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Mdica
tica mdica
la Etica
WORLD MEDICAL ASSOCIATION

Manual
Manual de Etica Mdica Caractersticas principales dede
ASOCIACIN MDICA MUNDIAL

Manual de Etica
Mdica

Estudiante de medicina observa a un recin nacido

Roger Ball/CORBIS Publicacin de la Unidad de Etica de la AMM.....
2 1

Indice
la tica mdica
Copyright 2005 de la Asociacin Mdica Mundial
INDICE

deMdica
Reservados todos los derechos. Se pueden hacer hasta 10 copias
de este documento para su uso personal no comercial, siempre Agradecimientos ......................................................................................4

de Etica
principales
que se mencione la fuente original. Se debe obtener permiso
Prlogo ............................................................................................................5
escrito previo para toda otra reproduccin, almacenamiento

Manual
en sistema de recuperacin o transmisin en cualquier forma Introduccin.................................................................................................7

Manual de Etica Mdica Caractersticas

o medio. Se debe solicitar permiso a la Asociacin Mdica Qu es la tica mdica?
Mundial, B.P. 63, 01212 Ferney-Voltaire Cedex, Francia; correo Por qu estudiar la tica mdica?
electrnico: wma@wma.net, fax +33 450 40 59 37. Etica mdica, profesionalismo mdico, derechos humanos y
derecho
Publicado originalmente en ingls por la Unidad de Etica de la Conclusin
Asociacin Mdica Mundial, con el ttulo Medical Ethics Manual.
Fue escrito por John R. Williams, Director de Etica de la AMM. Captulo I Caractersticas principales de la tica
Sus contenidos no representan necesariamente las polticas de mdica ...........................................................................................................14
la AMM, excepto cuando se indica de manera clara y explcita. Objetivos
Qu tiene de especial la medicina?
Portada y diseo: Tuuli Sauren, Inspirit International Advertising, Qu tiene de especial la tica mdica?
Blgica y World Health Communication Associates, Reino Quin decide lo que es tico?
Unido. Cambia la etica mdica?
Es diferente la tica mdica en cada pas?
Fotografas: Van Parys Media/Corbis.
La funcin de la AMM
Traduccin: Roderic Dennett
Cmo decide la AMM lo que es tico?
Catalogacin para informacin de publicacin Cmo deciden las personas lo que es tico?
Williams, John R. (John Reynold), 1942. Conclusin
Manual de Etica Mdica
Captulo II El mdico y el paciente.........................................34
1. Biotica 2. Relaciones Mdico-Paciente tica 3. Funcin Objetivos
del Mdico 4. Investigacin Biomdica- tica 5. Relaciones Caso prctico
Interprofesionales 6. Educacin Mdica tica 7. Informes de Qu tiene de especial la relacin mdico-paciente?
Casos 8. Manuales I. Ttulo Respeto y la igualdad de trato
Comunicacin y consentimiento
ISBN: ISBN 92-990028-3-5 Toma de decisiones por los pacientes que no son capaces
(Clasificacin NLM: W 50) de decidir por s mismos
2 3

la ticamdica
Indice
Confidencialidad Mrito cientfico

deMdica
Problemas ticos relacionados con el comienzo de la vida Valor social
Problemas ticos relacionados con el trmino de la vida Riesgos y beneficios

de Etica
Anlisis del caso prctico Consentimiento informado

principales
Confidencialidad

Manual
Captulo III El mdico y la sociedad ......................................62 Conflictos de funciones

Manual de Etica Mdica Caractersticas

Objetivos Informe veraz de los resultados
Caso prctico Denuncia
Qu tiene de especial la relacin mdico-sociedad? Problemas no resueltos
Doble obligacin Anlisis del caso prctico
Asignacin de recursos
Salud pblica Captulo VI Conclusin ................................................................ 112
Salud mundial Responsabilidades y privilegios del mdico
Anlisis del caso prctico Responsabilidades para consigo mismo
Futuro de la tica mdica
Captulo IV El mdico y los colegas .....................................80 Apndice A Glosario (palabras en cursiva del texto) ...............120
Objetivos Apndice B Recursos sobre tica mdica en internet ............123
Caso prctico
Apndice C Asociacin Mdica Mundial:
Desafos de la autoridad mdica
Resolucin sobre la Inclusin de la Etica Mdica y los
Relaciones con colegas mdicos, profesores y estudiantes Derechos Humanos en los Currculos de las Escuelas de
Informe de prcticas inseguras o antiticas Medicina a travs del Mundo y
Relaciones con otros profesionales de la salud Federacin Mundial para la Educacin Mdica: Normas
Cooperacin Globales para el Mejoramiento de la Calidad de la Educacin
Mdica Bsica .....................................................................................125
Solucin de conflictos
Anlisis del caso prctico Apndice D Reforzamiento de la enseanza de la tica en las
escuelas de medicina ............................................................... 127
Captulo V La tica y la investigacin mdica ...............94 Apndice E Casos prcticos adicionales .....................................129
Objetivos
Caso prctico
Importancia de la prctica mdica
Investigacin en la prctica mdica
Requisitos ticos
Aprobacin del comit de revisin tica
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AGRADECIMIENTOS
La Unidad de Etica de la AMM expresa su profundo agradecimiento
a las siguientes personas por sus extensos e interesantes
comentarios sobre este manual:
Prof. Solly Benatar, University of Cape Town, Sudfrica
Prof. Kenneth Boyd, University of Edinburgh, Escocia
Dra. Annette J. Braunack-Mayer, University of Adelaide, Australia
Dr. Robert Carlson, University of Edinburgh, Escocia
Sr. Sev Fluss, AMM y CIOMS, Ginebra, Suiza
Prof. Eugenijus Gefenas, University of Vilnius, Lituania
Dr. Delon Human, AMM, Ferney-Voltaire, Francia
Dr. Girish Bobby Kapur, George Washington University,
Washington, DC, EE.UU.
Prof. Nuala Kenny, Dalhousie University, Halifax, Canad
Prof. Cheryl Cox Macpherson, St. Georges University, Granada
Sra. Mareike Moeller, Medizinische Hochschule Hannover,
Alemania
Prof. Ferenc Oberfrank, Hungarian Academy of Sciences,
Budapest, Hungra
Sr. Atif Rahman, Khyber Medical College, Peshawar, Pakistn
Sr. Mohamed Swailem, Banha Faculty of Medicine, Banha, Egipto,
y a sus diez condiscpulos que identificaron vocabulario con el que
no estn familiarizadas las personas cuya lengua materna no es el
ingls.
La Unidad de Etica de la AMM est financiada,
en parte, por una donacin educacional ilimitada
de Johnson & Johnson.
mdica
Prlogo
PRLOGO
la tica
Mdica
Dr. Delon Human
de Etica de
Secretario General
principales
Asociacin Mdica Mundial
Manual
Es increble pensar que, aunque los fundadores de la tica mdica,
Manual de Etica Mdica Caractersticas
como Hipcrates, publicaron sus obras hace ms de 2000 aos,
la profesin mdica todava no cuenta con un currculo de base
que se utilice universalmente para la enseanza de la tica
mdica. Es por esto que es un privilegio presentar este Manual,
ya que esta es exactamente la razn de su publicacin. Esta idea
se origin durante la 51 Asamblea Mdica Mundial en 1999,
cuando la Asociacin Mdica Mundial, organismo representativo
de los mdicos a nivel mundial, decidi que la AMM recomiende
firmemente a las escuelas de medicina a travs del mundo que
la enseanza de la tica mdica y los derechos humanos sean
incluidos como curso obligatorio en los currculos. En vista de esta
decisin, se implement un plan para la preparacin de una ayuda
bsica de enseanza de la tica mdica para todos los estudiantes
de medicina y mdicos que estuviera basada en las polticas de la
AMM, pero que no fuera un documento de poltica. Nuestro objetivo
final es que esta publicacin sea usada como referencia por los
estudiantes de medicina y los mdicos de todo el mundo.
La atencin mdica moderna ha planteado dilemas ticos
multifacticos y muy complejos y a veces el mdico no est preparado
para manejar esto de manera competente. Esta publicacin est
estructurada especficamente para reforzar la actitud tica y la
prctica del mdico, adems de entregar herramientas destinadas
a encontrar soluciones ticas a estos dilemas. No es una lista de
lo que est bien o mal, sino ms bien un intento de sensibilizar la
conciencia del mdico, que es la base de toda toma de decisin
segura y tica. Para esto, el libro presenta varios casos prcticos
que buscan estimular la reflexin tica individual y el debate en un
contexto de equipo.
6 7
Los mdicos sabemos lo que significa el privilegio de participar en
una relacin mdico-paciente nica que facilita el intercambio de
conocimientos cientficos y de atencin en un contexto de tica
y confianza. El Manual est estructurado para abordar temas
relacionados con las distintas relaciones que tienen los mdicos,
pero lo principal siempre ser la relacin mdico-paciente.
Recientemente, esta relacin est bajo presin por las restricciones
en los recursos y otros factores; este Manual demuestra la necesidad
de reforzar este lazo a travs de la prctica tica.
Por ltimo, quiero referirme a la importancia del paciente en el
debate sobre la tica mdica. La mayora de las asociaciones
mdicas reconocen en sus polticas de base que desde el punto de
vista tico, en toda decisin sobre atencin la primera consideracin
debe ser el beneficio del paciente. Este Manual slo cumplir su
objetivo si EL PACIENTE PASA A SER LO MS IMPORTANTE.
Introduccin
mdica
INTRODUCCIN
de latica
QU ES LA TICA MDICA?
Etica Mdica
principales
Consideremos los siguientes casos mdicos que pueden darse
prcticamente en cualquier pas:
Manual de
Manual de Etica Mdica Caractersticas
1. El Dr. P, cirujano con experiencia y conocimientos, est a punto
de terminar su turno de noche en un hospital pblico no muy
grande. Una joven es llevada al hospital por su madre quien se
marcha de inmediato despus de decir a la enfermera que la
recibe que debe ir a cuidar a sus otros hijos. La paciente tiene
una hemorragia vaginal y mucho dolor. El Dr. P la examina y
decide que bien ha tenido una prdida o un aborto provocado
por ella misma. Realiza una rpida dilatacin y un raspaje y le
pide a la enfermera que pregunte a la paciente si puede costear
su hospitalizacin hasta que pueda ser seguro que sea dada
de alta. El Dr. Q llega para reemplazar al Dr. P quien se va a su
casa sin hablar con la paciente.
2. La Dra. S se siente cada vez ms frustrada con los pacientes
que la van a consultar antes o despus de ir a otro mdico por
la misma dolencia. Ella considera que esto es una prdida de
recursos de salud y tambin contraproducente para la salud
de los pacientes. Esta doctora decide decirles a sus pacientes
que no los seguir atendiendo si continan consultando a otros
mdicos por la misma dolencia. Tiene intenciones de hablar con
su asociacin mdica nacional para que presionen al Gobierno
y que evite este mal uso de los recursos de salud.
3. El Dr. C, nuevo anestesista* en un hospital de la ciudad, est
muy preocupado por la conducta del cirujano jefe en la sala de
operaciones, ya que utiliza tcnicas obsoletas que prolongan las
operaciones y producen ms dolor postoperatorio y aumentan
el tiempo de recuperacin. Adems, con frecuencia se burla en
forma grosera de sus pacientes, lo que evidentemente molesta
* Las palabras en cursiva estn definidas en el glosario (apndice A).
8 9
a las enfermeras que lo asisten. Puesto que el Dr. C acaba
de integrarse al personal, no se atreve a criticar al cirujano
personalmente o a informar a sus autoridades superiores;
sin embargo, siente que debe hacer algo para mejorar la
situacin.
4. La Dra. R, mdico generalista en un pequeo pueblo rural,
ha sido contactada por una organizacin de investigacin por
contrato (OIC) para participar en un ensayo clnico de un nuevo
antiinflamatorio no esteroideo (AINE) para la osteoartritis. Le
ofrecen una cantidad de dinero por cada paciente que inscriba
en el ensayo. El representante de la organizacin le asegura
que el ensayo cuenta con todas las autorizaciones necesarias,
incluida la del comit de revisin tica. La Dra. R. nunca ha
participado en un ensayo antes y est contenta de tener esta
oportunidad, en especial con dinero extra, por lo que acepta
sin averiguar ms sobre los aspectos cientficos y ticos del
ensayo.
Cada uno de estos casos prcticos invita a una reflexin tica. Estos
plantean interrogantes sobre el comportamiento del mdico y la
toma de decisiones no preguntas cientficas o tcnicas del tipo
cmo tratar la diabetez o cmo realizar un bypass doble, sino ms
bien sobre valores, derechos y responsabilidades. El mdico se ve
enfrentado a este tipo de interrogantes con la misma frecuencia que
a las cientficas o tcnicas.
En la prctica mdica, sin importar la especialidad o el contexto,
algunas preguntas tienen respuestas mucho ms fciles que otras.
Tratar una simple fractura o suturar una simple herida no representan
un mayor desafo para el mdico acostumbrado a realizar estos
procedimientos. Por otro lado, puede haber una gran inseguridad
o desacuerdo sobre cmo tratar algunas enfermedades, incluso las
comunes como la tuberculosis y la hipertensin. De igual modo,
las interrogantes ticas en medicina no tienen el mismo grado de
desafo. Algunas tienen respuestas fciles, principalmente porque
existe un consenso bien desarrollado sobre la manera correcta
Introduccin
mdica
de reaccionar ante una situacin (por ejemplo, el mdico siempre
de latica
debe pedir el consentimiento del paciente para tomar parte en una
investigacin). Otras son mucho ms difciles, en especial las que
Etica Mdica
no han logrado un consenso o cuando todas las alternativas tienen
principales
desventajas (por ejemplo, el racionamiento de recursos de salud
escasos).
Manual de
Manual de Etica Mdica Caractersticas
Entonces, qu es exactamente la tica y cmo ayuda al mdico
a responder estas interrogantes? Dicho de manera simple, la tica
es el estudio de la moralidad una relexin y anlisis cuidadosas
y sistemticas de las decisiones y comportamiento morales, sean
pasados, presentes o futuros. La moralidad es la dimensin valrica
de la toma de decisiones y del comportamiento. El lenguaje de la
moralidad incluye substantivos como derechos, responsabilidades
y virtudes y adjetivos como bueno
y malo, correcto y equivocado, ...la tica es el
justo e injusto. De acuerdo a estas estudio de la
definiciones, la tica es principalmente moralidad una
una cuestin de saber, mientras que relexin y anlisis
cuidadosas y
la moralidad es hacer. Su estrecha
sistemticas de
relacin consiste en la preocupacin las decisiones y
de la tica por entregar criterios comportamiento
racionales para que la gente decida morales
o se comporte de cierta manera, en
vez de otra.
Como la tica aborda todos los aspectos del comportamiento
humano y de la toma de decisiones, es un tema de estudio muy
extenso y complejo con muchas ramas y subdivisiones. Este
Manual se centra en la tica mdica, la rama de la tica que aborda
los temas morales de la prctica mdica. La tica mdica est
relacionada estrechamente con la biotica (tica biomdica), pero
no es idntica. Puesto que la tica mdica trata fundamentalmente
problemas planteados por la prctica de la medicina, la biotica es
un tema muy amplio que aborda los problemas morales derivados
de los avances en las ciencias biolgicas de manera ms general.
10
La biotica tambin se diferencia de la tica mdica en cuanto a
que no necesita la aceptacin de ciertos valores tradicionales
que son fundamentales para la tica mdica (como se ver en el
captulo II).
Como disciplina acadmica, la tica mdica ha desarrollado su
propio vocabulario especializado que incluye muchos trminos
tomados de la filosofa. Este Manual no da por sentado que los
lectores estn familiarizados con la filosofa, por lo que se entrega
definiciones de los trminos clave, ya sea cuando se utilizan en el
texto o en el glosario que se agrega al final del Manual.
POR QU ESTUDIAR LA TICA MDICA?
Mientras el mdico tenga conocimientos y experiencia, la tica no
importa.
La tica se aprende en la familia, no en la escuela de medicina.
La tica mdica se aprende observando cmo se desempean los
mdicos ms antiguos, no de los libros o charlas.
La tica es importante, pero nuestros currculos ya estn
sobrecargados y no hay ms horas para la enseanza de la tica.
Estas son algunas de las razones para no dar ms importancia a
la tica en el currculo de las escuelas de medicina. Cada una es
en parte vlida, pero slo en parte. Cada vez ms en el mundo
las escuelas de medicina se dan cuenta que es necesario entregar
a sus estudiantes el tiempo y los recursos apropiados para la
enseanza de la tica. Organizaciones como la Asociacin Mdica
Mundial y la Federacin Mundial para la Educacin Mdica las han
instado con insistencia para que tomen medidas en este sentido
(vase el apndice C).
Este Manual demostrar la importancia de la tica en la educacin
mdica. Para resumir, la tica es, y siempre ha sido, un elemento
esencial de la prctica mdica. Los principios ticos tales como
el respeto por la personas, el consentimiento informado y la
11
Introduccin
mdica
confidencialidad son bsicos en
El estudio de la
de latica
la relacin mdico-paciente. Sin
tica prepara a
embargo, la aplicacin de estos
Etica Mdica
los estudiantes de
principios en situaciones especficas medicina a reconocer
principales
es a menudo problemtica, ya que los estas situaciones
mdicos, los pacientes, sus familiares difciles y a tratarlas de
Manual de
y otro personal de la salud pueden manera racional y con
Manual de Etica Mdica Caractersticas
principios.
estar en desacuerdo sobre la manera
correcta de actuar en una situacin.
El estudio de la tica prepara a los estudiantes de medicina a
reconocer estas situaciones difciles y a tratarlas de manera racional
y con principios. La tica tambin es importante en las relaciones
del mdico con la sociedad y sus colegas y para la realizacin de
investigacin mdica.
ETICA MDICA, PROFESIONALISMO TICO,
DERECHOS HUMANOS Y DERECHO
Como se ver en el captulo I, la tica ha formado parte integral de
la medicina al menos desde el tiempo de Hipcrates, mdico griego
del siglo V antes de la era cristiana, considerado el fundador de la
tica mdica. De Hipcrates surgi el concepto de medicina como
profesin, cuando los mdicos hicieron una promesa pblica para
afirmar que los intereses del paciente estaran sobre sus propios
intereses (vase el captulo III para ms explicaciones). La estrecha
relacin entre la tica y el profesionalismo quedar en evidencia a
lo largo de este Manual.
En los ltimos aos, la tica mdica ha sido muy influenciada
por los avances en derechos humanos. En un mundo pluralista
y multicultural, con muchas tradiciones morales distintas, los
principales acuerdos internacionales en materia de derechos
humanos pueden proporcionar una base para la tica mdica
que es aceptada a travs de las fronteras nacionales y culturales.
Adems, el mdico a menudo tiene que lidiar con problemas
mdicos derivados de las violaciones de los derechos humanos,
12 13

Introduccin
mdica
como la migracin forzada y la tortura. Tambin el mdico est muy
CONCLUSIN

de latica
afectado por el debate sobre si la atencin mdica es un derecho
humano, ya que la respuesta a esta pregunta en cualquier pas

Etica Mdica
La medicina es a la vez una ciencia y un arte.
determina en gran parte quen tiene acceso a la atencin mdica.

principales
La ciencia estudia lo que puede ser observado
Este Manual considera de manera particular los problemas de
y medido, un mdico competente reconoce los
derechos humanos que afectan la prctica mdica.
signos de una enfermedad y sabe cmo sanarla.

Manual de
Manual de Etica Mdica Caractersticas
La tica mdica est tambin relacionada estrechamente con el Pero la medicina cientca tiene sus lmites, en
derecho. En la mayora de los pases existen leyes que especifican particular con respecto a la individualidad, cultura,
cmo el mdico debe abordar los problemas ticos en la atencin religin, libertad, derechos y responsabilidades
de pacientes y la investigacin. Adems, las autoridades mdicas del ser humano.
CHAPTER El arte deFEATURES
ONE PRINCIPAL la medicina OF incluye
MEDICAL
reguladoras y que otorgan licencias en cada pas pueden castigar, y la aplicacin de la ciencia y tecnologa mdicas
ETHICS
lo hacen, a los mdicos por las violaciones ticas. Pero la tica y el a cada paciente, familia y comunidad, ninguno
derecho no son idnticos. Muy a menudo, la tica prescribe niveles de los cuales son idnticos. Con mucho, la gran
de conducta ms altos que los del parte de las diferencias entre las personas, las
Objectives
derecho y a veces la tica exige que Muy a menudo, familias y las comunidades no es siolgica y al
After working through this chapter you should be able to:
el mdico desobedezca las leyes que la tica prescribe reconocer y abordar estas diferencias las artes,
piden una conducta antitica. Por otra niveles de conducta las humanidades
explain y las ciencias
why ethics is important sociales, junto
to medicine
ms altos que los del
parte, las leyes cambian mucho de
derecho y a veces identify the major sources of medical ethicsimportante.
con la tica, pueden tener un rol
un pas a otro, mientras que la tica la tica exige que el En realidad, la tica misma se enriquece con las
es aplicable a travs de las fronteras mdico desobedezca recognize different de
informaciones approaches
estas otras to ethical decision-making,
disciplinas; por
nacionales. Por esta razn, el tema las leyes que piden including your own.
ejemplo, una presentacin teatral de un dilema
central de este Manual es la tica, en una conducta clnico puede ser un estmulo ms fuerte para la
lugar del derecho.. antitica. reexin y anlisis ticos que la descripcin de un
Whats Special about Medicine?
simple caso.
ThroughoutEstealmost
Manual all slo puedehistory
of recorded proporcionar una every
and in virtually
partintroduccin bsica
of the world, being a la tica
a physician hasmdica y a algunos
meant something special.
de come
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to physicians Sewith
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intimate. They do mdicos
this because
they trusta their
los que se ver
physicians enfrentado
to act in their besten su propia
interests.
prctica. En el apndice B se proporciona una
The status of physicians differs from one country to another and
lista de recursos para ayudarle a profundizar sus
conocimientos en este tema.
14 15

Manual de Etica Mdica Caractersticas principales de la tica mdica

CAPTULO I
CARACTERSTICAS PRINCIPALES DE LA TICA MDICA

OBJETIVOS
Despus de leer este captulo usted debe ser capaz de:
Explicar por qu la tica es importante para la medicina
Identificar las principales fuentes de la tica mdica
Reconocer los distintos enfoques de la toma de decisiones,
Doctora francesa durante una visita a domicilio incluido el suyo.
Gilles Fonlupt/Corbis
16
QU TIENE DE ESPECIAL LA MEDICINA?
A lo largo de casi toda la historia registrada y virtualmente en cada
lugar del mundo, el ser mdico significa algo especial. La gente
va al mdico para pedir ayuda para sus sus necesidades ms
urgentes: aliviar el dolor y el sufrimiento y recuperar la salud y el
bienestar. Ellos permiten que el mdico vea, toque y manipule cada
parte de su cuerpo, incluso las ms ntimas; lo hacen porque tienen
confianza en que su mdico lo har por su bien.
La posicin del mdico es distinta
Muchos mdicos segn el pas e incluso dentro del
sienten que ya no son pas. En general, parece que se est
respetados como lo
deteriorando. Muchos mdicos sienten
eran antes.
que ya no son respetados como lo
eran antes. En algunos pases, el
control de la atencin mdica ha
pasado de los mdicos a manos de administradores profesionales
y burcratas, algunos de los cuales los consideran como obstculos
en lugar de asociados en las reformas de salud. Los pacientes que
antes aceptaban las rdenes del mdico incuestionablemente
a veces le piden defender sus recomendaciones si son distintas
a las que han obtenido de otros mdicos o de Internet. Algunos
procedimientos que antes slo los mdicos realizaban ahora los
llevan a cabo tcnicos mdicos, enfermeras o paramdicos.
A pesar de estos cambios que afectan
la posicin del mdico, la medicina A fin de satisfacer
las expectativas
sigue siendo una profesin muy bien
de los pacientes
considerada por los enfermos que
y estudiantes, es
necesitan sus servicios. Tambin importante que los
sigue siendo atractiva para grandes mdicos conozcan y
cantidades de los estudiantes ms muestren con ejemplos
dotados, esforzados y dedicados. los valores centrales
de la medicina
A fin de satisfacer las expectativas
de los pacientes y estudiantes, es
17
Manual de Etica Mdica Caractersticas principales de la tica mdica
importante que los mdicos conozcan y muestren con ejemplos
los valores centrales de la medicina, en especial la compasin, la
competencia y la autonoma. Estos valores, junto con el respeto
de los derechos humanos fundamentales, sirven de base a la tica
mdica.
QU TIENE DE ESPECIAL LA TICA MDICA?
La compasin, la competencia y la autonoma no son exclusividad
de la medicina. Sin embargo, se espera que los mdicos las
ejemplifiquen ms que otras personas, incluidos muchos otros tipos
de profesionales.
La compasin, definida como el entendimiento y la preocupacin
por la afliccin de otra persona, es esencial en la prctica de la
medicina. A fin de tratar los problemas del paciente, el mdico debe
identificar los sntomas que tiene el paciente y sus causas de fondo
y debe ayudarlo a lograr su alivio. Los pacientes responden mejor al
tratamiento si perciben que el mdico aprecia sus preocupaciones y
los trata a ellos en lugar de su enfermedad.
Se espera y se necesita del mdico un grado de competencia muy
alto. La falta de competencia puede tener como resultado la muerte
o una grave enfermedad para el paciente. Los mdicos tienen un
largo perodo de formacin para asegurar la competencia, pero
si se considera el rpido avance en los conocimientos mdicos,
para ellos es un continuo desafo mantenerse competentes. Por
otra parte, no slo deben mantener los conocimientos cientficos y
tcnicos, sino que los conocimientos y actitudes ticas tambin, ya
que los nuevos problemas ticos se plantean con los cambios en la
prctica mdica y su entorno social y poltico.
La autonoma, o autodeterminacin, es el valor central de la
medicina que ms ha cambiado en los ltimos aos. El mdico
tradicionalmente ha gozado de un amplio margen de autonoma
clnica para decidir cmo tratar a sus pacientes. Los mdicos de
manera colectiva (la profesin mdica) han tenido la libertad de
18
determinar los niveles de educacin y prctica mdicas. Como
se demostrar en este Manual, ambas maneras de ejercer la
autonoma del mdico han sido reguladas en muchos pases por
los gobiernos y otras autoridades que imponen controles a los
mdicos. A pesar de estos desafos, los mdicos todava valoran definitiva sobre los asuntos que los afectan. Este Manual presentar
DECLARACIN DE GINEBRA
DE LA ASOCIACIN MDICA MUNDIAL
En el momento de ser admitido como miembro de la profesin
mdica:
Prometo solemnemente consagrar mi vida al servicio de la
humanidad,
Otorgar a mis maestros el respeto y gratitud que merecen,
Ejercer mi profesin a conciencia y dignamente,
Velar ante todo por la salud de mi paciente,
Guardar y respetar los secretos confiados a m, incluso
despus del fallecimiento del paciente,
Mantener inclume, por todos los medios a mi alcance, el
honor y las nobles tradiciones de la profesin mdica,
Considerar como hermanos y hermanas a mis colegas,
No permitir que consideraciones de afiliacin poltica,
clase social, credo, edad, enfermedad o incapacidad,
nacionalidad, origen tnico, raza, sexo o tendencia sexual
se interpongan entre mis deberes y mi paciente,
Velar con el mximo respeto por la vida humana desde
su comienzo, incluso bajo amenaza, y no emplear
mis conocimientos mdicos para contravenir las leyes
humanas,
Hago estas promesas solemne y libremente, bajo mi
palabra de honor.
19
Manual de Etica Mdica Caractersticas principales de la tica mdica
su autonoma clnica y profesional y tratan de mantenerla
en la medida de lo posible. Al mismo tiempo, los mdicos
en el mundo han aceptado ampliamente la autonoma del paciente,
lo que significa que los pacientes deben ser los que decidan en
ejemplos de conflictos potenciales entre la autonoma del mdico y
el respeto de la autonoma del paciente.
Adems de estos tres valores centrales, la tica mdica se
diferencia de la tica general aplicable a todos porque se profesa
pblicamente en un juramento como la Declaracin de Ginebra
de la Asociacin Mdica Mundial o un cdigo. Los juramentos y
cdigos varan segn el pas e incluso dentro de un pas, pero
tienen caractersticas comunes, incluidas promesas en las que
el mdico considerar el inters del paciente por sobre el suyo,
no discriminar contra los pacientes por la raza, religin u otros
derechos humanos, proteger la confidencialidad de la informacin
del paciente y prestar atencin de emergencia a toda persona que
la necesite.
QUIN DECIDE LO QUE ES TICO?
La tica es pluralista. Las personas no se ponen de acuerdo entre
ellas sobre lo que es correcto o incorrecto e incluso cuando logran
estar de acuerdo puede ser por distintas razones. En algunas
sociedades, este desacuerdo se considera normal y existe mucha
libertad para hacer lo que uno quiera, siempre que se respeten
los drechos de los dems. Sin embargo, en las sociedades ms
tradicionales hay un mayor acuerdo sobre la tica y ms presin
social, a veces respaldadas por leyes, para comportarse de cierta
manera en vez de otras. En estas sociedades, la cultura y la religin
a menudo tienen un rol dominante para determinar la conducta
tica.
Por lo tanto, la respuesta a la pregunta quin decide lo que
es tico? vara segn la sociedad e incluso dentro de la misma
sociedad. En las sociedades liberales, las personas tienen mucha
20
libertad para decidir por ellos mismos lo que es tico, aunque es
probable que reciban la influencia de sus familias, amigos, religin,
medios de comunicacin y otros elementos externos. En las
sociedades ms tradicionales, la familia y los ancianos del clan, las
autoridades religiosas y los lderes polticos generalmente tienen
un papel ms importante que las personas para determinar lo que
es tico.
A pesar de estas diferencias, al parecer la mayora de los seres
humanos pueden estar de acuerdo en ciertos principios ticos
fundamentales, especficamente los derechos humanos bsicos
proclamados en la Declaracin Universal de Derechos Humanos
de las Naciones Unidas y otros documentos ampliamente
aceptados y aprobados de manera oficial. Los derechos humanos
especialmente importantes para la tica mdica son el derecho a la
vida, a no ser discriminado, no sufrir tortura y trato cruel, inhumano
o degradante, libertad de opinin y expresin, derecho a acceso
igualitario a los servicios pblicos de un pas y a la atencin
mdica.
Para el mdico, la pregunta quin decide lo que es tico? ha
tenido hasta ahora una respuesta un poco distinta de la que tiene
para la gente en general. Durante siglos, la profesin mdica ha
elaborado sus propias normas de conducta para sus miembros,
que se expresan en los cdigos de tica y polticas afines. A nivel
mundial, la AMM ha elaborado una amplia gama de declaraciones
ticas que especifican la conducta que deben tener los mdicos, sin
importar donde vivan y trabajen. En muchos o en la mayora de los
pases, las asociaciones mdicas han tenido la responsabilidad de
elaborar y hacer cumplir las normas ticas aplicables. Estas normas
pueden tener fuerza de ley, segn el planteamiento que tenga el
pas sobre el derecho mdico.
No obstante, el privilegio de la profesin mdica para poder
determinar sus propias normas ticas nunca ha sido absoluto, por
ejemplo:
21
Manual de Etica Mdica Caractersticas principales de la tica mdica
El mdico siempre ha estado sujeto a la legislacin general del
pas y a veces han sido castigados por infringir las leyes.
Algunas organizaciones mdicas reciben mucha influencia
de las enseanzas religiosas que imponen obligaciones
adicionales a sus miembros, adems de las aplicables a todos
los mdicos.
En muchos pases, las organizaciones que establecen las
normas para la conducta de los mdicos, y controlan su
cumplimiento, ahora tienen muchos miembros que no son
mdicos.
Las directrices ticas de las asociaciones mdicas son generales, no
pueden abordar cada situacin que el mdico pueda experimentar
en su consulta mdica. En la mayora de los casos, el mdico
debe decidir por s mismo la manera correcta de actuar, pero al
tomar dichas decisiones es til saber
qu haran los otros mdicos en
al tomar dichas
situaciones similares. Los cdigos de decisiones es til
tica mdica y las declaraciones de saber qu haran los
polticas reflejan el consenso general otros mdicos en
sobre cmo deben actuar los mdicos situaciones
similares.
y deben seguirse, a menos que
existan buenas razones para actuar
de otra manera.
CAMBIA LA ETICA MDICA?
No existen dudas de que algunos aspectos de la tica mdica han
cambiado con los aos. Hasta hace poco el mdico tena el derecho
y el deber de decidir cmo tratar a sus pacientes y no exista la
obligacin de obtener el consentimiento informado del paciente.
Sin embargo, la Declaracin de la AMM sobre los Derechos del
Paciente, versin 1995, comienza con esta afirmacin: La relacin
entre los mdicos, sus pacientes y la sociedad toda ha sufrido
importantes cambios en los ltimos aos. Aunque el mdico siempre
debe actuar de acuerdo a su conciencia y en el mejor inters del
22
paciente, se deben hacer los mismos esfuerzos a fin de garantizar
la autonoma y justicia con el paciente. Muchas personas ahora
consideran que son sus propios prestadores de atencin primaria y
que la funcin del mdico es la de su consultor o instructor. Aunque
este nfasis en la autoatencin no es universal, tiende a propagarse
y es caracterstico de una evolucin ms general en la relacin
mdico-paciente, lo que plantea distintas obligaciones ticas para
el mdico.
Hasta hace poco tiempo, por lo general, el mdico se consideraba
responsable slo ante s mismo, ante sus colegas en la profesin
mdica y, por creencias religiosas, ante Dios. Hoy en da, tiene
responsabilidades adicionales: ante
sus pacientes, terceros, como los
Estas
hospitales y organizaciones de salud
responsabilidades
administrada, las autoridades mdicas diferentes pueden
reguladoras y de otorgamiento de entrar en conflicto
licencias y, a menudo, los tribunales entre ellas
de justicia. Estas responsabilidades
diferentes pueden entrar en conflicto
entre ellas, como quedar en evidencia con el tema de la doble
obligacin en el captulo III.
La tica mdica ha cambiado en otros aspectos. La participacin
en el aborto estuvo prohibida en los cdigos de tica mdica hasta
hace poco, pero ahora es tolerada en ciertas circunstancias por
la profesion mdica en muchos pases. Mientras que en la tica
mdica tradicional la nica responsabilidad del mdico era por
sus pacientes, ahora por lo general hay acuerdo en que el mdico
tambin debe considerar las necesidades de la sociedad, por
ejemplo, en la distribucin de los recursos de salud escasos (vase
el captulo III).
Los avances en la ciencia y tecnologa mdicas plantean nuevos
problemas ticos a los que la tica mdica tradicional no puede
responder. La reproduccin asistida, la gentica, la informtica
aplicada a la salud, las tecnologas que aumentan y alargan la
23
Manual de Etica Mdica Caractersticas principales de la tica mdica
calidad de vida, todas necesitan la participacin del mdico, tienen
un gran potencial para beneficiar a los pacientes, pero tambin
tienen potencial para causar dao, dependiendo de cmo se
apliquen. Para ayudar al mdico a decidir si deben participar en
estas actividades y bajo qu condiciones, las asociaciones mdicas
necesitan utilizar mtodos de anlisis distintos, en lugar de confiar
simplemente en los cdigos de tica existentes.
A pesar de estos cambios obvios en la tica mdica, existe
consenso general entre los mdicos con respecto a que los
valores fundamentales y los principios ticos de la medicina no
cambian o al menos no deben hacerlo. Como es inevitable que
el ser humano siempre est expuesto a enfermedades, seguir
necesitando mdicos compasivos, competentes y autnomos que lo
atiendan.
ES DIFERENTE LA TICA MDICA
EN CADA PAS?
Al igual que la tica mdica puede cambiar, y lo hace, con el tiempo,
en respuesta a los avances de la ciencia y tecnologa mdicas y los
valores de la sociedad, tambin vara segn el pas dependiendo
de estos mismos factores. Por ejemplo, sobre la eutanasia existe
una gran diferencia de opinin entre las asociaciones mdicas
nacionales. Algunas la condenan, pero otras son neutrales y al
menos una, la Asociacin Mdica de Holanda, la acepta bajo
ciertas condiciones. Asimismo, sobre el acceso a la atencin
mdica algunas asociaciones nacionales apoyan la igualdad de
todos los ciudadanos, mientras que otras estn dispuestas a tolerar
grandes desigualdades. En algunos pases, existe gran inters en
los problemas ticos que plantea la tecnologa mdica avanzada,
entanto que los pases que no tienen acceso a dicha tecnologa no
tienen esos problemas. Los mdicos en algunos pases confan en
que sus gobiernos no los forzarn a hacer algo antitico, mientras
que en otros pases puede ser difcil para ellos cumplir con sus
obligaciones ticas, como por ejemplo, mantener la confidencialidad
24 25

Manual de Etica Mdica Caractersticas principales de la tica mdica

de los pacientes frente a las exigencias de la polica o del ejrcito Adems de estas declaraciones
para informar sobre las heridas sospechosas. ticas fundamentales, la AMM ha ... la AMM ha
adoptado declaraciones sobre ms asumido la funcin
Aunque estas diferencias pueden parecer importantes, las similitudes de establecer normas
de 100 temas especficos, la mayora
lo son mucho ms. Los mdicos en el mundo tienen mucho en generales en la tica
de naturaleza tica, otras abordan
comn y cuando se renen en organizaciones como la AMM, por lo mdica que sean
temas medico-sociales, incluida la aplicables en todo
general logran consenso sobre temas ticos polmicos, aunque a
educacin mdica y los sistemas de el mundo.
menudo es necesario largos debates. Los valores fundamentales de
salud. Cada ao, la Asamblea General
la tica mdica, como la compasin, la competencia y la autonoma, de la AMM revisa las declaraciones
junto con la experiencia de los mdicos en todos los aspectos de existentes o adopta otras nuevas.
la medicina y de la atencin mdica, proporcionan una base slida
para el anlisis de los problemas ticos en la medicina y el logro de
CMO DECIDE LA AMM LO QUE ES TICO?
soluciones que son mejores para cada paciente y ciudadano y la
salud pblica en general. Lograr acuerdos internacionales sobre problemas ticos polmicos
no es nada fcil, incluso en un grupo relativamente unido, como son
LA FUNCIN DE LA AMM los mdicos. La AMM asegura que sus declaraciones ticas reflejen
un consenso porque es necesario el 75% de los votos a favor para
Como nica organizacin internacional que trata de representar a
adoptar cualquier poltica nueva o revisada durante su Asamblea
todos los mdicos, sin considerar la nacionalidad o la especialidad,
anual. Una condicin previa para llegar a este nivel de acuerdo es
la AMM ha asumido la funcin de establecer normas generales en
la amplia consulta de los proyectos de declaracin, la consideracin
la tica mdica que sean aplicables en todo el mundo. Desde su
cuidadosa de los comentarios recibidos en el comit de Etica Mdica
creacin en 1947, se ha esforzado por evitar toda reaparicin de de la AMM y a veces en un grupo de trabajo nombrado especialmente
la conducta antitica presentada por los mdicos en la Alemania para el tema, la nueva redaccin de las declaraciones y a menudo
nazi y en otras partes. La primera tarea de la AMM fue actualizar el ms consultas. El proceso puede ser largo, lo que depende de la
juramento hipocrtico para su uso en el siglo XX, esto tuvo como complejidad o la novedad del tema.
resultado la Declaracin de Ginebra, adoptada por la 2 Asamblea Por ejemplo, la versin ms reciente
General de la AMM en 1948. Este documento ha sido revisado Lograr acuerdos de la Declaracin de Helsinki se
varias veces, la ltima fue en 1994. La segunda tarea fue la internacionales sobre
inici a principio de 1997 y se termin
elaboracin del Cdigo Internacional de Etica Mdica, adoptado problemas ticos
polmicos no es en octubre de 2000. Incluso entonces
en la 3 Asamblea General en 1949 y revisado en 1968 y 1983. nada fcil quedaron algunos temas pendientes
Este cdigo est siendo revisado ahora. Despus se elaboraron que continuaron a ser estudiados
normas ticas para la investigacin en seres humanos. Esto llev por el comit de Etica Mdica y otros
mucho ms tiempo que los primeros dos documentos, slo en 1964 grupos de trabajo.
se adopt este texto conocido como la Declaracin de Helsinki.
Este documento tambin ha sido revisado peridicamente, la ltima Es esencial contar con un buen proceso, pero esto no garantiza un
vez en el 2000. buen resultado. Para decidir qu es tico, la AMM se sirve de una
26
larga tradicin en tica mdica, como lo reflejan las declaraciones
ticas previas. Tambin se consideran otras posiciones sobre el tema
debatido, tanto de organizaciones
nacionales como internacionales
En algunos temas,
y de personas con conocimientos como el consentimiento
sobre tica. En algunos temas, como informado, la AMM
el consentimiento informado, la est de acuerdo con la
AMM est de acuerdo con la opinin opinin de la mayora.
de la mayora. En otros, como la En otros, como la
confidencialidad de la
confidencialidad de la informacin informacin mdica
mdica personal, la posicin de personal, la posicin
los mdicos debe ser promovida de los mdicos
enrgicamente contra la de los debe ser promovida
gobiernos, los administradores de enrgicamente contra
la de los gobiernos, los
sistemas de salud o las empresas
administradores
comerciales. Una caracterstica que de sistemas de salud
define a la AMM en el enfoque de o las empresas
la tica es la prioridad que asigna a comerciales.
cada paciente o persona participante
en una investigacin. Al recitar la
Declaracin de Ginebra, el mdico promete velar ante todo por
la salud de mi paciente. Y la Declaracin de Helsinki estipula:
En investigacin mdica en seres humanos, la preocupacin por el
bienestar de los seres humanos debe tener siempre primaca sobre
los intereses de la ciencia y de la sociedad.
CMO DECIDEN LAS PERSONAS
LO QUE ES TICO?
Para cada mdico y estudiante de medicina la tica mdica
no consiste simplemente en seguir las recomendaciones de la
AMM o de otras organizaciones mdicas. Por lo general, estas
recomendaciones son generales y la persona necesita determinar
si se aplican o no a la situacin que enfrenta. Adems, muchos
problemas ticos surgen durante la prctica mdica para la que no
existe una orientacin de las asociaciones mdicas. La persona
27
Manual de Etica Mdica Caractersticas principales de la tica mdica
finalmente es responsable de su propia
decisin tica y de su implementacin.
La persona
Existen distintas maneras de abordar finalmente es
los problemas ticos, como los casos responsable de
que se presentan al comienzo de su propia decisin
este Manual. Estas se pueden dividir tica y de su
aproximadamente en dos categoras: implementacin
no racionales y racionales. Es
importante aclarar que las no
racionales no significa que sean irracionales, sino que simplemente
es para distinguirlas del uso de la razn reflexivo y sistemtico en
la toma de decisiones.
Enfoques no racionales:
La obediencia es una manera comn de tomar decisiones
ticas, especialmente por los nios y los que trabajan en
estructuras autoritarias (por ejemplo, los militares, la polica,
algunas organizaciones religiosas, muchas ocupaciones). La
moralidad consiste en seguir las reglas o instrucciones de las
autoridades, se est en acuerdo o desacuerdo con ellas.
La imitacin es similar a la obediencia, puesto que subordina
la opinin de alguien sobre lo que es correcto o equivocado a
la de otra persona, en este caso, un modelo. Esta es quizs la
manera ms comn en que los aspirantes a mdicos aprenden
tica mdica, en la que los consultores ms antiguos son
los modelos y la observacin y la asimilacin de los valores
proyectados es el modelo de aprendizaje moral.
El sentimiento o el deseo es un enfoque subjetivo en la toma
de decisin y el comportamiento morales. Lo que es correcto
es lo que uno siente como correcto o lo que satisface nuestro
deseo, lo que es equivocado es lo que uno siente como
equivocado o lo que frustra nuestro deseo. La medida de la
moralidad est en cada persona y, por supuesto, puede variar
mucho de una persona a otra, incluso en el mismo individuo a
travs del tiempo.
28
La intuicin es la percepcin inmediata de la manera correcta
de actuar en una situacin. Es similar al deseo, ya que es
totalmente subjetiva; sin embargo, es diferente por su ubicacin
en la mente en lugar de la voluntad. Hasta tal punto, se acerca
ms a las maneras racionales de la toma de decisiones, que a la
obediencia, la imitacin, el sentimiento y el deseo. No obstante,
no es sistemtica ni reflexiva, sino que dirige las decisiones
morales con un simple instante de discernimiento. Al igual que
el sentimiento y el deseo, la intuicin puede variar mucho de
una persona a otra, incluso en el mismo individuo a travs del
tiempo.
El hbito es un mtodo muy eficaz en la toma de decisiones, ya
que no es necesario repetir un proceso para lograr una decisin
cada vez que surge un problema moral similar a otro que ya ha
sido solucionado con anterioridad. Sin embargo, existen hbitos
malos (por ejemplo, mentir) y buenos (decir la verdad); por otra
parte, las situaciones que parecen similares pueden necesitar
decisiones muy distintas. Por lo tanto, por muy til que sea un
hbito, no se puede confiar en l totalmente.
Enfoques racionales:
Como el estudio de la moralidad, la tica reconoce la frecuencia
de estos enfoques no racionales en la toma de decisiones y el
comportamiento, aunque ella se ocupa principalmente de los
enfoques racionales. Cuatro de estos enfoques son la deontologa,
el consecuencialismo, el principialismo y la tica de las virtudes:
La deontologa implica una bsqueda de reglas bien fundadas
que pueden servir como base para tomar decisiones morales.
Un ejemplo de regla es: tratar a todos por igual. Su fundamento
puede ser religioso (por ejemplo, la creencia de que todas las
criaturas humanas de Dios son iguales) o no religioso (por
ejemplo, los seres humanos comparten casi todos los mismos
genes). Una vez que se establecen las reglas, tienen que
ser aplicadas en situaciones especficas y aqu es donde con
29
Manual de Etica Mdica Caractersticas principales de la tica mdica
frecuencia surge el desacuerdo sobre lo que exige la regla (por
ejemplo si la regla de no matar a otro ser humano prohibira el
aborto o la pena de muerte).
El consecuencialismo basa la toma de decisiones ticas
en un anlisis de las consecuencias o resultados probables
de las distintas opciones y acciones. La accin correcta es la
que produce los mejores resultados. Por supuesto que puede
existir desacuerdo sobre lo que se considera un buen resultado.
Una de las formas ms conocidas del consecuencialismo,
especficamente el utilitarismo, usa la utilidad como medida
y la define como el mayor bien para la mayor cantidad. Otras
medidas de resultado utilizadas en la toma de decisiones
en salud incluyen la rentabilidad y la calidad de vida, que
se miden en AVCA (aos de vida de calidad) y AVDIS (aos
de vida de discapacidad). Por lo general, los defensores
del consecuencialismo no utilizan demasiado los principios
porque son muy difciles de identificar, dar prioridad y aplicar
y en todo caso, no consideran lo que en su opinin interesa
realmente en la toma de decisiones morales: los resultados.
Sin embargo, el hecho de dejar de lado los principios permite
que el consecuencialismo est abierto a ser catalogado como
que el fin justifica los medios, por ejemplo que los derechos
humanos individuales puedan ser sacrificados para lograr un
objetivo social.
El principialismo, como su nombre lo indica, utiliza principios
ticos como base para tomar decisiones morales. Aplica
estos principios a casos o situaciones particulares para
determinar qu es lo correcto, tomando en cuenta las reglas
y las consecuencias. El principialismo ha influido mucho en
debates ticos recientes, en especial en Estados Unidos. Se
han identificado cuatro principios en particular como los ms
importantes para la toma de decisin en la prctica mdica: el
respeto por la autonoma, la beneficencia, la no maleficencia y la
justicia. Los principios s tienen un papel importante en la toma
30 31

Manual de Etica Mdica Caractersticas principales de la tica mdica

de decisiones racionales. Sin embargo, la eleccin de estos 1. Determinar si el problema examinado es tico.
cuatro principios, en especial la prioridad que tiene el respeto
2. Consultar fuentes autorizadas como los cdigos de tica y las
por la autonoma sobre los otros, es una reflexin de la cultura
liberal occidental y no es necesariamente universal. Por otra polticas de las asociaciones mdicas y colegas respetados
parte, estos cuatro principios entran en conflicto en situaciones para ver cmo los mdicos resuelven generalmente estos
particulares y es necesario ciertos criterios o procesos para problemas.
solucionarlos.
3. Considerar soluciones alternativas en vista de los principios y
La tica de las virtudes se centra menos en la toma de
decisiones y ms en el carcter de los que las toman, como valores que sustentan y sus posibles consecuencias.
se refleja en su conducta. Una virtud es un tipo de excelencia 4. Conversar sobre su solucin propuesta con las personas que
moral. Como se ha dicho con anterioridad, una virtud que es
afectar.
especialmente importante para el mdico es la compasin.
Otras incluyen la honestidad, la prudencia y la dedicacin. Es 5. Tomar su decisin y aplicarla con sensibilidad por otras personas
ms probable que el mdico que posee estas virtudes tome
afectadas.
buenas decisiones y las implemente de buena manera. Sin
embargo, incluso las personas virtuosas a menudo no estn 6. Evaluar su decisin y estar preparado a actuar de otra manera
seguras cmo actuar en situaciones particulares y pueden en el futuro.
tomar decisiones equivocadas.
Ninguno de estos cuatro enfoques, u otros que se han propuesto, ha
logrado una aprobacin universal. Las personas tienen preferencias
CONCLUSION
distintas por un enfoque racional en la toma de decisiones ticas y
tambin en sus preferencias por un enfoque no racional. Esto se
This chapter sets the stage for what follows.
puede explicar en parte por el hecho de que cada enfoque tiene sus
aspectos fuertes y dbiles. Tal vez una combinacin de los cuatros When dealing with specific issues in medical
enfoques que incluya las mejores caractersticas de cada uno sea ethics, it is good to keep in mind that
la mejor manera de tomar decisiones ticas racionalmente. Habra
physicians have faced many of the same
que considerar seriamente las reglas y los principios para identificar
los ms importantes en la situacin o caso que se examina y para issues throughout history and that their
implementarlos en la mayor medida posible. Tambin examinara las accumulated experience and wisdom can be
posibles consecuencias de decisiones alternativas y determinara very valuable today. The WMA and other m
qu consecuencias seran preferibles. Por ltimo, intentara
asegurar que la conducta de la persona que toma la decisin, tanto
para llegar a esa decisin como para implementarla, sea admirable.
Este proceso podra tener las siguientes etapas:
32 33

Manual de Etica Mdica Caractersticas principales de la tica mdica

CONCLUSIN
Este captulo presenta el contexto de lo que
sigue. Cuando se abordan problemas especcos
de tica mdica, es bueno tener presente que
los mdicos han enfrentado muchos de estos
mismos problemas a lo largo de la historia y que
su experiencia y sabidura acumuladas pueden
ser muy valiosas hoy en da. La AMM y otras
organizaciones mdicas mantienen esta tradicin
y proporcionan una orientacin tica muy til para
los mdicos. Sin embargo, a pesar del alto grado
de consenso que existe entre los mdicos sobre
los asuntos ticos, las personas pueden estar en
desacuerdo sobre cmo tratar casos especcos.
Por otra parte, las opiniones de los mdicos pueden
ser muy distintas de las de los pacientes y otro
personal de salud. Como un primer paso para
solucionar los conictos ticos, es importante que
el mdico comprenda los diferentes enfoques en
la toma de decisiones, incluido el suyo y el de las
personas con que se relaciona. Esto lo ayudar a
determinar por s mismo cual es la mejor manera
de actuar y de explicar sus decisiones
a los otros.
34 35

mdica
el paciente
CAPTULO II

de la ytica
EL MDICO Y EL PACIENTE

Caractersticas
Manual
Manual de Etica Mdica El mdico
principales
de Etica Mdica
OBJETIVOS
Despus de leer este captulo usted debe ser capaz de:
Explicar por qu todos los pacientes merecen respeto e
igualdad de trato;
Identificar los elementos esenciales del consentimiento
informado;
Explicar cmo se deben tomar las decisiones por los
pacientes que no son capaces de decidir por s mismos;
Explicar la justificacin de la confidencialidad del
paciente y reconocer las excepciones legtimas de dicha
confidencialidad;
Reconocer los principales problemas ticos que se plantean
al comienzo y al trmino de la vida;
Resumir los argumentos a favor y en contra de la prctica
de la eutanasia/suicidio asistido y la diferencia entre
estas acciones y el tratamiento paliativo o el rechazo del
tratamiento.
Doctora escucha a su paciente
Jose Luis Pelaez, Inc./CORBIS
36
CASO PRCTICO 1
El Dr. P, cirujano con experiencia y conocimientos,
est a punto de terminar su turno de noche en
un hospital pblico no muy grande. Una joven es
llevada al hospital por su madre quien se marcha
de inmediato despus de decir a la enfermera que
la recibe que debe ir a cuidar a sus otros hijos.
La paciente tiene una hemorragia vaginal y mucho
dolor. El Dr. P la examina y decide que bien ha
tenido una prdida o un aborto provocado por ella
misma. Realiza una rpida dilatacin y un raspaje y
le pide a la enfermera que pregunte a la paciente si
puede costear su hospitalizacin hasta que pueda
ser seguro que sea dada de alta. El Dr. Q llega para
reemplazar al Dr. P quien se va a su casa sin hablar
con la paciente.
QU TIENE DE ESPECIAL LA RELACIN
MDICO-PACIENTE?
La relacin mdico-paciente es la piedra angular de la prctica
mdica y por lo tanto de la tica mdica. Como se ha mencionado
con anterioridad, la Declaracin de Ginebra exige al mdico velar
ante todo por la salud de mi paciente y el Cdigo Internacional
de Etica Mdica estipula: El mdico debe a sus pacientes todos
los recursos de su ciencia y toda su lealtad. Como se explica en
el captulo I, la interpretacin tradicional de la relacin mdico- en la igualdad humana comenz en los siglos XVII y XVIII en Europa
paciente como paternalista, en la que el mdico toma las decisiones
y el paciente las acepta, ha sido bastante rechazada en los ltimos
aos, tanto en la tica como en el derecho. Como muchos pacientes
no son capaces o no quieren tomar decisiones sobre su atencin
mdica, la autonoma del paciente es a menudo muy problemtica.
Igualmente problemticos son otros aspectos de la relacin, como
37
mdica
el paciente
la obligacin del mdico de mantener la confidencialidad del
de la ytica
paciente en una era de historiales mdicos computarizados y de
El mdico
atencin administrada y el deber de mantener la vida frente a las
peticiones para apresurar la muerte. Esta seccin abordar seis
principales
temas que plantean problemas especialmente difciles para los
de Etica Mdica
mdicos en su prctica diaria: el respeto y la igualdad de trato; la
Caractersticas
comunicacin y el consentimiento;
la toma de decisiones por pacientes
velar ante todo
incapacitados; la confidencialidad; los por la salud de mi
Manual
problemas del comienzo de la vida y paciente
los problemas del trmino de la vida.
Manual de Etica Mdica
EL RESPETO Y LA IGUALDAD DE TRATO
La creencia de que todos los seres humanos merecen respeto e
igualdad de trato es relativamente reciente. En la mayor parte de
las sociedades, el trato irrespetuoso y desigual de las personas
y grupos era aceptado como normal y natural. La esclavitud fue
una prctica que no fue erradicada en las colonias europeas y
en Estados Unidos hasta el siglo XIX y todava existe en algunas
partes del mundo. El fin de la discriminacin contra las personas
no blancas en pases como Sudfrica es mucho ms reciente. La
mujer todava es vctima de falta de respeto y de trato desigual en
la mayora de los pases. La discriminacin por edad, discapacidad
u orientacin sexual es generalizada. Es claro que existe una gran
resistencia a la afirmacin de que todas las personas deben recibir
un trato igual.
El cambio gradual y todava en marcha de la humanidad a la creencia
y Amrica del Norte. Fue motivada por dos ideologas opuestas:
una nueva interpretacin de la fe cristiana y un racionalismo
anticristiano. La primera inspir a la Revolucin Norteamericana y a
la Declaracin de Derechos y la segunda, a la Revolucin Francesa
y los cambios polticos relacionados. Bajo estas dos influencias,
la democracia fue tomando forma paulatinamente y comenz
38
a expandirse por el mundo. Estuvo basada en la creencia de la
igualdad poltica de todos los hombres (y mucho despus de
las mujeres) y el consiguiente derecho de decidir quien los
gobierne.
En el siglo XX se elabor mucho el concepto de igualdad humana
desde el punto de vista de los derechos humanos. Una de las
primeras acciones de la recientemente creada Naciones Unidas
fue la formulacin de la Declaracin Universal de Derechos
Humanos (1948), que estipula en su artculo 1: Todos los
seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos.
Muchos otros organismos internacionales y nacionales han
producido declaraciones de derechos, ya sea para todos los seres
humanos, para todos los ciudadanos de un pas especfico o para
ciertos grupos de individuos (derechos del nio, derechos del
paciente, derechos del consumidor, etc). Se han creado muchas
organizaciones para promover la aplicacin de estas declaraciones,
aunque lamentablemente los derechos humanos todava no son
respetados en muchos pases.
La profesin mdica ha tenido opiniones algo conflictivas
sobre la igualdad y los derechos del paciente a lo largo de los
aos. Por un lado, al mdico se le ha dicho: No permitir que
consideraciones de afiliacin poltica, clase social, credo, edad,
enfermedad o incapacidad, nacionalidad, origen tnico, raza, sexo
o tendencia sexual se interpongan entre mis deberes y mi paciente
(Declaracin de Ginebra). Al mismo tiempo, los mdicos han
reclamado el derecho de rechazar a un paciente, salvo en caso
de emergencia. Aunque los fundamentos legtimos para dicho
rechazo incluye una prctica completa, (falta de) calificaciones
educacionales y especializacin, si el mdico no tiene que dar una
razn por el rechazo de un paciente, puede fcilmente practicar
la discriminacin sin ser considerado responsable. La conciencia
del mdico, antes que la legislacin o las autoridades disciplinarias,
puede ser el nico medio de evitar los abusos de derechos humanos
en este respecto.
39
mdica
el paciente
Incluso si el mdico no ofende el respeto y la igualdad del ser
de la ytica
humano en su eleccin de pacientes, todava puede hacerlo con
El mdico
sus actitudes y trato hacia los pacientes. El caso prctico que se
describe al comienzo de este captulo demuestra este problema.
principales
Como se menciona en el captulo I, la compasin es uno de los
de Etica Mdica
valores centrales de la medicina y es un elemento esencial de
Caractersticas
una buena relacin teraputica. La compasin est basada en el
respeto de la dignidad y los valores del paciente, pero adems
reconoce y responde a su vulnerabilidad frente a la enfermedad
Manual
o la discapacidad. Si el paciente siente la compasin del mdico,
es ms probable que confe en que el mdico actuar en su mejor
Manual de Etica Mdica
inters y esta confianza puede contribuir al proceso de curacin.
La confianza que es esencial en la relacin mdico-paciente
generalmente se ha interpretado como que el mdico no debe dejar
a los pacientes que atiende. El Cdigo
Internacional de Etica Mdica de la
AMM indica que la nica razn para
Debe estar preparado
terminar la relacin mdico-paciente
para justificar su
es si el paciente necesita otro mdico decisin ante s
con conocimientos distintos: El mismo, sus pacientes
mdico debe a sus pacientes todos los y terceros
recursos de su ciencia y toda su lealtad.
Cuando un examen o tratamiento
sobrepase su capacidad, el mdico
debe llamar a otro mdico calificado
en la materia. Sin embargo, existen muchas otras razones por las
que un mdico quiera poner trmino a la relacin con el paciente,
por ejemplo, si el mdico cambia el domicilio de su consulta o la
cierra, si el paciente se niega o no puede pagar los servicios del
mdico, si el paciente se niega a seguir las recomendaciones del
mdico, etc. Las razones pueden ser totalmente legtimas o pueden
ser antiticas. Cuando se considere esta situacin, el mdico debe
consultar su cdigo de tica y otros documentos de orientacin
pertinentes y examinar cuidadosamente sus motivos. Debe estar
preparado para justificar su decisin ante s mismo, sus pacientes
40 41

mdica
el paciente
y terceros, si es necesario. Si el motivo es legtimo, el mdico debe Los pacientes con sida tienen

de la ytica
ayudar al paciente a encontrar otro mdico adecuado o si esto no derecho a una atencin mdica
Una persona que

El mdico
es posible debe avisar al paciente con tiempo del trmino de sus adecuada con compasin y respeto tiene sida debe
servicios, de modo que ste pueda encontrar atencin mdica por su dignidad humana. El mdico ser tratada

principales
alternativa. Si el motivo no es legtimo, por ejemplo, prejucio racial, tiene el deber moral de no rehusar adecuadamente
y con compasin.

de Etica Mdica
el mdico debe tomar medidas para superar este defecto. el tratamiento de un paciente cuya

Caractersticas
enfermedad est dentro del marco
Muchos mdicos, en especial los del sector pblico, a menudo no
de su competencia, por el solo
pueden elegir a qu pacientes tratar. Algunos pacientes son violentos
hecho de que el paciente es seropositivo. La tica mdica
y son una amenaza para la seguridad del mdico. Otros slo pueden

Manual
no permite una discriminacin categrica contra un paciente,
ser descritos como ofensivos por sus actitudes y comportamiento basada solamente en su condicin de seropositivo. Una

Manual de Etica Mdica

antisociales. Han los pacientes abandonado su derecho al respeto
y trato igualitario o se espera que los mdicos hagan esfuerzos
extras, incluso heroicos, para establecer y mantener las relaciones
teraputicas con ellos? Con pacientes como estos, el mdico debe
equilibrar su responsabilidad por su propia seguridad y bienestar
y la de su personal, con el deber de promover el bienestar de los
pacientes. Debe tratar de encontrar la manera de cumplir con estas
dos obligaciones. Si esto no es posible, el mdico debe tratar de
organizarse de otra manera para atender a sus pacientes.
La atencin de pacientes infecciosos plantea otro desafo para
el principio de respeto y trato igualitario para todos los pacientes.
Aqu el tema a menudo es el VIH/Sida, no slo porque es una
enfermedad que es una amenaza para la vida, sino porque se
asocia con frecuencia a prejuicios sociales. No obstante, existen
muchas otras enfermedades infecciosas graves, incluidas algunas
que se transmiten con ms facilidad al personal de la salud que
el VIH/Sida. Algunos mdicos dudan en realizar procedimientos
invasivos en pacientes con dichas condiciones por la posibilidad de
que puedan infectarse. Sin embargo, los cdigos de tica mdica
no hacen excepciones para los pacientes infecciosos con respecto
al deber del mdico de tratar a todos los pacientes por igual. La
Declaracin de la AMM sobre la Responsabilidad Profesional de
los Mdicos en el Tratamiento de Pacientes con Sida estipula
lo siguiente:
persona que tiene sida debe ser tratada adecuadamente y
con compasin. El mdico que no puede prestar la atencin y
servicios que necesitan las personas con sida, debe referirlos a
los mdicos o instituciones que tengan los medios para proveer
dichos servicios. Hasta que estos ltimos puedan encargarse
del tratamiento, el mdico debe atender al paciente en la mejor
manera posible.
La relacin mdico-paciente es de naturaleza ntima, lo que puede
producir una atraccin sexual. Una regla fundamental de la tica
mdica tradicional indica que esta atraccin debe resistirse. El
juramento hipocrtico incluye la siguiente promesa: Siempre que
entrare en una casa, lo har para bien del enfermo. Me abstendr
de toda mala accin o injusticia y, en particular, de tener relaciones
erticas con mujeres o con hombres.... En los ltimos aos, muchas
asociaciones mdicas han reafirmado esta prohibicin de relaciones
sexuales entre el mdico y sus pacientes. Las razones para esto
son tan vlidas hoy como en el tiempo de Hipcrates, hace 2.500
aos. Los pacientes son vulnerables y entregan su confianza al
mdico para que los trate bien. Ellos pueden sentir que no pueden
resistir los requerimientos sexuales de los mdicos por temor de
que no recibirn el tratamiento mdico necesario. Adems, el juicio
clnico del mdico puede verse afectado de manera adversa por su
relacin emocional con un paciente.
42
Esta razn se aplica tambin a los mdicos que tratan a sus
familiares, lo que se desaprueba enfticamente en muchos cdigos
de tica mdica. Sin embargo, al igual que otras afirmaciones
en los cdigos de ticas, su aplicacin puede variar segn las
circunstancias. Por ejemplo, los mdicos que trabajen solos en
regiones apartadas pueden tener que prestar atencin mdica a
sus familiares, especialmente en situaciones de emergencias.
LA COMUNICACIN Y EL CONSENTIMIENTO
El consentimiento informado es uno de los conceptos centrales de
la tica mdica actual. El derecho del paciente de tomar decisiones
sobre su salud se ha establecido en declaraciones legales y ticas
a travs del mundo. La Declaracin de la AMM sobre los Derechos
del Paciente estipula lo siguiente:
El paciente tiene derecho a la autodeterminacin y a tomar
decisiones libremente en relacin con su persona. El mdico
informar al paciente las consecuencias de su decisin. El
paciente adulto mentalmente competente tiene derecho a dar
o negar su consentimiento para cualquier examen, diagnstico
o terapia. El paciente tiene derecho a la informacin necesaria
para tomar sus decisiones. El paciente debe entender
claramente cul es el propsito de todo examen o tratamiento
y cules son las consecuencias de no dar su consentimiento.
Una condicin necesaria para el consentimiento informado es
la buena comunicacin entre el mdico y el paciente. Cuando el
paternalismo mdico era normal, la comunicacin era relativamente
simple: consista en las instrucciones del mdico al paciente para
seguir tal o cual tratamiento. Hoy en da, la comunicacin exige
mucho ms de los mdicos, ya que deben entregar a los pacientes
toda la informacin que necesitan para tomar sus decisiones. Esto
incluye la explicacin de diagnsticos, prognosis y tratamientos
complejos en un lenguaje simple, confirmar o corregir la informacin
que los pacientes puedan haber obtenido de otras fuentes (por
ejemplo, otros mdicos, revistas, Internet, etc.), asegurarse que
43
mdica
el paciente
los pacientes entiendan las opciones de tratamiento, incluidas
de la ytica
las ventajas y desventajas de cada una, contestar las preguntas
El mdico
que tengan y comprender la decisin que tome el paciente y, si
es posible, sus razones. Las tcnicas de una buena comunicacin
principales
no surgen en forma natural para la mayora de la gente, deben
de Etica Mdica
adquirirse y mantenerse con un esfuerzo consciente y una revisin
Caractersticas
peridica.
Dos obstculos principales en la buena comunicacin entre mdico
y paciente son las diferencias de idioma y de cultura. Si el mdico y
Manual
el paciente no hablan el mismo idioma ser necesario un intrprete.
Manual de Etica Mdica
Lamentablemente, en muchas circunstancias no hay intrpretes
calificados y el mdico debe buscar a la mejor persona disponible
para esta tarea. La cultura, que incluye el idioma, pero es ms
amplia, plantea problemas adicionales de comunicacin. Debido a
las distintas formas de comprensin de la naturaleza y las causas
de la enfermedad, los pacientes pueden no entender el diagnstico
y las opciones de tratamiento que les proporciona el mdico. En
estas circunstancias, el mdico debe hacer todo lo razonablemente
posible para sondear el conocimiento del paciente sobre salud y
curacin y comunicarle sus recomendaciones lo mejor que pueda.
Si el mdico ha logrado comunicar al paciente toda la informacin que
necesita y quiere saber sobre su diagnstico, prognosis y opciones
de tratamiento, entonces el paciente podr tomar una decisin
informada sobre qu hacer. Aunque el trmino consentimiento
implica la aceptacin del tratamiento,
el concepto de consentimiento Los pacientes
informado se aplica igualmente al competentes tienen
rechazo del tratamiento o a la eleccin derecho a rechazar el
tratamiento, incluso
entre tratamientos alternativos.
cuando esta negativa
Los pacientes competentes tienen
les produzca una
derecho a rechazar el tratamiento, discapacidad o la
incluso cuando esta negativa les muerte.
produzca una discapacidad o la
muerte.
44
La evidencia del consentimiento puede ser explcita o implcita.
El consentimiento explcito se entrega en forma oral o escrita. El
consentimiento est implcito cuando el paciente indica que esta
dispuesto a someterse a un cierto procedimiento o tratamiento
a travs de su conducta. Por ejemplo, el consentimiento para la
venepuntura est implcito por la accin de presentar el brazo. En
el caso de los tratamientos que tienen algn riesgo o incluyen una
molesta ms importante, es preferible obtener un consentimiento
explcito en vez de uno implcito.
Existen dos excepciones para solicitar el consentimiento informado
en pacientes competentes:
Situaciones en las que el paciente entrega su autoridad de toma
de decisin al mdico o a terceros. Debido a lo complejo del
problema o porque el paciente tiene absoluta confianza en el
criterio del mdico, el paciente puede decirle: haga lo que crea
que es mejor. El mdico no debe apresurarse a actuar ante
dicha solicitud, sino que debe entregar al paciente informacin
bsica sobre las opciones de tratamiento y sugerirle que tome
sus propias decisiones. No obstante, si despus de esta
sugerencia el paciente todava quiere que el mdico decida,
ste debe hacerlo en el mejor inters del paciente.
Casos en que la entrega de informacin pueda perjudicar
al paciente. En estas circunstancias se invoca el concepto
tradicional de privilegio teraputico. Esto permite que el
mdico retenga informacin mdica que es probable que cause
un serio dao fsico, psicolgico o emocional al paciente, por
ejemplo, si hay probabilidades de que el paciente se suicide si
el diagnstico indica una enfermedad terminal. Se puede abusar
mucho de este privilegio, por lo que el mdico debe utilizarlo
slo en circunstancias extremas. El mdico debe esperar que
todos los pacientes podrn soportar los hechos y debe reservar
la retencin para los casos en que est convencido que causar
ms dao si dice la verdad que si la oculta.
45
mdica
el paciente
En algunas culturas, se acepta ampliamente que la obligacin del
de la ytica
mdico de entregar informacin al paciente no se aplica cuando
El mdico
el diagnstico es una enfermedad terminal. Se considera que
dicha informacin causara desesperacin en el paciente y le hara
principales
los ltimos das de vida mucho ms insoportables que si tuviera
de Etica Mdica
esperanzas de recuperarse. En todo el mundo, es comn que los
Caractersticas
familiares del paciente le imploren al mdico que no le digan que se
est muriendo. El mdico debe ser sensible a los factores culturales
y personales cuando comunique malas noticias, en especial sobre
Manual
una muerte inminente. Sin embargo, el derecho del paciente al
Manual de Etica Mdica
consentimiento informado se est aceptando cada vez ms y
el mdico tiene el deber primordial de ayudar a sus pacientes a
ejercerlo.
En el contexto de la creciente tendencia de considerar la salud como
un producto de consumo y a los pacientes como consumidores, los
pacientes y sus familias con frecuencia exigen acceso a servicios
mdicos que, en opinin de los mdicos, no son apropiados.
Ejemplos de estos servicios van de antibiticos para afecciones
virales en cuidado intensivo para pacientes con muerte cerebral
a medicamentos o procedimientos quirrgicos no probados.
Algunos pacientes reclaman el derecho a todo servicio mdico
que consideren que los puede beneficiar y a menudo los mdicos
estn dispuestos a aceptarlo, incluso cuando estn convencidos
que el servicio no puede ofrecer un beneficio mdico para el estado
del paciente. Este problema es especialmente grave cuando los
recursos son limitados y el aplicar tratamientos intiles o sin
beneficios a algunos pacientes significa que otros pacientes no
sern tratados.
Intil o sin beneficios puede entenderse de la siguiente manera:
En algunas situaciones, el mdico puede determinar que un
tratamiento es mdicamente intil o sin beneficios porque no ofrece
una esperanza de recuperacin o mejora razonables o porque el
paciente no podr experimentar ningn beneficio permanentemente.
En otros casos, la utilidad y el beneficio de un tratamiento slo se
46
puede determinar con referencia a la
opinin subjetiva del paciente sobre
El mdico no
su bienestar general. Como regla est obligado de
general, el paciente debe dar su ofrecer al paciente
opinin sobre la inutilidad en su caso. un tratamiento intil
o sin beneficios.
En circunstancias excepcionales,
estas discusiones puede que no sean
en el mejor inters del paciente. El
mdico no est obligado de ofrecer al paciente un tratamiento intil
o sin beneficios.
El principio del consentimiento informado incluye el derecho del
paciente a elegir entre las opciones presentadas por el mdico.
Uno de los principales temas de controversia en tica, derecho
y poltica pblica es saber hasta qu punto los pacientes y sus
familias tienen derecho a servicios no recomendados por el mdico.
Hasta que este asunto sea decidido por los gobiernos, compaas
de seguros mdicos u organizaciones profesionales, el mdico
tendr que decidir por s mismo si acepta el pedido de tratamientos
inapropiados. El debe negar este pedido si est convencido que
el tratamiento producir ms perjuicios que beneficios. Tambin el
mdico debe sentirse libre de expresar su rechazo si es probable
que el tratamiento no sea beneficioso,
incluso si no es perjudicial, aunque
Tienen derecho no se debe descartar la posibilidad
los pacientes a del efecto placebo. Si los recursos
servicios no
limitados son un problema, el mdico
recomendados por
su mdico? debe llamar la atencin de la persona
responsable de la asignacin de
recursos.
47
mdica
el paciente
LA TOMA DE DECISIONES POR LOS
de la ytica
PACIENTES QUE NO SON CAPACES DE
El mdico
DECIDIR POR S MISMOS
principales
Muchos pacientes no son capaces de tomar decisiones por s
mismos. Por ejemplo, los nios chicos, personas con enfermedades
de Etica Mdica
neurolgicas o psiquitricas y las que estn temporalmente
Caractersticas
inconscientes o en coma. Estos pacientes necesitan representantes
que tomen decisiones, ya sea el mdico u otra persona. La
determinacin del representante apropiado que tome las decisiones
Manual
y la eleccin de los criterios para las decisiones a nombre los
Manual de Etica Mdica
pacientes incapacitados plantean problemas ticos.
Cuando prevaleca el paternalismo mdico, el mdico era
considerado el representante apropiado para un paciente
incapacitado. El mdico podra consultar a los familiares sobre las
opciones de tratamiento, pero es l quien toma la decisin final. Los
mdicos han perdido poco a poco esta autoridad en muchos pases,
ya que los pacientes pueden nombrar a sus propios representantes
que decidan por ellos en caso de que estn incapacitados. Por
otra parte, algunos pases especifican a los representantes
apropiados en orden descendiente (por ejemplo, cnyuge, hijos
adultos, hermanos y hermanas, etc.). En estos casos el mdico
toma una decisin por el paciente slo cuando no se puede ubicar
al representante designado, cosa que sucede con frecuencia en
situaciones de emergencia. La Declaracin de la AMM sobre los
Derechos del Paciente estipula lo siguiente sobre el deber del
mdico en estas circunstancias:
Si el paciente est inconsciente o no puede expresar su voluntad,
se debe obtener el consentimiento de un representante legal,
cuando sea posible y cuando sea legalmente pertinente. Si no
se dispone de un representante legal, y se necesita urgente
una intervencin mdica, se debe suponer el consentimiento
del paciente, a menos que sea obvio y no quede la menor
duda, en base a lo expresado previamente por el paciente o
48
por conviccin anterior, que ste rechazara la intervencin en
esa situacin.
Los problemas surgen cuando los que sostienen que son los
representates apropiados, poe ejemplo, distintos familiares, no
se ponen de acuerdo o cuando lo hacen, su decisin no es la
mejor para el paciente, segn la opinin del mdico. En el primer
caso, el mdico puede servir de mediador, pero si se mantiene el
desacuerdo se puede resolver de otras maneras, por ejemplo, se
deja que el familiar de ms edad decida o bien por votacin. En
caso de un serio desacuerdo entre el representante y el mdico, la
Declaracin sobre los Derechos del Paciente aconseja lo siguiente:
Si el representante legal del paciente o una persona autorizada
por el paciente, prohbe el tratamiento que, segn el mdico, es el
mejor para el paciente, el mdico debe apelar de esta decisin en
la institucin legal pertinente u otra.
Los principios y procedimientos para el consentimiento informado
que se analizaron en la seccin anterior son aplicables a la toma
de decisiones por representacin y a los pacientes que toman sus
propias decisiones. El mdico tiene el mismo deber de proporcionar
toda la informacin que necesite el representante para tomar sus
decisiones. Esto incluye explicar los diagnsticos, prognosis y
tratamientos complejos en un lenguaje simple, confirmar o corregir
la informacin que la persona que toma la decisin pueda haber
obtenido de otra fuente (por ejemplo, otro mdico, revistas, Internet,
etc.), asegurarse que la persona que decidir entiende las opciones
de tratamiento, incluidas las ventajas e incovenientes de cada una,
responder todas las preguntas que tenga y entender toda decisin
que se tome y, en lo posible, sus razones.
Los criterios principales que se deben utilizar en las decisiones
de tratamiento por un paciente incapacitado son sus preferencias,
si son conocidas. Las preferencias pueden estar estipuladas en
una voluntad anticipada o pueden haber sido comunicadas al
representante designado, al mdico o a otros miembros del equipo
mdico. Cuando no se conocen las preferencias de un paciente
49
mdica
el paciente
incapacitado, las decisiones sobre el tratamiento deben basarse en
de la ytica
lo que sea mejor para el paciente, considerar: a) el diagnstico y
El mdico
la prognosis del paciente, b) los valores conocidos del paciente,
c) la informacin recibida de las personas importantes en la vida
principales
del paciente y que puedan ayudar adeterminar lo que es mejor
de Etica Mdica
para l y d) los aspectos de la cultura y la religin del paciente que
Caractersticas
influiran en la decisin de un tratamiento. Este enfoque es menos
exacto que si el paciente ha dejado instrucciones especficas sobre
el tratamiento, pero permite que el representante pueda concluir, en
Manual
consideracin de otras opciones que haya escogido el paciente y
de su visin de la vida en general, lo que el decidira en la situacin
Manual de Etica Mdica
actual.
Puede ser difcil evaluar la capacidad para tomar decisiones
mdicas, en especial en gente joven y en los que el potencial de
razonamiento ha sido afectado por enfermedades graves o crnicas.
Una persona puede ser capaz de tomar decisiones sobre algunos
aspectos de la vida, pero no sobre otros; al igual la capacidad
puede ser intermitente: un individuo puede ser racional en ciertos
momentos del da y no en otros. Aunque estos pacientes puede
que no sean legalmente competentes, se deben considerar sus
preferencias cuando se toman decisiones en su lugar. La Declaracin
sobre los Derechos del Paciente
estipula lo siguiente sobre el tema:
Si el paciente es menor de edad o el paciente debe
est legalmente incapacitado, se participar en las
necesita el consentimiento de un decisiones al mximo
representante legal, cuando sea que lo permita su
capacidad.
legalmente pertinente; sin embargo,
el paciente debe participar en las
decisiones al mximo que lo permita
su capacidad.
Con frecuencia, los pacientes no pueden tomar una decisin
razonada, bien pensada sobre distintas opciones de tratamiento
debido a la incomodidad y la distraccin que les produce la
50
enfermedad. Sin embargo, todava pueden ser capaces de
expresar su rechazo a una intervencin especfica, por ejemplo, al
sacarse un tuvo de alimentacin intravenosa. En estos casos, estas
expresiones de desacuerdo deben considerarse muy seriamente,
aunque deben tomarse en cuenta en el contexto de los objetivos
generales del plan de tratamiento.
Los pacientes con trastornos psiquitricos o neurolgicos que son
considerados un peligro para ellos mismos o para otros plantean
problemas ticos muy difciles. Es importante respetar sus derechos
humanos, en especial el derecho a la libertad, en la medidad de
lo posible. A pesar de esto, tal vez tengan que ser encerrados
o tratados contra su voluntad a fin de evitar que se daen ellos
mismos o a otros. Se puede hacer una distincin entre el encierro
involuntario y el tratamiento involuntario. Algunos defensores de
los pacientes defienden el derecho de estas personas a rechazar
tratamiento, incluso si tienen que estar encerrados. Una razn
legtima para rechazar un tratamiento puede ser una experiencia
dolorosa con tratamientos en el pasado, por ejemplo, los graves
efectos secundarios producidos por medicamentos psicotrpicos.
Cuando se representa a dichos pacientes para la toma de
decisiones, el mdico debe asegurarse que los pacientes sean
realmente un peligro, y no slo una molestia, para otros o para ellos
mismos. El mdico debe tratar de cerciorarse de las preferencias
del paciente en cuanto a tratamiento, y sus razones, incluso si al
final no pueden ser aplicadas.
CONFIDENCIALIDAD
El deber del mdico de mantener la informacin del paciente en
secreto ha sido la piedra angular de la tica mdica desde tiempos
de Hipcrates. El juramento hipocrtico estipula lo siguiente:
Guardar silencio sobre todo aquello que en mi profesin, o
fuera de ella, oiga o vea en la vida de los hombres que no deba
ser pblico, manteniendo estas cosas de manera que no se pueda
hablar de ellas. El juramento y otras versiones ms recientes no
51
mdica
el paciente
permiten excepciones a este deber
de la ytica
El mdico debe de confidencialidad. Por ejemplo,
guardar absoluto
El mdico
el Cdigo Internacional de Etica
secreto de todo lo que
Mdica de la AMM estipula lo
principales
se le haya confiado,
incluso despus de siguiente: El mdico debe guardar
de Etica Mdica
la muerte del absoluto secreto de todo lo que se
Caractersticas
paciente. le haya confiado, incluso despus de
la muerte del paciente. No obstante,
otros cdigos rechazan este enfoque
Manual
absolutista del secreto. La posibilidad de que la confidencialidad
pueda ser quebrantada con justificacin a veces hace necesario la
Manual de Etica Mdica
aclaracin de la idea misma de confidencialidad.
El alto valor que se le otorga a la confidencialidad se basa en tres
elementos: la autonoma, el respeto por los dems y la confianza.
La autonoma se relaciona con la confidencialidad porque la
informacin personal sobre una persona le pertenece a ella y no
debe ser dada a conocer a otros sin su consentimiento. Cuando
un individuo revela informacin personal a otro, un mdico o una
enfermera, por ejemplo, o cuando la informacin queda a la luz
a travs de un test mdico, las personas que la conocen estn
obligadas a mantenerla confidencial, a menos que el individuo en
cuestin les permita divulgarla.
La confidencialidad tambin es importante porque los seres
humanos merecen respeto. Una forma importante de demostrarles
respeto es mantener su privacidad. En el contexto mdico, con
frecuencia la privacidad est muy comprometida, pero esta es la
razn principal para evitar otras intrusiones innecesarias en la vida
privada de una persona. Puesto que los individuos son distintos con
respecto a su deseo de privacidad, no podemos suponer que todos
quieren ser tratados como quisiramos. Se debe tener cuidado al
determinar qu informacin personal el paciente desea mantener
en secreto y cul est dispuesto a revelar a otros.
La confianza es parte esencial en la relacin mdico-paciente.
Para recibir atencin mdica, el paciente debe revelar informacin
52
personal al mdico y a otros que pueden ser perfectos extraos para
l, informacin que no querra que nadie ms supiera. El paciente
debe tener una buena razn para confiar en que su mdico no
revelar la informacin. La base de esta confianza son las normas
ticas y legales de confidencialidad que se espera que respeten
los profesionales de la salud. Si el paciente no entiende que la
informacin entregada se mantendr en secreto, podra retener
informacin personal. Esto puede obstaculizar los esfuerzos del
mdico por realizar intervenciones eficaces o lograr ciertos objetivos
de salud pblica.
La Declaracin de la AMM sobre los Derechos del Paciente resume
el derecho del paciente al secreto de la siguiente manera:
Toda la informacin identificable del estado de salud,
condicin mdica, diagnstico y tratamiento de un paciente y
toda otra informacin de tipo personal, debe mantenerse en
secreto, incluso despus de su muerte. Excepcionalmente,
los descendientes pueden tener derecho al acceso de la
informacin que los prevenga de los riesgos de salud.
La informacin confidencial slo se puede dar a conocer
si el paciente da su consentimiento explcito o si la ley
prev expresamente eso. Se puede entregar informacin
a otro personal de salud que presta atencin, slo en base
estrictamente de necesidad de conocer, a menos que el
paciente d un consentimiento explcito.
Toda informacin identificable del paciente debe ser
protegida. La proteccin de la informacin debe ser
apropiada a la manera del almacenamiento. Las substancias
humanas que puedan proporcionar informacin identificable
tambin deben protegerse del mismo modo.
Como lo estipula esta Declaracin de la AMM, hay excepciones
para el requisito de mantener la confidencialidad. Algunos no son
problemticos, pero otros plantean problemas ticos muy difciles
para el mdico.
53
mdica
el paciente
Las violaciones rutinarias del secreto se dan con frecuencia en la
de la ytica
mayora de las instituciones de salud. Muchas personas mdicos,
El mdico
enfermeras, tcnicos de laboratorios, estudiantes, etc. necesitan
tener acceso al historial de salud del paciente a fin de prestarle una
principales
atencin adecuada y para los estudiantes, aprender a practicar la
de Etica Mdica
medicina. Cuando los pacientes hablan un idioma diferente al de
Caractersticas
sus mdicos, es necesario intrpretes para facilitar la comunicacin.
En los casos de los pacientes que no estn capacitados para tomar
sus propias decisiones mdicas, hay que entregar informacin a
Manual
otras personas sobre ellos para que puedan tomar decisiones en su
lugar y atenderlos. El mdico informa habitualmente a los familiares
Manual de Etica Mdica
de la persona fallecida la causa de su muerte. Por lo general, estos
quebrantamientos de la confidencialidad estn justificados, pero
deben mantenerse en el mnimo y se debe hacer ver a las personas
que tienen acceso a la informacin confidencial que es preciso que
no revelen ms de lo necesario por el bien del paciente. Cuando sea
posible, se debe informar a los pacientes sobre estas filtraciones.
Otra razn para faltar a la confidencialidad que es aceptada en
forma general es el cumplimiento de requisitos legales. Por ejemplo,
muchas jurisdicciones tienen una legislacin sobre la obligatoriedad
de informar sobre los pacientes que sufren ciertas enfermedades
designadas, los que no estn aptos para conducir y los sospechosos
de maltrato infantil. El mdico debe conocer los requisitos legales
del lugar donde trabaja para revelar la informacin del paciente. Sin
embargo los requerimientos legales pueden entrar en conflicto con
el respeto de los derechos humanos que sirven de fundamento a
la tica mdica. Por lo tanto, el mdico debe considerar con un ojo
crtico todo requerimiento legal para violar el secreto y asegurarse
que est justificado antes de respetarlo.
Si el mdico est convencido de que cumple con las exigencias
legales para revelar la informacin mdica de un paciente, es mejor
que hable con el paciente sobre la necesidad de toda revelacin
antes que lo haga y obtenga su cooperacin. Por ejemplo, es
preferible que un paciente sospechoso de maltrato de nios llame
54
a las autoridades del organismo de
el mdico debe
proteccin infantil en presencia del
considerar con
mdico para informar l mismo o que un ojo crtico todo
el mdico obtenga su consentimiento requerimiento legal
antes de notificar a las autoridades. para violar el secreto
Este procedimiento preparar el y asegurarse que est
justificado antes de
camino para otras intervenciones. Si
respetarlo
no se produce esta cooperacin y el
mdico tiene razones de creer que
toda demora en informar puede poner en peligro al nio, entonces
debe dar aviso inmediatamente al organismo de proteccin infantil
y despus informar al paciente sobre lo que ha hecho.
Adems de la violacin del secreto que exige la ley, el mdico puede
tener el deber tico de entregar informacin confidencial a otros
que pudieran correr riesgo de ser perjudicados por el paciente.
Dos casos en que se puede dar esta situacin son los siguientes:
cuando un paciente le dice a su psiquiatra que tiene intenciones
de herir a otra persona y cuando el mdico est convencido que
un paciente seropositivo seguir teniendo relaciones sexuales sin
proteccin con su esposa y con otras personas.
Las condiciones reunidas para violar el secreto cuando no lo exige
la ley es cuando se cree que el dao esperado es inminente, grave,
irreversible, inevitable, excepto por revelacin no autorizada y mayor
que el posible dao que producira la revelacin de informacin. En
caso de duda, sera prudente que el mdico pidiera asesora a un
experto.
Cuando el mdico ha determinado que el deber de advertir justifica
una revelacin de informacin no autorizada, se deben tomar dos
decisiones: A quin debe contarle el mdico? y Cunto se debe
decir? Por lo general, slo se debe revelar la informacin necesaria
para evitar el dao anticipado y debe estar dirigida nicamente a
los que la necesitan a fin de evitar todo perjuicio. Se deben tomar
medidas razonables para disminuir al mnimo el dao y la ofensa
al paciente que pueda producir la revelacin de informacin. Se
55
mdica
el paciente
recomienda que el mdico informe al paciente que el secreto puede
de la ytica
ser violado por su propia proteccin y la de su vctima potencial. Se
El mdico
debe tratar de obtener la cooperacin del paciente si es posible.
principales
En el caso de un paciente seropositivo, la entrega de informacin
a la esposa o a la pareja sexual actual puede que no sea contraria
de Etica Mdica
a la tica y en realidad puede estar justificada cuando el paciente
Caractersticas
no est dispuesto a informar a la persona en riesgo. Se deben
reunir todas estas condiciones para proceder a revelar informacin:
el paciente corre el riesgo de infectarse con el VIH y no tiene
Manual
otros medios razonables de conocer el riesgo; el paciente se ha
Manual de Etica Mdica
negado a informar a su pareja sexual; el paciente ha rechazado
un ofrecimiento de ayuda de parte del mdico para hacerlo en su
nombre y el mdico ha informado al paciente su intencin de revelar
informacin a su pareja.
La atencin mdica de los sospechosos o delincuentes convictos
plantea dificultades particulares con respecto a la confidencialidad.
Aunque el mdico que atiende a una persona en custodia tiene una
independencia limitada, debe hacer lo posible por tratar a estos
pacientes como lo hara con los otros. En especial, el mdico debe
respetar la confidencialidad al no revelar detalles de la condicin
mdica del paciente a las autoridades de la prisin, sin obtener
antes el cosentimiento del paciente.
PROBLEMAS TICOS RELACIONADOS CON EL
COMIENZO DE LA VIDA
Muchos de los problemas ms importantes en la tica mdica
estn relacionados con el comienzo de la vida humana. El alcance
limitado de esta Manual no permite tratar estos problemas ms
profundamente, pero vale la pena enumerarlos para que puedan
ser reconocidos como ticos y puedan ser abordados as. Cada
uno de ellos ha sido sometido a un extenso anlisis de parte
de las asociaciones mdicas, expertos en tica y organismos
gubernamentales asesores; adems, en muchos pases existen
leyes, regulaciones y polticas sobre ellos.
56
ANTICONCEPCIN aunque existe un reconocimiento
internacional cada vez ms grande del derecho de la
mujer de controlar su fertilidad, incluida la prevencin de
embarazos no deseados, el mdico todava debe enfrentar
problemas difciles como el requirimiento de anticonceptivos
de parte de menores y explicar los riesgos de los distintos
mtodos anticonceptivos.
REPRODUCCIN ASISTIDA para las parejas (y
personas) que no pueden concebir en forma natural
existen varias tcnicas de reproduccin asistida, como
la inseminacin artificial, la fecundacin in-vitro y la
transferencia de embriones, que estn disponibles en los
principales centros mdicos. La gestacin substituta es
otra alnertativa. Ninguna de estas tcnicas est exempta
de problemas, ya sea en casos individuales o para las
polticas pblicas.
SELECCIN GENTICA PRENATAL ahora se dispone medio de la eutanasia y del suicidio con ayuda mdica. Entre
de pruebas genticas para determinar si un embrin o
un feto tiene ciertas anormalidades genticas y si es
masculino o femenino. Segn los resultados, se puede
tomar la decisin de seguir o interrumpir el embarazo. El
mdico debe decidir cundo ofrecer estas pruebas y cmo
explicar los resultados al paciente.
ABORTO este ha sido por mucho tiempo uno de los
problemas que ms divisin causa tanto entre los mdicos
como en las autoridades pblicas. La Declaracin de la
AMM sobre el Aborto Teraputico reconoce la diversidad
de opinin y creencias y concluye que esta es una
cuestin de conviccin y conciencia individuales que debe
ser respetada.
RECIN NACIDOS CON GRAVES COMPLICACIONES
debido al alto grado de prematurez o a anormalidades
congenitales , algunos recin nacidos tienen muy pocas
57
mdica
el paciente
posibilidades de vida. Con frecuencia se deben tomar
de la ytica
decisiones difciles: intentar prolongar sus vidas o dejarlos
El mdico
morir.
principales
PROBLEMAS EN LA INVESTIGACIN estos incluyen la
produccin de nuevos embriones o la utilizacin de
de Etica Mdica
embriones extras (los que no se quieren para fines re-
Caractersticas
productivos) para obtener clulas madre para aplicaciones
potenciales potenciales, el ensayo de nuevas tcnicas para
la reproduccin asistida y la experimentacin con fetos.
Manual
Manual de Etica Mdica
PROBLEMAS TICOS RELACIONADOS CON
EL TRMINO DE LA VIDA
Los problemas asociados al trmino de la vida varan de intentos para
prolongar la vida de pacientes moribundos a travs de tecnologas
muy experimentales, como la implantacin de rganos animales,
a esfuerzos para poner trmino a la vida en forma prematura por
estos extremos hay muchos problemas relativos a la iniciacin o la
suspensin de tratamientos que potencialmente prolongan la vida,
la atencin de pacientes terminales y la conveniencia y el uso de la
voluntad anticipada.
Hay dos problemas que necesitan una atencin particular: la
eutanasia y la ayuda para el suicidio.
LA EUTANASIA significa la realizacin en forma intencional
y con conocimiento de un acto con la clara intencin de
poner trmino a la vida de otra persona, lo que incluye
los siguientes elementos: es una persona competente e
informada que tiene una enfermedad incurable y que ha
pedido voluntariamente terminar con su vida; el agente
conoce la condicin de la persona y su deseo de morir y
lleva a cabo el acto con la intencin principal de terminar
con la vida de dicha persona, el acto se realiza con
compasin y sin beneficio personal.
58 59

mdica
el paciente
LA AYUDA PARA EL SUICIDIO significa proporcionar mdico respetar el deseo del paciente de dejar que el proceso

de la ytica
en forma intencional y con conocimiento a una persona natural de la muerte siga su curso en la fase terminal de su

El mdico
los medios o procedimientos o ambos necesarios para enfermedad.
suicidarse, incluidos el asesoramiento sobre dosis letales

principales
El rechazo de la eutanasia y de la ayuda para suicidios no
de medicamentos, la prescripcin de dichos medicamentos significa que el mdico no pueda hacer nada por un paciente con

de Etica Mdica
letales o su suministro. una enfermedad que amenace su vida, que se encuentre en una

Caractersticas
La eutanasia y la ayuda para el suicidio con frecuencia son etapa avanzada y que no hayan opciones de curacin apropiadas.
consideradas moralmente equivalentes, aunque existe una clara En los ltimos aos, se han logrado importantes avances en los
distincin prctica entre ellas y en algunas jurisdicciones una tratamientos paliativos para aliviar el dolor y el sufrimiento y mejorar

Manual
distincin legal tambin. la calidad de vida. El tratamiento paliativo puede ser apropiado para

Manual de Etica Mdica

pacientes de todas las edades, desde un nio con cncer hasta un
Segn estas definiciones, la eutanasia y la ayuda para el suicidio anciano que se acerca al fin de su vida. Un aspecto del tratamiento
se deben diferenciar de la continuacin o la suspensin de un paliativo que necesita mayor atencin para todos los pacientes es
tratamiento mdico inapropiado, intil o no deseado o de la entrega el control del dolor. Todos los mdicos
de cuidados paliativos compasionados, incluso cuando estas que atienden a pacientes moribundos
prcticas acortan la vida. deben asegurarse de que tienen los mdicos no
deben abandonar a los
Las solicitudes de eutanasia o ayuda para el suicidio se producen los conocimientos adecuados en pacientes moribundos,
debido al dolor o sufrimiento que el paciente considera insoportable. este contexto y tambin, cuando sino que deben
Prefieren morir que continuar viviendo en esas circunstancias. est disponible, el acceso a ayuda continuar la entrega
Adems, muchos pacientes consideran que tienen derecho a morir especializada de expertos en de una atencin
tratamiento paliativo. Sobre todo, compasionada,
si as lo desean e incluso el derecho a tener ayuda para morir. Se
incluso cuando ya
piensa que el mdico es el instrumento de muerte ms apropiado, los mdicos no deben abandonar a
no es posible su
ya que cuenta con los conocimientos mdicos y tiene acceso a los los pacientes moribundos, sino que curacin
medicamentos adecuados para asegurar una muerte rpida y sin deben continuar la entrega de una
dolor. atencin compasionada, incluso
cuando ya no es posible su curacin.
Los mdicos son naturalmente contrarios a implementar las
solicitudes de eutanasia o de ayuda para suicidios porque estas El tema de la muerte presenta muchos otros desafos ticos para
acciones son ilegales en la mayora de los pases y las prohben los pacientes, sus representantes y los mdicos. La posibilidad
la mayor parte de los cdigos de tica mdica. Esta prohibicin es de prolongar la vida por medio de medicamentos, intervenciones
parte del Juramento Hipocrtico y ha sido reafirmada de manera de reanimacin, procedimientos radiolgicos y cuidado intensivo
enftica por la Declaracin de la AMM sobre la Eutanasia: necesita decisiones en relacin a cundo iniciar estos tratamientos
y cundo suspenderlos si no dan resultados.
La eutanasia, es decir, el acto deliberado de poner fin a la vida
de un paciente, aunque sea por voluntad propia o a peticin Como se mencion con anterioridad en relacin con la comunicacin
de sus familiares, es contraria a la tica. Ello no impide al y el consentimiento, los pacientes competentes tienen derecho
60 61

mdica
el paciente
a rechazar cualquier tratamiento mdico, incluso si esto produce

de la ytica
su muerte. Las personas tienen actitudes muy distintas frente a la ANLISIS DEL CASO PRCTICO

El mdico
muerte, algunos haran cualquier cosa para prolongar sus vidas, sin
Conforme al anlisis de la relacin mdico-paciente
importar el dolor y sufrimiento que implique todo esto, mientras que

principales
que se presenta en este captulo, La conducta
otros esperan morir con tal ansiedad que rechazan incluso acciones
del Dr. P fue deciente en varios aspectos: 1)

de Etica Mdica
simples que es probable que los mantengan con vida, como tomar comunicacin: no trat de comunicarse con la

antibiticos para sanar una neumona bacteriana. Una vez que el
mdico haya hecho todo lo posible para proporcionar al paciente
informacin sobre los tratamientos disponibles y sus posibilidades
Caractersticas
paciente o su madre para conocer la causa de
su estado, opciones de tratamiento o si poda
cubrir su hospitalizacin mientras se recuperaba;
2) consentimiento: no obtuvo su consentimiento

Manual
de xito, debe respetar la decisin del paciente sobre la iniciacin y
la continuacin de todo tratamiento. informado para el tratamiento; 3) compasin: su

Manual de Etica Mdica

actitud con ella demostr poca compasin por su
La toma de decisiones con respecto al trmino de la vida para situacin difcil. Su tratamiento quirrgico puede
los pacientes incapacitados plantea mayores dificultades. Si el haber sido muy bueno y puede haber estado
paciente ha expresado con anticipacin sus deseos de manera cansado al nal de un largo turno, pero esto no
clara, por ejemplo en una voluntad anticipada, la decisin ser justica su actuacin antitica.
ms fcil, aunque a menudo estas instrucciones son muy vagas
y deben ser interpretadas con relacin a la condicin actual del
paciente. Si el paciente no ha expresado en forma adecuada su
voluntad, el representante apropiado debe utilizar otros criterios
para las decisiones de tratamiento, especialmente el mejor inters
del paciente.

BACK TO THE CASE STUDY

According to the analysis of the physician-
patient relationship presented in this
chapter, Dr. Ps conduct was deficient in
several respects: (1) communication he
made no attempt to communicate with the
patient regarding the cause of her condition,
treatment options or her ability to afford to
stay in the hospital while she recovered; (2)
consent he did not obtain her informed
62 63

mdica
la sociedad
CAPTULO III

de laytica
EL MDICO Y LA SOCIEDAD

Manifestacin sobre el SIDA
Gideon Mendel/CORBIS
Caractersticas
Manual
Manual de Etica Mdica El mdico
principales
de Etica Mdica
OBJETIVOS
Despus de leer este captulo usted debe ser capaz de:
Reconocer los conflictos entre las obligaciones del mdico
frente al paciente y a la sociedad e identificar las razones de
los conflictos.
Identificar y abordar los problemas ticos relacionados con
la asignacin de recursos mdicos escasos.
Reconocer las responsabilidades del mdico en la salud
pblica y mundial.
64
CASO PRCTICO 2
La Dra. S se siente cada vez ms frustrada con
los pacientes que la van a consultar antes o
despus de ir a otro mdico por la misma dolencia.
Ella considera que esto es una prdida de recursos
de salud y tambin contraproducente para la salud
de los pacientes. Esta doctora decide decirles a
sus pacientes que no los seguir atendiendo si
continan consultando a otros mdicos por la
misma dolencia. Ella tiene intenciones de hablar con
su asociacin mdica nacional para que presionen
al Gobierno y que evite este mal uso de los
recursos de salud.
QU TIENE DE ESPECIAL LA RELACIN
MDICO-SOCIEDAD?
La medicina es una profesin. El trmino profesin tiene dos
significados distintos que estn estrechamente relacionados: 1) una
ocupacin que se caracteriza por la dedicacin al bienestar de los
dems, altos estndares morales, un conjunto de conocimientos y
experiencia y un alto nivel de autonoma y 2) todas las personas que
practican esta ocupacin. La profesin mdica puede significar la
prctica de la medicina o los mdicos en general.
El profesionalismo mdico no incluye solamente la relacin entre
un mdico y su paciente, como se explica en el captulo II, y las
relaciones con colegas y otros profesionales de la salud, lo que
se abordar en el captulo IV. Tambin implica una relacin con la
sociedad. Esta relacin se puede caracterizar por un contrato social
en el que la sociedad otorga a la profesin privilegios, incluidos
la exclusiva o principal responsabilidad de la prestacin de
ciertos servicios y un alto grado de autorregulacin, a cambio
la profesin acepta utilizar estos privilegios principalmente en
65
mdica
la sociedad
beneficio de los dems y slo en segundo lugar para beneficio
de laytica
propio.
El mdico
La medicina hoy, ms que nunca
La medicina hoy,
principales
antes, es ms bien una actividad
ms que nunca antes,
social que algo estrictamente es ms bien una
de Etica Mdica
individual. Se lleva a cabo en un actividad social que
Caractersticas
contexto de gobierno y organizacin algo estrictamente
corporativa y de financiamiento. La individual
medicina depende de la investigacin
Manual
mdica pblica y corporativa y de
Manual de Etica Mdica
la fabricacin de productos para la base de sus conocimientos
y tratamientos. Necesita instituciones de salud complejas para
muchos de sus procedimientos y trata las enfermedades tanto de
origen social como biolgico.
La tradicin hipocrtica de la tica mdica no ofrece mucha
orientacin sobre las relaciones con la sociedad. Para complementar
esta tradicin, la tica mdica actual aborda los problemas que
se presentan fuera del marco de la relacin mdico-paciente y
proporciona criterios y procedimientos para enfrentarlos.
Al hablar de carcter social de la medicina surge de inmediato la
siguiente pregunta: qu es la sociedad? En este Manual el trmino
se refiere a una comunidad o nacin, no es sinnimo de gobierno; los
gobiernos deben representar los intereses de la sociedad, aunque
con frecuencia no lo hacen, pero incluso cuando los representan
estn actuando para la sociedad y no como sociedad.
El mdico tiene varias relaciones con la sociedad. Puesto que
la sociedad y su entorno fsico son factores importantes para la
salud de los pacientes, tanto la profesin mdica en general como
cada mdico tienen funciones importantes que cumplir en la salud
pblica, la educacin de la salud, la proteccin del medio ambiente,
las leyes que afectan la salud o el bienestar de la comunidad y
el testimonio en los procedimientos judiciales. La Declaracin de
la AMM sobre los Derechos del Paciente estipula lo siguiente:
66 67

mdica
la sociedad
Cuando la legislacin, una medida del gobierno, o cualquier otra En un extremo de este espectro estn las exigencias de informe

de laytica
administracin o institucin niega estos derechos al paciente, los obligatorio a los pacientes que sufren ciertas enfermedades, los que
mdicos deben buscar los medios apropiados para asegurarlos no pueden conducir o los que se sospecha maltratan a los nios.

El mdico
o restablecerlos. El mdico tambin est convocado a cumplir Los mdicos pueden cumplir con estas exigencias sin titubeos,

principales
una funcin importante en la asignacin de los escasos recursos aunque se debe informar a los pacientes de dichas acciones.
de salud de la sociedad y a veces tienen el deber de evitar que

de Etica Mdica
En el otro extremo, hay solicitudes u rdenes de la polca o militares

los pacientes accedan a servicios a los que no tienen derecho.
La implementacin de estas responsabilidades puede producir
conflictos ticos, en especial cuando los intereses de la sociedad
parecen entrar en conflicto con los del paciente.
Caractersticas
para tomar parte en prcticas que violan los derechos humanos
fundamentales, como la tortura. En su Resolucin de 2003 sobre la
Responsabilidad de los Mdicos en la Denuncia de Torturas o

Manual
Tratos Crueles, Inhumanos o Degradantes de los que Tengan

Manual de Etica Mdica

DOBLE OBLIGACIN Conocimiento, la AMM proporciona una orientacin especfica a
los mdicos que estn en esta situacin. En particular, los mdicos
Cuando los mdicos tienen responsabilidades ante sus pacientes y
deben mantener su independencia profesional a fin de determinar
ante terceros y cuando dichas responsabilidades son incompatibles,
qu es lo mejor para el paciente y deben respetar, en lo posible,
se encuentran en una situacin de doble obligacin. Los terceros
los requisitos ticos normales del
que exigen obligacin o lealtad del mdico incluyen los gobiernos,
consentimiento informado y la
empleadores (hospitales y organizaciones de atencin mdica Los mdicos
privacidad. Toda transgresin de
administrada), aseguradores, oficiales militares, polica, personal deben informar a
estos requisitos debe ser justificada las autoridades
de prisiones y familiares. Aunque el Cdigo Internacional de Etica
y debe ser informada al paciente. correspondientes
Mdica de la AMM estipula que El
Los mdicos deben informar a las toda interferencia
mdico debe a sus pacientes toda su
autoridades correspondientes toda injustificada en
en casos lealtad, por lo general se acepta que la atencin de los
excepcionales interferencia injustificada en la
en casos excepcionales el mdico pacientes, en especial
el mdico tenga que atencin de los pacientes, en especial
tenga que poner los intereses de si se niegan los
poner los intereses si se niegan los derechos humanos derechos humanos
otros por sobre los del paciente. El
de otros por sobre fundamentales. Si las autoridades no fundamentales.
los del paciente. desafo tico est en decidir cundo y
responden, se puede buscar ayuda
cmo proteger al paciente frente a las
en la asociacin mdica nacional, la
presiones de terceros.
AMM y las organizaciones de derechos humanos.
Las situaciones de doble obligacin incluyen un espectro desde los
Ms cerca del centro del espectro se encuentran las prcticas de
que los intereses de la sociedad deben prevalecer hasta en los que
algunos programas de atencin mdica administrada que limitan la
los intereses del paciente son claramente ms importantes. Entre
autonoma clnica de los mdicos para determinar cmo deben tratar
los dos extremos hay una zona nebulosa en la que se necesita
a sus pacientes. Aunque estas prcticas no son necesariamente
mucho discernimiento para decidir lo que es correcto.
contrarias a lo que es mejor para el paciente, lo pueden ser y los
mdicos tienen que considerar cuidadosamente si deben participar
68
en dichos programas. Si no tienen ninguna opcin, por ejemplo
cuando no existen programas alternativos, deben defender con
tenacidad a sus propios pacientes y a travs de sus asociaciones
mdicas, las necesidades de todos los pacientes afectados por
dichas polticas restrictivas.
Una forma especial de doble obligacin es el conflicto de intereses
potencial o real entre un mdico y una entidad comercial por
un lado y los pacientes o la sociedad por otro. Las compaas
farmacuticas, los fabricantes de aparatos mdicos y otras
organizaciones comerciales ofrecen con frecuencia a los mdicos
obsequios y otros beneficios que van de muestras gratis, viajes y
alojamiento en eventos educacionales a remuneraciones excesivas
por actividades de investigacin (vase el captulo V). Un motivo
recurrente para esta generosidad de la compaa es convencer al
mdico de prescribir o utilizar los productos de la compaa, que
puede que no sean los mejores para los pacientes del mdico o
puede agregar costos de salud innecesarios para la sociedad. La
Declaracin de la AMM sobre las Relaciones entre los Mdicos y las
Empresas Comerciales proporciona
normas para los mdicos en estas
los mdicos
situaciones y muchas asociaciones deben resolver
mdicas nacionales ya cuentan con cualquier conflicto
sus propias normas. El principio tico entre sus propios
fundamental de estas normas es que intereses y los de sus
los mdicos deben resolver cualquier pacientes a favor de
sus propios
conflicto entre sus propios intereses y pacientes.
los de sus pacientes a favor de sus
propios pacientes.
ASIGNACIN DE RECURSOS
En cada pas del mundo, incluso en los ms ricos, ya existe una
gran y creciente brecha entre las necesidades y deseos de los
servicios de salud y la disponibilidad de recursos para proporcionar
estos servicios. Debido a esta brecha, se requiere que los recursos
existentes sean racionados de alguna manera. La racionalizacin
69
mdica
la sociedad
de la salud o la asignacin de recursos, como se le llama
de laytica
comnmente, se practica a tres niveles:
El mdico
Al ms alto nivel (macro), los gobiernos deciden cunta
principales
cantidad del presupuesto general se debe destinar a salud, qu
tipo de atencin mdica se entregar sin costo y cul necesitar
de Etica Mdica
un pago ya sea directamente de los pacientes o de sus planes
Caractersticas
de seguros mdicos; dentro del presupuesto de salud, cunto
se dar a la remuneracin de los mdicos, enfermeras y otro
personal de la salud, a gastos capitales o de funcionamiento
Manual
para hospitales y otros establecimientos, a la investigacin, a
Manual de Etica Mdica
la educacin de los profesionales de la salud, al tratamiento de
enfermedades especficas, como la tuberculosis o el sida, etc.
A nivel institucional (medio), que incluye los hospitales, las
clnicas, establecimientos de salud, etc., las autoridades deciden
cmo distribuir sus recursos: qu servicios proporcionar;
cunto gastar en personal, equipo, seguridad, otros gastos de
funcionamiento, renovaciones, ampliaciones, etc.
A nivel de cada paciente (micro), el personal de salud, en
especial los mdicos, deciden qu exmenes prescribir, si se
necesita enviar al paciente a otro mdico, si el paciente debe
ser hospitalizado, si es necesario un medicamento de marca
registrada en lugar de uno genrico, etc. Se ha calculado que
los mdicos son responsables de iniciar el 80% de los gastos
de salud y a pesar de la intromisin cada vez ms grande de la
atencin administrada, todava son muy discretos en cuanto a
qu recursos los pacientes tendrn acceso.
Las medidas que se toman a cada nivel tienen un componente tico
principal, ya que estn basadas en valores y tienen consecuencias
importantes para la salud y el bienestar de las personas y
las comunidades. Aunque las personas se ven afectadas por
las decisiones que se toman en todos los niveles, estn ms
involucradas en el nivel micro. Por consiguiente, este ser el
enfoque de lo que sigue.
70 71

mdica
la sociedad
Como se dijo con anterioridad, tradicionalmente se esperaba que el para muchas condiciones mdicas

de laytica
mdico actuara slo por el bien de sus pacientes, sin considerar las que ayudan a distinguir entre los Una manera en la
que el mdico puede
necesidades de los dems. Los principales valores de compasin, tratamientos eficaces y los intiles. El

El mdico
ser responsable en
competencia y autonoma estaban dirigidos a satisfacer las mdico debe familiarizarse con estas

principales
la asignacin de
necesidades de sus propios pacientes. Este enfoque individualista normas a fin de preservar los recursos recursos es evitando
de la tica mdica sobrevivi a la transicin entre el paternalismo del y proporcionar un tratamiento ptimo las prcticas intiles

de Etica Mdica
e ineficaces, incluso

Caractersticas
mdico y la autonoma del paciente, en la que la voluntad de cada a sus pacientes.
paciente se convirti en el principal criterio para decidir qu recursos cuando los pacientes
Un tipo de decisin sobre asignacin las solicitan.
debe recibir. Sin embargo, ltimamente otro valor, la justicia, se ha
transformado en un factor importante que muchos mdicos deben tomar es

Manual
en la toma de decisiones mdicas. la eleccin entre dos o ms pacientes

Manual de Etica Mdica

Este implica un aspecto ms social slo es responsable
de la asignacin de recursos, el que
considera las necesidades de otros
pacientes. Segn este enfoque, el
mdico no slo es responsable de sus
propios pacientes, sino que en cierta
medida de los dems tambin.
el mdico no
que necesitan un recurso escaso, como la atencin de un personal
de sus propios de emergencia, una cama disponible en la unidad de cuidados
pacientes, sino que intensivos, rganos para trasplante, exmenes radiolgicos de alta
en cierta medida tecnologa y ciertos medicamentos muy costosos. El mdico que
de los dems
controla estos recursos debe decidir qu pacientes tendrn acceso
tambin.
a ellos y cules no, sabiendo muy bien que los que no obtendrn los
recursos pueden sufrir e incluso morir.

Esta nueva interpretacin de la funcin del mdico en la asignacin
de recursos est expresada en los cdigos de tica de muchas
asociaciones mdicas nacionales y tambin en la Declaracin
de la AMM sobre los Derechos del Paciente que estipula: En
circunstancias cuando se debe elegir entre pacientes potenciales
para un tratamiento particular, el que es limitado, todos esos
pacientes tienen derecho a una seleccin justa para ese tratamiento.
Dicha eleccin debe estar basada en criterios mdicos y debe
hacerse sin discriminacin.
Una manera en la que el mdico puede ser responsable en
la asignacin de recursos es evitando las prcticas intiles e
ineficaces, incluso cuando los pacientes las solicitan. La utilizacin
excesiva de antibiticos es slo un ejemplo de una prctica que
es intil y daina. Los ensayos clnicos aleatorios han demostrado
que muchos otros tratamientos comunes son ineficaces para las
enfermedades en que se utilizan. Existen normas de prctica clnica
Algunos mdicos se ven enfrentados a otros conflictos en la
asignacin de recursos cuando cumplen una funcin en la
elaboracin de polticas generales que pueden afectar a sus propios
pacientes, entre otros. Este conflicto se produce en hospitales y otras
instituciones en las que los mdicos ocupan cargos administrativos
o trabajan en comunidades donde las polticas estn recomendadas
o determinadas. Aunque muchos mdicos intentan separarse de la
preocupacin con sus propios pacientes, otros pueden tratar de
hacer uso de sus cargos para poner las causas de sus pacientes
por sobre otros que tienen mayores necesidades.
Cuando abordan los problemas de asignacin, los mdicos no slo
deben equilibrar los principios de compasin y justicia, sino que
al hacerlo deben decidir qu enfoque de la justicia es preferible.
Existen varios enfoques, incluidos los siguientes:
LIBERAL los recursos deben ser asignados segn los
principios del mercado (la eleccin individual est condicionada
72 73

mdica
la sociedad
por la capacidad y disponibilidad a pagar, con limitada atencin salud promueven el utilitarismo. A pesar de sus diferencias, dos o

de laytica
caritativa por los desposedos); ms de estos conceptos de justicia con frecuencia coexisten en los
sistemas de salud nacional y en estos pases los mdicos pueden

El mdico
UTILITARIO los recuros deben ser asignados segn el
elegir el sector en el que ejercer (pblico o privado) que est de

principales
principio del mximo beneficio para todos;
acuerdo con su propio enfoque.
IGUALITARIO los recursos deben ser asignados estrctamente

de Etica Mdica
segn la necesidad; Adems de cualquier funcin que puedan cumplir los mdicos en

Caractersticas
la asignacin de los recursos de salud existentes, tambin tienen la
RESTAURATIVO los recursos deben ser asignados de
responsabilidad de defender el aumento de estos recursos cuando
manera de favorecer a los desposedos histricamente.
no son suficientes para satisfacer

Manual
Como se ha mencionado con las necesidades de los pacientes.
... los mdicos ...

Manual de Etica Mdica

anterioridad, los mdicos se han La eleccin ...
alejado gradualmente del tradicional depender de la
moralidad personal
individualismo de la tica mdica,
del mdico y tambin
lo que favorece un enfoque liberal, del marco socio-
hacia una concepcin ms social poltico en el que
de su funcin. Incluso si el enfoque trabaja.
liberal por lo general se rechaza, sin
embargo, los expertos en tica no
han logrado un consenso sobre cul de los otros tres enfoques
es superior. Es claro que cada uno tiene resultados diferentes
cuando se aplican a los problemas mencionados antes, es decir,
decidir qu exmenes deben prescribirse, si es necesario enviar
al paciente a otro mdico, si el paciente debe ser hospitalizado, si
es necesario un medicamento de marca registrada en lugar de uno
genrico, quin obtiene el rgano para trasplante, etc. El enfoque
utilitario es probablemente el ms difcicil de llevar a la prctica
para el mdico, ya que requiere una gran cantidad de informacin
sobre los posibles resultados de las distintas intervenciones, no
slo para los propios pacientes del mdico, sino que para todos los
dems. La eleccin entre los otros dos (o tres si se incluye el liberal)
depender de la moralidad personal del mdico y tambin del marco
socio-poltico en el que trabaja. Algunos pases, como EE.UU.,
favorecen el enfoque liberal; otros, como Suecia, son conocidos
por el igualitarismo; e incluso otros, como Sudfrica, intentan un
enfoque restaurativo. Muchas personas que elaboran los planes de
Por lo general, esto requiere que los tambin tienen la
mdicos trabajen en conjunto, en responsabilidad de
sus asociaciones profesionales, para defender el aumento
de estos recursos
convencer a las personas que toman
las decisiones en el gobierno y a cuando no son
suficientes para
otros niveles de la existencia de estas satisfacer las
necesidades y cmo satisfacerlas de necesidades de
la mejor manera, tanto en sus propios los pacientes
pases como en el mundo.
SALUD PBLICA
En el siglo XX, la medicina fue testigo de una lamentable divisin
entre la salud pblica y otra salud (supuestamente la salud
privada o individual). Es lamentable, porque como se dijo antes,
el pblico est formado por personas y las medidas destinadas
para proteger y mejorar la salud del pblico tienen como resultados
beneficios para la salud de las personas.
Tambin se presta a confusin si la salud pblica se interpreta
como atencin mdica con financiamiento pblico (es decir,
atencin mdica financiada a travs del sistema de impuestos de
un pas o de un sistema de seguro universal obligatorio) y como lo
opuesto a atencin mdica con financiamiento privado (es decir,
atencin mdica pagada por la persona o a travs de un seguro de
salud privado y que por lo general no es universal).
74
El trmino salud pblica, como se entiende aqu, se refiere tanto
a la salud del pblico como a la especialidad mdica que trata la
salud desde una perspectiva ms bien de la poblacin que de la
persona. Existe una gran necesidad de especialistas en este campo
en todos los pases a fin de asesorar
y defender las polticas pblicas
todos los
que promueven una buena salud, mdicos necesitan
adems de participar en actividades tener conciencia
que buscan proteger al pblico de de los determinantes
las enfermedades contagiosas y de sociales y ambientales
que influyen en el
otros riesgos de salud. La prctica
estado de salud de
de la salud pblica (conocida a veces cada uno de sus
como medicina de salud pblica pacientes.
o medicina comunitaria) depende
mucho para su base cientfica
de la epidemiologa, que es el estudio de la distribucin y los
determinantes de la salud y la enfermedad en las poblaciones. En
realidad, algunos mdicos siguen una formacin extraacadmica
para ser epidemilogos. Sin embargo, todos los mdicos necesitan
tener conciencia de los determinantes sociales y ambientales que
influyen en el estado de salud de cada uno de sus pacientes. La
Declaracin de la AMM sobre la Promocin de la Salud estipula
que: Los mdicos y sus asociaciones profesionales tienen el deber
tico y la responsabilidad profesional de velar por los mejores
intereses de sus pacientes en todo momento, e integrar dicha
responsabilidad a una preocupacin mayor y compromiso para
promover y asegurar la salud del pblico.
Las medidas de salud pblica, como las campaas de vacunacin
y las respuestas de emergencia a los brotes de enfermedades
contagiosas, son factores importantes en la salud de las personas,
pero los factores sociales, como la vivienda, la nutricin y el empleo,
son igualmente importantes, incluso ms. Los mdicos rara vez son
capaces de tratar las causas sociales de las enfermedades de sus
pacientes, aunque los deben enviar a los servicios sociales que
estn disponibles. No obstante, pueden contribuir, aunque sea de
75
mdica
la sociedad
manera indirecta, a dar soluciones de largo plazo a estos problemas
de laytica
al participar en actividades de salud pblica y educacin de la
salud, controlar e informar sobre los riesgos ambientales, identificar
El mdico
y dar publicidad a los efectos adversos para la salud causados por
principales
problemas sociales como el maltrato y la violencia y defender los
de Etica Mdica
mejoramientos en los los servicios de salud pblico.
Caractersticas
A veces los intereses de la salud pblica pueden entrar en conflicto
con los de cada paciente, por ejemplo cuando una vacuna que tiene
un riesgo de reaccin adversa evitar que una persona transmita
Manual
una enfermedad, pero no que se la contagie o cuando es necesario
Manual de Etica Mdica
informar ciertas enfermedades contagiosas, en casos de maltrato
de nios o de ancianos, o para condiciones que pueden hacer que
ciertas actividades sean peligrosas para la persona o los dems,
como conducir un automvil o pilotar un avin. Estos son ejemplos
de situaciones de doble obligacin. Los procedimientos para tratar
estas situaciones y otras relacionadas se analizan en la seccin
confidencialidad del captulo II de este Manual. En general, los
mdicos deben tratar de encontrar maneras de reducir al mnimo
los perjuicios que todo paciente pueda sufrir despus de cumplir
los requisitos de la salud pblica. Por ejemplo, cuando es necesario
presentar un informe, la confidencialidad del paciente se debe
proteger al mximo cuando se cumplan las exigencias legales.
Un tipo distinto de conflicto entre los intereses del paciente y los
de la sociedad surge cuando se pide a los mdicos que ayuden a
los pacientes a recibir beneficios a los que no tienen derecho, por
ejemplo, pagos de seguro o licencias mdicas por enfermedad. Los
mdicos han recibido la autoridad para certificar que los pacientes
tienen las condiciones mdicas apropiadas que los califiquen
para recibir dichos beneficios. Aunque algunos mdicos no estn
dispuestos a negar las solicitudes de los pacientes para obtener
certificados que no se ajustan a sus circunstancias, mejor deben
ayudar a sus pacientes a encontrar otros medios de ayuda que no
impliquen una conducta antitica.
76
SALUD MUNDIAL
El reconocimiento de que los mdicos tienen responsdabilidades
con la sociedad en la que viven se ha ampliado en los ltimos aos
hasta incluir una responsabilidad por la salud mundial. Este trmino
se ha definido como problemas de salud, preocupaciones que
traspasan las fronteras nacionales, que pueden ser influenciados
por las circunstancias o experiencias en otros pases y que son
abordados con acciones y soluciones cooperativas. La salud
mundial es parte de un movimiento de globalizacin mucho ms
grande que abarca el intercambio de informacin, el comercio, la
poltica, el turismo y muchas otras actividades humanas.
La base de la globlizacin es el reconocimiento de que las
personas y las sociedades son cada vez ms interdependientes.
Esto queda en clara evidencia con respecto a la salud humana,
como lo ha demostrado la rpida propagacin de enfermedades
como la influenza y el SRAS. Estas epidemias necesitan una accin
internacional para su control. Si un mdico no reconoce y no trata
una enfermedad altamente contagiosa en un pas, esto puede
tener efectos devastadores en los pacientes de otros pases. Por
esta razn, las obligaciones de los mdicos van ms all de sus
pacientes e incluso de sus comunidades y naciones.
El desarrollo de una visin mundial de la salud ha producido una
creciente toma de conciencia sobre las disparidades en salud que
existen a travs del mundo. A pesar de las campaas realizadas a
gran escala para combatir la mortalidad
Si un mdico no prematura y la debilitante morbilidad
reconoce y no trata en los pases ms pobres, que han
una enfermedad tenido como resultado balances
altamente contagiosa positivos, como la eliminacin de
en un pas, esto
la viruela y (esperemos) la polio,
puede tener efectos
devastadores en los la brecha en el estado de salud
pacientes de otros entre los pases de altos ingresos
pases. y los de bajos ingresos contina a
agrandarse. Esto se debe en parte al
77
mdica
la sociedad
VIH/Sida que ha tenido sus peores efectos en los pases pobres,
de laytica
pero tambin es cierto que es debido a que los pases de menos
recursos no han podido beneficiarse del aumento de la riqueza que
El mdico
ha experimentado el mundo durante las ltimas dcadas. Aunque las
principales
causas de la pobreza son en gran parte polticas y econmicas, por
de Etica Mdica
lo que estn fuera del control de los mdicos y de sus asociaciones,
Caractersticas
los mdicos deben en efecto enfrentar la mala salud que es una
consecuencia de la pobreza. En los pases de bajos ingresos, los
mdicos tienen pocos recursos que ofrecer a sus pacientes y deben
Manual
constantemente asignar dichos recursos de la manera ms justa.
Manual de Etica Mdica
Incluso en los pases de altos y medianos ingresos los mdicos
encuentran pacientes directamente afectados por la globalizacin,
como los refugiados, y que a veces no tienen acceso a la cobertura
mdica de la que benefician los habitantes de esos pases.
Otro aspecto de la globalizacin es la movilidad internacional de los
profesionales de la salud, incluidos los mdicos. El flujo de mdicos
desde los pases en desarrollo hacia los industrializados ha sido
provechoso tanto para los mdicos como para los pases que los
reciben, pero no para los pases exportadores. La AMM estipula
en sus Normas Eticas para la Contratacin Internacional de
Mdicos que no se debe impedir que los mdicos dejen su pas
de origen o de adopcin para seguir carreras en otros pases. Sin
embargo, cada pas debe hacer todo lo posible para educar una
cantidad adecuada de mdicos y tomar en cuenta sus necesidades
y recursos. Un pas no debe depender de la inmigracin de otros
pases para satisfacer su necesidad de mdicos.
Los mdicos de los pases industrializados tienen una larga tradicin
de poner al servicio de los pases en desarrollo su experiencia
y conocimientos. Esto se da en varias formas: ayuda mdica de
emergencia coordinada por organizaciones como la Cruz Roja
y Mdicos sin Fronteras, campaas quirrgicas de corto plazo
para tratar afecciones como las cataratas y el paladar fisurado,
visitas a las facultades de las escuelas de medicina, proyectos
de investigacin mdica de corto o largo plazo, suministro de
78 79

mdica
la sociedad
medicamentos y equipo mdico, etc. Estos programas muestran el

de laytica
lado positivo de la globalizacin y sirven para compensar, en parte,
ANLISIS DEL CASO PRCTICO
el movimiento de mdicos desde pases pobres hacia los ricos.

El mdico
De acuerdo al anlisis de la relacin mdico-

principales
sociedad presentado en este captulo, la Dra. S
tiene razn al considerar el impacto que tendr la

de Etica Mdica
conducta de su paciente en la sociedad. Incluso si

Caractersticas
las consultas con otro mdico se realizan fuera del
sistema de salud en el que trabaja la Dra. S, y por
lo tanto no implica ningn costo nanciero para la

Manual
sociedad, el paciente ocupa el tiempo de la Dra. S
que podra ser utilizado para otros pacientes que

Manual de Etica Mdica

necesiten sus servicios. Sin embargo, los mdicos
como la Dra. S. deben tener cuidado al enfrentar
situaciones como esta. Con frecuencia, los
pacientes no pueden tomar decisiones totalmente
racionales debido a una variedad de razones y
pueden necesitar bastante tiempo y educacin
sobre la salud para que logren entender qu es
lo mejor para ellos y para los dems. La Dra. S
tambin tiene razn de dirigirse a su asociacin
mdica para buscar una solucin social a este
problema, ya que no slo la afecta a ella y a este
paciente, sino que tambin a otros mdicos y
pacientes.
80 81

mdica
los colegas
CAPTULO IV

de la ytica
EL MDICO Y LOS COLEGAS

Caractersticas
Manual
Manual de Etica Mdica El mdico
principales
de Etica Mdica
OBJETIVOS
Despus de leer este captulo usted debe ser capaz de:
Describir cmo los mdicos se deben comportar entre ellos
Justificar el informe de la conducta antitica de colegas
Identificar los principales principios ticos relacionados con
la cooperacin con otros en la atencin de pacientes
Explicar cmo solucionar conflictos con otros profesionales
de la salud
Equipo mdico estudia un caso
Pete Saloutos/CORBIS
82
CASO PRCTICO 3
El Dr. C, nuevo anestesista en un hospital
de la ciudad, est muy preocupado por la
conducta del cirujano jefe en la sala de
operaciones, ya que utiliza tcnicas obsoletas
que prolongan las operaciones y producen ms
dolor postoperatorio y aumentan el tiempo de
recuperacin. Adems, con frecuencia se burla
en forma grosera de sus pacientes, lo que
evidentemente molesta a las enfermeras que lo
asisten. Puesto que el Dr. C acaba de integrarse
al personal, no se atreve a criticar al cirujano
personalmente o a informar a sus autoridades
superiores; sin embargo, siente que debe hacer
algo para mejorar la situacin.
DESAFOS DE LA AUTORIDAD MDICA
Los mdicos forman parte de
una profesin que ha funcionado Los mdicos forman
tradicionalmente de una manera parte de una profesin
muy jerrquica, tanto interna como que ha funcionado
externamente. En el mbito interno, tradicionalmente
de una manera muy
existen tres jerarquas que se
jerrquica
sobreponen: la primera hace una
diferencia entre las especialidades,
en la que algunas son consideradas ms
prestigiosas y mejor remuneradas que otras; la segunda est en las
especialidades, en la que la acadmica tiene ms influencia que la
prctica privada o pblica; la tercera tiene relacin con la atencin
de pacientes especficos, en la que el que presta atencin primaria
est al comienzo de la jerarqua y los otros mdicos, incluso con ms
autoridad o conocimientos, sirven simplemente como consultores, a
menos que el paciente le sea destinado a su cuidado. En el plano
externo, los mdicos por tradicin han estado al comienzo de la
83
mdica
los colegas
jerarqua del cuerpo que presta atencin mdica, por sobre las
de la ytica
enfermeras y otros profesionales de la salud.
El mdico
Este captulo abordar problemas ticos que se producen tanto
principales
en las jerarquas interna como externa. Algunos problemas son
comunes a ambas, otros se dan slo en una de las dos. Muchos
de Etica Mdica
problemas son relativamente nuevos, ya que son producidos por
Caractersticas
los recientes cambios que ha experimentado la medicina y la salud.
La breve descripcin de estos cambios tiene un orden, puesto que
representan desafos importantes para el ejercicio tradicional de la
Manual
autoridad mdica.
Manual de Etica Mdica
Con el rpido aumento de los conocimientos cientficos y sus
aplicaciones clnicas, la medicina se ha vuelto muy compleja. No
es posible que el mdico sea experto en todas las enfermedades
del paciente y los tratamientos potenciales, por lo que necesita la
ayuda de otros mdicos especialistas y profesionales de la salud
experimentados, como las enfermeras, los farmacuticos, los
kinesilogos, los tcnicos de laboratorios, los asistentes sociales
y muchos otros. Los mdicos necesitan saber cmo tener acceso
a los conocimientos pertinenes que necesitan los pacientes y que
ellos no poseen.
Como se trat en el captulo II, el paternalismo mdico ha sido
afectado gradualmente por el creciente reconocimiento del
derecho de los pacientes a tomar sus propias decisiones mdi-
cas. Esto ha tenido como consecuencia que el modelo de toma de
decisiones cooperativo ha reem-
plazado al modelo autoritario que el modelo de
era caracterstico del paternalismo toma de decisiones
mdico tradicional. Lo mismo suce- cooperativo ha
de con las relaciones entre los m- reemplazado al modelo
dicos y los otros profesionales de la autoritario que era
caracterstico del
salud. Estos no estn dispuestos a paternalismo mdico
seguir las rdenes de los mdicos sin tradicional.
conocer las razones que las motivan.
Se consideran profesionales con
84
responsabilidades ticas especficas hacia los pacientes, si su
percepcin de estas responsabilidades entra en conflicto con las
rdenes de los mdicos, estiman que deben cuestionar las rde-
nes o incluso desafiarlas. En cambio en el modelo jerrquico de
autoridad nunca se dud de quien estaba a cargo y quien deba
prevalecer en caso de conflicto, el modelo cooperativo
puede producir polmica sobre la atencin apropiada para el
paciente.
Estos avances estn cambiando las reglas del juego en las
relaciones de los mdicos con sus colegas y los otros profesionales
de la salud. El resto de este captulo identifica algunos aspectos
problemticos de estas relaciones y sugiere cmo tratarlos.
RELACIONES CON COLEGAS MDICOS,
PROFESORES Y ESTUDIANTES
Por formar parte de la profesin mdica, siempre se ha esperado
que los mdicos se traten entre ellos como miembros de una familia,
ms que extraos o incluso amigos. La Declaracin de Ginebra de
la AMM incluye esta promesa: prometo considerar como hermanos
y hermanas a mis colegas. La interpretacin de este requisito
puede variar de acuerdo el pas y a la poca. Por ejemplo, cuando
los honorarios por servicio prestado era la principal o nica forma
de remuneracin de los mdicos, exista la tradicin de la cortesa influeyente que el currculo oficial
profesional en la que los mdicos no cobraban por atender a sus
colegas. Esta prctica se ha ido perdiendo en los pases donde
existe el reembolso de parte de un organismo.
Adems del requisito positivo de tratar a su colega con respecto
y trabajar de manera cooperativa para aumentar al mximo la
atencin del paciente, el Cdigo Internacional de Etica Mdica de
la AMM contiene dos restricciones a las relaciones de los mdicos
con sus colegas: 1) el pago o recibo de cualquier honorario u otro
emolumento con el solo propsito de obtener un paciente o recetar,
o enviar a un paciente a un establecimiento y 2) el mdico no
debe atraer los pacientes de sus colegas. Una tercera obligacin,
85
mdica
los colegas
denunciar a los mdicos dbiles de carcter o deficientes en
de la ytica
competencia profesional, se analiza ms adelante.
El mdico
Segn la tradicin hipocrtica de tica mdica, los mdicos deben
principales
tener un respeto especial por sus profesores. La Declaracin
de Ginebra lo afirma de la siguiente manera: otorgar a mis
de Etica Mdica
maestros el respeto y gratitud que merecen. Aunque la educacin
Caractersticas
mdica actual incluye mltiples interacciones entre estudiantes
y profesores, en lugar de la relacin personal de antes, todava
depende de la buena voluntad y la dedicacin de los mdicos que
Manual
ejercen, quienes con frecuencia no reciben remuneracin alguna
Manual de Etica Mdica
por sus actividades en la enseanza. Los estudiantes de medicina
y otros alumnos en prctica tienen un deber de gratitud hacia sus
profesores, sin los cuales la educacin mdica se vera reducida a
una autoinstruccin.
Por su parte, los profesores tienen la
... los profesores
obligacin de tratar a sus estudiantes
tienen la obligacin
con respeto y servir de buenos de tratar a sus
modelos para tratar a los pacientes. estudiantes con
El llamado currculo oculto de respeto y servir de
la educacin mdica, es decir, la buenos modelos para
tratar a los
conducta que exhiben los mdicos
pacientes.
durante sus prcticas, es mucho ms
de tica mdica y si se presenta un conflicto entre los requisitos
de la tica y las actitudes y conducta de sus profesores, es muy
probable que los estudiantes de medicina sigan el ejemplo de sus
profesores.
Los profesores tienen la obligacin particular de pedir a sus
alumnos que no realicen prcticas antiticas. Ejemplos de estas
prcticas que han sido informadas en las revistas mdicas incluyen
a estudiantes de medicina que obtienen consentimiento del paciente
para tratamiento mdico cuando lo debe hacer un profesional de
la salud calificado, realizar exmenes plvicos sin consentimiento
en pacientes anestesiados o recin fallecidos y llevar a cabo
86 87

mdica
los colegas
procedimientos no supervisados investigar las acusaciones de mala conducta y, si es necesario,

de la ytica
Los estudiantes que que, aunque sean menores (como castigar a los culpables. Este sistema de autorregulacin a menudo
tienen inquietudes
una insercin intravenosa), algunos ha fallado y en los ltimos aos se han tomado medidas para que la

El mdico
sobre los aspectos
estudiantes consideran que no profesin sea ms responsable, por ejemplo, con el nombramiento

principales
ticos de su educacin
deben tener acceso a estn incluidos en sus actividades. de miembros no profesionales como autoridades reguladoras. Sin
Dado el desigual equilibrio de poder embargo, el requisito principal de la autorregulacin es el apoyo

de Etica Mdica
mecanismos que les
permitan plantear sus

entre estudiantes y profesores y la
preocupaciones consecuente mala disposicin de los
estudiantes a cuestionar o rechazar
Caractersticas
sincero de los mdicos a sus principios y su voluntad para reconocer
y abordar las prcticas inseguras y antiticas.
La obligacin de informar sobre la incompetencia, el menoscabo o la

Manual
dichas rdenes, los profesores necesitan
asegurarse que no estn pidiendo a sus alumnos actuar de manera mala conducta de un colega est estipulada en los cdigos de tica

Manual de Etica Mdica

antitica. En muchas escuelas de medicina, hay representantes de mdica. Por ejemplo, el Cdigo Internacional de Etica Mdica
curso o asociaciones de estudiantes de medicina que, entre sus de la AMM establece que: el mdico debe tratar con honestidad
funciones, pueden plantear preocupaciones por problemas ticos a pacientes y colegas, y esforzarse por denunciar a los mdicos
en la educacin mdica. Los estudiantes que tienen inquietudes dbiles de carcter o deficientes en competencia profesional, o a los
sobre los aspectos ticos de su educacin deben tener acceso a que incurran en fraude o engao. La aplicacin de este principio no
mecanismos que les permitan plantear sus preocupaciones sin ser es fcil. Por un lado, el mdico puede tener la tentacin de atacar
identificados necesariamente como el denunciante, tambin acceso la reputacin de un colega por motivos personales indignos, como
a ayuda apropiada si es necesario iniciar un proceso ms formal. los celos, o en respuesta a un insulto percibido por un colega. El
mdico tambin puede ser reacio a informar la mala conducta de un
Por su parte, se espera que los estudiantes de medicina demuestren colega por amistad o simpata (por la gracia de Dios lo hago). Las
altos niveles de conducta tica apropiada a futuros mdicos; deben consecuencias de dicho informe pueden ser muy perjudiciales para
tratar a los otros estudiantes como colegas y estar preparados a la persona que informa, incluida con seguridad la hostilidad de parte
ofrecer su ayuda cuando sea necesario, incluida una observacin del acusado y posiblemente de otros colegas tambin.
correctiva frente a un comportamiento no profesional. Tambin los
estudiantes deben contribuir plenamente a proyectos y deberes A pesar de los inconvenientes de
la denuncia de
compartidos, como tareas de estudio y servicio de turno. denunciar la mala conducta, es un
colegas a la autoridad
deber profesional del mdico hacerlo. disciplinaria debe
Estos no slo son responsables de ser normalmente un
INFORME DE PRCTICAS INSEGURAS ltimo recurso
mantener la buena reputacin de
O ANTITICAS despus de haber
la profesin, sino con frecuencia
tratado otras
La medicina tradicionalmente ha estado orgullosa por su calidad son los nicos que reconocen la
alternativas sin
de profesin autorreguladora. A cambio de los privilegios que le ha incompetencia, el menoscabo o xito.
otorgado la sociedad y la confianza que depositan los pacientes en la mala conducta. No obstante, la
sus miembros, la profesin mdica ha establecido altos niveles de denuncia de colegas a la autoridad
conducta para sus miembros y procedimientos disciplinarios para disciplinaria debe ser normalmente un ltimo recurso despus de
88 89

mdica
los colegas
haber tratado otras alternativas sin xito. El primer paso podra ser tener mucha sensibilidad tica para distinguir esto de motivos

de la ytica
acercarse al colega y decirle que considera que su conducta es menos importantes.
insegura o antitica. Si el asunto puede resolverse a este nivel, tal

El mdico
vez no sea necesario ir ms all. Si no es as, la prxima etapa COOPERACIN

principales
podra ser conversar con su supervisor o el del colega en cuestin
La medicina es al mismo tiempo una profesin muy individualista y
y dejar que dicha persona tome una decisin. Si esta tctica no es

de Etica Mdica
cooperativa. Por un lado, los mdicos consideran a los pacientes

Caractersticas
prctica o no tiene xito, entonces ser necesario informar a las
como su propiedad. Se asegura, con buena razn, que la relacin
autoridades disciplinarias.
mdico-paciente es el mejor medio de conocer al paciente y lograr
la continuidad en la atencin que son ptimos para la prevencin y

Manual
RELACIONES CON OTROS PROFESIONALES
el tratamiento de las enfermedades. La retencin de los pacientes
DE LA SALUD

Manual de Etica Mdica

tambin beneficia al mdico, al menos desde el punto de vista
El captulo II sobre las relaciones con los pacientes empieza con un financiero. Al mismo tiempo, como se ha dicho antes, la medicina es
anlisis de la importancia del respeto y trato igualitario en la relacin muy compleja y especializada, lo que requiere una cooperacin ms
mdico-paciente. Los principos mencionados all son igualmente estrecha entre los mdicos que tienen conocimientos y experiencias
pertinentes para las relaciones con los colegas de trabajo. En distintos, pero complementarios. Esta tensin entre individualismo y
particular la prohibicin de discriminar en base a afiliacin poltica, cooperacin es un tema recurrente en la tica mdica.
clase social, credo, edad, enfermedad o incapacidad, nacionalidad,
El debilitamiento del paternalismo mdico ha estado acompaado
origen tnico, raza, sexo o tendencia sexual (Declaracin de
de la desaparicin de la creencia de que al mdico le pertenecen
Ginebra de la AMM) es aplicable al tratar con todas las personas
sus pacientes. El tradicional derecho del paciente de obtener una
que interactan con los mdicos en la atencin de pacientes y otras
segunda opinin se ha ampliado para incluir el acceso a otro personal
actividades profesionales.
de salud que tal vez est en mejores condiciones de satisfacer sus
La no discriminacin es una caraterstica pasiva de una relacin. El necesidades. Segn la Declaracin de la AMM sobre los Derechos
respeto es algo ms activo y positivo. Con respecto a otro personal del Paciente, El mdico tiene la obligacin de cooperar en la
de salud, sean mdicos, enfermeras, auxiliares, etc., implica la coordinacin de la atencin mdicamente
valorizacin de sus conocimientos y experiencia en cuanto a que indicada, con otro personal de salud
pueden contribuir a la atencin de los pacientes. Todo el personal que trata al paciente. Sin embargo, El debilitamiento
del paternalismo
de salud no es igual desde el punto de vista de su educacin y como se ha hecho ver antes, los mdico ha estado
formacin, pero s comparten una igualdad humana bsica al mdicos no deben aprovecharse de acompaado de la
igual que una preocupacin similar por el bienestar de los esta cooperacin con la reparticin de desaparicin de la
pacientes. honorarios. creencia de que
al mdico
Sin embargo, con los pacientes hay razones legtimas para negarse Estas restricciones sobre la pro- le pertenecen
a iniciar una relacin o terminarla con otro personal de la salud. piedad de los pacientes necesita sus pacientes.
Entre ellas estn la falta de confianza en la capacidad o integridad ser compensada con otras medidas
de la otra persona y graves conflictos personales. El mdico debe destinadas a resguardar la primaca
90
de la relacin mdico-paciente. Por ejemplo, un paciente que es
tratado por ms de un mdico, lo que ocurre generalmente en un
hospital, debe, cuando sea posible, tener un mdico que coordine
la atencin y que pueda mantenerlo informado sobre sus avances y
ayudarlo a tomar decisiones.
Mientras las relaciones entre mdicos estn reguladas por reglas
generalmente bien formuladas y entendidas, las relaciones entre
los mdicos y otros profesionales de la salud estn en un estado
nebuloso y no hay acuerdo sobre cuales deben ser las funciones
respectivas. Muchas enfermeras, farmacuticos, kinesilogos
y otros profesionales se consideran ms competentes en sus
especialidades que los mdicos y estiman que no existe ninguna
razn para ser tratados igual que los mdicos. Ellos favorecen
un enfoque de equipo en la atencin del paciente en el que las
opiniones de todos deben ser consideradas igual y piensan que son
responsables ante el paciente, no ante el mdico. Por otro lado,
muchos mdicos creen que si se adopta la idea de equipo alguien
tiene que estar a cargo y los mdicos estn mejor preparados para
dicha funcin por su educacin y experiencia.
Aunque algunos mdicos pueden resistirse a los desafos contra su
autoridad tradicional y casi absoluta, es casi seguro que su funcin
cambiar debido a las exigencias de los pacientes y otro personal
mdico para tener ms participacin en la toma de decisiones
mdicas. Los mdicos tendrn que ser capaces de justificar sus
recomendaciones frente a otros y convencerlos de aceptarlas.
Adems de estas habilidades de comunicacin, los mdicos
tendrn que poder solucionar los conflictos que se producen
entre las distintas personas involucradas en la atencin del
paciente.
El recurso del paciente a personal de salud tradicional o alternativo
(curanderos) presenta un desafo particular a la cooperacin por
el mejor inters del paciente. Estas personas son consultadas por
una gran proporcin de la poblacin en Africa y Asia y cada vez
ms en Europa y Amrica. Aunque algunos considerarn estos
91
mdica
los colegas
dos enfoques complementarios, en muchas situaciones se pueden
de la ytica
producir conflictos. Puesto que al menos algunas intervenciones
tradicionales y alternativas tienen efectos teraputicos y son
El mdico
escogidas por los pacientes, los mdicos deben tratar de cooperar
principales
con sus profesionales. La manera de hacerlo variar segn el pas y
el tipo de profesional. En todas estas interacciones el bienestar del
de Etica Mdica
Caractersticas
paciente debe primar sobre todo.
SOLUCIN DE CONFLICTOS
Manual
Aunque los mdicos pueden tener muchos tipos de conflictos
Manual de Etica Mdica
distintos con mdicos y otro personal de salud, por ejemplo, debido
a procedimientos administrativos
o remuneraciones, trataremos los
la incertitud y
conflictos por atencin de pacientes.
los distintos puntos
Idealmente, las decisiones de salud
de vista pueden dar
paso a desacuerdos deben reflejar un acuerdo entre el
sobre los objetivos paciente, los mdicos y todas las otras
de la atencin o los personas involucradas en la atencin
medios utilizados del paciente. No obstante, la incertitud
para lograr dichos
objetivos.
y los distintos puntos de vista pueden
dar paso a desacuerdos sobre los
objetivos de la atencin o los medios
utilizados para lograr dichos objetivos.
Los recursos de salud limitados y las polticas de funcionamiento
tambin pueden dificultar la obtencin de un consenso.
Los desacuerdos entre el personal de salud respecto a los objetivos
de la atencin y el tratamiento o los medios para lograrlos deben ser
aclarados y solucionados por los miembros del equipo de salud, a
fin de no perjudicar sus relaciones con el paciente.
Los desacuerdsos entre el personal de salud y los administradores
en relacin con la asignacin de recursos deben ser resueltos al
interior del establecimiento y no deben ser discutidos en presencia
del paciente. Puesto que ambos tipos de conflictos son de
naturaleza tica, el asesoramiento de un comit de tica clnica o
92 93

mdica
los colegas
un consultor de tica, cuando se dispone de los recursos, pueden
ANLISIS DEL CASO PRCTICO

de la ytica
ayudar a solucionar estos conflictos.

El mdico
Se pueden utilizar las siguientes directrices para la solucin de El Dr. C tiene razn de estar preocupado por
la conducta del cirujano jefe en la sala de

principales
conflictos:
operaciones. No slo pone en peligro la salud del
paciente, sino que no tiene respeto por el paciente

de Etica Mdica
Los conflictos se deben solucionar de la manera ms
y sus colegas. El Dr. C. Tiene el deber tico de no

Caractersticas
informal posible, por ejemplo, por medio de una negociacin
directa con las personas en desacuerdo y slo utilizar ignorar esta conducta y hacer algo al respecto.
Un primer paso es no indicar ninguna aprobacin
procedimientos ms formales cuando dichas medidas
de la conducta ofensiva, por ejemplo, rerse de los

Manual
informales no den resultado.
chistes. Si el Dr. C piensa que hablar con el cirujano

Manual de Etica Mdica

Se debe obtener las opiniones de todas las personas sobre el asunto podra dar resultados, debe
directamente involucradas y respetarlas. hacerlo. De lo contrario, quiz tenga que dirigirse
en forma directa a las autoridades superiores en
La eleccin informada del paciente, o del representante
el hospital. Si ellas no estn dispuestas a enfrentar
autorizado, sobre el tratamiento se debe considerar ante la situacin, entonces puede ponerse en contacto
todo en la bsqueda de una solucin del conflicto. con el organismo que otorga las licencias de los
Si el conflicto es sobre qu opciones se le deben ofrecer al mdicos y pedir una investigacin.
paciente, por lo general es preferible una gama de opciones
ms amplia que estrecha. Si un tratamiento preferido no
est disponible por falta de recursos, esto normalmente
debe ser informado al paciente.
Si luego de esfuerzos razonables, no se puede lograr un
acuerdo a travs del dilogo, se debe aceptar la decisin de
la persona que tiene derecho o responsabilidad de decidir.
Si no est claro quin tiene derecho o responsabilidad de
tomar decisiones, se debe buscar una mediacin, arbitraje
o fallo.
Si el personal de salud no puede aceptar la decisin que prevalece
por juicio profesional o moral personal, se les debe permitir que
no participen en la implementacin de la decisin, despus de
asegurarse que la persona atendida no queda en situacin de
riesgo o abandono.
94 95

de la tica mdica
CAPTULO V

y la investigacin
LA TICA Y LA INVESTIGACIN MDICA

Manual
Manual de Etica de Etica
Mdica principales
Mdica La tica
Caractersticas
OBJETIVOS
Despus de leer este captulo usted debe ser capaz de:
Identificar los principios esenciales de la tica de investiga-
cin.
Saber cmo lograr un equilibrio entre la investigacin y la
atencin clnica.
La enfermedad del sueo vuelve a manifestarse Cumplir con los requisitos de los comits de revisin tica.
Robert Patric/CORBIS SYGMA
96
CASO PRCTICO 4
La Dra. R, mdico generalista en un pequeo
pueblo rural, ha sido contactada por una
organizacin de investigacin por contrato (OIC)
para participar en un ensayo clnico de un nuevo
antiinamatorio no esteroideo (AINE) para la
osteoartritis. Le ofrecen una cantidad de dinero
por cada paciente que inscriba en el ensayo. El
representante de la organizacin le asegura que
el ensayo cuenta con todas las autorizaciones
necesarias, incluida la del comit de revisin tica.
La Dra. R. nunca ha participado en un ensayo
antes y est contenta de tener esta oportunidad,
en especial con dinero extra, por lo que acepta
sin averiguar ms sobre los aspectos cientcos y
ticos del ensayo.
IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIN MDICA
La medicina no es una ciencia exacta como las matemticas o
la fsica. Existen muchos principios generales que son vlidos la
mayora de las veces, pero cada paciente es diferente y lo que es
un tratamiento eficaz para 90% de la
poblacin puede que no funcione con
la medicina es
el 10% restante. Por esto, la medicina
intrnsecamente
es intrnsecamente experimental.
experimental.
Incluso los tratamientos ms
ampliamente aceptados necesitan
ser controlados y evaluados para
determinar si son eficaces para pacientes especficos y para
los pacientes en general. Esta es una de las funciones de la
investigacin mdica.
Otra funcin tal vez ms conocida es la creacin de nuevos
tratamientos, en especial medicamentos, aparatos mdicos y
97
de la tica mdica
tcnicas quirrgicas. Se han realizado muchos avances en esta
y la investigacin
rea durante los ltimos 50 aos y en la actualidad se hace mucha
ms investigacin que nunca antes. No obstante, todava quedan
muchas preguntas sin respuestas sobre el funcionamiento del
principales
cuerpo humano, las causas de las enfermedades (tanto conocidas
Mdica La tica
como nuevas) y la mejor manera de evitarlas o sanarlas. La
Caractersticas
investigacin mdica es el nico medio de dar respuesta a estas
interrogantes.
Adems de tratar de entender mejor la fisiologa humana, la
de Etica
investigacin mdica explora una gran variedad de otros factores
Mdica
de la salud humana, incluidos lo patrones de las enfermedades
Manual
(epidemiologa), la organizacin, el financiamiento y la prestacin
Manual de Etica
de atencin mdica (investigacin de sistemas de salud), los
aspectos sociales y culturales de la salud (sociologa y antropologa
mdicas), la legislacin (medicina legal) y la tica (tica mdica).
La importancia de estos tipos de investigacin es cada vez ms
reconocida por los organismos encargados del financiamiento,
muchos tienen programas especficos de investigacin mdica no
fisiolgica.
INVESTIGACIN EN LA PRCTICA MDICA
Todos los mdicos utilizan los resultados de la investigacin mdica
en sus prcticas clnicas. Para mantener su competencia, el
mdico debe mantenerse actualizado
con la investigacin actual en su
Incluso si no
especialidad por medio de programas realiza investigacin,
de educacin mdica continua o el mdico debe
saber interpretar
desarrollo profesional continuo,
los resultados de
revistas mdicas y contactos con
la investigacin y
colegas bien informados. Incluso si
aplicarlos a sus
no realiza investigacin, el mdico pacientes.
debe saber interpretar los resultados
de la investigacin y aplicarlos a sus
pacientes. Por esto, es esencial un
98
conocimiento bsico de los mtodos de investigacin para lograr
una prctica mdica competente. La mejor manera de obtener
estos conocimientos es a travs de la participacin en proyectos
de investigacin, ya sea como estudiante de medicina o despus
de la graduacin.
El mtodo ms comn de investigacin para el mdico en ejercicio
es el ensayo clnico. Antes de que las autoridades reguladoras
mandatadas por el Gobierno puedan aprobar un nuevo medicamento,
se le debe someter a extensas pruebas de seguridad y eficacia. El
procedimiento comienza con los estudios en laboratorio y sigue con
las pruebas en animales. Si esto demuestra potencialidades, las
cuatro etapas o fases de la investigacin clnica son las siguientes:
Primera etapa: por lo general la investigacin se realiza con
un pequeo grupo de voluntarios en buena salud que con
frecuencia son remunerados por su participacin. El objetivo
es conocer la dosis necesaria del medicamento para producir
una respuesta en el cuerpo humano, cmo el cuerpo procesa el
medicamento y si produce efectos txicos o peligrosos.
Segunda etapa: la investigacin se realiza en un grupo de
pacientes que tienen la enfermedad que deber tratar el
medicamento. El objetivo es conocer si el medicamento produce
algn efecto beneficioso para la enfermedad y si tiene efectos
secundarios peligrosos.
Tercera etapa: la investigacin es el ensayo clnico, en el que el
medicamento se administra a una gran cantidad de pacientes y
se compara a otro medicamento, si existe otro para la condicin
en cuestin o a un placebo. Cuando es posible, estos ensayos
son a doble ciego, es decir, ni la persona que participa en la
investigacin ni el mdico saben quin recibe el medicamento o
el placebo.
Cuarta etapa: la investigacin se realiza despus que el
medicamento ha obtenido la licencia y se ha comercializado.
En los primeros aos, el nuevo medicamento es controlado
99
de la tica mdica
para ver los efectos secundarios que no se detectaron en las
y la investigacin
etapas anteriores. Adems, la compaa farmacutica, por lo
general, est interesada en saber cmo el medicamento ha sido
recibido por los mdicos que lo prescriben y los pacientes que
principales
lo utilizan.
Mdica La tica
El rpido aumento de los ensayos en curso durante los ltimos
Caractersticas
aos ha requerido encontrar y recrutar a grupos de pacientes cada
vez ms grandes a fin de cumplir con los requisitos estadsticos
de los ensayos. Los encargados de los ensayos, ya sean mdicos
de Etica
independientes o compaas farmacuticas, cuentan con la ayuda
Mdica
de otros mdicos, a menudo en otros pases, para conseguir
Manual
pacientes dispuestos a participar en la investigacin.
Manual de Etica
Aunque esta participacin en investigacin es una experiencia
valiosa para el mdico, existen problemas potenciales que deben
ser reconocidos y evitados. Primero, la funcin del mdico en la
relacin mdico-paciente es distinta de la funcin del investigador en
la relacin investigador-participante
la funcin del en la investigacin, incluso si el
mdico en la relacin mdico y el investigador son la
mdico-paciente es misma persona. La responsabilidad
distinta de la funcin principal del mdico es la salud y el
del investigador en la
bienestar del paciente, mientras que
relacin investigador-
participante en la la del investigador es la generacin
de conocimientos, los que pueden
investigacin
contribuir o no a la salud y bienestar
del participante en la investigacin.
Por esta razn, existe un potencial de conflicto entre las dos
funciones. Cuando sucede esto, la funcin del mdico debe tener
prioridad sobre la del investigador. Ms adelante quedar en
evidencia lo que signifca esto.
Otro problema potencial al combinar estas dos funciones es el
conflicto de intereses. La investigacin mdica es una empresa
bien financiada y a veces a los mdicos se les ofrecen retribuciones
importantes por su participacin. Estas pueden incluir pagos en
100
dinero efectivo por conseguir participantes para la investigacin,
equipos como computadores para transmitir los datos de la
investigacin, invitaciones a conferencias para exponer los
resultados de la investigacin y ser coautores de las publicaciones
de los resultados. El inters del mdico por obtener estos beneficios
a veces puede entrar en conflicto con el deber de proporcionar al
paciente el mejor tratamiento disponible. Tambin puede haber un
conflicto con el derecho del paciente de recibir toda la informacin
necesaria para tomar una decisin totalmente informada sobre
participar o no en una investigacin.
Estos problemas potenciales pueden ser solucionados. Los valores
ticos del mdico compasin, competencia y autonoma se
aplican tambin al investigador mdico, de modo que no existe
un conflicto intrnseco entre las dos funciones. En la medida en
que el mdico entienda y siga las reglas bsicas de la tica de
investigacin, no debera tener ninguna dificultad en participar en
investigacin como componente integral de su prctica clnica.
REQUISITOS TICOS
Los principios bsicos de la tica de investigacin estn bien
establecidos, aunque no siempre fue as. Muchos investigadores
mdicos notables de los siglos XIX y XX realizaron experimentos en
pacientes sin sus consentimientos y con muy poca preocupacin por
su bienestar. Aunque existan algunas declaraciones sobre tica de
investigacin de comienzos del siglo XX, no evitaron que mdicos
en la Alemania nazi y en otros lados realizaran investigacin
en personas que violaban sin duda los derechos humanos
fundamentales. Despus de la Segunda Guerra Mundial, algunos
de estos mdicos fueron juzgados y condenados por un tribunal
especial en Nuremberg, Alemania. La base del juicio se conoce
como el Cdigo de Nuremberg, el que ha servido como documento
fundamental de la tica de investigacin moderna. Ente los diez
principios de este Cdigo est el requisito del consentimiento
voluntario si un paciente desea tomar parte en una investigacin.
101
de la tica mdica
La Asociacin Mdica Mundial fue creada en 1947, el mismo
y la investigacin
ao en que se estableci el Cdigo de Nuremberg. Conscientes
de las violaciones de la tica mdica antes y durante la Segunda
Guerra Mundial, los fundadores de la AMM tomaron de inmediato
principales
medidas para asegurar que los mdicos conocieran al menos sus
Mdica La tica
obligaciones mdicas. En 1954, despus de varios aos de estudio,
Caractersticas
la AMM adopt un conjunto de Principios para los que realizan
investigacin y experimentacin. Este documento fue revisado
durante diez aos y finalmente fue adoptado como la Declaracin
de Helsinki (DdH) en 1964. Fue revisada en 1975, 1983, 1989, 1996
de Etica
y 2000. La DdH es un breve resumen de la tica de investigacin.
Mdica
Se han publicado otros documentos ms detallados en los ltimos
Manual
Manual de Etica
aos sobre la tica de investigacin en general (por ejemplo, las
Pautas Eticas Internacionales para la Investigacin Biomdica
en Seres Humanos 1993, revisadas en 2002 del Consejo de
Organizaciones Internacionales de Ciencias Mdicas [CIOMS]) y
sobre temas particulares en la tica de investigacin (por ejemplo,
The Ethics of Research Related to Healthcare in Developing
Countries, 2002 del Consejo Nuffield de Biotica [Reino Unido] ).
A pesar del alcance, el volumen y los autores diferentes de estos
documentos, concuerdan en gran medida sobre los principios
bsicos de la tica de investigacin. Estos principios han sido
incorporados en las leyes o regulaciones de muchos pases y
organizaciones internacionales, incluidas las encargadas de la
aprobacin de medicamentos y aparatos mdicos. A continuacin
se presenta una breve descripcin de los principios, tomados
principalmente de la Declaracin de Helsinki:
Aprobacin del comit de revisin tica
Los prrafos 13 y 14 de la DdH estipulan que toda propuesta
de investigacin mdica en seres humanos debe ser revisada y
aprobada por un comit de tica independiente antes de realizarla.
Para obtener la aprobacin, los investigadores deben explicar
el objetivo y la metodologa del proyecto, demostrar cmo se
102 103

de la tica mdica
recrutarn los participantes, cmo es probable que tengan resultados

y la investigacin
toda propuesta se obtendr su consentimiento y la investigacin insignificantes. Si a los pacientes se
de investigacin cmo se proteger su privacidad, mdica en seres les pide participar en un proyecto de
mdica en seres humanos debe estar
especificar cmo se financiar investigacin, incluso si el riesgo de

principales
humanos debe ser justificada por bases
revisada y aprobada el proyecto y dar a conocer todo cientficas. dao es mnimo, se deben esperar

Mdica La tica
por un comit de conflicto de intereses potencial de resultados cientficos importantes.
tica independiente

parte de los investigadores. El comit
antes de realizarla. de tica puede aprobar el proyecto tal
como fue presentado, exigir cambios
antes de implementarlo o rechazar su
Caractersticas
Para asegurar el mrito cientfico,
el prrafo 11 establece que el proyecto debe estar basado en un
profundo conocimiento de la bibliografa del tema y en experimentos

de Etica
aprobacin. Muchos comits tienen adems la funcin de controlar de laboratorio y en animales, cuando sea apropiado, que demuestren

Mdica
los proyectos en curso para asegurarse de que los investigadores buenas razones para esperar que la intervencin propuesta ser

Manual
cumplan con las obligaciones y puedan suspender un proyecto, si eficaz en los seres humanos. Toda investigacin en animales debe

es necesario, por graves incidentes adversos inesperados.
La razn para pedir la aprobacin de un proyecto por el comit
de tica es que ni los investigadores ni los participantes son lo
suficientemente objetivos y bien informados para determinar si un
proyecto es apropiado cientfica y ticamente. Los investigadores
tienen que demostrar a un comit de expertos imparciales que el
proyecto vale la pena, que son competentes para realizarlo y que
los participantes potenciales estarn protegidos contra daos en la
medida mxima de lo posible.
Un problema no resuelto sobre la revisin del comit de tica es
si un proyecto multifactico necesita la aprobacin del comit
para cada faceta o si es suficiente la aprobacin de un comit. Si
las facetas son realizadas en distintos pases, por lo general son
necesarias la aprobacin y revisin en cada pas.
Mrito cientfico
El prrafo 11 de la DdH estipula que la investigacin mdica en seres
humanos debe estar justificada por bases cientficas. Este requisito
pretende eliminar los proyectos que no tienen probabilidades de
tener buenos resultados, por ejemplo, porque son inadecuados
desde el punto de vista metodolgico o si incluso son exitosos,
Manual de Etica
estar conforme con las normas ticas que reduzcan al mnimo
la cantidad de animales utilizados y eviten el dolor innecesario.
El prrafo 15 agrega otro requisito: que la investigacin mdica
en seres humanos debe ser llevada a cabo slo por personas
cientficamente calificadas. El comit de revisin tica tiene que
estar convencido de que se cumplan estas condiciones antes de
aprobar el proyecto.
Valor social
Uno de los requisitos ms polmicos de el valor social
ha surgido como un
un proyecto de investigacin mdica criterio importante
es que contribuya al bienestar de la para decidir si un
sociedad en general. Se aceptaba proyecto debe ser
ampliamente que los avances en financiado.
el conocimiento cientfico tenan un
valor intrnseco y no necesitaban otra
justificacin. Sin embargo, puesto que los recursos disponibles para
la investigacin mdica son cada vez ms inapropiados , el valor
social ha surgido como un criterio importante para decidir si un
proyecto debe ser financiado.
Los prrafos 18 y 19 de la DdH favorecen sin duda la consideracin
del valor social en la evaluacin de los proyectos de investigacin.
104
La importancia del objetivo del proyecto, entindase como cientfica
y social, debe ser mayor que los riesgos y los costos para los
participantes en la investigacin. Adems, las poblaciones en las
que se realiza la investigacin deben beneficiarse de sus resultados.
Esto es muy importante en los pases donde existe un potencial
de trato injusto de los participantes que soportan los riesgos y las
incomodidades de la investigacin, mientras los medicamentos que
se fabrican como resultado de la investigacin slo benefician a los
pacientes de otros lugares.
El valor social de un proyecto de investigacin es ms difcil de
determinar que su mrito cientfico, pero no es una buena razn
para ignorarlo. Los investigadores y los comits de revisin tica
deben asegurarse que los pacientes no sean sometidos a exmenes
que es probable que no tengan ningn propsito social til. Hacer
lo contrario sera un desperdicio de valiosos recursos de salud y
afectara la reputacin de la investigacin mdica como factor esencial. El prrafo explicativo que
principal que contribuye a la salud y bienestar del ser humano.
Riesgos y beneficios
Una vez que se han establecido el
Si se desconoce mrito cientfico y el valor social del
totalmente el riesgo,
proyecto, el investigador tiene que
el investigador no
demostrar que los riesgos para los
debe seguir adelante
participantes en la investigacin no
con el proyecto
hasta que disponga son irrazonables o desproporcionados
de informacin con respecto a los beneficios
confiable esperados, que tal vez ni siquiera
los aprovechen los participantes. El
riesgo es el potencial de un resultado
adverso (dao) que tiene dos elementos: 1) la probabilidad de
producir un dao (de muy poco probable a muy probable) y 2)
la gravedad del dao (de insignificante a discapacidad grave
permanente o muerte). Un riesgo muy poco probable de dao
insignificante no sera problemtico para un buen proyecto de
105
de la tica mdica
investigacin. Al otro extremo, un riesgo probable de dao grave
y la investigacin
sera inaceptable, al menos que el proyecto proporcione la nica
esperanza de tratamiento para los participantes con enfermedades
terminales. Entre estos dos extremos, el prrafo 17 de la DdH
principales
estipula que los investigadores deben evaluar adecuadamente los
Mdica La tica
riesgos y estar seguros que pueden manejarlos. Si se desconoce
Caractersticas
totalmente el riesgo, el investigador no debe seguir adelante con el
proyecto hasta que disponga de informacin confiable, por ejemplo,
de estudios de laboratorio o de experimentos en animales.
de Etica
Consentimiento informado
Mdica
El consentimiento
Manual
El primer principio del Cdigo de voluntario del
Manual de Etica
Nuremberg estipula lo siguiente: ser humano es
El consentimiento voluntario del absolutamente
ser humano es absolutamente esencial
se adjunta a este principio establece
que el participante en la investigacin deber tener informacin
y conocimiento suficientes de los elementos del correspondiente
experimento, de modo que pueda entender lo que decide.
La DdH entrega ms detalles sobre el consentimiento informado. El
prrafo 22 especifica lo que el participante en la investigacin tiene
que saber para tomar una decisin informada sobre su participacin.
El prrafo 23 advierte sobre presionar a las personas para que
tomen parte en la investigacin, ya que en dichas circunstancias el
consentimiento puede no ser totalmente voluntario. Los prrafos 24
y 26 tratan sobre los participantes en la investigacin que no pueden
dar su consentimiento (menores de edad, enfermos mentales
graves, pacientes inconscientes). Ellos pueden tomar parte en la
investigacin, pero slo bajo estrictas condiciones.
La DdH , al igual que otros documentos sobre la tica de
investigacin, recomienda que el consentimiento informado
puede demostrarse si el participante en la investigacin firma un
formulario de consentimiento (prrafo 22). Muchos comits de
106 107

de la tica mdica
revisin tica piden al investigador que les proporcione el formulario Conflictos de funciones

y la investigacin
de consentimiento que utilizar para su proyecto. En algunos
Se mencion anteriormente en este captulo que la funcin del
pases, estos formularios son tan largos y detallados que ya no
mdico en la relacin mdico-paciente es diferente de la funcin
sirven para el objetivo de informar al participante en la investigacin

principales
del investigador en la relacin investigador-participante en la
sobre el proyecto. En todo caso, el procedimiento de obtener el
investigacin, incluso si el mdico y el investigador son la misma

Mdica La tica
consentimiento informado no comienza y termina con la firma del
persona. El prrafo 28 de la DdH especifica que en estos casos

Caractersticas
formulario, sino que debe incluir una cuidadosa explicacin oral del
la funcin del mdico debe prevalecer. Esto significa, entre otras
proyecto y todo lo que significar para el participante. Adems, se
cosas, que el mdico debe estar preparado para recomendar que el
debe informar a los participantes que estn en libertad de retirar su
paciente no tome parte en un proyecto de investigacin si est bien
consentimiento para participar en todo momento, incluso despus

de Etica
con el tratamiento actual y si el proyecto considera que los pacientes
que el proyecto haya comenzado, sin ninguna represalia de parte

Mdica
sean seleccionados al azar para diferentes tratamientos o placebo.
de los investigadores o de otros mdicos y sin comprometer su

Manual
Slo si el mdico, con una slida base cientfica, no sabe realmente
atencin mdica.

Manual de Etica
si el tratamiento actual del paciente es tan adecuado como el nuevo
tratamiento propuesto, o incluso un placebo, entonces debe pedir al
Confidencialidad paciente que participe en el proyecto de investigacin.
... los participantes
Como los pacientes en atencin clnica,
en la investigacin
los participantes en la investigacin tienen derecho
Informe veraz de los resultados
tienen derecho a la privacidad con a la privacidad No debiera ser necesario pedir que los resultados de la investigacin
respecto a su informacin personal de con respecto a su
sean informados de manera exacta, pero lamentablemente ha
salud. Sin embargo, a diferencia de la informacin personal habido muchos casos de prcticas fraudulentas en la publicacin
de salud.
atencin clnica, en la investigacin de los resultados de la investigacin. Los problemas incluyen el
es necesario revelar la informacin plagio, invencin de informacin, publicacin duplicada y autora
personal de salud a otros, incluida la regalada. Estas prcticas pueden
comunidad cientfica en general y a veces a la opinin pblica. A beneficiar al investigador, al menos
fin de proteger la privacidad, los investigadores deben asegurarse hasta que sea descubierto, pero ha habido muchos
de obtener el consentimiento informado de los participantes en la pueden causar mucho dao a los casos de prcticas
investigacin para utilizar su informacin personal de salud para pacientes, a los que se les puede fraudulentas en la
investigar, para esto es necesario comunicar con anticipacin a los administrar tratamientos incorrectos publicacin de los
participantes los usos que se le dar a su informacin. Como regla basados en informes incorrectos resultados de la
general, la informacin debe hacerse annima y debe almacenarse investigacin.
o falsos y a otros investigadores
y transmitirse en forma segura. La Declaracin de la AMM sobre que pueden perder mucho tiempo
las Consideraciones Eticas de las Bases de Datos de Salud y recursos tratanto de hacer un
proporciona ms informacin sobre el tema. seguimiento de los estudios.
108 109

de la tica mdica
Denuncia para los que no existen respuestas preparadas. Adems, otros

y la investigacin
problemas anteriores todava causan polmica tica, por ejemplo,
A fin de evitar la investigacin antitica o revelarla despus del
en qu condiciones se debe incluir un placebo en un ensayo clnico
hecho, toda persona que tenga conocimiento de dicha conducta
y qu atencin mdica continua se debe prestar a los participantes

principales
tiene la obligacin de entregar esta informacin a las autoridades
en una investigacin mdica. A nivel mundial, la brecha 10/90 en la
correspondientes. Lamentablemente, esta denuncia no siempre

Mdica La tica
investigacin mdica (slo 10% del financiamiento de la investigacin
es apreciada o incluso llevada a cabo y a veces los denunciantes

Caractersticas
en el mundo se invierte en problemas de salud que afectan a un
son castigados o aislados por tratar de avisar esta mala conducta.
90% de la poblacin del planeta) es sin dudas un problema tico no
Esta tendencia parece que est cambiando, ya que los cientficos
resuelto. Cuando los investigadores abordan en realidad problemas
mdicos y los fiscalizadores de gobierno estiman necesario detectar
en las regiones del mundo con escasos recursos, con frecuencia

de Etica
y castigar la investigacin antitica y comienzan a apreciar la funcin
se ven enfrentados a problemas generados por conflictos entre su

Mdica
de los denunciantes para lograr este objetivo.
perspectiva tica y la de las comunidades donde trabajan. Todos

Manual
Los miembros ms jvenes de un equipo de investigacin, como estos problemas necesitan mucho ms anlisis y debate antes de

Manual de Etica
los estudiantes de medicina, pueden constatar que es muy difcil poder lograr un acuerdo general.
reaccionar ante sospechas de una investigacin antitica, ya que
A pesar de todas estas dificultades potenciales, la investigacin
pueden considerarse que no estn calificados para juzgar las
mdica es una actividad valiosa y gratificadora para los mdicos
acciones de los investigadores ms antiguos y es probable que
y los estudiantes de medicina, al igual que para los participantes
sean castigados si expresan su opinin. Sin embargo, por lo menos
en la investigacin. En realidad, los mdicos y los estudiantes
deben negarse a participar en prcticas que consideren antiticas,
de medicina debieran participar en la investigacin para que as
por ejemplo, mentir a los participantes en la investigacin o
puedan apreciar el otro lado de la relacin investigador-participante
inventar informacin. Si observan que otros se involucran en estas
en una investigacin.
prcticas, deben tomar cualquier medida posible para informar a
las autoridades correspondientes, ya sea de manera directa o en
forma annima.

Problemas no resueltos
No todos los aspectos de la tica ... slo 10%
del financiamiento
de investigacin tienen un acuerdo
de la investigacin
general. Mientras la ciencia mdica en el mundo se invierte
sigue progresando en reas como en problemas de salud
la gentica, las neurociencias y el que afectan a un 90%
trasplante de rganos y tejidos, de la poblacin
surgen nuevas interrogantes del planeta
sobre la aceptabilidad tica de las
tcnicas, procedimientos y tratamientos
110 111

de la tica mdica
ANLISIS DEL CASO PRCTICO

y la investigacin
La Dra. R. no debera haber aceptado tan
rpidamente. Primero ella debe averiguar ms

principales
sobre el proyecto y asegurarse de que rene los

Mdica La tica
requisitos de una investigacin tica. En particular,
debe pedir ver el protocolo que se present al

Caractersticas
comit de revisin tica y todos los comentarios
o condiciones que el comit emiti sobre el
proyecto. Ella slo debe participar en proyectos

de Etica
relacionados con su mbito de prctica y debe

Mdica
estar conforme con el mrito cientco y el valor

Manual
social del proyecto. Si estima que no es capaz

Manual de Etica
de evaluar el proyecto, ella debe pedir asesora a
colegas en centros ms grandes. Debe asegurarse
que actuar por el bienestar de sus pacientes y
que slo incluir a los que no vern afectados
con el cambio de su tratamiento actual por uno
experimental o por un placebo. La doctora debe
poder explicar las alternativas a sus pacientes, de
manera que ellos puedan dar su consentimiento
totalmente informados para su participacin o su
exclusin. No debe acordar incluir una cantidad
ja de pacientes en la investigacin, ya que esto
puede que la lleve a presionar a los pacientes para
que acepten, quizs contra sus mejores intereses.
Debe controlar cuidadosamente a los pacientes
que participan en el estudio por si hay incidentes
adversos inesperados y debe estar preparada a
tomar medidas rpidas de correccin. Por ltimo,
ella debe comunicar a sus pacientes los resultados
de la investigacin cuando stos estn disponibles.
 112

Don Mason/CORBIS
CONCLUSIN
CAPTULO VI

Excursionista sube a la montaa

113

Manual
Manual de Etica de Etica
Mdica MdicaManual
La tica
Caractersticas de Etica
y la investigacin
principalesMdica Conclusin
de la tica mdica
114
RESPONSABILIDADES Y PRIVILEGIOS
DEL MDICO
Este Manual ha abordado principalmente los deberes y las
responsabilidades de los mdicos, en realidad esta es la esencia de
la tica mdica. Sin embargo, al igual
al igual que todos que todos los seres humanos, los
mdicos tienen derechos y tambin
los seres humanos,
los mdicos tienen responsabilidades y la tica mdica
derechos y tambin no estara completa si no considerara
responsabilidades
cmo los mdicos deben ser tratados
por los dems, ya sean los pacientes,
la sociedad o los colegas. Esta
perspectiva de la tica mdica es cada vez ms importante, ya que
en muchos pases los mdicos experimentan una gran frustracin
en el ejercicio de su profesin, debido a los recursos limitados, la
microadministracin gubernamental o corporativa de la salud, los
informes sensasionalistas de los medios de comunicacin sobre los
errores mdicos y la conducta antitica de mdicos o desafos a su
autoridad o conocimientos de parte de los pacientes y otro personal
de la salud.
La tica mdica ha considerado en el pasado los derechos de los
mdicos al igual que sus responsabilidades. Los cdigos de tica
anteriores, como la versin de 1847 del cdigo de la Asociacin
Mdica de Estados Unidos, inclua secciones sobre las obligaciones
de los pacientes y del pblico ante la profesin. La mayora de estas
obligaciones estn pasadas de moda, por ejemplo, La obediencia
del paciente a las prescripciones de su mdico debe ser rpida
e implcita. No debe permitir que su propia opinin inculta sobre
su estado influya en su atencin. Sin embargo, la afirmacin El
pblico debe...tener una apreciacin justa de las calificaciones
mdicas...(y) para proporcionar la motivacin y facilidad para
adquirir la educacin mdica... todava es vlida. No obstante, en
lugar de revisar y actualizar estas secciones, la AMA finalmente las
elimin de su Cdigo de Etica.
115
Conclusin
mdica
En todos estos aos, la AMM ha adoptado varias Declaraciones
de la tica
y la investigacin
sobre los derechos del mdico y las correspondientes
Mdica
responsabilidades de los dems, en especial los gobiernos, para
respetar estos derechos:
principales
de Etica
La Declaracin de 1984 sobre la Libertad de Participar en
La tica
Reuniones Mdicas establece que no debe ...existir ninguna
MdicaManual
Caractersticas
barrera que impida a los mdicos asistir a reuniones de la AMM
o a otras reuniones mdicas, no importa el lugar donde ellas
sean realizadas.
de Etica
La Declaracin de 1986 sobre la Independencia y Libertad
Mdica
Profesional del Mdico estipula: Los mdicos deben gozar de
Manual
una libertad profesional que les permita atender a sus pacientes
Manual de Etica
sin interferencias y Los mdicos deben tener independencia
profesional para representar y defender las necesidades de sus
pacientes en materia de salud contra todos los que nieguen o
limiten la atencin que ellos necesitan.
La Declaracin de 1995 sobre la Responsabilidad Profesional
por los Niveles de Atencin Mdica afirma que toda opinin
sobre la conducta profesional del mdico debe tomar en
cuenta la evaluacin de los colegas mdicos, quienes por su
formacin y experiencia, comprenden la complejidad de los
asuntos mdicos en cuestin. En este mismo texto se condena
todo procedimiento para considerar reclamos de pacientes o
procedimientos para compensar a los pacientes, que no estn
basados en una evaluacin de buena fe de las acciones u
omisiones del mdico, por sus colegas.
La Declaracin de 1997 sobre el Apoyo a los Mdicos que se
Niegan a Participar o a Tolerar la Tortura u Otras Formas de
Trato Cruel, Inhumano o Degradante compromete a la AMM
a apoyar y proteger, y solicitar a sus ANMs que apoyen y
protejan, a los mdicos que resisten la participacin en dichas
prcticas inhumanas, o que trabajan para tratar o rehabilitar a sus
vctimas, como tambin para asegurar el derecho de mantener
los ms altos principios ticos, incluido el secreto mdico.
116
La Declaracin de 2003 sobre las Normas Eticas para
Contratacin Internacional de Mdicos hace un llamamiento
a cada pas a hacer todo lo posible para retener a sus mdicos
en la profesin y en el pas al proporcionarles la ayuda que
necesiten para lograr sus objetivos personales y profesionales,
adems de tomar en cuenta las necesidades y recursos del
pas y a asegurar que Los mdicos que trabajan, ya sea
permanente o temporalmente, en otro pas que no sea su pas
de origen deben ser tratados en forma justa, en relacin con
los otros mdicos de ese pas (por ejemplo, oportunidades de
carreras iguales y pago igual por el mismo trabajo).
Aunque esta defensa a nombre de
los mdicos es necesaria, dadas las a veces es
amenazas y desafos que se han necesario recordar a
los mdicos los
mencionado, a veces es necesario privilegios que
recordar a los mdicos los privilegios tienen.
que tienen. Las encuentas pblicas
en muchos pases han demostrado
de manera consistente que los mdicos estn entre los grupos de
profesionales que gozan de la ms alta consideracin y confianza.
Por lo general, reciben remuneracin ms altas que el promedio
(mucho ms elevadas en algunos pases). Todava tienen un
amplio margen de autonoma clnica, aunque no tanto como antes.
Muchos mdicos buscan nuevos conocimientos a travs de la
investigacin y lo que es ms importante, prestan servicios de un
valor inestimable para cada paciente, en particular aquellos que
son vulnerables y que tienen ms necesidad, y a la sociedad en
general. Pocas ocupaciones tienen el potencial de satisfaccin que
ofrece la medicina, si consideramos los beneficios que proporciona
el mdico: alivio del dolor y sufrimiento, curacin de enfermedades
y confortar a los moribundos. El cumplimiento de los deberes ticos
del mdico es un precio bajo a pagar por todos estos privilegios.
117
Conclusin
mdica
RESPONSABILIDADES PARA CONSIGO MISMO
de la tica
y la investigacin
Este Manual ha clasificado las res-
Mdica
ponsabilidades ticas del mdico de El mdico olvida con
principales
acuerdo a sus principales beneficia- frecuencia que tiene
de Etica
rios: los pacientes, la sociedad y los responsabilidades
La tica
colegas (incluidos otros profesionales para consigo mismo y
MdicaManual
Caractersticas
de la salud). El mdico olvida con sus familias tambin
frecuencia que tiene responsabilida-
des para consigo mismo y sus familias
de Etica
tambin. En muchos lugares del mundo, el ser mdico ha requerido
Mdica
dedicarse a la prctica de la medicina con muy poca consideracin
Manual
por su propia salud y bienestar. Las semanas de trabajo de 60 a
Manual de Etica
80 horas son comunes y las vacaciones son consideradas como
un lujo innecesario. Aunque muchos mdicos parecen vivir bien en
estas condiciones, sus familias pueden verse afectadas desfavo-
rablemente. Otros mdicos sin dudas que sufren con este ritmo de
actividad profesional y terminan con cansancio crnico, abuso de
drogas e incluso suicidio. Los mdicos con su salud deteriorada son
un peligro para sus pacientes, el cansancio es un factor importante
en los accidentes mdicos.
La necesidad de asegurar la seguridad del paciente y tambin
promover un estilo de vida sano para los mdicos lleva a algunos
pases a aplicar restricciones a la cantidad de horas y la duracin
de turnos que los mdicos y estudiantes pueden trabajar. Algunas
instituciones de formacin mdica ahora ofrecen facilidades a
las doctoras para interrumpir sus programas de formacin por
razones familiares. Aunque estas medidas pueden contribuir a la
salud y al bienestar del mdico, cada uno es responsable de su
cuidado. Adems de evitar los riesgos obvios para la salud, como
el tabaquismo, consumo de drogas y demasiado trabajo, el mdico
debe proteger y mejorar su propia salud y bienestar al identificar
los factores de estrs en su vida profesional y personal y buscar
e implementar estrategias apropiadas para luchar contra dichos
factores. Cuando esto no da resultado, el mdico debe consultar a
118 119

Conclusin
mdica
colegas y profesionales calificados para solucionar los problemas Tradicionalmente, los mdicos han proporcionado estos servicios

de la tica
y la investigacin
que pueden afectar de manera negativa su relacin con los junto a otros como la promocin de la salud, prevencin de

Mdica
pacientes, la sociedad o los colegas. enfermedades y administracin de los sistemas de salud. Aunque
el equilibrio entre estas actividades puede cambiar en el futuro, es

principales
de Etica
FUTURO DE LA TICA MDICA probable que los mdicos sigan cumpliendo una funcin importante

La tica
en todas ellas. Como cada actividad incluye muchos desafos
Este Manual se ha centrado en la situacin actual de la tica mdica,

MdicaManual
Caractersticas
ticos, los mdicos tendrn que mantenerse informados sobre los
aunque se han hecho varias referencias al pasado. Sin embargo, el
progresos en la tica mdica, al igual que en otros aspectos de la
presente siempre se nos va y es necesario anticiparse al futuro si no
medicina.
queremos quedarnos atrs. El futuro de la tica mdica depender

de Etica
en gran medida del futuro de la medicina. En la primera dcada Con esto conclumos el Manual, pero para el lector debe ser slo un

Mdica
del siglo XXI, la medicina evoluciona muy rpidamente y es difcil paso en la inmersin permanente en la tica mdica. Para repetir

Manual
predecir cmo ser practicada cuando los estudiantes que cursan lo que dijimos en la Introduccin, este Manual entrega slo una

Manual de Etica
el primer ao en la actualidad reciban sus diplomas y es imposible introduccin bsica a la tica mdica y a algunos de sus temas ms
saber qu cambios ocurrirn cuando tengan la para jubilarse. El importantes y busca proporcionar una apreciacin de la necesidad
futuro no ser necesariamente mejor que el presente, dada la de tener una reflexin continua acerca de la dimensin tica de
inestabilidad poltica y econmica generalizada, la degradacin la medicina, en especial sobre cmo abordar los problemas ticos
ambiental, el continuo avance del VIH/Sida y otras epidemias que el mdico enfrentar en el ejercicio de su profesin. La lista
potenciales. Aunque podemos esperar que los beneficios del de recursos del apndice B puede ayudarlo a profundizar sus
progreso mdico lleguen finalmente a todos los pases y que los conocimientos en este campo.
problemas ticos que enfrenten sean similares a los que se debaten
en la actualidad en los pases ricos, podra ocurrir lo contrario: los
pases que ahora son ricos podran deteriorarse hasta el punto en
que sus mdicos tengan que lidiar con epidemias de enfermedades
tropicales y grave escasez de suministros mdicos.
Dado que no se puede predecir el futuro, la tica mdica tiene que
ser flexible y abierta a los cambios y ajustes, como ya ha sido el
caso durante cierto tiempo. Sin embargo, podemos esperar que
los principios bsicos se mantengan, en especial los valores de
compasin, competencia y autonoma, adems de su preocupcin
por los derechos humanos fundamentales y su dedicacin al
profesionalismo. No importa cuales sean los cambios que ocurran
en la medicina como consecuencia de los avances cientficos y
los factores sociales, polticos y econmicos, siempre habr gente
enferma que necesite una curacin en lo posible y atencin mdica.
120
APNDICE A GLOSARIO
Anestesista: en algunos pases se utiliza el trmino anestesilogo.
Biotica/tica biomdica: dos trminos equivalentes para el estudio de
problemas morales que se dan en la medicina, la atencin mdica y las
ciencias biolgicas. Existen cuatro subdivisiones principales: tica clnica,
que trata los problemas en la atencin del paciente (vase el captulo
II de este Manual); tica de la investigacin, que trata la proteccin
del ser humano en la investigacin de la atencin mdica (vase el
captulo V de este Manual); tica profesional, que trata los deberes y
las responsabilidades especficos que necesita tener el mdico y otras
profesiones de la salud (la tica mdica es un tipo de tica profesional) y
tica de poltica pblica, que trata la formulacin e interpretacin de leyes
y regulaciones sobre temas bioticos.
Consenso: acuerdo general, pero no necesariamente unnime.
Defender: dar su opinin o tomar medidas a nombre de otra persona o
grupo; defensor: alguien que acta de esta manera. Los mdicos cumplen
la funcin de abogados de sus pacientes cuando se dirigen a los personeros
de gobierno o de seguros de salud para que presten los servicios que
necesitan sus pacientes, pero que no pueden obtener fcilmente por s
mismos.
Denunciante: alguien que informa a las autoridades o al pblico que una
persona o una organizacin est haciendo algo antitico o ilegal.
Gestacin substituta: forma de embarazo en el que una mujer acepta
gestar un nio y entregarlo a su nacimiento a otra persona o pareja
que en la mayora de los casos ha proporcionado ya sea el perma (por
inseminiacin artificial) o el embrin (por fecundacin in vitro y transferencia
de embrin).
Jerarqua: disposicin ordenada de personas de acuerdo a distintos
niveles de importancia del ms alto al ms bajo. Jerrquico es el adjetivo
que describe dicha disposicin. El trmino jerarqua tambin se utiliza para
referirse a los lderes directivos de una organizacin.
Mdico: persona calificada para ejercer la medicina. En algunos pases,
los mdicos se diferencian de los cirujanos y se utiliza el trmino doctor
121
A
mdica
Apndice
para designar a ambos. Sin embargo, doctor lo usan miembros de otras
de la tica
profesiones de la salud, como dentistas y veterinarios, al igual que todos
los que han obtenido un doctorado u otro grado de doctor. La AMM utiliza
Etica Mdica
el trmino mdico para todas las personas calificadas para ejercer la
principales
medicina, sin importar la especialidad, en este Manual se hace lo mismo.
Manual de
Plagio: forma de conducta deshonesta en la que una persona copia el
Manual de Etica Mdica Caractersticas
trabajo de otra, por ejemplo, todo o parte de un artculo publicado, y lo
presenta como si fuera su propio trabajo (es decir, sin indicar la fuente).
Pluralista: con varios o diferentes enfoques o caractersticas: lo contrario
de singular o uniforme.
Profesar: afirmar una creencia o una promesa en pblico. Es la base de los
trminos profesin, profesional y profesionalismo.
Racional: basado en la capacidad humana de razonamiento, es decir, ser
capaz de considerar los argumentos a favor y en contra de una accin
particular y tomar una decisin sobre qu alternativa es mejor.
Responsable: responder a alguien por algo (por ejemplo, los empleados
son responsables ante sus empleadores por el trabajo que realizan). La
responsabilidad pide estar preparado para dar una explicacin por algo que
uno ha hecho o no ha hecho.
Salud administrada: enfoque de organizacin de la salud en el que los
gobiernos, las corporaciones o las compaas de seguro deciden qu
servicios proporcionarn, quin los entregar (mdicos especialistas,
mdicos generalistas, enfermeras, otros profesionales de la salud, etc.),
dnde se proporcionarn (clnicas, hospitales, el domicilio del paciente,
etc.) y otras materias relacionadas.
Tratamiento paliativo: enfoque de la atencin de pacientes, en especial los
que tienen probabilidades de morir en un futuro cercano por una enfermedad
grave incurable que se centra en la calidad de vida del paciente, en
particular el control del dolor. Se puede aplicar en hospitales, instituciones
especiales para pacientes moribundos (llamados comnmente hospicios)
o en el domicilio del paciente.
Valorar: (verbo) considerar algo muy importante; valor: algo considerado
muy importante.
122 123

mdica
Apndice B
Virtud: una buena calidad en las personas, en especial en su carcter y APNDICE B RECURSOS SOBRE TICA

de latica
comportamiento. Algunas virtudes son muy importantes para ciertos grupos MDICA EN INTERNET
de personas, por ejemplo, la compasin para los mdicos, la valenta para

Etica Mdica
los bomberos, la verdad para los testigos, etc. General

principales
Voluntad anticipada: declaracin, generalmente por escrito, que indica El Manual de Declaraciones de la Asociacin Mdica Mundial (www.wma.
cmo una persona desea ser tratada o no tratada si ya no es capaz de tomar net/s/policy/handbook.htm) contiene la totalidad de los textos adoptados

Manual de
Manual de Etica Mdica Caractersticas
sus propias decisiones (por ejemplo, si est inconsciente o demente). Es por la AMM (en ingls, francs y espaol).
una forma de planificacin de atencin anticipada, otra es elegir a alguien
para que sea su representante para tomar decisiones en esas situaciones. La Unidad de Etica de la Asociacin Mdica Mundial (www.wma.net)
Algunos Estados tienen legislacin sobre la voluntad anticipada. contiene las siguientes secciones que son actualizadas cada mes:
Novedades
Actividades ticas de la AMM
Polticas de la AMM sobre tica
Declaracin de Helsinki
Recursos de la AMM para la tica
Organizaciones
Conferencias
Educacin en tica mdica
La tica y los derechos humanos
La tica y el profesionalismo mdico

Problemas relacionados con el comienzo de la vida

Clonacin humana www.who.int/ethics/topics/cloning/en/
Reproducin asistida www.who.int/reproductive-health/infertility/report_
content.htm

Problemas relacionados con el trmino de la vida

Recursos www.nih.gov/sigs/bioethics/endoflife.html
Educacin para los mdicos sobre la atencin para el trmino de la vida
www.ama-assn.org/ama/pub/category/2910.html
Tratamiento paliativo www.hospicecare.com/Ethics/ethics.htm
Contrarios a la eutanasia www.euthanasia.com/
124 125

mdica
Apndice C
VIH/Sida APNDICE C

de latica
Recursos www.wits.ac.za/bioethics/
ASOCIACIN MDICA MUNDIAL

Etica Mdica
UNAIDS www.unaids.org/en/in+focus/hiv_aids_human_rights/
unaids+activities+hr.asp

principales
Resolucin sobre la Inclusin de la Etica Mdica y
los Derechos Humanos en los Currculos de las Escuelas
Relaciones con empresas comerciales
de Medicina a travs del Mundo

Manual de
Recursos educacionales www.ama-assn.org/ama/pub/category/5689.html

Manual de Etica Mdica Caractersticas

Recursos www.nofreelunch.org/
Investigacin en seres humanos
Normas y recursos www.who.int/ethics/research/en
Harvard School of Public Health, problemas ticos en la investigacin
internacional en salud www.hsph.harvard.edu/bioethics/
(adoptada por la 51 Asamblea Mdica Mundial,
Tel Aviv, Israel, octubre 1999)
1. CONSIDERANDO QUE la tica mdica y los derechos humanos
forman parte integral del trabajo y la cultura de la profesin mdica, y
2. CONSIDERANDO QUE la tica mdica y los derechos humanos
forman parte integral de la historia, la estructura y los objetivos de la
Asociacin Mdica Mundial,
3. POR LO TANTO, se resuelve que la AMM recomiende firmemente a
las escuelas de medicina a travs del mundo que la enseanza de
la tica mdica y los derechos humanos sean incluidos como curso
obligatorio en los currculos.

FEDERACIN MUNDIAL PARA LA EDUCACIN MDICA (WFME)

Normas Globales para el Mejoramiento de la Calidad de
la Educacin Mdica Bsica

Estas normas, que se espera las cumplan todas las escuelas de medicina,
incluyen las siguientes referencias a la tica mdica:

1.4 Resultado Educativo

La escuela de medicina debe definir las competencias (incluidos los
conocimientos y la comprensin de la tica mdica) que los estudiantes
deben mostrar despus de su graduacin en relacin con su formacin
subsiguiente y sus futuros roles en el sistema de salud.

2.4 Programa Educacional tica mdica

La escuela de medicina debe identificar e incorporar en su currculo
las contribuciones de la tica mdica que permitan una contribucin
efectiva, toma de decisiones clnicas y prcticas ticas.
126 127

mdica
Apndice D
2.5 Programa Educacional ciencias y habilidades clnicas APNDICE D REFORZAMIENTO

de latica
Las habilidades clnicas incluyen la toma de conocimiento del historial, DE LA ENSEANZA DE LA TICA EN
comunicacin y liderazgo de grupos. LAS ESCUELAS DE MEDICINA

Etica Mdica
La participacin en la atencin del paciente incluye el trabajo en equipo

principales
con otras profesiones de la salud. Algunas escuelas de medicina tienen muy poca enseanza de tica,
mientras que otras tienen programas muy completos. Sin embargo, incluso

Manual de
4.4 Recursos Educacionales investigacin

Manual de Etica Mdica Caractersticas

La interaccin entre investigacin y las actividades educacionales en estos ltimos siempre es posible mejorarlos. Este es un proceso que
deben motivar y preparar a los estudiantes para participar en la puede ser iniciado por cualquiera, ya sea estudiante de medicina o miembro
investigacin y su desarrollo. de la Facultad, que quiera reforzar la enseanza de la tica mdica en su
institucin.

1. Familiarizarse con la estructura de toma de decisiones en la

institucin
Decano
Comit de currculos
Consejo de la Facultad
Miembros influyentes de la Facultad

2. Buscar apoyo en otros

Estudiantes
Facultad
Administradores clave
Asociacin mdica nacional
Organismo regulador de los mdicos a nivel nacional

3. Defender la tica
Resolucin de la AMM sobre la Inclusin de la Etica Mdica y los
Derechos Humanos en el Currculo de las Escuelas de Medicina a
travs del Mundo
Normas Globales de la WFME para el Mejoramiento de la
Calidad Educacin Mdica Bsica
Ejemplos de otras escuelas de medicina
Requisitos ticos para la investigacin
Anticipar las objeciones (por ejemplo, un currculo sobrecargado)
128 129

mdica
Apndice E
4. Ofrecimiento de ayuda APNDICE E CASOS PRCTICOS

de latica
Proporcionar sugerencias para la estructura, contenido, recursos
de la facultad y de los estudiantes (vase la seccin de la Unidad

Etica Mdica
de Etica de la AMM en el sitio de la AMM sobre recursos para CONSEJO SOBRE ANTICONCEPTIVOS

principales
la enseanza de la tica mdica: www.wma.net/s/ethicsunit/
PARA UNA ADOLESCENTE
education.htm

Manual de
Sara tiene 15 aos y vive en una ciudad donde las

Manual de Etica Mdica Caractersticas

Entrar en contacto con otros programas de tica mdica, la AMM,
agresiones sexuales son cada vez ms frecuentes.
etc.
Ella va a su clnica para pedir una prescripcin de
5. Asegurar la continuidad anticonceptivos orales a n de protegerse de un
embarazo en caso que sea vctima de una agresin sexual.
Defender la idea de un comit permanente de tica mdica
El embarazo terminara con su educacin y sera muy
Atraer a estudiantes jvenes difcil para ella poder casarse. Sara le dice que no quiere
Atraer a otras Facultades que sus padres se enteren que usar anticonceptivos
Admitir a nuevas Facultades y administradores clave porque pensarn que desea tener relaciones sexuales con
su novio. Usted sospecha de las razones que le da Sara,
pero al mismo tiempo admira su determinacin para evitar
el embarazo. Usted le aconseja que venga a verla a la
clnica con sus padres para conversar el asunto.
Tres das ms tarde ella vuelve a visitarla sola y le
cuenta que trat de hablar con sus padres sobre
el tema, pero que ellos no quisieron hablar del asunto.
Qu debe hacer usted ahora?
130
NIO PREMATURO*
Max naci despus de 23 semanas de embarazo
y est con respirador porque sus pulmones no
estn bien desarrollados. Adems sufre de hemorragia
cerebral pues los tejidos de los vasos todava no son
estables. Es poco probable que sobreviva en las prximas
semanas y si lo hace es posible que quede con una
grave discapacidad mental y fsica. El estado de Max se
empeora cuando atrapa una gran infeccin intestinal,
podra ser posible extirpar la parte inamada del intestino,
lo que le dejara una mnima posibilidad de vida. Sus
padres no dan su consentimiento porque no quieren que
Max sufra con la operacin y piensan que su calidad de
vida nunca ser suciente. Como mdico tratante usted
considera que se le debe operar y se pregunta cmo
enfrentar el rechazo de los padres.
* Sugerido por el Dr. Gerald Neitzke y la Sra. Mareike Moeller, Medizinische
Hochschule Hannover, Alemania
131
mdica
Apndice
de latica E
INFECCIN DE SIDA*
Etica Mdica
El Sr. S. es casado y tiene dos hijos en el colegio.
principales
Est en tratamiento en su clnica por una forma
rara de neumona que se asocia frecuentemente al sida.
Los resultados de sus exmenes de sangre muestran
Manual de
Manual de Etica Mdica Caractersticas
que efectivamente l es seropositivo. El Sr. S. dice que
quiere ser l quien decida si le cuenta a su esposa lo de
la infeccin. Usted le indica que podra ser un asunto
de vida o muerte para su mujer el que se proteja de la
infeccin. Adems, sera importante para ella que se
hiciera un examen tambin. En caso que sea seropositiva,
tendra la oportunidad de tomar medicamentos para
retardar el brote de la enfermedad y as prolongar su
vida. Seis semanas ms tarde, el Sr. S. vuelve a su clnica
para un control y para responderle su pregunta le dice
que todava no informa a su seora. No quiere que sepa
de sus contactos homosexuales porque teme que eso
podra n a su relacin y a su familia. Para protegerla l
ha tomado las precauciones del caso para no contagiarla.
Como mdico tratante usted se pregunta si debe
informar a la Sra. S. de la condicin seropositiva de su
marido contra su voluntad para que as pueda iniciar un
tratamiento, si es necesario.
132
ATENCIN DE RECLUSOS
Como parte de su trabajo mdico usted atiende durante
un da cada dos semanas a los reclusos de una crcel
cercana. Ayer atendi a un recluso con mltiples
abrasiones en su cara y el torso. Al preguntarle cmo
se hizo esas heridas, el paciente le responde que fue
atacado por el personal durante un interrogatorio
cuando se neg a responder las preguntas. Aunque este
es el primer caso de este tipo que le toca, usted ya ha
escuchado de casos similares de parte de sus colegas.
Usted est convencido de que debe hacer algo, pero el
paciente no lo autoriza a revelar informacin sobre l
por temor a represalias de las autoridades de la crcel.
Por otra parte, usted no est seguro que el paciente le
haya dicho la verdad, el guardia que lo trajo le dijo que
estuvo peleando con otro recluso. Usted tiene una buena
relacin con el personal de la prisin y no quiere echarla
a perder con acusaciones sin base de maltrato de los
reclusos. Qu debe hacer?
133
Apndice
de latica E
mdica
DECISIN SOBRE EL TRMINO DE LA VIDA
Etica Mdica
Una mujer de 80 aos es ingresada a su hospital
principales
desde un hogar de ancianos para un tratamiento de
neumona, su estado es frgil y est un poco demente.
Manual de
Usted trata con xito la neumona, pero justo antes de
Manual de Etica Mdica Caractersticas
que sea dada de alta sufre un infarto que le deja paralizado
el lado derecho y le impide alimentarse por s misma.
Se le instala un tubo para alimentarla, lo que aparentemente
le incomoda y despus de varios intentos por sacrselo
con su brazo izquerdo, se le inmoviliza el brazo.
Ella no puede expresarse y no se ha podido encontrar
a sus hijos o a otros familiares que pudieran tomar
decisiones sobre su tratamiento. Despus de varios
das ustedes concluye que su estado no mejorar y
que la nica manera de aliviarle el sufrimiento es
administrarle un sedante o sacarle el tubo de
alimentacin y dejar que se muera.
Qu debe hacer?
134 135

Mdica
Etica mdica
MS CASOS PRCTICOS

la tica
UNESCO Chair in Bioethics informed consent case studies http://research.

dede
haifa.ac.il/~medlaw/ (UNESCO Chair)

Manual
Manual de Etica Mdica Caractersticas principales
UK Clinical Ethics Network case studies www.ethics-network.org.uk/
Cases/archive.htm

Harvard School of Public Health international health research case studies

www.hsph.harvard.edu/bioethics/ (cases)

Commonwealth Medical Trust Training Manual of Ethical and Human

Rights Standards for Health Care Professionals, Part 3, case studies
www.commat.org/

Examen mdico a
una anciana
Peter M. Fisher/CORBIS
136

La Asociacin Mdica Mundial (AMM) es el organismo

representante mundial de los mdicos, independientemente
de su especializacin, ubicacin geogrfica o de su tipo de
ejercicio. La misin de la AMM es servir a la humanidad al
tratar de lograr los ms altos niveles posibles en atencin
mdica, tica, ciencia, educacin y derechos humanos en
materia de salud para todos.
La Unidad de Etica de la AMM fue creada en 2003 a fin de
coordinar la implementacin y el seguimiento de polticas y
de ampliar las actividades ticas de la AMM a las tres reas
siguientes: coordinacin con otros organismos internacionales
realacionados con la tica, relaciones exteriores a travs de
conferencias y el sitio de la AMM en Internet. Adems, la
Unidad de Etica proporciona material pedaggico, como este
Manual.

Asociacin Mdica Mundial

BP 63, 01212 Ferney-Voltaire Cedex, Francia
Correo electrnico: wma@wma.net Fax (+33) 450 40 59 37
Sitio en Internet: www.wma.net

ISBN 92-990028-3-5