REHABILITACION EN EL ANCIANO

Indicaciones. Generalidades. Fisioterapia respiratoria. Ejercicios pasivos. Fracturas de

cadera. Otras fracturas en geriatra. Accidentes cerebrovasculares. Mialgias. Masaje.

Ramon Aiguad Aiguad

E.U.I.F. Blanquerna. Universitat Ramon Llull. Barcelona
Profesor de Geriatra y coordinador del Postgrado de Fisioterapia en Geriatra (Donostia
y Barcelona).

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REHABILITACION EN GERIATRIA

El papel del fisioterapeuta ante el paciente geritrico es cada vez ms representativo y

su incorporacin en los equipos interdisciplinares de atencin al paciente anciano gana
presencia da a da. La aportacin del fisioterapeuta a la rehabilitacin integral del
paciente se puede realizar desde diferentes perspectivas. As, podr actuar ante:
- Problemas del aparato locomotor: Trastornos de la marcha, de la movilidad general,
procesos traumatolgicos, procesos degenerativos
- Problemas respiratorios: Toilette bronquial, mejora de la capacidad respiratoria
- Problemas neurolgicos: A.V.C., Parkinson, Trastornos de la deglucin
- Problemas cardio-vasculares: Reentrenamiento al esfuerzo, tratamiento de
problemas circulatorios
- Actuacin preventiva: Prevencin de cadas, prevencin de problemas
osteoarticulares
- Etc

Los mbitos de actuacin del fisioterapeuta en geriatra pueden ser:

- Residencias, centros socio-sanitarios, clnicas geritricas
- Unidades de hospitalizacin en geriatra
- Atencin domiciliaria
- Servicios sociales: PADES, UFISS
- Servicios de prevencin primaria
- Centros de da
- Otros servicios de atencin al anciano

INDICACIONES Y OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

Las indicaciones de la reeducacin de las personas mayores tendrn en cuenta los
efectos fisiolgicos, biolgicos y psicolgicos del envejecimiento. Requieren una
evaluacin precisa de las deficiencias, discapacidades y minusvalas del paciente.
La rehabilitacin en geriatra pretende aprovechar las capacidades residuales y anular
las secuelas invalidantes, con la finalidad de conseguir la mayor independencia e
integracin del anciano a su medio sociofamiliar. El trabajo interdisciplinar es
imprescindible, para garantizar la mxima autonoma al paciente.

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OBJETIVOS GLOBALES DE TRATAMIENTO
1. Mejorar la calidad de vida
2. Mantener las capacidades residuales
3. Reintegrar al anciano a su medio natural
4. Aumentar su autoestima

OBJETIVOS ESPECIFICOS DE TRATAMIENTO

1. Control de la enfermedad y sus factores de riesgo
2. Prevencin de las enfermedades secundarias, complicaciones y secuelas
3. Recuperacin de la capacidad funcional
4. Adaptar la capacidad residual, modificando el medio para facilitarle las tareas
diarias

Las actividades que el fisioterapeuta puede utilizar con las personas mayores son muy
diversas:
1. Actividades preventivas: Dirigidas sobretodo a evitar el sedentarismo y sus
secuelas. Se ensearn a los ancianos ejercicios especficos de tipo respiratorio,
coordinacin, marcha, equilibrio
2. Actividades teraputicas: Dependern del proceso patolgico del anciano.
Podremos aplicar: Movilizaciones globales y analticas, ejercicios especficos
(coordinacin, circulatorios), electroterapia y termoterapia, mecanoterapia,
masajes, ejercicios activos
3. Actividades ldicas o de ocio
4. Actividades deportivas

En todo caso, debemos tener presente que el capital funcional de partida del paciente
geritrico es ms precario que en el paciente adulto o joven y por tanto, sus
posibilidades de reeducacin tambin sern ms limitadas. El umbral de
descompensacin (umbral a partir del cual se pone en riesgo vital al paciente) se alcanza
fcilmente, y la recuperacin posterior es ms difcil y lenta que en el individuo joven o
adulto. (Ver esquema I)

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FISIOTERAPIA EN TRAUMATOLOGIA
La traumatologa es sin duda, uno de los principales campos de actuacin del
fisioterapeuta. Los procesos osteoporticos en el paciente anciano son muy frecuentes y
caractersticos de la edad avanzada, favoreciendo en gran medida, la existencia de
fracturas. Las principales fracturas que encontramos en el paciente anciano son:
- Fractura de fmur
- Fractura de 1/3 proximal de hmero
- Fractura de 1/3 distal de radio
- Fractura de pelvis
- Fractura vertebral por aplastamiento

Fractura de fmur
De todas las fracturas que hemos citado anteriormente, la ms importante en cuanto a
incidencia e importancia es la fractura de fmur. Se establece que 1 de cada 3 camas
utilizadas en geriatra en los hospitales son para pacientes con fracturas de fmur. El
coste econmico, social y humano de este tipo de fracturas es muy importante y sus
complicaciones pueden llevar a la muerte del paciente. La fractura de fmur en el
paciente geritrico con autonoma para la marcha implica la intervencin quirrgica,
para protetizacin del fmur (Moore...) o para estabilizacin de la fractura (Enders o
Richards). La siguiente mxima resumira el proceso de abordaje de las fracturas de
fmur en geriatra:
"El paciente debe ser intervenido antes de darse cuenta que se ha producido la
fractura y debe de estar en su domicilio, antes de darse cuenta que le han ingresado
en un hospital".
Esta frase que resume la filosofa de tratamiento de las fracturas de fmur, es hoy en da,
posible gracias al avance de las tcnicas quirrgicas. No hace tantos aos, una fractura
de fmur en un paciente geritrico era sinnimo de un largo proceso de recuperacin
que en muchos casos no ayudaba a mejorar la funcionalidad del paciente, sino todo lo
contrario. En la actualidad, la hospitalizacin por fractura de fmur, tiende a acortarse al
mximo posible, limitndose a pocos das despus de la intervencin. Durante la fase de
hospitalizacin, la prevencin de las complicaciones es muy importante, ya que supone
un compromiso vital para el paciente. El principal riesgo es el tromboembolismo que
necesitar tratamiento farmacolgico y fsico, mediante movilizaciones activas y activo-

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asisitidas de las articulaciones libres, as como ejercicios respiratorios diafragmticos.
La sedestacin, se realizar tan pronto como sea posible, evitando mecanismos luxantes
de la prtesis, que dependern de la va de abordaje que el cirujano haya utilizado.
En general podemos decir:
- Va posterior: Prohibidos los movimientos de Flexin, adduccin y rotacin interna.
- Va anterior: Prohibidos los movimientos de Extensin, abduccin y rotacin
externa.

En funcin del tipo de intervencin quirrgica se determinar a partir de que momento

es posible la carga. Las prtesis cimentadas permiten un apoyo precoz y por este motivo
son las de eleccin en el paciente geritrico con fractura de fmur.
El objetivo principal de fisioterapia en este tipo de fracturas es la recuperacin de la
funcionalidad de la marcha.
El proceso de recuperacin incluir ejercicios de potenciacin muscular, correccin de
la rotacin externa residual, trabajo del equilibrio y del paso, aprendizaje de la correcta
realizacin de transferencias y adaptaciones al domicilio.

Fracturas de hmero
Las fracturas del 1/3 proximal de hmero son relativamente frecuentes en geriatra. Las
particularidades de esta articulacin, con poca superficie articular y gran cantidad de
partes blandas, as como su biomecnica (es la articulacin ms mvil del cuerpo
humano), provocan que el riesgo principal de esta fractura sea la limitacin funcional.
La funcin del hombro es orientar la mano en el espacio y por tanto, tiene una gran
importancia desde el punto de vista de la funcionalidad. El tratamiento mdico ser
conservador si la fractura es estable y quirrgico si la fractura es inestable o
polifragmentada (Clasificacin de Neer). El tratamiento de fisioterapia ir encaminado a
evitar la rigidez y anquilosamiento de esta articulacin y por tanto se realizarn
movilizaciones precoces con el cabestrillo (ejercicios de Codman), as como la
movilizacin de las articulaciones perifricas (codo, mueca, cuello). El masaje nos
ser de gran utilidad para evitar contracturas musculares y obtener el efecto de
relajacin que pretendemos en el paciente. Una vez superada esta fase se realizarn
ejercicios con carga, reproduciendo patrones de movilidad de la vida diaria.

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Fracturas de mueca
Es la fractura que se ve con mayor frecuencia en los servicios de urgencia hospitalaria.
La ms frecuente es la fractura de Colles, aunque podemos encontrar diferentes tipos de
fractura. Igual que en el hmero la estabilidad de la fractura determinar la necesidad de
intervencin quirrgica o el tratamiento conservador de la misma. En ambos casos el
tratamiento no se diferencia substancialmente de la fractura pero en geriatra deberemos
prestar especial atencin a la movilizacin de las articulaciones perifricas (dedos, codo
y hombro), as como la realizacin de drenaje linftico manual para evitar la hinchazn
de la mano, manteniendo la postura en declive de la mano.

Fracturas de pelvis
Es la tpica fractura que pasa desapercibida en el paciente geritrico ya que su
mecanismo lesional es la cada, y ante esta situacin la atencin de los servicios de
urgencia se centra en la cadera. Una vez descartada la fractura de cadera se acostumbra
a dar de alta al paciente, ya que en la radiografa simple es difcil de detectar la fractura
plvica. No obstante, el paciente relata dolor difuso en la zona plvica durante el apoyo
que acaba condicionando una limitacin temporal de las actividades. Acostumbran a
consolidar por s mismas y no acarrean consecuencias graves. Cuando estas fracturas
son desplazadas (normalmente por intentos de autolisis), requieren intervencin
quirrgica para estabilizar el foco de la fractura.

Sndrome postcada y sndrome del desequilibrio posterior

La principal etiologa de las fracturas en el paciente anciano es la cada al suelo, ante
una situacin de desequilibrio provocado por causas intrnsecas o extrnsecas. El
sndrome del desequilibrio posterior es una entidad clnica muy frecuente en el paciente
geritrico caracterizado por una tendencia natural y espontnea a desplazar el centro de
gravedad hacia posterior. Su etiologa es desconocida pero se atribuye a un trastorno del
esquema corporal, acortamiento del trceps sural, miedo al vaco anterior... Aparece en
mayor grado tras procesos de inmovilizacin o encamamiento. Su principal problema es
que favorece las cadas y por tanto sus consecuencias que entre otras, sern las fracturas.

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El sndrome del desequilibrio posterior es susceptible de ser rehabilitado y su abordaje
teraputico incluir:
- Masajes
- Trabajo propioceptivo
- Estiramientos
- Trabajo del equilibrio
- Potenciacin muscular

Por otra parte, cuando este sndrome haya producido cadas puede desencadenar el
sndrome postcada, establecindose un crculo vicioso en que el miedo a caer lleva a la
inmovilizacin del paciente. El fisioterapeuta debe luchar contra esta situacin
mediante:
- Prevenir el miedo a caer, dando seguridad al paciente en las A.V.D. y especialmente
en la marcha
- Aprendizaje de las transferencias
- Trabajo de las tcnicas de enderezamiento desde el suelo
- Reeducacin del equilibrio, coordinacin y propiocepcin
- Reeducacin de la marcha
- Acondicionamiento del entorno

Es importante trabajar con el paciente en el suelo, para acostumbrarle a un medio hostil

y fro que en principio le es desagradable. Los resultados con este tipo de terapias
permiten una mejora sustancial en la calidad de vida y autonoma del paciente
geritrico.

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FISIOTERAPIA EN NEUROLOGIA
La fisioterapia en neurologa, como la traumatologa, es otro de los grandes campos de
actuacin en fisioterapia, ya que la edad del paciente favorece los procesos
degenerativos, debido a un sistema nervioso que fisiolgicamente ya es precario. Las
principales patologas sobre las que podremos actuar como fisioterapeutas son el
Parkinson y los Accidentes Vasculo Cerebrales (A.V.C).

Parkinson
Los objetivos de tratamiento en la enfermedad de Parkinson son:
1) Disminuir la rigidez.
2) Aumentar la movilidad.
3) Garantizar la funcionalidad del paciente.

Como vemos en la enfermedad de Parkinson podemos actuar sobre dos de los tres
principales signos clnicos de la enfermedad: la rigidez y la acinesia. Por el contrario,
tenemos muchas dificultades para actuar sobre el temblor, y nuestro tratamiento quedar
limitado a tcnicas de relajacin, balneoterapia, masaje Otra ventaja de la actuacin
de fisioterapia en el paciente parkinsoniano es la lucha contra los efectos secundarios de
la medicacin del paciente, como por ejemplo el estreimiento. En la prctica en el
paciente parkinsoniano se consigue una mejora funcional importante, garantizando una
marcha autnoma al paciente durante un mayor tiempo, as como una mejor
funcionalidad en las A.V.D.
La rehabilitacin se centrar en:
- Trabajo de la movilidad del cuello, como estrter de la movilidad del resto del
cuerpo, y por su importancia en el mantenimiento del equilibrio.
- Trabajo de elastificacin y estiramiento del raquis, para prevenir deformaciones
posturales del paciente que afectarn a la biomecnica de la marcha
- Trabajo de la respiracin y fonacin
- Trabajo de la movilidad de las extremidades con movimientos amplios y
funcionales, que permitan el trabajo de la coordinacin
- Reaprendizaje de las transferencias bsicas: levantarse de una silla, giros durante la
marcha, paso de la cama a una silla
- Trabajo del equilibrio en diferentes posturas (sedestacin, bipedestacin)

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A.V.C.
Los objetivos de tratamiento para los A.V.C. debern plantearse para cada caso
especfico, ya que en funcin de la zona afectada (localizacin anatmica y extensin de
la lesin) la afectacin ser muy distinta siendo imprescindible una evaluacin
individualizada para el paciente. No obstante, los objetivos generales de rehabilitacin
del paciente con A.V.C. son:
1) Inhibir patrones patolgicos que dificulten la funcionalidad
2) Potenciar los patrones de movimiento sanos para garantizar la funcionalidad del
individuo
3) Reeducar las secuelas funcionales del individuo buscando los mecanismos de
compensacin necesarios.
4) Evitar complicaciones secundarias, como por ejemplo el sndrome de
inmovilizacin, sndrome hombro-mano

Las tcnicas de reeducacin para conseguir estos objetivos son mltiples y variadas.
As, podemos utilizar las tcnicas de Bobath, Brunstrom, Perfetti, Kabat Sin embargo,
la idiosincrasia del paciente geritrico hemiplgico, hace que en muchos casos debamos
elegir cual es la tcnica que se adapta mejor a las necesidades de nuestro paciente, o
incluso que debamos plantearnos tratamientos que huyan de protocolos y que
simultaneemos la combinacin de varias tcnicas.
El perodo de encamamiento debe ser lo ms breve posible, para prevenir las
complicaciones secundarias del decbito. Debern realizarse movilizaciones pasivas de
todas las articulaciones del organismo, o activo-asistidas cuando sean posibles.
Deberemos tener en cuenta la fatigabilidad del paciente en la ejecucin de los ejercicios,
ya que en este tipo de pacientes es muy alta. La correcta colocacin del paciente en la
cama, para evitar posibles complicaciones posturales, lceras por presin, as como para
facilitar la estimulacin del lado afecto deben tenerse en cuenta, y precisarn un
abordaje interdisciplinar en el que enfermeras y fisioterapeutas tendrn un papel
destacado.
Durante los primeros intentos de bipedestacin es frecuente el riesgo de hipotensin
favorecido por la ingesta de medicacin. Podemos prevenir esta situacin mediante la
colocacin de contenciones elsticas y una verticalizacin progresiva en plano
inclinado. La gran fatigabilidad de estos pacientes no permite una reeducacin
intensiva, siendo necesaria la secuenciacin de las sesiones, prefiriendo sesiones ms

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cortas y ms repetidas a lo largo del da. Durante el estado de flacidez lucharemos
contra la rigidez, mediante movilizaciones pasivas, siempre por debajo del umbral del
dolor y podemos mantener la musculatura mediante electroestimulacin.
En la fase de hipertona, la inhibicin de la espasticidad requiere la utilizacin de
hidroterapia, estiramientos, vibraciones, masajes Si el paciente es colaborador
podemos utilizar tcnicas de byofeedback. Posteriormente deberemos trabajar el
equilibrio y el apoyo sobre la extremidad afectada, que en muchas ocasiones requerir
material ortopdico complementario como las frulas antiequino. El miedo a la cada
puede retrasar el reaprendizaje de la marcha, siendo necesario el trabajo en las barras
paralelas, caminadores, marchas asistidas
La prevencin del hombro doloroso se realizar mediante la colocacin de un
cabestrillo, de un reposa brazos en la silla, mediante electroestimulacin, strapping
Ver tabla II.

Otros problemas neurolgicos asociados

En muchas patologas neurolgicas encontraremos asociados dos tipos de problemas,
que tambin son susceptibles de ser reeducados mediante fisioterapia. Nos referimos a
los problemas de la deglucin y los trastornos vesico-esfinterianos. Ambos problemas
pueden ocasionar una prdida de la dignidad y autoestima del paciente que debemos
evitar.
Los problemas de la deglucin se encuentran frecuentemente asociados a pacientes
con A.V.C. que ven afectados los pares craneales responsables de la deglucin. El
abordaje de esta situacin debe ser interdisciplinar ya que el tratamiento suele ser largo
y repetido varias veces a lo largo del da, lo cual obliga a la implicacin de todas las
personas que estn alrededor del paciente (personal sanitario, familia). El control de
la cabeza ser el primer objetivo a conseguir, ya que tendr una importancia capital para
evitar falsas vas y sus complicaciones. Para facilitar el paso del bolo alimenticio a la
va digestiva, es necesario dar el alimento al paciente en posicin de sedestacin o
semincorporado, con ligera flexin cervical. Esta postura favorece la subida de la
laringe y el cierre de la glotis, evitando as el riesgo de obstruccin respiratoria. En
muchos centros se observa como la ingesta de alimentos se realiza en posicin de
extensin de cabeza, posicin que favorece la aspiracin de alimento, ya que abre la
glotis y dificulta el cierre de la epglotis. El fisioterapeuta deber plantear ejercicios de
potenciacin y control de la musculatura masticadora y de la lengua. Asimismo, puede

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utilizar tcnicas como el masaje, el byofeedback, la electroestimulacin, la cinesiterapia
activa y pasiva En este tipo de reeducacin, tiene especial importancia la buena
colocacin del paciente, ya que en funcin de la parlisis de la laringe, faringe o lengua,
podremos jugar en las diferentes posiciones del cuello: inclinacin y rotacin.

Otro de los problemas que podemos encontrar asociado al paciente geritrico con
problemas neurolgicos, es la incontinencia, que favorecer un deterioro de la piel del
paciente, con el consiguiente riesgo de formacin de lceras por presin. En este sentido
son importantes los ejercicios de trabajo de potenciacin y control de la musculatura del
suelo plvico con baja presin interna, para evitar fugas. Las tcnicas de
electroestimulacin y byofeedback no suelen ser muy utilizadas en geriatra por el
rechazo que el paciente geritrico suele tener a todo tipo de trabajo endovaginal, aunque
los resultados cuando el paciente los tolera son mejores.

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FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
La principal indicacin de la fisioterapia respiratoria en el paciente geritrico ser la
obstruccin de las vas respiratorias, que se ver favorecida por el encamamiento y la
prdida de actividad. En funcin del tipo de paciente que tengamos delante y del grado
de colaboracin del mismo deberemos escoger la tcnica ms adecuada.
Las tcnicas que el fisioterapeuta tiene a su alcance para poder realizar la toilette
bronquial son:
- Clapping: La tcnica de las percusiones tiene su utilidad cuando se trata de
acumulaciones de secreciones en los grandes troncos. Su principal problema es el
riesgo de colapso bronquial y cierre alveolar que puede provocar. Por este motivo,
se limita a pacientes no colaboradores y siempre debe realizarse con extrema
suavidad.
- Posturas de drenaje: Francamente en desuso en geriatra, ya que tienen que ser
mantenidas durante mucho tiempo para ser eficaces. Muchos pacientes no las
tolerarn porque tendrn asociados problemas coronarios (corazn derecho).
- Vibraciones: Pueden ser mecnicas o manuales. Preferiblemente, aunque se
realicen con ayuda mecnica deben utilizar la mano como intermediario, ya que la
sensacin para el paciente ser ms agradable. Su efecto favorece el
desprendimiento de las secreciones y por tanto su posterior eliminacin.
- E.L.T.G.O.L. La espiracin libre total con glotis abierta, se realiza en decbito
infralateral, es decir con el pulmn que debemos drenar en contacto con la cama.
Esta tcnica descrita por el compaero y amigo belga Guy Postiaux, consiste en
realizar maniobras espiratorias utilizando el diafragma con la glotis abierta.
Favorece la subida de las secreciones hasta ser eliminadas mediante la tos o
deglutidas pasando a va digestiva. Est reservada nicamente a pacientes
colaboradores, pero sus resultados son excelentes y debe ser la tcnica de eleccin
para la toilette bronquial, por su inocuidad y eficacia.
- La tos provocada es una tcnica que hemos adaptado del campo de la pediatra,
para el paciente geritrico no colaborador. En aquellos casos en que el paciente
geritrico no colabora con el fisioterapeuta o su grado de comprensin es
insuficiente, podemos utilizar esta tcnica. Consiste en realizar una presin sobre la
laringe que provocar de forma refleja la tos y la expectoracin del paciente. Va
asociada a ejercicios de respiracin libres y relajacin.

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Otras tcnicas que podemos utilizar en pacientes con problemas respiratorios pueden ser
la elastificacin de la caja torcica, la correccin de los trastornos posturales,
espirometra de incentivo, trabajo de la capacidad respiratoria y el aprendizaje de la
utilizacin del diafragma, msculo que realiza un 80% del trabajo inspiratorio.

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BASES TERAPEUTICAS DE LA REHABILITACION EN GERIATRIA

Todo planteamiento de rehabilitacin en el paciente anciano debe basarse en las

siguientes bases teraputicas:

1. Atencin integral: Que tenga en cuenta los aspectos fsicos, emocionales, sociales, y
espirituales. Atencin individualizada y continuada.

2. El enfermo y la familia son la unidad a tratar: Debemos ensear y formar a la

familia. Educacin para la salud.

3. Promocin de la autonoma y la dignidad personal.

4. Concepcin teraputica activa: Intentar superar aquello de: "No se puede hacer
nada. Actitud siempre positiva.

5. Importancia del ambiente: Ambiente de respeto, confort, apoyo y comunicacin.

Slo teniendo en cuenta estas premisas de tratamiento, obtendremos resultados ptimos,

sin olvidar jams que no tratamos patologas sino PERSONAS.

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BIBLIOGRAFIA

THEVENON ANDRE, POLLEZ BRUNO; Rehabilitacin en geriatra. Editorial

Masson. Barcelona. 1994.

PARREO RODRIGUEZ, JUAN RAMON; Rehabilitacin en geriatra. Editores

Modernos. Madrid. 1994.

BOUCHET JEAN-YVES, PLAS FRANOIS, FRANCO ALAIN; Rducation en

griatrie. Editorial Masson. Pars. 1995.

VAZQUEZ GALLEGO JESUS; Manual de rehabilitacin en geriatra. Editorial

Mandala. Madrid. 1995

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ESQUEMA I

Nivel Funcional

Tiempo

Umbral de descompensacin

Paciente geritrico

Adulto y/o joven

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TABLA II. CONSEJOS GENERALES PARA PREVENIR LA ALGONEURO-
DISTROFIA EN EL PACIENTE HEMIPLGICO

A realizar A no realizar
Sujetar el miembro hemiplgico con la Traccionar la extremidad afecta durante las
extremidad sana transferencias
Hacer los decbitos laterales hacia el lado Hacer los decbitos laterales hacia el lado
sano afecto
Colocar la ropa primero por el lado sano Colocar ropa ajustada que comprima las
extremidades
Colocar cabestrillo durante la Dejar el brazo colgando
bipedestacin
Instalar un apoyabrazos en la silla de
ruedas
Instalar un cojn de espuma en la cama Tumbarse sobre el brazo
para provocar un declive del brazo
Asegurar el drenaje del antebrazo Provocar puntos de mayor compresin
Recoaptacin gleno-humeral mediante Movilizacin excesivamente amplia de la
electroestimulacin y strapping articulacin gleno-humeral (riesgo de
luxacin y lesin

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