Servicio de salud Maule

Hospital Dr. Cesar Garavagno

CR. LEAM HRT
FICHA KINSICA
IDENTIFICACION
Nombre
Fecha de nacimiento Fecha de evaluacin
Sexo M F Mano Dominante D I N/S
Diagnstico Mdico
VIDA /AMBIENTE
Dispositivos o equipos que
usa a diario (bastones,
lentes etc.)
HABITOS SOCIALES Y DE SALUD
Alcohol Frecuencia Tabaco SI NO
Cantidad Cantidad
Ejercita el paciente SI Forma
diariamente en sus
actividades o tareas
NO Frecuencia
normales?

HISTORIA MEDICA QUIRURGICA DEL PACIENTE

UD ha tenido: SI SI

EPOC Enfermedad vascular perifrica

Diabetes Mellitus Problemas neurolgicos
AVE Artritis / Gota
Enfermedad cardiaca Cancer
Ciruga abdominal Hipoglicemia
Ciruga cardiaca-torcica Problemas en tiroides
Neumona Problemas estomacales/ulceras
Fracturas Fiebre reumtica
Lesin muscular Venas varicosas
Lesin ligamentosa Enfisema
Enfermedad de Parkinson Poliomelitis
Enfermedad Renal Reemplazo articular
ESTATUS FUNCIONAL / NIVEL DE ACTIVIDAD ( Evaluar c/u)
Lo ejecuta SI o no lo ejecuta NO. Segn respuestas aplicar cuestionario especializado.
Movilidad en cama Si No transferencias Si No
Marcha Si No sobre nivel Si No
en escaleras Si No
sobre rampas Si No
sobre terreno irregular Si No
Dificultad con el Si No Otras dificultades
autocuidado
Dificultad con el Si No
manejo del hogar
Dificultades con la Si No
comunicacin y
actividades de
integracin en el
trabajo
MEDICAMENTOS ( lista)

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA OTROS DOMINIOS

Indice de Katz Minimental Test
Indice de Barthel Escala de Depresin Geritrica
Indice de Pfeiffer Test de Memoria de Pfeiffer
IPAQ SF36
REVISIN POR SISTEMAS
Reposo Sedente Valor
FC IMC
FR Indice Cintura-Cadera
PRESIN ARTERIAL Permetros Prox.
Peso Permetro Medio
Talla Permetro Distal

PRUEBAS FUNCIONALES
Valor Deterioro Valor Deterioro
Alcanzar el dorso Marcha en 10 metros
Alcanzar sentado TM6M
Pararse / Sentarse Balance en un pe
Peso TUG
Talla Otra____________________

SELECCIN DE DOMINIOS PARA EVALUAR

1 Capacidad Aerbica/Resistencia
2 Caractersticas Antropomtricas
3 Estimulacin, Atencin, Cognicin
4 Aparatos de Asistencia y de Adaptacin
5 Circulacin (arterial, venosa, linftica)
6 Integridad de nervios craneales y perifricos
7 Ergonoma y mecnica corporal
8 Marcha, locomocin y balance
9 Integridad intertegumentaria
10 Movilidad e integridad articular
11 Funcin motora (Control motor y Aprendizaje motor)
12 Ejecucin Muscular (incluyendo fuerza, potencia y resistencia)
13 Desarrollo neuromotor e integracin sensorial
14 Aparatos ortticos, de proteccin, de soporte
15 Dolor
16 Postura
17 Requerimientos prostticos
18 Rango de movimiento (incluye longitud muscular)
19 Integridad de reflejos
20 ABVD - AIVD
21 Integridad Sensorial
22 Ventilacin y Respiracin/ Intercambio Gaseoso
RESULTADOS DE TESTS Y MEDICIONES
N Resultado Calificacin
N L M S
DIAGNSTICO KINSICO

KINESIOLOGO RESPONSABLE

Nombre y Firma del Profesional Tratante