ATENCIN PSICOLOGICA

Lic. ngela C. Snchez Vzquez

FECHA: _________________________

DATOS GENERALES

NOMBRE: _________________________________________________________________________________________

EDAD: ____________________________ SEXO: __________________________

OCUPACIN: _______________________ ESCOLARIDAD: _______________________

DOMICILIO: ______________________________________

REMITIDO POR: ______________________________________________________________________________________

MOTIVO: ____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________ .

TELEFONO: __________________________
FACTORES DESENCADENANTES:

Qu otros aspectos se vinculan con el problema? (ncleo)

FACTOR
DESCRIPCION
ASOCIADO

FAMILIA

PAREJA

AMISTADES

ESCUELA

TRABAJO

SALUD FISICA
ANAMNESIS
PSICOGRAMA

NOMBRE PARENTESCO EDAD OCUPACIN ESCOLARIDAD CARCTER SENTIMIENTO RELACIN

Describa las actividades que realiza cotidianamente de lunes a vienes y fines de semana

LUNES___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
______________.

MARTES
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
______________,

MIERCOLES
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

JUEVES__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
______________.

VIERNES
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
______________.

SABADO_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

DOMINGO________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_______________.
 DINAMICA (EXPLICACION)
DESCRIPCION
Dimensin principal Por qu se genero? Por qu se
Relacin entre los Recomendaciones
Duracin, frecuencia, intensidad. Causas, antecedentes mantiene?
diferentes Tcnicas,
histricos. Factores
problemas sugerencias, etc.
involucrados
PROBLEMA 1

PROBLEMA 2

PROBLEMA 3

CONCLUSIONES

CONCLUSIONES EVIDENTES: (Lo que esta claro)

CONCLUSIONES HIPOTETICAS:(Lo que hay que comprobar)

 DINAMICA (EXPLICACION)
DESCRIPCIN Por qu se
Dimensin principal genero? Por qu se
Relacin entre Recomendaciones
Duracin, frecuencia, intensidad. Causas, mantiene?
los diferentes Tcnicas,
antecedentes Factores
problemas sugerencias, etc.
histricos. involucrados

PROBLEMA 1

PROBLEMA 2

PROBLEMA 3
ANALISIS SEMIOTICO
Marca con una cruz.

o ASPECTO CORPORAL:

Complexin, edad que corresponde al aspecto fsico, gesticulacin, talla baja o alta, delgadez, exceso de peso, mano y uas
limpias, etc.

o ARREGLO PERSONAL:

Arreglo, desalio, olor, vestido, maquillaje, peinado, accesorios, calzado, etc.

o COMPORTAMIENTO:

Lenguaje, se precipita en sus respuestas ,silencios , tono de voz, palabras rebuscadas, calo, gestos, relajado, tenso, llanto,
bostezo, conversador, contacto visual, expresin facial concuerda con mensaje verbal, sonrisa, distancia que guarda al
sentarse, postura cmoda, posturas abatidas o de decaimiento, cabeza alta, espalda recta, brazos apoyados en el asiento,
movimiento excesivo de manos, forma de sentarse

o DESCRIPCION GENERAL:

______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

o NIVEL DE EMPATIA:

E____ MB____ B____ R____ M____

MOTIVO DE CONSULTA

Presente virtual. (Frecuencia, duracin, intensidad)

Qu fue lo ltimo que ocurri para que decidiera venir al psiclogo?

___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________ .

CUADRO CLINICO

Desde cuando empez el problema? (presente virtual)

___________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________.

Como fue la ultima ocasin en que ocurri el problema?

___________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________.

Qu ocurra en su vida antes de que surgiera la situacin? (factores desencadenantes)

___________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________.