Denuncio Siniestro

Hogar
N CASO
ANTECEDENTES DEL ASEGURADO FECHA DENUNCIO
ES USTED EL ASEGURADO?
NOMBRE COMPLETO
RUT ASEGURADO
TELFONO FIJO
CELULAR
MAIL

SI NO ES EL ASEGURADO
NOMBRE COMPLETO
RUT DENUNCIANTE
TELFONO FIJO
CELULAR
MAIL

IDENTIFICACIN DEL SEGURO

CONOCE EL NMERO DE PLIZA
INDIQUE CUAL
POSIBLES COBERTURAS AFECTADAS

ANTECEDENTES DEL SINIESTRO

FECHA DE OCURRENCIA
HORA DE OCURRENCIA
DIRECCIN DONDE OCURRI EL SINIESTRO
REGIN
CIUDAD
COMUNA

RELATO DEL SINIESTRO

OFICINA CONSORCIO (EVENTUAL PAGO)

DATOS PARA COORDINAR INSPECCIN DE DAOS

PARA LA INSPECCIN A QUIN DEBER CONTACTAR EL LIQUIDADOR? (ASEGURADO/OTRO)
NOMBRE COMPLETO
CELULAR
MAIL