSS) impidan la atencin especializada de los
asegurados, que estos acudan al subsector privado y sean reembolsados; en 2004 slo 44 de un total de 9
millones de asegurados se beneficiaron con esta prctica a un costo de US$3,000 cada uno, pero no hay
criterios establecidos para dicha seleccin (RBV 2005).
163
de la regin tenan esa capacidad.131 Sin embargo, en la mayora de los pases de Amrica Latina
antes de la reforma, el ministerio de salud era muy dbil y los gobiernos eran incapaces de
coordinar y regular los sistemas segmentados de seguro social con los del subsector pblico,
ejecutar la ley, controlar el cumplimiento de las obligaciones de los mdicos y evitar la corrupcin
(Mesa-Lago 1992). Por ejemplo, la superintendencia de salud creada en Colombia muchos aos
antes de la reforma, para coordinar y regular los servicios de salud pblicos y del seguro social, fue
notoriamente inefectiva en dicha tarea; en Mxico se afirma que las autoridades de salud carecen de
una cultura de evaluacin y seguimiento, as como de mecanismos de rendicin de cuentas. Los
reformadores ignoraron las serias dificultades para regular los mercados sanitarios enfrentadas an
en pases industrializados con amplia experiencia y fuertes agencias, como en los Estados Unidos
(Homedes y Ugalde 2003). La evaluacin de las reformas por la OPS encontr que slo cinco
pases han creado nuevas estructuras o instituciones de regulacin, pero an en ellos no se estn
reforzando los mecanismos de rendicin de cuentas o slo se est haciendo en la auditora
financiera o contable (Infante, Mata y Lpez-Acua 2000).
La funcin de regulacin del ministerio es dbil o muy dbil en 11 pases (Bolivia, Costa Rica,
Ecuador, El Salvador, Guatemala, Hait, Honduras, Mxico, Nicaragua, Per y Venezuela), y en otros
dos pases es compartida entre diversas unidades geogrficas que diluyen el poder central (Argentina y
Brasil). En la mitad de los pases el ministerio no puede regular ni tiene control sobre el seguro social
que es autnomo, ni tampoco sobre el subsector privado: Bolivia, Costa Rica, El Salvador, Guatemala,
Hait (no hay seguro social), Mxico, Nicaragua (practica auditoras sobre el privado pero carece de
informacin para que sean efectivas), Panam, Per y Uruguay (regula a las IAMC pero no a las IMAE
y seguros parciales privados). La anterior situacin se agrava en los pases donde hay mltiples seguros
sociales como Bolivia y Mxico; las fuerzas armadas, la polica y otros programas separados tambin
estn fuera usualmente de la regulacin del ministerio. En Argentina y Brasil los sectores pblicos y de
seguro social estn regulados pero de manera negociada con los estados/provincias, Argentina regula a
las prepagas privadas y Brasil a todo el subsector privado, pero no es adecuada la evaluacin de los
seguros. En Chile el subsector privado careca virtualmente de regulacin en los 80, lo cual result en
abusos, discriminacin por riesgo y descreme por las ISAPRES, pero entre 1990 y 2004 los gobiernos
democrticos promulgaron tres leyes que crearon una superintendencia que ahora controla todo el
sistema y regularon a las ISAPRES. Las leyes de la Repblica Dominicana y Venezuela, an no
ejecutadas a mediados de 2005, otorgan poder regulador sobre todo el sistema a una superintendencia,
pero actualmente no hay regulacin adecuada. En Cuba el Estado regula y supervisa todo el sistema
que es pblico y no existe un subsector privado. Sigue el anlisis de los pases.
Argentina. La reforma fue acompaada de la aprobacin de numerosas normas legales que
adolecen de varios problemas: carcter esencialmente indicativo de muchas de ellas, falta de
reglamentacin o reglamentacin dbil y frgil, dispersin de las estructuras de aplicacin,
responsabilidad compartida con otros niveles jurisdiccionales, y escasa ejecutividad por dichas
razones y debido a que la Nacin requiere la colaboracin de provincias autnomas para hacer
efectivas las normas (OPS 2005a). Varios expertos argentinos y extranjeros haban apuntado que la
falta de un marco regulador del subsector privado, as como de coordinacin, control efectivo y
ejecucin de las normas por la Superintendencia, unida al libre juego de las fuerzas de mercado,
haban resultado en mayor espacio para el subsector privado con fines de lucro y generado
problemas de equidad y solidaridad, sin asegurar que los posibles avances en eficiencia se
tradujesen en mejor cobertura y calidad de los servicios (Flood 1997; Tafani 1997; Centrngolo y
Devoto 2002). No obstante en 2002 se estableci un marco regulatorio para las EMP, las cuales
deben cubrir como mnimo las mismas prestaciones obligatorias de las OS. Pero la supervisin y
131
El Banco Mundial (1993) recomend reforzar la capacidad del gobierno para regular, acreditar y
controlar a todo el sector, incluyendo al subsector privado a fin de garantizar la seguridad y calidad de los
servicios.
164
control de las EMP no la ejerce la Superintendencia sino la Subsecretara de Defensa del

Consumidor del Ministerio de Economa (Torres 2005b).
Brasil. Desde 1998 el gobierno federal ha regulado al subsector privado, incluyendo control
de calidad y precios de los planes y seguros de salud, as como requisitos operativos, y mecanismos
para recuperar costos de servicios utilizados en SUS. Pero ha habido problemas con el manejo de la
informacin, el monitoreo y la evaluacin de las aseguradoras privadas, por lo que el control de
costos no ha sido efectivo (Jack 2000; Medici 2002a).
Costa Rica. La regulacin del mercado de salud est orientada ms hacia a normas las
condiciones de operacin de los servicios que a administrar el mercado. La ley general de salud
encarga al ministerio la regulacin y ste ha desarrollado algunos mecanismos, pero no puede
imponer sus recomendaciones al seguro social, ni tampoco hay acuerdos con ste para maximizar
los resultados evaluativos de dichos mecanismos; los planes de seguros y medicina prepaga
privadas no estn regulados, lo cual somete a la poblacin a un riesgo significativo que se evidenci
en la bancarrota en 2000 de una prepaga que dej a 15,000 personas sin servicios. La CCSS emite
sus propias regulaciones y estndares para los servicios propios y contratados con proveedores
privados; los ltimos deben hacer un depsito garantizando que cumplirn al menos en 85% las
metas fijadas por la CCSS y si no lo hacen se les impone una multa de hasta 5% del valor de sus
contratos; el incumplimiento en servicios propios de la CCSS se sanciona con recorte de hasta 2.5%
de sus presupuestos (La Forgia 2005). Dentro de la CCSS hay posiciones que no son homogneas
en cuanto a aspectos cruciales como la desconcentracin, el role de las compras a proveedores
privados, etc. (Sojo 2001a; Banco Mundial 2003; OPS 2005a). El ministerio en la prctica es dbil
en cuanto a su capacidad reguladora por varias razones: la acreditacin es voluntaria, carece de
protocolos de atencin, su informacin es fragmentada e incompleta, parte de su personal (an con
la mentalidad de entidad proveedora) no ha aprendido las nuevas funciones de rectora, regulacin y
vigilancia, falta un marco normativo claro y preciso que regule la compra de servicios de
proveedores del seguro social y privado, y la descentralizacin y delegacin de servicios lo hacen
muy vulnerable frente a las presiones de los proveedores pblicos y privados (Programa Estado
2002; Martnez y Mesa-Lago 2003).
Chile. La falta de regulacin y supervisin efectiva durante el decenio del 80 dio lugar al
descreme y numerosos abusos de las ISAPRES. En 1990 comenz un creciente proceso de control,
supervisin y restriccin de abusos, con la creacin de la Superintendencia de ISAPRES y por la ley
de reforma del sistema privado en 1995. Dicha Superintendencia fue encargada de vigilar el
cumplimiento de las normas que regan los contratos de salud y regular sus exclusiones, determinar
las primas para los afiliados de cierta edad, normar el tratamiento de las enfermedades
preexistentes, introducir un listado referencial de prestaciones basadas en las otorgadas por
FONASA, normalizar la informacin suministrada por las ISAPRES a los usuarios, crear una
cartilla que facilitase la comparacin entre distintos planes de salud (pero no poda regular las
coberturas ofrecidas en dichos planes), y establecer procedimientos de arbitraje para resolver
conflictos entre las ISAPRES y sus afiliados (Titelman 2000). La ley de Autoridad Sanitaria de
2004 refuerza la rectora del ministerio de salud, otorgndole mayor poder de regulacin, y crea una
nueva Superintendencia de Salud que vigila y controla, tanto al sistema privado como al pblico
(ver seccin E-1).
En Centro Amrica y parte del Caribe (excepto Cuba) la capacidad de regulacin del
ministerio es limitada por ley o muy dbil en la prctica. En El Salvador el ministerio es el
regulador del sistema pero el seguro social es autnomo; las proveedoras privadas deben ser
autorizadas por el ministerio pero no hay un marco regulador del subsector privado; y la supervisin
se hace por la Corte de Cuentas. La propuesta consensuada propona reforzar la rectora y funciones
reguladoras del ministerio y hacerlo responsable de la coordinacin de los tres subsectores (Mesa-
Lago 2001b). En Guatemala el ministerio no controla al seguro social ni al subsector privado, ni
165
tampoco los recursos que asigna a otras entidades pblicas. El privado es muy pequeo pero ha
estado creciendo desde 1995 y carece de regulacin y acreditacin, aunque en 2001 se estaba
fortaleciendo la capacidad de regulacin y control por parte del ministerio (Durn y Cercone 2001;
OPS 2005a). En Hait la capacidad reguladora del ministerio es muy dbil an dentro de su propio
subsector y menos an en el privado; el ministerio actualmente reconoce que uno de los retos
mayores es desarrollar su role regulador debido a lo obsoleto del marco legal actualun proyecto
de ley general de salud elaborado en 1997 no haba sido aprobado a mediados de 2003 (BID 2003).
En Honduras el ministerio es el regulador del subsector pblico y de seguro social, pero no del
subsector privado que tiene su propia ley y es supervisado por la Comisin Nacional de Banca y
Seguros (OPS 2005a). En Nicaragua la ley general de salud de 2002-2003 encarg al ministerio de
la regulacin del sistema, pero dej fuera al seguro social que debe ser regulado por la reforma de la
ley orgnica de seguridad social que estaba pendiente de promulgacin a mediados de 2005; el
ministerio tambin monitorea la atencin del subsector privado a travs de auditoras pero no
compila informacin sobre el mismo (incluyendo las ONGs), ni tampoco de las fuerzas armadas y
el ministerio de gobernacin; el INSS no exige a las EMP informar sobre los servicios que prestan,
no recopila los datos necesarios, ni usa los que tiene en forma adecuada, tambin carece de
informacin sobre el nivel de uso de subcontratistas, los mecanismos de pago y las sumas abonadas;
la nueva ley de seguridad social de 2005 reglamenta a las EMP (Rossman y Valladares 2003; La
Forgia 2005; OPS 2005; Detallan... 2005). En Panam el subsector privado es muy pequeo y
supuestamente debe cumplir con ciertos requisitos para ser autorizado a prestar servicios, pero se
carece de regulacin estatal efectiva (OPS 2005a). La Repblica Dominicana actualmente no tiene
un marco regulatorio en vigor, pero la ley de reforma an no implementada dispone que una
superintendencia regule y fiscalice todo el sistema
Mxico. La regulacin general se ejerce dbilmente por el ministerio federal (SSA) porque
no tiene control sobre los cinco seguros sociales que son instituciones autnomas y limitado poder
regulatorio sobre los estados los cuales tienen sus propias leyes de salud; el subsector privado no
est regulado por la ley general de salud y pueden ofrecer sus servicios a cualquier precio siempre
que cumplan las normas generales; los seguros comerciales son regulados y fiscalizados por la
comisin nacional de seguros y fianzas; las empresas de medicina prepaga fueron autorizadas y
reguladas en 2001 (AISS 2003b; LGS 2005; OPS 2005a). Hay necesidad de un sistema general de
regulacin que se aplique igualmente a los tres subsectores. Adems, a medida que ha ocurrido una
descentralizacin hacia los estados, el gobierno federal debera haber reforzado cada vez ms la
funcin reguladora del sistema en su conjunto (Arredondo 2005).
Paraguay. La reforma cre un Consejo Nacional de Salud, presidido por el ministro del
sector, uno de cuyos departamentos es la Superintendencia, que no es autnoma y recibe su
presupuesto del ministerio. No estaba claro en 2001 si el ministerio directamente o la
superintendencia ejercan las funciones de regulacin y supervisin de los tres subsectores; la
superintendencia era considerada dbil lo que no le permita realizar un control estricto del mercado
(OPS 2005a).
Per. El ministerio legalmente ejerce la rectora, direccin de la poltica, regulacin,
supervisin, evaluacin y control. Pero su jurisdiccin se circunscribe al subsector pblico, no tiene
poder regulador sobre el seguro social (salvo en la acreditacin de sus establecimientos), ni sobre
las proveedoras (EPS) que estn bajo la jurisdiccin de la superintendencia de EPS, y escaso control
sobre el subsector privado que est fiscalizado por la superintendencia de banca y seguros. El plan
estratgico sectorial para 2001-2002 y los lineamientos de poltica para 2002-2012 identifican la
ausencia de rectora y la debilidad del ministerio como problemas cruciales y proponen el
fortalecimientos de sus roles como rector y regulador (MS 2002).
Uruguay. No hay una agencia nica que regule el sector ni tampoco un marco regulatorio
comn. El ministerio ejerce la regulacin general pero la proveedora pblica (ASSE) carece de un
166
marco regulatorio sobre su funcionamiento, estructura y calidad de servicios; las fuerzas armadas, la
polica y el BPS tienen sus propias regulaciones; una ley separada establece los requisitos mnimos
para el funcionamiento y regulacin de prestaciones e inversiones de las IAMC (pero con controles
escasos o nulos en cuanto a la calidad de los servicios y criterios de evaluacin), y el Estado fija el
mximo a la cuota; los seguros parciales tienen una regulacin separada muy laxa (Mdici 2000;
Quijano 2002; MSP/BM 2004b; OPS 2005a).
Venezuela. La capacidad reguladora del ministerio actual es dbil pero la ley de salud en
debate en 2005, la fortalece grandemente con la centralizacin administrativa y controles estrictos
sobre la provisin privada (RBV 2004).
3. Descentralizacin
El trmino descentralizacin envuelve formas organizativas, niveles y funciones diversas, entre
otras, la desconcentracin o transferencia limitada de decisiones administrativas a niveles
inferiores pero sin patrimonio propio, la devolucin del poder decisorio total a unidades gestoras
de menor tamao, o la concesin de cierto grado de autonoma a una unidad proveedora como los
hospitales. Se puede descentralizar a varios niveles geogrficos (regional, provincial-estatal-
departamental, municipal, comunal) y dentro de cada uno de ellos en diversos establecimientos.
Hay cinco tipos de funciones que se pueden descentralizar: fiscales, programticas, de recursos
humanos, de mantenimiento, compra de insumos y provisin, cada una de ellas incluye numerosas
actividades. Mucho antes de las reformas hubo abundantes casos de descentralizacin en la regin
(Colombia, Mxico) que no siempre tuvieron xito. Por ello es importante, antes de decidir un
proceso descentralizador, determinar que modalidad es adecuada, precisar el nivel y las funciones,
as como entender bien la mecnica (Ugalde y Homedes 2002; vase la matriz de descentralizacin
de estos autores).
El Banco Mundial (1993) ha apoyado la descentralizacin administrativa y presupuestaria y
la autonoma de los hospitales. Se argumenta que la descentralizacin tiene efectos positivos: en
comparacin con los organismos centralizados, los que hacen decisiones locales conocen mejor las
necesidades de su comunidad y pueden ajustar mejor los servicios a dichas necesidades; la
participacin comunitaria ejerce vigilancia sobre los servicios, exige rendimiento de cuentas a los
trabajadores sanitarios y facilita la aceptacin cultural de dichos servicios; se simplifican y
flexibilizan las decisiones y se entregan con ms rapidez los servicios; se reducen los gastos, y todo
ello genera efectos positivos en la eficiencia, la calidad y oportunidad de los servicios, y la
satisfaccin de los usuarios. Virtualmente todos los pases de la regin han transferido algunos
poderes de decisin a los gobiernos de los estados, departamentos y provincias, pero slo unos
pocos a los gobiernos municipales (Ugalde y Homedes 2002). La evaluacin de la OPS sobre los
resultados de la reforma encontr que hay procesos de descentralizacin en todos los pases, pero
con diferencias entre ellos: en 13 pases el nivel intermedio (regiones, provincias, departamentos,
estados) es el que recibe ms peso, y en siete pases el nfasis es en el nivel local (en cinco pases
tambin hay cierta descentralizacin de los hospitales). Las funciones que se transfieren son muy
diversas pero lo primero usualmente es la capacidad de administracin de los servicios y lo ltimo
es la gestin de recursos humanos que an se haya centralizada en casi todos los pases. Una
mayora de los pases est introduciendo compromisos de gestin pero desde arriba (Infante, Mata
y Lpez-Acua 2000). Con frecuencia la descentralizacin se ha hecho de forma precipitada e
improvisada, respondiendo a consideraciones polticas o condiciones impuestas por organismos
financieros internacionales, sin previamente estudiar las modalidades ms adecuadas y factibles en
el contexto sanitario, social, econmico y poltico del pas, sin identificar los obstculos potenciales
y buscar soluciones a los mismos, y antes de entrenar el personal necesario para las nuevas
funciones. No se han hecho estudios profundos sobre la efectividad de la descentralizacin y la
evaluacin de sus resultados en relacin con el diseo de polticas y su implementacin (Ugalde y
Homedes 2002).
167
Existe evidencia abundante que los supuestos efectos positivos de la descentralizacin no se

han materializado y en algunos casos los resultados han sido opuestos a los objetivos. En Mxico la
primera ola descentralizadora provoc un deterioro de los servicios del programa del seguro social
(IMSS) para regiones rurales pobres. Los polticos locales no siempre toman las mejores decisiones
para sus comunidades y asignan fondos para la salud transferidos del gobierno central de forma
ineficiente, en Bolivia se usaron dichos fondos para construir caminos y en Colombia para construir
hospitales innecesarios en municipios; en Per un centro de atencin primaria decidi incrementar
las cuotas de uso para financiar la construccin de un hospital a par que otro centro descontinu el
programa de medicinas genricas y comenz a vender medicinas de marca; en Nicaragua hubo
familias que vendieron las letrinas recibidas en reas rurales para satisfacer otras necesidades. La
descentralizacin a menudo estimula a los mdicos del primer nivel a referencias innecesarias o
excesivas a los niveles superiores a fin de descargar trabajo y reducir gastos, como en Chile o en las
cooperativas que han firmado convenios con el seguro social en Costa Rica. La descentralizacin
tambin provoca una prdida de economas de escala en la compra de medicamentos y suministros
mdicos; muchas provincias y municipios carecen de la capacidad tcnica para hacer compras por
subasta a proveedores internacionales y compran los productos a almacenes locales o al detalle,
tampoco pueden ofrecer servicios de alta complejidad y costo.132 Es muy difcil reclutar personal
tcnico local o atraerlo de fuera especialmente en las provincias y municipios pobres. El
nombramiento de personal en los niveles descentralizados no siempre resulta en reduccin del
personal central y sus beneficios, debido en parte por el poder sindical de este grupo y tambin por
las nuevas funciones de regulacin y supervisin que deben realizar, adems la homologacin
salarial puede incrementar los costos. Los gobiernos descentralizados a menudo se endeudan (por
ejemplo en Argentina), ya sea por no recibir suficientes recursos del nivel central o por falta de
capacidad o disciplina, y el gobierno central termina asumiendo la deuda. La descentralizacin con
frecuencia expande las disparidades entre regiones, entre municipios y entre zonas urbanas y
rurales: los habitantes urbanos y de regiones desarrolladas tienen mayor poder de presin para
obtener servicios que los de zonas rurales y regiones y municipios ms pobres. Por ejemplo, en
Bolivia y Mxico ha aumentado las desigualdades concentrando recursos en reas urbanas,
proveyendo servicios a los grupos de mayor ingreso y respondiendo a los grupos de presin ms
que a los pobres. En Chile se afirma que la transferencia de fondos comunes municipales de
municipios ricos a pobres ha mejorado la equidad, pero es necesario saber quien paga los impuestos
en las municipalidades ricas y quien recibe las prestaciones en los municipios pobres. La mala
asignacin de recursos de fondos locales no ha mejorado la equidad en Bolivia, Colombia, Mxico
y Per (Ugalde, Homedes y Zwi 2002; Homedes y Ugalde 2005a).
El Cuadro 8 mide de manera aproximada el grado de descentralizacin alcanzado en los 20
pases dentro del subsector pblico (seguro social en Costa Rica): los pases con el mayor grado son
Brasil y Costa Rica, seguidos de Argentina, Chile, Cuba, Bolivia y Colombia (los dos ltimos
enfrentando problemas). Dos pases tienen un grado mediano (Mxico y Repblica Dominicana);
cinco un grado bajo (El Salvador, Nicaragua, Panam, Per y Uruguay) y seis un grado muy bajo
(Ecuador, Guatemala, Hait, Honduras, Paraguay y Venezuelala nueva ley revierte el proceso de
descentralizacin). De manera que en ms de la mitad de la regin la descentralizacin del
subsectror pblico ha avanzado muy poco. Salvo en Costa Rica, el seguro social ha resistido la
descentralizacin, en unos pocos pases ha habido cierto esfuerzo de desconcentracin (IMSS en
Mxico, Paraguay).
132
Hay funciones y servicios que no pueden descentralizarse porque pondran en peligro la salud del pas,
por ejemplo, el control de medicamentos, del ambiente y de enfermedades transmisibles, la normas de
calidad de los servicios y del agua compartida por varias jurisdicciones, as como de la produccin,
transporte y distribucin de alimentos.
168
CUADRO 8
DESCENTRALIZACION DEL SUBSECTOR PBLICO a, 1998 A 2005
Pases Grado de Descentralizacin del Gobierno Central hacia Unidades Geogrficas

Descentralizacin Intermedias y Locales
Argentina Alto 24 provincias, algunos municipios
Bolivia Alto (pero fragmentado) Gobierno central, el principal; 111 departamentos, 314 municipios, distritos
Brasil Muy alto Gobierno federal, 27 estados y 5,507 municipios (90% controlan atencin primaria)
Colombia Alto (problemas) 32 departamentos y 524 municipios (no completa)
Costa Rica Muy alto Seguro social: 1er nivel por EBAIS locales en todas las reas de salud cubren 85% de
la poblacin; desconcentracin de todos los hospitales
Cuba Alto 14 provincias, 170 municipios, mdico de familia en barrios (atienden 99%
poblacin total)
Chile Alto 28 regiones y 342 comunas (municipios)
Ecuador Muy bajo Gobierno central, el principal, a reas de salud en 215 cantones (municipios)
El Salvador Bajo Gobierno central a 27 SIBASI (varios municipios cada uno)
Guatemala Muy bajo Gobierno central, el principal; 8 regiones, 15 departamentos (con distritos) y
municipios (poco)
Hait Muy bajo Gobierno central, principal, a 565 distritos de los municipios en 8 de 9
departamentos, pero slo opera en 11 distritos (2%)
Honduras Muy bajo Gobierno central, el principal; 9 regiones, muy poco a nivel local (SILOSS)
Mxico Mediano Gobierno federal hacia todos los estados, muy poco a municipios; desconcentracin
limitada en seguro social (IMSS), no en otros
Nicaragua Bajo Gobierno central, el principal, a 151 municipios (SILAIS locales), slo operan de
forma incipiente en 32 (21%)
Panam Bajo 9 provincias, 14 regiones de salud en pblico y 9 en seguro social (muy limitada) c
Paraguay Muy bajo (problemas) Gobierno central, el principal, a 18 regiones, 17 departamentos y 221 municipios
pero slo opera en 17 (8%)
Per Bajo Gobierno central a 24 departamentos (slo 20% en 2001); nuevo plan de
descentralizacin en 2005
R. Mediano-bajo Del gobierno central a 8 regiones, 30 provincias y 56 distritos (avance lento)
Dominicana
Uruguay Bajo Del gobierno central a 19 departamentos y municipios, pero slo operaba en 15% de
los establecimientos en 2002
Venezuela Muy bajo b Del gobierno central a 23 estados y municipios b
Fuente: Descentralizacin de legislacin de los pases; grado de privatizacin ver texto.

a
Todo el sistema en Colombia, combinado pblico-seguro social en Chile, seguro social en Costa Rica.
b
El proyecto de ley de salud en debate en 2005 revierte el proceso de descentralizacin y recentraliza en el ministerio
las funciones de los estados y municipios que haban firmado convenios de descentralizacin.
c
Una excepcin es el hospital descentalizado de San Miguelito.
El Cuadro 8 tambin resume el proceso de descentralizacin pblica, desde el gobierno

central hacia unidades intermedias (regiones, estados, departamentos, provincias) y locales
(municipios, distritos, comunas): en 9 pases el nfasis de la descentralizacin es hacia unidades
intermedias (Argentina, Guatemala, Honduras, Mxico, Panam, Paraguay, Per, Repblica
Dominicana y Venezuela); en siete pases hacia unidades locales (Colombia, Costa Rica, Cuba,
Ecuador, El Salvador, Hait, Nicaragua, y en tres pases hay una combinacin de ambos (Brasil,
Colombia y Chile). Fue imposible obtener estadsticas normalizadas sobre el grado de
169
descentralizacin alcanzado en los pases: 10% de los municipios ejercen control total sobre sus
sistemas y 90% sobre la atencin primaria en Brasil; 85% de las reas de salud cubren a 85% de la
poblacin en Costa Rica; 99% de la poblacin est cubierta por los mdicos de familia en los
barrios en Cuba; 21% de los municipios tienen SILAIS en Nicaragua; 8% de los municipios estn
descentralizados en Paraguay; 20% de los departamentos haban organizado CLAS en Per, y 15%
de los establecimientos de salud estaban descentralizados en Uruguay.
Las caractersticas de la descentralizacin son muy variadas: en Brasil el gobierno fedrela
controla el financiamiento y provisin, los estados controlan la inversin y determinan funciones, y
los municipios tienen autonoma para gestionar sus servicios; en Costa Rica las reas locales
gestionan el primer nivel y refieren a los pacientes a los niveles superiores del seguro social; en
Cuba el Estado controla el presupuesto y en gran medida el personal, las provincias gestionan los
hospitales y el mdico de familia (en barrios) es el mecanismo principal de descentralizacin; en
Chile los municipios gestionan, las instalaciones, equipo y personal pero no tienen flexibilidad
sobre lo ltimo (algo que intente corregir la ley de 2004); en Mxico los estados gestionan las
instalaciones federales y reciben transferencias del gobierno federal el cual regula, asegura y
supervisa; en Per el gobierno central transfiere autoridad y recursos a las regiones y departamentos
y estos articulan servicios con el primer nivel (el plan de descentralizacin se cambi en 2005). En
Colombia los municipios no han completado el proceso de descentralizacin, y en al menos seis
pases el proceso se ha pospuesto o es incipiente o ha sido obstaculizado (Ecuador, Hait, Honduras,
Nicaragua, Repblica Dominicana y Uruguay). Cinco pases han organizado unidades locales de
gestin: Costa Rica (EBAIS), El Salvador (SIBASI), Hait (UCS, interrumpidas por las crisis),
Nicaragua (SILAIS) y Per (CLAS con poco avance). El paquete bsico se gestiona por entidades
locales en siete pases (Bolivia, Brasil, Colombia, Costa Rica y Repblica Dominicana, hay
proyectos en Ecuador y Hait). Se firman convenios o compromisos de gestin entre la autoridad
central y unidades intermedias y/o locales en al menos la mitad de los pases: Bolivia, Colombia,
Costa Rica, Guatemala, Mxico, Nicaragua, Panam, Paraguay, Per, Uruguay y Venezuela (el
proceso es revertido por la ley en proceso de 2005); la evaluacin de los resultados de estos
compromisos no se ha llevado a cabo en la mayora de estos pases, Costa Rica siendo una
excepcin notables. Los hospitales han alcanzado diversos grados de autonoma en nueve pases:
Argentina (avanzado), Colombia (lento), Costa Rica (todos los hospitales), Honduras (parcial),
Nicaragua (pocos), Paraguay (incipiente), Per (obstaculizado), Uruguay (pocos) y Venezuela
(revertido en 2005).
La evaluacin hecha en varios pases sobre los resultados de la descentralizacin da
resultados mezclados. Los efectos positivos son: progreso en la cobertura (entre nios y
adolescentes pero cada en adultos mayores), aumento de la produccin en hospitales (Costa Rica);
respuesta a la mayora de los problemas al nivel local, mejor coordinacin con el segundo nivel,
incremento de la tasa de consultas y reduccin de su costo, mayores referencias al tercer nivel y
ciruga, y reduccin de la mortalidad hospitalaria (El Salvador). Pero informacin de ocho pases
(Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Costa Rica, El Salvador, Paraguay y Per) indica que se
confrontan muchos problemas: (a) Coordinacin: falta de diseo previo de mecanismos de
coordinacin entre varios niveles y de determinacin precisa de sus responsabilidades, creando
duplicaciones y confusin; fragmentacin de responsabilidades entre varios niveles del gobierno.
(b) Normas: ausencia de un marco regulador nacional coherente y normalizado para lograr
integracin, complejidad y falta de claridad de las normas o (exceso de regulacin. (c)
Financiamiento: no se defini previamente de manera precisa y clara el sistema de financiamiento,
ni se hicieron estudios de costos, fluctuacin en el flujo de las transferencias centrales y reduccin
de recursos debido a crisis econmicas o fiscales, atrasos en el pago, inversin no coordinada entre
unidades intermedias y locales. (d) Personal: nombrado sin criterios tcnicos, no se le capacit
adecuadamente para las nuevas y complejas funciones, carece de incentivos o estos son inadecuados
para aumentar la productividad y asegurar la calidad de los servicios, uso de personal temporal. (e)
170
Autonoma local: la toma de decisiones sobre financiamiento y recursos humanos contina al nivel
central, las regulaciones centrales muy estrictas limitan la adaptacin a las necesidades locales, se
les transfiri responsabilidad y recursos pero sin adecuada capacidad gerencial. (f) Compromisos:
se ha avanzado poco en establecer indicadores basados en resultados y relacionados con los
recursos financieros, pero tambin se reporta variedad y complejidad creciente de indicadores para
evaluar los resultados. (g) Hospitales: no funcionan como una red escalonada de niveles, ni
comparten recursos, ni hay mecanismos adecuados de referencia y contrarreferencia.
Argentina. En 1998 se inici el proceso de descentralizacin mediante compromisos de
gestin entre los diferentes niveles del subsector pblico. Hay opiniones contrarias respecto a los
objetivos del proceso: una es que se hizo para mejorar la eficiencia y otra que obedeci a la presin
del gobierno central para reducir sus gastos. La Nacin carece de hospitales, 65% de los cuales se
concentran en las provincias, que tienen 69% de las camas, y 35% en los municipios que tienen
29% de las camas. Las OS virtualmente no tienen servicios propios (slo 2% de los
establecimientos y de las camas) y contratan los servicios con el subsector privado (estimados del
autor basados en OPS 2005a). Un objetivo de la reforma fue transformar los antiguos hospitales
pblicos de las provincias y los municipios en hospitales autogestionados o descentralizados con las
funciones siguientes: ejercer cierto control sobre su plan operativo y presupuesto; vender y cobrar
servicios a instituciones aseguradoras y personas con capacidad de pago; usar esos recursos para
financiar la atencin de la poblacin pobre y de bajo ingreso, as como en estmulos a la
productividad o inversin para mejorar la infraestructura y el equipo; nombrar, ascender y transferir
empleados dentro de la planta de personal; firmar convenios con las OS y proveedoras, y
subcontratar con el subsector privado algunos servicios no mdicos como alimentacin y limpieza.
Pero se han enfrentado varios problemas: se carece de una regulacin nacional normalizada que
respalde criterios y niveles mnimos en los contratos y respecto a la calidad de los servicios en las
diversas provincias y municipios;133 la disminucin de recursos y crisis fiscal en las provincias antes
de la consolidacin de la descentralizacin obstaculiz su avance; no se captaron los recursos
esperados de usuarios con capacidad de pago y ocurrieron impagos y atrasos en los pagos de las OS
y otras proveedoras, as como reclamos judiciales exitosos; no se capacit adecuadamente al
personal para readaptarse a la nueva modalidad del hospital autogestionado ni se hicieron estudios
previos de costos, y los hospitales del interior, especialmente en zonas pobres y con poblacin
escasa y dispersa, no tienen posibilidad de convertirse en autogestionados (Flood 1997; Belmartino
y otros 2001; Sojo 2001a; Centrngolo y Devoto 2002).
Bolivia. La ley de descentralizacin administrativa dividi la responsabilidad del subsector
pblico entre diversos niveles: el ministerio es el rgano rector, regulador, evaluador, supervisor y
auditor del sistema; los departamentos ejecutan y adaptan las polticas nacionales y administran los
recursos humanos cuyo costo es cargado al tesoro nacional; los municipios tienen la propiedad de
los establecimientos de salud al primer nivel y estn a cargo del mantenimiento de la infraestructura
e inversin y el financiamiento del paquete bsico; y los distritos son responsables de las polticas y
servicios locales de salud. Se estableci un modelo de gestin por resultados, firmando
compromisos de gestin entre el ministerio y sus nueve directores de departamentos (fijando metas
y prioridades dentro de cada regin), los que a su vez negocian dichos compromisos con el
directorio local de salud (DILOS, reorganizados tres veces en 1997-2000); adems las instalaciones
pblicas comenzaron a comprar ciertos servicios de terceros (OPS 2005a). La fragmentacin de
responsabilidades en los cuatro niveles cre varios problemas: falta de definicin sobre prioridades
133
Un aspecto positivo es que se puede adaptar las normas a las condiciones de cada provincia, pero la
contrapartida es la atomizacin. Hay tres grados de autonoma de estos hospitales entre las provincias: las
que siguen siendo financiadas por presupuestos histricos y su autonoma es muy restringida; las que han
adquirido algn grado de autonoma, y las que tienen control total de sus presupuestos e ingresos propios
(Sojo 2001a).
171
y responsabilidades; duplicacin de funciones debido a falta de precisin de stas; personal

nombrado sin criterios tcnicos y con remuneracin igual en distintos niveles de responsabilidad;
ausencia de incentivos para estimular la produccin y demanda de servicios; cada en la cobertura
en ciertos servicios como vacunas; muy reducida autonoma financiera de los municipios;
inversiones no coordinadas entre los municipios y los departamentos; estancamiento del gasto
pblico; y falta de integracin de la red de servicios: el municipio es responsable del primer nivel y
no tiene competencia para la referencia a los otros dos niveles de atencin (Sojo 2003). Por otra
parte, el grado de desconcentracin dentro de cada una de las instituciones pblicas se reporta como
incipiente (OPS 2002c) y el recurso humano contina siendo administrado por las oficinas
regionales del ministerio (fracasaron dos intentos de transferir esa funcin al nivel local). El
ministerio debe evaluar el desempeo de los compromisos de gestin en base a una serie de
indicadores, pero no hay criterios precisos para determinar las metas, se carece de una metodologa
clara para medir los indicadores, y los compromisos no se han monitoreado y evaluado
regularmente porque no se ha encargado dicha responsabilidad a una unidad especfica. No
obstante, se reporta que en aos recientes ha ocurrido una mejora en fijar metas y prioridades, as
como avance en algunos indicadores (Banco Mundial 2004).
Brasil. El gobierno federal ha descentralizado hacia las provincias y municipios pero an
ejercita funciones claves de financiamiento y provisin. La descentralizacin se regula por
lineamientos bsicos dictados por el ministerio federal despus de debates entre los tres niveles a
travs de una comisin tripartita nacional y comisiones bipartitas estatales que resultan en acuerdos
del Consejo Nacional de Salud (tambin hay consejos estatales y municipales). El ministerio federal
dict normas operativas para la descentralizacin que fijan los requisitos tcnicos, administrativos y
financieros que deben ser cumplidos por los estados y municipios a fin de ser autorizados para
ejercer responsabilidades de acuerdo con su capacidad para proveer servicios, recibir trato
preferencial para operar dichos servicios y autonoma para manejar recursos procedentes de
transferencias federales. En 1993-1996 las normas operativas (NOB) pusieron nfasis excesivo en
la municipalizacin, con lo cual el gobierno federal y los estados perdieron funciones y surgieron
varios problemas;134 en 2000-2001 las normas (NOAS) restablecieron varias funciones del gobierno
federal y los estados para corregir dichos problemas. Los estados son directores de regionalizacin e
inversin, identificando regiones y microregiones en funcin de sus caractersticas epidemiolgicas,
volumen de usuarios y capacidad de atencin; tambin determinan las funciones y niveles de
complejidad que pueden atender los municipios dentro de cada regin o microregin, y coordinan
las acciones de alto costo y complejidad. Los municipios reciben recursos federales para financiar y
administrar el paquete bsico y programa de salud de familia, as como estatales segn el nivel de
complejidad media autorizado (una vez aprobado el PSF por el estado y fijado el presupuesto los
municipios se hacen cargo de la contratacin del personal, su capacitacin y organizacin de las
comunidades). Se ha avanzado hacia el concepto de mdulo asistencial o municipio polo que
atiende a la poblacin propia, as como a la de municipios vecinos, con lo cual se alivian problemas
de escala y se extiende el acceso; tambin existen flujos de referencia de pacientes y cmaras de
compensacin financiera entre municipios. A fines de 2000, 9,5% de los municipios ejercan control
total sobre sus sistemas y otro 89,5% sobre la atencin primaria. Las instalaciones municipales
crecieron de 38% a 62% del total de instalaciones entre 1992 y 1999, y de 69% a 92% de las
instalaciones pblicas. Obstculos al avance de la descentralizacin son: la fluctuacin en el flujo
134
Los recursos siguieron siendo transferidos a las regiones y municipios donde estaban los antiguos
prestadores del seguro social; en las grandes ciudades entidades federales, universidades y estatales
prestaban servicios generando duplicidad; los municipios pequeos confrontaban problemas de escala; los
municipios aceptaban atender a las poblaciones vecinas, pero despus de recibir los recursos restringan el
acceso con lo cual generaban un excedente y no ayudaban a extender la cobertura; el PAB fijo no tena en
cuenta variaciones importantes entre los municipios por lo que poda resultar excesivo o insuficiente para
cubrir las necesidades (Biasoto 2004a).
172
de recursos federales y la falta de recursos estatales y municipales en el decenio de los 90, aliviadas
por mnimos fijados en cada nivel en 2000 (ver seccin F-3); las regulaciones federales estrictas
que limitan la creatividad de los municipios para adaptarse a las necesidades de salud locales (a
veces obstaculizando innovaciones positivas), y la incapacidad de algunos municipios de cumplir
con los requisitos federales y estatales (Medici 2002a; Biasoto 2004a, 2004b; OPS 2005a).
Colombia. La descentralizacin ha sido desde la nacin hacia los departamentos y
municipios, a travs de Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud. Una experta de
CEPAL observa que negociaciones entre intereses contrapuestos afectados por la reforma generaron
una fragmentacin de responsabilidades entre los diferentes niveles gubernamentales, as como
complejidad o falta de claridad de las normas (hay un exceso de regulaciones que reduce la
transparencia). Ms que una reforma nacional existen mltiples reformas territoriales, con avances
dispares y poco intercambio entre ellas, y se carece de regulacin para lograr una adecuada
integracin vertical y horizontal de los niveles de atencin (Sojo 2001a). Los municipios no han
completado la toma de responsabilidad por varias razones: falta de incentivos para descentralizar;
carencia de capacidad y experiencia para asumir funciones complejas, agravada porque los
profesionales no fueron preparados para la reforma y muchos resisten los cambios; ausencia de
experiencia anterior con la capitacin, los paquetes bsicos de prestaciones y el software, y lenta
transformacin de los hospitales pblicos en entes autnomos (Yepes 2000). La OPS (2005)
concurre con esta evaluacin, aadiendo que la descentralizacin gener autonoma autrquica y la
transferencia de responsabilidad y recursos no fue acompaada de conocimientos adecuados en la
gerencia, todo lo cual deterior la autoridad nacional de salud y erosion la coordinacin nacional
del sistema.
Costa Rica. La descentralizacin (ms bien desconcentracin) dentro del seguro social
(CCSS) se ha hecho desde 1997 en el primer nivel a travs de los Equipos Bsicos de Accin
Integral en Salud (EBAIS) que ofrecen un conjunto estandardizado de servicios en las 90 reas de
salud en que est dividido el pas (cada una cubriendo entre 40,000 y 50,000 habitantes). Cada
EBAIS tiene un territorio asignado dentro del rea, atiende un promedio de 3,500 a 4,000 habitantes
con un equipo que tiene al menos un mdico, un auxiliar de enfermera y un asistente tcnico de
atencin primaria; los EBAIS deben trabajan con las comunidades de su territorio para identificar
las personas y familias con alto riesgo. A fines de 2004 haba 855 EBAIS que cubran 85% de la
poblacin total (Lpez 2005). Slo 10% de las reas de salud y 11% de los EBAIS contrataban en
2001 algunos servicios con proveedores privados o mixtos. Los usuarios que requieren atencin
especializada son referidos al segundo y tercer nivel de atencin, pero hay problemas de referencia
y contrarreferencia pues, al menos hasta 2001, slo 28% de los EBAIS monitorean y proveen
seguimiento a sus pacientes. La ley de desconcentracin y su reglamento de 1998 estipulan la
transferencia de autoridad y recursos a los hospitales y clnicas de la CCSS pero sus mrgenes de
maniobra son estrechos (por ejemplo, en la subcontratacin de servicios principales o auxiliares con
proveedores privados), no han desconcentrado la gestin de recursos humanos. El nivel central ha
firmado compromisos de gestin (bastante estandardizados) con todas las reas de salud y todos los
hospitales, comprometindoles a cumplir metas de cobertura, calidad y productividad en la oferta de
un conjunto de prestaciones con nfasis en las necesidades de salud de los asegurados.135 Las reas
de salud reciben un per cpita relacionada con variables demogrficas, mientras que los hospitales
son pagados por una unidad de produccin homognea conectada con el desempeo (ver seccin F-
2). En 2001, 81% de los recursos totales distribuidos a hospitales y reas de salud se asign a travs
de los compromisos. Estos tambin se usan para negociar entre los diversos niveles dentro de la
CCSS y con los proveedores privados o mixtos; la renovacin del compromiso anual requiere que la
135
Aunque la CCSS define las condiciones generales y las metas de los compromisos, estos deben ser
firmados con cada establecimiento de salud por una comisin negociadora nombrada por las partes
firmantes (Programa Estado 2002).
173
CCSS evale el cumplimiento de las metas referidas (OPS 2005a). La evaluacin de 2001 dio
resultados mezclados indicando que el modelo no es una prctica consolidada y esta an en
proceso; as mostr progresos en cobertura (entre nios y adolescentes) en la mayora de los
establecimientos, pero brechas entre la cobertura y la calidad, sta disminuy en el grupo de adultos
mayores; se ha logrado un adelanto mnimo en que los compromisos de gestin establezcan
indicadores basados en resultados que estn relacionados directamente con los recursos financieros.
La mayora de los hospitales aument su produccin, salvo los perifricos de tercer nivel, pero
redujeron sus ndices de complejidad en el tercer nivel y de desempeo total; los hospitales no
funcionan como una red escalonada de niveles, tienden a perpetuar la inequidad y enfrentan
limitaciones en la gestin eficiente de los recursos, la coordinacin entre niveles responde ms a
iniciativas individuales que a una poltica especfica (Programa Estado 2002; Banco Mundial
2003).136 Otros problemas apuntados son: la variedad cada vez mayor de indicadores y objetivos
utilizados en los compromisos y su potencial complejidad excesiva pueden hacerlos difciles de
manejar y evaluar (Sojo 2001a); y la informacin del sistema es fragmentada e incompleta (hay dos
sistemas no integrados: el del ministerio y el de la CCSS137) y principalmente relacionada con
factores histricos, en vez de demogrficos, morbilidad y proyecciones que permitan determinar
cuales son las necesidades reales de la poblacin y, en base a ellas, definir las polticas sobre la
oferta bsica de servicios, planificar la compra de dichos servicios y hacer decisiones apropiadas en
la inversin (Martnez y Mesa-Lago 2003).
Cuba. El ministerio ejerce las funciones de regulacin, supervisin, coordinacin y control
del SNS; determina los servicios que sern prestados, las funciones de las autoridades locales
sanitarias y las funciones pblicas de salud; bajo el ministerio estn los centros universitarios, las
instituciones investigativas, la industria farmacutica y sus laboratorios, las firmas que distribuyen
medicamentos y equipo mdico, la compaa estatal que importa y exporta medicamentos y otros
bienes sanitarios, y la red nacional de farmacias estatales; las reformas de los 90 aumentaron an
ms la capacidad reguladora del ministerio. Las oficinas provinciales de salud tienen autoridad a
este nivel y administran los hospitales provinciales e intermunicipales, bancos de sangre, centros
epidemiolgicos y la red de farmacias y tiendas pticas. Al nivel municipal se encuentran oficinas
de salud que tienen a su cargo policlnicas, hospitales municipales y locales, centros de salud y
epidemiolgicos, clnicas dentales y otros servicios locales. Se afirma que el sistema est
descentralizado porque 92.4% de los gastos de salud se financian por los presupuestos municipales,
pero estos reciben sus asignaciones del presupuesto central del Estado. El ms importante elemento
descentralizador es el mdico de familia que atiende el 99% de la salud primaria (OPS 2005a).
Chile. Comenz el proceso de descentralizacin hacia 28 regiones y los municipios
(comunas) desde fines del decenio del 70 y se complet en 1988. Los establecimientos municipales
son parte del SNSS pero el control de la gestin y el equipo y personal estn cargo de los
municipios. Se alega que la descentralizacin no fue profunda en la realidad, debido a que no se
otorg autonoma real a los directores de los servicios de salud municipales ni flexibilidad en la
contratacin de su personal, as se mantuvo la dotacin existente, la inamovilidad de los cargos y
el sistema de remuneracin. Esto se hizo para evitar la resistencia de los sindicatos y estos se
opusieron al pago de parte del salario ligado al desempeo (Cifuentes 2000). La ley de Autoridad
Sanitaria promulgada en 2004 intenta corregir algunos de estos problemas.
136
En los convenios con cooperativas para la atencin primaria, stas arriendan clnicas de la CCSS y
reciben de ste parte del equipo, pero tienen autonoma y son responsables de la inversin, el
mantenimiento, la contratacin del personal y la compra de insumos (La Forgia 2005).
137
En 2004 no se haba conseguido que los EBAIS consolidasen su informacin sobre crecimiento,
desarrollo y estado nutricional de sus poblaciones y que la coordinasen con el ministerio para asegurar el
acceso a la nutricin complementaria (Lpez 2005).
174
Ecuador. A comienzos del decenio del 90 el ministerio comenz un proceso de

descentralizacin con la meta de transferir ciertos recursos y responsabilidades a las oficinas
provinciales y, especialmente, a las reas de salud en los cantones (municipios); en 1994-2001 el
Banco Mundial financi ayuda a dos tercios de dichas reas. En 1997 se promulg una ley de
descentralizacin que apoyaba dicho proceso pero hubo fuerte oposicin y su reglamento no fue
aprobado hasta 2001, la ley de maternidad gratuita y atencin a la infancia de 1998-2001 tambin
estipula la promocin de las reas de salud. No obstante, en 2001 slo 15% de las reas de salud en
los cantones de la capital tenan servicios externos y 1% internos, y se desconoce la evolucin
posterior (OPS 2005a). La ley del sistema nacional de salud de 2002 ratifica el objetivo de
descentralizacin y da normas generales sobre las funciones de los tres niveles: el central
(ministerio y consejo nacional de salud), los consejos provinciales y los consejos cantorales de
salud; estos ltimos tienen a su cargo formular y evaluar el paquete bsico (en proyecto en 2003),
vigilar que los contratos de prestacin de servicios entre entidades pblicas y privadas en el cantn
cumplan los objetivos del sistema, etc. (LOSNS 2002).
El estudio comparativo de la OPS sobre la subregin centroamericana y parte del Caribe,
describe diversas modalidades de descentralizacin, algunas en etapa inicial, principalmente en el
nivel administrativo e insuficientemente desarrolladas (Guatemala, Honduras,). Hay otras ms
avanzadas, como hemos visto en Costa Rica. La Repblica Dominicana ha desarrollado 34
direcciones provinciales y municipales de salud, pero un experto dominicano apunta que la
descentralizacin avanz poco en los tres aos despus de promulgada la reforma: los 9 servicios
regionales de salud debern convertirse en entes autnomos descentralizados, articular la red de
proveedores que oferten el paquete bsico y prestar servicios pblicos a los afiliados (Lizardo
2004). En Nicaragua el ministerio est transfiriendo autoridad y responsabilidad a Sistemas Locales
Integrados de Salud-SILAIS pero slo en 21% de los municipios en 2001 y careciendo de
autonoma y recursos suficientes; las estructuras centralizadas en el ministerio y el seguro social no
han sido cambiadas o son muy limitadas en tres pases y en general el grado de desconcentracin es
muy reducido. En Guatemala, Nicaragua y Panam existen convenios de gestin entre los niveles
nacional, regional y municipal del subsector pblico, as como entre dichos niveles y ONGs u otros
actores sociales (en Nicaragua el ministerio ha firmado convenios con hospitales y centros de salud,
mientras que el seguro social compra todos sus servicios de salud a las EMP). En Honduras el
proceso de desconcentracin era incipiente en 2001, basado en la regionalizacin y especialmente a
nivel intermedio pero muy poca a nivel local, los hospitales haban sido autorizados para gestionar
en parte sus finanzas, as como el equipo y suministro. Virtualmente ningn pas haba llevado a
cabo una evaluacin profesional y cuantitativa del impacto del proceso de descentralizacin en el
acceso y calidad de los servicios, as como en la eficiencia (OPS 2002b, 2005).
El Salvador. El estudio anterior no incluy a este pas que tiene una experiencia importante
de descentralizacin con los Sistemas Bsicos de Salud Integral (SIBASI). Iniciados en 1995 con
una prueba piloto en Nueva Guadalupe y el resto a partir de 2000, deben movilizar recursos
humanos y financieros procedentes del gobierno central, los departamentos, los municipios y la
comunidad para proveer atencin al primer y segundo nivel (a travs del ministerio, seguro social,
ONGs, subsector privado y otros), con preferencia en zonas rurales y urbano-marginales. A fines
de 2002 haba 27 SIBASI en diversas etapas de implementacin, cubren varios municipios en una
zona geogrfica determinada, con poblaciones entre 80,000 y 500,000 habitantes, coordinan varias
unidades y casas de salud (la puerta de entrada al sistema) y un hospital de referencia, con
contrarreferencia a hospitales de especialidades del ministerio. Una evaluacin del SIBASI de
Nueva Guadalupe en 2001 dio varios resultados positivos: mejor respuesta a la mayora de los
problemas de salud en el nivel local y mejor coordinacin con el segundo nivel, incremento de la
tasa de consultas preventivas y curativas en 1995-2001 (con tendencia creciente en la primera y
reduccin del costo de la consulta externa en el hospital), aumento de la tasa de referencia al
hospital de tercer nivel y de la tasa de ciruga, y reduccin de la mortalidad hospitalaria. Las
175
debilidades notadas fueron: no operar en la forma descentralizada como se requiere, manejo vertical
desde el nivel central, falta de personal permanente o ausencia del personal por asistir a otras
actividades (lo que perjudica la atencin), y no transferencia de lo aprendido a otros SIBASI
(MSPAS/GTZ 2002). Una encuesta entre 5 SIBASI en 2002 ratific la falta de descentralizacin en
los mismos: la mayora de los gerentes y los comits de gestin (integrados por representantes de
los proveedores) calific de muy bajo el nivel de descentralizacin (incluyendo Nueva
Guadalupe), mientras que los comits de consulta social lo consideraron muy bajo o medio o no
saban; la toma de decisiones en las finanzas y recursos humanos fue hecha por el nivel central del
ministerio o los gerentes o el comit tcnico sin participacin socialla mayora de los miembros
de los comits de consulta no saban (APSAL 2002). Falta de un marco legal coherente para los
SIBASI, sus estrategias e interaccin entre los subsectores pblico y privado, as como su
financiamiento, pagos, contabilidad y prioridades (OPS 2005a). El seguro social contina siendo
altamente centralizado.138
Hait. El ministerio delega la mayor parte de la provisin a las ONG, proveedores privados
y otros, mediante contratos; la poltica trazada en 1996 tena un programa de descentralizacin que
no fue realmente implementado debido a la crisis, la no aprobacin de la ley general de salud y la
falta de capacidad; su mecanismo central son las unidades comunales de salud (Unit Communal du
Sant: UCS) a nivel de distritos (Republic 2004; OPS 2005a). En 2004 entre las mayores
debilidades del sistema se identificaron: la centralizacin excesiva del ministerio en la capital, la
capacidad limitada de los departamentos, y la bajsima cobertura de los distritos. La nueva
estrategia del ministerio promovera la descentralizacin traspasando las funciones de supervisin y
monitoreo a los departamentos, y la provisin del paquete bsico a los UCS. Debe notarse que en
2003 haba slo 11 UCS pero hay 133 municipios y 565 distritos. El ministerio firmar contratos
pilotos anuales, renovables por otro ao, con diversos proveedores existentes (ONGs, otros
privados con y sin nimo de lucro, y pblicos) para que oferten el paquete bsico siguiendo tres
modelos: un proveedor nico con capacidad probada para servir una poblacin determinada; un
proveedor que complemente sus servicios con otros en una red, y una compaa aseguradora de
probada capacidad administrativa que subcontrate con los proveedores. Aunque esta estrategia es
razonable su mbito ser muy reducido, ya que segn el acuerdo con el BID se firmarn contratos
con slo 10 proveedores para cubrir 250,000 personas en la primera etapa (2004-2006), y luego
podrn ampliarse a 25 proveedores que cubran 350,000 personas en la segunda etapa (2007-2008).
Los contratos sern monitoreados por los departamentos y se medirn sus resultados antes de pasar
de la primera a la segunda etapa (BID 2003).
Mxico. Los avances mayores en descentralizacin han sido en el subsector pblico,
liderados por el ministerio federal (SSA); se llevaron a cabo en dos fases: 1984-1988 (slo los 14
estados que tenan recursos participaron en el cofinanciamiento) y 1994-2000, cuando se crearon
Servicios Estatales de Salud (SES), organismos pblicos descentralizados en los 32 estados. Estos
fueron autorizados para el uso gratuito de las instalaciones del SSA, y el gobierno federal les
traspasa recursos federales y la autoridad para crear plazas, contratar personal, organizar y gestionar
los servicios (a travs de acuerdos de coordinacin y descentralizacin); los SES se comprometen a
cofinanciar los servicios, y la SSA se reserva las funciones de financiamiento, regulacin,
aseguramiento y supervisin. El Consejo Nacional de salud est encargado de coordinar las
relaciones entre el gobierno federal y los estados, pero la referida coordinacin desde sus inicios y
hasta la fecha ha sido difcil [y] generado duplicidades importantes, omisiones que podran
138
La propuesta de reforma consensuada, luego abortada, recomend que la descentralizacin del sistema
fuese gradual y efectiva, con delegacin de autoridad (pero sin abandonar la responsabilidad y objetivos
nacionales), acompaada de traspaso de fondos adecuados y reforzamiento de la capacidad
administrativa, clara definicin de responsabilidades y metas, modelos replicables y monitoreo
sistemtico para evaluar el proceso y hacer las correcciones necesarias (Mesa-Lago 2001b).
176
eliminarse y una gestin que padece de los problemas que conlleva el centralismo, el gigantismo y
la burocratizacin. La descentralizacin puede agravar las desigualdades en los estados, ya que los
ms pobres suelen estar en desventaja para organizar la atencin, movilizar recursos propios y
obtener el financiamiento federal indispensable (Arredondo 2005: 160, 176). El seguro social
(IMSS) se resisti a la descentralizacin y coordinacin de su programa para reas deprimidas con
la SSA; en 2000 inici un programa de desconcentracin de funciones administrativas, financieras y
mdicas hacia 25 delegaciones con relativa autonoma y 139 reas mdicas de gestin
desconcentrada, pero respondiendo a la direccin nacional (para detalles ver Mesa-Lago 2000f).
Los otros seguros sociales mantienen servicios centralizados (Dvila y Guijarro 2000; Brachet-
Mrquez 2001; OPS 2005a).
Panam. En 1996 se inici la reforma cuyo primer componente fue un nuevo modelo de
gestin y prestacin de servicios en la regin de San Miguelito y a fines de 1998 se descentraliz y
otorg autonoma al Hospital Integrado de San Miguelito, un experimento excepcional en la regin.
Una entidad autnoma (CONSALUD) recibe transferencias presupuestarias del ministerio y el
seguro social (integrados en este programa) para comprar un paquete integral de servicios de dicho
hospital a fin de atender a los residentes de su rea, ya sean usuarios del seguro social o del
ministerio; a su vez el hospital subcontrata (por licitacin trienal) con empresas privadas los
servicios mdicos, administrativos, de hotelera y otros para atender a sus usuarios. Estudios
comparativos de los resultados en este hospital con el resto indican una mayor eficiencia y
productividad, as como costos unitarios menores, pero mayor costo de gestin (La Forgia 2005; ver
seccin E-7). La intencin era extender este modelo a cinco nuevos hospitales, pero fue bloqueado
por la fuerte oposicin de los sindicatos y algunos partidos polticos. En 1999 se aprobaron
lineamientos de polticas y estrategias de salud para 2000-2004 que proponan un modelo de
atencin de salud descentralizado y con nfasis en la atencin primaria. En 1999-2000 se aprobaron
leyes dando mayor autonoma de gestin (pero sin privatizacin) a dos hospitales que se esperaba
fuesen modelos para el resto, pero no se avanz ms (OPS 2005).
Paraguay. La desconcentracin del subsector pblico se plane hacia las regiones,
departamentos y municipios a travs de compromisos de gestin con consejos regionales y locales;
estos recibiran la responsabilidad de administrar los recursos fsicos y financieros transferidos por
el ministerio, pero no la gestin de los recursos humanos; tambin se estudiaba dar autonoma a los
hospitales en la elaboracin y control de sus presupuestos y desarrollar estrategias adecuadas a sus
necesidades. El seguro social inici en 2001 la desconcentracin en la administracin de recursos
humanos, medicamentos e insumos y en la elaboracin de presupuestos, as como un anlisis de
factibilidad para subrogar a terceros algunos servicios como limpieza y alimentacin (OPS 2005a).
Pero se informa que no se disearon mecanismos de coordinacin de los diversos niveles en el
subsector pblico, ni se determinaron previamente las funciones de las nuevas secretaras de salud
de los departamentos, cuyas funciones duplicaban las de los directores regionales subordinados al
ministerio de salud, creando confusin y fricciones; tampoco se defini el sistema de
financiamiento y las formas de transferir los fondos, pero se descentraliz la compra de
medicamentos lo cual provoc un aumento de sus precios (Ugalde y Homedes 2002). En 2003
continuaban las dificultades entre el ministerio y los gobernadores de departamentos para llevar a
cabo la transferencia de los servicios (Ramrez 2004).
Per. Las leyes orgnicas de los gobiernos regionales y municipios, ambas promulgadas en
2002, establecen funciones compartidas entre ambas entidades (gestin de la atencin primaria de
salud) y exclusivas de los municipios (disposicin de excretas, polucin) pero las provincias y
distritos cuentan con escasa autonoma poltica, econmica y administrativa para ejecutar los
servicios. La descentralizacin persigue dar mayor flexibilidad en el uso de recursos y personal con
evaluacin de la gestin por sus resultados, transfiriendo autoridad y recursos del nivel central hacia
las direcciones regionales y departamentales de salud, las ltimas a cargo de la autoridad y control
sanitarios y la provisin de servicios en zonas especificas, mediante acuerdos de gestin con metas
177
preestablecidas (slo vigentes en 20% de los departamentos en 2001 y con planes pilotos en dos
provincias). Las redes pblicas de atencin han de ser autnomas y basarse en la articulacin
provincial y local de las instalaciones de primer nivel (puestos y centros de salud) con el hospital de
apoyo correspondiente. El Estado transferira los recursos en base a un per cpita por poblacin
cubierta en el rea, sometido al cumplimiento de los acuerdos de gestin. A partir de 1994
comenzaron a organizarse comits locales de administracin de salud (CLAS) encargados de uno o
ms establecimientos del primer nivel; el ministerio firmaba contratos con los CLAS
comprometindose a proporcionarles infraestructura, equipo, personal, medicinas e insumos,
mientras que los CLAS administraban los recursos transferidos, recaudaban cuotas de uso, se
comprometan a atender una poblacin determinada y cumplir las metas acordadas, y rendir cuentas
al ministerio. Los CLAS enfrentaron varios problemas: no integracin a la estructura del ministerio
del equipo que manejaba el programa; falta de capacidad gerencial de los jefes de los centros o
puestos, mdicos y lderes comunales para gestionar los establecimientos y los recursos;
incumplimiento de las metas; falta de incentivos del personal contratado con el rgimen laboral
privado porque perdan beneficios del rgimen laboral pblico, lo que afectaba la productividad. En
1997 haba CLAS organizados en 11% de los establecimientos y la meta era llegar a 20% en 1998,
pero esa era la proporcin que se report en 2001; el Banco Mundial otorg apoyo a los CLAS entre
2001 y 2004 (Ortiz y otros 1999; OPS 2005a). Algunos hospitales comenzaron a organizarse segn
criterios gerenciales y la meta era financiarlos en base a pago por diagnstico la ausencia de una
poltica hospitalaria explcita dificult el proceso. Otros problemas reportados en el proceso de
descentralizacin en 2001 fueron: el primer nivel no es siempre la entrada al sistema; no existen
adecuados mecanismos de referencia y contrarreferencia entre los diversos niveles; los
establecimientos no comparten recursos ni se articulan para trabajar como redes; los recursos son
canalizados tanto desde la sede central del ministerio como por las direcciones departamentales lo
que crea descoordinacin, y hay desequilibrio en la asignacin de recursos entre los niveles de
atencin. La crisis poltica y el cambio de gobierno interrumpieron el incipiente proceso de
descentralizacin (Sanabria 2001; OPS 2005a). El nuevo gobierno identific como uno de sus
objetivos la creacin de un sistema coordinado y descentralizado de salud, organiz el consejo
nacional de descentralizacin y elabor un documento base para la preparacin del plan sectorial de
transferencias de mediano plazo 2005-2009 a las regiones, el cual fue sometido en 2005 al referido
consejo; adems se han firmado 21 convenios de delegacin entre el ministerio y los gobiernos
regionales, pero a mediados de 2005 recin comenzaba el nuevo proceso. Se est impulsando la
descentralizacin hacia las regiones y stas deciden si mantener, discontinuar o modificar los CLAS
(Manrique 2005; IMSS 2005).
Uruguay. La ley de 1987 que cre la ASSE dentro del ministerio estableci un marco
normativo que permita a aquella descentralizar sus servicios, usando sus propias instalaciones o
transfiriendo su gestin a los departamentos y municipios o a entidades privadas; en 1995 el
gobierno envi al parlamento un proyecto de ley que ordenaba la descentralizacin de la ASSE pero
no fue aprobado; en 1999 se realiz una experiencia piloto para descentralizar 4 hospitales; a fines
de 2000 se dictaron normas para firmar compromisos de gestin con otros 6 hospitales, y en 2001 se
inici un proyecto financiado por el Banco Mundial para impulsar la descentralizacin; sin
embargo, los 10 hospitales que haban firmado compromisos eran slo 15% del total de
establecimientos de ASSE, y en 2002 se report que el proceso de descentralizacin no se haba
profundizado, que no se haba logrado dotar de mayor autonoma a los hospitales y que la ASSE
continuaba fuertemente centralizada. El seguro social no ha descentralizado la gestin de sus
hospitales y centros de salud (OPS 2005a).
Venezuela. Inici el proceso de descentralizacin en 1990 y hasta 1999 se haban
transferidos diversas competencias a las direcciones estatales de salud que estaban encargadas de
ejecutar las polticas nacionales, integrar las fuentes de financiamiento, asignar los recursos
provenientes de los niveles central y estatal, y proveer los servicios; las 23 direcciones municipales
178
de salud eran responsables de la gestin de los servicios de acuerdo con las competencias
transferidas por los otros niveles del gobierno. Se contemplaba que los hospitales pblicos gozasen
de autonoma en recursos humanos y administracin de gastos, previa acreditacin y el compromiso
de cumplir con los objetivos del sistema pblico nacional de salud (OPS 2002c; 2005). En 2000, 17
de los 24 estados y un nmero indeterminado de municipios haban concertado convenios de
descentralizacin con el gobierno central (DElla 2002). El proyecto de ley de salud en debate en
2005, revierte el proceso de descentralizacin ya que centraliza en el Instituto Nacional de
Asistencia Mdica, los servicios de salud transferidos a los estados y municipios, an aquellos que
haban firmado convenios (RBV 2004; Gonzlez 2005).
4. Competencia entre aseguradoras y entre proveedoras

En teora la exposicin de los subsectores pblico y de seguro social a la competencia, la entrada y
promocin de proveedores privados y la diversificacin de proveedores, unidas a la libertad de
eleccin, hacen los mercados de salud ms eficientes, reducen los costos, mejoran la calidad de los
servicios y aumentan la satisfaccin de los usuarios (Banco Mundial 1993). Sin embargo se han
identificado obstculos al funcionamiento de la competencia: la inamovilidad relativa de los
asegurados que tienden a permanecer en una aseguradora a pesar de la opcin de cambio que
pudiese mejorar sus prestaciones y primas, debido a que dan preferencia a la estabilidad con la
aseguradora/proveedora y el mdico o por las dificultades de obtener informacin comparativa de
los planes de salud existentes y entender sus detalles; fuertes restricciones a la libertad de eleccin;
aseguradoras eficientes pueden ser desplazadas del mercado por aseguradoras ineficientes que
practican el descreme con xito, estas ganan pero transfieren los costos a otras aseguradoras y el
efecto global puede ser nulo o negativo,139 y la competencia puede funcionar bien en ciudades o
zonas urbanas populosas pero no en zonas rurales de escasa poblacin (Bertranou 1999; OIT/AISS
2001b; ver seccin E-6). Otras obstrucciones a la competencia se resumen ms adelante.
No hay duda que hay ms competencia en sistemas de salud reformados que en sistemas de
pensiones reformados de forma estructural en los mismos pases. El nmero de aseguradoras de
salud era mucho mayor que el nmero de administradoras de pensiones en 2004: en Argentina 309
y 12, en Colombia 127 y 6, en Chile 17 y 6, y en Uruguay 105 y 4, sin contar cientos o miles de
proveedoras. La razn es que la administracin de pensiones est mucho ms concentrada que la de
salud, donde se requieren ms unidades y ms dispersas, especialmente para la provisin de los
servicios.
A pesar de la importancia de la competencia hay escasas estadsticas y menos an
comparaciones cuantitativas. El Cuadro 9 ofrece informacin de los pases sobre el nmero de
aseguradoras, su grado de concentracin, cambios anuales permitidos a los afiliados entre
aseguradoras, y existencia o no de la libertad de eleccin. Fue imposible normalizar las estadsticas
del nmero de aseguradoras privadas (imposible estimar el nmero de proveedoras) por lo que no se
pueden ordenar los pases, pero se reportan las siguientes: Brasil 1,587 de distinto tipo; Argentina
309 aseguradoras (OS), ms 200 prepagas; Colombia 127 aseguradoras (EPS, ARS), ms un
nmero indeterminado de proveedoras; Chile 17 aseguradoras (ISAPRES), ms 3,500 proveedoras;
Nicaragua 48 prepagas; Paraguay 28 prepagas; Per 2 aseguradoras; Repblica Dominicana 48
139
Jack (2000) apunta dos problemas en usar la demanda de los usuarios para disciplinar a los proveedores:
(i) la demanda puede no ser elstica en respuesta a diferencias de calidad, cuando los usuarios no pueden
evaluar dichas diferencias o no tienen acceso fcil a proveedores alternativos, en cuyo caso los incentivos
para controlar los costos pueden ser mayores que los incentivos para mantener o mejorar la calidad (en el
caso de Colombia, la demanda en el rgimen subsidiado es menos elstica en calidad que en el rgimen
contributivo, por tanto la calidad se reduce an ms), y (ii) la competencia en calidad puede naturalmente
inducir la seleccin de riesgos de las aseguradoras para atraer a usuarios de bajo costo y cargar primas
adicionales por servicios extra.
179
aseguradoras, 30 igualas, 12 seguros; Uruguay 118 aseguradoras/proveedoras (IAMC), 55

proveedoras de medicina de alta complejidad (IMAE) y 68 seguros privados, y 10 aseguradoras
privadas en Honduras. Hay muy pocas aseguradoras en Costa Rica (pero un nmero creciente y role
de proveedoras privadas140), Ecuador, El Salvador, Guatemala,141 Panam y Venezuela (en Mxico
las prepagas estuvieron prohibidas hasta 2001). No hay aseguradoras ni proveedoras privadas en
Cuba ni tampoco aseguradoras en Hait pero s proveedoras. No se pudo obtener informacin
alguna sobre Bolivia ni sobre competencia en Honduras y Paraguay.
140
Las cooperatives y otros proveedores privados de servicios primarios compiten entre s en la licitacin
para obtener contratos de la CCSS a par que exponen a los servicios propios de sta a la competencia (La
Forgia 2005).
141
En Guatemala en 2002-2003 habia entre 88 y 100 ONGs (con 161 contratos firmados con el ministerio)
que proveian el paquete basico; inicialmente la competencia era escasa y las reglas de seleccion no
transparentes, pero se reporta una mejoria considerable en ambos frentes (para un estudio detallado ver La
Forgia 2005).
180
CUADRO 9
INDICADORES DE COMPETENCIA Y LIBERTAD DE ELECCION, 2000 A 2004
(Concentracin en porcentajes)
Pases Nmero de Concentracin (%) en No. De Libertad de Eleccin
aseguradoras y mayores: Cambios
naturaleza Anuales
3 10 20
Argentina 309 (OS, seguro 28,0 51,5 67,1 1 S, pero muchas OS son cerradas, el
a afiliado no puede elegir las EMP
social), 270 EMP
Bolivia n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. S, dentro de los seguros sociales desde
2000; sin datos de resultados
Brasil 1,587 n.d. n.d. n.d. n.d. S, puede dejarse el servicio pblico y
(privadas) comprar privado (eligiendo el proveedor)
Colombia 127 (EPS, ARS) b 38,0 n.d. n.d. 1 S, ms dentro del contributivo y entre
(mltiples) aseguradoras que dentro del subsidiado y
proveedoras
Costa Rica Pocas (privadas)c n.d. n.d. n.d. n.d. No h
Cuba No, slo Estado n.a. n.a. n.a. n.a. No
d
Chile 17 (ISAPRES) 61,4 n.d. n.d. 1 S, entre FONASA e ISAPRES, con
(privadas) lmites de ingreso y otros obstculos
Ecuador Muy pocas (privadas) n.d. n.d. n.d. n.d. No
El Salvador Pocas (privadas) n.d. n.d. n.d. n.d. No
e
Guatemala Poqusimas n.d. n.d. n.d. n.d. No
f
Hait No n.a. n.a. n.a. n.a. No
Honduras 10 (privadas) n.d. n.d. n.d. n.a. No
Mxico Pocas (privadas) n.d. n.d. n.d. n.d. No, un intento en el IMSS fracas
Nicaragua 48 (EMP) (pblicas y n.d. n.d. 73.0 1 S ,en el seguro social , slo dentro del
privadas) rea en que se vive
Panam Muy pocas (privadas) n.d. n.d. n.d. n.d. No, salvo en un hospital
Paraguay 28 (prepagas) (privadas) n.d. n.d. n.d. n.d. No
Per 2 (EPS) (privadas) 100,0 100,0 100,0 1 S, entre el seguro social (EsSalud) y las
prestadoras (EPS) por votacin.
Repblica 48 (ARS) g 22,3 82,0 96,0 n.d. S, en varios hospitales pblicos y parte
Dominicana (mltiples) del contributivo (no en vigor)
Uruguay 50 (IAMC) y 55 n.d. n.d. n.d. n.d. S, los afiliados en el seguro social (BPS)
(IMAE) (mltiples); 68 pueden escoger la IAMC
(seguros, privado)
Venezuela Muy pocas (privadas) n.d. n.d. n.d. n.d. No
Fuente: Aseguradoras: Argentina de INARSS 2003; Brasil de Piola 2005; Colombia de Salud Colombia No. 71 2003;
Chile de SI 2004; Nicaragua de Rossman y Valladares 2003; Paraguay de Ramrez 2005; Repblica Dominicana
de Lizardo 2004; Uruguay de Ferreira-Coimbra y Forteza 2004; FNR 2005; otros pases de OPS 2005. Libertad
de eleccin de la legislacin de los pases.
n.a.= no aplicable. n.d.= no disponible.
a b c
Proveedoras prepagas (EMP). Adems un nmero indeterminado de proveedoras. Pero hay un centenar de
d e
proveedoras privadas, ms medicina mixta. No hay inventario de proveedoras privadas. Slo 0.2% de la poblacin
tena seguros privados, pero 27% recibia el paquete basico principalmente a travs de ONGs con competencia creciente .
f
La estrategia apoyada por el BID incluye un tipo de asegurador privado que contrata con el ministerio y subcontrata con
g
proveedoras privadas o pblicas. Adems hay 40 no validadas, ms 30 igualas y 12 empresas de seguros; no hay
informacin sobre proveedoras (PSS). h Los asegurados no pueden seleccionar el establecimiento y mdico que desean,
porque estos son asignados por el seguro social segn el domicilio del usuario, salvo que est en el programa de medicina
mixta en que pueden elegir pagando al mdico y el seguro social darle el apoyo estipulado.
181
Las aseguradoras o proveedoras son privadas con nimo de lucro en la mayora de los
pases, pero en Colombia y Repblica Dominicana son mltiples (pblicas, privadas, seguro social,
etc.); en Nicaragua y Per pueden ser pblicas o privadas, y en Uruguay las IAMCs son privadas
pero sin nimo de lucro organizadas como mutualidades, cooperativas, etc., y las IMAE pueden ser
pblicas o privadas
El grado de concentracin slo pudo medirse en seis pases: en la Repblica Dominicana
las tres aseguradoras mayores slo tienen 22% del total de afiliados, en Argentina 28%, en
Colombia 38% y en Chile 61% (en Per hay slo dos proveedoras y concentran 100% del total
asegurado). Basndose en las 20 mayores aseguradoras la concentracin es: 67% Argentina, 73%
Nicaragua y 96% Repblica Dominicana. Tanto en los pases grandes como en los pequeos
tambin hay una concentracin en las zonas urbanas, por ejemplo 61% de las proveedoras en Per y
42% de las prepagas en Nicaragua estn ubicadas en la capital y 58% de las prepagas en Argentina
estn en zonas urbanas. En la mayora de los pases el nmero de aseguradoras ha disminuido a
travs del tiempo y ha aumentado la concentracin: en Argentina el nmero decreci 21% en 1994-
2004 y la concentracin en las 20 mayores aument de 42% a 67%; en Colombia el nmero (EPS)
disminuy 15% en 1997-2002 pero las privadas aumentaron su porcentaje de 28% a 73%, mientras
cay proporcionalmente la afiliacin en las pblicas; en Chile el nmero disminuy 53% en 1994-
2004 (la afiliacin baj de 27% de la poblacin total a 18%) mientras que la concentracin en las 3
mayores subi de 48% a 61%; en Per el nmero de EPS se redujo a la mitad en 2002-2004; en
Uruguay despus de mantenerse estable por un decenio el nmero de IAMC decreci, tambin hay
alta concentracin, 46% de las IAMC tiene menos de 20,000 afiliados cada una pero 8% tiene ms
de 50,000 afiliados. Sin embargo, en Nicaragua el nmero de prepagas aument ms de 3 veces en
1996-2001 y el nmero de afiliados del seguro social salt de 70% a 100%, porque este ltimo
deleg la provisin en las prepagas, un cambio relativamente reciente, tambin ha aumentado el
nmero en la Repblica Dominicana, pero eventualmente ocurrir un descenso en el nmero y
aumento en la concentracin. Las causas de la reduccin del nmero de aseguradoras y creciente
concentracin en la mayora de los pases son mltiples: la libertad de eleccin y la creciente
competencia han provocado la quiebra de las entidades pequeas o fusin con las mayores, los
precios o copagos han aumentado y el mercado potencial se ha saturado, unidos con crisis
econmicas en Argentina y Uruguay, y el pase de los afiliados de mayor edad del privado al
pblico, que es el que les cubre su alto riesgo en Chile.
Evidencia de cinco pases muestra obstculos a la competencia, por ejemplo, en Argentina
continan muchas OS cerradas, se pospuso la entrada de las prepagas para que las OS pudieran
adaptarse a la competencia y se concedieron a ese efecto prstamos a las primeras, pero en realidad
no hay competencia entre ambas pues los asegurados no pueden escoger directamente una prepaga,
sino a travs de su OS, y han aumentado las barreras de entrada al incrementar las reservas
mnimas. A pesar que la competencia en Colombia es una de la ms fuertes en la regin, dentro del
rgimen contributivo se protegi por un decenio a tres seguros sociales concedindoles ventajas
sobre el resto de las aseguradoras, pero el dficit creciente de los primeros forz su conversin en
EPS en 2003; dentro del rgimen subsidiado se crearon aseguradoras que no estaban inicialmente
previstas para que los departamentos y municipios pudieran manejar los recursos sin intervencin
del gobierno central, en muchas localidades el nico asegurador es el Estado, la mitad de los
hospitales no se ha transformado en entes autnomos autofinanciados y siguen recibiendo subsidios
directos. En Nicaragua hay falta de transferencia en el mercado de prepagas, varias de ellas han
falsificado los certificados de habilitacin, y la nueva ley de seguridad social crea mutualidades a
cargo de los sindicatos pero no permite que compitan con las prepagas. En la Repblica
Dominicana la aseguradora pblica cubre de manera obligatoria a todos los afiliados de los
regmenes subsidiado, contributivo subsidiado y a los empleados pblicos en el contributivo; el
seguro social se transform en aseguradora y se oblig a sus asegurados a permanecer en el mismo
por 5 aos hasta 2006 aunque confronta serios problemas econmicos y, como en Colombia,
182
probablemente desaparecer. En Uruguay hay fuerte competencia entre las IACM y entre las IMEA,
pero no entre ambas, pues proveen atenciones diferentes, los subsectores pblico y de seguro social
tampoco compiten, los seguros parciales s compiten con las IMEA (sobre limitaciones a la libertad
de eleccin que restringen la competencia, ver seccin E-6). A continuacin se analiza la
competencia en los siete pases sobre los que se dispuso de informacin.
Argentina. La competencia ha aumentado generando una reduccin de proveedoras y un
proceso de concentracin. El nmero de Obras Sociales (OS) disminuy de 360 en 1994 a 285 en
2004 (Torres 2004).142 Las razones han sido la libertad de eleccin que facilit la competencia y la
quiebra, cierre o fusin de OS incosteables o ineficientes, as como la crisis econmica y
consiguiente disminucin del empleo formal y el salario. Todava existen OS pequeas con un
nmero de afiliados insuficientes para funcionar, pero que se mantienen a veces porque despus de
cerradas han sido respuestas por orden judicial; por ejemplo en 2002-2004, 21 OS fueron dadas de
baja pero 4 repuestas. Hay una alta y creciente concentracin en la OS: 20 de ellas equivalentes a
7% del nmero total tenan 41,6% del total de asegurados en 1994 y 67% en 2004, en el ltimo ao
las 10 OS mayores tenan 51,5% del total de asegurados (Torres 2004, 2005a; OPS 2005a). El
nmero de empresas mdicas prepagas (EMP) no se conoce con certeza, pues hay estimados
diversos, pero parece haberse reducido por fusiones, de aproximadamente 300 en 1994 a 270 en
2003 (las mayores en centros urbanos); 10 de ellas concentraban 78,5% de los asegurados y 58%
estaban concentradas en la capital federal, 19% en el gran Buenos Aires (Torres 2004; OPS 2005a).
Pero ha habido obstculos a la competencia: continan muchas OS cerradas; se pospuso la entrada
de las EMP para que las OS pudieran adaptarse y competir, tambin se otorgaron de manera
arbitraria prstamos a las OS para hacerlas ms eficientes;143 no hay realmente competencia entre
las OS y las EMP porque los asegurados no pueden recibir servicios directamente de una EMP sino
a travs de las OS que tienen acuerdos con EMP (los asegurados en las OS, como cualquier otra
persona, pueden contratar de manera suplementaria con una EMP pagndoles una prima adicional),
y disposiciones en 2001 aumentaron las barreras econmicas de entrada al sistema, al obligar a
tener reservas mnimas entre US$1 y US$3 millones segn sean a nivel provincial, en la capital o
nacional (Giordano y Colina 2000; Jack 2000; Mdici 2002d; Torres 2005b; Vassallo 2005).
Brasil. El nmero de aseguradoras privadas aument 34,5% entre 1996 y 1999: de 1,180 a
1,587, pero descendi luego debido a regulaciones y limitacin de actividades. Las distribuciones
porcentuales en 1999 respecto a la poblacin cubierta por el subsector privado y el nmero total de
entidades eran: medicina de grupo 37% y 53%; cooperativas mdicas 23% y 23%; planes de
empresa 28% y 22%, y aseguradoras 12% y 2%. Una comparacin de dichas distribuciones con las
de 1996 indica una cada en ambas en la medicina de grupo y las cooperativas, un aumento en los
planes de empresa, y un porcentaje sin cambio en el porcentaje de la poblacin cubierta por
aseguradoras pero menor en cuanto al nmero de entidades (Almeida 1998; Piola 2005). No se pudo
obtener informacin sobre el grado de concentracin en las diversas entidades.
Colombia. La reforma tiene caractersticas nicas, comparada con las de otros pases, que
deberan estimular la competencia: (a) hay una separacin entre aseguradoras y proveedoras y las
142
Probablemente se refiere a las OS nacionales y excluye las 24 OS provinciales, por lo que el total sera
309 (INARSS daba 300 en 2003). La distribucin de las 285 OS provinciales en 2004 era: 66%
sindicales, 21,1% la de jubilados y pensionados, 5,2% personal de direccin y 7,7% otras (Torres 2004).
A fines de los aos noventa algunos autores predecan que las OS se reduciran a 50 o 70 (Flood 1997;
Bertranou 1999).
143
Se cre un Fondo de Reconversin para otorgar prstamos a las OS, especialmente a las mayores con
promedios de ingreso bajos, para reestructurarse, reducir sus deudas y costos de personal, usar mejor sus
recursos y aumentar su eficiencia. Pero la asignacin de los prstamos fue arbitraria: siete OS que
recibieron 20% de los prstamos cubran slo 5% del total de afiliados y tenan promedios de ingreso
mucho ms altos que el promedio del sistema (Bertranou 1999).
183
ltimas compiten por ofrecer servicios a las primeras, por lo que la competencia es doble; (b) tanto
las aseguradoras como las proveedoras pueden ser pblicas, privadas, solidarias o mixtas, con o sin
nimo de lucro; (c) el ISS y las cajas de previsin social del subsector pblico pudieron convertirse
en aseguradoras, mientras que las cajas de compensacin familiar, las empresas de medicina
prepagada y los seguros de salud pueden asociarse a una aseguradora, las dos ltimas caractersticas
facilitan la entrada al sistema; (d) los afiliados tienen libertad para escoger la aseguradora as como
entre las proveedoras que tengan contrato con la aseguradora a la que estn afiliados; (e) todas las
aseguradoras tienen al menos dos proveedoras, los municipios tienen al menos una aseguradora
(70% tenan dos en 1999) y todas las capitales de departamentos tenan cinco; (f) los afiliados
pueden cambiar de aseguradora una vez al ao; (g) no hay competencia respecto a la UPC y las
POS/POSS pero las aseguradoras y proveedoras ofrecen planes complementarios con prestaciones
adicionales (PAC) en el rgimen contributivo, basados en diferenciacin de productos y calidad, y
cargan copagos por dichos servicios, y (h) las aseguradoras deben jugar el papel de compradores
prudentes en representacin de los usuarios fomentando la competencia (Jaramillo 1999; Titelman y
Uthoff 2000; Yepes 2000; Felizzola 2002).
El nmero total de aseguradoras en Colombia en 1997 era 127, de las cuales 61 eran EPS (41
pblicas y 17 privadas) y 66 ARS (la mayora cajas de compensacin familiar); el nmero de IPS era
muy grande y se desconoca, mientras que haba 175 ESS. En 2002, el nmero de EPS disminuy a 54
y, por primera vez, las privadas (35) excedieron a las pblicas (20); se reportaron 241 ARS en 2000
(Jaramillo 2000).144 Entre 1997 y 2002, la distribucin de afiliados en el rgimen contributivo pas de
72% en EPS pblicas (de los cuales 64% estaba en el ISS) y 28% en las privadas a 27% en las
pblicas (de los cuales 22% estaba en el ISS) y 73% en las privadas; entre estas ltimas una tena 17%
del total de afilados y 11% la siguiente, de ah que estas dos combinadas superaban la afiliacin del
ISS. Estas cifras indican que el nmero de aseguradoras en el rgimen contributivo disminuy en
1997-2002, pero se revirti la distribucin tanto por su nmero como por el porcentaje de afiliados y
la inmensa mayora est ahora en el subsector privado; la mayora de los que se pasaron del ISS a las
EPS privadas son afiliados de mediano y alto ingreso (elaboracin del autor basado en Jaramillo 1999;
Felizzola 2002; Salud Colombia 2003, No 71).
A pesar de los argumentos explicados, la competencia y la eficiencia en Colombia ha sido
sacrificada en la prctica por varias polticas. Para permitir la conversin del ISS en una EPS y
adaptarlo a la competencia dentro del rgimen contributivo, se pospuso su reforma de gestin y se
le protegi por un decenio concedindole varias ventajas: se unieron sus funciones de aseguradora y
proveedora hasta 1999 en que se separaron; su POS tena prestaciones superiores al paquete bsico
(que operaban como PAC) y no cobraba copagos por las mismas (esto le permiti competir con
ventaja pero aument sus costos); se suspendi el perodo de carencia, y hasta 2000 no transfiri a
FOSYGA los excedentes; debido al dficit creciente del ISS, en 1998 se prohibieron nuevas
afiliaciones y, en 2003, se puso fin al otorgamiento de prestaciones, crendose siete proveedoras
financiadas con patrimonio del ISS. Caprecom, convertida en una EPS y con la tercera mayor
afiliacin, fue salvada de la quiebra por una ley que la refinanci y le dio un plazo para equilibrarse;
en 2003 fue convertida en sociedad annima de acciones; Cajanal recibi un trato similar. Las EPS
deban operar tambin en el rgimen subsidiado, pero las ARS surgieron de una negociacin entre
el gobierno nacional y los departamentos y municipios, para que estos pudiesen transformar sus
entes de seguro social (que iban a ser cerrados) en aseguradoras y poder as manejar sus recursos
localmente sin intervencin del gobierno nacional. Algunas EPS han restringido las alternativas de
eleccin a las IPS organizadas por dichas aseguradoras, para abaratar los costos de operacin y
aumentar las utilidades; en muchos lugares el nico prestador es el Estado y no se dan las
condiciones para que pueda haber competencia. Los hospitales pblicos tenan que transformarse en
144
Las ARS tienen una bajsima concentracin. En 2000 slo una ARS tena 25,000 afiliados, 84% tenan
entre 5,000 y 25,000 y 8% menos de 5,000.
184
ESE autnomas y autosuficientes, eliminndose gradualmente su dependencia del presupuesto de la

nacin (subsidios a la oferta) por el pago de los servicios prestados a las EPS y ARS, permitiendo
as reasignar los recursos fiscales a extender la cobertura mediante subsidios a la demanda, pero en
2000 la mitad de los hospitales an reciba subsidios directos como antes de la reforma (ver seccin
F); adems los hospitales pueden regirse por derecho privado pero se les aplican las normas
laborales generosas de los funcionarios pblicos de planta permanente, por lo que sus costos son
muy altos, lo cual ha promovido el empleo de personal contratado de forma temporal (Jaramillo
1999; Sojo 2001a; Felizzola 2002; OPS 2005a).
Chile. El nmero de ISAPRES aument de 10 en 1982 a un mximo de 36 en 1994 (22
abiertas y 14 cerradas), pero disminuy gradualmente a 17 a fines de 2004 (9 abiertas y 8 cerradas).
Por tanto, el nmero de ISAPRES disueltas fue de 19 entre 1994 y 2004, y es probable que contine
disminuyendo. La pregunta es cual sera un nmero mnimo razonable para asegurar una
competencia y sea difcil la colusin, dos expertos estiman que ocho seran suficientes. Pero no slo
el nmero de ISAPRES ha cado a menos de la mitad, sino que tambin han disminuido sus
afiliados a pesar de que la poblacin total creci 36% entre 1982 y 2002. La poblacin cubierta por
la ISAPRES aument de 19,3% en 1991 a un mximo de 26,6% en 1997, pero cay a 17,7% en
2003, por debajo del nivel de 1991. Las causas del declive en el nmero de ISAPRES y en su
afiliacin son: la eliminacin del subsidio fiscal del 2% que se concedi entre 1986 y 1996 a
trabajadores cuya cotizacin del 7% era insuficiente para afiliarse a una ISAPRE; la saturacin
del mercado de afiliados potenciales debido a la limitacin en la capacidad econmica de los
trabajadores para pagar las altas primas y la inhabilidad de las ISAPRES para extender sus planes a
precios ms bajos; el envejecimiento y maduracin del sistema y el traspaso de las ISAPRES a
FONASA de afiliados despus de su jubilacin, y la bancarrota de las ISAPRES ms pequeas que
no pudieron resistir la competencia de las mayores que son las ms rentables.145 La concentracin
de beneficiarios (cotizantes ms familiares dependientes) en las tres ISAPRES mayores (todas
abiertas) creci de 48% en 1989 a 61,4% en 2004, la mayor concentraba 22% (Barrientos 2000; SI
2004; SS 2005). Una experta chilena aade que no se logr la competencia entre el subsector
pblico y privado, ya que ambos continuaron con regulaciones, usuarios y paquetes de prestaciones
diferentes (Cifuentes 2000). No hay un inventario de todos los proveedores privados (se estima que
haba 40,000 planes de salud en 2003; Urriola 2005); pero en cuanto a la libre eleccin de los
afiliados a FONASA, en 2002 haba un total de 3,551 instituciones sanitarias y 20,000 profesionales
inscritos (FONASA 2004). Las dos leyes de 2004 y la de 2005 establecen un paquete mnimo
GESy ciertas regulaciones comunes para todas las aseguradoras y proveedoras pblicas y
privadas, lo cual contribuir a introducir productos homogneos, facilitar la informacin, aumentar
la transparencia y la competencia entre las ISAPRES y hacer ms fcil la seleccin de los afiliados
potenciales.
Nicaragua. El nmero de empresas mdicas previsionales (EMP) aument de 20 en 1995 a
48 en 2001-2002. Las EMP son de naturaleza privada y pblica; en 2002 10 de ellas pertenecan al
ministerio, una a las fuerzas armadas y otra al ministerio de gobernacin, de manera que las
restantes 36 eran privadas.146 Las 10 EMP del ministerio tenan 10% del total afiliado pero el
ministerio atenda a 67% de los hospitalizados a travs de subcontratacin (75% de las EMP
subcontrata con hospitales). Mientras que en 1996 las EMP slo operaban en 11 de los 17
departamentos del pas, en 2002 operaban en 16 departamentos (situadas en sus cabeceras), pero
145
Dos expertos chilenos aadan dos causas del estancamiento en 1997: la percepcin de incertidumbre
poltica e indecisin oficial sobre el futuro de las ISAPRES, as como la falta de acceso a la
infraestructura pblica. Lo primero llev a la ISAPRE mayor a congelar sus planes de inversin en 1995
(Bitrn y Almarza 1997).
146
El seguro social reporta slo 35 EMP certificadas en 2002 pero tambin 26 unidades acreditadas de las
cuales 15 eran privadas y 11 estatales (INSS 2003).
185
slo en Managua y otros dos departamentos haba ms de una o dos EMP. El porcentaje de los
afiliados en el seguro social (INSS) que reciben la atencin por las EMP aument de 70% en 1996 a
100% en 2002. Se aduce que hay competencia entre las EMP, debido a que la mayora de los
asegurados se afilia a las que tienen mayor y mejor capacidad instalada, las cuales han crecido
rpidamente en infraestructura de servicios y afiliados, mientras que las de menor capacidad tienen
menos afiliados; en 2002, 20 EMP (42% del total) concentraban 74% de los asegurados en la
capital. Pero la competencia es relativamente baja debido a varias razones: todas las EMP que
renen los requisitos son certificadas, no existe un proceso de licitacin para promover la
competencia, en 14 departamentos no hay dos o ms EMP para elegir, hay falta de transparencia en
el mercado de EMP y limitaciones a la libertad de eleccin (ver seccin E-6). El ministerio habilita
y acredita a las EMP y las clasifica en tres niveles de calidad (no se tiene los criterios para la
referida clasificacin). Adems, el INSS certifica a las EMP (lo que crea conflictos de jurisdiccin)
e impone tres tipos de sanciones por tres grados de infracciones: amonestacin verbal o multa por
infracciones menores, multa o suspensin por las serias, y multa y terminacin del contrato por las
graves; entre 1996 y 2002, un total de 42 EMP incurrieron en infracciones, a 25 se les amonest o
impuso multas, 10 fueron suspendidas y 7 cerradas, varias de ellas haban falsificado los
certificados (Quintanilla 2001; INSS 2003; Rossman y Valladares 2003; La Forgia 2005; OPS
2005a). El INSS ha desempeado un papel muy pasivo en el desarrollo del mercado de EMP y la
competencia. La nueva ley de seguridad social de 2005 autoriza y promueve la organizacin de
mutualidades a cargo de los sindicatos, para extender la cobertura; sern cooperativas privadas que
brindarn atencin en zonas rurales y urbanas donde no hay actualmente EMP (de manera que no
competirn con stas), y sern certificadas por el INSS el cual asegurar que cuenten por personal,
instalaciones y recursos necesarios (Detallan... 2005).
Per. El nmero de proveedoras (EPS) declin de 4 en 2002 a 2 en 2004, por fusiones, la
mayor concentraba 65% de los asegurados y la menor el restante 35%, o sea, que entre las dos
concentraban 100% del total de asegurados (SEPS 2005). No se han creado nuevas EPS porque la
ley que cre el sistema no promueve la participacin e inversin privada, las EPS se perciben como
competidoras del seguro social y la superintendencia ha carecido de iniciativa y creatividad
(Manrique 2005). Haba 596 establecimientos de salud vinculados a las EPS a fines de 2004, 36%
menos que un ao antes, de los cuales 61% estaba situado en la capital (SEPS 2005). Las dos EPS
son privadas y deben contar con infraestructura propia (directa y exclusiva) suficiente para atender
al menos 30% de los servicios a los afiliados (LMSSS-Reglamento 1997).
Repblica Dominicana. En 2004 haba 72 aseguradoras (ARS) inscritas de forma temporal
pero slo 42 de ellas haban sido validadas; el nmero total de afiliados era 2,2 millones o 24% de
la poblacin total. El mercado es muy concentrado, 24% de las ARS eran grandes y tenan 82% del
total de los afiliados, mientras que 42% eran pequeas con slo 3% de los afiliados; tres ARS tenan
47% de los afiliados y 19 ARS tenan 0,1% de los afiliados; la mayora de las ARS no podr
financiar el paquete bsico. La Superintendencia ha evaluado a las ARS clasificndolas en tres
niveles que indican un serio rezago: slo 4 pasaron la prueba con un nivel 3 o superior, 28 estaban
en transicin en el nivel 2, y 28 (58% del total) tenan un nivel 1, de alarma; para que funcione la
competencia es esencial que las ARS fortalezcan su gestin y financiamiento; probablemente
ocurrir un proceso de fusin, como en otros pases. La ARS pblica (SENASA) cubre
obligatoriamente a todos los afiliados en los regmenes subsidiado, contributivo-subsidiado y los
empleados pblicos en el contributivo; establecida a fines de 2002 goza de ventaja respecto a las
restantes ARPs que slo pueden competir por los asegurados del subsector privado en parte del
rgimen contributivo. El seguro social (IDSS) tambin se est transformando en una ARS y, para
asegurar su estabilidad financiera y poder competir, la reforma orden que todos los trabajadores y
sus dependientes afiliados al IDSS un mes antes de entrar en vigor la ley (1,3 millones o 40% de la
cobertura del rgimen contributivo) se mantendran en el mismo por 5 aos (plazo que vencer a
mediados de 2006); adems el Estado debera transferir un subsidio mensual decreciente para cubrir
186
cualquier dficit y facilitar la transformacin. El subsector privado se opuso a las ventajas de la

ARS del IDSS alegando que eran inconstitucionales, contribuyendo a la demora en la implantacin
de la reforma, pero la Corte de Justicia fall en contra en 2004. Aunque validada, dicha ARS
enfrenta serios obstculos: sus instalaciones y personal son insuficientes por lo que tendr que
subcontratar con otros proveedores pblicos o privados; la reforma le hizo responsable de la
administracin de otros programas; el Estado no le ha transferido los subsidios mensuales, y debe
mejorar la eficiencia y calidad de sus servicios (Lizardo 2004, 2005). Si la experiencia de Colombia
se repite, la ARS del IDSS eventualmente desaparecern, pero SENASA no porque tiene asegurada
la cobertura de la mayora de la poblacin.
Uruguay. Hay una fuerte competencia entre las IAMC, todas las cuales son privadas y sin
nimo de lucro, estn organizadas como mutualidades, cooperativas mdicas o empresas (las
ltimas pueden ser tambin cuasi pblicas). El nmero de las IAMC se mantuvo estable en el
decenio de los aos noventa y era 53 en 1998 (43 cooperativas, 7 mutuales y 3 empresas) pero baj
a 50 en 2000 y se proyecta un escenario de menor nmero y mayor concentracin.147 En 2000, 23
IAMCs tenan menos de 20,000 afiliados cada una, otras 23 entre 20,000 y 50,000 afiliados, y slo
4 ms de 50,000 afiliados. Las IAMC mantuvieron su afiliacin casi estancada en 1990-1999 pero
luego perdieron 9% de sus afiliados en 2003, debido a los crecientes copagos y reduccin de
servicios, por lo que varias quebraron (ver seccin F-5). Tambin hay competencia entre las
entidades que cubren atenciones de alta complejidad (IMAE) que pueden ser pblicas o privadas
(operar libremente o a travs del FNR), haba 55 IMAES en 2005, varias de ellas proveyendo
diversas atenciones de alta complejidad y otras slo una. Tambin hay competencia entre los
seguros parciales privados, los cuales han crecido con rapidez (eran 68 en 1998) y son muy
lucrativos; tambin han crecido las emergencias. Los subsectores pblico y de seguro social no
compiten con las IAMC y las IMAE, ya que tienen funciones delimitadas; las IAMC y las IMAE
tampoco compiten entre s pues se ocupan de niveles diversos de atencin, las primeras cargan
copagos mientras que las segundas son gratuitas; los seguros parciales compiten con las IAMC a los
cuales estn sustituyendo (Quijano 2002; Ferreira-Coimbra y Forteza 2004; MSP/BM 2004a; FNR
2005; OPS 2005a). No se pudo obtener el nmero de IAMC en 2003, ni tampoco cifras del nmero
de IMAES y seguros parciales y emergencias.
5. Grado de privatizacin
La privatizacin de la salud puede hacerse total o parcialmente en las tres funciones:
financiamiento, gestin y provisin. Existen diversos tipos de privatizacin en el financiamiento,
por ejemplo, el copago o cuota de recuperacin en los servicios pblicos o privados, la compra de
una pliza de seguro privado, el pago directo por el usuario del servicio, y el financiamiento de
servicios por empresas privadas a una parte de la poblacin. En la gestin, el sector privado puede
ser asegurador o administrador de los servicios de una mayora o minora de la poblacin, puede
contratar la gestin de clnicas u hospitales con el sistema pblico o la evaluacin de la calidad o la
auditora del sistema. En cuanto a la provisin, las empresas y profesionales privados pueden
directamente prestar los servicios a la poblacin o contratar con el Estado para proveer todos o parte
de los servicios, por ejemplo, de diagnstico, hostelera, ambulatorios, clnicas, hospitales. Las tres
funciones pueden ser desempeadas por cuatro tipos de entes privados: comerciales con nimo de
lucro, cooperativas, mutualidades, asociaciones u ONG de beneficencia sin nimo de lucro, y
comerciales sin nimo de lucro (Homedes y Ugalde 2002).
Costa Rica ofrece un modelo nico en que el seguro social (CCSS) compra parte de la provisin
especialmente primaria al subsector privado, el cual debe garantizar las mismas prestaciones a una
poblacin adscrita sin exclusiones y a precios uniformes determinados por la CCSS, a par que sta
147
Las IAMCs operan con rendimientos crecientes a escala, lo cual indica que las de gran tamao tienen
menores costos medios que las pequeas (Triunfo 2001).
187
mantiene la propiedad de sus instalaciones y responsabilidad por la regulacin, financiamiento y

supervisin, evitando as efectos adversos en la equidad y seleccin de riesgos. Los objetivos de este
modelo son resolver la insuficiente capacidad interna para atender a la poblacin cubierta (reducir las
listas de espera), mejorar la calidad, disminuir los costos e incrementar la satisfaccin del usuario. Se
reporta que el desempeo de las cooperativas es superior a la provisin directa de la CCSS en la mayora
de los servicios (La Forgia 2005). Pero se plantea que las reservas actuariales actuales de la CCSS
pueden ser excesivas y que parte de ellas podra dedicarse a hacer las inversiones necesarias en
infraestructura y equipo en el seguro social con el fin de resolver el problema de insuficiente capacidad
interna, pero no se hace, con el objetivo de propiciar la delegacin al subsector privado (Martnez y
Mesa-Lago 2003).148 Adems, cuatro estudios realizados entre 1991 y 1998 encontraron que los costos
de peroduccin de los proveedores privados eran generalmente ms altos que los directos por la CCSS,
pero uno en 2002 del Banco Mundial detectl o contrario (La Forgia 2005). Por ltimo las encuestas de
satisfaccin de los usuarios ofrecen resultados mezclados (ver secciones D-3 y E-8). Dice al respecto un
funcionario del seguro social: La contratacin del sector privado no es una panacea [para resolver] la
ineficiencia pblica. Sin una regulacin adecuada y el Estado ejerciendo el rol de comprados de forma
eficaz y eficiente, no existe una garanta que el sector privado ofrecer mayor calidad, oportunidad o
mejores precios (Arce 1998: 37).149 at uniform prices set by the CCSS is offered by all providers.
El Cuadro 10 resume tres indicadores de privatizacin entre 1998 y 2003: porcentajes de
afiliados, camas hospitalarias y gasto de salud privado pero slo en seguros, prepagas, planes, etc.,
excluyendo el gasto directo de las familias, sin embargo una parte importante de las familias utiliza los
servicios privados, por lo que est subestimado el gasto en la ltima columna del cuadro (ver el desglose
del gasto privado entre familias y seguros, etc. en el Cuadro 14). El porcentaje de la poblacin afiliada al
subsector privado es muy difcil de estimar y muy pocos pases tienen cifras fidedignas; el porcentaje de
camas hospitalarias privadas no estaba disponible en cuatro pases y se escogi un substituto; el gasto de
salud de seguros privados, etc. es muy poco confiable como demuestra el rango considerable en
estimados de cuatro pases. A pesar de la visin generalizada de la extensa privatizacin en la regin los
pases con el mayor porcentaje de la poblacin total asegurada en entidades privadas son Uruguay
(36,6%, pero incluye a parte de las IACM que son privadas sin nimo de lucro), Brasil (24,5%) y Chile
(18,5%), los cuales tambin tienen los gastos privados mayores (37,4%, 21,7% y 22,6%
respectivamente; el gasto privado en Uruguay es principalmente de las IAMCs). Otros pases con
porcentajes significativos de la poblacibn afiliada al subsector privado y de su gasto total de salud son
respectivamente: Repblica Dominicana 12% y 14%, Argentina 8% y 14%, Paraguay 6% y 17%, y
Colombia 5% y 12%. El Salvador, Guatemala, Honduras, Mxico, Nicaragua y Per exhiben cifras
mucho menores: 0,2% a 3% de la afiliacin y 2% a 10% del gasto; Cuba prohbe la medicina privada.
En la mayora de los pases el porcentaje del gasto es superior al porcentaje de la afiliacin, y esto es an
ms claro en la propiedad de las camas hospitalarias: 70% y 24% en Brasil, 40-44% y 8% en Argentina
y Venezuela, 25% y 12% en la Repblica Dominicana, 17-19% y 6% en Nicaragua y Paraguay. Por
ltimo un altsimo porcentaje de los laboratorios y equipos de radiodiagnstico son privados: 90% en
Repblica Dominicana, 64% en Mxico, 57% en Ecuador, 50% en Paraguay y 40% en Costa Rica. En
conclusin, la afiliacin al subsector privada es claramente minoritaria an en los pases que ms ha
avanzado la privatizacin pero controla o bien la mayora o una proporcin desproporcionada al de su
afiliacin en camas hospitalarias, laboratorios y equipo de radiodiagnstico. Sigue el anlisis de los
pases.
148
Advirti una conocida experta: La apertura [al subsector privado] no debera conducir a limitar las
inversiones en infraestructura y equipo de la CCSS, lo que causara una solapada restriccin de las
prestaciones pblicas y posiblemente una escalada de costos (Sojo 2001a: 155).
149
Recientemente an haba posiciones diversas entre los altos funcionarios de la CCSS sobre la compra de
servicios privados: uno la vea como temporal y complementaria, mientras que otro consideraba que se
avanzaba hacia una prestacin mixta, y un tercero abogaba porque la CCSS se limitara a la recaudacin y
comprase servicios privados (Martnez 2005).
188
CUADRO 10
INDICADORES DE PARTICIPACION DEL SUBSECTOR PRIVADO, 1998 A 2004

(en porcentajes del total)
Pases Grado de Privatizacin (% de totales)
Afiliados Camas Gastoa
Argentina 7,9 b 44,4 14,5
c g
Bolivia 0,5 16,1 2,6
Brasil 24,5 70,0 21,0
Colombia 5,0 c n,d, 11,9
Costa Rica 13,2 c 24,0 g 0,5-2,9 i
Cuba 0,0 0,0 0,0
d
Chile 18,5 21,2 22,6 d
Ecuador 2,2 c 23,1 h 4,7 h
El Salvador 1,5 c n.d. 2,6
e
Guatemala 0,2 n.d. 2,7
Honduras 1,5 22,0 3,5-12,5
c
Mxico 1,1 28,8 2,7
f g
Nicaragua 2,8-7,7 19,0 2,1-10,3
Panam n.d. n.d. 5,8
Paraguay 6,3 17,0 17,5
Per 1,7 19,0 7,2
Repblica 12,0 24,7 0,3-13,6
Dominicana
Uruguay 2,7-30,0 c 44,7 37,4 j
Venezuela 8,0 c 40,0 g 1,7
Fuente: ver texto.

a
Slo gasto de seguros privados, prepagas, etc., excluye el gasto directo de las familias, copagos, etc.
b c
Pero la mayora de los afiliados en las OS reciben servicios del subsector privado. Estimado grueso;
en Bolivia tambin se da 3,7% y 10,5%; en Colombia 73% de los afiliados en el rgimen contributivo
estn en el privado, pero la mayora de los afiliados est en el rgimen subsidiado que recibe servicios
pblicos, as como los vinculados; en Costa Rica se estima como el residuo de los no asegurados que
tienen recursos y compran seguros y servicios privados directos (no slo seguros); en Ecuador hay dos
estimados 2% y 20% para 1994 y 12% en 1998 (Almeida 1998); en Mxico segn la encuesta de 2000,
tambin se estim en 2,3% en 1997 y 2,8% en 2000; en Uruguay las dos cifras son estimados de seguros
parciales privados, pero si se aade la cobertura por la IAMC (que son entidades privadas aunque sin
nimo de lucro) aumenta a 47,8%; en Venezuela es un residuo poco confiable del aseguramiento despus
d
de substraer el seguro social. ISAPRES y mutuales, se desconoce los que ejercitan libre eleccin dentro
e
de FONASA y los que tienen seguros privados. Otro estimado es 5% (Almeida 1998); 26-30% de la
f
poblacin recibe el paquete bsico a travs de ONGs y otras entidades privadas. En 2002, 8,6% de la
poblacin estaba afiliada a las EMP, pero 10% lo era en las EMP del ministerio y el 90% restante en las
EMP privadas (7,7% de los afiliados), pero el ministerio a travs de subcontratacin cubra al 67% de la
atencin hospitalaria dejando slo 2,8% a las EMP. g No camas sino establecimientos en Bolivia,
h
mdicos en Costa Rica y Venezuela, salas de parto en Nicaragua, y hospitales en Uruguay. El gasto en
i
todas las entidades privadas con nimo de lucro era 38%. Slo seguros, el gasto total del subsector
j
privado fue 31,5%. El porcentaje es tan alto porque es mayormente el gasto de las IAMCs
(cooperativas, mutualidades y otras entidades privadas pero sin nimo de lucro).
189
En Argentina slo 7,9% de la poblacin est directamente asegurada en el subsector

privado, pero ste opera 55% de los hospitales y ambulatorios que tienen 44% de las camas (con
ellas brinda servicios contratados a los asegurados en las OS) y toma 14,5% del gasto (Tafani 1997;
ME/MS 2001).150 En Bolivia 0,5% de compaas de seguro comercial o planes de medicina prepaga
contolan 16% de los establecimientos y toman 2,6% del gasto total de salud. En Brasil el porcentaje
de la poblacin asegurada en el subsector privado es mayor del 24,5% porque esta cifra no incluye a
los cubiertos por el subsector pblico que reciben atencin de proveedores privados; en 1998-1999,
43,2% de las instalaciones y 70% de las camas eran privadas, de stas ltimas 58% eran contratadas
por el subsector pblico, adems la inmensa mayora del equipo de alta tecnologa pertenece al
subsector privado, y el gasto privado de salud constitua 21% del total. En Colombia se estima de
manera gruesa que 5% de todos los afiliados est en el privado y toman 11,9% del gasto; en el
rgimen contributivo 73% est en el privado y, aunque no hay estadsticas de cobertura por
aseguradoras privadas y pblicas en el rgimen subsidiado, la inmensa mayora est en el subsector
pblico (Homedes y Ugalde 2002). En Costa Rica, a pesar de la importancia creciente del subsector
privado, no hay estadsticas de su cobertura de la poblacin y se estim de manera gruesa en 13,2%
en 2000 como un residuo de los no asegurados (30% us los servicios privados al menos una vez al
ao), tampoco hay informacin sobre las camas privadas pero 24% de los mdicos trabajaban en
este subsector (parte de ellos tambin estaban empleados en el seguro social), el cual adems
operaba 40% de los laboratorios clnicos y evacuaba 17% de las consultas externas en 2001, la
proporcin del gasto privado fue 31,5% (creciendo de 25% en 1993), aunque slo entre 0,5% y
2,9% era de seguros (Programa Estado 2002). En Chile, las ISAPRES afilian 18,5% de la
poblacin, tienen 21,2% de las camas hospitalarias y toman 22,6% del gasto. En Ecuador el
estimado de afiliacin privada flucta entre 2% y 20% y otra informacin no est normalizada, lo
que impide una comparacin adecuada, pero 23% de las camas y 57% de los laboratorios clnicos,
as como 4,7% del gasto son privados; aparentemente el seguro social compra parte de sus servicios
a proveedores privados pero no se pudo comprobar este punto. En El Salvador 1,5% de la poblacin
est afiliada a seguros privados y toma 2,6% del gasto de salud; no hay cifras sobre camas privadas;
los SIBASI subcontratan con proveedores privados algunos servicios en los dos primeros niveles de
atencin; el intento de privatizar los hospitales fue abortado por una huelga mdica que dur varios
meses151 (Mesa-Lago 2003b). En Guatemala el cdigo de salud permite al subsector privado la
provisin de servicios pblicos; el ministerio ha firmado convenios con 100 ONGs y otras
entidades privadas sin nimo de lucro que proveen el paquete bsico a 27% de la poblacin; el
seguro social ha contratado con proveedores privados con nimo de lucro el 3,5% de sus camas, as
como algunos servicios especializados y la maternidad y optometra; el seguro privado y prepagas
cubren slo 0,2% de la poblacin pero controlan la mayor parte de los laboratorios clnicos y toman
2,7% del gasto privado. En Hait aproximadamente 40% de la poblacin y la mayora de las
instalaciones estn en el subsector privado pero no hay cifras. En Honduras slo 1,5% de la
poblacin tiene aseguramiento privado pero este subsector concentra 22% de las camas
hospitalarias, 55,4% de los mdicos y 47,5% de las enfermeras, con los cuales otorga 55% de la
provisin de servicios, y absorbe entre 3,5% y 12,5% del gasto (Durn 2003). En Mxico la
encuesta de 2000 dio 1,1% de la poblacin con seguros privados, pero tambin hay estimados de
2,3% y 2,8%; el subsector privado tiene 28,8% de las camas hospitalarias, 63,8% de los equipos de
radio diagnstico 32,3% de los laboratorios clnicos y 31,6% de los mdicos, y toma 2,7% del gasto
150
Entre 1980 y 1995, el nmero de camas en el subsector pblico cay 7,6% y el de las OS 45,6%, mientras
que las del subsector privado aumentaron 44,4% (Flood 1997). La participacin privada en el gasto total
creci de 44% en 1997 a 59% en 1999 y baj a 53% en 2002 (ME/MS 2001; Centrngolo y Devoto 2002;
OPS 2004a). En 2003, 17% de los asegurados en OS nacionales reciba sus servicios a travs de prepagas
(EMP) y 85% de las OS provinciales contrataba sus servicios con proveedoras privadas (Torres 2004).
151
La constitucin establece que la salud es un bien pblico y que el Estado debe velar por su conservacin y
restablecimiento, as como dar atencin a la poblacin en general, preceptos que parecen impedir la
privatizacin.
190
de salud. En Nicaragua el subsector privado (slo EMP) se estima que cubre entre 3% y 8% de la
poblacin, en el segundo nivel de atencin tiene 19% de las salas de parto, 14% de los laboratorios
y 8% de equipo de radiodiagnstico, y su porcentaje del gasto es entre 2,1% y 10,3%. En Panam
slo 1% del gasto de salud del seguro social es mediante contrato con proveedores privados y el
actual gobierno asevera que en la nueva reforma en estudio no habr privatizacin de ninguno de
los programas, el gasto de seguros privados es 5,8% (CSS 2004: 28). En Paraguay el subsector
privado cubre 6,3% de la poblacin pero dispone de 17% de las camas hospitalarias y 17,5% del
gasto. En Per 1,7% de la poblacin est afiliada a las proveedoras privadas (pero esta cifra excluye
la poblacin asegurada directamente por empresas, as como los seguros privados), y el subsector
privado opera 46% de los hospitales, 19% de las camas hospitalarias, 17% de los laboratorios y
50% de los equipos de radiodiagnstico, adems toma 7,2% del gasto total de salud. En la
Repblica Dominicana alrededor de 12% de la poblacin est afiliada a igualas y otros seguros
privados, pero el subsector tiene 24,7% de las camas (casi el doble que el ministerio y 1,5 veces las
del seguro social); adems posee 90% de los laboratorios clnicos; y su gasto era entre 0,3% y
13,6% del total en 1998. En Uruguay entre 2,7% y 30% de la poblacin est cubierta por seguros
privados, ms 45% cubierta por las IACM que son privadas pero sin nimo de lucro; el subsector
privado, incluyendo las IAMC, tiene 44,7% de los hospitales (no hay informacin sobre camas) y
toma 37,4% del gasto total de salud; no se ha privatizado ningn establecimiento de propiedad
pblica. En Venezuela se estima de manera muy gruesa que 8% de la poblacin tiene planes de
seguro privado, el cual contrata a 40% de los mdicos y toma 1,7% del gasto de salud (las cifras
sobre camas, mdicos, laboratorios, equipo de diagnstico y salas de parto privados en casi todos
los pases son clculos del autor basados en OPS 2005a).
En Cuba el sistema de salud es totalmente pblico y no hay seguros o planes privados, pero
hay un gasto privado de familias en medicinas y otros bienes de salud no provistos gratuitamente;
cierto nmero de mdicos y odontlogos que tenan prctica privada antes de la reforma fue
autorizado para continuar la misma, pero han ido desapareciendo por defunciones y retiros; se
prohbe el ejercicio por cuenta propia de la medicina y otras profesionales universitarias aunque hay
ms de 100 ocupaciones en que se permite trabajar por cuenta propia (Mesa-Lago 2003a). Costa
Rica, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Paraguay no tienen planes de transferir la gestin de los
establecimientos pblicos o del seguro social a entidades privadas (OPS 2002b, 2005). En Mxico
un tuvo xito el intento de permitir a proveedoras privadas reemplazar a los servicios del seguro
social con planes privados y slo 2% de la poblacin tiene capacidad para comprar seguros privados
(Gmes-Dants 2000); se ha propuesto que el seguro popular de salud (SPS) tenga la opcin de
contratar con proveedores privados, bajo normas generales y supervisin eficaz, y permitir a los
beneficiarios elegir al proveedor; (Nigenda 2005).152
Ecuador es un caso interesante de conflicto de la ley de reforma con la constitucin y de
movilizacin popular en contra de la privatizacin del seguro social (IESS). Una consulta popular
nacional en 1995 vot en 60% contra la privatizacin de los servicios del IESS; una excepcin fue
el voto positivo de la provincia de Guayas que solicit infructuosamente que el IESS le traspasara
su parte correspondiente. La constitucin de 1998 establece que las prestaciones del seguro social
son responsabilidad del IESS, aunque ste podr crear instituciones administradoras para fortalecer
el sistema o seguros complementarios opcionales en contingencias no cubiertas o para mejorar las
existentes (arts. 58, 61).La ley de reforma de seguridad social estipula que el IESS podr contratar
con empresas pblicas, mixtas o privadas la provisin de servicios auxiliares, as como la
recaudacin (LSS 2001). Basado en este artculo hubo un intento en 2003 de municipalizar los
servicios de salud que enfrent una fuerte oposicin popular. La parte de la ley de reforma de 2001
relacionada con la privatizacin de las pensiones est suspendida por resolucin de
inconstitucionalidad del Tribunal Constitucional (Confederacin 2003; Rolds 2003).
152
En Jalisco y Tamaulipas, el estado contrata con farmacias privadas.
191
6. Libertad de eleccin
Tericamente con la libertad de eleccin los individuos escogen proveedores dentro de un marco no
discriminatorio de normas homogneas y los mejores oferentes en precio y calidad consiguen el
mayor nmero de clientes con lo cual se mejora la eficiencia y la calidad y se reducen los costos
(Cifuentes 2000). Este supuesto se basa en la disponibilidad de la informacin sobre las
prestaciones y costos de los planes de las aseguradoras, as como de la calidad de los servicios
ofrecidos por las proveedoras, a ms de la capacidad de las personas de usar dicha informacin para
hacer la seleccin adecuada; usualmente existe asimetra de informacin entre las aseguradoras y
los asegurados. La libertad de eleccin vara notablemente entre los pases: en un extremo estn
sistemas pblicos o de seguro social unificados en que no existe dicha libertad, como en Cuba y
Costa Rica (el asegurado es asignado a una proveedora privada por el seguro social de acuerdo con
su residencia), y en el otro extremo sistemas con un gran nmero de aseguradoras y proveedoras de
diversa naturaleza en que hay considerable libertad de eleccin, como en Colombia. Existe una
disyuntiva (trade off) entre libertad de eleccin y equidad, si se aumenta la equidad de manera
compulsiva, ya que es casi imposible hacerlo voluntariamente, se restringe la libertad de eleccin
(Wainer 1997). Por ejemplo, si se obliga a las aseguradoras privadas a ofrecer un paquete bsico de
prestaciones o se controla el descreme o se introducen medidas para evitar el aumento de primas a
las mujeres y a la tercera edad, se limita la libertad de las personas a escoger una aseguradora que
les cargue una prima ms baja por tener ms ingreso, ser hombre o ms joven y gozar de perfecta
salud. En la opinin del autor, no es justo sacrificar la equidad en aras de la libertad de eleccin (de
ah la necesidad de al menos dar un paquete bsico universal), pero tampoco es aconsejable imponer
prestaciones de salud iguales para todos, lo que tengan recursos pueden comprar prestaciones
adicionales a las garantizadas en todo el sistema.
El Cuadro 9, segmento final muestra que once pases no tienen libertad de eleccin: Costa
Rica (pero ver abajo), Cuba, Ecuador,153 El Salvador, Guatemala, Hait, Honduras, Mxico,154
Panam, Paraguay y Venezuela. Nueve pases tienen libertad de eleccin: Argentina, Bolivia, Brasil,
Colombia, Chile, Nicaragua, Per, Repblica Dominicana y Uruguay. En al menos cinco pases los
afiliados pueden cambiar de aseguradora una vez al ao (Argentina, Colombia, Chile, Nicaragua, y
Per). La libertad de eleccin es muy diferente en los pases, por ejemplo, en Brasil los cubiertos en el
subsector pblico-seguro social pueden usar sus servicios o comprar un plan privado; en Argentina,
Colombia y la Repblica Dominicana los asegurados pueden escoger la aseguradora pero no la
proveedora que es seleccionada por la aseguradora; en Chile los afiliados en el subsector pblico-
seguro social pueden cambiarse a una aseguradora pero abonando un copago; en Per la mayora de
los asegurados en una empresa escoge por mayora la proveedora y el plan de salud.
La libertad eleccin ha corregido situaciones odiosas, por ejemplo, en Argentina los
asegurados eran cautivos de las OS porque no podan cambiarse a otra salvo al cambiar de empleo o
jubilarse, lo cual eliminaba el incentivo para mejorar la calidad y los costos. En algunos pases los
servicios de salud del seguro social se deterioraron tanto que los asegurados con algunos recursos se
vean obligados a comprar seguros privados y pagar doble cotizacin. Pero en la actualidad hay
limitaciones importantes a la libertad de eleccin en todos los pases. En Argentina continan
cerradas en la prctica las OS de personal de direccin, provinciales y fuerzas armadas; se puede
escoger una OS pero no a la proveedora privada (EMP) porque esta es seleccionada por la OS; en
1997-2004 menos del 10% de los asegurados cambi de OS (una cifra inflada debido a ms de un
cambio por el mismo asegurado); 60% de los que se cambian son influenciados por su empleador
153
Aparentemente el seguro social compra servicios a sus propias unidades y a proveedores externos
pblicos o privados, pero los asegurados no tienen libertad de eleccin.
154
En 1999-2000, como parte de la reforma, se realiz una prueba piloto en una sola zona mdica urbana del
IMSS para probar la posibilidad de que el asegurado pudiese seleccionar el mdico de familia a fin de
aumentar la competencia interna, pero no avanz y se abandon (OPS 2005).
192
que a menudo escoge la OS; la mayora de los que se ha cambiado son los asegurado de alto ingreso
que estaban en una OS con bajo ingreso promedio y calidad hacia una OS con mayor ingreso
promedio y calidad. En Colombia la mayora de los afiliados a los dos regmenes dicen no tener
libertad de eleccin o que no han escogido libremente a la aseguradora, tampoco pueden escoger los
servicios de laboratorio, ciruga y especialista, la libertad de eleccin fue ordenada 4 en una rango
0-10; los empleadores hacen decisiones por sus trabajadores en el rgimen contributivo; las
aseguradoras han creado su propia red de proveedoras y refieren al asegurado a la misma; en
muchas departamentos o municipios hay slo una aseguradora o proveedora. En Chile todos los
afilados tienen tericamente la libertad de eleccin pero slo los que tienen recursos para abonar el
copago en las privadas lo ejercitan en la prctica; hay ISAPRES cerradas y zonas rurales en que no
existen proveedoras privadas, y hay falta de transparencia e informacin (ver abajo). En Nicaragua
los asegurados que viven fuera de la capital no pueden escoger las mejores proveedoras que estn
ubicadas ah, y en Repblica Dominicana los afiliados a los regmenes subsidiado y contributivo
subsidiado no tienen libertad de eleccin pues estn obligatoriamente afiliados a la aseguradora
pblica.
Otra barrera importante a la libertad de eleccin es la falta de informacin y capacidad de la
mayora de la poblacin para seleccionar las mejores aseguradoras o proveedoras. Por ejemplo, en
Chile hay 40,000 planes de salud vigentes y 11,000 en comercializacin con diversos paquetes de
prestaciones, primas, copagos, deducibles, etc., lo cual hace extremadamente compleja la decisin,
muchos asegurados educados se percatan de aspectos del contrato (monto de reembolso y pago de
bolsillo) cuando ocurre la enfermedad. En Colombia, la mayora cree que no tiene libertad de
eleccin (especialmente entre los de bajo ingreso) porque carecen de informacin sobre sus
derechos, hay poblacin elegible para el rgimen subsidiado que no se afilia porque desconoce su
derecho. En Nicaragua un tercio de los asegurados no tienen informacin o la tienen incorrecta
sobre su derecho a cambiarse de proveedora. En Chile la superintendencia ha realizado campaas
para informar a los asegurados de sus derechos, pero esta es ms la excepcin que la regla en la
regin.
Argentina. Antes de la reforma los asegurados eran cautivos en la OS de su actividad u
ocupacin, no podan mudarse a otra OS salvo al cambiar de empleo a otra actividad econmica o al
jubilarse y afilarse a la OS de jubilados y pensionados, todo lo cual eliminaba el incentivo para
mejorar la calidad de los servicios y reducir costos. La desregulacin de las OS iniciada en 1993
persegua aumentar la competencia entre ellas otorgando a los asegurados la libertad eleccin de la
OS de su preferencia y cambiarla una vez al ao (incluyendo a los asegurados en la OS de jubilados
y pensionados, pero excluyendo las OS provinciales que continan con afiliados cautivos), para
romper el carcter de exclusividad por rama de actividad y as aumentar la eficiencia y la calidad.
Los afiliados a las OS sindicales no pueden elegir una OS de personal de direccin; aunque esta
exclusin se elimin legalmente en 2001 no se ha ejecutado. Adems se elimin la doble cobertura
en OS debida a tener varios empleos o por ser familiar dependiente de un asegurado, obligando a
unificarse los aportes de una familia en una sola OS, pero sin reducir la cotizacin total sobre el
salario.155 Tambin se permiti la asociacin de las OS con las EMP privadas. Pero la informacin
disponible indica que slo un reducido nmero de personas tiene libertad de eleccin efectiva o al
menos la ejercita, debido a diversos obstculos y problemas: (a) entre 1997 y 2004 slo un total de
1,4 millones de afiliados en las OS cambi de OS, equivalente a 9,5% del total afiliado en 2004,
ms an, estas cifras estn infladas debido a que algunos afiliados se cambiaron ms de una vez o se
cambiaron y luego regresaron a la OS inicial; (b) 60% de los que se cambiaron fueron influenciadas
por los empleadores que a menudo no respetaron la voluntad de los afiliados y los pasaron a OS que
155
Pero en 2003 la agencia que recauda las cotizaciones para las OS afirm que los trabajadores con
pluriempleo pueden cotizar a ms de una obra social (INARSS 2003: 27). En las OS provinciales 15%
tenan doble cobertura con OS nacionales en 2003 (Torres 2004).
193
tenan contratos con EMP; (c) los cambios han sido de los afiliados de mayor ingreso en las OS
mayores (con ingresos promedio bajos y servicios de pobre calidad) hacia OS menores (con
ingresos promedio altos y mejores prestaciones con o sin convenios con EMP); (d) los afiliados a
las OS provinciales (as como las OS de las fuerzas armadas y otros grupos) siguen cerradas y hay
procedimientos burocrticos que obstaculizan los traspasos entre otras OS, y (e) en 1999 se
suspendi el proceso de libre eleccin, debido a la oposicin sindical, en 2001 se reanud por ley
pero hay reclamos judiciales que han logrado detener su aplicacin respecto a la libertad de eleccin
de entidad aseguradora entre las OS y las EMP (Mdici 2002d; Torres 2004, 2005a, 2005b; OPS
2005a; SSS 2005).
Bolivia. Una resolucin del Instituto Nacional de Seguros (INASE) de 2000 estableci el
reglamento para afiliacin, desafiliacin y reafiliacin a los seguros sociales de salud, dando al
afiliado dos opciones: quedarse en la institucin en que est o trasladarse a una administradora de
servicio de salud privada de su preferencia, transfiriendo la cotizacin patronal correspondiente
(Guerrero 2000). No se dispone de informacin sobre los resultados de dicho reglamento.
Brasil. La poblacin en el subsector pblico tiene libertad para usar sus servicios o comprar
seguros privados (en un porcentaje importante de municipios, los usuarios tambin pueden escoger
entre proveedores que participan en el SUS), as como para elegir el tipo de aseguramiento y
proveedor privado que prefieran pero no pueden llevarse el su financiamiento del pblico. A pesar
de que este es un mecanismo de solidaridad se argumenta que es un desincentivo para que el
subsector pblico mantenga la calidad (Jack 2000).
Colombia. Tiene la mayor libertad de eleccin, pero encuestas tomadas entre 1997 y 2003
han detectado fallas y desigualdades importantes: (a) 81,5% de los afiliados no haba pensado en
cambiarse de institucin y slo 12,5% manifest su intencin de cambiar; (b) 69% de los afiliados
al rgimen subsidiado y entre 54% y 61% de los del rgimen contributivo dijeron no tener libertad
de eleccin o que no haban escogido libremente la aseguradora o no saban; (c) entre 56% y 68%
de los afiliados en el grupo de ingreso bajo en el rgimen contributivo dijeron que no tena libertad
de eleccin o no saban, mientras que 44% de los del grupo de ingreso alto dijeron que s; (d) 83%
de los encuestados dijeron que no podan escoger los servicios de laboratorio, entre 61% y 68% el
especialista, la ciruga y la imagen para diagnstico, y 39% el mdico general (las proporciones de
los afiliados al rgimen subsidiado eran mucho menores que las de los afiliados del rgimen
contributivo), y (e) la libertad de eleccin recibi la peor calificacin por los encuestados: 4 en un
rango entre 0 y 10 (Jaramillo 1999; Felizzola 2002; Salud Colombia 2003, No. 71). Las razones por
la fallas en la libertad de eleccin son: (a) los afiliados, especialmente en el rgimen subsidiado,
desconocen sus derechos, carecen de informacin o sta es insuficiente o no tienen la educacin
para hacer una seleccin (en 1997 las aseguradoras tenan muy baja demanda por la falta de
informacin de la poblacin elegible); (b) 25% de los afiliados al rgimen contributivo en 2002-
2003 queran cambiar de EPS pero no lo hicieron, debido a que la mayora crea que perdera sus
prestaciones; (c) los empleadores hacen decisiones por sus empleados en el rgimen contributivo;
(d) las aseguradoras han creado su propia red de proveedoras o imponen restricciones a la eleccin
de la proveedora o el mdico refiere al afilado a una proveedora especfica; (e) los gobernadores y
alcaldes contratan una sola aseguradora en el rgimen subsidiado, y en localidades pequeas hay
slo una aseguradora o proveedora, y (f) los costosos equipos de tecnologa avanzada slo pueden
ser adquiridos y funcionan en los hospitales mayores y con ms recursos (Mlaga y otros 2000;
Yepes 2000; Felizzola 2002; Encuesta de la Defensora del Pueblo Salud Colombia 2003, No 71).
Costa Rica. A pesar de la delegacin de una parte considerable de la atencin a
proveedores privados, los asegurados no pueden seleccionar el establecimiento y mdico que ellos
quieren, puesto que estos son asignados por la CCSS segn el domicilio del usuario. No obstante, la
prctica de la medicina mixta permite a los asegurados cubiertos en esta forma de provisin, elegir
directamente a su cargo, la atencin a primer nivel mientras que el seguro social obligatoriamente
194
les da apoyo para diagnstico, exmenes de laboratorio y medicinas. Adems las proveedoras
privadas tienen una tendencia a salirse de la zona geogrfica asignada y captar poblacin fuera de
dicha zona (Martnez y Mesa-Lago 2003).
Chile. Tericamente todos los asegurados tienen la libertad de eleccin entre el subsector
pblico-seguro social y el privado pero, en la prctica, los grupos de ingreso medio-alto y alto son
los que pueden afiliarse a las ISAPRES porque pueden sufragar los copagos.156 Una experta chilena
plantea que hay dos sistemas: uno para personas con ingreso suficiente que pueden elegir ISAPRES
y otro para los pobres no pueden elegir ya que estn obligados a permanecer en el sistema pblico
(Cifuentes 2000:63, 68). As en 2002 slo 18,5% de la poblacin estaba afiliada a ISAPRES y
67,5% a FONASA. Tambin tericamente los afiliados al sistema privado tienen libertad para
escoger una ISAPRE pero hay varias limitaciones importantes, aunque algunas han sido restringidas
desde 2004: (a) tiene que ser una ISAPRE abierta (94% del total de beneficiarios en 2004), pues a la
cerrada slo pueden pertenecer los trabajadores de grandes empresas (6% de los beneficiarios); (b)
el afiliado puede cambiarse despus de un ao pero tiene que empezar con un nuevo mdico de
familia y emplear tiempo en estudiar los planes existentes; (c) enorme multiplicidad y
heterogeneidad de planes, as hay ms de 40,000 planes vigentes y 11,000 en comercializacin, con
diversos paquetes de prestaciones, primas, deducibles, copagos y mximos, as como 1,200 tablas
de riesgos, todo lo cual reduce la transparencia del sistema, induce confusin y hace muy difcil la
seleccin; (d) falta de informacin y conocimiento inadecuado sobre las condiciones del contrato
incluso entre los cotizantes ms educados, que no se percatan de la cobertura financiera real (el
monto del reembolso y el pago de bolsillo) hasta que ocurre la enfermedad; (e) la ISAPRE tena
libertad para decidir si aceptaba o no al solicitante discriminando por riesgo y poda revisar
anualmente el contrato cambiando las primas, prestaciones y la naturaleza y monto de las
mismas;157 (f) el alto costo de copago es otra barrera a la seleccin de ciertas ISAPRES; (g) hay
zonas rurales en que no existe provisin privada, y (h) los asegurados en FONASA que cotizan
tienen libre eleccin entre los servicios pblicos y un mdico privado de acuerdo con una tarifa
fijada por FONASA ms un copago, pero el costo de atenderse con un mdico privado ha
aumentado a travs de los aos y el nmero de pacientes capaces de pagarle ha disminuido.
Medidas para corregir algunos de estos problemas incluyen: la tendencia a fijar los aranceles de las
ISAPRES en unidades de fomento (unidad monetaria constante que se publica a diario);
campaas realizadas por la Superintendencia de ISAPRES para que los afiliados conozcan sus
derechos, y el establecimiento de una prima universal (por un perodo de tres aos) para financiar el
paquete bsico universal obligatorio en ambos subsectores, as como mximos a los copagos, por la
ley de Autoridad Sanitaria de 2004 (Bitrn y Almarza 1997; Homedes y Ugalde 2002, 2003; Ley
19,937 de 2004; OPS 2005a).
Nicaragua. Hasta 1997 la eleccin de la EMP se haca por votacin en la empresa y todos
los trabajadores quedaban automticamente afiliados a la elegida, los empleados pblicos tenan
que afiliarse a una EMP del ministerio; despus se permiti la eleccin individual a ambos grupos.
En 2002 el 8% de la poblacin cubierto por el seguro social poda elegir entre 48 EMP y cambiar
una vez al ao (INSS 2003). Pero hay severas restricciones a la libre eleccin: los asegurados deben
afiliarse a la EMP en su territorio (las de Managua, que son las mejores, no pueden ser escogidas
156
A partir de 1986 los empleadores podan hacer un aporte de 2% del salario del trabajador cuya cotizacin
de 7% fuese insuficiente para afiliarse a las ISAPRES, como un incentivo para la transferencia, y
descontar dicho aporte de sus impuestos. Este subsidio fiscal beneficiaba a un milln de personas y
generaba 4% del total de ingresos de las ISAPRES, pero se terminaba al tiempo de la jubilacin,
estimulando el regreso de los jubilados a FONASA. Debido a esto y por ser un subsidio fiscal al sistema
privado se aboli en 1996 y se termin en 2004.
157
Si el cotizante no aceptaba los cambios de la ISAPRE, sta deba ofrecerle otro plan alternativo en
condiciones equivalentes y aqul poda aceptarlo o desafiliarse o recurrir a la Superintendencia de
ISAPRES (Wainer 1997).
195
por los que viven fuera de dicha rea), en 14 departamentos no hay dos o ms EMP para elegir y los
asegurados tienen escasa informacin y carecen de capacidad para evaluar las prestaciones de las
EMP y optimizar la eleccin (Rossman y Valladares 2003). Una encuesta del INSS revel que un
tercio de los asegurados no tiene informacin o la tiene incorrecta sobre sus derechos, incluso el
cambio de EMP, lo cual allana el terreno para que cometan abusos; no hay cifras sobre los cambios
entre las EMP pero se estima que son poco frecuentes; tampoco hay informacin sobre en que
medida la insatisfaccin de los usuarios puede motivar el cambio de EMP o la desafiliacin al
sistema. Las EMP son la principal fuente de informacin de los afiliados sobre el sistema y no hay
informacin comparativa accesible que facilite la seleccin (La Forgia 2005). El ministerio inici en
2001 algunas experiencias piloto para dar eleccin a los usuarios de servicios por proveedores de
servicios materno-infantiles en el rea rural (OPS 2005a).
Per. Los afiliados al seguro social (EsSalud) pueden escoger entre los servicios de ste y
los de las dos proveedoras privadas (EPS), as como escoger una de las dos y el plan de salud. La
decisin no es individual sino por mayora de votos en el centro de trabajo (los asegurados
voluntarios s eligen individualmente); el empleador o 20% de los trabajadoras de la empresa hacen
la convocatoria para la eleccin y debe al menos haber dos EPS compitiendo, se escoge por mayora
absoluta de los votos secretos. En los 5 das siguientes a la eleccin, los trabajadores que no quieran
pertenecer a la EPS tienen el derecho de solicitar su cobertura por la EsSalud; la mayora de los
trabajadores pueden solicitar el cambio de EPS y celebrar a ese efecto una nueva eleccin; una vez
al ao los asegurados pueden decidir cambiarse de EsSalud a una EPS o viceversa. Los trabajadores
que entren por primera vez a la empresa pueden elegir entre la EPS y EsSalud, si no manifiestan su
deseo son incorporados automticamente a la primera (LMSSS-Reglamento 1997).
Repblica Dominicana. La ley de reforma establece que los afiliados tienen derecho a
seleccionar a la aseguradora (ARS) pero no a la proveedora (PSS) la cual es escogida por la ARS.
Pero la libertad de eleccin se limita a parte del rgimen contributivo, porque los afiliados a los
regmenes contributivo-subsidiado y subsidiado (as como los funcionarios pblicos en el
contributivo) estn obligados a asegurarse en la ARS pblica (SENASA); adems, los afiliados al
seguro social (IDSS) al tiempo de promulgarse la ley de reforma debern permanecer en el mismo
por 5 aos y hasta entonces no podrn cambiarse.
Uruguay. Los afiliados al seguro social (BPS) deben elegir una proveedora (IAMC) dentro
de los 10 das siguientes a su ingreso o reingreso en el trabajo (BPS 2003), pero se carece de
informacin sobre las normas, cambios que se pueden hacer, etc. No est claro si los asegurados
pueden tambin elegir las proveedoras de atencin de alta complejidad (IMAE).
7. Eficiencia
Se define eficiencia como la gestin racional de los recursos de salud disponibles, maximizando sus
resultados. El Banco Mundial (1993) recomend introducir varias medidas para mejorar la
eficiencia: reduccin a la mitad del gasto pblico asignado al tercer nivel de atencin (porque es
muy costoso en relacin al beneficio que genera) y aumentar al doble o el triple la asignacin
pblica al primer nivel (paquete bsico, etc.), los dos niveles superiores seran financiados por los
subsectores privado y de seguro social; crear incentivos basados en el desempeo de
administradores y trabajadores de la salud, y entrenar y capacitar al personal. La evaluacin de la
OPS utiliz 19 indicadores para evaluar el impacto de la reforma en la eficiencia en la asignacin y
gestin de los recursos concluy que: en la mitad de los pases las reformas pueden estar
contribuyendo a la introduccin de mecanismos ms eficientes de asignacin de recursos pero slo
una minora ejercita acciones intersectoriales y programas de prevencin, ha mejorado los
indicadores de la eficiencia global del sistema, y ha contribuido a la mejora de indicadores bsicos
de rendimiento hospitalario. Algunos de estos resultados coinciden con el temor expresado por
diversos observadores que las acciones intersectoriales de alta externalidad y los programas de
196
prevencin ocupen un lugar secundario en las polticas de reforma de salud (Infante, Mata y Lpez-
Acua 2000; OPS 2002a).
Dos expertos plantean que la mayora de las reformas ha fallado en disear polticas de
recursos humanos que hayan corregido los problemas e ineficiencia previos, entre otros: el
predominio excesivo de mdicos especialistas sobre mdicos primarios, as como de mdicos sobre
enfermeras y personal paramdico; la concentracin de instalaciones y personal sanitario en la
capital y zonas urbanas; el desempeo de dos trabajos (uno pblico y otro privado) por los mdicos,
el alto ausentismo de estos y su falta de compromiso con las instituciones y los usuarios; la escasez
de administradores profesionales, la seleccin del personal basado en razones polticas y
favoritismo en vez de conocimientos y experiencia, y el pobre entrenamiento de los promotores de
salud. Hubo ejemplos de polticas exitosas aplicadas antes de la reforma para corregir algunos de
dichos problemas en Ecuador, Colombia, Costa Rica, Mxico y Repblica Dominicana, pero las
reformas generalmente ignoraron dichas experiencias y asumieron que la productividad y la
eficiencia seran mejoradas por un mercado competitivo y la flexibilizacin de los contratos
laborales. Sin embargo, dichos expertos planatean que las reformas han fracasado en lograr muchos
de dichos objetivos, por ejemplo, contina la carencia de personal especializado en atencin
primaria, economa de la salud, comunicacin e ingeniera sanitaria; el nombramiento de mdicos
por contratos a corto plazo no ha reducido el doble empleo ni ha aumentado el compromiso de
aquellos con las instituciones; la corrupcin y las diferencias de productividad en los hospitales
continan; la presin para reducir costos ha provocado una deterioro en el mantenimiento; y la
flexibilizacin laboral ha tenido efectos adversos, as estudios sobre enfermeras en Argentina,
Brasil, Colombia y Mxico muestran incrementos tanto en la presin laboral y las tareas
burocrticas (para las cuales no estn entrenadas y restan tiempo de la atencin de los pacientes),
como en el doble empleo y la inseguridad, todo ello con consecuencias adversas en la eficiencia y la
calidad de los servicios (Homedes y Ugalde 2003, 2005; Ugalde y Homedes 2005).
CUADRO 11
INDICADORES SELECCIONADOS DE EFICIENCIA, 1997 A 2004

(en porcentajes de nivel de atencin y ocupacin hospitalaria, y razn mdicos por enfermera)
Pases a Gasto de Salud por Ocupacin Hospitalaria Razn Mdicos por Una
Nivel de Atencin (%) b (%) Enfermera
1 2 3 Pblico S. Social c Privado Pblico S. Socialc Privado
Bolivia 52,0 e 74,0 e 0,5
Costa Rica 26,0 27,0 47,0 n.a. 81,7 2,8
Cuba 29,7 46,6 24,7 69,4
Chile 16,3 83,7 2,4 f
Ecuador 18,8 81,2 47,4 57,5 37,0 1,6 2,3 8,0
El Salvador 12,0 41,0 47,0 88,4 66,1 1,5 3,0
Guatemala 77,0 1,5 2,0
Hait 42,0 n.a. 74,0
Honduras 7,1 93,0 71,1 68,0 2,3 2,5 2,7
Mxico 25,0 53,0 22,0 59,9 84,8 0,7 0,8 2,1
Nicaragua 31,0 61,0 0,0 66,7 66,5 1,3
Panam 63,7 68,8 1,3 0,8
Paraguay 43,0 95,0
d d
Per 38,0 62,0 85,5 35,0 1,1 1,4
R. Dominicana 4,8 16,9 70,3 43,0 53,6 4,7 3,4
Uruguay 4,4 95,6 64,3 4,5 f
Venezuela 20,0 80,0 55,5 48,4 2,5
Fuentes: Ver texto.
n.a.= no aplicable.
a
No hay informacin de Argentina, Brasil y Colombia. b Seguro social nico o principal en Costa Rica, El Salvador,
Mxico; pblico en Cuba, Chile, Per, Uruguay y Repblica Dominicana; gasto general en el resto. c En el seguro social
nico o principal. d Tambin se da 60% y 40%. e En maternidad 58% en el pblico y 67% en el seguro social. f Razn en
todo el sistema.
197
El Cuadro 11 compara tres indicadores de eficiencia disponibles en 10-13 pases para 1997-
2004, aunque la informacin del subsector privado es muy escasa (no se pudo obtener informacin
de ningn subsector en Argentina, Brasil y Colombia). La asignacin del gasto entre los tres niveles
de atencin (a mayor el porcentaje asignado al primer nivel mayor la eficiencia) disponible para 12
pases indica que el objetivo del Banco Mundial de aumentar al doble o al triple la asignacin al
primer nivel y reducir a la mitad la asignacin en los otros dos niveles superiores no se ha
conseguido en la mayora de los pases, ya que el promedio no ponderado fue 19,4% para el primer
nivel y 80,6% para los otros dos niveles; el primer nivel recibi: 4-12% en cuatro pases
(incluyendo 3 del grupo tardo-bajo), 16-20% en otros tres, y 25-38% en cuatro. La ocupacin de
camas hospitalarias (una ocupacin baja implica subutilizacin) es baja o muy baja en la mayora de
los pases para los que hay informacin, la ms alta es en el seguro social (disponible en 11 pases),
seguida por el subsector pblico (14 pases) y la menor en el privado (slo 4 pases), adems pases
con muy baja cobertura tienen tambin baja ocupacin. En el subsector de seguro social la
ocupacin fue: 48-47% en tres pases (incluyendo Ecuador y Repblica Dominicana con baja
cobertura), 66-69% en otros tres (incluyendo El Salvador y Nicaragua) y 74-95% en cuatro; en el
subsector pblico fue: 42-56% en seis pases (incluyendo Hait, Ecuador, Paraguay, Repblica
Dominicana y Bolivia todos con baja cobertura), 60-69% en cuatro (incluyendo Nicaragua) y 71-
88% en tres; y el subsector privado fue: 35-37% en dos pases (El Salvador y Per) y 68-74% en
dos (Hait y Honduras); con la excepcin de Hait, la ocupacin privada fue inferior a la pblica y/o
la del seguro social, por ejemplo, 86% en el seguro social y 35% en el privado en Per. No hay
informacin suficiente del promedio de das de estancia para hacer una comparacin, pero tiende a
ser alta: 9,4 en Cuba: 6,7, 6,2 y 5,8 en el seguro social en Bolivia, Ecuador y Per, y 5,3 en el
pblico en Uruguay; si el promedio de das de estancia en Cuba se redujese a la mitad (5 das) la
ocupacin disminuira a 34,7%; no hay cifras del subsector privado. La razn de mdicos por una
enfermera (una razn baja implica eficiencia, pues es menos costoso el personal de enfermera en
muchas atenciones) es ms alta en el subsector privado con un promedio no ponderado de 3,6, le
sigue el seguro social con un promedio de 2,4, y la ms baja en el pblico con un promedio de 1,7;
en los tres pases en que hay informacin de los tres subsectores (Ecuador, Honduras y Mxico) se
observ ese mismo orden, en Ecuador la razn en el pblico fue 1,6 y en el privado 8.
En varios pases se reporta que no hay indicadores de eficiencia o polticas para evaluarla o
es poco medida (Colombia, Ecuador, Hait, Honduras); en Costa Rica los convenios evalan el
cumplimiento de metas y se reporta que 97% de la reas de salud las haban cumplido en 2001; en
Chile la ley de 2004 dispone la introduccin de convenios de desempeo con medicin de costos,
calidad y satisfaccin de usuarios. La alta segmentacin sin coordinacin del sistema tiene un
impacto adverso en la eficiencia (Bolivia). Tres pases tienen varios sistemas de informacin que no
estn integrados entre s (Costa Rica, Mxico, Per y Uruguay), mientras que en Nicaragua hay
deficiencias serias en la informacin. Hay muy pocas cifras sobre productividad en los pases y no
estn normalizadas para permitir comparaciones: en Colombia se informa un incremento de la
productividad del personal en los hospitales de la capital de 30% en 1994-1997 pero una
disminucin de 14% en la del mdico de familia; en Paraguay y Uruguay se desconoce la
productividad o se reportan problemas. Hay largas listas de espera para la atencin en varios pases
(Costa Rica, Panam, Venezuela), Cuba reporta una reduccin de las listas de ciruga y Nicaragua
en las de consulta, pero la inmensa mayora de los pases no da informacin sobre esto. No hay
incentivos para el desempeo del personal en Bolivia, Hait y Guatemala; tampoco los hay en el
ministerio en Per, s en el seguro social pero se perciben como compensacin a los bajos salarios
(hay dos tipos de remuneracin, una para los empleados antiguos y otra inferior para los nuevos); en
Hait el ministerio es el segundo empleador del pas; en El Salvador no hay incentivos para
reasignar el personal concentrado en la capital hacia zonas rurales donde se le necesita; en Costa
Rica los empleados del seguro social gozan de permanencia, su remuneracin se determina
principalmente por la antigedad, ajena al rendimiento, y el proceso de despido de empleados
incompetentes es complejo y prolongado. Varios pases han aprobado leyes recientes (2002-2005) o
198
estn en proceso de introducir incentivos para conectar la remuneracin con el desempeo: Costa
Rica, Chile, Ecuador, Repblica Dominicana y Venezuela. Las escuelas de medicina han
aumentado el nmero de matriculados y/o egresados notablemente en Cuba (72% en 2001-2004) y
El Salvador, aunque hay un excedente de esos profesionales. Ya han sido analizadas la
descentralizacin y la competencia (secciones E-3 y E-4), mientras que los costos administrativos
sern estudiados en la seccin siguiente. A continuacin el anlisis de los pases.
Argentina. La segmentacin del sistema de salud y fragmentacin de las OS resultaba en
una baja eficiencia y altos costos. Las OS tenan una razn de 7,7 empleados por 1,000 asegurados;
los sindicatos eran dueos de las OS y no ejercan control adecuado de los salarios del personal; los
excedentes presupuestarios eran invertidos en actividades no sanitarias; debido a que los afiliados
no podan cambiar la OS si sta quebraba, el gobierno usualmente le extenda un crdito para evitar
que los asegurados quedaran sin proteccin; el desperdicio y la corrupcin era comunes (Jack
2000). Las medidas para aumentar la eficiencia incluyen la libertad de eleccin, la desregularizacin
de las OS, el aumento de la competencia, la autorizacin a los hospitales descentralizados para
nombrar, ascender y reubicar al personal dentro de las estructuras aprobadas, as como imponer
sanciones, y la creacin de un fondo de redistribucin mensual entre todo el personal del hospital
basado en criterios de productividad y eficiencia. Pero no hay estadsticas que permitan evaluar el
impacto de estos cambios en la eficiencia (OPS 2005a). En 2004 la Superintendencia comenz a
aplicar una metodologa para determinar la relacin entre la capacidad de pago de las OS (la
recaudacin necesaria para solventar sus deudas) y un ndice de gestin o desempeo que incluye
diversos indicadores. Algunas OS han introducido incentivos en el primer nivel de atencin, como
monto fijo por hora a cada mdico, con un tope de pacientes a atender por hora (Torres 2004,
2005a).
Bolivia. La alta segmentacin del sistema de salud provoca una baja eficiencia. El
porcentaje del gasto pblico dedicado a salarios aument de 51,4% en 1990-1994 a 81% en 1999-
2001, mientras que el correspondiente a inversin cay de 14,6% a 6%; en el ltimo perodo slo
10% se asignaba a medicinas y otros insumos lo que transfera la carga para su compra a los
hogares. A pesar de una dcada de descentralizacin, los recursos humanos del subsector pblico
siguen siendo administrados por el ministerio y hay evidencia de prdida de tiempo del personal en
actividades no productivas, ausencias injustificadas, excesivo entrenamiento y huelgas frecuentes,
adems la tasa de cambio del personal se estim entre 10% y 30% anual pero aumentaba a entre
50% y 100% en tres distritos. La atencin se concentra en las maanas porque 30% de los mdicos
en el subsector pblico trabajan a tiempo parcial, unas 3 horas diarias. No hay incentivos
conectados con la productividad del personal, en 2000, 80% de la nmina iba al pago de salarios y
contribuciones y el 17% restante se asignaba segn la antigedad, afiliacin sindical,
especializacin y localidad del trabajador (pero no hay incentivos para atraer al personal a las reas
rurales que sufren dficit severo). En 2001 el porcentaje de ocupacin hospitalaria en el subsector
pblico era 58% en maternidad y 52% en el resto (a pesar de la baja cobertura de la poblacin y
graves necesidades), mientras que en el seguro social era 67% y 74% respectivamente; el promedio
de das de estancia en el seguro social era 6,7 muy alto) y en el subsector pblico era 4,6. La razn
de mdicos por enfermera en el subsector pblico era 0.5 incluyendo las enfermeras auxiliares
(excluyndolas la razn se elevaba a 3,2) pero la razn en todo el sistema aumentaba a 1,9, debido a
razones mucho ms altas en el seguro social. Se estima que para resolver el dficit de personal
habra que aumentar el nmero de mdicos en 50% pero el de enfermeras profesionales en 320% y
el de enfermeras auxiliares en 190%. En 2001 el 60% de los mdicos y las enfermeras del subsector
pblico trabajaba en instalaciones del tercer nivel y slo 40% en el primer y segundo niveles; en
2002 se contrataron 2,000 mdicos y enfermeras, dos tercios de los cuales se asignaron a los dos
primeros niveles de atencin pero con mala distribucin urbano-rural, as haba un excedente de
mdicos en instalaciones urbanas y un pequeo dficit de enfermeras, mientras que en las
instalaciones rurales haba un dficit de mdicos de 5% y el de enfermeras era del 60%. No hay
199
informacin sobre cuanto hay que esperar para las consultas, exmenes de laboratorio y ciruga.
Tampoco se obtuvieron cifras sobre la distribucin de los recursos por nivel de atencin, pero el
nuevo mecanismo de financiamiento puede generar incentivos en favor de la provisin de atencin
hospitalaria en desmedro del primer nivel (Banco Mundial 2004).
Colombia. La eficiencia puede medirse en parte por la productividad agregada de los
hospitales y la de estos en Bogot aument 30% entre 1994 y 1997, pero tambin hubo un
incremento en los gastos de personal no compensado por el referido aumento y la productividad del
mdico de familia disminuy 11% en dicho perodo. Al parecer a mayor complejidad mejor
eficiencia y viceversa (Felizzola 2002; Homedes y Ugalde 2003). Hay un complejo y demorado
flujo desde que el Ministerio de Salud y el FOSYGA giran los fondos hasta que estos llegan a las
IPS, y el mecanismo de intermediacin es el mayor culpable de la traba y de desviaciones en el
flujo y la aplicacin de recursos (Mlaga y otros 2000). La OPS (2005) identifica los siguientes
problemas: carencia de polticas y estrategias para la evaluacin del desempeo, as como escaso
conocimiento de la gestin de recursos humanos sobre la productividad y calidad de la atencin;
tendencia a la proliferacin de contratos externos para actividades sustantivas; precarizacin de las
condiciones de trabajo y deterioros de la moral y la motivacin (33% de los mdicos carecen de
contratos estables), y preocupante xodo de especialistas hacia el extranjero.
Costa Rica. Para mejorar la eficiencia, el seguro social asigna los recursos financieros
mediante compromisos de gestin, basados en metas de cobertura, productividad y calidad. En
2001, 97% de las reas de salud cumplieron dichas metas y 85% de los hospitales con un rango de
70% a 99% (OPS 2005a). Pero las listas de espera se incrementaron por ms de 18 meses en el
decenio del 90; el nmero de hospitales con listas de espera mayores de tres meses para ciruga
aument 88% entre 2000 y 2001 (cuando haba 14,000 personas en lista), las ms prolongadas en
ortopedia, traumatologa y ginecologa; en 2002 haba 4,312 personas en lista para urgencias, y en
2000 las consultas con especialistas y ciertos exmenes podan demorarse hasta seis meses en
realizarse (Programa Estado 2002; Banco Mundial 2003,158 Martnez y Mesa-Lago 2003; OPS
2005a). Los estatutos del servicio civil que se aplican a los profesionales determinan su
reclutamiento y evaluacin: los trabajadores gozan de permanencia en sus puestos; su remuneracin
es largamente determinada por la antigedad ajena al rendimiento; los procesos para despedir a
empleados incompetentes o irresponsables son complejos y prolongados, y los sindicatos apoyan
fuertemente esta situacin y se oponen a los cambios (Sojo 2001a). Se estn promoviendo nuevas
alternativas de contratacin y pago: un componente presupuestario variable, parte del cual se asigna
a un fondo de incentivos; premios y castigos monetarios y no monetarios, individuales y colectivos,
conectados con el desempeo (Martnez 2005); tambin ha disminuido la creacin de puestos
adicionales, lo cual ha provocado oposicin sindical y conflictos laborales. Pero el sector confronta
una insuficiencia de personal entrenado para desempear las nuevas funciones administrativas en el
nivel central, as como las funciones de salud en el nivel perifrico bajo el nuevo modelo de
atencin (OPS 2005a).. La distribucin del gasto entre los tres niveles en 2000 fue: 26% en el
primero, 27% en el segundo y 47% en el tercero (muy alta); la asignacin al primer nivel aument
de 12% en 1994 (antes de la reforma), an as, se ha estimado que dos terceras parte de la consulta
externa podra resolverse en el primer nivel (Programa Estado 2002). El porcentaje de ocupacin
hospitalaria en el seguro social aument de 80,5% en 1999 a 82,7% en 2001 y descendi a 81,7%
en 2003 (an uno de los ms altos en la regin), mientras que el promedio de das de estancia no
mostr cambios importantes en 1999-2003 y promedi 5,5 a nivel nacional (CCSS 2005). Pero se
158
El Banco Mundial (2003) considera que el aumento de las listas de espera es un elemento importante para
desviar la una parte de la demanda del seguro social hacia el subsector privado. Sostiene que las
cooperativas contratadas por la CCSS para proveer atencin primaria muestran una mejor eficiencia
(incluyendo tiempos de espera ms cortos) que la provisin directa por clnicas de la CCSS (La Forgia
2005).
200
registraron variaciones importantes entre los hospitales e 2000: as la ocupacin alcanzaba 95,4% en
la capital (explicando en parte la larga espera para ciruga), pero descenda a 48,2% en un hospital
de la regin Chorotega y 62-68% en tres hospitales de la regin Brunca, ambas las ms pobres del
pas; el promedio de das de estancia de 5,5 aumentaba a 7,7 das en los hospitales nacionales, pero
descenda a 3,5 das en la regin central norte. La razn de mdicos por enfermera en la CCSS fue
2,8 en 2000, bastante alta (CCSS 2001).
Cuba. Las reformas del decenio de los aos noventa para enfrentar los resultados adversos
de la crisis econmica se encaminaban a mejorar la calidad y eficiencia de los servicios, garantizar
la sostenibilidad especialmente financiera del sistema (ver seccin F-6) y reducir las desigualdades
remanentes (ver seccin B-2) y se discutir el segundo ms adelante. Aqu nos concentraremos en la
mejora de la eficiencia entre cuyas metas especficas estaban eliminar las listas de espera para
ciruga, reducir el promedio de estancia hospitalaria, disminuir el nmero de camas hospitalarias
vacantes en 10%, y asignar ms recursos al primer nivel de atencin (OPS 2005a). Una experta
cubana explica que no era factible continuar un sistema con 1,500 unidades y 66,000 camas, de ah
que aparecieron trminos antes no usados como costos de oportunidad y evaluacin econmica,
porque era imposible mantener los avances si no se aprovechaban mejor los escasos recursos
disponibles y se mejoraba su eficiencia (Bentez 2003: 15). Los resultados de esta nueva poltica
son mixtos, entre los positivos: las listas de espera para ciruga se redujeron de 20,815 en 1998 a
11,439 en 1999, el nmero de camas hospitalarias reales por 1,000 habitantes disminuy de 6,1 en
1997 a 5,2 en 2000, y el promedio de das de estancia que haba aumentado de 9,2 en 1980 a 10,4
en 1993 se cort a 9,4 en 2000 (Mesa-Lago 2003a; OPS 2005a). Pero la ocupacin hospitalaria
continu disminuyendo de 78,5% en 1990 a 69,4% en 2000 y, si el promedio de das de estada se
hubiese reducido de 9,4 a 7 das (ms acorde con normas internacionales), la ocupacin hospitalaria
hubiese descendido a 51,7% en 2000. Ms an, la ocupacin de los hospitales rurales cay de 57%
a 45,5% en 1990-2000, y la de los hospitales de pediatra tambin descendi de 61,5% a 56,4% en
el mismo perodo. La asignacin de recursos en los tres niveles empeor entre 1994 y 1997: el
primer nivel disminuy de 36,1% a 29,7%, mientras que el segundo nivel aument de 45.2% a
46,6% y el tercer nivel creci de 19,7% a 24,7%. Adems, se siguen asignando recursos escasos a
reducir an ms la mortalidad infantil que es la ms baja en el continente despus de Canad,
mientras que la infraestructura de agua potable y alcantarillado ha continuado su severo deterioro
(Mesa-Lago 2003a; OPS 2005a). Por ltimo, el nmero de mdicos por 10,000 habitantes en Cuba
es el mayor con creces en la regin y la matrcula en ciencias mdicas disminuy 35% entre los
cursos de 1990/91 y 2000/01, pero aument en 72% entre los cursos de 2000/01 y 2003/04 (ONE
2004).
Chile. Ha tenido poco xito el intento de mejorar la eficiencia en el sistema pblico a travs
de la substitucin de los subsidios a la oferta por subsidios a la demanda (ver seccin F-4). Adems,
segn una experta, lamentablemente fracas un plan piloto que incorporaba la administracin
privada en establecimientos pblicos y su potencial privatizacin total para aumentar la eficiencia
(Cifuentes 2000). La principal partida del gasto de salud en el subsector pblico es la remuneracin
de los empleados (38% en 2002), pero como sta no est ligada con la productividad y el
desempeo, sino con la antigedad, los incrementos de salarios no necesariamente reflejan mejoras
en los servicios sanitarios (Titelman 2000; FONASA 2004). Se pospuso un proyecto legal en 1995
que sumaba a la antigedad de la carrera del funcionario el reconocimiento al desempeo, el mrito
y la eficacia; fomentaba la asignacin de responsabilidades individuales, y entrelazaba el
reconocimiento del desempeo individual con el institucional (Sojo 2001a). En cuanto al sistema
privado, en la medida en que las utilidades de las ISAPRES estn altamente correlacionadas con la
seleccin de riesgos, ellas tienen fuertes incentivos para evitar la afiliacin de personas con alto
riesgo en vez de promover mejoras en la gestin de los recursos y la eficiencia. Las ISAPRES,
salvo una, son entidades intermediaras que no han integrado verticalmente las funciones de
aseguramiento, financiamiento y provisin, y utilizan de forma predominante el pago a proveedores
201
por acto mdico lo cual incrementa el gasto. La movilidad entre ISAPRES a partir de 1995,
favorece la competencia pero promueve la ineficiencia porque las ISAPRES abiertas no tienen
incentivo para ofrecer programas de salud preventiva que podran reducir sus costos a largo
plazo.159 Por ltimo hay incentivos perversos que aumentan los gastos, por ejemplo, para que los
mdicos sobre-prescriban prestaciones y hagan ciruga de cesrea en vez de un parto normal, y para
que el paciente presione al mdico a fin de que ste le otorgue licencia por enfermedad (Bitrn y
Almarza 1997). La proporcin del gasto pblico de salud en la atencin primaria aument de 11.2%
a 16,3% entre 1990 y 2000 (an baja), mientras disminuy de 88,8% a 83,7% en la secundaria-
terciaria; no se obtuvo informacin similar de la distribucin del gasto privado pero su predominio
an mayor de la atencin secundaria-terciaria debe afectar la distribucin global. La relacin de
mdicos por una enfermera era de 2,4 en 2000; por otra parte, se reporta una disminucin del
promedio de das de estada en los hospitales, as como un aumento en el nmero de egresos por
cama (OPS 2005a).
El actual gobierno de Chile pone nfasis en la eficiencia pero no a travs de una mayor
privatizacin sino mediante el mejoramiento de la gestin, el uso de los recursos humanos y los
estmulos al desempeo.160 A ese efecto la ley de Autoridad Sanitaria de 2004 introduce varias
medidas: (a) crear establecimientos de autogestin (comenzando con 56) con convenios de
desempeo, procedimientos de medicin de costos, calidad y satisfaccin de los usuarios, sometidos
a evaluacin y control; (b) incrementar los recursos a los servicios de salud dependiendo de la
demanda efectiva por prestaciones que estos enfrenten; (c) someter anualmente a los funcionarios a
un sistema de acreditacin de competencia en sus cargos y establecer una asignacin de estmulo al
desempeo del personal, con un componente vinculado al cumplimiento anual de metas y mejora de
la atencin al usuario;161 (d) aumentar la flexibilidad en el manejo de los recursos humanos para
asignar el personal entre los hospitales y clnicas, evitando la inamovilidad pero respetando la
estabilidad; (e) controlar el incumplimiento del horario y la atencin de pacientes privados sin el
respectivo convenio y controlar el ausentismo del personal; (f) establecer metas sanitarias y
controlar su cumplimiento, y (g) terminar con el fraude, el abuso de los subsidios de salud y el pago
de prestaciones a pacientes no indigentes (Mensaje... 2002; Ley 19,937 de 2004).
Ecuador. La eficiencia es una variable poco medida en los servicios pblicos; se reporta
que el sistema est plagado de problemas laborales, ausencia de incentivos y regulacin de las
carreras, y desinformacin entre trabajadores y niveles operativos respecto al proceso de reforma
(OPS 2005a: 24). La ley del sistema nacional de salud de 2002 encarga al ministerio el desarrollo de
la carrera sanitaria, rgimen laboral y salarial, impulso de la productividad, control de la calidad de
los servicios e introduccin de incentivos basados en evaluacin del desempeo (LOSNS 2002).
Del gasto pblico en 1999, 18,8% fue preventivo y 81,2% curativo. La ocupacin hospitalaria en el
subsector pblico disminuy de 57,1% en 1990 a 47,4% en 1999 (muy baja), mientras que el
promedio de estada declin de 7 a 5,2 das en dicho perodo (an alto); en el seguro social la
ocupacin cay de 84,7% en 1990 a 57,5% en 2000 y luego aument a 72,9% en 2003 (53-56% en
dos regiones), y el promedio de estada mengu de 8,3 a 6,3 das en todo el perodo (an muy alto);
en el subsector privado slo hay informacin para 1990, 37% de ocupacin, la ms baja de los tres
subsectores (55,5% con nimo de lucro y 13,6% sin nimo de lucro) y un promedio de 3,8 das de
159
El sistema pblico tiene a su cargo la enorme mayora de las acciones preventivas como la promocin, la
inmunizacin y los controles de la madre y el nio.
160
Por el contrario, Borzutzky (2006) argumenta que en 2003 el gobierno intent privatizar los nuevos
hospitales para ahorrar recursos pblicos y mejorar la eficiencia, pero que el proyecto fracas debido a la
oposicin del Colegio Mdico e incluso miembros de la Concertacin.
161
Para el personal auxiliar tcnico y administrativo, el componente de base es 5,5% y el variable oscila
entre 2,75% y 5,5%; para los profesionales hay un componente de acreditacin individual que depende de
los aos de servicios y oscila entre 3% y 5,5%, y para los directivos hasta un 11% basado en obtener un
establecimiento autogestionado y el cumplimientos de las metas (Ley 19,937 de 2004).
202
estada (4,2 y 2,6 respectivamente, tambin las ms bajas). La relacin de mdicos por una
enfermera en 1999 fue 1,6 en el ministerio, 2,3 en el seguro social y 8,0 en el subsector privado con
nimo de lucro (Mesa-Lago 1993; IESS 2005; OPS 2005a).
El Salvador. Hay una graduacin excesiva de mdicos (su nmero se triplic en el decenio
de los aos noventa), algunos con formacin deficiente, provocando sobreoferta, desempleo e
inestabilidad laboral. Adems hay alta concentracin del personal en la capital y las ciudades
mayores debido a falta de incentivos; la ausencia de regulacin permite jornadas cortas y el servicio
a varias instituciones o establecimiento de una institucin. Recientemente se han introducido
algunos mecanismos de estmulo al desempeo del personal de los establecimientos pblicos para
promover la productividad. En 1998 la distribucin del gasto en el seguro social fue 12% al primer
nivel, 41%% al segundo y 47% al tercero, mientras que en el ministerio fue 33%, 39% y 28%
respectivamente, aunque la asignacin al primer nivel fue mayor en el ministerio ste es el
encargado de proveer la prevencin, promocin, educacin y atencin primaria a la gran mayora de
la poblacin. La ocupacin hospitalaria en el ministerio aument de 85,6% en 1999 a 89,9% en
2000 y disminuy a 88,4% en 2001 (alta), mientras que la del seguro social cay sostenidamente de
77,7% a 75,5% y 66,1% (baja) en los mismos aos; el promedio de das de estancia fue de 5 en
ambas instituciones en 2000; la ms baja fue la de los hospitales de la fuerzas armadas: 52% en
1998 con 6 das promedio de estancia, lo que indica una subutilizacin considerable. La razn de
mdicos por una enfermera en 2000 era 1,5 en el ministerio, 3,0 en el seguro social y 3,4 en las
fuerzas armadas (Mesa-Lago 2001b; MSPAS 2001b; ISSS 2002; OPS 2002b, 2005).
Guatemala. La segmentacin del sistema de salud resulta en una baja eficiencia; no hay
incentivos para conectar el salario con el desempeo y la productividad no es un criterio para la
asignacin de recursos presupuestarios. La relacin de mdicos por enfermera era 2:1 en el seguro
social y 1,5:1 en el ministerio, mientras que la tasa de ocupacin hospitalaria era de 77% en el
ministerio en 2000 (OPS 2005a). No hay carrera administrativa y ocurre una proliferacin de
puestos de confianza; se reportan deficiencias en procesos de compra en varios hospitales y precios
diversos en la adquisicin de medicamentos por proveedores del IGSS que indica que no se
evaluaron costos-beneficios (Balsells 2002).
Hait. Hay poqusima informacin sobre eficiencia pero la existente (1997-1999) indica que
es muy baja: el ministerio es el segundo empleador del pas y no hay planificacin de personal, ni se
sabe cuantos son los trabajadores de salud totales, ni hay incentivos al desempeo; el sistema de
informacin no est al da y no es confiable; el ministerio intenta controlar todo centralmente pero
no es capaz de hacerlo; la ocupacin hospitalaria en el ministerio era de 42% pero aumentaba a 74%
en el privado y 80% en el hospital universitario (OPS 2005a).
Honduras. El seguro social adolece de varios problemas de eficiencia: carencia de un
sistema de informacin computarizada y actualizada (en 2003 se haba avanzado en este aspecto),
modelo esencialmente curativo, pobre control en el abastecimiento y manejo de medicamentos (se
est en proceso de desarrollar un inventario de medicamentos), lentitud en el trmite de atencin a
los beneficiarios, esquema de pago a los servicios contratados que no promueve incentivos de
costo-efectividad ni relaciones entre los niveles de atencin, falta de premios a la buena gestin
gerencial y de sanciones por incumplimiento de metas y compromisos, as como ausencia de un
programa continuo y sistematizado de evaluacin y seguimiento. En el subsector pblico tambin
faltan mecanismos de estmulo al desempeo del personal y para promover la productividad. Slo el
7% del gasto de salud se dedic a promocin y prevencin y el restante 93% a los otros dos niveles
de atencin (Durn 2003). En 1999, la ocupacin hospitalaria era muy baja: 68% en el seguro social
y 71,1% en el ministerio, mientras que la razn de mdicos por una enfermera era muy alto: 2,3 en
el ministerio, 2,5 en el seguro social y 2,7 en el privado (basado en Durn 2003; IHSS 2003).
Mxico. No exista, al menos hasta 2001, un sistema nacional de informacin porque cada
institucin tena el suyo propio funcionalmente desconectados entre s (OPS 2005a). La distribucin
203
del gasto por niveles de atencin en 2000 en el IMSS era 25% al primer nivel y 75% a los dos otros
dos niveles, mientras que en el ISSSTE eran 31% y 69% respectivamente. En muchas ciudades se
encuentran hospitales de la SSA, IMSS, ISSSTE y del estado, a veces a corta distancia entre ellos,
con considerable duplicacin y subutilizacin de sus camas (Dvila y Guijarro 2000). El porcentaje
de ocupacin en todos los hospitales aument de 65,5% en 1995 a 67,8% en 2001 y 69,7% en 2002
(an bajo), en 4 estados ascenda a 82-87% y en cuatro estados descenda a 56-61% (INEGI 2005).
Informacin desagregada de 2000 muestra que la ocupacin era de slo 60.9% en el segmento no
asegurado (muy baja) con un promedio de estada de 3,8 das (en SSA bajaba a 59,9% y aumentaba
a 3,9 das, mientras que en IMSS-Solidaridad/Oportunidades era de 94,1% y 3,3%
respectivamente); en el segmento asegurado los promedios aumentaban a 74,6% y 4,5 das; en el
IMSS la ocupacin disminuy de 88% en 1996 a 84,4% en 2003 (an alta) mientras que el
promedio de das de estancia se estanc en 4,6; las dos entidades de las fuerzas armadas tienen la
ocupacin inferior 18-31% y tambin la estancia 3-3,7 das. La razn de mdicos por enfermera era
de 0,8 en 2003, oscilando de 0,7 en SSA a 0,9 en ISSSTE y PEMEX, pero en el subsector privado
aumentaba a 2,1, un indicador de ineficiencia; alrededor de 27% de los mdicos y 43% de la
enfermeras estaba subempleados o inactivos, con una tasa de desempleo entre la mujeres 3 o 4
veces mayor que entre los hombres (SSA 2004a; IMSS 2005b; OPS 2005a). El programa de seguro
popular de salud requiere un aumento de la eficiencia, especialmente en el control de los precios de
los medicamentos que es su gasto principal (Nigenda 2005).
Nicaragua. En el seguro social el sistema de contabilidad es obsoleto y requiere una
separacin por programas, hay deficiencias serias en el sistema general de informacin (por
ejemplo, falta de identificacin de los asegurados dependientes) por su bajo nivel de
automatizacin, y considerable rotacin en el alto nivel gerencial. La ocupacin hospitalaria mostr
una tendencia decreciente desde 1990 y era 66,5% en 1994 (baja), no hay cifras actualizadas,
mientras que el promedio de estada aument de 1,4 en 1994 a 4,5 en 1997 y se redujo a 2,3 das en
2000-2003 (muy bajo, pero casi el doble que al inicio). El tiempo de espera para ser atendidos en las
EMP disminuy de 65 minutos en 1996 a 53 minutos en 2000, pero no se dio informacin sobre la
espera para exmenes de laboratorio, ciruga y otros procedimientos (Mesa-Lago y otros 1997b;
Quintanilla 2001; La Forgia 2005). En el ministerio, el porcentaje de ocupacin hospitalaria en
2000 era 66,7% (bajo), aunque el promedio de 4,2 das de estancia era adecuado (pero el casi el
doble que en las EMP); haba una relacin de 1,3 mdicos por una enfermera; el tiempo de espera
para atencin ambulatoria era de 78 minutos. En los convenios firmados por el ministerio con los
hospitales y centros de salud pilotos se han introducido incentivos al desempeo del grupo y la
institucin (OPS 2005a), pero dos tercios de los ingresos provenientes de la operacin de sus EMP
y subcontratacin hospitalaria se dedican a aumetar los sueldos de los mdicos. La eficiencia en el
sistema de EMP no ha sido tan importante como se esperaba: el pago per capita a las EMP afecta en
forma adversa la cantidad y calidad de su atencin; adems casi todas las EMP pagan a sus
subcontratistas basados en honorarios por servicios en vez de un per capita o un monto fijo por caso
especfico que generaran mayor incentivo para controlar costos; y los mdicos contratados por las
EMP reciben un sueldo fijo sin ningn incentivo para estimular su productividad (La Forgia 2005).
Panam. Los problemas administrativos del seguro social incluyen exceso de personal
administrativo (ver seccin siguiente); concentracin de los servicios que se encuentran a menudo
alejados de los asegurados, escasez de personal en algunas especialidades mdicas y falta de
capacitacin y pobre motivacin e incentivos; largas esperas para la consulta y an ms para la
ciruga, aunque en algunos hospitales hay capacidad ociosa en las tardes y fines de semana; el
horario de los mdicos es de 8 horas y deben atender un nmero fijo de pacientes, pero en muchos
casos son examinados en menos de 8 horas y algunos mdicos remiten los pacientes a su propia
consulta privada; relacin creciente de 0,7 a 1,1 mdicos por una enfermera entre 1992 y 2004 (1,3
en la CSS y 0,8 en el subsector pblico); escasez de medicamentos (entre 22% y 25% del cuadro
bsico en 2004), servicios de laboratorio y radiolgicos, la compra de medicamentos se hace por
204
subasta pblica pero las empresas perdedoras con frecuencia la impugnan y paralizan la compra,
adems no se lleva siempre un inventario lo que resulta en compra de medicamentos en existencia;
ocupacin hospitalaria decreciente de 72,5% en 1999 a 65,8% en 2003 (63,7% en el subsector
pblico y 68,8% en la CSS); fraude en el otorgamiento de las licencias por enfermedad; y envo de
asegurados a hospitales privados extranjeros para tratamiento cuando no existe en el pas, decisin
que se hace arbitrariamente y que cost US$5,4 millones en 1999-2004. Un estudio comparativo de
2000 sobre eficiencia entre el nico hospital descentralizado (San Miguelito) y otros dos
centralizados en la misma regin con caractersticas similares utiliz 23 indicadores para medir el
desempeo, en la mayora de los cuales obtuvo resultados mejores el hospital descentralizado:
productividad de los medicos y las enfermeras en emergencia (pero menor en consultas
ambulatorias), acreditacin de calidad y satisfaccin de los usuarios; por el contrario, la cobertura
de la poblacin y la utilizacin de camas fueron menores y el costo unitario de la consulta
ambulatoria y pediatrica fue la mayor y en otros servicios hubo resultados mixtos.162 Algunas
medidas comenzaron a ser tomadas a fines de 2004 como un sistema de compra de medicamentos
por precio unitario que permitir asegurar el abastecimiento oportuno, apertura de un policlnico
que estuvo cerrado 3 aos y reactivacin de la ciruga ambulatoria en un hospital, e iniciacin de un
plan piloto para obtener citas de medicina general en varios policlnicos que se extender al 60% de
las instalaciones de la CSS en 2005. Se planea una reforma para integrar los servicios de salud del
seguro social y el ministerio en un sistema nacional de salud (Mesa-Lago 2000b, 2005a; CSS 2004;
CSS/MINSA 2005; La Forgia 2005).
Paraguay. No hay estudios actualizados y peridicos sobre la eficiencia del gasto, se
desconoce la productividad del sistema en conjunto, y no se tiene informacin de los recursos
humanos en el subsector privado y el destino de sus gastos. La asignacin del gasto del subsector
pblico sigue la base histrica y la mayora se destina a salarios; hasta 2001 no se haban
introducido cambios en reclutamiento, asignacin de puestos de trabajo, nmero de trabajadores,
mecanismos de despido, etc. Problemas detectados por la OPS (2005) eran: inadecuada informacin
y red de comunicacin; deficiente nivel de dotacin y de capacitacin de recursos humanos en la
mayora de las reas de servicio; infraestructura fsica y de equipo deteriorada y con poco
mantenimiento, slo 58% de los hospitales de segundo nivel cuentan con el equipo mnimo
requerido y de estos 53% est fuera de servicio, mientras que slo 36% cuentan con el equipo
mnimo y de estos 45% necesitan reparacin y mantenimiento; y una ocupacin hospitalaria en el
subsector pblico de slo 43% en 1999, aunque en el seguro social era 75% (otra cifra dada en el
mismo ao fue 95%).
Per. Se afirma que hay ineficiencia del sistema en su conjunto: 15% de los equipos de
alta complejidad comprados y entregados a los establecimientos del ministerio en 1995-1998 se
encontraban inoperativos en 1999; coexisten diversos sistemas de informacin no integrados entre
s; la ejecucin presupuestal nacional no est disponible, se demora y requiere esfuerzos adicionales
de concertacin interinstitucional; no hay una poltica sectorial de recursos humanos en el
ministerio, ni tampoco una poltica de incentivos al desempeo del personal; EsSalud tiene un pago
por productividad de los servicios pero del desempeo individual y el personal lo percibe como
compensacin a los bajos salarios; la flexibilizacin laboral ampli las causales de despido e
impuso restricciones a la sindicalizacin y la negociacin colectiva; slo 6% de los trabajadores de
la salud es personal de planta que recibe un incentivo econmico por horario ampliado, el resto se
contrata por 6-12 meses por servicios no personales (OPS 2005a). Ocurri un despido masivo del
personal antiguo en el ministerio y luego una contratacin considerable de nuevo personal pero bajo
el rgimen de flexibilidad laboral sin beneficios sociales; aproximadamente una sexta parte del
162
Se observaron algunos problemas portenciales en el modelo como un slo comprador y proveedor de
servicios (monopsonio y monopolio) que podran negativamente afectar la eficiencia del mismo (La
Forgia 2005).
205
personal est bajo dicho rgimen laboral (MS 2002). Al hacerse el cambio del antiguo seguro social
a EsSalud, los trabajadores transferidos mantuvieron el anterior rgimen laboral al que pertenecan,
pero los nuevos trabajadores contratados se rigen por el rgimen laboral del sector privado (LCSSS
1999), lo cual crea discriminacin y desincentivo. En 1999 se inform que la distribucin del gasto
en el ministerio era 60% en el primer nivel (con creces el ms alto de la regin) y 40% en los otros
dos niveles, resultado de la focalizacin en prevencin y el paquete bsico (OPS 2005a). Pero el
ministerio despus dio cifras totalmente opuestas: descontando el gasto corriente administrativo,
slo 38% se asignaba al primer nivel (que atenda 70% de la demanda) y 62% a los otros dos
niveles (que atendan 30% de la demanda), y se consider que el modelo de atencin privilegiaba la
curacin en desmedro de la promocin (basado en MS 2002). En 1997 la ocupacin hospitalaria en
el antiguo seguro social era 85% en Lima (que concentraba la mitad de todos sus asegurados) y el
promedio de estancia era 9 das (muy alto), pero en las provincias la ocupacin bajaba notablemente
(Ferreira 1998). La ocupacin hospitalaria promedio en EsSalud aument a 86,6% en 2000 y baj a
85,5% en 2003 (similar a la anterior), mientras que el promedio de das de estancia creci de 5,5 a
5,8, pero implic una disminucin notable respecto al promedio de 9 das en 1997, pero an
relativamente alto (EsSalud 2004). La ocupacin en las clnicas privadas era la ms baja, pues
promediaba 35% en 1997 y slo cinco de ellas superaban 50%; a pesar de esta bajsima utilizacin
y los altsimos costos fijos, no haba ocurrido una reduccin de las tarifas, un comportamiento
contradictorio con la racionalidad econmica que se atribuy por el superintendente de las
ISAPREs chilenas a la subsistencia de un estilo gerencial obsoleto por los dueos de dichas clnicas
(usualmente mdicos) que desdeaban las exigencias de una utilizacin ms eficiente (Ferreira
1998).
Repblica Dominicana. Se reporta un alto grado de ineficiencia en el gasto de salud: alto
porcentaje de personal administrativo en el total de recursos humanos; contratacin centralizada del
personal bajo clientelismo poltico; productividad del personal y ausencia de incentivos al
desempeo (se estn introduciendo algunos incentivos); falta de transparencia en la compra de
medicamentos e insumos mdicos; falta de documentos de identidad de gran parte de los afiliados y
atraso en la implantacin de la plataforma informtica para la afiliacin, registro y control de
recaudaciones; una relacin de 4,7 mdicos por una enfermera en el ministerio y de 3,4 por una en
el seguro social; un porcentaje de ocupacin hospitalaria entre los tres ms bajos en la regin (43%
en el ministerio y 53% en el seguro social en 1999); y consultas excesivas por emergencia en el
ministerio. La asignacin del gasto del ministerio era una de las ms segadas de la regin en 2001:
slo 4,8% a la atencin primaria, 16,9% a la secundaria y 70,3% a la terciaria, sta ltima fue la
nica que mostr una tendencia creciente desde 1997; esto es un obstculo para la implantacin de
la reforma ya que la misma da prioridad a la atencin primaria como la puerta de entrada al sistema,
especialmente en los regmenes contributivo-subsidiado y subsidiado, por lo que habr que
incrementar substancialmente la asignacin a dicho nivel. El avance de la reforma tambin est
bloqueado por la ausencia de un censo de identificacin de los potenciales beneficiarios, el alto
nmero de personas sin documentos de identidad, y el lentsimo proceso de registro y validacin de
los afiliados y entrega de sus carn de identificacin. Aunque la asegurada pblica (SENASA) ha
transferido recursos a los servicios nacionales de salud, estos se han quedado en depsitos bancarios
porque no exista an a mediados de 2004 la infraestructura gerencial para su asignacin a los
proveedores del paquete bsico (Lizardo 2004; Rathe 2004; OPS 2005a).
Uruguay. El ministerio tiene un sistema nacional de informacin con datos de las IAMCs
en cobertura, prestaciones, gestin econmico-financiera y recursos fsicos, tambin tiene en
proceso un sistema de informacin sobre produccin, rendimientos y costos de la proveedora
(ASSE); pero no hay una red que integre los diversos sistemas de informacin computarizada en las
instituciones y se reporta que la informacin disponible es poco utilizada por el ministerio, tanto a
nivel central como local, y por las entidades privadas. No hay una poltica en recursos humanos, ni
informacin sobre todos los recursos humanos sanitarios, se reportan serios problemas de
206
productividad, aunque algunos incentivos al desempeo del personal del ministerio, pero sin
detalles. No existe un mecanismo formal de referencia y contrarreferencia entre los diferentes
niveles de atencin (Quijano 2002; OPS 2005a). El costo promedio de una unidad bsica de
atencin de las IAMCs aument 70% en el perodo 1991-2002 y baj en 2003 pero an 49% sobre
el nivel de 1991 (el doble del incremento de la inflacin en el perodo); en la capital dicho costo era
49% mayor que en el interior en 2003 (MSP/BM 2004a). La distribucin del gasto de salud pblico
por nivel de atencin en 1998 fue 4,4% en prevencin (muy bajo) y 95,6% en los dos niveles
curativos, mientras que en el subsector pblico 100% fue curativo (basado en OPS 2005a). La
ocupacin hospitalaria en el ministerio promedi 64,3% en 2003 (pero en 11 de los 19
departamentos la ocupacin oscilaba entre 38% y 55%) con un promedio de 5,3 das de estancia; en
los hospitales agudos la ocupacin era mucho ms baja (36,1%) y el promedio de das de estancia
era igual. No se pudo obtener la ocupacin en las IAMC pero el promedio de estancia era de 5,1
das en la capital y 3,7 en el interior en 2000. La razn general de mdicos por una enfermera era
4,5 en 2000, la segunda ms alta de la regin (clculos del autor basado en Ferreira-Coimbra y
Forteza 2004; MSP/ASSE 2005.
Venezuela. Hay largas listas de espera para cirugas y atencin ambulatoria especializada y es
frecuente la carencia o insuficiencia de algunos insumos esenciales para la atencin, tanto en el
subsector pblico como en el seguro social. Sin embargo la ocupacin hospitalaria en el ministerio
cay de 61,6% a 55,5% entre 1996 y 1999 (entre las cinco ms bajas en la regin), mientras que el
promedio de estancia creci de 5,5 a 6,1 das en el mismo perodo (el ltimo relativamente alto); la
ocupacin en las instalaciones del IVSS fue menor: 48,4% en 1999 (78,3% en el estado de Bolvar,
pero 15% en Carabobo, 28,9 en Anzotegui, y 34,2% en Zulia). En 2000, 20% del gasto de salud fue
asignado a promocin y prevencin mientras que el restante 80% fue destinado a curacin,
rehabilitacin, enfermedades catastrficas y medicinas. La poblacin congestiona la consulta en
instalaciones de alta complejidad, debido a las deficiencias del primer nivel (DElla 2002). A pesar
que el 86% de los equipos estaba en condiciones defectuosas o fuera de uso, el presupuesto de 2000
destin slo 7,6% a conservacin y mantenimiento de dichos equipos y el 24% del personal de
mantenimiento posee una formacin emprica. La razn de mdicos por una enfermera aument de 2 a
2,5 entre 1996 y 1999 (7,6 en el programa de los maestros). No existe informacin sobre la
productividad media del personal de salud en las principales instituciones pblicas aunque se reporta
que las ausencias del personal son frecuentes (OPS 2004c, 2005). La ley orgnica de seguridad social
de 2002 dispuso que los empleados de los entes de seguridad social se regiran por un estatuto que
creara la carrera del funcionario de seguridad social, a fin de mejorar el proceso de seleccin y
remuneracin de los recursos humanos, pero dos aos y medio despus, no se haba cumplido con
dicho mandato. El proyecto de ley de salud en debate en 2005, establece que la asignacin de recursos
a los establecimientos del SPNS se har de acuerdo con factores demogrficos y epidemiolgicos de
las poblaciones a cargo, as como de la productividad de los establecimientos, y que se introducirn
incentivos a los profesionales y trabajadores para promover la calidad, eficiencia, capacitacin y el
desempeo individual y colectivo, a ms del cumplimiento de metas incluyendo el control de costos.
No obstante, el proyecto deja los procedimientos para implantar dichos aspectos al futuro reglamento
de la ley an no aprobada (el reglamento de la ley orgnica de seguridad social no haba sido aprobada
en junio de 2005, 2 aos despus de promulgada dicha ley), por lo que su realizacin no se
materializar por mucho tiempo (RBV 2004).
8. Costos administrativos, de venta, publicidad y utilidades

Segn el Banco Mundial (1993) la diversificacin de proveedores y la competencia entre ellos
reducirn los costos administrativos, a cuyo efecto es necesario generar y diseminar informacin
sobre la acreditacin y desempeo de los proveedores, as como del costo y efectividad de la
atencin. Pero la seccin anterior mostr que en muchos pases los sistemas de informacin o son
incipientes o no estn integrados o son deficientes; tambin se vio (seccin E-4) la escasa
207
informacin que existe sobre el nmero de aseguradoras o proveedoras, su grado de concentracin,

etc., mucho menos informacin existe sobre su desempeo; por ltimo, tambin se han analizado
las deficiencias en la acreditacin de los proveedores en la mayora de los pases (seccin D-3). La
OIT (2000b) plantea que las reformas no han evitado el incremento de los costos, tanto en trminos
absolutos como en porcentaje del PIB y que el aumento en los costos puede reflejar precios ms
altos en vez de ms y mejores servicios. Segn tres expertos, las reformas no han trado mejoras
significativas en la administracin y utilizacin de recursos que resulten en costos ms bajos. La
asimetra de la informacin limita el funcionamiento de los mercados: las aseguradoras o
proveedoras tienen informacin muy superior al usuario lo cual impide a ste determinar que
servicios son mejores a un costo determinado y hacer una seleccin informada (Titelman, Uthoff y
Jimnez 2003). Tambin se aduce que existe un conflicto entre control de costos y satisfaccin del
usuario, as los sistemas de reembolso con mayor cobertura financiera y completa libertad de
eleccin de proveedoras son los ms costosos (como Chile), mientras que los que tienen una red
cerrada de proveedores propios o preferidos muestran mejor control del costo pero tambin mayor
insatisfaccin de usuarios (Cifuentes 2000). El segundo argumento es imposible de constatar de
manera comparativa regional, por la ausencia de encuestas peridicas de satisfaccin de usuarios en
dos tercios de los pases (ver seccin D-3 y Cuadro 5).
Un serio obstculo para medir y comparar el costo administrativo (peor an para evaluar el
impacto de la reforma en el costo), es la falta de estadsticas normalizadas: los costos se calculado
predominantemente como un porcentaje del gasto (en dos pases sobre el ingreso), en uno de los
subsectores o en dos combinados o en todo el sistema; tambin pueden encontrarse cifras del gasto
que se asigna a personal o salarios. El Cuadro 12 resume toda la informacin disponible en 18
pases: en 2 de ellos no fue posible obtener cifra alguna (Cuba163 y Hait164); en 7 pases slo
informacin de un subsector (Argentina, Bolivia, Brasil, Costa Rica, Panam, Paraguay y
Venezuela); en 7 pases se captaron cifras de dos subsectores (Colombia, Ecuador, El Salvador,
Guatemala, Honduras, Mxico y Nicaragua) y slo en 3 pases estadsticas de todo el sistema
(Chile, Per, Repblica Dominicana y Uruguay). Fue imposible hacer la comparacin en un ao
dado, pues la estadsticas se obtuvieron en aos diversos del perodo 1999 a 2004.
163
Cuba no publica estadsticas de costos administrativos de la salud pero los gastos generales del ministerio
son dos o tres veces superiores al promedio internacional; adems el programa separado para fuerzas
armadas, seguridad interna y alta dirigencia es muy costoso y su integracin al SNS podra generar
economas de escala (Mesa-Lago 2003a).
164
En 1999, 22% de personal del ministerio era puramente administrativo (OPS 2005a).
208
CUADRO 12
CIFRAS NO NORMALIZADAS DE LOS COSTOS ADMINISTRATIVOS EN LOS TRES

SUBSECTORES, 1999 A 2004
(Costo administrativo en porcentajes del ingreso o del gasto)
Pases a Pblico Seguro Social Privado
Argentina 8% o menos del ingreso en 79% de las OS y
8-15% del ingreso en 21% de OS
Bolivia Tope de 10% del gasto total, pero se excede
Brasil 22% del gasto del sistema nico de salud; 50% va a personal
Colombia 15,4% del ingreso de todo el sistema 18,3% del gasto de las EPS
b
Costa Rica 4% del gasto de EM, 61% a personal
Chile 1% del gasto de FONASA,c 36% va a personal 17,5% del gasto de las
ISAPRES c
Ecuador 74% del gasto va a personal 16,7% del gasto de EM; 46% a personal
El Salvador 73% del gasto del ministerio va a 66% del gasto va a salarios y operacin
salarios y operacin
Guatemala 48% del gasto va a personal 10,6% del gasto de EM; 48% a salarios
Honduras 10,4% del gasto del ministerio y Tope del 20% del gasto total
seguro social combinados
Mxico 15,5% del gasto de los estados, 70,3% del gasto de EM va a personal y costo
70% del gasto va a personal laboral
Nicaragua 17,5% del gasto del ministerio; 10,6% del gasto total; 64% del gasto de EM
70% a personal va a personal
Panam 4,7% del gasto total; d 64% a salarios
Paraguay 15,3% del gasto del ministerio
Per 22,5% del gasto del ministerio 65,3% del gasto de EM; 45,5% va a personal 17% del ingreso por
cotizacin
Repblica 14,1% del gasto del ministerio y 43% del gasto total va a personal 33,6% del gasto del subsector
Dominicana seguro social combinados
Uruguay 32,7% del gasto va a salarios 5,2% del gasto del seguro de enfermedad; 55% 53% del gasto va a salarios e
va a personal
Venezuela 15,6% del gasto total
Fuente: Ver texto

EM= programa de enfermedad-maternidad del seguro social.
a
No publica informacin de Cuba y Hait.
b
En 1999 se reporta un gasto administrativo de 30.9% del gasto total de lo subsectores pblico y seguro social
combinados.
c
En 2003, el promedio del gasto administrativo por beneficiario de las ISAPRES era 26 veces mayor que el promedio
por beneficiario de FONASA.
d
El gasto administrativo excluye la parte correspondiente a servicios de salud y no se publican cifras sobre los
mismos.
e
En las IAMCs
El porcentaje ms bajo del gasto administrativo sobre el gasto total es el del subsector
pblico-seguro social de Chile (1%); en el seguro social de enfermedad-maternidad, las
proporciones menores fueron las de Costa Rica (4%), Panam (4,7%) y Uruguay (5,2%), es
interesante apuntar que los ltimos pases no han experimentado reformas profundas. Le siguen los
seguros sociales en 5 pases, con porcentajes entre 8% y 11% (Argentina, Bolivia, Guatemala,
Honduraspblico y Nicaragua); en otros 4 pases el gasto administrativo oscil entre 14% y 17%,
209
la mayora en el subsector pblico (Repblica Dominicana, Colombia, Mxico, Paraguay,

Venezuela y Nicaragua); el gasto del subsector pblico-seguro social de Brasil fue 22%, y el ms
alto en los tres subsectores y la regin fue el del seguro social de Per con 65,3%. Slo se pudo
obtener informacin del subsector privado en cuatro pases: 17% en Per (pero del ingreso por
cotizacin), 17,5% en Chile, 18,3% en Colombia y 33,6% en la Repblica Dominicana; estos
porcentajes son superiores a los de los subsectores pblico o de seguro social en 15 de los 18 pases
sobre los que hay informacin. En dos pases en que se pudo comparar el gasto administrativo entre
subsectores pblico o seguro social y privado, el ltimo fue substancialmente superior: Chile 1% y
17,5%, y Repblica Dominicana 14,1% y 33,6%; en Colombia las respectivas proporciones fueron
15,4% y 18,3%. En Chile el costo administrativo por beneficiario de las ISAPRES es 26 veces
superior al del subsector pblico; en Costa Rica, las atenciones de alta complejidad en el subsector
privado son entre 41% y 131% mas costosas que el seguro social; los gastos de ventas o comisiones
y publicidad, unidos a las ganancias de las proveedoras privadas, aumentan substancialmente sus
costos. Es muy importante comparar los gastos de los subsectores pblico y privado en Brasil,
Nicaragua y Per pero no hay cifras del subsector privado. El gasto superior se encontr en el
seguro social reformado de Per que en 2003 era el triple que el porcentaje de dicho gasto antes de
la reforma. Aunque las comparaciones anteriores no son perfectas, permiten concluir al menos
tentativamente, que la reforma y la privatizacin no han logrado gastos administrativos bajos y en
un caso han aumentado los costos anteriores.
La parte ms importante del gasto administrativo es el de personal y las proporciones ms
altas del gasto total dedicado a personal (64% a 74%) se registraron en cuatro pases (de mayor a
menor): Ecuador (en el subsector pblico), Mxico (en los subsectores pblico y de seguro social,
en el ltimo debido al costossimo programa de pensiones del IMSS), El Salvador y Nicaragua (en
los dos pases, en ambos subsectores). Esta proporcin tan alta asignada al personal deja pocos
recursos para hacer frente a rubros crticos como medicamentos, insumos mdico quirrgicos,
alimentos e inversin. Costa Rica se coloca en un punto medio con 61% del gasto (en el seguro
social) seguido por Uruguay (55% tanto en el seguro social como en las proveedoras privadas sin
nimo de lucroIAMC), 50% en todo el sistema de Colombia, y entre 43% y 48% en los seguros
sociales de Guatemala, Ecuador, Per y Repblica Dominicana (de mayor a menor); la asignacin
ms baja se encontr en el subsector pblico de Uruguay (32%) y en el pblico-seguro social de
Chile (36%). No se pudo obtener informacin del gasto de personal en las aseguradoras y
proveedoras privadas. No se encontr ningn patrn o relacin entre el subsector y el porcentaje del
gasto asignado a personal.
En la descripcin detallada de los pases que sigue a continuacin, adems de las variables
resumidas arriba, se analizan otras como: la razn de empleados por 1,000 asegurados (slo se pudo
calcular en cinco pases, fluctuando entre 6 y 11,7); y el porcentaje de empleados puramente
administrativos en el personal total (estimado en 11 pases, pero en la mayora en uno o dos
subsectores, con rangos de 7% a 26% en el pblico, 14% a 37% en el seguro social y 8% a 32% el
privado).
Argentina. De acuerdo con la ley el gasto administrativo de las OS no puede exceder del
8% de los ingresos brutos deducidos los aportes del Fondo Solidario de Redistribucin. En 2003 el
gasto administrativo en 79% de las OS era de 8% o menos del ingreso y en el 21% restante de 8% a
15% del ingreso; en la mayor OS, la de jubilados y pensionados, fue 8% del ingreso (Torres 2004,
2005a, 2005b).
Bolivia. La ley determina que los gastos administrativos no deben sobrepasar 10% del
presupuesto del seguro social pero los informes de auditora muestran que se sobrepasa ese tope,
debido a la falta de un eficiente control del gasto. La multiplicidad de seguros sociales genera una
subutilizacin de la infraestructura y personal de salud, aumentando los gastos administrativos
(Guerrero 2000). En 2003 ocurrieron 12 huelgas nacionales en el sector de salud, pidiendo
210
aumentos salariales y contra el despido de empleados; estas actividades contribuyeron al

derrocamiento del presidente de la nacin (Scavino 2004).
Brasil. El gasto administrativo del sistema pblico (SUS) creci de 20,2% a 21,7% del
gasto total entre 1994 y 1996 (el ao ms reciente en que se obtuvieron cifras), pero en 1996 fue
9,7% en los municipios, 23,1% en el gobierno federal y 35,7% en los estados. La razn de los
gastos ms bajos en los municipios se atribuye a que estos son los actores ms nuevos en la
administracin de programas de salud y no tenan compromisos presupuestarios con personal, que
constituye el mayor componente del gasto administrativo, mientras que los estados y el gobierno
federal necesitan reformas que reduzcan el personal excesivo respecto a las necesidades y aumenten
su idoneidad (Medici 2002a). En 1998, 26% del gasto federal de salud fue en personal y slo 0.7%
se dedic a inversin (OPS 2005a). No hay informacin sistemtica sobre el gasto administrativo
del subsector privado.
Colombia. Se argumenta que los costos deben ser controlados por las caractersticas del
modelo de reforma: la competencia y la libertad de eleccin; los gastos de las aseguradoras no
pueden ser superiores al 15% de la unidad de capitacin (UPC) y las aseguradoras contratan a las
proveedoras tambin basadas en la UPC y pagos integrales de diagnstico (Jaramillo 1999). Por
otra parte ya se explic (seccin E-4), el alto costo del ISS que provoc dficit persistente el cual
condujo al cierre de sus afiliaciones y prestaciones, as como los altos costos de las dos EPS
pblicas mayores. Segn la OIT (2000b) los gastos de administracin en salud llegaron al 26% de la
UPC cuando el mximo es 15%. La proliferacin de entidades aseguradoras y proveedoras, muchas
de las cuales no tienen condiciones de eficiencia y sostenibilidad, reducen los beneficios de escala y
aumentan los costos: las ARS tienen altos costos de transaccin; slo una tiene 25,000 afiliados,
84% tienen entre 5,000 y 25,000 y 8% menos de 5,000. Algunas ARS actan como intermediarios
costosos, absorben una parte considerable de la UPC y trasladan el saldo a una segunda
intermediaria, la cual subcontrata a una proveedora (Jaramillo 1999; Sojo 2001a). La mitad de los
hospitales que an no son autnomos y autosuficientes no estimulan la eficiencia ni controlan sus
costos, sino que se preocupan fundamentalmente de su dependencia con el gobierno que les aporta
los subsidios; entre 1996 y 1998 los gastos operativos de los hospitales aumentaron 24% en
trminos reales; los gastos de personal tomaron 50% del total de sus gastos operativos en 1994 y
70% en 1997 (Homedes y Ugalde 2003). En 2000, 15,4% del ingreso de todo el sistema se dedic a
gastos administrativos (una mitad en personal), 72,9% a la atencin de salud, y 11,7% en inversin
y otros gastos. Se reportan problemas de despilfarro y corrupcin en la utilizacin de los recursos
(OPS 2005). Entre las EPS privadas el gasto administrativo como porcentaje del gasto total en 2000
fue mayor que en el sistema general: un total de 18,3%, desagregado en 13,4% administrativo
propiamente, 4,1% en ventas y 0,8% en utilidad bruta (Salud Colombia No 67 2002). Uno de los
objetivos del plan de desarrollo de 2002-2006 es disminuir los gastos administrativos, pero no se
han reportado sus resultados.
Costa Rica. El gasto administrativo del programa de enfermedad-maternidad promedi
3,4% del gasto total en 1990-2000 pero luego aument a 4% en 2003, an as el segundo ms bajo
en la regin (CCSS 2001, 2005).165 La CCSS tena 31,381 empleados en el rea de la salud en 2000,
una razn de 9,8 empleados por 1,000 asegurados totales (la razn basada en 1,000 habitantes
promedi 8,1 en 1999-2003); 69% de los empleados y 73% de los mdicos estaba concentrado en la
regin central (capital)166; 22% del total de empleados era puramente administrativo, y 60,6% del
gasto total de la CCSS era en salarios y beneficios del personal (basado en CCSS 2001, 2005). En
vista a la delegacin de parte de la provisin al subsector privado, estas cifras son relativamente
165
La OPS (2005) reporta que el gasto administrativo unido de los subsectores pblico y seguro social
aument de 15,8% en 1994 a 30,9% en 1999; como la CCSS es la institucin dominante de las dos, tiene
el mayor peso en dicho gasto que es casi 10 veces el reportado por el seguro social.
166
La encuesta de hogares en 1998 mostr la alta centralizacin de recursos humanos (OPS 2005).
211
altas. Como parte de la reforma, la CCSS evita crear puestos nuevos y ha reducido el porcentaje de
mdicos contratados de 94% del total en 1985 a 52% en 1999 (OPS 2005a), pero esto ha resultado
en una creciente proporcin de mdicos en el subsector privado con el cual contrata la CCSS. No
hay informacin de costos administrativos en el subsector privado, y diversos estudios arriban a
conclusiones opuestas sobre si los costos de producci de las cooperativas son inferiores o
superiores a los servicios directos (ver seccin E-5). Hay diferentes costos de produccin para
unidades de igual capacidad resolutiva y la CCSS carece de un sistema de contabilidad de costos
actualizado que le permita comparar sus propios costos con los de los proveedores privados que
contrata, de ah que puede comprar servicios que podra proveer directamente a un costo inferior.
En los casos en que hay comparaciones los costos privados son superiores, por ejemplo, entre 41%
y 137% ms altos en ciruga oftalmolgica, 70% en atencin de paciente con cncer y 153% en
radioterapia (Martnez y Mesa-Lago 2003).
Chile. En 1985 25,6% del gasto total de las ISAPRES se dedicaba a la administracin y
ventas, dicho porcentaje descendi a 17,5% en 2003 (ms de la cuarta parte destinado a publicidad
y comisiones por ventas; SI 2004; Inostroza 2005a); en contraste, el subsector pblico que no tiene
publicidad, comisiones ni utilidades, dedicaba a la administracin slo 1% de su gasto total de salud
en 2003, el ms bajo de la regin (FONASA 2004); el costo de administracin promedio por
beneficiario en las ISAPRES era 26 veces mayor que en FONASA en 2003 (Urriola 2005). Todas
las ISAPRES abiertas salvo una son empresas con nimo de lucro, mientras que todas las cerradas
son sin nimo de lucro (pero tienen slo 5,6% de todos los beneficiarios). La rentabilidad o utilidad
despus de impuestos en todas las ISAPRES en relacin con su patrimonio (rentabilidad del capital
comprometido) ha exhibido una tendencia declinante: desde 47% en 1985 a un promedio de 24% en
1990-1995 y a un promedio de 11% en 1996-2000, pero aument a 16% en 2002. En 1995 la
utilidad sobre el patrimonio de las ISAPRES (25%) era superior a otros sectores de la economa,
por ejemplo, seguros 18%, telecomunicaciones 15%, servicios 13% y comercio 12% (Bitrn y
Almarza 1997). La utilidad sobre los ingresos de operacin descendi ligeramente de 4,8% en 1985
a un promedio de 4,4% en 1990-1995 pero disminuy a un promedio de 1,8% en 1996-2000 y a
1,4% en 2002 (SI 2004). Las ISAPRES abiertas y de mayor tamao, que tambin son las ms
antiguas, obtienen las utilidades ms altas, mientras que las ISAPRES de tamao medio a pequeo,
que ingresaron al mercado ms tarde, tienen utilidades bajas o arrojan prdidas al igual que las
ISAPRES cerradas; ello se debe probablemente a economas de escala y el tiempo-reputacin de las
ISAPRES (Bitrn y Almarza 1997). En 2002 la utilidad sobre el patrimonio general fue 16%, pero
fue 19% en las ISAPRES abiertas y 7.6% en las cerradas, mientras que la utilidad sobre el ingreso
general fue 1,4% pero 1,6% en las abiertas y 1,1% en las cerradas (SI 2004). Las ISAPRES
generalmente no son proveedoras sino que contratan con base a un cargo por servicio, lo cual
impide el control y ofrece poco incentivo para reducir costos y probablemente ha inflado estos
(aunque no hay series histricas de precios en las ISAPRES). Adems, la publicidad promueve la
demanda por intervenciones mdicas de alto nivel y frecuencia. Las ISAPRES no han promovido
acciones preventivas, de bajo costo y alto rendimiento, debido al carcter a corto plazo de los
contratos, la capacidad de descreme y la transferencia de riesgos al subsector pblico (Bitrn y
Almarza 1997; Wainer 1997; Barrientos 2000; Uthoff, Titelman y Jimnez 2003). En 2002 la
principal partida del gasto de salud en FONASA era la remuneracin de los empleados (38%), pero
relativamente baja comparada con otros pases (FONASA 2004; SI 2004).
Ecuador. En 2004 16,7% del gasto de salud del seguro social era administrativo; la ley de
reforma establece un tope para el gasto administrativo de 3% del total de ingreso por cotizaciones
pero aparentemente no se aplica (LSS 2001). No hay informacin del gasto administrativo en los
subsectores pblico y privado. En el ministerio 7% de sus empleados era administrativo en 1999, en
el seguro social era 14,4% y en el subsector privado era 8% (13% en entidades sin nimo de lucro y
7,5% en las de nimo de lucro); 45,8% del gasto del seguro social fue en personal en 2004 mientras
que en el ministerio fue 74% en 2000 (IESS 2005; OPS 2005a).
212
El Salvador. La informacin ms reciente de todo el sistema es de 1998: en el ministerio,

73% del gasto total iba a la administracin, el mayor en la regin (70% va a remuneraciones y 3% a
gastos corrientes de operacin), dejando un porcentaje bajo para hacer frente a rubros crticos como
medicamentos, insumos mdico quirrgicos, alimentos e inversin. En el seguro social el 66% iba a
la administracin (57% en remuneraciones y 9% en gastos corrientes de operacin) y 63% (slo en
remuneraciones) en las fuerzas armadas; en 2001 65,6% del gasto de salud del seguro social se
asign a personal y operativos, igual a la proporcin de 1998 (MSPAS 2001a; ISSS 2002). No hay
desglose de los gastos puramente administrativos, pero fue 8,2% del gasto total del sector en 1995
(Titelman y Uthoff 2005) y el 29% del personal del ministerio era puramente administrativo y 20%
en el seguro social en 2000 (basado en OPS 2005a).
Guatemala. El gasto administrativo dentro del programa de enfermedad del seguro social
(IGSS) aument de 19,8% en 1995 a 32,4% en 1998 y descendi a 14,2% en 1999 y 10,6% en
2000. El 48% de los gastos totales del ministerio de salud en 2000 era en personal y la razn de
personal administrativo por 1,000 personas afiliadas en el seguro social era tres veces la del
subsector pblico (Durn y Cercone 2001; OPS 2005a). En 2002-2003 ocurrieron varias huelgas en
el ministerio y el seguro social, demandando aumentos de salarios, que llevaron a la destitucin de
mdicos y la intervencin por fuerzas de seguridad de dos de los hospitales mayores en la capital
(Scavino 2004).
Honduras. El gasto administrativo como porcentaje del gasto total de salud en los
subsectores pblico y privado combinados aument de 5,3% en 1995 a 13,3% en 1998, pero baj a
10,4% en 1999 (OPS 2005a). El gasto del seguro social tiene por ley un tope de 20% de su gasto
total, excesivamente alto; la reforma de 2001 tena entre sus metas reducir dicho gasto en 30%, pero
un documento publicado en 2003 no report resultados concretos. En 1999, el ltimo ao en que
hay informacin, haba un porcentaje muy alto de empleados administrativos sobre el total de
personal: 47,5% en el ministerio y 37,4% en el seguro social,167 pero 15% en el subsector privado
(Durn 2003; IHSS 2003).
Mxico. No hay cifras especficas sobre el gasto administrativo en ninguno de los tres
subsectores. El programa de enfermedad-maternidad del seguro social principal (IMSS) dedic 64,9%
de su gasto total a personal y costos laborales en 2003 y 70,3% en 2004, uno de los dos ms altos de la
regin; el porcentaje del total de empleados puramente administrativo se mantuvo esttico en 32,7%
en 2001-2004, el ms alto entre todos los seguros sociales, pero bajaba a 14,8% en el programa
Solidaridad (IMSS 2005b). En los otros seguros sociales el porcentaje de empleados puramente
administrativos en 2000 era menor que el IMSS: 20,8% en ISSSTE, 17% en la marina y 10,8% en
PEMEX. En el subsector pblico el personal administrativo represent 11,3% del total en 2003, para
el subsector privado hay dos estimados: 11,6% en 2000 y 40% en 2001. La razn de empleados por
1,000 asegurados en 2000 aumentaba de 4,4 en SSA a 6,7 en IMSS a 12,4 en la marina y 39,2 en el
subsector privado (estimados del autor basados en SSA 2002, 2004a; INEGI 2005; OPS 2005a). No
hay cifras del gasto de personal en SSA, pero en los estados 70% se dedicaba a servicios personales en
2003 y se estima que 15,5% era para gastos de administracin (SSA 2004b). El seguro popular de
salud (SPS) gast 11% de sus ingresos en gastos administrativos, incluyendo diseminacin e imagen y
entrenamiento (estimado basado en Nigenda 2005).
Nicaragua. El gasto administrativo del ministerio aument de 11,3% del gasto total en
1993 a 17,5% en 1999; mientras que el del seguro social (INSS) creci de 12,2% a 17,8% entre
1995 y 2001 pero baj a 10,6% en 2003, ligeramente por debajo del nivel 1993. Este ltimo es muy
167
El seguro social tena un total de 2,515 empleados en 1998 que aument a 2,700 en 2001 y se informa se
redujo a 2,100 en 2003. En 1998, 94% de los empleados estaban ubicados en la capital y la segunda
ciudad, aunque stas dos combinadas tenan la mitad de la poblacin, el restante 6% serva a la otra
mitad, el IHSS no public cifras sobre la concentracin en 2003 (Mesa-Lago 2000a; IHSS 2003).
213
alto teniendo en cuenta que el INSS no otorga atencin directa, que es la que ms personal y gasto
administrativo demanda, sino que dicha atencin se presta por las EMP privadas. El nmero total de
empleados del INSS se redujo en 60% entre 1994 y 1995 por despidos o trasladado a otras
entidades; adems las EMP comenzaron a hacerse cargo de la provisin de servicios; no se pudo
obtener informacin del nmero de empleados actuales. En el ministerio, el empleo y los salarios
toman 70% del gasto debido los convenios colectivos firmados con los trabajadores. No se tienen
cifras sobre costos administrativos de las EMP, aunque una fuente indica que algunas han
aumentado sus gastos de administracin e intermediacin (Mesa-Lago y otros 1997; INSS 2003;
Rossman y Valladares 2003; Valladares 2004; OPS 2005a).
Panam. No hay informacin desagregada dentro del seguro social (CSS) sobre el costo
administrativo del programa de enfermedad-maternidad (E-M). El gasto administrativo anual de la
CSS promedi 4,7% entre 1999 y 2003, pero el mismo excluye los gastos de provisin directa de
servicios de salud; no obstante se sabe que el 64% del gasto de EM en 2003 fue en personal. En
2000 el autor de este documento recomend varias tcnicas para calcular los gastos desagregados de
EM pero no se haba hecho an en marzo de 2005. El personal administrativo total en la CSS se
redujo de un promedio de 11,7 empleados por 1,000 asegurados en 1984 a un promedio de 9,4 en
1994-2000, pero retorn a 11,7 en 2003-2004; en el perodo 1999-2004 se aadieron 7,500
empleados (un salto de 31,6%), de los cuales 57% son netamente administrativos, adems se
aumentaron los salarios, sin que ocurriera un incremento paralelo en la cobertura, la cantidad y
calidad de los servicios; la CSS se gobierna por unas 35 leyes sobre personal que constituyen un
serio problema legal, administrativo y financiero (Mesa-Lago 2000b, 2005; CSS 2004). No se pudo
conseguir informacin sobre el subsector pblico.
Paraguay. El costo administrativo del ministerio tom 15,3% del gasto total en 2004
(Ramrez 2004). No haba informacin de los otros dos subsectores, slo que en 2000, 26% del
personal total del seguro social era puramente administrativo y 21% en el ministerio; no obstante la
razn de personal administrativo por 1,000 personas a cargo era relativamente baja en ambos. En el
ministerio la mayora del gasto se destina a salarios (OPS 2005a).
Per. El gasto administrativo como porcentaje del gasto total del antiguo seguro social
aument de 14,2% a 20.3% entre 1993 y 1997, mientras que el gasto de personal creci de 33% a
35,4% del gasto total (Ferreira 1998). El gasto administrativo en EsSalud fue 16% en 1998 (basado
en OPS 2005a), an muy alto pero la mitad que un ao antes; sin embargo salt a 65,3% en 2003
por los rubros siguientes: 45,6% en personal, 12,9% jubilaciones y pensiones del personal y 6,8%
otros gastos de operacin (EsSalud 2005).168 A pesar del objetivo de la reforma de aumentar la
eficiencia y reducir costos, las cifras de 2003 son muy superiores a las del antiguo seguro social,
aunque ambas distribuciones pueden ser no estrictamente comparables. El nmero total de
empleados de EsSalud aument 14% entre 1999 y 2003, pero el porcentaje de empleados puramente
administrativos baj de 32,4% a 19,2% en dicho perodo, mientras que la proporcin de personal
asistencial ascendi (clculos del autor basado en EsSalud 2004 y OPS 2005a). En el ministerio el
gasto administrativo era 22,5% y el porcentaje de empleados puramente administrativos 13,3%
ambos en 1998-1999 (OPS 2005a). El gasto administrativo de las proveedoras (EPS) se calcul
como 17% de la cotizacin del 9% en 2004 o sea 1,9%; la utilidad neta de las EPS equivali a 2,3%
del ingreso o 10% de los activos o 21% del patrimonio en 2004 (SEPS 2005).
Repblica Dominicana. El gasto administrativo de los subsectores pblico y de seguro
social combinados aument de 9,6% del gasto total en 1996 a 14,1% en 1999; pero el gasto
168
Dentro de EsSalud cada uno de los regmenes administrados debe aportar anualmente un porcentaje de
sus ingresos a un fondo comn de administracin; el porcentaje se determina por el consejo directivo; si
se genera un excedente al final del ao, debe ser revertido proporcionalmente a cada uno de los regmenes
(LCSSS 1997).
214
administrativo del subsector privado ascendi a 33,6% en 1996 (no hay informacin posterior). El
costo del personal tom 43% del gasto total en el seguro social y 46% en el ministerio en 1999
(basado en Rathe 2004; OPS 2005a).
Uruguay. Los subsectores pblico y seguro social combinados dedicaron 16,8% del gasto a
la administracin en 1998, y 48,7% a salarios y beneficios del personal, mientras que el subsector
privado dedic 53,2% a salarios y beneficios del personal (OPS 2005a). En 2003, 32,7% del gasto
pblico de salud se dedic a salarios y beneficios del personal (Meerhoff 2004; Presidencia 2004).
El programa de enfermedad del BPS tuvo un gasto administrativo de 5,2% de los ingresos en 2003.
En las IAMC, 55% del gasto va a salarios y el personal aument 130% en 1995-2001 y, aunque
baj en 2003, era an 121% superior a 1995; en contraste, el salario promedio del sector privado
aument 97% en 1995-2001 y a 108% en 2003, reduciendo la brecha pero an 13 puntos por debajo
del nivel de las IAMCs. Los salarios del personal de las IMAE son an mayores (Quijano 2002;
MPS/BM 2004a, 2004b).
Venezuela. El gasto administrativo en el seguro social tom 15,6% del total de egresos del
IVSS, no hay desglose por programas ni tampoco informacin de los otros dos subsectores. Del
total de empleados en el ministerio 26% eran puramente administrativos y 21,8% en el programa de
enfermedad-maternidad del seguro social, ambos en 2000 (basado en OPS 2005a). En el seguro
social haba una relacin de 6.1 empleados por 1,000 asegurados en 2000 y 22% del gasto total de
salud fue a personal en 2003 (DElla 2002; RBV 2005).
9. Participacin en la gestin de los sectores involucrados

Un estudio sobre participacin social y reformas de salud identifica tres actores tradicionales de
participacin: el beneficiario (generalmente pasivo), el voluntariado (que responde a la iniciativa
desde arriba) y la comunidad (ms activa pero heterognea y necesitada de ampliar sus funciones).
La visin moderna de la participacin exige que el sistema de salud rinda cuentas a los usuarios y
ciudadanos respecto a la calidad, oportunidad de los servicios y uso efectivo de los recursos,
tambin demanda mayor responsabilidad frente a la ciudadana mediante la implementacin de
mecanismos individuales o colectivos de control social en cada una de las cinco funciones
fundamentales del sistema, resumidas a continuacin. (a) Diseo de polticas y regulacin: ambos
continan centralizados con escasa participacin social en Amrica Latina, ya que son efectuados
de forma directa por el Estado a travs de la burocracia tcnica, pero debera haber esa participacin
no slo porque es parte de la democracia, sino tambin porque obligara al sistema a responder
mejor a las necesidades sanitarias, hara consciente a los usuarios de sus derechos, y promovera la
efectividad y sostenibilidad del sistema. (b) Aseguramiento: las aseguradoras tienen mayor
informacin que los usuarios y las asociaciones de afiliados o consumidores deberan obtenerla y
ejercer control sobre las aseguradoras, pero las reformas han puesto poco nfasis en suministrar
informacin adecuada y desarrollar mecanismos para hacer efectivo dicho control; en los pases en
que existe una superintendencia que debe controlar a las aseguradoras ella usualmente tiene pocos
recursos y/o est bajo fuerte presin de los grupos ms organizados y poderosos. (c) Provisin de
servicios: los ciudadanos tienen escasa informacin y conocimiento y, aunque tengan libertad de
eleccin, no pueden hacer decisiones racionales basadas en la calidad y costo de los servicios;
algunos pases han creado sistemas de informacin y reclamacin, realizan encuestas de opinin y
firman compromisos de gestin sobre aspectos como cobertura y calidad, pero an estn lejos de
contar con instrumentos apropiados. (d) Financiamiento: el Estado debe de manera efectiva asignar
el financiamiento a los usuarios para garantizarles un nivel adecuado de proteccin y los ciudadanos
deben ejercer control sobre las aseguradoras y proveedoras para evitar que stas capturen parte de
dicho financiamiento, un problema que se incrementa cuanto mayor es la concentracin del poder
financiero en las entidades y menor el grado de competencia en el mercado. (e) Evaluacin de los
resultados: los usuarios deben participar en esta funcin para asegurar que se cumplan los objetivos
de la reforma con el mnimo de recursos, para ello es esencial conducir encuestas peridicas de
215
opinin y crear instancias para atender reclamaciones y quejas. El estudio concluye que,
generalmente, el diseo original de las reformas de salud no incorpor estos mecanismos, pero hay
creciente presin para que se establezcan y el proceso de participacin ha sido gradual y prolongado
debido a mltiples obstculos: el incipiente reconocimiento de los derechos ciudadanos y la falta de
instrumentos para hacerlos efectivos; el dbil desarrollo de los organismos sociales; la precariedad
de mecanismos de control que excluyen a un amplio sector de la poblacin marginada y con escasos
recursos, y la escasa informacin a los usuarios sobre sus derechos, calidad y costo de los servicios.
(Zeledn y No 2000).
Otro estudio comparativo de la poltica de reforma de salud y la participacin social arriba a
dos conclusiones importantes: (a) la mayora de las reformas se hicieron desde arriba, ya que no
hubo una consulta amplia con los interesados durante el diseo de las mismas,169 y (b) muchas
reformas incluan la eleccin de representantes de la comunidad para participar o supervisar la
administracin de clnicas y hospitales, as como una mayor participacin social en consejos
estatales y municipales y en el diseo de polticas, sin embargo, en la prctica, esto se convirti en
parte de la retrica de la reforma, mientras que la resistencia de las aseguradoras y los tcnicos,
combinadas con la apata de los ciudadanos, bloquearon esas medidas con alguna rara excepcin
(Nelson y Kaufman 2003). La OPS informa que las opiniones y demandas de la poblacin no
fueron tomadas en cuenta en el proceso de formulacin de la reforma en la mayora de los pases,
pero posteriormente se ha reconocido la importancia de la participacin (OPS 2002b, 2002c).
El Salvador ofrece un ejemplo ilustrativo de cmo un proceso de reforma de salud con
amplia participacin social y debate nacional que gener un consenso fue abortado con
consecuencias nefastas. Entre 1998 y 1999 se desarrollaron siete propuestas de reforma por todos
los sectores relevantes (gobierno, colegio mdico, sindicatos del seguro social, y empresarios) las
cuales coincidan en numerosos aspectos cruciales: rectora del ministerio de salud,
descentralizacin administrativa, coordinacin entre instituciones, reasignacin de recursos hacia la
promocin, prevencin y primer nivel, extensin de la cobertura con focalizacin en los grupos
vulnerables, mejora en la eficiencia y la calidad de los servicios, equidad y participacin social.
Pero las propuestas diferan profundamente en los modelos de provisin y el financiamiento, una
propona que el seguro social realizase ambas funciones, otra que fuesen ejecutadas por el subsector
privado, mientras que una tercera conciliadora recomendaba un modelo de provisin mixto con
participacin coordinada del ministerio, el seguro social y el subsector privado. Para resolver el
impasse el gobierno nombr a fines de 1999 un Consejo de Reforma del Sector Salud con
representacin de todos los sectores involucrados; ste labor un ao, logr un slido consenso y a
fines de 2000 entreg al Ejecutivo una Propuesta de Reforma Integral de la Salud, la cual recoga y
desarrollaba los puntos de consenso de las siete propuestas y propona el modelo mixto de provisin
(pero sin concretarlo) y supeditaba el sistema de financiamiento a un clculo del costo fiscal de la
reforma y estudio de las fuentes de su financiamiento; para resolver estos dos vacos recomendaba
la creacin de una Comisin de Seguimiento con adecuada representatividad que llevara a cabo
estas actividades en un plazo corto. El gobierno nunca nombr dicha comisin y prepar un
proyecto de ley que bsicamente apoyaba el modelo de privatizacin de la provisin y
financiamiento, lo cual provoc una fuerte huelga de los mdicos y sindicatos por 270 das (desde
septiembre de 2002 hasta junio de 2003) que disloc el proceso de reforma y suscit considerables
perjuicios a la atencin de la salud (Mesa-Lago 2001b, 2003b; Scavino 2004). En Costa Rica, al
contrario que en la reforma de pensiones en que hubo activa participacin y un acuerdo
consensuado, no la hubo en la reforma de salud. La OPS (2005a) reporta que no hubo tampoco
169
Las reformas usualmente han excluido del proceso a los profesionales y sindicatos de salud, lo cual se
considera un error tctico debido al poder de estos grupos que pueden paralizar los servicios, adems,
resisten la reforma si no son motivados a seguir sus orientaciones (Homedes y Ugalde 2003).
216
participacin de los usuarios y sectores sociales en las reformas, al menos en Guatemala, Hait,
Paraguay y Per.
Una indagacin publicada por la OPS sobre si las reformas han aumentado los espacios de
participacin y control social, tanto de la poblacin en general como de algunos grupos especficos,
considera que los resultados parecen favorables, aunque advierte que dadas la gran variedad de
modelos y experiencias en curso y compleja vinculacin en muchos pases con los procesos de
descentralizacin, el tema exige un anlisis pormenorizado. Como evidencia se dice que varios
pases institucionalizaron la consulta entre el gobierno y actores polticos y sociales relevantes para
concertar los objetivos, las estrategias y los ritmos de la reforma, pero la informacin ofrecida en
once de los veinte pases no aporta evidencia slida para respaldar el resultado de la evaluacin: (a)
en tres pases (Brasil, Guatemala y Paraguay) consejos nacionales o comisiones asesoras o foros
nacionales peridicos han facilitado la discusin entre las autoridades sanitarias, los aseguradores,
los proveedores, los profesionales y los usuarios (sin especificar la representatividad de estos
ltimos) sobre los problemas prioritarios y las opciones estratgicas, pero son las autoridades las
que posteriormente han decidido cual de las opciones es la ms adecuada; (b) en cinco pases
(Argentina, Mxico, Nicaragua, Panam y Repblica Dominicana) las consultas no han sido
siquiera institucionalizadas como parte de un proceso de concertacin, y (c) en tres pases (Costa
Rica, Guatemala, Per) la participacin de la poblacin ha sido escasa y limitada sobre todo a la
organizacin de actividades puntuales. Slo seis pases reportan una participacin fructfera de los
trabajadores y profesionales del sector en el proceso de reforma, mientras que siete pases ofrecen
informacin sobre la composicin de los rganos de participacin y su grado de formalizacin
(Infante, Mata y Lpez-Acua 2000: 14, 17, 19).
En un estudio comparativo de los pases de la subregin andina, la OPS informa que las
reformas en casi todos ellos incluyeron la participacin social como un objetivo declarado y sugiere
que, pese a la insuficiencia de informacin especfica sobre el impacto de las reformas, stas
parecen influido en... aumentar la participacin y el control social en la mayora de ellos [pero] no
hay referencia explcita sobre la consideracin de grupos tradicionalmente excluidos de la toma de
decisiones en ninguno de los pases (OPS 2002b: 15, 26). Un estudio similar sobre Centroamrica
y Repblica Dominicana informa que cuatro pases incluyeron la participacin como un objetivo de
la reforma y otros tres no y ha habido limitados avances durante aos posteriores; en la mayora
de los pases ha sido muy limitada la participacin de los trabajadores de salud y sus
representantes en el proceso de reforma; ms recientemente parece haberse incrementado la
participacin social pero ms en el mbito local y en la gestin de los establecimientos de salud y
menos en los niveles intermedios y centrales y en las funciones de planeacin y evaluacin; slo
un pas menciona la participacin de grupos tradicionalmente excluidos de la toma de decisiones,
como las mujeres y ciertos grupos tnicos; en la prctica, la participacin social se ha circunscrito
sobre todo al acompaamiento en la ejecucin de las acciones y programas (OPS 2002c: 9, 22, 35,
48). En los informes de estos siete pases no se especifica la composicin de los entes participativos,
su representatividad y su grado de formalizacin, tampoco se ofrecen cifras sobre el grado de
participacin y, en la gran mayora de los pases, no se detallan las funciones de los entes
participantes.
El Cuadro 13 resume en forma comparativa los rganos de participacin social en los pases
en los subsectores pblico y de seguro social, en el subsector privado con nimo de lucro no hay
participacin (salvo en las proveedoras privadas en Colombia y Costa Rica), aunque s en algunas
ONG y entidades sin nimo de lucro pero stas tienen un mbito muy reducido. El cuadro indica el
tipo de rgano de participacin a diversos, especifica su composicin (cuando se pudo obtener) y el
porcentaje en que est operando (slo en 4 pases) y si existe una agencia de defensa de la
poblacin. Ya se han analizado las encuestas peridicas de opinin a los usuarios y la poblacin
sobre satisfaccin de los servicios (ver seccin D-3 y Cuadro 5).
217
CUADRO 13
PARTICIPACION SOCIAL EN LA GESTION DE LA SALUD, 2002 A 2005
Pases rganos de Participacin Social (s/e: sin especificar la composicin)
Subsector Pblico Seguro Social
Argentina Consejos locales y zonales (tcnicos, funcionarios, OS: sindicatos (representantes de trabajadores no
comunidades, s/e); Dilogo mesa de salud empleadores; EMP: no (s/e)
Bolivia Directorios locales (DILOS): 3 miembros, 1 minis-terio, 1 La mayora de las 15 cajas tiene directorios o juntas
municipio y 1 sociedad civil. Consejo Na- cional Indgena con representacin de trabajadores, empleadores y
de Salud (s/e), defensores de salud gobierno (s/e).
Brasil Consejo Nacional de Salud: slo empleados pblicos; consejos y conferencias de salud (50% representantes de
usuarios en ambos, empleados, proveedores) operan en todos los estados y municipios
Colombia Consejo Nacional de Seguridad Social: 13 miembros (sindicatos, comunidades, usuarios, s/e); Defensora del Pueblo
(apelaciones). Aseguradoras: no; ESE y IPS: juntas directivas (usuarios, s/e)
Costa Rica Seguro social: Junta directiva con 10 miembros: 3 de trabajadores (sindicatos, cooperativas y solidaristas), 3 de
empleadores y 4 del gobierno (el Ejecutivo elige al presidente). Juntas de salud en todos los EBAIS y asociaciones
de desarrollo en la mayora (s/e). Defensora de los Habitantes (reclamos).
Cuba rganos locales de poder popular (apoyo); consejos de salud presididos por ministerio, con representantes de varios
sectores (s/e).
Chile FONASA e ISAPRES: no; hospitales: consejos de desarrollo (comunidad, s/e); GES: 9 miembros (profesionales);
consejos consultivos de usuarios: 5 de la comunidad, 2 empleados sanitarios
Ecuador Ley de participacin; consejos cantorales (15%); comits Junta directiva: 1 trabajadores, 1empleadores y 1
de: gestin, modernizacin en hospitales, usuarios en gobierno (que preside)
maternidad; juntas parroquiales (s/e)
El Salvador SIBASI: comits de consulta social (s/e; escasa Junta directiva: trabajadores (minora), empleadores,
participacin y conocimiento) gobierno, profesionales
Guatemala Consejos de desarrollo, algunas comisiones municipales Junta directiva: 1 trabajador entre 8 miembros, el
de salud incipientes, dbiles presidente nombrado por el gobierno
Hait Clulas de gestin y consejos municipales (no No
implementados por la crisis)
Honduras Primer nivel: consejos municipales (ONGs, iglesias, Junta directiva: 3 trabajadores, 3 empleadores, 2
ministerio, seguro social, etc. (s/e); cabildos abiertos (s/e) gobierno y 1 mdicos
Mxico Comunidades saludables, comits locales de salud en Asamblea General: trabajadores, empleadores y
primer nivel, comits municipales de salud (s/e); gobierno (10 cada sector); Consejo Tcnico (2 cada) y
Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (quejas) Comisin de Vigilancia (2 cada)
Nicaragua CNS y consejos departamentales (27 miembros, 1 de Junta directiva: trabajadores, empleadores, gobierno
trabajadores); municipios (juntas directivas de SILAIS) y
hospitales (s/e); comits de desarrollo comunitario (s/e);
ley de participacin ciudadana.
Panam Comits de salud: 1,135 en zonas rurales, 4% de Junta directiva: 4 trabajadores, 3 empleadores, 2
poblacin total 1999, consejos municipales (s/e) gobierno, 1 pensionados y 1 profesionales salud
Paraguay Consejos regionales y locales (los ltimos slo funcionan Consejo administracin: 1 trabajadores, 1 empleadores
en 7% de los municipios) y 3 del gobierno
Per Comits locales administrativos de salud (CLAS) en 20% Consejo directivo, 9 miembros: 3 gobierno (que elige
de establecimientos 1er. nivel en 2001, 7 miembros: 6 de el presidente), 2 trabajadores, 1 pensionados y 3
la comunidad empleadores; Defensora del Asegurado (reclamos)
Repblica Consejo Nacional de Seguridad Social (12 miembros (3 Junta directiva: trabajadores, empleadores y gobierno
Dominicana trabajadores, 3 empleadores, 3 gobierno, 2 afiliados y 1
profesionales); Consejo Nacional de Salud (s/e); Defensa
de los Afiliados.
Uruguay Comisiones apoyo en hospitales, comisiones barrios (s/e); Directorio, 7 miembros: 4 gobierno, 1 trabajadores, 1
asociacin usuarios (denuncias), empleadores y 1 pensionados
Venezuela Proyecto: Directorio INAS, 7 miembros nombrados por Ley: Directorio de la Tesorera, 9 miembros: 6
el Ejecutivo: 3 gobierno, 1 social, 1 universidades. gobierno, 1 trabajadores, 1 empleadores y 1
Comits, juntas y asambleas pensionados (an no en vigor) a
Fuente: Infante, Mata y Lpez 2000; OPS 2005; ver texto.
a
Actualmente se gestiona por un director y otros dos miembros designados por el Ejecutivo; el proyecto de ley de 2005
mantiene la Tesorera pero integra al seguro social y dispone la creacin de la Defensora de Seguridad Social.
Los rganos mximos nacionales de todo el sistema o del subsector pblico no tienen
representacin de los usuarios, trabajadores o grupos sociales en cinco pases (Brasil, Cuba, Chile--
incluyendo FONASA, Ecuador y Mxico); cuatro pases tienen representacin: Colombia (no se
puso conseguir la composicin), Nicaragua (1 trabajador entre 27 miembros), Repblica
Dominicana (6 representantes sociales en 9 miembros) y Venezuela (en el proyecto de ley de 2005,
2 sociales entre 7 miembros, todos nombrados por el gobierno). En el seguro social existe una
218
notable mayor participacin social en la gestin ya que en 15 pases hay directorios o juntas
compuestos por representantes de los trabajadores, empleadores y gobierno, en algunos pases
tambin de los pensionados y profesionales de la salud. Adems, los representantes no
gubernamentales (trabajadores, empleadores y profesionales) tienen mayora en siete pases
(Argentina, Costa Rica, Ecuador, Honduras, Mxico, Panam y Per), estn en minora en cinco
pases (El Salvador, Guatemala, Paraguay Uruguay y Venezuela) y en tres no se pudo obtener la
composicin; en al menos cuatro pases el presidente del directorio es el representante del gobierno.
Es imposible resumir aqu, debido a su nmero y diversidad, los rganos participativos a
nivel intermedio o local que operan en los 20 pases, adems en la gran mayora fue imposible
obtener la composicin de dichos rganos. Slo se pudo conseguir cifras no normalizadas de seis
pases sobre el grado de implantacin de los rganos: 100% de los consejos de salud en los
municipios y estados en Brasil, 100% de los EBAIS en Costa Rica, 20% de los establecimientos del
primer nivel en Per, 15% en los cantones de Ecuador, 7% de los municipios de Paraguay, y 4% de
la poblacin total en Panam. En Colombia se reporta falta de informacin y conocimiento de los
usuarios sobre sus derechos, ausencia de instrumentos para ejercerlos de manera efectiva y
debilidad de las organizaciones civiles; en El Salvador y Guatemala hay escasa participacin u
rganos dbiles. Slo se logr obtener resultados de encuestas de participacin en tres pases: en
Argentina entre los afiliados a las OS (2000) 68% dijo que no haba vas de expresar opiniones
sobre la participacin aunque 92% estaba dispuesto de dar su criterio; en Colombia entre usuarios
de hospitales pblicos (2000) slo 38% report tener un miembro de la comunidad y 66% tenan
asociaciones de usuarios pero eran poco activas e informadas, otra encuesta tomada entre afiliados
al rgimen contributivo (2003) orden el acceso a la informacin como 4 (0-10) y 39% dijo no
haber sido informado de sus derechos, ste porcentaje fue mayor en el rgimen subsidiado; en El
Salvador entre los SIBASI (2002) los miembros del comit de consulta social reportaron una
participacin pasiva (receptores de servicios), desconocimiento de la organizacin, financiamiento y
presupuesto (que se opin eran manejados por el gerente y su equipo), entre los usuarios 91% no
conoca al SIBASI, 61% desconoca la existencia del comit de consulta, 75% opin que no haba
participacin del usuario y 69% que no haba participacin comunitaria.
Informacin disponible sobre las funciones especficas de los rganos de participacin
social locales en ocho pases indica que son muy variadas, desde simple apoyo a las autoridades en
promocin y prevencin, discusin de polticas, y asesora a formulacin de estrategias y planes,
fiscalizacin y gestin compartida de establecimientos del primer nivel: en Argentina juegan un
papel en definir e implementar las polticas complementarias a las determinadas en las provincias y
regiones, mientras que los consejos zonales discuten la problemtica de salud como intermediarios
entre las comunidades y hospitales de la zona con la autoridad superior; en Brasil formulan
estrategias, ejecutan la poltica de salud y deciden como usar dichos recursos, los administradores
del sistema deben suministrar informacin a los consejos y rendirles cuentas en cuanto asignacin
de recursos y planes de salud; en Costa Rica tienen carcter asesor en los establecimientos y reas
de salud, sus funciones son fiscalizar el funcionamiento, uso de los recursos, calidad de la atencin
y cumplimiento de los compromisos de gestin sobre los cuales deben opinar antes de su
aprobacin, pero slo 40% de las juntas funcionan con regularidad y operan a nivel local con escasa
o nula influencia en la estrategia nacional y carecen de informacin sobre sta y los aspectos
financieros clave de la reforma; en Chile la ley de 2004 dispone que asesorarn al director de los
establecimientos autogestionados pblicos sobre poltica sanitaria y planes de salud; en Mxico
tambin tienen funciones asesoras o de apoyo a las tareas de promocin, prevencin y control de
enfermedades; en Paraguay elaboran el plan de salud en discusin con los representantes de las
autoridades sanitarias y comisiones vecinales; en Per firman convenios de administracin
compartida para la administracin de establecimientos al primer nivel, y en Venezuela el proyecto
de 2005 los encarga de participar en la discusin pblica de los programas de salud, hacer
propuestas, diagnsticos, y denuncias.
219
En cinco pases existe una Defensora de los Afiliados, Asegurados, Habitantes o Seguridad
Social que atiende reclamos y denuncias en aspectos de salud: Colombia, Costa Rica, Per,
Repblica Dominicana y Venezuela (proyecto). Otros dos pases tienen entidades pblicas a nivel
nacional que realizan funciones similares: la Superintendencia de Chile y la Comisin Nacional de
Arbitraje Mdico en Mxico. En Bolivia se han establecido recientemente los defensores de la
salud de la poblacin indgena.
Aunque es necesaria mayor investigacin e informacin de otros pases, el anlisis anterior
muestra muy reducida representacin, extensin y participacin social activa, salvo en el seguro
social y las excepciones notables de Brasil y Costa Rica, con funciones muy variadas desde apoyo a
promocin de la salud a cogestin de establecimientos. A continuacin se analizan en detalle los
mecanismos de participacin en los pases.
Argentina. Una evaluacin del desempeo hecha por el ministerio en 2001 siguiendo la
metodologa de la OPS consider que los resultados en participacin social eran mnimos (OPS
2005a). Segn una encuesta tomada en Buenos Aires en 2004, 68% de los afiliados en las OS
consideraban que no haba vas de participacin suficientes para expresar su opinin sobre aquellas,
aunque 92% estaba dispuesto a expresar dicha opinin (SSS 2004). La gran mayora de las OS
nacionales son administradas por los sindicatos, sin representacin de los empleadores (a pesar de
que estos cotizan el doble que los trabajadores).170 La OS de jubilados y pensionados se administra
por un directorio compuesto por 7 representantes de los pensionados, 2 de los trabajadores activos y
2 del poder ejecutivo nacional, uno de los cuales funge como presidente (Torres 2004). Las EMP no
tienen representacin de los usuarios. Dentro del subsector pblico, en algunas jurisdicciones
existen Consejos Locales de Salud (CLS) y Consejos Zonales de Salud (CZS). Los primeros juegan
un papel importante en la definicin e implementacin de las polticas locales complementarias a
las determinadas en las zonas (regiones) y provincias; los segundos son intermediarios entre las
comunidades y los hospitales de zona respecto a la autoridad superior, discuten la problemtica
zonal de salud; ambos estn compuestas por tcnicos y representantes de los trabajadores de salud y
de la comunidad (OPS 2005a). En 2002, debido a la crisis econmica y poltica, as como la
emergencia sanitaria, se organiz la Mesa de Dilogo Argentino con una Mesa de Salud en la que
estuvieron representados los gobiernos de la Nacin, las provincias, los municipios, sindicatos,
empleadores, OS, prepagas, mutuales, seguros privados, asociaciones de profesionales de la
medicina y otros. Dicho dilogo fue positivo por reunir a grupos dismiles y antagnicos en un
momento de crisis y result en un Acuerdo por la Salud firmado en 2002, pero ste fij objetivos
generales, sin recomendar acciones especficas, por ejemplo, mejorar el acceso, proteger a los
grupos vulnerables, priorizar acciones, resolver la emergencia sanitaria, reconvertir servicios para
mejorar eficiencia, etc. (MSA 2005).
Bolivia. La ley de participacin de la comunidad de 1994 estipul la creacin de comits de
vigilancia para generar consenso y promover la rendicin de cuentas en el SBS y el seguro materno-
infantil, pero sus actividades no avanzaron por varios aos debido a falta de recursos financieros y
entrenamiento (OPS 2005a). En el subsector pblico, los directorios locales de salud (DILOS), con
un representante del ministerio, el municipio y la sociedad civil, fueron reemplazados en 1999 por
consejos territoriales de salud slo con funciones de consulta; en 2000 fueron restablecidos los
DILOS hacindolos responsables de decisiones y apoyo al plan anual local de salud, pero no de la
operacin de los servicios. Debido al poder creciente de las organizaciones indgenas, sindicales y
campesinas, en 2000-2001 se promulg la Ley de Dilogo Nacional, se cre un Consejo Nacional
Indgena de Salud (CNIS; no se pudo obtener su composicin) y se establecieron los defensores de
la salud que representan a las comunidades indgenas en dilogo con las autoridades de salud,
170
Las OS mixtas (sindicales y gobierno) eran administradas por representantes del sindicato, los
empresarios y el gobierno, pero fueron disueltas por la reforma y convertidas en OS sindicales para
permitir la libre eleccin (Montoya 1997; Flood 1997).
220
reciben y difunden informacin, a par que recogen y transfieren sugerencias y quejas (Banco
Mundial 2004). En las 15 cajas de seguro social hay usualmente directorios o juntas con
representantes de trabajadores, empleadores y gobierno, pero no se pudo obtener su composicin.
Brasil. La constitucin de 1988 estableci como un objetivo asegurar la participacin social
en el subsector pblico (SUS). Una Comisin Nacional dise las propuestas de reformas que se
incorporaron en la constitucin, mediante negociaciones con todos los segmentos del sector. El
Consejo Nacional de Salud determina lineamientos, aprueba planes y monitorea la implementacin,
mediante negociacin, pero slo entre los administradores de los tres niveles del SUS. La Comisin
Interadministrativa Tripartita negocia todos los aspectos de la descentralizacin, est compuesta por
15 miembros del ministerio federal y de las secretaras estatales y municipales (tambin hay
comisiones bipartitas a nivel estatal), sin representacin de los usuarios. No obstante, una ley de
1990 orden el establecimiento, en cada uno de los tres niveles, de Consejos de Salud permanentes
y Conferencias de Salud celebradas peridicamente; ambos mecanismos estn integrados en 50%
por representantes de los usuarios, el resto por funcionarios y profesionales de la salud,
administradores y proveedores. En 2000 ya estaban organizados consejos en el Distrito Federal, los
26 estados y 99% de los municipios; sus funciones son formular estrategias, ejecutar la poltica de
salud y decidir donde mejor usar los recursos de acuerdo con dichas polticas; los administradores
del SUS deben suministrar informacin a los consejos respecto a la asignacin de recursos y los
planes de salud y deben rendir cuentas. Las conferencias evalan la situacin sanitaria y proponen
lineamientos para la formulacin de polticas; en la celebrada en 2000 participaron 2,500 delegados
de toda la nacin. Tambin algunos hospitales estn organizando consejos u otros rganos de
consulta. Desde 2000 el SUS conduce encuestas entre los usuarios respecto a satisfaccin y calidad
de los servicios (OPS 2005a).
Colombia. La constitucin de 1991 y la ley de 1993 establecieron cuatro mecanismos de
participacin y control social: (a) el Consejo Nacional de Seguridad Social en la Salud (que tiene
funciones fundamentales, ver seccin E-1) se compone de 13 miembros que representan al
gobierno, aseguradoras y proveedoras, profesionales y sindicatos, comunidades y usuarios (no se
pudo obtener la representatividad de estos ltimos); (b) las juntas directivas de los hospitales (ESE)
tienen participacin de los usuarios (tampoco se conoci su representatividad); (c) se estipula las
asociaciones de usuarios de las EPS y las IPS; (d) la Defensora del Pueblo recibe reclamos y quejas
de los usuarios y hace encuestas para conocer la opinin de estos, y (e) los ciudadanos tienen
derecho a una accin de amparo (tutela) para reclamar contra posibles violaciones de seguridad
social (incluyendo salud), las cuales pueden presentarse ante cualquier juzgado y ser apeladas ante
la Corte Constitucional.171 La administracin de las aseguradoras y proveedoras, as como
FOSYGA y la Superintendencia no tienen representacin efectiva de los afilados, usuarios o la
comunidad; estos ltimos carecen de organizacin y poder para ejercer sus derechos y funciones.
Adems, debido a recortes presupuestarios, los hospitales ya no pueden financiar y asesorar
programas participativos comunitarios, que antes tenan, como escuelas de padres y de lderes,
grupos de mujeres productivas, agentes comunitarios y educativos, comunicacin para la
movilizacin social y otras (Mlaga y otros 2000; Yepes 2000). Una evaluacin hecha en 2000 por
el Ministerio de Salud sobre la participacin social en los hospitales encontr que slo 38% tenan
un miembro de la comunidad en sus juntas directivas, 47% no conducan encuestas de opinin sobre
sus servicios, y aunque 66% tenan una asociacin de usuarios sta no era muy diligente por su
debilidad y carencia de informacin (Felizzola 2002). Basada en informacin del ministerio, la OPS
(2005) concluye que no hay estudios rigurosos que puedan sustentar los efectos de la reforma en la
participacin social en salud, que los mecanismos de participacin son principalmente
representativos y no participativos, y que no hay asociaciones de usuarios en aseguradoras y
171
Entre enero de 1992 y enero de 2004 se tramitaron 850,659 acciones de amparo, la mitad de ellas en salud
y la otra mitad en pensiones (Vargas 2004).
221
proveedoras privadas. Otro estudio concluye que la reforma ha hecho poco para desarrollar
instrumentos a fin de que los ciudadanos controlen las funciones de aseguramiento, financiamiento,
provisin y calidad de los servicios, debido a cuatro obstculos: falta de conocimiento de los
usuarios sobre sus derechos; informacin limitada sobre dichos derechos y ausencia de instrumentos
para ejercerlos de manera efectiva; mecanismos deficientes para reconocer la diversidad social, y
debilidad de las organizaciones civiles. La introduccin del nuevo sistema conllev la necesidad de
suministrar informacin, educar y aprender; los pobres, especialmente, tenan que conocer las
ventajas de estar afiliados, pero la pobre informacin existente perjudic su habilidad para afiliarse
y ejercer sus derechos (Felizzola 2002). En una encuesta tomada en 2002-2003 por la Defensora
del Pueblo sobre evaluacin de servicios en las EPS en el rgimen contributivo, los afiliados dieron
una calificacin de 5 (entre un rango de 0 a 10) al acceso a informacin; el 64% no haba sido
invitado a programas de promocin, el 39% no haba sido informado de los servicios a que tiene
derecho y el 37% no conoca la red de proveedores de servicios (las proporciones fueron mayores
entre los afiliados al rgimen subsidiado) (Salud Colombia No 71 2003).
Costa Rica. Hay una larga tradicin de consulta pblica y resolucin de conflictos por
consenso. El seguro social tiene una junta directiva con 10 miembros: 4 representantes de
trabajadores (elegidos por sindicatos, cooperativas y movimiento solidarista), 3 de empleadores y 4
del gobierno; el Ejecutivo elige al presidente de la junta. En 1996, la junta decidi hacer cambios
cruciales en el reglamento de pensiones sin consultar a los organismos sociales, lo cual provoc la
ocupacin del edificio central de la CCSS por dichos organismos y la suspensin de los cambios; en
1997-1998 se organiz un Foro de Concertacin Nacional con amplia participacin de todos los
sectores sociales que acordaron los principios de la reforma de pensiones, luego plasmados en ley
de 2001. Pero la reforma de salud tom un camino distinto: no se negoci su diseo con los sectores
sociales, se aprobaron las leyes sin oposicin de coaliciones sociales y la reforma ha continuado por
cinco administraciones sucesivas (Martnez y Mesa-Lago 2003). En 2000 se introdujo un
importante mecanismo participativo: las juntas de salud que son entes auxiliares de carcter asesor
en los establecimientos y reas de salud de la CCSS (deben crearse tanto en los proveedores del
seguro social como en los privados), sus miembros son elegidos y no reciben pago, y tienen como
objetivo fiscalizar el funcionamiento, el uso de los recursos, la calidad de la atencin y el
cumplimiento de normas, incluyendo los compromisos de gestin sobre el cual deben opinar antes
de su aprobacin. Pero se ha notado que su participacin es poco dinmica (Herrero y Durn 2001).
En 2000 haba 235 juntas de salud organizadas en 78% de los EBAIS, as como programas de
control de calidad en 80% de las reas de salud, y oficinas de la Contralora General que atienden
quejas en los hospitales (OPS 2005a). Desde 2000 comenz a operar en el ministerio una unidad de
denuncias de usuarios, comunidades, instituciones, ONGs y la Defensora de los Habitantes; en
2001 se recibieron 67 denuncias, la mayora en establecimientos que atienden adultos mayores172
(Programa Estado 2002). Pero hay varios problemas: la Contralora no presta suficiente atencin a
la actuacin de la CCSS; slo 40% de las juntas de salud funcionaban con regularidad en 2000,
adems operan en el mbito local y tienen influencia escasa o nula en la estrategia a nivel nacional,
y tanto las juntas como los asegurados carecen de informacin adecuada sobre la estrategia de la
reforma y sus resultados, as como de aspectos financieros clave; importantes denuncias sobre
aspectos fundamentales de la reforma en 2000-2002 no fueron respondidas o debatidas
pblicamente por la CCSS, resultando en muy escasa rendicin de cuentas; no han sido establecidos
los comits de vigilancia y asambleas del sector estipulados por la ley de proteccin del trabajador
de 2001, ni tampoco se ha cumplidoal menos hasta 2003con el mandato de dicha ley de
facilitar el acceso a informacin a los sectores sociales (Martnez y Mesa-Lago 2003).
172
No obstante, evaluaciones conducidas en 2000-2001 indicaron que en la regin de Brunca la participacin
se mantena en un nivel bajo (Programa Estado 2002).
222
Cuba. La reforma de los aos noventa puso ms nfasis en la participacin social y se

establecieron consejos de salud en diferentes agencias, presididos por el ministerio de salud y con
representantes de otros sectores y organizaciones que participan en la administracin de la salud;
aparentemente no hay representacin de los usuarios. Los consejos administrativos en cada nivel de
atencin apoyan a la comunidad mediante comisiones de salud (OPS 2005a).
Chile. Hasta ahora no hay participacin de los usuarios o de los trabajadores en la
administracin de la Superintendencia de Salud, FONASA o las ISAPRES (no hay razn para la
participacin social de los empleadores puesto que ellos no cotizan). Los debates son entre actores
intermedios (polticos, funcionarios, sindicatos, administradores) y los usuarios quedan marginados
(Snchez y Zuleta 2000). Los municipios estn obligados a hacer un diagnstico de salud y
desarrollar un plan de salud comunal con participacin de los ciudadanos, pero hay varios
problemas: su implantacin es precaria en la mayor parte del pas; los que participan son
usualmente organizaciones sociales tradicionales o voluntariado, pero no los grupos sociales
emergentes ms dinmicos, debido a que estos son informales y espordicos; no existen
instrumentos ni capacidades locales para hacer efectiva la participacin, en gran medida porque no
se han desarrollado organizaciones de consumidores o grupos de defensa ciudadanos en torno a la
salud (Celedn y No 2000). Funcionan Consejos de Desarrollo en los hospitales y centros de salud
ambulatorios, con representantes de la comunidad, que conocen la marcha del establecimiento,
recomiendan prioridades y tratar de obtener recursos, pero no tienen formalizacin legal, su carcter
es consultivo y sus decisiones no son vinculantes para los gerentes (OPS 2005a). El Presidente ha
afirmado que la participacin social en la formulacin, ejecucin y evaluacin de las polticas
sanitarias es un elemento importante de la democracia y necesaria para la legitimacin del sistema
de salud y la superacin de la insatisfaccin ciudadana: se debe dar cuenta a los usuarios de la
calidad y oportunidad del servicio y del uso eficiente de los recursos, as como adecuada
informacin (Mensaje... 2002: 6). Las dos leyes de 2004 establecen cuatro mecanismos de
participacin, aunque slo uno con representacin de los usuarios: (a) el Consejo Consultivo del
Rgimen de Garantas de Salud, que asesorar al ministro de salud en cuanto a dicho rgimen,
compuesto de nueve miembros seleccionados por diversas disciplinas universitarias; (b) los
Consejos Consultivos de Usuarios, que asesorarn en poltica sanitaria y evaluacin de los planes
institucionales al director de los establecimientos autogestionados pblicos, compuestos por cinco
representantes de la comunidad vecinal y dos de los trabajadores del establecimiento; (c) los
Comits Tcnicos Consultivos en los Servicios de Salud en que habr representantes de las
entidades administrativas del distrito y dos de los funcionarios, y (d) los Consejos de Integracin de
la Red Asistencial en los Servicios de Salud constituidos por representantes de los establecimientos
pblicos y privados en todos los niveles de atencin.173 FONASA y las ISAPRES son responsables
de los daos causados por la falta de servicio y el incumplimiento de las garantas de salud. Los
usuarios tienen el derecho de exigir el cumplimiento de dichas garantas a FONASA y la ISAPRES
y recurrir a la Superintendencia de Salud; sta puede imponer sanciones por violaciones, incluyendo
multas y suspensin de actividades (Leyes 19,937 y 19,966 de 2004). No se obtuvo informacin
sobre encuestas de opinin de usuarios.
Ecuador. El Consejo Nacional de Salud est integrado por las 17 entidades del sistema y
presidido por el ministro, el reglamento debe normar la forma de designacin o eleccin de sus
representantes (LOSNS 2002). La junta directiva del seguro social tiene 3 miembros: 1 de los
trabajadores, 1 de los empleadores y 1 del gobierno que la preside (LSS 2001). La ley de
173
En el proyecto de ley original el Consejo Consultivo de Garantas de Salud estaba integrado por colegios
y asociaciones profesionales, representantes de proveedores pblicos y privados, municipios, FONASA,
ISAPRES, profesores y las ONGs; tambin el proyecto estableca un Consejo Nacional Consultivo de
Calidad compuesto por expertos en salud, y representantes de las aseguradoras y proveedoras
(Resumen... 2003).
223
descentralizacin y participacin social de 1997 se suspendi hasta que se aprob su reglamento en

2001; el ministerio propici la participacin en la discusin de la reforma de salud, cre comits de
participacin y control de gestin, as como de modernizacin en los hospitales (pero los consejos
de salud locales slo operaban en 15% de los cantones en 2001). La ley de maternidad gratuita y
atencin a la infancia estipula la creacin de comits de usuarios para monitorear su aplicacin y la
ley orgnica de consejos parroquiales es otra va de participacin. La ley del sistema nacional de
salud regula los funciones del consejo nacional de salud y los consejos provinciales y cantorales,
pero los dos primeros no tienen participacin de usuarios y la comunidad sino de las entidades
prestadoras, mientras que los cantorales estn presididos por el alcalde aunque tendrn
representacin de las juntas parroquiales y participacin paritaria del Estado y la sociedad civil,
sin especificar su composicin (LOSNS 2002; OPS 2005a).
El Salvador. El Consejo de Reforma del Sector Salud (1999-2000) tuvo amplia
representacin social pero sus recomendaciones no fueron seguidas.174 Hay participacin (aunque
minoritaria) de los trabajadores en la junta directiva del seguro social. Los SIBASI tienen comits
de gestin (compuestos por representantes de los proveedores) y comits de consulta social. El
marco para la operacin de los SIBASI es vago en cuanto a la integracin de dichos comits y slo
menciona definir el perfil de sus miembros, sin especificar como se seleccionan y a que grupos
representan (MSPAS 2001c). Una encuesta realizada en 2002 entre 5 de los 27 SIBASI (incluyendo
Nueva Guadalupe, el ms antiguo y exitoso) encontr que los gerentes y los miembros del comit
de gestin (integrado por representantes de los proveedores) se referan a dichos perfiles sin dar
detalles (uno mencion una convocatoria), mientras que la mayora de los miembros del comit de
consulta social inform que eran propuestos por el alcalde o invitados por la direccin de la unidad
de salud del ministerio (uno dijo que por votacin popular). Los miembros de ambos comits
afirmaron que la participacin social es pasiva (nicamente como receptores de los servicios); los
miembros del comit de consulta desconocan la organizacin del SIBASI, as como cual eran las
fuentes de financiamiento, el presupuesto y su distribucin, indicando que eran manejados
centralmente por el gerente y su equipo tcnico. Un promedio de 91% de los usuarios entrevistados
no conoca el SIBASI (95% en Nueva Guadalupe con 7 aos de operacin), un 61% no conoca la
existencia del comit de consulta, 11% dijo que el SIBASI apoyaba a dicho comit, 75% contest
que no hay participacin individual del usuario en el SIBASI y 69% que no hay participacin
comunitaria, a pesar de que existen comunidades de base organizadas (APSAL 2002).
Guatemala. No hubo consulta pblica sobre la reforma que fue diseada por las
autoridades del ministerio, los mecanismos de participacin son an dbiles, como voluntarios de
las comunidades pero sin organizaciones formales y legalmente constituidas (OPS 2005a). El
paquete bsico y la subcontratacin de sus servicios se plane e implement por el ministerio sin
consulta previa a los directores de reas de salud y sus empleados los cuales se opusieron pues
percibieron el proceso como de privatizacin y una amenaza a sus puestos, por lo que hubo
directores locales que entorpecieron al programa. Las ONGs destinadas a ser las principales
proveedoras tampoco fueron consultadas y la mayoria desconfiaba del gobierno y le preocupaba
que no le pagase o temia ser utilizada por aquel con fines politicos o ser involucrada en actividades
corruptas; una asociacion de ONGs para la capacitacin de sus miembros se opuso enrgicamente
al programa. Esta situacin oblig al ministerio a negociar posteriormente con sus funcionarios e
introducir el modelo mixto de provisin con participacin de aquellos. Tambin se logr fomentar
mayor confianza entre las ONGs que incrementaron su participacin en el programa. Si desde el
comienzo se hubiera aumentado la participacin y la comunicacin [con los funcionarios y las
ONGs], se habra mejorado significativamente la eficacia del programa y evitado muchas
174
La propuesta consensuada de reforma del Consejo propuso introducir la participacin en todos los niveles
de atencin respecto a definicin de necesidades, provisin de servicios y evaluacin de sus avances y
fallas, as como introducir una auditora y contralora social (Mesa-Lago 2001b).
224
dificultades (La Forgia 2005: 25).. La junta directiva del seguro social tiene 8 miembros pero slo
un representante de los trabajadores y el presidente de la junta es nombrado por el Presidente de la
Repblica. Recientemente se cre la Instancia Nacional de Salud compuesta por ONGs que aspira
a promover la salud con participacin social, tambin hay consejos de desarrollo (OPS 2005a).
Hait. La discusin de la reforma de 1996 fue slo entre el gobierno y los donantes
externos, sin participacin de los trabajadores de la salud, grupos organizados o los usuarios. Se
comenzaron a crear clulas de gestin en los departamentos y consejos municipales, estos ltimos
supuestamente elegidos por la comunidad, pero este plan no se materializ por la crisis (OPS
2005a). La nueva estrategia del ministerio tiene entre sus objetivos incrementar la participacin de
la comunidad en las acciones de salud a nivel local, pero sin especificar como. Un donante externo
plantea que las voces y preferencias de los usuarios deben ser reflejadas en los mecanismos de
provisin, adems los ciudadanos deben ser capaces de verificar la transparencia, oportunidad y
respuesta de los servicios. Para promover la participacin incluye como condicin: promover el
dilogo, la informacin pblica y el consenso en la introduccin de cambios legislativos y
reglamentarios, as como proveer financiamiento y asistencia tcnica para talleres, seminarios y
material informativo a los departamentos y distritos (BID 2003: 6, 12).
Honduras. La junta directiva del seguro social est compuesta de 3 representantes de los
trabajadores, 3 de los empleadores, 2 del gobierno y uno de los mdicos. En el subsector pblico
hay consejos municipales con participacin de ONGs, iglesias, empresas privadas, el ministerio y
el seguro social, con acuerdos de gestin; tambin hay cabildos abiertos en programa Nueva
Atencin de Salud al nivel primario (OPS 2005a).
Mxico. En el programa de enfermedad-maternidad del seguro social principal (IMSS) hay
representacin de trabajadores, empleadores y gobierno en tres rganos: la Asamblea General (10
miembros de cada sector), el Consejo Tcnico (4 miembros de cada sector) y la Comisin de
Vigilancia (2 miembros de cada sector). Tambin hay representacin tripartita en otros seguros
sociales (ISSSTE, PEMEX). En el subsector pblico, la junta directiva del Consejo de Salubridad
General est integrada por las mximas autoridades de las entidades que la componen, sin
representacin de usuarios. El plan nacional de salud 2001-2006 propicia el programa de
comunidades saludables orientados a la promocin, con recursos asignados a los municipios y
asesora del ministerio federal (SSA); tambin renueva su apoyo a los comits locales de salud en
unidades del primer nivel que apoyan las tareas de prevencin y control de enfermedades, y
promueve el establecimiento de comits municipales de salud con labores de promocin y salud
comunitaria, estos ltimos integrados por miembros del gobierno local y la sociedad civil; no se
especifica la representatividad en ninguno de estos rganos ni sus poderes, ni la distribucin de sus
funciones. La Comisin Nacional de Arbitraje Mdico media en las quejas de la poblacin por no
recibir la atencin debida o irregularidades en las prestaciones (Presidencia 2001; OPS 2005a).
Nicaragua. Existen Juntas Directivas de los SILAIS y los hospitales, con participacin de
actores sociales que apoyan el desarrollo de planes de accin de salud, el diagnstico y la gestin de
necesidades bsicas, as como comits de desarrollo comunitario en las zonas rurales igualmente
orientados a necesidades bsicas. En 2003 se cre el Consejo Nacional de Salud dependiendo del
ministro del ramo, participan 27 instituciones y miembros de la sociedad civil (pero slo un
representante de los trabajadores), a ms de consejos departamentales. La ley determina que haya
un representante por cada una de cinco organizaciones (sindicatos, mdicos, enfermeras, consejos
regionales y comunidades) pero no del resto de los 22 delegados (Rossman y Valladares 2003). El
excesivo nmero de representantes y la adscripcin del Consejo al despacho del ministro, son
obstculos para su autonoma y funcionamiento dinmico. No hay representacin de asegurados y
usuarios en las EMP; las quejas de sus asegurados sobre mala atencin pueden resultar en la
inspeccin del seguro social y la imposicin de sanciones (La Forgia 2005). La ley de participacin
ciudadana propuesta en 2001 por fin se aprob en junio de 2005.
225
Panam. En 1999 operaban 1,135 comits de salud legalmente constituidos (agrupados en

18 federaciones y una confederacin nacional), en los que participaban alrededor de 45,000
personas (3,5% de la poblacin), la mayora en el rea rural, y se estaban fortaleciendo los consejos
municipales as como los organismos de base popular en el nivel regional. En 2001 se organiz el
Dilogo Nacional con representantes de todos los sectores sociales, el cual tuvo una mesa sobre
salud que gener un consenso sobre la formalizacin de un sistema nacional de salud que coordine
adecuadamente a los subsectores pblico y de seguro social. La junta directiva del seguro social
tiene 11 miembros: 4 de los trabajadores, 3 de los empleadores, 2 del gobierno y uno cada de los
profesionales de salud y de los pensionados.
Paraguay. No hubo participacin de los trabajadores en el proceso de reforma, sta tiene
como uno de sus objetivos promover la participacin social y comunitaria creando consejos
regionales y locales de salud, pero estos ltimos slo funcionaban en 17 de los 221 municipios en
2001; los consejos locales deben elaborar el plan de salud en discusin con comisiones vecinales,
representantes de sectores de salud, educacin, etc., a fin de determinar las necesidades y grupos
prioritarios, eventualmente tendrn la responsabilidad de administrar los recursos fsicos y
financieros que le transferir el ministerio (OPS 2005a). El consejo de administracin del seguro
social tiene representantes de los trabajadores (en minora), pensionados, empleadores y Estado
(Ramrez 2005a).
Per. No hubo participacin activa o negociacin con los actores sectoriales en la reforma,
la cual se hizo por el ministerio manteniendo los planes en reserva; los colegios mdicos hicieron
planteamientos que no fueron acogidos (OPS 2005a). El consejo directivo de EsSalud se compone
de 9 miembros: 3 representando a los asegurados (de los sectores laborales privado y pblico, ms
un pensionado), 3 a los empleadores y 3 del gobierno, de entre los cuales se elige al presidente
(LCSSS 1999). La participacin comunitaria se desarroll a partir de 1994 a travs de comits
locales de administracin en salud (CLAS), con los cuales el ministerio firma contratos de
administracin compartida, hacindolos responsables de la administracin de uno o ms
establecimientos de salud al primer nivel. Los CLAS se gestionan por un mximo de 7 miembros,
incluyendo al jefe del establecimiento que lo preside, y el resto son nominados por la comunidad;
entre los problemas que confrontaron se report resistencia de los representantes de la comunidad a
ser supervisados por el jefe; en 2001, siete aos despus del inicio de este programa, los CLAS
funcionaban slo en 20% de los establecimientos del primer nivel (Ortiz y otros 1999, OPS 2005a).
Entre 2001 y 2004 los CLAS recibieron apoyo de organizaciones financieras internacionales, pero
su avance sigue siendo lento, en parte por el proceso actual de descentralizacin hacia las regiones
(stas deciden si quieren mantener los CLAS, descontinuarlos o introducir modificaciones), y por
problemas con la autorizacin de fondos pblicos a entidades privadas que actan con libertad para
gastar los fondos pero sin someterse a las normas pblicas. Tambin hay mesas de concertacin de
salud y comits de coordinacin de salud en provincias y distritos y, desde 2001, se estn
organizando consejos regionales y provinciales de salud, pero no se pudo obtener informacin
especfica sobre la composicin y funciones de dichos rganos. La defensora de los asegurados,
autnoma pero relacionada al seguro social, recibe quejas y reclamos de los asegurados y supervisa
dichos reclamos cuando han sido presentados en EsSalud (MS 2002; EsSalud 2005b; Manrique
2005; MINSA 2005b).
Repblica Dominicana. Se cre el Consejo Nacional de Seguridad Social compuesto por
12 miembros: 3 representantes de los trabajadores, 3 de los empleadores, 3 del Estado, 2 de los
afiliados y 1 de los profesionales. Tambin se estableci el Consejo Nacional de Salud, para
fortalecer la participacin, as como una entidad de Defensa de los Afiliados, y se ha reconocido a
los comits de salud de barrios como mecanismos participativos (OPS 2002b, 2005; IHSS 2003;
Lizardo 2004).
226
Uruguay. El Directorio del seguro social (BPS) se compone de siete miembros: 4

designados por el gobierno (la mayora, y uno de ellos es escogido presidente), 1 por los asegurados
activos, 1 por los pensionados y 1 por los empleadores. En el subsector pblico hay escasa
participacin, existen comisiones de apoyo en algunos hospitales y comisiones en barrios que
apoyan a los centros de salud municipales; hay una asociacin de usuarios que ayuda a estos en los
trmites de denuncia ante el ministerio; no hay informacin sobre los establecimientos con
comisiones de arbitraje. Uno de los objetivos del programa de la administracin 2001-2005 era
promover la participacin social a travs de los usuarios y las instituciones de servicios de salud
con el fin de resolver los problemas en un clima de confianza y respeto a los derechos de los
ciudadanos, pero no se pudo obtener una evaluacin de sus resultados (OPS 2004d, 2005).
Venezuela. La ley orgnica de la seguridad social de 2002 dispuso la creacin de la
Tesorera de la Seguridad Social con un directorio integrado por 9 miembros: 6 designados por el
gobierno, 1 por los trabajadores, 1 por los empleadores y 1 por los pensionados; tambin orden que
el Defensor del Pueblo organizase una Defensora de la Seguridad Social y que las comunidades
tendran el derecho de participar en la toma de decisiones de las polticas de salud. A mediados de
2005 todava ninguna de dichas instituciones y mecanismos haban sido establecidos y el seguro
social (IVSS) segua operando, gestionado por un director y otros dos miembros designados y
removibles por el Ejecutivo, sin representacin de los trabajadores y empleadores (LOSSS 2002).
El proyecto de ley de salud de 2005 estipula que la participacin y control social se regirn por la
referida ley orgnica, por la propia ley de salud y sus reglamentos y por la ley que norme la
participacin ciudadana, posponiendo la implementacin de los rganos participativos. El Instituto
Nacional de Salud (INAS), a cargo de todo el sistema pblico integrado, tendr un directorio de 7
miembros designados por el Presidente de la Repblica: 5 del gobierno, 1 de las universidades y 1
de los rganos de participacin social. El proyecto dispone la participacin de la comunidad en el
control social en todas las dependencias del INAS mediante mltiples rganos que sern elegidos
democrticamente pero con una estructura excesivamente compleja y cierta duplicacin de
funciones: asambleas de salud en los centros de los tres niveles de atencin, los cuales elegirn a
comits de salud, ambos con iguales funciones (participar en la discusin pblica de los programas
de salud, ejercer contralora social, tramitar ante las autoridades competentes propuestas, denuncias
e iniciativas para mejorar la gestin, y realizar diagnsticos de las necesidades de salud de sus
comunidades); tambin juntas coordinadoras de salud, que este caso sern las que elegirn las
asambleas, en las instituciones del INAS distintas a los centros que radiquen en los estados,
municipios y parroquias, con iguales funciones a los rganos anteriores; las asambleas parroquiales
elegirn a las municipales, stas a las estatales y stas a su vez a la asamblea nacional de salud. El
proyecto dictamina que el Defensor del Pueblo cree, en vez de una Defensora de la Seguridad
Social, mecanismos para la promocin, defensa y vigilancia de la salud (RBV 2004).
F. Sostenibilidad financiera
Dentro de los pases en desarrollo, Amrica Latina exhibe los gastos de salud ms altos (tanto como
porcentaje del PIB como del gasto pblico) y slo los pases industrializados y algunos en desarrollo
de Europa Central-Oriental y Asia tienen costos mayores (Ron y Scheil-Adlung 2001). Algunos
indicadores de salud de la regin (como la esperanza de vida) corresponden con su alto gasto, pero
otros no son satisfactorios (como la mortalidad infantil en la mayora de los pases). Varias razones
explican esta contradiccin: las desigualdades notables en la cobertura y entre sta y las necesidades
sanitarias de la poblacin; la asignacin y uso ineficiente de los recursos (por ejemplo, el grueso de los
recursos se asigna al seguro social que cubre una minora de la poblacin y ofrece servicios
esencialmente curativos en vez de preventivos que podran resolver las causas principales de
morbilidad en la mayora de los pases); el acceso a los servicios de tercer nivel sin costo o bajo costo
para la poblacin que tiene recursos; la segmentacin del sistema que resulta en duplicacin de
227
servicios, as como demasiadas entidades que no pueden tomar ventaja de las economas de escala, y
los serios problemas de evasin y morosidad; y el alto gasto directo de las familia o de bolsillo que
tiene un efecto devastador entre los pobres. Los costos de salud tienden a aumentar debido a la
expansin de la cobertura de personas y riesgos, el envejecimiento de la poblacin, la transformacin
de los perfiles epidemiolgico, demogrfico y patolgico, y los costos crecientes de la tecnologa
sanitaria, medicinas, etc. (Mesa-Lago 1992; Medici 2000; Titelman 2000).
Las reformas de salud intentan controlar los costos, reducir el dficit fiscal y aumentar la
sostenibilidad financiera de los sistema de salud mediante varias polticas: (1) integrar la proteccin
de mltiples entes proveedores para evitar la duplicacin y tomar ventaja de las economas de
escala; (2) separar las funciones de financiamiento de las de provisin, as como asignar y gestionar
mejor los recursos con el fin de aumentar la eficiencia; (3) incrementar el grado de
descentralizacin financiera de los aportes pblicos, para mejorar la distribucin entre regiones y
adaptar el gasto a las necesidades locales; (4) introducir mecanismos de recuperacin de recursos de
la poblacin que puede pagar los servicios (por ejemplo, a travs de cuotas de uso que adems de
generar ingresos deberan controlan el sobre uso de medicinas y consultas) y focalizar los recursos
fiscales en la poblacin pobre y de bajo ingreso; (5) otorgar prioridad a la atencin primaria,
promocin, prevencin y paquete bsico (mecanismos de bajo costo que maximizan el nmero de
beneficiarios), as como establecer una jerarqua en el resto de las acciones de salud de acuerdo con
las necesidades existentes y recursos disponibles (aumentar la asignacin al primer nivel y reducir
la de los otros dos niveles, controlar el sobre uso de hospitales y medicinas); (6) cambiar el
financiamiento de modelos orientados a la oferta hacia otros dirigidos a la demanda para reducir
costos y mejorar la cobertura y los servicios, y (7) estimular la competencia para reducir los costos
(Banco Mundial 1993; Medici 2000). Un mecanismo para reducir el dficit fiscal utilizado en Chile
fue la venta de instalaciones pblicas al subsector privado, lo cual redujo el gasto y gener ingresos
aunque de una sola vez (Cifuentes 2000).
La evaluacin de la reforma en la sostenibilidad financiera basada en seis indicadores de la
OPS encontr mejoras en tres aspectos: (1) en la mitad de los pases en la capacidad para ajustar
ingresos y gastos en el subsector pblico y para cobrar a deudores; (2) en una minora de pases en
la sostenibilidad a mediano plazo de los programas o servicios pblicos o la capacidad de gestin de
los prstamos externos y su eventual substitucin futura, y (3) en la mayora de los pases en la
informacin desagregada sobre el gasto aunque no hay prueba que se haya fortalecido la capacidad
para construir tendencias y elaborar escenarios de gasto. Pero la evaluacin detect tres debilidades
en la mayora de los pases: (1) la precaria sostenibilidad de los nuevos programas; (2) la creciente
dependencia del financiamiento externo, y (3) la incapacidad para reemplazar en el futuro los
prstamos externos por fuentes de financiamiento interno (Infante, Mata y Lpez-Acua 2000; OPS
2002a). Por otra parte, tres expertos de CEPAL consideran que las reformas de salud no han logrado
superar las debilidades del control de contribuciones (evasin y mora) y que continan problemas
de exclusin que en el futuro incrementarn la carga fiscal (Uthoff, Titelman y Jimnez 2003).
En secciones anteriores hemos analizado como varios de los objetivos de la reforma resumidos
arriba no se han alcanzado en la mayora de los pases o han avanzado poco: slo 3 o 4 pases han
integrado sus sistemas y separado las funciones, persisten serios problemas de eficiencia, el gasto en el
primer nivel continua siendo muy bajo, las desigualdades entre las regiones no han disminuido
sustancialmente, la autogestin hospitalaria ha avanzado poco. En esta seccin se analizan varios
aspectos de la sostenibilidad financiera: las tendencias en el gasto y su distribucin, las fuentes de
financiamiento, la evasin y la morosidad, los subsidios a la oferta versus la demanda, y el balance
financiero de los sistemas.
228
1. Tendencias en el gasto de salud y su distribucin por

subsectores y niveles
La OMS (2004) ofrece informacin normalizada de todos los pases sobre los gastos totales de
salud en el perodo 1997-2001. Sin embargo, un serio problema ha sido las diferencias
considerables en las series histricas de los porcentajes del gasto total respecto al PIB y en la
distribucin porcentual de dicho gasto por subsectores, tanto entre los organismos internacionales
(OMS, OPS, BID) como en cuanto al las estimaciones nacionales; las discrepancias en las
estadsticas de un mismo pas, a menudo resultan de series distintas publicadas por la misma
organizacin internacional o regional, lo cual hace difcil la evaluacin. El Cuadro 14 muestra en
los 20 pases el gasto total de salud como porcentaje del PIB y la distribucin porcentual del gasto
entre los tres subsectores, as como el gasto total per cpita en dlares internacionales en 2001. Las
discrepancias estadsticas importantes se analizan en cada pas.
El promedio no ponderado del porcentaje gasto/PIB era 6,7% en 2001 (basado en Cuadro
14); la serie de 1997 a 2001 exhibe una tendencia creciente sostenida moderada de 6,3% a 6,7% en
el promedio regional (basado en OMS 2004). Los pases con mayor porcentajes gasto de salud/PIB
son generalmente los ms desarrollados, con los sistemas de salud ms avanzados y cobertura
universal o casi universal (7% a 11% en Uruguay, Argentina, Brasil, Costa Rica, Chile y Panam
ordenados de mayor a menor por su porcentaje), mientras que los pases con los niveles ms bajos
de desarrollo, sistemas de salud y cobertura tienen porcentajes inferiores al promedio regional (4%
a 6% en Ecuador, Hait, Per, Guatemala, Bolivia, Honduras y Repblica Dominicanaordenados
de menor a mayor por su porcentaje); la serie de 1997 a 2001 ratifica dicho ordenamiento anual.
Pero hay varias excepciones: Cuba tiene cobertura universal y uno de los sistemas de salud ms
avanzados en la regin, mientras que Colombia y Mxico tienen sistemas relativamente avanzados
y coberturas altas, pero los tres pases exhiben porcentajes algo inferiores al promedio regional
(6,1%, 5,5% y 6,1% respectivamente). Por otra parte, El Salvador, Nicaragua y Paraguay, pases de
bajo nivel de desarrollo, sistemas de salud y cobertura tienen un porcentaje por encima del
promedio (alrededor de 8%). Un examen de la serie histrica 1997-2001 confirma que 2001 no es
un ao anormal o una excepcin ya que estos pases han tenido tasas similares en dicho perodo
(basado en OMS 2004).
229
CUADRO 14
GASTO DE SALUD EN PORCENTAJE DEL PIB Y POR SUBSECTORES Y GASTO

TOTAL PER CAPITA EN DOLARES INTERNACIONALES, 2001
(En porcentajes y dlares internacionales per cpita)
Pases Gastos Totales de Salud (%) Gasto Total
a
Per Cpita
Del Pblico Seguro Privado (US$) b
PIB Sociala
Total Familias Segurosa Otrosa
Argentina 9,5 22,1 31,3 46,6 29,1 14,5 3,0 1,130
Bolivia 5,3 22,3 44,0 33,7 28,9 2,6 2,2 125
Brasil 7,6 41,6 58,4 37,4 21,0 0,0 573
Colombia 5,5 49,3 16,4 34,3 22,4 11,9 0,0 356
Costa Rica 7,2 6,3 62,2 31,5 29,0 0,5 2,0 582
c g
Cuba 6,1 86,2 0,0 13,8 10,6 0,0 3,2 229
Chile 7,0 44,0 d 56,0 33,4 d 22,6 d 0,0 792
Ecuador 4,5 27,5 22,8 49,7 36,6 4,7 8,4 177
El Salvador 8,0 25,9 20,8 53,3 50,6 2,6 0,1 376
g
Guatemala 4,8 22,2 26,1 51,7 44,3 2,7 4,7 199
e e e
Hait 5,0 53,4 0,0 46,6 46,6 n,d, n,d, 56
Honduras 6,1 43,9 9,2 46,9 41,7 3,5 1,7 153
Mxico 6,1 14,8 29,5 55,7 51,5 2,7 1,5 544
Nicaragua 7,8 33,3 15,2 51,5 47,9 2,1 1,5 158
Panam 7,0 29,0 40,0 31,0 25,2 5,8 0,0 458
Paraguay 8,0 19,8 18,5 61,7 44,2 17,5 0,0 332
Per 4,7 26,5 28,5 45,0 36,8 7,2 1,0 231
R. Dominicana 6,1 27,9 8,2 63,9 56,5 0,3 7,1 g 353
Uruguay 10,9 29,7 16,6 53,7 16,3 37,4 f 0,0 971
Venezuela 5,0 49,6 12,5 37,9 36,2 1,7 0,0 386
Fuentes: Gasto total/PIB de OMS 2004; distribucin porcentual clculos del autor basado en OMS 2004; per cpita en
dlares internacionales de OMS 2003.
n.d.= no disponible.
a
El subsector pblico es predominantemente el ministerio pero tambin incluye otras instituciones en varios pases; el
seguro social se refiere al programa general pero en algunos pases incluye programas separados; los seguros incluyen
prepagas, planes de salud, etc; otros es un residuo no especificado.
b
Dlares internacionales 2001. La OMS (2004) da 7,2%, una cifra diferente a la basada en estadsticas oficiales que se
muestra en el cuadro.
d
Pblico-seguro social incluye FONASA, municipios y fuerzas armadas; familias incluye directo y copagos; seguros
incluye ISAPRES y mutuales.
e
Hay seguro social de enfermedad y maternidad (este ltimo iniciado en 1999) pero no implementados del todo y con
poqusimos asegurados; no hay virtualmente seguros, prepaga o planes de salud; parte del gasto privado es por ONGs,
as como clnicas y otros establecimientos, el financiamiento externo es muy importante.
f
Principalmente mutuales.
g
Este porcentaje tan alto no es explicado y fue consistente en las otras distribuciones en 1997-2000, en Hait se explica
por la considerablemente ayuda externa, pero no en otros pases.
La tendencia en el porcentaje del gasto de salud/PIB en 1997-2001 no mostr cambios

significativos: en 7 pases bsicamente se mantuvo igual (Brasil, Ecuador, El Salvador, Hait,
Mxico, Panam y Per), en 11 aument generalmente de manera ligera (Argentina, Bolivia, Costa
230
Rica, Cuba, Chile, Guatemala, Honduras, Mxico, Nicaragua, Paraguay, Repblica Dominicana y
Uruguay) y en 2 baj (Colombia y Venezuela). (basado en OMD 2004). El anlisis individual de los
pases considera un perodo ms largo, generalmente entre 1991 y 2001 (en tres pases hasta 2002 o
2003); muestra que en 7 pases el gasto/PIB exhibi una tendencia creciente, mientras que en 7 la
tendencia fue descendiente y en 6 hubo fluctuaciones sin clara tendencia. Hay una presin para el
crecimiento del gasto debido a la transicin demogrfica o envejecimiento de la poblacin y la
transicin epidemiolgica o disminucin de la mortalidad y morbilidad por enfermedades
contagiosas, combinada con el aumento de enfermedades crnicas degenerativas y accidentes, por
ello una poblacin ms longeva enfrenta tratamientos ms caros. La recesin econmica, recorte del
gasto pblico por programas de ajuste, catstrofes naturales e inestabilidad o crisis poltica, a veces
varios factores combinados, pueden explican la desaceleracin, estancamiento o cada del
porcentaje del gasto/PIB (como Bolivia, Ecuador y Hait). No se pudo determinar si la reforma ha
sido seguida de un aumento o disminucin del gasto: en 6 pases el gasto fue menor en 2001 que
antes o al inicio de la reforma y en 5 pases ocurri lo opuesto, pero en la mayora de los pases no
hubo una tenencia clara en el gasto, o la reforma recin estaba comenzando al final del perodo
analizado.
Mientras mayor el porcentaje del gasto de salud directo de las familias o de bolsillo, menos
equitativo y ms regresivo tiende a ser el sistema de financiamiento/gasto de salud. Los pases
menos desarrollados de la regin exhiben los porcentajes ms altos del gasto de las familias: 42% a
57% en Honduras, Paraguay, Guatemala, Hait, Nicaragua, El Salvador y Repblica Dominicana
(ordenados de menor a mayor segn sus porcentajes), lo cual combinado con la baja cobertura es un
indicador de fuerte regresividad. Los pases con los gastos privados de familia menores (11% a
25%) son Cuba, Uruguay, Colombia y Panam. El sistema totalmente pblico de Cuba (86% del
gasto) tiene el gasto de familias menor y debe tener un fuerte impacto progresivo aunque no hay
estudios sobre esto. Uruguay exhibe un alto gasto privado total (54%) lo cual se debe al alto
aseguramiento en mutualidades que se refleja en seguros (37%), pero el gasto de familias es el
segundo ms bajo (16%). El sistema con seguro social unificado de Costa Rica (68% del gasto
combinado con el pblico), exhibe el quinto porcentaje ms bajo del gasto privado (29%) y debe
tenerse en cuenta que toda la poblacin pobre y de bajo ingreso est asegurada, de manera que el
gasto de familia es fundamentalmente entre los grupos de alto ingreso, indicadores de progresividad
(Herrera y Durn 2001). Brasil tiene un alto gasto privado (58%), pero el directo de las familias es
37% y los planes de seguros 21%, an as esta estructura del gasto ha sido considerada regresiva
(Dominguez y Soares 2005). En el perodo 1997-2001, la mitad de los pases mostr una cada en el
porcentaje del gasto de las familias, mientras que se mantuvo estancado en 6 y slo aument
ligeramente en 3 y con mayor peso en uno. Por el contrario, los porcentajes del gasto pblico y de
seguro social aumentaron en la mayora de los pases, el pblico disminuy en 7 y el del seguro
social en 4 (basado en OMS 2004).
A pesar de la visin generalizada de la privatizacin de la salud (seguros privados, planes
de medicina prepaga, seguros de empresa) los pases con mayor avance en este campo muestran
porcentajes pequeos en la participacin del gasto total: Chile 23%, Brasil 21%, Argentina 15% y
Colombia 12%, aunque con una tendencia creciente en 1997-2001 (despus se ver, sin embargo,
que en Chile se revirti). Uruguay tiene el porcentaje mayor (37%) pero ello se debe a las
mutualidades que son entidades de aseguramiento colectivo, no seguros privados. Sorprende el alto
porcentaje de Paraguay (18%), probablemente debido a la baja cobertura del los subsectores pblico
y privado. El resto de los pases exhibe slo entre 0,3% y 7%, salvo Paraguay con 17,5% (Cuadro
14). Un problema que presentan las cifras de distribucin porcentual del gasto total de salud por
subsectores de la OMS (2004) es que queda un residuo en el subsector privado (despus de
desglosar el gasto por las familias y el gasto de seguros, etc.) que no se explica y se ha puesto bajo
otros en el Cuadro 14. En cinco pases dicho porcentaje flucta entre 3% y 8%, lo cual distorsiona
231
significativamente la referida distribucin; la ayuda externa es significativa especialmente en Hait

y tambin en menor magnitud en otros tres pases pobres, lo cual pudiera explicar el residuo.
Los pases ms desarrollados con cobertura mayor son los que tienen el gasto per cpita
anual en dlares internacionales ms altos (de $1,030 a $573 en Argentina, Uruguay, Chile, Costa
Rica y Brasil--de mayor a menor), mientras que los pases con menor desarrollo y cobertura
muestran las cifras ms bajas ($56 a $197 en Hait, Bolivia, Honduras, Nicaragua, Ecuador y
Guatemala--de menor a mayor). Los pases con cobertura y desarrollo medianos se colocan en el
medio de los otros dos grupos: Mxico uno de los ms desarrollados pero con cobertura
relativamente baja se ordena en el 6o lugar y Panam con una cobertura relativamente alta en 7 o
lugar. Algunas excepciones importantes son Cuba con cobertura universal pero severos problemas
econmicos que se ordena en 14o lugar y Colombia con amplia cobertura y uno de los lderes de la
reforma de salud, pero graves problemas polticos y econmicos, que se coloca en 10o lugar, justo
encima de El Salvador. Una comparacin del ordenamiento entre 1997 y 2001 indic que 9 pases
no cambiaron su posicin; 6 ascendieron en el ordenamiento, usualmente un puesto: Costa Rica,
Ecuador, Honduras, Per, Repblica Dominicana y Venezuela; y 5 pases bajaron en el
ordenamiento, normalmente un puesto: Bolivia, Brasil, Colombia2 puestos, Cuba4 puestos, y
Nicaragua (basado en OMS 2003). Sigue el anlisis detallado de los pases.
Argentina. El gasto total de salud/PIB oscil entre 9% y 11% del PIB entre 1992 y 2001
pero disminuy a 7,7% en 2002 y 7,3% en 2003 debido a la crisis econmica.175 El gasto per cpita
en US dlares cay 70% entre 2000 y 2002 y la razn del gasto del subsector privado en relacin
con el pblico aument de 2,1 a 2,6 veces, mientras que la brecha entre los subsectores de seguro
social (OS) y pblico se redujo (Centrngolo y Devoto 2002; OPS 2004a; Torres 2005b). Del gasto
total de salud, el de las OS declin de 36% a 31,3% entre 1995 y 2001, a par que el correspondiente
al subsector privado aument de 42,1% a 46,6%.176 En 2001 mientras que las OS cubran a 54% de
la poblacin tomaban 31% del gasto total de salud y el subsector pblico cubra 37% y gastaba
22%, pero el subsector privado (seguros, etc.) cubra a 7,9% de la poblacin y tomaba 14,5% del
gasto. El gasto de las familias aument de 28,1% a 29,1% entre 1997 y 2001 (Cuadro 14; OMS
2004; OPS 2005a). Las OS provinciales aumentaron sus proporciones del gasto total de 8% a 9%
entre 1995 y 2001, a par que la OS de los jubilados y pensionados sufri una cada de 12,2% a 9,1%
(clculos del autor basado en OPS 2005a). La distribucin territorial del gasto pblico de salud en
1995 era: 13% la Nacin, 70% las provincias y 17% los municipios (Flood 1997). En 2003, 56,2%
del gasto combinado de salud (excluyendo el subsector privado) era de las OS y el 43,8% restante
era pblico; en los municipios todo era pblico, en las provincias 67% pblico y 33% OS, y en la
Nacin 17,3% y 82,7% respectivamente (Torres 2004).
Bolivia. El gasto total de salud/PIB promedi 4,5% en 1990-1993, 4,9% en 1994-1998 y
5,2% en 2000-2001, ligeramente ms alto que antes de la reforma (OPS 2004a; OMS 2004). En
2001 el gasto total se distribuy: 44% por el seguro social que slo cubra 26% de la poblacin,
33,7% por el subsector privado que cubra a 10,5% de la poblacin (28,9% era gasto de las familias
y 2,6% de seguros) y 22% por el subsector pblico que se supone que debe cubrir al 63,5% de la
poblacin no cubierta pero que se estima no protege a ms del 30% (20% del gasto del subsector
pblico es del ministerio y slo 2% de las municipalidades). La comparacin con la distribucin del
gasto en 1997 muestra un subsector pblico estancado, un incremento en el gasto del seguro social
(a pesar de una cobertura estancada) y una ligera disminucin del gasto de las familias (OMS
175
Hay series diversas: un promedio de 11,2% en 1993-1999 (OPS 2004a); 9,1% en 1995 y un promedio
casi estancado de 8,6% en 1996-2001 (OPS 2005). En el ao 2000 8,8% (OPS 2005) y 9,1%
(Centrndolo y Devoto 2002); en 2001 8,4% y 9,4% (OPS 2004b, 2005).
176
Tambin se reporta 25,3% OS y 50,6% privado en 2000, lo que expandira la brecha (OPS 2005).
232
2004).177 El gasto per cpita aument de US$40 a US$53 entre 1995 y 1998 (OPS 2005a) pero la
OMS reporta un gasto de US$119 en 1998 que era el segundo ms bajo en la regin despus de
Hait y empatado con Ecuador (Cuadro 14). El gasto per capita pblico era 20% del gasto del
seguro social en 2000 (Banco Mundial 2004).
Brasil. El gasto total de salud/PIB disminuy de 7,9% en 1990 a 7,3% en 1992, aument a
9,1% en 1995, disminuy a 7,4% en 1997-1998, aument a 7,6% en 2000-2001 y a 8,5% en 2002,
superior al nivel de 1990 cuando comenz la reforma.178 El gasto pblico/PIB cay de 3,2% en
1990 a 2,3% en 1992, aument a 3,4% en 1995, se estanc en 3% en 1996-1998, y aument a 3,5%
en 2002, ligeramente superior al nivel de 1990 antes de la reforma. Por el contrario, el gasto privado
ascendi sostenidamente de 4,7% en 1990 a 5,8% en 1998 aunque descendi a 5,3% en 2002 (OPS
2004a, 2004b; OMS 2004; Piola 2005). De acuerdo con clculos nacionales, entre 1998 y 2002 la
distribucin del gasto total exhibi los cambios siguientes: el pblico creci de 38,3% a 43,8% y el
privado total disminuy de 61,7% a 56,2%, pero el directo de las familias aument de 33,2% a
34,5% y el de seguros, planes de salud y empresas declin de 28,5% a 21,7% (Biasoto 2004a;
Dominguez y Soares 2005). La serie de OMS (2004) indica cambios opuestos entre 1997 y 2001: el
pblico se estanc en 43,5% y 43,8%, el privado total baj de 58,5% a 56,2%, el de las familias
descendi de 39,1% a 37,4% y el de seguros, etc., creci de 19,3% a 21%.179 Entre 1990 y 2002, la
participacin del gobierno federal en el gasto pblico de salud se redujo de 73% a 58%, mientras
que la participacin de los estados creci de 15% a 20% y la de los municipios aument de 12% a
22% (Dominguez y Soares 2005). Proyecciones para 2004 indican otra reduccin del gobierno
federal a 49%, y aumentos de los estados a 27% de los municipios a 24%.180
Colombia. El gasto total de salud/PIB aument de 7,2% en 1992 a 8,8% en 1996, pero
descendi a 7,7% en 1997 y sostenidamente a 5,5% en 2000-2001, un nivel muy inferior al anterior
a la reforma (OPS 2004a; OMS 2004).181 Despus de un descenso en los primeros aos de la
reforma, la proporcin combinada de los subsectores pblico y seguro social creci a un ritmo
mayor que la del subsector privado. En 1993, 51% del gasto era de los subsectores pblico y seguro
social combinados y el 49% restante era de las familias, seguros y prepaga; en 1997 la proporcin
pblico-seguro social haba descendido a 47,7% (39,7% pblico y 8% seguro social), mientras que
la del subsector privado haba aumentado a 52,3% (44,5% por las familias y 7,8% de seguros, etc.).
En 2001 se haban revertido las tendencias: el pblico-seguro social combinado haba crecido a
65,7% (49,3% el pblico y 16,4% el seguro social) y el privado total haba disminuido a 34,3%,
pero mientras el gasto de las familias declin a 22,4%, el de seguro, etc. creci a 11,9% (clculos
del autor basados en Salud Colombia No 59 2001; OMS 2004; Cuadro 14).182 La explicacin
177
La comparacin entre 1995 y 2001 exhibe una mayor brecha entre los subsectores pblico y de seguro
social (OPS 2005). Segn el Banco Mundial (2004) el gasto del subsector pblico disminuy de 1% del
PIB en 1990-1994 a 0,8% en 1995-1998 y se estanc en 1999-2001, pero tambin reporta un incremento
al doble de los fondos asignados al SUMI en 2000-2004..
178
Hay estimaciones diversas, de estos aos, por ejemplo, 8,8% en 1997-1998 (OPS 2004a), 7,2% en 2000 y
6,5% en 2001 (EQUILAC informacin dada por Mdici 23 junio, 2005).
179
Otros estimados de la distribucin del gasto total no muestran una tendencia clara: en 1996, 37,3%
pblico, 62,3% privado (38,2% directo de familias y 24,1% de empresas, prepagas y primas de seguro) y
0,4% otros (Medici 2002a); en 1998, 33,2% pblico y 66,8% privado (OPS 2005); y en 2002, 37,6%
pblico y 62,4% privado (OPS 2004b).
180
Piola y Bisoto (2001) explican las dificultades para hacer un estimado consolidado del gasto total y
muestran varios mtodos y fuentes para distribuirlo entre el gobierno federal, los estados y los municipios
en 1995. Mdici (2002a) informa que en 2000 no se haba logrado compilar informacin de todos los
municipios por lo que era imposible estimar el agregado del gasto.
181
Otra serie da cifras entre 2,4 y 3,3 puntos porcentuales ms altos que los de la serie de la OMS (2004) en
1997-1999 (OPS 2005).
182
En 2000 la proporcin pblica-seguro social era 67,3%, mayor que en 2001, y la privada era 32,7%,
menor que en 2001 (OMS 2004; OPS 2004b), lo que indica otro cambio en la tendencia.
233
probable del aumento del porcentaje pblico-seguro social es que no se eliminaron los subsidios a la
oferta de los hospitales pblicos, mientras que se crearon subsidios a la demanda en el rgimen
subsidiado (Jack 2000). Los gastos combinados pblico-seguro social no crecieron sostenidamente,
as aumentaron 152% entre 1993 y 1997, pero disminuyeron 7% entre 1997 y 1999 debido a la
recesin (Castao y otros 2001).
Costa Rica. Las cuentas nacionales de salud recin estaban siendo desarrolladas en 2002; el
gasto total de salud/PIB disminuy de 10,1% en 1991 a 8,9% en 1996 y 6,5% en 1999-2000 (OPS
2004a, 2005; OMS 2004), pero aument a 7,2 % o 8,6% en 2001 (el primer estimado es de OMS
2004 y el segundo de OPS 2004b).183 La serie ms completa del gasto pblico-seguro social/PIB
indica que estuvo virtualmente estancado en alrededor de 4,7% en entre 1990 y 1999, pero aument
gradualmente desde 2000 hasta alcanzar 5,7% en 2003 (Trejos 2004). La proporcin del subsector
pblico en el gasto total ha disminuido (debido a la transferencia de funciones al seguro social),
mientras crecieron las proporciones del seguro social y especialmente el privado por las familias
(esta ltima por el proceso de delegacin del seguro social a proveedores privados). Entre 1993 y
2001 el gasto pblico declin de 17,1% a 6,3%, el del seguro social aument de 57,9% a 62,2% y el
privado total de 25% a 31,5%, el gasto de familias creci de 22,5% a 29% y el de seguros prepaga e
INS se estanc en 2,5%, pero ste tambin se da como 2,9% en 2001 (Programa Estado 2002; OMS
2004; Cuadro 14).184
Cuba. El gasto total de salud/PIB aument de 5,3% en 1989 a 7,8% en 1993, luego
descendi a 5,7% en 1996 y despus aument gradualmente a 6,1% en 2001 y 6,3% en 2002
(Bentez 2003; ONE 2003). La OMS (2005) reporta 7,2% en 2001, una cifra que no concuerda con
las fuentes oficiales cubanas. El gasto de salud pblico (no hay seguro social) aument de 83,7% a
86,2% entre 1997 y 2001, mientras que el gasto privado, que es fundamentalmente el de las familias
pues no hay seguro ni prctica privada, descendi de 16,3% a 13,8%, el ms bajo en la regin
(OMS 2004). El gasto nominal anual por habitante aument 75% entre 1989 y 2001, de 96,66 a
169,00 pesos (Bentez 2003; ONE 2004). No hay cifras a precios constantes para todo el perodo
pero s para 1989-1998: el gasto por habitante descendi de 59,20 pesos en 1989 (antes de la crisis)
a 14,90 pesos en 1993 (el punto peor de la crisis) y luego creci a 40,50 en 1998, an 32% por
debajo del nivel de 1989 (Mesa-Lago 2003a).185
Chile. El gasto total de salud/PIB aument de 3,3% en 1984 a 6,6% en 1997 y 7% en 2001
(OMS 2004), mucho ms que al comienzo de la reforma pero el incremento ha ocurrido durante los
gobiernos democrticos.186 En 2003 la distribucin del gasto total era: 46,2% subsector pblico y
53,8% privado, del cual 27,5% era de las ISAPRES (22,4%) y otros seguros (5,1%), y 26,3% gasto
de las familias (Urriola 2005). El gasto combinado slo de los dos subsectores (FONASA e
ISAPRES), muestra una disminucin en la brecha entre ambos: en 1990 FONASA cubra 73,7% de
la poblacin y tomaba 61,5% del gasto combinado, mientras que las proporciones respectivas de
183
Hay otras tres estimaciones distintas del gasto pblico-seguro social y dos de ellas exhiben un declive en
el decenio de los aos noventa: promedi 6,9% en 1990-1996 y descendi de 7,9% a 6,5% entre los dos
aos (OPS 2004a); promedi 5,7% en 1990-1999 y declin de 6% a 5,3% entre 1993 y 1999 (Banco
Mundial 2003); y no vari en 1991-2001 y era 5,5% en el ltimo ao. De hecho hay cuatro estimados
para 2001 que fluctan entre 4,6% y 5,9% (Programa Estado 2002).
184
Otra fuente para 2001 da: 4,8% pblico, 64,6% seguro social y 30,6% privado, del cual 27,7% por las
familias y 2,9% seguros (Programa Estado 2002; OPS 2005). Otras distribuciones del gasto total entre
1991 y 2001 confirman la cada en la participacin del subsector pblico, el aumento del seguro social y
el incremento an mayor del subsector privado (Banco Mundial 2003; Martnez y Mesa-Lago 2003; OPS
2004b, 2005).
185
Al cambio no oficial del peso por el dlar, el gasto per cpita anual cay de $8,46 en 1989 a $0,20 en
1993 y aument a $1,93 en 1998, an 77% por debajo del nivel de 1989.
186
Otras series dan cifras menores, por ejemplo, 6% en 1997 (OPS 2004a); 4,9% en 1999 y 5,6% en 2003
(Urriola 2005).
234
ISAPREs eran 16% y 38,5% (basado en OPS 2005a); en 2003 FONASA cubra 67% y gastaba
67,3%, mientras que las proporciones de las ISAPREs eran 17,7% y 32,6% respectivamente
(basado en Urriola 2005). Las series de FONASA en precios constantes indican un crecimiento
sostenido de la proporcin del gasto pblico/PIB en 1990-2002, as como un salto del aporte fiscal
al doble (FONASA 2004). Otro autor estima que el aporte fiscal directo aument 280% entre 1993
y 2003 (Urriola 2005). El gasto privado (incluyendo ISAPRES, familias y seguros) cay de 65% del
gasto total en 1985 a 53,8% en 2003, mientras que el gasto de las ISAPRES descendi de 32,6% a
22,4% entre 1999 y 2003 (OPS 2004a; Inostroza 2005a).187 Del gasto del subsector pblico en 2002,
77% fue en servicios de salud, del cual 60% en atencin institucional y 17% en libre eleccin
privada. Esta ltima recibe una proporcin mayor del nmero de prestaciones y del gasto en
relacin con su poblacin atendida que la atencin institucional, especialmente en las
intervenciones quirrgicas donde la libre eleccin absorbe alrededor del 90% de la cantidad y gasto
y la institucional slo alrededor de 10% (FONASA 2004). Esto sugiere que en este tipo de
prestacin los afiliados al sistema pblico prefieren la atencin privada aunque ella conlleve un
pago de bolsillo.
Ecuador. El gasto de salud/PIB declin de 5.3% en 1990 a 4.6% en 1995 y 3.7% en 1999,
pero aument a 4,6% en 2001, inferior al nivel antes de comenzar la reforma (OPS 2004a, 2004b;
OMS 2004). El gasto del subsector pblico/PIB sufri una cada sostenida de 1,1% en 1995 a 0,5%
en 1999 con un aumento a 0,8% en 2001; el gasto del seguro social descendi ligeramente de 1% a
0,9% entre 1995 y 1998, mientras que el del subsector privado declin de 2,5% a 1,8% en el mismo
perodo (basado en OPS 2005a). La distribucin del gasto total por subsectores entre 1997 y 2001
mostr los cambios siguiente: el pblico disminuy de 35,8% a 27,5%, el seguro social ascendi de
17,5% a 22,8% y el privado total aument de 46,7% a 49,7%, el de las familias creci de 34,7% a
36,6% y el de seguros de 3,6% a 3,9% (OMS 2004). Un problema es que queda un residuo en
otros muy alto (8,4% en 1997 y 2001), que no puede ser explicado por la ayuda externa que no es
de esa magnitud; si otros fuese agregado al gasto de familias ste crecera considerablemente; la
propia OMS (2005) estima el gasto de familias en 52,6% en 1998 (versus 49,7% en el mismo ao
por OMS 2004), el primero fue el tercero ms alto en la regin (OMS 2005). En 1997, el gasto per
cpita anual en el rgimen general del seguro social fue ocho veces mayor al del seguro campesino
y ms de cuatro veces el correspondiente al ministerio; el gasto per cpita combinado de los
programas de las fuerzas armadas y polica era ms del doble que el del ministerio y cuatro veces el
del seguro campesino (estimados del autor basados en poblacin cubierta y gasto por subsector de
OPS 2005a).
El Salvador. El gasto total de salud/PIB aument de 5,5% en 1994 a 7,3% en 1996 y 8,2%
en 1998, luego se estanc en 8% en 1999-2001, al tiempo de comenzar la reforma (OPS 2004a,
2004b, 2005; OMS 2004), puede haber ocurrido una disminucin en 2002 pues el gasto real creci
6,6% en 2001 pero slo 1,5% en 2002 (Mesa-Lago 2003b). El porcentaje del gasto total por
subsectores exhibi los cambios siguientes entre 1997 y 2001: el pblico aument de 21,9% a
25,9%, el seguro social creci de 16,8% a 20,8%, y el privado total declin de 61,3% a 53,3%,
siendo la reduccin mayor en el gasto de familias, de 58,5% a 50,6% (an as el segundo ms alto
de la regin),188 mientras que el de seguros baj ligeramente de 2,7% a 2,6% (OMS 2004). El gasto
per cpita del seguro social cuadriplica al del subsector pblico, y los programas separados de las
fuerzas armadas y los maestros gastaron 1,4% y 0,9% respectivamente del gasto total en 1998
(MSPAS 2001a; OPS 2005a).
187
La distribucin del Cuadro 14 para 2001 es consistente con estas tendencias: 44% pblico-seguro social,
56% privado, del cual 33,4 familias y 22,6% ISAPRES y seguros.
188
Otro estimado mayor de subsector privado en 2001 es 57,2% (OPS 2004b).
235
Guatemala. El gasto total de salud/ PIB baj de 3,3% en 1990 a 2,2% en 1996 (al
comienzo de la reforma) y aument gradualmente a 4,8% en 2001 (OMS 2004; OPS 2005a).189 El
gasto pblico real de salud aument 45,6% entre 1983 y 1988, pero disminuy 9,4% entre 1988 y
2000, despus de la reforma (Durn y Cercone 2001). Sin embargo, la distribucin porcentual del
gasto total entre 1998 y 2001, indica que el pblico aument ligeramente de 21,2% a 22,2%, pero el
del seguro social descendi de 26,6% a 26,1%; el privado declin ligeramente de 52,6% a 51,7%,
del cual el de familias se redujo de 49% a 44,3%, mientras que el de seguros, etc. ascendi
ligeramente de 2,4% a 2,7% (OMS 2004). A pesar de que uno de los objetivos de la reforma era
incrementar el nivel del gasto pblico de salud190 y expandir las fuentes de su financiamiento, las
cifras anteriores indican que el aumento no ocurri o ha sido muy pequeo.
Hait. El gasto total de salud/PIB disminuy de 3,7% en 1990 a 2,4% en 1993, ascendi a
5,6% en 1996 y cay a 4,9% en 1998 mantenindose virtualmente estancado en 1999-2001; no se
ha implementado la reforma (OPS 2004a; OMS 2004, 2005). El porcentaje de Hait en 1998 era el
ms bajo de toda la regin empatado con Ecuador, y el per cpita era el ms bajo; en 2001 el
porcentaje estaba entre los cuatro ms bajos (OMS 2005; Cuadro 14). La distribucin del gasto por
subsector entre 1997 y 2001 mostr un pequeo incremento en el pblico (de 51,7% a 53,4%) y un
ligero descenso en el privado total (de 48,3% a 46%), del cual el de familias se estanc (20,8% y
21%); queda un residuo de casi 25 puntos porcentuales y se reporta que la ayuda externa represent
36,5% del gasto total de salud en 1997 y 42,9% en 2001 (OMS 2004). El marco de cooperacin de
los donantes externos (ICF) tiene como meta reducir el gasto de las familias especialmente entre los
grupos vulnerables, pero no ofrece estimados sobre el mismo (Republic 2004).
Honduras. El gasto total de salud/PIB disminuy de 7,3% en 1991 a 4,5% en 1994 y
aument a 5,1% en 1998, mantenindose estancado en 1999-2001 (cuando comenz la reforma),
considerablemente por debajo del nivel de 1991 (OPS 2004a, 2004b; OMS 2004). El gasto del
subsector pblico se estanc en 2,6% del PIB entre 1990 y 1994, aumento a 3,1% en 1995 y cay
sostenidamente a 1,8% en 1998 (Durn 2003); el porcentaje del gasto privado/PIB fue el mayor y
virtualmente no cambi entre 1991 y 1998, mientras que el del seguro social cay de 1% a 0,4% en
el mismo perodo (OPS 2004a). No hay informacin posterior. La distribucin del gasto total entre
1998 y 2001 exhibe una cada en el pblico de 45,5% a 43,9%, un aumento del seguro social de
8,3% a 9,2% y un ligero aumento del gasto de familias (41,1% a 41,7%), mientras el de seguros se
estanc en 3,5% (OMS 2004).191 El gasto per capita en 1998 era el cuarto ms bajo en la regin
(Cuadro 14).
Mxico. El gasto total de salud/PIB era 6% en 1980 antes de comenzar la reforma,
disminuy a 5,4% en 1990, aument a 6,5% en 1994, cay y se estanc en alrededor de 5,6% en
1997-1999 y aument a 6,1% en 2001, el mismo nivel que antes de la reforma (OPS 2004a, 2004b,
2005; OMS 2004). El gasto pblico/seguro como porcentaje del PIB disminuy de 3,4% en 1980 a
2,6% en 1998 y era 2,7% en 2001, mientras que el gasto privado/PIB mostr una tendencia
ascendente en esos aos: 2,6%, 3% y 3,4% (OPS 2004a, 2005; SSA 2005). La distribucin del gasto
total entre 1998 y 2001 indica un estancamiento en el pblico (14,9% y 14,8%), una cada en el
seguro social de 31.7% a 29.5%, un aumento del gasto de familias de 53,4% a 55,7% y un ascenso
del gasto de seguros de 2,1% a 2,7% (OMS 2004). Dentro de los seguros sociales, el IMSS que
cubra a 35,7% de la poblacin recibi 58,6% del gasto pblico en 2000 (el programa Solidaridad
189
Otra serie de OPS (2004a) estima que el gasto total/PIB estuvo virtualmente estancado entre 1990 y 1999,
promediando 5,2% el perodo y con igual cifra en 1998.
190
Los Acuerdos de Paz firmados en 1996 se comprometieron a incrementar en 50% el gasto pblico de
salud en relacin con el PIB, una meta que obviamente no se cumpli.
191
Otras fuentes dan distribuciones distintas del gasto en 1998-1999 como sigue: 40,3% pblico, 8,3%
seguro social, 41,1% familias y 10,3% seguros privados (Durn 2003), y 31,9% pblico, 5,6% seguro
social, 50% por las familias y 12,5% por seguros (OMS 2005).
236
protega a 11% y recibi slo 2,8%); mientras que la SSA que deba atender a 41,3% recibi 26,2%
y PEMEX que cubra 0,7% recibi 3,2% (clculos del autor basados en OPS 2005a). La reforma en
el ltimo quinquenio no ha tenido un impacto significativo en la distribucin del gasto del subsector
pblico entre el gobierno federal y los estados: el primero experiment un ligero descenso, de
85,4% a 84%, mientras que el de los estados aument poco, de 14,6% a 16% (clculos del autor
basados en SSA 2005).
Nicaragua. El gasto total de salud/PIB disminuy de 7,8% en 1991 a 5,8% en 1999 (al
tiempo de implantarse la reforma), pero ascendi a 7,1% en 2000 y 7,8% en 2001, recuperando el
nivel original de 1991 (OPS 2004a, 2005; OMS 2004).192 El gasto pblico se estanc en 4,6% del PIB
en 1990-1999 (CEPAL 2002a). La distribucin del gasto entre 1998 y 2001 exhibe una cada del
pblico de 46,4% a 33,3%, un aumento del seguro social de 13.9% a 15,2% y un ascenso notable del
gasto de familias de 38,5% a 47,9%, mientras que el de los seguros aument de 0,7% a 2,1% (OMS
2004). Otra fuente estima el porcentaje de seguros, etc. en 10,3% en 1998-1999 (Durn 2003).
Panam. El gasto total de salud/PIB aument de 6,3% en 1993 a 7,2% en 1996 (al
comenzar la reforma), promedi 7,5% en 1997-2000 y descendi a 7% en 2001 (OPS 2005a; OMS
2004, 2005).193 La distribucin del gasto entre 1997 y 2001 no muestra cambios importante: el
pblico aument de 26,9% a 29%, el seguro social disminuy de 41,4% a 40%, el privado de las
familias mengu de 31,7% a 31%, y el de seguros, etc. aument de 5,4% a 5,8% (OMS 2004). Una
distribucin del gasto en 2004 correspondi exactamente con la distribucin de la poblacin a
cargo: el seguro social 62% de la poblacin y del gasto, y el subsector pblico 38% en ambos
(CSS/MINSA 2005).
Paraguay. El gasto total de salud/PIB disminuy de 9,2% en 1996 (el ao de la reforma) a
7,3% en 1999 y aument a 7,9% en 1999-2000 y 8% en 2001, an por debajo del nivel de 1996
(OMS 2004; Ramrez 2004; OPS 2005a).194 La distribucin del gasto entre 1998 (en el comienzo de
la reforma) y 2001 cambi como sigue: el pblico disminuy de 20,6% a 19,8%, el seguro social
aument de 16,8% a 18,5%, el privado de las familias descendi de 47,8% a 44,2% y el de seguros
ascendi de 14,8% a 17,5% (OMS 2004).
Per. El gasto total de salud/PIB disminuy de 4,2% en 1991 a 3,8% en 1993, aument a
4,4% en 1996-1998 y 4,9% en 1999, y promedi 4,7% en 2000-2001, algo mayor que al inicio de la
reforma (OPS 2004a, 2004b, 2005; OMS 2004, 2005). El gasto pblico/GDP disminuy de 4,2% en
1996 a 1,3% en 1997-1999 (OPS 2005a). El gasto de salud per cpita declin 9% entre 1995, al
inicio de la reforma y 2002 (MINSA 2005b). Entre 1998 y 2001 el gasto pblico descendi de
31,2% a 26,5%, el del seguro social aument de 23,6% a 28,5%, el privado de las familias se
estanc (36,9% y 36,8%) y el de seguros, etc. descendi ligeramente de 7,5% a 7,2% (OMS 2004).
Repblica Dominicana. El gasto total de salud/PIB aument de 5,3% en 1991 a 8,2% en
1995, descendi a 5,7% en 1999 y ascendi a 6,1% en 2001, el ao que se inici la reforma (OPS
2004a, 2004b; OMS 2004). El gasto del subsector pblico aument de 1,2% en 1991 a 2% en 1994-
2002 y cay a 1,2% en 2003 debido a la crisis econmica (Lizardo 2004; OPS 2004a). Entre 1997 y
2001 el gasto pblico aument de 23,4% a 27,9% del gasto total, mientras que el del seguro social
descendi de 8,6% a 8,2%, el privado de las familias mengu de 68% a 63,9% (an as era el mayor
192
Otras fuentes dan: 13% en 1995, 13,3% en 1996, 10,2% en 1997-1998 y 11,5% en 2000 (OPS 2004a,
2004b, 2005).
193
Otras tres series de la OPS (2004a, 2004b, 2005) estiman que el gasto total/PIB cay de 7,6% en 1990 a
6,6% en 1994, aument a 7,7% en 1996 y descendi a 6,6% en 2000, o promedi 6,5% en 1997-1999.
194
Otra serie de la OPS (2004a) estima que el gasto aument de 6,6% en 1991 a 7,5% en 1996 (ao de la
reforma) y descendi a 6,2% en 1997 pero ascendi a 8,4% en 2000.
237
de la regin) y el de los seguros, etc. se report inferior a 1% (OMS 2004).195 Sin embargo, las
igualas son muy importantes y otro estimado para 1998 dio como 13,6% el gasto de seguros y
ONGs (OMS 2005). El mayor incremento promedio anual del gasto entre 1996 y 2001 fue de 22%
en las fuerzas armadas, versus 12% en el ministerio y 5,8% en el seguro social (Rathe 2004).
Uruguay. El gasto total de salud/PIB aument de 6,7% en 1987 a 9,3% en 1990, creci
hasta 10,1% en 1997 y 10,9% en 2001. El gasto pblico y seguro social combinados respecto al PIB
aument de 1,8% en 1987 a 3,5% en 1997 y luego baj a un promedio de 2,8% en 1999-2002;
mientras que el gasto privado (incluyendo las IAMC) creci de manera sostenida de 4,5% a 8,1% en
2001 (Ferreira-Coimbra y Forteza 2004; OMS 2004; OPS 2004a, 2004b; Presidencia 2004). La
distribucin del gasto total entre 1997 y 2001 muestra los cambios siguientes: el pblico aument
de 22,2% a 29,7%, el del seguro social disminuy de 18,6% a 16,6%, el privado de familias cay de
19,8% a 16,3% (el segundo ms bajo en la regin) y el de seguros (principalmente IAMC)
descendi de 39,6% a 37,4% (OMS 2004).El porcentaje de los IAMC en el gasto total ha
declinado.196
Venezuela. El gasto total de salud/PIB se mantuvo casi sin cambio entre 1991 y 1995,
promediando 9,6%, pero descendi a un promedio de 5,5% en 1997-1999 y a 5% en 2001, la mitad
del promedio de 1991-1995 (OPS 2004a, 2004b, 2004c; OMS 2004, 2005). Entre 1997 y 2001 el
gasto pblico aument de 45,2% a 49,6%, el seguro social tuvo un ligero incremento de 11,9% a
12,5%, el gasto privado de las familias subi de 33,7% a 36,2%, y el de seguros, etc. baj de 2,1% a
1,7% (OMS 2004).197
2. Fuentes de financiamiento
El Cuadro 15 resume las fuentes de financiamiento del sistema de salud en los 20 pases en 2004:
cotizaciones salariales, aportes del Estado y copagos de asegurados para el seguro social, fondos de
solidaridad o compensacin, y cuotas de uso en el subsector pblico. El seguro social (combinado en
algunos pases con el subsector pblico) se financia con cotizaciones de empleadores (salvo en Brasil y
Chile) y trabajadores (excepto en Bolivia, Brasil, Cuba, Ecuador y Per); al menos cinco pases exigen
copagos al asegurado, (Argentina, Colombia, Chile, Per y Uruguaya las IAMC). En la mayora de
los pases el Estado debe contribuir al seguro social ya sea a travs de una cotizacin sobre la nmina
salarial o una suma fija o con impuestos; los sistemas pblicos de Brasil y Cuba se financian,
respectivamente con impuestos especficos y directamente por el presupuesto estatal. Los pensionados
deben abonar un porcentaje de su pensin al menos en 8 pases y en otros dos se financia con
cotizaciones de empleadores y trabajadores en activo, as como aportes estatales. El subsector pblico
(fundamentalmente el ministerio) se financia con asignaciones presupuestarias, cuotas de uso en la
mayora de los pases y recursos externos. En varios pases (especialmente en los federativos) hay
transferencias del gobierno federal a los estados y cofinanciamiento por estos. En slo 5 pases existe un
fondo de compensacin que recauda y transfiere recursos, con varios objetivos solidarios.
195
En 2001 la distribucin slo del gasto combinado pblico-seguro social, entre las diversas entidades, fue:
65,2% el ministerio, 19,8% el seguro social 5% la presidencia, 4,5% las fuerzas armadas, 2% la empresa
financiera pblica y 3,5% el resto (Rathe 2004).
196
Una distribucin del gasto entre 1995 y 1997, desglosada de manera diferente a la del texto, muestra
algunas tendencias diversas: el pblico (ministerio) baj de 16,7% a 13,5%; el de otros pblicos (seguros
sociales) aument de 15,7% a 16,8%; el privado de IAMC disminuy de 49,6% a 39,9%, y otros privados
(familias, seguros) creci de 18% a 29,8% (Quijano 2002).
197
Otra comparacin entre 1995 y 1999 muestra una cada de 49,7% a 39,9% en el pblico, un aumento de
14,8% a 21% en el seguro social, y un crecimiento del privado total de 33,5% a 39,1% (DElla 2002); otra
distribucin en 2001 era 60,3% pblico-seguro social y 39,7% privado (OPS 2004b). Hay tres distribuciones
completamente diferentes para 1998: pblico 43%, seguro social 19,8% y privado 37,2% (DElla 2002);
37,9%, 15,2% y 46,9% respectivamente (OMS 2005), y 44,3%, 10,1% y 45,6% (OMS 2004).
238
CUADRO 15
FUENTES DE FINANCIAMIENTO DE LOS SISTEMAS DE SALUD, 2004
(Cotizacin en porcentajes)
Pases Cotizacin sobre el salario, ingreso o pensin en el seguro social (%) Copago Fondo Cuotas de
Trab. Patrono Estado Total Indepen- Pensio- seguro Solida- uso
dientes nados Social ridada (pblico)
Argentina 3+3b 6 + 2b S 14 l m
2 S s S S
Bolivia 0 10 0 10 10 3 n.d. No v S
f
Brasil 0 S f f
0 0 No S No
Colombia 4 8 S h 12 12 6,75 S s S
Costa Rica 5,5 9,25 0,25 i 15 4,75-7,75n 5 No t No n.a.
Cuba 0 0 Todo 0 0 0 0 No No
Chile 7 0 S 7 7 S S No
Ecuador 0 4.71 S i 4.71 4.71 r
No No S
El Salvador 3 7.5 S i 10.5 n.a. 7.8 No No S x
Guatemala 2 4 2i 8 n.a. No No S
Hait n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. No n.d.
Honduras 2,5 5 0,5 8 7,5 o n.d. n.d. No S
Mxico 0,7c 7,5c 4,2c 12,4c c
1,5c No No c S y
Nicaragua 2,25 6 0,25 8,5 8,25 o n.a. No No S
Panam 0,5 8 S j 8,5 8,5 6,75 No No n.d.
Paraguay 3,5 d 5,5 d 1,5 d 9,0 d n.a. 6 No w
S
Per 0 9 0 9 9p 4 S No No
j
R. Dominicana 3 7 10 3q 0 No u No S
Uruguay 3g 5g g
8 g
1-3 S g S g S
e e e e
Venezuela 1,56 4,69 6,25 6,25 n.d. No No S e
Promedios 2,1 6,0 0,3 8,4 7,4 4,4
Fuentes: Ver el texto.
n.a.= no aplicable. n.d.= no disponible
a
Fondos nacionales de compensacin.
b
OS nacionales: los trabajadores 3% ms 3% para financiar la OS de jubilados y pensionados (ms 1.5% por cada dependiente cubierto), los
empleadores 6% y 2% respectivamente.
c
Cotizaciones promedio en IMSS; hay cotizaciones diversas en los otros seguros sociales pagadas por el trabajador y el Estado o slo ste; la
cotizacin para cubrir a los pensionados se paga por empleadores, trabajadores en activo y Estado (para independientes ver texto); hay un fondo
nutrido con transferencias federales pero no realmente un fondo compensatorio.
d
La cotizacin total del empleador al IPS aument en 2,5 puntos porcentuales en 2005 y parte puede haberse asignado a enfermedad-
maternidad; el aporte estatal es para todos los programas pero nunca se ha pagado; hay cotizaciones diferentes para otros grupos de asegurados
dentro del IPS.
e
Basado en el proyecto de ley de salud de 2005; el Estado actualmente debe aportar 1,5% pero no lo hace, el proyecto estipula que debe aportar
al sistema pero sin especificar y que las cuotas de uso sern eliminadas.
f
La cotizacin sobre los salarios se dedica desde 1993 a las pensiones; en su lugar hay contribuciones sobre la facturacin y la ganancia neta de
las empresas, pagados por los empleadores, as como un impuesto a las transacciones financieras, ms recursos ordinarios del Estado.
g
Programa de enfermedad; el empleador debe pagar un complemento a la cuota mutual cuando el trabajador tiene un ingreso bajo y muchos dependientes;
el Estado financia el dficit en enfermedad y todo el programa de maternidad; los independientes aportan una suma fija; los copagos son a las IAMCs;
hay un fondo nacional que financia la atencin de alta complejidad de toda la poblacin.
h
Aportes de petrleo, lotera, departamentos, municipios y asignaciones familiares.
i
En Costa Rica, adems financia el costo de atencin de la poblacin pobre no asegurada; en Ecuador para financiar cobertura de campesinos,
ciertos pensionados y jefas del hogar, pero usualmente no se cumple; en El Salvador debe pagar una suma fija; en Guatemala no se cumple.
j
Aporte para gastos administrativos.
k
Aporta parte del financiamiento en rgimen contributivo-subsidiado y todo en el rgimen subsidiado.
l
Las cotizaciones totales de las OS provinciales fluctan entre 10% y 14,5%.
m
Pagan una cuota fija y otro tanto por sus familiares, ms 5% del ingreso presunto para la OS de jubilados y pensionados.
n
El Estado cotiza 1,25% a 3,25%; los voluntarios no remunerados 5,75% a 13,75% y el Estado 2,25% a 3,75%.
Excluidos de cobertura. o Facultativo que puede incluir independientes y otros grupos.

p
Mximo para servicios iguales a los de los asalariados, puede ser menor con menos servicios, segn diversos planes.
q
El Estado financiar el resto en el rgimen contributivo-subsidiado an no en vigor.
r
El jubilado con cargo al aporte del Estado, los pensionados por orfandad hasta los 6 aos, y las viudas con cargo a su pensin.
s
No sobre el paquete bsico pero s sobre prestaciones adicionales o complementarias.
t
Legalmente no, pero hay formas ilegales de cobro.
u
No en la actualidad pero s bajo la reforma.
v
El Fondo Nacional Solidario establecido en 2003 provee recursos adicionales para financiar slo el SUMI y no es realmente un fondo de
compensacin.
w
La ley de reforma estipul la creacin del Fondo como parte del Consejo Nacional de Salud, pero no se pudo obtener informacin.
x
Hay cuotas voluntarias en los SIBASI; no est claro si slo stas o todas las cuotas fueron eliminadas a mediados de 2002.
y
En el seguro social popular slo 6% de los usuarios pagan las cuotas.
239
Las reformas de salud uniformaron en varios pases las mltiples cotizaciones al seguro social,
pero en otros subsisten varias cotizaciones, especialmente cuando hay varios seguros sociales o grupos
separados, por otra parte aument la diversidad debido a la introduccin de copagos, primas a los
seguros privados, etc. El rango del porcentaje de cotizacin total al seguro social es 5-15% distribuido
como sigue (los pases se ordenan de mayor a menor): 12-15% en cuatro (Costa Rica, Argentina,
Mxico y Colombia); 8-11% en la mayora (El Salvador, Bolivia, Repblica Dominicana, Paraguay,
Per, Panam, Nicaragua, Guatemala, Honduras y Uruguay), y 5-7% en tres (Chile, Venezuela y
Ecuador). Las cotizaciones tan bajas en pases pioneros como Chile (7%) y Uruguay (8%) se explican
por los fuertes subsidios fiscales en ambos pases al subsector pblico-seguro social (en Uruguay el
Estado financia todo el programa de maternidad), y los copagos de 19-30% de la poblacin afiliada a
proveedores privados. Excluyendo estos dos pases, el porcentaje de cotizacin salarial tiende a
aumentar con la cobertura y la antigedad del sistema. Tambin hay transferencias fiscales de la nacin
a las OS nacionales de de Argentina y de los gobiernos provinciales a sus respectivas OS. La cotizacin
sobre el salario o suma fija que legalmente debe pagar el Estado no se cumple en Ecuador, Guatemala,
Honduras, Paraguay y Venezuela, por el contrario, en Mxico el Estado ha aumentado dicha
cotizacin y la cumple. Los programas separados (fuerzas armadas, polica, etc.) se financian
enteramente por el Estado o reciben fuertes subsidios fiscales; en Argentina, Bolivia y otros pases hay
cotizaciones diversas entre los seguros sociales, por ejemplo entre las OS provinciales argentinas, los
14 seguros sociales de Bolivia, los cinco de Mxico, y varios grupos ocupacionales en Paraguay, Per y
Venezuela.
La cotizacin del trabajador independiente equivale a la suma de los porcentajes de cotizacin
del trabajador y el empleador en ocho pases (Bolivia, Colombia, Ecuador, Honduras, Nicaragua,
Panam, Per y Venezuela). En tres de esos pases el trabajador asalariado no cotiza, por lo que el
independiente cotiza el porcentaje asignado slo al patrono, en los pases donde el asalariado cotiza, el
porcentaje del independiente es 3-4 veces mayor (17 veces mayor en Panam), lo cual es el principal
obstculo para su cobertura. Hay dos excepciones solidarias: en Costa Rica el independiente tiene una
banda de cotizacin, la inferior es menor que la del asalariado, y el Estado aporta un subsidio que
disminuye con el ingreso; en la Repblica Dominicana la cotizacin es igual para los dos trabajadores y
el Estado subsidiar el equivalente de la cotizacin del empleador en el rgimen contributivo-
subsidiado. En Colombia hay una cotizacin de solidaridad (1%) que pagan los asegurados de alto
ingreso en el rgimen contributivo y se transfiere al rgimen subsidiado; en Ecuador el seguro social
campesino se financia con la transferencia de una cotizacin de 1% sobre la nmina salarial de los
asegurados; en Per el asegurado que se cambia a una prepaga slo puede traspasarle 25% de la
cotizacin y el restante 75% se queda en el seguro social. Por el contrario, en Chile el asegurado en el
subsector pblico-seguro social que se pasa al privado se lleva por completo su cotizacin.
En mayora de los pases el seguro social recauda sus cotizaciones para el programa de salud o
enfermedad-maternidad, no obstante, en al menos seis pases (Bolivia, Chile, El Salvador, Nicaragua,
Colombia y Per) el empleador retiene las cotizaciones (para salud, pensiones, etc.) y las transfiere
directamente a las diversas administradoras o proveedoras, por ejemplo, en Chile a FONASA, las
ISAPRES y las administradoras de pensiones (AFPs), lo cual es un problema engorroso y costoso para
las empresas pequeas y algunas medianas. Los trabajadores independientes o facultativos individuales
aportan sus cotizaciones directamente al seguro social o entidad proveedora; en algunos pases (Costa
Rica, Mxico, Per) las cooperativas o asociaciones o sindicatos de independientes o campesinos u
otros trabajadores sin empleador son los agentes recaudadores.
En cinco pases hay fondos pblicos solidarios o de compensacin pero con distinto mbito de
aplicacin, funciones y solidaridad: en Colombia (FOSYGA) se aplica a todo el sistema y es
financiador y compensador solidario, asigna un per cpita a las aseguradoras, las que generan
excedentes deben devolverlos al fondo y las que tengan dficit son cubiertos por el fondo; en Chile
(FONASA) financia slo el subsector pblico-seguro social y tiene una funcin solidaria, asigna
subsidios totales a los pobres y decrecientes segn aumenta el ingreso de sus afiliados, un nuevo fondo
240
de compensacin entre las ISAPRES intenta reducir discriminacin por riesgo de edad y gnero; en
Argentina (FSR) inicialmente compensaba desigualdades entre regiones pero ahora se dedica a
garantizar que el paquete bsico se recibe por los asegurados y sus familiares; en Brasil (FAEC) intenta
reducir desigualdades regionales financiando las atenciones de alta complejidad, y en Uruguay (FNR)
tambin financia las acciones de alta complejidad a toda la poblacin y tiene una funcin
compensadora entre grupos de ingreso. El fondo solidario de Bolivia (FSN) tiene mbito nacional
pero slo provee recursos adicionales para financiar el paquete bsico (SUMI) a aquellos municipios
cuyos recursos son insuficientes, de manera que no es realmente un fondo de compensacin. La ley an
no ejecutada de la Repblica Dominicana crea una Tesorera de Seguridad Social que recaudar
cotizaciones y aportes fiscales y asignar recursos a la proveedora pblica y a las privadas.
En al menos 12 pases se cargan cuotas de uso a los usuarios del subsector pblico, slo tres
pases no las cargan (Chile, Cuba y Per, no hay informacin de Colombia, Hait y Panam). En
varios pases se cobran las cuotas contra la ley (Argentina, Bolivia, El Salvador) o de manera
informal contra la ley (Brasil, Costa Rica, Cuba). En varios pases se exime a los pobres del pago de
las cuotas y stas se cargan segn el ingreso (Mxico, Uruguay) en otros se fija un tope en relacin
al costo de los servicios (Repblica Dominicana). En los pases donde no se exime a los pobres y
grupos de bajo ingreso, las cuotas tienen un fuerte impacto regresivo y constituyen una fuerte
barrera para el acceso a los servicios pblicos (Ecuador, Paraguay). Sigue el anlisis detallado de
los pases.
Argentina. Los porcentajes de cotizacin cargados por las OS nacionales se han
uniformado: el trabajador asalariado cotiza 3% por su cobertura, ms 1,5% adicional por cada
dependiente cubierto y 3% para la OS de jubilados y pensionados; el empleador cotiza 6% por sus
trabajadores y 2% a la OS de jubilados y pensionados, para un total mnimo de 14%, y el
pensionado cotiza 2% de su pensin (aparentemente, la doble cotizacin que antes tena 17% de la
poblacin ha sido eliminada).198 De estas cotizaciones se descuenta entre 10% y 20% (segn el
salario y con diferentes valores en las OS sindicales y de personal de direccin) para el Fondo
Solidario de Redistribucin (FSR). Las cotizaciones de las OS provinciales varan de manera
notable: 3% a 5% el trabajador, 4% a 9% el empleador, y 1% a 6,4% el pensionado, para un total de
10% a 15,4%; no hay descuento para el FSR pues no los cubre. La Superintendencia es financiada
con un aporte mximo de 3% de los recursos del FSR. La cotizacin de los trabajadores
independientes (autnomos monotributistas) y los servidores domsticos para las OS es una suma
fija mensual (alrededor de US$7) por el afiliado y otro tanto para el conjunto de los familiares
dependientes, lo que les da acceso al paquete bsico pero no financia ste, adems es una suma fija
independientemente del ingreso, de manera que pagan lo mismo si perciben menos de US$4,000 o
ms de US$24,000; tambin pagan 5% de su ingreso presunto para la OS de jubilados y
pensionados. El Tesoro nacional tambin hace transferencias a las OS nacionales, mientras que los
gobiernos provinciales hacen transferencias a sus OS. Los asegurados en OS que tienen convenios
con las EMP deben hacer copagos mensuales que varan entre US$18 y US$68 para los trabajadores
y entre US$34 y ms de US$200 para los familiares dependientes; los copagos aumentaron 13%
entre 2001 y 2004, forzando a muchos trabajadores a regresar a las OS de origen. Adems, un
estudio de 88 OS en 2004 demostr que entre 33% y 55% de los afiliados a estos planes no cumple
con sus aportes al FSR (Torres 2004; SSS 2005). Los servicios pblicos de salud de las provincias
se financian en su mayora con recursos provenientes de la coparticipacin federal as como lo
suyos propios; los municipios reciben transferencias de la Nacin y de las provincias, a ms de sus
propios recursos.
198
La OS de jubilados y pensionados se financia en 70% con las transferencias de trabajadores activos y
empleadores, y en 30% con las cotizaciones de los propios pasivos; sus afiliados no pertenecen al FSR
(Torres 2004).
241
Bolivia. El seguro social se financia con una cotizacin de 10% sobre la nmina pagada por
los empleadores (los trabajadores no contribuyen) y 3% de sus pensiones por los jubilados y
pensionados. El subsector pblico se financia en parte por el presupuesto estatal, pero tambin
contribuyen los municipios (Guerrero 2000). Una fuente importante de financiamiento es la ayuda
externa que en parte se canaliza a travs de ONGs, as como para programas focalizados en los
grupos ms vulnerables (Tavares 1999). La distribucin del financiamiento de todo el sector por
fuente circa 2000 era: 44,8% del subsector privado, 32,1% de los hogares, 16,9% del gobierno y
6,2% de cooperacin externa (OPS 2002c). Desde 2003 el Seguro Universal Materno Infantil
(SUMI) se financia con 10% de las transferencias del gobierno central a los municipios que se
depositan en una cuenta ad hoc y se distribuyen en base a un per capita (fondos de coparticipacin);
los municipios utilizan esta cuenta para reembolsar los servicios provistos por entidades pblicas,
seguros sociales y privadas (NGOs, iglesias y proveedores con nimo de lucro). Adems, el Fondo
Solidario Nacional (FSN) tambin creado en 2003 recibe 10% de la Cuenta del Dilogo Nacional
establecida con recursos de la reduccin de la deuda externa; cuando los recursos de la cuenta
municipal son insuficientes para satisfacer la demanda de servicios, los municipios pueden acudir al
FSN para obtener recursos adicionales, los cuales no se distribuyen a todos los municipios en base a
un per capita. Problemas apuntados son: incentivos limitados para contener los costos, riesgo de uso
ineficiente de los recursos y desigualdades en su distribucin, incertidumbre sobre si los recursos
transferidos por el gobierno y el FSN sern suficientes para financiar el SUMI y sus prestaciones
adicionales, y necesidad de estudios de costos y monitoreo cuidadoso (Banco Mundial 2004)
Brasil. La constitucin de 1988 estableci que al menos 30% del presupuesto de la
seguridad social (un porcentaje de la nmina dedicada a financiar salud, pensiones y asistencia
social) fuese asignado a la salud, pero el mandato nunca se implement, ms tarde se introdujeron
nuevos tributos para el financiamiento de la salud. Las cotizaciones sobre salarios pagadas por
empleadores y trabajadores, constituan la fuente principal de ingresos hasta 1993 en que fueron
asignadas slo para pensiones. Despus las fuentes principales han sido las contribuciones
sociales: al aporte sobre la facturacin bruta de las empresas (COFINS), el impuesto social a la
ganancia neta de empresas comerciales, industriales y bancarias (CSLL), el impuesto sobre las
transacciones financieras (CPMF; iniciado en 1996 como provisional y prorrogado en 2001,
contina hoy); tambin los recursos ordinarios de los presupuestos.199 En 2003 la distribucin de los
ingresos fue: 32,4% CPMF, 27,4% CSLL, 21,1% COFINS, 13,1% recursos ordinarios y 6% otros.
Los servicios propios de las fuerzas armadas reciben un fuerte subsidio del presupuesto, y los
funcionarios pblicos reciben un per cpita mensual del gobierno para financiar totalmente su
aseguramiento privado (Piola 2005). Las fuentes financieras de los estados son los impuestos y
transferencias federales, pero la transferencia mayor se hace a los municipios. La participacin de la
salud en los ingresos del sector pblico se mantuvo alrededor de 11,8% entre 1990 y 1999, pero la
participacin del gobierno federal disminuy de 15,4% a 10,2%, mientras que la de los estados
aument de 5,3% a 8,5% y la de los municipios creci de 10,4% a 15,9% (Medici 2002a). Una
enmienda constitucional de 2000 fij proporciones que se incrementan gradualmente hasta 2004 en
los gastos mnimos de salud en relacin con los ingresos propios de los estados (hasta 12%) y
municipios (hasta 15%) a los efectos de cumplir sus funciones descentralizadas; el gobierno federal
debi aumentar su gasto de 1999 ajustado cada ao con el crecimiento del PIB, pero es debatible si
realmente ocurri ese incremento o no. En los tres niveles todos los ingresos y desembolsos se
hacen a travs del Fundo Nacional de Sade (FNS) y los fondos estatales y municipales. El FNS
hace transferencias a los fondos de los estados y municipios, incluyendo un tercio del
financiamiento de los gastos del Programa de Salud de la Familia (a los municipios) que varan de
199
Los recursos del Fondo de Estabilizacin Fiscal (FEF), separados en 1995-1999, desde 2000 se incluyen
en los recursos ordinarios; los prstamos del Fondo de Amparo al Trabajador ya no son fuentes de
financiamiento; y el Fondo de Combate y Erradicacin de la Pobreza tuvo importancia en 2001-2002 pero
luego se ha dedicado por completo a la Bolsa de Alimentacin (Piola 2005).
242
acuerdo con la cobertura de la poblacin (de US$9,000 por 5% cubierto a US$18,000 por ms de
70% cubierto); el PSF tambin se financia con aportes estatales y municipales. Pero las
transferencias federales requieren una fuerte supervisin, auditora y evaluacin a fin de asegurar
resultados adecuados (Barros 2002; Medici 2002a; Biasoto 2004a, 2004b; Coelho y Moreno 2004).
Colombia. El rgimen contributivo se financia principalmente con la cotizacin sobre el
salario de los trabajadores dependientes o asalariados, la cual se uniform e increment de 7% a
12% (8% est a cargo del empleador y 4% del trabajador200); 1% de la cotizacin total se transfiere
en solidaridad al rgimen subsidiado; la cotizacin es en funcin de la capacidad de pago del
afiliado independientemente de su riesgo de salud. Los trabajadores independientes que ganan ms
de dos salarios mnimos deben cotizar 12%, lo cual es una carga desproporcionada comparada con
la de los asalariados que slo cotizan 4%. En 2000 la cotizacin promedio anual en las EPS
privadas equivala a 2,1 salarios mnimos, en las EPS pblicas 1,9 salarios mnimos (pero 4 salarios
mnimos en Caprecom) y el promedio general eran dos salarios mnimos, la base que se utiliza para
la cotizacin de los trabajadores independientes. La otra fuente principal de financiamiento del
rgimen contributivo son las transferencias del fondo de compensacin de FOSYGA (ver abajo). El
rgimen subsidiado tiene diversas fuentes de financiamiento: 1% de la cotizacin de solidaridad;
5% a 10% de las recaudaciones de las cajas de compensacin familiar; 25% de la participacin de
los municipios en los ingresos de la nacin; el llamado situado fiscal que es el 20% de las
transferencias fiscales de la nacin a los departamentos; contribuciones adicionales voluntarias de
municipios y departamentos; parte de los royalties de petrleo, de los ingresos por lotera y de los
impuestos a ganancias por juego, y los recursos transferidos por la cuenta de solidaridad de
FOSYGA (ver a continuacin). El FOSYGA recibe todos los recursos y funciona de la forma
siguiente: las aseguradoras (EPS y ARS) reciben del mismo una unidad per capita (UPC) por cada
afiliado, ajustada por edad, gnero y localidad; en 2004 era de US$150 anual en el rgimen
contributivo y US$83 en el rgimen subsidiado AISS 2004), porque el POS del contributivo es
superior al POSS del subsidiado; las dos UPC deberan gradualmente acercarse hasta que se
igualasen en 2001 (cuando el POS y el POSS tambin seran iguales), pero desde 1999 la brecha se
ampli porque la UPC del subsidiado ni siquiera se ajust a la inflacin por lo que disminuy en
trminos reales. El exceso de la UPC sobre el costo del POS debe ser transferido por las
aseguradoras al FOSYGA para financiar a las aseguradoras con dficit porque no pueden financiar
el POS con la UPC asignada (Mlaga y otros 2000; Felizzola 2002; Martnez y otros 2003; OPS
2005a). Las fuentes utilizadas para cubrir los costos de salud en 2003 eran como sigue: los recursos
propios an constituan el 55% del total, las entidades de seguridad social en las cuales estaban los
afiliados el 42%, la secretara de salud o alcalda el 4%, y otras fuentes el 16%; las proporciones
rurales de financiamiento por recursos propios eran mayores que las urbanas (56,9% versus 54,6%),
mientras que lo opuesto ocurra con las entidades de seguridad social (34,4% versus 44,6%) (Salud
Colombia 2003, No 73). A fines de 2004 haba cuatro proyectos de ley en discusin para reformar el
sistema y sus finanzas; el del gobierno propone redistribuir las fuentes actuales de financiamiento,
de hecho creando un nuevo rgimen subsidiado, establecer un nuevo plan colectivo de salud que
sustituya al actual, aumentar los recursos y crear formas distintas de subsidios (AISS 2005).
Costa Rica. El trabajador asalariado cotiza 5,5% al programa de enfermedad-maternidad
del seguro social (CCSS), el empleador 9,25% y el Estado 0,25% (el total de 15% es el ms alto en
la regin). El trabajador independiente afiliado voluntariamente cotiza 4,75% a 7,75% (segn
categoras ocupacionales) y el Estado aporta 1,25% a 3,25% (0,25% como aporte general y entre
1% y 3% en substitucin por la cotizacin patronal, segn el ingreso y calificacin del
200
Antes de la reforma haba doble cotizacin entre grupos de ingreso medio-alto y medio que tenan
cobertura adicional a la del seguro social. La doble cotizacin no ha sido eliminada, especialmente para
grupos de alto ingreso que no estn satisfechos con el POS y compran paquetes adicionales a las
aseguradoras (Yepes 2000; Castao y otros 2001).
243
independiente); este aporte es nico en la regin salvo en la Repblica Dominicana cuando el

rgimen contributivo-subsidiado comience a funcionar. Los otros afiliados voluntarios no
remunerados cotizan 5,75% a 13,75% y el Estado 2,25% a 3,75%. Los pensionados cotizan 5% de
su pensin, el Estado aporta 0,25% y 8,75% proviene del fondo de pensiones. El Estado adems
aporta 14% del ingreso de referencia de los trabajadores independientes (a travs del programa de
asistencia DESAF), para financiar la atencin de los indigentes en la CCSS (Martnez y Mesa-Lago
2003). El ingreso por cotizaciones constituy 87% del total en 2001, el resto provino de las
transferencias del Estado y una pequea parte del inters de los bonos con los que el Estado
financi la deuda acumulada por el incumplimiento de sus obligaciones en el pasado. Aunque
legalmente no hay copagos, en la prctica se ha visto que hay copagos informales a travs del
biombo (ver seccin B-1). Las reas de salud reciben un per cpita que deber estar ajustado al
uso de servicios segn tasa de mortalidad infantil, sexo y estructura de edades de los usuarios,
mientras que los hospitales son pagados de acuerdo con una unidad homognea de produccin
hospitalaria (UPH) conectada con la estancia hospitalaria, avanzando luego a otras formas ms
complejas como case mix o GRD (Sojo 2001a). El ministerio se financia fundamentalmente con
asignaciones del presupuesto nacional. La ayuda externa para la reforma de la salud ha sido
cuantiosa: US$171 millones entre 1992 y 2001 pero reducida significativamente despus. Hay muy
pocos seguros privados prepaga que cobran primas; las proveedoras privadas se financian con pago
directo por los usuarios o pagos per capita de la CCSS negociados para la atencin a los asegurados
(Programa Estado 2002; La Forgia 2005). Los altos precios de los servicios privados han sido
criticados por los usuarios, la Defensora de los Habitantes y la Contralora General (OPS 2005a).
Cuba. La atencin de salud es gratuita; todos los gastos de salud son financiados por el
presupuesto del Estado (salvo algunas excepciones como medicinas para los no hospitalizados que
son pagados de bolsillo). No hay cotizacin de los trabajadores o las empresas o los jubilados y
pensionados, ni tampoco copagos, dichas cotizaciones y copagos no se contemplan en el futuro
(OPS 2005a). Un problema serio es la reduccin del financiamiento en divisas para compras en el
exterior que descendi de US$227 millones en 1989 a US$68 millones en 1993; aunque se informa
de un incremento desde 1994 no se ha dado una cifra (Bentez 2003).
Chile. La reforma uniform la cotizacin del trabajador y la aument de 4% de su salario o
ingreso en 1981 a 7% en 1986 y no haba cambiado hasta mediados de 2005; hay un tope salarial
para dicha cotizacin. El empleador no cotiza201, y el trabajador independiente y el jubilado pagan
una cotizacin igual al trabajador asalariado o dependiente (el programa especial para las fuerzas
armadas es o bien totalmente financiado por el Estado o recibe subsidios cuantiosos de ste).202 La
cotizacin del trabajador dependiente es descontada por el empleador y transferida a FONASA o a
la ISAPRE cuando as lo solicita el trabajador; el independiente paga su cotizacin directamente.
No obstante el tope salarial a la cotizacin obligatoria, el precio o prima del contrato firmado por el
trabajador con las ISAPRES no tiene lmite legal y hasta 2005 stas tenan libertad de aumentar las
primas anuales por encima de dicho tope (Bitrn y Almarza 1997). Adems, mientras FONASA no
discrimina en su cotizacin por riesgo, las ISAPRES si lo hacen, de forma que la prima aumenta
con el riesgo. La creacin del sistema previsional privado de salud y la eliminacin de los aportes
patronales a la salud fueron determinantes en el dramtico incremento de la brecha de recursos para
el financiamiento de la salud pblica y privada (MINSAL 2004). A partir de 2004 la prima
201
Los empleadores cotizan voluntariamente y generaron 2,6% del ingreso de las ISAPRES en 2002 (SI
2004). No se reportan cotizaciones de los empleadores al sistema pblico (FONASA 2004).
202
Antes de la reforma haba varias formas de financiamiento: el SNS (obreros, independientes e indigentes)
por aportes fiscales (61% de los ingresos), cotizaciones de empleadores y trabajadores (26%; los
trabajadores agrcolas y del servicio domstico pagaban cotizaciones muy bajas), y pagos de bolsillo de
los que tenan derecho a libre eleccin de un mdico privado; el SERMENA (empleados) por
cotizaciones de empleadores y empleados (67%) y pagos de bolsillo (30%); y el programa de las fuerzas
armadas y polica principalmente por el fisco, lo cual no haba cambiado a mediados de 2005.
244
universal que financia el paquete mnimo de prestaciones introducidos por las leyes de ese ao, se
fija por el Estado y no puede cambiarse sino despus de tres aos (Ley 19,966 2004). Adems la ley
de 2005, regula las alzas de precio por las ISAPRES estableciendo al reajuste anual un mximo
determinado por una banda de precios (-30% y +30%) respecto al promedio de las variaciones de
precios de los planes de las ISAPRES (Ley 20,015 2005).
El Estado financia casi totalmente los bienes pblicos de salud y la cobertura de los pobres
y otorga subsidios en proporcin inversa a la capacidad de pago del resto de los afiliados
reduciendo dicho subsidio segn aumenta el ingreso, a ese efecto los beneficiarios se dividen en
cuatro grupos de ingreso: (A) pobres o indigentes (36,6% del total en 2003, no pagan, slo tienen
acceso al sistema pblico y la atencin es gratuita); (B) ingresos inferiores a 1 salario mnimo
(32,3% del total, pagan la cotizacin, la atencin es gratuita en el sistema pblico y tienen libre
eleccin con un copago); (C) ingresos superiores a 1 salario mnimo pero inferiores a 1,45 salarios
mnimos (17,7% del total, pagan la cotizacin ms un copago de 10% por la atencin en el sistema
pblico y tienen libre eleccin con un copago), y (D) ingresos superiores a 1,45 salarios mnimos
(13,4% del total, pagan la cotizacin ms un copago de 20% por la atencin en el sistema pblico y
tienen libre eleccin con un copago)203 (FONASA 2004; Inostroza 2005a). Hay personas que no son
beneficiarios de FONASA pero usan sus servicios, deberan pagar enteramente por estos pero no
siempre lo hacen (Bitrn y otros 2000). En 2002 las ISAPRES se financiaban en 97% con las
cotizaciones y copagos, ms 3% de contribuciones voluntarias de empleadores, pero en 1995
reciban 4,7% de subsidios fiscales, despus eliminados (Bitrn y Almarza 1997; SI 2004). En
FONASA, la participacin del aporte fiscal en el financiamiento creci de 41% en 1990 a 51% en
2002, mientras que la participacin de las cotizaciones disminuy de 45% a 35%, los copagos se
estancaron en el 8% y los otros ingresos en alrededor del 6% (FONASA 2004). Entre 1981 y 1997,
se duplic la razn de las cotizaciones ms copagos hechos a las ISAPRES en relacin con las
cotizaciones hechas a FONASA (Barrientos 2000). La reforma ha forzado al sistema pblico a
continuar financiando al 68% de la poblacin que es la de mayor riesgo pero con menos recursos
que el sistema privado que cubre slo el 18% de la poblacin (Titelman 2000).
Las propuestas chilenas de reforma debatidas en 2002-2003 incluan un Fondo Solidario con
recursos fiscales para financiar las cotizaciones de indigentes a FONASA, a fin de desvincular el
acceso y costo de los seguros de la capacidad de pago de las personas y su riesgo individual, a ms de
materializar la solidaridad (Mensaje... 2002). Otra propuesta creaba un Fondo de Compensacin
para financiar la atencin y el subsidio de maternidad (a los afiliados en FONASA y las ISAPRES) y
compensar a las aseguradoras por el costo de estos beneficios, lo cual mejora la solidaridad si bien los
dos sistemas continuaran separados, sin transferencias entre ellos, ni tocara las cotizaciones
asignadas a cada uno; a ms de un descuento de 0.6 puntos de la cotizacin del 7% asignada al
subsidio de maternidad, el Fondo recibira copagos para los grupos de ingreso C y D, y recursos
fiscales (Gmez 2003; Sojo 2003). Estas dos propuestas no fueron aprobadas debido a la oposicin de
las ISAPRES, el Colegio Mdico de Chile y los partidos polticos conservadores, por lo que el
gobierno tuvo que ceder a fin de llegar a un compromiso factible (Borzutzky 2006). En su lugar, la
Ley de 2005 cre un Fondo de Compensacin Interisapres (FCI) con el fin de reducir la actual
discriminacin por riesgo basada en gnero y edad, introduciendo un mecanismo de solidaridad
colectiva respecto a las prestaciones bsicas de GES, adems hace obligatoria la inclusin de la
atencin de parto en el paquete mnimo que deben ofrecer las ISAPRES Todos los asegurados
pagarn la prima universal que financia GES pero recibirn prestaciones de acuerdo con su riesgo, de
forma que el costo no aumente para las mujeres en edad frtil y el adulto mayor. El FCI compensar
203
Aquellos que no pueden sufragar el copago dentro del sistema pblico tienen acceso a un crdito y, de
acuerdo con la constitucin, el Estado nunca puede negar la atencin. FONASA otorga un bono para la
atencin en el sector privado cuando se usa la libre eleccin, con tres niveles que dependen de la calidad
del profesional y el establecimiento.
245
entre s a las ISAPRES abiertas por la diferencia entre la prima universal y la prima ajustada por
riesgos que corresponda; la Superintendencia de Salud determinar los montos de compensacin para
cada ISAPRE, lo cual permitir en el tiempo homogeneizar los riesgos de salud en las ISAPRES
(Inostroza 2005a, 2005b; Ley 20,015 2005).204 Las ISAPRES tienen libertad para fijar los copagos o
primas y aumentarlos cuando se renuevan los contratos de los cautivos (tercera edad y/o afectados
por enfermedades crnicas o catastrficas) y hay una enorme diferencia entre dichos copagos. A partir
de 1996 la Superintendencia de ISAPRES fij un ndice de precios as como tasas mximas para los
planes de cautivos y la ley de 2005 limita el alza de primas anuales de las ISAPRES fijando una banda
de precios (Sojo 2003; Garca y Niklander 2005; Ley 20,015 2005).
Ecuador. Los trabajadores asalariados no cotizan al programa de enfermedad-maternidad
del seguro social que desde 2003 se financia con una cotizacin de 4,71% de los empleadores. Los
trabajadores independientes y otros de afiliacin voluntaria cotizan 4,71% de un ingreso presunto
que se calcula en relacin al salario mnimo (ms 0,8% para los gastos de administracin de todos
los programas), los trabajadores azucareros temporales cotizan 8,25% y los servidores domsticos
aportan US$8.81 mensual, estos aportes tan pesados contrastan con la falta de cotizacin de los
asalariados, lo cual explica en gran medida la baja cobertura de los referidos tres grupos de
trabajadores. Los pensionados por vejez e invalidez no cotizan pero las pensionadas por viudez
cotizan 4,7% de su pensin (IESS 2005). De acuerdo con la ley de reforma de 2001, el Estado debe
financiar la atencin de los pensionados y el IESS debe otorgarla an si el gobierno no la paga;
tambin el gobierno debe aportar a un seguro colectivo para financiar la atencin de pensionados
hurfanos, jefas de hogar y campesinos, pero el Estado usualmente no ha cumplido con sus
obligaciones y adeuda una suma enorme al IESS (LSS 2001). Antes de la ley de reforma, el seguro
campesino (SSC) se financiaba con la transferencia de una cotizacin de 1% al IESS sobre la
nmina salarial, dividida en partes iguales entre el trabajador, el empleador y el Estado, as como un
aporte nominal de 1% del salario mnimo agrcola por los jefes de familia cubiertos. Los programas
de las fuerzas armadas y polica se financian con cargo al presupuesto pblico y la venta de
servicios a los no afiliados. El ministerio se financia con asignaciones del presupuesto y cuotas de
uso, la ley del sistema nacional de salud de 2002 estipula que el plan bsico estar a cargo de fondos
pblicos y que el Estado crear fondos especficos para atender a las enfermedades catastrficas; la
Beneficencia de Guayaquil recibe transferencias considerables de la lotera nacional y un pequeo
aporte del presupuesto estatal; la Lucha contra el Cncer recibe parte del impuesto sobre
transacciones financieras as como un aporte fiscal directo. El subsector privado cobra por sus
servicios y las pocas compaas prepaga cargan una prima (LOSNS 2002; OPS 2005a).
El Salvador. Los trabajadores asalariados cotizan 3% al programa de enfermedad-
maternidad del seguro social (ISSS), los empleadores 7,5% (hay tope al salario imponible para la
cotizacin) y el Estado debe aportar una suma fija; los pensionados cotizan 7,8% de su pensin. El
subsector pblico se financiaba en 1998: 80% por asignacin presupuestaria, 8% por ingresos
propios (cuotas de uso) y 12% de ayuda externa (OPS 2005a). Los SIBASI locales se financian
principalmente por el ministerio (el 63% del presupuesto de 2003 se asign a hospitales para
impulsar y fortalecer los SIBASI, una de las tres prioridades del subsector; Repblica 2002); la
segunda fuente son las cuotas voluntarias de los usuarios (que tomaron 2-4% del ingreso familiar en
5 SIBASI; APSAL 2002) y la tercera la ayuda internacional; en 2001 las respectivas proporciones
204
Las ISAPRES se opusieron a la ley argumentando que el FCS discriminara contra familias numerosas y
hombres jvenes, y que subsidiara a un grupo de mujeres y adultos mayores que tiene alto ingreso. La
Asociacin de ISAPRES apoyaba la ley siempre que el FCS comenzase a operar cuando la prima
universal para GES representase 30% de su costo promedio, frente a un 15% establecido en la ley (Garca
2005). La ley fue finalmente aprobada en mayo de 2005 con algunos cambios respecto al proyecto
original.
246
eran: 92%, 7,8% y 0,2% (MSPAS/GTZ 2002). El subsector privado se financia por primas a los
seguros y pagos directos por el uso de servicios.
Guatemala. Los trabajadores asalariados cotizan 2% de sus salarios al programa de
enfermedad-maternidad del seguro social (IGSS) y los empleadores 4%; el Estado debe por ley
aportar 3% de la nmina salarial, pero nunca ha cumplido con esa obligacin. Los funcionarios
pblicos y los jubilados y pensionados del Estado reciben atencin del IGSS pero no cotizan al
mismo (Mesa-Lago y otros 1997a; Durn y Cercone 2001). El paquete bsico se financia por los
municipios con recursos de asignacin especfica de la coparticipacin tributaria que reciben del
Estado; el paquete tiene un costo prefijado por usuario y la asignacin de recursos se hace por
capitacin. Al inicio del programa falt una partida presuipuestaria inicial, y posteriorente se
redujeron los recursos asignados por el Estado para incrementar la cobertura; el costo del paquete
no fue ajustado a la inflacin en 1997-2002; el Estado ha demorado los pagos a las ONGs
proveedoras creando problemas a stas para comprar insumos clave como medicinas (Sojo 2003; La
Forgia 2005; OPS 2005a).
Hait. El seguro social carece de importancia y se desconocen las cotizaciones. El subsector
pblico se financia con el presupuesto (pobre e ineficientemente utilizado) y la considerable
cooperacin internacional que tambin se canaliza a travs de ONGs. El paquete bsico se
financiar por un per cpita de US$10 anuales entregado a los proveedores que tengan contratos con
el ministerio (BID 2003). No hay seguros o planes privados. La ayuda externa se suspendi despus
del golpe de estado de 1991, al que sigui un embargo internacional; despus de 1994 se restaur la
ayuda externa pero la crisis poltica de 2000 provoc una nueva suspensin. En 2004, 26 agencias
multilaterales y bilaterales, entre ellas las Naciones Unidas, el Banco Mundial, el BID y la
Comisin Europea, firmaron un marco de cooperacin para 2004-2006 (ICF) a fin de canalizar la
ayuda externa, una de cuyas prioridades es la salud (Republic 2004).
Honduras. Los trabajadores asalariados cotizan 2,5% de sus salarios al seguro social
(IHSS), los empleadores 5% y el Estado 0,5% pero no cumple esta obligacin; los asegurados
voluntarios (independientes, etc.) cotizan 7,5%; no hay informacin sobre aportes de los
pensionados ni si se requieren copagos. Los topes de cotizacin sobre el salario imponible del
seguro social estuvieron congelados por muchos aos pero a partir de 2001 se han incrementado; el
22% de las personas que tienen aseguramiento privado tambin cotiza al IHSS. Los SILOSS se
financian con cuotas absolutas fijas a los tres niveles de atencin, de espalda a los objetivos de
programas basados en gestin de riesgos, costo-efectividad y satisfaccin del usuario (Durn 2003).
El financiamiento del subsector pblico en 1998 fue: 62% de asignacin presupuestaria, 37% del
aporte externo y slo 1% de cuotas de uso (OPS 2005a).
Mxico. Hay cotizaciones diversas en los seguros sociales: (a) en IMSS la reforma de 1997
redujo la cotizacin del trabajador, aument la del Estado y disminuy la del empleador, aunque sta se
incrementa gradualmente hasta 2007; las cotizacin total actual es 12,4% distribuida: 7,5% por el
empleador, 4,2% por el Estado y 0,7% por el trabajador;205 hay cotizaciones adicionales para financiar
las prestaciones monetarias de salud (1%) y la atencin de los pensionados (1,5%) que se pagan por
trabajadores, empleadores y Estado; la cotizacin del seguro de salud para la familia (SSF) es 22,4% del
salario mnimo del distrito federal (smdf) pagada por el trabajador ms 16,8% del smdf por cada familiar
adicional con un aporte del gobierno federal; (b) el programa IMSS- Oportunidades se financia
205
El empleador y el Estado cada uno comenz pagando 13,9% del salario mnimo del distrito federal
indizado al IPC (smdf), elevndose gradualmente dicha cotizacin hasta 20,4% entre 1997 y 2007; el
asegurado con menos de 3 smdf no paga, sobre el excedente hay una cotizacin decreciente de 8% a 1,5%
entre 1997 y 2007 (75% es pagada por el empleador y 25% por el trabajador). En 1997 se intent
introducir en el IMSS la opcin que el asegurado pudiese elegir un proveedor externo, subrogante del
IMSS, y traspasarle su cotizacin total o parcialmente, pero hubo fuerte oposicin y no tuvo xito
(Brachet-Mrquez 2001).
247
totalmente con trasferencias federales, el IMSS lo administra y las comunidades aportan trabajo; (c) en
ISSSTE el empleador (gobierno federal o estados) cotiza 6,75% y el empleado 2,75%, los servicios a los
pensionados se financian por aportes (basados en el monto de la pensin) por el ISSSTE y el Estado,
ste tambin cubre cualquier dficit resultante; (d) el programa de los petroleros es financiando
totalmente por el empleador (PEMEX) y el de las fuerzas armadas totalmente por el Estado. Los
empleadores deben retener las cotizaciones de sus trabajadores (cuando procede) y transferirlas con las
suyas propias a la entidad aseguradora correspondiente; en IMSS las cooperativas y asociaciones de
trabajadores independientes se encargan de recaudar la cotizacin de sus miembros. Los seguros sociales
no cargan cuotas de uso (Dvila y Guijarro 2000; Brachet-Mrquez 2001; AISS 2003b; IMSS 2005a). El
ministerio federal (SSA) se financia por el gobierno federal; los estados con transferencias federales
(depositadas desde 1998 en el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud: FASSA) y sus
propios recursos; el cofinanciamiento despliega enormes diferencias entre los estados, los cuales en
teora deben aportar 30% pero algunos dependen casi 100% de las transferencias federales (Arredondo
2005). El seguro popular de salud (SPS) se financia con transferencias frescas del gobierno federal a los
estados que comenzaron en 2004, basadas en la capacidad socioeconmica de aquellos y un per cpita
por familia, as como aportes de los estados y cuotas de los beneficiarios, pero 94% de estos est exento
porque se encuentran en los dos quintiles de ingreso ms pobre, el restante 6% aporta la cuota segn su
nivel socioeconmico (el rango de la cuota entre los estados vari entre US$0,03 y US$7,70 por
familia). La ley dispone la creacin de un fondo con 8% de los ingresos anuales para cubrir
enfermedades de alto costo (que parece ser insuficiente para su objetivo, contrastado con 78% del gasto
dedicado al paquete), y un fondo interestatal de compensacin con 3% del ingreso. En 2004 la
distribucin del financiamiento era 68% por el gobierno federal (39% fondos frescos y 29% fondos que
ya reciban los estados), 29% por los estados (con gran diversidad entre ellos) y 3% por los beneficiarios;
el costo del SPS se estim en US$625 anuales por familia, pero el autor ha calculado US$269 basado en
el promedio para todas las familias y el cambio del peso en 2004. Un fuerte golpe al SPS fue el rechazo
por el congreso de la reforma fiscal a fines de 2003, la cual se proyectaba aportara cuantiosos fondos
federales para el SPS; al inicio de 2004 el ministro de salud declar que las metas de cobertura no
podran ser cumplidas debido a un corte de 40% de los fondos proyectados (Nigenda 2004; distribucin
del financiamiento estimada por el autor; ver seccin F- 5).
Nicaragua. Los trabajadores asalariados cotizan 2,25% de sus salarios (con un tope) al
seguro social (INSS), los empleadores 6% y el Estado 0,25%; los asegurados voluntarios
(independientes, etc.) cotizan 8,25% y el Estado aporta 0,25%; los pensionados no estn
generalmente cubiertos y, por tanto, no cotizan; no se exige copago a los asegurados en las EMP.206
El subsector pblico se financia con asignaciones del presupuesto estatal que disminuyeron de
46,8% a 28,8% entre 1995 y 2001, aportes externos que declinaron de 19,2% a 7,7% y pagos
privados (principalmente de hogares) que aumentaron de 34% a 63,5% (Rossman y Valladares
2003).207 Con el aporte externo se cre en 1999 un Fondo Social Suplementario para combatir la
pobreza y amortiguar el impacto del ajuste estructural en los grupos vulnerables, que incluye un
componente de salud, principalmente nutricin; el FSS estaba an en operacin en 2004 (OPS
2005a), pero la reduccin proporcional y absoluta de dicho aporte tiene que haber afectado dicho
fondo y sus servicios. Hay subsidios cruzados del subsector pblico a los asegurados del INSS
porque estos usan servicios del ministerio en atenciones o patologas no cubiertas por las EMP,
mientras que el ministerio tambin tiene subsidios internos debido a su estructura diferenciada de
servicios y pagos. Las EMP se financian con un per capita mensual que les abona el INSS y que
206
Es interesante que un estudio dirigido en parte a los trabajadores comenta que la falta de copago
contribuye a incentivar la demanda al eliminar la responsabilidad del usuario en el costo de los servicios
(Rossman y Valladares 2003).
207
Un distribucin porcentual diferente entre 1995 y 1999 muestra que: las asignaciones presupuestarias
estatales aumentaron de 61% a 76%, las cuotas de uso diferenciadas en los hospitales descendieron de 6%
a 5%, y los aportes externos declinaron de 33% a 19% (clculos del autor basados en OPS 2005).
248
debera ser ajustado anualmente pero usualmente se hace con retraso y con una tendencia a reducir
su monto: era US$12.80 en 2005, inferior en trminos reales a 1995. El per capita no se ajusta por
riesgo, lo cual incentiva a las EMP a una seleccin adversa, o sea, intentar atraer a los asegurados
ms saludables. Las EMP tambin reciben ingresos por la venta de servicios a la poblacin con
recursos. La nueva ley de seguridad social de 2005 aade un pago por evento a las EMP (Rossman
y Valladares 2003; La Forgia 2005; Detallan... 2005).
Panam. Los trabajadores asalariados cotizan 0,5% de sus salarios al seguro social (CSS) y
los empleadores 8%; los trabajadores independientes cotizan 8,5% de su ingreso y los pensionados
6,75% de su pensin; el Estado no aporta. El subsector pblico se financia con el presupuesto del
gobierno central. Una parte de los no asegurados recibe atencin en la CSS y sta es reembolsada
(compensada) por el subsector pblico, mientras que una pequea proporcin paga directamente por
sus servicios. Del total de gastos de la CSS de salud en el perodo 1999-2003, 94% procedi de
reembolsos del ministerio y slo 6% del pago directo de no asegurados. De igual forma, la CSS
debe compensar al ministerio y otros proveedores del subsector pblico por servicios prestados a
sus asegurados mediante convenio, pero argumenta que la calidad y costo de sus servicios es
superior a los pblicos, por lo que pierde en estas compensaciones. En 2003 del costo total de
servicios provistos a asegurados de la CSS, 83,8% fue en instalaciones propias y 16,2% por
proveedores externos: 10,5% por el ministerio, 4,7% por otros pblicos y 1% por proveedores
privados (CSS 2004). El Hospital de San Miguelito tiene un financiamiento especial: una entidad
autonoma recibe asignaciones presupuestarias del ministerio y la CSS, y a su vez compra al hospital
servicios para todos los usuarios del area; el hospital subcontrata todos sus servicios con empresas
privadas a las cuales paga y recibe de la entidad autonoma reembolsos basados en tarifas prefijadas
por cada servicio (La Forgia 2005).
Paraguay. Los trabajadores cotizan 3,5% y los empleadores 5,5% al programa de
enfermedad-maternidad del seguro social (IPS), y el Estado por ley debera aportar 1,5% a todo el
IPS pero no ha cumplido dicha obligacin en 57 aos.208 Hay cotizaciones menores diversas para
otros grupos afiliados al IPS, por ejemplo, en el servicio domstico el trabajador cotiza 2,5% y el
patrono 5,5%; en el magisterio las aportes respectivos son 5,5% y 2,5%, y los funcionarios de un
ente descentralizado (ANDE) cotizan 6% y 12% (IPS 2005). En los programas separados de las
fuerzas armadas y la polica, la atencin de salud se financia por el Estado, y los funcionarios
pblicos tienen derecho a un seguro privado con subsidios fiscales. En el subsector pblico el
ministerio se financia con el presupuesto del gobierno central, cuotas de uso y ayuda externa; los
departamentos y municipios tienen recursos propios y reciben transferencias del gobierno central.
Los seguros y prepagas cargan primas que oscilaban entre US$40 y US$140 mensuales; los
microseguros con cuotas de los miembros, y las mutuales del Chaco con cotizaciones sobre los
salarios (OPS 2005a; Ramrez 2005a).
Per. El seguro social (EsSalud) se financia con una cotizacin de 9% a cargo de los
empleadores; los trabajadores asalariados; si los trabajadores deciden escoger una entidad
proveedora (EPS), se traspasa 25% de la cotizacin patronal (2,25%) a la EPS.209 Los empleadores
deben transferir el 9% a EsSalud y el 2,25% a la EPS en su caso; si los empleadores tienen servicios
de salud propios o contratan con entidades proveedoras (EPS), pueden deducir 25% de su aporte
(2.25%) con un tope igual a la suma gastada. Los trabajadores afiliados a una entidad proveedora
(EPS) estn sometidos a copagos con un tope de 2% de su ingreso mensual por la atencin
ambulatoria y 10% por hospitalizacin. Los trabajadores agrcolas y pescadores independientes
208
La cotizacin total del empleador al IPS haba aumentado en 2,5 puntos porcentuales en 2005 y es posible
que parte de la misma se haya asignado a enfermedad-maternidad, pero no se pudo obtener informacin
(IPS 2005).
209
Antes de la reforma el trabajador cotizaba 3% pero sta se pas al programa de pensiones y se aument la
cotizacin patronal de 6% a 9%.
249
deben financiar por completo su cobertura (4% y 9% respectivamente del salario mnimo); la
organizacin social o armador artesanal de los pescadores debe abrir una cuenta en el banco de la
nacin y encargarse de las recaudaciones. Los afiliados voluntarios deben financiar su proteccin de
acuerdo con el plan que han escogido y pagar directamente sus cotizaciones; los independientes y
los choferes pagan 9% del salario mnimo, las amas de casa entre 5% y 9%, otros aportan una suma
fija. Los pensionados cotizan 4% del monto de sus pensiones. El seguro social (EsSalud) debe
llevar cuentas y fondos separados de cada rgimen que administra. El ministerio y el paquete bsico
(SIS) se financian con aportes presupuestarios; el presupuesto del SIS en 2004 era slo 8% del
presupuesto total de MINSA. En 1998-1999 la ayuda externa fue de US$452 millones, se proyecta
aumentar la cooperacin internacional para ayudar a financiar el SIS. El programa de las fuerzas
armadas y de la polica est totalmente a cargo del Estado (LCSSS 1997; LMSSS 1997; MS 2002;
EsSalud 2004, 2005; MINSA 2005).
Repblica Dominicana. Bajo la reforma, los trabajadores cotizarn 3% y los empleadores
7% al rgimen contributivo (actualmente hay doble cotizacin porque los asegurados en el IDSS
tambin estn afiliados a igualas); el Estado aportar parte del financiamiento en el rgimen
contributivo-subsidiado y todo el costo del rgimen subsidiado; los independientes en el rgimen
contributivo-subsidiado pagarn una cotizacin y el Estado financiar el resto, mientras que
aquellos cubiertos por el rgimen subsidiado no pagarn nada; los pensionados tampoco aportarn;
en la actualidad no hay copago en el seguro social pero lo habr cuando se implemente la reforma.
Los otros programas de seguro social separados (varios grupos de funcionarios pblicos, maestros,
mdicos, enfermeras, etc.) tienen cotizaciones distintas del trabajador y el empleador o Estado y
deben abonar un copago; el programa de las fuerzas armadas se financia enteramente por el Estado.
El subsector pblico se financia con asignaciones presupuestarias, impuestos de destino especfico,
tambin a las ganancias de juegos de azar y a las utilidades de las aseguradoras y proveedoras,
aportes de la lotera nacional, venta por servicios del ministerio, cuotas de uso y ayuda externa.210 El
paquete bsico se financia por un per cpita, igual para toda la poblacin independientemente del
rgimen de afiliacin; la ARS pblica (SENASA) asignar el per cpita a los servicios regionales de
salud, tambin el ministerio les transferir recursos para otros servicios no incluidos en el paquete
bsico. El Estado financia o subvenciona otras entidades claves en la reforma. Los afiliados en las
igualas pagaban en 2000 una prima mensual de US$22 en el plan individual y US$49 en el plan
familiar; las ONGs reciben subsidios fiscales (Lizardo 2004; OPS 2005a; ver seccin F-5).
Uruguay. La cotizacin al programa de enfermedad del seguro social (BPS) es 3% por el
trabajador y 5% por el empleador (ste tambin debe financiar la diferencia necesaria para cubrir la
cuota a las IACM de trabajadores de bajo ingreso con varios familiares dependientes); los
pensionados cotizan entre 1% y 3% de su pensin; el Estado financia el dficit; el programa de
maternidad es financiado enteramente por el Estado (BPS 2003). Los trabajadores independientes
cotizan una suma fija (ficto) de US$32 mensuales que es menor que la prima de una prepaga. Las
IAMCs se financian con cuotas que les paga el BPS por capitacin por afiliado, complementos de
los empleadores a los asegurados cuya cotizacin es insuficiente para financiar la cuota, y copagos
por medicinas y consultas (rdenes y tickets) por los afiliados, todos los cuales mostraron una
tendencia creciente entre 1992 y 2003; los afiliados individuales voluntarios pagan enteramente la
cuota y los copagos; el Estado fija un mximo mensual a las cuotas (MSP/BM 2004a; ver seccin
F-5). La recaudacin no est completamente centralizada: la mayora de la poblacin est asegurada
en el BPS y los empleadores le transfieren las cotizaciones; en otros seguros sociales el Estado
deduce las cotizaciones y hace sus aportes propios, los copagos a las IAMC se hacen de manera
directa, compartida por los asegurados y sus empleadores; los pagos a seguros parciales y otros
210
La distribucin porcentual de las fuentes combinadas de financiamiento de los subsectores pblico y de
seguro social en 1999 fue: 68% pblico, 12,3% por el seguro social, 15,2% por los hogares y 4,5% de
ayuda externa (Rathe 2004).
250
seguros privados se efectan directamente por los asegurados. El Fondo Nacional de Recursos
(FNR), que paga a las IMAE por la atencin de alta complejidad, se financia con aportes fijos
mensuales (US$2.50) del BPS por cada afiliado en las IAMC y beneficiarios materno-infantiles, por
aportes similares de los afiliados individuales a las IAMC y seguros parciales, y por el ministerio
para cubrir a la poblacin a su cargo. El ministerio se financia con asignaciones presupuestarias del
Estado y el cobro de cuotas de uso (ver abajo); el hospital universitario se financia con
transferencias del presupuesto estatal; los servicios de salud de los municipios se mantienen a travs
de impuestos. Los seguros parciales y las emergencias cobran primas de los asegurados (AISS
2003a; MSP/BM 2004b).
Venezuela. La cotizacin al programa de enfermedad-maternidad (FAM) del seguro social
(IVSS) es 6,25%; la distribucin actual entre trabajadores y empleadores vara segn tres
categoras, la ley orgnica de la seguridad social de 2002 no especifica las cotizaciones, pero el
proyecto de ley de salud en debate en 2005 distribuye la cotizacin de 6,25% entre 25% por el
trabajador (1,56%) y 75% por el empleador (4,69%). El Estado debe aportar 1,5% de los salarios
cotizados, para gastos de administracin, mantenimiento, renovacin de equipo y construccin de
instalaciones (en 2003 el aporte estatal por este concepto equivali a 4,7% del ingreso); el dficit
creciente del referido programa se ha cubierto con transferencias del programa de pensiones y del
Estado (ver seccin F-5). El proyecto de ley de salud no hace referencia a la cotizacin estatal del
1,5% y estipula de manera general que el Estado aportar al sistema pblico nacional de salud
(SPNS), sin especificar como y las fuentes. El proyecto tambin dispone que el trabajador
independiente y otros no asalariados debern pagar la cotizacin total de 6,25%, aunque la ley
orgnica de seguridad social introduca un aporte estatal potencial para los independientes de bajo
ingreso. Los programas separados (fuerzas armadas, maestros, universidades, petrleo) son
financiados por el Estado y el asegurado con fuertes subsidios fiscales, pero todos salvo las fuerzas
armadas, sern integrados al SPNS. Los funcionarios de instituciones, empresas y universidades
pblicas reciben una pliza colectiva que se financia por va fiscal y por aportes de los
beneficiarios; estas plizas sern rescindidas 10 aos despus de entrar en vigor la ley de salud. En
la actualidad el ministerio se financia por asignaciones presupuestarias y los estados reciben
asignaciones presupuestarias centrales y el situado constitucional que en parte se dedica a la salud
en los estados descentralizados, pero el proyecto recentraliza a los estados. La constitucin de 1999
prescribe que el Estado integrar las cotizaciones de seguridad social, los aportes fiscales y
cualquier otra fuente de financiamiento. La Tesorera de la Seguridad Social (estipulada por la ley
orgnica de 2002) estar encargada de recaudar de manera centralizada todas las cotizaciones y
aportes, invertirlos y distribuirlos, pero no se haba establecido a mediados de 2005, por lo que el
IVSS y los otros programas separados continuaban sus propias recaudaciones. El proyecto dispone
que hasta tanto no sea creada la Tesorera, las cotizaciones a la salud del IVSS se depositarn en un
fondo especial que luego se transferir al Fondo de Asistencia Mdica (FAM) administrado por la
Tesorera, el cual financiar a todos los establecimientos del SPNS; como el proyecto a su vez
requiere un reglamento, tomar bastante tiempo en establecer la Tesorera y el FAM. Los seguros
privados y medicina prepaga se financian por los asegurados; hay tambin plizas colectivas en
grandes empresas financiadas por aportes de empleadores y trabajadores; los programas solidarios
son mantenidos por aportes de los particulares; algunas ONGs reciben apoyo externo (DElla 2002;
LOSSS 2002; RBV 2004).
Otra fuente de financiamiento son las cuotas de uso o ticket moderador que se aplican al
menos en 12 (ltima columna del Cuadro 15). Las cuotas pueden ser neutrales si son muy bajas para
que no excluyan a los pobres; tambin pueden ser progresivas si eximen a los pobres de su pago y
se fijan en una escala creciente segn los ingresos de los usuarios, pero estos mecanismos son
complejos y difciles de implementar (OMS 2000). No hay duda que las cuotas de uso son tiles
para recabar recursos pero hay debate sobre si controlan el consumo excesivo (por ejemplo de
medicinas), sus partidarios afirman que s, mientras que la OIT considera que no influyen en el
251
comportamiento del paciente. En Amrica Latina an donde los servicios de salud son gratuitos, es
posible que se carguen cuotas de uso por falta de control de los proveedores (OIT/AISS 2001b).
En algunos pases se cargan cuotas de uso en contra de la ley o ms altas que las legales. En
Argentina las cuotas en los hospitales pblicos de Buenos Aires se fijan informalmente a espaldas
de las normas estatales, sin sistemas de proteccin a los grupos vulnerables (Lloyd-Sherlock 2003).
En Bolivia se cargan cuotas de uso en el seguro bsico de salud a pesar de que los servicios deben
ser gratuitos. En Brasil no hay cuotas de uso en el SUS, a veces se cobran de manera informal e
ilegal, se puede denunciar esta violacin y hay sanciones (Piola 2005); tampoco hay cuotas en Cuba
aunque se reportan cobros informales. En Costa Rica legalmente est prohibido cobrar cuotas por
los servicios del seguro social pero hay algunas formas ilegales practicadas (ver seccin B-1); por
otra parte en una encuesta de 1999, 70% de los usuarios del seguro social dijo que estara dispuesto
a pagar ms si mejorasen los servicios (Banco Mundial 2003). En El Salvador, 80% de los
hospitales pblicos cobran cuotas (de acuerdo con el nivel socioeconmico del usuario), los SIBASI
tambin cobran cuotas voluntarias que se perciben como obligatorias, pero la constitucin establece
que el Estado debe dar asistencia gratuita a los pobres y a la poblacin en general211 (Mesa-Lago
2001b; APSAL 2002). En Guatemala el Cdigo de Salud de 1997 autoriz el cobro de cuotas de
uso, especialmente en hospitales de patronato, aunque al mismo tiempo establece la obligacin del
ministerio de proveer servicios gratuitos a los que no tienen recursos para pagar total o parcialmente
por los servicios (OPS 2005a). En Mxico las cuotas fueron generalizadas y normalizadas en 1998
en todos los hospitales pblicos de la federacin y los estados, cargndose de acuerdo con la
capacidad de pago del usuario, y eximiendo a los pobres que son certificados por un trabajador
social cada seis meses, algunos servicios bsicos y zonas deprimidas; IMSS-
Solidaridad/Oportunidades tampoco carga cuotas en las zonas rurales; el nuevo seguro social
popular exime de las cuotas a los beneficiarios pobres y slo 6% del total de beneficiarios pagan
una cotizacin para afiliarse al programa (AISS 2003b; Nigenda 2005). En Nicaragua se estn
definiendo los servicios que sern pagados por los usuarios (laboratorio, rayos X), exceptuando a
los programas priorizados para la madre y el nio y enfermedades crnico-degenerativas (OPS
2002b).En Ecuador y Paraguay las cuotas cargadas por los hospitales pblicos son una importante
barrera para el acceso a los servicios en la poblacin de escasos recursos, salvo en rea materno-
infantil en el primero (Ramrez 2005; OPS 2005a). En Per haba cuotas de uso en el subsector
pblico hasta 2001 cuando se cre el paquete bsico gratuito (SIS) focalizado en los pobres
(MINSA 2005a); no se tiene informacin sobre si se cobran cuotas informales. En la Repblica
Dominicana la reforma establece cuotas fijas en diagnstico y variables en otros servicios del
paquete bsico, pero no pueden exceder del 30% del costo de los mismos, tanto para desincentivar
el uso excesivo como para asegurar la rentabilidad de las aseguradoras, todava no se haban fijado
a mediados de 2004 (Lizardo 2004). En Uruguay las cuotas de uso en el subsector pblico son
legales y se fijan de acuerdo con los recursos del usuario, eximiendo a los pobres; el ministerio
emite carns gratuitos y dos con bonificaciones, que reducen las cuotas a 30% y 60% dependiendo
del ingreso (OPS 2005a). En Venezuela se cobran actualmente cuotas de uso en el subsector pblico
pero el proyecto de ley de salud las elimina (RBV 2004).
3. Evasin, morosidad, riesgo moral y desviacin de recursos

Es difcil encontrar estadsticas sobre evasin y morosidad en el seguro social,
especialmente homologadas para permitir comparaciones entre los pases, y mucho menos sobre
corrupcin o desviacin de recursos. Las dos ltimas columnas del Cuadro 16 muestran el
porcentaje de los asalariados que cotizaron a todos los programas de seguro social, no slo al de
enfermedad-maternidad, entre 1990 y 2002: en los 10 pases en hay cifras para ambos aos el
211
A mediados de 2002 las cuotas fueron eliminadas, no est claro si slo las de los SIBASI o en todo el
sistema de salud pblica.
252
porcentaje disminuy en 7 y aument en 3, una indicacin de que o bien haba menos trabajadores
asegurados o evasores o que haba aumentado la morosidad. En 2002 el porcentaje cotizante en 12
pases, ordenados de mayor a menor era: 98% en Uruguay; 74-76% en Costa Rica, Chile y Panam;
65-67% en Brasil, Colombia y Honduras; 52-58% en Venezuela, Argentina y Per, 47% en Ecuador
y 29% en Paraguay. Con pocas excepciones los pases del grupo pionero-alto exhiben los
porcentajes superiores, y los del grupo tardo-bajo y los menos desarrollados del grupos intermedio
exhiben los inferiores; una importante excepcin es Argentina cuyo porcentaje cay durante el
perodo de la reforma y descendi an ms debido a la crisis econmica.
Las dos primeras columnas del Cuadro 16 comparan la escasa informacin disponible y no
normalizada de 7 pases sobre evasin y de 10 pases sobre morosidad. No se pudo obtener cifras de
ocho pases (Bolivia, Brasil, El Salvador, Guatemala, Hait, Nicaragua, Per y Repblica
Dominicana). Adems, en tres (Argentina, Chile, Ecuador y Panam) hay informacin sobre
morosidad pero no sobre evasin, mientras que lo opuesto ocurre en Paraguay; en Cuba no debe haber
evasin o morosidad porque el sistema es universal y financiado por el Estado. En los pases en que
hay varios seguros sociales las cifras se refieren al principal. Auque las estadsticas no son siempre
comparables, la evasin (de mayor a menor) estimada como porcentaje del total de asalariados fue:
73-77% en Paraguay y Honduras; 49-57% en Venezuela y Colombia; 40% en Uruguay, y 19-20% en
Costa Rica y Mxico (en el ltimo se refiere al IMSS). La morosidad como porcentaje del total de
asalariados, afiliados o ingresos fue: 59% Argentina, 37-42% Chile, Colombia y Uruguay; 16-23%
Mxico, Ecuador y Venezuela, y 5-7% Panam y Costa Rica. La crisis en Argentina ha tenido un
impacto devastador en la morosidad y probablemente tambin en la evasin.
Las causas de la evasin y morosidad son mltiples: la expansin del sector informal y
proliferacin de contratos o subcontratos (temporales, parciales, a comisin), as como de las
microempresas ilegales que no cubren a los trabajadores (Colombia, Honduras, Mxico); el
aumento de la cotizacin por la reforma a trabajadores y empleadores que ha generado desincentivo
para el pago (Colombia, Repblica Dominicanael aumento fue ms del doble); la complejidad y
el alto costo de la tramitacin de pago para los empleadores (Honduras); la carencia (o deficiencia)
de un adecuado sistema de informacin, registro y recaudacin de empleadores y trabajadores para
detectar la poblacin afiliada, la morosidad patronal y ejercer un control adecuado (Colombia,
Honduras, Repblica Dominicana); la ausencia o escaso desarrollo de mtodos de medicin y
monitorero de la evasin y la morosidad, la no aplicacin de sistemas de control contributivo a las
empresas pequeas y medianas, y la no comprobacin de los derechos de los que solicitan servicios
lo cual es un desincentivo al cumplimiento (Costa Rica); la carencia de una unidad recaudadora
central o cuando sta existe relega las cotizaciones del seguro social de salud (un tercio del total)
para recaudar impuestos ms fciles y lucrativos (Argentina, Per); la falta de un eficiente sistema
de inspeccin y de autoridad para acceder a las nminas de las empresas y entidades pblicas a fin
de verificar el clculo de las cotizaciones (Bolivia); los procesos administrativos pocos eficientes
para firmar convenios de pago con las empresas morosas, los procedimientos de ejecucin
inadecuados y lentos, y los trmites judiciales excesivamente burocrticos y prolongados (Bolivia,
Panam), y los recargos y multas muy bajos a los que incumplen las obligaciones (Panam).
El Estado no cumple con sus obligaciones al seguro social como empleador, como tercero
cotizante sobre la nmina salarial o como transferente de recursos para atender a la poblacin pobre
cubierta en seis pases: Costa Rica, Ecuador (en 1985-2004 acumul una deuda de US$2,500
millones), Guatemala, Honduras, Panam y Venezuela. En Colombia el gobierno central solo aport
parte de su contribucin legal del 1% de toda la nmina salarial para financiar el rgimen
subsidiado y muchos municipios tampoco hicieron los aportes legales. El gobierno, el seguro social
y/o las aseguradoras tienen deudas cuantiosas con los hospitales pblicos a los que no han
reembolsado sus servicios en Argentina y Colombia (en el ltimo US$2,726 millones en 2002).
253
En ocho pases se reporta corrupcin o fraude (Argentina, Colombia, Costa Rica, Chile,
Guatemala, Honduras, Nicaragua, Paraguay y Per): cobros por empleos ficticios, fraccionamiento
de compras para evadir licitaciones, reclasificacin de pacientes para cobrar procedimientos ms
caros, afiliados calificados como indigentes que no lo son y reciben servicios gratuitos, uso del
carn de identidad por personas que no son aseguradas, enfermos que se afilian y esperan unos
meses o pagan varios meses de cotizacin para recibir atenciones de alta complejidad, etc.
Seis pases han promulgado leyes o tienen proyectos legales en discusin que incluyen
medidas para enfrentar problemas de evasin y morosidad. La ley de 2001 de Costa Rica tipifica el
delito de seguridad social (evasin, morosidad, subdeclaracin) y prescribe fuertes sanciones al
incumplimiento, obliga estar al da en las cotizaciones para poder contratar con el Estado y optar
por incentivos fiscales, refuerza la inspeccin y otorga la facultad de solicitar informacin sobre
salarios a la oficina tributaria, prescribe efectuar controles cruzados con la oficina de impuestos, as
como el cierre de empresas. La ley de 2004 de Chile ordena a la tesorera retener, de la devolucin
del impuesto sobre la renta, los adeudos por cotizaciones a FONASA y traspasar a ste dichos
fondos. La ley de reforma de Ecuador ordena el bloqueo por el contralor de los fondos del Estado y
otras entidades pblicas que hayan incurrido en morosidad y el descuento y transferencia de las
cantidades adeudadas; la suspensin de la matrcula en las cmaras de empleadores a aqullos que
son morosos, as como de la certificacin para participar en subastas pblicas y otras actividades; la
imposicin de un inters sobre el monto de la morosidad igual al mximo permitido por el banco
central ms 4 puntos, la obligacin de una empresa sucesora de pagar los adeudos por mora de la
precedente, y el deber del seguro social de revisar cada tres meses la mora patronal y determinar
cual es incobrable. La ley de seguridad social de 2005 de Nicaragua ordena al ministerio de
hacienda transferir directamente al seguro social las cotizaciones de los empleados pblicos, otorga
al asegurado el derecho a ser atendido aunque el patrono sea moroso, y prohbe hacer concesiones
especiales a los deudores que han firmado convenios de pago. La ley de 2001 de Per dispone que
el empleador moroso no pueda hacer deducciones de su cotizacin y que sus empleados mantengan
el derecho a las prestaciones y so costo es cargado al empleador. El proyecto de ley de 2005 de
Venezuela manda la organizacin de un sistema centralizado de recaudacin as como un sistema
nico de informacin y registro. Otros cuatro pases estn implantando medidas en la misma
direccin o para recuperar adeudos (Argentina, Brasil, Honduras y Panam). Sigue el anlisis
detallado de los pases.
CUADRO 16
EVASION Y MOROSIDAD, 1997-2003, Y COTIZANTES EN EL SEGURO SOCIAL, 1990 Y 2002
(en porcentajes, segn se especifica)
Pases a Evasin Morosidad Asalariados que cotizan b
1990 2002
Argentina n.d. 59% de los afiliados c 61,9 52,3
Brasil n.d. n.d. 74,0 67,2
Colombia 49% de la PEA ocupada 38% de los ingresos 62,6 66,1
Costa Rica 20-26% de los ingresos 4.6% de los ingresos 78,5 75,5
Chile n.d. 42% de afiliados asalariados c 79,9 74,3
Ecuador n.d. 24% de los afiliados c 55,1 46,7
Honduras 73% de los asalariados n.d. n.d. n.d.
Mxico 19,4% de los asalariados 18,6-26,3% de los asalariados c 58,5 65,2
Panam n.d. 6,6% de los ingresos totales n.d. 74,3
Paraguay 77% de los asalariados n.d. n.d. 29,1
Per n.d. n.d. 53,6 51,6
Uruguay 40% de los asalariados 36,8% de los asalariados c 82,6 98,2
Venezuela 57% de los asalariados 16% de los afiliados c 70,6 58,4
Fuentes: Dos ltimas columnas de OIT 2003; resto ver texto. n.d.= no disponible.
a
No hay cifras de evasin y morosidad en Bolivia, Brasil, El Salvador, Guatemala, Hait, Nicaragua, Per y Repblica Dominicana; en
los pases donde hay ms de un seguro social se refiere al principal (FONASA en Chile); en Cuba el sistema es universal y financiado
por el Estado por lo que no debe haber evasin y morosidad.
b
Porcentaje del total de asalariados que cotiza a todos los programas de seguro social, no slo al de enfermedad-maternidad; en
Colombia 2000, en Paraguay 2001.
c
Porcentaje que no cotiza activamente.
254
Argentina. La proporcin de los trabajadores asalariados que cotiz a los seguros sociales
cay de 61,9% en 1990 a 52,3% en 2002 la tercera ms baja reportada entre 12 pases de la regin
(Cuadro 16). La informacin sobre evasin y mora no es clara. La Superintendencia report 7,9
millones de titulares (afiliados) a fines de 2004; por otra parte la agencia recaudadora de las
cotizaciones para las OS inform que el nmero de cotizantes en 2003 era de 3,2 millones, lo que
indica que slo 41% de los afiliados era cotizante activo (INARSS 2003; ISSS 2005). Por otra parte
se reporta que entre 14% y 15% de las cotizaciones no se recaudan efectivamente (OPS 2005a;
Vassallo 2005). El monto acumulado por morosidad entre 1995 y 2002 equivali a 1.4 veces la
recaudacin total del sistema en 2003, y el acumulado por evasin a 1,9 veces dicha recaudacin.
Las acciones para intentar reducir la evasin, morosidad y subdeclaracin de ingresos han dado
poco resultado, en gran medida porque la agencia recaudadora de la seguridad social (AFIP)
tambin cobra otros impuestos y tiene pocos incentivos para detectar, ejecutar y procesar
judicialmente las deudas, ya que stas representan slo un tercio de la recaudacin total; por ello
relega las deudas del sistema de salud frente a la prioridad de recaudar otros impuestos ms fciles
y lucrativos. Un problema es la deuda a hospitales pblicos por uso de sus servicios por afiliados a
OS y EMP, la proporcin de lo reclamado que se ha pagado descendi de 86% en 2000 a 30% en
2002 pero aument a 75% en 2003 (Torres 2005b). Medidas introducidas o en proceso para resolver
los impagos incluyen el nmero nico de registro en todo el sistema de salud, el registro de
hospitales pblicos de gestin descentralizada, la autorizacin a estos para cobrar a las OS por
servicios prestados, y un sistema de pago automtico de los servicios debidos que se descuentan de
los ingresos por cotizaciones que reciben las OS y otras entidades proveedoras, controlado por la
Superintendencia. El 70% de las OS nacionales paga directamente por los servicios recibidos y en
otras ha avanzado el pago automtico (la OS de jubilados y pensionados es la principal pagadora
por este sistema), pero las OS provinciales, las de las fuerzas armadas, congreso, poder judicial y
universidades nacionales, as como las EMP y seguros mdicos continan siendo grandes deudores.
Otro problema es el riesgo moral (moral hazard) entre los servidores domsticos, ya que pueden
afiliarse pagando una cotizacin fija relativamente baja independientemente del ingreso, 70% de los
que se afiliaron en 2003 eran mayores de 70 aos e hicieron uso de atencin de alta complejidad en
los cuatro meses siguientes a su afiliacin (Torres 2004). Se reporta la persistencia de niveles de
corrupcin elevados, estructurales y de creciente habitualidad en las OS (OPS 2005a: 20).
Bolivia. Se reporta una elevada evasin y morosidad dentro del seguro social (sin cifras),
alta acumulacin de deudas por cotizaciones no pagadas y subdeclaracin del salario mediante
planillas ficticias concertadas por los empresarios con sus empleados; no existe un sistema de
inspeccin ni hay competencia legal para acceder a la documentacin de las empresas y entes
pblicos, ni tampoco un instrumento de control de pago y verificacin del clculo de las
cotizaciones; los procedimientos de ejecucin son inadecuados y lentos en hacer las reclamaciones
facilitando la acumulacin de deuda (la principal caja recurre a abogados privados para la cobranza)
y no hay un procedimiento para moratoria y firma de convenios de pago (Guerrero 2000)
Brasil. El porcentaje de los asalariados que cotiz a los seguros sociales disminuy de 74%
a 67,2% entre 1990 y 2002 (Cuadro 16). Sin embargo, esto probablemente se refiere a las pensiones
porque en el sistema de salud no debe haber evasin y morosidad o si la hay debe ser baja porque
las contribuciones sociales son realmente impuestos. Pero un problema serio son los fraudes
cometidos por proveedores pblicos y privados en el reclamo de reembolsos por el gobierno federal
(reclasificacin de pacientes para procedimientos ms caros, falsificacin de autorizacin de
internacin hospitalaria), a fin de compensar las bajas tarifas del ministerio. A partir de 1999 el
ministerio cre un mecanismo para ejercer mayor control sobre dichos fraudes y se reporta una
disminucin (Medici 2002a).
255
Colombia. El porcentaje de trabajadores asalariados que cotizaba a los seguros sociales

aument de 62,6% en 1990 a 66,1% en 2000 (Cuadro 16). No obstante, la evasin y la mora son
graves en el rgimen contributivo.212 En 1993 la evasin del ISS se estimaba en 21% y la evasin y
mora generales han aumentado durante la reforma aunque los estimados varan: (a) 65% por
evasin en 1996 (FOSYGA slo recaud 35% de la cotizacin de solidaridad de 1%), an en el
sector formal era 32% y entre independientes (combinando evasin y subdeclaracin) era 93%
(Felizzola 2002); (b) 49% de la poblacin ocupada evada en 1997, la mora era 38% de los ingresos
por cotizacin del ISS y 26% de los afiliados a las EPS eran morosos,213 no haba evidencia que los
cotizantes hubiesen sobrepasado el nivel de 1993 (Jaramillo 1999), y (c) la evasin se aproximaba a
lo recaudado por el rgimen contributivo en 1999 y los evasores con recursos acudan a los
hospitales pblicos y no pagaban (Mlaga y otros 2000). Las causas del incremento de la evasin y
la mora son: (a) el aumento de la cotizacin que ha generado desincentivo para el cumplimiento de
los empleadores y trabajadores; (b) la crisis econmica y el aumento del desempleo abierto; (c) la
expansin del sector informal y la proliferacin de contratos o subcontratos que eluden el pago de la
cotizacin y subdeclaran el salario o ingreso; (d) la cotizacin mucho mayor que las prestaciones
(POS) recibidas por los afiliados de alto ingreso, que hace inoperante el principio de equivalencia;
(e) la pobre regulacin y falta de medidas coercitivas y sanciones para lograr el cumplimiento, y (f)
las EPS no han tenido inters alguno en controlar la sub-cotizacin de los afiliados de mayores
ingresos quienes tienden a declarar ingresos inferiores a los reales. La fragilidad financiera de las
EPS e IPS ha provocado inestabilidad institucional y descrdito frente a la poblacin. El plan de
desarrollo de 2002-2006 tiene entre sus objetivos disminuir en 80% la evasin y la morosidad, pero
no se conocen los resultados. Se reportan casos de corrupcin con costo inmensos (Jaramillo 2000;
Mlaga y otros 2000; Medici 2000; Felizzola 2002; OPS 2005a).
Adems en Colombia, ha ocurrido un incumplimiento y desviacin de recursos del Estado.
En 1994-1995 el gobierno detuvo la puesta en marcha del rgimen subsidiado, generando una
acumulacin de recursos en dicho rgimen, lo se utiliz como pretexto para hacer un enorme recorte
en las transferencias del presupuesto nacional a dicho rgimen. La ley de 1993 obligaba al gobierno
de la nacin a hacer un aporte al rgimen subsidiado equivalente a la cotizacin del 1% de
solidaridad transferido del rgimen contributivo, pero esta norma no se cumpli y el gobierno slo
hizo un aporte parcial e interpret que poda no aportar; luego se estableci que el aporte de la
nacin no podra ser menor de 0,25% ni mayor del 0,50%, pero otras modificaciones posteriores
redujeron el referido aporte fiscal. Por otra parte los municipios deben destinar a salud 25% de sus
ingresos de la nacin pero slo asignaron 18% en 1994 y 20% en 1995 aunque 26% en 1996 (pero
muchos municipios no cumplieron esta obligacin).214 En 1997 las ARS haban recibido slo 40%
de los recursos que les correspondan, mientras que 45% de los municipios pag con retrasos de uno
a tres meses y 21% con retraso de ms de tres meses. En 2000 slo se haba materializado el 36%
de los recursos previstos para el rgimen subsidiado; en 2002 se estim que las EPS y el gobierno
deban a los hospitales y clnicas US$2,726 millones (Homedes y Ugalde 2003). El FOSYGA
utiliz parte de sus recursos para otros fines que los legales, con lo cual ocurri una desviacin de
recursos incurriendo en deficiencias que la reforma pretenda corregir (ver abajo). La carencia de
buenos sistemas de informacin y de una buena caracterizacin de la poblacin afiliada en las EPS
y ARS no permiten ejercer un control adecuado de cmo se invierten los recursos de salud
(Jaramillo 1999; Mlaga y otros 2000; Felizzola 2002).
212
Antes de la reforma haba considerable evasin y mora, especialmente en el seguro social (ISS).
213
El principal problema del ISS y la EPS pblicas era la mora en sus pagos a las IPS privadas y pblicas
que las tena al borde de la quiebra, algunas EPS privadas tambin eran morosas en sus pagos a las IPS
(Jaramillo 1999).
214
La distribucin legal del aporte de los municipios sigue el principio de equidad: 40% de acuerdo con el
nmero de habitantes con necesidades insatisfechas, 20% segn la incidencia de pobreza, 12% por
indicadores de eficiencia, 6% por calidad de vida, etc. (Mlaga y otros 2000).
256
Costa Rica. El porcentaje de los asalariados que cotizaba al seguro social disminuy de
78,5% en 1990 a 75,5% en 2002, pero era la segunda proporcin ms alta en la regin (Cuadro 16).
La evasin en el seguro social fue estimada en 20% de los ingresos en 1998, de la cual 14% fue por
no asegurados y 6% por subdeclaracin de salarios;215 la evasin es mayor en las empresas
pequeas y medianas, as como en establecimiento agrcolas de menos de 10 empleados. En el
sector pblico el incumplimiento del pago se convierte en deuda pero en el sector privado la evasin
resulta en prdida de ingresos. La morosidad es menor y aument de 2,8% a 7% de los ingresos en
1995-1997, pero descendi a 4,6% en 2000 (Herrero y Durn 2001). Una forma de calcular la
morosidad es comparando los ingresos que deben recibirse por cotizaciones (reglamentarios) con
la recaudacin efectivamente recibida en cada ao: la diferencia aument de 9,9% en 1999 a 11,8%
en 2001 y baj a 10,4% en 2003 (CCSS 2005). El Estado tradicionalmente no ha cumplido con sus
aportes a la CCSS: en 2000 slo cotiz 51,6% de su aporte como empleador, y el programa
asistencial DESAF slo transfiri 0,4% del costo de atencin de los indigentes (Programa Estado
2002). La Ley de Proteccin al Trabajador de 2001 dedic una seccin entera a los delitos de
seguridad social (evasin, morosidad, subdeclaracin) que incluye: fuertes sanciones al
incumplimiento, obligacin de estar al da en las cotizaciones para poder contratar con el Estado,
optar por incentivos fiscales, etc., reforzamiento de la inspeccin y otorgamiento de la facultad de
solicitar informacin sobre salarios a la oficina tributaria, poder a la CCSS para efectuar controles
cruzados con la oficina de impuestos, as como ordenar el cierre de establecimientos, etc. An as se
apuntan tres obstculos para reducir el incumplimiento: poco desarrollo de los sistemas de medicin
y monitoreo de evasin; no aplicacin de los sistemas de control contributivo a la empresas
pequeas y medianas, y deficiente validacin de los derechos en los puntos de acceso a los
servicios, por lo que no opera como mecanismo compulsivo para hacer efectivo el cumplimiento
(Banco Mundial 2003). Hasta 2003, no se haba efectuado una evaluacin sobre la ejecucin de las
medidas de la ley y su impacto en la evasin y morosidad (Martnez y Mesa-Lago 2003). En 2004
hubo varios casos de corrupcin que llevaron a prisin preventiva a altos funcionarios, incluyendo
un ex presidente ejecutivo de la CCSS (Martnez 2005).
Chile. El porcentaje de los trabajadores asalariados que cotiz a los seguros sociales
declin de 79,9% en 1990 a 74,3% en 2000, an as la tercera ms alta en la regin (Cuadro 16). Se
estim que 683,647 trabajadores asalariados no pagaban sus cotizaciones obligatorias a FONASA
en 1995, equivalente a 42% de los afiliados asalariados que eran cotizantes; adems, 502,061
trabajadores independientes no cotizaban ni a FONASA ni a las ISAPRES. Alrededor de 67% de
todos estos trabajadores pertenecan al grupo A y no tenan que pagar cotizaciones, ellos y sus
familiares dependientes probablemente usaban los servicios de FONASA. Los independientes
pueden evitar cotizar mientras estn sanos, afiliarse como voluntarios y pagar un mes cuando estn
enfermos, y recibir al menos cobertura por la mitad del costo de la atencin (Bitrn y Almarza
1997). Tambin se encontr que haba afiliados clasificados como indigentes en el grupo A que en
realidad no lo eran y reciban servicios gratuitos sin cotizar, as como que no afiliados a FONASA
se atendan en hospitales pblicos y sus pagos eran 25% inferiores al costo de los servicios
recibidos, estos dos grupos obtenan subsidios fiscales. El segundo grupo entraba como polizn
porque no declaraba estar afiliado a una ISAPRE o usaba una identificacin prestada por un afiliado
de FONASA. Estos abusos y violaciones se redujeron ms tarde con la introduccin de nuevos
sistemas de control, por ejemplo, una cinta magntica suministrada peridicamente a los hospitales
con un listado de los afiliados a las ISAPRES (Bitrn y otros 2000). La ley de Garantas de Salud de
2004 ordena a la Tesorera a retener, de la devolucin de impuestos a la renta, los adeudos por
contribuciones de los asegurados en FONASA, y traspasar a ste dichos fondos (Ley 19,966 de
2004).
215
El Banco Mundial (2003) calcula 26% de evasin: 16% por no aseguramiento y 10% por subdeclaracin.
Tambin se estima que 40% de la fuerza de trabajo ocupada recurre a modalidades de aseguramiento que
implican mecanismos de evasin (Herrera y Durn 2001).
257
Ecuador. El porcentaje de los trabajadores asalariados que cotiz a los seguros sociales
declin de 55% en 1990 a 46,7% en 2002, la segunda ms baja en la regin (Cuadro 16). El Estado
acumul una deuda con el seguro social de US$2,492 millones en el perodo 1985-2004, por no
pago de sus cotizaciones como empleador y tercera parte, incluyendo sus aportes al seguro
campesino216 (IESS 2005). En 1991 la evasin y morosidad patronal privada ascenda a US$39
millones equivalente a 17% del gasto total del IESS; en 2000 se estim que 24% de los afiliados al
IESS no eran cotizantes activos (Mesa-Lago 1993; Chiriboga 2000). La ley de reforma del seguro
social dedica una seccin a la mora patronal con las medidas siguientes: a solicitud del IESS el
bloqueo por el contralor general de los fondos del Estado y otras entidades pblicas que hayan
incurrido en mora y el descuento y transferencia de las cantidades adeudadas; la suspensin de la
matrcula en las cmaras de empleadores a aqullos que son morosos, as como de la certificacin
para participar en subastas pblicas y otras actividades; la retencin del pago de prestaciones
monetarias de seguridad social al patrono deudor; la imposicin de un inters sobre el monto de la
mora igual al mximo permitido por el banco central ms 4 puntos; y la obligacin de una empresa
sucesora de pagar los adeudos por mora de la precedente. El IESS debe revisar cada tres meses la
mora patronal y determinar cual es incobrable (LSS 2001).
Guatemala. La deuda por morosidad en 1995 equivali a 123% de los ingresos totales del
seguro social en ese ao: 76% por el Estado y 24% por empleadores privados, municipios y la
principal universidad del pas; tambin hay una notable subdeclaracin de salarios y los aumentos
no cotizan (Mesa-Lago y otros 1997a). Se reportan varios casos de corrupcin que llevaron a la
renuncia de altos dirigentes del seguro social, conflictos de inters, nombramiento de empleados
basados en conexiones polticas y cobros por empleos ficticios, fraccionamiento de compras para
evadir licitaciones y oferentes en licitaciones que pertenecen a la misma compaa (Balsells 2002).
Honduras. La encuesta de 1999 demostr que 73% de los trabajadores asalariados que
estn legalmente cubiertos de manera obligatoria por el seguro social, no lo estaban de hecho por
evasin. Parte del problema se debe a la proliferacin de formas de contratacin de la mano de obra
sin obligacin de afiliarse al seguro social, incluso tolerado en el sector pblico de la economa,
pero tambin a deficiencias en los sistemas de afiliacin de asegurados, inscripcin patronal,
recaudacin, identificacin y control de los evasin y la morosidad, as como altos costos de
tramitacin de pago para los patronos cumplidores que generan desincentivos, todo lo cual provoca
fraude y prdida de ingresos (Durn 2003). En 2001 se report una morosidad de US$235,000, 64%
del Estado y 36% de la empresa privada; a travs del Plan de Modernizacin de 2002-2006 se ha
recuperado ms de la mitad de la morosidad privada, se est negociando el pago de la deuda estatal
y se est diseando un sistema centralizado y de captura electrnica de recaudacin de cotizaciones,
as como de cuentas por cobrar (IHSS 2003).
Mxico. El porcentaje de los asalariados que cotizaba a los seguros sociales aument de
58,5% a 65,2% entre 1990 y 2002 (Cuadro 16), pero se estim que 38% de la poblacin potencial
del IMSS no cotizaba en 2000, 19,4% por evasin y 18,6% por morosidad; otro estimado del mismo
ao es 26,3% por morosidad. La evasin resulta por la flexibilizacin laboral, mediante
subcontratacin o contratacin de trabajadores temporales, pago por comisin y microempresas que
operan ilegalmente; mientras mayor es la empresa y ms urbanizada es la zona menor la evasin y
viceversa. ISSSTE aduce que todos sus afiliados son cotizantes porque se trata de entidades
federales o estatales, pero hay demoras en los pagos y la institucin carece de poder para ejecutar el
cobro de entidades deudoras. La evasin y morosidad no existe en PEMEX y las dos entidades de
las fuerzas armadas (Dvila y Guijarro 2000; AISS 2003b).
216
Las estadsticas aclaran si esta deuda es la actual o se ha reducido por pagos posteriores del Estado, as
tambin se cita una deuda estatal de US$107 millones en 2004 (IESS 2005).
258
Nicaragua. El seguro social identifica la evasin de los empleadores como uno de sus
problemas principales pero no da cifras (no obstante, identifica al Estado como el mayor moroso),
mientras que el monto de 1,230 convenios de pago por morosidad firmados equivalan a 2,7 veces
el ingreso del programa de enfermedad-maternidad en 2002 y 91% del total del ingreso de todos los
programas del INSS. Se reportan procesos positivos de actualizacin del registro de empleadores,
depuracin del sistema de facturacin, recaudacin de convenios en lnea, as como de ejecucin
judicial, pero de 166 juicios contra empleadores morosos slo se resolvieron 49 en el perodo 2000-
2001, lo cual es insignificante en vista a la enorme magnitud de la mora acumulada (basado en
INSS 2003). Las EMP niegan la atencin a los asegurados cuyos patronos retienen las cotizaciones
y se reporta que tambin esto ocurre an cuando el patrono ha cumplido su obligacin pero han
habido errores o retrasos en la transmisin de la informacin a las EMP. Foros de discusin y
anlisis han identificado la corrupcin como un problema central en los hospitales pblicos, a travs
de desviaciones de insumos mdicos y material de reposicin peridica que han sido denunciados
pblicamente. Adems es frecuente el fraude en el uso del carn de identidad por personas que no
son aseguradas activas o dependientes (Rossman y Valladares 2003). La nueva ley de seguridad
social de 2005 incluye tres disposiciones contra la morosidad: el ministerio de hacienda debe
transferir directamente al INSS las cotizaciones de los empleados pblicos; el asegurado tendr
derecho a ser atendido aunque el patrono sea moroso; el INSS iniciar proceso de cobro contra el
empleador que no pague puntualmente las cotizaciones, y se prohbe hacer concesiones especiales y
formar convenios de pago como se hace actualmente (Detallan... 2005).
Panam. El porcentaje de los asalariados que cotiz al seguro social era de 74,3% en 2002
la tercera ms alta en la regin (Cuadro 16). La morosidad en el pago de cotizaciones al seguro
social (CSS) por los empleadores era relativamente pequea, US$56 millones en 1998 (slo 6,6%
de los ingresos); 26% de ella era del Estado y otras entidades pblicas, a pesar del mandato legal
que obliga a incluir dichas cotizaciones en los presupuestos; el 74% restante era de empleadores
privados y buena parte era morosidad incobrable por haber desaparecido las empresas; antes se
exiga para participar en licitaciones pblicas que las empresas privadas demostraran estar al da en
sus pagos a la CSS, pero se suspendi dicha obligacin. Los procedimientos administrativos y
judiciales para firmar convenios de pago (que cubren slo 5,6% de la morosidad) eran muy lentos y
poco efectivos, los recargos adecuados pero las multas bajas (Mesa-Lago 2000b). En 2004 la CSS
estaba negociando con el Estado el pago de la morosidad del gobierno central e instituciones
descentralizadas antes de fin de ao; adems, una nueva unidad creada para depurar el archivo de
morosidad privada estim que en noviembre haba aumentado a US$86 millones (equivalente a
27% del ingreso en 2003), sin saberse an cuanto es cobrable y cuanto no, en esa fecha slo se
haba recuperado 6% pero la meta era recuperar 60% a fines de 2004 pero no se logr; por ltimo se
cre una instancia especial judicial para ejecutar los cobros. Por otra parte, en noviembre de 2004 se
estim que toda la CSS deba ms de US$75 millones por concepto de cuentas por pagar a
proveedores y otros (CSS 2004). El proyecto de ley de reforma presentado al congreso en mayo de
2005, estipula que el seguro social debe difundir por los medios de comunicacin nacional, al
menos dos veces al ao, una lista de los empleadores morosos (Proyecto 2005).
Paraguay. Slo 29% de los asalariados cotiz a los seguros sociales en 2002, no hay cifras
anteriores (Cuadro 16). La evasin en el seguro social (IPS) se estim en 77% de los afiliados
potenciales en 2002; muchos patronos retienen la cotizacin de sus trabajadores y no la transfieren
al IPS (no se obtuvo cifras sobre la morosidad). Causas de este problema son las altas cotizaciones y
baja calidad de los servicios de salud, unidas al pobre control de pagos y ejecucin de la ley. Se
reporta una arraigada y perjudicial impunidad y corrupcin que transform al IPS en codiciado
botn de los polticos, la cual no se haba superado plenamente en 2003 (Saldan 2003).
Per. El porcentaje de los trabajadores asalariados que cotiz a los seguros sociales declin
de 53,6% en 1990 a 51,6% en 2002, el tercero ms bajo en la regin (Cuadro 16). El seguro social
(EsSalud) ejerce la cobranza coactiva de las cotizaciones impagas, recargos, intereses y multas
259
relacionadas con la evasin y morosidad en la afiliacin y recaudacin; el empleador que incurre en

mora no puede hacer deducciones de su cotizacin y los trabajadores de su empresa mantienen el
derecho a las prestaciones, cuyo costo es cargado al empleador por EsSalud o la EPS (LMSSS-
Reglamento 1997). En 2003 se dio como una de las causas de la contraccin del ingreso la falla en
la fiscalizacin de la recaudacin y la deuda pblica y privada; sta se estim en US$461 millones
en mayo de 2005 (52% privada y 48% pblica), equivalente a 51% del gasto total de EsSalud en
2003 (EsSalud 2004; Manrique 2005). En 2002 el ministro de salud inform de casos de corrupcin
y la necesidad de combatirla (Carbone 2002; MS 2002).
Repblica Dominicana. El incremento por la reforma de las cotizaciones totales del
empleador y el trabajador al seguro social a ms del doble constituye un incentivo para la evasin y
la mora, un peligro que se acrecienta por el actual sistema inadecuado de identificacin, registro y
control de la recaudacin, aunque la centralizacin de las mismas por la tesorera de la seguridad
social pudiera ayudar cuando est el sistema plenamente establecido (Mesa-Lago 2000).
Uruguay. El porcentaje de los trabajadores asalariados que cotiz a los seguros sociales
aument de 82,6% en 1990 a 98,2% en 2002, la ms alta en la regin, y la brecha de cotizacin
entre los sectores formal e informal no era muy notable (Cuadro 16; AISS 2003a). Sin embargo,
segn otros estimados de 2002, slo 63,2% de los ocupados cotizaba al seguro social, con
diferencias notables entre grupos ocupacionales: 99% los empleados pblicos, 77% los asalariados
privados, 36% los independientes con local y 9% los independientes sin local; tambin haba
diferencias por el tamao de la empresa: 47% en las que tenan menos de 5 empleados pero 93% en
las que tenan ms de 50 (Bucheli 2003). Un seminario auspiciado en 2004 por el ministerio y el
Banco Mundial report que 40% de los trabajadores no son afiliados por sus empleadores en el
seguro social (BPS) y estn en el mercado negro, as como que existe considerable morosidad en los
pagos de los empleadores afiliados (MSP/BM 2004a). Los pagos atrasados (morosidad) se
sancionan con multas crecientes de 2,5% a 20% segn la demora, ms recargos (BPS 2004).
Venezuela. El porcentaje de los asalariados que cotiz a todos los seguros sociales
descendi de 70,6% en 1995 a 58,4% en 2002 (Cuadro 16). La situacin es peor dentro del IVSS
porque el porcentaje de la PEA que cotizaba al mismo en 2000 era slo 25%, en el sector formal
asalariado aumentaba a 47% de la PEA y 57% de los asalariados evada; adems 16% de los
trabajadores asegurados no cotizaba, o sea, que ellos o sus empleadores eran morosos; el porcentaje
de la facturacin que se recaud efectivamente era 82,8% en 1997 y en algunos aos slo lleg a
60%; para 2004 se dieron cifras del monto facturado pero fue imposible unificar las cifras
fragmentadas del total efectivamente recaudado. El Estado no siempre ha pagado sus obligaciones
con el seguro social (IVSS) por conceptos de empleador, aporte del 1,5% de los salarios y
reembolso por la atencin de los funcionarios pblicos. A fines de 1999 la deuda total acumulada al
IVSS equivala a US$334 millones al cambio de 2005, pero era varias veces mayor en 1999 debido
a la subsiguiente devaluacin del bolvar; 65% era del sector privado y 35% del sector pblico. Un
importante desincentivo para la evasin a al mora fue la apertura en 2000 del IVSS a la poblacin
no asegurada (DElla 2002). En 2004 el IVSS report que 200 entidades pblicas eran deudoras
pero no dio cifras del nmero de empresas privadas morosas ni del adeudo total acumulado;
tambin inform sobre el recobro de deudas por convenios de pago con los morosos, anunci un
plan de depuracin de cifras, control y seguimiento de la morosidad e inici un proceso electrnico
de emisin de certificados de solvencia (RVB 2005). Cuando se establezca la recaudacin
centralizada por la proyectada Tesorera de la Seguridad Social, as como el sistema nico de
informacin, estos mecanismos unidos a los recin introducidos deberan ayudar a combatir la
evasin y morosidad. Por el contrario, el acceso universal y gratuito a la salud por el proyectado
SPNS, combinado con el mantenimiento de cotizaciones para los asegurados en el rgimen de salud
del seguro social, reforzarn los desincentivos para la afiliacin y pago de dichos aportes, de ah que
la carga fiscal se incrementar.
260
4. Subsidios a la oferta versus subsidios a la demanda

Un objetivo de las reformas ha sido cambiar la tradicional asignacin de recursos o subsidios a la
oferta hacia la demanda. Los primeros se asignan a los establecimientos basados en el presupuesto
histrico, el cual no relaciona ingresos y resultados, por lo cual incentiva el incremento de recursos
sin mejorar la eficiencia y la calidad. Mientras que los segundos se asignan al usuario, basados en
frmulas con indicadores demogrficos, epidemiolgicos y sociales, pagos asociados a diagnsticos
(un valor determinado por cada diagnstico), pagos prospectivos por prestaciones (atencin
efectivamente realizada), etc. La OPS considera que esta es una de las ms importantes estrategias
para mejorar el desempeo de los servicios de salud, pero...pocos pases en la regin han logrado
avances en este campo (OPS 2002a: 155).
En ocho pases la asignacin de recursos contina basada en el presupuesto histrico o en la
oferta, en vez de la demanda: Cuba, Ecuador, El Salvador, Hait, Honduras, Panam,217 Paraguay,
Uruguay y Venezuela. Ha habido algunos intentos y avances en otros seis pases pero, aunque no se
carece de informacin precisa reciente, no parece haberse logrado tampoco en ellos el cambio
esperado: en Argentina los hospitales continuaban con presupuestos centralizados en 2001; en
Brasil el gobierno federal deba eliminar el pago por servicios prestados y reembolso de cargos de
hospitales y mdicos, lo cual no se haba alcanzado en 2002 y en la prctica haba una
yuxtaposicin de ambos tipos de subsidios; en Colombia la mitad de los hospitales an reciban
subsidios a la oferta en 2000 como antes de la reforma; en Chile slo 20% de los recursos
presupuestarios se asignaba a los servicios de salud de acuerdo con pagos asociados a diagnsticos
en 2001; en Mxico el seguro popular de salud es el primer programa que ha intentado cambiar
hacia subsidios a la demanda, pero por razones polticas se decidi no transformar totalmente la
tradicional asignacin a la oferta y slo los fondos federales frescos se asignan a la demanda,
fondos que fueron reducidos en 2004; en Per slo se haba hecho el cambio en 1% del total de
hospitales en el pas en 1998 y el resto continuaba con la asignacin presupuestaria.
Argentina. La reforma tampoco ha cambiado sustancialmente los subsidios a la oferta
financiados con recursos generales del Estado; a pesar de la supuesta autonoma de los hospitales
pblicos descentralizados, se mantuvo el presupuesto fijado de manera centralizada y los hospitales
siguen recibiendo subsidios estatales que cubren parte de su costo (Giordano y Colina 2000).
Brasil. Buena parte de las transferencias federales a los estados y municipios todava se
basan en series histricas de utilizacin de recursos (oferta), el poder de presin para negociar y
otros factores, en vez de frmulas que incorporan indicadores demogrficos, epidemiolgicos y
sociales. Se supona que el gobierno federal eliminara el pago por servicios prestados y reembolso
de cargos de hospitales y mdicos, pero esto no se haba logrado en 2002. El gobierno federal paga
directamente a los proveedores reembolsando el costo de servicios mdicos prestados a los usuarios
los cuales no saben si el pago que ellos reciben corresponde con la atencin prestada. En la prctica
se yuxtaponen dos formas principales de financiamiento: subsidios a la demanda representados por
la atencin bsica (promocin, prevencin, paquete bsico, programa de salud de la familia) y el
primer nivel de complejidad media, y subsidios a la oferta en los otros servicios que se pagan por
procedimientos de acuerdo con la tabla de tarifas del SUS dado que las series histricas condicionan
un techo financiero colocado a disposicin del gestor (Biasoto 2002a; Medici 2002a).
Colombia. La reforma tena como objetivo sustituir los subsidios a la oferta, que reciban
los hospitales pblicos a travs de asignaciones presupuestarias tradicionales, por subsidios a la
demanda a los pobres y poblacin de bajo ingreso, a fin de extender la cobertura y contribuir al
217
A fines de 2004 se iniciaron conversaciones entre los subsectores pblico y de seguro social para estimar
la demanda real de servicios futuros de sus usuarios, el costo de los mismos y disear una planificacin
conjunta para satisfacer las necesidades con la calidad y oportunidad debidas (CSS 2004).
261
financiamiento del POSS.218 Pero este proceso se paraliz en 1994-1996 debido al dficit de
muchos hospitales pblicos, muchos de los cuales presionaron con xito para obtener incrementos
de sus presupuestos que no correspondan a aumentos de productividad. En 1998-1999, el
FOSYGA desvi recursos de su cuenta de solidaridad para cubrir el referido dficit, lo cual
combinado con falta de informacin result en duplicidad de pagos a muchos hospitales que
recibieron subsidios a la oferta y a la demanda. Entre 1993 y 1997 se increment notablemente el
presupuesto de los hospitales: la planta mdica se duplic y los salarios se triplicaron. Segn el plan
original, los subsidios a la oferta seran terminados en 2000 y todos esos recursos destinados a
subsidios a la demanda para cubrir a toda la poblacin potencial, pero en 1998 el gasto pblico de
salud estaba distribuido por partes iguales: 45% a subsidios a la oferta y 45% a subsidios a la
demanda. Como resultado, el grueso del financiamiento contina siendo las transferencias de la
nacin sin conexin con la productividad. Esto lo prueba la distribucin de los ingresos por fuente
de financiamiento en el rgimen subsidiado entre 1997 y 2000: las transferencias de FOSYGA
disminuyeron de 46% a 35%, mientras que las transferencias combinadas de la nacin y el situado
fiscal crecieron de 44% a 52%. En 1997 slo un 33% de los hospitales de primer nivel se haban
convertido en ESE y aunque 97% de los hospitales de segundo y tercer nivel se haban
transformado en ESE en el papel, muchos de ellos seguan operando como antes de la reforma:
dependan de subsidios y transferencias incondicionales, no estaban descentralizadas ni eran
entidades autnomas con criterio gerencial. En 2000 la mitad de los hospitales an reciban
subsidios a la oferta como antes de la reforma (Sojo 2001a; Felizzola 2002).
Los problemas que han impedido en Colombia la transformacin de los subsidios a la oferta
a subsidios a la demanda son: (a) la confusin existente respecto a que hospitales son responsables
de proveer POSS; (b) la obligacin de los hospitales de proveer servicios gratis a los vinculados,
as como servicios no cubiertos por el POSS va subsidios a la oferta; (c) la concentracin de las IPS
privadas en servicios de baja calidad y costo, dejando a los hospitales los servicios de alta
complejidad y costo; (d) las demoras en los pagos a los hospitales por las EPS (especialmente ISS y
Caprecom hasta su reciente disolucin) y ARS, a pesar de que estas ltimas gozan de supervit; (e)
la falta de una descentralizacin efectiva que impidi a los municipios hacer sus aportes legales, y
(f) los ajustes salariales impuestos por el gobierno de la nacin que aumentaron los costos de los
hospitales. El retraso en la referida transformacin ha tenido efectos negativos: pospuso el cambio
de los hospitales pblicos en las ESE estipuladas por la reforma, retras la extensin de la cobertura
a travs del rgimen subsidiado, forz la vinculacin de los no afiliados a los hospitales
tradicionales e impidi que el POS y el POSS fuesen igualados (Sojo 2001a; Felizzola 2002).
Chile. Tradicionalmente las transferencias de recursos de FONASA a los establecimientos
pblicos de salud se basaban en presupuestos histricos y, debido a que la inercia presupuestaria
premia un mayor gasto y castiga el ahorro, se aumentaba el incentivo para aumentar los gastos
independientemente de la calidad. Una meta de la reforma era el cambio de subsidios a la oferta en
subsidios a la demanda. En el decenio de los aoas ochenta se asign 36% de los recursos de acuerdo
con el desempeo (por ejemplo, el nmero de prestaciones realizadas), y tambin se introdujeron
incentivos para controlar los salarios. Pero se reporta que los sindicatos se opusieron al incremento de
dicho porcentaje y la mayor parte de los recursos continu asignndose sin considerar el desempeo
real, as 50% fue para presupuestos de puestos inamovibles y salarios determinados por ley (Cifuentes
2000: 65). En 1994 se dict una ley para mejorar la situacin laboral del personal sanitario en los
municipios que a la par intentaba establecer compromisos de gestin con respecto a los niveles de
218
El cambio de subsidios a la oferta por subsidios a la demanda enfrenta el problema que las asignaciones
presupuestarias tienen la ventaja que imponen un techo al gasto agregado, as antes de la reforma en
Colombia, el gasto de salud era moderado pero ms que se duplic entre 1990 y 1998, debido al
otorgamiento de ambos subsidios, de forma que hay que eliminar los subsidios a la oferta y controlar el
sobre uso (Jack 2000).
262
servicios, y se organizaron mesas regionales que hacan seguimiento a dichos compromisos. No

obstante la ejecucin de dichos compromisos qued al libre albedro de los servicios de salud (Sojo
2001a). En el decenio de los aos noventa, 17 de los 27 servicios del SNSS iniciaron experiencias
para cambiar el sistema de facturacin por atencin prestada en los establecimientos por otros
instrumentos: pagos asociados a diagnsticos y pagos prospectivos por prestaciones; tambin para
sustituir en la atencin primaria municipal los pagos realizados sobre la base de un listado de
prestaciones por pagos capitados prospectivos sobre la base de la poblacin inscrita. Sin embargo, en
1999, entre 70% y 80% de los recursos continuaban siendo asignados por presupuestos histricos y
36% de los mismos iba al pago de salarios determinados por la antigedad en vez del desempeo
(Titelman 2000). En 2001 slo 20% de los recursos presupuestarios se asignaba a los servicios de
salud de acuerdo con pagos asociados a diagnsticos (OPS 2005a). No se pudo obtener informacin
sobre los pagos capitados. La ley de Autoridad Sanitaria de 2004 establece convenios de gestin entre
los Servicios de Salud y las entidades administrativas municipales o con establecimientos de atencin
primaria; y convenios entre los establecimientos autogestionados y FONASA y los Servicios de Salud
(Ley 19,937 de 2004).
Costa Rica. La reforma ha promovido un cambio gradual de los presupuestos histricos y
la demanda hacia la oferta: el nivel central del seguro social asigna los recursos a los
establecimientos del primer nivel (del seguro social o privados) por capitacin para ofertar un
conjunto homogneo de servicios basado en las necesidades de la poblacin, a travs de
compromisos de gestin, y los recursos de los hospitales de segundo y tercer nivel se asignan por
compra de unidades de produccin hospitalaria ya sea dentro del seguro social o a proveedores
privados (OPS 2005a).
Mxico. Todos los programas del ministerio se han caracterizado por ser financiados con
subsidios a la oferta; el seguro popular de salud (SPS) es el primer programa en el pas que ha
intentado cambiar el financiamiento hacia subsidios a la demanda, pero se consider polticamente
inviable transformar totalmente la tradicional asignacin de fondos por presupuestos histricos, de
ah que los nuevos subsidios a la demanda son slo resultado de los fondos federales frescos
aadidos para el SPS, pero estos fueron recortados substancialmente en 2004 (Nigenda 2005).
Per. Hasta 1996 el presupuesto se asignaba por tendencia histrica pero en 1997 comenz
a hacerse segn resultados esperados; en 1998 haba pilotos en 5 subregiones y 5 hospitales
equivalente a slo a 1% del total de hospitales en el pas, por lo que continuaba la asignacin
presupuestaria en la inmensa mayora de las instalaciones (Sanabria 2001; OPS 2005a).
5. Balance financiero y actuarial

El Cuadro 17 exhibe la informacin disponible sobre el balance financiero de los subsectores del
seguro social y privado en 1999-2004; el dficit del subsector pblico usualmente se cubre por el
Estado. No se pudo obtener informacin alguna de cinco pases (Bolivia, Brasil, Cuba--todo el
sistema se financia por el presupuesto estatal, Hait, Paraguay,219 ni del balance en Argentina. Slo
se pudo obtener informacin completa de los dos subsectores en Chile y Uruguay, en el resto de los
pases slo del seguro social y en Argentina slo del subsector privado, lo cual es un serio vaco de
informacin en un rea vital para la sostenibilidad del sistema de salud en la regin. En el seguro
social nicamente cuatro pases generaron un supervit, entre 6% y 30% de los ingresos, por orden
de mayor a menor: Nicaragua, El Salvador, Honduras y Guatemala (en dos de ellos el supervit
exhibi una tendencia decreciente). Nueve pases arrojaron dficit entre 2,8% y 167% de los
219
El seguro social (IPS) debe realizar y publicar un estudio actuarial de todos sus programas pero no lo ha
hecho; al menos hasta 2003 no haba informacin sobre el balance del programa de enfermedad-
maternidad; hubo transferencias del programa de pensiones a EM hasta 2002, lo cual ha afectado la
calidad de los servicios de salud (Saldan 2003).
263
ingresos, de menor a mayor: Chile, Costa Rica, Per, Panam, Mxico (slo IMSS), Uruguay (BPS-
enfermedad), Repblica Dominicana, Ecuador y Venezuela. En el subsector privado Chile gener
un supervit de 1,8% de los ingresos (pero decreciente de 7,7% en 1990), Colombia un dficit de
5,7% y Uruguay un dficit de 7,3% (en las IAMC).
CUADRO 17
BALANCE FINANCIERO EN LOS SUBSECTORES DE SEGURO

SOCIAL Y PRIVADO, 1999 A 2004
(En porcentajes del ingreso)
a
Pases Balance Financiero (% del Ingreso)
Ao Seguro Social b Privado
Colombia 2000 -5,7 g
Costa Rica 2003 -4,1c
Chile 2002 -2,8 1,8
Ecuador 1999 -50,0
El Salvador 2001 11,3
Guatemala 2000 6,1 d
Honduras 2002 11,3
Mxico 2003 -13,6 e
Nicaragua 2002 30,0
Panam 2003 -7,6
Per 2002 -5,6 10,3 h
R. Dominicana 2004 -45,0
Uruguay 2003 -24,9 -7,3 i
f
Venezuela 2000 -166,8
Fuente: ver el texto.

a
No se pudo obtener informacin alguna de Argentina, Bolivia, Brasil, Cuba, Hait y Paraguay.
b
En el programa de enfermedad-maternidad, al menos que se especifique; en Chile es el subsector pblico-
seguro social.
c
Basado en los ingresos actualmente recaudados, si se basa en los ingresos que debieron recibirse hay un
supervit de 6,3%.
d
Se proyectaba un dficit para 2002.
e
Slo IMSS.
f
En 2003 el dficit total del seguro social equivali a 387% del ingreso.
g
En el rgimen contributivo.
h
Proveedoras (EPS).
i
IAMCs.
Se logr obtener alguna informacin sobre el balance actuarial de seis pases: en Costa Rica
se proyectan tres escenarios hasta 2050, el de base y el optimista estiman un supervit de 15-26%
mientras que el optimista un dficit de 28% (que parece ser el ms realista en vista al dficit
financiero actual y la cotizacin actual de 15% es la ms alta de la regin); en Mxico se proyecta
que la cotizacin actual de 12,4% (IMSS) tendra que elevarse a 147% en 2039; en Panam la
cotizacin de 8,5% tendra que aumentarse a 10% para evita un dficit actuarial de US$1.000
millones en 2014; en Per la cotizacin de 9% (ya aumentada de 6%) es insuficiente para financiar
las prestaciones del seguro social ms los costos de atenciones de alta complejidad; Venezuela la
actual cotizacin de 6,25% se proyect que tena que elevarse a 13% en 1994 pero en 2004 tendra
que ser mucho ms debido al deterioro del programa.
264
Las causas del desequilibrio varan segn los pases, pero hay varias comunes:
envejecimiento de la poblacin y transformacin epidemiolgica (especialmente en los pases del
grupo pionero-alto, salvo Costa Rica); aumento de la informalidad, la evasin y la morosidad en la
mayora de los pases; filtraciones/corrupcin en varios pases; traspaso de toda o parte de la
cotizacin del seguro social a aseguradoras o proveedoras externas (Chile, Per); crisis econmica
y/o fiscal (Argentina, Bolivia, Colombia, Ecuador, Per, Uruguay); reduccin de la cotizacin del
empleador e imposicin de un tope a las cotizaciones (Argentina); insuficiencia del aporte estatal
para financiar ciertos programas (indigentes en Costa Rica, rgimen subsidiado en Colombia);
deuda estatal que resulta en menores ingresos fiscales (en siete pases); fallo en entregar los fondos
prometidos por el Estado o demora en su transferencia o recorte de fondos (Colombia, Mxico-SPS,
Repblica Dominicana); incrementos en los costos de medicinas, equipo e insumos (en virtualmente
todos los pases); aumento del costo del paquete bsico (Repblica Dominicana); costo insostenible
de las proveedoras (Uruguay-IACM); costo altsimo del programa de pensiones de los funcionarios
del seguro social (Mxico-IMSS). En varios pases el dficit se financi por un tiempo con
trasferencias del programa de pensiones, pero esta prctica contribuy a su desequilibrio y se ha
suspendido, lo cual ha agravado el dficit del programa de enfermedad-maternidad.
Debido a la diversidad de tipos de reforma, no es posible establecer una relacin entre sta
y el resultado del balance financiero, pero es significativo que ms de dos tercios de los pases sobre
los que se dispuso de informacin sobre el seguro social sufrieron dficit, y dos de tres pases
tambin arrojaron dficit en el sistema privado, lo que indica que la reforma no ha cumplido su
objetivo de sostenibilidad financiera. En Per, la informacin estadstica del seguro social antes de
la reforma mostraba una situacin financiera slida, pero dficit despus de sta. Tampoco se ha
cumplido el objetivo de mayor eficiencia para reducir los gastos del sistema. A continuacin se
analizan en detalle los pases.
Argentina. Los pasivos consolidados en todas las OS nacionales ascendieron a US$700
millones en 2003.220 Varias causas contribuyeron al deterioro financiero de las OS: la evasin y
mora estimadas respectivamente en 1,9 y 1,4 veces la recaudacin del ao 2003; la reduccin de la
cotizacin del empleador en 1%; el establecimiento de un tope de US$4,800 anuales a las
cotizaciones, y la prdida de ms de la mitad de las cotizacin de los empleadores a la OS de
pensionados y jubilados. Entre fines de 1995 y fines de 2001 la cada de los ingresos por estos
conceptos equivali a cinco recaudaciones promedio en esos seis aos y el pasivo de 2001
constituy el 15% de esa suma perdida. La crisis de 2001-2002 agrav la situacin (Torres 2004).
Colombia. Segn una fuente el sistema gener, al menos hasta 1998, un supervit neto
creciente que le permiti cubrir el dficit del ISS y otras aseguradoras pblicas, as como el de
cuatro aseguradoras privadas; en 2000, 90% de lo recaudado por supervit se gast en cubrir el
dficit. Otra fuente detect supervit en la gestin del POS en 1994-1995 pero dficit en 1996-1997
(Jaramillo 1999; OIT 2000b; Felizzola 2003). Cifras limitadas a las EPS en el rgimen contributivo
muestran un dficit de 5,7% de los ingresos en 2000, 65% del cual lo generaba el ISS. La
sostenibilidad financiera del sistema est amenazada por mltiples factores: la crisis econmica, el
incremento del desempleo y la informalidad, as como la crisis fiscal; la disminucin de los
cotizantes, la reduccin del ingreso base de cotizacin, la subdeclaracin, la evasin y la mora; la
afiliacin fraudulenta y las multi-afiliaciones; la corrupcin en la administracin de las
aseguradoras del rgimen subsidiado; el incumplimiento de la entrega de fondos del petrleo y la
privatizacin; las demoras en la transferencia oportuna de los recursos provenientes del aporte
220
Antes de la reformas haba diferencias enormes entre las 300 OS en cuanto a su estabilidad financiera, las
ms ricas gozaban de supervit enormes y las pobres sufran severos problemas financieros; la OS de los
jubilados y pensionados tomaba 26% del gasto total de las OS, su gasto per capita era 60% superior al
promedio de todas las OS, y sufra dficit crnicos que exigan transferencias crecientes (Montoya 1997;
Tafani 1997; Flood 1997; Mdici 2002d).
265
solidario y de las cajas de compensacin familiar; la altsima carga de los eventos catastrficos o de
alto costo; la incapacidad de los hospitales pblicos para recuperar el costo de servicios prestados,
lo cual los tiene inmersos en la crisis mas grave en la historia del pas; la exclusin de grupos
privilegiados que no cotizan al sistema; y la falta de diagnstico y registro de las enfermedades
ocupacionales que son cubiertas por el sistema de salud en vez de por el sistema de riesgos
profesionales (OPS 2005a). El ministerio ha realizado una evaluacin integral del equilibrio
financiero del sistema de salud con una nueva metodologa, para tomar decisiones sobre los ajustes
peridicos del paquete bsico y el per capita en ambos regmenes, identificar problemas y proponer
medidas concretas para resolverlos, y desarrollar escenarios para el sistema en el corto, mediano y
largo plazo (MINSALUD 2002). Uno de los objetivos del plan de desarrollo 2002-2006 es lograr el
equilibrio financiero del per capita, pero no se conocen los resultados.
Costa Rica. El programa de enfermedad-maternidad del seguro social (CCSS) gener
supervit por varios aos, pero descendi de 15% de los ingresos efectivamente recaudados por
cotizaciones en 1994 a 7,8% en 2000, y se convirti en un dficit de 2% de dichos ingresos en 2001
el cual aument a 4,1% en 2003; si se usasen los ingresos que debieron recaudarse
(reglamentarios) habra supervit aunque declinado de 17,6% a 6,3% de de dichos ingresos entre
1999 y 2003 (Herrera y Durn 2001; CCSS 2001, 2005). Un factor negativo en el equilibrio es la
insuficiencia del aporte estatal para financiar la atencin de los indigentes, 5% del ingreso total por
cotizaciones, pero el gasto atencin de dicho grupo (que tiene una mayor incidencia de enfermedad
que el resto de la poblacin) es siete veces mayor, y la CCSS de hecho financia 15,5% del referido
costo, por lo que ocurre un subsidio de los asegurados cotizantes a los pobres a cargo del Estado.
Una proyeccin actuarial del programa de enfermedad-maternidad para 1997-2050, hecha en 1998
por un funcionario de la CCSS pero no de manera oficial, se bas en tres escenarios (base, optimista
y pesimista) dando los resultados siguientes: el escenario base, una disminucin del supervit (como
porcentaje del ingreso) hasta 2020 y aumento posterior hasta regresar al nivel inicial (15%); el
optimista, un supervit creciente en todo el perodo que casi se duplica en 2050 (26%); pero el
pesimista arroj un dficit de 7,2% en 2010 creciente hasta 28,5% en 2050 (los dficit de 2001 y
2003 parecen sugerir que el ltimo escenario es el ms realista). La sostenibilidad a mediano y largo
plazo depender principalmente de los niveles de salarios e ingresos por cotizaciones, la capacidad
de reducir la evasin y la morosidad, y la posibilidad de controlar los gastos y mejorar los
resultados (citado por el Banco Mundial 2003). Hay una reserva considerable acumulada e invertida
y la ley de proteccin del trabajador de 2001 le otorg mayor flexibilidad a la CCSS para invertir
dichas reservas con mejor rendimiento en instrumentos alternativos a los bonos estatales en que
ahora est, a ms de introducir fuertes sanciones para combatir la evasin y la morosidad (ver
seccin F-3). Pero no fue posible obtener informacin de la CCSS sobre el monto de dicha reserva,
la situacin financiera actuarial y si se han cambiado los instrumentos de inversin y con que
resultados, a fin de dilucidar la actual controversia sobre si la reserva es excesiva y, en ese caso,
invertir parte de ella en infraestructura y equipo a fin de reducir la costosa provisin privada. Dos
amenazas que pudieran resquebrajar la sostenibilidad financiera a largo plazo del programa son la
deuda estatal, y los pagos a servicios privados (especialmente en los dos primeros niveles de
atencin) por los asegurados de ingreso medio y alto debido al deterioro de la calidad en la CCSS,
lo cual crea desincentivo a la cotizacin y puede explicar en parte la evasin, subdeclaracin y
morosidad (Martnez y Mesa-Lago 2003).
Cuba. El Estado cubre todos los gastos de salud que toman un porcentaje creciente del PIB
y no tienen en cuenta el ingreso de la poblacin. Este peso se agravar en el futuro debido a que
Cuba tiene ya la tasa de crecimiento demogrfico ms baja de la regin y para 2025 tendr la
poblacin ms envejecida; el porcentaje de la poblacin mayor de 60 aos aument de 9% en 1970
a 14,5% en 2001 y se proyecta a 25% en 2025 y 32% en 2050. Las reformas para mejorar la
eficiencia y reducir los costos en los 90 no lograron dichos objetivos ya que el gasto de salud creci
266
de de 5,7% del PIB en 1996 a 6,3% en 2003, seguir aumentando y se acelerar (Bentez 2003;
Mesa-Lago 2003a).
Chile. El balance presupuestario del subsector pblico en 1995-2002 arroj dficit excepto
en 1997;221 el dficit aument de 1,8% del ingreso en 1995 a 3,7% en 2000 y luego descendi a
2,8% en 2002 (FONASA 2004). El 7% de cotizacin es insuficiente para financiar el subsector
pblico, la mitad de cuyo presupuesto es cubierto con subsidios fiscales. No obstante, alrededor de
3% es una proporcin relativamente pequea y el pas tiene capacidad econmica para financiar
dicho dficit, aunque el reto mayor es encarar los cambios futuros demogrficos y epidemiolgicos
que aumentarn los gastos de salud (OPS 2005a). El balance del sistema privado exhibe un
supervit (utilidad) que se redujo de 7,7% del ingreso en 1990 a 1,8% en 2002 (SI 2004). El intento
en 2003 de crear un fondo de compensacin que ayudase a financiar el gasto pblico (especialmente
el paquete bsico y el costo del subsidio de maternidad) mediante un incremento del IVA no tuvo
xito (Borzutzky 2006).
Ecuador. No hay cifras desagregadas recientes del programa de enfermedad-maternidad
del seguro social pero tuvo un dficit del 50% de sus ingresos en 1999 y el seguro campesino un
dficit de 5% del ingreso en 1998 (Chiriboga 2000; Comisin Interventora 1999). En 2001 el
balance general de ingresos y egresos del IESS gener un supervit equivalente a 41,3% del
ingreso, para 2002-2003 hay informacin por Internet de los ingresos pero no de los egresos. Sin
embargo, la reserva general cay 91% entre 1996 y 2003 (de US$70.8 millones a US$6.6 millones),
en parte por la deuda acumulada del Estado (IESS 2005; ver seccin F-3). No hay informacin de
los otros dos subsectores.
El Salvador. El programa de enfermedad-maternidad del seguro social gener supervit
decreciente de 10,2% de los ingreso en 1997 a 1,6% en 1999, pero luego aument a 11,3% en 2001.
No se ofrece informacin sobre las causas de estas oscilaciones (ISSS 2002).
Guatemala. Los ingresos del programa de enfermedad-maternidad (EM) del seguro social
(IGSS) aumentaron 73% en 1996-2000, mientras que los egresos crecieron en 117% y el supervit
se redujo de 25% del ingreso a 6% en dicho perodo; el programa de pensiones ha transferido
recursos al programa EM pero a pesar de ello se proyectaba que ocurrira un dficit en EM en 2002
(Durn y Cercone 2001).
Honduras. El programa de enfermedad-maternidad del seguro social sufri un dficit de
1,9% de los ingresos en 1995, luego gener supervit en 1996-1999, regres el dficit en 1999-2001
(11,6%, 40,1% y 18,5% respectivamente) y en 2002 se report un supervit de 11,3%. Esto ltimo
result del incremento de los topes de cotizacin desde 2001; no obstante el costo de expansin de
la cobertura a los hijos entre 6 y 11 aos (la menos costosa entre grupos de edad), combinada con la
potencial extensin de la atencin por enfermedad a la cnyuge, generarn un aumento considerable
de egresos que se reflejar en el mediano plazo. Tambin se han separado los fondos de los
programas y prohibido la transferencia entre ellos (Durn 2003; IHSS 2003).
Mxico. El programa de enfermedad-maternidad del IMSS ha sufrido un dficit histrico
que se financi hasta mediado de los aos noventa con transferencias del programa de pensiones; el
dficit subi sostenidamente de 0,7% de los ingresos en 1998 a 13,6% en 2003, crece con rapidez y
sobrepasar 100% de los ingresos del programa alrededor de 2039. La causa principal del dficit es
el costo ascendente del rgimen de jubilaciones y pensiones de los empleados del IMSS (RJP) que
en 2003 tom 48,8% del gasto total, ms que el gasto en medicamentos y material de curacin, y
3,7 veces la inversin en infraestructura, equipos, etc. La segunda causa es el envejecimiento de la
221
En 1978, antes de la reforma, los programas del SNS y SERMENA generaban un pequeo supervit
combinado, pero tenan varios problemas financieros y el costo fiscal era alto y creciente (Mesa-Lago
1985; Titelman 2000).
267
poblacin, el aumento de la esperanza de vida de los pensionados y de la proporcin de estos en

relacin al total de beneficiarios del IMSS, todo lo cual incrementa el costo de la atencin; la
cotizacin necesaria para equilibrar el gasto de este grupo tendra que elevarse de la actual de 1,5%
de los salarios a 17,5% en los prximos 50 aos, de no hacerse esto el costo proyectado a precios
constantes tomar entre 8% y 12,5% del PIB en 2050. La tercera causa es el alza en los precios de
los medicamentos superior al crecimiento de los salarios y la inflacin. Para resolver el
desequilibrio en los prximos 50 aos, la actual cotizacin de 12,4% tendra que elevarse en 147%
pero, sin no hubiera las obligaciones del RJP podra reducirse dicha cotizacin a 8,7%. El IMSS ha
propuesto la eliminacin del tope salarial sobre la cotizacin o un ajuste de las tasas de cotizacin
en otros dos seguros dentro el IMSS (riesgos de trabajo e invalidez y sobrevivientes) a fin de
mantener el equilibrio de estos pero pasar el excedente a enfermedad-maternidad lo cual mantendra
el equilibrio por 50 aos (IMSS 2003, 2004, 2005a, 2005b). No parece que estos clculos toman en
cuenta el costo del RJP, cuya evaluacin hecha por el autor en 2000 concluy: la jubilacin es con
27 o 28 aos de servicios independientemente de la edad (lo que permite retirarse a los 47 o 48 aos
de edad, versus 65 aos para los asegurados del IMSS); las pensiones se ajustan automticamente a
los incrementos de salario del personal en actividad, la pensin en el primer ao es superior entre
8% y 36% del salario del ltimo ao de actividad; en diez aos de proyect que el costo del RJP
ser igual a la nmina total de los empleados del IMSS; la cotizacin actual para financiar el RJP es
22% (19% la aporta el IMSS y 3% el empleado) pero ha sido insuficiente en los ltimos 20 aos,
para equilibrarlo se requerira un aumento de la cotizacin actual de 22% a 90-100%; las reservas
requeridas se estiman entre US$11,750 y US$19,500 millones, pero no garantizaran el equilibrio a
largo plazo, y de no reestructurarse radicalmente el RJP, ocurrir un colapso financiero del IMSS
amenazando la atencin de salud de todos sus asegurados (Mesa-Lago 2000f). Los otros seguros
sociales son total o parcialmente financiados por el Estado que absorbe su dficit cuando resulta
ste. En el subsector pblico, el seguro popular de salud (SPS), a fin de cumplir con sus metas de
cobertura, se proyectaba requerira una inversin creciente hasta US$7,100 millones en 2010, tres
veces el presupuesto del ministerio en 2003 y 0,8% del PIB proyectado para 2010; para ello se
esperaba que contara con US$1,100 millones anuales de fondos generados por la reforma fiscal que
no se aprob y, por ello, su presupuesto fue reducido en 40% en 2004.222 La sostenibilidad
financiera del SPS demanda, por tanto, una reforma fiscal que aportase los fondos requeridos, cuya
viabilidad poltica parece ser nula al menos en el corto y mediano plazo, as como enfrentar costos
crecientes por el envejecimiento de la poblacin, el cambio epidemiolgico, el aumento de la
demanda de los usuarios y la ampliacin del paquete (Nigenda 2005).
Nicaragua. El programa de enfermedad-maternidad del seguro social gener un supervit
equivalente a 29% de su ingreso en 1995-1996, que aument a 40% en 2000 y disminuy a 30% en
2002 (clculos del autor basados en La Forgia 2005). Dicho supervit es resultado de una cotizacin
excesiva y se transfera a otros programas del seguro social (especialmente pensiones, algo inusual
en la regin donde las transferencias son a la inversa), pero esa prctica se prohibi en 2002. El
INSS reporta que se hicieron clculos actuariales en 1998 y 2000 para determinar el per capita a
pagar por el INSS a las EMP, y que en 2001 estaba en proceso un estudio de costos para determinar
el punto de equilibrio de dichas empresas a fin de determinar la cantidad mnima necesaria para
financiar sus gastos operativos (Quintanilla 2001). En 2002 el per cpita real era 17% inferior al de
1994 (La Forgia 2005). En 2003 an no se haba desarrollado una metodologa estandardizada para
ajustar el per capita cada ao, y no se reportan los montos per capita efectivamente pagados.
Adems, el retraso y reduccin del per capita, combinado con decisiones unilaterales por el INSS de
extender las prestaciones que deben entregar las EMP e incluso aadir nuevas como el paquete
bsico al adulto mayor, sin el necesario aumento del per capita, crean presiones y desequilibrio en
las EMP (Rosseman y Valladares 2003).
222
No obstante, se inform que contaba con US800 millones anuales a partir de 2005 (Bard 2005).
268
Panam. La OIT (1998) proyect dos escenarios de equilibrio financiero-actuarial del

programa de enfermedad-maternidad (E-M) del seguro social en 1998-2050: uno pesimista predijo
un dficit financiero en 2004, el agotamiento de la reserva en 2010 y la necesidad de aumentar la
cotizacin de 8,5% a 9.2% para restablecer el equilibrio; otro optimista, proyect que no ocurrira
un dficit financiero por lo que no habra que aumentar la cotizacin (despus de un fuerte debate
de este escenario, la OIT admiti que la cotizacin del 8,54% sera suficiente siempre que no
ocurriese una explosin de costos por un rpido aumento de los salarios del personal). Ambos
escenarios excluan el costo de la infraestructura de E-M que tradicionalmente haba sido financiada
por el programa de pensiones, por lo que si E-M se hiciese autosuficiente en dicha infraestructura
(una fuerte recomendacin de la OIT) la situacin sera peor a la proyectada. Un segundo estudio de
la OIT (2001a) reiter que E-M enfrentaba riesgos financieros en caso de incrementos salariales,
por lo que sugiri un ahorro de 10% en los costos de personal a fin de dedicarlo a la inversin en la
infraestructura; la proyeccin indic que en 2002 la reserva lquida (descontando el valor no lquido
de muebles e inmuebles) caera por debajo de la reserva mnima necesaria (25% del gasto corriente
de salud en el ao) y la brecha crecera hasta 2023. A fines de 2004 la CSS hizo un balance
financiero de E-M en 1999-2003 y una proyeccin actuarial para 2004-2014, que muestran una
situacin mucho peor que la del escenario pesimista de la OIT y confirman su temor al efecto
desequilibrante de un rpido aumento del gasto de personal: (a) los ingresos de E-M aumentaron a
un promedio de 2,8% en 1999-2003, pero los gastos crecieron a un ritmo de 7,6% debido al
incremento en 48% del personal administrativo y de sus salarios, as como la adicin de un nuevo
hospital, la compra y remodelacin de otros dos, y la expansin de la atencin ambulatoria, todo
esto sin tener en cuenta la evolucin de los ingresos; (b) E-M gener un dficit financiero en 2002
(en vez de 2004 en el escenario pesimista) y con tendencia creciente; (c) la reserva contingente o
lquida de E-M se agotar en 2005 (en vez de en 2010 en el escenario pesimista) y ocurrir un
dficit actuarial creciente a partir de 2006 que superar US$1,000 millones en 2014. Ntese que
estas proyecciones son a 2014 mientras que las de la OIT fueron a 2050 por lo que el dficit ser
muchsimo mayor a esa fecha. Todo lo anterior indica que, para restablecer el equilibrio, la
cotizacin para EM tendra que aumentarse del actual 8,5% a entre 9,5% y 10%. La CSS identifica
como el primer objetivo en la nueva administracin garantizar la estabilidad y viabilidad financiera
de la institucin para lograr el nivel de capitalizacin que demanda la ley (CSS 2004; Mesa-Lago
2005a).
Per. El antiguo seguro social de enfermedad-maternidad gener un supervit creciente de
14,6% a 23,7% de los ingresos entre 1993 y 1996, y una evaluacin externa concluy que goza de
solidez financiera (Ferreira 1998: 4-6). EsSalud tuvo un supervit en los primeros aos pero arroj
un dficit de 5,6% del ingreso en 2002 y un supervit de 1,8% en 2003, o sea, una situacin
financiera peor que la del seguro social anterior que obliga a reducir servicios y bienes y postergar
inversiones en infraestructura, equipos y remodelaciones.223 El desequilibrio se explica de una parte
por la cada del ingreso resultante de la contraccin en 30% del empleo formal y del salario
promedio real por asegurado, transferencia del 75% de la cotizacin a las EPS, y morosidad ms
deuda pblico-privada; por otra parte ha ocurrido un aumento del gasto debido al creciente costo del
rgimen de pensiones del personal, as como del costo de los bienes, equipos y servicios, el
predominio de la medicina curativa sobre la preventiva, la carga de las prestaciones monetarias de
los afiliados en las EPS, y la atencin de personas sin derecho (filtraciones). Para resolver la
situacin se propone: controlar el gasto, mejorar la eficiencia, financiar con el Estado los servicios
de alta complejidad, los crecientes gastos de pensiones del personal y pagar las deudas acumuladas,
y flexibilizar la relacin laboral para aumentar su productividad (EsSalud 2004). Las reservas de
223
Estas cifras se basan en el ingreso disponible que toma en cuenta el gasto considerable del plan de
pensiones del personal; en 2004 se report un supervit, pero con dos cifras diferentes: 8,3% del ingreso
presupuestario ejecutado y 0,6% del ingreso segn la auditora (EsSalud 2005), ambos inferiores a los
supervit de 1993-1996.
269
EsSalud deben ser como mnimo equivalentes al 30% del gasto de los servicios durante el ao
anterior y slo pueden ser utilizadas en caso de emergencia por acuerdo del consejo directivo
(LMSSS-Reglamento 1997), no se sabe si se ha hecho uso de la reserva. Un anlisis de la
superintendencia en 1999 evalu si las transferencias del 25% de la cotizacin patronal del 9% a las
EPS son suficientes para financiar el costo de los servicios de capa simple dados por estas a los
trabajadores y sus familiares, ms el costo administrativo y un margen de ganancia (que se fij muy
alto en 30%); los resultados mostraron que slo pueden financiar dicho costo los trabajadores que
ganan alrededor de US$1,000 (o sea, estos son los que pueden pasarse) de lo contrario se necesitan
copagos (SEPS 1999). La informacin sugiere que el 9% de la cotizacin patronal, aumentada de
6% por la reforma, no es suficiente ni para equilibrar al EsSalud ni para otorgar las prestaciones de
las EPS a pesar de los subsidios que estas reciben. No obstante, la superintendencia reporta un
supervit en las dos EPS de 13,8% del ingreso en 2004, pero el endeudamiento del sistema es
considerable: 2,17 veces el pasivo total en relacin al patrimonio (SEPS 2005). La recesin de
1998-2001 provoc importantes recortes en los presupuestos del subsector pblico, poniendo en
riesgo los planes de salud (OPS 2005a).
Repblica Dominicana. Antes de que se aprobara la reforma de salud, se advirti que
generara un altsimo costo fiscal muy difcil de financiar, sin que se hubiesen hecho valuaciones
actuariales ni estudios de factibilidad previos.224 Los compromisos financieros legalmente asumidos
por el Estado son: el costo total del seguro familiar de salud (SFS) en el rgimen subsidiado; parte
del costo del SFS en el rgimen contributivo-subsidiado; un subsidio mensual y decreciente al
seguro social (IDSS) durante el perodo de transicin para cubrir cualquier dficit que resulte de su
operacin y transformacin en una ARS; financiamiento del Consejo Nacional de Seguridad Social,
el Consejo de Salud y la Tesorera de la Seguridad Social, as como aporte para la infraestructura,
equipamiento y gastos de operacin de la Superintendencia durante el primer ao de su operacin.
Por ello se recomend hacer un estudio actuarial, con proyecciones de costos, as como determinar
la forma de financiarlos; de ser dichos costos no financiables, entonces establecer prioridades y
eliminar ciertas prestaciones no esenciales, como las estancias infantiles y servicios sociales (no
sanitarios) a los pensionados (Mesa-Lago 2000). Estas advertencias y recomendaciones fueron
ignoradas y el altsimo costo fiscal se ha convertido en el principal obstculo a la implementacin
de la reforma. Ms an ha ocurrido una duplicacin de costos, por la coexistencia del modelo
antiguo con el nuevo que ha avanzado poco. El costo del paquete bsico (PBS), bajo un escenario
favorable de crecimiento econmico, financiamiento pblico y baja evasin, se proyect que
tomara 3,2% del PIB al final del perodo de transicin, pero la crisis econmica y el recorte del
gasto pblico para reducir el dficit fiscal han cambiado esa proyeccin. El costo del PBS creci
130% entre 2002 y 2005 provocando un desequilibrio financiero en el rgimen contributivo porque
el ingreso en 2005 se proyecta slo cubrir 78% de costo del PBS (la razn principal de su
posposicin); para poder financiar el PBS en el rgimen subsidiado se ha reducido su per cpita al
original de 2002, o 43% del estimado para el rgimen contributivo en 2005. La propuesta
presupuestaria del Consejo Nacional de Seguridad Social para financiar el rgimen contributivo-
subsidiado en 2004 (que cubrira 500,000 trabajadores y sus familias) no fue aprobado por el
congreso por falta de recursos. El seguro social est prcticamente en bancarrota porque muchos
trabajadores se han desafiliado, ha aumentado la informalidad, el desempleo y la evasin, el
gobierno no le ha transferido al IDSS los recursos prometidos por la ley de reforma, y los mdicos
se fueron a la huelga por demoras en el pago de sus salarios (Lizardo 2004, 2005). Como resultado
de todo lo anterior, el programa de enfermedad-maternidad tuvo un dficit de 45% de los ingresos
en 2004 (IDSS 2005).
224
El proyecto de ley original estableca la obligacin de hacer una valoracin actuarial previa, a fin de
determinar la cotizacin necesaria para el rgimen contributivo y contributivo-subsidiado, as como el
costo fiscal de la reforma. Esa disposicin fue eliminada y se estableci que deberan hacerse estudios
socioeconmicos despus de la vigencia de la ley (Mesa-Lago 2000).
270
Uruguay. El programa de enfermedad del seguro social (BPS) gener un supervit de 2%

del ingreso en 1993 pero despus un dficit creciente que alcanz 24,9% del ingreso en 2003 y fue
cubierto por el Estado, el cual tambin financia el programa de maternidad (BPS 2004). El Fondo
Nacional de Recursos (FNR) que cubre atenciones de alta complejidad (incluyendo transplantes, los
ms costosos), arroj dficit en 19 de 25 aos entre 1981 y 2003, con un crecimiento del mismo en
1997-2001 pero generando un supervit en 2003 (Meerhoff 2004). Las IAMCs aumentaron sus
ingresos reales hasta 1999, luego se estacaron en 2000-2001 y cayeron en 2002-2003, por el
contrario, el gasto real por afiliado creci de manera sostenida desde 1993 hasta alcanzar 59% en
2002, baj en 2003 pero an 32% por encima del nivel de 1993; en todo el perodo 1993-2003
ocurri un dficit global en las IAMC, que oscil pero aument de 4,6% a 7,3% de los ingresos; el
dficit en la capital fue mucho mayor que en el interior del pas. Entre 1993 y 2004 las cuotas
pagadas por el BPS a las IAMCs aumentaron de 29% a 55% del salario mnimo, mientras que los
copagos crecieron de 43% a 98% del salario mnimo, y los complementos pagados por los
empleadores ascendieron de 16% a 23% del ingreso total del seguro de enfermedad en el BPS, el
costo de las IAMCs es cada vez mayor e insostenible. El patrimonio de las IAMCs disminuy de
65% a 21% en el perodo mientras que el pasivo creci de 35% a 79% (en buena medida por las
altas remuneraciones de los profesionales mdicos), por lo que la sostenibilidad de las IAMCs es
precaria, especialmente en la capital; para hacerle frente el BID estaba considerando un prstamo
para reestructurar las IAMC (Quijano 2002; MSP/BM 2004a). Los programas separados de las
fuerzas armadas y polica tuvieron un dficit global (todos los programas) de 295% y 211% de los
ingresos respectivos en 2000, que fueron cubiertos por el Estado (Cambogi 2003).
Venezuela. El programa de enfermedad-maternidad del seguro social (FAM-IVSS) arroj
un dficit que creci de 81,8% de los ingresos en 1991 a 96,9% en 1998 y a 166,8% en 2000; la
diferencia se cubri hasta 1998 con transferencias de los programas de pensiones y desempleo,
hasta que se agotaron las reservas del primero; el Estado tambin ha subsidiado el programa. No fue
posible obtener cifras desglosadas del balance de dicho programa despus de 2000,225 pero el
balance de ingresos y egresos totales del IVSS arroj un dficit equivalente a 413% de los ingresos
en 2003 y a 387% en la primera mitad de 2004, cuyos dficit fueron cubiertos con transferencias
fiscales (RBV 2005). Los ingresos se han reducido proporcionalmente a los egresos debido a varias
causas: la cada en las cotizaciones a medida que se redujo el sector formal, las deudas por
cotizaciones no aportadas, la pobre capacidad recaudadora e ineficiencia administrativa, los
desincentivos a la afiliacin y pago por el deterioro en los servicios y el fcil acceso de los no
cotizantes, y el incremento del gasto sin un correspondiente ajuste en la cotizacin. En 1994, antes
de que el dficit se acelerara, una valuacin actuarial estim que la actual cotizacin de 6.25%
tendra que elevarse al doble para equilibrar el programa, pero en 2004 requeran un aumento mayor
(DElla 2002). La Tesorera de la Seguridad Social, estipulada por la ley orgnica de 2005 pero an
no creada a mediados de 2005, tendr a su cargo la realizacin bienal de valuaciones econmico-
actuariales de la seguridad social (LOSSS 2002). Sin embargo, dicha Tesorera no haba sido creada
a mediados de 2005; en 2000 el costo del nuevo sistema pblico nacional de salud se estim por la
Comisin Presidencial para la Reforma de la Seguridad Social en US$1,6 billones anuales (al
cambio de 2005) y para financiarlo se requerira un incremento a ms del doble del presupuesto
fiscal (DElla 2002). No se pudo obtener un estimado del costo una vez que la ley de salud en
debate en 2005 entre en vigor.
225
El IVSS reporta los egresos desglosados del programa en 2003 y 2004, pero no los ingresos desglosados
(RBV 2005).
271
G. Impacto en indicadores de salud (eficacia)

Se define eficacia o efectividad como la capacidad o potencial de resolver problemas de salud y
producir un resultado especfico en cuanto al mejorar los niveles sanitarios de un pas o localidad.
1. Imposibilidad de medir el impacto de las reformas en la eficacia

Al inicio de la seccin III se resumieron los problemas que obstaculizan una evaluacin de los
efectos de las reformas en general; ms difcil an es medir su impacto en los indicadores de salud,
por varias razones de peso: (1) la OMS y OPS reconocieron en 2001-2002 que la elaboracin de
una metodologa e indicadores adecuados para medir dicho impacto puede tomar 10 aos o ms; (2)
las reformas comenzaron en aos distintos, con un espacio de 20 aos entre la primera y la ltima
(Chile y Repblica Dominicana, 40 aos si se tiene en cuenta la de Cuba que fue la primera), por lo
que es imposible hacer comparaciones partiendo del ao inicial de la reforma y en el ao ms
reciente en que dispone de cifras para todos los pases; (3) en la mitad de los pases la reforma no se
hizo de una sola vez sino en etapas, adems decisiones hechas aos antes de la reforma pueden
influenciar los niveles actuales de la salud; (4) el tiempo transcurrido desde el inicio de la reforma
no es lo suficientemente largo (salvo en Chile y Cuba, pero mucho mayor en el segundo) para
detectar cambios relevantes en la salud; (5) factores socioeconmicos (ambiente, gentica,
comportamiento individual y colectivo), polticos (paz, guerra, violencia, refugiados), econmicos
(prosperidad o crisis, ayuda o sanciones externas) y de azar (desastres naturales frecuentes) pueden
influenciar los resultados sanitarios y dichos factores son difciles de separar de las polticas de
reforma de salud; (6) en la gran mayora de los pases no hay un sistema de monitoreo que haya
establecido una lnea de base y permita hacer un seguimiento a los indicadores clave; (7) en varios
pases las estadsticas sanitarias son pocos confiables o no existen series con cifras homologadas y
de calidad similar que permitan hacer comparaciones precisas en el tiempo, y (8) las estadsticas de
los indicadores de salud publicadas por los organismos internacionales (OMS/OPS, CEPAL, Banco
Mundial, BID, etc.) son una gran ayuda pero es frecuente encontrar cifras diferentes en algunos
pases o no precisan el ao del indicador (por ejemplo, dan un perodo entre 2 y hasta 5 aos).
En los perfiles de los sistemas de salud de los 20 pases de la regin elaborados por equipos
de la OPS y actualizados peridicamente, se hace una evaluacin de los resultados de la reforma
que incluye la eficacia. Pero en virtualmente todos los perfiles se plantea que no existe evidencia o
es prematuro o imposible cualquier atribucin de impacto de la reforma en el desempeo,
especialmente sobre la situacin o indicadores de salud. Varios pases omiten del todo el anlisis de
eficacia; varios describen los cambios ocurridos en dichos indicadores pero sin atribuirlos
directamente a la reforma (incluso Chile en que la reforma ha operado por 24 aos), la nica
excepcin siendo Cuba en que la reforma ha operado por ms de 40 aos (OPS 2005).226
En 2000 las Naciones Unidas establecieron ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio para
2015, que incluyeron tres sobre salud: (4) reducir la mortalidad infantil y la mortalidad de nios
menores de 5 aos en dos tercios, (5) mejorar la salud materna, reduciendo la mortalidad materna en
tres cuartos, y (6) disminuir a la mitad el porcentaje de la poblacin que no tiene acceso sostenible a
agua potable y saneamiento. Otros objetivos estn relacionados con temas tratados en este
documento como promover la igualdad de gnero. En 2005, el Programa de Naciones Unidas para
el Desarrollo hizo una revisin de los objetivos del milineo en el mundo y en septiembre de ese ao
226
En Brasil se dice que el paquete bsico, el PSF y la inmunizacin de infantes menores de un ao han
contribuido a reducir la mortalidad infantil de 48 por 1,000 en 1990 a 27 por 1,000 en 2003. Sin
embargo, podemos afirmar que dicha evolucin es debida principalmenteo por lo menos en partea
la estrategia de salud de la familia? (Biasoto 2004b). Para evaluar propiamente el impacto del PSF se ha
propuesto una metodologa con indicadores sobre el proceso del PSF y su impacto en las regiones en
donde ha sido implantado (Coelho y Moreno 2004).
272
se celebr una cumbre de las Naciones Unidas para evaluar el cumpliento de los objetivos y trazar
el curso para la prxima dcada (PNUD 2005). Varios pases de la regin han publicado informes
sobre el avance en los referidos objetivos (ver como ejemplo, Gobierno 2005), pero es imposible en
este documento abordar este tema.
El BID apunta mejoras en los indicadores promedio de salud en la regin entre 1990 y
1999: la mortalidad infantil baj de 39 a 29 por 1,000; los partos atendidos por profesionales
crecieron de 78% a 86%; los menores de un ao que recibieron el ciclo completo de vacunacin
subieron de 79% a 90%, y la esperanza de vida al nacer se extendi de 68 a 70 aos. Pero advierte:
Sin embargo, en ausencia de estudios especficos, no se puede afirmar que exista una relacin
causal entre ambos fenmenos. Por otra parte identifica a varios indicadores que permanecen en
una situacin crtica, especialmente algunos evitables o controlables a travs de medidas de salud
pblica: la mortalidad materna era 190 por 100 mil nacidos vivos en 2000, muy elevada para el
nivel de ingreso de los pases de la regin; la tuberculosis aument de 196 a 221 por 100 mil
habitantes entre 1990 y 1999, mientras que la malaria se duplic de 527 mil a 1milln 300 mil, y la
incidencia de SIDA tambin aument (BID 2004b: 5).
273
2. Evolucin de los indicadores de salud en 1990 y 2002

CUADRO 18
INDICADORES DE SALUD SELECIONADOS EN AMERICA LATINA, 1990 Y 2002
(En porcentajes, tasas por 1,000 y 100,000, y aos)
Indicadores de Salud
Pases
Ao Aa Bb C Dc Ed Fe Gf Hg
Argentina 1990 25,0 28,0 3,0 52,0 96,0 94,0 82,0 71,0
2002 16,8 22,7 3,0 46,1 98,4 79,0 85,0 74,6
Bolivia 1990 87,0 122,0 28,0 332,0 28,0 74,0 55,0 59,0
2002 56,0 69,9 21,0 230,0 60,8 79,0 66,0 64,6
Brasil 1990 50,0 60,0 12,0 72,0 73,0 82,0 72,0 66,0
2002 27,4 44,5 9,0 45,8 96,6 87,0 77,0 68,7
Colombia 1990 29,0 36,0 17,0 107,0 82,0 87,0 82,0 69,0
2002 19,9 31,9 13,0 98,6 94,0 91,0 85,0 72,7
Costa Rica 1990 14,0 17,0 6,0 26,0 98,0 97,0 92,0 76,0
2002 9,0 12,0 4,0 32,9 97,5 98,0 96,0 78,4
Cuba 1990 12,0 13,0 8,0 36,0 100,0 98,0 98,0 76,0
2002 7,0 9,5 3,0 41,8 100,0 95,0 95,0 77,0
Chile 1990 18,0 19,0 8,0 34,5 98,0 90,0 85,0 72,0
2002 7,8 13,4 4,0 16,7 99,8 94,0 97,0 76,3
Ecuador 1990 43,0 57,0 8,0 150,0 84,0 69,0 56,0 66,0
2002 24,6 53,5 4,0 81,1 69,0 71,0 59,0 71,2
El Salvador 1990 46,0 60,0 12,0 140,0 85,0 67,0 51,0 66,0
2002 33,0 39,0 11,0 120,0 70,0 74,0 83,0 71,2
Guatemala 1990 60,0 82,0 16,0 106,0 35,0 78,0 77,0 64,0
2002 30,8 53,1 24,0 153,0 25,6 92,0 85,0 66,5
Hait 1990 102,0 150,0 65,0 340,0 46,0 46,0 25,0 55,0
2002 80,3 109,6 47,0 523,0 24,2 46,0 28,0 50,4
Honduras 1990 47,0 61,0 23,0 221,0 45,0 84,0 49,0 65,0
2002 32,0 47,3 22,0 108,0 62,0 90,0 77,0 68,8
Mxico 1990 37,0 46,0 5,0 58,1 69,0 83,0 69,0 70,0
2002 24,0 33,8 5,0 63,9 91,4 96,0 73,0 75,8
Nicaragua 1990 52,0 66,0 30,0 100,0 73,0 70,0 76,0 66,0
2002 35,0 44,0 27,0 95,6 73,7 89,0 84,0 70,1
Panam 1990 27,0 34,0 21,0 55,0 84,0 83,0 84,0 73,0
2002 14,4 26,3 26,0 71,3 94,2 87,0 94,0 75,0
Paraguay 1990 30,0 37,0 18,0 150,0 67,0 63,0 89,0 67,0
2002 19,6 44,4 14,0 182,1 85,8 79,0 95,0 71,3
Per 1990 58,0 80,0 42,0 298,0 60,0 72,0 64,0 64,0
2002 30,0 50,8 13,0 185,0 53,3 77,0 76,0 70,4
R. Dominicana 1990 53,0 65,0 27,0 93,0 78,0 60,0 48,0 67,0
2002 32,0 52,1 25,0 97,8 79,0 71,0 57,0 66,6
Uruguay 1990 20,0 24,0 6,0 38,0 96,0 98,0 93,0 73,0
2002 14,0 15,1 4,0 11,1 99,4 98,0 95,0 75,7
Venezuela 1990 23,0 27,0 11,0 60,0 97,0 89,0 92,0 70,0
2002 18,2 21,8 17,0 68,0 99,7 84,0 74,0 74,1
Fuentes: OPS 2005b y Banco Mundial 2005b, salvo para 1990 Banco Mundial 1993, OPS 1994, OMS 1995 y CEPAL
1993 respecto a A, C, D y E, F y G; y salvo para 2002 CEPAL 2000, 2002c, 2004c y OMS 2005 respecto a E, F,
G y H.
A = Tasa de mortalidad infantil por 1000 nacidos vivos; B = Tasa de mortalidad de nios menores de 5 aos por 1000
nacidos vivos; C = Porcentaje de menores de 5 aos desnutridos; D = Tasa de mortalidad materna por 100,000 nacidos
vivos; E = Porcentaje de partos con asistencia de personal sanitario especializado; F = Porcentaje de la poblacin con
acceso sostenible a mejores fuentes de abastecimiento de agua en zonas urbanas y rurales; G = Porcentaje de la poblacin
con acceso a servicios de saneamiento mejorados en zonas urbanas y rurales; H = Esperanza de vida al nacer (aos)
a
En 2002 se usaron los aos: 2001 (Brasil, Colombia y Nicaragua), 2000-2002 (Bolivia, Costa Rica, Cuba, El Salvador,
Haiti, Honduras, Mexico, Peru, Republica Dominicana y Uruguay). b Ao 2003 en lugar de 2002, salvo El Salvador. c Ao
1991 en lugar de 1990; en 2002 se usaron los aos: 1997 (Honduras), 1998 (El Salvador), 1999 (Uruguay), 2000 (Brasil,
Guatemala, Hait Per), 2001 (Colombia) y 2003 (Costa Rica y Republica Dominicana). d Aos 1990-1992 en lugar de
1990 para todos los pases; en el ao 2002 se usaron los aos: 1996-2000 (Peru), 1997 (Mxico y Uruguay), 1998
(Panam y Paraguay), 1999 (Ecuador), 1999-2003 (Bolivia), 2000 (Brasil y Haiti), 2000-2003 (Cuba,), 2001 (Colombia y
Honduras), 2003 (El Salvador). e En 1990 se usaron los aos: 1988-1991 (Cuba, Panam, Uruguay, Venezuela); en 2002
se us el ao: 2000 (Argentina). f En 1990 se usaron los aos: 1988-1991 (Panam, Uruguay, Venezuela); en 2002 se
usaron los aos: 1998 (Uruguay) y 2000 (Argentina). g Ao 1991 en lugar de 1990 y 2004 en lugar de 2002.
274
Debido al cmulo de problemas explicados es imposible en este documento hacer una

evaluacin del impacto de las reformas en los indicadores de salud en la regin. No obstante, el
Cuadro 18 muestra la evolucin de ocho indicadores entre 1990 y 2002: tasa de mortalidad infantil,
tasa de mortalidad de nios menores de 5 aos, porcentaje de menores de 5 aos desnutridos, tasa
de mortalidad materna, porcentaje de partos asistidos por personal profesional, porcentaje de la
poblacin con acceso a agua potable, porcentaje de la poblacin con acceso a saneamiento, y
esperanza de vida al nacer.
En general se observa una mejora en todos los indicadores en los 20 pases pero hay
excepciones importantes en varios de ellos: (1) la mortalidad infantil disminuy en todos los pases,
sin excepcin; (2) la mortalidad en nios menores de 5 aos aument en Paraguay; (3) el porcentaje
de nios desnutridos creci en dos pases: Guatemala, Panam y Venezuela (se estanc en
Argentina y Mxico pero ya estaba a un nivel muy bajo en 1990); (4) la mortalidad materna se
agrav en 8 pases: Cuba, Guatemala, Hait, Mxico, Panam, Paraguay, Repblica Dominicana y
Venezuela; (5) los partos con asistencia profesional bajaron en cinco pases: Ecuador, El Salvador,
Guatemala, Hait y Per (se estancaron en Costa Rica pero ya estaban a un nivel muy alto); (6) el
acceso a agua potable disminuy en tres pases: Argentina, Cuba y Venezuela (se estanc en Hait y
Uruguayel ltimo a un nivel muy alto); (7) el acceso al saneamiento declin en dos pases: Cuba
y Venezuela, y (8) la esperanza de vida decreci en Hait. Es posible que el uso de algunas fuentes
diversas para los indicadores sea en parte responsable de los deterioros identificados, pero en
Venezuela se registraron cuatro detrimentos, en Cuba, Guatemala y Hait tres deterioros y en
Panam y Paraguay dos. Las crisis en Cuba, Hait y Venezuela pueden haber contribuido a dicho
deterioro y a continuacin se ofrece informacin relevante de estos tres pases.
En Cuba los indicadores de salud en 1989 se colocaban entre los dos ms altos de la regin,
pero la crisis que comenz a comienzos del decenio del 90, con el colapso del campo socialista
provoc una drstica cada del PIB que an no se haba recuperado en 2003. Los indicadores de
salud (salvo la mortalidad infantil) se deterioraron durante la crisis, aunque mejoraron durante la
recuperacin parcial y en 2002 la gran mayora haba recuperado su nivel anterior. Pero haba
algunas excepciones: (1) la tasa de mortalidad materna por 100,000: 29,2 en 1989, 65,2 en 1994 y
41,7 en 2002 (esta ltima cifra basada en una serie nueva diferente a la de 1989-2000 que exhiba
tasas ms altas); (2) la tasa de mortalidad en la poblacin de ms de 65 aos por 1,000: 48,2 en
1989, 55,7 en 1993 y 49,7 en 2001, y (3) la reduccin del porcentaje de la poblacin inmunizada en
polio, tuberculosis, doble, triple y tifoidea entre 25% y 90% en 1989-2002. La morbilidad sigui
una tendencia similar (salvo varias enfermedades contagiosas que se mantuvieron erradicadas), en
2002 se haban mejorado las tasas de 1989 en varias enfermedades pero en otras eran an superiores
(Mesa-Lago 2002, 2005). Sin embargo, a pesar de la crisis y los problemas explicados, Cuba
continuaba ordenada en primer lugar en la regin basada en los ocho indicadores de salud (ver
Cuadro 19).
Hait es el pas ms pobre del hemisferio y su ndice de desarrollo humano es comparable a
los pases ms pobres de los pases de la regin de sub-Sahara, la mortalidad materna es tres veces
el promedio de Amrica Latina y la tasa de mortalidad infantil es el doble; las condiciones de salud
se han deteriorado en aos recientes especialmente por el efecto devastador de SIDA. El PIB per
capita decreci a un promedio anual de 1% en 1994-2003 y la pobreza se estim en al menos en
65% en 2002 (BID 2003; CEPAL 2003b). Las continuas crisis poltico-econmicas han tenido un
impacto adverso en los indicadores de salud que han mantenido al pas en el ltimo lugar en los
ocho indicadores de salud del Cuadro 18.
En Venezuela la crisis econmica provoc una cada en el PIB per capita de 9% en 2002 y
9,5% en 2003, mientras que el ingreso por habitante en dlares de 1995 descendi 21% en 1990-
2003 y la pobreza aument de 39,8% a 44% (CEPAL 2003b, 2004a). Informacin sobre varios
indicadores (algunos del Cuadro 18 y otros adicionales) muestra un empeoramiento entre 1998 y
275
2003: (1) la mortalidad infantil descendi de 27 por 1,000 en 1990 a 21,4 en 1998 y 17,7 en 2000,
pero aument a 18,2 en 2002 y 18,5 en 2003;227 (2) la mortalidad postneonatal descendi de 9 por
1,000 en 1998 a 6,2 en 2002 pero se estanc en 2003 y creci a 7,3 en 2004; (3) la mortalidad
materna disminuy de 60 por 100,000 en 1990 a 51 en 1999, pero aument sostenidamente a 68 en
2002, aunque disminuy a 57,8 en 2003, an por encima de 1998; (4) la mortalidad neonatal
declin de 12,4 por 1,000 en 1998 a 11 en 2001 pero aument a 11,9 en 2002 aunque descendi a
11,2 en 2003 (MSDS 2005). Tambin se reportan incrementos en las muertes infantiles por
gastroenteritis (33%) y neumonas (37%) en 2003 respecto a 2002, as como un incremento de 41%
en los casos de malaria en el primer trimestre de 2005 sobre el mismo perodo en 2004, aunque una
disminucin de 26% en los casos reportados de dengue (Gonzlez 2005). El orden de Venezuela en
Amrica Latina baj del lugar 6 al 9 entre 1990 y 2002 (ver Cuadro 19).
227
Hay otra serie del propio ministerio que muestra una cada sostenida en la tasa de mortalidad infantil de
26,5 a 13,7 entre 1998 y 2003 (MSDS 2004) y una tercera serie tambin muestra un descenso de 19,9 a
17,6 en el mismo perodo (INE 2005).
276
CUADRO 19
ORDENAMIENTO DE LOS 20 PAISES BASADOS EN INDICADORES DE SALUD, 1990 Y 2002
(en orden de 1 a 20 y promedios)
Ordena- Indicadores de Salud Promedio de
Paises
mientoa A B C D E F G H Ordenb
1990 2002 1990 2002 1990 2002 1990 2002 1990 2002 1990 2002 1990 2002 1990 2002 1990 2002 1990 2002
1 1 Cuba 1 1 1 1 5 1 3 4 1 1 1 4 1 3 1 2 1,8 2,1
2 2 Costa Rica 2 3 2 2 3 3 1 3 2 6 3 1 3 2 1 1 2,1 2,6
4 3 Chile 3 2 3 3 5 3 2 2 2 2 5 5 6 1 5 3 3,9 2,6
CEPAL Documentos de proyectos
3 4 Uruguay 4 4 4 4 4 3 4 1 5 3 1 1 2 3 3 5 3,4 3,0

5 5 Argentina 6 6 6 5 1 1 5 6 5 4 4 13 8 7 6 7 5,1 6,1
8 6 Mxico 10 10 10 9 2 7 7 9 14 11 9 3 13 16 7 4 9,0 8,6
7 7 Panam 7 5 7 6 14 18 6 10 9 9 9 10 7 6 3 6 7,8 8,8
9 8 Colombia 8 9 8 8 12 11 13 13 11 10 7 7 8 7 9 8 9,5 9,1
6 9 Venezuela 5 7 5 7 8 9 8 7 4 7 6 12 3 15 7 14 5,8 9,8
10 10 Brasil 14 12 12 13 9 8 9 5 12 8 11 10 12 12 12 16 11,4 10,5
11 11 Paraguay 9 8 9 12 13 13 15 17 15 12 18 13 5 3 10 9 11,8 10,9
13 12 El Salvador 12 17 12 10 10 9 14 15 8 14 17 17 17 11 12 10 12,8 12,9
11 13 Ecuador 11 11 11 18 5 3 15 11 9 15 16 18 15 18 12 10 11,8 13,0
14 14 Nicaragua 15 18 16 11 18 19 11 12 12 13 15 9 11 10 12 13 13,8 13,1
277
17 15 Honduras 13 15 14 14 15 15 17 14 18 16 8 8 18 12 16 15 14,9 13,6
16 16 Guatemala 18 14 18 17 11 16 12 16 19 19 12 6 10 7 17 18 14,6 14,1
15 17 R. Dominicana 16 15 15 16 16 17 10 8 7 5 19 18 19 19 10 17 14,0 14,4
18 18 Per 17 13 17 15 19 11 18 18 16 18 14 16 14 14 17 12 16,5 14,6
19 19 Bolivia 19 19 19 19 17 14 19 19 20 17 13 13 16 17 19 19 17,8 17,1
20 20 Hait 20 20 20 20 20 20 20 20 17 20 20 20 20 20 20 20 19,6 20,0
Fuentes: Calculo del autor basado en Cuadro 18.
A = Tasa de mortalidad infantil por 1000 nacidos vivos; B = Tasa de mortalidad de nios menores de 5 aos por 1000 nacidos vivos; C = Porcentaje de menores de 5 aos
desnutridos; D = Tasa de mortalidad materna por 100,000 nacidos vivos; E = Porcentaje de partos con asistencia de personal sanitario especializado; F = Porcentaje de la
poblacin con acceso sostenible a mejores fuentes de abastecimiento de agua en zonas urbanas y rurales; G = Porcentaje de la poblacin con acceso a servicios de saneamiento
mejorados en zonas urbanas y rurales; H = Esperanza de vida al nacer (aos)
a
Los pases estn ordenados en base al ao 2002. b Promedio aritmtico de los ordenamientos de cada pas en los ocho indicadores, 1 es el mejor y 20 el peor.
Las reformas de salud en Amrica Latina y el Caribe: su impacto en los principios de la seguridad social
El Cuadro 19 ordena a los 20 pases en cada uno de los ocho indicadores en 1990 y 2002,
obtiene un promedio aritmtico de los ordenamientos de los ocho indicadores en cada uno de los
pases (puntuacin o store), que permite un ranking de 1 (mejor) a 20 (peor), basado en las
puntuaciones de 2002. Cuba, Costa Rica y Chile se colocan a la cabeza, por ese orden, con una
diferencia pequea entre sus puntuaciones (la brecha entre las puntuaciones de Cuba y Chile se
redujo casi un punto entre 1990 y 2002), seguidos de cerca por Uruguay, mientras que Argentina
queda a ms distancia (empeorando en un punto su puntuacin); todos estos pases son los del grupo
pionero-alto, salvo Brasil que se ordena en el puesto 10. Les siguen cuatro pases del grupo
intermedio (los ms desarrollados): Mxico, Panam, Colombia y Venezuela; los tres pases menos
desarrollados de este grupo se ordenan muy por debajo: Ecuador en el puesto 13, Per en el 18 y
Bolivia en el 19. Los pases del grupo tardo bajo, con las tres excepciones notadas, se ordenan en
los puestos 11 a 20: Paraguay, El Salvador, Nicaragua, Honduras, Guatemala, Repblica
Dominicana y Hait (por ese orden). Una comparacin entre los ordenamiento de 1990 y 2002,
muestra que Cuba y Costa Rica mantuvieron sus puestos a la cabeza, Chile y Uruguay cambiaron de
posicin (ascendi un lugar el primero y baj un lugar el segundo), Argentina mantuvo su posicin
y Brasil la suya (pero en el puesto 10). Mxico ascendi dos lugares, Panam mantuvo su posicin,
Colombia baj un puesto y Venezuela declin tres puestos. Paraguay, Nicaragua y Guatemala
sostuvieron sus rdenes, El Salvador ascendi un puesto, Ecuador y la Repblica Dominicana
descendieron dos lugares mientras que Honduras ascendi dos puestos; Per, Bolivia y Hait se
mantuvieron en los tres puestos inferiores. La brecha entre Cuba (primero) y Hait (ltimo) se
redujo un punto entre 1990 y 2002.228
Es imposible inferir si la reforma ha influido en los cambios en los ocho indicadores de
salud y el ordenamiento de los pases entre 1990 y 2002. Por ejemplo Colombia mejor su
ordenamiento ascendiendo un punto en dicho perodo y su reforma ha sido alabada por la equidad
(ordenndose primera en el mundo en financiamiento justo por la OMS). Hubo mejora en los ocho
indicadores, especialmente en mortalidad infantil pero no significativo en ninguno de ellos en
comparacin con otros pases; por ejemplo, Colombia redujo en 9 puntos la tasa de mortalidad
infantil mientras que Panam que estaba a un nivel similar la disminuy casi 13 puntos y Paraguay
10 puntos, y la tasa de Chile que era inferior a la de Colombia en 1990 decreci tambin 10 puntos.
Otras estadsticas de salud e Colombia indican un deterioro de la salud: (1) cada en todas las
vacunas desde 1997 (peor en reas rurales y donde las necesidades bsicas insatisfechas son
mayores), incluyendo polio, malaria, tuberculosis, sarampin, y difteria, ttanos y Pertussis (DTP);
(2) descuido del perfil epidemiolgico y deterioro de los programas preventivos, de la deteccin
precoz de patologas y de la atencin integral de ciertas enfermedades; (3) disminucin de personas
enfermas tratadas por mdico general de 77% en 1997 a 68% en 2003, y aumento de los tratados
por automedicacin o remedios caseros de 12% a 22%, y (4) incrementos en la morbilidad infantil,
aumentos substanciales de los casos de malaria en 1990-1998, la tuberculosis en 1999, el dengue en
1995-1998, la tos ferina y el ttano en 1999-2000, y las enfermedades venreas en 1998-1999
(Jaramillo 1999; Mlaga y otros 2000; Sojo 2001a; Felizzola 2002; AXESNET 2004).
Ms investigacin y mtodos de medir el impacto de las reformas en la eficacia son
necesarios para poder llegar a una conclusin avalada por la evidencia.
228
El reagrupamiento de los 20 pases entre los tres grupos (pionero-alto, intermedio y tardo-bajo) y los
promedios de las puntuaciones de cada grupo en 1990 y 2002 no exhiben diferencias significativas.
278

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CEPAL Documentos de proyectos Las reformas de salud en Amrica Latina y el Caribe: su impacto en los principios de la seguridad social

III. El impacto de las reformas de salud en los

1. Cobertura legal y metas de cobertura

Fuente: ver el texto.

bsicamente urbanos de ingreso medio, pero limitado geogrficamente a 15 de los 22 departamentos

ms recursos, as como otras secretaras federales y entidades autnomas. Ha habido mltiples

pues focaliza su cobertura en la poblacin pobre y de extrema pobreza, dando prioridad a la

2. Estimados de cobertura general de la poblacin

COBERTURA DE LA POBLACION TOTAL ANTES DE LA REFORMA Y EN 2002-2004,

Guatemala 1995 30,0 16,6 12,0 n,d, 58,6

Mxico 1985 47,7 g 41,8 g n.d. 10,5 g 100,0 g 1998 14,8

Panam 1996 39,9 i 61,1 i

Uruguay 1987 27,2 15,8 l 30,8 l 13,9 l 87,7 l

El Cuadro 3 presenta los estimados de porcentajes de cobertura de la poblacin total en 19

2002), si eventualmente se extiende a toda la poblacin, ser un instrumento valioso para

vez al ao, ya fuese directamente o a travs de la delegacin de la CCSS a proveedores privados;

Guatemala. Los estimados de cobertura de la poblacin total son escasos, deficientes y

2005a); esta ltima cifra es considerablemente inferior a la de 1990 y similar la de 1996. La

15,8% a 15,9%; el subsector privado (IAMC individuales ms seguros parciales y emergencias

3. Cobertura por localidad, zonas urbana y rural, y etnias

en el distrito federal y 57,4% en Tamaulipas, estados desarrollados y altamente urbanizados, pero

4. Cobertura por nivel de ingreso

5. Cobertura por condicin laboral: los independientes

asalariados privados (53% en la rama de finanzas pero 8% en construccin). El seguro privado

6. Dificultades para estimar la cobertura y compararla

subsector pblico (Argentina, Brasil, Honduras, Nicaragua, Paraguay y Uruguay); dificultad o

estadsticas consolidadas y confiables de afiliados en todas ellas, y el cambio de sistema de

8. Causas de la falta de cobertura e incumplimiento de las metas

desempleo, subempleo, informalidad, infraestructura insuficiente, crisis prolongadas), polticos

desempleo declarado ms bajas (promedio de 5,7% en 1990-2004) y un sector formal relativamente

recursos proyectados se haban materializado); (b) la recesin econmica y el alto desempleo

B. Igualdad, equidad o uniformidad en el trato

1. Homogenizacin de condiciones y subsistencia de

En al menos ocho pases, la mayora en el grupo tardo-bajo (Ecuador, El Salvador,

Chile. Los 35 programas de seguro social de enfermedad-maternidad con financiamiento y

2. Desigualdades en la asignacin de recursos y gastos de salud por

familias como en la enorme desigualdad en la oportunidad y calidad de la atencin. Varias propuestas

referidas desigualdades (Presidencia 2001) y el seguro popular de salud (SPS) es su principal

3. Inequidades de gnero en el acceso y atencin de salud

C. Solidaridad y redistribucin del ingreso

especialmente en consultas, exmenes de laboratorio y medicinas (recomendadas por el Banco Mundial

1. Solidaridad versus equivalencia

2. Mecanismos en favor y en contra de la solidaridad

Ecuador. Un mecanismo solidario es la transferencia de 0,66% de la cotizacin del seguro

D. Comprensividad y suficiencia de las prestaciones

1. Paquete bsico y prestaciones adicionales

subsectores; en Guatemala cubra a 27% de la poblacin total en 2002 focalizado en poblaciones

2. Enfermedad catastrfica y atencin de alta complejidad

En Bolivia, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Hait, Honduras, Nicaragua, Paraguay, Per

municipios o microregiones compartidas con los estados. El Fondo de Acciones Estratgicas y

3. Calidad tcnica y percibida de los servicios

mecanismos peridicos, al menos reportados, de evaluacin de la calidad y satisfaccin del usuario

necesidad de mayor privatizacin afirma que El pas se enfrenta a un descontento generalizado en

cumplir requisitos establecidos para acreditar su capacidad y los egresados registrarse en el

E. Unidad, responsabilidad del Estado, eficiencia y participacin

1. Unidad o integracin del sistema y separacin de funciones

altamente segmentado con baja coordinacin (pblicovarios, seguro socialvarios y privado) en

Fuente: Ver texto.

SEPARACION DE FUNCIONES EN LOS SISTEMAS DE SALUD, 2005

Colombia Total Ministerio Fondo Aseguradoras Proveedoras Superintendencia

empleadores y trabajadores, son principalmente administradas por los sindicatos, y normalmente

entidades privadas, mutuales y cooperativas fueron colectivizadas e integradas al sistema nacional

y privados y GES; mantiene registros nacionales de proveedores institucionales e individuales

proveedores), provisin de servicios a un 20% de la poblacin, y supervisin de todo el sistema (la