TEMA 1

1 1 INTRODUCCIN

La enfermedad celiaca (EC) es una enteropata autoinmune, con repercusin

multisistmica, mediada por linfocitos T, que se genera por la intolerancia permanente
al gluten en individuos genticamente predispuestos. Se asocia al complejo mayor de
histocompatibilidad, con el antgeno HLA DQ2 (DQA1*0501, DQB1*0201) y DQ8
(DQA1*03, DQB1*0302) y con otros genes no HLA como el CTLA4.
Recientes estudios epidemiolgicos han permitido conocer que la enfermedad ocurre
con una frecuencia desconocida hasta este momento y que llega a estimarse en el 1%
de la poblacin en la mayora de los pases evaluados. Estos estudios epidemiolgicos
han permitido arribar a otras observaciones significativas que impactaron fuertemente
en el conocimiento de la enfermedad. En primer lugar, dichos estudios han logrado
detectar una amplia variedad en la expresin clnica de la EC demostrando que la
misma puede manifestarse como un cuadro clnico severo con predominio de
sntomas gastroenterolgicos, desnutricin y alteracin del desarrollo y del
crecimiento, en un extremo, hasta la presencia de alteraciones histolgicas de la
mucosa muy variadas sin sintomatologa alguna, en el otro.
Es un proceso inflamatorio con un componente autoinmune que afecta la mucosa del
intestino delgado. Es una enfermedad bien caracterizada del enterocito. Es la
intolerancia alimentara ms frecuente en nuestro medio. Tiene una etiologa
multifactorial, en la que intervienen factores genticos y ambientales, como el gluten,
que acta de agente desencadenante. La enfermedad se manifiesta por una respuesta
inmunolgica anormal del intestino delgado proximal al gluten o prolaminas toxicas
similares, que esta mediada por linfocitos T, responsables de la inflamacin crnica del
intestino que afecta a personas genticamente predispuestas.
La asociacin entre la ingesta del gluten con las manifestaciones clnicas de la
enfermedad ha sido la clave para un mejor entendimiento de la misma. Existen
algunas caractersticas importantes del gluten. El gluten es mal digerido en el intestino
humano con o sin EC.
Desde el punto de vista qumico el gluten puede ser fraccionado en dos componentes:
solubles (prolaminas) e insolubles (gluteninas) en alcohol. Una de las caractersticas
ms importantes de la prolaminas es su alto contenido en glutamina (> 30%) y prolina
(>15%), esto a diferencia de las prolaminas del arroz y maz que contienen menor

1
porcentaje de glutamina y prolina. Las prolaminas del cereal se subdividen en
gliadinas (alfa), (beta),(gamma),(omega) las cuales tienen un peso molecular que
va de 20,000 a 75,000 daltons y contienen una secuencia similar de pptidos ricos en
glutamina y prolina (Pro-Ser-Gln-Gln y Gln.Gln-Gln-Pro), los que aparentemente son
responsables de la toxicidad del gluten en la EC. La clasificacin de los cereales ms
prximos taxonmicamente como trigo, cebada y centeno son txicos mientras que los
cereales ms alejados taxonmicamente como maz, mijo y arroz no parecen ser
txicos. La avena aun esta discutida.

1.2 HISTORIA
El nombre de sprue deriva de la palabra holandesa, spruw, que significa enfermedad
aftosa, el termino fue introducido debido a la alta prevalencia de ulceras aftosas que
presentaban los pacientes. Samuel Gee en 1888 fue el que describi la afeccin
celiaca
Las primeras descripciones de la enfermedad celaca se refiere a un trastorno del
intestino (koiliakos en griego), caracterizado principalmente por heces grasas o
esteatorrea, caracterstica esta de la fibrosis qustica El hallazgo de esteatorrea en
los nios y en los adultos sin fibrosis qustica la describe Samuel Gee, en Inglaterra al
final de la Siglo 19. La primera descripcin de la enfermedad, tanto en la infancia como
en los adultos, aparece en la segunda mitad del siglo II a. de C. por Aretaeus de
Capadocia. La causa de la enfermedad era desconocida, y el papel de los alimentos
era una conjetura. Gee la describe como una indigestin "crnica en personas de
todas las edades, pero es especialmente afecta a los nios entre uno y cinco aos de
edad. Cuando describan a este tipo de personas, aplicaban la palabra griega
koliakos, de la cual se deriva la palabra celacos, que significa: Aquellos
que sufren del intestino. Los signos de la enfermedad son las heces, flojas, no
formes, pero no aguada, de color plido, malolientes, Gee tambin describe, por
primera vez, que la nica cura para la enfermedad sera la dieta, aunque no pudo
identificar los alimentos que causan el trastorno. Las primeras dcadas despus de la
descripcin inicial de Samuel Gee se caracteriza por una descripcin mdica clara de
los sntomas y signos gastrointestinales y por un creciente reconocimiento e
identificacin de los nuevos casos, tanto en nios como en adultos. La esteatorrea,
junto con distensin abdominal y falta de aumento de peso fueron los sntomas
principales de la enfermedad, la cual sugiri una mala absorcin de los nutrientes de
los alimentos. Desde ese tiempo, se realizaron diferentes intentos para curar la

2
enfermedad celiaca empleando diferentes tipos de dietas. La primera hiptesis se
centr en amidas, y no en el contenido de protena de las harinas. Durante la primera
parte del siglo, los mdicos ms interesados en aumentar los conocimientos sobre la
condicin celaca lo estaban sobre los nios. Ya que estos tenan o tienen una
respuesta ms rpida que los adultos a un tratamiento diettico.
Los pediatras fueron, durante muchos aos, los que mayores xitos obtuvieron en el
tratamiento de esta enfermedad, dejando los principales descubrimientos diagnsticos
a los mdicos que se ocupaban de los adultos.
En 1908, apareci un libro sobre la enfermedad celaca en la infancia, escrito por
Herter, un pediatra, que esta afeccin fue denominada como la enfermedad de Gee-
Herter. Su contribucin ms importante fue el afirmar que las grasas son mejor
toleradas que los hidratos de carbono.
En 1921, sir Frederick Still, famoso pediatra llam la atencin sobre los efectos
dainos del pan en la enfermedad celaca. En 1921, este tema fue desarrollado
posteriormente por Howland en un discurso dirigido a la American Pediatric Society
titulado Prolongada intolerancia a los hidratos de carbono, describiendo el
tratamiento a los nios afectos de enfermedad celaca. En 1924, apareci la dieta de
las bananas preconizada por Haas; se trataba esencialmente de una dieta baja en
hidratos de carbono con la excepcin de bananas muy maduras. En 1938, Haas not
que la ingesta de una mnima cantidad de algunos alimentos que contienen hidratos
de carbono produca diarreas grasas, inclusive en el caso en que el paciente no
tomara prcticamente ninguna clase de grasa en la dieta, pero la ingestin elevada de
hidratos de carbono en forma de bananas era bien tolerada, incluso aunque se
ingiriera una mayor cantidad de grasa.
Despus de la guerra de 1939-1945, aparece un descubrimiento fundamental, que ha
producido el mayor avance en el tratamiento tanto de los nios como de los adultos
con enfermedad celaca. Este descubrimiento fue realizado y descrito con todo detalle
por un pediatra holands, el profesor Dicke, en la tesis doctoral en 1950. El demostr
cmo los nios celacos mejoraban de manera extraordinaria cuando se exclua de sus
dietas el trigo, el centeno ,la cebada y las harinas de avena. As que estos alimentos
eran sustituidos por almidn de trigo, harina de maz, almidn de maz o harina de
arroz, reapareca el apetito en los nios y su absorcin de grasas mejoraba hasta el
extremo de que la diarrea grasa desapareca.
Por consiguiente, desde 1950, la base del tratamiento de los pacientes celacos ha
sido la dieta sin gluten.

3
El Dr. Paulley describe una anormalidad de la mucosa del intestino delgado,
descubierta al efectuar una operacin a un paciente celaco. Esta anomala consista
en una inflamacin cuya naturaleza exacta an se est investigando.
La existencia de este cambio inflamatorio fue confirmada en varios pacientes por el Dr.
Paulley, as como por muchos otros mdicos en el pas (EE.UU.) y en muchos otros
lugares, siendo el dato sobre el que pudo basarse el diagnstico de la enfermedad
celaca. Su importancia era que demostraba en estos pacientes la prdida de las
proyecciones microscpicas o vellosidades del intestino delgado. Es a partir de esta
membrana mucosa de recubrimiento, donde se produce la absorcin de los alimentos
hacia la corriente sangunea.
Los aos prximos se pueden recordar como la edad de la cpsula de Crosby-Kugler
Este instrumento asista en el diagnstico de EC permitiendo un mtodo invasivo
para tomar fragmentos de la mucosa del intestino delgado para anlisis histolgico. La
descripcin de la imagen tpica de mucosa plana y la hipertrofia cripta constitua al
mismo tiempo una confirmacin del diagnstico, y una herramienta para la
investigacin de la patognesis del dao intestinal en EC. Cuando se proceda a
rebiopsiar pudieron confirmar la curacin de mucosa despus de un perodo de estar
en una dieta libre de gluten y la recidiva despus de un nuevo reto con trigo,
sugiriendo que la sensibilidad al gluten es una condicin permanente en EC. Algunos
cambios en la expresin clnica de EC en diferentes pases o en diferentes perodos
pueden estar relacionados con la cantidad de alimento disponible, as como a
epidemiologa de las enfermedades infecciosas diferente, lo que acta en sinergia con
gluten para inducir dao intestinal.
En 1964 se identificaron los anticuerpos anti Gliadina o gluten (AGA) en los afectados
por EC y revoluciono la enfermedad. Estos surgen de la respuesta inmune al gluten
en lugar de una accin directa de la protena. Sin embargo, no fue una alergia, ya que
implicaba diferentes mecanismos, que se asemejan ms estrictamente a la respuesta
a las infecciones intestinales. Incluso podra ser diagnosticado en personas sin
sntomas evidentes (EC silente), pero con la presentacin de la lesin intestinal tpica
de la enfermedad.
Como resultado del ensayo de AGA, la EC se encontr que era ms comn en
individuos con diabetes tipo I, y otro trastornos autoinmunes, que en la poblacin
general. Por lo tanto no es sorprendente encontrarlos en el suero de una persona
diagnosticada con EC. En 1971 se observo que los pacientes con EC tenan en suero
anticuerpos Anti-reticulina (ARA) El hallazgo de que estos anticuerpos gluten
dependiente se comportaron de manera, similar a AGA, y fueron de particular
inters ya que representa una reaccin autoinmune inducida por los alimentos .Aos

4
antes de la relacin entre el gluten y la reticulina, se utilizaron en la prctica clnica
diferentes ensayos para la identificacin de EC relacionados con autoanticuerpos
incluyendo anticuerpos reticulina en el rin de rata; anticuerpos anti endomisio
(EMA) en el esfago de mono, y, ms tarde en secciones del cordn umbilical
humano, stos ltimos se consideraron pronto un signo especfico de EC que permite
la definicin de un nuevo tipo de intolerancia al gluten, en ausencia de lesin de la
mucosa abierta ("enfermedad celiaca latente").Por esto se centro la atencin en la
relacin entre la EC y la autoinmunidad, que inicialmente se pens que representaba
la agrupacin de diferentes trastornos autoinmunes debido a compartir variantes de
HLA. Recientemente, un estudio multicntrico de la SIGEP (Study Group for
Autoimmune Disorders in Celiac Disease) sugiri que en sujetos genticamente
predispuestos, cuanto ms es el tiempo de exposicin al gluten, mayor es el riesgo de
desarrollar trastornos autoinmunes, el riesgo de desarrollar autoinmunidad en EC
podra ser mayor en los casos sin los sntomas tpicos gastroenterolgicos los cuales
pueden ser diagnosticados ms tarde, y probablemente quedan expuestos al gluten
mas tiempo. Es de destacar que posponer la ingesta de gluten en el primer ao de
vida podra hacer que los sntomas gastrointestinales fueran menos intensos, lo que
retrasa el diagnstico y, posiblemente, aumentaria el riesgo de autoinmunidad.
En 1997, Dieterich y col describieron en el tejido la enzima transglutaminasa Tipo 2
(tTG o TG2) .En efecto, la tTG est presente en la red endomisial, donde se
estabiliza el tejido conectivo y es capaz de catalizar los enlace entre glutamina y lisina
de diferente estructuras proteicas. Esta actividad es muy importante en los procesos
la reparacin tisular y un aumento de la actividad de la enzima puede ser evidenciado
en los tejidos daados, incluyendo la mucosa intestinal del paciente celiaco. Por otra
parte, la tTG juega otro papel importante, en la apoptosis celular, que permite la
eliminacin correcta de cuerpos apoptticos que contienen materiales de la respuesta
inflamatoria. Ludwig Sollid fue el primero en plantear la hiptesis de un modelo que
relaciona el gluten modificado por la tTG y los autoanticuerpos contra esta enzima.
Cuando grandes cantidades de gluten entran en la mucosa debido a un aumento de la
permeabilidad intestinal (puede ser favorecido por otros factores, tales como
infecciones), la respuesta generada contra el gluten provoca dao de la mucosa,
provocando la liberacin y activacin de la tTG. El gluten por s mismo, debido a su
alto contenido en glutamina, puede ser un sustrato de la tTG y puede reaccionar con
otras protenas, incluyendo la tTG. Como consecuencia, complejos macromoleculares
que contienen pptidos de gluten y la tTG pueden ser reconocido por las clulas B
productoras de anticuerpos. Segn la "hiptesis Sollid", las clulas B reconocen estos
macro-complejos independientemente de su especificidad de anticuerpos y presentan

5
los pptidos del gluten a las clulas T. Como consecuencia de esto, un solo antgeno
puede conducir una respuesta inmune a muchos targets. Otro hallazgo de conexin
entre tTG y gluten se basa en la capacidad de la enzima para desaminar pptidos
derivado gluten y aumentar su afinidad a los HLA DQ2 y DQ8. Recientemente, la
medicin de los anticuerpos dirigidos a los pptidos de la gliadina deaminados (DGP)
se utilizan para aumentar la sensibilidad y especificidad diagnostica.

1.3 DEFINICION

La enfermedad celaca es una enfermedad autoinmune crnica del intestino delgado

provocada por la exposicin al gluten de la dieta en individuos genticamente
predispuestos.
Se caracteriza por una combinacin variable de sntomas y signos inducidos por el
gluten, la presencia de los anticuerpos especficos, un (HLA) tipo (DQ2 o DQ8)
especfico y enteropata, esta nueva definicin, que ha sido muy recientemente
realizada por un grupo de trabajo de la Sociedad Europea de Gastroenterologa
Peditrica, Hepatologa y Nutricin (ESPGHAN), se aleja de la anterior, en la que la
enteropata (atrofia vellositaria) tena el papel central.
La EC constituye un modelo de enfermedad autoinmune multisistemica con
disparador conocido (gluten), y una respuesta humoral especfica: los anticuerpos
antitransglutaminasa tisular o transglutaminasa 2.
Tambin se define la EC como una enteropata por sensibilidad al gluten de carcter
sistmico caracterizada por la presencia de anticuerpos, existan o no sntomas o
atrofia.
Desde un punto de vista estrictamente inmunolgico, la enteropata por sensibilidad al
gluten fue definida por Ferguson en 1976 como una hipersensibilidad tipo IV, mediada
por linfocitos T CD4+, que activa procesos de citotoxicidad y generacin de
autoanticuerpos.
Entre los factores que influyen en el desarrollo de esta enfermedad hay factores
genticos (genes HLA y otros), factores intrnsecos (infecciones intestinales, lactancia
materna, flora intestinal, etc.), factores extrnsecos (gluten) y factores inmunolgicos
relacionados con la tolerancia oral.
La actuacin de estos factores se traduce en una serie de peculiaridades que se dan
en el intestino de los pacientes celacos: efectos de los fragmentos de gluten sin digerir
sobre el epitelio intestinal, presencia de la enzima transglutaminasa tisular libre,

6
clulas presentadoras de antgeno con las protenas HLA-DQ2 o HLA-DQ8 en la
+
lmina propia, linfocitos T CD4 especficos del gluten, autoanticuerpos, citoquinas y
transformacin de la mucosa intestinal.
La enfermedad celaca es una intolerancia permanente al gluten, protena que forma
parte de algunos cereales de la dieta, capaz de provocar una lesin severa de la
mucosa del intestino, cuyas manifestaciones clnicas pueden ser variadas. En la forma
llamada clsica los sntomas ms llamativos son diarrea, malnutricin, distensin
abdominal, rechazo del los alimentos y carcter hurao. La supresin del gluten
mejora la sintomatologa y normaliza la alteracin intestinal, para volver a reaparecer
cuando se reintroduce.
La frecuencia con que aparece la enfermedad tambin es variable en funcin de la
cambiante sintomatologa y las tcnicas diagnsticas empleadas.
La ingesta de gluten por el enfermo celaco provoca una lesin progresiva de las
vellosidades y microvellosidades, cuya consecuencia ms importante es la
disminucin de la absorcin de nutrientes. Por ello, los sntomas fundamentales sern
por un lado la malabsorcin evidenciada en forma de heces anormales (diarrea), por la
prdida de nutrientes no absorbido y la malnutricin por la limitacin de la entrada de
los mismos, con enlentecimiento progresivo de la ganancia en peso y talla. Junto a ello
pueden aparecer otros sntomas derivados de la prdida de la funcin de barrera que
tambin tiene el intestino. Ello explica en parte la inapetencia, las alteraciones del
carcter e incluso la mayor tendencia a padecer ciertos tipos de tumores. Los
sntomas son ms importantes cuanto menor es la edad del nio, debido a la escasa
capacidad de reserva del intestino restante. Por el contrario, cuando el intestino crece
y madura, los celacos que ingieren gluten es posible que no evidencien esta
sintomatologa, ya que son capaces de absorber los nutrientes en los metros de
intestino que an no se han lesionado. Por ello, en estos casos, los sntomas pueden
ser mnimos o bien afectar a la carencia de alguno de los nutrientes (hierro,
fundamentalmente) incluso no evidenciar ninguna alteracin (formas asintomticas).

En esta enfermedad se debe tener en cuenta:

. La predisposicin gentica de los individuos que la padecen, merced a la cual
slo los sujetos que han heredado esa predisposicin pueden desarrollar la
enfermedad.
. La intolerancia al gluten. El gluten, protena contenida en la harina de ciertos
cereales: principalmente el trigo, pero tambin la cebada, centeno y avena (esta ltima
discutida). Solamente en aquellos sujetos que, estando predispuestos genticamente,
y consumiendo gluten, se producir la lesin en su intestino.

7
. Su carcter permanente. Es decir, la celaca no se cura, y el riesgo de lesin
intestinal, aunque en ocasiones no de sntomas, permanecer para toda la vida. Por
ello, la supresin del gluten de la dieta debe mantenerse durante toda la vida y en
forma esctricta.
4. La normalidad del enfermo celaco cuando deja de ingerir el gluten. Es curioso
que sea una de las pocas patologas que se denominan enfermedad, a pesar de que
tal como se ha podido comprobar, muchos de los enfermos permanecen asintomticos
(bien porque eliminan el gluten de la dieta, bien porque son capaces de compensar la
lesin intestinal -la enteropata- sin dar sntomas). En todo caso la supresin absoluta
del gluten de la dieta no slo elimina los sntomas, sino que permite un crecimiento y
desarrollo normales, sin modificar la calidad y expectativa de vida.

1.4 EPIDEMIOLOGA

Cuando no se contaba con otros mtodos diagnsticos ms que la evaluacin del

cuadro clnico, los estudios epidemiolgicos para esta enfermedad determinaban la
presencia de 1 celaco cada 1400/3000 habitantes. El conocer mejor las distintas
formas en que se presenta, ha permitido determinar que la incidencia de la
enfermedad es muy superior a la anteriormente considerada y que su distribucin
geogrfica es mucho ms uniforme que lo que se crea. A partir de 1980 comenz a
estudiarse la poblacin general mediante el uso de tests serolgicos. El aumento de la
prevalencia no parece estar relacionado con el aumento de incidencia, sino con
captacin de formas clnicas de EC antes no conocidas. Este cambio tiene mltiples
factores, entre los que se pueden destacar:
1. Los conocimientos sobre nuevas formas de presentacin clnica de la enfermedad.
2. El reconocimiento de grupos de alto riesgo que antes eran desconocidos.
3. El surgimiento del mtodo de biopsia por endoscopa como prueba diagnstico.
4. El desarrollo de pruebas de laboratorio que permiten realizar en forma masiva la
seleccin de pacientes en las poblaciones de riesgo.
5. La existencia de grupos de profesionales especficamente interesados en la
investigacin de esta enfermedad.
En los ltimos aos se ha observado un gran incremento de su prevalencia a nivel
mundial como consecuencia tambin de cambios en la alimentacin. La prolongacin
de la lactancia materna y la introduccin tarda del gluten en la dieta de los lactantes,
conduce a que la enfermedad se manifieste en forma ms tarda.En las ltimas
dcadas comenzaron a publicarse picos de incidencia de 1/450 en pases como

8
Irlanda, Escocia y Suiza. Presenta una incidencia muy elevada en la mayor parte de
los pases occidentales donde ha sido investigada. Un gran estudio, realizado por la
Sociedad Europea de Gastroenterologa y Nutricin Peditrica, que incluy a 22
pases; ha determinado que la incidencia promedio en Europa para la EC es de 1 caso
cada 1000 nacidos vivos con un rango que va de 1/250 (Suecia) a 1/4000
(Dinamarca). La prevalencia en Finlandia e Irlanda es muy elevada (1:67, 1:85),
mientras que en Alemania es baja (1:518).Rangos similares se hallaron en frica del
Norte y en Sudamrica. En Europa la prevalencia alcanza los valores de 1/130 a 1/300
segn los diferentes autores, lo que lo convierte en la enfermedad gastrointestinal
crnica ms frecuente. En Espaa en estudios ms recientes, en los que se ha
realizado una bsqueda de casos mediante cribado serolgico, han mostrado una
prevalencia ms elevada; as, se ha comunicado 1/389 (1/526 en >14 aos) en
poblacin general, 1/443 en donantes de sangre, 1/220 en nios de 10-13 aos y
1/118 en nios de 3 aos.
La media mundial estima que 1 de cada 160 personas padecen la enfermedad pero la
mayora no tiene sntomas, motivo por el cual no lleva a cabo un tratamiento. En
Argentina, un estudio realizado entre 1998 y 2000 por la Unidad de Soporte
Nutricional y Enfermedades Malabsortivas del Hospital San Martn de La Plata,
permiti diagnosticar la celiaqua en 1 de cada 167 personas sanas, de las cuales el
70 % no haba presentado ningn tipo de sintomatologa. Este trabajo, en el cual
tambin particip el Hospital Bonorino Udaondo, fue el primer estudio en Sudamrica
de prevalencia de esta enfermedad en la poblacin adulta y los valores estadsticos
fueron semejantes a los de otros pases con similar patrn gentico y alimentario. La
edad de mayor aparicin en nios de la EC, entre 4 y 24 meses de vida cuando pasan
de la lactancia materna a la dieta con gluten. En los adultos, se presenta con ms
frecuencia entre los 20 y 40 aos en el sexo femenino y en edades mayores en el sexo
masculino. Aproximadamente el 70% de los casos informados en este trabajo
corresponden a mujeres con relacin 3 a 1 .
En septiembre de 2010 se publico un estudio multicntrico en poblacin peditrica en
cinco distritos urbanos de Argentina en la cual prevalencia hallada en la poblacin
peditrica la duplica (este valor duplica el 0,6 % publicado en 2001 en La Plata para
poblacin adulta), alcanzando el 1,26%. Es remarcable este aumento, especialmente
en la edad peditrica, en la cual la prevalencia es habitualmente menor. Las razones
de dicho aumento podran atribuirse, adems de al diseo muestral, a que los mtodos
serolgicos utilizados en ambos estudios fueron diferentes. El anticuerpo tTG IgA
empleado en este estudio tiene mayor sensibilidad y especificidad, y es el ms
utilizado actualmente por su sencillez y costo para estudios masivos.

9
En concordancia con la literatura predominaron los casos de sexo femenino. El 90%
de los casos positivos se registr en el grupo etario correspondiente a los nios de
entre 7 y 16 aos.
El Ministerio de Salud de nuestro pas refiere que a pesar de que aun no hay registro
de casos, estudios preliminares en nuestro pas indican una prevalencia de
aproximadamente 1: 200. Sin embargo actualmente se calcula que 1 de cada 100
personas es celaca. En la Argentina un trabajo en poblacin peditrica de la dcada
del 90 demostr una prevalencia de 1/1377. Actualmente un reciente trabajo
multicntrico realizado en 2219 nios demuestra una prevalencia en la poblacin
peditrica de 1,26 % es decir 1 caso cada 79 nios estudiados. Por otro lado, en
adultos la prevalencia es de 1/167 promedio, siendo mayor en mujeres 1/124 que en
hombres 1/251. Se estima que la media a nivel mundial de prevalencia es segn el
diagnstico clnico de 1:3.300 y segn los marcadores serolgicos 1:2668. Dadas las
tan diversas formas de manifestarse que posee esta enfermedad, es muy difcil
precisar los valores reales de incidencia y prevalencia. Hace aos la EC era
considerada una enfermedad que afectaba a sujetos de origen europeo o caucasiano;
actualmente se ha descrito esta enfermedad en todos los continentes y en sujetos de
variado origen racial. En cualquier zona en la que coexista consumo de cereales y
predisposicin gentica (HLA DQ2/DQ8), va a desarrollarse enfermedad celaca;
factores ambientales tales como infecciones intestinales, momento de la introduccin
del gluten y cantidad de gluten ingerido, junto con factores genticos no conocidos,
van a modelar la epidemiologa de la EC en un rea geogrfica concreta.

10
Un ejemplo de gran inters es el de la poblacin Saharawi, donde se ha comunicado la
mayor prevalencia de la EC a nivel mundial (1:18); en este caso se dan las dos
circunstancias epidemiolgicas necesarias para ello, pues se trata de un grupo de
poblacin con una elevada frecuencia de DQ2 (40%) y con un alto consumo de
cereales como consecuencia de campaas internacionales de ayuda alimentaria a los
refugiados.
En 1985 se produjo en Suecia un aumento muy importante de la incidencia de EC
(Epidemia sueca), que se manifest con formas digestivas en lactantes, pero tambin
ms tardamente con formas paucisintomticas en nios pertenecientes a las cohortes
que haban nacido durante la epidemia. Se encontr relacin de dicha epidemia con la
edad de introduccin del gluten, la cantidad de gluten introducido y la prolongacin o
supresin de la lactancia materna en el momento de introducir el gluten.
La enfermedad celaca suele darse en personas de raza blanca. Aunque esta
enfermedad puede ocurrir en individuos procedentes de la India o de Paquistn, as
como en el sur del Sahara, China y Japn. La aparente infrecuencia de la enfermedad
celaca en Estados Unidos, que hasta hace poco se consideraba un hecho, era difcil
de explicar puesto que la mayora de su poblacin est compuesta por descendientes
de emigrantes de diferentes pases europeos donde la enfermedad celaca es
frecuente. Estudios epidemiolgicos recientes sealan la existencia de una frecuencia
de la enfermedad celaca en Estados Unidos similar a la encontrada en Europa, de 1
por cada 200-300 nacidos vivos. Aunque la enfermedad celaca se puede presentar en
cualquier edad despus de la introduccin del gluten en la dieta, es caracterstica su
presentacin antes de los 5 aos de edad o durante la cuarta o quinta dcada de la
vida, siendo relativamente infrecuente su manifestacin durante la adolescencia.
Mientras en algunas zonas, tal como en el Oeste de Irlanda, se diagnostican ms
casos infantiles que en adultos, en otros pases, tales como Holanda, se identifican
ms adultos celacos que nios. La enfermedad celaca es aproximadamente 2 veces
ms frecuente en el sexo femenino que en el masculino, tanto en series peditricas
como de adultos.
Durante las ultimas dos dcadas se han realizado numerosos estudios para
determinar la frecuencia de la enfermedad celaca infantil en Europa. Sin embargo
dichos estudios presentan resultados discrepantes: mientras que en algunos pases se
describe una disminucin de la frecuencia de la enfermedad celaca, en otros se
encuentra un aumento de la misma. El pas con la mayor incidencia acumulativa de
enfermedad celaca a los 2 aos de edad es actualmente Suecia, con un aumento del
0.3 (1970) al 2.9 (1988) por 1.000 nacidos vivos. En un esfuerzo para estudiar la

11
incidencia de la enfermedad celaca infantil de una manera homognea en Europa, la
Sociedad Europea de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica
(ESPGHAN) coordin recientemente un estudio multicntrico. Las variaciones
geogrficas en incidencia encontradas, la ms alta y en aumento en Suecia, la ms
baja y estable en Dinamarca, sugieren que otros factores, aparte de las diferencias de
poblacin, influencian la incidencia y prevalencia de la enfermedad celaca.
En general, las fluctuaciones en la frecuencia de una enfermedad suelen
desprenderse de variaciones en la susceptibilidad de las diferentes poblaciones para
la misma o en errores de clculo. En el caso de la enfermedad celaca, otros factores
tales como la lactancia materna, la edad de la introduccin del gluten en la dieta o la
cantidad de gluten consumido por la poblacin, podran influenciar su frecuencia.
Mayor concientizacin y mejores mtodos de diagnstico condujeron a una incidencia
mucho mayor de EC reconocida. Mientras en los Pases Bajos, por ejemplo, hace
slo 25 aos, la EC era considerada una enfermedad rara, la incidencia de la biopsia
confirmatoria ha aumentado de 0,1 a 0,2 por cada 1.000 nacidos vivos en 1970 y
principios de 1980 a 0,54 en 1994 y de 1,1 en 2001 este aumento ha continuado hasta
el da de hoy: mientras que en los Pases Bajos en 1994, 105 nios fueron
diagnosticados con EC , tiene un aumento a 301 en 2010 (que resulta en una tasa de
incidencia estimada de 1,5 por 1.000) .Sin embargo, esto todava es la parte superior
del iceberg, ya que estudios poblacionales en los pases occidentales, incluyendo los
Pases Bajos, han demostrado que la verdadera prevalencia de EC se encuentra ms
cerca de 1 /100 a 1/200 .esto implica que por cada nio diagnosticado con EC, otros
cuatro no se ha reconocido. Hay razones para creer que la incidencia cada vez mayor
de EC reconocida no es meramente una cuestin de mejora de los mtodos
diagnsticos, pero tambin refleja un aumento real de prevalencia de la enfermedad
Como en todos los trastornos autoinmunes, las mujeres superan a los hombres, con
una estrecha relacin de 2:1

Enfermedad Celaca Asintomtica

La EC asintomtica no est acompaada de sntomas, no manifiestan ningn sntoma

comnmente asociado con la misma y no tienen sntomas que responden a la dieta
libre de gluten (DLG). Estos pacientes a menudo se diagnostican a travs de pruebas
de screening poblacional o en deteccin en pacientes con trastornos que se asocian
con un alto riesgo de EC Muchos de estos pacientes sufren de una menor calidad de

12
vida. A veces poseen sntomas menores (por ejemplo, fatiga) solamente que se
reconocen despus de la introduccin de una dieta libre gluten.
Durante los ltimos aos se ha comprobado la existencia de individuos con lesiones
intestinales caractersticas de enfermedad celaca que no presentan sntomas de la
enfermedad. Este hecho, que era conocido en el 5-10% de los familiares de primer
grado de los pacientes celiacos, en muchos celacos tras la provocacin con gluten, y
en adolescentes con enfermedad celaca con transgresiones en la dieta, ha sido
comprobado al realizarse estudios de screening en la poblacin general infantil en
Italia ms de 1/300 nios sanos en edad escolar presentan una enteropata por
sensibilidad al gluten.
Conviene destacar, en este sentido, que en todos los estudios de screening serolgico
de la poblacin general realizados hasta el momento, incluyendo la de Dinamarca y la
de Estados Unidos, se han encontrado frecuencias de enfermedad celaca similar y
comparable a las italianas, esto es 1/200-300. Estos hallazgos, que son importantes
desde el punto de vista de la salud pblica, y que deben ser comprobados con
estudios histolgicos y clnicos, parecen indicar que la frecuencia de la enteropata
asintomtica por sensibilidad al gluten es alta y homognea en todas las poblaciones
indoeuropeas, mientras que las frecuencias del diagnstico de las diferentes formas
clnicas de la enfermedad celaca dependen de variables tales como el grado de
sospecha de los mdicos trabajando en las distintas zonas o como sus posibilidades
para realizar pruebas de deteccin para la misma.

1.5 PREVALENCIA EN POBLACIONES DE RIESGO

Un background gentico comn, en particular con los HLA, y similares mecanismos

inmunes que median la enfermedad pueden explicar estas asociaciones .El compartir
un haplotipo HLA similar pueden explicar la fuerte asociacin entre la deficiencia de
IgA, las enfermedades autoinmunes asociadas y la EC.
Algunos grupos de riesgo muestran una alta prevalencia de EC asociada. Estos son:
Familiares de primer y segundo grado de pacientes celacos.
Pacientes con DM tipo I (diabetes mellitus insulino dependiente) presentan mayor
riesgo de padecer EC que la poblacin sana. Numerosos estudios confirman que
dicha prevalencia oscila entre el 2.5 y 5 %.
Personas con trastornos inmunes tiroideos (tiroiditis autoinmune crnica, tiroiditis
de Hashimoto, y enfermedad de Graves) o gastrointestinales autoinmunes
(hepatitis autoinmune (HAI) y cirrosis biliar primaria (CBP).

13
 Individuos con enfermedades del tejido conectivo (Artritis Reumatoidea, Sndrome
de Sjgren).
Personas con Sndrome de Down.
Sujetos con deficiencia de IgA.
Individuos con trastornos neurolgicos (epilepsia, calcificaciones cerebrales
occipitales, ataxia, neuropatas perifricas, demencia, esclerosis mltiple y
leucoencefalopata).

La deficiencia de IgA en pacientes con EC esta entre 2-3%, lo que representa un

incremento de 10-20 veces la poblacin general . Frecuentemente comparten el
haplotipo HLA-DQ2 .La prevalencia de desordenes autoinmunes en pacientes con EC
es directamente proporcional a la duracin de la exposicin al gluten, mayor
exposicin se asocia a alta incidencia de desordenes autoinmunes como hepatitis
autoinmune, tiroiditis, enfermedades del tejido conectivo, y diabetes mellitus tipo I.
La EC puede debutar a cualquier edad por lo que en todos aquellos individuos que
poseen algunos de los factores de riesgo se deben incluir, dentro de sus chequeos de
rutina, los anlisis para la determinacin de presencia de EC una vez por ao.

14
Un estudio clave realizado por Fasano y col en 2003 hall que la prevalencia de la EC
era como sigue:

Parientes de primer grado de un 1 : 10

celiaco - en riesgo
Parientes de segundo gradode un 1 : 39
celiaco - en riesgo

Pacientes sintomticos - en riesgo 1 : 56

Grupos no en riesgo 1 : 133

15
Grupos de riesgo

1) Familiares de primer grado

2) Pacientes con enfermedades asociadas

1.6 COMPLICACIONES ASOCIADAS CON EC NO

RECONOCIDA

La persistencia de la injuria de la mucosa con o sin sntomas tpicos puede llevar a

serias complicaciones y malignidades gastrointestinales (particularmente linfoma) que
se ha reportado en pacientes adultos con EC, los que no cumplen estrictamente la
DLG.
Si no se reconoce la EC en un individuo, esta entidad no reconocida puede aumentar
el riesgo de complicaciones que amenacen la vida que son difciles de manejar - como
por ejemplo el linfoma intestinal

Si la EC permanece sin diagnstico:

Cncer (globalmente 1.3: 1.0) (sin contar el cncer colorectal)

Linfomas malignos
Neoplasia del intestino delgado
Tumores orofarngeos
Adenocarcinomas del intestino grueso
Infertilidad inexplicada (12%)
Osteoporosis (30-40%)
. Fracturas seas (incrementado riesgo en la EC sintomtica) (35 %)
Detencin del crecimiento
Enfermedades autoinmunes

16
Patologa maligna
Las enfermedades malignas son ms frecuentes en los pacientes con EC clsica de
larga data y no tratada. Los adenocarcinomas del intestino delgado, carcinoma
orofarngeo y esofgico y el linfoma no Hodgkin ocurren con mayor frecuencia en los
pacientes con EC que en los individuos control sanos. Se piensa que una dieta libre de
gluten protege contra el desarrollo de las neoplasias, si bien esto podra no ser el caso
para el desarrollo de los linfomas de clulas T asociados a enteropata en pacientes
celacos diagnosticados ms all de los 50 aos. Probablemente en algunos
individuos predispuestos,el estmulo repetido del gluten determina una expansin
mono u oligoclonal, que a su vez lleva a una severa disfuncin intestinal, y
eventualmente, al temido linfoma T

Osteoporosis
Se recomienda hacer la medicin de la densidad mineral sea (DMO) cuando se
diagnostica la EC, ya que es comn que haya reduccin de la densidad sea tanto en
adultos como en nios con EC. La reduccin de la densidad sea es ms severa en la
EC sintomtica que en la forma silente y se acompaa de un aumento del riesgo de
fracturas. La densidad mineral sea mejora despus de una dieta libre de gluten, pero
puede no retornar al rango normal. VER TRABAJOS PRESENTADOS

Fertilidad
La EC puede estar asociada con un retraso de la menarca, menopausia prematura,
amenorrea, abortos recurrentes y menor nmero de hijos. Los estudios han reportado
infertilidad en subgrupos de pacientes, pero tambin un nmero normal de embarazos
y de hijos en otras pacientes.

Tambin se ha comunicado que las pacientes con EC tienen bebs con menor peso al
nacer, con mayor mortalidad peri natal y una lactancia ms breve. La adherencia a la
dieta libre de gluten lleva a recuperar los resultados normales.

La EC puede manifestarse clnicamente por primera vez durante el embarazo o en el

puerperio. Se ha detectado EC no diagnosticada en mujeres infrtiles que fueron
estudiadas en screening buscando la enfermedad, aunque este hallazgo no se ve en
todos los estudios. Los hombres con EC tambin pueden presentar infertilidad.
Adems, los hombres con esta enfermedad tienden a tener hijos producto de
gestaciones ms breves y menor peso al nacer que aquellos sin la enfermedad

Trastornos autoinmunes
La frecuencia de los trastornos autoinmunes es 10 veces mayor en los pacientes
adultos con enfermedad celaca que en la poblacin general.

17
Dichos trastornos incluyen:
Diabetes insulinodependiente tipo 1
Enfermedad tiroidea
Sndrome de Sjgren
Enfermedad de Addison
Hepatopata autoinmune
Miocardiopata
Trastornos neurolgicos

Cuando un paciente presenta enfermedad autoinmune y EC, sta ltima entidad es

frecuentemente silente, y por ende lo habitual es que la enfermedad autoinmune sea
diagnosticada primero
El riego de desarrollar enfermedades autoinmunes asociadas esta significativamente
correlacionado con al duracin de exposicin al gluten si como con la edad al
diagnostico.

La EC debe ser considera en:

Parientes en primer y segundo grado del paciente celiaco (10% a 5%
respectivamente)
Anemia por deficiencia de hierro (315%)
Deficiencia inexplicable de acido flico, hierro y Vitamina B12
Albumina reducida en suero
Hipertransaminasemia inexplicable (29%)
Osteoporosis y osteomalacia (24%)
Dolor abdominal recurrente

18
 Desordenes autoinmune: Diabetes mellitus tipo I (215%), disfunciones tiroideas (2-
7%), Enfermedad de Addison, hepatitis autoinmune (36%)
Ataxia y neuropatia idiopatica
Sndromes Down y Turner (6%)
Sndrome de intestino irritable (3%)

1.7 FACTORES GENTICOS

Existe una fuerte evidencia de que la influencia gentica juega un papel importante en
el desarrollo de esta enfermedad, ya que existen mltiples casos de pacientes
enfermos dentro de una misma familia, donde el riesgo es 20-30 veces mayor que en
la poblacin general.

Riesgo de predisposicin gentica (no confirmado)

Poblacin general 1%
DQ2 o DQ8+ individual 2-3%
Parientes de primer grado, HLA 10-15%
desconocido
Parientes de primer grado, DQ2 o 20-30%
DQ8+

Una mayor confirmacin de estos hechos es que el 75% de los gemelos

monocigticos estn afectados por la enfermedad comparados con el 20 30 % entre
hermanos con HLA idnticos. La EC muestra una de las asociaciones mas fuertes que
se conocen entre una enfermedad y sistema HLA ,en especial ,con la regin HLA
clase II .En la mayora de las poblaciones estudiadas mas del 90 % de los pacientes
con EC portan el mismo heterodimero HLA DQ2 codificado por los alelos DQA1*0501
y DQBI*02 ,que en algunas personas esta asociado con HLADR-3 (formando parte
del mismo haplotipo ,en cis),ms comn en el centro y norte de Europa ; o en los
heterocigotos DR7/DR5 (en dos haplotipos distintos ,en trans ) ,mas frecuentes en los
pases mediterrneos.
Los pacientes no portadores de DQ2 (5-10%) suelen mostrar un segundo
heterodimero, DQ8, codificado por los alelos DQA1*03 y DQB1*0302, que se asocia
normalmente a HLADR4 (DRB1*04) .Por ultimo, los pacientes DQ2 y DQ8 negativo,

19
pueden tener uno de los alelos de riesgo por separado (DQA1*0501 o DQB1*02) y se
han descripto muy pocos casos en los que ambos estn ausentes. El papel gentico
dominante de los heterodimeros HLADQ2 o DQ8 puede explicarse por la implicancia
de estas molculas en la patogenia de la enfermedad. Ciertos pptidos de gluten
modificados por la enzima transglutaminasa tisular, aumenta la afinidad de unin de
los mismos por las molculas DQ2/DQ8 en la superficie de las clulas presentadoras
de antgeno, son reconocidos por linfocitos T reactivos especficos de gluten. Se ha
estimado que la contribucin de la regin HLA al riesgo gentico total es del 40%,
aunque la implicacin de otros genes por separado seria mnima y menos del 2% de
las personas DQ2 o DQ8 positivo llegan a padecer la EC. Entre los portadores de
HLADQ2, los pacientes con una dosis doble del alelo DQB1*02 podran tener un
mayor riesgo de padecer la EC, tal es el caso de los homocigotos DR3/DR3 y los
heterocigotos DR3/DR7. Se ha descripto un mayor riesgo asociado a DR7, en los
heterocigotos DR3/DR7, que parece ser independiente del efecto dosis del DQB1*02,
puesto que los homocigotos DR3/DR3 no presentan este aumento del riesgo .Se
piensa que el responsable seria un gen cercano al del DR7 y ligado a el, y un posible
candidato seria el DRB4 (que codifica el DR53), y esta ligado al haplotipo DR7, DR4
(asociados a la EC), o DR9. La mayora de los pacientes HLA-DQ2 son portadores del
haplotipo ancestral (AH) (B8-DR3-DQ2) que incluyen otros alelos capaces de conferir
riesgo o de modificar el efecto de DQ2, aunque se discute si su contribucin es
independiente o se debe a un desequilibrio de ligamiento con DQ. Estos genes
pueden ser funcionales, implicados en la inmunopatogenia o posicinales, localizados
en una regin asociada. Los primeros muchos de los cuales estn dentro de la regin
HLA, podran modular la intensidad de la respuesta inmunolgica en un determinado
individuo o poblacin, tal es el caso de las variantes funcionales de los genes de
citoquinas, o de la molcula de membrana CTLA-4.Se ha descripto una asociacin
entre determinados polimorfismos de la regin del gen TNF y el riesgo a la EC .Se ha
confirmado la asociacin entre TNF*2 y otro alelo del gen de la LT, LTA*1, aunque
no puede excluirse que sea debido aun desequilibrio de ligamiento con genes HLA
clase II, ya que los celiacos no portadores de DQ2 presentaba una distribucin de
frecuencia alelicas de estos polimorfismos similar a los controles. Sin embargo, las
diferencias entre los pacientes y los controles sanos DQ2 positivos indicaran que, en
estos enfermos, la implicacin de estos polimorfismos podra ser independiente del
HLA DQ.
Tambin se han estudiados las asociaciones de genes localizados en la regin HLA
clase I, como los o polimorfismos de genes que codifican las molculas MICA y de
clase III genes de la familia de protenas de estrs HSP-70 .El alelo MICA-A en los

20
pacientes DQ2 positivos podra estar asociado con las presentaciones atpicas de EC.
En estudios de ligamiento por todo el genoma, se han identificado zonas de inters,
unas conocidas, como la regin HLA del cromosoma 6, y en otras como las regiones
cromosmicas 5q31-q33, donde asienten genes que controlan las respuestas TH2 y
de la citoquinas IL-12 entre otros. El sistema HLA desempea un papel fundamental
en el trasplante de rganos y ciertas enfermedades como la enfermedad celaca y la
Dermatitis Herpetiforme. En el estudio de grandes grupos de pacientes celacos, se ha
encontrado que ms del 90% de los pacientes presentan la variante allica HLA-DQ2
asociada a DR3 a DR7/DR5. Los pocos pacientes que no tienen ese HLA son
principalmente DR4-DQ8.
Sin embargo, estos antgenos HLA tambin se encuentran en la poblacin general
sana, por lo que poseer un HLA: DQ2/DR3, DQ2/DR5, DR7, DR8/DR4, no implica
necesariamente que se vaya a desarrollar enfermedad celaca, sino slo que se tiene
predisposicin gentica a la misma. La susceptibilidad a enfermedad celaca reside en
el heterodmero HLADQ La molcula DQ2 formada por las cadenas DQ 0501 y DQ
0201 o DQ 0202 confiere el mayor riesgo para el desarrollo de enfermedad celaca.
Los genes que codifican estos dos productos HLA pueden localizarse en un mismo
cromosoma (posicin cis), bsicamente asociado a DR3, formando el haplotipo DR
1*0301-DQ 1*0501-DQ 1*0201, o tambin localizarse en cromosomas distintos
(posicin trans), asociados a DR7 y DR5, con las configuraciones haplotpicas DR
1*0701-DQ 1*0201-DQ 1*0202 y DR 1*11/12/13-DQ 1*0501- DQ 1*0301. Otras
molculas DQ seran permisivas para el desarrollo de enfermedad celaca, DQ8, etc.,
y posiblemente algunas combinaciones de heterodmeros, como la homocigosis DQ
0201-DQ 0202, confieran proteccin. Es probable que un nmero limitado de otros
genes, no ligados al HLA, y todava no identificados, puedan estar involucrados en la
aparicin de la enfermedad y complementen la susceptibilidad mediada por el HLA.

21
22
1 .8 ETIOLOGA DE LA ENFERMEDAD

La EC constituye un modelo de enfermedad autoinmune con disparador conocido

23
(Gluten), y una respuesta humoral especfica: los anticuerpos antitransglutaminasa
tisular o transglutaminasa 2.
ACERCA

1.9 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Se necesitan otras investigaciones complementarias para averiguar las deficiencias

nutricionales especificas (vitaminas ,minerales),evaluar el estado nutricional (peso
,pliegues cutneos ,circunferencia del brazo) y excluir otras enfermedades capaces de
causar sndrome de mala absorcin o diarrea crnica con adelgazamiento ,como
enfermedad de Crohn , insuficiencia pancretica ,sprue tropical ,sndrome de
sobrecrecimiento bacteriano crnico intestinal ,enfermedad de Whipple ,infestacin
con Giardia Lamblia e Hipertiroidismo entre otras.

1.10 FACTORES IMPLICADOS EN LA EC

Factores ambientales que puedan influenciar la prevalencia de la enfermedad celaca

A ) FACTORES DIETTICOS

Gluten

El factor patognico ambiental es el gluten, una protena compleja presente en el trigo,

aunque tambin se reconocen como txicas las prolaminas de otros cereales, tales
como cebada y centeno. Sin embargo, otras protenas de distinta solubilidad como las
albminas o las globulinas, no son nocivas para el celaco. Los almidones, que
suponen aproximadamente un 70% de la harina de trigo, son igualmente inocuos y no
se asocian al desarrollo de la enfermedad celaca. Prolaminas similares a la gliadina
del trigo se encuentran en otros cereales de la tribu de las Triticinae como la cebada y
el centeno; se ha demostrado que estas prolaminas, denominadas respectivamente
hordena y secalina son capaces, al igual que la gliadina, de inducir la lesin intestinal
en los individuos celacos. La avena parece ser bien tolerada por el 95% de los
pacientes celacos, pero es a veces difcil obtener avena que no est contaminada con

24
los cereales nocivos La inclusin de la misma en la dieta libre de gluten ha sido y es
muy controvertida. Esto se debe a que la avena contiene 4-5 veces menos cantidad de
protenas que el resto de los cereales involucrados en la enfermedad, contiene
solamente 10% de residuos de prolina, lo que facilita la protelisis intraluminal,
produce menor estimulacin inmunognica que el resto de los cereales.
Existen dudas en cuanto a la toxicidad de la avena y ms concretamente en cuanto a
su prolamina o avenina; un nico estudio reciente sugiere que este cereal puede ser
consumido por los celacos sin riesgo alguno. Estos resultados deben todava ser
confirmados. No est realmente definida la inclusin de la avena en la DLG, Estados
Unidos no la incluye y, en Argentina, tampoco la incluyen ya que no contamos con
avena pura. Otros cereales, con una proporcin variable de prolamina, y cuya
composicin de aminocidos es muy distinta de la de la gliadina, no se asocian con el
desarrollo de la enfermedad celaca; cereales inocuos para los sujetos celacos son
principalmente el arroz, maz, sorgo y mijo.
Mediante tcnicas de electroforesis se han identificado 4 subfracciones de gliadina,
denominadas alfa, beta, gama y omega, todas ellas txicas, aunque se atribuye una
mayor toxicidad a las alfa gliadinas. Dentro de las distintas subfracciones existe a su
vez una gran variedad de gliadinas, que tienen todas como caracterstica comn un
alto contenido en los aminocidos prolina y glutamina. Estas observaciones hacen
suponer que el efecto txico de las distintas gliadinas depende de un pequeo pptido
(esto es, un nmero reducido de aminocidos, unidos entre s segn una secuencia
determinada) presente en todas y cada una de las distintas gliadinas.
Este pptido de 4 aminocidos forma parte, en la alfa gliadina, de una secuencia de 12
residuos que presenta analoga con la protena E1b del Adenovirus 12. A raz de esta
observacin se pens que una infeccin viral previa favorecera, en individuos
genticamente predispuestos, una respuesta inmunolgica frente al gluten, que
desencadenara la enfermedad celaca. El momento de la introduccin del gluten en la
alimentacin del lactante, la cantidad de gluten consumido y la lactancia materna han
sido relacionados con el riesgo de desarrollar enfermedad celaca.
El incremento de la prevalencia de la enfermedad celaca puede estar relacionado con
un incremento de la cantidad de gluten que se ingiere con la alimentacin. Suecia
experiment una epidemia de enfermedad celaca hacia mitad de los aos 80 y 90
del pasado siglo, y se relacion con un incremento de la proporcin de lactantes en los
que se introduca el gluten en grandes cantidades y con la disminucin de la lactancia
materna, consecuencia de los cambios sociales y de las recomendaciones dietticas.
Esta misma experiencia mostr un marcado incremento de casos de enfermedad
celaca relacionado con la introduccin del gluten en la alimentacin del lactante

25
despus de los 6 meses de edad, con un subsiguiente descenso cuando se volvi a
introducir el gluten a partir de los 4 meses de edad.

El alto consumo de gluten de los nios suecos a la edad de 9 meses (3.573 mg

gluten/da) en comparacin con el bajo consumo de este producto por los nios
daneses de la misma edad (667 mg gluten/da) se ha utilizado como posible
explicacin de la gran diferencia de incidencia de la enfermedad celaca entre estos 2
pases. El consumo de gluten de los nios holandeses a los 9 meses es
aproximadamente 2.000 mg gluten/da. A pesar de esto, en Finlandia, un pas en el
que los nios de 9 meses consumen la mitad de gluten que en Holanda, la incidencia
de la enfermedad celaca es 4 veces mayor que en los Pases Bajos. Estas
observaciones sealan que la influencia de estos factores en la incidencia de la
enfermedad celaca es cuestionable.

Recientemente Norris y cols tambin han demostrado que el momento de la

introduccin del gluten en la alimentacin del lactante es un factor a considerar. En
nios con predisposicin gentica, la introduccin del gluten antes de los 3 meses o
despus de los 7 meses de vida confiere un incremento en el riesgo de desarrollar
anticuerpos asociados con la enfermedad celaca al compararlos con aquellos en que
la exposicin al gluten ocurre entre los 4 y 6 meses de edad.

26
En el individuo sano, el intestino delgado est recubierto de protuberancias
microscpicas denominadas vellosidades intestinales que tienen como funcin
aumentar la superficie de absorcin y permiten un mayor contacto de los nutrientes
con las clulas epiteliales de la mucosa. Un intestino normal posee una cantidad de
pliegues que permite triplicar la superficie de absorcin. Estas formaciones que estn
presentes en toda la extensin del intestino delgado son ms pronunciadas en las
porciones de duodeno y yeyuno, donde sobresalen hasta 8 mm de la luz. Sobre estos
pliegues se presentan millones de vellosidades de 1 mm de altura que aumentan la
capacidad absortiva en 10 veces. Las clulas del epitelio intestinal, a su vez, se
caracterizan por presentar un borde en cepillo formado por unas 660
microvellosidades de 1m de largo, aumentando de esta forma 20 veces ms la
superficie expuesta al contenido intestinal. Finalmente, estas formaciones de la pared

27
intestinal aumentan 600 veces el rea de absorcin de la mucosa, dando origen a una
superficie de 250 m en todo el intestino delgado.

Las prolaminas txicas (PT) causan un dao total o parcial en las vellosidades,
especialmente en la parte superior del intestino (yeyuno). La extensin de la alteracin
en las vellosidades es variable pero suele verse ms afectado el tramo proximal.
Segn la longitud afectada los sntomas puede variar, siendo posibles los cuadros de
malabsorcin que ponen en peligro la vida del celaco, como los cuadros de anemia
resistente al tratamiento, osteomalacia por malabsorcin o cualquier otra afeccin leve
por carencia de algn nutriente especfico.
La respuesta que se desencadena en el celaco por la ingesta de prolaminas, produce
alteraciones especficas en la mucosa intestinal, hecho que se conoce como
aplanamiento vellositario. Esto se traduce en la disminucin o prdida de la capacidad
absortiva de los nutrientes, y aumento el nmero y volumen de las evacuaciones
intestinales, que por lo general presentan una consistencia blanda, con presencia de
grasas (esteatorrea). Las clulas de las vellosidades normales presentan enzimas
disacaridasas y peptidasas necesarias para la digestin. En el intestino del celaco
enfermo estas enzimas estn disminuidas y en algunos casos ausentes. Tambin se
encuentran afectados los transportadores indispensables de nutrientes hacia el
torrente sanguneo.Existe tambin una disminucin de la produccin de

28
colecistoquinina, dando como resultado la reduccin de las secreciones por parte de la
vescula biliar y del pncreas. Todos estos conllevan a una inadecuada digestin con
posterior absorcin insuficiente de nutrientes dando como resultado variados cuadros
originados por deficiencia. Mecanismo por el cual se producira el aplanamiento
vellositario.

Lactancia materna

Recientes estudios sugieren que la introduccin de pequeas cantidades de gluten

mientras el nio est tomando pecho, as como prolongar la lactancia materna, puede
reducir el riesgo de desarrollar enfermedad celaca.
Peters y cols llevaron a cabo un estudio sobre casos y controles y llegaron a la
conclusin de que el riesgo de padecer enfermedad celaca era significativamente
menor cuando el lactante tomaba pecho durante ms de 2 meses, al compararlo con
aquellos lactantes que tomaban leche materna durante menos de 2 meses. Igualmente
observaron que el riesgo de padecer la enfermedad era mucho menor cuando los
nios se alimentaban al pecho que cuando lo hacan con frmula lctea, y que el
riesgo era menor cuanto mayor era el tiempo de duracin de la lactancia materna.
DAmico y cols han comunicado que los nios alimentados exclusivamente al pecho
durante los primeros 6 meses de vida, presentaban la enfermedad celaca ms tarde y
de forma diferente que los alimentados con frmula lctea o lactancia mixta. Ivarsson y
cols observaron que el riesgo de padecer enfermedad celaca en nios menores de 2
aos era significativamente menor si tomaban leche materna cuando se introdujo el
gluten, efecto que an era ms evidente si se continuaba con lactancia materna
despus de la introduccin del gluten y si dicha introduccin era en pequeas o
medianas cantidades.
Recientemente, se han publicado los resultados de una revisin sistemtica y
metanlisis de los estudios observacionales publicados entre 1966 y 2004 que
examinan la asociacin entre lactancia materna y enfermedad celaca. Se lleg a la
conclusin de que la lactancia materna puede ofrecer proteccin frente al desarrollo de
la enfermedad celaca. Sin embargo, no queda claro si la proteccin es permanente o
solo retrasa la aparicin de los sntomas.
El Comit de Nutricin de ESPGHAN considera prudente prolongar la lactancia
materna, evitar tanto la introduccin temprana (< 4 meses) como tarda (> 7 meses)
del gluten en la alimentacin del lactante, as como introducir el gluten en pequeas
cantidades y preferiblemente cuando el lactante an toma pecho.

29
 B) FACTORES INFECCIOSOS

Microbiota intestinal

El principal factor que justifica el aumento de las enfermedades autoinmunes es la

reduccin de la incidencia de las enfermedades infecciosas en esto se basa la
hiptesis higinica.Una infeccin temprana en el nio o el establecimiento normal de la
microbiota intestinal indgena, puede regular la inmunidad y suprimir diferentes
trastornos autoinmunes. En procesos inmunolgicos crnicos no infecciosos, tales
como la enfermedad inflamatoria intestinal, la microbiota intestinal potencialmente es
una importante fuente de antgenos que pueden ser los responsables del inicio y de la
perpetuacin de la inflamacin. El sobrecrecimiento de ciertas poblaciones
bacterianas, combinado con la ausencia de comensales protectores especficos,
parece contribuir al trastorno de la homeostasis inmune intestinal. En la actualidad,
disponemos de informacin sobre la composicin y actividad metablica de la
microbiota intestinal de los pacientes celacos. Los patrones bacterianos detectados en
los pacientes afectos de celiaqua se correlacionan con los datos epidemiolgicos y
desviaciones metablicas asociadas con dicha enfermedad, e implica a grupos
bacterianos ligados a otros trastornos inflamatorios crnicos. Sanz y cols han
comunicado que la diversidad de la microbiota fecal es significativamente ms alta en
los nios celacos que en los controles sanos, siendo diferente el tipo de lactobacilos y
de bifidobacterias entre ambos grupos de nios. Nadal y cols estudiaron la microbiota
del duodeno y encontraron una alta incidencia de bacterias Gram-negativas y
potencialmente proinflamatorias en los nios afectos de enfermedad celaca. Esta alta
incidencia estuvo ligada con la presentacin sintomtica de la enfermedad y es posible
que favorezca el proceso patolgico de la misma. El valor de la relacin Lactobacillus-
Bifidobacterium / Bacteroides-E. coli, fue significativamente menor en los pacientes
celacos que en los controles. Adems se ha descrito que Bifidobacterium lactis tiene
la capacidad de inhibir los efectos txicos inducidos por la gliadina en cultivos de
clulas epiteliales del intestino.
Kondrashova y cols compararon la prevalencia de anticuerpos antitransglutaminasa
entre dos poblaciones cuyas condiciones geogrficas y consumo de gluten eran
parecidos, pero con un ambiente socioeconmico e higinico muy distinto. Los
resultados demostraron que los anticuerpos antitransglutaminasa estaban presentes
en 1: 496 en la poblacin con condiciones socioeconmicas ms desfavorables frente

30
a 1:107 en la poblacin con mejor nivel de prosperidad. Especulan que estos
resultados pueden estar relacionados con la influencia que las condiciones
socioeconmicas e higinicas puedan tener sobre la microbiota intestinal, as como
sobre la frecuencia en el padecimiento de infecciones y parasitosis intestinales. En
estas mismas poblaciones, tambin se ha descrito que se comportan igual al analizar
la incidencia de otras enfermedades inmunomediadas, tales como la diabetes tipo I y
las enfermedades alrgicas. Se puede especular con la posibilidad de plantear
estrategias de intervencin nutricional con probiticos y/o prebiticos, por su potencial
influencia para restaurar el balance microbiano del intestino.

Virus

Se describi en los aos 80, una secuencia de 12 aminocidos homloga entre la -

gliadina y la protena E1b del Adenovirus Humano tipo 12. Se sugiri la posibilidad del
potencial patognico de los virus en la enfermedad celaca, principalmente de aquellos
que primariamente se replican en el tejido linfoide asociado al intestino. Sin embargo,
aplicando tcnicas de biologa molecular, no se pudo demostrar la persistencia del
ADN viral en la mucosa duodenal.
Mas recientemente y a partir de observaciones epidemiolgicas sobre el patrn
estacional de la incidencia de la enfermedad celaca, se ha sugerido la hiptesis de
que una infeccin viral pueda actuar como desencadenante de la enfermedad celaca.
Se observ que los nacidos en verano tenan un mayor riesgo de padecer enfermedad
celaca, posiblemente porque se les introdujo el gluten durante el invierno, poca del
ao en que son ms comunes las infecciones virales. Adems, tambin se constat
que los nios que padecieron tres o ms episodios infecciosos antes de los 6 meses
de edad, tambin presentaron un mayor riesgo de padecer la enfermedad celaca
antes de los 2 aos de edad.
Recientemente, se ha propuesto al rotavirus como agente con capacidad para la
induccin de la respuesta inmune adaptativa gliadina -especfica. Stene y cols han
publicado los resultados de un estudio prospectivo en el que se incluyeron 1931 nios
a los que se les tomaron muestras sanguneas para la determinacin de anticuerpos
antitransglutaminasa y anticuerpos anti rotavirus, a los 9, 15 y 24 meses de edad y
posteriormente cada ao. Observaron que la frecuencia de las infecciones por
rotavirus aumentaba el riesgo de desarrollar anticuerpos antitransglutaminasa en nios
genticamente susceptibles. Zanoni y cols han demostrado el mecanismo por el que el
riesgo de desarrollar enfermedad celaca puede estar asociado a infecciones por

31
rotavirus. Los anticuerpos antitransglutaminasa reconocen a la protena VP7 del
rotavirus, y el sistema inmunitario parece que reacciona a la protena VP7 viral como si
fuera un pptido del gluten de la dieta. Por lo tanto, parece ser que la infeccin por
rotavirus acta como si se hubiera ingerido una gran cantidad de gluten, factor
desencadenante de la enfermedad celaca en individuos con carga gentica
predisponente. En este estudi se observ que los nios genticamente susceptibles
que padecieron infeccin por rotavirus desarrollaron en mayor nmero enfermedad
celaca que aquellos que no haban tenido contacto con el virus. Se detectaron
anticuerpos IgG anti rotavirus en todos los enfermos celacos y solo el 32 % del grupo
control .
Estos estudios ponen de manifiesto el posible papel jugado por los rotavirus en la
patogenia de la enfermedad celaca, en particular su posible capacidad para activar los
mecanismos de la inmunidad innata que predisponen a la induccin de la respuesta
inmune especfica para la gliadina.
Se podra plantear la posibilidad de plantear estrategias para la prevencin de la
enfermedad celaca:
- Prolongar la lactancia materna por encima de los 6 meses de edad.
- Introducir el gluten en pequeas cantidades y, si es posible, cuando an el lactante
toma leche materna.
- No introducir el gluten antes de los 4 meses ni despus de los 7 meses de edad.
- Favorecer la instauracin de una microbiota intestinal normal, con predominio de
lactobacilos y bifidobacterias.
- Prevenir las infecciones por rotavirus mediante el uso de vacunas

32